Manual del miembroal 711. Servicios de interpretación . No es necesario que un miembro de la familia o a un amigo sea el intérprete. Para recibir servicios de interpretación, lingüísticos

Manual del miembro Lo que debe saber sobre sus beneficios

Combinación de Evidencia de Cobertura (EOC) y Formulario de Autorización de Divulgación de San Francisco Health Plan

2019 San Francisco Health Plan

2 Llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita).

Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. SFHP atiende de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm. Visítenos en línea en sfhp.org. 81803 1218

Otros idiomas y formatos Otros idiomas Puede solicitar este Manual del miembro y otros materiales del plan en otros idiomas sin costo. Llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o gratis al 1(888) 883-7347 o al 711.

Otros formatos Puede solicitar esta información gratis en otros formatos auxiliares, como Braille, letra impresa en tamaño 18 y en audio. Llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o gratis al 1(888) 883-7347 o al 711.

Servicios de interpretación No es necesario que un miembro de la familia o a un amigo sea el intérprete. Para recibir servicios de interpretación, lingüísticos y culturales, y ayuda disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana o para recibir este manual en otro idioma, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o gratis al 1(888) 883-7347 o al 711.

Llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.

81803 1218 SFHP atiende de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm. Visítenos en línea en sfhp.org.

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Si tiene deficiencia auditiva, llame a la línea TDD/TTY al 1(415) 547-7830, al número de llamada gratuita 1(888) 883-7347 o por medio de California Relay Service al 711. Puede solicitar este documento en otros formatos como Braille, letra grande y audio. Para solicitar otros formatos o para solicitar ayuda con la lectura de este documento y otros materiales de SFHP, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al número de llamada gratuita al 1(800) 288-5555.

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Llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. SFHP atiende de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm. Visítenos en línea en sfhp.org. 81803

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Aviso de no discriminación La discriminación va en contra de la ley. San Francisco Health Plan (SFHP) cumple con las leyes federales y de derechos civiles estatales correspondientes y no discrimina (excluye o trata a las personas de forma diferente) según la raza, el color, el país de origen, el credo, la ascendencia, la religión, la idioma, la edad, el estado civil, el sexo, la orientación sexual, la identidad de género, el estado de salud, la discapacidad física o mental, o la identificación con cualquier otra persona o grupo definidos en el Código Penal 422.56 y SFHP ofrecerá todos los servicios cubiertos de forma adecuada cultural y lingüísticamente. SFHP:

Provee ayuda y servicios de manera gratuita a las personas con discapacidades para comunicarse mejor con nosotros, como:

Intérpretes de lenguaje de señas calificados Información escrita en otros formatos (Braille, letra grande, audio, formatos electrónicos

accesibles y otros formatos)

Ofrece servicios gratuitos de idiomas para las personas cuyo idioma principal no es el inglés, como:

Intérpretes calificados Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, llame a Servicio al Cliente gratis al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555, de lunes a viernes, 8:30am a 5:30pm. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. También puede solicitar servicios directamente de la clínica de su médico, antes de su cita.

Si cree que SFHP ha fallado al ofrecerle estos servicios o lo ha discriminado de otra forma según la raza, color, país de origen, credo, ascendencia, religión, idioma, edad, estado civil, sexo, orientación sexual, identidad de género, estado de salud, discapacidad física o mental, o por su identificación con cualquier otra persona o grupo definido en el Código Penal 422.56, puede enviar una queja a:

SFHP Servicio al Cliente P.O. Box 194247 San Francisco, CA 94119-4247 1(415) 547-7800 o 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o gratis al 1(888) 883-7347 o al 711 En línea: sitio web de SFHP sfhp.org

Puede presentar una queja en persona o por fax, correo postal o electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja, Servicio al Cliente de SFHP está disponible para ayudarle.



También puede presentar una demanda de derechos civiles en la Oficina de Derechos Civiles de U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos), de forma electrónica a través del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov o por correo electrónico o teléfono al:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1(800) 368-1019, 1(800) 537-7697 (TDD/TTY)

Los formularios de reclamo se encuentran disponibles en https://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr. Esta Combinación de Evidencia de la Cobertura y Formulario de Autorización de Divulgación constituye solamente un resumen de las políticas y la cobertura de SFHP incluidas en el Programa Medi-Cal. Para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura, se deben consultar las regulaciones del Programa Medi-Cal (Título 22 del California Código de Regulaciones, División 3, Servicios de Atención Médica) emitidas por el Estado del Department of Health Care Services (DHCS).

https://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr



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¡Bienvenido a San Francisco Health Plan! Gracias por unirse a San Francisco Health Plan (SFHP). SFHP es un plan de salud para las personas que tienen Medi-Cal. SFHP trabaja con el Estado de California para ayudarle a recibir la atención que necesita. SFHP también tiene un contrato con el plan de salud de Kaiser Foundation (Kaiser), así que los miembros que anteriormente tenían la cobertura de Kaiser pueden continuar con su proveedor de atención primaria. Los miembros de Kaiser recibirán un manual adicional o una combinación de evidencia de la cobertura y formulario de autorización de divulgación de Kaiser.

Manual del miembro Este manual del miembro incluye la información de la cobertura que tiene con SFHP. Léalo todo con mucha atención. Este le ayudará a entender y usar sus beneficios y servicios. También explica sus derechos y responsabilidades como miembro de SFHP. Si tiene necesidades de salud específicas, lea todas las secciones que apliquen en su caso.

Este manual del miembro también se conoce como Combinación de Evidencia de Cobertura (EOC) y Formulario de Divulgación. Es un resumen de las normas y políticas de SFHP y se basa en el contrato entre MCP y DHCS. Si usted quiere conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura, puede solicitar una copia del contrato completo a Servicio al Cliente.

Llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) para pedir una copia del contrato entre SFHP y DHCS. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o gratis al 1(888) 883-7347 o al 711. También puede solicitar otra copia gratis del Manual del Miembro o visitar el sitio web de SFHP en sfhp.org para consultar el Manual. También puede pedir una copia gratis de las políticas y procedimientos administrativos y clínicos públicos de SFHP o preguntar cómo tener acceso a esta información en el sitio web de SFHP.

¡Bienvenido a San Francisco Health Plan!



Comuníquese con nosotros SFHP está aquí para ayudarle. Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o gratis al 1(888) 883-7347 o al 711. SFHP atiende de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm.

También puede visitarnos en línea en cualquier momento en sfhp.org. Muchas gracias, San Francisco Health Plan P.O. Box 194247 San Francisco, CA 94119-4247



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Índice Otros idiomas y formatos ........................................................................................................................... 2

Otros idiomas ...................................................................................................................... 2 Otros formatos ..................................................................................................................... 2 Servicios de interpretación .................................................................................................. 2

Aviso de no discriminación ........................................................................................................................ 5

¡Bienvenido a San Francisco Health Plan! ................................................................................................ 7 Manual del miembro ............................................................................................................ 7 Comuníquese con nosotros ................................................................................................. 8

Índice ............................................................................................................................................................ 9

1. Introducción para miembros .............................................................................................................. 11 Cómo obtener ayuda ......................................................................................................... 11 Quién puede convertirse en miembro ................................................................................ 12 Tarjetas de identificación (ID) ............................................................................................ 12 Formas de participar como miembro ................................................................................. 13

2. Información sobre su plan de salud .................................................................................................. 15 Información general del plan de salud ............................................................................... 15 Cómo funciona su plan ...................................................................................................... 16 Cobertura de su bebé recién nacido .................................................................................. 18 Cancelación de la cobertura .............................................................................................. 18 Reclamos relacionados con la cancelación de la inscripción ............................................ 19 Cómo cambiar planes de salud ......................................................................................... 19 Continuidad de la atención ................................................................................................ 20 Costos ............................................................................................................................... 22

3. Cómo obtener atención ...................................................................................................................... 24 Cómo obtener servicios de atención médica ..................................................................... 24 Dónde acudir para recibir atención .................................................................................... 31 Red de proveedores .......................................................................................................... 33 Proveedor de atención primaria (PCP) .............................................................................. 36

4. Beneficios y servicios ........................................................................................................................ 43 Qué cubre su plan de salud ............................................................................................... 43

Índice



Resumen de beneficios ..................................................................................................... 43 Beneficios de Medi-Cal ...................................................................................................... 50 Objeción moral .................................................................................................................. 78 Qué no cubre su plan de salud .......................................................................................... 79 Otros programas y servicios para personas con Medi-Cal ................................................ 84 Coordinación de beneficios ............................................................................................... 87

5. Derechos y responsabilidades .......................................................................................................... 89 Sus derechos ..................................................................................................................... 89 Sus responsabilidades....................................................................................................... 90 Aviso sobre prácticas de privacidad .................................................................................. 91 Aviso sobre leyes .............................................................................................................. 97 Aviso sobre Medi-Cal como pagador de último recurso .................................................... 97 Aviso sobre cobro de herencia .......................................................................................... 98 Aviso de acción ................................................................................................................. 98 Ayuda para asuntos legales .............................................................................................. 98 Arbitraje de disputas .......................................................................................................... 98 Participación en pólizas públicas ..................................................................................... 100 No transferibles ............................................................................................................... 100 Contratistas independientes ............................................................................................ 100 Confidencialidad de la información médica ..................................................................... 100 Participación en el programa de beneficios ..................................................................... 101 Ley aplicable .................................................................................................................... 101 Desastres naturales, interrupciones y limitaciones .......................................................... 101

6. Cómo informar y resolver problemas ............................................................................................. 102 Quejas ............................................................................................................................. 103 Apelaciones ..................................................................................................................... 104 Revisión Médica Independiente (IMR) ............................................................................. 106 Audiencias del Estado ..................................................................................................... 107 Fraude, uso indebido de los recursos y abuso ................................................................ 108

7. Números importantes y palabras que debe conocer ..................................................................... 109 Números de teléfono importantes .................................................................................... 109 Palabras que debe conocer ............................................................................................. 111



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1. Introducción para miembros

Cómo obtener ayuda San Francisco Health Plan (SFHP) quiere que usted esté satisfecho con su atención médica. Si tiene preguntas o inquietudes sobre su atención, SFHP quiere conocer sus comentarios.

Servicio al Cliente Servicio al Cliente de SFHP está aquí para ayudarle. SFHP puede:

Responder preguntas sobre su plan de salud y servicios cubiertos Ayudarle a elegir o cambiar a su médico de atención primaria (PCP) Decirle dónde recibir la atención que necesita Ofrecerle los servicios de un intérprete si usted no habla inglés Ofrecerle información en otros idiomas y formatos Ayudarle a obtener una nueva tarjeta de identificación de miembro Ayudarle a resolver algún problema o presentar un reclamo (queja) Actualizar su dirección y número telefónico Ayudarle con problemas relacionados con recetas médicas Responder sus preguntas relacionadas con los beneficios de salud Ayudarle con las solicitudes de transporte Averiguar cómo llegar al consultorio de su PCP Verificar su elegibilidad con SFHP Ayudarle a resolver una factura de un proveedor Ayudarle a nombrar un representante autorizado Ayudarle a recibir o conservar su cobertura

Si necesita ayuda, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. SFHP atiende de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm.

También puede visitarnos en línea en cualquier momento en sfhp.org.

1 | Introducción para miembros



Quién puede convertirse en miembro Usted califica para recibir los servicios de SFHP porque califica para Medi-Cal y vive en San Francisco. Es posible que también califique para Medi-Cal a través del Seguro Social. Si tiene preguntas sobre la inscripción, llame a Health Care Options al 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077). O visite healthcareoptions.dhcs.ca.gov. Transicional Medi-Cal (TMC) también se conoce como “Medi-Cal para personas trabajadoras”. Es posible que reciba Medi-Cal transicional si deja de recibir los servicios de Medi-Cal porque:

Comenzó a ganar más dinero. Su familia comenzó a recibir más apoyo para los hijos o el cónyuge.

TMC solo está disponible para los proveedores principales o familiares cuidadores (según los define Medi-Cal) y sus hijos cuya cobertura finaliza debido a un aumento de los ingresos provenientes de su empleo, matrimonio o de un cónyuge que regresa al hogar. Los padres, familiares cuidadores e hijos que cumplen con los requisitos de TMC pueden continuar con la cobertura de Medi-Cal sin costo hasta por 12 meses con TMC por un total de 24 meses.

Puede hacer preguntas sobre los requisitos para calificar a Medi-Cal en la oficina de salud y servicios humanos local de su condado. Encuentre su oficina local en dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/CountyOffices.aspx. O llame a Health Care Options al 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077).

Tarjetas de identificación (ID) Como miembro de SFHP, recibirá una tarjeta de identificación de SFHP. Tiene que mostrar su tarjeta de identificación de SFHP y su tarjeta de identificación de beneficios (BIC) de Medi-Cal cuando reciba servicios de atención médica o recetas de medicamentos. Siempre debe llevar consigo sus tarjetas de salud. A continuación hay un ejemplo de tarjeta de identificación SFHP ID que muestra cómo se verá la suya:

Miembros que no son de Kaiser

http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/




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Miembros de Kaiser

Su tarjeta de identificación de SFHP contiene información importante que incluye:

El nombre de su médico (o el nombre de su clínica) El número de teléfono de su médico Su grupo médico Su hospital Consultas médicas por teléfono o video por medio de Teladoc® 24/7 (los miembros de Kaiser y

algunos miembros que también tienen cobertura de Medicare no son elegibles para los recibir servicios de Teladoc).

El Centro de Llamadas/Línea de Asesoramiento de Enfermeras disponible las 24 horas de Kaiser (solo para miembros de Kaiser)

Si no recibe su tarjeta de identificación de SFHP en el transcurso de pocas semanas después de la inscripción, si hay alguna información que no es correcta, si se muda o cambia alguna información o si su tarjeta está dañada, se pierde o la roban, llame a Servicio al Cliente de inmediato. SFHP le enviará una nueva tarjeta. Llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para 1(415) 547-7830 llame al 1(888) 883-7347 o al TDD/TTY (llamada gratuita) o al 711.

Formas de participar como miembro SFHP quiere saber de usted. Cada año, SFHP tiene reuniones para hablar sobre las cosas que están funcionando bien y cómo SFHP puede mejorar. Se invita a los miembros a asistir. ¡Venga a una reunión!

Comité de Asesoramiento al Miembro El Comité de Asesoramiento al Miembro (MAC) de SFHP es el lugar en el que los miembros de SFHP comparten sus inquietudes y aconsejan al Consejo Directivo de SFHP sobre la forma en que SFHP puede prestar un mejor servicio a sus miembros. El MAC lo conforman miembros de SFHP y defensores de la atención médica. Trabaja para mejorar la calidad de la atención y para abordar las inquietudes de los miembros de SFHP. El MAC fomenta la atención médica de calidad y lo invita a unirse al Comité.




El Comité se reúne el primer viernes de cada mes en el Centro de Servicio de SFHP. Si está interesado en participar en el Comité de Asesoramiento al Miembro, llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita), de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.



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2. Información sobre su plan de salud

Información general del plan de salud San Francisco Health Plan (SFHP) es un plan de salud para personas que reciben los servicios de Medi-Cal en San Francisco. SFHP trabaja con el Estado de California para ayudarle a recibir la atención médica que necesita.

Puede hablar con uno de los representantes de Servicio al Cliente de SFHP para obtener más información sobre el plan de salud y sobre cómo sacarle el mayor provecho. Llame la 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita), de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.

Cuándo comienza y cuándo finaliza su cobertura Cuando se inscriba en SFHP, recibirá una tarjeta de identificación de miembro de SFHP, dos semanas después de la inscripción. Muestre esta tarjeta cada vez que reciba un servicio de SFHP.

Si es un miembro nuevo de SFHP, recibirá herramientas útiles que le ayudarán a empezar.

Paquete de bienvenida: Todos los miembros nuevos reciben un paquete de bienvenida por correo. Dentro del paquete hay información importante para los miembros sobre cómo recibir copias electrónicas y físicas del Resumen de Beneficios y del Manual del Miembro que explican sus beneficios, derechos y responsabilidades como miembro de SFHP.

También puede solicitar cancelar su cobertura de SFHP y elegir otro plan de salud en cualquier momento. Para obtener ayuda para elegir un plan nuevo, llame a Health Care Options al 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077). O ingrese a healthcareoptions.dhcs.ca.gov. También puede solicitar cancelar su Medi-Cal.

A veces, SFHP ya no puede prestarle servicios. SFHP tendrá que cancelar su cobertura si usted:

Se muda del condado o está en prisión Ya no tiene cobertura de Medi-Cal Califica para determinados programas diferidos Necesita el trasplante de un órgano principal (se excluyen trasplantes de córnea o solo de riñón)

2 | Información sobre su plan de salud



Permanece más de dos meses en un centro de atención de largo plazo (un asilo de ancianos es un ejemplo de atención de largo plazo)

Se inscribe en otro plan de salud para recibir servicios de Medi-Cal, Medicare o de un plan comercial

Ya no cumple con los requisitos para recibir la atención administrada de Medi-Cal Usa los servicios o instalaciones de SFHP de forma fraudulenta o engañosa Permite que alguien más use su tarjeta de identificación de miembro de SFHP Presenta una receta médica falsa

Si usted es indígena americano, tiene derecho a recibir servicios de atención médica en instalaciones de servicios médicos indígenas. También puede conservar su inscripción en SFHP o cancelarla mientras recibe servicios de atención médica en estos lugares. Los indígenas americanos tienen derecho a no inscribirse en un plan de atención administrada de Medi-Cal o pueden abandonar sus planes de salud y volver a recibir servicios (cuota por servicio) de Medi-Cal en cualquier momento y por cualquier motivo. Para obtener más información, llame a Servicios de Salud para Indígenas al 1(916) 930-3927 o ingrese al sitio web de Servicios de Salud para Indígenas en ihs.gov.

Cómo funciona su plan SFHP es un plan contratado con el DHCS. SFHP es un plan de salud de atención administrada. Los planes de atención administrada son un uso rentable de los recursos de atención médica que mejoran el acceso a la atención y garantizan su calidad. SFHP trabaja con médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de atención médica en el área de servicio de SFHP para ofrecerle atención médica a usted, el miembro.

Su PCP satisface las necesidades básicas de atención médica. Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) es el principal proveedor de su atención médica. Su PCP es parte de un grupo médico. Un grupo médico es un grupo de médicos asociados que trabajan juntos y tienen un contrato con SFHP para prestar servicios a los miembros de SFHP. Un grupo médico está formado por médicos que son PCP, especialistas y otros proveedores de servicios de atención médica. También hay un hospital relacionado con el grupo médico. Su PCP y el grupo médico dirigen la atención de todas sus necesidades médicas. Esto incluye autorizaciones (si se le solicitan) para acudir a especialistas o para recibir servicios médicos como pruebas de laboratorio, rayos X o atención hospitalaria.

Cuando usted elige a un PCP, también incluye a los especialistas y a otros profesionales de la salud que trabajan con ese grupo médico. Algunas veces es posible que no haya un médico disponible en el grupo médico que puede tratarlo. En ese caso, se le referirá con un proveedor de otro grupo médico. Su PCP obtendrá el permiso para que usted consulte a este proveedor, puesto que siempre debe tener una aprobación previa de su PCP, grupo médico o SFHP antes de que pueda acudir a un proveedor diferente.

http://www.ihs.gov/




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El personal de Administración de Uso y los consultores médicos independientes que prestan los servicios de revisión de la utilización no reciben compensación ni incentivos con base en sus decisiones de revisión de cobertura. No recompensamos ni proporcionamos incentivos financieros específicos a las personas que prestan servicios de revisión de la utilización por emitir denegaciones de cobertura. No hay incentivos financieros por propiciar las decisiones de revisiones de la utilización que resultan en subutilización.

Recuerde que, si tiene preguntas relacionadas con el uso de servicios, llame a Servicio al Cliente, quienes dirigirán la llamada al personal de UM correspondiente, al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para 1(415) 547-7830 llame al 1(888) 883-7347 o al TDD/TTY (llamada gratuita) o al 711. Podemos responder sus preguntas de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm.

Servicio al Cliente le dirá cómo funciona SFHP, cómo recibir la atención que necesita, cómo programar citas con los proveedores y cómo saber si usted califica para recibir servicios de transporte.

Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para 1(415) 547-7830 llame al 1(888) 883-7347 o al TDD/TTY (llamada gratuita) o al 711. También puede encontrar información en línea sobre servicios al miembro ingresando a sfhp.org.

Cobertura de su bebé recién nacido Si tiene un bebé mientras es miembro de SFHP, él tendrá cobertura de SFHP bajo su nombre durante el mes de su nacimiento y el siguiente. Debe solicitar Medi-Cal para su bebé tan pronto como sea posible después del nacimiento para garantizar que la cobertura de su bebé en Medi-Cal comience de inmediato.

Puede inscribir a su bebé en SFHP. Si o inscribe a su bebé a SFHP, no tendrá la cobertura de SFHP después de que finalice el mes siguiente a su nacimiento. Por ejemplo, si su bebé nace el 15 de enero, tendrá cobertura durante enero y febrero solamente. Si no inscribe a su bebé en Medi-Cal, no tendrá cobertura el 1.o de marzo. Llame a la oficina de San Francisco Medi-Cal al 1(415) 558-1853 si tiene preguntas.

Cancelación de la cobertura Medi-Cal decide cuándo usted se inscribe a SFHP, cuándo se retira de SFHP, y cuándo está “pendiente”. SFHP no tiene nada que ver con estas decisiones. Llame a la Oficina de Medi-Cal de San Francisco al 1(415) 558-1853 si tiene preguntas en cuanto a si cumple con los requisitos de Medi-Cal.

Health Care Options es la organización que procesa su solicitud de inscripción a SFHP y su solicitud de cancelación de inscripción a SFHP. Si desea recibir ayuda con su solicitud de cancelación de inscripción, puede llamar a Health Care Options al 1(800) 430-4263.




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Reclamos relacionados con la cancelación de la inscripción Si cree que se ha cancelado su inscripción a SFHP debido a una enfermedad que usted padece o porque ha solicitado servicios médicos, puede presentar su queja al Department of Managed Health Care llamándolos al 1(888) 466-2219. También puede llamar a la Oficina del Defensor del Paciente (Office of the Ombudsman) del Department of Health Care Services al 1(888) 452-8609. La Oficina del Defensor del Paciente (OMB) sirve como recurso para que usted resuelva problemas relacionados con el acceso a la atención médica y también es la responsable de coordinar y procesar las solicitudes de Audiencia Justa del Estado. A pesar de que el Departamento de Servicio al Cliente de SFHP es el primer y principal recurso para que se responda a sus preguntas y para la resolución de disputas, la Oficina del Defensor del Paciente está disponible para usted en cualquier momento.

Cómo cambiar planes de salud Puede dejar SFHP e inscribirse en otro plan en cualquier momento. Llame a Health Care Options al 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077) para elegir un plan nuevo. Puede llamar entre las 8:00am y las 5:00pm, de lunes a viernes o ingresar a sfhp.org. Es posible que Health Care Options tarde hasta 45 días para procesar su solicitud de dejar SFHP. Para saber en qué momento Health Care Options ya aprobó su solicitud, llame al 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077).

Si quiere dejar SFHP antes, podría pedirle a Health Care Options una cancelación acelerada (rápida) de la inscripción. Si el motivo de su solicitud cumple con las normas para una cancelación rápida de la inscripción, recibirá una carta que le informará que ya su inscripción ya está cancelada.

Los beneficiarios que pueden solicitar una cancelación acelerada de la inscripción incluyen, entre otros, niños que reciben servicios de programas de hogares temporales y asistencia en adopciones; miembros con necesidades de atención médica especiales, que incluyen, entre otros, trasplantes de órganos principales; y miembros que ya estén inscritos en otro plan de Medi-Cal, Medicare o plan comercial de atención administrada.

Puede solicitar dejar SFHP en persona en la oficina de salud y servicios humanos local en su condado. Encuentre su oficina local en dhcs.ca.gov/services/medical/Pages/CountyOffices.aspx. O llame a Health Care Options al 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077).

Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado Si se muda a otro condado en California para ir a la universidad, SFHP cubrirá servicios de emergencia en el nuevo condado. Los servicios de emergencia están disponibles para los afiliados de Medi-Cal en todo el estado, sin importar en qué condado vivan.




Si está inscrito en Medi-Cal e irá a una universidad en otro condado, no tiene que solicitar la cobertura de Medi-Cal en ese condado. No es necesario que presente una nueva solicitud para Medi-Cal siempre que tenga menos de 21 años, esté temporalmente lejos de casa y siga apareciendo como dependiente en los impuestos del grupo familiar.

Cuando se muda temporalmente de casa para ir a la universidad, tiene dos opciones disponibles. Puede:

Enviar un aviso a la oficina local de servicios sociales de su condado de que se mudará temporalmente para ir a la universidad y dar la dirección que tendrá en el nuevo condado. El condado actualizará los expedientes del caso con su nueva dirección y el código del condado en la base de datos del Estado. Si SFHP no tiene operaciones en el nuevo condado, usted tendrá que cambiar su plan de salud a alguna opción disponible en el nuevo condado. Para responder otras preguntas y también evitar retrasos en la inscripción del nuevo plan de salud, llame a Health Care Options al 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077) para recibir ayuda con la inscripción.

O bien,

Elegir no cambiar el plan de salud cuando se mude temporalmente para ir a la universidad a un condado diferente. Solo podrá tener acceso a servicios de sala de emergencias en el nuevo condado. Para recibir atención médica preventiva o de rutina, tendría que usar la red normal de proveedores de SFHP que atiendan en el condado de residencia de la familia. La excepción a esto es si SFHP tiene operaciones en su nuevo condado de residencia, como se describió antes.

Continuidad de la atención Si ahora recibe los servicios de proveedores que no están en la red de SFHP, en determinados casos podrá continuar haciéndolo por un máximo de 12 meses. Si sus proveedores no se unen a la red de SFHP al terminar los 12 meses, tendrá que cambiar de proveedores y acudir a los que estén en la red de proveedores de SFHP.

Proveedores que salen de la red de San Francisco Health Plan Si su proveedor deja de trabajar con SFHP, es posible que usted siga recibiendo los servicios de ese proveedor. Esta es otra forma de continuidad de la atención. SFHP proporciona servicios de continuidad de la atención en estos casos:

Continuidad de la atención de un proveedor cancelado Los miembros que están siendo tratados por determinadas afecciones pueden solicitar la continuación de los servicios con cobertura en determinadas situaciones con un proveedor que no participe más de SFHP. Estas afecciones médicas incluyen:




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Enfermedad aguda Enfermedades crónicas graves Embarazos (incluyendo atención de posparto inmediata) Enfermedad terminal Los niños desde el nacimiento hasta los 36 meses, o los miembros que hayan recibido la

autorización de un proveedor ahora cancelado para cirugía o cualquier otro procedimiento como parte del curso del tratamiento documentado.

Si el proveedor cancelado no está de acuerdo con proporcionar servicios, entonces el miembro no podrá continuar recibiendo atención del proveedor cancelado. Llame al Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 (llamada local) o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) si tiene preguntas o problemas al recibir los servicios con cobertura de un proveedor que ya no pertenece a SFHP.

Continuidad de la atención para nuevos miembros por parte de proveedores no contratados Los miembros que adquirieron la cobertura recientemente que están recibiendo tratamiento por alguna afección, en ciertas ocasiones pueden solicitar la continuación de los servicios con cobertura de un proveedor no contratado por el SFHP que, al momento en el que el miembro se inscribió en el SFHP le proporcionaba servicios, aunque el proveedor ya no forme parte de la red de proveedores del SFHP.

Estas afecciones médicas incluyen:

Enfermedad aguda Enfermedades crónicas graves Embarazos (incluyendo atención de posparto inmediata) Enfermedad terminal Los niños desde el nacimiento hasta los 36 meses, o los miembros que hayan recibido la

autorización de un proveedor ahora cancelado para cirugía o cualquier otro procedimiento como parte del curso del tratamiento documentado.

Además, los miembros de Medi-Cal también podrían solicitar la continuidad de la atención con un proveedor que no sea parte de SFHP en las siguientes situaciones (el tiempo que un miembro pueda permanecer con el proveedor que no es parte de SFHP puede variar entre de 6 a 12 meses, que dependerá de las siguientes situaciones):

Si al miembro se le asigna un código de ayuda obligatorio y está en transición de un servicio de “cuota por servicio” de Medi-Cal.

Si el miembro recibe varios servicios de salud mental (SMHS) de algún psicólogo o psiquiatra que no sea parte de la red de proveedores, pero ya no califica para recibir SMHS.

Si al miembro se le ordenó una transición de Covered California. Si el miembro tiene una relación existente con un proveedor de tratamiento de salud conductual de

Centro Regional, que no es parte de la red de proveedores.




Si el proveedor cancelado no está de acuerdo con proporcionar servicios, entonces el miembro no podrá continuar recibiendo atención del proveedor cancelado. Comuníquese con Servicio al Cliente si desea recibir información acerca del proceso para solicitar continuidad de atención de un proveedor no contratado.

Llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 (llamada local) o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita), para obtener más información.

Continuidad de la atención de farmacias Cuando el miembro es nuevo en SFHP, SFHP le permite usar los medicamentos que sean parte de una terapia continua recetada de un servicio con cuota de Medi-Cal, hasta que dicha terapia ya no sea recetada por el proveedor de SFHP.

SFHP no ofrece servicios de continuidad de la atención si el proveedor no contratado no está de acuerdo con proporcionar los servicios.

Para recibir más información sobre la continuidad de la atención y los requisitos de la elegibilidad, llame a Servicio al Cliente.

Costos

Costos de los miembros SFHP presta servicios a las personas que califican para Medi-Cal. SFHP los miembros de SFHP no tienen que pagar por los servicios con cobertura. No tendrá primas ni deducibles. Para ver la lista de los servicios con cobertura, consulte la sección “Beneficios y servicios”.

Solicitud de reembolso de farmacia Todas las solicitudes de reembolso tienen que incluir todos los puntos como se indican en el formulario de Solicitud de reembolso de farmacia. Las solicitudes que no cumplan con estos puntos se considerarán incompletas y no se emitirá el reembolso.

*Tenga en cuenta que la presentación de solicitudes de reembolso no garantiza la aprobación de su solicitud.




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Cómo se le paga a un proveedor SFHP les paga a sus proveedores así:

Pagos per cápita

SFHP les paga a algunos proveedores una cantidad establecida de dinero al mes por cada miembro de SFHP. A esto se le conoce como pago per cápita. SFHP y los proveedores trabajan juntos para decidir la cantidad del pago.

Pago de cuotas por servicio

Algunos proveedores proporcionan la atención a los miembros de SFHP y luego le envían a SFHP una factura por los servicios que prestaron. A esto se le conoce como pago de cuota por servicio. SFHP y los proveedores trabajan juntos para decidir cuánto cuesta cada servicio.

SFHP tiene programas de incentivo para los proveedores. Estos programas de incentivo para los proveedores de SFHP estimulan a los proveedores para que ofrezcan servicios de atención preventiva como consultas de rutina para adolescentes y bebés.

Para obtener más información sobre cómo SFHP les paga a los proveedores, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.

Cómo solicitarle a San Francisco Health Plan que pague una factura Por ley, los proveedores de SFHP deben estar de acuerdo en que aun si SFHP no le paga al proveedor de SFHP por un servicio con cobertura, usted no adeuda dinero. Pero, si usted recibe servicios que no tienen cobertura, o si no sigue los requisitos de autorización y otras normas de este manual, es posible que SFHP no pague esos servicios.

Si recibe una factura por un servicio con cobertura, llame a Servicio al Cliente de inmediato al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Si paga por un servicio que cree que SFHP debería cubrir, puede presentar una queja. Use el formulario de quejas y dígale a SFHP por escrito por qué tuvo que pagar. Llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) para pedir un formulario de quejas. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. SFHP revisará su queja para verificar si se le podrá devolver su dinero.

Tenga en cuenta que la presentación de solicitudes de reembolso no garantiza la aprobación de su solicitud.



3. Cómo obtener atención Cómo obtener servicios de atención médica LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA CONOCER DE QUIÉNES O DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. Puede comenzar a obtener servicios de atención médica a partir del primer día de vigencia de la cobertura. Lleve siempre consigo su tarjeta de identificación de San Francisco Health Plan (SFHP) y su tarjeta de BIC de Medi-Cal. Nunca deje que nadie use su tarjeta de identificación de SFHP o su tarjeta BIC.

Tarjeta de identificación de SFHP

Tarjeta de BIC de Medi-Cal Diseño de “flores” Emitida a partir de septiembre de 2016

Tarjeta de BIC de Medi-Cal Diseño “azul y blanco” Emitida antes de septiembre de 2016

Los nuevos miembros deben elegir un proveedor de atención primaria (PCP) de la red de proveedores de SFHP. La red de SFHP es un grupo de médicos, hospitales y otros proveedores que trabajan con SFHP. Tiene que seleccionar un PCP en un plazo de 30 días desde que se convirtió en miembro de SFHP. Si no elige a un PCP, SFHP seleccionará uno por usted.

Podría elegir al mismo PCP o a PCP diferentes para todos los miembros del SFHP.

Si tiene un médico que quiera conservar, o quiere encontrar a un nuevo PCP, puede consultar el Directorio de proveedores. Tiene la lista de todos los PCP de la red de proveedores de SFHP. El Directorio de proveedores tiene otra información para ayudarle a elegir. Si necesita un Directorio de proveedores, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. También encontrará el Directorio de proveedores en el sitio web de SFHP en sfhp.org.

3 | Cómo obtener atención



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Si no puede obtener la atención que necesita de parte de un proveedor participante en la red de SFHP, su PCP tiene que solicitar la autorización de SFHP para enviarlo con un proveedor que no esté en la red.

Lea este capítulo completo para obtener más información sobre los PCP, el Directorio de proveedores y la red de proveedores.

Evaluación de salud inicial (IHA) SFHP recomienda que, como nuevo miembro, acuda a su nuevo PCP en los siguientes 120 días para una evaluación de salud inicial (IHA). El objetivo de la IHA es ayudarle a su PCP a conocer su historial médico y sus necesidades de atención médica. Su PCP puede hacerle algunas preguntas sobre su historial de salud y podría pedirle que responda un cuestionario. Su PCP también le hablará sobre la asesoría de educación en salud y las clases que podrían ayudarle.

Cuando llame para programar su IHA, dígale a la persona que responda el teléfono que usted es miembro de SFHP. Indique su número de identificación de SFHP.

Lleve a la cita su BIC y su tarjeta de identificación de SFHP. Es una buena idea llevar a la consulta una lista de sus medicamentos y preguntas. Prepárese para hablar con su PCP sobre sus necesidades e inquietudes de atención médica.

No olvide llamar al consultorio de su PCP si llegará tarde o si no podrá llegar a su cita.

Atención de rutina La atención de rutina es atención médica regular. Incluye atención preventiva, también conocida como atención de bienestar. Le ayuda a mantenerse sano y a evitar que se enferme. La atención preventiva incluye exámenes médicos y educación sobre salud, y asesoría. Además de la atención preventiva, la atención de rutina también incluye atención cuando se enferma. SFHP cubre la atención de rutina que reciba de su PCP.

Su PCP:

Le proporcionará toda su atención de rutina, que incluye exámenes médicos regulares, vacunas, tratamiento, recetas médicas y consejos médicos

Guardará sus expedientes médicos Lo referirá (enviará) con especialistas si fuera necesario Le ordenará rayos X, mamografías o pruebas de laboratorio si usted las necesitara

Cuando necesite atención de rutina, llame a su PCP para hacer una cita. Siempre llame a su PCP antes de recibir atención médica, a menos que sea una emergencia. Si tiene una emergencia, llame al 911 o visite la sala de emergencias más cercana.

Para obtener más información sobre la atención médica y los servicios que cubre su plan, y lo que no cubre, lea el capítulo 4 de este manual.







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Atención de urgencia Algunos problemas médicos pueden requerir atención urgente, pero no son emergencias. Los problemas médicos de urgencia son los que, por lo general, necesitan atención en un período de 24 a 48 horas. Si usted piensa que tiene un problema médico de urgencia, llame al consultorio de su PCP. Su PCP o un proveedor sustituto siempre estarán disponibles 24 horas al día, 7 días a la semana para ayudar en caso de un problema médico de urgencia. Ellos le indicarán qué hacer. También puede comunicarse con Teladoc® para recibir una consulta por teléfono o por video con un médico llamando al 1(800) 835-2362 o visitando sfhp.org/teladoc.

¿Qué puede hacer si el consultorio de su PCP está cerrado? Si se siente enfermo o tiene un problema médico urgente, llame al consultorio de su PCP incluso cuando el consultorio de su PCP esté cerrado. Su PCP o un proveedor sustituto de turno estarán siempre disponibles para indicarle cómo debe manejar su problema.

Si su PCP no está disponible, también puede comunicarse con Teladoc para tener una consulta por teléfono o por video con un médico llamando al 1(800) 835-2362 o visitando sfhp.org/teladoc.

Teladoc y Línea de Asesoramiento de Enfermeras Siempre debe visitar a su PCP o la clínica para recibir atención o debe llamarlo si tiene preguntas, pero a veces no es posible comunicarse con su PCP o con la clínica durante el día o fuera del horario regular. Cuando esto suceda, llame a Teladoc al 1(800) 835-2362. Puede tener una consulta por teléfono o video con un médico de Teladoc las 24 horas del día y los 7 días de la semana en 30 minutos o menos. Teladoc está conformado por médicos autorizados de California y puede tratar problemas médicos sencillos, indicarle que consulte con su médico regular para que reciba atención de seguimiento o evaluar si es necesario que vaya a la sala de emergencias o si necesita atención de urgencia. Los médicos de Teladoc también pueden recetar determinados tipos de medicamentos, pero no sustancias controladas. El servicio es gratuito y está disponible en su idioma. Para registrarse para recibir servicios de Teladoc, visite sfhp.org/teladoc. San Francisco Health Plan también cuenta con una Línea de Asesoramiento de Enfermeras al 1(877) 977-3397. Esta cuenta con enfermeras registradas y capacitadas, que están disponibles 24 horas al día, los 7 días de la semana para ayudarle a responder sus preguntas de atención médica o para indicarle que se dirija a un centro de atención de urgencia o una sala de emergencias, si es necesario. El servicio es gratuito y está disponible en su idioma.

Si es miembro de Kaiser, llame al Centro de Llamadas de Kaiser al 1(415) 833-2200 para hablar con una enfermera asesora, que puede asesorarle e indicarle que vaya al centro de atención de urgencia si es necesario. Este servicio es gratuito y está disponible en su idioma. Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuando llame debe de tener disponible su número de miembro de Kaiser.




Si la atención que necesita es la atención urgente de un problema de salud mental, comuníquese a la línea de llamada gratuita del Plan de Salud Mental del condado que está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame a San Francisco Behavioral Health Services (SFBHS) 1(415) 255-3737 o al 1(888) 246-3333 (llamada gratuita) o al 1(888) 484-7200 (TDD/TTY), 24 horas al día, 7 días a la semana. Para ubicar los números de teléfono de llamadas gratuitas de todos los condados, visite dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx

Atención de emergencia Para recibir atención de emergencia, llame al 911 o visite la sala de emergencias (ER) más cercana. Para recibir atención de emergencia, no necesita preautorización (autorización previa). La autorización es necesaria si lo ingresan al hospital después de recibir atención de emergencia. Para obtener más información, consulte la sección “Hospitalizaciones” en la página 55.

La atención de emergencia es para condiciones médicas de emergencia. Es para una enfermedad o lesión que una persona no experta (que no sea un profesional de atención médica), con un conocimiento promedio de salud y medicina, podría considerar que, si usted no recibe atención de inmediato, su salud (o la salud del bebé que está por nacer) podría estar en peligro, o que una función corporal, un órgano o parte del cuerpo podrían resultar seriamente dañados. Los ejemplos incluyen:

Trabajo de parto activo Huesos fracturados Dolor intenso, en especial en el pecho Quemaduras graves Sobredosis de drogas Desmayos Hemorragia intensa Afección médica psiquiátrica de emergencia

No visite la sala de emergencias (ER) para recibir atención de rutina. Debe recibir atención de rutina de su PCP, que es quien lo conoce mejor. Si no está seguro de que se trate de una emergencia, llame a su PCP. También puede comunicarse con Teladoc® para recibir una consulta por teléfono o por video con un médico llamando al 1(800) 835-2362 o visitando sfhp.org/teladoc. También puede llamar a la Línea de Asesoramiento de Enfermeras 24/7 de SFHP al 1(877) 977-3397. Este servicio es gratuito y está disponible en su idioma. El médico o la enfermera pueden responder sus preguntas, darle consejos útiles, indicarle que se dirija al centro de atención de urgencia si fuera necesario y más. Los miembros de Kaiser y algunos miembros que también tienen cobertura de Medicare no son elegibles para los servicios de Teladoc.

Si necesita atención de emergencia lejos de casa, acuda a la sala de emergencias (ER) más cercana, incluso si esta no es parte de la red de proveedores de SFHP. Si acude a una ER, muestre su tarjeta de identificación de miembro al personal del hospital. Si necesita ser ingresado al hospital, pídales que llamen a SFHP tan pronto como sea posible al número que está en el reverso de su tarjeta de identificación.




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Si necesita transporte de emergencia, llame al 911. No tiene que preguntarle primero a su PCP o a SFHP antes de acudir a la sala de emergencias (ER).

Para servicios de medicamentos ambulatorios de emergencia, consulte la sección “Recetas médicas” en la página 56.

Recuerde: no llame al 911 a menos que sea una emergencia. Busque atención de emergencia únicamente para una urgencia, no para atención de rutina o alguna enfermedad menor como un resfriado o dolor de garganta. Si tiene una emergencia, llame al 911 o visite la sala de emergencias más cercana.

Atención de seguimiento después de recibir servicios de emergencia o atención de urgencia Su proveedor de atención primaria deberá tramitar la atención de seguimiento que reciba después de haber recibido los servicios de emergencia o la atención de urgencia. Si necesita atención de seguimiento después de haber recibido servicios de emergencia o atención de urgencia, debe llamar a su PCP para que él o ella puedan tramitar la atención que usted necesite. Su PCP puede examinarle o referirle a un especialista que pueda proporcionarle el tipo de atención que usted necesita. Si recibe atención de seguimiento después de recibir servicios de emergencia o atención de urgencia de cualquier proveedor que no sea un proveedor participante y el SFHP no ha autorizado los servicios, el proveedor no participante podría cobrarle a usted el costo de esos servicios. Comuníquese con su proveedor de atención primaria después de recibir servicios de emergencia o atención de urgencia para determinar qué debe hacer.

Atención médica lejos de casa Si necesita atención de emergencia cuando no se encuentre en el Condado de San Francisco, SFHP la pagará.

Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana. Muestre su tarjeta de identificación de miembro. Pídale al personal en el hospital que llame tan pronto como sea posible a SFHP antes de

ingresarlo. Si necesita atención en un hospital que no esté en la red de proveedores después de su

emergencia (a esto se le conoce como atención después de la estabilización), el hospital deberá avisarle a SFHP tan pronto como sea posible.

El número de SFHP también aparece en su tarjeta de identificación de miembro Si está fuera del área y tiene un problema de salud que es una urgencia/emergencia, acuda a la clínica de atención urgente o a la sala de emergencias más cercana o llame a la Línea de Asesoramiento de Enfermeras al 1(877) 977-3397. Recibirá estos servicios gratis. Ningún servicio tiene cobertura fuera de Estados Unidos, excepto los servicios de emergencia en Canadá o México que requieran hospitalización.




Servicios de farmacia Cuando necesite medicamentos, su PCP o el especialista al cual fue referido, se los recetará. Para obtener los medicamentos, lleve la receta médica a una de las farmacias incluidas en la sección de Farmacias del Directorio de proveedores de SFHP Medi-Cal y muestre su tarjeta de identificación de miembro al farmacéutico. Para obtener más información sobre sus beneficios de farmacia, consulte la sección “Recetas Médicas” en la página 56.

Atención delicada Servicios con consentimiento de menores Si tiene menos de 18 años, puede acudir a un médico sin el consentimiento de sus padres o del tutor para este tipo de atención:

Aborto Salud mental ambulatoria para (a partir de los 12 años):

Abuso sexual o físico Cuando usted pueda lastimarse o lastimar a otros

Embarazo y servicios relacionados con el embarazo Servicios de planificación familiar, incluido el control de la natalidad (excepto la esterilización) Servicios por ataque sexual Pruebas de HIV/AIDS (solo menores que tengan 12 años o más) Infecciones de transmisión sexual (solo menores que tengan 12 años o más) Cubrimos los servicios en un hospital de SFHP para el manejo de los síntomas de abstinencia

médicamente necesarios y servicios para ayudarle a dejar de fumar o de usar tabaco. Todos los otros servicios de curación de dependencia a químicos se pueden recibir por medio de San Francisco Behavioral Health Services. Para obtener más información, llame al 1(415) 255-3737 (llamada local) o al 1(888) 246-3333 (llamada gratuita).

Trastornos alimenticios

No es necesario que el médico o la clínica sean parte de la red de proveedores de SFHP y usted no necesita una referencia de parte de su PCP para recibir estos servicios. Los menores tienen derecho a controlar la divulgación de sus expedientes médicos relacionados con los servicios para los que tienen la autoridad de dar su consentimiento. No está permitida la notificación a los padres ni a los tutores sin el consentimiento del menor en caso de aborto inducido, control anticonceptivo y embarazo. No está permitida la notificación a los padres o tutores sin el consentimiento de un menor que tenga 12 años o más en caso de pruebas y tratamiento de STD, pruebas de VIH, y tratamiento por abuso de alcohol/drogas.

Para para recibir ayuda para buscar un médico o una clínica que ofrezca estos servicios, puede llamar a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.




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Los menores pueden hablar con un representante sobre sus problemas de salud en privado llamando a la Línea de Asesoramiento de Enfermeras 24/7 de SFHP al 1(877) 977-3397. Servicios delicados para adultos Como adulto, es posible que no quiera acudir a su PCP para recibir atención privada o delicada. Si fuera así, podría seleccionar a cualquier médico o clínica para estos tipos de atención:

Planificación familiar Pruebas de HIV/AIDS Infecciones de transmisión sexual Abuso sexual o doméstico

No es necesario que el médico o la clínica sean parte de la red de proveedores de SFHP. Su PCP no tiene que referirlo para estos tipos de servicio. Para para recibir ayuda para buscar un médico o una clínica que ofrezca estos servicios, puede llamar a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.

Instrucciones anticipadas Una instrucción médica anticipada es un formulario legal. En él, puede indicar qué atención médica quiere en caso de que no pueda hablar ni tomar decisiones después. Puede indicar qué atención no quiere. Puede nombrar a alguien, como a un cónyuge, para que tome decisiones sobre su atención médica si usted ya no pudiera hacerlo.

Puede recibir un formulario de instrucciones anticipadas en farmacias, hospitales, bufetes legales y consultorios médicos. Es posible que tenga que pagar por el formulario. También puede encontrarlo y descargarlo gratis en línea. Puede pedirle a su familia, a PCP o alguien en quien confíe que le ayude a llenar el formulario.

Tiene derecho a que sus instrucciones anticipadas se incluyan en sus expedientes médicos. Tiene derecho a cambiar o cancelar sus instrucciones anticipadas en cualquier momento.

Tiene derecho a conocer las modificaciones en las leyes relacionadas con las instrucciones anticipadas. SFHP le informará de las modificaciones a las leyes estatales en un período máximo de 90 días después de la modificación.

Dónde acudir para recibir atención Sacará el mayor provecho de su atención mediante su PCP. Su PCP le dará toda la atención preventiva de rutina (bienestar). También visitará a su PCP para recibir atención cuando esté enfermo. Siempre llame a su PCP antes de recibir atención médica. Su PCP lo referirá (enviará) con especialistas si usted lo necesitara.




Para recibir ayuda con sus preguntas de salud, también puede llamar a la Línea de Asesoramiento de Enfermeras 24/7 de SFHP al 1(877) 977-3397. Si necesita recibir atención de urgencia, llame al consultorio de su PCP . La atención de urgencia es atención que usted necesita recibir pronto, pero no es una emergencia. Incluye atención por problemas como resfriados, dolor de garganta, fiebre, dolor de oído o esguince en algún músculo.

Si tiene alguna emergencia, llame al 911 o visite la sala de emergencias más cercana.

Algunos hospitales y otros proveedores no proporcionan uno o más de los servicios siguientes que podrían tener cobertura del contrato de su plan y que usted o algún miembro de su familia podrían necesitar: planificación familiar; servicios anticonceptivos, incluso anticonceptivos de emergencia; esterilización, incluso ligadura de trompas al momento del trabajo y parto; tratamientos de infertilidad, o aborto. Deberá obtener más información antes de inscribirse. Llame a su posible médico, grupo médico, asociación médica independiente o clínica o llame al plan de salud al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita), de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm para garantizar que pueda obtener los servicios de atención médica que necesita. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.

Directorio de proveedores El Directorio de proveedores de SFHP es una lista de proveedores que participan en la red de SFHP. La red es un grupo de proveedores que trabaja con SFHP.

El Directorio de proveedores de SFHP incluye una lista de proveedores o clínicas de atención primaria, especialistas, profesionales de atención de salud conductual y mental, otros profesionales de atención médica, farmacias, hospitales, instalaciones de atención de urgencia y otras instalaciones de atención médica.

El Directorio de proveedores incluye el nombre, el género del proveedor, si el proveedor acepta nuevos pacientes, el grupo médico y el número de identificación del proveedor, la especialidad médica, si está autorizado por la Junta, la ubicación, la información de contacto, el horario de oficina, la información de accesibilidad, los idiomas que habla el proveedor y el personal además del inglés, requisitos especiales de edad o elegibilidad, hospital afiliado, identificador del proveedor en el país (NPI), y el número y tipo de licencia médica de California.

Para consultar la lista de proveedores más actualizada, visite sfhp.org. Si necesita un Directorio de proveedores impreso, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.




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Red de proveedores La red de proveedores es un grupo de médicos, hospitales y otros proveedores que trabajan con SFHP. Usted recibirá sus servicios con cobertura a través de la red de SFHP.

Si su proveedor de la red, incluido el PCP, el hospital u otro proveedor, tiene una objeción moral para ofrecerle algún servicio con cobertura, como la planificación familiar o el aborto, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Consulte el capítulo 4 para obtener más información sobre las objeciones.

Si su proveedor tiene una objeción moral, él o ella puede ayudarle a buscar otro proveedor que le prestará los servicios que usted necesita. SFHP también puede trabajar con usted para encontrar a un proveedor.

Proveedores dentro de la red Usted usará proveedores en la red de SFHP para sus necesidades de atención médica. Recibirá atención preventiva y de rutina de parte de su PCP. También usará especialistas, hospitales y otros proveedores dentro de la red de SFHP.

Cuando usted elige a un PCP, también está eligiendo a los especialistas y a otros profesionales de la salud que trabajan con ese grupo médico. Cada PCP y clínica de SFHP son parte de un grupo médico. Un grupo médico está conformado por muchos proveedores y otros profesionales médicos que trabajan juntos. Cada grupo médico trabaja con un hospital asignado. Cuando usted elige un PCP, también se le asignan los especialistas del grupo médico del PCP y el hospital en el que trabajan. Su PCP lo referirá con esos especialistas para la mayoría de la atención especializada. Si usted tiene que ir al hospital, irá al hospital con el que trabaja el grupo médico del PCP. Su PCP obtendrá las autorizaciones necesarias para la atención que usted necesite. Si usted consulta con un especialista o PCP que no está en su grupo médico, sin autorización, o en una situación que no es de emergencia, es posible que usted tenga que pagar esos servicios.

Si necesita un Directorio de proveedores, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. También encontrará el Directorio de proveedores en línea en sfhp.org. Para recibir atención de emergencia, llame al 911 o visite la sala de emergencias más cercana.

Es posible que tenga que pagar la atención que reciba de proveedores que estén fuera de la red, excepto la atención de emergencia.

Proveedores fuera de la red Los proveedores fuera de la red son aquellos que no tienen un acuerdo para trabajar con SFHP. Es posible que tenga que pagar la atención que reciba de proveedores que estén fuera de la red, excepto la atención de




emergencia. Si necesita servicios de atención médica con cobertura, es posible que pueda recibirlos sin costo fuera de la red toda vez sean necesarios médicamente y no estén disponibles dentro de la red.

Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Si está fuera del área de servicio de SFHP y necesita atención que no es una emergencia, llame a su PCP de inmediato. O bien, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Para recibir atención de emergencia, llame al 911 o visite la sala de emergencias más cercana. SFHP cubre la atención de emergencia fuera de la red. Si viaja a Canadá o México y necesita servicios de emergencia que requieran hospitalización, SFHP cubrirá la atención que reciba. Si hará un viaje internacional fuera de Canadá o México y necesita atención de emergencia, SFHP no cubrirá la atención que reciba en la mayoría de los casos.

Consulte la sección “Farmacias” en la página 59 o visité una farmacia preferida cerca de usted.

Si tiene preguntas sobre la atención fuera de la red o fuera del área de servicio, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Si la oficina está cerrada, o quiere ayuda de parte de un representante, llame a la Línea de Asesoramiento de Enfermeras 24/7 de SFHP al 1(877) 977-3397.

Cómo funciona la atención administrada SFHP es un plan de atención administrada. Brindamos atención médica a los miembros que viven o trabajan en nuestra área de servicio, que incluye la Ciudad y el Condado de San Francisco. En la atención administrada, su PCP, clínica, hospital y especialistas trabajan juntos para proporcionarle atención.

Su PCP satisface las necesidades básicas de atención médica. Su PCP es el proveedor principal de su atención médica. Su PCP es parte de un grupo médico. Un grupo médico es un grupo de médicos asociados que trabajan juntos y tienen un contrato con SFHP para prestar servicios a los miembros de SFHP. Un grupo médico está formado por médicos que son PCP, especialistas y otros proveedores de servicios de atención médica. También hay un hospital relacionado con el grupo médico. Su PCP y el grupo médico dirigen la atención de todas sus necesidades médicas. Esto incluye autorizaciones (si se le solicitan) para consultar con especialistas o para recibir servicios médicos como pruebas de laboratorio, rayos X o atención hospitalaria.

Cuando usted elige a un PCP, también está eligiendo a los especialistas y a otros profesionales de la salud que trabajan con ese grupo médico. En ocasiones, es posible que el grupo médico que le trata no cuente con un médico. En ese caso, se le referirá a un proveedor de otro grupo médico. Su PCP obtendrá el permiso para que usted consulte con ese proveedor, puesto que siempre debe tener una aprobación previa de su PCP, grupo médico o de SFHP antes de consultar con un proveedor que no sea parte de su grupo médico o que esté fuera de la red. (Consulte las excepciones en la página 33).




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Médicos Usted elegirá un proveedor de atención primaria (PCP) del Directorio de proveedores de SFHP. Su PCP debe ser un proveedor participante. Esto significa que el proveedor esté en la red de SFHP. Para recibir una copia del Directorio de proveedores de SFHP, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. También deberá llamar si quiere asegurarse de que el PCP que usted quiere acepta nuevos pacientes.

Si ya consultaba con un médico antes de ser miembro de SFHP, es posible que pueda continuar consultándolo por un tiempo limitado. A eso se le conoce como continuidad de la atención. En esta manual hay más información sobre la continuidad de la atención. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Si necesita un especialista, su PCP lo referirá con uno dentro de la red de SFHP.

Recuerde, si no elige a un PCP, SFHP seleccionará uno por usted. Usted es quien mejor conoce sus necesidades de atención médica, por eso es mejor si usted lo elige.

Si quiere cambiar de PCP, debe elegir a un PCP del Directorio de proveedores de SFHP. Asegúrese de que el PCP acepta nuevos pacientes. Para cambiar de PCP, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.

Hospitales Si tiene una emergencia, llame a 911 o vaya al hospital más cercano.

Si no es una emergencia y necesita atención hospitalaria, su PCP decidirá a qué hospital enviarlo. Tendrá que ir a un hospital dentro de la red. El Directorio de proveedores tiene la lista de los hospitales que están en la red de SFHP. Para recibir servicios hospitalarios, que no sean emergencias, debe tener una preautorización (autorización previa).

Centros de salud Para obtener el nombre y las ubicaciones de las instalaciones contratadas de SFHP, llame al Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 (llamada local) o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) o consulte el Directorio de proveedores.




Proveedor de atención primaria (PCP) Debe elegir a un PCP en un período de 30 días después de inscribirse en SFHP. Dependiendo de su edad y sexo, puede elegir a un médico general, un gineco-obstetra (OB/GYN), un médico de familia, un internista o un pediatra como su médico de atención primaria. Su proveedor de atención primaria también podría ser una enfermera especializada (NP), un asistente médico (PA) o una enfermera obstétrica certificada. Si elige a un NP, PA o a una enfermera obstétrica certificada, es posible que se le asigne un médico que supervise su atención.

También puede elegir un Centro de Salud Aprobado por el Gobierno Federal (FQHC) o una Clínica de Salud Rural (RHC) (no disponible en San Francisco) como su PCP. Estos centros de salud están ubicados en áreas que no tienen muchos servicios de atención médica.

Dependiendo del tipo del proveedor, usted podría elegir a un PCP para toda la familia que sea miembro de SFHP. Si no elige a ningún PCP en 30 días, SFHP lo asignará a un PCP. Si se le asigna a un PCP y quiere cambiarlo, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Los cambios surten efecto el primer día del mes siguiente.

Su PCP:

Conocerá sus necesidades médicas y su historial médico Guardará sus expedientes médicos Le dará la atención preventiva y de rutina que usted necesita Lo referirá (enviará) con un especialista si fuera necesario Hará los arreglos para la atención hospitalaria si usted la necesitara

Puede consultar el Directorio de proveedores para encontrar un PCP en la red de SFHP. El Directorio de proveedores tiene una lista de FQHC y de RHC que trabajan con SFHP.

También encontrará el Directorio de proveedores de SFHP en línea en sfhp.org. También puede llamar a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.También puede llamar para saber si el PCP que usted quiere acepta nuevos pacientes.

Elección de médicos y proveedores Usted es quien mejor conoce sus necesidades de atención médica, por eso es mejor si usted elije a su PCP.

Es mejor continuar con un solo PCP para que él o ella pueda llegar a conocer sus necesidades de atención médica. Sin embargo, si quiere tener un nuevo PCP, puede cambiarlo en cualquier momento. Debe elegir a un PCP que esté dentro de la red de proveedores de SFHP y que acepte nuevos pacientes.

En la mayoría de los casos, su nueva elección será su PCP a partir del primer día del mes siguiente al mes en el que hizo el cambio o el primer día del mes posterior al alta si usted estuviera en un hospital.




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Para cambiar de PCP, llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. SFHP podría pedirle que cambie a su PCP si el PCP no acepta nuevos pacientes, ya no está dentro de la red de SFHP o no atiende a pacientes de su edad. SFHP o su PCP también podrías pedirle que cambie de PCP si usted no tiene una buena relación con PCP o no está de acuerdo con él, o si usted no asiste a las citas o llega tarde. Si SFHP necesita cambiar a su PCP, SFHP se lo informará por escrito.

Si usted cambia de PCP, recibirá una nueva tarjeta de identificación de miembro de SFHP por correo postal. La tarjeta tendrá el nombre, la dirección y el número de teléfono de su nuevo PCP. Si tiene preguntas sobre cómo recibir una nueva tarjeta de identificación, llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. NOTA IMPORTANTE: Si necesita consultar con un PCP antes de recibir la nueva tarjeta de identificación de miembro con el nombre del nuevo PCP, llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Un representante le indicará a cuál PCP acudir.

Citas y consultas Cuando necesite atención médica:

Llame al consultorio de su PCP Tenga su tarjeta de identificación de miembro de SFHP a la mano para la llamada Deje un mensaje con su nombre y número de teléfono si el consultorio estuviera cerrado Lleve a la cita su BIC y su tarjeta de identificación de SFHP Llegue a tiempo a su cita Llame de inmediato si no puede cumplir con la cita o si llegará tarde Prepare sus preguntas y la información de sus medicamentos en caso de que los necesite

Si tiene una emergencia, llame al 911 o visite la sala de emergencias más cercana.

Pago No tiene que pagar por los servicios con cobertura. En la mayoría de los casos, no recibirá ninguna factura del proveedor. Es posible que reciba una Explicación de Beneficios (EOB) o un estado de cuenta de parte del proveedor. Las EOB y los estados de cuenta no son facturas.

Si recibe una factura, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Informe a SFHP la cantidad que le están cobrando, la fecha del servicio y el motivo de la factura. Usted no es responsable de pagarle a un proveedor ninguna cantidad que SFHP deba por cualquier servicio con cobertura.




Si recibe una factura o le solicitan que pague un copago cuando crea que eso no le corresponde a usted, puede enviar un formulario de reclamo. Tendrá que decirle a SFHP por escrito por qué tuvo usted que pagar el artículo o el servicio. SFHP leerá su reclamo y decidirá si se le puede devolver el dinero. Llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) si tiene preguntas o para pedir un formulario de reclamo. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.

Referencias médicas Su PCP le dará una referencia para enviarlo con un especialista si usted necesitara uno. Un especialista es un médico que tiene estudios adicionales en un área de la medicina. Su PCP trabajará con usted para elegir a un especialista. El consultorio de su PCP puede ayudarle a determinar una hora para consultar con el especialista. Si usted consulta a un especialista sin una referencia médica de su PCP, es posible que SFHP no pague este servicio. Siempre llame a su PCP primero para estar seguro. Si su PCP no hace los arreglos para que usted reciba la atención que necesita, llame a SFHP para obtener ayuda.

Es posible que su PCP le entregue un formulario para que se lo lleve al especialista. El especialista llenará el formulario y se lo enviará a su PCP. El especialista le dará tratamiento hasta cuando él o ella crea que usted lo necesita.

Podrá hacer una cita con un especialista cuando su PCP le haya dado una referencia médica. Debe poder hacer una cita con el especialista en un plazo de quince (15) días hábiles. Si no puede hacer una cita en un plazo de 15 días hábiles, llame a SFHP para solicitar ayuda al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Si tiene algún problema de salud que necesite atención médica especial por largo tiempo, puede recibir una referencia médica permanente. Esto significa que puede ir con el mismo especialista más de una vez sin tener que solicitar una referencia para cada cita.

Si tiene algún problema para recibir la referencia médica permanente o quiere una copia de la política de referencias médicas de SFHP, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. No necesita una referencia para:

Consultas con el PCP Consultas con el OB/GYN Consultas para atención de urgencia o emergencia Planificación familiar (para obtener más información, llame al Servicio de Referencias

Médicas e Información sobre Planificación Familiar de California al 1(800) 942-1054) Pruebas de HIV y consejería (incluidos los menores que tengan 12 años o más) Tratamiento para infecciones de transmisión sexual (incluidos los menores que tengan

12 años o más) Acupuntura




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Servicios quiroprácticos Servicios de cuidado de los pies (si los recibe en un centro de salud contratado aprobado

por el Gobierno Federal)

Los menores tampoco necesitan referencia médica para:

Atención de salud mental ambulatoria (llame a Beacon Health Options al 1(855) 371-8117 (llamada gratuita), TDD/TTY 1(800) 735-2929).

Abuso sexual o físico Cuando usted pueda lastimarse o lastimar a otros

Atención durante el embarazo Atención por ataque sexual Tratamiento por abuso de drogas y alcohol

Autorización previa Para algunos tipos de atención, su PCP o el especialista tendrán que solicitarle permiso a SFHP antes de que lo atiendan. A esto se le conoce como solicitud de autorización previa, aprobación previa o preautorización. Significa que SFHP tiene que asegurarse de que la atención es médicamente necesaria o que usted la necesita.

La atención es médicamente necesaria si es razonable y necesaria para proteger su vida, impedir que se enferme de gravedad o que quede gravemente discapacitado, o si alivia (calma) el dolor intenso.

Siempre necesitará una preautorización para los siguientes servicios, incluso si los recibe de un proveedor de la red de SFHP:

Hospitalización, incluido un ingreso planificado al hospital Servicios que reciba fuera del área de servicio de SFHP Atención de largo plazo, incluida la que reciba en centros de enfermería especializada e

instalaciones de rehabilitación aguda Tratamientos especializados

Consulta la sección “Farmacias” en la página 56 para obtener más información sobre las preautorizaciones para servicios de farmacia.

Para obtener información sobre las autorizaciones previas para servicios de farmacia, consulte la sección “Recetas médicas” en la página 56.

Nunca necesitará una preautorización para:

Atención de emergencia, incluso si la recibe fuera de la red. Esto incluye tener un bebé.

Para servicios que necesiten preautorización (autorización previa) según la Sección 1367.01(h)(2) del Código de Salud y Seguridad, SFHP tomará una decisión sobre las preautorizaciones de rutina en un plazo de 5 días hábiles a partir del momento en que SFHP reciba la solicitud de los servicios




Para las solicitudes en las que un proveedor indique, o SFHP determine, que el período de tiempo de 5 días hábiles de rutina podría poner en un riesgo grave su vida, su salud o su capacidad para lograr, mantener o recuperar su función máxima, SFHP tomará una decisión de autorización acelerada (rápida). SFHP le avisará con la rapidez que exija su condición médica y en un máximo de 72 horas después de recibir la solicitud de los servicios.

SFHP no les paga a los revisores para que denieguen la cobertura o los servicios. Si SFHP no aprueba la solicitud, SFHP le enviará una carta de Aviso de Acción (NOA). La carta de NOA le informará cómo presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión. Si su proveedor le informó que la solicitud se denegó, pero usted no recibió su carta NOA, llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) para asegurarse de que su dirección está actualizada. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. SFHP se comunicará con usted y con el proveedor que envió la solicitud de autorización, y también con su PCP si fuera necesario, si necesitáramos más información o más tiempo para revisar su solicitud.

Segundas opiniones Es posible que quiera una segunda opinión sobre la atención que su proveedor dice que usted necesita o sobre su diagnóstico o plan de tratamiento. Por ejemplo, quizá quiera una segunda opinión si no está seguro de que necesite un tratamiento u operación recetada o si ha intentado seguir el plan de tratamiento y no ha funcionado.

Si desea recibir una segunda opinión sobre la atención de su PCP o especialista, puede elegir a cualquier proveedor que esté especialmente capacitado para tratar su afección (profesional médico debidamente calificado) del mismo grupo médico.

SFHP pagará una segunda opinión si usted o su proveedor de la red la solicitan y si se la proporciona un proveedor dentro del grupo médico. Si el probador no forma parte del grupo médico, o de la red de SFHP, su Proveedor de Atención Primaria (PCP) o especialista tendrá que solicitar una autorización previa.

Si no hay ningún proveedor en la red de SFHP que le dé una segunda opinión, SFHP pagará por una segunda opinión de un proveedor fuera de la red. Para una segunda opinión de proveedores que estén fuera de la red se necesita una autorización previa. SFHP le dirá en un plazo de 5 días hábiles si se autoriza al proveedor que usted eligió para una segunda opinión Si tiene una enfermedad crónica o podría perder la vida, una extremidad o una parte principal del cuerpo, SFHP tomará la decisión en un plazo de 72 horas.

Si SFHP deniega su solicitud de una segunda opinión, usted puede apelar. Para obtener más información sobre las apelaciones, consulte la página 104 en este manual.

Si no hay diferencia entre las dos opiniones, las solicitudes de opiniones adicionales podrían denegarse.




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Especialistas en la salud de las mujeres Usted puede ir con un especialista en la salud de las mujeres que sea parte de la red para recibir atención cubierta necesaria para obtener servicios de atención médica preventiva y de rutina para las mujeres. No necesita una referencia de su PCP para recibir estos servicios. Si necesita ayuda para encontrar a un especialista en la salud de las mujeres, puede llamar a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. También puede llamar a la Línea de Asesoramiento de Enfermeras 24/7 de SFHP al 1(877) 977-3397 o a Teladoc® al 1(800) 835-2362 o visitar la página sfhp.org/teladoc. Los miembros de Kaiser y algunos miembros que también tienen cobertura de Medicare no son elegibles para recibir los servicios de Teladoc.

Acceso oportuno a la atención

Tipo de cita Debe obtener una cita en un período de tiempo

Citas de atención urgente para las que no es necesario tener una preautorización (autorización previa)

En un plazo de 48 horas después de haber solicitado la cita

Citas de atención urgente para las que sí es necesario tener una preautorización (autorización previa)*

En un plazo de 96 horas después de haber solicitado la cita

Citas para atención primaria no urgente En un plazo de 10 días hábiles después de haber pedido la cita

Especialista no urgente En un plazo de 15 días hábiles después de haber pedido la cita

Proveedor de salud mental que no sea de urgencia (no médico) En un plazo de 10 días hábiles después de haber pedido la cita

Cita no urgente de servicios auxiliares para el diagnóstico o el tratamiento de lesiones, enfermedades u otras afecciones médicas

En un plazo de 15 días hábiles después de haber pedido la cita

Tiempo de espera al teléfono durante horas hábiles normales 10 minutos

Clasificación o selección por teléfono Servicios 24/7 – No más de 30 minutos

*Es posible que se necesite autorización previa si usted consulta con un proveedor que no forme parte de su grupo médico.




Si desea esperar una cita posterior que se adapte mejor a sus necesidades, consulte con su proveedor. En algunos casos, usted tendrá que esperar durante tiempos mayores que los tiempos de espera estándar si su proveedor decide que postergar su consulta no dañará su salud.

Los tiempos de espera estándar no aplican para las citas de atención preventiva. La atención preventiva se refiere a la atención y a la detección temprana de enfermedades. Esto incluye exámenes físicos, vacunas, educación para la salud y atención del embarazo. Los tiempos de espera estándar tampoco aplican a la atención periódica de seguimiento que se programa con anticipación. Algunos ejemplos de atención periódica de seguimiento son las referencias con especialistas y visitas recurrentes al consultorio por afecciones crónicas. Su proveedor podría sugerir una programación específica para este tipo de atención, según sus necesidades.

Hay disponibles servicios de intérpretes sin ningún costo para usted. Si necesita recibir ayuda en su idioma durante una cita, pídale a su proveedor que haga los arreglos para que tenga un intérprete. O puede llamar a Servicio al Cliente de SFHP al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) o al TDD/TTY 1(888) 883-7347, de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm.



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4. Beneficios y servicios Qué cubre su plan de salud Esta sección explica todos sus servicios cubiertos como miembro de San Francisco Health Plan (SFHP). Sus servicios cubiertos son gratis mientras sean médicamente necesarios. La atención es médicamente necesaria si es razonable y necesaria para proteger la vida, impedir que se enferme de gravedad o que quede gravemente discapacitado, o si disminuye el dolor de una enfermedad diagnosticada, de una afección o lesión.

SFHP ofrece estos tipos de servicios:

Servicios para pacientes ambulatorios Servicios de emergencia Centro de cuidados paliativos y atención paliativa Hospitalización Maternidad y cuidado del recién nacido Medicamentos recetados y suministros relacionados Servicios y dispositivos de rehabilitación, que incluye terapia física y ocupacional, patología del

habla y lenguaje y otros servicios para personas con discapacidades en diferentes entornos hospitalarios o ambulatorios

Servicios de laboratorio Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas Servicios de salud mental Servicios para el trastorno por uso de sustancias Servicios pediátricos Servicios de la vista Servicios de transporte médico que no es de emergencia (NEMT) Transporte no médico (NMT)

Lea cada una de las secciones a continuación para conocer más sobre los servicios que puede obtener.

4 | Beneficios y servicios



Resumen de beneficios El cuadro a continuación es para ayudarle a entender qué servicios proporciona SFHP. Este cuadro es solo un resumen. Las limitaciones son el monto máximo que SFHP cubrirá en cuanto a los costos y los servicios. Ninguno de los servicios con cobertura tiene copagos.

Si tiene preguntas sobre sus beneficios, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.

Beneficios Servicios con cobertura El miembro paga

Deducibles Sin deducibles

Máximo vitalicio Ilimitado

Servicios profesionales

Visitas al proveedor que incluyen atención primaria, atención especializada, servicios médicos y quirúrgicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Sin copago

Servicios para pacientes ambulatorios

En el consultorio del médico, centro quirúrgico u otro centro designado. Quimioterapia, diálisis y radiación.

Sin copago

Servicios para pacientes hospitalizados

Cargos por servicios médicamente necesarios de centros de salud, alojamiento y comidas, atención general de enfermería, servicios auxiliares incluyendo sala de operaciones, unidad de cuidados intensivos, medicamentos recetados, laboratorio y radiología durante una estancia hospitalaria.

Sin copago

Servicios de hospitalización ambulatoria

Cargos por servicios médicamente necesarios en centros de salud, atención general de enfermería, servicios auxiliares, que incluyen sala de operaciones, medicamentos recetados, laboratorio, quimioterapia y radiología.

Sin copago




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California Children’s Services (Servicios para Niños de California)

Beneficios proporcionados a través de los California Children's Services (CCS) para los beneficios relacionados con afecciones elegibles para CCS.

Sin copago

Atención preventiva Vacunas, exámenes periódicos de salud, visitas de niños sanos, pruebas de ETS, exámenes de citología, atención prenatal.

Sin copago

Cobertura de atención de emergencia

Atención las 24 horas para servicios de emergencia que incluyen evaluación psiquiátrica, exámenes y tratamiento, lesión o afección que requiera diagnóstico inmediato dentro y fuera del plan.

Sin copago

Transporte • Transporte de emergencia, como ambulancia, cuando es médicamente necesario • Transporte médico que no es de emergencia, como ambulancia, camioneta con camilla o silla de ruedas, cuando no pueda llegar a su cita en automóvil, autobús, tren o taxi • Transporte no médico, como pases de autobús para ir a una cita médica cubierta por SFHP o Medi-Cal

Sin copago





Cobertura de medicamentos recetados

Medicamentos de marca: suministro de 30 días para la mayoría de los medicamentos, suministro de 90 días para anticonceptivos y medicamentos usados para tratar afecciones crónicas como diabetes, depresión, presión arterial alta, asma, COPD y más. Medicamentos genéricos: suministro de 90 días para la mayoría de los medicamentos, suministro de 30 días para medicamentos opiáceos para el dolor; un suministro hasta de 100 días para suministros para pruebas de la diabetes; medicamentos anticonceptivos y dispositivos aprobados por la FDA. Los medicamentos para pacientes hospitalizados y los medicamentos administrados en el consultorio de un proveedor se proporcionan como un beneficio médico.

Sin copago

Servicios de salud mental

Beacon Health Options ofrece psicoterapia, pruebas psicológicas cuando esté indicado clínicamente para evaluar una afección de salud mental, servicios para pacientes ambulatorios con el propósito de controlar la terapia de medicamentos, y consulta psiquiátrica. Llame a Beacon Health Options (llamada gratuita) al 1(855) 371-8117 para recibir ayuda para encontrar a un proveedor. Los usuarios de TDD/TTY pueden llamar al 1(800) 735-2929. SFHP cubre las pruebas de laboratorio para pacientes ambulatorios, los medicamentos y suplementos relacionados con los servicios de salud mental.

Sin copago

Equipo médico duradero

Equipo médicamente necesario, como muletas, sillas de ruedas, caminadores y equipo de oxígeno para el hogar que esté autorizado y recetado por su proveedor de SFHP.

Sin copago

Servicios de diagnóstico de laboratorio y rayos X

Servicios radiológicos terapéuticos, ECG, EEG, mamografías, otras pruebas diagnósticas de laboratorio y radiología, pruebas de laboratorio para el tratamiento de la diabetes.

Sin copago




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Servicios para dejar de fumar (Servicios de ayuda para dejar de fumar)

Los servicios incluyen dos intentos al año. No está obligado a esperar entre los intentos para dejar de fumar. Los miembros que califican reciben: • 4 sesiones de asesoría individual, grupal o telefónica, cada una con una duración mínima de 10 minutos, sin autorización previa. • 90 días de medicamento para dejar de fumar aprobado por la FDA en el formulario de medicamentos de SFHP. Es posible que necesite autorización previa para algunos medicamentos para dejar de fumar.

Sin copago

Tratamiento de la salud conductual para trastorno del espectro autista

El tratamiento incluye el análisis conductual aplicado y otros servicios basados en la evidencia. Estos son servicios que se han revisado y han demostrado que funcionan. Los servicios para el tratamiento de la salud conductual deben ser: Médicamente necesarios, • Recetados por un médico autorizado o un psicólogo autorizado, • Aprobados por el plan y • Proporcionados de una manera que sigan el plan de tratamiento del miembro aprobado por el plan. Llame gratis a Beacon Health Options al 1(855) 371-8117 si necesita ayuda para encontrar a un proveedor. Los usuarios de TDD/TTY pueden llamar a 1(800) 735-2929.

Sin copago

Servicios de salud en el hogar

Atención especializada médicamente necesaria (no de custodia); atención de enfermería, consultas a domicilio, terapia física, ocupacional y del habla.

Sin copago





Atención perinatal/ maternidad

Atención prenatal y postnatal, hospitalización, cuidados del recién nacido mientras la madre está hospitalizada y durante el primer mes y el mes siguiente. Las pruebas genéticas están cubiertas solo para fenilcetonuria (PKU).

Sin copago

Planificación familiar

Asesoría, procedimientos quirúrgicos para esterilización, anticonceptivos, aborto electivo.

Sin copago

Centros de enfermería especializada

Atención especializada médicamente necesaria; habitación y alimentación; rayos X, laboratorio y otros servicios auxiliares; servicios sociales médicos; fármacos, medicamentos y suministros. Los servicios de enfermeras especializadas tienen cobertura desde el día del ingreso y hasta un mes después del mes de ingreso.

Sin copago

Trasplantes de riñón y de córnea

Trasplantes de riñón y de córnea que sean médicamente necesarios; gastos médicos y hospitalarios del donante o posible donante; gastos de pruebas y cargos asociados con la obtención del órgano del donante.

Sin copago

Educación sobre la salud

Material y clases para educación sobre la salud. Sin copago

Acupuntura • Dos servicios de acupuntura como paciente ambulatorio (con o sin estímulos eléctricos con agujas) al mes para prevenir, modificar o aliviar la percepción de dolor crónico, grave o persistente que resulta de una afección médica generalmente reconocida • Se requiere autorización previa para recibir servicios adicionales al mes • No hay límite para miembros menores de 21 años

Sin copago




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Centro de cuidados paliativos

Atención especializada médicamente necesaria; asesoría, medicamentos y suministros; atención a corto plazo de pacientes hospitalizados para el control del dolor y gestión de sistemas; servicios fúnebres; terapia física, del habla y ocupacional; servicios sociales médicos; atención a corto plazo de pacientes hospitalizados y cuidado temporal de reemplazo.

Sin copago

Servicios/ equipo de audición

Evaluaciones audiológicas, audífonos, suministros, visitas para acondicionamiento, asesoría, ajustes y reparaciones.

Sin copago

Con cobertura de su Vision Service Plan

Los beneficios de salud visual para niños menores de 21 años incluyen exámenes de la vista de un Optometrista una vez cada 24 meses. Las monturas y los lentes tienen cobertura. Los beneficios de salud visual para adultos mayores de 21 años incluyen exámenes de la vista de un Optometrista una vez cada 24 meses. Las monturas y los lentes no tienen cobertura. Debido a que la diabetes representa un riesgo para la visión, es importante que los miembros de SFHP que tengan diabetes se hagan exámenes de la vista de rutina. Los exámenes de la vista con dilatación de pupilas que realicen los optometristas del VSP tienen cobertura anual cada 12 meses para los pacientes diabéticos. No hay limitación en cuanto a la frecuencia de los exámenes médicamente necesarios que realicen los oftalmólogos, ni limitaciones para el tratamiento de cualquier paciente que obtenga resultados anormales en sus exámenes de retina.

Sin copago




Beneficios de Medi-Cal

Servicios para pacientes ambulatorios

Cuidado de las alergias SFHP cubre las pruebas y el tratamiento de alergias, que incluye la insensibilización, la hiposensibilización o la inmunoterapia.

Servicios quiroprácticos SFHP cubre dos servicios quiroprácticos al mes, limitados al tratamiento de la columna mediante manipulación manual.

Servicios de diálisis y hemodiálisis SFHP cubre tratamientos de diálisis. SFHP también cubre servicios de hemodiálisis (diálisis crónica) si su PCP y SFHP lo autorizan.

Cubrimos el equipo y los suministros si:

Los servicios se proporcionan en San Francisco (a menos que sea una emergencia o una urgencia fuera del área)

Usted cumple con todos los criterios médicos establecidos por su grupo médico y por el centro que proporciona la diálisis

El centro está certificado por Medicare

También cubriremos la capacitación necesaria para diálisis en el hogar si pudiera recibirla.

Operaciones ambulatorias SFHP cubre procedimientos quirúrgicos ambulatorios. Para estos se necesita una preautorización (autorización previa), excepto si se practican como parte de la atención de emergencia.

Servicios de anestesiólogos SFHP cubre los servicios de anestesia que son médicamente necesarios cuando usted recibe atención ambulatoria.

Servicios médicos SFHP cubre servicios médicos que son médicamente necesarios.

Servicios de podología (cuidado de los pies) SFHP cubre servicios de podología que son médicamente necesarios. Es posible que para recibir servicios de podología necesite la aprobación de SFHP o de su médico. Estos servicios están limitados a servicios médicos y quirúrgicos para tratar trastornos de los pies, tobillos, tendones que




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se insertan en el pie, afecciones médicas crónicas que se compliquen o que sean secundarias a un problema de los pies, o que afecten su capacidad de caminar.

Terapias de tratamiento SFHP cubre diferentes terapias de tratamiento que son médicamente necesarias, que incluyen:

Quimioterapia Radioterapia

Servicios relacionados con estudios clínicos Cubrimos los servicios relacionados con un estudio clínico de cáncer si:

Se le ha diagnosticado cáncer Se le acepta en un estudio clínico de cáncer El proveedor de SFHP que le está dando tratamiento cree que el estudio clínico lo beneficiará Los servicios tienen cobertura en este folleto El estudio clínico es para tratar el cáncer y no solo para establecer si un medicamento es seguro

El estudio clínico debe:

Involucrar un medicamento que no requiera la aplicación de un nuevo fármaco, o Estar aprobado por los National Institutes of Health, la FDA (Food and Drug Administration), el

Department of Defense, o la Veterans’ Administration

Exclusiones (no cubrimos): Servicios que se proporcionan solo para recopilación y análisis de datos Servicios que cualquier persona en un estudio médico recibe normalmente gratis de los

patrocinadores del estudio

Servicios relacionados con medicamentos o artículos que no han sido aprobados por la FDA. Consulte la página 106 para obtener información sobre cómo solicitar al DMHC que revise una denegación de un dispositivo o terapia experimental o de investigación en el proceso de IMR.

Servicios de emergencia

Servicios de hospitalización y ambulatorios necesarios para tratar una emergencia médica SFHP cubre todos los servicios que se necesitan para tratar una emergencia médica. Una emergencia médica es una afección médica con dolor intenso o lesión grave. La afección es tan grave que, si no se atiende de inmediato, cualquiera con un conocimiento promedio de la salud y la medicina podría esperar que causara:

Un riesgo grave a su salud; o Un daño grave a las funciones corporales; o




Una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo; o En el caso de que una mujer embarazada que esté en trabajo de parto activo y que

signifique que el trabajo de parto ocurra un momento en que cualquiera de lo siguiente pudiera ocurrir: No hay suficiente tiempo para transferirla de forma segura a otro hospital antes

del parto. Transferirla representa una amenaza a su salud y seguridad o a la del niño que

está por nacer.

Servicios de medicamentos ambulatorios de emergencia Para servicios de medicamentos ambulatorios de emergencia, consulte la sección “Recetas médicas” en la página 56.

Servicios de transporte de emergencia SFHP cubre los servicios de ambulancia para ayudarle a llegar al lugar de atención médica más cercano en situaciones de emergencia. Esto significa que su afección es lo suficientemente grave que las otras formas de llegar a un centro de atención podrían poner en riesgo su salud y su vida.

Servicios en sala de emergencias SFHP cubre los servicios de sala de emergencias que se necesitan para tratar una emergencia médica. Una emergencia médica es una afección médica con dolor intenso o lesión grave. La afección es tan grave que, si no recibe atención médica inmediata, podría causarle un daño grave a su salud o a su cuerpo.

Centro de cuidados paliativos y atención paliativa SFHP cubre la atención en centros de cuidados paliativos y la atención paliativa que reduce las molestias físicas, emocionales, sociales y espirituales de los miembros con enfermedades graves.

Atención en centros de cuidados paliativos Los miembros con enfermedades terminales pueden elegir recibir atención en centros de cuidados paliativos. Esto incluye atención que:

Alivia las molestias de una persona que va a morir Ayuda al cuidador de la persona y a su familia

Cuando elija un centro de cuidados paliativos, recuerde:

Obtiene atención para aliviar el dolor y otros síntomas, pero no para curar su enfermedad terminal

Puede cambiar su elección de recibir atención de cuidados paliativos en cualquier momento




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Cubrimos los cuidados paliativos únicamente si:

Un proveedor de SFHP descubre que usted tiene una enfermedad terminal y que se espera que viva seis meses o menos, y

Los servicios los proporcionan una agencia de cuidados paliativos aprobada por su grupo médico, en San Francisco.

Si se cumplen los requisitos descritos anteriormente, cubrimos los siguientes servicios de cuidados paliativos, que están disponibles las 24 horas, según sea necesario:

Servicios de proveedores de SFHP Atención de enfermeras calificadas, como la evaluación y la gestión de necesidades de

enfermería, tratamiento para el control del dolor y de otros síntomas, apoyo emocional para usted y su familia e instrucciones para los cuidadores.

Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla para el control de los síntomas o para ayudarle a mantener sus actividades diarias.

Terapia respiratoria Servicios sociales médicos Asistencia médica en el hogar y ayuda para comer, bañarse y vestirse

Cubrimos medicamentos para el control del dolor y para aliviar otros síntomas de su enfermedad terminal:

De acuerdo con los lineamientos de nuestro formulario de medicamentos Debe obtener estos medicamentos de una farmacia de SFHP o de otra farmacia que

nosotros elijamos Para algunos medicamentos cubrimos un suministro de 30 días durante cualquier período

de 30 días

También cubrimos:

Equipo médico duradero (DME) Servicios de cuidados temporales cuando se necesite para aliviar a sus cuidadores Los

servicios de cuidados temporales son una atención ocasional de corto plazo como paciente hospitalizado, de cinco días consecutivos como máximo, por vez

Asesoramiento para manejar la pérdida Asesoramiento acerca de la dieta Atención de enfermería en el hogar (durante las 24 horas si es necesario) o atención

hospitalaria a corto plazo (a un nivel que no puede proporcionarse en el hogar) durante los períodos de crisis cuando usted necesita atención continua para el manejo del dolor y de síntomas médicos agudos




Atención de cuidados paliativos Los miembros que no estén en fase terminal, pero que tienen una enfermedad avanzada y necesitan atención para mejorar su calidad de vida tanto como sea posible pueden elegir los servicios de cuidados paliativos.

Los cuidados paliativos son cuidados centrados en el paciente y en la familia, que mejoran la calidad de vida tanto como sea posible al prever, prevenir y tratar el sufrimiento. Estos servicios los proporciona el plan de salud mediante un programa que exige la ley estatal (SB1004).

No es obligatorio que los miembros tengan una esperanza de vida de seis meses o menos para recibir cuidados paliativos y se puede hacer al mismo tiempo que recibe cuidado para curarlo.

Si actualmente recibe cuidados paliativos, podría elegir cambiar y optar por recibir atención en un centro de cuidados paliativos si cumple con los criterios de elegibilidad descritos anteriormente para estos servicios.

No se puede inscribir para recibir atención en un centro de cuidados paliativos y para recibir este tipo de cuidados al mismo tiempo.

Cubrimos los cuidados paliativos únicamente si:

Es posible que usted comience o ya haya comenzado a acudir al hospital o al departamento de emergencia para controlar su enfermedad avanzada.

Usted tiene una enfermedad avanzada como cáncer en etapa avanzada o alguna enfermedad avanzada de pulmón, hígado o corazón y su proveedor ya haya documentado que su salud continúa empeorando, pero usted no es elegible para recibir servicios de cuidados paliativos o no quiere recibirlos.

Usted, o la persona de apoyo que haya elegido, acepta intentar recibir atención en su hogar en lugar de ir primero al departamento de emergencias como corresponde y participar en las reuniones sobre planificación de cuidados avanzados con sus proveedores de cuidados paliativos.

Si cumple con los requisitos indicados antes, cubrimos los siguientes servicios de cuidados paliativos a través de un proveedor contratado por SFHP para este tipo de cuidados:

Planificación de cuidado avanzado (reuniones entre usted, su familia y la persona de apoyo, sus proveedores y los proveedores de cuidados paliativos que buscan ayudarle a guiar su atención y su tratamiento en esta fase terminal de la vida).

Una evaluación para ver qué servicios necesita y planificar su atención, centrándose en sus metas, sus problemas emocionales, sociales y espirituales, el dolor, los efectos secundarios de los medicamentos y el tratamiento médico continuo.

Un equipo de tratamiento de cuidados paliativos que incluye proveedores como un médico, una enfermera, un trabajador social y el apoyo espiritual o religioso, según sea necesario, que se centrará en sus necesidades físicas, médicas, sociales, emocionales y espirituales.




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Coordinación de la atención entre los cuidados paliativos y sus demás servicios. Control del dolor y manejo de síntomas. Servicios de salud mental y servicios sociales médicos incluyendo la asesoría.

Hospitalización

Servicios del anestesiólogo SFHP cubre los servicios del anestesiólogo durante estancias hospitalarias. Un anestesiólogo es un proveedor que se especializa en administrarles anestesia a los pacientes. La anestesia es un tipo de medicamento que se usa durante algunos procedimientos médicos.

Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados SFHP cubre la atención hospitalaria cuando a usted se le ingresa al hospital e incluye, entre otros servicios:

Una habitación compartida con una o más personas Habitación privada si es médicamente necesaria Comidas Unidades de cuidados especiales Servicios de proveedores Servicios de enfermería Anestesia Sala de operaciones y servicios relacionados Suministros médicos Sangre y productos de sangre, excepto factores sanguíneos Terapia respiratoria Planificación de la atención después de que salga del hospital

Servicios quirúrgicos SFHP cubre las operaciones quirúrgicas que se realizan en un hospital.

Trabajo de parto y parto SFHP cubre los servicios de trabajo de parto y parto de pacientes hospitalizadas.

Su SFHP PCP puede solicitar consultas de seguimiento si regresa a su casa antes de:

48 horas después del parto 96 horas después de una cesárea




Maternidad y cuidado del recién nacido SFHP cubre estos servicios de maternidad y cuidado del recién nacido:

Educación sobre la lactancia materna Parto y atención posparto Servicios de enfermera obstétrica Atención prenatal Servicios de un centro de partos

Si tiene un bebé mientras es miembro de SFHP, su bebé tendrá cobertura de SFHP bajo su nombre solo durante el mes de nacimiento y el mes siguiente. Asegúrese de solicitar Medi-Cal para su bebé lo antes posible después del nacimiento a fin de asegurarse de que reciba toda la atención médica que necesita el bebé.

Tan pronto como su bebé nazca, puede inscribirlo en SFHP. Si usted no inscribe a su bebé en SFHP, su bebé no será elegible para ningún beneficio de SFHP después de finalizado el mes posterior al nacimiento del bebé. Por ejemplo, si su bebé nace el 15 de enero, tendrá cobertura durante enero y febrero, pero ya no la tendrá en marzo, a menos que solicite Medi-Cal para su bebé antes de dicho mes.

Beneficio para medicamentos recetados Medicamentos con cobertura y suministros relacionados Su proveedor puede recetarle medicamentos que están en el Formulario de medicamentos de SFHP (un formulario de medicamentos es una lista de medicamentos preferidos, y así se le conoce a veces (PDL)). Los medicamentos incluidos en el Formulario de medicamentos son seguros y efectivos. Un grupo de médicos y farmacéuticos de la comunidad se reúnen cada tres meses para actualizar el Formulario de medicamentos de SFHP. Para recibir una copia del Formulario de medicamentos, visite nuestro sitio web en sfhp.org, o para saber si un medicamento específico está en el Formulario de medicamentos, llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Incluso si un medicamento aparece en el formulario de medicamentos de SFHP, su médico podría optar por no recetarlo para una enfermedad en particular.

En ocasiones, SFHP tiene que autorizar un medicamento antes de que la farmacia pueda suministrarlo. Si su médico cree que usted necesita tomar un medicamento que no esté en el Formulario de medicamentos o si el medicamento está en el Formulario, pero con restricciones, su médico tendrá que solicitar una preautorización de SFHP antes de que usted reciba el medicamento. A la preautorización también se le conoce como autorización previa. La información sobre cómo enviar una solicitud de preautorización se encuentra en el sitio web de SFHP. SFHP revisará estas solicitudes y tomará una decisión en un plazo de 24 horas después de recibir toda la información necesaria. Si la solicitud de preautorización no se aprueba, usted y su proveedor recibirán una carta de parte de SFHP que explicará por qué la solicitud no se aprobó.

http://www.sfhp.org/




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Medicamentos con cobertura Su beneficio de farmacia de SFHP cubre los siguientes medicamentos, suministros y suplementos si los receta un proveedor de SFHP y se obtienen en una farmacia de la red de SFHP:

Los medicamentos del Formulario de medicamentos de SFHP (lista de medicamentos autorizados) recetados por un proveedor de la red de SFHP que sigan los lineamientos del Formulario de medicamentos

Las vacunas administradas u obtenidas en una farmacia de la red de SFHP Algunos suplementos nutricionales que se usan para:

El tratamiento de la fenilcetonuria (PKU) Reemplazo dietético (conocido como “fórmula enteral”) cuando se recete y lo

autorice SFHP Fórmulas para bebé cuando se receten y las autorice SFHP

Algunos suplementos dietéticos y vitaminas, incluidas las vitaminas prenatales. Medicamentos que ayudan a dejar de fumar y que se toman durante un tiempo definido, como se indica en el Formulario de medicamentos.

Agujas y jeringas desechables que se usan con los medicamentos que tienen cobertura Espaciadores que se usan para inhalar medicamentos Anticonceptivos, por ejemplo, diafragmas, condones y anticonceptivos de emergencia Algunos productos de venta libre disponibles en el Formulario de medicamentos, si los

receta su proveedor El monitor de la presión preferido por SFHP, si lo receta su proveedor El monitor de glucosa en sangre para diabéticos preferido por SFHP, si lo receta

su proveedor Medicamentos relacionados con la atención dental recetados por dentistas Medicamentos usados para servicios especializados de salud mental, excepto

aquellos que cubre el estado mediante Medi-Cal. SFHP estipula los mismos estándares de revisión para medicamentos que se usan para enfermedades de salud mental, que los que estipula para otras afecciones. No hay ninguna restricción adicional para estos medicamentos.

Medicamentos necesarios para tratar una complicación de un servicio o procedimiento, incluso si ese procedimiento no tiene cobertura de SFHP

Medicamentos que son necesarios para un ensayo clínico en el que usted se haya inscrito, a menos que el medicamento lo reciba gratis de parte del grupo de investigación del ensayo clínico

Medicamentos excluidos SFHP no cubre medicamentos según las siguientes condiciones:

Medicamentos que se usan para fines cosméticos como la caída de cabello, el crecimiento del cabello, y tratamientos cosméticos para la piel




Medicamentos recetados por un proveedor que haya sido sancionado por agencias reguladoras

Medicamentos compuestos que tienen alternativas comerciales disponibles y medicamentos compuestos para los que no haya evidencia publicada de ser seguros y efectivos

Alimentos especiales o artículos de dieta Vitaminas o suplementos minerales, excepto si se usan para en afecciones especiales

como se indicó antes Medicamentos experimentales o de investigación que no estén aprobados por la FDA

para que se usen en humanos Medicamentos para la disfunción eréctil u otras mejoras del estilo de vida sexual Medicamentos para el tratamiento de la infertilidad Medicamentos o suplementos dietéticos que se usan para el control del apetito o para

bajar de peso, a menos que sean médicamente necesarios para el tratamiento de la obesidad mórbida

Normas y lineamientos del Formulario de medicamentos SFHP también tiene lineamientos sobre el Formulario de medicamentos que establecen las normas generales para los medicamentos que estén disponibles y cualquier limitación para obtener.

Si la forma genérica de un medicamento de marca está disponible, debe usarlo, a menos que el proveedor documente un motivo médico por el cual usted tenga que usar el medicamento de marca

Para algunas afecciones tiene que participar en un programa educativo de salud para poder usar un medicamento para esa afección

Los medicamentos que no estén en el Formulario se pueden utilizar si SFHP determina que el fármaco es médicamente necesario y si usted ya ha intentado con medicamentos similares que estén en el Formulario

Podrían aplicar limitaciones para los medicamentos del Formulario, como la cantidad que se puede usar, la edad del miembro y la forma de la dosis (tableta, cápsula, liquido, cremas, etc.)

Es posible que algunos medicamentos solo puedan ser suministrados por una farmacia específica. A estos se les conoce como “Medicamentos de especialidad” y SFHP tiene farmacias de especialidad específicas a las que debe acudir para recibir estos medicamentos. Estos medicamentos están indicados como “Farmacia de especialidad de nivel 4” en el Formulario de medicamentos.

Puede recibir un suministro hasta para 90 días para la mayoría de los medicamentos genéricos y para los medicamentos de marca que se usen para tratar afecciones crónicas como la diabetes, la depresión, la presión arterial alta y el asma

Es posible que solo reciba un suministro hasta para 30 días para medicamentos que no se usen todos los días y para medicamentos que sean sustancias controladas como medicamentos opioides para el dolor y algunos medicamentos sedantes




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Los medicamentos para el control de natalidad (anticonceptivos) que le proporcione su farmacia se pueden suministrar hasta para 12 meses

Es posible que reciba hasta 100 días de suministros de prueba para diabéticos, como tiras de prueba, agujas, jeringas y lancetas

Para obtener información sobre las normas generales de los medicamentos que están disponibles y sobre cualquier limitación para obtenerlos, puede llamar a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) o puede visitar nuestro sitio web en sfhp.org. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Continuidad de la atención

Para obtener información sobre cómo hacer la transición de la atención de cuota por servicio de Medi-Cal a Medi-Cal administrado por SFHP, consulte la sección de “Continuidad de la atención”.

Medicamentos de emergencia Un farmacéutico podría darle un suministro de emergencia para 72 horas de un medicamento recetado si él considera que el retraso en recibirlo podría ser dañino para usted.

Medicamentos administrados SFHP también cubre algunos medicamentos que usted mismo se administra o que se los administra su proveedor en el consultorio o clínica.

Farmacias dentro de la red Si surtirá o volverá a surtir una receta médica, debe obtener sus medicamentos recetados de una farmacia que trabaje con SFHP (una farmacia de la red de proveedores de SFHP). Puede consultar la lista de farmacias que trabajan con SFHP en el Directorio de Proveedores de SFHP en sfhp.org. También puede encontrar una farmacia cerca de usted llamando a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Cuando elija una farmacia, lleve su receta médica a esa farmacia. Entregue en la farmacia su receta médica y su tarjeta de identificación de SFHP. Asegúrese de que la farmacia sepa de todos los medicamentos que usted tome y de todas las alergias que tenga. Si tiene preguntas sobre su receta médica, hable con el farmacéutico.

Nueva tecnología San Francisco Health Plan eventualmente observa y revisa las nuevas tecnologías. Hacemos esto para mantenernos al día con los cambios en la tecnología médica y en la práctica clínica. La cobertura de la nueva tecnología depende de los beneficios de Medi-Cal y de la necesidad médica.





Servicios y dispositivos para rehabilitación El plan cubre:

Acupuntura SFHP cubre los servicios de acupuntura para prevenir, modificar o aliviar (calmar) una percepción de dolor grave o crónico persistente que es resultado de una afección médica generalmente reconocida. Los servicios ambulatorios de acupuntura (con o sin estímulos eléctricos de agujas) se limitan a 24 consultas por año y se pueden recibir servicios adicionales a través de una preautorización (autorización previa) de SFHP, según sea médicamente necesario.

Tratamientos de salud conductual El tratamiento de salud conductual (BHT) incluye servicios y programas de tratamiento, como análisis conductual aplicado (ABA) y programas de intervención conductual basados en evidencia, que desarrollen o recuperen, en la medida de lo posible, la función de una persona (ayudar a que el miembro funcione a su mayor capacidad).

Los servicios de BHT le enseñan al miembro habilidades mediante el uso de la observación y el refuerzo conductual o a través de instrucciones, para enseñar paso a paso una conducta deseada. Los servicios de BHT se basan en evidencia confiable y no son experimentales. Los servicios de BHT incluyen, por ejemplo, intervenciones conductuales, paquetes de intervención de la conducta cognitiva, tratamiento integral de la conducta y análisis conductual aplicado (ABA).

Los servicios de BHT deben ser médicamente necesarios, recetados por un médico o psicólogo autorizado, aprobados por el plan y proporcionados de manera que sigan el plan de tratamiento autorizado.

Para obtener más información, comuníquese a Beacon Health Options 1(855) 371-8117 (llamada gratuita) o al 1(800) 735-2929 (TDD/TTY), 24 horas días, 7 días a la semana.

Rehabilitación cardíaca SFHP cubre servicios de rehabilitación cardíaca médicamente necesarios para pacientes hospitalizados o ambulatorios.

Equipo médico duradero DME es algo que:

Es para uso repetitivo Se usa para propósitos médicos No es útil para alguien que no esté enfermo o lesionado Es seguro usar en el hogar




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Cubrimos equipo médico duradero (DME) médicamente necesario, que está autorizado y recetado por su proveedor de SFHP. De acuerdo con nuestro Formulario y los lineamientos de Medi-Cal, cubrimos el DME para su uso en:

Su hogar (o una institución usada como su hogar) Un hospital Un centro de enfermería especializada La cobertura se limita al DME de menor costo que cubra sus necesidades médicas.

Tenga en cuenta que:

Nosotros decidimos si alquilamos o compramos el DME y a quién se lo alquilaremos o compraremos

Repararemos o reemplazaremos el DME, a menos que lo pierda o lo use incorrectamente Si el equipo está alquilado, debe devolver el DME al proveedor cuando ya no lo cubramos

Exclusiones (no cubrimos): Artículos para comodidad o conveniencia Artículos de lujo Artículos que se usan para ejercicio Artículos para higiene (SFHP cubrirá cremas y lavados para incontinencia cuando exista

una necesidad médica) Artículos para el hogar y muebles Cambios en su hogar o automóvil Equipos para pruebas de sangre u otros fluidos (excepto los monitores de glucosa

en sangre) Equipos que monitorean el corazón o los pulmones (sin embargo, sí se cubren los

monitores de la apnea en bebés y los de la presión sanguínea) Dos artículos de DME o más que cumplan la misma función.

El beneficio de farmacia cubre suministros limitados de DME para pruebas de detección de diabetes y dispositivos espaciadores para medicamentos inhalados. Consulte la sección “Recetas médicas” en la página 56 para obtener más información.

Audífonos SFHP cubre audífonos si le hacen una prueba de detección de pérdida auditiva y recibe una receta de su médico. Es posible que SFHP también cubra el alquiler de audífonos, los reemplazos y las baterías de sus primeros audífonos.

Cubrimos, cuando lo receta un proveedor de SFHP o un audiólogo:

Un audífono, o Un aparato por cada oído, si un audiólogo determina que se necesitan ambos




Cubrimos un nuevo aparato de corrección auditiva si:

Su pérdida de la audición es tal que su audífono actual no puede corregirlo Pierde su audífono, se lo roban o se le rompe (y no tiene reparación), y no fue su culpa.

Debe decirle al proveedor del audífono cómo ocurrió.

También cubrimos:

Consultas médicas para verificar si el aparato está funcionando correctamente Consultas médicas para ajuste y limpieza Reparación de su aparato de corrección auditiva Las primeras baterías del audífono Dispositivos auditivos implantados


Elegiremos quién suministrará el aparato La cobertura se limita al aparato de menor costo que cubra sus necesidades médicas

Exclusiones (no cubrimos): Artículos para comodidad y conveniencia Baterías de reemplazo. Para miembros menores de 21 años, los servicios

complementarios de EPSDT (detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico) cubren el reemplazo trimestral de las baterías de ciertos aparatos de corrección auditiva

Servicios de salud en el hogar SFHP cubre los servicios de salud que reciba en su hogar, cuando los recete su médico.

Cubrimos servicios de atención médica en el hogar únicamente:

En San Francisco Si está confinado a su hogar (si debe “permanecer sustancialmente” en su casa) Si un proveedor de SFHP determina que es posible supervisar su atención en su hogar

Los servicios de atención médica en el hogar son servicios médicamente necesarios que:

Son recetados por un proveedor de SFHP Se los puede proporcionar personal de atención médica en el hogar de una manera

segura y efectiva en su casa

Los servicios de atención médica en el hogar se limitan a los servicios que cubre Medi-Cal, como:

Atención de tiempo parcial de enfermería especializada Atención de tiempo parcial de asistentes en servicios de salud en el hogar Servicios sociales médicos; Suministros médicos




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También cubrimos otros servicios de atención médica en el hogar de acuerdo con otras partes de la sección “Beneficios y servicios”. Consulte las secciones con estos títulos para obtener más información:

Equipo médico duradero en la página 60 Suministros de ostomía y urológicos en la página 64 Servicios de farmacia en la página 30 Terapia y servicios de rehabilitación en la página 63–65 Aparatos ortopédicos y prótesis en la página 63

Exclusiones (no cubrimos): Servicios de cuidado personal, como cocinar y limpiar

Equipo, suministros y aparatos médicos SFHP cubre suministros médicos que sean recetados por un proveedor autorizado y que cumplan con los lineamientos de Medi-Cal.

Terapia ocupacional SFHP cubre servicios de terapia ocupacional, que incluyen evaluación de terapia ocupacional, planificación del tratamiento, tratamiento, instrucción y servicios de consulta.

Cubrimos la terapia ocupacional cuando un proveedor de SFHP receta los servicios, estos son médicamente necesarios y prestados por un proveedor contratado. Los servicios deben recibirse dentro del grupo médico conforme estén disponibles; se necesita preautorización para recibir servicios fuera del grupo médico o de proveedores que están fuera de la red. Los niños mayores de tres años podrían ser referidos a sus distritos escolares para recibir terapia ocupacional. SFHP trabajará con los proveedores y los distritos escolares para coordinar la atención.

Solo cubrimos estos servicios:

En un hospital En un centro de enfermería especializada que contratamos Como parte de la atención médica en el hogar En un centro de atención para pacientes ambulatorios

Limitación: la terapia ocupacional se limita a los servicios para un mejor cuidado personal y actividades de la vida cotidiana que lo ayudan a vivir de manera independiente.

Aparatos ortopédicos y prótesis SFHP cubre aparatos ortopédicos y prótesis y servicios que sean médicamente necesarios y recetados por su médico.




Las prótesis son artículos médicamente necesarios para sustituir la totalidad o parte de un órgano o extremidad. Los aparatos ortopédicos son artículos médicamente necesarios, que apoyan o corrigen una parte del cuerpo.

Cubrimos aparatos ortopédicos y prótesis si:

Son de uso general (no experimental) Son para uso repetitivo Se usan para propósitos médicos Son solo útiles para alguien que no esté enfermo o lesionado La cobertura se limita al artículo de menor costo que cubra sus necesidades médicas.


Cubrimos servicios de evaluación para determinar si necesita un artículo Nosotros decidimos quién suministrará y reparará el artículo Cubrimos consultas médicas para adaptar y ajustar el artículo Repararemos o reemplazaremos el artículo, a menos que lo pierda o lo use

incorrectamente

Suministros de ostomía y urológicos Los suministros de ostomía son materiales médicamente necesarios, que eliminan desechos del organismo. Los suministros urológicos son materiales médicamente necesarios, que captan la orina fuera del cuerpo. Cubrimos suministros de ostomía y urológicos prescritos de acuerdo con nuestro formulario de equipo médico duradero y los lineamientos de Medi-Cal.

Cubrimos suministros de ostomía y urológicos para uso en:

Su hogar Un hospital Un consultorio médico Un centro de enfermería especializada

Nosotros elegimos a quiénes les compraremos los materiales. La cobertura se limita al artículo de menor costo que cubra sus necesidades médicas.

Exclusiones (no cubrimos): Artículos para comodidad o conveniencia Artículos de lujo

Fisioterapia SFHP cubre servicios de fisioterapia, que incluyen evaluación de fisioterapia, planificación del tratamiento, tratamiento, instrucción, servicios de consulta y la aplicación de medicamentos tópicos.




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Cubrimos la fisioterapia cuando un proveedor de SFHP receta los servicios, estos son médicamente necesarios y prestados por un proveedor contratado. Los servicios deben recibirse dentro del grupo médico conforme estén disponibles; se necesita preautorización para recibir servicios fuera del grupo médico o de proveedores que están fuera de la red. Los niños mayores de tres años podrían ser referidos a sus distritos escolares para recibir fisioterapia. SFHP trabajará con los proveedores y los distritos escolares para coordinar la atención.


En un hospital En un centro de enfermería especializada que contratamos Como parte de la atención médica en el hogar En un centro de atención para pacientes ambulatorios

Rehabilitación pulmonar SFHP cubre rehabilitación pulmonar que sea médicamente necesaria y recetada por un médico.

Servicios de rehabilitación Cubrimos servicios que sean médicamente necesarios en un programa especial de servicios de rehabilitación:

Cuando un proveedor de SFHP receta los servicios En un centro dentro de la red de SFHP En un centro de enfermería especializada que contratamos

Servicios del centro de enfermería especializada SFHP cubre los servicios de un centro de enfermería especializada médicamente necesarios si usted estuviera discapacitado y necesitara un nivel de atención mayor del que normalmente necesita. Estos servicios incluyen alojamiento y alimentación en un centro autorizado de enfermería especializada las 24 horas.

Cubrimos servicios en un centro de enfermería especializada que contratamos solo cuando:

Los servicios son médicamente necesarios Los servicios son recetados por el proveedor No es necesario que esté en un hospital para recibir los servicios Los servicios se cubren desde el mes del ingreso hasta el siguiente mes.

Los servicios deben estar al nivel de la atención que normalmente se obtiene en un centro de enfermería especializada, que incluyen:

Servicios especializados Servicios subagudos, de acuerdo con los estándares de Medi-Cal Servicios asistenciales, de acuerdo con los estándares de Medi-Cal




Cubrimos:

Servicios de proveedores Servicios de enfermería Alojamiento y comidas Servicios sociales médicos Sangre y productos de sangre, excepto factores sanguíneos Suministros médicos Servicios de terapia y rehabilitación como parte de un plan de atención

También cubrimos servicios de acuerdo con otras partes de la sección de “Beneficios y servicios” en la página 43. Consulte las secciones con estos títulos para obtener más información:

Equipo médico duradero en la página 60 Servicios de laboratorio en la página 68 Servicios de farmacia en la página 30

SFHP solo cubre la estancia en un centro de enfermería especializada el mes del ingreso al centro y el mes siguiente. Si necesita quedarse más tiempo en el centro, esa estancia la cubrirá Medi-Cal regular, excepto si es un centro de cuidados paliativos.

Consulte la sección “Finalización de la cobertura” en la página 18, para obtener más información.

Community Based Adult Services (Servicios para adultos en la comunidad, CBAS) CBAS, antes conocido como centros de atención médica diurna para adultos, es un servicio al que puede calificar si tiene problemas de salud que le dificultan cuidar de usted mismo y necesita ayuda adicional. Si cumple con los requisitos para recibir CBAS, SFHP autorizará los servicios en el centro CBAS que mejor cubra sus necesidades.

En el centro de CBAS puede obtener diferentes servicios. Estos incluyen:

Atención de enfermería especializada Servicios sociales Comidas Fisioterapia Terapia del habla Terapia ocupacional

Los centros de CBAS también ofrecen capacitación y apoyo para su familia y cuidador.

Usted puede calificar para CBAS si:

Usted solía recibir estos servicios de un centro de atención médica diurna para adultos (ADHC) y fue aprobado para obtener CBAS

Su médico de atención primaria lo refiere a CBAS y SFHP lo autorizó para recibir CBAS.




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Un hospital, centro de enfermería especializada o agencia de la comunidad lo refirió para CBAS y SFHP lo autorizó para recibir CBAS.

Terapia del habla SFHP cubre terapia del habla cuando sea médicamente necesaria. Quizá tenga limitaciones en cuanto a las consultas mensuales que puede tener con un terapeuta del habla.

Cubrimos la terapia del habla cuando un proveedor de SFHP receta los servicios, estos son médicamente necesarios y prestados por un proveedor contratado. Los servicios deben recibirse dentro del grupo médico conforme estén disponibles; se necesita preautorización para recibir servicios fuera del grupo médico o de proveedores que están fuera de la red. Los niños de tres años o más podrían ser referidos a sus distritos escolares para que reciban servicios de terapia del habla. SFHP trabajará con los proveedores y los distritos escolares para coordinar la atención.


En un hospital de SFHP En un centro de enfermería especializada que contratamos (dentro de la red de SFHP) Como parte de la atención médica en el hogar En un centro de atención para pacientes ambulatorios

Cirugía reconstructiva SFHP cubre la cirugía reconstructiva que corrige o repara problemas con partes del cuerpo causados por defectos congénitos, anormalidades del desarrollo, traumas, infecciones, tumores o enfermedades.

Mastectomía Después de una remoción total o parcial de un seno (“mastectomía”) médicamente necesaria, cubrimos:

Cirugía reconstructiva del seno Cirugía reconstructiva del otro seno para obtener una apariencia más similar Servicios por inflamación después que se hayan removido los nódulos linfáticos (“linfoedema”).

Exclusiones: no cubrimos cirugías: Si un proveedor de SFHP determina que causará solo un pequeño cambio en su apariencia En partes del cuerpo normales para cambiar su apariencia

Cirugía de cambio de sexo SFHP cubre el cambio de sexo anatómico, que consiste en la conversión quirúrgica del pene o la vagina. SFHP no cubre otros tipos de cirugía de reasignación, ni los procedimientos relacionados, como la feminización facial o del cuello y el aumento o reducción de los senos, a menos que sea médicamente




necesario. Si no es médicamente necesario, estos procedimientos se consideran cosméticos y, por lo tanto, no son un beneficio del programa Medi-Cal.

Servicios de laboratorio SFHP cubre servicios de laboratorio y rayos X para pacientes ambulatorios y hospitalizados. Según la necesidad médica, determinados procedimientos avanzados de imágenes de diagnóstico tienen cobertura. Cubrimos servicios de laboratorio y de imágenes de diagnóstico solo si están relacionados con otros servicios con cobertura (excepto en los casos descritos abajo). Los servicios de laboratorio y de imágenes de diagnóstico deben ser proporcionados por proveedores de su grupo médico.

Cubrimos imágenes de diagnóstico:

Para evitar que usted se enferme (“atención preventiva”) Para ayudar a determinar cuál es el problema (“imágenes de diagnóstico”) Para tratamiento (“imágenes terapéuticas”)

Cubrimos los servicios de laboratorio ordenados por un proveedor de SFHP, cuando los realicen proveedores de su grupo médico. Esto incluye pruebas de trastornos genéticos para los cuales puede obtener asesoramiento genético. La detección genética fetal y la asesoría tienen cobertura. Cubrimos servicios de laboratorio indicados por un proveedor que no pertenece a SFHP solo si los servicios están relacionados con:

Servicios especializados de salud mental y servicios de salud mental Short-Doyle (ley estatal que garantiza la prestación de servicios de salud mental en todo el condado). Consulte la sección “Servicios de salud mental” para pacientes ambulatorios en la página 72, para obtener más información.

Servicios de planificación familiar con cobertura. Consulte la sección “Servicios de planificación familiar” en la página 69, para obtener más información.

Afección médica de emergencia

Cubrimos otras pruebas, como las utilizadas para examinar el corazón (“electrocardiogramas”) o el cerebro (“electroencefalogramas”). También cubrimos el tratamiento con luz UV (“ultravioleta”) cuando es médicamente necesario.

Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas El plan cubre:

Las vacunas recomendadas a nivel nacional para bebés, niños, adolescentes y adultos para la protección contra enfermedades. Hable con su PCP para asegurarse de que tenga sus vacunas al día.

La promoción de la salud a nivel nacional y los servicios de prevención recomendados para bebés, niños y adolescentes. Hable con el PCP de su hijo para obtener más información sobre las pruebas de detección preventivas recomendadas y las visitas de niño sano.




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Servicios de planificación familiar

Los servicios de planificación familiar se proporcionan a todos los miembros de SFHP, sin importar su sexo, sin una referencia médica de su PCP. Estos servicios pueden ayudarle a decidir cuándo desea tener hijos. La planificación familiar incluye control de la natalidad y pruebas de embarazo, pruebas de enfermedades de transmisión sexual y VIH, y asesoramiento. El PCP del plan y especialistas en OB/GYN están disponibles para los servicios de planificación familiar.

También puede elegir a un médico o clínica que no esté relacionada con SFHP sin tener que solicitar una preautorización de SFHP. SFHP le pagará a ese médico o a esa clínica por los servicios de planificación que usted reciba.

Servicios para dejar de fumar (ayuda para dejar de fumar)

Los servicios para dejar de fumar son los servicios que le ayudan a dejar de fumar o de usar tabaco. SFHP cubre dos intentos de dejar de fumar por año. No es obligatorio que deje pasar un tiempo entre intentos. SFHP cubre los siguientes servicios para cada intento de dejar de fumar: 4 sesiones de asesoría individual, grupal o telefónica, cada una con una duración

de al menos 10 minutos, sin autorización previa. Para adultas no embarazadas de cualquier edad, 90 días de medicamentos para

dejar de fumar aprobados por la FDA que estén en el Formulario de medicamentos de SFHP. Es posible que necesite autorización previa para algunos medicamentos para dejar de fumar.

Si está embarazada y fuma o está expuesta al humo del tabaco, SFHP cubre por lo menos 1 sesión de terapia en persona prestada por un médico o bajo su supervisión. Se cubre la asesoría durante 60 días después del parto además de cualquier día adicional hasta el final del mes. Si está embarazada, hable con su PCP para saber si los medicamentos para dejar de fumar son adecuados para usted.

Puede llamar a la Línea de Ayuda de para Fumadores de California al 1(800) NO-BUTTS o al número gratuito 1(800) 662-8887. La línea de ayuda ofrece materiales de autoayuda, referencias a programas locales y asesoría individualizada para dejar de fumar. Los servicios están disponibles inglés, español, cantonés, mandarín, coreano y vietnamita. La línea de ayuda también proporciona servicios especializados para adolescentes, mujeres embarazadas y las personas que mastican tabaco.

Servicios de prevención recomendados a nivel nacional para adultos

Al recibir atención preventiva usted podrá cuidar de su salud previniendo enfermedades o detectando de forma temprana alguna enfermedad antes de que empeore. Hable con su PCP para saber qué servicios son recomendables para usted. Estos pueden incluir: Prueba de detección de cáncer de seno Servicios y suministros para la lactancia materna




Prueba de detección de cáncer cervical (de cuello uterino) Prueba de detección de cáncer colorrectal Prueba de detección de la depresión Control anticonceptivo Pruebas de detección HIV de diabetes gestacional Pruebas de detección de violencia interpersonal y doméstica Pruebas de detección y asesoría de infecciones de transmisión sexual (STI) Pruebas de detección y asesoría por uso de sustancias Al menos una consulta de atención preventiva por año

Programas de educación sobre salud

SFHP cubre programas que pueden ayudarle a proteger y mejorar su salud. Esto incluye programas para ayudarle a: Dejar de fumar Manejar el estrés Vivir mejor con una afección crónica como asma, diabetes o enfermedades

cardíacas Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o

al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) o ingrese al sitio web sfhp.org. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.

Programas de incentivos para miembros

SFHP ofrece incentivos para miembros que completen determinados servicios preventivos. Estos servicios incluyen: Vacunas de la infancia Visitas de niño sano Atención prenatal Atención posparto Cuidado de la diabetes Cuidado del asma Cuidado de la hipertensión (control de la presión arterial alta)

Para obtener más información, hable con su PCP o llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) o visite la página sfhp.org. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.






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Health Homes SFHP cubre los servicios del Programa Health Homes (HHP) para miembros con ciertas afecciones crónicas de salud. Estos servicios sirven para ayudar a coordinar los servicios de salud física, los servicios de salud conductual, y los servicios comunitarios de largo plazo y de apoyo (LTSS) para los miembros con afecciones crónicas de salud.

SFHP se comunicará con usted si cumple con los requisitos para calificar para el programa. También puede llamar a SFHP o hablar con su médico o con algún miembro del personal de la clínica para averiguar si puede recibir servicios del HHP.

Usted puede calificar para HHP si:

Tiene ciertas afecciones crónicas de salud. Puede llamar a SFHP para averiguar cuáles son las afecciones que califican y

Cumple con uno de los siguientes requisitos:

Tiene tres o más afecciones crónicas de salud elegibles de HHP Estuvo hospitalizado durante el año pasado Visitó el departamento de emergencias tres veces o más durante el año pasado o No tiene un lugar en donde vivir

Usted no califica para recibir los servicios del HHP si:

Recibe servicios de un centro de cuidados paliativos o Ha estado viviendo en un centro de enfermería especializada por más de un mes después de

haber sido ingresado y el siguiente mes

Servicios que cubre HHP HHP le asignará a un coordinador de atención y a un equipo de atención que trabajarán con usted y con sus proveedores de atención médica, como sus médicos, especialistas, farmacéuticos, administradores de casos y otros, para coordinar su atención médica. SFHP presta servicios de HHP, que incluyen:

Administración integral de la atención médica Coordinación de la atención Promoción de la salud Cuidados integrales de transición Servicios de apoyo individual y de familia Referencias a apoyos comunitarios y sociales

Costo para el miembro Los servicios de HHP no tienen ningún costo para los miembros.




Servicios de salud mental El plan cubre:

Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios SFHP cubre servicios de salud mental. Su PCP le dará una referencia para que un especialista dentro de la red de SFHP le haga pruebas de detección de salud mental adicionales para determinar su nivel de discapacidad. Si los resultados de sus pruebas de detección de salud mental muestran que tiene angustia leve o moderada o que tiene una discapacidad de la función mental, emocional o conductual, SFHP cubrirá los servicios de salud mental que incluyen:

Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Evaluación y tratamiento de salud mental individual y grupal (psicoterapia) Prueba psicológica cuando esté indicado clínicamente para evaluar una enfermedad de

salud mental Servicios para pacientes ambulatorios con el propósito de controlar la terapia de

medicamentos Consulta psiquiátrica Pruebas de detección de salud mental y uso de alcohol, y asesoramiento (detección,

intervención breve, referencia médica y tratamiento, “SBIRT”)

Para tener acceso a estos servicios para enfermedades leves o moderadas, llame a Beacon Health Options 1(855) 371-8117 (llamada gratuita) o al 1(800) 735-2929 (TDD/TTY), 24 horas al día, 7 días a la semana.

Exclusiones (no cubrimos): Servicios de salud mental para problemas de relación incluida la asesoría de parejas o

familias para enfermedades indicadas como problemas de relación, según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) Fourth Edition, Text Revision (DSM IV)

Servicios que no son proporcionados en un centro de salud

Servicios especializados de salud mental proporcionados por San Francisco Behavioral Services (a través del Condado de San Francisco). Para obtener más información, llame al 1(415) 255-3737 (llamada local) o al 1(888) 246-3333 (llamada gratuita).

Si necesita ayuda para obtener más información sobre los servicios de salud mental que presta SFHP, puede llamar a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.

Si los resultados de sus pruebas de detección de salud mental muestran que necesita servicios especializados de salud mental (SMHS), el PCP lo referirá al plan de salud mental del condado para que le hagan una evaluación.




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Servicios especializados de salud mental Los planes de salud mental del condado ofrecen servicios especializados de salud mental (SMHS) para beneficiarios de Medi-Cal que cumplan con los criterios de necesidad médica. SMHS podría incluir los siguientes servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios:

Servicios para pacientes ambulatorios:

Servicios de salud mental, que incluye evaluaciones, desarrollo del plan, terapia, rehabilitación y colaterales (que son profesionales enfocados en las personas de apoyo de la vida del miembro)

Servicios de apoyo de medicamentos Servicios de tratamiento intensivo de día Servicios de rehabilitación de día Servicios de intervención en caso de crisis Servicios de estabilización de crisis Servicios de control de casos objetivo Servicios terapéuticos de la conducta Coordinación intensiva de la atención (ICC) Servicios intensivos en el hogar (IHBS) Cuidado temporal terapéutico (TFC)

Servicios residenciales:

Servicios de tratamiento residencial para adultos Servicios de tratamiento residencial de crisis

Servicios para pacientes hospitalizados:

Servicios hospitalarios psiquiátricos agudos para pacientes hospitalizados Servicios hospitalarios psiquiátricos profesionales para pacientes hospitalizados Servicios del centro de salud psiquiátrica

Si necesita ayuda para obtener más información sobre los servicios especializados de salud mental que ofrece el plan de salud mental del condado, puede llamar a San Francisco Behavioral Health Services (SFBHS) 1(415) 255-3737 o al 1(888) 246-3333 (llamada gratuita) o al 1(888) 484-7200 (TDD/TTY), 24 horas al día, 7 días a la semana. Para ubicar los números de teléfono de llamadas gratuitas de todos los condados en California, visite dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.




Tratamiento de salud conductual para trastorno del espectro autista SFHP cubre el tratamiento de la salud conductual (BHT) para trastorno del espectro autista (ASD). Este tratamiento incluye análisis conductual aplicado y otros servicios en base a la evidencia. Esto significa que se han revisado los servicios y han demostrado que funcionan. Estos servicios deben desarrollar o restaurar, lo mejor que sea posible, el funcionamiento diario de un miembro con ASD.

Los servicios de BHT deben proporcionarse si:

Son médicamente necesarios, Son recetados por un médico autorizado o un psicólogo autorizado, Son aprobados por el plan y Se proporcionan de una manera que sigan el plan de tratamiento del miembro,

aprobado por el plan.

Usted puede calificar para servicios de BHT si:

Tiene menos de 21 años, Tiene un diagnóstico de ASD y Tiene conductas que interfieren con la vida en el hogar o la comunidad. Algunos ejemplos

incluyen: enojo, violencia, causarse lesiones, escapar o dificultad con las habilidades para la vida, el juego o la comunicación.

No califica para servicio BHT si:

No es médicamente estable Necesita servicios médicos o de enfermería las 24 horas, o Tiene una discapacidad intelectual (ICF/ID) y necesita hacerse procedimientos en un hospital o

centro de atención intermedia.

Para saber si califica para BHT para el trastorno del espectro autista, puede comunicarse con su PCP o llamar al proveedor de salud mental de SFHP, a Beacon Health Options, al 1(855) 371-8117 (llamada gratuita) o al 1(800) 735-2929 (TDD/TTY), las 24 horas del día, los 7 días de la semana si tiene alguna pregunta, o pregúntele a su proveedor de atención primaria sobre las pruebas de detección, el diagnóstico y el tratamiento del trastorno del espectro autista (ASD).

Servicios para el trastorno por uso de sustancias Medi-Cal cubre servicios para el trastorno por uso de sustancias a través de los programas del Condado para alcohol y drogas. El beneficio para el trastorno por uso de sustancias de Medi-Cal incluye los siguientes servicios:

Desintoxicación voluntaria como paciente hospitalizado Servicios de tratamiento intensivo para paciente ambulatorio Servicios de tratamiento residencial Servicios ambulatorios para dejar las drogas




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Servicios de tratamiento por narcóticos

Si necesita ayuda para tratar el abuso de drogas o alcohol, llame al equipo de acceso de San Francisco Behavioral Health Services al 1(888) 246-3333 (llamada gratuita) o al 1(888) 484-7200 (TDD/TTY). Ellos le ayudarán a encontrar la atención adecuada.

Servicios pediátricos El plan cubre:

Pruebas de detección tempranas y periódicas, servicios de diagnóstico y tratamiento (EPSDT) cuando sea médicamente necesario.

A esos servicios también se les conoce como visitas de niño sano. Estas visitas incluyen pruebas de detección médicas, diagnóstico, tratamiento y vacunas para los niños hasta el mes en el que cumplen 21 años. Estos servicios incluyen: Exámenes de niño sano de rutina Diagnóstico y tratamiento de personas con afecciones médicas específicas Atención privada de enfermería Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla Centros de atención médica pediátrica diurna

Atención de la vista

Servicios de la vista Su plan para servicios de la vista, Vision Service Plan, cubre:

Un examen de la vista de un optometrista cada 24 meses y anteojos para miembros que tengan menos de 21 años y que califiquen, según Vision Service Plan

Anteojos para mujeres embarazadas durante el posparto Debido a que la diabetes representa un riesgo para la visión, es importante que los miembros de

SFHP que tengan diabetes se hagan exámenes de la vista de rutina. Los exámenes de la vista con dilatación de pupilas que realicen los optometristas de VSP tienen cobertura anual cada 12 meses para los pacientes diabéticos.

No hay limitación en cuanto a la frecuencia de los exámenes médicamente necesarios que realicen los oftalmólogos (no un optometrista de un VSP), ni limitaciones para el tratamiento de cualquier paciente que obtenga resultados anormales en sus exámenes de retina. Si necesita realizarse exámenes con más frecuencia, su médico puede referirlo a un oftalmólogo.

Llame a Vision Service Plan (VSP) al 1(800) 438-4560 para obtener más información sobre su beneficio de servicio de salud para vista.




Servicios de transporte médico que no es de emergencia (NEMT) Tiene derecho a usar transporte médico que no es de emergencia (NEMT) cuando, por su condición física o médica, no pueda llegar a su cita en automóvil, autobús, tren o taxi, y el plan paga su afección médica o física. Antes de usar NEMT, tiene que solicitar el servicio a través del médico quien recetará el tipo correcto de transporte para cubrir su afección médica.

NEMT es una ambulancia, camioneta con camilla o con silla de ruedas, o transporte aéreo. NEMT no es un automóvil, un autobús ni un taxi. SFHP permite obtener el costo más bajo de NEMT para sus necesidades médicas cuando necesite que alguien lo lleve a su cita. Esto significa que, por ejemplo, si su condición física o médica le permite ser transportado en una camioneta con silla de ruedas, SFHP no pagará por una ambulancia. Tiene derecho a transporte aéreo solo si su condición médica hace que sea imposible transportarlo por cualquier medio terrestre.

El NEMT se debe usar cuando:

Sea necesario por su condición física o médica según la autorización por escrito de un médico, o no pueda, por esos mismos motivos, usar un autobús, un taxi, un automóvil o una camioneta para llegar a su cita.

Necesita la ayuda de un conductor para salir y regresar a su casa, vehículo o lugar de tratamiento por una discapacidad física o mental.

SFHP se lo aprobó por adelantado a su grupo médico con una autorización por escrito de parte de un médico con una Declaración de certificación del médico (Physician Certification Statement, PCS).

Para solicitar los servicios de NEMT que su proveedor recetó, llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) al menos 10 días hábiles antes de su cita (de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Para citas urgentes, llame tan pronto como sea posible. Tenga lista su tarjeta de identificación de miembro cuando llame. Su proveedor debe enviar un formulario de Declaración de certificación del médico (PCS) para solicitar autorización para NEMT.

Límites para NEMT No hay límites para recibir NEMT para ir o regresar de sus citas médicas que tienen cobertura de SFHP cuando un proveedor se lo haya recetado. Si el tipo de cita tiene cobertura de Medi-Cal, pero no la tiene a través del plan de salud, su plan le proporcionará o le ayudará a programar un servicio de transporte. ¿Qué es lo que no se aplica? No se proporcionará transporte si su condición física y médica le permite asistir a su cita médica en automóvil, autobús, taxi u otro medio de transporte de fácil acceso. No se proporcionará transporte si el servicio no tiene cobertura de Medi-Cal. En este Manual del miembro se encuentra una lista de los servicios con cobertura.

Costo para el miembro No hay costo cuando el transporte lo autoriza SFHP.




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Transporte no médico (NMT) Puede usar transporte no médico (NMT) cuando:

Asista o regrese de una cita para un servicio de Medi-Cal autorizado por su proveedor.

SFHP le permite usar un automóvil, un taxi, un autobús u otro medio de transporte público o privado para asistir a su cita médica para servicios con cobertura de Medi-Cal, como recoger sus recetas o suministros médicos. SFHP le ofrece reembolso del combustible utilizado, según las millas recorridas, cuando el transporte sea en un vehículo privado que haya coordinado el beneficiario y no a través de un tercero que ofrece servicios de transporte, o de pases de autobús, recibos de taxi o boletos del tren. SFHP permite obtener el costo más bajo del tipo de NMT que cubra sus necesidades médicas.

SFHP cubrirá los servicios de NMT de ida y vuelta para usted y un acompañante, como su cónyuge o un padre/tutor. Los niños menores de edad no pueden viajar solos sin el consentimiento por escrito de uno de los padres o del tutor, a menos que lo permita la ley.

Para solicitar los servicios de NMT que su proveedor autorizó, llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) al menos 10 días hábiles (de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm) antes de su cita o llame tan pronto como pueda cuando tenga una cita urgente. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Tenga lista su tarjeta de identificación de miembro cuando llame.

Límites de NMT No hay límites para recibir NMT para ir o regresar de sus citas médicas que tienen cobertura de SFHP cuando un proveedor se lo haya autorizado. Si el tipo de cita tiene cobertura de Medi-Cal, pero no la tiene a través del plan de salud, su plan le proporcionará o le ayudará a programar un servicio de transporte.

Declaración y reembolso por combustible utilizado para un vehículo privado Para que SFHP cubra un vehículo privado, como un automóvil personal, debe enviar una declaración verbal o por escrito que indique que no había otros medios de transporte disponibles o que no cubrían sus necesidades.

En el caso de vehículos privados, reembolsaremos el combustible utilizado con base en la tasa por milla estándar del Servicio de Rentas Internas, solo cuando el conductor cumpla con todos los siguientes requisitos de conducir de California:

Licencia de conducir válida, Registro de vehículo vigente y Seguro de vehículo vigente.

¿Qué es lo que no se aplica? El NMT no se aplica si:

Una ambulancia, una camioneta para camilla o para silla de ruedas u otra forma de NEMT es médicamente necesaria para el servicio con cobertura.




Necesita la ayuda de un conductor para salir y regresar a su casa, vehículo o lugar de tratamiento por una condición física o médica.

El servicio no lo cubre Medi-Cal. SFHP no cubre los viajes a ubicaciones no médicas o para citas que no son médicamente necesarias.

Costo para el miembro No hay costo cuando el transporte lo autoriza SFHP o su grupo médico.

Objeción moral Algunos proveedores tienen una objeción moral para algunos servicios. Esto significa que tienen derecho a no ofrecer algunos servicios con cobertura si moralmente no los aceptan. Estos servicios podrían incluir:

Servicios de planificación familiar Aborto Pruebas de STD/STI Determinados servicios para el control del dolor Servicios anticonceptivos, incluyendo anticonceptivos de emergencia Esterilización, incluida ligadura de trompas al momento del trabajo parto y alumbramiento

Si su proveedor tiene una objeción moral, él o ella puede ayudarle a buscar otro proveedor para los servicios que usted necesita. SFHP también puede trabajar con usted para encontrar a un proveedor. Si necesita ayuda para recibir una referencia a otro proveedor, llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Es posible que algunos hospitales y otros proveedores no presten alguno de los siguientes servicios que podrían tener cobertura según el contrato de su plan y que usted o los miembros de su familia podrían necesitar:

Planificación familiar Servicios anticonceptivos, incluyendo anticonceptivos de emergencia Esterilización, incluida ligadura de trompas al momento del trabajo parto y alumbramiento Aborto Pruebas de STD/STI Determinados servicios para el control del dolor

Deberá obtener más información antes de inscribirse. Llame a su posible médico, grupo médico, asociación de práctica independiente o clínica, o llame al Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) para asegurarse de obtener los servicios de atención médica que necesita. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.




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Qué no cubre su plan de salud

Otros servicios que puede obtener a través de “cuota por servicio” (FFS) Medi-Cal En ocasiones, SFHP no cubre servicios, pero usted los podría obtener a través de FSS Medi-Cal. Esta sección incluye esos servicios. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Servicios dentales. El programa dental de Medi-Cal cubre una variedad de servicios dentales para beneficiarios de Medi-Cal, como:

Diagnóstico e higiene dental preventiva (p. ej., exámenes, rayos X y limpiezas dentales); Servicios de emergencia para el control del dolor; Extracciones dentales; Rellenos; Tratamientos de conductos radiculares (anteriores/posteriores); Coronas (prefabricadas/en laboratorio); Raspado y alisado periodontal; Mantenimiento periodontal; Dentaduras completas y parciales y Ortodoncia para niños que califican.

Los beneficiarios pueden tener acceso a servicios dentales a través de proveedores afiliados a Denti-Cal, que aconsejarán a los beneficiarios sobre el mejor tratamiento, y bajo condiciones específicas para las cuales se permiten estos servicios.

Si tiene preguntas o quiere obtener más información sobre los servicios dentales, llame a Denti-Cal al 1(800) 322-6384 (TDD/TTY 1(800) 735-2922). También puede visitar el sitio web de Denti-Cal en denti-cal.ca.gov.

Atención institucional de largo plazo SFHP cubre atención de largo plazo en el mes en el que ingresó a un centro de cuidado y el mes siguiente. SFHP no cubre atención de largo plazo si está ingresado más tiempo.

Medi-Cal regular cubre su estancia si tarda más de un mes después de haber ingresado. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.




Servicios que no puede recibir a través de San Francisco Health Plan o de Medi-Cal Hay algunos servicios que ni SFHP ni Medi-Cal los cubrirán, que incluyen: Servicios que cubra California Children’s Services (CCS) Servicios que cubra otro seguro médico principal, incluido Medicare Servicios que no cubra Medi-Cal

Lea cada una de las secciones a continuación para obtener más información. O llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.

California Children’s Services (CCS) CCS es un programa estatal que da tratamiento a niños menores de 21 años con determinadas afecciones de salud, enfermedades o problemas médicos crónicos y que cumplen con las normas del programa de CCS. Si SFHP o su PCP cree que su hijo tiene una afección CCS, se le referirá al programa CCS. El personal del programa CCS decidirá si su hijo califica para recibir los servicios de CCS. Si su hijo califica para recibir este tipo de atención, los proveedores de CCS le darán tratamiento para la afección de CCS. SFHP continuará cubriendo tipos de servicio que no tengan relación con la afección de CCS como exámenes físicos, vacunas y exámenes de niño sano. SFHP no cubre los servicios que presta el programa CCS. Para que CCS cubra estos servicios, CCS debe aprobar al proveedor, a los servicios y al equipo. CCS no cubre todas las afecciones médicas. CCS cubre la mayoría de las afecciones médicas que incapacitan físicamente o que necesitan ser tratadas con medicamentos, operaciones quirúrgicas o rehabilitación. CCS cubre a los niños con afecciones médicas como: Enfermedad cardíaca congénita Cánceres Tumores Hemofilia Anemia de células falciformes Problemas de tiroides Diabetes Problemas renales crónicos graves Enfermedad del hígado Enfermedad del intestino Labio leporino y paladar hendido Espina bífida Pérdida de la audición Cataratas Parálisis cerebral Convulsiones en determinadas circunstancias Artritis reumatoide




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Distrofia muscular AIDS Lesiones graves en la cabeza, el cerebro o la médula espinal Quemaduras graves Dientes gravemente torcidos

El Estado paga por los servicios de CCS. Si su hijo no es elegible para los servicios del programa CCS, continuará recibiendo atención médicamente necesaria de parte de SFHP.

Para obtener más información sobre CCS, llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.

Servicios de administración de casos de envenenamiento por plomo Los servicios de gestión de casos que son para gestión de casos de envenenamiento por plomo no los cubre SFHP. San Francisco Department of Public Health. debe proporcionarle estos servicios. Llámelos al 1(415) 863-9892.

Servicios cosméticos Los servicios cosméticos incluyen la cirugía plástica o cualquier otro servicio cosmético para cambiar su aspecto y no tienen cobertura de SFHP. Esta exclusión no se aplica a los servicios con cobertura indicados en la sección “Cirugía reconstructiva”.

Exámenes y servicios excluidos Los exámenes y otros servicios específicos para las siguientes situaciones no tienen cobertura de SFHP:

Para obtener o conservar un empleo Para obtener un seguro Para obtener cualquier tipo de licencia Por orden judicial o para libertad bajo palabra o condicional

Esta exclusión no se aplica si un proveedor de SFHP determina que los servicios son médicamente necesarios.

Atención experimental o de investigación La atención experimental o de investigación no tiene cobertura de SFHP. La atención experimental o de investigación es un servicio que:

No se considera como seguro y efectivo según los estándares médicos generalmente aceptados para el tratamiento de una afección; o

No ha sido aprobado por el gobierno para el tratamiento de una afección.




Esta exclusión no se aplica a los servicios con cobertura en “Servicios relacionados con estudios clínicos” en la sección “Beneficios y servicios” en la página 51. Consulte la sección “Ayuda para la solución de problemas” en la página 102 para obtener información sobre la Revisión Médica Independiente de solicitudes denegadas de servicios experimentales o de investigación.

Tratamiento para la caída o crecimiento del cabello Los servicios para el crecimiento o para la caída del cabello no los cubre SFHP.

Servicios de infertilidad y concepción por medios artificiales Los servicios prestados para promover el embarazo por medios artificiales no los cubre SFHP.

Servicios de laboratorio: pruebas séricas de alfafetoproteína Los servicios de laboratorio (conocidos como “pruebas séricas de alfafetoproteína”) que se obtienen a través de un programa estatal para mujeres embarazadas no los cubre SFHP. Estos servicios los paga DHCS (Department of Health Care Services). SFHP coordinará con DHCS para la facturación correspondiente.

Servicios de evaluación de agencias de educación locales Los servicios que recibe a través de la agencia de educación local (LEA) no los cubre SFHP. Los servicios LEA incluyen diferentes evaluaciones como nutricional, visual, auditiva, de desarrollo y de estado psicosocial.

Servicios de atención personal Servicios que no son médicamente necesarios, como la ayuda con las actividades diarias, no los cubre SFHP. Esto incluye los servicios que pueden prestar personas que no necesitan una licencia médica o no tienen que ser supervisados por una enfermera. Esta exclusión no se aplica a los servicios cubiertos en la sección “Atención en centro enfermería especializada” en la página 65 o en “Atención en centro de cuidados paliativos” en la sección “Beneficios y servicios” en la página 52.

Sanación por la oración Debe obtener los servicios de sanación por la oración a través de Medi-Cal regular. No están cubiertos a través de SFHP.




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Reversión de una esterilización Los servicios para revertir la anticoncepción quirúrgica voluntaria (conocida como “ligadura de trompas” para las mujeres y “vasectomía” para los hombres) no los cubre SFHP.

Servicios no disponibles en San Francisco Los servicios que no son un beneficio con cobertura y que no son proporcionados en San Francisco. Esta exclusión no se aplica si usted está autorizado para recibir atención médicamente necesaria fuera de San Francisco o si recibe servicios de emergencia mientras está fuera de San Francisco.

Medicamentos para disfunción sexual o eréctil Los medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil no los cubre SFHP. Si uno de los medicamentos se utiliza para tratar una afección que no sea la disfunción sexual o eréctil y está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), entonces deberá obtenerlos a través de Medi-Cal regular.

Sustitución SFHP no cubre los servicios para cualquier persona relacionada con el miembro en un acuerdo de sustitución. SFHP cubrirá los servicios incluidos en este folleto cuando se proporcionen a una afiliada que sea una sustituta. Un acuerdo de sustitución es cuando una mujer (la “sustituta”) acuerda quedar embarazada y entregar el bebé a alguien más para su crianza.

Servicios de control de casos objetivo Los servicios que obtenga a través del programa de control de casos objetivo (Targeted Case Management) no tienen cobertura de SFHP, por ejemplo, California Children’s Services (CCS).

Costos de viaje y alojamiento SFHP no cubre los gastos de viaje y alojamiento relacionados con los servicios con cobertura, esto incluye las vacunas necesarias para viajar. Esta exclusión no se aplica si su grupo médico autoriza la atención de un proveedor que no pertenece a SFHP y nosotros damos el visto bueno (aprobamos) los costos por anticipado. Esta exclusión tampoco se aplica a los servicios con cobertura descritos en “Transporte” en la sección “Beneficios y servicios” en la página 76.

Tuberculosis Algunos servicios de TB como la terapia de observación directa están disponibles a través de San Francisco Department of Public Health y no los cubre SFHP. Llámelos al 1(415) 863-9892.




Todos los demás servicios excluidos de Medi-Cal Los servicios que no se incluyen en esta EOC como beneficios con cobertura y que no cubre Medi-Cal, no tienen cobertura de SFHP.

Exámenes médicos para migración Usted es responsable del pago de todos los costos del examen médico, incluyendo el costo de cualquier prueba o tratamiento de seguimiento que puedan ser necesarios. Debe hacer los pagos directamente al cirujano civil u otro centro de atención médica. Un cirujano civil es un doctor en medicina o un médico de osteopatía certificados por la Junta que cumplen con los requisitos necesarios para ser designados como tal por parte de U.S. Citizenship and Immigration Services Department.

Otros programas y servicios para personas con Medi-Cal Hay otros programas y servicios para personas con Medi-Cal, que incluyen:

Mujeres, bebés y niños (Women, Infants and Children, WIC) Donación de órganos y tejidos

Lea cada una de las secciones a continuación para obtener más información sobre otros programas y servicios para personas con Medi-Cal.

Mujeres, bebés y niños (Women, Infants and Children, WIC) Women, Infants, and Children (WIC) es un programa de nutrición/alimentación que permite que los niños pequeños y las mujeres embarazadas, de posparto (mujeres que acaban de tener un bebé), o que están amamantando, coman bien y se mantengan saludables. Los niños menores de cinco años, las mujeres embarazadas y las mujeres que están amamantando o que acaban de tener un bebé pueden recibir cupones de alimentos gratis, orientación nutricional y apoyo a la lactancia materna. Pida a su proveedor de atención primaria que le ayude a solicitar inscribirse o llame para hacer una cita al 1(888) WIC-WORKS o al 1(888) 942-9675. SFHP a también ofrece servicios que pueden ayudarle con la lactancia de su bebé. Para obtener más información sobre estos y otros servicios de educación para la salud, comuníquese con Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 (llamada local) o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita).

Donación de órganos y tejidos Todos pueden ayudar a salvar vidas convirtiéndose en donantes de órganos o tejidos. Si tiene entre 15 y 18 años, puede convertirse en donante por medio de un consentimiento de su padre o tutor. Puede cambiar de opinión sobre ser donante de órganos en cualquier momento. Si quiere obtener más información sobre la donación de órganos y tejidos, hable con su PCP. También puede visitar el sitio web de United States Department of Health and Human Services en organdonor.gov.




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Programas diferidos SFHP no cubre los servicios que usted obtiene a través de ciertos programas diferidos, como:

AIDS and AIDS Related Conditions Waiver Program (Programa diferido de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y afecciones relacionadas con el SIDA)

Multipurpose Senior Services Waiver Program (Programa de propósitos múltiples para ancianos) Home and Community Based Waiver Programs (Programas de atención en el hogar y en la

comunidad, HCBS) Skilled Nursing Facility Waiver Program (Programa de centros de enfermería especializada)

HIV/AIDS Waiver Program (Programa diferido de VIH/SIDA) El programa diferido AIDS Medi-Cal proporciona una administración integral de casos por enfermeras, atención en el hogar y en la comunidad para los beneficiarios de Medi-Cal en la etapa media o avanzada del HIV/AIDS. Estos servicios se proporcionan en vez del ingreso a un hospital o centro de enfermería. El propósito del programa es mantener a los miembros de manera segura en su hogar y evitar la costosa atención institucional.

El Programa diferido de AIDS (SIDA) atiende a niños y adultos que cumplen con los siguientes requisitos:

Son beneficiarios de Medi-Cal o de Medi-Cal administrado en la fecha de la inscripción Están en la etapa media o avanzada de HIV/AIDS (VIH/SIDA) Están certificados en el mismo nivel de atención de un centro de enfermería o uno superior Los adultos deben tener un nivel de desempeño de 60 o menor, de acuerdo con la escala de nivel

de agudeza de Karnofsky Los niños deben calificar en las categorías A, B o C (es decir, síntomas leves, moderados o

graves) según el sistema de clasificación de la infección de HIV de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) para niños menores de 13 años

Viven en un ambiente seguro en su hogar, no pueden inscribirse simultáneamente en el programa de manejo de casos de SIDA o en el de cuidados paliativos de Medi-Cal

El PCP o especialista envía los registros médicos y referencias médicas apropiadas a los programas diferidos de AIDS

NOTA IMPORTANTE: Los miembros de SFHP pueden solicitarle a Health Care Options (Opciones de atención médica) una exención del plan de salud, si están inscritos en el programa diferido de AIDS. Llame a HCO al 1(800) 430-4263. Multipurpose Senior Service Program (MSSP) Waiver Program (Programa diferido del programa de propósitos múltiples para adultos mayores) El Multipurpose Senior Service Program (MSSP) proporciona atención en el hogar a los miembros como alternativa al ingreso en una institución. El Department of Aging del Condado administra el programa. Los servicios están disponibles para miembros con discapacidades físicas o adultos mayores de 65 años que de otra forma necesitarían atención en un centro de enfermería especializada (SNF) o en centro de atención intermedia (ICF). El MSSP proporciona una amplia gama de servicios que incluyen: asistencia de




vivienda personal (enfermeras, asistentes de salud en el hogar, trabajadores sociales, acompañantes de adultos mayores), modificaciones de seguridad en el hogar, asistencia legal, entrega de comidas, vivienda, asesoría e intervención en caso de crisis, transporte, asistencia por desalojo o abuso de adultos mayores y cuidado temporal de reemplazo.

El Programa diferido de MSSP atiende a los adultos que cumplen con los siguientes requisitos:

Son mayores de 65 años Cumplen con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal administrado o de Medi-Cal en

la fecha de inscripción Estar certificados para recibir la atención de enfermería especializada que se le puede

proporcionar de manera segura en el hogar

El personal del grupo médico y los médicos administran los casos y asisten en la coordinación y comunicación de los servicios entre el MSSP y los centros de servicios para adultos en la comunidad (CBAS) (antes conocidos como centros de atención médica diurna para adultos). SFHP no es económicamente responsable por los servicios de MSSP que se proporcionen. Un miembro de SFHP que cumple con los requisitos para recibir los servicios del MSSP permanece inscrito en el SFHP y el grupo médico, y el PCP sigue siendo responsable de la coordinación de servicios y de la continuación de la atención médica.

El PCP o especialista envía los registros médicos apropiados y la referencia médica del MSSP al Institute on Aging (Instituto Nacional del Envejecimiento), Multipurpose Senior Service Program (Programa de propósitos múltiples para adultos mayores) y al centro de CBAS.

NOTA IMPORTANTE: para que los miembros participen en este programa diferido NO se les cancela la inscripción en el SFHP.

Home and Community Based Waiver Programs (Programas diferidos de atención en la comunidad y el hogar, HCBS) Los Programas diferidos de atención en la comunidad y el hogar (HCBS) ayudan a los miembros a permanecer fuera de los centros de enfermería especializada, de cuidados intermedios o de cuidados subagudos. Cada uno proporciona los siguientes servicios: administración de casos, cuidado personal temporal de reemplazo, coordinación del programa diferido, atención privada de enfermería, asistentes de salud en el hogar y capacitación familiar.

Existen tres Programas diferidos de atención en la comunidad y el hogar (HCBS):

In-Home Medical Care Waiver (Programa diferido de atención médica en el hogar, IHMC): este programa funciona principalmente para niños o adultos con discapacidades que necesitan atención hospitalaria aguda. El programa es para personas que tienen discapacidad física y que, si no existiera el programa, se esperaría que necesitaran atención hospitalaria intensiva durante al menos 90 días. Las personas que se inscriben en este programa diferido generalmente tienen una enfermedad catastrófica, pueden depender de la tecnología y están en riesgo de tener incidentes que pongan en peligro su vida.




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Nursing Facility Waiver (Programa diferido de centro de enfermería, NF/AB): el programa NF/AB es para personas que tienen discapacidad física y que, si no existiera el programa, se esperaría que necesitaran atención en un centro de enfermería durante al menos 365 días en el nivel intermedio o en el de enfermería especializada.

Nursing Facility Waiver (NF subagudo): el programa diferido de cuidados subagudos en un centro de enfermería (NF sub-acute waiver) es para adultos y niños dependientes de la tecnología (principalmente adultos), que tienen discapacidad física y que, si no existiera el programa, se esperaría que necesitaran atención en un centro de enfermería durante al menos 180 días en el nivel de cuidados subagudos para adultos o niños. El PCP o especialista envía los registros médicos apropiados y las referencias médicas a Golden Gate Regional Center. NOTA IMPORTANTE: los miembros de SFHP pueden solicitar una exención del plan de salud si están inscritos en un programa diferido de HCBS. Llame a Health Care Options al 1(800) 430-4263.

Coordinación de beneficios SFHP ofrece servicios para ayudarle a coordinar de forma gratuita la atención de sus necesidades médicas. Si tiene preguntas o inquietudes sobre su salud o la salud de sus hijos, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.

Miembro con beneficios de SFHP Medi-Cal y con otros beneficios de recetas médicas Si tiene otra cobertura a través de un empleador o cónyuge, el otro beneficio de recetas médicas es su beneficio principal.

Miembro con beneficios de SFHP Medi-Cal y beneficios de recetas médicas de la Parte D de Medicare El beneficio de recetas médicas de la Parte D de Medicare es su beneficio principal para los medicamentos con cobertura de la Parte D. Para los medicamentos excluidos de la Parte D de Medicare, SFHP Medi-Cal es su beneficio principal.

SFHP no cubre copagos de los medicamentos con cobertura de Medicare Parte D. Para miembros que también están inscritos en Medicare Parte D y que tienen dificultades para pagar los copagos de sus recetas médicas de la Parte D de Medicare, hay un programa conocido como “Ayuda adicional”.

Para obtener más información, visite el sitio web de Medicare en medicare.gov.




SFHP no pagará por lo siguiente: Servicios que cubre un empleador

Nosotros no pagaremos por servicios que por ley debe proporcionarle su empleador. Si nosotros le proporcionamos cualquiera de estos servicios, podríamos solicitarle a su empleador el pago por el costo de dichos servicios.

Servicios que cubren las agencias gubernamentales Nosotros no pagaremos servicios que por ley debe proporcionarle una agencia gubernamental. Si nosotros le proporcionamos cualquiera de estos servicios, podemos solicitarle a la agencia el pago del costo de dichos servicios.

Servicios que cubre la Administración de Veteranos Nosotros no pagaremos por servicios necesarios debido al servicio militar que por ley debe proporcionar la Administración de Veteranos (“VA”). Si nosotros le proporcionamos cualquiera de estos servicios, podemos solicitar a la VA el pago del costo de dichos servicios.

Reducciones Si otra fuente (un “tercero”) paga el costo de los servicios, DHCS (el Department of Health Care Services) puede tener derecho a recuperar el dinero del tercero. Si el DHCS no recuperara esos costos, SFHP podría hacerlo.

El DHCS tiene derecho a recuperarlos y puede solicitarle a un tercero el pago de servicios que usted obtenga de nosotros si:

Usted se lesiona en el trabajo (“compensación laboral”); Usted está enfermo o lesionado debido a otra persona, como en un accidente automovilístico

(“responsabilidad legal de terceros”) Hay dinero adeudado por medio de su herencia (cobro de herencia)

Cuando el DHCS tenga derecho a recuperar los costos debido a la acción de un tercero:

Proporcionaremos cualquier servicio cuando sea médicamente necesario en el momento que se necesite

Le informaremos al DHCS de cualquier acción del tercero si es de nuestro conocimiento Le solicitaremos al tercero el pago por los servicios proporcionados Usted deberá ayudarnos a obtener la información necesaria del tercero de modo que podamos

recuperar lo que hayamos pagado


Si usted recibe dinero del tercero, deberá pagarle al DHCS por los servicios que nosotros pagamos o le proporcionamos a usted

El monto que adeude al DHCS nunca será superior al monto que obtenga del tercero



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5. Derechos y responsabilidades

Como miembro de San Francisco Health Plan (SFHP), tiene determinados derechos y responsabilidades. En este capítulo se explican esos derechos y responsabilidades. También se incluyen avisos legales a los que usted tiene derecho como miembro de SFHP.

Sus derechos Los miembros de SFHP tienen derecho a:

Ser tratados con respeto y con dignidad independientemente de su sexo, cultura, idioma, apariencia, orientación sexual, raza, discapacidad o capacidad de movilización, con la debida consideración a su derecho a la privacidad y la necesidad de mantener la confidencialidad de su información médica.

Que se les proporcione información sobre el plan, nuestros servicios, incluidos los servicios con cobertura, sobre nuestros profesionales y proveedores y sobre sus derechos y responsabilidades.

Que se les proporcione información acerca de todos los servicios médicos disponibles, incluida una explicación clara de cómo obtenerlos.

Poder elegir un proveedor de atención primaria dentro de la red del contratista. Participar en la toma de decisiones sobre su propia atención médica, incluido el derecho a

rechazar tratamiento. Poder tener una conversación sincera de las opciones de tratamiento adecuadas o médicamente

necesarias para su condición, sin importar el costo o la cobertura de beneficios. Expresar quejas o reclamos, ya sea de forma verbal o por escrito, sobre la organización o la

atención recibida. Recibir coordinación de la atención Solicitar una apelación de decisiones que deniegan, posponen o limitan servicios o beneficios. Recibir servicios de interpretación oral en su idioma. Recibir ayuda legal gratis de su oficina de asistencia legal local o de otros grupos. Formular instrucciones anticipadas. Tener acceso a servicios de planificación familiar, Federally Qualified Health Centers (centros de

salud aprobados por el gobierno federal), Indian Health Services Facilities (centros de servicios de salud para indígenas), servicios para enfermedades de transmisión sexual y servicios de emergencia fuera de la red del contratista de acuerdo con la ley federal.

5 | Derechos y responsabilidades



Solicitar una Audiencia Estatal que incluya información sobre las circunstancias en las cuales es posible una audiencia rápida.

Tener acceso a, y donde sea adecuado legalmente, recibir copias de su expediente médico, y también a modificarlo y corregirlo.

Cancelar su inscripción si lo solicita. Los beneficiarios que pueden solicitar una cancelación rápida de la inscripción incluyen, entre otros, beneficiarios que reciben servicios de programas de hogares temporales o de asistencia en adopciones, y miembros con necesidades de atención médica especiales.

Tener acceso a servicios con consentimiento de menores. Recibir material informativo para miembros, por escrito, en formato alternativos (incluye Braille,

impreso con letras grandes y formatos en audio) si lo solicita, de forma oportuna según el formato que se pide y según el Código W & I Sección 14182 (b)(12).

Estar libre de cualquier forma de encierro o reclusión utilizados como medidas de control, disciplina, conveniencia o represalia.

Recibir información sobre opciones y alternativas de tratamiento disponibles, presentadas de manera apropiada dada su afección y capacidad de comprensión.

Recibir una copia de sus registros médicos y solicitar que se modifiquen o se corrijan, como se especifica en 45 CFR §164.524 y 164.526.

Tener la libertad de ejercer estos derechos sin que afecten de manera adversa la forma en que lo tratan el contratista, los proveedores o el Estado.

Hacer recomendaciones con relación a nuestra política de derechos y responsabilidades de los miembros.

El derecho a servicios de interpretación oral no deberá tener ningún costo para el miembro.

Sus responsabilidades Los miembros de SFHP tienen estas responsabilidades:

Leer cuidadosamente todo el material de SFHP inmediatamente después de inscribirse, a fin de entender cómo utilizar sus beneficios de SFHP.

Hacer preguntas cuando sea necesario. Seguir las disposiciones de su membresía de SFHP como se explica en este manual. Hacerse responsable de su salud, entender sus problemas de salud y participar en establecer

metas de tratamiento de acuerdo mutuo, hasta donde sea posible. Seguir los planes de tratamiento que su proveedor desarrolle para usted, y considerar y aceptar las

consecuencias potenciales si se niega a cumplir con los planes y recomendaciones de tratamiento. Hacer preguntas acerca de su afección médica y asegurarse de entender las explicaciones e

instrucciones que se le den. Programar y asistir a las citas médicas e informar a su proveedor con anticipación cuando debe

cancelar una cita.




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Comunicarse abiertamente con su médico a fin de poder desarrollar una relación fuerte basada en la confianza y en la cooperación.

Ofrecer sugerencias para mejorar SFHP. Ayudar a SFHP y a los proveedores a mantener los expedientes médicos precisos y actualizados

proporcionando información oportuna respecto a cambios de domicilio, estado familiar y otra cobertura del plan de salud, además de la información necesaria para proporcionarle atención.

Notificar a SFHP en cuanto sea posible si se le factura incorrectamente o si tiene alguna queja. Tratar a todo el personal y profesionales médicos de SFHP en forma respetuosa y cortés. Según lo requiera el programa Medi-Cal, pagar a tiempo cualquier prima, copago y cargo por

servicios sin cobertura. Usted puede rehusarse, por razones personales, a aceptar procedimientos o tratamientos

recomendados por su grupo médico o proveedor de atención primaria. Si se rehúsa a seguir los tratamientos o procedimientos recomendados, su grupo médico o su proveedor de atención primaria le informarán si consideran que no existe un tratamiento alternativo aceptable. Puede solicitar una segunda opinión según se indica en este manual. Si usted aún se rehúsa a seguir los tratamientos o procedimientos recomendados, SFHP no tendrá la obligación de proporcionarle ningún tratamiento o procedimiento alternativo que usted solicite.

Usar sus tarjetas de identificación de forma adecuada. Llevar su tarjeta de identificación de SFHP, una identificación con fotografía y su tarjeta de identificación de Medi-Cal cuando acuda para recibir atención.

Informarnos si recibe atención de un proveedor/centro no contratado por SFHP. Si necesita un intérprete, debe solicitarlo con anticipación, antes de su cita.

Aviso sobre prácticas de privacidad ESTÁ DISPONIBLE UNA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE LAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS DE SAN FRANCISCO HEALTH PLAN PARA MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS EXPEDIENTES MÉDICOS Y SE LE PROPORCIONARÁ SI LA SOLICITA.

Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Aviso sobre prácticas de privacidad de San Francisco Health Plan

Fecha de vigencia: 2 de noviembre de 2015

Este aviso describe la forma en que su información médica se puede utilizar y divulgar y cómo usted puede obtener acceso a esta información. Revíselo cuidadosamente.




Sus derechos Usted tiene derecho a:

Recibir una copia de sus expedientes médicos y de reclamos Corregir sus expedientes médicos y de reclamos Solicitar una comunicación confidencial Solicitarnos que limitemos la información que compartimos Recibir una lista de las personas con quienes hemos compartido su información Recibir una copia de este aviso de privacidad Elegir a alguien que actúe en su nombre Presentar una queja si considera que sus derechos de privacidad han sido violados

Sus elecciones Usted tiene algunas opciones en la forma en que utilizamos y compartimos la información en estas situaciones:

Cuando respondemos a las preguntas de la cobertura de su familia y amigos Cuando proporcionamos ayuda en caso de desastres Cuando comercializamos nuestros servicios y vendemos su información

Nuestros usos y divulgaciones Podemos utilizar y compartir su información en la medida en que nosotros:

Ayudemos a manejar el tratamiento de atención médica que usted reciba Dirijamos nuestra organización Paguemos sus servicios de salud Administremos su plan de salud Ayudemos con problemas de seguridad y salud pública Hagamos investigaciones Cumplamos con la ley Respondamos a las solicitudes de donaciones de órganos y tejidos y trabajemos con un

examinador médico o director de una funeraria Abordemos la compensación a los trabajadores, el cumplimiento de la ley y otras solicitudes

del gobierno Respondamos a las demandas y acciones legales




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Sus derechos Cuando se trata de su información de salud, usted tiene ciertos derechos.

Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarle.

Recibir una copia de sus expedientes médicos y de reclamos

Puede solicitar ver o recibir una copia de sus expedientes médicos y de reclamos, y de otra información de salud que tengamos sobre usted. Pregúntenos cómo hacerlo.

Entregaremos una copia o un resumen de sus expedientes médicos y de reclamos, generalmente dentro de los siguientes 30 días a partir de su solicitud. Es posible que hagamos un cargo de una tarifa razonable basada en el costo.

Solicitarnos que corrijamos los expedientes médicos y de reclamos

Puede solicitarnos que corrijamos sus expedientes médicos y de reclamos si cree que están incorrectos o incompletos. Pregúntenos cómo hacerlo.

Es posible que digamos “no” a su solicitud, pero le indicaremos la razón por escrito dentro de los siguientes 60 días.

Solicitar comunicaciones confidenciales

Nos puede solicitar que nos comuniquemos con usted de una forma específica (por ejemplo, al teléfono de la casa o de la oficina) o que le enviemos el correo a una dirección distinta.

Consideraremos todas las solicitudes razonables y debemos decir “sí” si usted nos indica que estaría en peligro si no lo hacemos.

Solicitarnos que limitemos lo que utilizamos o compartimos

Usted puede solicitarnos que no usemos ni compartamos determinada información de salud para el tratamiento, el pago o nuestras operaciones.

No estamos obligados a aceptar su solicitud, y podemos decir “no” si esto afectará su atención.

Recibir una lista de las personas con quienes hemos compartido la información

Puede solicitar una lista (registro) de las veces que hemos compartido su información de salud durante los seis años antes a la fecha en que lo solicita, con quién la compartimos y por qué.

Incluiremos todas las divulgaciones excepto las relacionadas con el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica, y algunas otras divulgaciones (como alguna que usted nos haya solicitado que hiciéramos). Proporcionaremos un registro gratuito por año, pero haremos el cargo de una tarifa razonable basada en el costo si solicita otro dentro de los siguientes 12 meses.

Recibir una copia de este aviso de privacidad

Usted puede solicitar una copia impresa de este aviso en cualquier momento, incluso si aceptó recibir el aviso de manera electrónica. Le proporcionaremos una copia impresa inmediatamente.




Elegir a alguien que actúe en su nombre

Si le ha otorgado a alguien un poder notarial médico o si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información de salud.

Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su nombre antes de que tomemos cualquier medida.

Presentar una queja si siente que sus derechos han sido violados

Si siente que hemos violado sus derechos, puede presentar una queja al comunicarse con nosotros usando la información que se encuentra en la página 103.

Puede presentar una queja ante el U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights enviando una carta a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llamando al 1(877) 696-6775 o visitando la página hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/

No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.

Sus elecciones Para cierta información de salud, usted puede indicarnos sus elecciones sobre lo que compartimos. Si usted tiene una preferencia clara respecto a cómo debemos compartir su información en las situaciones que se describen a continuación, hable con nosotros. Indíquenos lo que desea que hagamos y nosotros seguiremos sus instrucciones.

En estos casos, usted tiene el derecho y la opción de indicarnos que:

Compartamos información con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en el pago de su atención

Compartamos información en una situación de ayuda en caso de desastre

Si usted no puede indicarnos su preferencia; por ejemplo, si está inconsciente, podemos seguir adelante y compartir su información si consideramos que es en su mejor interés. También podemos compartir su información cuando sea necesario para disminuir una amenaza grave e inminente a la salud o la seguridad.

En estos casos nunca compartimos su información a menos que usted nos brinde su permiso por escrito:

Propósitos comerciales Venta de su información

Nuestros usos y divulgaciones ¿Cómo utilizamos o compartimos normalmente su información de salud? Normalmente, utilizamos o compartimos su información de salud de las siguientes formas.

Para ayudar a manejar el tratamiento de atención médica que usted reciba




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Podemos utilizar su información de salud y compartirla con los profesionales que lo están tratando.

Ejemplo: un médico nos envía información sobre su diagnóstico y plan de tratamiento para que podamos hacer los arreglos para servicios adicionales.

Para dirigir nuestra organización

Podemos utilizar y divulgar su información para dirigir nuestra organización y comunicarnos con usted cuando sea necesario.

No tenemos permitido utilizar información genética para decidir si le brindaremos cobertura y el precio de esa cobertura. Esto no se aplica a los planes de atención a largo plazo.

Ejemplo: usamos su información médica para desarrollar mejores servicios para usted.

Para pagar sus servicios de salud

Podemos utilizar y divulgar su información de salud mientras paguemos sus servicios de salud.

Ejemplo: compartimos su información con su plan dental para coordinar el pago por su trabajo dental.

Para administrar su plan

Podemos divulgar su información de salud a su patrocinador del plan de salud para la administración del plan.

Ejemplo: empleadores y otras organizaciones que patrocinan programas de seguro médico. Estos empleadores o patrocinadores tienen contrato con SFHP para proporcionarle servicios a usted y pagar los reclamos. Podemos notificar al patrocinador del plan si usted está inscrito o si canceló su inscripción del plan. También podemos divulgar su información de salud para que el patrocinador del plan pueda auditar el desempeño de SFHP. El patrocinador acepta conservar su información de salud de manera confidencial y segura.

¿De qué otra forma podemos utilizar o compartir su información de salud? Se nos permite o exige que compartamos su información de otras formas; normalmente de formas que contribuyen al bien público, como la salud pública y la investigación. Debemos cumplir muchas condiciones requeridas por la ley antes de que podamos compartir su información con este propósito. Para obtener más información visite hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html. Para ayudar con problemas de seguridad y salud pública

Podemos compartir su información de salud para determinadas situaciones como:

Prevenir enfermedades Ayudar para retirar un producto del mercado Informar de reacciones adversas a los medicamentos Denunciar la sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica Prevenir o disminuir una amenaza grave para la salud o seguridad de alguna persona




Para hacer investigaciones

Podemos utilizar o compartir su información para investigaciones de salud.

Para cumplir con la ley

Compartiremos su información si lo exigen las leyes federales o estatales, incluso con el Department of Health and Human Services si desearan ver que estemos cumpliendo con la ley federal de privacidad.

Responder a las solicitudes de donaciones de órganos y tejidos y trabajar con un examinador médico o director de una funeraria

Podemos compartir su información de salud con organizaciones de obtención de órganos. Podemos compartir información de salud con un médico forense, examinador médico o director de

funeraria cuando una persona fallece.

Para abordar la compensación a los trabajadores, el cumplimiento de la ley y otras solicitudes del gobierno

Podemos utilizar o compartir su información de salud:

Para los reclamos de la compensación a los trabajadores Con fines de cumplimiento de la ley o con un funcionario de cumplimiento de la ley Con agencias de supervisión de salud para actividades autorizadas por la ley Para funciones gubernamentales especiales como las militares, de seguridad nacional y para los

servicios de protección presidencial

Para responder a demandas y acciones legales

Podemos compartir su información de salud como respuesta a una orden administrativa o del tribunal, o como respuesta a una citación.

Nuestras responsabilidades Estamos obligados por la ley a mantener la privacidad y la seguridad de su información protegida

de salud. Le informaremos inmediatamente si se produce un incumplimiento que pueda comprometer la

privacidad o la seguridad de su información. Debemos cumplir con las obligaciones y las prácticas de privacidad descritas en este aviso y darle

una copia de estas. No utilizaremos ni compartiremos su información de manera diferente a la descrita aquí, a menos

que usted nos lo indique por escrito. Si nos indica que podemos hacerlo, puede cambiar de opinión en cualquier momento. Infórmenos por escrito si cambia de opinión.

Para obtener más información visite: hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.




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Cambios a los términos de este aviso Podemos cambiar los términos de este aviso, y los cambios se aplicarán a toda la información que tenemos sobre usted. El nuevo aviso estará disponible a solicitud, en nuestro sitio web y le enviaremos por correo una copia.

Comuníquese con SFHP a:

San Francisco Health Plan Attn: Officer, Regulatory Affairs and Compliance P.O. Box 194247 San Francisco, CA 94119-4247 1(415) 547-7800 o gratis al 1(800) 288-5555 TDD/TTY 1(415) 547-7730 o gratis al 1(888) 883-7347

Comuníquese con la Secretaría de Salud y Servicios Humanos a:

Secretary of Health and Human Services Office of Civil Rights 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201

Comuníquese con el Department of Health Care Services, Oficina de Privacidad a:

Privacy Officer c/o Office of Legal Services Department of Health Care Services P.O. Box 997413, MS 0011 Sacramento, CA 95899-7413 Teléfono: 1(916) 440-7750 Correo electrónico: [email protected]

Aviso sobre leyes Muchas leyes se aplican a este Manual del miembro. Estas leyes podrían afectar sus derechos y responsabilidades, incluso si no se incluyen ni se explican en este manual. Las leyes principales que se aplican en este manual son leyes federales y estatales relacionadas con el programa Medi-Cal. También se podrían aplicar otras leyes estatales y federales.

Aviso sobre Medi-Cal como pagador de último recurso En ocasiones, alguien más tiene que pagar primero por los servicios que SFHP le proporciona.




Por ejemplo, si usted tiene un accidente automovilístico o si se lesiona en el trabajo, el seguro o la Compensación Laboral tiene que pagar primero.

El California Department of Health Care Services tiene el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios que cubre Medi-Cal y de los cuales Medi-Cal no es el primer pagador.

El programa Medi-Cal cumple con las leyes y disposiciones estatales y federales relacionadas con la responsabilidad legal de terceras partes por los servicios de atención médica para los beneficiarios. SFHP tomará todas las acciones razonables para garantizar que el programa Medi-Cal sea el pagador de último recurso.

Aviso sobre cobro de herencia El estado de California debe buscar el pago que provenga de la herencia de un miembro fallecido de SFHP para:

Servicios que el miembro recibió al cumplir 55 años o después de esa edad. Cualquier otro pago por servicios que el miembro haya recibido de proveedores que no sean

de SFHP.

Para obtener más información sobre el cobro de herencia, llame al 1(916) 650-0590.

Aviso de acción SFHP le enviará una carta de aviso de acción (NOA) cada vez que SFHP deniegue, retrase, cancele o modifique una solicitud de servicios de atención médica. Si usted no está de acuerdo con la decisión del plan, siempre podrá presentarle una apelación a SFHP.

Ayuda para asuntos legales Bay Area Legal Aid (BALA) es una oficina legal sin fines de lucro que ayuda a las personas de pocos ingresos que viven en San Francisco, e incluso las ayudan a recibir atención médica como Medi-Cal. BALA también puede ayudar con otros asuntos legales como vivienda, violencia doméstica y beneficios públicos (CAL WORKS, SSI, estampillas para comida, ayuda en general/PAES y seguro de desempleo) BALA abre de lunes a viernes, de 9:00am a 5:00pm. Llame al 1(415) 982-1300 para obtener más información.

Arbitraje de disputas Si existe alguna disputa o desacuerdo entre un miembro y SFHP (que no sea un reclamo por negligencia médica) que excede la jurisdicción del Tribunal de quejas menores, el miembro y SFHP resolverán la




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disputa por medio de un arbitraje final y vinculante. El arbitraje se hará en San Francisco, California. Un miembro solicitará arbitraje por medio de notificación por escrito a SFHP dentro del mismo límite de tiempo que establece la ley de California para presentar una demanda civil relacionada con el mismo asunto.

Si el monto total de los daños reclamados por el miembro es de $200,000 o menos, la disputa será resuelta por un solo árbitro seleccionado por las partes dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que SFHP reciba la petición de arbitraje de parte del miembro o si las partes no pueden ponerse de acuerdo en un solo árbitro, lo seleccionarán por el método estipulado en la Sección 1281.6 del California Code of Civil Procedure. (Código de Procedimiento Civil de California). Ese árbitro no tendrá jurisdicción para otorgar una indemnización de más de $200,000.

Si el monto de los daños reclamados por el miembro excede de $200,000, entonces dentro de un plazo de 30 días calendario siguientes a la fecha en que SFHP reciba su petición de arbitraje, usted y SFHP intentarán ponerse de acuerdo acerca de un solo árbitro. Si las partes no pueden ponerse de acuerdo respecto al árbitro único dentro de este período de 15 días, SFHP nombrará un árbitro, usted nombrará un árbitro y los árbitros nombrarán a un tercer árbitro, dentro de los 30 días calendario siguientes a su petición de arbitraje. Si los dos árbitros no pueden ponerse de acuerdo en un árbitro neutral o si por alguna otra razón no se selecciona un árbitro neutral dentro de los 30 días siguientes a su petición de arbitraje, cualquiera de las partes puede utilizar el método establecido en la Sección 1281.6 del Código de Procedimiento Civil de California para seleccionar al árbitro neutral.

Excepto por lo descrito en esta sección, “Arbitraje de disputas”, las disposiciones de arbitraje establecidas en el Título 11 de la Parte 3 del Código de Procedimiento Civil de California, incluida la Sección 1283.05 del mismo, que permite procedimientos ampliados de presentación de evidencias, será aplicable a todas las disputas o controversias arbitradas entre usted y SFHP.

La decisión y resolución del árbitro será emitida en cuanto sea posible después de la audiencia y la presentación del asunto por las partes, pero en un máximo de 30 días calendario después. La decisión será por escrito, indicará cuál es la parte ganadora, el monto de la indemnización, otros términos relevantes de la misma y los motivos por los cuales se otorgó cualquier indemnización. La resolución al otorgarse la indemnización emitida por los árbitros puede ser presentada por cualquiera de las partes en cualquier tribunal que tenga jurisdicción. Los árbitros no tendrán autoridad para otorgar indemnizaciones por daños punitivos o ejemplares. Cada parte será responsable exclusivamente de sus propios honorarios y costos legales.

Los costos del árbitro neutral serán compartidos de forma equitativa entre usted y SFHP, considerando que, en caso de dificultades extremas, SFHP será responsable de todos los costos del árbitro neutral. Comuníquese con Servicio al Cliente para recibir una solicitud para que SFHP se haga responsable de todos los costos del árbitro neutral. Si SFHP no acepta responsabilizarse de todos los costos del árbitro neutral cuando el miembro solicite dicha ayuda, la determinación la deberá hacer un árbitro neutral.

Se entiende que las partes están renunciando a su derecho constitucional a que cualquier disputa de este tipo se decida en un tribunal judicial ante un jurado y, en lugar de ello, aceptan el uso del arbitraje. Este requerimiento no anula el derecho de un miembro a un juicio con jurado por reclamos de negligencia médica.




Participación en pólizas públicas SFHP es un plan de salud con patrocinio público. Las reuniones de su Consejo Directivo están abiertas al público. El plan ha establecido un Member Advisory Committee (Comité de Asesoría al Miembro) (MAC) para asesorar a su Consejo Directivo en sus decisiones de políticas. Dos miembros de este comité también son miembros del Consejo Directivo y uno es miembro de Comité de Mejora de la Calidad de SFHP. De acuerdo con el Código de Salud y Seguridad, Sección 1369, SFHP exhorta a sus miembros a participar en el establecimiento de sus políticas relacionadas con las acciones realizadas por SFHP (y sus empleados y personal) para asegurar la comodidad, dignidad y comodidad de los pacientes que dependen de las instalaciones de SFHP para que les brinden servicios de atención médica a ellos, a sus familias y al público. Los nombres de los miembros del Comité de Asesoría al Miembro y del Consejo Directivo pueden obtenerse llamando a Servicios al Miembro de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Si al miembro le interesara participar en el futuro, deberá llamar a Servicio al Cliente.

No transferibles Los beneficios de SFHP no son transferibles sin el consentimiento por escrito de SFHP.

Contratistas independientes Los proveedores de SFHP no son agentes ni empleados de SFHP, sino contratistas independientes. Los proveedores pueden ser contratistas independientes del grupo médico con los cuales SFHP tiene contrato. En ningún caso SFHP será responsable por la negligencia o actos ilícitos u omisiones de ninguna persona que preste sus servicios a los miembros, incluidos cualquier médico, hospital u otro proveedor, o sus empleados.

Confidencialidad de la información médica ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE SU INFORMACIÓN MÉDICA SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR. ESTE AVISO TAMBIÉN DESCRIBE CÓMO PUEDE TENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN. LÉALO DETENIDAMENTE.

San Francisco Health Plan (SFHP) está obligado por ley a salvaguardar la privacidad de su información de salud. También debemos informarle acerca de nuestras prácticas de privacidad con respecto a su información médica protegida (PHI).

SFHP puede utilizar su información de salud para pagar su atención médica, para permitir que su médico le proporcione tratamiento o para otras operaciones de SFHP. Usted tiene derecho a solicitar una descripción completa de nuestras políticas que describen la forma en que utilizamos su información. También tiene derecho a ver su expediente médico o a solicitar una restricción sobre la forma en que




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utilizamos o divulgamos su información de salud, excepto si se hace con fines de tratamiento, pago u operaciones de SFHP. SFHP no tiene copias completas de sus expedientes médicos. Si desea revisarlos, obtener una copia o cambiarlos, comuníquese con su médico o con la clínica. Su médico podría cobrarle una tarifa por el costo de copiar y enviar sus expedientes médicos por correo.

Comuníquese con Servicio al Cliente de SFHP y pida hablar con el Oficial de Cumplimiento del plan para presentar una queja sobre el uso de SFHP de su información de salud o para solicitar una copia de nuestras políticas de privacidad.

Está prohibido para SFHP y sus proveedores compartir, vender, utilizar o divulgar intencionalmente cualquier información médica que no esté relacionada con la atención médica del paciente sin la autorización del paciente, a menos que legalmente les exigen la divulgación. Cada proveedor médico de SFHP que maneja archivos médicos debe preservar la confidencialidad del paciente.

Nota: está disponible una declaración que describe las políticas y procedimientos de SFHP para mantener la confidencialidad de los expedientes médicos y se le proporcionará si la solicita.

Participación en el programa de beneficios SFHP tendrá la facultad y la autoridad discrecional de interpretar las disposiciones del contrato del plan de salud y la Evidencia de Cobertura, y de determinar los beneficios de SFHP. SFHP debe ejercer esta autoridad para el beneficio de todas las personas autorizadas para recibir los beneficios del contrato y de la Evidencia de Cobertura.

Ley aplicable La cobertura del Programa Medi-Cal de SFHP está sujeta a los requerimientos de la Ley California Knox-Keene, Capítulo 2.2 de la División 2 del Código de Salud y Seguridad de California, y las regulaciones establecidas en la División 3 del Título 22 del Código Administrativo de California. Cualquier disposición que deba estar en este programa de beneficios de acuerdo con Knox-Keene Act o con los reglamentos, será obligatoria para SFHP, incluso si no se incluye en esta Evidencia de Cobertura ni en el contrato del plan de salud.

Desastres naturales, interrupciones y limitaciones En caso de un desastre natural o de otra circunstancia imprevisible, que esté fuera del control razonable de SFHP, podría ser imposible que SFHP preste servicios sus miembros. Ejemplos de razones más allá del control de SFHP incluyen desastres naturales, guerras, disturbios, disputas laborales que involucren a SFHP o a otro profesional médico, insurrección civil o epidemia. En caso de un desastre natural, el miembro debe acudir a la sala de emergencias más cercana si considera que tiene una afección médica de emergencia. SFHP reembolsará al miembro por los servicios recibidos.


Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. SFHP atiende de lunes a viernes, de 8:30 am a 5:30pm. Visítenos en línea en sfhp.org. 81803 1218

6. Cómo informar y resolver problemas

Hay dos tipos de problemas que usted podría tener con San Francisco Health Plan (SFHP):

Una queja (o reclamo) es cuando usted tiene un problema con SFHP o con un proveedor, o con la atención médica o el tratamiento que recibió de un proveedor

Una apelación es cuando usted no está de acuerdo con una decisión de no cubrir o cambiar sus servicios.

Puede utilizar el proceso de reclamos y apelaciones de SFHP para informarnos de su problema. Eso no anula ninguno de sus derechos legales regulares ni recursos legales. No habrá discriminación ni represalias en su contra por quejarse de nosotros. Si nos informa de su problema, nos ayudará a mejorar la atención para todos los miembros.

Siempre debe comunicarse primero con SFHP para informarnos del problema. Llámenos entre las 8:30am y las 5:30pm para hablar con Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (TDD/TTY llame 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711 para informarnos de su problema. Eso no anula ninguno de sus derechos legales. Tampoco habrá discriminación ni represalias en su contra por quejarse con nosotros. Si nos informa de su problema, nos ayudará a mejorar la atención para todos los miembros.

Si su reclamo o apelación no se resuelve, o no está satisfecho con el resultado, puede llamar a California Department of Managed Health Care (DMHC) al 1(888) HMO-2219 (TDD/TTY 1(877) 688-9891).

El Defensor del Pueblo de atención gestionada de California Department of Health Care Services (DHCS) Medi-Cal también puede ayudarle. Puede ayudarle si tiene problemas para unirse, cambiar o dejar el plan de salud. También puede ayudarle si usted se mudó y tiene problemas para transferir su Medi-Cal a su nuevo condado. Puede llamar al Defensor del Pueblo de lunes a viernes, entre las 8:00am y las 5:00pm al 1(888) 452-8609. También puede presentar un reclamo sobre el cumplimiento de los requisitos de Medi-Cal en la oficina de elegibilidad de su condado. Pueden llamar a Medi-Cal al 1(415) 863-9892 o al 1(855) 355-5757. Si no está seguro a quién puede presentarle su reclamo, llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711.

6 | Cómo reportar y resolver quejas



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Quejas Una queja (o reclamo) es cuando tiene un problema o no está satisfecho con los servicios que recibe de parte de SFHP o de un proveedor. No hay límite para presentar una queja. Puede presentar una queja con nosotros en cualquier momento por teléfono, por escrito, en línea o en persona.

Por teléfono: llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita), de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Indique su número de identificación del plan de salud, su nombre y el motivo de su queja.

Por correo: llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) y pida que le envíen un formulario. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Llene el formulario cuando lo reciba. Asegúrese de incluir su nombre, su número de identificación del plan de salud y el motivo de su queja. Díganos qué pasó y cómo podemos ayudarle. Envíe por correo su formulario a: San Francisco Health Plan Grievance Coordinator P.O. Box 194247 San Francisco, CA 94119-4247

Podrá encontrar formularios de quejas en el consultorio de su médico.

En línea: visite el sitio web de SFHP. Ingrese a sfhp.org. En persona: el Centro de Servicio de SFHP está ubicado en:

7 Spring Street San Francisco, CA 94104 Nuestro Centro de Servicio está abierto de lunes a miércoles y viernes de 8:30am a 5:00pm; jueves de 8:30am a 3:00pm.

Si necesita ayuda para presentar su queja, podemos ayudarle. Podemos darle servicios de idioma gratis. Llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. En un plazo de 5 días después de recibir su queja, le enviaremos una carta informándole que la recibimos. En un plazo de 30 días, le enviaremos otra carta informándole cómo resolvimos su problema.

Si quiere que tomemos una decisión más rápido porque el tiempo necesario para resolver la queja pondría en riesgo su vida, su salud o su capacidad de funcionar, puede solicitar una revisión acelerada (rápida). Un especialista clínico revisará su solicitud y decidirá si hacerla rápida. Para solicitar una revisión rápida, comuníquese con Servicio al Cliente llamando al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Tomaremos una decisión en un plazo de 72 horas después de recibir su queja.

6 | Cómo informar y resolver problemas



Le ayudaremos en el proceso y también le proporcionaremos información para que se comunique de inmediato con el Department of Managed Health Care para solicitar la revisión. Usted no tiene que participar en el proceso de reclamo de SFHP durante 30 días antes de comunicarse con el Department of Managed Health Care para una revisión médica acelerada. Si SFHP no resuelve una solicitud rápida en 72 horas o su resolución no es favorable, usted puede solicitar una Audiencia Imparcial del Estado (consulte la sección “Audiencias del Estado” en la página 107).

También puede hacerlo al mismo tiempo que usa el proceso de queja de SFHP. SFHP o su proveedor proporcionarán documentos que respalden la necesidad de una audiencia rápida. SFHP responde en un plazo de dos días hábiles a las solicitudes de documentos relevantes para la audiencia rápida y asigna a un representante para que participe.

¿Debo presentar mi queja únicamente a SFHP? ¿Puedo presentarla ante alguna otra organización? Consulte la sección que se encuentra abajo para obtener información sobre cómo solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR) o una Audiencia Estatal.

Si tiene una queja, también puede comunicarse con Office of the Patient Advocate en cualquier momento antes, durante o después del proceso de reclamo o apelación. Puede comunicarse con ellos llamando al 1(800) 743-8525. La Oficina de Atención Administrada de Medi-Cal del defensor ayuda a resolver problemas desde una posición neutral para garantizar que usted reciba todos los servicios con cobertura que sean médicamente necesarios y para los cuales SFHP es contractualmente responsable. El Defensor del Pueblo no toma partido automáticamente en una queja. Considera todas las partes de forma imparcial y justa. Llame al 1(888) 452-8609 o al 1(800) 430-7077 (TDD/TTY) para obtener más información.

Podrá obtener ayuda legal gratuita. Llame a la línea directa de Health Consumer Alliance al 1(888) 804-3536. También puede llamar a la Sociedad de Ayuda Legal (Legal Aid Society), Bay Area Legal Aid, al 1(800) 551-5554.

Apelaciones Una apelación es distinta a una queja. Una apelación es una solicitud a SFHP para que revise y modifique una decisión que nosotros o su grupo médico tomó sobre la cobertura de un servicio solicitado. Si nosotros o su grupo médico le envió una carta de Aviso de Acción (NOA) indicándole que de negamos, retrasamos, cambiamos o cancelamos un servicio, y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación. Su PCP también puede presentar una apelación por usted si usted lo autoriza por escrito.

Debe presentar una apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en que reciba la NOA. Si actualmente está recibiendo tratamiento y desea continuar recibiéndolo, debe presentar la apelación en un plazo máximo de 10 días calendario contados a partir de la fecha en que se le entregó el NOA o antes




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de la fecha en que SFHP o su grupo médico indique que se suspenderá el tratamiento. Cuando solicite una apelación, díganos que quiere seguir recibiendo el tratamiento.

Puede presentar una apelación por teléfono, por escrito, en línea o en persona:

Por teléfono: llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita), de lunes a viernes, 8:30am a 5:30pm. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Indique su nombre, número de identificación del plan de salud y el servicio que está apelando.

Por correo: llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) y pida que le envíen un formulario. Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o gratis al 1(888) 883-7347 o al 711. Llene el formulario cuando lo reciba. Recuerde incluir su nombre, número de identificación del plan de salud y el servicio que está apelando. Envíe por correo su formulario a: San Francisco Health Plan Grievance Coordinator P.O. Box 194247 San Francisco, CA 94119-4247

Podrá encontrar formularios de apelación en el consultorio de su médico.

En línea: visite sitio web de SFHP. Ingrese a sfhp.org. En persona: el Centro de Servicio de SFHP está ubicado en:

7 Spring Street San Francisco, CA 94104 Nuestro Centro de Servicio está abierto de lunes a miércoles y viernes de 8:30am a 5:00pm; jueves de 8:30am a 3:00pm.

Si necesita ayuda para presentar su apelación, podemos ayudarle. Podemos darle servicios gratis de ayuda de idioma. Comuníquese con Servicio al Cliente de SFHP llamando al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. En un plazo de 5 días después de recibir su apelación, le enviaremos una carta informándole que la recibimos. En un plazo de 30 días, le informaremos de nuestra decisión sobre la apelación.

Si usted o su médico quiere que tomemos una decisión rápida porque el tiempo necesario para resolver la apelación pondría en riesgo su vida, su salud o su capacidad de funcionar, pueden solicitar una revisión acelerada (rápida). Un especialista clínico revisará su solicitud y decidirá si hacerla rápida. Para solicitar una revisión rápida, comuníquese con Servicio al Cliente de SFHP llamando al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. Tomaremos una decisión en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación.




Qué hacer si no está de acuerdo con la decisión de la apelación Si presentó una apelación y recibió una carta de SFHP indicándole que no cambiamos nuestra decisión, o si nunca recibió una carta indicándole cuál fue nuestra decisión y ya transcurrieron más de 30 días, usted puede:

Solicitar una Audiencia Estatal de DSS y un juez revisará su caso. Solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR) de DMHC y un revisor externo que no está

relacionado con SFHP revisará su caso.

No tendrá que pagar nada por una Audiencia Estatal ni por una IMR.

Puede solicitar al mismo tiempo una IMR y una Audiencia Estatal. También puede solicitar una antes que la otra, para ver si resuelven su problema antes. Por ejemplo, si solicita una IMR primero, pero no está de acuerdo con la decisión, aún puede pedir una Audiencia Estatal después. Sin embargo, si pide una Audiencia Estatal primero y esta ya ocurrió, no puede pedir una IMR. En este caso, la Audiencia Estatal tiene la última palabra.

Las secciones a continuación incluyen más información sobre cómo solicitar una Audiencia Estatal o una IMR.

Revisión Médica Independiente (IMR) Una IMR es cuando un revisor externo que no forma parte del plan de salud revisa su caso. Si desea una IMR, antes debe presentar una apelación ante SFHP. Si no tiene ninguna noticia de su plan de salud después de 30 días calendario o si no está satisfecho con la decisión de su plan de salud, entonces puede solicitar una IMR. Debe solicitar una IMR en un plazo de 6 meses a partir de la fecha del aviso que le indica la decisión de la apelación.

Puede obtener una IMR de inmediato sin tener que presentar primero una solicitud de apelación. Esto es para los casos en donde su salud esté en peligro inmediato o en los que se haya denegado su solicitud debido a que el tratamiento se consideró de naturaleza experimental o de investigación.

El párrafo siguiente le proporcionará información sobre cómo solicitar una IMR. Tenga en cuenta que el término “reclamo” se refiere tanto a las “quejas” como a las “apelaciones”.

El California Department of Managed Health Care es responsable de regular los planes de servicio de atención médica. Si tiene una queja de su plan de salud, primero debe comunicarse por teléfono con su plan de salud llamando al 1(415) 547-7800 o gratis al 1(800) 288-5555, TDD/TTY 1(415) 547-7830 o gratis al 1(888) 883-7347 y utilizar el proceso de quejas de su plan de salud antes de comunicarse al Departamento. El uso de este procedimiento de presentación de quejas no le prohíbe ningún derecho legal potencial o recursos disponibles para usted. Si necesita ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que su plan de salud no haya resuelto satisfactoriamente o una queja que haya permanecido sin resolver durante más de 30 días, puede llamar al departamento para solicitar asistencia.




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Asimismo, puede ser elegible para una Revisión Médica Independiente (IMR). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas de un plan de salud relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para tratamientos experimentales o de investigación y las disputas de pagos por servicios médicos de emergencia o urgencia. El departamento también tiene un número de teléfono de llamadas gratuitas (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para personas con dificultades auditivas y del habla. El sitio web del departamento, http://www.hmohelp.ca.gov, contiene formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

Audiencias del Estado Una Audiencia Estatal es una reunión con personas de DSS. Un juez le ayudará a resolver su problema. Puede solicitar una Audiencia Estatal solo si ya presentó una apelación ante SFHP y todavía no está satisfecho con la decisión, o si no ha recibido una decisión sobre su apelación después de 30 días.

Debe solicitar una Audiencia Estatal en un plazo de 120 desde la fecha del aviso que le informó de la decisión de la apelación. Su PCP puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si usted se lo autoriza por escrito o si DSS lo aprueba. También puede llamar a DSS para solicitarle al Estado que autorice la solicitud de su PCP de una Audiencia Estatal.

Puede solicitar una Audiencia Estatal por teléfono o por correo.

Por teléfono: Llame a la Unidad de Respuesta Pública de DSS al 1(800) 952-5253 Si no puede escuchar o hablar bien, llame al TDD/TTY 1(800) 952-8349.

Por correo: Llene el formulario que recibió con el aviso de la resolución de la apelación. Envíelo a: California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box 944243, MS 09-17-37 Sacramento, CA 94244-2430

Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal, podemos ayudarle. Podemos darle servicios gratis de ayuda de idioma. Llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). Para TDD/TTY llame al 1(415) 547-7830 o al 1(888) 883-7347 (llamada gratuita) o al 711. En la audiencia, podrá contar su versión. Nosotros contaremos la nuestra. El juez podría tardar hasta 90 días para tomar una decisión sobre su caso. SFHP debe cumplir lo que el juez decida.

Si quiere que DSS tome una decisión rápida porque el tiempo normal para resolver una Audiencia Estatal pondría en total peligro su vida, su salud o su capacidad de funcionar, usted o su PCP pueden comunicarse a DSS y solicitar una Audiencia Estatal acelerada (rápida). DSS debe tomar una decisión en un plazo máximo de 3 días hábiles después de recibir su solicitud.




Fraude, uso indebido de los recursos y abuso Si sospecha que un proveedor o una persona que recibe servicios de Medi-Cal ha cometido fraude, abuso o les ha dado un uso indebido a los recursos, es su derecho denunciarlo.

El fraude, el abuso y el uso indebido de los recursos por parte del proveedor incluye:

Falsificar expedientes médicos Recetar más medicamento del necesario médicamente Prestar más servicios de atención médica de la necesaria médicamente Emitir facturas por servicios que no se prestaron Emitir facturas por servicios profesionales cuando el profesional no prestó el servicio

El fraude, el abuso y el uso indebido de los recursos por parte de una persona que recibe beneficios incluyen:

Prestar, vender o regalar a alguien más una tarjeta de identificación del plan de salud o una tarjeta de identificación de beneficios (BIC) de Medi-Cal

Recibir tratamientos o medicamentos iguales o parecidos de más de un proveedor Acudir a una sala de emergencias cuando no tiene una emergencia Usar el número de Seguro Social o el número de identificación del plan de salud de alguien más

Para denunciar el fraude, el abuso y el uso indebido de recursos, escriba el nombre, la dirección y el número de identificación de la persona que cometió alguno de estos actos. Dé tanta información como pueda sobre la persona, como el número de teléfono o la especialidad si fuera un proveedor. Incluya las fechas de los sucesos y un resumen de lo que pasó con exactitud.

Envíe su denuncia a:

San Francisco Health Plan Compliance Department P.O. Box 194247 San Francisco, CA 94119-4247



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7. Números importantes y palabras que debe conocer

Números de teléfono importantes

Información de contacto Razones para comunicarse

California Children’s Services (CCS) 1(415) 575-5700

Preguntar sobre la cobertura de CCS

San Francisco Behavioral Health Services 1(415) 255-3737 (llamada local) 1(888) 246-3333 (llamada gratuita) 1(888) 484-7200 (TDD/TTY) sfdph.org

Obtener servicios especializados de salud mental Obtener servicios para el trastorno por uso de sustancias

Medi-Cal (San Francisco) 1(415) 863-9892 medi-cal.ca.gov

Informar un cambio de dirección, de número de teléfono o de apellido Dudas de facturación

Medi-Cal Connections 1(415) 863-9892 dhcs.ca.gov

Preguntas sobre la tarjeta BIC Obtener una nueva tarjeta BIC

Oficina del Defensor del Paciente de Medi-Cal 1(888) 452-8609 [email protected]

Obtener ayuda con problemas de servicio con Medi-Cal

7 | Números importantes y palabras que debe conocer



Información de contacto Razones para comunicarse

Beacon Health Options 1(855) 371-8117 1(800) 735-2929 (TDD/TTY)

Asesoramiento de salud mental Hablar con un asesor en abuso de sustancias

Denti-Cal 1(800) 322-6384 denti-cal.ca.gov

Encontrar un dentista

Vision Service Plan 1(800) 877-7195 vsp.com

Encontrar un oftalmólogo Preguntar sobre sus beneficios de la vista

1(877) 977-3397 Línea de Asesoramiento de Enfermeras Si es miembro de Kaiser, llame al 1(415) 833-2200. Tenga listo su número de miembro de Kaiser.

Si no se puede comunicar con su médico durante el día o en horas inhábiles Para hablar con una enfermera que le puede ayudar a responder sus preguntas de atención médica

Teladoc® 1(800) 835-2362 teladoc.com/sfhp

Si no se puede comunicar con su médico o a la clínica durante el día o en horas inhábiles Los miembros de Kaiser y algunos miembros que también tienen cobertura de Medicare no son elegibles para los recibir servicios de Teladoc

7 | Números y palabras importantes que debe conocer



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Palabras que debe conocer Administrador de casos: enfermeras registradas y trabajadores sociales que pueden ayudarle a entender problemas mayores de salud y hacer los arreglos para que usted reciba atención.

Afección crónica: enfermedad u otro problema médico que no puede curarse por completo o que empeora con el tiempo o que debe tratarse para que usted no empeore.

Afección médica de emergencia: afección médica o psiquiátrica (mental) con síntomas tan graves, como el parto activo (consulte la definición más arriba) o dolor intenso, que alguien con el conocimiento razonable que tendría cualquier persona sobre salud y medicina podría pensar que, si no recibe atención médica inmediata, podría:

Poner su salud o la salud del bebé que está por nacer en grave peligro Causar la discapacidad de una función corporal Causar que una parte u órgano del cuerpo no funcione bien

Afección médica psiquiátrica de emergencia: trastorno mental en el que los síntomas son agudos de suficiente gravedad para ponerlo en peligro inmediato a usted o a las demás personas o en el que usted inmediatamente queda incapacitado para realizar actividades relacionadas con alimentos, refugio o vestido debido a un trastorno mental. Los servicios psiquiátricos de emergencia podrían incluir trasladar a un miembro hacia una unidad psiquiátrica dentro de un hospital general o a un hospital psiquiátrico agudo. Este traslado se hace para evitar o aminorar una afección médica psiquiátrica de emergencia. Se hace, además, si el proveedor que está dando tratamiento cree que trasladar al miembro no empeoraría la enfermedad.

Afiliado: persona que es miembro de un plan de salud y recibe servicios a través del plan.

Agudo: afección médica que es repentina, necesita atención médica rápida y no dura mucho tiempo.

Apelación: solicitud de un miembro para que SFHP revise y modifique una decisión que se tomó sobre la cobertura de un servicio solicitado.

Área de servicio: el área geográfica en la que atiende SFHP. Esto incluye el condado de San Francisco.

Atención como paciente hospitalizado: cuando tiene que quedarse una noche en un hospital u otro lugar para recibir la atención médica que necesita.

Atención de enfermería especializada: servicios con cobertura proporcionados por enfermeras autorizadas, técnicos o terapeutas durante una estancia en un centro de enfermería especializada o en el hogar del miembro.

Atención de largo plazo: atención en un centro y que se recibe por más de un mes después de ser ingresado.




Atención de rutina: servicios médicamente necesarios y atención preventiva, consultas médicas de niño sano o atención de seguimiento. El objetivo de la atención de rutina es prevenir problemas de salud.

Atención de seguimiento: atención regular de un médico para verificar el avance de un paciente después de una hospitalización o durante el curso de un tratamiento.

Atención de urgencia (o servicios de urgencia): servicios proporcionados para tratar enfermedades, lesiones o afecciones que no son una emergencia y que necesitan atención médica. Puede recibir atención de urgencia de un proveedor fuera de la red si los proveedores de la red no están temporalmente disponibles o accesibles.

Atención en una sala de emergencias: examen que hace un médico (o el personal bajo la dirección de un médico, según lo permita la ley) para identificar si existe una afección médica de emergencia. Servicios médicamente necesarios para estabilizarlo clínicamente dentro de las capacidades del centro.

Atención hospitalaria ambulatoria: atención médica o quirúrgica que se proporciona en un hospital sin ingresarlo como paciente hospitalizado.

Atención médica en el hogar: servicios de atención de enfermería especializada que se proporcionan en el hogar.

Atención paliativa: atención para reducir las molestias físicas, emocionales, sociales y espirituales de los miembros con enfermedades graves.

Atención para pacientes ambulatorios: cuando tiene que quedarse una noche en un hospital u otro lugar para recibir la atención médica que necesita.

Atención primaria: lea la definición de atención de rutina.

Autorización previa (preautorización): proceso formal que exige que un proveedor de atención médica obtenga la autorización para prestar servicios específicos o hacer procedimientos.

Beneficios: servicios de atención médica y medicamentos con cobertura de este plan de salud.

California Children’s Services (CCS): programa que ofrece servicios para niños que tengan como máximo 21 años y determinadas enfermedades y problemas de salud.

California Health and Disability Prevention (CHDP): programa de salud pública que les reembolsa a los proveedores de atención médica públicos y privados por las evaluaciones de salud temprana que se hacen para detectar o prevenir enfermedades o discapacidades en los niños y los jóvenes. El programa ayuda a niños y a jóvenes que cumplen con los requisitos a tener acceso a atención médica regular. Su PCP le puede prestar los servicios de CHDP.

Cancelar la inscripción: dejar de utilizar este plan de salud porque usted ya no cumple con los requisitos o cambiar a un nuevo plan de salud. Tiene que firmar un formulario que indique que usted ya no quiere utilizar este plan de salud o llamar a HCO y cancelar la inscripción por teléfono.




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Casa de salud: un modelo de atención que les ofrecerá a los miembros una mejor calidad en la atención médica y una mejora en la administración de su propio cuidado, y disminuirá los costos innecesarios en el tiempo.

Centro de atención especializada: lugar que ofrece atención de enfermería las 24 horas del día que solo profesionales capacitados en salud pueden ofrecer.

Centro de cuidados paliativos: atención para disminuir las molestias físicas, emocionales, sociales y espirituales de un miembro que tiene una enfermedad terminal (que no se espera que viva más de 6 meses).

Centro de salud aprobado por el gobierno federal (FQHC): centro de salud en un área que no tiene muchos proveedores de atención médica. Puede recibir atención primaria y preventiva en un FQHC.

Cirugía reconstructiva: operación que se hace cuando hay un problema con una parte de su cuerpo. Este problema podría haber sido causado por un defecto congénito, enfermedad o lesión. Es médicamente necesaria para que esa parte del cuerpo funcione mejor o tenga una mejor apariencia.

Clasificación (o selección): evaluación de su salud mental por un médico o enfermera que están capacitados para evaluar con el propósito de determinar la urgencia de la necesidad de atención del miembro.

Clínica de Salud Rural RHC): centro de salud en un área que no tiene muchos proveedores de atención médica. Puede recibir atención primaria y preventiva en un RHC. este tipo de clínica no está disponible en San Francisco.

Clínica: la clínica es una instalación que los miembros pueden seleccionar como proveedor de atención primaria (PCP). Puede ser un centro de salud aprobado por el gobierno federal (FQHC), una clínica comunitaria, una clínica de salud rural (RHC), una clínica de salud para indígenas americanos u otro centro de atención primaria.

Cobertura (servicios con cobertura): los servicios de atención médica que se les proporciona a los miembros de SFHP, sujeto a los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones del contrato de Medi-Cal y como se indica en esta EOC y en cualquier otra enmienda.

Cobertura de medicamentos de venta con receta: cobertura de medicamentos recetados por un proveedor.

Continuidad de la atención: la capacidad de un miembro del plan de continuar recibiendo los servicios de Medi-Cal de su proveedor actual por un máximo de 12 meses sin que se interrumpa el servicio, si el proveedor y SFHP están de acuerdo.

Copago: un pago que usted hace, por lo general, cuando recibe el servicio, además del pago a la compañía aseguradora.




Cuota por servicio (fee-for-service, FFS): esto significa que no está inscrito en un plan de atención médica administrada. Bajo FFS, su médico debe aceptar Medi-Cal “directo” y facturarle directamente a Medi-Cal por los servicios que usted recibió.

Detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT): programa federal que ayuda a identificar y prevenir los problemas de salud de los niños de Medi-Cal desde el nacimiento hasta los 21 años. En California, este programa es conocido como el programa Child Health and Disability Prevention (CHDP).

DHCS: El California Department of Health Care Services (Departamento de Servicios de Atención Médica de California). Esta es la oficina del Estado que supervisa el programa Medi-Cal.

Directorio de proveedores: lista de proveedores en la red de SFHP.

Dispositivo ortopédico: dispositivo que se usa como apoyo o soporte fijado externamente al cuerpo para apoyar o corregir una parte del cuerpo que tenga una lesión o enfermedad aguda y que es médicamente necesario para la recuperación del miembro del plan.

DMHC: El California Department of Managed Health Care (Departamento de Atención Médica Administrada de California). Esta es la oficina del Estado que supervisa los planes de atención médica administrada.

Enfermedad grave: enfermedad o afección que debe ser tratada y que podría causar la muerte.

Enfermedad terminal: afección médica que no puede revertirse y que es muy probable que cause la muerte en un año o menos si la enfermedad sigue su curso natural.

Equipo médico duradero (DME): equipo que es médicamente necesario y que recetó su médico u otro proveedor. SFHP decide si alquilar o comprar el DME. El costo por alquiler no debe ser mayor que el costo por compra. La reparación de equipo médico tiene cobertura.

Especialista (médico de especialidad): médico que trata determinados tipos de problemas médicos. Por ejemplo, un cirujano ortopédico trata los huesos rotos; un alergólogo trata las alergias y un cardiólogo trata los problemas del corazón. En la mayoría de los casos, necesitará una referencia de su PCP para consultar con un especialista.

Formulario de medicamentos: lista de medicamentos o artículos que cumplen con determinados criterios y que están autorizados para los miembros.

Fraude: acto intencional para engañar o tergiversar que lleva a cabo una persona que sabe que ese engaño podría tener como resultado algún beneficio no autorizado para esa persona o para alguien más.

Health Care Options (HCO): el programa que puede inscribirlo o cancelar su inscripción en un plan de salud.




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Hospital participante: hospital autorizado que tiene contrato con SFHP para proporcionarles servicios a los miembros en el momento en que reciban atención médica. Los servicios con cobertura que algunos hospitales participantes podrían ofrecer a los miembros están limitados por las políticas de revisión de la utilización y aseguramiento de la calidad de SFHP o por el contrato que SFHP tiene con el hospital.

Hospital: lugar donde recibe atención hospitalaria o ambulatoria de médicos y enfermeras.

Hospitalización: ingreso a un hospital para recibir tratamiento como paciente hospitalizado.

Lista de medicamentos preferidos (PDL): lista seleccionada de medicamentos autorizados por este plan de salud de la cual su médico podría recetarle algún medicamento. Se conoce también como Formulario de medicamentos.

Médicamente necesario (necesidad médica): tipos de servicio razonables y necesarios para proteger la vida, impedir que el paciente se enferme de gravedad o quede gravemente discapacitado; o disminuir el dolor intenso a través del diagnóstico o el tratamiento de la enfermedad, afección o lesión.

Medicamento fuera del Formulario de medicamentos: medicamento que no está incluido en el Formulario de medicamentos.

Medicamentos recetados: medicamentos que legalmente exigen la receta de un proveedor autorizado para obtenerlos, al contrario de los medicamentos de venta libre (OTC) que no necesitan una receta médica.

Medicare: el programa de seguro de salud federal para personas de 65 años o más, determinadas personas más jóvenes con discapacidades y personas que tienen enfermedad renal en fase final (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante, a veces se le conoce como ESRD).

Miembro: cualquier beneficiario de Medi-Cal elegible inscrito en SFHP, que tenga derecho a recibir los servicios con cobertura.

No necesita una referencia de su PCP para algunos tipos de servicio, como planificación familiar, atención de emergencia, atención OB/GYN o servicios delicados.

Tipos de proveedores de atención médica:

Audiólogo: es un proveedor que examina la audición. Enfermera obstétrica certificada: es una enfermera que cuida de usted durante el embarazo y el

nacimiento de su bebé. Médico de familia: es un médico que trata problemas médicos comunes de personas de todas

las edades. Médico general: es un médico que trata problemas médicos comunes. Internista: es un médico con capacitación especial en medicina interna, que incluye enfermedades. Enfermera vocacional autorizada: es una enfermera autorizada que trabaja con su médico. Consejero: es una persona que le ayuda con sus problemas de familia.




Asistente médico o asistente médico certificado: es una persona sin licencia que le ayuda a sus médicos a darle a usted atención médica.

Médico de nivel medio: es un nombre que se usa para los proveedores de atención médica, como a las enfermeras obstétricas, los asistentes médicos o las enfermeras especializadas.

Enfermera anestesióloga: es una enfermera que le administra anestesia. Enfermera especializada o asistente médico: es una persona que trabaja en una clínica o un

consultorio médico, que lo diagnostica, lo trata y lo atiende, dentro de unos límites. Ginecólogo/obstetra (OB/GYN): es un médico que cuida de la salud de la mujer, incluso durante el

embarazo y el nacimiento del bebé. Terapeuta ocupacional: es un proveedor que le ayuda a recuperar las habilidades y actividades de

su vida diaria después de una enfermedad o lesión. Pediatra: es un médico que trata a los niños, desde el nacimiento hasta la adolescencia. Fisioterapeuta: es un proveedor que le ayuda a desarrollar la fortaleza corporal después de una

enfermedad o lesión. Podólogo: es un médico que cuida de sus pies. Psicólogo: es una persona que trata problemas de salud mental, pero no receta medicamentos. Enfermera registrada: es una enfermera con más capacitación que una enfermera vocacional

autorizada y tiene licencia para hacer determinadas tareas con su médico. Terapeuta respiratorio: es un proveedor que le ayuda con su respiración. Patólogo del habla: es un proveedor que le ayuda con el habla.

Plan de atención administrada: un plan de Medi-Cal que usa solamente determinados médicos, especialistas, clínicas, farmacias y hospitales para beneficiarios de Medi-Cal inscritos en ese plan. SFHP es un plan de atención administrada.

Plan: lea la definición de plan de atención administrada.

Preautorización (o autorización previa): su PCP debe recibir la autorización de SFHP antes de que usted reciba determinados servicios. SFHP solo autorizará los servicios que usted necesite. SFHP no autorizará servicios de proveedores no participantes si SFHP cree que usted puede recibir servicios del mismo nivel o más adecuados por parte de los proveedores de SFHP. Una referencia no es una autorización. Debe recibir la autorización de SFHP.

Prima: cantidad pagada por la cobertura; el costo de la cobertura.

Prótesis: dispositivo artificial unido al cuerpo para reemplazar una parte que hace falta en el cuerpo.

Proveedor calificado: médico calificado en el área de especialidad médica adecuada para tratar su afección.




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Proveedor de atención primaria (PCP): proveedor autorizado que usted tiene para la mayor parte de su atención médica. Su PCP le ayuda a recibir la atención que usted necesita. Algunos servicios tienen que ser autorizados primero, a menos que:

Tenga una emergencia. Necesite atención OB/GYN. Necesite servicios delicados. Necesite atención para planificación familiar.

Su PCP puede ser:

Un médico general Un internista Un pediatra Un médico de medicina familiar OB/GYN Un FQHC o un RHC Una enfermera especializada Un asistente médico Una clínica

Proveedor de la red (o proveedor dentro de la red): lea la definición de “Proveedor participante” más abajo.

Proveedor de servicios de salud mental: personas autorizadas que proporcionan servicios de salud mental y conductual a los pacientes.

Proveedor fuera de la red: proveedor que no es parte de la red de SFHP.

Proveedor no participante: proveedor que no está en la red de SFHP.

Proveedor participante (o médico participante): un médico, hospital u otro profesional de atención médica autorizado o centro de salud autorizado, incluidos los centros de atención subaguda, que tienen contrato con SFHP para ofrecer servicios con cobertura a los miembros en el momento en que estos reciban atención médica.

Proveedores de atención médica en el hogar: proveedores que le ofrecen atención de enfermería especializada y otros servicios en el hogar.

Proveedores de atención médica: médicos y especialistas, como cirujanos, médicos que tratan el cáncer, o médicos que tratan partes específicas del cuerpo, que trabajan con SFHP o que están dentro de la red de SFHP. Los proveedores de la red de SFHP deben tener una licencia para ejercer Medicina en California y darle a usted un servicio cubierto por SFHP. Por lo general necesita una referencia de su PCP para consultar con un especialista. Su PCP debe obtener una preautorización de parte de SFHP antes de que usted reciba atención del especialista.




Queja: expresión verbal o escrita de insatisfacción causada por SFHP, un proveedor, o la calidad de la atención o de los servicios que se proporcionaron. Una queja es lo mismo que un reclamo.

Reclamo: expresión verbal o escrita de insatisfacción causada por SFHP, un proveedor, o la calidad de la atención o de los servicios que se proporcionaron. Una queja es lo mismo que un reclamo.

Red: grupo de médicos, clínicas, hospitales y otros proveedores que tienen contrato con SFHP para proporcionar atención médica.

Referencia médica: cuando su PCP dice que usted puede recibir atención médica de otro proveedor. Algunos servicios y cuidados médicos necesitan una referencia y una preautorización. No necesita una referencia de su PCP para recibir estos servicios:

Atención de emergencia Atención OB/GYN de proveedores en la red de SFHP

La prevención o el tratamiento del embarazo, incluidos el control de natalidad, los servicios anticonceptivos de emergencia, las pruebas de embarazo, la atención prenatal, el aborto y los procedimientos relacionados con el aborto

Servicios delicados

La detección, la prevención, los exámenes, el diagnóstico y el tratamiento de infecciones y enfermedades de transmisión sexual

El diagnóstico y tratamiento de los ataques sexuales o violaciones, incluida la recolección de evidencia médica relacionada con el supuesto ataque sexual o violación

La detección, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

Atención para la planificación familiar Servicios de salud de la conducta para pacientes ambulatorios

Seguro médico: cobertura del seguro que paga por los gastos médicos y quirúrgicos pagándole al asegurado los gastos por enfermedad o lesión o pagándole directamente al proveedor de la atención médica.

Servicio sin cobertura: servicio que SFHP no cubre.

Servicios ambulatorios de salud mental: servicios ambulatorios para miembros que tengan enfermedades de salud mental de leves a moderadas, que incluye:

Evaluación y tratamiento de salud mental individual o grupal (psicoterapia) Prueba psicológica cuando esté indicado clínicamente para evaluar una enfermedad de salud

mental Servicios para pacientes ambulatorios con el propósito de controlar la terapia de medicamentos Consulta psiquiátrica Servicios de laboratorio, suministros y suplementos para pacientes ambulatorios




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Servicios de planificación familiar: servicios para prevenir o retrasar el embarazo.

Servicios de post-estabilización: servicios que recibe después de que su condición médica de emergencia se ha estabilizado

Servicios de salud pública: servicios de salud dirigidos a la población en su conjunto. Estos incluyen, entre otros, análisis de la situación de su salud, supervisión médica, promoción de la salud, servicios de prevención, control de enfermedades infecciosas, saneamiento y protección ambiental, preparación y respuesta ante desastres y salud ocupacional.

Servicios de un médico: servicios que proporciona una persona autorizada según la ley estatal para ejercer la medicina o la osteopatía; no incluyen servicios prestados por médicos mientras usted esté ingresado en un hospital y que se cargan en la factura del hospital.

Servicios delicados: servicios médicamente necesarios para la planificación familiar, las infecciones de transmisión sexual, (STI), HIV/AIDS, los ataques sexuales y los abortos.

Servicios especializados de salud mental: Servicios para pacientes ambulatorios:

Servicios de salud mental (evaluaciones, desarrollo de un plan, terapia, rehabilitación y servicios colaterales)

Servicios de apoyo de medicamentos Servicios de tratamiento intensivo de día Servicios de rehabilitación de día Servicios de intervención en caso de crisis Servicios de estabilización de crisis Servicios de control de casos objetivo Servicios terapéuticos de la conducta Coordinación intensiva de la atención (ICC) Servicios intensivos en el hogar (IHBS) Cuidado temporal terapéutico (TFC)

Servicios residenciales:

Servicios de tratamiento residencial para adultos Servicios de tratamiento residencial de crisis

Servicios para pacientes hospitalizados:

Servicios hospitalarios psiquiátricos agudos para pacientes hospitalizados Servicios hospitalarios psiquiátricos profesionales para pacientes hospitalizados Servicios del centro de salud psiquiátrica

Servicios excluidos: servicios que no están cubiertos por SFHP; servicios sin cobertura.




Servicios fuera del área: servicios recibidos mientras el miembro está en cualquier lugar que esté fuera del área de servicio.

Servicios para adultos en la comunidad (CBAS): servicios ambulatorios en un centro para recibir atención de enfermería especializada, servicios sociales, terapias, cuidado personal, capacitación y apoyo para la familia y los cuidadores, servicios de nutrición, transporte y otros servicios para los miembros que cumplan con los requisitos.

Servicios y dispositivos de rehabilitación: servicios de atención médica que le ayudan a conservar, aprender o mejorar sus habilidades y su funcionamiento para sus actividades diarias.

Trabajo de parto activo: período de tiempo cuando una mujer ya inició las tres fases del parto y no puede ser transferida de forma segura y a tiempo a otro hospital antes del parto o transferirla podría dañar la salud y la seguridad de ella o del bebé que está por nacer.

Transporte médico de emergencia: transporte en una ambulancia o vehículo de emergencia hacia una sala de emergencias para recibir atención médica de emergencia.

Transporte médico que no es de emergencia (NEMT): transporte que se proporciona cuando usted no puede acudir en automóvil, autobús, tren o taxi a una cita médica con cobertura. SFHP paga el costo más bajo de NEMT para sus necesidades médicas cuando usted requiera transporte hacia su cita.

Transporte que no es médico: transporte autorizado por su proveedor, que se usa para ir y regresar de una cita para un servicio con cobertura de Medi-Cal.

Documents

Manual del miembroal 711. Servicios de interpretación . No es necesario que un miembro de la familia o a un amigo sea el intérprete. Para recibir servicios de interpretación, lingüísticos