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- 1 - Ministério da Saúde MANUAL INTEGRADO DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

Manual Dta

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Ministrio da Sade

MANUAL INTEGRADO DE PREVENO E CONTROLE DE DOENAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

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Coordenao Rejane Maria de Souza Alves

Equipe de elaborao Afonso Infurna Jnior Albino J. Belotto Carmem de Barros Correia Dhalia Clia Martins da Silva Cleusa Regina Pinheiro Brilhante Demcrito de Barros Miranda Filho Everaldo Resende Silva Greice Madeleine Ikeda do Carmo Joo Baptista Lima Filho Katia Tomaz Fernandes Lcia Helena Berto Mrcia Frana Gonalves Villa Maria Angelina da Silva Zuque Maria de Lourdes Martins Valadares Maria Lennilza de Albuquerque Maria Lucia Prest Martelli Maria Lucilia Nandi Benatto Miguel Angel Genovese Neusa Maria Sosti Perini Natal Jata de Camargo Rejane Maria de Souza Alves Equipe de reviso Adelaide da Silva Nascimento Afonso Infurna Jnior Carmem de Barros Correia Dhalia Cicera Borges Machado Greice Madeleine Ikeda do Carmo Maria Angelina da Silva Zuque Nara Melo Neusa Maria Sosti Perini Rejane Maria de Souza Alves Equipe de diagramao Greice Madeleine Ikeda do Carmo Maria Gomes de Almeida Rebeca Bezerra Bonfim Agradecimento Aos profissionais que participaram das oficinas de trabalho, realizadas nas Unidades Federadas do Cear, Santa Catarina e Distrito Federal.-2-

SumrioIntroduo 1 - Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos 1 - Objetivos ............................................................................................................................05 2 - Coordenao competncias ...........................................................................................06 3 - Coordenao atribuies 3.1 - Atribuies do Grupo Consultivo Nacional do Sistema VE-DTA................................06 3.2 - Atribuies dos nveis Estadual e Distrito Federal ....................................................07 3.3 - Atribuies do nvel Municipal .....................................................................................08 4 - reas participantes - atribuies e competncias 4.1 - Vigilncia Epidemiolgica ...........................................................................................09 4.2 - Vigilncia Sanitria .....................................................................................................10 4.3 - Laboratrio .................................................................................................................11 4.4 - Assistncia Sade ..................................................................................................12 4.5 - Educao em Sade .................................................................................................12 4.6 - Vigilncia Ambiental/Saneamento ..............................................................................13 4.7 - Defesa/Inspeo e vigilncia Zoo e Fitossanitria .....................................................13 5 Operacionalizao do sistema VE DTA 5.1 - Notificao...................................................................................................................14 5.2 - Investigao Epidemiolgica ......................................................................................14 5.3 - Fluxo de informao ...................................................................................................15 6 - Aspectos Gerais das DTA 6.1 - Aspectos epidemiolgicos .........................................................................................17 6.2 - Aspectos clnicos e etiolgicos ..................................................................................17 7 - Diagnstico 7.1 - Diagnstico clnico e epidemiolgico .........................................................................21 7.2 - Diagnstico laboratorial ..............................................................................................23 8 - Tratamento 8.1 - Atendimento a Criana ...............................................................................................29 8.2 - Atendimento ao adulto ................................................................................................33 8.3 - Esquemas Teraputicos ............................................................................................48 9 - Educao em sade ..........................................................................................................51 10 -Vigilncia Epidemiolgica das DTA 10.1 - Investigao de Surto................................................................................................55 10.1.1 - Conhecimento da ocorrncia ................................................................................55 10.1.2 - Planejamento ........................................................................................................56 10.1.3 - Atividades de campo .............................................................................................57 10.1.4 - Coleta de Amostras Clnicas ................................................................................58 10.1.5 - Inspeo Sanitria .................................................................................................60 10.1.6 - Coleta de Amostras bromatolgicas e toxicolgicas ...........................................63 10.1.7 - Anlise preliminar ..................................................................................................67 10.1.8 - Medidas de preveno e controle imediatas ........................................................67 10.1.9 - Processamento e anlises dos dados .................................................................67 10.1.10 - Fatores Determinantes .......................................................................................71 10.1.11 - Medidas de preveno e controle posteriores ....................................................71 10.1.12 - Acompanhamento do surto .................................................................................72 10.1.13 - Concluses, Recomendaes e Relatrio final .................................................72 10.1.14 - Divulgao ...........................................................................................................72 11 - Consideraes finais .......................................................................................................72 Formulrios .............................................................................................................................74 Glossrio .................................................................................................................................90 Anexos .....................................................................................................................................94

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INTRODUO A ocorrncia de Doenas Transmitidas por Alimentos DTA vem aumentando de modo significativo em nvel mundial. Vrios so os fatores que contribuem para a emergncia dessas doenas, dentre os quais destacam-se: o crescente aumento das populaes, a existncia de grupos populacionais vulnerveis ou mais expostos, o processo de urbanizao desordenado e a necessidade de produo de alimentos em grande escala. Contribui ainda, o deficiente controle dos rgos pblicos e privados, no tocante qualidade dos alimentos ofertados s populaes. Acrescentam-se outros determinantes para o aumento na incidncia das DTA, tais como a maior exposio das populaes a alimentos destinados ao pronto consumo coletivo ast-foods, o consumo de alimentos em vias pblicas, a utilizao de novas f modalidades de produo, o aumento no uso de aditivos e a mudanas de hbitos alimentares, sem deixar de considerar as mudanas ambientais, a globalizao e as facilidades atuais de deslocamento da populao, inclusive no nvel internacional. A multiplicidade de agentes causais e as suas associaes a alguns dos fatores citados resultam em um nmero significativo de possibilidades para a ocorrncia das DTA, infeces ou intoxicaes que podem se apresentar de formas crnica ou aguda, com caractersticas de surto ou de casos isolados, com distribuio localizada ou disseminada e com formas clnicas diversas. Vrios pases da Amrica Latina esto implantando ou implementando sistemas nacionais de vigilncia epidemiolgica das DTA, face aos limitados estudos que se tem dos agentes etiolgicos, a forma como esses contaminam os alimentos e as quantidades necessrias a serem ingeridas na alimentao para que possa se tornar um risco. Estas medidas vm sendo estimuladas por recomendaes e acordos internacionais, onde se destacam os subscritos pelo Brasil na VII Reunio Interamericana de Sade Ambiental de Nvel Ministerial (RIMSA) e na XXXV Reunio do Conselho Diretor da Organizao PanAmericana da Sade - OPAS. Apesar da comprovada relao de vrias doenas com a ingesto de alimentos contaminados, do elevado nmero de internaes hospitalares e persistncia de altos ndices de mortalidade infantil por diarria, em algumas regies do pas pouco se conhece da real magnitude do problema, devido precariedade das informaes disponveis, fazendo-se necessria estruturao de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos VE-DTA, capaz, inclusive, de detectar a introduo de novos patgenos, como Escherichia coli O157:H7 e Salmonella typhimurium DT104. Diante da complexidade do problema, da fragmentao e desarticulao das aes entre as vrias reas envolvidas, este Manual pretende apresentar o Sistema VEDTA, que tem como marco metodolgico a integrao intrainstitucional e interinstitucional nos trs nveis de governo. Este documento tambm visa normatizar as aes e instrumentos utilizados na investigao de surtos de doenas transmitidas por alimentos, orientar quanto ao fluxo de informao do Sistema VE-DTA e dar suporte tcnico para o desenvolvimento das atividades, proporcionando o trabalho integrado.

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SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS O Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos - VE-DTA ser institudo e constitudo de acordo com as reas de competncia e nveis governamentais pelos rgos que desenvolvem atividades de: Vigilncia Epidemiolgica; Vigilncia Sanitria; Vigilncia Ambiental; Defesa e Inspeo Sanitria Animal; Defesa e Inspeo Sanitria Vegetal; Laboratrios de Sade Pblica; Laboratrios de Defesa Sanitria Animal; Laboratrio de Defesa Sanitria Vegetal; Educao em Sade; Assistncia Sade; Saneamento.

1 - OBJETIVOS 1.1 - Objetivo geral Reduzir a incidncia das DTA no Brasil a partir do conhecimento do problema e de sua magnitude, subsidiar as medidas de preveno e controle, contribuindo para melhoria da qualidade de vida da populao.

1.2 - Objetivos especficos Conhecer o comportamento das DTA na populao; detectar, intervir, prevenir e controlar surtos de DTA; identificar os locais, alimentos e os agentes etiolgicos mais envolvidos em surtos de DTA; detectar mudanas no comportamento das DTA; identificar tecnologias ou prticas de produo e prestao de servios de maior risco de DTA; identificar e disponibilizar subsdios s atividades e condutas relacionadas assistncia mdica das DTA; identificar e disponibilizar subsdios cientficos, com vista definio de medidas de preveno e controle de DTA;

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desenvolver atividades de educao continuada para profissionais de sade, produtores de alimentos e prestadores de servios de alimentao e consumidores.

2 COORDENAO - COMPETNCIAS 2.1 - Nvel federal Caber a Secretaria de Vigilncia em Sade SVS, do Ministrio da Sade, a coordenao nacional do Sistema VE-DTA. 2.2 - Nvel estadual e Distrito Federal Caber s Secretarias de Estado da Sade e do Distrito Federal a coordenao do Sistema VE-DTA no mbito de suas competncias. 2.3 - Nvel municipal Caber s Secretarias Municipais de Sade ou aos rgos municipais que respondam por essas obrigaes, a coordenao do Sistema VE-DTA no mbito de suas competncias. 3 COORDENAO - ATRIBUIES 3.1 - Nvel federal a) Coordenar, assessorar, supervisionar e avaliar, em nvel nacional, a execuo do conjunto de aes intersetoriais integrantes do Sistema VE-DTA no territrio nacional; b) estabelecer normas sobre a organizao, procedimentos e funcionamento do Sistema VE-DTA, principalmente no que concerne s atividades de investigao epidemiolgica, bem como ao Sistema de Informao; c) receber, consolidar, analisar, atualizar, divulgar e publicar sistematicamente as informaes decorrentes das aes da investigao epidemiolgica dos surtos de DTA por Unidade Federada; d) dispor de Sistema de Informao que permita a rpida interveno, nos diversos nveis, quando da ocorrncia de surto que envolva alimento de circulao local, intermunicipal, interestadual e internacional, bem como disponibilize s demais reas tcnicas participantes do Sistema VE-DTA, informaes referentes aos relatrios conclusivos dos surtos; e) acompanhar e/ou coordenar os processos de capacitao e atualizao de recursos humanos em VE-DTA; f) proceder a distribuio nacional do Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos, revisado periodicamente; g) coordenar o Grupo Consultivo Nacional do Sistema VE-DTA a ser integrado por membros indicados pelas seguintes instituies:-6-

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Ministrio da Sade o Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica o Secretaria de Assistncia Sade Departamento de Assistncia e Servios de Sade o Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Diretoria de Alimentos e Toxicologia Gerncia Geral de Alimentos Gerncia Geral de Toxicologia o Fundao Nacional de Sade Departamento de Saneamento Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento o Secretaria de Defesa Agropecuria Departamento de Defesa Animal Departamento de Inspeo de Produtos de Origem Animal Departamento de Defesa e Inspeo Vegetal

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h) coordenar reunies tcnicas sistemticas com o Grupo Consultivo Nacional visando acompanhamento e os ajustes necessrios ao Sistema VE-DTA; i) manter atualizada a relao de servios que compem o Sistema VE-DTA em operao em cada Unidade Federada; j) criar mecanismos de disponibilizao de documentao tcnica atualizada aos integrantes do Sistema VE-DTA; l) divulgar sistematicamente o desenvolvimento e os principais resultados das avaliaes peridicas do Sistema VE-DTA para a sociedade brasileira; m) integrar o Sistema Nacional de Informao de Vigilncia Epidemiolgica das DTA ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos nas Amricas coordenado pela Organizao Pan-Americana de Sade OPAS/OMS; n) consolidar, analisar e enviar OPAS as informaes sobre surtos de DTA ou notificao negativa, seguindo o fluxo oficial. Na ocorrncia de surtos de grande magnitude, transcendncia ou gravidade realizar notificao imediata. 3.1.1 - Atribuies do grupo consultivo nacional do sistema VE-DTA a) Coordenar e acompanhar a implantao e execuo do Sistema VE-DTA; b) promover a integrao de aes entre as reas tcnicas das instituies participantes do Sistema e outros rgos do governo federal, assim como a integrao entre a Unio, os Estados e os Municpios, necessrias consecuo dos objetivos do Sistema VE-DTA;

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c) garantir a implantao do Sistema VE-DTA, em observncia aos princpios e as diretrizes do Sistema nico de Sade; d) articular as aes das instituies participantes do Sistema VE-DTA com a sociedade civil organizada, para garantir o alcance das metas e a manuteno dos resultados por meio de atividades educativas junto populao para os problemas sanitrios; e) viabilizar a execuo de projetos de pesquisa com o propsito de subsidiar o desenvolvimento tcnico - cientfico do Sistema VE-DTA. 3.2 - Nveis estadual e Distrito Federal a) Atuar em conformidade com as normas estabelecidas pelo rgo federal e dispor complementarmente sobre as aes subjacentes do Sistema; b) coordenar, assessorar, supervisionar, avaliar e apoiar a execuo do conjunto de aes intersetoriais integrantes do Sistema VE-DTA na rea de sua competncia; c) enviar as informaes sobre surtos de DTA ou notificao negativa mensalmente, seguindo o fluxo oficial existente para todos os agravos. Na ocorrncia de surtos de grande magnitude, transcendncia ou gravidade, realizar notificao imediata para o nvel hierrquico superior; d) alocar recursos necessrios manuteno e desenvolvimento do Sistema VEDTA sob sua responsabilidade; e) dispor de Sistema de Informao que permita a rpida interveno, quando da ocorrncia de surto que envolva alimento de circulao estadual e no Distrito Federal; f) consolidar, analisar e informar sistematicamente, seguindo o fluxo oficial ao gestor nacional do Sistema VE-DTA, as informaes decorrentes das atividades de investigao epidemiolgica de surtos de DTA; g) capacitar recursos humanos no mbito de sua competncia; h) criar mecanismos de disponibilizao de documentao tcnica atualizada; i) coordenar o Grupo Consultivo Estadual do Sistema VE-DTA a ser integrado por membros indicados pelas seguintes instituies: Secretaria de Estado da Sade: -rea de Vigilncia Epidemiolgica -rea de Vigilncia Sanitria - rea de Vigilncia Ambiental - rea de Saneamento -rea de Educao em Sade -rea de Assistncia a Sade-8-

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rea de Laboratrio de Sade Pblica

Secretaria de Estado da Agricultura e/ou rgos executores -reas de Defesa Sanitria Animal e Inspeo de Produtos de Origem Animal -rea de Defesa e Inspeo Vegetal - reas de Laboratrios Animal e Vegetal Delegacia Federal de Agricultura 3.3 - Nvel municipal a) Coordenar, assessorar, supervisionar, avaliar e apoiar a execuo do conjunto de aes intersetoriais integrantes do Sistema VE-DTA na rea de sua competncia; b) atuar em conformidade com as normas estabelecidas pelos rgos federal e estadual do Sistema VE-DTA e dispor complementarmente sobre as aes subjacentes do Sistema VE-DTA; c) receber notificaes e buscar informaes sobre surtos de DTA; d) acionar a equipe multisetorial de investigao epidemiolgica de surtos de DTA; e) gerenciar, supervisionar e apoiar a execuo das atividades de investigao epidemiolgica de surtos de DTA; f) enviar ao rgo estadual, mensalmente, as informaes sobre surtos de DTA ou notificao negativa, seguindo o fluxo oficial existente para todos os agravos. Na ocorrncia de surtos de grande magnitude, transcendncia ou gravidade, realizar notificao imediata para o nvel hierrquico superior; g) consolidar, analisar e informar sistematicamente, segundo o fluxo oficial, ao gestor estadual as informaes decorrentes das atividades de investigao epidemiolgica de surtos de DTA; h) estabelecer as vinculaes necessrias com os demais agentes notificantes informando-os dos resultados decorrentes de suas notificaes; i) capacitar recursos humanos no mbito de sua competncia; j) criar mecanismos de disponibilizao de documentao tcnica atualizada; l) coordenar o Grupo Consultivo Municipal do Sistema VE-DTA a ser integrado por membros indicados pelas seguintes instituies: Secretaria Municipal da Sade - rea de Vigilncia Epidemiolgica - rea de Vigilncia Sanitria - rea de Vigilncia Ambiental-9-

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rea de Saneamento rea de Educao em Sade rea de Assistncia Sade rea de Laboratrio de Sade Pblica

Secretaria Municipal da Agricultura e/ou rgos executores - reas de Defesa Sanitria Animal e Inspeo de Produtos de Origem Animal - rea de Defesa e Inspeo Vegetal - reas de Laboratrios Animal e Vegetal 4 - REAS PARTICIPANTES DO SISTEMA VE-DTA 4.1 - Vigilncia epidemiolgica a) Coordenar o Sistema VE-DTA no seu nvel hierrquico; b) acionar as reas envolvidas na investigao epidemiolgica a partir da notificao da suspeita de surto de DTA; c) notificar os surtos de acordo com o fluxograma do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica; d) coordenar as aes de planejamento com as reas integrantes da equipe de investigao epidemiolgica, com vista ao estabelecimento de estratgias e definio das medidas de controle frente ao surto de DTA; e) promover aes necessrias ao controle e preveno dos surtos no seu nvel de competncia; f) gerenciar, supervisionar e executar epidemiolgica de surtos de DTA; as atividades de investigao

g) participar da atividade de campo, integrante da investigao epidemiolgica, nos locais envolvidos com o surto de DTA; h) coletar, acondicionar e transportar, em conformidade com as normas tcnicas, as amostras biolgicas envolvidas com o surto; i) realizar coleta, consolidao e anlise dos dados referentes as DTA; j) repassar ao nvel hierrquico superior, mensalmente, as informaes decorrentes das atividades de investigao epidemiolgica de surto de DTA; l) realizar retro-alimentao do Sistema VE-DTA; m) adotar mecanismos de difuso da informao; n) sensibilizar os servios e a comunidade para a notificao de surtos de DTA; o) capacitar recursos humanos no mbito de sua competncia;- 10 -

p) criar mecanismos de disponibilizao de documentao tcnica atualizada; q) realizar ou apoiar o desenvolvimento de pesquisas tcnico-cientficas especficas. 4.2 - Vigilncia sanitria a) Notificar o surto de DTA rea de vigilncia epidemiolgica, quando do conhecimento e/ou acesso informao; b) participar das aes de planejamento com a equipe de investigao epidemiolgica, para o estabelecimento de estratgias e definio das medidas de controle frente ao surto de DTA; c) participar da atividade de campo, realizando a inspeo sanitria do(s) local(is) envolvido(s) com o surto de DTA para a identificao de pontos crticos na cadeia alimentar do alimento suspeito e adoo de medidas de interveno e controle. d) acionar as reas de vigilncia ambiental, saneamento e vigilncias zoo e fitossanitria (defesa e inspeo), quando necessrio, de acordo com a natureza do surto, respeitando as reas de competncias; e) coletar, acondicionar e transportar, em conformidade com as normas tcnicas, as amostras do ambiente e dos alimentos suspeitos envolvidos no surto e encaminhar ao laboratrio de sade pblica; f) aplicar, no mbito de sua competncia, as sanes legais cabveis aos responsveis pela ocorrncia do surto; g) informar s reas integrantes da investigao epidemiolgica, as aes desenvolvidas e as medidas sanitrias adotadas; h) participar das discusses e concluses da investigao epidemiolgica para elaborao do relatrio final; i) sensibilizar os setores envolvidos com a produo, distribuio e prestao de servios de alimentos para a adoo de medidas preventivas e de controle das DTA; j) capacitar recursos humanos no mbito de sua competncia; l) realizar trabalho educativo continuado e sistemtico junto aos manipuladores de alimentos para a adoo de boas prticas; m) realizar ou apoiar o desenvolvimento de pesquisas tcnico-cientficas especficas; n) criar mecanismos de disponibilizao de documentao tcnica atualizada. 4.3 - Laboratrio- 11 -

a) Notificar o surto de DTA rea de vigilncia epidemiolgica, quando do conhecimento e/ou acesso informao; b) participar das aes de planejamento da equipe de investigao epidemiolgica para o estabelecimento de estratgias e definio das medidas de controle frente ao surto de DTA; c) orientar/proceder a coleta, o acondicionamento e o transporte das amostras para o laboratrio de Sade Pblica; d) participar da atividade de campo se possvel e/ou necessrio; e) analisar as amostras clnicas, bromatolgicas e de ambientes; f) manter disponveis insumos para a coleta de amostras destinadas s anlises microbiolgicas, resduos de pesticidas, metais pesados e outros; g) elaborar laudos e orientar a interpretao dos resultados das anlises efetuadas; h) participar das discusses e concluses da investigao epidemiolgica para elaborao do relatrio final; i) capacitar recursos humanos no mbito de sua competncia; j) realizar ou apoiar o desenvolvimento de pesquisas cientficas especficas. 4.4 - Assistncia sade a) Notificar o surto de DTA rea de vigilncia epidemiolgica quando do conhecimento e/ou acesso informao; b) participar das aes de planejamento da equipe de investigao epidemiolgica para o estabelecimento de estratgias e definio das medidas de controle frente ao surto de DTA; c) formular hiptese diagnstica do agente etiolgico com base na histria clnica; d) solicitar exames complementares de acordo com hiptese diagnstica e orientao tcnica; e) instituir tratamento de acordo com hiptese diagnstica e orientao tcnica; f) orientar os pacientes quanto s medidas de preveno e controle de DTA; g) coletar e transportar em conformidade com as normas tcnicas as amostras biolgicas dos pacientes envolvidos com o surto; h) desencadear medidas de preveno e controle de comunicantes quando indicado;- 12 -

i) participar das discusses e concluses da investigao epidemiolgica para elaborao do relatrio final; j) capacitar e/ou apoiar a capacitao de recursos humanos; l) realizar ou apoiar o desenvolvimento de pesquisas tcnico-cientficas especficas. 4.5 - Educao em sade a) Notificar o surto de DTA rea de vigilncia epidemiolgica quando do conhecimento e/ou acesso informao; b) participar das aes de planejamento da equipe de investigao epidemiolgica para o estabelecimento de estratgias e definio das medidas de controle frente ao surto de DTA; c) adotar metodologias participativas que subsidiem a prtica educativa da populao; d) contribuir na elaborao de material instrucional para treinamentos de recursos humanos; e) articular com a rea de comunicao para a utilizao de recursos da mdia na difuso de informao; f) orientar, acompanhar, monitorar e avaliar as aes educativas desenvolvidas com os manipuladores, comerciantes e consumidores de alimentos e nos estabelecimentos produtores; g) orientar a produo de vdeos, cartilhas e vinhetas para rdio e outros meios de comunicao de acordo com a clientela; h) desenvolver prticas educativas, objetivando a promoo da sade, no tocante qualidade e proteo dos alimentos; i) participar das discusses e concluses da investigao epidemiolgica para elaborao do relatrio final; j) contribuir na estruturao de banco de dados de bibliografia e materiais relativos s prticas educativas na preveno de DTA; l) promover em parceria com instituies de ensino e pesquisa, estudos tcnicocientficos das DTA, no tocante a hbitos culturais da populao; m) apoiar a capacitao de recursos humanos. 4.6 - Vigilncia ambiental / saneamento

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a) Notificar o surto de DTA rea de vigilncia epidemiolgica quando do conhecimento e/ou acesso informao; b) participar das aes de planejamento da equipe de investigao epidemiolgica para estabelecer e definir estratgias de controle frente ao surto de DTA; c) participar da atividade de campo para detectar e identificar os fatores ambientais de risco determinantes de surtos de DTA e instituir medidas de preveno e controle; d) informar a equipe de investigao epidemiolgica sobre as aes desenvolvidas e as medidas sanitrias adotadas; e) coletar, acondicionar e transportar amostras ambientais da rea suspeita de envolvimento com o surto; f) participar das discusses e concluses da investigao epidemiolgica do surto para elaborao do relatrio final; g) capacitar e/ou apoiar a capacitao de recursos humanos; h) realizar ou apoiar o desenvolvimento de pesquisas cientficas especficas. 4.7 - Defesa, inspeo e vigilncias zoo e fitossanitria a) Notificar o surto de DTA rea de vigilncia epidemiolgica quando do conhecimento e/ou acesso informao; b) participar das aes de planejamento da equipe de investigao epidemiolgica para o estabelecimento de estratgia e definio de medidas de controle quando se tratar de surto de DTA, cuja natureza esteja relacionada competncia da rea de Inspeo, Defesa e Vigilncias Zoo e Fitossanitria; c) participar da atividade de campo quando a natureza do surto for de competncia da rea de Inspeo, Defesa e Vigilncias Zoo e Fitossanitria. Realizar a inspeo sanitria do(s) local(is) envolvido(s) com o surto de DTA e identificar os pontos crticos na cadeia alimentar do alimento suspeito para adoo de medidas interveno e controle; d) coletar, acondicionar e transportar, em conformidade com normas tcnicas, amostras de alimentos e do ambiente suspeito de envolvimento com o surto; e) aplicar no mbito de sua competncia, as sanes legais cabveis aos responsveis pela ocorrncia do surto; f) informar a equipe de investigao epidemiolgica sobre as aes desenvolvidas e as medidas sanitrias adotadas;

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g) participar das concluses da investigao epidemiolgica do surto, quando for o caso, para elaborao do relatrio final; h) capacitar e/ou apoiar na capacitao de recursos humanos; i) realizar ou apoiar o desenvolvimento de pesquisas tcnico-cientficas especficas. 5 - OPERACIONALIZAO DO SISTEMA VE-DTA A autoridade sanitria, respeitando os nveis hierrquicos do Sistema nico de Sade, no tocante ocorrncia de surtos de DTA, dever exigir e executar investigaes, inquritos e levantamentos epidemiolgicos junto a indivduos e a grupos populacionais especficos, sempre que julgar oportuno, visando a proteo da sade pblica. As pessoas fsica e jurdica, pblicas ou privadas, envolvidas no surto de DTA ficam sujeitas s medidas de interveno, preveno e controle, determinadas pela autoridade sanitria. 5.1 - Notificao A ocorrncia de surtos de notificao compulsria e normatizada por portarias especficas, sendo dever de todo cidado comunicar autoridade sanitria a ocorrncia de surto de DTA. A notificao obrigatria para mdicos e outros profissionais de sade no exerccio da profisso, bem como aos responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade. A interveno e a indicao de medidas sanitrias para a preveno e controle de surto de DTA devem se apoiar em legislao especfica do Ministrio da Sade, da Agncia Nacional da Vigilncia Sanitria e do Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento, que podem ser complementadas com os cdigos sanitrios de nveis estadual e municipal, no que concerne vigilncia sanitria do ambiente, produo de bens e prestao de servios de interesse da sade pblica, bem como das vigilncias zoo e fitossanitria. As medidas sanitrias indicadas para controle de um surto de DTA devem ser submetidas ao acompanhamento pela autoridade competente e responsvel pela lavratura de termo legal prprio. 5.2 - Investigao epidemiolgica A investigao epidemiolgica de surtos de DTA deve ser exercida em todo territrio nacional pelo conjunto de servios que compem o Sistema VE-DTA. A ao de investigao epidemiolgica de surto de DTA de responsabilidade do rgo municipal de sade. O municpio que no dispuser de condies para promover a investigao epidemiolgica de surto de DTA dever comunicar o fato Secretaria de Estado da Sade que o apoiar para a consecuo da ao de investigao. Os objetivos da investigao epidemiolgica so: coletar informaes bsicas necessrias ao controle do surto de DTA;- 15 -

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diagnosticar a doena e identificar os agentes etiolgicos relacionados ao surto; identificar os fatores de risco associados ao surto; propor medidas de interveno, preveno e controle pertinentes; analisar a distribuio das DTA na populao sob risco; divulgar os resultados da investigao epidemiolgica s reas envolvidas e comunidade.

Integram a equipe de atividade de campo os profissionais das reas de vigilncia epidemiolgica e sanitria. Os profissionais das reas de laboratrio, assistncia sade e educao em sade iro compor a equipe sempre que possvel e/ou necessrio. Em funo da natureza do surto podero ser convocadas as reas de vigilncia ambiental, saneamento, inspeo e defesa e vigilncias zoo e fitossanitria. Imediatamente aps a notificao desencadeia-se atividade de campo do surto de DTA, com o deslocamento de uma equipe ao(s) local(is) envolvido(s) para obter informaes epidemiolgicas, identificar fatores de risco, provvel agente etiolgico, propor medidas de interveno, preveno e controle. 5.3 - Fluxo de informao O fluxo e os instrumentos utilizados para a notificao de surtos de DTA devero atender ao disposto nas normas da Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS e ser alimentado por relatrios, informes e boletins que registram: surtos notificados e investigados, locais de ocorrncia, nmero de pessoas acometidas por seco e faixa etria, nmero de pessoas hospitalizadas, nmero de bitos, principais manifestaes clnicas, agentes etiolgicos e alimentos envolvidos.

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Fluxo de InformaesNvel Servios de sade, comunidade, outros Atividades Comunicado da ocorrncia (telefone, comunicao pessoal, e-mail, outros) Registro de notificao de caso/surto de DTA Usar FORMULRIO 1 Notificar imediatamente os nveis hierrquicos superiores Usar FORMULRIO 1 Realizar investigao epidemiolgica Usar FORMULRIOS 2 e 3 (s vezes) Consolidar os dados, construir grficos, analisar em conjunto com a equipe de investigao Usar FORMULRIOS 4, 7 e 8 Preparar relatrio de investigao de surto de DTA Divulgar o relatrio entre as reas Usar FORMULRIO 5 Analisar e encaminhar FORMULRIO 5 Informes/boletins regionais/estaduais Analisar e consolidar mensalmente os relatrios Encaminhar FORMULRIO 5 Informes/boletins estaduais

Secretarias Municipais de Sade

Diretorias Regionais

Secretarias Estaduais de Sade

Coordenao de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas de Trasmisso Hdrica e Alimentar (COVEH)

Consolidar, analisar e divulgar os relatrios nacionais Informes/boletins nacionais

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OPAS Consolidar e analisar os relatrios internacionais Informes/boletins internacionais

6 - ASPECTOS GERAIS DAS DOENAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS 6.1 - Aspectos epidemiolgicos O perfil epidemiolgico das doenas transmitidas por alimentos no Brasil ainda pouco conhecido. Somente alguns estados e/ou municpios dispem de estatsticas e dados sobre os agentes etiolgicos mais comuns, alimentos mais freqentemente implicados, populao de maior risco e fatores contribuintes. Distribuio geogrfica - universal. A incidncia varia de acordo com diversos aspectos: educao, condies scio-econmicas, saneamento, fatores ambientais, culturais e outros. Morbidade, mortalidade e letalidade - presumem-se alta morbidade, entretanto como poucas DTA esto includas no Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, no se conhece sua magnitude. Pela informao disponvel, a mortalidade e a letalidade so baixas, dependendo das condies do paciente, do agente etiolgico envolvido e do acesso aos servios de sade. Ressalta-se sua importncia no grupo etrio de menores de 5 anos, em decorrncia da elevada mortalidade por diarria nesse grupo, como tambm nos imunodeprimidos e idosos. Modo de transmisso - pela ingesto de alimentos e/ou gua contaminados. Modo de contaminao - a contaminao pode ocorrer em toda a cadeia alimentar, desde a produo primria at o consumo (plantio, manuseio, transporte, cozimento, acondicionamento, etc). Destacam-se como os maiores responsveis por surtos os alimentos de origem animal e os preparados para consumo coletivo. Perodo de incubao - varia conforme o agente etiolgico, podendo ser de fraes de hora a meses. Suscetibilidade e resistncia - a suscetibilidade geral. Certos grupos como crianas, idosos, imunodeprimidos (indivduos com AIDS, neoplasias, transplantados), pessoas com acloridria gstrica, tm suscetibilidade aumentada. De modo geral as DTA no conferem imunidade duradoura. Agentes etiolgicos mais comuns - dados disponveis de surtos apontam como agentes mais freqentes os de origem bacteriana e dentre eles, Salmonella spp, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Shigella spp, Bacillus cereus e Clostridium perfringens.

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6.2 - Aspectos clnicos e etiolgicos Doena transmitida por alimento um termo genrico, aplicado a uma sndrome geralmente constituda de anorexia, nuseas, vmitos e/ou diarria, acompanhada ou no de febre, atribuda ingesto de alimentos ou gua contaminados. Sintomas digestivos, no entanto, no so as nicas manifestaes dessas doenas, podem ocorrer ainda afeces extra-intestinais, em diferentes rgos e sistemas como: meninges, rins, fgado, sistema nervoso central, terminaes nervosas perifricas e outros, de acordo com o agente envolvido. As DTA podem ser causadas por: Toxinas: produzidas pelas bactrias Staphylococcus aureus, Clostridium spp, Bacillus cereus, Escherichia coli, Vibrio spp etc Bactrias: Salmonella spp, Shigella spp, Escherichia coli etc Vrus: Rotavirus, Norwalk etc Parasitas: Entamoeba spp, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum etc. Substncias txicas: Metais pesados, agrotxicos etc. A sobrevivncia e multiplicao de um agente etiolgico nos alimentos dependem de seus mecanismos de defesa e das condies do meio, expressas principalmente pelos nveis de oxigenao, pH e temperatura, varivel de acordo com cada alimento. Em alimentos pouco cidos, com pH > 4,5 (Ex.: leite, carnes, pescados e alguns vegetais), observa-se o predomnio de bactrias esporuladas (Ex.: Clostridium spp, Bacillus cereus), bactrias patognicas aerbias (Ex.: Salmonella spp) e anaerbias (Ex.: Clostridium spp). Nos alimentos cidos como frutas e hortalias, com pH entre 4,0 e 4,5, predominam bactrias esporuladas, bolores e leveduras. Em alimentos muito cidos, com pH < 4, como produtos derivados do leite, frutas, sucos de frutas e refrigerantes, predominam bactrias lcticas, bactrias acticas, bolores e leveduras. Algumas bactrias, como o Clostridium perfringens, desenvolvem formas esporuladas que so resistentes a altas temperaturas, mas inativadas pelo frio. Com relao s toxinas, sabe-se que algumas so termolbeis (inativadas pelo calor), como a toxina do botulismo e outras so termoestveis (no so inativadas pelo calor), como as toxinas produzidas pelo Staphylococcus aureus e o Bacillus cereus. Parasitas intestinais, como helmintos de transmisso fecal-oral (Ex.: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e Enterobius vermicularis) podem tambm estar envolvidos em surtos de DTA. Em regies onde ocorrem cepas patognicas de Entamoeba histolytica, surtos de disenteria amebiana podem tambm estar relacionados com alimentos contaminados. O espectro das DTA tem aumentado nos ltimos anos. Novos agentes responsveis por manifestaes severas tm sido identificados como Escherichia coli O157:H7, Streptococcus zooepidermidis e cido domico, um neurotransmissor nofisiolgico relacionado com um surto de intoxicao amnsica, descrito no Canad em- 19 -

1987, presente em mariscos que se alimentaram de uma diatomcea, a Nitzschia pungens. Outros agentes j conhecidos voltaram a causar epidemias mundiais, permanecendo endemicamente em algumas regies, como o Vibrio cholerae O1 toxignico. H tambm registros de sndromes ps-infeco reconhecidas como importantes seqelas de DTA, como a sndrome hemoltico-urmica aps infeco por Escherichia coli O157:H7, sndrome de Reiter aps salmonelose, Guillain-Barr aps campilobacteriose, nefrite aps infeco por Streptococcus zooepidermidis, abortamento ou meningite em pacientes com listeriose e malformaes congnitas por toxoplasmose. Patologias recentemente associadas a prons, partculas proticas com poder infectante, podem tambm ser transmitidas por alimentos derivados de animais contaminados. Atualmente considera-se possvel o risco de infeco pelo consumo de carne bovina que apresente a encefalopatia espongiforme bovina ou sndrome da vaca louca, que no homem se apresenta como uma variante da sndrome de CreutzfeldJacobs, caracterizada como uma encefalopatia degenerativa espongiforme, progressiva e fatal. Kuru outra doena associada a prons, de transmisso comprovadamente oral. O desenvolvimento tecnolgico e cientfico observado nas ltimas dcadas contribuiu com o aumento de indivduos imunodeprimidos na populao, principalmente devido a: elevao da expectativa de vida, aumentando o nmero de idosos; melhores condies de diagnstico, tratamento precoce de neoplasias e de doenas autoimunes, resultando em maior sobrevida; maior freqncia de transplante de rgos e uso de imunossupressores.

Soma-se a isto os indivduos com HIV/AIDS, cuja epidemia um dos maiores problemas de sade pblica em todo o mundo. Dentre as DTA em indivduos imunodeprimidos, especialmente os indivduos com HIV/AIDS, tem grande importncia a ocorrncia de diarrias agudas e crnicas que, com certa freqncia representam um desafio clnico de difcil soluo. A associao de alguns patgenos com a presena de animais de estimao torna importante a orientao para indivduos imunodeprimidos, que convivem com esses animais, quanto necessidade de higiene e cautela no manuseio e trato dirio dos mesmos. Ressalta-se a importncia do acompanhamento mdico-veterinrio do animal. O Cryptosporidium pode provocar quadros de diarria aguda ou crnica grave e o Microsporidium pode ser responsvel por hepatite, peritonite e ceratopatia ocular alm de diarria, estando seu controle mais relacionado com um tratamento antiretroviral adequado e com a melhora da imunidade do paciente. A salmonelose considerada doena definidora de AIDS e pode causar patologia severa podendo ser recorrente a despeito do tratamento. Septicemia por Campylobacter mais comum em pacientes com AIDS. A campilobacteriose juntamente com a salmonelose, a infeco mais freqentemente transmitida por animais de estimao. A identificao de casos suspeitos de DTA que possam caracterizar um surto obriga o profissional que os atende, mesmo em servios de emergncia, a acionar de imediato o sistema de vigilncia epidemiolgica para que se possam adotar as medidas de controle precocemente, evitando danos maiores comunidade.

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O conhecimento de alguns desses aspectos auxilia na elaborao de hipteses de provveis agentes etiolgicos e na conduo da investigao. Existem vrios mecanismos patognicos envolvidos com a determinao das DTA. De forma simplificada pode-se agrupar as DTA nas seguintes categorias: Infeces so causadas pela ingesto de microorganismos patognicos, denominados invasivos, com capacidade de penetrar e invadir tecidos, originando quadro clnico caracterstico como as infeces por Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia enterocolitica e Campylobacter jejuni. Estes quadros geralmente so associados a diarrias freqentes, mas no volumosas, contendo sangue e pus, dores abdominais intensas, febre e desidratao leve, sugerindo infeco do intestino grosso por bactrias invasivas. Agentes virais, protozorios e helmintos tambm esto envolvidos com DTA, cujo mecanismo de ao a invaso tecidual, embora o quadro clnico geralmente no tenha as mesmas caractersticas discutidas anteriormente. Toxinfeces - so causadas por microrganismos toxignicos, cujo quadro clnico provocado por toxinas liberadas quando estes se multiplicam, esporulam ou sofrem lise na luz intestinal. Essas toxinas atuam nos mecanismos de secreo/absoro da mucosa do intestino. As infeces por Escherichia coli enterotoxignica, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium perfringens e Bacillus cereus (cepa diarrica) so exemplos clssicos. Normalmente a diarria, nestes casos, intensa, sem sangue ou leuccitos, febre discreta ou ausente, sendo comum a desidratao. Intoxicaes - so provocadas pela ingesto de toxinas formadas em decorrncia da intensa proliferao do microorganismo patognico no alimento. Os mecanismos de ao dessas toxinas em humanos no esto bem esclarecidos, observaes em animais sugerem alteraes na permeabilidade vascular e inibio da absoro de gua e sdio levando s diarrias. Os vmitos possivelmente esto associados a uma ao das toxinas sobre o sistema nervoso central. Exemplos clssicos deste processo so as intoxicaes causadas por Staphylococcus aureus, Bacillus cereus (cepa emtica) e Clostridium botulinum. Intoxicaes no bacterianas - quando outros agentes no bacterianos esto envolvidos com DTA, como nas intoxicaes por metais pesados, agrotxicos, fungos silvestres, plantas e animais txicos (Ex: moluscos, peixes). Os mecanismos fisiopatolgicos so variveis, envolvendo ao qumica direta do prprio agente sobre tecidos ou rgos especficos ou a ao de aminas biognicas presentes no alimento txico. A ao mecnica da Giardia sp deve-se aderncia do parasita mucosa intestinal, impedindo a absoro das gorduras, levando a diarrias persistentes. A irritao superficial da mucosa tambm agrava condies patolgicas coexistentes. O Quadro 1 apresenta alguns dos agentes mais freqentemente associados com DTA e seu respectivo mecanismo fisiopatolgico.

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Quadro 1 Principais mecanismos fisiopatolgicos e agentes etiolgicos mais comuns em DTAToxina pr-formada Toxina produzida in vivo Invaso tecidual Produo de toxina e/ou invaso tecidual Vibrio parahaemolyticus Ao qumica Ao mecnica

Staphylococcus aureus (toxina termoestvel) Bacillus cereus Cepa emtica (toxina termoestvel)

Escherichia coli enterotoxignica

Brucella spp

Metais pesados

Giardia intestinalis

Bacillus cereus Cepa diarrica Clostridium botulinum (Botulismo intestinal e por ferimentos) Clostridium perfringens Vibrio cholerae O1 Vibrio cholerae No O1 Escherichia coli O157:H7

Salmonella spp

Yersinia enterocolitica

Organofosforados Organoclorados Piretrides

Clostridium botulinum (Botulismo alimentar)

Escherichia coli invasiva

Shigella spp

Plesiomonas shigelloides Entamoeba Histolytica Aeromonas hydrophila Campylobacte r jejuni Rotavirus

7 - DIAGNSTICO 7.1 - Diagnstico clnico-epidemiolgico A integrao entre os componentes da equipe envolvida na investigao do surto contribui de forma importante para a elucidao diagnstica a partir da troca de informaes. Durante a investigao clnico-epidemiolgica de um paciente com DTA importante valorizar dados sobre: hbitos alimentares; consumo de alimentos suspeitos ou refeies incriminveis;- 22 -

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tempo de doena clnica; existncia de outros familiares ou comensais com a mesma sintomatologia.

A fim de facilitar o diagnstico etiolgico provvel nas DTA, comum estudar agrupando-as a partir da observao de sinais e sintomas (sndromes clnicas) que surgem mais precocemente ou so predominantes e pelo perodo de incubao como mostra o Quadro-2, para consulta rpida, a seguir. Este quadro complementado com o Quadro 7, que relaciona o agente etiolgico com alimentos, perodo de incubao e quadro clnico.

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Quadro 2 Quadro para consulta rpida quanto ao agente etiolgico conforme perodo de incubao e principais manifestaesSINAIS E SINTOMAS DAS VIAS DIGESTIVAS SUPERIORES (NUSEAS, VMITOS) QUE APARECEM PRIMEIRO OU PREDOMINAM Perodo de incubao 72 h Virus entricos: ECHO, coxsackie, polio, reovirus, adenovirus e outros Entamoeba hystolytica Taenia saginata Diphylobotrium latum Taenia solium Yersinia enterocolitica Giardia intestinalis Escherichia coli O157:H7 Outros parasitas intestinais

SINAIS E SINTOMAS NEUROLGICOS (TRANSTORNOS VISUAIS, FORMIGAMENTO E PARALISIA) Perodo de incubao < 1 h Fungos com cido ibotnico Fungos com muscinol Perodo de incubao entre 1 e 6 h Hidrocarbonetos clorados Ciguatera Erva de feiticeiro e saia branca Cicuta aqutica Fungos com muscarina Organofosforados Toxinas marinhas Tetraodontdeos SINAIS E SINTOMAS SISTMICOS Perodo de incubao < 1 h Histamina, tiramina Glutamato monossdico Acdo nicotnico Perodo de incubao entre 1 e 6 h Vitamina A Perodo de incubao > 72 h Brucella abortus Brucella melitensis Brucella suis Coxiella burnetti (febre Q) Salmonella typhi Virus da hepatite A e E Angiostrongylus cantonensis Toxoplasma gondii Trichinella spiralis Mycobacterium spp Perodo de incubao entre 12 e 72 h Clostridium botulinum Perodo de incubao > 72 h Mercrio Fosfato de triortocresil

SINAIS E SINTOMAS RESPIRATRIOS E FARNGEOS Perodo de incubao 105 de clulas de B. cereus/g de alimento suspeito Deteco de toxinas ou outros critrios

Brucelose

Brucella spp em sangue dos doentes

Ttulo de aglutinao no sangue aumentado em 4 vezes entre a amostra coletada no incio dos sintomas e 3 a 6 semanas aps. Mesmo sorotipo no alimento e no material biolgico Deteco de toxina botulnica em soros, fezes ou alimentos.

Botulismo

Febre Tifide

Gastroenterite por Clostridium perfringens

Clostridium botulinum em fezes do doente e nos alimentos suspeitos Salmonella thyphi em sangue, urina, fezes, aspirado medular, de acordo com a fase clnica da doena Clostridium perfringens em fezes do doente e alimento que no tenha sido refrigerado (o agente pode ser inativado em temperaturas baixas) Escherichia coli em fezes e alimento suspeito

Gastroenterite por Escherichia coli

Salmonelose

Salmonella spp e Salmonella enteritidis em alimento suspeito, fezes ou swab retal. Se houver sintomas septicmicos, n a urina ou sangue

O mesmo sorotipo de C. perfringens da amostra de dejetos deve estar presente na maioria dos doentes e nos alimentos epidemiologicamente implicados, mas no nos controles. O mesmo sorotipo de Escherichia coli da amostra de dejetos deve estar presente na maioria dos doentes e nos alimentos epidemiologicamente implicados, mas no nos controles. O mesmo sorotipo de Salmonella da amostra de dejetos deve estar presente na maioria dos doentes e nos alimentos epidemiologicamente implicados, mas no nos controles.

Isolamento > 105 de clulas de C. perfringens/g do alimento suspeito. Isolamento acima de 105 de colnias de C. perfringens/g de fezes do doente prova presuntiva Dose infectante no especificada

Deteco de toxina nas fezes.

Demonstrao da enterotoxigenicidade com ala intestinal, rato recm nascido, cultivo de tecido, invaso com produo de conjuntivites nos olhos da cobaia ou outra tcnica

Isolar e quantificar 101 a 105 no alimento.

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Shigelose

Shigella spp em alimento O mesmo sorotipo de Shigella da suspeito, fezes ou swab retal amostra de dejetos deve estar de doentes presente na maioria dos doentes e nos alimentos epidemiologicamente implicados, mas no nos controles.

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Continuao Quadro 3 Doena suspeita Gastroenterite estafiloccica

Isolamento e tipo de amostra para deteco do patgeno Staphylococcus aureus em vmito, fezes e alimento suspeito

Associao sorotpica

Infeco estreptoccica

Clera

O mesmo sorotipo no alimento suspeito, vmito e fezes de doentes. Swab nasal ou de leso de pele de manipuladores de alimentos. Streptococcus spp em material Os mesmos tipos M e T de de orofaringe e alimento estreptococos grupos A a G de suspeito doentes e de alimento suspeito. Vibrio cholerae em fezes, Mesmo biotipo e sorotipo no swab retal ou vmitos de alimento e no material biolgico. doentes ou em alimento suspeito

Aumento do ttulo srico ou nmero de microrganismos recuperados Isolamento > 105 de clula de S. aureus/g de material biolgico e alimento suspeito.

Deteco de toxinas ou outros critrios Deteco de enterotoxina no alimento suspeito.

Gastroenterite por Vibrio Vibrio parahaemolyticus em parahaemolyticus fezes, alimento que no tenha sido refrigerado (o agente pode ser inativado em temperaturas baixas) Yersiniose Yersinia enterocolitica ou Yersinia pseudotuberculosis em alimento suspeito, fezes, vmitos ou sangue dos doentes

Isolamento de V. parahaemolyticus Kanagawa positivo do mesmo sorotipo das fezes dos doentes.

Aumento do ttulo srico durante a fase aguda ou convalescente precoce da doena e queda do ttulo durante a ltima fase da convalescncia em pessoas no imunizadas. Isolamento de 103 _ 1012 de clulas/g de alimento (varivel de acordo com a acidez estomacal). Isolamento > 106 de clulas de V. parahaemolyticus de alimento suspeito.

Demonstrao de cultivo ou filtrado enterotoxgeno por ala intestinal, ratos recm-nascidos, cultivo de tecido ou outra tcnica biolgica.

Campilobacteriose

Campylobacter spp em alimento suspeito e nas fezes de quase todos os doentes

Ttulo de aglutinao no sangue aumentado em 4 vezes entre a amostra coletada no incio dos sintomas e 2 a 4 semanas aps. Dose infectante no especificada, varivel de acordo com a patogenicidade da cepa. Ttulo de aglutinao no sangue aumentado em 4 vezes entre a amostra coletada no inicio dos sintomas e 2 a 4 semanas aps. Isolamento de 102 _ 106 clulas/g de alimento (varivel de acordo com a cepa)

Infeco por Vibrio vulnificus Listeriose

Vibrio vulnificus em fezes do doente e alimento suspeito Listeria monocytogenes em lquido cefalorraquidiano, sangue, lquido amnitico, placenta, lavado gstrico, e alimento suspeito

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Continuao Quadro 3 Doena suspeita

Isolamento e tipo de amostra Associao sorotpica para deteco do patgeno Infeco por Aeromonas Aeromonas spp em fezes e alimento suspeito Infeco Plesiomonas Plesiomonas shigelloides em shigelloides fezes e alimento suspeito Infeco por Rotavirus Deteco do vrus pelo mtodo imuno-enzimtico em fezes. Pesquisa do RNA viral pela tcnica de eletroforese em gel de poliacrilamida em suspenso fecal. PCR para deteco e triagem viral (suspenso fecal). Hepatite A e E Evidncia sorolgica do vrus no sangue com deteco de anticorpos IgM anti-HAV e anti-HEV. Norwalk e enfermidades Evidncia sorolgica do vrus, virais afins microscopia eletrnica nas fezes e em alimento suspeito. PCR para deteco e triagem viral em fezes e alimentos. Triquinose Demonstrao de larvas de Provas sorolgicas de infeco. Triquinella spiralis nos alimentos (carnes) ou cistos em amostras de bipsia muscular do doente Ascaridase Pesquisa de ovos e vermes adultos de Ascaris lumbricoides em fezes e alimento suspeito Amebase Trofozoitos ou cistos de Entamoeba histolytica em fezes, swab retal, bipsia de tecido (no caso de invasora) Giardase Trofozoitos ou cistos de Giardia intestinalis em fezes do doente, trofozoitos no lquido duodenal ou de bipsia da mucosa intestinal Criptosporidiose Oocistos em fezes do doente, escarro e lavado broncoalveolar

Aumento do ttulo srico ou nmero de microrganismos recuperados

Deteco de toxinas ou outros critrios

Critrio clnico.

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Continuao Quadro 3 Doena suspeita Toxoplasmose

Isosporase

Tenase/cisticercose

Isolamento e tipo de amostra Associao sorotpica para deteco do patgeno Toxoplasma gondii em bipsia de tecido ou lquidos corporais, liquor e sangue. Isolam ento do agente por cultura celular. Pesquisa de oocistos de Isospora belli em fezes e alimentos suspeitos Taenia solium Taenia saginata Cisticercus celulose Cisticercus bovis Pesquisa de ovos e/ou larvas de Taenia em fezes e alimentos. Pesquisa de anticorpos anticisticerco em sangue ou lquor.

Aumento do ttulo srico ou nmero Deteco de toxinas ou outros de microrganismos recuperados critrios Anticorpos IgM positivo expressos em ttulos ou UI/ml define doenainfeco. Anticorpos IgG positivo e IgM negativo define memria sorolgica.

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Continuao Quadro 3 Doena suspeita Envenenamento paraltico com mariscos Ciguatera Intoxicao por baiacu Intoxicao por escombride Gastroenterite decorrente de intoxicao por fungo de ao rpida Intolerncia ao lcool por ingesto de fungos Intoxicao com fungos do grupo muscarina Intoxicao por fungos que tm cido ibotnico e muscinol Amatoxina, falotoxina ou girontrina (intoxicao com estes grupos de fungos) Intoxicao com vegetais em geral Intoxicao com metais pesados Intoxicao com outras substncias ou produtos qumicos Deteco de toxinas Deteco de grande nmero de espcies de dinoflagelados toxignicos na gua, da qual provem moluscos suspeitos. Deteco de saxitoxinas nos moluscos. Deteco de ciguatoxina no pescado suspeito Deteco de tetradontoxina no peixe suspeito Deteco de nveis de histamina > 100mg/100g de msculo do pescado Deteco de substncias qumicas txicas nos fungos suspeitos ou na urina Outros critrios Antecedentes de ingesto de mariscos, mar vermelha Antecedentes de ingesto de pescado associado com ciguatera Antecedentes de ingesto de baiacu Antecedentes de ingesto de pescado escombride (cavala) Antecedentes de ingesto de espcies txicas de fungos Antecedentes da ingesto de espcies de fungos que tem efeito tipo dissulfiran aps beber lcool Antecedentes da ingesto de espcies txicas de fungos

Deteco de substncia qumica txica em fungos suspeitos ou na urina Deteco de muscarina em fungos suspeitos ou na urina

Deteco de cido ibotnico ou muscinol em fungos suspeitos

Antecedentes da ingesto de espcies txicas de fungos

Deteco de amanita-toxina, falmidina, faloina, amantina em fungos suspeitos ou na urina Deteco de amanitoxina, faloidina na planta suspeita

Antecedentes da ingesto de espcies txicas de fungos

Antecedentes de ingesto de espcies txicas de vegeta is Antecedentes de armazenamento ou conservao de alimentos ou bebidas de alta acidez em recipientes ou tubulaes de metal Antecedentes de uso ou armazenamento de substncia qumica suspeita no ambiente do alimento em questo

Deteco da concentrao elevada de ons metlicos no alimento ou na bebida suspeita ou em material biolgico Deteco de concentraes elevadas de substncias qumicas no alimento, bebida suspeita ou em material biolgico

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8 - TRATAMENTO As medidas de suporte so as bases da teraputica para a maioria dos casos de DTA. Em geral, trata-se de doena autolimitada com algumas excees como nos casos em que: podem ser fatais em indivduos previamente saudveis; botulismo; intoxicao por espcies txicas de cogumelos com longo perodo de incubao; intoxicao do tipo paraltica por mariscos; so geralmente fatais em recm-nascidos e em imunodeprimido (Ex: listeriose); so comumente fatais em pessoas com doena heptica subjacente (Ex: infeco por Vibrio vulnificus); podem ocasionalmente causar bitos em crianas, idosos e pessoas debilitadas, doenas provocadas por Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Salmonella spp, Escherichia coli enterotoxignica, Shigella spp.

8.1 - Atendimento criana O atendimento de criana com DTA, cujas manifestaes clnicas principais so diarria e vmitos, requer ateno para algumas particularidades durante o exame clnico. importante avaliar: Estado de hidratao: - sem desidratao, - desidratado, - com desidratao grave. Existncia de sinais de perigo: - dificuldade ou incapacidade de beber ou mamar no peito, - vmitos freqentes, - convulses, - letargia ou inconscincia. Presena de sangue nas fezes (ou relato da me/acompanhante). A presena de sangue nas fezes pode ser indicativo de agentes invasivos (Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella spp e Escherichia coli enteroinvasiva) e especialmente em crianas podem ter curso grave. microscopia das fezes verificam-se numerosos picitos e leuccitos. A deciso sobre o uso de antimicrobianos deve ser imediata considerando-se os agentes mais provveis, pois os resultados de cultura, quando solicitadas, demoram no mnimo dois dias. O tratamento pode ser iniciado com sulfametoxazol/trimetoprima (SMZ/TMP) e a criana deve ser reavaliada aps 48 horas. Se no houver melhora substitui-se por cido nalidxico. Persistindo o quadro disentrico e na ausncia de exames laboratoriais considerar a indicao de tratamento de amebase. Os Quadros 4 e 5 a seguir podem auxiliar a orientao teraputica a ser adotada.

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Quadro 4 - Tratamento da criana com diarria agudaEstado de Hidratao Dois dos sinais que se seguem: - Letargia ou inconscincia - Olhos fundos - No consegue beber ou bebe muito mal - Sinal da Prega (a pele volta muito lentamente) Se a criana no se enquadrar em outra classificao grave: - Iniciar Terapia Endovenosa (Plano C) ou Se a criana tambm se enquadrar em outra classificao grave: - Encaminhar URGENTEMENTE ao hospital, com a me administrando-lhe goles freqentes de soro de reidratao oral (SRO) durante o trajeto - Recomendar me que continue a amamentao no peito, (se for o caso). Se a criana tiver 2 ou mais anos de idade e se houver clera na sua regio, administrar antibitico contra a clera

DESIDRATAO GRAVE

Dois dos sinais que se seguem: - Inquietao, irritabilidade - Olhos fundos - Bebe avidamente, com sede - Sinal da Prega (a pele volta lentamente ao estado anterior)

DESIDRATAO

Administrar lquidos e alimentos (Plano B) Se a criana tambm se enquadrar em uma classificao grave devido a outro problema: - Encaminhar URGENTEMENTE ao hospital com a me administrando-lhe goles freqentes de SRO durante o trajeto - Recomendar m e que continue a amamentao ao peito ou alimentao habitual. Informar situaes em que a me deve retornar imediatamente unidade de sade. Seguimento em 5 dias se no melhorar.

No h sinais suficientes para classificar como desidratao ou desidratao grave.

SEM DESIDRATAO

Dar alimento e lquidos para tratar a diarria em casa (Plano A). Informar me sobre quando retornar imediatamente unidade de sade. Seguimento em 5 dias se no melhorar.

Diarria h 14 dias ou mais

H desidratao

DIARRIA PERSISTENTE GRAVE

Tratar a desidratao antes de encaminhar a criana a no ser que esta se enquadre em outra classificao grave. Encaminhar, ao hospital.

No h desidratao

DIARRIA PERSISTENTE

Informar me sobre como alimentar uma criana com DIARRIA PERSISTENTE. Marcar o retorno em 5 dias.

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Sangue nas fezes

DISENTERIA

Dar um antibitico recomendado em sua regio para Shigella durante 5 dias.Marcar o retorno em 2 dias.

Obs: os planos aqui referidos esto descritos no quadro 5

Quadro 5 Dar lquidos adicionais para combater a diarria e continuar a alimentar Plano A: Tratar a Diarria em casa Recomendar me ou ao acompanhante sobre as trs regras do tratamento domiciliar: dar lquidos adicionais, continuar a alimentar e quando retornar. 1. DAR LQUIDOS ADICIONAIS (tanto quanto a criana aceitar) RECOMENDAR ME: Amamentar com maior freqncia e por tempo mais longo a cada vez. Se a criana se alimenta exclusivamente de leite materno, pode-se dar SRO alm do leite materno com colher ou copo. Se a criana no estiver em regime exclusivo de leite materno, dar um ou mais dos seguinte s lquidos: soluo SRO, lquidos caseiros (caldos, gua de arroz, soro caseiro) ou gua potvel. DETERMINAR A QUANTIDADE DE SRO A SER ADMINISTRADA DURANTE AS PRIMEIRAS 4 HORAS. IDADE At 4 meses 4 a 11 12 a 23 2 a 4 anos meses meses PESO 1, a associao sugere que o fator estudado seria um fator de risco. Quanto maior o RR, maior a fora de associao e o efeito. Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica: um conjunto de instituies do setor pblico e privado que fazem parte do Sistema nico de Sade que, notificam doenas, prestam servios a populao ou orientam medidas a serem tomadas no controle das mesmas. Sistema APPCC: Enfoque cientfico e sistemtico para assegurar a inocuidade dos alimentos desde a produo primria at o consumo, por meio da identificao, avaliao e controle dos perigos significativos para a inocuidade dos alimentos. Sobra: parte no utilizada de um alimento ou de uma preparao alimentar que conserva as propriedades e qualidades higinico-sanitrias do produto nas suas condies ideais de consumo. Surto: Aumento do nmero de casos acima do esperado. Em DTA a ocorrncia de dois ou mais casos epidemiologicamente relacionados ou de apenas um caso para doenas raras.100

Taxa de Ataque: uma taxa de incidncia acumulada, usada freqentemente para grupos particulares observados por perodos limitados de tempo e em condies especiais, como em uma epidemia. As taxas de ataque so usualmente expressas em porcentagem. Vigilncia Sade: modelo assistencial voltado para a superao da dicotomia entre as prticas coletivas (vigilncia epidemiolgica e sanitria) e as prticas individuais (assistncia ambulatorial e hospitalar), pela incorporao das contribuies da nova geografia, do planejamento urbano, da epidemiologia, da administrao estratgica e das cincias sociais, tendo como suporte poltico-institucional o processo de descentralizao e reorganizao dos servios e das prticas de sade do nvel local (Teixeira et al).

Relao de abreviaturasAPPCC anlise de perigos e pontos crticos de controle AOAC Association of Official Analytical Chemistrys APHA American Pharmaceutical and Health Association CEATOX Centro de Atendimento Toxicolgico CENEPI Centro Nacional de Epidemiologia CNPC Comisso Nacional de Preveno de Clera DTA doenas transmitidas por alimentos FDA Food & Drug Administration FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz FUNASA Fundao Nacional de Sade HACCP Hazard Analysis And Critical Control Points ICMSF International Comission of Microbiological Specifications of Foods IgG imunoglobulina G IgM imunoglobulina M IM intramuscular MS Ministrio da Sade OMS Organizao Mundial de Sade OPAS Organizao Pan-americana de Sade PC Ponto Crtico PCC pontos crticos de controle RMP+INH rifampicina + isoniazida SINAN Sistema de informao de agravos notificveis SMZ/TMP sulfametoxazol/trimetoprim VE DTA Vigilncia epidemiolgica das doenas transmitidas por alimentos VO via oral

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ANEXOS

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ANEXO I DEMONSTRATIVO OPERACIONALINVESTIGAO EPIDEMIOLGICA SITUAES A partir da informao, originria de qualquer fonte, referente a surto suspeito de Doenas Transmitidas por Alimentos VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA - Preencher formulrio de notificao e analisar as informaes recebidas - Comunicar ao nvel hierrquico superior - Notificar pelo sistema de informao - Acionar equipe de investigao epidemiolgica das DTA - Planejar, em conjunto com os demais integrantes, a estratgia de atuao frente ao surto suspeito de DTA EDUCAO EM SADE - Acionar equipe de investigao - Acionar equipe de - Acionar a equipe epidemiolgica diante de investigao de investigao informao de surto suspeito de epidemiolgica sempre epidemiolgica a DTA ser detectado a partir de que detectadas amostras partir do inspeo sanitria ou do que apresentem relao conhecimento de conhecimento de casos com indcios de surtos de casos suspeitos de suspeitos de DTA por denncia DTA ou do conhecimento DTA por denncia ou outra fonte de casos suspeitos de ou outra fonte; DTA por denncia ou - Acionar as reas de outra fonte; - Planejar, em saneamento, vigilncia sanitria, conjunto com os defesa, inspeo e vigilncia zoo - Planejar, em conjunto dem ais integrantes, e fitossanitria, quando com os demais a estratgia de necessrias aes integrantes, a estratgia atuao frente ao complementares de atuao frente ao surto suspeito de surto suspeito de DTA; DTA; - Planejar, em conjunto com os demais integrantes, a estratgia de atuao frente ao surto suspeito de DTA VIGILNCIA SANITRIA LABORATRIO ASSISTNCIA SADE - Acionar a equipe de investigao epidemiolgica sempre que detectadas ocorrncias clnicas em pacientes que indiquem a ocorrncia de surto de DTA ou do conhecimento de casos suspeitos de DTA por denncia ou outra fonte; - Proceder a coleta de amostras biolgicas em pacientes envolvidos com o surto suspeito de DTA; - Proceder tratamento clnico; - Participar, quando possvel, de planejamento, em conjunto com os demais integrantes, referente a estratgia de atuao frente ao surto suspeito de DTA

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INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA SITUAES Atividade de campo / investigao epidemiolgica VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA - Proceder atividade de campo/vigilncia epidemiolgica nos locais envolvidos com o surto de DTA; utilizando-se os formulrios de inqurito coletivo ou individual. - Coletar amostra biolgica em comensais e manipuladores disponveis, quando for o caso; - Acionar o laboratrio, quando for necessria a coleta de amostras especficas; - Encaminhar ao laboratrio, amostra biolgica acompanhada das informaes disponveis (perodo de incubao e principais sintomas) relativas ao surto suspeito de DTA, de modo a direcionar e facilitar a identificao do agente etiolgico, acompanhadas da ficha de investigao epidemiolgica ( 2 via). - Manter troca de informaes constante com as demais reas integrantes da investigao epidemiolgica - Internalizar e adotar uma postura VIGILNCIA SANITRIA - Proceder atividade de campo/inspeco sanitria no local de origem do surto de DTA, identificando os fatores de riscos, pontos crticos e interveno. - Coletar e transportar amostras de gua e alimentos conforme metodologia estabelecida pelo laboratrio; - Acionar o laboratrio, quando for necessrio a coleta de amostras especficas; - Encaminhar ao laboratrio, amostra do alimento suspeito acompanhada de termo legal apropriado contendo informaes relativas s condies de coleta e de transporte da amostra e, se possvel, perodo de incubao e principais sintomas;(cpia da ficha de investigao). - Manter troca de informaes constante com as demais reas integrantes da investigao epidemiolgica, - Internalizar e adotar uma LABORATRIO - Orientar quanto a coleta, transporte e conservao da amostra a ser pesquisada em situaes especficas; - Identificar a necessidade de materiais outros para a realizao da coleta de amostras; - Participar da atividade de campo, se possvel e/ou necessrio. - Internalizar e adotar uma postura educativa no desenvolvimento das aes. EDUCAO EM SADE - Orientar a forma e contedo de informes para divulgao pblica a partir dos relatrios da investigao do surto; - - Dar suporte tcnico pedaggico aos profissionais da equipe ASSISTNCIA SADE - Manter constante troca de informaes com as demais reas integrantes da investigao epidemiolgica,

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educativa no desenvolvimento das aes.

postura educativa no desenvolvimento das aes.

INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA SITUAES Aps o recebimento de amostras relacionadas com o surto de DTA; VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA VIGILNCIA SANITRIA LABORATRIO - Verificar viabilidade de realizao de anlises laboratoriais; - Analisar amostras; - Manter constante troca de informaes com as demais reas integrantes da investigao epidemiolgica Aps o desenvolvimento da atividade de campo / investigao epidemiolgica. - Acionar e participar de reunies de atualizao sobre o andamento dos trabalhos de cada rea, avaliar o impacto das aes desenvolvidas e planejar as aes complementares. - Participar de reunies de atualizao sobre o andamento - Participar de reunies dos trabalhos de cada rea, de atualizao sobre o avaliar o impacto das aes andamento dos desenvolvidas e planejar as trabalhos de cada rea, aes complementares. avaliar o impacto das - Estabelecer hipteses preliminares aes desenvolvidas e relacionadas com o surto suspeito de planejar as aes DTA; Estabelecer hipteses complementares. preliminares relacionadas com o surto suspeito de DTA; - Estabelecer hipteses preliminares relacionadas com o surto suspeito de DTA. - Participar de reunies de atualizao sobre o andamento dos trabalhos de cada rea, avaliar o impacto das aes desenvolvidas e planejar as aes complementares. - Participar de reunies de atualizao sobre o andamento dos trabalhos de cada rea, avaliar o impacto das aes desenvolvidas e planejar as aes complementares. EDUCAO EM SADE ASSISTNCIA SADE

- Definir e aplicar estratgias de educao em sade

- Estabelecer hipteses preliminares relacionadas com o surto suspeito de DTA

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- Expedir laudo de anlises s reas que encaminharam as amostras a serem pesquisadas;

relacionadas ao surto;

INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA SITUAES Concluso da investigao epidemiolgica. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA - Acionar, coordenar reunio com equipe de investigao epidemiolgica e outras instituies envolvidas no processo de investigao e apresentar informaes referentes sua rea com vistas a emitir relatrio conclusivo sobre o surto de DTA; - Encaminhar relatrio conclusivo aos rgos hierarquicamente superiores e aos demais integrantes da equipe de investigao. VIGILNCIA SANITRIA - Participar de reunio com equipe de investigao epidemiolgica e apresentar informaes referentes sua rea com vistas a emitir relatrio conclusivo sobre o surto de DTA. LABORATRIO - Participar de reunio com equipe de investigao epidemiolgica e apresentar informaes referentes sua rea com vistas a emitir relatrio conclusivo sobre o surto de DTA. EDUCAO EM SADE - Participar de reunio com equipe de investigao epidemiolgica e apresentar informaes referentes sua rea com vistas a emitir relatrio conclusivo sobre o surto de DTA; - Devolver comunidade o resultado da investigao, demonstrando, por meio de um mapeamento, a fonte de contaminao, reas de risco, atravs de meio de ASSISTNCIA SADE - Participar de reunio com equipe de investigao epidemiolgica e apresentar informaes referentes sua rea com vistas a emitir relatrio conclusivo sobre o surto de DTA;

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comunicao mais adequado.

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ANEXO 2 ROTEIRO DE INSPEO EM ESTABELECIMENTOS DA REA DE ALIMENTOSRAZO SOCIAL:________________________________________________________ NOME FANTASIA:_______________________________________________________ CGC:_________________________________ FONE: ________________FAX: ______ ENDEREO:____________________________________________________________ CIDADE:___________________________ UF:___________ CEP: _________________ RESPONSVEL TCNICO:________________________________________________CLASS. 1 R N 1.1 1.2 1.3 1.3.1 ITENS AVALIADOS SIM Situao e condies da edificao Localizao: rea livre de focos de insalubridade, ausncia de lixo, objetos em desuso, animais, insetos e roedores na rea externa e vizinhana. Acesso direto e independente, no comum a outros usos (habitao). Pisos: Material liso, resistente, impermevel, de fcil limpeza e em bom estado de conservao (livre de defeitos, rachaduras, trincas e buracos). Em perfeitas condies de limpeza Forros/tetos: Acabamento liso, impermevel, lavvel, em cor (ou tonalidade) clara e em bom estado de conservao (livre de trincas, rachaduras, umidade, bolor, descascamentos). Em perfeitas condies de limpeza. Paredes e divisrias: Acabamento liso, impermevel, lavvel, em cores (ou tonalidades) claras e em bom estado de conservao (livre de falhas, rachaduras, umidade, bolor, descascamentos). Em perfeitas condies de limpeza. Portas e janelas com superfcie lisa, fcil limpeza, em bom estado de conservao (ajustadas aos batentes, sem falhas de revestimento e limpas). Existncia de proteo contra insetos e roedores : Todas as aberturas teladas (telas milimtricas), portas externas ou de isolamento com fechamento automtico e proteo inferior , bem como sifo e proteo para os ralos. Existncia de desinsetizao e desratizao peridica por empresa credenciada. H comprovantes deste servio. ATENDIMENTO NO N. A.

N

I N

1.3.2 1.4. 1.4.1

I N

1.4.2 1.5 1.5.1

I N

1.5.2 1.6

N

1.7

N

1.7.1

Observaes:________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ____________________________________________

109

Iluminao adequada (segundo a NR-24/MT) atividade desenvolvida, sem ofuscamento, reflexos fortes, sombras e contrastes excessivos. Luminrias limpas, protegidas e em bom estado de conservao. N 1.9 Ventilao capaz de garantir o conforto trmico e o ambiente livre de fungos, bolores, gases, fumaa e condensao de vapores. 1.10 Instalaes sanitrias e vestirios: N 1.10.1 Separados por sexo, com vasos sanitrios com tampa, mictrios e lavatrios ntegros e em nmero conforme legislao vigente, servidos de gua corrente e conectados rede de esgotos (ou fossa aprovada). N 1.10.2 Pisos , paredes, forros, portas e janelas adequadas e em bom estado de conservao. Iluminao e ventilao adequadas. Ausncia de comunicao direta com rea de trabalho e de refeies. N 1.10.3 Em perfeitas condies de higiene e organizao. Dotados de produtos destinados higienizao das mos: Sabo lquido e toalhas descartveis (ou outro sistema higinico e seguro para secagem). 1.11 Lavatrios na rea de manipulao: N 1.11.1 Existncia de lavatrios com gua corrente, em posio estratgica em relao ao fluxo de produo e servio. N 1.11.2 Em perfeitas condies de higiene. Dotados de sabo lquido, escova para as mos, desinfetantes, toalhas descartveis ou outro sistema higinico e seguro para secagem. 1.12 Abastecimento de gua potvel: I 1.12.1 Ligado rede pblica ou com potabilidade atestada atravs de laudos laboratoriais contendo no mnimo anlises para coliformes totais e fecais. Existncia de registros. I 1.12.2 Existncia de sistema de captao prpria, protegido, revestido e localizado de acordo com a legislao, com potabilidade atestada atravs de laudos laboratoriais contendo no mnimo anlises para coliformes totais e fecais. 1.13 Caixa dgua e instalaes hidrulicas: N 1.13.1 Com volume e presso adequadas. Dotada de tampa em perfeitas condies de uso, livre de vazamentos, infiltraes e descascamentos. I 1.13.2 Em perfeitas condies de higiene. Livre de resduos na superfcie ou depositados. Execuo de limpeza peridica por pessoa habilitada ou empresa credenciada. Existncia de comprovantes deste servio. 1.14 Destino dos resduos: N 1.14.1 Lixo no interior do estabelecimento em recipientes tampados, limpos e higienizados constantemente. Armazenados para coleta de forma a evitar riscos de contaminao do ambiente e dos produtos. N 1.14.2 Outros resduos (slidos, lquidos e gasosos) adequadamente armazenados e coletados ou tratados e lanados sem causar incmodo vizinhana, ou danos ao meio ambiente. Obs:_______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________

N

1.8

110

N I N

2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1

I

2.2.2

Equipamentos e utenslios: Equipamentos: Equipamentos dotados de superfcie lisa, de fcil limpeza e desinfeco e em bom estado de conservao e funcionamento. Em perfeitas condies de higiene. Utenslios: Utenslios lisos, em material no contaminante, de t manho e a forma que permitam fcil limpeza. Em bom estado de conservao. Em perfeitas condies de higiene.

Observaes_________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 2.3 2.3.1 Mveis ( mesas, bancadas, vitrines, etc.) Em nmero suficiente, de material apropriado, resistente, liso e impermevel, com superfcies ntegras e em bom estado de conservao. Em perfeitas condies de higiene. Equipamentos para proteo e conservao dos alimentos: Equipamentos com capacidade suficiente para atender a necessidade, dotados de termmetro, com elementos de superfcies lisas, impermeveis, resistentes e em bom estado de conservao e funcionamento. Em perfeitas condies de higiene. Limpeza e desinfeco: Limpeza e desinfeco adequadas dos equipamentos industriais com utilizao de detergentes e desinfetantes registrados no Ministrio da Sade. Procedimentos e rotinas escritas de acordo com as Boas Prticas de Fabricao e disponveis aos usurios para: Limpeza e desinfeco de utenslios,. Equipamentos e instalaes.

N

I N

2.3.2 2.4 2.4.1

I N

2.4.2 2.5 2.5.1

R

2.5.2

Observaes:_________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

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N

N

N

R

I N

3 Pessoal na rea de produo /manipulao/venda: 3.1 Vesturio Adequado: 3.1.1 Utilizao de aventais fechados ou macaces de cor (ou tonalidade) clara, sapatos fechados , mscaras e gorros que contenham todo o cabelo, em bom estado de conservao e limpos. 3.2 Asseio pessoal: Boa apresentao, asseio corporal, mos limpas, unhas curtas, sem esmalte, sem adornos (anis, pulseiras, brincos, etc.). Os manipuladores (homens) barbeados, com os cabelos e bigodes aparados. 3.3 Hbitos higinicos: Lavagem cuidadosa das mos antes da manipulao de alimentos, aps qualquer interrupo e, principalmente depois do uso de sanitrios. No espirrar sobre alimentos, no cuspir, no tossir, no fumar, no manipular dinheiro, no executar ato fsico que possa contaminar o alimento. 3.3.1 Procedimentos e rotinas escritos e disponveis aos manipuladores para a correta lavagem das mos e afixados em locais apropriados. 3.4 Estado de sade controlado: 3.4.1 Ausncia de afeces cutneas, feridas e supuraes, ausncia de sintomas de infeces respiratria, gastrointestinal e ocular. 3.4.2 Verificar se h programa de exames de sade peridicos e admissionais.

Observaes________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 4 I 4.1 Matrias primas/produtos finais: Procedncia controlada: Matrias primas e/ou produtos finais provenientes de fornecedores autorizados, embalagens, rtulos e dizeres de rotulagem registrados no rgo competente. Caractersticas de apresentao normais: alimentos e matriasprima com cor, odor, consistncia e aspectos sem alterao. Recepo e conservao adequadas: Condies de tempo e temperatura de conservao das matrias-primas e/ou produtos finais que garantam a qualidade dos mesmos. Empacotamento e identificao adequadas: Embalagens ntegras e identificao clara do nome do produto, marca, fabricante e seu endereo, contedo (volume ou peso lquido), nmero de registro, cuidados de conservao e informao de uso ou preparo, dentre outras. Existncia de controles de qualidade estabelecidos para matriasprima segundo estudos de APPCC e seus registros.

I I

4.2 4.3

I

4.4

N

4.5

Observaes:_________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

112

N

N

N N

I

R

N

N

R R

R

R N R R N

N

N

5 Fluxo de produo/manipulao e controle de qualidade: 5.1 Fluxo: 5.1.1 Fluxo de sentido nico, evitando a contaminao cruzada. Locais para pr-preparo (rea suja) e preparo (rea limpa) isolados (a separao fsica necessria e estabelecimentos com grande m produo). 5.1.2 Retirada freqente dos resduos e rejeitos das salas de produo, evitando acmulos. 5.2 Proteo contra contaminao: 5.2.1 Alimentos protegidos contra p, saliva, insetos e roedores. 5.2.2 Substncias perigosas como saneantes e domissanitrios (inseticidas, detergentes e desinfetantes), identificadas, armazenadas e utilizadas de forma a evitar a contaminao. 5.3 Armazenamento: 5.3.1 Alimentos perecveis mantidos na temperatura de congelamento 18oC (com tolerncia at 15oC), refrigerao (entre 2 e 10oC), ou aquecimento acima de 65oC, de acordo com o produto. 5.3.2 Alimentos armazenados separados por tipo ou grupo; sobre estrados ou prateleiras de material de fcil limpeza, liso e ntegro, com altura regulamentar, em local limpo e conservado. 5.3.3 Embalagens armazenadas em local exclusivo, seco, sobre estrados de altura regulamentar ou prateleiras, dispostos de forma que permitam a limpeza e impeam a contaminao. 5.3.4 Armazenamento de utenslios e equipamentos em local apropriado, de forma ordenada e protegidos de contaminao. 5.4 Boas prticas de fabricao: 5.4.1 O estabelecimento dispe de manual de Boas Prticas de Fabricao. 5.4.2 Os manipuladores tm disponveis as Boas Prticas de Fabricao do seu setor e as colocam em prtica. 5.5 APPCC: 5.5.1 O estudo de APPCC aplicado a cada linha de produtos. As diferentes variaes do mesmo (ex. sabor, formato) so includos no mesmo estudo. 5.5.2 O estabelecimento dispe de estudos de APPCC para todo o processo. 5.5.3 H responsvel tcnico habilitado para aplicar Boas Prticas de Fabricao e controle dos Pontos Crticos 5.5.4 Os Pontos Crticos de Controle identificados so devidamente controlados e h registros disponveis. 5.5.5 H rotinas escritas para as operaes principais da produo/manipulao. 5.5.6 H procedimentos para aferies e calibraes dos equipamentos de mensurao dos Pontos Crticos de Controle (Termmetros, manmetros, medidores de quantidades, etc.). H registros destes procedimentos. 5.5.7 Existncia de superviso peridica do estado de sade e atuao dos manipuladores (rotina de trabalho, etc) pela responsvel da empresa. 5.6 Treinamento: 5.6.1 O pessoal envolvido nas operaes do estabelecimento recebe treinamento para exerccio das atividades. H registro destes treinamentos

Observaes:____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

113

N

6 6.1

Transporte: Existncia de procedimento de boas prticas para transporte de matrias-primas e produtos de forma a impedir contaminao ou a proliferao microorganismos e que protejam contra a alterao ou danos s embalagens. Existncia de registros.

Observaes:____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

________________________, _______de ____________de ______.

_____________________________________ Assinatura do Responsvel Tcnico

______________________________________ Assinatura do Inspetor

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ANEXO 3 CLASSIFICAO DE CRITRIOS DE AVALIAO PARA OS TENS DO ROTEIRO DE INSPEES Classificao e critrios de avaliao: O critrio estabelecido para a classificao est baseado no risco potencial inerente a cada item em relao qualidade e segurana do produto e segurana do trabalhador em sua interao com os produtos e processos.

IMPRESCINDVEL I Considera-se item IMPRESCINDVEL quele que atende s Boas Prticas de Fabricao e Controle, que pode influir em grau crtico na qualidade ou segurana dos produtos e na segurana dos trabalhadores em sua interao com os produtos e processos.

NECESSRIO N Considera-se item NECESSRIO quele que atende s recomendaes das Boas Prticas de Fabricao e Controle, que pode influir em grau menos crtico na qualidade ou segurana dos produtos e na segurana dos trabalhadores em sua interao com os produtos e processos. O item NECESSRIO, no cumprido na primeira inspeo, ser automaticamente tratado como IMPRESCINDVEL nas inspees seguintes. RECOMENDVEL R Considera-se RECOMENDVEL quele que atende s recomendaes de Boas Prticas de Fabricao e Controle que pode influir em grau no crtico na qualidade ou segurana dos produtos e na segurana dos trabalhadores em sua interao com os produtos e processos. O item RECOMENDVEL, no cumprido na primeira inspeo, ser automaticamente tratado como NECESSRIO nas inspees seguintes. No obstante, nunca ser tratado como IMPRESCINDVEL. INFORMATIVO INF Considera-se como item INFORMATIVO quele que apresenta uma informao descritiva, que no afeta a qualidade e a segurana dos produtos e a segurana dos trabalhadores em sua interao com os produtos e processos.

OBS.: Os itens avaliados devem ser definidos por SIM, NO e NO APLICVEL (N. A.), quando for o caso.

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ANEXO 4 SISTEMA APPCC ANLISE DE PERIGOS E PONTOS CRTICOS DE CONTROLE

Conceito O sistema de anlise de Perigos e Pontos Crticos de Controle ( HACCP: Hazard Analisys And Critical Control Points) um enfoque sistemtico para identificar perigos e calcular os riscos que podem afetar a inocuidade de um alimento, com a finalidade de estabelecer as medidas para control-los. Por tratar-se de um sistema cuja nfase est colocada na preveno dos riscos para a sade das pessoas derivados da falta de inocuidade dos alimentos, o enfoque est dirigido a controlar esses riscos nos diferentes elos da cadeia alimentar, da produo primria at o consumo. Isto lhe confere a caracterstica de adiantar-se a ocorrncia dos riscos e desta forma adotar as medidas corretivas que permitam ajustar o processo em andamento e evitar que os alimentos no incuos cheguem aos elos seguintes da cadeia, includo o consumo com os conseqentes efeitos sobre a sade da populao. Os procedimentos de inspeo e fiscalizao sanitria so fundamentais para identificao da(s) fonte(s) de contaminao, agentes biolgicos, fsicos e ou qumicos identificados nos alimentos