Manual Gynäkologische Onkologie || Keimstrang-Stroma-Tumoren

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  • 9 Keimstrang-Stroma-TumorenM. Friedrich, S. Tauchert, C. Villena-Heinsen

    Einleitung

    Diese Gruppe von Tumoren leitet sich vom primitiven Keimstrang (Granulosa-und Sertolizellen) oder vom sexuell determinierten Mesenchym des Ovars (The-ka-, Hilus- und Leydig-Zellen) ab. Epitheliale und mesenchymale Differenzie-rungen knnen allein oder kombiniert, als luteinisierte oder nichtluteinisierteForm auftreten. Sie machen etwa 510% aller Ovarialtumoren aus.

    Klassifikation der Keimstrang-Stroma-Tumoren

    Granulosastromazelltumoren

    Granulosazelltumor Jugendlicher Typ Erwachsener Typ

    Tumoren in der Thekom-Fibrom-Gruppe Thekom

    TypischLuteinisiert

    Fibrom Zellulres Fibrom Fibrosarkom Stromatumor mit geringen Sexcord-Elementen Sklerosiender Stromatumor (Stromaluteom) s. unten Nichtklassifiziert (Fibrothekom) Andere

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    Sertolistromazelltumoren, Androblastom

    Gut differenziert Sertolizelltumor (tubulre Androblastom) Sertoli-Leydig-Zell-Tumor (Leydig-Zell-Tumor) s. unten

    Mit intermedirer Differenzierung Variante mit heterologen Elementen (Typ spezifizieren)

    Schwach differenziert (sarkomats) Variante mit heterologen Elementen (Typ spezifizieren)

    Retiform Variante mit heterologen Elementen (Typ spezifizieren)

    Keimstrangtumoren mit annulren Tubuli

    Gynandroblastom

    Unklassifizierbar

    Steroid-(Lipid-)Zelltumoren

    Stromaluteom Leydig-Zell-Tumor (Hiluszelltumor) Nichtklassifiziert (nicht anderweitig spezifiziert)

    Symptomatik

    In den meisten Fllen sind die Symptome durch die Fhigkeit zur Biosynthese von Steroidhormonen (Progesteron,Hydroxyprogesteron,Androstendion,Testo-steron, strogen etc.) geprgt. In Abhngigkeit von dem am strksten produ-zierten Hormon werden unterschiedliche Strungen der endokrinen Regula-tionsmechanismen manifest (z. B. Pseudopubertas praecox, Fertilittsstrungen,Virilisierung, Postmenopausenblutungen, Endometriumkarzinom, Mamma-karzinom). Zustzlich beeinflussen das Alter der Patientin und die endokrineAusgangssituation das klinische Erscheinungsbild. Am hufigsten werden auf-grund vermehrter strogenproduktion Postmenopausenblutungen bei Endo-metriumhyperplasie beobachtet.

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  • Granulosazelltumoren

    Diese Tumoren entsprechen einer tumorsen Proliferation der Granulosazellenund sind in 80% mit einer strogenbildung assoziiert. In aller Regel weisen sieThekazellanteile mit oder ohne Luteinisierung auf. Sie sind mit ca. 2% allerOvarialtumoren und mit 510% aller soliden Ovarialtumoren die hufigsteVariante der Keimstrang-Stroma-Tumoren (70% der malignen Keimstrang-Stroma-Tumore).

    So werden Granulosazelltumoren in allen Altersgruppen von Patientinnenangetroffen. Unter prpuberalen Patientinnen treten Granulosazelltumoren in5% der Flle auf.Ein bilaterales Auftreten ist nur bei 2% der Patientinnen der Fall.Am hufigsten werden aufgrund vermehrter strogenproduktion Postmeno-pausenblutungen bei Endometriumhyperplasie beobachtet. So sind 2550% derGranulosazelltumoren mit einer endometrialen Hyperplasie assoziiert. Endo-metriumkarzinome entstehen in Assoziation mit Granulosazelltumoren inmindestens 5% der Flle. Im geschlechtsreifen Alter sind Zyklusstrungen odersekundre Amenorrh die Leitsymptome. Bei den seltenen Keimstrang-Stroma-Tumoren des Kindesalter kann sich eine Pseudopubertas praecox entwickeln.Etwa ein Drittel der Granulosastromazelltumoren sind endokrin inaktiv.

    Aszites tritt in ca. 10% der Flle auf. Granulosazelltumoren werden fr ge-whnlich im FIGO-Stadium I diagnostiziert, knnen aber nach 530 Jahren nachPrimrdiagnose noch rezidivieren. Diese Tumore knnen hmatogen in par-enchymatse Organe wie Lunge, Leber und Hirn Jahre nach der Primrdiagnosemetastasieren.Inhibin wird von Granulosazelltumoren sezerniert und stellt einenntzlichen Marker fr diese Erkrankung dar. Die Mehrzahl der Keimstrang-Stroma-Tumoren ist als semimaligne einzuschtzen und zeigt eine relativ gutePrognose.Bei Diagnose im FIGO-Stadium I betrgt die Zehnjahresberlebensrate9095% und im FIGO-Stadium III 0 22%.

    Therapie

    OperationDa Granulosazelltumoren bei ca. 2% der Patientinnen bilateral auftreten, ist dieeinseitige Salpingoophorektomie die geeignete operative Therapie fr das FIGO-Stadium Ia bei Kindern oder Frauen im reproduktiven Alter.Bei suspektenLsionen des kontralateralen Ovars sollten Biopsien vom kontralateralen Ovarentnommen werden.Bei Patientinnen im peri- oder postmenopausalen Alter,beidenen der Erhalt der Eierstcke nicht zwingend erforderlich ist, sollte eineHysterektomie mit beidseitiger Salpingoophorektomie, Peritoneallavage, mul-tiplen Peritonealbiopsien, Omentektomie sowie pelvine und paraaortale

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    Lymphondektomie bzw. Sampling erfolgen. Bei prmenopausalen Patientinnen,bei denen der Uterus belassen wird, sollte eine fraktionierte Abrasio zumAusschluss eines koexistenten Adenokarzinoms des Endometriums erfolgen.

    StrahlentherapieIm Rahmen der Primrtherapie eines Granulosazelltumors im FIGO-Stadium Ibzw. nach kompletter Resektion kommt der adjuvanten Strahlentherapie keineBedeutung zu.Einzig beim Auftreten von Rezidiven im kleinen Becken besteht dieMglichkeit zur Bestrahlung des kleinen Beckens.

    ChemotherapieEs gibt nur wenige Hinweise dafr, dass eine adjuvante Chemotherapie dieRezidivrate verringert, sodass im Rahmen der Primrtherapie eines Granulosa-zelltumors im FIGO-Stadium I bzw. nach kompletter Resektion der adjuvantenChemotherapie keine Bedeutung zukommt. In der metastasierten Situationwurde im Rahmen von Studien eine Vielzahl unterschiedlicher Chemotherapie-Regime eingesetzt. Das effektivste Chemotherapie-Regime scheint das BEP-Regime (Bleomycin, Etoposid, Cisplatin) zu sein.Weitere wirksame Kombinatio-nen sind: Cisplatin,Adriamycin,Cyclophosphamid (CAP), Cyclophosphamid,Cisplatin (CP), Cisplatin,Vinblastin,Bleomycin (PVP), Paclitaxel.Hinsichtlicheiner hormonellen Therapie mit GnRH-Analoga,Antistrogenen oder MPA gibtes derzeit noch keine ausreichenden Daten.

    Prognose

    Die Zehnjahresberlebensrate betrgt im FIGO-Stadium I 85 bis 96%. Die Zwan-zigjahresberlebensrate liegt bei 75%. Im FIGO-Stadium II und III sinkt diese al-lerdings deutlich. Der wichtigste Prognosefaktor fr ein rezidivfreies berlebenist der postoperative Tumorrest, whrend die DNA-Ploidie ebenfalls als unab-hngiger Prognosefaktor angesehen wird. Patientinnen ohne Tumorrest nachPrimroperation und DNA-diploiden Tumoren haben eine krankheitsfreie Zehn-jahresberlebensrate von 96%.

    Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren

    Diese Gruppe von Tumoren ist charakterisiert durch eine Proliferation von Ser-toli- und/oder Leydig-Zellen.Sie stellen mit 0,2% der Ovarialtumoren eine Rarittdar. Der Hufigkeitsgipfel liegt in der dritten und vierten Lebensdekade, wobei75% der Lsionen bei Frauen

  • Tumoren im Prpuberttsalter gefunden. 20% dieser Tumoren sind maligne. Dieklinischen Symptome richten sich nach Ausma und Art der Hormonsekretion.In typischer Weise produzieren diese Tumoren Androgene, sodass klinisch eineOligo- und Amenorrh, begleitet mit einer Brustatrophie und Hirsutismus, zubeobachten ist. Selten sind Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren mit Manifestation einerstrogenisierung wie Pseudopubertas praecox und irregulren Blutungsstrun-gen verbunden.

    Therapie

    Da diese Low-grade-Lsionen nur selten bilateral auftreten, erfolgt blicherwei-se eine einseitige Salpingoophorektomie mit Evaluation des kontralateralen Ovarsbei Patientinnen, die sich im reproduktiven Alter befinden. Bei lteren Patien-tinnen besteht die geeignete Therapie in der Hysterektomie und bilateralenAdnexektomie. Zur adjuvanten Strahlentherapie und Chemotherapie liegen nurunzureichend Daten vor. Vereinzelt wurde ein Ansprechen von fortgeschrittenSertoli-Leydig-Zell-Tumoren mit messbarer Erkrankung nach pelviner Bestrah-lung und Chemotherapie nach dem VAC-Regime beobachtet.

    Prognose

    Fnfjahresberlebensraten liegen bei 7090%. Rezidive nach 5 Jahren sindungewhnlich. Die meisten Todesflle sind assoziiert mit gering differenziertenTumoren.

    Nichtklassifizierbare Stromatumoren

    Bei den unklassifizierten Stromatumoren ist auf das Vorliegen eines Peutz-Jeghers-Syndroms (PJS) zu achten. In diesen Fllen ist die Diagnose meist zufl-lig und kann nur mikroskopisch in den entfernten Ovarien gestellt werden.Bei Patientinnen ohne PJS zeigt sich der unklassifizierte Stromatumor als groereinseitiger Adnextumor. Etwa 20% der Patientinnen weisen bei der Primr-diagnose bereits Metastasen auf. Standardisierte Therapieempfehlungen fr diese seltenen Tumoren existieren nicht (z. B. PEB).

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