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Manual Do Prestador ODONTOLOGIA

Manual - Início · eventos cobertos no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS e Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS . A valoração dos procedimentos é baseada

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Manual Do Prestador

ODONTOLOGIA

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Manual do Prestador

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Senhor prestador,

A Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda (“ASSEFAZ”) apresenta o “MANUAL DO PRESTADOR – ODONTOLOGIA”, com objetivo de informar e orientar aos

prestadores credenciados de serviços odontológicos em todo país, as rotinas a serem utilizadas no atendimento aos beneficiários a partir de 17/03/2017.

A partir de 17/03/2017 os processos de solicitação de autorização de planos de tratamento passam a obedecer às regras neste Manual dispostas.

Oportunamente a ASSEFAZ emitirá novas orientações e rotinas quanto ao faturamento de cobranças de serviços odontológicos, bem como informações adicionais de normas, demais fluxos e formulários para efeito de cobrança de atendimentos odontológicos para beneficiários desta Autogestão.

Todos os tratamentos autorizados até 28 de fevereiro de 2017, através dos processos até então existentes deverão ser cobrados e faturados conforme orientações anteriormente vigentes.

A ASSEFAZ dará ciência à Rede Credenciada quanto aos novos processos de envio de faturamento

(eletrônico e guias físicas) que passarão a ser adotados oportunamente.

Importante: Todos as autorizações emitidas até 28/02/2017 continuam a obedecer aos mesmos critérios vigentes antes da implantação destas novas rotinas e funcionalidades.

Para dúvidas e esclarecimentos acesse a Central de Atendimento: 0800 703 4545

Este Manual, parte integrante do Contrato de Prestação de Serviços, é instrumento legal, cabendo aos prestadores credenciados segui-lo, tendo como alvos complementares a orientação e a transparência nas informações técnicas e operacionais.

Esta Fundação conta com a parceria e o profissionalismo de todos os prestadores, e se coloca à

disposição na constante busca da melhor prestação de serviços, visando à satisfação dos beneficiários da ASSEFAZ.

Brasília-DF, 13, de março de 2017.

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1. Apresentação

O produto odontológico da ASSEFAZ é completamente aderente à regulamentação de planos

odontológicos em vigor. O produto registrado compreende a cobertura mínima em odontologia obrigatória

por lei, além de procedimentos e coberturas outras previstas no Rol em Odontologia da ANS, que é

regularmente atualizado por esta Agência, conforme detalhado ao final deste Manual.

A cobertura do plano e a Tabela de Honorários Odontológicos utilizada para fins de orientação e

pagamento dos serviços prestados é própria da ASSEFAZ e está baseada na codificação e nomenclatura dos

eventos cobertos no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS e Terminologia Unificada da Saúde

Suplementar – TUSS. A valoração dos procedimentos é baseada em padrões próprios negociados pela

ASSEFAZ.

Sob pena de descredenciamento, os prestadores de serviços não poderão cobrar diretamente dos

beneficiários quaisquer valores adicionais pela execução dos atendimentos e tratamentos cobertos pela

ASSEFAZ.

Para efeito de atendimento em odontologia, os beneficiários ativos e seus dependentes, tem identificado

no seu Cartão de Saúde a menção de cobertura.

Canais de Atendimento

Portal: www.assefaz.org.br

Autorizações (24 horas)

0800 703 4545

2. Contratação e alterações cadastrais

A prestação de serviços é formalizada por meio de contrato, firmado entre a ASSEFAZ e o prestador de serviços odontológicos, profissional (pessoa física) ou clínica (pessoa jurídica), do qual este anexo é parte integrante.

Após a fase de cadastramento no sistema, o prestador receberá fisicamente as seguintes documentações também disponíveis no portal: www.assefaz.org.br:

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a) Guias de Tratamento Odontológico - GTO; b) Planilha de serviços odontológicos, com respectivos valores acordados; c) Contrato de prestação de serviços, firmado entre a ASSEFAZ e o prestador (em PDF); d) Manual do Prestador - Odontologia

O profissional somente poderá atender dentro das especialidades previstas em Contrato.

É indispensável que o prestador comunique imediatamente à ASSEFAZ qualquer alteração em seus dados cadastrais como: razão social, endereços, telefones, e-mail, entre outros, sob pena de

ter seu cadastro suspenso por inconsistências cadastrais.

3. Canais de atendimento

Canais de Atendimento

Portal: www.assefaz.org.br

Autorizações (24 horas)

0800 703 4545

Ao visitar o portal da ASSEFAZ, www.assefaz.org.br, o Credenciado tem acesso a diversos serviços online

que facilitam a operação do plano, tais como: autorização eletrônica de procedimentos, envio eletrônico de

contas e muito mais.

4. Atendimento ao beneficiário

Para qualquer atendimento o beneficiário deve sempre apresentar a Carteira de identificação (Plano Plus Dental ou Plano ASSEFAZ Diamante), conforme modelos também constantes no Anexo III do Contrato de prestação de serviços. Outros planos poderão vir a ser adicionados, mediante comunicação prévia e termo aditivo.

4 1. Registros de atendimentos

A ANS instituiu através de Resolução Normativa, um padrão para as trocas de informações entre operadoras de planos privados e prestadores de serviços de saúde. Este padrão, denominado TISS – “Troca de Informações em Saúde Suplementar”, envolve padronização de forma e estrutura em formulários assistenciais e em conectividade via Internet, estando a ASSEFAZ plenamente adequada à esta regulamentação.

A ASSEFAZ adota o padrão TISS para guias/formulários, conforme a seguir detalhado. As guias apresentam a logomarca própria da ASSEFAZ, o que permite o download de modelo e impressão

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direta pelo credenciado a partir do Portal da ASSEFAZ, de quantas guias forem necessárias para o envio das cobranças de atendimentos.

Existem duas opções de obtenção de formulários odontológicos TISS para efeito de envio físico:

1. Formulários padrões, sem qualquer preenchimento, passíveis de download e impressão direta pelo próprio prestador credenciado a partir do Portal www.assefaz.org.br, facilitando o dia a dia no envio de faturas pelo correio.

2. Impressão dos formulários junto ao final de cada autorização, já com os dados pré-impressos

de prestador, beneficiário, senha e procedimentos/quantitativos autorizados, faltando apenas a identificação da data de efetiva realização, assinaturas do paciente e do prestador.

As guias em papel, já adequadas ao padrão TISS, de solicitação de autorização ou de cobrança, guardam semelhança aos respectivos formulários eletrônicos, enquanto conteúdo e obrigatoriedade de preenchimento de seus campos.

4.2 Guias de Tratamento Odontológico - GTO

A GTO é utilizada para elaboração do plano de tratamento, autorização de procedimentos e também para o faturamento dos procedimentos odontológicos, conforme a Instrução Normativa nº 29, de 20 de fevereiro de 2008.

A GTO destina-se a:

Identificação do prestador (incluindo o nome da clínica e/ou CRO do cirurgião-dentista que realizará o tratamento);

Identificação do beneficiário;

Apresentação do plano de tratamento; Concessão da autorização para o início do tratamento; Fatura ou cobrança do tratamento realizado.

A GTO deve ser preenchida pelo prestador com letra legível, preferencialmente à máquina com letra maiúscula. O modelo da GTO acha-se ao final deste Manual.

A instrução para preenchimento dos campos segue o modelo TISS, constante no Portal da ASSEFAZ, no campo “Prestador”, e no “Manual de Conteúdo e Estrutura – Odontologia –

Instruções para Preenchimento das Guias”, disponibilizado no Portal da ANS (www.ans.gov.br) e atualizado periodicamente por esta Agência.

Uma vez preenchida, a GTO não poderá sofrer alterações do plano de tratamento. Se houver necessidade de correções e/ou complementações, o prestador deverá cancelar a GTO emitida através do Portal: www.assefaz.org.br ou, alternativamente, junto a Central de Autorizações Odontológicas 0800 703 4545, informando o cancelamento da GTO e eventualmente solicitar nova autorização.

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5. Procedimentos não cobertos:

Estão excluídos da cobertura assistencial odontológica da ASSEFAZ, conforme regulamento próprio:

Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.

Tratamentos ortodônticos, inclusive a documentação ortodôntica.

Procedimentos de Prótese Dentária (coroas, núcleos, prótese total, prótese parcial fixa, prótese fixa, facetas, placa de mordida).

Implantes osteointegrados.

Clareamento dental.

Consulta ou atendimento odontológico domiciliar.

Fornecimento de materiais e medicamentos (importados ou não), exceto aqueles utilizados nos hospitais/clínicas credenciados durante atendimentos que justifiquem internações.

Fornecimento de vacinas de qualquer natureza.

Tratamento clínico ou cirúrgico experimental: aquele que emprega fármacos, vacinas, testes

diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO, ou o tratamento à base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (uso off-

label).

Tratamentos clínicos ou cirúrgicos ilícitos, ou ainda antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.

Quaisquer exames ou tratamentos sem prévia indicação odontológica.

Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Todos os procedimentos que não constarem das tabelas praticadas pela ASSEFAZ e/ou do Rol de Procedimentos da ANS.

6. Solicitação de autorização para o procedimento

Todo e qualquer procedimento ou atendimento odontológico eletivo necessita de autorização prévia (senha), que deve ser feita pelo credenciado através do autorizador pelo Portal: www.assefaz.org.br, ou ainda, excepcionalmente, através da Central de Atendimento 0800 703 4545.

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Apenas os atendimentos em situação de urgência estão dispensados de autorização prévia, tendo o credenciado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas úteis, após o atendimento, para comunicar a ocorrência, obtendo senha para os procedimentos de urgência que se fizeram necessários.

Atenção: Todos os tratamentos em odontologia devem ser pré-autorizados, a exceção de

procedimentos de urgência, que podem ter sua comunicação e senha obtida dentro de um prazo de 24h úteis posterior ao atendimento.

A Autorização Prévia é determinante à aceitação posterior da cobrança e consequente pagamento

pelos serviços.

Importante: A solicitação prévia da senha deve ser feita pelo dentista solicitante dos

procedimentos, ou tratamento, mediante o acesso à ferramenta autorizadora no Portal da ASSEFAZ www.assefaz.org.br. O credenciado deverá registrar a senha numérica obtida junto a GUIA de cobrança, indicando a descrição e codificação dos procedimentos pré-autorizados.

Alguns serviços, conforme elencados na Tabela Odontológica da ASSEFAZ, necessitam do envio de laudo, RX inicial ou ainda exames complementares junto à solicitação de autorização. Estes documentos devem ser encaminhados como anexos (arquivos eletrônicos) junto ao pedido de autorização (Portal: www.assefaz.org.br).

Eventualmente a solicitação de um procedimento ou serviço pode exigir análise pela auditoria

odontológica de forma mais detalhada, conhecida como “Regulação Odontológica”, sendo nestes casos a autorização comunicada posteriormente pela ASSEFAZ, mediante o envio da senha de autorização por e-mail, sendo esta ainda publicada em Portal www.assefaz.org.br na área restrita do prestador.

Importante: Nos casos em que a senha não foi concedida imediatamente e o procedimento ficou

sujeito a análise da Regulação Odontológica da ASSEFAZ, pode o credenciado consultar e obter a senha preferencialmente através do Portal: www.assefaz.org.br ou ainda aguardar o envio por e-mail, tão logo a senha seja emitida.

A solicitação eletrônica permite ao prestador a impressão automática, a cada autorização, dos formulários (guias) contendo os procedimentos autorizados no Plano de Tratamento, identificação do prestador, beneficiário e senha concedida, faltando apenas o preenchimento das datas de

realização, valores e assinaturas de beneficiário/responsável e do prestador credenciado.

Importante: As autorizações têm validade de 30 (trinta) dias, a contar da data da emissão da

senha de autorização pela ASSEFAZ para início do tratamento.

6.1. Autorizações de procedimentos odontológicos em ambiente hospitalar.

Para a realização de procedimentos odontológicos em ambiente hospitalar há sempre a necessidade de solicitação de autorização prévia. As autorizações de internação, renovação e prorrogação serão concedidas através do Portal: www.assefaz.org.br, ou ainda, excepcionalmente, através da Central de Atendimento 0800 703 4545.

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Nos casos de internação de urgência e emergência, a autorização de internação poderá ser solicitada em até 24 h úteis através do Portal www.assefaz.org.br, ou ainda, excepcionalmente, através da Central de Atendimento 0800 703 4545.

6.2. Autorizações de procedimentos odontológicos com uso de OPME.

Para utilização de órteses, próteses e materiais especiais de implante cirúrgico (OPME) é sempre necessária a solicitação prévia de autorização.

Em eventos eletivos esta solicitação e documentação deve ser anexada diretamente pelo prestador em formulário anexo à GUIA INTERNAÇÃO (Padrão TISS), denominada GUIA ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE OPME em um prazo mínimo de 7 (sete) dias úteis de antecedência da data prevista da internação.

Em eventos caracterizados como urgência e emergência, esta solicitação pode ser feita a posteriori, em até 48 (quarenta e oito) horas úteis através do Portal, da mesma opção de GUIA ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE OPME, ou excepcionalmente através da Central de Atendimento.

A ASSEFAZ se reserva ao direito de compra direta de órteses, próteses e materiais (OPME) especiais de alto custo junto a fornecedores. Caso não seja efetuada compra direta, os referidos materiais só poderão ser utilizados mediante a prévia e formal autorização da ASSEFAZ.

Importante: O credenciado deve enviar relatório com a informação do diagnóstico, tratamentos

realizados e justificativa técnica para o uso de materiais especiais - OPME. O pedido do material deverá conter a indicação de 3 (três) fabricantes ou modelos, quando disponíveis, e ser encaminhado em um momento anterior ao agendamento do evento cirúrgico eletivo, em pelo menos 7 (sete) dias úteis.

Nos casos de emergência/urgência, a relação de materiais e demais documentações deverá ser enviada com a justificativa da adoção da alternativa eleita para avaliação da auditoria médica da ASSEFAZ. Nesses casos o prestador deverá ainda encaminhar:

Cópia do Relatório Cirúrgico;

Relação dos materiais (OPME) utilizados no procedimento junto com seus respectivos lacres.

Deverão ser considerados como OPME e, portanto, sujeitos a prévia autorização (senha), todos os

materiais especiais com valor individual superior a R$ 1.000,00 (um mil Reais) e que:

Estiverem incluídos na listagem de materiais implantáveis da ANS; Estiverem classificados como PRÓTESE na tabela da SIMPRO; Estiverem classificados como MATERIAIS DE SÍNTESE na tabela da SIMPRO, exceto fios de

sutura; Outros: curativos especiais (com hidrocolóide, hidrogel, alginato, polímero, carvão, vácuo),

cateteres de longa permanência; agulhas e kits de biópsia (óssea etc..), agulhas de dissecção (como a Colorado); colas biológicas, bombas de analgesia / morfina de qualquer tipo, splints nasais, entre outros.

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Exemplos de OPME comumente solicitados

Materiais para escopias: agulha de veress, redutores, pinças, cestas extratoras, tesouras, bisturis harmônicos; clipadores, grampeadores, cargas, manipuladores; eletrodos de coagulação e corte, pinça de sistema bipolar para selagem de vasos, fibras para laser;

Expansores de tecido; esponja hemostática; Espaçadores ortopédicos de todos os tipos; cimento ósseo; ponteira de radiofrequência;

microdebridador e lâminas; Sonda vesical de demora e coletor de urina também necessitam de prévia autorização (senha)

quando prescritas para fornecimento extra-hospitalar.

6.3. Perícia de Acompanhamento

A ASSEFAZ poderá, a seu critério e a qualquer momento (previamente ao tratamento, durante ou após), convocar o beneficiário para realização de perícia (s) de acompanhamento.

Quando a perícia de acompanhamento demonstrar que o serviço não foi realizado, ou quando ficar comprovado o uso indevido do benefício, a ASSEFAZ adotara as medidas cabíveis, que envolve desde descredenciamento até o estorno de valores pagos.

Canais de Atendimento

Portal: www.assefaz.org.br

Autorizações (24 horas)

0800 703 4545

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7. Parâmetros para atendimento

O prestador deverá observar os seguintes parâmetros na prestação dos serviços odontológicos, conforme as categorias de serviços:

7.1 Diagnóstico

7.1.1 Consulta inicial:

7.1.1.1. - Compreende a anamnese, o exame clínico, o diagnóstico, a solicitação de exames complementares e o preenchimento da Guia de Tratamento Odontológico/GTO, com o plano de tratamento proposto;

7.1.1.2.- A consulta inicial só poderá ser solicitada novamente, pelo mesmo prestador, depois de decorrido o prazo de 6 (seis) meses;

7.1.1.3. - Será liberada uma consulta para cada prestador credenciado. A passagem por outros especialistas da mesma clínica será considerada encaminhamento;

7.1.1.4- Não há cobertura para consultas domiciliares.

7.1.2 Consulta de urgência/emergência:

7.1.2.1.- É considerado consulta de urgência/emergência todo atendimento que não se constitua em passo intermediário e/ou final de tratamento iniciado pelo próprio dentista, de acordo com os procedimentos emergenciais:

a) Sedações da dor; b) Colagem de fragmentos; c) Reimplante de dente avulsionado; d) Curativo pós-operatório;

e) Hemorragia; f) Suturas; g) Pulpotomia;

h) Pulpectomia; i) Drenagem de abscesso via oral ou extra-oral; j) Alveolite; k) Recimentação de trabalho protético; l) Restauração em dentes anteriores (Classe IV) e pré-molares; m) Capeamento pulpar direto; n) Redução de luxação de ATM (quando em ambiente ambulatorial).

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7.1.2.2- É facultada no atendimento de urgência odontológica a cobrança da consulta seguida dos seguintes procedimentos:

a) Reimplante de dente avulsionado: Liberado uma única vez por dente; Para faturamento, enviar Rx inicial e final.

b) Pulpotomia: Liberado uma única vez por dente; Idade mínima para liberação: 2 (dois) anos;

Idade máxima: 14 (quatorze) anos. Para faturamento, enviar Rx inicial e final.

c) Pulpectomia: Não será autorizado como passo intermediário do tratamento endodôntico; Para faturamento, enviar Rx inicial e final.

d) Drenagem de abscesso via oral ou extra-oral; e) Restauração em dentes anteriores (classe IV) e pré-molares;

Para faturamento, enviar Rx inicial e final. f) Radiografias de diagnóstico; g) Redução de Luxação de ATM – Quando a realização do reposicionamento do processo

condilar para dentro da cavidade mandibular for possível em ambiente ambulatorial.

7.1.2.3- Os procedimentos que não foram citados acima estão incluídos na consulta emergencial.

7.1.2.4- Toda solicitação de consulta de emergência deverá vir com uma justificativa detalhada dos procedimentos, juntamente com o RX comprobatório.

7.1.2.5- A guia deverá ter a data, o horário do atendimento e ser assinada pelo paciente.

7.1.3 Exame histopatológico:

Pode ser liberado, para mesma região, em intervalo de 06 (seis) meses.

a) Necessário relatório com justificativa, para autorização; b) Necessário a cópia do laudo histopatológico, para faturamento.

7.1.4 Teste de Risco de Cárie/Fluxo Salivar:

a) Pode ser liberado em intervalo de 6 (seis) meses. b) Necessário relatório com justificativa, para autorização.

7.1.5 Punção Aspirativa com Agulha Fina:

a) Pode ser liberado em intervalo de 6 (seis) meses; b)

histopatológico, para faturamento.

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7.1.6. Teste PH da Saliva: c) Pode ser liberado em intervalo de 6 (seis) meses. d) Necessário relatório com justificativa, para autorização.

7.2 Radiologia:

a) Será autorizado o procedimento de imagem (radiografia) para comprovação de tratamento (inicial e final) e instrução do diagnóstico. A apresentação das imagens radiológicas na autorização deverá ser feita mediante

fotografia (imagem em arquivo eletrônico) anexada junto ao Portal www.assefaz.org.br ou ainda enviada por e-mail ([email protected]) quando da solicitação por Central telefônica de autorização. Na cobrança as imagens podem ser acondicionadas em cartelas com: nome completo do paciente; nome da clínica; data e dente/região.

b) A série completa de radiografias periapicais, interproximais e panorâmica será autorizada mediante justificativa do prestador solicitante, tendo validade de 06(seis) meses.

c) O procedimento de imagem será glosado se comprovado radiografias com: distorções; manchas; falta de contraste; dificuldade de visualização da área de interesse e falta da

identificação do paciente, nome da clínica e dente/região; d) As radiografias enviadas na película protetora do filme não serão acatadas, sendo glosado

o Rx e o procedimento. e) As radiografias realizadas por prestadores de serviços radiológicos devem ser

acompanhadas do laudo do radiologista. f) Não tem cobertura pelo plano de saúde odontológico da ASSEFAZ:

Radiologia para tratamentos ortodônticos e implantes; Tomografias (qualquer tipo).

7.2.1 Radiografia Periapical:

a) É indicada, principalmente para observação de infecção/inflamação apical, procedimentos endodônticos, avaliação pós-traumática dos dentes e do osso alveolar, avaliação da

presença e posicionamento de dentes não-irrompidos, avaliação da morfologia radicular antes das exodontias e após a cirurgia, avaliação minuciosa de cistos apicais e outras lesões no osso alveolar;

b) As tomadas radiográficas abaixo descritas deverão ser precedidas de justificativa, e enviado o laudo para análise e posterior autorização.

São elas:

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RMSD RPSD RCSD RIS RCSE RPSE RMSE

RMID RPID RCID RII RCIE RPIE RMIE

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7.2.2 Radiografia Interproximal (Bite-Wing):

a) Está indicada principalmente para pesquisa de cárie nas superfícies proximais, adaptação de coroas e restaurações, e identificação de excessos marginais nas restaurações; e

b) As tomadas radiográficas abaixo descritas deverão ser precedidas de justificativa, para análise e posterior autorização.

São elas:

RMD RPD RPE RME

7.2.3 Radiografia Oclusal: a) É indicada para diagnóstico de tumores, tórus, sutura palatina, cistos e visualização dos

dentes não-erupcionados e supranumerários. b) As tomadas radiográficas abaixo deverão precedidas de justificativas na autorização.

São elas:

AS

AI

7.2.4 Radiografia Panorâmica: a) É indicada no diagnóstico de lesões dos ossos da maxila e mandíbula, pesquisa de

reabsorções ósseas e radiculares, cistos, tumores, fraturas, distúrbios da articulação têmporo-mandibular e avaliação de 3º molar.

b) A solicitação deve ser precedida de justificativa. c) É vetada a autorização de radiografia panorâmica para exames periódicos, salvo para

visualização de 3º molares.

7.3 Prevenção:

A assistência preventiva compreende os procedimentos de atividade educativa em saúde bucal (OHB), profilaxia, aplicação tópica de flúor e controle de placa bacteriana.

a) Profilaxia: Remoção do biofilme dental com pasta profilática e/ou jato de bicarbonato. Prazo de recorrência: a cada 6 (seis) meses; Liberado a partir de 02(dois) anos.

b) Atividade Educativa em Saúde Bucal/OHB (Orientação de higiene bucal): Informação ao beneficiário sobre a importância da higiene bucal e demonstração de seus métodos de escovação e utilização do fio dental.

c) ATF (Aplicação tópica de flúor): É facultado para beneficiários de:

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De 3 (três) até 14 (quatorze) anos; Prazo de recorrência: a cada 6 (seis) meses.

d) Controle de Placa: Prazo de recorrência: a cada 6 (seis) meses; Profilaxia está incluída no procedimento.

e) Cariostático: Facultado uma sessão anual para a 4 (quatro) hemiarcadas; Liberado até 10 (dez) anos;

Necessário relatório com justificativa, para autorização.

7.4 Odontopediatria:

a) Aplicação tópica de flúor: é facultada para beneficiários de: De 3 (três) até 14 (quatorze) anos; Prazo de recorrência: a cada 6 (seis) meses; Procedimento incluído na Remineralização.

b) Flúor verniz: é facultado para beneficiários de: Até 14 (quatorze) anos; Prazo de recorrência: a cada 6 (seis) meses.

c) Profilaxia:

Prazo de recorrência: a cada 6 (seis) meses; Liberado a partir de 02(dois) anos.

d) Condicionamento: é facultado para fins de adaptação da criança ao tratamento ou com comportamento não cooperativo/difícil manejo.

e) O procedimento será liberado: Para pacientes até 10 (dez) anos; Em até 3 (três) sessões por ano; Com o envio de justificativa.

f) Aplicação de Cariostático: Facultado uma sessão anual para as 4 (quatro) hemiarcadas; Para beneficiários com idade até 10 (dez) anos. Necessária a apresentação de relatório com justificativa prévia para autorização.

g) Aplicação de Selante: Facultada para pacientes com até 14 (quatorze) anos.

Prazo de recorrência: a cada 12 (doze) meses. h) Tratamento Endodôntico em dentes decíduos: Estão incluídas as radiografias

intermediárias, com exceção das radiografias inicial e final, que devem ser enviadas junto à fatura.

i) Pulpotomia em dentes decíduos: Para faturamento, enviar Rx inicial.

j) Exodontia em dentes decíduos: Para faturamento, enviar Rx inicial.

k) Restaurações em dentes decíduos:

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Prazo de recorrência, no mesmo elemento dental: 24 (vinte e quatro) meses. l) Coroa de Aço, Acetato e Policarboxilato:

Facultado para pacientes de até 12 (doze) anos; para faturamento, enviar Rx final. m) Remineralização: Facultado para pacientes com lesões brancas iniciais de cárie, sendo

autorizado para: Pacientes com idade entre 2 (dois) a 14 (quatorze) anos; Mediante relatório prévio com justificativa; Aplicação Tópica de Flúor está incluído no procedimento.

n) Adequação do Meio Bucal com ionômero de vidro ou IRM: É facultada para vedamento provisório de cavidades múltiplas de cárie em pacientes com alto risco. Por hemiarco.

Importante: Os procedimentos em Odontopediatria são liberados para portadores de

necessidades especiais independentemente da idade do paciente. Necessário justificar no envio da solicitação.

7.5 Dentística restauradora:

Nos procedimentos de restaurações estão incluídos os seguintes itens:

Anestesia;

Preparo avitário; Forramento; Material restaurador; Acabamento e polimento.

Para fins de autorização/faturamento, poderão ser solicitadas os Rx iniciais e finais das restaurações.

Prazo de Recorrência: é facultada a autorização de restaurações, no mesmo dente, no prazo mínimo de 24 (vinte e quatro) meses.

Importante: Se houver alguma avaria em restaurações antes de 24 meses, o dentista deverá

refazer a restauração sem ônus para o beneficiário, salvo se houver justificativa circunstanciada.

a) Núcleo de Preenchimento: Em ionômero de vidro, resina ou amálgama; Prazo de recorrência, no mesmo elemento dental: 24 (vinte e quatro) meses.

b) Ajuste Oclusal: É facultado, quando houver sobrecarga oclusal; Incluindo as 4 hemiarcadas; Prazo de recorrência: 3 (três) sessões a cada dois anos, mediante justificativa prévia.

c) Faceta em Resina: (face vestibular de dentes anteriores) Prazo de recorrência, no mesmo elemento dental: 24 (vinte e quatro) meses.

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d) Autorizações para restaurações em faces distintas, no mesmo dente, devem ser solicitadas na mesma guia.

Atenção: Serão glosadas as faces em duplicidades (a mesma face registrada duas vezes no mesmo

dente)

7.6 Prótese:

a) Coroa unitária provisória com ou sem pino; b) Coroa Total em Cerômero: Prazo de recorrência: a cada 5 (cinco) anos para o mesmo

elemento dental; Para o faturamento, enviar RX inicial e final.

c) Coroa Total Metálica: Prazo de recorrência: a cada 5 (cinco) anos, para o mesmo elemento dental. Para o faturamento, enviar RX inicial e final.

d) Restauração Metálica Fundida (RMF): Prazo de recorrência: a cada 5 (cinco) anos, para o mesmo elemento dental. Para o faturamento, enviar RX inicial e final.

e) Núcleo Metálico Fundido: Prazo de recorrência: a cada 5 (cinco) anos, para o mesmo elemento dental. Para o faturamento, enviar RX inicial e final.

f) Núcleo pré-fabricado:

Prazo de recorrência: a cada 5 (cinco) anos, para o mesmo elemento dental. Para o faturamento, enviar RX inicial e final.

Atenção: Os núcleos que apresentarem tamanho menor que 2/3 (dois terços) do tamanho da raiz

e não apresentar justificativa do Cirurgião Dentista será vetado, sob pena de glosa total.

g) Remoção de núcleo: está incluída a remoção da coroa, não podendo ser paga separadamente.

7.7 Endodontia:

Fazem parte dos procedimentos endodônticos:

a) Capeamento; b) Pulpectomia; c) Tratamento e obturação de canal; d) Retratamento e obturação de canal; e) Tratamento de dentes com rizogênese incompleta; f) Tratamento de perfuração radicular; g) Cirurgia paraendodôntica.

Nos procedimentos endodônticos estão incluídos os seguintes itens:

a) Anestesia;

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b) Abertura coronária; c) Selamento provisório da cavidade; d) Instrumentação dos condutos radiculares; e) Irrigação; f) Medicação intra-canal; g) Obturação dos canais.

O número máximo permitido de radiografias em tratamentos endodônticos, para fins de pagamento são:

a) Dentes unirradiculares - três radiografias; b) Dentes multirradiculares - quatro radiografias.

Para o faturamento, é necessária a apresentação de radiografias iniciais e finais, referentes ao tratamento endodôntico.

Qualquer alteração como fratura de lima, extravasamento de material obturador, lesão apical, obturação além ou aquém do limite apical é necessário o envio do relatório com justificativa do Cirurgião Dentista, com assinatura do beneficiário/paciente ou responsável.

a) Limite aceitável de obturação aquém é de 2 mm.

São considerados elementos multirradiculares aqueles nos quais seja permitido visualizar, por meio de radiografia pós-operatória, a presença e o tratamento de 2 (dois) ou mais condutos.

É facultado o capeamento em caso de exposição pulpar, não sendo autorizado como passo intermediário de tratamento endodôntico.

7.8 Periodontia:

a) Os tratamentos periodontais são enquadrados por segmento. Segmentos: Para ser considerado 01 (um) segmento é necessária a presença de 03

(três) dentes contíguos ou 05 (cinco) distantes.

ARCO SUPERIOR

S1 – dentes de 14 a 18 (1º pré a 3º molar superior direito)

S2 – dentes de 13 a 23 (canino a canino superiores) S3 – dentes de 24 a 28(1º pré a 3º molar superior esquerdo)

ARCO INFERIOR

S4 – dentes de 34 a 38 (1º pré a 3º molar inferior direito) S5- dentes de 33 a 43 (canino a canino inferiores) S6 – dentes de 44 a 48 (1º pré a 3º molar inferior esquerdo)

S1 S2 S3

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18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

S6 S5 S4

b) Raspagem supra gengival: É facultado quando houver presença de induto, placa e cálculo supra e sub-gengival até 4 mm de profundidade;

Limite de idade: após 14 (quatorze) anos; Carência de recorrência: a cada 6 (seis) meses.

c) Raspagem Subgengival: É facultado quando houver bolsa periodontal acima de 4 mm de profundidade.

cia: a cada 6 meses. É obrigatória a apresentação de periograma com as sondagens das bolsas periodontais

para autorização do procedimento. Caso necessário, será solicitado as radiografias iniciais com laudo. Fazem parte da curetagem subgengival:

d) Raspagem supra e) Raspagem subgengival f) Gengivectomia e Gengivoplastia:

É facultado por segmento; Limite de idade: acima de 14 (quatorze) anos; Prazo de recorrência: a cada 12 (doze) meses; Caso necessário, será solicitado as radiografias iniciais com laudo.

Atenção: É obrigatória a apresentação de periograma com as sondagens das bolsas periodontais e relatório com justificativa.

g) Dessensibilização dentária: É facultado por segmento; Limite de idade: acima de 14 (quatorze) anos; Prazo de recorrência: a cada 6 (seis) meses.

h) Imobilização Dentária:

É facultado com resina fotopolimerizável; É necessário o envio do relatório com justificativa; Será liberada para o mínimo de três dentes;

i) Remoção de Fatores de Retenção: É facultado uma sessão para quatro hemiarcos. Prazo de recorrência: a cada 6 (seis) meses.

j) Cirurgia Periodontal a Retalho: É facultado com a finalidade de reduzir bolsas infra ósseas acima de 4 mm por meio de

retalho mucoperiostal, debridamento da superfície radicular e correção das cristas ósseas, mediante periograma e radiografia inicial;

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Estão incluídas as raspagens supra e sub-gengivais; É vetado a realização em conjunto com os procedimentos de “Tunelização”, “Enxerto

Gengival Livre” e “Enxerto Pediculado”; Nas intervenções cirúrgicas estão incluídos os procedimentos de anestesia, sutura,

colocação, troca ou remoção de cimento cirúrgico, curativos e revisão clínica; São vetadas cirurgias periodontais antes de promover a curetagem subgengival. Enviar Periograma.

k) Aumento de Coroa Clínica:

É facultado com a finalidade de expor a coroa dental, acompanhada de rebaixamento ósseo.

Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final. Prazo de recorrência: 12 (doze) meses para o mesmo dente.

l) Enxerto Gengival livre: É facultado em casos de recessão gengival, ausência ou deficiência de tecido

queratinizado; É vedado incluir com os procedimentos: “Enxerto Pediculado” e “Cirurgia Periodontal a

retalho”; Nas intervenções cirúrgicas estão incluídos os procedimentos de anestesia, sutura,

colocação, troca ou remoção de cimento cirúrgico, curativos e revisão clínica; Facultado a dentes permanentes, exceto Terceiros Molares;

É necessário o envio do relatório que justifique a indicação clínica para o procedimento;

Liberado após 14 anos; Prazo de recorrência: 12 (doze) meses para o mesmo dente.

m) Enxerto Pediculado:

Facultado em casos de recessão gengival, por deslizamento lateral do retalho; É vedado incluir com os procedimentos: “Enxerto gengival livre” e “Cirurgia Periodontal

a retalho”; É necessário o envio do relatório que justifique a indicação clínica para o

procedimento; Nas intervenções cirúrgicas estão incluídos: anestesia, sutura, colocação, troca ou

remoção de cimento cirúrgico, curativos e revisão clínica;

Liberado após 14 anos; Facultado a dentes permanentes, exceto Terceiros Molares; Prazo de recorrência: 12 (doze) meses para o mesmo dente.

n) Tunelização: Opção terapêutica para lesões de furca classe III; Facultado apenas em Molares; É vedado junto com o procedimento “Cirurgia Periodontal a retalho”; Nas intervenções cirúrgicas estão incluídos: anestesia, sutura, colocação, troca ou

remoção de cimento cirúrgico, curativos e revisão clínica; Liberado após 14 anos.

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7.9 Cirurgia Oral Menor:

Atenção: Este grupo de procedimentos é realizado em ambiente ambulatorial.

a) Exodontia em Dentes Permanentes: Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final.

b) Exodontia a Retalho: É facultado quando exija abertura cirúrgica da gengiva, com necessidade de acesso

cirúrgico. Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final.

c) Exodontia de Raiz Residual: Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final.

d) Alveoloplastia: É facultado por segmento, com a finalidade de corrigir irregularidades do rebordo

alveolar residual e prepará-lo para a colocação de uma prótese; Liberada após exodontias múltiplas, mínimo de 3 (três) dentes por segmento; Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final.

e) Apicectomia Unirradicular sem obturação retrógrada: É facultado a com a finalidade de remoção cirúrgica de área periapical patológica com

ressecção do ápice radicular, preservando o dente que lhe deu origem.

Enviar relatório com justificativa, para autorização; Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final.

f) Apicectomia Unirradicular com obturação retrógrada: É facultado com a finalidade de remoção cirúrgica de área periapical patológica com

ressecção do ápice radicular e obturação do forame apical de uma raiz preservando o dente que lhe deu origem;

Enviar relatório com justificativa, para autorização; Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final.

g) Apicectomia birradicular sem obturação retrógrada:

É facultado com a finalidade de remoção cirúrgica de área periapical patológica com ressecção do ápice radicular de duas raízes preservando o dente que lhe deu origem;

Enviar relatório com justificativa, para autorização; Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final.

h) Apicectomia birradicular com obturação retrógrada: É facultado com a finalidade de remoção cirúrgica de área periapical patológica com

ressecção do ápice radicular e obturação do forame apical de duas raízes preservando o dente que lhe deu origem;

Enviar relatório com justificativa, para autorização; Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final.

i) Apicectomia trirradicular sem obturação retrógrada:

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É facultado com a finalidade de remoção cirúrgica de área periapical patológica com ressecção do ápice radicular de três raízes preservando o dente que lhe deu origem;

Enviar relatório com justificativa, para autorização; Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final.

j) Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada: É facultado com a finalidade de remoção cirúrgica de área periapical patológica com

ressecção do ápice radicular e obturação do forame apical de três raízes preservando o dente que lhe deu origem.

Enviar relatório com justificativa, para autorização; Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final.

k) Frenectomia labial: É facultado com a finalidade de ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-

mucoso presente na base do lábio. l) Frenectomia lingual:

É facultado com a finalidade de ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na base da língua.

m) Remoção de Dentes Inclusos e Impactados: Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final.

n) Incisão e drenagem de Abcesso: Enviar relatório, para autorização.

o) Reimplante de dentes (por elemento): É facultado reimplante de dentes por elemento com a finalidade de recolocação do

dente avulsionado no alvéolo e a sua imobilização; Enviar relatório com justificativa, para autorização; Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final.

p) Ulectomia: É facultado com a finalidade de remoção do tecido hipertrófico muco-gengival que

normalmente envolve dentes não erupcionados. q) Biópsias:

Enviar relatório com justificativa, para autorização; Para o faturamento, enviar cópia do laudo final da biópsia.

r) Odontosecção:

É facultado com a finalidade de separação da estrutura dentária por corte, com ou sem amputação radicular;

Enviar relatório com justificativa, para autorização; Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final.

s) Bridectomia: É facultado correção de bridas musculares com a finalidade de correção do

posicionamento da musculatura existente entre mucosa jugal e a borda gengival. t) Cirurgia de Tórus Mandibular Unilateral:

É facultado com a finalidade de remoção cirúrgica de exostoses ósseas unilateral na região da mandíbula;

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Para o faturamento, enviar radiografia oclusal inicial. u) Cirurgia de Tórus Mandibular Bilateral:

É facultado com a finalidade de remoção cirúrgica de exostoses ósseas na região da mandíbula.

Para o faturamento, enviar radiografia oclusal inicial. v) Cirurgia de Tórus Palatino:

É facultado com a finalidade de remoção cirúrgica de exostoses ósseas na região do palato.

Para o faturamento, enviar radiografia oclusal inicial. w) Excisão de Rânula:

É facultado com a finalidade de remoção cirúrgica de cisto de retenção no assoalho da boca, devido à obstrução de ductos excretores das glândulas salivares, principalmente sublinguais.

Enviar relatório com justificativa, para autorização. x) Excisão de Mucocele:

É facultado com a finalidade de remoção cirúrgica de tumefação das glândulas salivares da mucosa bucal, principalmente nos lábios;

Enviar relatório com justificativa, para autorização. y) Sulcoplastia:

É facultado com a finalidade de incisão cirúrgica para refazer o sulco entre a mucosa

interna do lábio e a gengiva para aumentar a área chapeável para prótese, poderá ser autorizado por arcada.

Enviar relatório com justificativa, para autorização. z) Redução Cruenta de Fratura Alvéolo-Dentária:

É facultada com a finalidade de redução de fratura do alvéolo por meio de técnica

cirúrgica com exposição dos fragmentos ósseos fraturados, com contenção por meio rígido.

Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final; aa) Redução Incruenta de Fratura Alvéolo-Dentária:

É facultada com a finalidade de redução de fratura do alvéolo por meio de manobra bidigital, sem exposição dos fragmentos ósseos fraturados;

Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final;

bb) Exérese de Pequenos Cistos de Mandíbula/Maxila: É facultado com a finalidade de remoção de pequenos cistos da região da mandíbula

e/ou maxila; Enviar relatório com justificativa, para autorização; Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final.

cc) Tratamento Cirúrgico de Fístulas Buco-nasais ou Buco- Sinusais: É facultado com a finalidade de tratamento cirúrgico da comunicação entre a cavidade

bucal e nasal e da comunicação entre a cavidade bucal e o seio maxilar, quando o procedimento for realizado em ambiente ambulatorial;

Enviar relatório com justificativa;

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Faturado com radiografia inicial e final.

dd) Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos e Hiperplasia de Tecidos ósseos/cartilaginosos na mandíbula/Maxila: É facultado com a finalidade de tratamento cirúrgico do crescimento anormal de

células benignas (tumor) e do aumento do número de células (hiperplasia) do tecido ósseo ou cartilaginoso, da mandíbula ou maxila;

Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final.

ee) Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos e Hiperplasia de Tecidos Moles na

Mandíbula/Maxila: É facultado com a finalidade do tratamento cirúrgico do crescimento anormal de

células benignas (tumor) e do aumento do número de células (hiperplasia) de tecidos moles da mandíbula ou maxila;

Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final.

ff) Tratamento Cirúrgico de Tumores Odontogênicos sem Reconstrução: É facultado com a finalidade do tratamento cirúrgico, sem reconstrução de células

benignas originadas dos tecidos e formadores do dente, quando a localização e características da lesão permitir a realização do procedimento em ambiente

ambulatorial; Para o faturamento, enviar radiografia inicial e final.

Atenção: Estão sempre inclusos no ato cirúrgico:

a) Anestesia (infiltrativa ou troncular);

b) Materiais utilizados;

c) Cuidados pós-operatórios.

8. Padrões e nomenclaturas

8.1 Padrão da Federação Dentária Internacional/FDI

Para realização dos tratamentos odontológicos e das auditorias finais, bem como solicitação de autorização, a GTO deverá ser corretamente preenchida e os procedimentos devem ser informados de acordo com o padrão da Federação Dentária Internacional/FDI e da Agência Nacional de Saúde.

Dentes Permanentes:

a) Superior:

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18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

b) Inferior:

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

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Dentes Decíduos:

a) Superior:

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

b) Inferior:

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

FACES:

Dentes anteriores superiores: M, D, V, P, I Dentes anteriores inferiores: M, D, V, L, I Dentes posteriores superiores: M, D, V, P, O Dentes posteriores inferiores: M, D, V, L, O

SEGMENTOS:

a) ARCO SUPERIOR

S1 – dentes de 14 a 18(1º pré a 3º molar superior direito) S2 – dentes de 13 a 23 (canino a canino superiores) S3 – dentes de 24 a 28(1º pré a 3º molar superior esquerdo)

b) ARCO INFERIOR

S4 – dentes de 34 a 38 (1º pré a 3º molar inferior direito) S5- dentes de 33 a 43 (canino a canino inferiores) S6 – dentes de 44 a 48 (1º pré a 3º molar inferior esquerdo)

S1 S2 S3

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

S6 S5 S4

Obs.: Para ser considerado um segmento, é necessária a presença de, no mínimo:

a) 3 (três) dentes contíguos ou 5 (cinco) dentes distantes.

HEMIARCOS:

a) Superiores

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HASD - (hemiarco superior direito) dentes de 11 a 18 HASE - (hemiarco superior esquerdo) dentes de 21 a 28

b) Inferiores

HAID - dentes de 31 a 38 HAIE – dentes de 41 a 48

OUTRAS ÁREAS:

a) AS – Arcada Superior

b) AI - Arcada Inferior c) ASAI - Boca Toda – Arcada Superior e Inferior P – Palato

8.2 CBO – Classificação Brasileira de Ocupação.

As guias serão detalhadas a seguir neste Manual, salientando-se que em seu preenchimento, para o campo CBOS na Guia de Tratamento Odontológico (GTO), o Credenciado deve identificar o código da sua especialidade. Caso a especialidade não esteja discriminada na tabela a seguir, o campo deve ser preenchido com o código de cirurgião-dentista em geral (06310).

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9. Abandono de tratamento

Quando o paciente interromper ou abandonar o tratamento, por período superior a 30 (trinta) dias, sem justificativa pertinente, o prestador deverá convocá-lo formalmente, por e-mail, telegrama ou carta, anexando cópia da convocação à guia odontológica no momento da cobrança dos serviços. Assim, serão pagos os procedimentos concluídos até o momento do abandono.

Canais de Atendimento

Portal: www.assefaz.org.br

Autorizações (24 horas)

0800 703 4545

10. Cobrança e Faturamento

Todos os tratamentos autorizados até 28 de fevereiro de 2017, através dos processos até então

existentes deverão ser cobrados e faturados conforme orientações ainda vigentes.

A ASSEFAZ dará ciência à Rede Credenciada quanto aos novos processos de envio de faturamento (eletrônico e guias físicas) que passarão a ser adotados oportunamente.

Importante: Todos as autorizações emitidas até 28/02/2017 continuam a obedecer os mesmos critérios vigentes antes da implantação destas novas rotinas e funcionalidades.

11. FORMULÁRIOS

11.1. Guia de Tratamento Odontológico (GTO)

A Guia de Tratamento Odontológico (GTO) tem como finalidade a elaboração do plano de tratamento, autorização de procedimentos e também o faturamento dos tratamentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas.

Importante ressaltar o correto preenchimento dos campos obrigatórios e a necessidade de observar a legenda para a marcação da região/dente do procedimento a ser realizado, de acordo com o demonstrado na tabela de procedimentos.

Guias (GTO) com preenchimento incorreto ou incompleto não serão aceitas e serão devolvidas aos Credenciados para a devida correção.

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11.2. Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia

Utilizada para cobranças de eventos em diagnose (laboratório clínico e radiologia).

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11.3. Solicitação de Autorização de OPME

Formulário utilizado obrigatoriamente para solicitação prévia e autorização (senha) de OPME.

11.4 Guia de solicitação de internação

Essa guia pode ser utilizada para solicitação de internação de paciente atendido em consulta

médica (eletiva ou não), bem como em remoções ou mesmo em atendimento domiciliar.

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12. TABELA REFERÊNCIA ODONTOLOGIA

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Canais de Atendimento

Portal: www.assefaz.org.br

Autorizações (24 horas)

0800 703 4545