CAPACITACIÓNSEGUROS COLECTIVOS

AGOSTO 2015 / JULIO 2016AGOSTO 2015 / JULIO 2016

Coberturas - Condiciones

SEGURO COMPLEMENTARIO SALUD

¿QUIÉNES PUEDEN SER ASEGURADOS?

Titulares (Colegiados)

¿CUÁL ES LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA?

La vigencia de la póliza es anual , inicio de cobertura 01/08/2015Las coberturas y tope máximo son anuales.

¿QUÉ SON LAS COBERTURAS Y EL TOPE MÁXIMO?Las coberturas son las prestaciones definidas en el cuadro de beneficios que se indican más adelante y el tope máximo es el monto que el seguro pagará a cada asegurado durante la vigencia anual de la póliza.

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¿QUE ES EL DEDUCIBLE?Es un monto que se encuentra estipulado en el cuadro de beneficios y se aplica a los primeros gastos enviados por el asegurado, por lo tanto, dicho monto siempre será de cargo del Asegurado; una vez completada dicha cantidad (UF 1), se procederá con el pago del reembolso correspondiente de acuerdo a los porcentajes estipulados en la pólizaEl monto del deducible es aplicable por única vez y en forma anual.

EJEMPLO DE APLICACIÓN DEDUCIBLEEJEMPLO DE APLICACIÓN DEDUCIBLE

Valor

Consulta

Médica

$50.000

Aporte Sistema

Previsional

Isapre/Fonasa

$20.000

Costo

Asegurado

$30.000

Cobertura Seguro

Salud

50% Tope UF 0.5 por consulta

Copago $30.000 x 50%

$15.000(superior al tope UF 0.5)

A reembolsar topeUF 0.5 = $12.500

Deducible no consumido, UF 1

1º Reembolso = $0

Deducible = $12.500

Valor UF referencial, $ 25.000

La aplicación del deducible seterminará una vez completado elmonto, UF 1. Puede ser completadoen un sólo gasto médico o en la sumade varios.

SEGURO COMPLEMENTARIO SALUDCoberturas

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Consultas Médicas

Exámenes de Laboratorio

Exámenes de Imageneología, Ultrasonido y Medicina Nuclear

Procedimientos de Diagnóstico y Terapéuticos (Incluye Yeso)

Cirugía Ambulatoria

Cobertura GES y CAEC

MEDICAMENTOS

Medicamentos Marca (Convenio)

Medicamentos Genéricos (Convenio)

Sin Tope

30%

60%

PLAN VIGENTE

% de Reembolso Tope Máximo

50% UF 0,5 por consulta

40%

% de Reembolso Tope Máximo

UF 30 por año40%

100% Sin Tope

40%

50%

UF 5 por año

Sin Tope

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PRESTACIONES HOSPITALARIASDía Cama

Servicio Privado de Enfermera

Día Cama UTI/UCI

Servicios Hospitalarios y HMQ

Cobertura GES y CAEC

PRESTACIONES DE MATERNIDAD

Parto Normal

Aborto No Provocado

Cesárea

Complicaciones del Embarazo

Parto Múltiple

% de Reembolso

60% UF 5 por dia

Tope Máximo60% UF 2 por día

60% UF 2 por día

60% UF 30 por evento

100% Sin Tope

60% UF 20 por año

% de Reembolso Tope Máximo

60% UF 10 por año

50% adicional al parto normal o cesárea, por c/hijo nacido vivo

60% UF 15 por año

60% UF 8 por año

SEGURO COMPLEMENTARIO SALUDCoberturas

PRESTACIONES DE PSIQUIATRÍA, PSICOLOGÍA Y PSICOPEDAGOGÍA

Tratamientos Hospitalarios

PRESTACIONES VARIAS

Prótesis y Ortesis ( Excluye Prótesis Dentales )

Aparatos Auditivos

Gastos Opticos

Ambulancia Terrestre (Hasta 50 km.)

Dia Cama Acompañante hijo menor de 14 años (máximo 5 días/año)

PLAN VIGENTE

100% UF 2 por día

% de Reembolso Tope Máximo

% de Reembolso Tope Máximo

UF 5 por año

80% UF 5 por año

50%UF 10 por año

50%

Cirugía para la corrección de vicios o defectos de refracción (mayor o igual a 5

dioptrias)

50% UF 10 por año

60% UF 5 por año

Consultas y Tratamientos Ambulatorios (Tope UF 1 por sesión)

50% UF 4 por año

50%

4

Dia Cama Acompañante hijo menor de 14 años (máximo 5 días/año)

Hospitalización Domiciliaria (máximo 30 días/año)

Tratamientos Obesidad Mórbida (Meds. Gastos Amb/Hosp)

Gasto Donante Vivo (Trasplante)

Gasto Donante Post Mortem (Trasplante)

Tratamientos de Esterilidad, Fertilidad e Infertilidad

Tratamientos de Kinesiología y Fonoaudiología

Tope Máximo Anual por Asegurado

* De 24 a 65 años

* De 66 a 70 años

* De 71 a 80 años

* De 81 a 95 años

* Grupo Especial (hasta 100 años)

Deducible Anual Por Asegurado

* Asegurado

50% UF 20 anual

60% UF 30 por año

100% UF 15 por año

100% UF 2 por día

60% UF 2 por día

80% UF 10 por año

100% UF 15 por año

UF 1,0

UF 200

UF 150

UF 100

UF 5

UF 300

SEGURO SALUDPrincipales Exclusiones

� Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el soloefecto preventivo.

� Hospitalizaciones para fines de reposo o psiquiátricos, curas de reposo, cuidado sanitario,período de cuarentena o aislamientos.

� Para las nuevas incorporaciones: Cualquier enfermedad diagnosticada con anticipación a laincorporación a este seguro o enfermedades que estén siendo sometidas a un proceso deestudio de diagnóstico al momento de suscribir o incorporarse al seguro de salud(preexistencias).

� Tratamientos por adicción a drogas o alcoholismo, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida(SIDA).

� Cirugía de reducción mamaria, aunque sean para fines terapéuticos.� Los tratamientos estéticos plásticos, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para

fines de embellecimiento o para corregir malformaciones producidas por enfermedades o

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fines de embellecimiento o para corregir malformaciones producidas por enfermedades oaccidentes anteriores a la fecha de vigencia de este contrato.

� Cirugía plástica o cosmética, a menos que sea necesitada por una lesión accidental queocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza y que se encuentreespecificada en las Condiciones Particulares de la póliza contratada.

� Lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión voluntaria de somníferos,barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares.

� No se cubren deportes riesgosos ni tampoco actividades laborales riesgosas sin evaluación.(Alas Delta, Buceo, Paracaidismo, Andinismo, Montañismo, Carreras de Velocidad (Auto -Moto), Salto Elástico).

� Tratamientos por obesidad no mórbida.� Homeopatías o medicina natural, jabones y champús especiales, filtros solares, cremas y

lociones faciales, aún con fines terapéuticos.� Alimentos y sustitutos alimenticios, aunque sean con fines terapéuticos.� Insumos ambulatorios no asociados a cirugía ambulatoria.

SEGURO SALUDCómo reembolsar un gasto médico

Efectuado un gasto médico y luego de obtener el aporte correspondiente del Sistema Previsional , debe

presentarse la siguiente documentación dentro de los plazos establecidos para ello:

• Formulario de Solicitud Reembolso Gastos Médicos , el cual debe ser completado en su totalidad incluyendo la

sección Declaración Médico que debe ser completada de puño y letra del médico tratante (salvo para gastos ambulatorios

hasta UF 3 en donde se autoriza a presentar formulario de reem bolso sin llenado de médico tratante, sólo por el asegurado

titular).

• Adjuntar documentos originales extendidos a nombre del paciente tales como: facturas, bonos u ordenes de

atención.

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atención.

HOSPITALIZACIONES : Se debe presentar el programa médico timbrado por Isapre o Fonasa, con originales de bonos si

corresponde y otros comprobantes de gastos tales como fotocopias de facturas y/o boletas, detalle de cuenta que

incluyan medicamentos, días de hospitalización, procedimientos, cirugías, etc., fotocopias de boletas de honorarios

médicos, prefacturas, etc.

GS. AMBULATORIOS: Se debe presentar bonos originales, o reembolso original de isapre + copia de boleta emitida por el

centro médico, órdenes médicas para realización de exámenes, órdenes para compra de lentes opticos, derivación del médico

para kinesiología, fonoaudiología, psicopedagogía, etc.

MEDICAMENTOS: Se debe presentar receta original a nombre del titular beneficiario (nombre y apellidos completos)

timbrada por la farmacia más la boleta original la que debe identificar el o los medicamentos y su costo unitario, adjunto a las

solicitudes de reembolso.

SEGURO SALUDCondiciones Particulares

PLAZO DE PRESENTACIÓN DE GASTOS MÉDICOS

El plazo de presentación de gastos en la compañía aseguradora es de 60 días corridos desde la fecha de la prestación .

QUÉ OCURRE SI MI SISTEMA PREVISIONAL NO CUBRE?

En aquellos casos en que el asegurado este afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y las prestaciones ogastos reclamados no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) en tales instituciones, por cualquiercausa que sea, se considerará el 50% del gasto efectivamente incurrido monto sobre el cuál se aplicarán porcentajes y topesde cobertura contratada. Se exceptúa de este criterio Medicamentos Ambulatorios, Prótesis y Órtesis, Gastos Ópticos yPsicopedagogía, en caso que alguna de éstas esté contratada.

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CLAUSULA COPAGO MÍNIMOSi el aporte del sistema de Salud Previsional es menor al 55%, el reembolso de la compañía será calculado considerandoque el Sistema de Salud Previsional reembolsó 55% del costo de la prestación, por lo que el copago del asegurado es del45% monto sobre el cual se aplicarán los porcentajes, topes y deducibles del plan contratado. Se exceptúa de esta condiciónMedicamentos Ambulatorios, Gastos Ópticos y Psicopedagogía, en caso que alguna de éstas esté contratada.

CONVENIOS ASOCIADOS

Bonificación en línea en forma directa en el punto de venta de la farmacia.

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Reembolso en línea de prestaciones como consultas médicas, exámenes y/o procedimientos de baja complejidad

CONVENIOS ASOCIADOS

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* Para hacer uso de este beneficio, debe informar previa mente a FR Group Corredores de Seguros, para indicarl e los pasos a seguir

CONVENIOS ASOCIADOS

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SEGURO SALUDErrores más frecuentes

�Presentación de Solicitud de Reembolsos Médicos fuera del plazo indicado en la póliza.

�Solicitud de Reembolso Médico incompleta (falta declaración del médico tratante, falta fecha de

diagnóstico, sin firmas, etc.).

�Solicitud de reembolso de gastos médicos por prestaciones no cubiertas por el plan de salud contratado.

�Gastos Médicos sin Formulario de Solicitud de Reembolso .

�Presentación de gastos sin haber reembolsado previamente por Sistema Previsional de Salud (excepto

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�Presentación de gastos sin haber reembolsado previamente por Sistema Previsional de Salud (excepto

medicamentos).

�Boleta de medicamentos sin receta original .

�Presentación de gastos hospitalarios sin detalle de cuenta y/o programa méd ico .