DEPARTAMENTO DE CIRURGIA PLVICA

PADRONIZAO DE CONDUTAS E ROTINAS TERAPUTICASDr. Gustavo Cardoso Guimares Dr. Fabio de Oliveira Ferreira Dr. Ademar Lopes

FICHA CATALOGRFICAPreparada pela Biblioteca da Fundao Antnio Prudente

Padronizao de condutas e rotinas teraputicas Hospital A.C.Camargo, Departamento de Cirurgia Plvica. 2 ed.- So Paulo: 156p. Vrios colaboradores Descritores: 1. Cncer - diagnstico. 2. Cncer - tratamento. 3. Oncologia - diagnstico. 4. Fundao Antnio Prudente ISBN (ON-LINE) 978-85-88433-08-3 ISBN (impresso) 978-85-88433-07-6 .NLM QZ 200

Capa, projeto grfico e diagramao: Leoart Design

PADRONIZAO DE CONDUTAS E ROTINAS TERAPUTICAS

Dr. Gustavo Cardoso Guimares Dr. Fabio de Oliveira Ferreira Dr. Ademar Lopes

DEPARTAMENTO DE CIRURGIA PLVICA

PADRONIZAO DE CONDUTAS E ROTINAS TERAPUTICAS TUMORES DE CLON, RETO E NUS TUMORES COLORRETAIS HEREDITRIOS TUMORES UROLGICOS SARCOMAS DE PARTES MOLES TUMORES SSEOS DISSEMINAO PERITONEAL DAS NEOPLASIAS - CIRURGIA CITORREDUTORA E QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTRMICA

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DEPARTAMENTO DE CIRURGIA PLVICA

Padronizao de Condutas e Rotinas Teraputicas COORDENAO Dr. Ademar Lopes - CRM 21092 ORGANIZAO Dr. Gustavo Cardoso Guimares - CRM 80506 Dr. Fbio de Oliveira Ferreira - CRM 72794 REVISO Departamento de Cirurgia Plvica Dr. Ademar Lopes - CRM 21092 Dr. Adriano Carneiro da Costa - CRM 126790 Dr. Alexsander Koroiwa Bressan - CRM 109915 Dr. Carlos Alberto Ricetto Sacomani - CRM 72398 Dr. Fbio de Oliveira Ferreira - CRM 72794 Dr. Francisco Paulo da Fonseca - CRM 44006 Dr. Gustavo Cardoso Guimares - CRM 80506 Dra. Luciola Assuno Alves - CRM 80668 Dr. Rodrigo Souza Madeira Campos - CRM 84397 Dr. Samuel Aguiar Jr. - CRM 84495 Dr. Stnio de Cssio Zequi - CRM 69358 Dra. Sueli Akiko Nakagawa - CRM 82918 Dr. Wilson Bachega Jr. - CRM 53560 Dr. Wilson Toshihiko Nakagawa - CRM 59519 Dr. Wu Tu Chung - CRM 53732 Departamento de Oncologia Clnica Dr. Celso Abdon Lopes de Mello - CRM 100667 Dr. Jose Augusto Rinck Junior - CRM 94128 Departamento de Radioterapia Dra. Maria Leticia Gobo Silva - CRM 107075

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NDICE

Prefcio........................................................................................................... 11 Deveres dos mdicos residentes...................................................................... 12 Direitos dos mdicos residentes....................................................................... 13 Critrios de avaliao dos mdicos residentes................................................. 15 Preparo intestinal............................................................................................ 17 Uso de antibiticos......................................................................................... 19 Cuidados com pacientes cirrgicos.................................................................. 22 Avaliao pr-anestsica................................................................................. 23 Plipos e cncer colorretal: rastreamento e vigilncia ..................................... 24 Adenocarcinoma do clon.............................................................................. 28 Adenocarcinoma do reto ................................................................................ 36 Tumores colorretais hereditrios...................................................................... 48 Carcinoma do canal anal................................................................................. 58 Sarcomas de Partes Moles............................................................................... 65 Cirurgia citorredutora e Quimioterapia intraperitone hipertrmica.................. 72 Osteosarcoma ................................................................................................. 79 Condrossarcoma............................................................................................. 85 Tumor de ewing.............................................................................................. 87 Metstases sseas......................................................................................... 92 Carcinoma espinocelular do Pnis................................................................... 96 Carcinoma de clulas Transicionais de Bexiga................................................. 107 Adenocarcinoma da Prstata .......................................................................... 118 Tumores do Testculo....................................................................................... 135 Tumores Renais............................................................................................... 146

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PREFCIO

O

Centro de Tratamento e Pesquisa HOSPITAL DO CNCER A. C. Camargo tem como finalidades bsicas a assistncia mdica, o ensino e a pesquisa. Pela natureza da prpria oncologia, melhores resultados so obtidos com o tratamento integrado e multidisciplinar, diferenciando um hospital especializado de um hospital geral que trata cncer. A padronizao de procedimentos para diagnstico, estadiamento e seguimento de pacientes com cncer a nica forma de se acumular experincia, apresentar resultados e propor mudanas com a finalidade de beneficiar os pacientes, mesmo se considerando as rpidas mudanas que podem ocorrer em funo dos avanos cientficos. A padronizao teraputica seguramente o mtodo mais apropriado para o oncologista (cirurgio, clnico, radioteraputa) cumprir a sua responsabilidade nas reas de ensino e pesquisa, contribuindo para uma melhor assistncia. O oncologista deve ainda estar preparado para participar e/ou utilizar-se das descobertas do laboratrio de pesquisa bsica na prtica clnica diria. Com esses conhecimentos biolgicos e clnicos, padronizao de procedimentos e pronturios bem elaborados, somados aos compromissos dos profissionais da rea e de um Hospital que se prope a ensinar, pesquisar e dar assistncia mdica de boa qualidade, a produo cientfica se torna uma conseqncia natural. Dentro dessas premissas, o Departamento de Cirurgia Plvica edita periodicamente as padronizaes teraputicas relativas aos tumores de clon, reto, nus, colorretais hereditrios, urolgicos, sseos, sarcomas de partes moles e, a partir dessa edio, uma proposta para o tratamento da disseminao peritoneal das neoplasias atravs de cirurgia citorredutora associada quimioterapia intraperitoneal hipertrmica. Alm disso, informaes relativas organizao estrutural e funcional do departamento, critrios de avaliao dos residentes, cuidados com pacientes cirrgicos, uso de antibiticos e preparo intestinal, segundo as normas do departamento, fazem parte da edio. Agradacemos aos Departamentos do nosso Hospital que conosco participaram para a elaborao deste manual, com a certeza de que o beneficirio final ser o paciente com cncer. Dr. Ademar Lopes Diretor do Departamento de Cirurgia Plvica

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DEVERES DOS MDICOS RESIDENTES

Estar sempre de posse do BIP/telefone para atendimento das intercorrncias com pacientes internados e emergncias. Os pacientes devero ser vistos pelo residente do departamento e no pelo plantonista do hospital; Responder prontamente aos chamados; Medicar os pacientes internados antes do incio das atividades (cirurgias, atividades didticas, ambulatrio) durante a semana e antes das 9:00 horas aos sbados, domingos e feriados; Avaliar os pacientes que so internados em at 30 minutos aps a internao, exceo feita s urgncias, que devero ser atendidas de imediato; Visitar os pacientes internados pelo menos duas vezes ao dia (uma pela manh e outra ao final do dia) e, em casos especiais, quantas vezes forem necessrias. Comunicar ao titular responsvel as intercorrncias; Estar presente no horrio nas atividades didticas complementares e no ambulatrio quando no houver atividade no centro cirrgico; Preparar adequadamente os casos para a visita; Comparecer s reunies de seminrios s 4as feiras (7:00 as 8:00hs); Organizar no livro de cirurgias o agendamento cirrgico; Chegar ao Centro Cirrgico 15 minutos antes da hora programada para o ato operatrio; Manter o pronturio em ordem e completo (anexar ao pronturio cpias dos exames feitos fora do hospital); No se ausentar das atividades do hospital sem aviso e consentimento da chefia imediata; Preencher corretamente os avisos de internao, avisos de cirurgia, guias de AIH, relatrios mdicos, pedidos de exames, resumo de admisso e resumo de alta, assim como outros formulrios que sejam necessrios; Tratar com respeito os colegas, paramdicos e, sobretudo, os pacientes; Usar o avental padronizado pelo hospital ou roupa branca e o crach de identificao; Orientar os pacientes na alta quanto ao retorno para curativos: data, local, horrio e nome do mdico. Deixar com o paciente o pedido de guia para curativos; Fazer a prova de avaliao cognitiva ao final do estgio.

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DIREITOS DOS MDICOS RESIDENTES

1.

Ter o mdico titular a disposio para orientar no atendimento ambulatorial e junto aos pacientes internados (o residente no pode atender no ambulatrio sem a presena do titular); 2. Ter o titular localizvel para orientar no atendimento das emergncias ou intercorrncias clnicas, quando necessrio; 3. Ter o titular disponvel para participar do ato operatrio como cirurgio ou auxiliar, conforme escala pr-estabelecida; 4. Ter orientao para a produo de trabalhos cientficos, preparo de casos clnicos e outras atividades didticas; 5. Questionar, dentro de princpios ticos, as condutas do departamento; 6. Participar das atividades de atendimento ambulatorial, enfermaria e centro cirrgico; 7. Ter um programa pr-estabelecido das atividades didticas complementares: aulas, seminrios, cursos, congressos, discusso de casos clnicos; 8. Realizar atos cirrgicos assistidos pelo titular responsvel pelo paciente, quando demonstrar conhecimentos cognitivos e psicomotores para tal; 9. Ser tratado com respeito e princpios ticos pelos membros da equipe; 10. Ter um BIP/telefone para responder aos chamados dos membros da equipe, telefonista, enfermagem, emergncias e interconsultas.

OUTRAS ATIVIDADES DIDTICAS Tambm so consideradas atividades didticas complementares, com presena obrigatria, as reunies cientficas do corpo clnico s quartas-feiras. Conta-se como atividade didtica complementar a participao em cursos, congressos e seminrios etc. Ao residente senior do 3 ano permitida a inscrio e freqncia, como aluno especial, nos cursos das disciplinas de ps-graduao da FAP para obteno de crditos para o , mestrado; aqueles que tiverem interesse em fazer ps-graduao devero, no incio do estgio, procurar elaborar e desenvolver um projeto de pesquisa, sob a orientao do Departamento.

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LEMBRETES

Os critrios de avaliao ao final do estgio esto na apostila de rotinas e programaes teraputicas do Departamento. A prova obrigatria para todos os residentes. Aqueles que no comparecerem no dia da avaliao, recebero nota zero neste item. Os residentes seniors devero dividir eqitativamente os pacientes internados com os residentes juniors, Assim, os casos operados por residentes seniors devero ser prescritos pelos mesmos (no funo do residente junior prescrever os casos operados por residentes seniors, inclusive nos finais de semana).

Os casos devero ser apresentados nas visitas pelo residente que participou da cirurgia. Pedimos a colaborao dos residentes para comparecerem s visitas de final de semana (juniors e seniors). O horrio da visita ser estabelecido pelos titulares responsveis, conforme escala.

O coordenador/orientador (mdico titular do Departamento) o responsvel pelo preparo das apresentaes junto aos residentes, assim como, pela coordenao da reunio.

As reunies tero o seguinte formato: Apresentao de um caso previamente escolhido e preparado que representa o tema do dia, seguida da apresentao de um artigo cientfico relacionado. Aps a apresentao do artigo, sero apresentados os casos de pacientes internados e casos para deciso de conduta; Na apresentao dos casos, sempre que possvel, os exames de imagem devem ser mostrados.

OBS: todos os residentes devero estudar previamente o assunto do dia, pois sero convidados a comentar o tema sob seus diferentes aspectos: etiologia, quadro clnico, diagnstico diferencial, histria natural da doena, estadiamento, conduta (tratamento), taxas de sobrevida, aspectos do seguimento e atualidades.

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CRITRIOS DE AVALIAO DOS MDICOS RESIDENTES

AVALIAO AFETIVA relacionamento com colegas, pacientes e pessoal paramdico; cuidados com o pronturio: anamnese, exame fsico, observao dos protocolos, horrio de prescrio; cuidados com pacientes no pr e ps-operatrio; pontualidade: ambulatrio, centro cirrgico, atividades didticas, atendimentos de emergncia, plantes.

AVALIAO PSICOMOTORA exame dos pacientes; desempenho no ato cirrgico.

AVALIAO COGNITIVA atividades didticas; desempenho na prova.

OBS: Nota igual ou maior que 7 (sete) pr-requisito para o residente candidatar-se ao estgio anual da especialidade no departamento (R3). Todos os titulares daro nota.

Avaliao Afetiva Psicomotora Cognitiva

Peso 3 3 4

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RESIDENTEMdico Titular Afetiva Psicomotora Atividades didticas Prova

Mdia Notas parciais Mdia x 3

Mdia

Mdia

Nota

Mdia x 3

(Mdia +Prova) /2 x4

Notas parciais x pesos Nota Final Soma das notas parciais x pesos / 10

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PRePARO InTesTInAL

O Departamento de Cirurgia Plvica responsvel por um grande nmero de operaes sobre o trato gastrointestinal. Por esta razo, decidiu-se pela padronizao de uma forma de preparo intestinal de fcil execuo, curta durao e baixa morbidade, com pouco desconforto para o paciente, a pequeno custo e com alta confiabilidade. O objetivo desse informe no analisar as vrias controvrsias relativas ao tema, mas sim o de relatar a padronizao adotada no servio. A seguir, encontramos um modelo de prescrio que poder ser utilizado na maioria das vezes. A depender das condies clnicas e da patologia de cada paciente, as correes necessrias devero ser feitas no sentido de evitar distrbios volmicos e metablicos e garantir a eficcia do preparo. Modelo de prescrio - vspera da cirurgia: 1. Dieta lquida sem resduos. Jejum aps as 22h 2. SG 5% - 1000 ml } NaCl 20% KCl 19,1%4. Sintomticos 20 ml } EV 8/8 hs. Incio s 20h 10 ml }

3. Medicaes de uso prvio (conforme orientaes da avaliao pr-anestsica)

Observaes: 1. O tipo de preparo intestinal (com manitol ou enteroclisma de soluo glicerinada) dever ser discutido com o mdico titular do caso.

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ReFeRnCIAs Hayashi MS, Wilson SE. Is there a current role for preoperative non-absorbable oral antimicrobial agents for prophylaxis of infection after colorectal surgery? Surg Infect (Larchmt). 2009 Jun;10(3):285-8. Review Pineda CE, Shelton AA, Hernandez-Boussard T, Morton JM, Welton ML. Mechanical bowel preparation in intestinal surgery: a meta-analysis and review of the literature. J Gastrointest Surg. 2008 Nov;12(11):203744. Epub 2008 Jul 12. Review , Wille-Jrgensen P Guenaga KF, Matos D, Castro AA. Pre-operative mechanical bowel cleansing or not? an updated meta-analysis. Colorectal Dis. 2005 Jul;7(4):304-10. Review Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jrgensen P Mechanical bowel preparation for elective . colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD001544. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1) , Wille-Jrgensen P Guenaga KF, Castro AA, Matos D. Clinical value of preoperative mechanical bowel cleansing in elective colorectal surgery: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2003 Aug;46(8):1013-20. Review. Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jrgensen P Mechanical bowel preparation for elective . colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2) , Muller-Stich BP Choudhry A, Vetter G, Antolovic D, Mehrabi A, Kninger J, Weitz J, Bchler MW, Gutt CN. Preoperative bowel preparation: surgical standard or past? Dig Surg. 2006;23(5-6):375-80

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UsO de AnTIbITICO

O uso de antibiticos no Departamento de Cirurgia Plvica obedece as regras gerais para uso de antibiticos em cirurgia. Duas situaes distintas fazem parte da rotina: o uso profiltico e o uso teraputico. Para tanto, tem importncia o conhecimento da flora bacteriana mais provvel nos diferentes stios cirrgicos, assim como a classificao dos tipos de intervenes, a saber: Limpa: sem falhas na assepsia; sem abertura de rgo muscular oco; Potencialmente contaminada: com abertura de rgo muscular oco, sem derramamento de secreo; Contaminada: falha na assepsia; abertura de rgo muscular oco com derramamento de secreo; presena de inflamao aguda, sem pus; Infectada: presena de pus ou vscera perfurada.

Adotando-se essa classificao, as taxas de infeo ps-operatria aproximamse de 5%, 15%, 25% e 40%, respectivamente para intervenes limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas. Com base nos princpios mencionados, temos adotado a seguinte padronizao em colaborao com a SCIH (Servio de Controle de Infeco Hospitalar) de: 1. Cirurgias Limpas No utilizar antibiticos. A depender das caractersticas do paciente e da operao, fazer profilaxia com Cefazolina (Kefazol). Os pacientes que apresentam fatores de risco classicamente associados a aumento na incidncia de infeco (doena reumatide, diabetes mellitus, idade avanada, obesidade, desnutrio, terapia imunossupressora, tempo prolongado de cirurgia), devem ser considerados para a realizao de antibioticoprofilaxia. Os pacientes submetidos a cirurgias limpas com colocao de prteses devem receber profilaxia antibitica segundo protocolo anexo19

PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EM CIRURGIA - PLVISCIRURGIA Orquiectomia Postectomia Varicocelecomia Vasectomia Nefrectomia Orquiectomia com Colocao de Prtese Prostatectomia Aberta RTU da Prstata ou Bexiga Prtese Peniana Bipsia da Prstata Transretal Estudos Urodinmico de Alto Risco Cirurgias com Manipulao de Intestino Ortopedia Sem Material de Osteossintese Ortopedia Com Material de Osteossintese INDUO NO INDICADO NO INDICADO NO INDICADO NO INDICADO CEFAZOLINA 2g EV CEFAZOLINA 2g EV CEFAZOLINA 2g EV CEFAZOLINA 2g EV CEFUROXIMA 1,5g EV CIPROFLOXACINA 500mg VO 2h antes NORFLOXACINA 400mg VO CEFOXITINA 2g EV 1g 2/2h 1g 4/4h 1g 4/4h 1g 4/4h 1g 4/4h 750mg 4/4h 750mg 8/8h 12/12h 8/8h INTRA-OP AT 24h INTRA-OP INTRA-OP 48h at 24h REPETIO INTRA-OP PS-OP DURAO

12/12h 1g 6/6h

At 24h At 24h

CEFAZOLINA 2g EV

1g 4/4h

INTRA-OP

CEFAZOLINA 2g EV

1g 4/4h

8/8h

At 24h

Fonte: SCIH Hospital A.C.Camargo 2010

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1. Cirurgias Potencialmente Contaminadas Profilaxia com Cefoxitina sdica (Mefoxin) Pr-operatrio: Cefoxitina (Mefoxin) - 1,0 g EV na induo anestsica. Trans-operatrio: Cefoxitina (Mefoxin) - 1,0 g EV 6/6 h. Ps-operatrio: Cefoxitina (Mefoxin) - 1,0 g EV 6/6 h. Suspender em 24 h. OBS: Para os pacientes em preparo intestinal, seguir a rotina padronizada (em anexo) 2 .Cirurgias Contaminadas e Infectadas (agente etiolgico no conhecido) Uso teraputico. A) Cirurgias colo-proctolgicas Associar Ceftriaxone (Rocefin) e Metronidazol (Flagyl) Ceftriaxone (Rocefin) - 1,0 g EV 12/12h. Metronidazol (Flagyl) - 500 mg EV 8/8h. Iniciar quando do diagnstico de contaminao ou achado de infeco. Manter por 7 dias at reavaliao ou identificao do agente etiolgico. b) Cirurgias outras Iniciar antibioticoterapia emprica com base na maior probabilidade de atingir a flora bacteriana do stio cirrgico em questo. Reavaliar mediante identificao do agente etiolgico e evoluo clnica. 3. Infeces ps-operatrias e infeces em stios no cirrgicos: Iniciar antibioticoterapia emprica com base na maior probabilidade de atingir a flora bacteriana do stio em questo. Antibioticoterapia dirigida por antibiograma mediante isolamento do agente etiolgico.

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Cuidados Com paCientes CirrgiCosCuidados pr-operatrios Avaliao clnica e/ou pr-anestsica Tipagem sangunea Exames especficos a depender da indicao clnica Reserva de sangue e derivados Reserva de UTI Solicitar com antecedncia materiais especiais: Grampeadores mecnicos: circulares de 29 e 33 mm de dimetro Grampeadores lineares rgidos ou flexveis de 30, 45 e 60 mm Grampeadores lineares cortantes de 75 mm Bolsas de colostomia de duas peas Sistema fechado de drenagem por aspirao de baixa presso Jackson Pratt ou Blake Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para procedimento teraputico, diagnstico e para coleta de material (Modelo prprio do Hospital) Cuidados com o pronturio no pr-operatrio Solicitar ao paciente ou responsvel que assine o termo de responsabilidade padronizado pelo hospital (consentimento informado), contendo autorizao para coleta de material biolgico para banco de tumores e projeto genoma humano; Checar se o pronturio encontra-se devidamente preenchido (histria, antecedentes pessoais e familiares, interrogatrio sobre os diversos aparelhos, exame fsico, exame loco-regional) Cuidados Intra-operatrios Antibioticoterapia profiltica segundo padronizao Anticoagulao profiltica Medidas de preveno de hipotermia Ps-operatrio imediato Deve ser prevista a necessidade de UTI, semi-intensivo ou enfermaria a depender da indicao clnica Fisioterapia motora e respiratria Exames laboratoriais de controle de acordo com a indicao clnica Ateno com preenchimento do pedido de exame anatomopatolgico e anotaes no pronturio (nota operatria, prescrio, descrio da operao) Coleta de material Avisar o departamento de patologia para coleta de material para o banco de tumores; No caso de tumores de reto, nas leses T3, o patologista deve medir a invaso do mesorreto em milmetros; No caso de carcinoma de canal anal, colher material para pesquisa de HPV por ocasio da bipsia

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Avaliao pr-anestsica Recomendao sumria de exames pr-operatriosSem anteced. patlgicos mulher = SIM homen = >40a mdia / gde porte >40a * >65a *Tabag. >20a mao *cirurgia de gde porte Doena Cardiovasc. Doena renal Diabetes Doena pulmonar Doena do S.N.C. Doena Heptica

Hb / Ht

SIM SIM

SIM SIM *>65a * Tabag >20 a mao *cirurgia de gde porte * > 50a *cirurgia de gde porte

SIM SIM * >65a *Tabag >20a mao *cirurgia de gde porte

SIM SIM

SIM SIM * >65a * Tabag. >20a mao *cirurgia de gde porte

SIM >40a * >65a * Tabag. >20a mao * cirurgia de gde porte

E.C.G.

SIM

Rx. de Tx

SIM

Glicemia de Jejum

* >50a *cirurgia de gde porte

* > 50a *cirurgia de gde porte

SIM

* >50a *cirurgia de gde porte * >65a *cirurgia de gde porte Preparo de Clon Cirurgia de grande porte

SIM

SIM

Uria Creatinina

* >65a *cirurgia de gde porte

SIM

SIM

SIM

* >65a *cirurgia de gde porte Preparo de Clon SIM

Eletrlitos

Preparo de Clon Cirurgia de grande porte

SIM

SIM

SIM

SIM

Coagulograma

Cirurgia de grande porte

Cirurgia de grande porte

Cirurgia de grande porte

Cirurgia de grande porte

Obs.:

Pacientes submetidos RADIOTERAPIA torcica ou cervical: Raio X de Trax e ECG Pacientes submetidos QUIMIOTERAPIA recente: ECG, TGO,TGP Hemograma,Coagulograma , Pacientes que fazem uso de corticoesterides : Glicemia e Eletrlitos Pacientes que fazem uso de anticoagulantes: Coagulograma e Hemograma Pacientes portadores de doena heptica: TGO e TGP ( alm dos citados acima) Fonte: Departamento de Anestesia - Hospital A.C.Camargo

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Plipos e cncer colorretal: rastreamento e vigilnciaDeteco precoce de adenomas colorretais e cncer colorretal: diretrizes para o rastreamento na populao de risco mdio (indivduos assintomticos com idade 50 anos, sem fatores de riscos adicionais).Testes que detectam plipos adenomatosos e cncer Retossigmoidoscopia flexvel (insero at 40cm ou at a flexura esplnica) Colonoscopia Enema baritado de duplo contraste Colonografia por Tomografia Testes que primariamente detectam cncer gPSOF de alta sensibilidade para cncer FIT de alta sensibilidade para cncer sDNA de alta sensibilidade para cncer Intervalo A cada 5 anos A cada 10 anos A cada 5 anos A cada 5 anos Intervalo Anual Anual No definido

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Diretrizes para rastreamento e vigilncia para deteco precoce de adenomas colorretais e cncer na populao de risco aumentado.Categoria Recomendao Comentrio

(1) Risco aumentado antecedente de plipo em colonoscopia prvia A Pequenos plipos hiperplsicos no reto Opes de rastreamento recomendadas para populao de mdio risco. Seguir diretrizes da populao de mdio risco, exceto na polipose hiperplsica (seguimento mais intensivo)

B

1 ou 2 adenomas com displasia de baixo grau

Colonoscopia 5 a 10 anos aps a polipectomia inicial

Considerar fatores clnicos para determinao do intervalo (colonoscopia prvia, histria familiar, preferncias do paciente e julgamento mdico) Os adenomas devem ter sido completamente removidos. Se colonoscopia de seguimento revelar categoria (1)B, o intervalo de controle deve ser de 5 anos Considerar a possibilidade de sndrome familiar no diagnosticada

C

3 a 10 adenomas ou 1 adenoma > 10mm ou componente viloso ou displasia de alto grau

Colonoscopia 3 anos aps a polipectomia inicial

D

> 10 adenomas em nico exame

Colonoscopia < 3 anos aps a polipectomia inicial

E

Adenomas ssseis removidos em piecemeal

Colonoscopia em 2 a 6 meses para verificar se houve remoo completa

Se remoo completa, o intervalo para colonoscopia de vigilncia deve ser individualizado com base no julgamento do endoscopista e do patologista

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Categoria

Recomendao

Comentrio

(2) Risco aumentado pacientes com cncer colorretal (CCR) A CCR c/ colonoscopia pr-op. incompleta Colonoscopia 3 a 6 meses aps a resseco se ausncia de metstases irressecveis; alternativa de colonoscopia intraoperatria Colonoscopia 1 ano aps a resseco (ou 1 ano aps a colonoscopia realizada para avaliao completa do clon) Aps retossigmoidectomia por cncer de reto, avaliao para deteco de recidiva local em intervalos de 3 a 6 meses nos primeiros 2 a 3 anos. A CTC com contraste endovenoso ou EBDC so alternativas para avaliao pr-operatoria Se a colonoscopia de 1 ano for normal, o intervalo at o prximo exame de 3 anos. Se a colonoscopia de 3 anos for normal, o intervalo at o prximo exame de 5 anos. Na evidncia de HNPCC ou achado de adenomas, seguir recomendao da categoria

B

CCR c/ colonoscopia pr-op. completa e resseces curativas

(3) Risco aumentado histria familiar A Cncer colorretal ou plipos adenomatosos em um parente de 1 grau < 60 anos ou em dois ou mais parentes de 1 grau em qualquer idade Cncer colorretal ou plipos adenomatosos em um parente de 1 grau 60 anos ou em dois parentes de 2 com cncer colorretal Colonoscopia com incio aos 40 anos ou 10 anos antes do caso mais jovem da famlia, a cada 5 anos Se colonoscopia de vigilncia for normal, controle a cada 5 anos. Diante do colonoscopia alterada, seguir categoria conforme o achado

B

Colonoscopia ou outras opes de rastreamento recomendadas para populao de mdio risco com incio aos 40 anos

Os indivduos devem escolher o teste para rastreamento

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Diretrizes para rastreamento e vigilncia para deteco precoce de adenomas colorretais e cncer na populao de alto risco.Categoria Alto risco A Diagnstico molecular de FAP ou suspeita de FAP sem teste molecular Retossigmoidoscopia flexvel anual para determinar se o indivduo expressa o fentipo e para orientar aconselhamento gentico e considerar teste gentico Incio entre 10 e 12 anos Colonoscopia a cada 1 a 2 anos e aconselhamento para considerer teste gentico Incio entre 20 e 25 anos ou 10 anos antes do caso mais jovem da famlia Se teste positivo, considerar colectomia Recomendao Comentrio

B

Diagnstico molecular ou clnico de HNPCC ou indivduos de reico aumentado para HNPCC

O teste gentico deve ser oferecido para os parentes de 1 grau de pessoas sabidamente portadoras de mutao herdada em genes de reparo do DNA Tambm deve ser oferecido quando a mutao no ainda no conhecida na famlia, mas 1 de 3 dos critrios de Bethesda modificado est presente Sugere-se que os pacientes sejam encaminhados para vigilncia em centros com experincia no manejo de doena inflamatria intestinal

C

Doena inflamatria intestinal, colite ulcerative crnica e colite de Crohn

O risco de cncer comea a ser significante 8 anos aps a instalao de pancolite ou 12 a 15 anos aps a instalao da colite do clon esquerdo Colonoscopia com bipsias para avaliar displasia a cada 1 a 2 anos

1. 2. 3.

Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin. 2008;58:130-160. Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2008: a review of current American Cancer Society guidelines and cancer screening issues. CA Cancer J Clin. 2008 May-Jun;58(3):161-79. Epub 2008 Apr 28. Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2009: a review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin. 2009 Jan-Feb;59(1):27-41.

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adenoCarCinoma do Clon doena loCorregional

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Recidiva

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Exames para diagnstico e estadiamento Colonoscopia com bipsia. Se colonoscopia incompleta, considerar colonografia por tomografia computadorizada com colonoscopia de controle at 6 meses aps a cirurgia, ou colonoscopia intra-operatria. Tomografia computadorizada ou ultrassonografia de abdome Radiografia de trax (frente e perfil) Dosagem pr-operatria de CEA

estadiamento (UICC 7 ed. 2010 (CId-10 C18) TnM Classificao ClnicaTX T0 Tis T1 T2 T3 T4 O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ: intra-epitelial ou invaso da lmina prpria 1 Tumor que invade a submucosa Tumor que invade a muscular prpria Invaso alm da muscular prpria (subserosa, tecidos pericolicos no peritonizados) Tumor que invade outros rgos ou estruturas 2,3 e/ou que perfura o peritnio visceral T4a perfura o peritneo visceral T4b invade diretamente outros rgos ou estruturas Os linfonodos regionais no podem ser avaliados Ausncia de metstases em linfonodos regionais Metstases em 1 a 3 linfonodos regionais N1a 1 linfonodo N1b 2 a 3 linfonodos N1c ndulo satlite subseroso, sem comprometimento linfonodal regional4 Metstases em 4 ou mais linfonodos regionais N2a 4 a 6 linfonodos N2b 7 ou mais linfonodos Ausncia de metstase distncia Presena de metstase distncia M1a Um rgo M1b Mais de um rgo ou peritneo

NX N0 N1

N2

M0 M1

30

notas 1 Tis inclui as clulas neoplsicas confinadas membrana basal glandular (intraepitelial) ou lmina prpria (intramucoso), sem extenso pela muscularis mucosae e sem alcanar a submucosa. 2 No T4, a invaso direta inclui a invaso de outros segmentos do clon e reto atravs da serosa. 3 O tumor que aderente a outros rgos ou estruturas, macroscopicamente, classificado como cT4b. Entretanto, no existindo tumor na aderncia, microscopicamente, a classificao deve ser pT1-4a, de acordo com a profundidade de invaso na parede intestinal. 4 Um ndulo peritumoral satlite no tecido adiposo pericolnico sem evidncia histolgica de linfonodo residual pode representar disseminao discontnua, invaso venosa com extenso extra-vascular (V1/2), ou substituio completa de linfonodo (N1/2). Linfonodos substituidos por tecido neoplsico devem ser contados separadamente como linfonodos positivos na categoria N, enquanto disseminao discontnua ou invaso venosa devem ser classificados e contados na categoria Tumor Deposit (TD). Se depsitos tumorais so observados em leses classificadas como T1 ou T2, os ndulos devem ser registrados na categoria TD, e como comprometimento linfonodal N1c. pTnM Classificao PatolgicaAs categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de uma linfadenectomia regional incluir, geralmente, pelo menos 10 a 14 linfondos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado no seja encontrado, classifica-se como pN0.1

1

Pacientes pN0 com nmero de linfonodos examinados inferior a 10 - 14 devem ser avaliados individualmente quanto necessidade de tratamento adjuvante.

G Graduao HistopatolgicaGX G1 G2 G3 G4 Grau de diferenciao no pode ser avaliado Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado Indiferenciado

31

Grupamento por estdios

0 I IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC IVA IVB

Tis T1,2 T3 T4a T4b T1,2 T1 T3,4a T2,3 T1,2 T4a T3-T4a T4b Qualquer T Qualquer T

N0 N0 N0 N0 N0 N1/N1c N2a N1/N1c N2a N2b N2a N2b N1-N2 Qualquer N Qualquer N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b

Quimioterapia adjuvante alternativas Estdio II de alto risco 1. Mayo Clinic- 5FU 425 mg/m2 D1 a D5 em bolus, Leucovorin 20 mg/m2 D1 a D5 bolus, repetir a cada 21 ou 28 dias, por 6 ciclos 2. Capecitabina (Xeloda) 2.000 mg/m2/dia, VO, D1 a D14 em duas tomas dirias, repetir a cada 21 dias, por 6 ciclos. Considerar reduo de dose em pacientes idosos. Estdio III 1. mFOLFOX 5FU 2.400 mg/m2 D1, infuso de 46 h, 5FU 400 mg/m2 D1, Leucovorin 400 mg/m2 D1, concomitante Oxaliplatina 85 mg/m2 D1, em 2h, repetir a cada 15 dias por 12 ciclos (6 meses) *Esquema de XELOX ou bFOL podem ser empregados em situaes especficas.

32

Outras opes de QT para doena avanada

I. esquemas de Primeira Linha 1. mFOLFOX6 - 5FU 2.400 mg/m2 D1, infuso de 46 h, 5FU 400 mg/m2 D1, Leucovorin 400 mg/m2 D1, concomitante Oxaliplatina 85 mg/m2 D1, em 2h, repetir a cada 15 dias por 12 ciclos ou 1. FOLFIRI (5FU 180 mg/m2 D1, em 2h, Leucovorin 200 mg/m2 D1, em 2h, 5FU 400 mg/m2 D1, em bolus, 5FU 2.400 a 3.000 mg D1 em 46 h, repetir a cada 15 dias, por 12 ciclos 2. Bevacizumabe (Avastin) associado aos esquemas acima na dose de 5 mg/ kg a a cada 15 dias. II. Outras opes na primeira linha: XELOX, bFOL, IFL, todos dispensam o uso do infusor porttil. III. esquemas de segunda Linha 1. Pacientes tratados com Oxaliplatina na primeira linha devem receber esquema contendo Irinotecano e pacientes que receberam Irinotecano na primeira linha devem receber Oxaliplatina Esquemas: mFOLFOX6 e FOLFIRI a cada 15 dias, por 12 ciclos Sem uso prvio de Bevacizumabe opo de empregar Bevacizumabe associado a mFOLFOX ou FOLFIRI K-ras selvagem Opo de empregar Cetuximabe (Erbitux 400 mg/m2 na semana 1, e 250 mg/m2 semanal) associado a FOLFIRI ou IFL

2. 3.

IV. esquemas de Terceira Linha 1. 2. 3. Xeloda 2.000 mg/m2 D1 a D14, a cada 21 dias. Raltitrexate 3 mg/m2 a cada 21 dias IFL + Cetuximabe (k-ras selvagem + sem uso prvio de Cetuximabe)33

seguimento estdio I1 e 2 anos meses Anamnese e EF CEA 3 X 6 X X 9 X 12 X X 3 ao 5 ano 6 X X 12 X X >5 anos 12 X X > 10 anos 12 X

estdios II, III e IV tratado com inteno curativa1 e 2 anos meses Anamnese e EF CEA Rx de trax USG ou TC abdome 3 X X 6 X X X X 9 X X 12 X X X X 3 ao 5 ano 6 X X X X 12 X X X X >5 anos 12 X X X X > 10 anos 12 X

Colonoscopia A primeira colonoscopia de seguimento deve ser realizada um ano aps o exame pr-operatrio completo. Em caso de exame normal, o exame seguinte deve ser realizado com intervalo de trs anos e, aps, a cada 5 anos.

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Leituras sugeridas1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rossi BM, Nakagawa WT, Ferreira FO, Aguiar Junior S, Lopes A. Cncer de Clon, Reto e nus. So Paulo: Lemar e Tecmedd Editoras, 2004. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93:583-96. Kemeny N, Saltz L, Cohen A. Adjuvant therapy of colorectal cancer. Surg Oncol Clin of N Am 1997; 6: 699-723. Ragnhammar P Halfstrm L, Nygrem P Glimelius B. A systematic overview of chemotherapy effects in , , colorectal cancer. Acta Oncologica 2001;40: 282-308. Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG, Morrow M. AJCC Staging Manual. 6th ed. New York: Springer-Verlag, 2002. Vieira RA, Lopes A, Almeida PA, Rossi BM, Nakagawa WT, Ferreira FO, Melo CA. Prognostic factors in locally advanced colon cancer treated by extended resection. Rev Hosp Clin Fac Med So Paulo 2004; 59: 361-8. Aguiar Jr S, Lopes A, Soares FA, Rossi BM, Ferreira FO, Nakagawa WT, Carvalho AL, David Filho WJ. Prognostic and predictive value of the thymidylate synthase expression in non-metastatic colorectal cancer. In press. Eur J Surg Oncol 2005. Aguiar Jr S, Lopes A, Lima ACA, Ferreira FO, Rossi BM. Valor prognstico da invaso vascular linftica em cncer coloretal. In: XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Rev Col Bras Cir 2005; 32: 329. Rex DK, Kahi CJ, Levin B. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: A consensus update by the American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on colorectal cancer. CA Cancer J Clin 2006;56;160-167.

8. 9.

35

adenoCarCinoma do retodoena locorregional

36

OBS1: Os pacientes com leses pT1,2 pN0 (ECI) so includos no grupo de baixo risco, independentemente das demais variveis. OBS2: Sero considerados candidatos para resseco local os portadores de leses do reto baixo que renam as seguintes caractersticas: T1, bem diferenciado, tamanho at 3cm, sem embolizao vascular sangnea, sem embolizao vascular linftica, sem invaso perineural e sem componente lcero-vegetante.

doena Metasttica

RT: radioterapia; QT: quimioterapia. * Considerar QT em casos de tumor primrio pouco sintomtico

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doena locorregional

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exames para diagnstico e estadiamento Colonoscopia com bipsia. Se colonoscopia incompleta, considerar colonografia por tomografia computadorizada com colonoscopia de controle at 6 meses aps a cirurgia, ou colonoscopia intra-operatria. Tomografia computadorizada de abdome e pelve Radiografia de trax (frente e perfil) Ultrassonografia endorretal ou Ressonncia Nuclear Magntica com bobina endorretal, se necessrio. Na opo por resseco local, um dos exames torna-se obrigatrio. Dosagem pr-operatria de CEA

Tratamento pr-operatrio Quimioterapia neoadjuvante Esquema 1 (Radioterapia = 5040 cGy) 5-Fluorouracil 1g/m2/dia por 5 dias infuso contnua de 120h; 1 e 5 semanas de radioterapia Esquema 2 (radioterapia = 4500 cGy) 5-Fluorouracil 350mg/m2/dia + Ac. folnico 20mg/m2/dia por 5 dias 1 e 5 semanas de radioterapia Radioterapia neoadjuvante Dose: 4500cGy / 5040 cGy Fracionamento: 180cGy/dia, cinco vezes por semana Tempo de tratamento: 25 a 28 dias teis Composio de campos: 4 campos, 2 AP=PA e 2 laterais, com filtros Limites dos campos: inferior protuberncia isquitica; superior transio L5-S1; lateral superior 1cm acima da borda superior do sacro; lateral inferior borda posterior da snfese pbica

Controle e avaliao de resposta ao tratamento neoadjuvante 1. 2. 3. 4. Exames clnico e laboratorial peridicos para monitorizar os efeitos colaterais e adversos Exame proctolgico com bipsia 15 a 30 dias aps o trmino do tratamento neoadjuvante. Mesmo em caso de resposta completa endoscpica, biopsiar o stio primrio de leso. Programar a cirurgia para 30 a 60 dias aps o trmino do tratamento neoadjuvante A repetio de exames para re-estadiamento aps o tratamento neoadjuvante fica a cargo do investigador, porm, de maneira geral no necessria.

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estadiamento (UICC 7 ed. 2010 (CId-10 C20) TnM Classificao Clnica TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ: intra-epitelial ou invaso da lmina prpria 1 Tumor que invade a submucosa Tumor que invade a muscular prpria Invaso alm da muscular prpria (subserosa, tecidos peri-colicos no peritonizados) Tumor que invade outros rgos ou estruturas 2,3 e/ou que perfura o peritnio visceral T4a perfura o peritneo visceral T4b invade diretamente outros rgos ou estruturas Os linfonodos regionais no podem ser avaliados Ausncia de metstases em linfonodos regionais Metstases em 1 a 3 linfonodos regionais N1a 1 linfonodo N1b 2 a 3 linfonodos N1c ndulo satlite subseroso, sem comprometimento linfonodal regional4 Metstases em 4 ou mais linfonodos regionais N2a 4 a 6 linfonodos N2b 7 ou mais linfonodos Ausncia de metstase distncia Presena de metstase distncia M1a Um rgo M1b Mais de um rgo ou peritneo

NX N0 N1

N2

M0 M1

notas 1 Tis inclui as clulas neoplsicas confinadas membrana basal glandular (intra-epitelial) ou lmina prpria (intramucoso), sem extenso pela muscularis mucosae e sem alcanar a submucosa. 2 No T4, a invaso direta inclui a invaso de outros segmentos do clon e reto atravs da serosa. 3 O tumor que aderente a outros rgos ou estruturas, macroscopicamente, classificado como cT4b. Entretanto, no existindo tumor na aderncia, microscopicamente, a classificao deve ser pT1-4a, de acordo com a profundidade de invaso na parede intestinal. 4 Um ndulo peritumoral satlite no tecido adiposo pericolnico sem evidncia40

histolgica de linfonodo residual pode representar disseminao discontnua, invaso venosa com extenso extra-vascular (V1/2), ou substituio completa de linfonodo (N1/2). Linfonodos substituidos por tecido neoplsico devem ser contados separadamente como linfonodos positivos na categoria N, enquanto disseminao discontnua ou invaso venosa devem ser classificados e contados na categoria Tumor Deposit (TD). Se depsitos tumorais so observados em leses classificadas como T1 ou T2, os ndulos devem ser registrados na categoria TD, e como comprometimento linfonodal N1c. pTnM Classificao PatolgicaAs categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de uma linfadenectomia regional incluir, geralmente, pelo menos 10 a 14 linfondos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado no seja encontrado, classifica-se como pN0.1

1

Pacientes pN0 com nmero de linfonodos examinados inferior a 10 - 14 devem ser avaliados individualmente quanto necessidade de tratamento adjuvante. G Graduao HistopatolgicaGX G1 G2 G3 G4 Grau de diferenciao no pode ser avaliado Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado Indiferenciado

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Grupamento por estdios 0 I IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC IVA IVB Tis T1,2 T3 T4a T4b T1,2 T1 T3,4a T2,3 T1,2 T4a T3-T4a T4b Qualquer T Qualquer T N0 N0 N0 N0 N0 N1/N1c N2a N1/N1c N2a N2b N2a N2b N1-N2 Qualquer N Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b

Tratamento ps-operatrio Quimioterapia adjuvante Esquema 1: quando radioterapia neoadjuvante = 5040cGy 5-Fluorouracil 500mg/m2/dia por 5 dias EV em bolus; 4 ciclos ou Esquema 2: quando radioterapia neoadjuvante = 4500 cGy 5-Fluorouracil 350mg/m2/dia + cido folnico 20mg/m2/dia por 5 dias; 4 ciclos Quimioterapia + Radioterapia adjuvantes Esquemas de quimioterapia concomitante Radioterapia para tumores de reto mdio e baixo. 1. 5FU 1.000 mg/m2 D1 a D5 e D29 a D33, infuso contnua em 24 horas, durante radioterapia pr ou ps operatria

Esquemas alternativos que no requerem catter central 5FU 350 mg/m2 + Leucovorin 20 mg/m2 D1 a D5, bolus, na primeira e ltima semana da radioterapia. Quimioterapia adjuvante ps quimioradioterapia e/ou cirurgia para tumores de reto mdio e baixo.42

1. 2.

Tumores de alto risco (pT4, N+) empregar mFOLFOX6 por 12 ciclos ( 8 ciclos se recebeu quimioterapia neoadjuvante concomitante radioterapia) Tumores de baixo risco ( estdio II de alto risco) considerar apenas 5FU + Leucovorin (esquema de Mayo Clinic) por 4 ciclos

Outras opes de QT para doena avanada I. Esquemas de Primeira Linha 1. mFOLFOX6 - 5FU 2.400 mg/m2 D1, infuso de 46 h, 5FU 400 mg/m2 D1, Leucovorin 400 mg/m2 D1, concomitante Oxaliplatina 85 mg/m2 D1, em 2h, repetir a cada 15 dias por 12 ciclos ou 2. FOLFIRI (5FU 180 mg/m2 D1, em 2h, Leucovorin 200 mg/m2 D1, em 2h, 5FU 400 mg/m2 D1, em bolus, 5FU 2.400 a 3.000 mg D1 em 46 h, repetir a cada 15 dias, por 12 ciclos Bevacizumabe (Avastin) associado aos esquemas acima na dose de 5 mg/kg a a cada 15 dias. II. Outras opes na primeira linha: XELOX, bFOL, IFL, todos dispensam o uso do infusor porttil. III. Esquemas de Segunda Linha Pacientes tratados com Oxaliplatina na primeira linha devem receber esquema contendo Irinotecano e pacientes que receberam Irinotecano na primeira linha devem receber Oxaliplatina Esquemas: mFOLFOX6 e FOLFIRI a cada 15 dias, por 12 ciclos Sem uso prvio de Bevacizumabe opo de empregar Bevacizumabe associado a mFOLFOX ou FOLFIRI K-ras selvagem Opo de empregar Cetuximabe (Erbitux 400 mg/m2 na semana 1, e 250 mg/m2 semanal) associado a FOLFIRI ou IFL IV. Esquemas de Terceira Linha Xeloda 2.000 mg/m2 D1 a D14, a cada 21 dias. Raltitrexate 3 mg/m2 a cada 21 dias IFL + Cetuximabe (k-ras selvagem + sem uso prvio de Cetuximabe) Radioterapia adjuvante Indicao: pacientes de alto risco que no receberam radioterapia neoajuvante (vide fluxograma) Dose: 4500 cGy na pelve e 5040 cGy localizado no leito tumoral Fracionamento: 180 cGy por dia, cinco vezes por semana43

Tempo de tratamento: 28 dias teis Composio: 3 ou 4 campos 3 campos em casos de colostomia dentro dos campos AP=PA Limites dos campos: considerar a cirurgia realizada e a extenso de doena: Resseco anterior: os mesmos limites da RT pr-operatria Resseco abdominoperineal: extenso dos limites para incluso da cicatriz Extenso para vagina na mulher e prstata no homem: extenso anterior dos campos laterais para incluso dos linfonodos ilacos externos

seguimento estdio I1 e 2 anos meses Anamnese e EF CEA 3 X 6 X X 9 X 12 X X 3 ao 5 ano 6 X X 12 X X >5 anos 12 X X > 10 anos 12 X

esdios II, III e IV tratado com inteno curativa1 e 2 anos meses Anamnese e EF CEA / Ca 19-9 Rx de trax USG ou TC abdome 3 X X 6 X X X X 9 X X 12 X X X X 3 ao 5 ano 6 X X X X 12 X X X X >5 anos 12 X X X X > 10 anos 12 X

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Colonoscopia A primeira colonoscopia de seguimento deve ser realizada um ano aps o exame pr-operatrio completo. Em caso de exame normal, o exame seguinte deve ser realizado com intervalo de trs anos e, aps, a cada 5 anos. Leituras sugeridas1. 2. Rossi BM, Nakagawa WT, Ferreira FO, Aguiar Junior S, Lopes A. Cncer de Clon, Reto e nus. So Paulo: Lemar e Tecmedd Editoras, 2004. Laurent A, Parc Y, McNamara D, Parc R, Tiret E. Colonic J-pouch-anal anastomosis for rectal cancer: a prospective, randomized study comparing handsewn vs. stapled anastomosis. Dis Colon Rectum. 2005 Apr;48(4):729-34. Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kapiteijn E, Kranenbarg EK, Noordijk EM, van Krieken JH, van de Velde CJ, Leer JW; Cooperative investigators of the Dutch Colerectal Cancer Group. Radiotherapy does not compensate for positive resection margins in rectal cancer patients: report of a multicenter randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Apr 1;55(5):1311-20. Kerr DJ, McArdle CS, Ledermann J, Taylor I, Sherlock DJ, Schlag PM, Buckels J, Mayer D, Cain D, Stephens RJ; Medical Research Councils colorectal cncer study group; European Organisation for Research and Treatment of Cancer colorectal cancer study group. Intrahepatic arterial versus intravenous fluorouracil and folinic acid for colorectal cancer liver metastases: a multicentre randomised trial. Lancet. 2003 Feb 1;361(9355):368-73. Ho YH, Brown S, Heah SM, Tsang C, Seow-Choen F, Eu KW, Tang CL. Comparison of J-pouch and coloplasty pouch for low rectal cancers: a randomized, controlled trial investigating functional results and comparative anastomotic leak rates. Ann Surg. 2002 Jul;236(1):49-55. Nagawa H, Muto T, Sunouchi K, Higuchi Y, Tsurita G, Watanabe T, Sawada T. Randomized, controlled trial of lateral node dissection vs. nerve-preserving resection in patients with rectal cancer after preoperative radiotherapy. Dis Colon Rectum. 2001 Sep;44(9):1274-80. Ho YH, Seow-Choen F, Tan M. Colonic J-pouch function at six months versus straight coloanal anastomosis at two years: randomized controlled trial. World J Surg. 2001 Jul;25(7):876-81. Martling A, Holm T, Johansson H, Rutqvist LE, Cedermark B; Stockholm Colorectal Cancer Study Group. The Stockholm II trial on preoperative radiotherapy in rectal carcinoma: long-term follow-up of a populationbased study. Cancer. 2001 Aug 15;92(4):896-902. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T, Rutten HJ, Pahlman L, Glimelius B, van Krieken JH, Leer JW, van de Velde CJ; Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med. 2001 Aug 30;345(9):638-46. Salerno G, Daniels I, Heald RJ, Brown G, Moran BJ. Management and imaging of low rectal carcinoma. Surg Oncol. 2004 Aug-Nov;13(2-3):55-61. Gerard JP Romestaing P Chapet O. Radiotherapy alone in the curative treatment of rectal carcinoma. Lancet , , Oncol. 2003 Mar;4(3):158-66. Nascimbeni R, Burgart LJ, Nivatvongs S, Larson DR. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum. 2002 Feb;45(2):200-6. Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet. 1986;1(8496):1479-82. Rullier E, Zerbib F, Laurent C, Bonnel C, Caudry M, Saric J et al. Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer. Dis Colon Rectum. 1999;42(9):1168-75. Heald RJ, Karanjia ND. Results of radical surgery for rectal cancer. World J Surg. 1992;16(5):848-57. Shirouzu K, Isomoto H, Kakegawa T. Distal spread of rectal cancer and optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery. Cancer. 1995;76(3):388-92.

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Kapiteijn E, Kranenbarg EK, Steup WH, Taat CW, Rutten HJ, Wiggers T et al. Total mesorectal excision (TME) with or without preoperative radiotherapy in the treatment of primary rectal cancer. Prospective randomised trial with standard operative and histopathological techniques. Dutch ColoRectal Cancer Group. Eur J Surg. 1999;165(5):410-20. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T et al.; Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med. 2001;345(9):638-46. Peeters KC, Kapiteijn E, van de Velde CJ; Dutch ColoRectal Cancer Group. Managing rectal cancer: the Dutch experience. Colorectal Dis. 2003;5(5):423-6. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rodel C, Wittekind C, Fietkau R, Martus P Tschmelitsch J, Hager E, Hess , CF, Karstens JH, Liersch T, Schmidberger H, Raab R; German Rectal Cancer Study Group. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med. 2004 Oct 21;351(17):1731-40. Bosset JF, Calais G, Mineur L, Maingon P Radosevic-Jelic L, Daban A, Bardet E, Beny A, Briffaux A, Collette , L. Enhanced Tumorocidal Effect of Chemotherapy With Preoperative Radiotherapy for Rectal Cancer: Preliminary Results--EORTC 22921. J Clin Oncol. 2005 Aug 20;23(24):5620-7. Epub 2005 Jul 11. Tepper JE, OConnell M, Niedzwiecki D, Hollis DR, Benson AB 3rd, Cummings B, Gunderson LL, Macdonald JS, Martenson JA, Mayer RJ. Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control--final report of intergroup 0114. J Clin Oncol. 2002 Apr 1;20(7):1744-50. OConnell MJ, Martenson JA, Wieand HS, Krook JE, Macdonald JS, Haller DG, Mayer RJ, Gunderson LL, Rich TA. Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med. 1994 Aug 25;331(8):502-7. Rex DK, Kahi CJ, Levin B. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: A consensus update by the American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on colorectal cancer. CA Cancer J Clin 2006;56;160-167.

47

tumores Colorretais hereditriosIntroduo As estratgias de investigao e acompanhamento da famlia de um indivduo portador de cncer colorretal (CCR) esto diretamente ligadas ao risco estimado de desenvolvimento de neoplasias, seja de stio primrio colnico ou extra-colnico. Por sua vez, a estimativa do risco de neoplasias dentro de uma determinada famlia depende de fatores clnicos, patolgicos e moleculares do prprio indivduo com cncer e de seus antecedentes familiares: existncia ou no de outros membros acometidos por neoplasia, nmero e grau de parentesco de indivduos acometidos. Estratificar estas categorias de risco familiar fundamental para planejar o manejo especfico de cada grupo. O diagnstico de indivduos assintomticos, portadores de mutaes que aumentam o risco de neoplasias, pode trazer grandes conseqncias em vrias esferas da vida, sejam elas psicolgicas, sociais ou econmicas; portanto, a utilizao de testes genticos de predisposio necessita ser precedida de um amplo aconselhamento de risco, ou seja, esclarecimento da confiabilidade e da limitao do teste, do significado do resultado e das condutas que podem ser tomadas a partir dele, sempre com o consentimento informado do paciente em questo. Ainda em relao investigao de mutaes, necessrio lembrar que existem vrias metodologias para a pesquisa das mesmas, cada uma com determinado grau de acurcia; pela extenso e diversidade destas tcnicas, elas no sero explicitadas neste texto. Classificao das famlias As famlias de indivduos portadores de CCR podem ser classificadas em trs grupos de risco: aquelas que se encaixam nos critrios de sndromes hereditrias definidas e tpicas; aquelas suspeitas de hereditariedade, chamadas de agregao familiar de cncer; e aquelas sem qualquer suspeita de hereditariedade. sndromes hereditrias Nesta categoria encontram-se vrias sndromes que podem cursar com o fentipo de CCR, entre elas: Polipose adenomatosa familiar (FAP Familial Adenomatous Polyposis) Cncer colorretal hereditrio sem polipose ou sndrome de Lynch (HNPCC Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer) Polipose juvenil (JUP Juvenile Polyposis) Sndrome de Peutz-Jeghers (PJS Peutz-Jeghers Syndrome) Polipose Adenomatosa Familiar FAP A FAP uma doena autossmica dominante, com penetrncia prxima a 100% entre a segunda e terceira dcadas de vida. causada por uma mutao germinativa no gene APC (adenomatous polyposis coli), um gene supressor de tumor situado48

no cromossomo 5q21. A FAP representa menos de 1% dos casos de CCR. Os indivduos acometidos apresentam mltiplos adenomas no clon, geralmente mais de 100, podendo chegar a milhares (existe uma variante atenuada onde esse nmero pode ser menor). Pacientes com FAP invariavelmente desenvolvem CCR, geralmente em torno dos 45 anos de idade. Ocorrem tambm vrias manifestaes extra-colnicas, entre as quais ressaltamos os tumores desmides abdominais, as neoplasias de intestino delgado e de trato digestivo alto, os osteomas e a hipertrofia congnita do epitlio pigmentado retiniano (CHRPE). Em virtude da alta penetrncia, o diagnstico feito pelo achado de mltiplos plipos adenomatosos colnicos. A mutao causadora da predisposio da FAP pode ser confirmada pela pesquisa de mutaes no gene APC.Pessoas pertencentes a famlias com FAP devem ser rastreadas com sigmoidoscopias a partir da puberdade. Em caso de plipos, deve-se indicar a colonoscopia para investigao de todo o clon e planejamento de cirurgia, que pode ser a colectomia total com anastomose ileorretal ou a proctocolectomia total com bolsa ileal e anastomose anal. A remoo do reto est indicada quando existem muitos plipos ou em casos de mutao agressiva no gene APC (existe maior risco de malignizao em mutaes entre os Codons 1250 e 1464). Alm disso, se o reto for preservado, o paciente deve realizar exames endoscpicos de seguimento, pois o risco de malignizao do coto retal varia de 12% a 20%, em 20 anos. Indivduos que no apresentam adenomas colnicos no so portadores de FAP pois a penetrncia , praticamente total, podendo ser dispensados do seguimento intensivo. A idade em que indicada a resseco colnica baseia-se em dados objetivos, tais como: idade de surgimento dos plipos, idade de transformao dos plipos em outros membros da famlia, sinais e sintomas apresentados pelo paciente, risco de neoplasia com base em colonoscopias e bipsias peridicas, tipo de mutao especfica identificada naquele paciente/famlia. Considerando-se as apresentaes fenotpicas mais comuns da FAP a colectomia pode ser indicada inicialmente entre , os 15 e 25 anos, pois o risco de cncer aos 25 anos est entre 3,3% e 6%. Segundo dados do Leeds Castle Polyposis Group a ocorrncia de CCR antes dos 20 anos rara, sendo que apenas um caso est descrito antes dos 15 anos. Com a realizao de colectomias nos pacientes portadores de FAP houve uma , mudana na evoluo da doena, sendo, atualmente, as principais causas de morte as neoplasias de coto retal, os tumores desmides e as neoplasias gastroduodenais. Isto ressalta a importncia de tambm se investigar estes outros rgos, atravs de endoscopias digestivas altas (EDA) e exames de imagem abdmino-plvicos. A periodicidade e o incio destes exames depende do perfil especfico da sndrome na famlia e de achados de exames prvios. Em relao ao trato digestivo superior, alguns autores recomendam o incio do seguimento aos 20 anos e repetir as EDAs em intervalos variando de 1 a 3 anos, dependendo do acometimento gastroduodenal encontrado.

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esquema de seguimento de indivduos de famlias com FAP

Correlao gentipo-fentipo Em virtude de seu custo e disponibilidade, a pesquisa da mutao no gene APC relativamente restrita em nosso meio. Alm de obviamente explicitar o diagnstico da mutao, este exame tambm fornece informaes sobre a correlao gentipofentipo, que pode dirigir os exames de seguimento e determinar condutas de tratamento.Local da mutao do APC (cdon) 1597 479-1700, >1051 463-1444 1445-1578 >1250, 1309 >1256 Fentipo mais comumente associado FAP atenuada Adenomas de duodeno Hipertrofia congnita do epitlio pigmentar retiniano Tumores desmides Curso agressivo, CCR precoce Cistos, desmides, osteomas, anormalidades dentrias

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Pesquisa de predisposio gentica na FAP O teste gentico de predisposio deve ser realizado inicialmente em um indivduo sabidamente portador FAP e, aps a mutao ter sido identificada, pode ser , aplicado aos outros membros da famlia. Error! Objects cannot be created from editing field codes. Cncer colorretal hereditrio sem polipose HnPCC O HNPCC uma sndrome hereditria autossmica dominante, associada a mutaes em genes de reparo do DNA, representando entre 5% e 7% de todas os casos de CCR. Os indivduos portadores da predisposio gentica apresentam risco em torno de 70% a 80% de desenvolvimento de CCR durante a vida. A idade mdia de aparecimento de 44 anos, com preferncia para o lado direito do clon em 60% a 80% dos casos, cursando com leses sincrnicas ou metacrnicas em 45% das vezes. O risco de mulheres desenvolverem carcinoma de endomtrio est entre 39% e 43%. Outras neoplasias esto associadas ao HNPCC: ureter e pelve renal, intestino delgado, estmago, sistema biliar, pncreas, entre outras. Os critrios de diagnstico do HNPCC so definidos por consensos internacionais conhecidos como Critrios de Amsterdam I e II . Critrios de Amsterdam I Pelo menos 3 membros da mesma famlia com CCR Um dos membros deve ser parente em 1 grau dos outros dois Acometimento de pelo menos duas geraes sucessivas Um dos membros deve ter menos de 50 anos na data do diagnstico Deve ser excludo o diagnstico de FAP Confirmao anatomopatolgica de CCR

Critrios de Amsterdam II Critrio se Amsterdam I, podendo os 3 membros da mesma famlia serem portadores de tumores de endomtrio, intestino delgado, ureter ou pelve renal, alm do CCR

Diferente da FAP com centenas de adenomas colnicos, no HNPCC no existe , manifestao fenotpica que identifique indivduos portadores da predisposio gentica. Por isso, no HNPCC, de extrema importncia a identificao molecular dos portadores de predisposio gentica antes do desenvolvimento de cncer. Para tanto, deve-se testar inicialmente um familiar com CCR, de preferncia o mais jovem da famlia. Se a mutao for identificada no probando (resultado positivo),51

o teste pode ser aplicado aos outros membros da famlia. Os principais genes de reparo estudados so o hMSH2, o hMLH1 e o hMSH6, responsveis por cerca de dois teros das causas de HNPCC. Os indivduos portadores da mutao devem ser seguidos com colonoscopia anual ou bianual a partir dos 20 ou 25 anos; outros exames que devem ser realizados so: ginecolgico com ultrassom transvaginal, EDA, exames de imagem do abdome e pelve (ultrassonografia, tomografia ou ressonncia magntica), CA125 e citologia urinria. A idade de incio e a periodicidade (anual ou bianual) dependem do perfil que a sndrome apresenta em cada famlia. Exceto com relao investigao do endomtrio, na mulher, existem controvrsias sobre o real benefcio desses exames no diagnstico precoce de tumores extra-colnicos no HNPCC. Indivduos sem mutao no so submetidos a um seguimento intensivo, com risco semelhante populao. Caso no seja possvel identificar a mutao no probando (resultado inconclusivo), no h como testar os demais familiares, e, assim sendo, todos os membros dessa famlia esto sob risco e devem ser acompanhados como se fossem portadores da mutao. Quando o teste de predisposio no realizado, da mesma forma, todos os membros dessa famlia esto sob risco e devem ser acompanhados como se fossem portadores da mutao. Pesquisa de predisposio gentica e seguimento em famlias com HnPCC com mutaes j identificadas no probando

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sugesto para investigao de predisposio gentica em pacientes com CCR e suspeita de HnPCC

Critrios de bethesda Indivduos com dois tumores relacionados ao HNPCC (CCR, endomtrio, ovrio, estmago, trato hepato-biliar, intestino delgado, ureter/pelve renal) Indivduos portadores de CCR com parente de 1 grau com CCR e/ou tumores relacionados ao HNPCC ( 70% Tumores no passveis de resseco adequada, de baixo grau ou que no foram includos em protocolo: radioquimioterapia neoadjuvante Teleterapia: 30 Gy Fracionamento: 250 cGy/dia, 5 vezes por semana (12 sesses) + Quimioterapia: Adriamicina 20mg/m2 , bolus, semanal durante Radioterapia + Cirurgia 4 semanas aps Se resseco marginal, completar Radioterapia: 1. Braquiterapia: HDR 21 Gy em 6 fraes de 3,5 Gy em 3 dias com incio no 5o PO ou 2. Teleterapia: 25 Gy (quando no fez 1.) Fracionamento: 180 cGy/d, 5 vezes por semana (14 sesses) Se no for possvel resseco marginal Amputao * Tumores no passveis de resseco adequada, de alto grau e que aceitam incluso em protocolo: quimioterapia neoadjuvante e radioterapia ps-operatria Quimioterapia neoadjuvante (3 ciclos): Adriamicina: 30 mg / m2 D1 e D2, em bolus Ifosfamida: 2 g / m2 / dia D1 a D5 Mesna: 100% da dose de ifosfamida Cirurgia 4 semanas aps o 3 ciclo Radioterapia adjuvante (teleterapia ou braquiterapia) Quimioterapia neoadjuvante concomitante radioterapia Adriamicina 20mg/m2 EV em bolus D1,D8,D15

Quimioterapia neoadjuvante sem radioterapia

(Protocolo investigacional - termo de consentimento ps-informado)Protocolo: 3 ciclos reavaliao para cirurgia avaliao AP Ifosfamida 2,0 g/m2 EV D1 a D5, em 2 horas Mesna 100 % da dose de ifosfamida em infuso continua em 24 hors ou 1/3 dose meia hora antes de IFO, 4h e 8h ps IFO + Adriamicina 60mg/m2 EV D1 em bolus ou Adriamicina 30mg/m2 EV D1 e D2 repetir a cada 21 dias, por 3 ciclos pr-operatrio. Considerar fortemente uso de fator de crescimento de colnias (Filgrastima) 300 mcg/dia por 5 a 7 dias ps quimioterapia. Quimioterapia adjuvante 1. 2. Ifosfamida + Mesna + Doxorrubicina, conforme item II, por 5 ciclos Se recebeu 3 ciclos neoadjuvante, considerar completar 2 ciclos adjuvante.

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** Protocolo sPM de alto grau no passvel de resseco com margem adequada

70

seguimento 1 e 2 anos Meses Anamnese e EF TC ou RMN do local Rx de trax USG ou TC abdome* 3 X X X 6 X 9 X X X X 12 X 3 ao 5 ano 6 X X X 12 X X X X >5 anos 12 X X X X * a depender da queixas X > 10 anos 12 X

Leituras sugeridas1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Rosenberg SA, Tepper J, Glatstein E, et al. The treatment of soft tissue sarcoma of the extremities: prospective randomized evaluation of (1) limb-aparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surg 1982;196:305-9. Pisters PWT, Leung D, Woodruff J, et al. Analysis of prognostic factors in 1041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities. J Clin Oncol 1996;14:1679-84. Brennan FM, Casper ES, Harrison LB. Soft tissue sarcoma. In: De Vita Jr VT, Hellman S, Rosenberg AS, editors. Principles and practice of oncology. Philadelphia: Lippincott Raven, 1997. p.1738-88. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. Adjuvant chemotherapy for localised resectable soft-tissue sarcoma of adults: meta-analysis of individual data. Lancet 1997; 350: 1647-54. Lopes A. Sarcomas de partes moles. Rio de Janeiro: MEDSI; 1999. Pisters PWT. Chemoradiation treatment strategies for localized sarcoma: conventional and investigational approaches. Semin Surg Oncol 1999; 17: 66-71. Ferreira FO. Estudo de fatores prognsticos e da expresso histoqumica de AgNOR e imunohistoqumica de Ki-67 e p53 em pacientes adultos portadores de lipossarcomas de extremidades. 2000, So Paulo. [Tesedoutorado - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo]. Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG, Morrow M. AJCC Cancer Staging Manual 6 th ed. New York: Springer-Verlag; 2002. p. 125-30. Weitz J, Antonescu CR, Brennan MF. Localized extremity soft tissue sarcoma: improved knowledge with unchanged survival over time. J Clin Oncol 2003; 21: 2719-25. Sarcoma Meta-analysis Collaborattion. Adjuvant chemotherapy for localised soft tissue sarcoma in adults (Cochrane Review) . Oxford, UK, The Cochrane Library, Update Software, 2003. Cormier JN, Pollock R. Soft tissue sarcomas. CA Cancer J Clin 2004; 54: 94-109. Scoggins CR, Pollock R. Extremity soft tissue sarcoma: evidence-based multidisciplinary management. J Surg Oncol 2005; 90: 10-13. Lopes FC, Lopes A, Aguiar Jr S, Coelho EG, Benevides GM. Valor da bipsia guiada por tomografia computadorizada no diagnstico de sarcomas de partes moles. In: XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Rev Col Bras Cir 2005; 32: 332-3.

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Cirurgia Citorredutora e Quimioterapia intraperitoneal hipertrmiCaPrincpio: A cirurgia citorredutora (CC) associada quimioterapia intraperitoneal hipertrmica (QIPH), tem seus princpios fundamentados na suposio de que a cirurgia possibilita a reduo da doena peritoneal a uma condio microscpica ou mnima e permite a lise de aderncias, o que cria condies para maior eficcia dos quimioterpicos, potencializados pela ao do calor.

Exames obrigatrios para avaliao pr-anestsica Eletrocardiograma Ecocardiograma Albumina srica Clearance de creatinina Coagulograma Enzimas hepticas Hemograma, Na, K, Ca, Mg, U, Cr

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73

Classificao do ndice de Citorreduo (ICC)CC0 CC1 CC2 CC3 Ausncia de doena macroscpica aps a citorreduo Doena residual < 2,5mm Ndulos residuais entre 2,5mm e 25mm Ndulos residuais > 25mm ou confluentes, em qualquer localizao

Classificao da citorreduo segundo o padro de ressecoR0 R1 R2a R2b R2c Resseco macroscpica completa e citolgico negativo ou margens microscpicas livres Resseco macroscpica completa e citolgico positivo ou margens microscpicas comprometidas Tumor residual mnimo; ndulos < 0,5 cm Tumor residual; ndulos > 0,5 cm e 2 cm Doena residual extensa; ndulos > 2 cm

Classificao de Gilly0 1 2 3 4 Ausncia de tumor macroscpico Implantes < 5mm localizados em uma regio do abdome Implantes < 5mm difusos difusos em todo o abdome Implantes localizados ou difusos entre 5 e 20mm Implantes localizados ou difusos > 20mm

Tcnica fechada de perfuso aspectos tcnicos 1. 2. 3. 4. 5.74

Terminada a etapa de citorreduo, 1 um cateter de infuso quadrifurcado (Braile Biomdica) tem suas extremidades posicionadas nos espaos subdiafragmticos direito e esquerdo, no mesogtrio e na cavidade plvica O sistema de drenagem composto por 3 drenos multiperfurados interligados em Yassim posicionados: 1 na cavidade plvica e 1 em cada espao subdiafragmtico. So colocados 3 termmetros intra-peritoneais, sendo um na cavidade plvica, um no andar superior do abdome, e um no mesogstrio, alm do termmetro esofgico A cavidade peritoneal temporariamente fechada atravs de sutura contnua da pele com fio de nylon 2.0. Inicia-se a perfuso com soluo de quimioterapia, previamente estabelecida segundo a origem da disseminao peritoneal

6.

7. 8. 9.

O equipamento de perfuso (Braile Biomdica) consta de um rolete propulsor que impulsiona a soluo de quimioterapia pelo cateter de infuso e a retira atravs dos drenos de suco, retornando o fludo para um reservatrio. Um trocador de calor acoplado ao sistema mantm o fludo entre 44o e 46o C, de modo que a perfuso seja mantida por 90 minutos com a temperatura intraperitoneal entre 41o e 42o C. Controlar a presso intra-abdominal atravs de sonda de Levine posicionada na cavidade e conectada ao monitor de presso evitando-se medidas > 20mmHg. Ao trmino da perfuso intra-operatria, procede-se a irrigao da cavidade com soro fisiolgico 0,9% realiza-se a abertura da cavidade e ento so realizadas as anastomoses. Quando se procede a etapa de peritoniectomia subdiafragmtica, aconselhvel a drenagem pleural ipsi-lateral. Utilizar sitema fechado de drenagem conforme a necessidade.

Clculo do ndice Peritoneal de Cncer (IPC)Regies 0 Central 1 Hipocndrio D 2 Epigstrio 3 Hipocndrio E 4 Flanco E 5 Fossa ilaca E 6 Pelve 7 Fossa ilaca D TL

Tamanho da leso (TL) TL0 sem tumor TL1 Ndulos at 0,5cm TL2 Ndulos at 5cm TL3 Ndulos > 5cm ou confluentes

1 8 7 2 0 6 3 4 5

11

9

8 Flanco D 9 Jejuno proximal 10 Jejuno distal 11 leo proximal 12 leo distal IPC

12 10

Quimioterapia intraperitoneal hipertrmica intra-operatria Pseudomixoma peritoneal, Adenocarcinoma de apndice, clon e reto Mitomicina C Mitomicina C - 18 mg/m2 diluda em 1000ml de soluo de dilise peritoneal glicosada a 1,5% para aplicao no incio da perfuso, aps testar o circuito Seguido de Mitomicina C 8,0 mg/m2 diluda em 250ml de SF0,9% para aplicao 30 minutos aps o incio da perfuso Seguido de Mitomicina C 8,0 mg/m2 diluda em 250ml de SF0,9% para aplicao 60 minutos aps o incio da perfuso75

OBS: checar necessidade de reduzir a dose em 33% para os pacientes previamente submetidos a quimioterapia intensa, funo renal limtrofe, idade acima de 60 anos, traumatismo intra-operatrio intenso superfcie do intestino delgado ou radioterapia abdominal e/ou plvica prvia Antes da adio de soluo de quimioterapia, preencher o reservatrio com 3 litros de soluo de dilise peritoneal glicosada a 1,5% para testar o circuito Quando o sistema estiver com o volume total, controlar o volume a ser mantido na cavidade peritoneal aumentando ou diminuindo o volume no reservatrio, conforme a necessidade Quimioterapia intraperitoneal hipertrmica intra-operatria Mesotelioma peritoneal, carcinoma de ovrio e carcinoma de estmago Cisplatina e doxorrubicina Mitomicina 10 mg/m2 + Cisplatina 50 mg/m2 *, diludos em 1.000 ml de Soluo de dilise peritoneal 1,5% glicosada. Ou Cisplatina 50 mg/m2* + Doxorrubicina 15 mg/m2, diludos em 1.000 ml de Soluo de dilise peritoneal 1,5% glicosada.

* considerar reduo de dose em pacientes com exposio prolongada Cisplatina ou Carboplatina. Diluir a dose total adicionando as 2 drogas em 2 litros de soluo de dilise peritoneal glicosada a 1,5% para aplicao no incio da perfuso, aps testar o circuito

OBS: reduzir a dose em 33% para os pacientes previamente submetidos a quimioterapia intensa, funo renal limtrofe, idade acima de 60 anos, traumatismo intra-operatrio intenso superfcie do intestino delgado ou radioterapia abdominal e/ou plvica prvia Antes da adio de soluo de quimioterapia, preencher o reservatrio com 3 litros de soluo de dilise peritoneal glicosada a 1,5% para testar o circuito Quando o sistema estiver com o volume total, controlar o volume a ser mantido na cavidade peritoneal aumentando ou diminuindo o volume no reservatrio, conforme a necessidade

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Leituras sugeridas1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Brodsky JT, Cohen AM. Peritoneal seeding following potentially curative resection of colonic carcinoma: implications for adjuvant therapy. Dis Colon Rectum. 1991;34(8):723-7. Cavaliere F, Perri P Rossi CR, Pilati PL, De Simone M, Vaira M et al. Indications for integrated surgical , treatment of peritoneal carcinomatosis of colorectal origin: experience of the Italian Society of Locoregional Integrated Therapy in Oncology Tumori. 2003;89(4 Suppl):21-3. Chu DZ, Lang NP Thompson C, Osteen PK, Westbrook KC. Peritoneal carcinomatosis in nongynecologic , malignancy. A prospective study of prognostic factors. Cancer. 1989;63(2):364-7. Culliford AT 4th, Brooks AD, Sharma S, Saltz LB, Schwartz GK, OReilly EM et al. Surgical debulking and intraperitoneal chemotherapy for established peritoneal metastases from colon and appendix cancer. Ann Surg Oncol. 2001;8(10):787-95. Dawson LE, Russell AH, Tong D, Wisbeck WM. Adenocarcinoma of the sigmoid colon: sites of initial dissemination and clinical patterns of recurrence following surgery alone. J Surg Oncol. 1983;22(2):95-9. Elias D, Blot F, El Otmany A, Antoun S, Lasser P Boige V, Rougier P Ducreux M. Curative treatment of , , peritoneal carcinomatosis arising from colorectal cancer by complete resection and intraperitoneal chemotherapy. Cancer. 2001;92(1):71-6. Feldman AL, Libutti SK, Pingpank JF, Bartlett DL, Beresnev TH, Mavroukakis SM, Steinberg SM, Liewehr DJ, Kleiner DE, Alexander HR. Analysis of factors associated with outcome in patients with malignant peritoneal mesothelioma undergoing surgical debulking and intraperitoneal chemotherapy. J Clin Oncol. 2003 Dec 15;21(24):4560-7. Fujimura T, Yonemura Y, Fujita H, Michiwa Y, Kawamura T, Nojima N et al. Chemohyperthermic peritoneal perfusion for peritoneal dissemination in various intra-abdominal malignancies. Int Surg. 1999;84(1):60-6. Glehen O, Kwiatkowski F, Sugarbaker PH, Elias D, Levine EA, De Simone M, Barone R, Yonemura Y, Cavaliere F, Quenet F, Gutman M, Tentes AA, Lorimier G, Bernard JL, Bereder JM, Porcheron J, Gomez-Portilla A, Shen P Deraco M, Rat P Cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for the , . management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: a multi-institutional study. J Clin Oncol. 2004 Aug 15;22(16):3284-92. Glehen O, Mohamed F, Gilly FN. Peritoneal carcinomatosis from digestive tract cancer: new management by cytoreductive surgery and intraperitoneal chemohyperthermia. Lancet Oncol. 2004 Apr;5(4):219-28. Isacoff WH, Borud K. Chemotherapy for the treatment of patients with metastatic colorectal cancer: an overview. World J Surg. 1997;21(7):748-62. , Jacquet P Sugarbaker PH. Clinical research methodologies in diagnosis and staging of patients with peritoneal carcinomatosis. Cancer Treat Res. 1996;82:359-74. , Jacquet P Sugarbaker PH. Current methodologies for clinical assessment of patients with peritoneal carcinomatosis. J Exp Clin Cancer Res. 1996;15:49-58. Loungnarath R, Causeret S, Bossard N, Faheez M, Sayag-Beaujard AC, Brigand C, Gilly F, Glehen O. Cytoreductive surgery with intraperitoneal chemohyperthermia for the treatment of pseudomyxoma peritonei: a prospective study. Dis Colon Rectum. 2005 Jul;48(7):1372-9. Machover D. A comprehensive review of 5-fluorouracil and leucovorin in patients with metastatic colorectal carcinoma. Cancer. 1997;80(7):1179-87. Mansfield PF. Management of peritoneal carcinomatosis: is an answer at hand? Ann Surg Oncol. 2003;10(8):827-8 Midgley R, Kerr D. Colorectal cancer. Lancet. 1999;353(9150):391-9. Minsky BD, Mies C, Recht A, Rich TA, Chaffey JT. Resectable adenocarcinoma of the rectosigmoid and rectum. I. Patterns of failure and survival. Cancer. 1988;61(7):1408-16. Minsky BD, Mies C, Rich TA, Recht A, Chaffey JT. Potentially curative surgery of colon cancer: patterns of failure and survival. J Clin Oncol. 1988;6(1):106-18. Pestieau SR, Sugarbaker PH. Treatment of primary colon cancer with peritoneal carcinomatosis: comparison of concomitant vs. delayed management. Dis Colon Rectum. 2000;43(10):1341-6. Pilati P Mocellin S, Rossi CR, Foletto M, Campana L, Nitti D et al. Cytoreductive surgery combined with , hyperthermic intraperitoneal intraoperative chemotherapy for peritoneal carcinomatosis arising from colon adenocarcinoma. Ann Surg Oncol. 2003;10(5):508-13. Russell AH, Tong D, Dawson LE, Wisbeck W. Adenocarcinoma of the proximal colon. Sites of initial dissemination and patterns of recurrence following surgery alone. Cancer. 1984;53(2):360-7. Russell AH, Tong D, Dawson LE, Wisbeck WM, Griffin TW, Laramore GE et al. Adenocarcinoma of the retroperitoneal ascending and descending colon: sites of initial dissemination and clinical patterns of recurrence following surgery alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1983;9(3):361-5.

8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

77

24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

Sadeghi B, Arvieux C, Glehen O, Beaujard AC, Rivoire M, Baulieux J et al. Peritoneal carcinomatosis from nongynecologic malignancies: results of the EVOCAPE 1 multicentric prospective study. Cancer. 2000;88(2):35863. Shen P Hawksworth J, Lovato J, Loggie BW, Geisinger KR, Fleming RA et al. Cytoreductive surgery and , intraperitoneal hyperthermic chemotherapy with mitomycin C for peritoneal carcinomatosis from nonappendiceal colorectal carcinoma. Ann Surg Oncol. 2004;11(2):178-86. Spratt JS, Adcock RA, Muskovin M, Sherrill W, McKeown J. Clinical delivery system for intraperitoneal hyperthermic chemotherapy. Cancer Res. 1980;40(2):256-60. Stephens AD, Alderman R, Chang D, Edwards GD, Esquivel J, Sebbag G, Steves MA, Sugarbaker PH. Morbidity and mortality analysis of 200 treatments with cytoreductive surgery and hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy using the coliseum technique. Ann Surg Oncol. 1999 Dec;6(8):790-6. Sugarbaker PH, Chang D. Results of treatment of 385 patients with peritoneal surface spread of appendiceal malignancy. Ann Surg Oncol. 1999 Dec;6(8):727-31. Sugarbaker PH, Jablonski KA. Prognostic features of 51 colorectal and 130 appendiceal cancer patients with peritoneal carcinomatosis treated by cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy. Ann Surg. 1995;221(2):124-32. Sugarbaker PH, Welch LS, Mohamed F, Glehen O. A review of peritoneal mesothelioma at the Washington Cancer Institute. Surg Oncol Clin N Am. 2003 Jul;12(3):605-21, xi. Sugarbaker PH. Clinical research to standard of care: when does the transition occur? Ann Surg Oncol. 2003;10(8):825-6. Sugarbaker PH. Cytoreductive surgery and peri-operative intraperitoneal chemotherapy as a curative approach to pseudomyxoma peritonei syndrome. Eur J Surg Oncol. 2001 Apr;27(3):239-43. Sugarbaker PH. Peritonectomy procedures. Ann Surg. 1995;221(1):29-42. Tong D, Russell AH, Dawson LE, Wisbeck W. Second laparotomy for proximal colon cancer. Sites of recurrence and implications for adjuvant therapy. Am J Surg. 1983;145(3):382-6. Verwaal VJ, van Ruth S, de Bree E, van Sloothen GW, van Tinteren H, Boot H et al. Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. J Clin Oncol. 2003;21(20):3737-43. Witkamp AJ, de Bree E, Kaag MM, Boot H, Beijnen JH, van Slooten GW, van Coevorden F, Zoetmulder FA. Extensive cytoreductive surgery followed by intra-operative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with mitomycin-C in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. Eur J Cancer. 2001;37(8):979-84. Witkamp AJ, de Bree E, Van Goethem R, Zoetmulder FA. Rationale and techniques of intra-operative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Cancer Treat Rev. 2001;27(6):365-74. Zoetmulder FAN, Verwaal V, Ruth S. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) with mitomycin C significantly improves survival in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origen. ASCO Prog Proc 2002;21:147.

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osteossarComa

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desenho do protocolo no metasttico Quimioterapia CIS=Cisplatina iv 60mg/m2 /dia (D1-D2) DOX=Doxorrubicina iv 37,5mg/m2/dia (D1-D2) MTX=Metotrexato iv 12g/m2/dia (D1) dex=Dexrazoxane iv 375mg/ m2/dia (D1-D2) ciclo=ciclofosfamida vo 25mg/ m2/dia (todos os dias) mtx=metotrexato vo 1,5mg/m2/2x dia (segunda e quinta)CIS DOXO S1 MTX S4 MTX S5 CIS DOXO S6 MTX S9 MTX S10 CIS DOXO S14 MTX S17 MTX S18 CIS DOXO S19 MTX S22 MTX S23 DOXO dex S24 MTX S26 MTX S27 DOXO dex S28

RANDOMIZAAO

CIRUGGIA S11/12

Regime 1

Ciclo 1

Ciclo 2

Ciclo 3CIS DOXO S14 Regime 2 MTX S17 MTX S18

Ciclo 4CIS DOXO S19 MTX S22 MTX S23

Ciclo 5DOXO dex S24 MTX S26 MTX S27

Ciclo 6DOXO dex S28

desenho do protocolo metasttico Quimioterapia CIS=Cisplatina iv 60mg/m2 /dia (D1-D2) DOX=Doxorrubicina iv 37,5mg/m2/dia (D1-D2) MTX=Metotrexato iv 12g/m2/dia (D1) dex=Dexrazoxane iv 375mg/ m2/dia (D1-D2) ciclo=ciclofosfamida vo 25mg/ m2/dia (todos os dias) mtx=metotrexato vo 1,5mg/m2/2x dia (segunda e quinta)

Ciclo 1CIS DOX ciclo mtx S1 ciclo mtx S2 ciclo mtx S3 MTX ciclo mtx S4 MTX ciclo mtx S5

Ciclo 2CIS DOX ciclo mtx S6 ciclo mtx S7 ciclo mtx S8 MTX ciclo mtx S9 MTX ciclo mtx S10Cirugia S11/12

Ciclo 3CIS DOX ciclo mtx S14 ciclo mtx S15 ciclo mtx S16 MTX ciclo mtx S17 MTX ciclo mtx S18

Ciclo 4CIS DOX ciclo mtx S19 Toracotomia S20 ciclo mtx S20 ciclo mtx S21

Ciclo 5MTX ciclo mtx S22 MTX ciclo mtx S23 DOX dex ciclo mtx S24 ciclo mtx S25 MTX ciclo mtx S26 MTX ciclo mtx S27

Ciclo 6DOX dex ciclo mtx S28 ciclo mtx S29 MTX ciclo mtx S30 MTX ciclo mtx S31 ciclo mtx S32ciclo mtx S104

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a mais freqente neoplasia maligna primria ssea; Formas: Central Perifrico Parostal ou justacortical Periostal De alto grau de malignidade

Osteossarcoma central Forma mais comum dos osteossarcomas; Variedades histolgicas: osteoblstico, condroblstico, fibroblstico, telangectsico, pequenas clulas indiferenciadas; Predomina na metfise de ossos longos; Localizaes mais freqentes: fmur distal, tbia proximal, mero proximal, fmur proximal, rdio distal; Predomnio na 2a. dcada da vida; Critrios de Huvos avaliao do grau de resposta quimioterapia: Grau I: at 50% de necrose tumoral; Grau II: de 50 a 90% de necrose tumoral; Grau III: de 90 a 99% de necrose tumoral Grau IV: 100% de necrose tumoral estadiamento TnM - UICC 2010 (CId-O C40, 41) Tumores sseos Tx - tumor primrio no pode ser avaliado T0 - no h evidncia de tumor primrio T1 - tumor 8 cm T2 - tumor >8 cm T3 - Tumor descontinuo na localizao ssea primria Nx linfonodos no podem ser avaliados N0 - ausncia de metstases linfonodais N1 - metstases em linfonodos regionais Mx metstase distncia no pode ser avaliada M0 - ausncia de metstases M1 metstase a distncia M1a metstase pulmonar M1b outros sitios Gx - grau no pode ser avaliado G1 - bem diferenciado G2 - moderadamente diferenciado G3 - pouco difrenciado G4 - indifrenciado OBS: Sarcoma de Ewing classificado como G4

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Agrupamento por estdios

Estdio IA Estdio IB

T1 T2 T3 Estdio IIA T1 Estdio IIB T2 Estdio III T3 Estdio IVA Qualquer T Estdio IVB Qualquer T Qualquer T

N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0, N1 Qualquer N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a Qualquer M M1b

G1, G2, Baixo grau, GX G1, G2, Baixo grau, GX G1, G2, Baixo grau, GX G3, G4, Alto grau G3, G4, Alto grau G3, G4 Qualquer grau Qualquer grau Qualquer grau

Sistema 3 graus Baixo grau Alto grau Grau 1 Grau 2 Grau 3

Sistema 4 graus Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4

Classificao de enneking para tumores sseos: Os tumores sseos raramente se apresentam com metstases linfonodais. Por esse motivo, muitos oncologistas ortopdicos adotam o estadiamento da Sociedade de Tumores Musculoesquelticos descrito por ENNEKING (1985), em substituip classificao pelo sistema TNM.

Estadiamento dos Tumores sseos Estadiamento IA IB IIA IIB III82

Grau Histolgico Baixo grau Baixo brau Alto grau Alto grau Baixo ou alto grau

Localizao Intracompartimental Extracompartimental Intracompartimental Extracompartimental Metstase

seguimento - Osteossarcoma 1 e 2 anos meses Anamnese e EF Rx do local Rx de trax RNM do local Cintilografia ssea 3 X X X 6 X X X 9 X X X 12 X X X X X 3 ao 5 ano 6 X X X 12 X X X X X >5 anos 12 X X X X X > 10 anos 12 X X X X X

Leituras sugeridas1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop Rel Res 1980;153:106-9. Enneking WF. Musculoskeletal tumor surgery. New York: Churchill Livingstone; 1983. Campanacci M, et al. The role of resec