Manual TCRR

Manual de Tcnicas Continuas de Reemplazo RenalFrancisco Javier Gainza

Manual de Tcnicas Continuas de Reemplazo RenalFRANCISCO JAVIER GAINZA

Manual de Tcnicas Continuas de Reemplazo Renal

Manual de Tcnicas Continuas de Reemplazo RenalFRANCISCO JAVIER GAINZA

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor. 2005 ERGON C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).

ISBN: 84-8473-350-5 Depsito Legal: M-14744-2005

A Paloma, Isabel y ngela

Autores

Corral Lozano, Esther Servicio de Medicina Intensiva Hospital Santiago Apstol. Vitoria Daga Ruiz, Domingo Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga Delgado Martn, Marcos Servicio de Medicina Interna. Hospital S. Creu y S. Pau. Barcelona Universidad Autnoma de Barcelona Damiani, Giacomo Director Comercial Bioline Supply Fonseca San Miguel, Fernando Servicio de Medicina Intensiva Hospital Santiago Apstol. Vitoria Gainza de los Ros, Francisco Javier Servicio de Nefrologa Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia Herrera Gutirrez, Manuel Enrique Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga Lampreabe Gaztelu, Ildefonso Servicio de Nefrologa. Hospital de Cruces Universidad del Pas Vasco

Latorre Garca, Julin Servicio Cuidados Intensivos Peditricos Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia Liao Garca, Fernando Servicio de Nefrologa Hospital Gregorio Maran. Madrid Maduell Canals, Francisco Servicio de Nefrologa Hospital General Castelln Maynar Moliner, Javier Servicio de Medicina Intensiva Hospital Santiago Apstol. Vitoria Menchaca Menchaca, Milagros Unidad de Enfermera de Agudos de Nefrologa Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia Minguela Pesquera, Ignacio Servicio de Nefrologa Hospital de Txagorritxu. Vitoria Pilar Orive, Javier Servicio de Cuidados Intensivos de Pediatra Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia Planes Rovira, Jordi DUE. Director de Marketing Critical Care-Hospal. Barcelona Quintanilla Valls, Nuria Servicio de Nefrologa Hospital de Galdakao. Bizkaia Ramos Pea, Fernando Unidad de Enfermera de Agudos de Nefrologa Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia Rodrguez Palomares, Jos Ramn Servicio de Nefrologa Hospital Gregorio Maran. Madrid

Rogln Piqueras, Antoni Servicio de Medicina Intensiva. Hospital S. Creu y S. Pau. Barcelona Universidad Autnoma de Barcelona Snchez-Izquierdo Riera, Jos ngel Servicio de Medicina Intensiva. Seccin de Traumatizados Graves y Emergencias. Hospital 12 de Octubre. Madrid Seller Prez, Genma Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga Solozbal Campos, Carlos Antonio Servicio de Nefrologa Hospital Virgen del Camino. Pamplona Tenorio Caams, Mara Teresa Servicio de Nefrologa Hospital Gregorio Maran. Madrid Toral Vzquez, Daro Servicio de Medicina Intensiva. Seccin de Traumatizados Graves y Emergencias. Hospital 12 de Octubre. Madrid

Sumario

1. Introduccin F.J. Gainza de los Ros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2. Indicaciones actuales de las tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) J.A. Snchez-Izquierdo Riera, D. Toral Vzquez . . . . . . . . . . 7 3. Modalidades y nomenclatura de las tcnicas continuas de reemplazo renal D. Daga Ruiz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4. Monitores de tcnicas continuas de reemplazo renal con medicin volumtrica G. Damiani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 5. El control de ultrafiltracin gravimtrico en los monitores de tcnicas continuas de reemplazo renal J. Planes Rovira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 6. Manejo de los fluidos usados en tcnicas continuas de depuracin renal. Seleccin de la sustancia tamponadora M.E. Herrera Gutirrez, G. Seller Prez . . . . . . . . . . . . . . . 33 7. Lquidos de reposicin y dilisis. Control de iones mono y divalentes y prdida de sustancias valiosas F.J. Gainza de los Ros, N. Quintanilla Valls, I. Minguela Pesquera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

8. Dosificacin de la conveccin y la difusin en hemodiafiltracin venovenosa J. Maynar Moliner, F. Fonseca San Miguel, E. Corral Lozano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 9. La eleccin de la membrana: biocompatibilidad y permeabilidad F. Maduell Canals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 10. Accesos vasculares en tcnicas de depuracin renal M. Delgado Martn, A. Rogln Piqueras . . . . . . . . . . . . . . . 63 11. La anticoagulacin de los circuitos extracorpreos: anticoagulacin con heparina F.J. Gainza de los Ros, N. Quintanilla Valls . . . . . . . . . . . 73 12. Alternativas a la anticoagulacin con heparina: citratos y prostaglandinas N. Quintanilla Valls, F.J. Gainza de los Ros . . . . . . . . . . . 81 13. Complicaciones relacionadas con las tcnicas continuas de reemplazo renal F.J. Gainza de los Ros, I. Lampreabe Gaztelu . . . . . . . . . . 89 14. Aproximacin a la farmacocintica aplicada a tratamientos continuos de depuracin extracorprea J. Maynar Moliner, E. Corral Lozano, J.A. Snchez-Izquierdo Riera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 15. Dilisis con albmina mediante sistema MARS M.E. Herrera Gutirrez, G. Seller Prez . . . . . . . . . . . . . . 111 16. Monitorizaciones complementarias de las tcnicas continuas de reemplazo renal: volemia on line C.A. Solozbal Campos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

17. Pronstico en la insuficiencia renal aguda F. Liao Garca, J.R. Rodrguez Palomares, M.T. Tenorio Caams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 18. Tcnicas continuas de reemplazo renal en pediatra J. Latorre Garca, J. Pilar Orive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 19. La visin de enfermera de las tcnicas continuas de reemplazo renal. Montaje, cebado del sistema y conexin al paciente F. Ramos Pea, M. Menchaca Menchaca . . . . . . . . . . . . . . 159 20. Monitores y mquinas de tcnicas continuas de depuracin renal F.J. Gainza de los Ros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 ndice temtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Captulo 1IntroduccinF.J. Gainza de los Ros

Al abordar los siguientes captulos sobre tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) nos estamos refiriendo a un conjunto de modalidades teraputicas que incluyen circulacin continua de sangre por circuitos extracorpreos, con el fin de depurarla. Existen algunas modalidades que no son necesariamente continuas y otras que no suplen exclusivamente la deficiente funcin del rin. De ah que algunos autores prefieran el trmino, un poco ms genrico, de tcnicas de depuracin extracorprea (TDE). Indudablemente, si incluimos tratamientos como la hemodilisis con albmina (sistema MARS), plasmafresis o tratamientos que implican adsorcin de molculas, sobrepasaremos los lmites de las TCRR. En este manual hemos procurado circunscribirnos a un mnimo de aspectos tericos y practicas que puedan, en su conjunto, ayudar al profesional encargado de la prescripcin, cuidado y mantenimiento de estas terapias. El enfoque ha sido multidisciplinar y est orientado a nefrlogos, intensivistas, anestesistas, diplomados de enfermera, tcnicos y comerciales del rea de pacientes crticos. Unas veces en estrecho contacto con el mundo de la hemodilisis, pero cada vez ms alejados. El estilo con el que se han abordado los diferentes captulos es sencillo, eminentemente didctico y, casi siempre, prctico. La inclusin de unas pocas referencias bibliogrficas conlleva un carcter complementario al texto. No se ha pretendido, en modo alguno, que cada frase o concepto quede refrendado por un artculo cientfico. En la po1


ca de las grandes bases de datos y de los buscadores de la red en Internet (world wide web) el lector es capaz de conseguir, en centsimas de segundo, decenas de artculos actualizados sobre prcticamente cualquier tema. Sin embargo, una minora de los coautores han escrito su captulo con una relacin relativamente extensa de citas bibliogrficas. Como editor de este manual, me he visto en la siempre difcil tarea de aplicar la tijera. Alguna de las referencias recortadas incluso se citan en el texto. Espero que estas amputaciones no distorsionen el entendimiento global de la obra. Las indicaciones, recomendaciones y esquemas de dosificacin, se han realizado siguiendo nuestro convencimiento, avalado por experiencia e intercambio de informacin en mltiples reuniones y en concordancia con lo publicado por la comunidad cientfica, y comprenden una orientacin para el lector. En ningn momento, las dosis de frmacos y parmetros de la terapia deben prescribirse basndose exclusivamente en la lectura de este manual, sino en las recomendaciones que proporciona para cada producto la industria farmacutica y de material mdico. Informacin que deber estar avalada por las autoridades sanitarias del Estado Espaol, de la Unin Europea, o de la Agencia que corresponda a cada mbito territorial. No obstante, somos conscientes de los continuos cambios que se producen en el campo de las ciencias de la salud e instamos por ende al lector de este manual a que se encuentre en todo momento alerta de todos los cambios en las modalidades, dosificacin y efectos adversos que se vayan reportando. La prescripcin de los tratamientos de TCRR debe ser individualizada, y en cada situacin y paciente se debe sopesar el equilibrio entre riesgo y beneficio, adems de considerar los criterios de eficiencia (mayor eficacia ajustada al coste econmico). La Medicina Basada en la Evidencia debe guiarnos en la toma de decisiones. En los casos, por desgracia los ms abundantes, en los que la evidencia no es an tajante, nos debe guiar la prudencia en la prescripcin de estas tcnicas, buscando en todo momento el mayor beneficio para el paciente con el menor riesgo posible. Quiero tambin llamar la atencin sobre la inercia que nos mueve a mdicos, curanderos o practicantes, desde hace miles de aos a que, cuando las cosas no van bien para el enfermo, parece que sintamos la2

Introduccin

necesidad de extraer algo daino. Inicialmente fue la sangra o la trepanacin, luego la plasmafresis y ahora nos invade la necesidad de ultrafiltrar. El que suscribe esta introduccin debe admitir que, aunque entusiasmado y defensor de las TCRR, soy crtico con la extensin de muchas de las indicaciones de hemofiltracin para pacientes con buena funcin renal. Adems, la tendencia actual de altos flujos de ultrafiltrado deben asumirse con prudencia. Si bien es cierto que aparecen estudios con buen diseo que consiguen mejores resultados clnicos con elevados volmenes de ultrafiltrado, tambin lo es que la conveccin elevada pueda acarrear problemas para el paciente. Sobre todo, si se mantiene sta prolongadamente, debido a la prdida de sustancias valiosas, unas son mesurables y otras no lo son.

LOS AUTORES Los diferentes coautores que escriben los presentes captulos han sido elegidos por su trayectoria consolidada en cada tema. La mayora os resultarn conocidos: unos por su prestigio cientfico, otros por su solidez profesional, otros por sus esfuerzos docentes. Incluso algunos porque os visitan. S, efectivamente, la novedad de este tipo de publicacin es que incluye dos captulos escritos por profesionales de la industria del rea renal en cuidados crticos. Se trata de la explicacin de los principios tcnicos sobre los monitores con control volumtrico y gravimtrico. La eleccin ha sido exclusivamente ma y no hay intencionalidad comercial ni presin por su parte. No es en modo alguno, mi objetivo desmerecer otros monitores de primera lnea y de la mxima calidad como son el Multifiltrate de Fresenius o el Aquarius de Edwards. Para realizar un anlisis comparativo se ha escrito el captulo 20 y ltimo de este manual. El captulo 19 est escrito por dos diplomados de enfermera y relata su visin sobre estas tcnicas. Es una realidad que la mayor carga de trabajo de cualquier tcnica de depuracin extracorprea corresponde a este colectivo profesional. stos conocen mejor que nadie los entresijos, trucos, problemas y ventajas de estas terapias; es por lo que se ha decidido contar con su aportacin tambin en este manual.3


La mayora de los autores son mdicos, y el trabajo se reparte entre pediatras, especialistas de unidades crticas y nefrlogos de 10 hospitales diferentes.

LOS CAPTULOS La visin y el objetivo del presente Manual es proporcionar a todos aquellos que quieran aproximarse a las TCRR o TDE una panormica que les facilite su utilizacin. Que sea una herramienta gil, donde consultar las dudas y pautas ms racionales. Comprende aspectos que van desde las indicaciones, modalidades, lquidos, entresijos tcnicos, anticoagulantes necesarios, membranas, complicaciones o accesos vasculares ms oportunos, hasta las definiciones de los flujos ms convenientes. Adems se complementa con un interesante captulo sobre la medicin de la volemia y otro sobre farmacocintica, temas que van ms all de las TCRR y sirven para todos los pacientes crticos. La dilisis con albmina o MARS supone una ventaja aadida con respecto a las tcnicas que tan slo conllevan dilisis o hemofiltracin, en tanto en cuanto eliminan las substancias que circulan unidas a las protenas. Su papel en el paciente con fallo heptico parece prometedor, al menos como soporte hasta la llegada de un rgano para trasplante o a la recuperacin del hgado propio. Dedicar un captulo entero al pronstico del fracaso renal agudo y a los ndices de severidad y pronstico se fundamenta en la importancia que conllevan estos aspectos en la toma de decisiones diaria, sobre cundo comenzar, en quin y, lo que es ms difcil, cundo terminar. Los sistemas de puntuacin pronsticos son imprescindibles para los estudios clnicos bien diseados. Constituyen una forma de medir objetivamente que permita comparar la severidad entre grupos teraputicos. La anticoagulacin, junto con los lquidos de reposicin y dilisis, han merecido dos captulos cada tema. Ello se basa en el hecho de que ambos aspectos constituyen el taln de Aquiles del da a da de estas terapias, suponiendo quebraderos de cabeza tanto para aquellos que4

Introduccin

empiezan como para los que arrastran una experiencia de ms de dos dcadas. In extremis, subsan el error de olvidarme de los nios. El antepenltimo captulo se dedica a la pediatra. Si bien es cierto que la mayora de los aspectos tericos y tcnicos son comunes para pequeos y adultos, son especialmente tiles las consideraciones sobre superficie de membranas, flujos y catteres.

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Captulo 2Indicaciones actuales de las tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR)J.A. Snchez-Izquierdo Riera, D. Toral Vzquez

Las TCRR han ocupado en los ltimos aos un puesto importante en la depuracin renal en las unidades de pacientes crticos. En el estudio que realiz el grupo de trabajo de cuidados intensivos nefrolgicos de la SEMICYUC en que participaron 41 servicios de medicina intensiva del pas; el 38% de los FRA recibieron tratamientos de depuracin extracorprea. De stos el 84% fueron TCRR. Ya en la dcada de los 80, varios autores comienzan a detectar efectos beneficiosos de las TCRR que superan a los de ser una buena tcnica de depuracin renal en pacientes crticos. Algunos datos sugieren que pueden influir favorablemente en el curso clnico y, posiblemente, en la evolucin de este tipo de pacientes, incluso en ausencia de fracaso renal. Por ello, en el desarrollo de este captulo vamos a realizar una puesta al da de las diferentes utilidades de estas tcnicas, diferenciando la indicacin depurativa renal (completamente aceptada) de otras posibles indicaciones, con mayor o menor nivel de evidencia.

INDICACIONES Fracaso renal agudo El fracaso renal agudo (FRA) es un problema comn en pacientes crticos. En el estudio espaol, la incidencia de FRA fue del 5,6%. Esta in7


cidencia se elev al 8,6% cuando no se consideraron los pacientes coronarios, con incidencia significativamente menor (1%). Adems, este fracaso suele producirse en el seno del sndrome de disfuncin multiorgnica. En este mismo estudio el 93% de los FRA fueron acompaados de uno o ms fallos orgnicos. Adems, la rapidez del deterioro no permite la respuesta adaptativa. Preferiremos hablar, pues, de soporte renal frente al concepto ms simple de depuracin renal. Existen mltiples trabajos que apoyan la utilidad de la tcnica en el fracaso renal agudo incluso en pacientes altamente catablicos. Aunque la alta capacidad de eliminacin de fluidos con estas tcnicas no se cuestiona (el balance hdrico obtenido se puede adaptar a la situacin de cada paciente y a cada momento evolutivo); est menos definido el aclaramiento de solutos necesario para conseguir el mejor control metablico del paciente. Las TCRR presentan varias ventajas cuando se comparan con tratamientos de depuracin convencionales, y generalmente se consideran las tcnicas de eleccin para el tratamiento del FRA en pacientes crticos. Sin embargo, aunque facilitan mucho el manejo de estos pacientes, no se ha demostrado claramente si estas tcnicas mejoran la supervivencia. En un reciente metaanlisis publicado (13 estudios, con 1.400 pacientes) se encuentra que cuando se comparan pacientes con similar nivel de gravedad, la disminucin de la mortalidad hospitalaria con las tcnicas continuas es claramente significativa (p < 0,01). Adems de ello, en estos estudios se demuestra que la recuperacin del FRA es significativamente mejor y ms rpida cuando se utilizan las tcnicas continuas. En cuanto a los criterios de dosificacin de la depuracin extrarrenal, inicio y retirada de la misma, parece que una mayor cantidad de depuracin se correlaciona con una mejora pronstica. En este sentido, el reciente trabajo prospectivo-aleatorizado de Ronco y colaboradores demuestra, en un grupo de 425 pacientes crticos con FRA que, al menos cuando usamos membranas de polisulfona, el volumen de hemofiltrado horario debe ser superior a 35 mL/kg, consiguiendo un descenso significativo en la mortalidad de estos pacientes (p < 0,0007) a los 15 das de haber suspendido la TCRR. El anlisis se hizo por intencin de tratar, y comparaban 3 volmenes de hemofiltracin horaria: 20, 35, 45 mL/kg. La diferencia de mortalidad se encuentra entre el primero de los grupos y los dos restantes.8

Indicaciones

Este principio tambin debe extenderse al uso de tcnicas intermitentes. El grupo de Schiff y colaboradores ha demostrado una mejor supervivencia y recuperacin del FRA cuando la dilisis convencional se realiza de forma diaria, frente a la cadencia alterna clsica. Del mismo modo, un inicio ms precoz de la TCRR en el seno del episodio de FRA parece conllevar una mejora pronstica. Aqu destacamos el estudio de Gettings que demuestra, en un grupo de 100 pacientes traumatizados con FRA, que el inicio de la depuracin con niveles de urea inferiores a 60 mg/dL mejora la supervivencia de estos pacientes (P = 0,04). Indicaciones no renales Como hemos comentado anteriormente, se ha empezado a considerar que los beneficios de las tcnicas continuas superan a los de ser una buena tcnica de depuracin renal en pacientes crticos. Algunos datos sugieren que la TCRR puede influir favorablemente en el curso clnico y, posiblemente, en la evolucin de este tipo de pacientes, incluso en ausencia de fracaso renal. Insuficiencia cardiaca congestiva y ciruga cardiaca La capacidad de eliminar importantes cantidades de fluidos de manera progresiva, fue rpidamente aprovechada en el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva resistente al tratamiento convencional. Es quizs el grupo liderado por Iorio el que ms recientemente ha demostrado que con sesiones diarias de hemofiltracin reglada, pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria pueden mejorar su tasa de supervivencia, as como una mejor calidad de vida. La hemofiltracin, a diferencia de la ultrafiltracin, tiene capacidad de reducir el volumen intravascular y el intersticial. La tcnica reduce la hemodilucin necesaria en la intervencin quirrgica cardiaca, as como la respuesta inflamatoria secundaria, siendo especialmente til en nios sometidos a esta intervencin quirrgica. Tambin se aprecia una mejora hemodinmica de los pacientes en el perodo postoperatorio.9


Fallo heptico Se pueden encontrar en la literatura algunas series cortas en las que las TCRR se utilizan en el tratamiento de la encefalopata heptica del fallo heptico fulminante. Ms recientemente, varios estudios han utilizado las tcnicas veno-venosas continuas en el manejo de la sobrecarga de volumen durante o en el postoperatorio del trasplante heptico, demostrando que estas tcnicas permiten la eliminacin de importantes cargas de volumen, sin gran repercusin hemodinmica. Actualmente, los sistemas especficos de depuracin heptica pueden aumentar los beneficios aparentes de estas tcnicas (vese el captulo 15). Intoxicaciones La eliminacin continua y lenta de txicos proporcionada por las tcnicas continuas representa una ventaja en el tratamiento de intoxicaciones por drogas con tendencia a presentar rebote cuando son aclaradas rpidamente por las tcnicas intermitentes. Se han utilizado con xito en intoxicaciones por N-acetil procainamida, litio y fenformina, demostrando mayor eficiencia que la hemodilisis convencional. Acidosis lctica La posibilidad que presentan las tcnicas continuas de administrar ingentes cantidades de bicarbonato sin el riesgo de hipernatremia ni sobrecarga de fluidos, ha posibilitado su utilizacin para el manejo de la acidosis lctica. Incluso algunos autores han aprovechado la alcalosis producida por el citrato (usado como tcnica de anticoagulacin del sistema extracorpreo) como forma de tratamiento de la acidosis, en pacientes con alto riesgo de sangrado. Alteraciones electrolticas Casi cualquier tipo de anormalidad electroltica puede ser tratada con xito combinando la tcnica idnea con el lquido de reposicin10

Indicaciones

adecuado; por ejemplo, utilizando una tcnica dialtica continua con 2 L/h de lquido de dilisis podemos conseguir un rendimiento de 50 L/da de aclaramiento de solutos y su aplicacin continua ofrece las ventajas ya comentadas sobre la hemodilisis intermitente. Las TCRR de alto volumen pueden contribuir en el control de las disnatremias graves en nuestros pacientes (hiponatremia del traumatizado craneoenceflico grave, etc.). Cualquier trastorno hidroelectroltico del paciente crtico puede ser revertido fcil y progresivamente con esta tecnologa. Se han utilizado tcnicas de depuracin continua para tratar temporalmente situaciones de hipercalcemia resistente al tratamiento mdico, as como otros trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cidobsico. Tratamiento de la hipertermia y de la hipotermia La externalizacin de los circuitos extracorpreos permite el enfriamiento o calentamiento de la sangre del paciente como tratamiento de la hipertermia o de la hipotermia graves y refractarias al tratamiento convencional. Asimismo, mediante el control de la temperatura del lquido de reposicin podemos modificar la temperatura corporal. Rabdomilisis y el sndrome de aplastamiento La rabdomilisis traumtica se relaciona con el crush sndrome o sndrome de aplastamiento, el sndrome compartimental y la isquemia prolongada de extremidades. El FRA representa una de las mayores complicaciones del sndrome de aplastamiento, aunque tambin puede aparecer en polifracturados, fundamentalmente en fracturas cerradas de huesos largos. La mioglobina (17.500 Da de peso molecular y fijacin limitada a protenas) puede ser eliminada a travs de las membranas actualmente utilizadas en las TCRR, con una eliminacin significativa de mioglobina con HFVVC (25% y/o 1,8 g/24 h). Sin embargo, la experiencia indica que con las medidas clsicas de profilaxis del FRA (correccin rpida de la hipovolemia y de la isquemia renal, alcalinizacin urinaria, etc.), su in11


cidencia es mnima, y que cuando llegamos tarde para la profilaxis, llegaramos tarde tambin con la HFVVC. Grandes quemados El gran quemado es un tipo especial de traumatizados graves que, junto con el paciente con TCE grave, es el paradigma de paciente hipercatablico. Este hecho, unido a sus especiales condicionantes para el manejo de fluidos (capillary leak), lo convierten en un potencial paciente diana para las TCRR. La experiencia actual es buena, permitiendo un control ptimo del estado catablico y del manejo de fluidos, con ausencia de complicaciones. Sndrome de disfuncin multiorgnica Como comentbamos al principio del captulo, la utilidad potencial de las TCRR en el seno del SDMO comenz a evidenciarse desde el inicio de la generalizacin de su uso en pacientes crticos. Nuestro grupo realiz un estudio prospectivo-aleatorizado-controlado en un grupo de pacientes politraumatizados graves en situacin de disfuncin multiorgnica incipiente y sin fracaso renal. Analizamos prospectivamente el efecto especfico de la HFVVC en la hemodinmica y la funcin respiratoria de estos pacientes, prolongando el perodo de valoracin hasta las 48 horas. La HFVVC mejor significativamente la tensin arterial media (P = 0,0001) y las RVS (P = 0,0003), sin cambios en la presin venosa central (PVC) ni en la presin capilar pulmonar (PCP). El gasto cardiaco tampoco cambi durante el estudio. Al analizar los parmetros respiratorios y de transporte de oxgeno, confirmamos las experiencias de otros autores, con mejora clara de la oxigenacin y la ventilacin en los pacientes hemofiltrados. Apreciamos, asimismo, un aumento significativo de la extraccin perifrica de oxgeno. Este hecho puede reflejar una mejora en el flujo sanguneo, con una mejor redistribucin a nivel perifrico, hasta clulas previamente hipxicas. En nuestro caso, en la muestra analizada, obtuvimos un descenso relativo de la mortalidad del 15% en el grupo sometido a hemofiltracin continua.12

Indicaciones

TABLA I. Resumen de la evidencia cientfica (1 a 5; a-d) de las indicaciones de las TCDEIndicacin FRA con SDMO Aclaramiento Balance hdrico Hemodinmica Mortalidad Dosis de conveccin > 35 mL/kg/h Ausencia de FRA SDMO PaO2/FiO2 Hemodinmica Mortalidad SDMO postraumtico SDMO de otras etiologas Mediadores ICC FHF Crush syndrome Intoxicaciones Litio/N-acetilprocainamida Acidosis lctica Alteracin hidroelectr. Alteracin temperatura Clase 2b Clase 3b Clase 1a Clase 2a Clase 2b Clase 2b Clase 2a (global) Clase 2a Clase 3c Clase 3b Clase 1b Clase 1b Clase 1a Clase 1a Clase 1a Clase 1a Clase 1b Evidencia

FRA: fracaso renal agudo. FHF: fallo heptico fulminante. ICC: insuficiencia cardiaca congestiva. SDMO: sndrome de disfuncin multiorgnica.

MECANISMOS POTENCIALES DE UTILIDAD Ante estos hallazgos clnicos evidentes, se ha postulado sobre los mecanismos bsicos en los que se sustentan dichos hallazgos. Las hiptesis ms importantes se basan en dos mecanismos (posiblemente13


interrelacionados). El primero de ellos sera una mejora en la microcirculacin debida a la eliminacin preferente de lquido intersticial (caracterstica intrnseca a estas tcnicas), con una mejora del juego de presiones a nivel tisular. Este mecanismo podra explicar la mejora respiratoria que se evidencia con el uso de estas tcnicas, e incluso la mejora de la microcirculacin que parece reflejar el aumento en la EO2 que encuentran muchos autores, pero no justificara inicialmente la mejora hemodinmica. El segundo mecanismo, que es el que est promoviendo un mayor nmero de experiencias en la literatura, sera el de la modulacin de la respuesta inflamatoria. En la tabla I se presenta un resumen de las indicaciones de las TCDE, con su nivel de evidencia en la literatura.

Bibliografa Maynar J, Snchez-Izquierdo JA, Daga D, Herrera M y Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Nefrolgicos de la SEMICYUC. Situacin actual del reemplazo renal en las UMI de la SEMICYUC. Medicina Intensiva 2001; 25S: 112. Van Bommel EFH, Ponssen HH. Intermittent versus continuous treatment for acute renal failure: Where do we stand? Am J Kidney Dis 1997; 30: S72-S9. Boulain T, Delpech M, Legras A, et al. Continuous venovenous haemodiafiltration in acute renal failure associated with multiple organ failure: influence on outcome. Clin Invest 1996; 7: 4-10. Paganini EP, Tapolyai M, Goormastic, et al. Establishing a dialysis therapy/patient outcome link in intensive care unit dialysis for patients with acute renal failure. Am J Kidney Dis 1996; 28 (Suppl 3): S81-S9. Clark WR, Mueller BA, Alaka KJ, et al. A comparison of metabolic control by continuous and intermittent therapies in acute renal failure. J Am Soc Nephrol 1994; 4: 1413-20. Snchez-Izquierdo Riera JA, Lozano Quintana MJ, Ambros Checa A, et al. Hemofiltracin venovenosa continua en pacientes crticos. Medicina Intensiva 1995; 19: 171-6. Snchez-Izquierdo Riera JA, Alted Lpez E, Lozano Quintana MJ, et al. Influence of continuous hemofiltration on the hemodynamics of trauma patients. Surgery 1997; 122: 902-8.

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Indicaciones

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Captulo 3Modalidades y nomenclatura de las tcnicas continuas de reemplazo renalD. Daga Ruiz

Las tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) han supuesto un paso adelante en el manejo del paciente crtico con fracaso renal agudo (FRA). Desde su descripcin en la dcada de los 70 hasta la actualidad hemos avanzado mucho en el conocimiento de las ventajas que aportan estas tcnicas en el mbito de los cuidados crticos, generalizndose su uso en las Unidades de Cuidados Intensivos. Por otro lado, se ha producido un notable avance en la tecnologa que acompaa a estas TCRR, con mejoras progresivas en los sistemas y materiales empleados (fundamentalmente con el desarrollo de membranas cada vez ms biocompatibles), as como en los monitores especficamente desarrollados para la realizacin de estos tratamientos. Como resultado de todo este proceso se haca necesaria una unificacin de trminos y definiciones en el campo de las TCRR, concretndose sta en una Conferencia Internacional sobre TCRR (San Diego, 1995) donde se alcanz un consenso en las definiciones, abreviaturas y nomenclaturas a utilizar. Las recomendaciones que emanaron de este consenso incorporaron dos premisas bsicas: 1. Las definiciones deban estar basadas en las caractersticas de funcionamiento de cada mtodo con especial nfasis en las fuerzas primarias que originaban la eliminacin de lquidos y solutos. 2. La descripcin de los componentes (membrana, etc.) no deban ser consideradas en la definicin, pero deban ser descritas en la seccin de mtodos de cualquier publicacin.17


Por otro lado se definieron las TCRR como todas aquellas tcnicas extracorpreas que intentan suplir la funcin renal durante un perodo de tiempo, y que seran implementadas las 24 horas del da y los 7 das de la semana.

VARIANTES TCNICAS Hemofiltracin continua (HFC) Fue la primera tcnica continua descrita y es la variante tcnica ms usada en las Unidades de Cuidados Intensivos de Espaa (79,6%). El fundamento de esta tcnica consiste en hacer pasar un flujo de sangre a travs de un filtro de alta permeabilidad hidrulica y elevada biocompatibilidad. El flujo sanguneo, a travs del circuito extracorpreo que producen estas tcnicas, podr estar generado por la propia presin arterial del paciente (circuito arteriovenoso AV), o bien por una bomba de rodillos (circuito venovenoso VV). El mecanismo fsico de membrana utilizado en esta variante es el convectivo, generndose el volumen de ultrafiltracin como resultado de la presin transmembrana (PTM) (generada entre el compartimento vascular y el del efluente del filtro) y el coeficiente de ultrafiltracin (Kuf) de la membrana que estemos utilizando. En esta variante el volumen de ultrafiltracin generado excede las necesidades de prdida de peso del paciente por lo que necesitaremos realizar reposicin (prefiltro o postfiltro) ajustando sta a las necesidades de balance que queramos conseguir en cada momento.

Reposicin Arteria B Vena Ultrafiltrado FIGURA 1. Vena

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Modalidades y nomenclatura de las TCRR

El aclaramiento realizado con esta tcnica ser igual al volumen de ultrafiltracin que generemos. Ultrafiltracin lenta continua (SCUF) Variante de la hemofiltracin cuya mayor utilidad reside en el control de fluidos en situacin de sobrecarga hdrica (insuficiencia cardiaca congestiva resistente al tratamiento convencional). En esta tcnica no hay reposicin, pues su objetivo simplemente es eliminar el lquido sobrante, por lo que el ultrafiltrado generado corresponder exactamente a la necesidad de balance que necesitemos realizar al paciente.Arteria B Vena CUF Ultrafiltrado Vena

FIGURA 2.

Hemodilisis continua (HDC) En esta tcnica usamos la difusin como mecanismo fsico de membrana. Consiste en hacer pasar por el compartimento del efluente del filtro un flujo lento continuo de lquido de dilisis a contracorriente del flujo sanguneo; de esta forma conseguimos enfrentar la sangre con el bao de dilisis a travs de una membrana de baja permeabilidad, consiguiendo difusin de molculas de pequeo tamao, mostrndose ineficaz para molculas de mediano tamao. El lquido de dilisis se hace pasar una sola vez por el filtro, de forma que no se altere en su composicin y produzca la mayor capacidad de difusin en cada momento. Al ser el mecanismo predominante el difusivo, el paso de agua a travs de la membrana es pequeo por lo que no ser necesaria la reposicin de volumen, correspondiendo el ultrafiltrado producido a la prdida de peso del paciente.19


Entrada del lquido de dilisis

Arteria B Vena Vena

Salida del lquido de dilisis

FIGURA 3.

Hemodiafiltracin continua (HDFC) Combinacin de las tcnicas anteriores, utilizando difusin y conveccin. En resumen, consiste en una hemodilisis continua en que usamos un filtro de alta permeabilidad, por lo que conseguimos eliminar tambin molculas de elevado peso molecular. Al mecanismo de difusin que elimina de forma preferente sustancias de bajo peso molecular (< 1.000 daltons), aadimos el mecanismo convectivo que elimina de forma eficaz solutos por encima de 1.000 daltons hasta el lmite impuesto por las caractersticas intrnsecas de la membrana. La elevada tasa de ultrafiltracin que puede generarse con estas membranas hace necesaria la reposicin para conseguir un adecuado balance de fluidos.

Lquido de dilisis Reposicin Arteria B Vena Vena

Dializado y ultrafiltrado FIGURA 4.

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Modalidades y nomenclatura de las TCRR

Dilisis continua de alto flujo (CHFD) Es realmente una forma de hemodialfiltracin continua. En esta tcnica utilizamos un filtro con una membrana de alta permeabilidad por donde pasamos la sangre; a la vez, por el compartimento del efluente hacemos pasar un lquido de dilisis a contracorriente a un flujo elevado con posibilidad de hacerlo recircular. Sera una variante que utiliza conveccin y difusin, diferencindose de la HDFC en el alto flujo del lquido de dilisis que utilizamos y en la posibilidad de hacerlo recircular. La utilizacin de alto flujo en el lquido de dilisis genera un tercer mecanismo fsico de membrana que es la retrofiltracin; sta consiste en el paso por el extremo distal del filtro de lquido del compartimento del efluente a la sangre. De esta forma se consigue un control del ultrafiltrado, ya que existen dos mecanismos contrapuestos (filtracin en el extremo proximal y retrofiltracin en el distal). Con este fin, en el circuito por el que circula el lquido de dilisis colocamos un control gravimtrico que actuara como sensor del volumen de ultrafiltrado, lo que permitira variar la velocidad de las bombas que controlan el flujo de dilisis para ajustar la retrofiltracin al balance requerido en cada momento. Una vez alcanzado el balance deseado, el sistema funcionara a balance cero. Es importante recordar que, a mayor flujo a contracorriente del lquido de dilisis, mayor retrofiltracin y, por tanto, menor volumen de UF, pudiendo equilibrar la filtracin que se produce en la primera mitad del filtro con la retrofiltracin que tiene lugar en la segunda mitad del filtro (consiguindose con esto trabajar con balance equilibrado sin necesidad de reposicin).Arteria B Vena Retrofiltracin UF control gravimtrico Vena Filtracin

Bolsas de dilisis

FIGURA 5.

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Otras tcnicas continuas El campo de las tcnicas continuas de reemplazo renal se ha ampliado a una serie de variantes cuya finalidad no es el reemplazo renal sino la depuracin sangunea. Dentro de estas tcnicas existen variantes como la hemoperfusin, plasmafresis, sistemas MARS, etc., aunque este tipo de tcnicas estaran fuera del propsito de este manual.TABLA I. Diferencias en TCRRPermeabilidad de la Mb Reposicin HFC SCUF HDC HDFC Alta Alta/Baja Baja Alta S No No S Difusin Conveccin No No S S S S Baja S

Bibliografa Bellomo R, Ronco C, Ravindra LM. Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies. Am J of Kidney Dis 1996; 28 (5): S2-S7. Daga Ruiz D, Herrera Gutirrez ME, de la Torre Prados MV, Toro Snchez R, Ruiz del Fresno L. Terapias continuas de sustitucin renal en la Unidad de Cuidados Intensivos. Med Intensiva 1999; 23: 13-22. Herrera Gutirrez ME, Daga Ruiz D, Sller Prez G, Garca Alcntara A, De la Rubia C, Ruiz del Fresno L. Uso de las tcnicas de reemplazo renal continuo en las Unidades de Cuidados Intensivos en Espaa. Una encuesta a nivel nacional. Med Intensiva 2000; 24: 341-7.

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Captulo 4Monitores de tcnicas continuas de reemplazo renal con medicin volumtricaG. Damiani

ESCENARIO Por el sistema de medicin de los volmenes en entrada y salida que se manejan en las tcnicas continuas de depuracin extrarrenal, la casi totalidad de los monitores en el mercado se agrupan en una nica familia, los gravimtricos. Los monitores con tecnologa gravimtrica pesan la cantidad en salida del hemofiltro, volumen del efluente, as como el volumen infundido en el caudal hemtico, reposicin, y el volumen perfundido en contracorriente a la sangre por el caudal externo a las fibras dentro del hemofiltro, solucin de dilisis, con un sistema de balanzas individuales para cada uno de los tres volmenes mencionados. Esto implica que el usuario, al comenzar la tcnica, cuelga las bolsas vacas y las llenas en la balanza correspondiente a cada lquido y empieza automticamente el proceso de balance de los volmenes requeridos. En este panorama, Hygieia Ultima (Figura 1), el monitor fabricado por la empresa KIMAL (UK), propone desde su lanzamiento en el mercado, en el ao 1998 y bajo el nombre inicial de Hygieia plus, la monitorizacin automtica del balance del paciente sometido a TCRR, segn tecnologa volumtrica. KIMAL posee una experiencia de ms de 20 aos en este tipo de sistema de medicin. De hecho se us inicialmente en la fabricacin del monitor para dilisis peritoneal pd2000, ms frecuentemente asociado a la empresa Fresenius, que lo ha comercializado directamente en mu23


FIGURA 1. Monitor Hygiea Ultima.

chos pases. La programacin del software y el diseo de los componentes que toman parte en el control de los volmenes han ido evolucionando a travs de los aos.

FUNCIONAMIENTO El funcionamiento del sistema es bastante sencillo y en la pantalla tctil en color est disponible en todo momento una animacin grfica de su estado en tiempo real (Figura 2). Cada juego de lneas, en bolsas estriles individuales, correspondiente a cada lquido procesado: ultrafiltrado, dilisis y reposicin, contiene una cmara (burette) que el operador coloca, durante la fase inicial de preparacin del equipo, en un hueco determinado de los tres presentes en el monitor de control volumtrico (Figura 3). Por encima del equipo, se colocan varias bolsas llenas de lquido de reposicin y de solucin de dilisis en unos ganchos a disposicin, hasta 5 bolsas de 5 L (p. ej., 4 bolsas para la repo y 2 de dilisis) y 2 de24

Monitores de TCRR con medicin volumtrica

VISUALIZACIN TRATAMIENTO

FIGURA 2. Animacin en tiempo real.

FIGURA 3. Monitor volumtrico.

salino de 1 L al mismo tiempo. El lquido de cada bolsa abierta y desclampada fluye por gravedad hasta rellenar las cmaras (Figura 4). Los sensores por infrarrojos se encargan de determinar el nivel de mximo llenado, momento en que automticamente se cierran los clamps proximales a las bolsas, fijando el volumen en las cmaras en 100 mL. Con las bombas ms distales se suministran, obviamente a presin, la reposicin hacia el caudal hemtico, en predilucin o postdilucin segn montaje, y hacia el hemofiltro la dilisis. El recorrido de ambas lneas pasa por un efectivo calentador de placas incluido en el equipo base. El calentador se adapta a una bolsa de plstico, presente en la lnea de reposicin y de dilisis segn cdigo, que incorpora un serpentn de 16 pasos que ofrece ms de 3 m de superfi25


Dilisis Reposicin

Ultrafiltrado

FIGURA 4. Direccin de los volmenes.

cie de intercambio de calor. Normalmente en Europa se prefiere calentar la reposicin, manejando altos flujos. Sin embargo, el uso de la lnea de dilisis con calentador es ms habitual en Australia, donde se est efectuando una dilisis continua de alto flujo a 37 C. La recogida del lquido del efluente es diseada de forma contraria al de los otros dos lquidos, siendo este lquido, suma del ultrafiltrado y del dializado, bombeado haca la cmara y descargado por gravedad. Un clamp pinza la lnea contigua a la cmara durante la fase de relleno. Detectando el nivel de 100 mL, la bomba para y el clamp se abre. Un filtro antibacteriano, presente en la tapa de cada cmara, permite la salida y la entrada de aire sin la contaminacin del lquido contenido.

PRECISIN La precisin del sistema se centra en el mnimo margen de error que ofrece la medicin volumtrica dentro de una cmara de dimensiones definidas. Hay 6 haces de infrarrojos que continuamente miden el nivel26


Lneas de lectura infrarrojos FIGURA 5. Disposicin infrarrojos.

(Figura 5) y dos de ellos, los ms bajos, estn muy prximos. Durante el funcionamiento la cmara no se vaca nunca, quedndose el volumen mnimo a unos 4 cm de la base. El software gestiona la informacin obtenida por los sensores de nivel, cerrando los clamps y parando las bombas, pero tambin calculando que la velocidad de vaciado corresponda a la de la bomba que est extrayendo. Existe una comunicacin activa entre el monitor de control volumtrico y la velocidad de las bombas, y viceversa. Midiendo el volumen bombeado se vuelven a autocontrolar los dispositivos de medicin volumtrica, aunque aceptando hasta un 5,5% de error de bomba, siendo por el extrusor del tubo un 5% el margen de compliancia bajo las presiones de trabajo del mismo. Esta doble revisin de la correcta medicin hace que, frente a diferencias importantes, se active la alarma de no funcionalidad de uno u otro componente. Actualmente el sistema toma en consideracin hasta los microvolmenes en exceso y en defecto que puedan originarse durante las fases de relleno o vaciado. La ltima versin del software calcula la velocidad de bajada del lquido en la cmara correlacionndola con la velocidad de las bombas y, autorregulndose, reconoce hasta pequeos volmenes sobreinfundidos o sobrextrados en un momento accidental durante fases normales de trabajo.27


VENTAJAS Disponiendo de tantos controles y basndose en un diseo de sistema que admite poco margen de error, se puede seguramente definir como la ms exacta del mercado y una de las ms verstiles. Por este motivo, es absolutamente de eleccin en pediatra. El control de medicin volumtrico tambin aporta un manejo fcil de los volmenes intercambiados. No dependiendo de balanzas se hace sencilla la recoleccin del lquido efluente que ya ha sido medido a su paso por la cmara y no necesita recogerse en bolsas y tiempos determinados, siendo hasta posible descargar hacia un desage. Esta posibilidad ha de tenerse en cuenta all donde se utilizan volmenes altos, llegando a ahorrar hasta el 20% de tiempo de una auxiliar por equipo. Como en la eliminacin, tambin en el suministro de lquido el sistema se hace amigable y seguro. Una alarma se activa cuando el volumen deja de subir en la cmara. Esto puede ocurrir menos frecuentemente si se usa un sistema accesorio de pinchos, que permiten a 4 o ms bolsas confluir en una nica lnea de suministro. Durante el recambio de bolsas puede entrar un poco de aire en el circuito, que no causa ningn problema, dispersndose el aire una vez dentro de la cmara, ms segura por este motivo y ms econmica porque necesita menos atencin puntual y constante. Por ltimo, es importante tambin destacar la comodidad que da el poder desplazar el equipo mientras est en funcionamiento sin que por ello se activen las alarmas; esta utilidad la puede ofrecer slo la monitorizacin volumtrica, superior por lo sofisticada que pueda ser una gravimtrica. Gracias al control volumtrico y frente a estas ventajas de una monitorizacin ms robusta y menos operador-dependiente, la Hygieia requiere mayor tiempo para la fase de montaje que otros sistemas. Realmente hay una pieza ms en cada set de lneas, la cmara donde se miden los volmenes, que en otros sistemas obviamente no tiene razn de existir. El tiempo ms largo de preparacin es un motivo suficiente para definirla como una mquina ms aconsejada en unidades crticas con mucha hemofiltracin, donde el constante uso de la tcnica ayuda a enfermera a aceptar una tecnologa nueva y diferente.28


Precisin, fiabilidad y versatilidad son, seguramente, las ventajas que se pueden resumir por las caractersticas que aporta un sistema de medicin volumtrica en TCRR. Quiz gracias a esto, y quiz tambin a la batera que aguanta un tiempo largo de tratamiento, la Hygieia Ultima ha sido elegida por el Ejercito ingls como mquina para TCRR en los hospitales de campo en Bosnia y Afganistn.

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Captulo 5El control de ultrafiltracin gravimtrico en los monitores de tcnicas continuas de reemplazo renalJ. Planes Rovira

El sistema gravimtrico funciona guiado por un software. ste calcula automticamente el flujo de ultrafiltracin que se requiere para lograr el flujo de extraccin de lquidos. Flujo de extraccin de lquidos del paciente (mL/h) + Flujo de solucin de reinyeccin, si la hubiera (mL/h)/ Flujo de ultrafiltracin requerido (mL/h) Durante el funcionamiento, el software controla la velocidad de la bomba del efluente a fin de mantener el flujo de ultrafiltracin requerido. Las balanzas constatan dichos intercambios y verifican que la prdida de lquido sea la determinada por los parmetros descritos al seleccionar la definicin de los flujos (Figura 1). El sistema gravimtrico del monitor consiste en 6 muelles lineales y dos transformadores de desplazamiento lineal variable. Estos sensores convierten el peso en una seal elctrica. El primer transformador proporciona las entradas para las funciones de control y el segundo, para las de monitor. Las balanzas son necesarias para medir: La solucin de dilisis Soluciones de sustitucin Lquidos efluentes Los dos transformadores tienen un devanado primario y dos secundarios, los secundarios estn en serie y simtricamente localizados en un31


Generador de onda cuadrada

Ncleo: se desplaza con el peso

Multiplexor analgico. Analiza la seal

Conversor analgico digital

Circuito de potencia Serpentn Primario Serpentn

Temporizador

Reloj de sincronismo Secundario

FIGURA 1. Balanza electrnica de medida gravimtrica. Placa control del monitor.

lado del cableado primario; cuando las espiras estn en el centro del transformador, el voltaje suministrado por el secundario es de 0v. Cuando el ncleo se desplaza del centro, aumentan los voltajes proporcionales al desplazamiento del ncleo (Figura 2).SET D Balanza del lquido de dilisis SET R Balanza del lquido de sustitucin

SET D+R+FR

Balanza del efluente

SCUF---efluente= ultrafiltrado del paciente CVVH---efluente= ultrafiltrado del paciente+lquido restitucin CVVHD---efluente= ultrafiltrado del paciente+lquido de dilisis CVVHDF---efluente= ultrafiltrado del paciente+lquido de dilisis+lquido de restitucin FIGURA 2. Principio del balance de fluidos.

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Captulo 6Manejo de los fluidos usados en tcnicas continuas de depuracin renal. Seleccin de la sustancia tamponadoraM.E. Herrera Gutirrez, G. Seller Prez

El uso de la ultrafiltracin como base de la depuracin requiere el recambio de una elevada cantidad horaria de ultrafiltrado del plasma del paciente por lo que lleva implcita la necesidad de reponer todo o la mayor parte del fluido extrado. Esto obliga a definir los requisitos de composicin y manejo de este fluido de reposicin.

TIPO DE FLUIDOS: DIALIZADOR Y REPOSICIN El principio usado para realizar el tratamiento de depuracin definir los fluidos necesarios para realizar el tratamiento y sus caractersticas especficas. Difusin: ante dos soluciones con distinta composicin separadas por una membrana permeable, las molculas que pueden atravesar esta membrana equilibrarn su concentracin a ambos lados de la misma. Si ponemos en contacto la sangre del paciente con un fluido de composicin determinado por nosotros (dializador) podremos, mediante la manipulacin de este fluido, normalizar las alteraciones del medio interno del paciente y eliminar sustancias no deseadas. Conveccin: la hemofiltracin continua (HFC) se basa en la aplicacin de un gradiente de presin sobre la sangre del paciente, en contacto con membranas muy permeables al agua: a ms diferencia de pre33


sin y mayor superficie de membrana, mayor produccin de ultrafiltrado (UF). La eliminacin de este UF genera una prdida neta de las sustancias disueltas en el mismo, determinando una eliminacin final proporcional al volumen de UF obtenido. Tendremos que considerar la reposicin del UF mediante un fluido de reposicin. La manipulacin de ste permitir normalizar las alteraciones del medio interno del paciente. Dado que con ambas soluciones pretendemos acercar la composicin del plasma del paciente a la normalidad y eliminar sustancias de desecho, los aspectos que vamos a considerar pueden ser considerados adecuados para ambos tipos de fluidos.

OBJETIVOS PARA EL USO DE LOS FLUIDOS Debemos considerar, a la hora de realizar una tcnica de depuracin, la composicin adecuada y requisitos adicionales para estos dos tipos de soluciones (dializador y de reposicin), manteniendo como objetivos globales: Eliminar sustancias de desecho. Normalizar las alteraciones del medio interno del paciente. Mantener la normalidad de los parmetros no alterados y, finalmente. No aadir nuevas agresiones mediante problemas derivados de su uso.

ASPECTOS A CONSIDERAR EN SU FORMULACIN A la hora de valorar la composicin y manejo de los fluidos para dilisis/reposicin vamos a considerar: Aspectos tcnicos de la manipulacin: seguridad microbiolgica, estabilidad y volumen de presentacin. Aspectos prcticos de la manipulacin: lugar de reposicin (prefiltro-postfiltro), necesidad de calentamiento. Sustancia tampn adecuada para nuestras soluciones.34

Manejo de fluidos y seleccin del tampn

ESTERILIDAD La esterilidad es un requisito indispensable de estas soluciones. Esta afirmacin es especialmente relevante en relacin al fluido de reposicin, el cual se administra directamente al torrente sanguneo del paciente y (al menos en teora) conlleva un elevado riesgo de infeccin para el paciente, aunque este riesgo potencial no se ha visto confirmado en la prctica. No obstante y dado que el volumen de intercambio diario puede llegar a ser muy elevado en HFC, esta tcnica est considerada entre las de mayor riesgo de infeccin de entre las tcnicas extracorpreas existentes en la actualidad. Por otra parte, la composicin de la mezcla tambin determina un mayor riesgo de contaminacin, especialmente el tampn usado. Las soluciones con bicarbonato presentan una mayor frecuencia de contaminacin bacteriana. Daremos en lo posible preferencia al uso de soluciones comerciales especficas y aun en estos casos debemos reducir al mnimo el nmero de intervenciones sobre las mismas, siguiendo siempre estrictas normas de asepsia.

ESTABILIDAD Y ALMACENAMIENTO El uso de volmenes de intercambio muy elevados en HFC exige disponer de contenedores de elevada capacidad para minimizar en lo posible el nmero de intervenciones del personal al cuidado del tratamiento. Por otra parte, el contenedor debe asegurar la estabilidad de la composicin de la mezcla, minimizando las prdidas de bicarbonato por difusin de CO2 a travs de las paredes de los recipientes o por precipitacin del calcio y el bicarbonato tras la mezcla de stos una vez realizada la mezcla. Por tanto, una vez realizada la mezcla de las soluciones se reducir al mnimo su tiempo de almacenamiento (siempre menos de 24 horas). Estas exigencias de presentacin y estabilidad hacen aconsejable una vez ms el uso de soluciones comerciales especficas siempre que sea posible.35


REPOSICIN PREFILTRO VERSUS POSTFILTRO La solucin de reposicin se infunde directamente en el torrente sanguneo del paciente. Esta infusin puede realizarse en los monitores modernos tanto en la rama de entrada al filtro como tras la salida del mismo o bien de forma simultnea en ambas ramas. La reposicin prefiltro presenta ciertas ventajas como son la hemodilucin de la sangre que se introduce en el filtro (disminucin de su hematcrito) y la optimizacin de la fraccin de filtracin al aumentar el volumen circulante en el mismo, lo que repercutir en una menor tendencia a la coagulacin del circuito. Podemos considerar la reposicin pre-filtro adecuada en la mayor parte de los pacientes, sobre todo ante la presencia de coagulacin frecuente de los sistemas. Como inconveniente podemos citar una vez ms la hemodilucin que al disminuir la concentracin de las sustancias a eliminar en la sangre que entra en el filtro disminuir el rendimiento del tratamiento difusivo (dilisis). Sin embargo, a cambio aumentar el rendimiento de los mecanismos de conveccin (eliminacin de molculas de tamao mediano). La prdida de aclaramiento por disminucin de concentracin de las sustancias podra llegar a tener repercusin en tratamientos de alto flujo (ms de 35 mL/kg/hora) en cuyo caso estar indicado realizar reposicin prefiltro y postfiltro de forma simultnea.

USO DEL CALENTADOR La hipotermia es una de las complicaciones ms frecuentes citadas en referencia al uso de TCRR. Esta alteracin aparece en las primeras horas tras el inicio del tratamiento y es detectada en la mayor parte de los pacientes salvo que se proceda al calentamiento del circuito. Las soluciones empleadas difieren segn el monitor usado pero consistirn en el calentamiento de los fluidos de reposicin/dilisis o bien directamente de la sangre del paciente. Actualmente debemos considerar un requisito necesario para los monitores de TCRR el disponer de un calentador que asegure un rendimiento adecuado incluso ante elevados volmenes de intercambio.36


BUFFER El aspecto ms controvertido respecto de la composicin de los fluidos de reposicin/dilisis es la sustancia tampn empleada y la dosis adecuada de reposicin de la misma. Como sustancias tampn disponemos de diferentes alternativas: Acetato: molcula con buena capacidad tampn (metabolizado en el hgado y msculo a bicarbonato en una relacin molar 1:1) pero que presenta importantes desventajas a la hora de ser usado en pacientes crticos, sobre todo aquellos efectos derivados de su efecto negativo sobre la funcin miocrdica, por lo que en principio debemos considerarlo contraindicado. Citrato: presenta buena capacidad tampn (1 mol de esta molcula es metabolizado en el hgado a 3 moles de bicarbonato); sin embargo, existe poca experiencia acumulada con su uso (en general derivada de su empleo como anticoagulante del circuito). Lactato: es la molcula ms empleada hasta el momento (metabolizado en el hgado a bicarbonato en una relacin molar 1:1) dada su buena capacidad tampn y su tolerancia junto a la facilidad de preparacin en mezclas comerciales. Sin embargo, se han citado diversos inconvenientes a su uso en pacientes graves: 1. Alteracin de los niveles sricos de lactato impidiendo su uso como marcador de hipoperfusin. 2. Aumento de las cifras de urea por su efecto catablico. 3. Incapacidad de metabolizar la carga en insuficiencia heptica (sobre todo si realizamos depuracin de alto flujo). Bicarbonato: pese a que la molcula que se elimina con la depuracin es el bicarbonato (por lo que debera, en buena lgica, ser el buffer usado en la reposicin), su uso se ha visto relegado ante todo por problemas en su manipulacin: 1. Cristaliza con el calcio incluido en los fluidos por lo que para asegurar la estabilidad del preparado debe realizarse la mezcla en un corto espacio de tiempo previo a su administracin.37


2. Disminuye su concentracin durante el almacenaje obteniendo una solucin final con una concentracin inferior a la esperada. 3. Posible efecto negativo en situaciones de acidosis lctica severa al elevar el contenido celular de CO2. Actualmente la industria pone a nuestra disposicin varias alternativas para el uso de bicarbonato, en forma de soluciones de composicin diferente que se mezclan en el momento del uso para lograr la composicin definitiva, aunque a costa de un encarecimiento final del producto. Eleccin del buffer: en todos los trabajos publicados el acetato se ha mostrado como la peor alternativa, consiguiendo un control metablico deficiente y un peor perfil de tolerancia hemodinmica frente al lactato y bicarbonato. Respecto de estas dos ltimas sustancias, estos mismos trabajos muestran un discreto beneficio con el uso de bicarbonato en trminos de estabilidad hemodinmica y, posiblemente, un mejor control metablico, aunque estas diferencias no pueden, por el momento, considerarse relevantes. Podemos considerar adecuado el uso de lactato en la mayor parte de los pacientes pero debemos usar bicarbonato en aquellos pacientes que presenten una hiperlactacidemia de base o bien presenten una disfuncin heptica que pueda comprometer la metabolizacin del lactato a bicarbonato por este rgano.

ADQI Recientemente, un grupo de expertos, unidos bajo la denominacin Acute Dialysis Quality Initiative o ADQI, han publicado una serie de recomendaciones basadas en la evidencia en referencia al tratamiento de depuracin para pacientes agudos. Estas recomendaciones completas pueden ser consultadas en Internet (http://www.adqi.net). A continuacin referimos los resultados ms relevantes publicados en la ADQI en referencia al dializador y fluido de reposicin con los niveles de evidencia y grados de recomendacin correspondientes (Tabla I).38


TABLA I. Valoracin de las recomendaciones en ADQINiveles de evidencia Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V Ensayos randomizados con bajo error y bajo error Ensayos randomizados con elevado error o elevado error Estudios de cohortes Estudios de cohortes histricos Series de casos, opinin de expertos Grados de recomendacin Grado A Grado B Grado C Grado D Grado E Al menos 2 estudios de nivel I Slo 1 estudio de nivel I Estudios de nivel II Al menos 1 estudio de nivel III Slo estudios de nivel IV o V

Pureza bacteriolgica En tanto que el uso de fluido de sustitucin estril es imperativo, respecto del lquido dializador es menos claro salvo en tratamientos de alto flujo, en cuyo caso ste debera ser estril. Nivel de evidencia V, no existe recomendacin.

Buffer El lactato es un buffer efectivo en la mayora de pacientes. Nivel de evidencia II; grado de recomendacin C. Se preferir el bicarbonato ante acidosis lctica o fallo heptico y con hemofiltracin de alto flujo. Nivel de evidencia II; grado de recomendacin C. Cuando se usa citrato como anticoagulante no es necesario el uso de otra sustancia pero deber monitorizarse el pH.

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Bibliografa Daga D, Herrera ME. Terapias continuas de sustitucin renal en la UCI. Med Intensiva 1999; 23:13-22. Herrera ME, Daga D, Seller G. Componentes de los sistemas para TRC: Membranas y fluidos de reposicin. En: Maynar y Snchez-Izquierdo, eds. Fallo renal agudo y tcnicas de depuracin extracorporea. Barcelona: Edikamed; 2001. p. 67-76. Pereira BJ, Snodgrass BR, Hogan PJ, King AJ. Diffusive and convective transfer of cytokine-inducing bacterial products across hemodialysis membranes. Kidney Int 1995; 47: 603-10. Gainza FJ. Fracaso Renal Agudo. Liao y Pascual, eds. Madrid: Masson; 2000. Morgera S, Heering P, Szentandrasi T, Manassa E, Heintzen M, Willers R, et al. Comparison of a lactate-versus acetate-based hemofiltration replacement fluid in patients with acute renal failure. Ren Fail 1997; 19: 155-64. Thomas AN, Guy JM, Kishen R, Geraghty IF, Bowles BJ, Vadgama P. Comparison of lactate and bicarbonate buffered haemofiltration fluids: use in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1212-7. Heering P, Ivens K, Thumer O, Morgera S, Heintzen M, Passlick-deetjen J, et al. The use of different buffers during continuous hemofiltration in critically ill patients with acute renal failure. Int Care Med 1999; 25: 1244-51. Barenbrock M, Hausberg M, Matzkies F, de la Motte S, Schaeffer M. Effects of bicarbonate- and lactate-buffered replacement fluid on cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int 2000; 58: 1751-7. Kellum JA, Mehta RL, Angus DC, Palevsky P, Ronco C, ADQI workgroup. The first internacional consensus conference on continuous renal replacement therapy. Kidney Int 2002; 62(5): 1855-63.

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Captulo 7Lquidos de reposicin y dilisis. Control de iones mono y divalentes y prdida de sustancias valiosasF.J. Gainza de los Ros, N. Quintanilla Valls, I. Minguela Pesquera

A la hora de aplicar tcnicas de depuracin extracorprea, debemos tener presente que son necesarios ajustes diarios de electrlitos y considerar la prdida de sustancias valiosas. Las tcnicas que incluyen hemofiltracin se comportan como una nefrona sin tbulos. Es decir, hay una considerable filtracin sin que se aadan fenmenos de reabsorcin ni secrecin de sustancias. La re-infusin compensa en parte la prdida de agua, algunos solutos y parte de los electrlitos. La composicin de los lquidos que empleamos para dilisis y reposicin deben ajustarse a rangos fisiolgicos, si bien es cierto que con algunas excepciones. El bicarbonato (o lactato) se presenta en concentraciones superiores a las de nuestro plasma, al igual que lo hace el calcio. Con respecto a los tampones se discuten en el captulo sexto de este manual. En la tabla I describimos los lquidos comercializados en la actualidad con las diferentes composiciones.

CONCENTRACIN DE FOSFATO El fosfato dentro de la clula es imprescindible para la respiracin mitocondrial, la fosforilacin oxidativa y para mantener los niveles de ATP. El fosfato en plasma es una mezcla de dibsico (HPO42-) y monobsico (H2PO4-) en proporcin dependiente del pH. Ya que el pKa de este equilibrio es 6,8, a pH de 7,4 (la diferencia de pH es 0,6 y el antilogaritmo de 0,6 es 4) la proporcin en que se encuentran ambos aniones es 4 a41

42Anin tampn: bicarbonato Hemosol Prismasol B0 2 Hospal Hospal Acusol K0/2/4 Baxter Bicaflac K0/K2 Edwards HF-BIC 35-010/210/ 310/410 Fresenius 140 0/2 0/2/3/4 109/111/ 112/113 35 0/5,6/5,6 3,5 1 287 297 1 5.6 3 1 292/296 35 5,6 3 1 292/296/ 298/300 140 100 40 280 1 3,5 3,5 6,1 3 3 32 32 35 109,5 111,5 0 2 0/2/4 140 140 140 140 109,5/111,5/ 113,5 109/111 -

TABLA I. Lquidos actualmente comercializados

Anin metabolizable lactato

Composicin mEq/L

Dialisan L2D Hospal

E2 BieffeMedital

Preparado D6 en farmacia BieffeH. Cruces Medital

Na

142

142

153

K

2

1,5

4,8

Cl

109,5

108,8

120,9


Bicarbonato

-

-

35,7

Lactato

40

40

Glucosa (mmol/L)

-

5,6

6,6

Calcio

4

3,8

2,7

Magnesio

1,5

1,5

0,6

Sulfato

-

2,5

Gluconato

-

2,7

Osmolalidad (mosm/kg)

-

300

Lquidos de reposicin y dilisis. Control de iones

1 (80% dibsico y 20% monobsico) por lo que la valencia es 1,8 {[(42)+(11)]/5}. Es decir, una concentracin de fosfato de 1 mmol/L se corresponde con 1,8 mEq/L y con una concentracin plasmtica de fsforo inorgnico (Pi) de 3,1 mg/dL (peso atmico del P 30,9 Da). Un porcentaje del fosfato est ligado a protenas, aproximadamente el 25%, el resto es filtrable (ionizado y ligado a complejos en un 60 y 40%, respectivamente). Sin embargo, el cociente entre el ultrafiltrado y el plasma no es el esperable 0,75 sino prximo a la unidad (0,89-0,96). Ello se debe a dos factores: en primer lugar a la correccin de la concentracin en el agua plasmtica (a concentracin proteica normal se divide por 0,93) y, en segundo lugar, por el fenmeno de Gibbs-Donnan. Las sustancias electronegativas atraviesan en mayor proporcin que las positivas la membrana (glomerular, o de dilisis o hemofiltracin) porque el coloide electronegativo albmina principalmente no la atraviesa, ejerciendo un efecto de atraccin sobre los cationes, que en una pequea proporcin quedan atrapados en el compartimiento hemtico. Ningn lquido comercializado contiene fosfato. En hemodilisis crnica es excepcional tener que suplementar el concentrado de dilisis con sales de fosfato. Sin embargo, en tcnicas continuas y segn se alarga el tratamiento, las prdidas de fosfato son importantes y la hipofosfatemia, casi la norma. Esto tiene una explicacin: el fsforo se pierde por filtrado glomerular en condiciones fisiolgicas, pero se reabsorbe a nivel tubular proximal (TCP) del 85 al 90% de lo filtrado. En una hemofiltracin con, por ejemplo, 2.400 mL de UF por hora, se pierde el equivalente a 40 mL/min de filtrado glomerular, pero la reabsorcin de fosfato es cero, con lo que se pierde entre tres y cuatro veces ms que con un filtrado glomerular de 100 mL/min. El aporte diario en nutricin parenteral para un adulto est en alrededor de 30 mmol/da (casi 1 gramo de Pi) y la ingesta oral normal es algo superior (1.400 mg/da), contenida principalmente en lcteos, carne y cereales. Para suplementar los lquidos utilizamos fosfato monosdico 1 molar (NaH2PO4). As, al aadir 5 mL (media ampolla) a una bolsa de 5 L, se alcanza en ese lquido una concentracin de 1 mmol/L (3,1 mg/dL de Pi). Si el paciente presenta hipofosfatemia y nos interesa un balance positivo ms enrgico empleamos 1 ampolla de 10 mL. As se alcanza una concentracin de fosfato de 2 mmol/L equivalente a 6,2 mg/dL de Pi.43


CONCENTRACIN DE SODIO Normalmente, entre un 92 y 94% del volumen plasmtico es agua y el resto, lpidos y protenas. El sodio se disuelve e intercambia en el agua plasmtica. Para calcular la concentracin de sodio ultrafiltrable hay que tener en cuenta el volumen ocupado por las protenas plasmticas ( = 0,0107 protenas plasmticas totales, en g/dL). QwA = QpA [1 - ] Por tanto, la concentracin de una sustancia en agua plasmtica puede derivarse de la misma en plasma y teniendo en cuenta la concentracin de protenas plasmticas. CpA CwA = 1- En la clnica, y en la evaluacin de hiponatremia, esta correccin resultaba especialmente oportuna cuando se meda la concentracin de Na por fotometra de llama (la mide en el volumen total). Con el mtodo de electrodo selectivo tiene menor importancia (la mide en el agua plasmtica). De cualquier forma, una concentracin de Na en los lquidos de reinfusin o dilisis de 135 mEq/L resultara insuficiente. Por lo menos 142, y quiz mejor 145 mEq/L, podran proporcionar un balance levemente positivo y subsanar la tendencia a la hiponatremia que acontece con elevada frecuencia. Cuando no consigamos mantener sodios plasmticos por encima de 135 se pueden suplementar las bolsas con ampollas de NaCl al 20%. As, 10 mL aportaran 34 mEq a una bolsa de 5 L, elevando la concentracin en 6,8 mEq por litro de solucin.

POTASIO La mayora de los lquidos comerciales presentaban concentraciones muy bajas de este catin monovalente. Esto puede ser til para pacientes en los que se inicia la terapia con hiperpotasemia; pero ello acontece con escasa frecuencia, debido fundamentalmente a que se inician las tcnicas en estadio ms precoz. La tendencia a la hipopotasemia es frecuente, as ocurri en casi la mitad de nuestras prescripciones. Por44

Lquidos de reposicin y dilisis. Control de iones

Aditivos % 80 * 60 40 20 0 NaCl Lactato *p 15-30 kg

> 30 kg

Doble luz Doble D

Doble O

Catter doble Catter dual

Catter split

FIGURA 2. Esquema de tipos de catteres: catter nico de doble lumen (con diferentes tipos de seccin transversal) y catteres dobles con extremos distales independientes. El catter dual tiene dos luces independientes durante la mayor parte del recorrido, mientras que el catter split se divide en dos luces en su tercio distal. Este diseo minimiza el apoyo del catter sobre el vaso y favorece un mejor funcionamiento. Se pueden observar los orificios laterales en cada catter, tanto para la lnea arterial como para la venosa.

66

Accesos vasculares en tcnicas de depuracin renal

Doble-D

Luz arrionada

Co-axial

Catter split

Doble-O

FIGURA 3. Diferentes tipos de diseo de luces en los catteres dobles, lo que permite mejorar las caractersticas del flujo y disminuir las complicaciones, entre ellas la coagulacin del sistema por elevadas presiones transmembrana.

Longitud: sabiendo que influye negativamente en el flujo por aumento de resistencias, las medidas dependen del vaso a abordar. Las vas que dependen del sistema cava superior deben quedar a unos 2 cm por encima de la desembocadura en la aurcula derecha. As, si el acceso es por la yugular/sublcavia derecha, es suficiente con unos 15 cm, mientras que para las del lado izquierdo deben ser algo ms largas. Las vas que dependen del sistema cava inferior (venas femorales) debern alcanzar los 20-24 cm. En el caso del paciente peditrico, existen diferentes longitudes dependiendo del acceso vascular (10-15 cm para las femorales) y la edad. Material: inicialmente, los catteres se fabricaron con PVC (cloruro de polivinilo) o polietileno, que se desestimaron tras demostrarse su tendencia a traumatismos vasculares por su consistencia rgida, y a infecciones por aumento de adherencia de microorganismos. Actualmente se utilizan catteres de silicona, indicados fundamentalmente para pacientes que requieren dilisis crnica. Son muy flexibles y se colocan tunelizados formando un conducto subcutneo hasta la superficie, demostrando menor incidencia de infecciones y mayor duracin de los mismos.67


El catter de poliuretano es flexible y presenta menor riesgo de lesin o perforacin de la pared vascular. Su inconveniente es la mayor tendencia a complicaciones trombticas. Se utiliza habitualmente para pacientes crticos. La tabla II muestra un resumen de los diferentes tipos de catteres. Una alternativa a las vas centrales para lograr ultrafiltracin con balance hdrico negativo es la utilizacin de dos catteres venosos perifricos. stos cumpliran las mismas funciones que los catteres centrales pero se reduciran las complicaciones. Brian et al. realizaron un estudio colocando dos accesos venosos perifricos en extremidades superiores en 21 pacientes con indicacin de ultrafiltracin por sobrecarga hdrica de origen cardiaco-renal. En el 92% de los casos se obtuvieron resultados satisfactorios (eliminacin mayor de 1 L durante 8 horas).TABLA II. Tipos de catterCatteres rgidos Catteres blandos Catteres blandos tunelizados Insercin percutnea Tcnica menos sencilla Muy hemocompatible Poco traumatizante Indicado para semanasmeses Tipos: Poliuretano Silicona Comprende: sistema de anclaje y puo de Dacrn Caractersticas: Menor incidencia de infecciones Menor incidencia de trombosis Caro Caractersticas: Menor incidencia de infecciones Menor incidencia de trombosis Ms caros

Insercin percutnea Tcnica sencilla Poco hemocompatible Muy traumatizante Indicado para horas-das Tipos: Polietileno Tefln Cloruro de polivinilo Caractersticas: Mayor incidencia de infecciones Mayor incidencia de trombosis Ms barato

Insercin percutnea Tcnica sencilla Hemocompatible Poco traumatizante Indicado para das-semanas Tipos: Silicona Poliuretano

68


LUGARES DE ACCESO Las alternativas de accesos vasculares venosos centrales son: femorales, yugulares, subclavias y, excepcionalmente, axilares. La tcnica de abordaje ms utilizada es la de Seldinger. Si se usa una TCRR arteriovenosa, generalmente se canalizan las vas arteriales correspondientes. En primer lugar, se suelen preferir las venas femorales, que deben alcanzar la vena cava inferior para minimizar la recirculacin. En segundo lugar, las venas subclavias. Por el mayor riesgo de complicaciones graves, stas deben ser canalizadas por personal experimentado y estn desaconsejadas en pacientes con insuficiencia renal crnica por el riesgo de estenosis y trombosis, comprometiendo el ulterior desarrollo de fstulas arteriovenosas. En tercer lugar, los accesos yugulares, siempre mejor el derecho ya que la izquierda presenta un recorrido ms largo y tortuoso al tener que franquear el tronco venoso braquioceflico. Esta va puede resultar con mayor riesgo de infeccin en pacientes intubados o traqueostomizados. Hay que tener en cuenta la posibilidad de la utilizacin de ecografa con o sin Doppler si existe dificultad en la canalizacin de la va. En el caso del paciente peditrico, los accesos son similares aunque en el neonato tambin existe la posibilidad de canalizacin de la vena/arteria umbilical (Tabla I). Se comenta con mayor detalle en el captulo 18, dedicado a TCRR en pediatra.

COMPLICACIONES Los problemas desarrollados con las vas se pueden diferenciar en dos tipos principales: bien sea en relacin con el acto de la colocacin de la va o con la permanencia de la misma, lo que conlleva alteracin de los flujos y presiones del circuito (Tabla III). Estrategia de prevencin de complicaciones Recomendado: 1. Asepsia durante la insercin-manipulacin de catteres. 2. Personal especializado en el manejo de la tcnica.69


3. Uso exclusivo de los catteres para TCRR. 4. Vas tunelizadas, blandas, hemocompatibles. 5. Proteger con gasas. No recomendado: 1. Sustitucin rutinaria de catteres. 2. Aplicacin de antibiticos en el lugar de insercin.

TABLA III. Complicaciones de accesos vascularesReferidas a la canalizacin Lesin vascular/puncin arterial Hematoma Fstula arteriovenosa Pseudoaneurisma Diseccin vascular Hemotrax (subclavia/yugular) Hemorragia retroperitoneal (femoral) Lesin de otro rgano Neumotrax (subclavia/yugular) Puncin traqueal (yugular/subclavia) Quilotrax Malfuncionamiento Acodamiento Torsin Contacto con la pared Trombosis parcial o biofilm Recirculacin: fundamentalmente en vas femorales < 20 cm de longitud# Anestesia Bloqueo del plexo braquial (yugular) Paso de anestsico a la circulacin Entrada de aire Infeccin del orificio de entrada, del tnel subcutneo, bacteriemia, SRIS, sepsis, shock sptico (mayor riesgo en la v. femoral, menor en la v. subclavia)* Por orden de incidencia: 1) cocos gram +, 2) bacilos gram y 3) polibacteriano Trombosis venosa o arterial (vena yugular interna, femoral y subclavia) Referidas a la permanencia Trombosis del catter

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TABLA III. (continuacin)Referidas a la canalizacin Gua metlica Arritmia cardiaca Falsa va Prdida en la circulacin Catter Trayecto incorrecto Desprendimiento del fragmento Rotura auricular Estenosis venosa (alto riesgo en subclavia) Lesin nerviosa. Relacionada con rotaciones de la cabeza cuello, manipulaciones repetidas, doble lumen, etc. Se produce lesin de f. nerviosas preganglionares de la columna intermediolateral a nivel de D1 y D2 provocando sndrome de Horner # La recirculacin se produce por la mezcla de sangre arterial y venosa, ya dializada, lo que conlleva disminucin del aclaramiento efectivo. Esta complicacin se observa en funcin de la proximidad de las luces y del flujo sanguneo de esta zona. Por tanto, ser ms observable en los catteres femorales, y ms intenso si son menores de 20 cm. *El paciente peditrico presenta colonizacin frecuente de la vena subclavia con una incidencia del 17-20% de bacteriemia. Los principales grmenes implicados son St. coagulasa negativo y Staph. aureus. Endocarditis mbolos spticos/osteomielitis Referidas a la permanencia

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Bibliografa Jenkins R, Funk J, Chen B, Thacker D. Effects of access catheter dimensions on bloodflow in continuous arteriovenous hemofiltration. En: Sieberth HG, Mann H, Stummvoll HK (eds.). Continuous hemofiltration. Contributions to Nephrology. Basel: Karger; 1991. p. 171-4. Twardowski ZJ, Seger RM. Measuring central venous structures in humans: Implications for central-vein catheter dimensions. J Vasc Access 2002; 3: 21-37. Daga D, Herrera M, de la Torre MV, Toro R, Ruiz del Fresno L, Estecha MA, Carpintero JL. Terapias continuas de sustitucin renal en la Unidad de Cuidados Intensivos. Med Intensiva 1999; 23: 13-22. Vanholder R, Ringoir S. Vascular access for hemodialysis. Artif Organs 1994; 18(4): 263-5. Zobel G, Trop M, Beitzke A, Ring E. Vascular access for continuous infants and young children. Artif Organs 1988; 12(1): 16-9. Canaud B, Desmeules S, Klouche K, Leray-Moragues H, Beraud JJ. Vascular access for dialysis in the intensive care unit. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18(1): 159-74. Mermel LA, Farr BM, Sheretz RJ, Read II, OGrady N, Harris JS et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001; 32: 1249-72. Jaski BE, Ha J, Denys BG, Lamba S, Trupp RJ, Abraham WT. Peripherally inserted veno-venous ultrafiltration for rapid treatment of volume overloaded patients. J Card Fail 2003; 9(3): 227-31. Twardowski ZJ, Haynie JD. Measurements of hemodialysis catheter blood flow in vivo. Int J Artif Organs 2002; 25(4): 276-80. Oliver MJ. Acute dialysis catheters. Semin Dial 2001; 14(6): 432-5. Gainza FJ, Quintanilla N, Lampreabe I. Anticoagulacin y accesos vasculares en las tcnicas de depuracin extracorprea. En: Net A, Roglan A (eds.). Depuracin extrarrenal en el paciente grave. 1 ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 161-82.

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Captulo 11La anticoagulacin de los circuitos extracorpreos: anticoagulacin con heparinaF.J. Gainza de los Ros, N. Quintanilla Valls

Las tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) conllevan la circulacin sangunea a travs de un circuito extracorpreo, el cual es imprescindible mantener intacto para su correcto funcionamiento y para un ptimo manejo del paciente. Teniendo en cuenta que la coagulacin del mismo es responsable del 40-75% de las interrupciones del circuito, con la consiguiente prdida sangunea y de eficiencia de la terapia, podemos afirmar que la principal desventaja de las TCRR es la necesidad de una anticoagulacin rutinaria para maximizar la vida del filtro. De otra parte, la mayora de las estrategias implican un cierto grado de anticoagulacin sistmica en pacientes que presentan, ya de por s, un riesgo elevado de hemorragia. Se describe que la incidencia de esta complicacin se presenta entre el 5 y el 26% de los casos. El anticoagulante ideal en las TCRR debe prevenir la coagulacin del filtro sin inducir hemorragia y debera poseer los siguientes requisitos: Vida media corta, Accin limitada al circuito extracorpreo, Fcil monitorizacin, Ausencia de efectos secundarios sistmicos y Disponer de un antagonista en caso de necesidad. En el momento actual, ninguno de los anticoagulantes disponibles puede llegar a cumplir estas expectativas que en teora deberan guiar la seleccin del mismo. En la prctica mdica diaria, la experiencia pre73


via con una tcnica concreta es, probablemente, el factor determinante para elegir un anticoagulante. En muchos centros el empleo del anticoagulante inicial para TCRR se deriva de una adaptacin de la tcnica local empleada para hemodilisis intermitente. En una experiencia nuestra con 50 pacientes y un total de 350 hemofiltros, empleando como anticoagulante heparina no fraccionada a bajas dosis en infusin continua, encontramos que las razones de recambio del hemofiltro fueron: 1) cambio programado en el 32,8%, 2) coagulacin del filtro en un 44,2%, 3) problemas de acceso vascular 6,5%, 4) retirada o fallecimiento del paciente en el 6,4%. En Europa, los filtros son cambiados de forma programada cada 24-48 horas en la mayora de los centros, lo que introduce un sesgo ms en la valoracin de la vida media del filtro. Algunos fabricantes establecen el lmite de 72 horas en su duracin. Nosotros nos hemos marcado este plazo en la actualidad.

HEPARINA FRACCIONADA Y NO FRACCIONADA Se trata de mucopolisacridos compuestos por cantidades equivalentes de D-glucosamina y cido urnico, con un peso molecular que oscila entre los 3.000 y los 30.000 Da para la heparina no fraccionada. Los preparados de heparina de bajo peso molecular son fragmentos de heparina estndar, producidos comercialmente, mediante procesos enzimticos o de despolimerizacin qumica, consiguiendo cadenas de entre 4.000 y 6.000 daltons. La heparina acta como cofactor unindose a la antitrombina III plasmtica. Esta interaccin induce cambios conformacionales en la antitrombina III que potencian su capacidad de inactivar las enzimas de la coagulacin, incluyendo la trombina y el factor Xa con la consiguiente neutralizacin de su efecto coagulante. La principal diferencia entre la heparina estndar y la de peso molecular bajo radica en el efecto inhibitorio sobre el factor Xa y la trombina: la heparina estndar posee una actividad inhibitoria equivalente ante el factor Xa y la trombina mientras que las preparaciones de heparina de bajo peso molecular preferentemente inactivan el factor Xa. Otras diferencias entre ambas se refie74

La anticoagulacin de los circuitos extracorpreos: anticoagulacin con heparina

Va intrnseca XII.PC.KAPM FP-3 Ca++ VIII XI IX

Heparina + AT III o Nafamostat VII X Ca++

Va extrnseca Fact. tisular (III)

LMW heparina + AT III Heparn sulfatos

(Complejo X V, FP-3, Ca++ protrombinasa) Citrato Protrombina (IIA) Fibringeno Trombina (IIA) Fibrina XIII Estabilizacin fibrina Tromboastenina (plaq.) Retraccin del cogulo Plasmina PDF FIGURA 1. Hirudin

ren a la vida media, que es de dos a cuatro veces mayor la de la heparina estndar y, en cuanto a la posibilidad de antdoto, las heparinas de bajo peso molecular son slo parcialmente antagonizadas por protamina. Aun con regmenes de bajas dosis de heparina, la complicacin ms importante siguen siendo los episodios hemorrgicos. La incidencia encontrada en la literatura con estas pautas oscila entre el 10-50% con un ndice de mortalidad debido a los mismos en torno al 15%. Ambas modalidades de heparina tambin pueden causar una trombocitopenia inducida y trombosis vascular (TIH tipo II). La cascada bioqumica de la coagulacin y sus potenciales lugares de actuacin quedan reflejados en la figura 1.75


PROTOCOLO DE ANTICOAGULACIN CON HEPARINA PARA TCNICAS CONTINUAS EXTRACORPREAS Fase I: evaluacin del estado de coagulacin Valorando situacin clnica y determinacin del recuento plaquetar, hematimetra y estudio de coagulacin (p. ej., tiempo parcial de tromboplastina activado aPTT, ndice de protrombina o INR y fibringeno). Fase II: purgado La infusin de suero salino fisiolgico (de 1 a 2 L) es un paso obligado en la preparacin y purgado de cualquier filtro. Debemos aadir 5.000 unidades de heparina sdica (equivalentes a 50 mg) por cada litro y seguir en todo caso las recomendaciones del fabricante. Actualmente existen presentaciones comerciales de bolsas de 1 litro de salino con 5.000 U de heparina sdica (Prontoprime, Baxter). Fase IIIa: anticoagulacin continua con heparina no fraccionada a bajas dosis A. Bolo inicial: es opcional y suele incluir la administracin de 2.000 U de heparina sdica en rama arterial a la entrada del circuito. B. Perfusin continua prefiltro: siempre que no est contraindicada comenzaremos con la infusin continua de heparina sdica en dosis de 5 a 10 unidades por kg de peso y por hora. Como ejemplo de preparacin en jeringa de 20 cc aadiremos 5 mL de heparina al 1% (50 mg = 5.000 U) aadiendo 15 mL de salino al 0,9%. As la infusin de 2 mL por hora aporta 5 mg/h (= 500 U). C. Control: como control utilizaremos el aPTT y el recuento plaquetar diario. Nuestro objetivo es mantener el aPTT sistmico entre 35 y 45 segundos, sabiendo que, por cada 10 segundos que ascienda, se alarga en un 25% la duracin de los filtros, pero se incrementa el riesgo de sangrado. D. En nuestra experiencia, sobre 51 pacientes, la dosis media inicial fue de 4,8 0,8 mg/h, la moda de 5 y el percentil 75 de 6 mg/h. En76

La anticoagulacin de los circuitos extracorpreos: anticoagulacin con heparina

nuestro estudio el aPTT en rama arterial sobre 363 muestras fue de 1,51 0,63 veces el control. Fase IIIb: anticoagulacin continua con heparina fraccionada (enoxaparina) A. Bolo inicial: es opcional y suele incluir la administracin de 40 mg en rama arterial a la entrada del circuito. B. Mantenimiento: muy variable, administrndose desde 10 a 40 mg cada 6-8-12 horas en el propio circuito, prefiltro, segn el estado de la coagulacin. C. Control: como control utilizaremos el anti-Factor Xa y el recuento plaquetar diario. El objetivo es mantener niveles entre 0,1-0,4 U/mL.

Fase IV: indicaciones de no anticoagular Trombopenia: recuento de plaquetas menor de 50.000-70.000/L. Es relativamente frecuente en el escenario del paciente crtico; atribuida a sepsis, hepatopata o trombopenia inducida por heparina (TIH tipo 1 y tipo 2 o autoinmune). Tiempo parcial de tromboplastina activado mayor de 60 segundos o dos veces el valor control. Un INR de protrombina mayor de 2. La presencia de sangrados espontneos significativos. Coagulopata intravascular diseminada. Utilizacin de protena C activada en la sepsis.

Aunque la experiencia es reducida, si coincide la utilizacin de protena C activada recombinante humana (Xigris) con el empleo de TCRR se permite la utilizacin de dosis bajas de heparina sdica (por ejemplo, 5 U/kg/h), siempre que los parmetros de coagulacin no la contraindiquen. En los siete primeros pacientes (21 filtros) la duracin media alcanz las 27 horas en slo un paciente. En el octavo paciente empleamos heparina estndar (125-500 UI/h) y conseguimos una duracin promedio de 43 horas sin complicaciones hemorrgicas.77

78 ANEXO 1.Dosis 100-150 mL/h insuficiente Visualizar el filtro, generalmente Control y comentarios 25 mL/h 100-180 mL/h 4 mEq/h sistmico) Posibilidad de usarlo como lquido de reinfusin 4-8 ng/kg/min 20 ng/kg/min 25-35 ng/kg/min Visualizar el filtro, indicado en trombope

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