MANUALE-DIARIO - ausl.vda.it · DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO CRONICO A cura di Dr. Cristina Opasich, Divisione di Cardiologia Fondazione S. Maugeri- IRCCS- Istituto di Pavia

MANUALE-DIARIO

DEL PAZIENTE CON

SCOMPENSO CARDIACO

CRONICO

A cura di

Dr. Cristina Opasich, Divisione di Cardiologia

Fondazione S. Maugeri- IRCCS- Istituto di Pavia

e

Dr. Stefania De Feo, Servizio di Cardiologia

Casa Di Cura Dr. Pederzoli di Peschiera del Garda (VR)

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COS’E’ LO SCOMPENSO CARDIACO?

Per capire cos’è lo scompenso

cardiaco, dobbiamo fare un passo

indietro e vedere come funziona il

cuore normalmente. Il cuore sano è

una pompa: raccoglie il sangue

venoso (blu) che torna al cuore da

tutto il corpo attraverso le vene, lo

spinge ai polmoni dove raccoglie

ossigeno (l’ossigeno è la benzina del

nostro corpo) e lo pompa nelle arterie

per distribuirlo a tutti gli organi.

Possiamo paragonare il nostro

cuore all’asinello di questa

figura ed il nostro corpo al

carretto. Un cuore sano è

quindi un asinello pimpante

che senza fatica traina un

carretto carico di pesi.

Quando il cuore si ammala, è

come se l’asinello si

ammalasse e quindi non ce

la facesse più a trainare il

carretto; fa quindi fatica e

rallenta il passo.

3

Lo scompenso cardiaco è una tappa avanzata, comune a molte

malattie di cuore. Le malattie più frequenti sono:

1) l’ aterosclerosi coronarica,

che riduce il flusso nelle arterie (le

coronarie) che forniscono il sangue

al muscolo cardiaco; nella storia di

molti pazienti con scompenso di cuore vi è stato un infarto o

l’angina pectoris;

2) la cardiomiopatia dilatativa, una malattia del muscolo

cardiaco che si indebolisce e, perdendo il tono, si dilata.

Le cause possono essere

numerose, raramente è

familiare, più spesso rimane

senza causa nota.

3) la malattia valvolare: una o più valvole

cardiache (più frequentemente l’aorta o la

mitrale) cambiano la loro forma, diventano

troppo strette o non si chiudono più bene;

4) l’ ipertensione arteriosa, che può causare

dapprima ingrossamento (ipertrofia) e poi

sfiancamento del cuore.

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Il cuore scompensato non è più capace di pompare il sangue,

nella quantità richiesta, agli altri organi che quindi svolgono male

la loro funzione. Questo spiega perché possono comparire sintomi

non solo “cardiaci” ma anche disturbi differenti che originano

dagli altri organi.

Ad esempio molto frequente è la riduzione

della quantità di urina che porta

all’accumulo di acqua nelle parti più basse

del corpo (generando gonfiore ai piedi, alle

caviglie,..), oppure nei polmoni (rendendo

difficile la respirazione).

Lo scompenso cardiaco è una malattia “cronica”: ciò significa che

dura nel tempo e, spesso, non può essere guarita.

E’ caratterizzata da un

andamento ondulante con fasi di

stabilità e fasi di crisi che talvolta

richiedono il ricovero ospedaliero.

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QUALI SONO I SINTOMI DELLO SCOMPENSO?

I sintomi che è bene lei sappia riconoscere per segnalarli al

medico affinché valuti la situazione e la gravità del problema

sono:

AFFANNO O MANCANZA DI RESPIRO: in termine tecnico

“dispnea”, può essere presente solo quando si fanno sforzi di una

certa entità (es: correre, salire le scale,…) oppure anche per sforzi

minimi (lavarsi, allacciarsi le scarpe, camminare,….). Può

manifestarsi a riposo o aggravarsi sdraiandosi, costringendo alla

posizione seduta o semiseduta. Talvolta può manifestarsi in

forma grave ed improvvisa durante la notte. E’ bene che lei impari

a riconoscere il livello di sforzo che può fare senza affanno e che

quindi si preoccupi, e ne parli con il medico, se le mancasse il

fiato per sforzi prima ben tollerati.

AFFATICAMENTO E STANCHEZZA: oltre alla dispnea può

accusare un affaticamento più o meno marcato facendo sforzi,

oppure un senso di stanchezza anche a riposo.

CAPOGIRO: è frequente e non preoccupante se compare solo

quando si passa bruscamente dalla posizione sdraiata a quella in

piedi (è bene che il passaggio venga fatto lentamente). Segnali al

medico invece se il capogiro è presente anche a riposo o non è

associato a cambio di posizione.

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BATTITO CARDIACO IRREGOLARE: può avere la sensazione di

battito lento, di tuffo al cuore o di battito molto veloce.

TOSSE: faccia attenzione se compare tosse, specie se più marcata

in posizione sdraiata. A volte la tosse è solo un effetto collaterale,

non pericoloso, di farmaci (esempio degli ACE-INIBITORI).

EDEMI (=gonfiore) ed AUMENTO INSPIEGATO E RAPIDO DI

PESO: osservi se compare gonfiore ai piedi, alle caviglie (necessità

di allargare i lacci delle scarpe,..), alle gambe, all’addome

(necessità di allargare la cintura dei pantaloni o della gonna) e se

aumenta rapidamente di peso. Se questo avviene è perché sta

accumulando acqua (un litro di acqua = 1 Kg di peso corporeo).

1 litro

= 1 chilo

Nella tabella della pagina successiva trova i

sintomi e le situazioni per i quali è consigliabile

lei contatti il medico o l’infermiere di riferimento.

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CHIAMARE L’AMBULATORIO

SCOMPENSO QUANDO…

aumento di peso di più di 2 Kg in 1-3 giorni

incertezza su quanto diuretico prendere

comparsa o aumento di gonfiore ai piedi – alle gambe

comparsa o aumento di tensione o gonfiore alla pancia e/o al fegato

comparsa o peggioramento di mancanza di fiato, affanno, difficoltà a respirare:

a riposo durante attività che prima venivano svolte

tranquillamente

necessità di aumentare il numero di cuscini per non

sentire mancanza di fiato, affanno, difficoltà al respiro quando si va a letto

risveglio brusco la notte con la sensazione di difficoltà a

respirare

comparsa di tosse quando ci si sdraia

tosse insistente, difficile da sopportare, con o senza catarro

giramento di testa anche da sdraiato o seduto

giramento di testa anche dopo essersi alzati da molto

tempo

sensazione di battito cardiaco irregolare, o più irregolare

8

del solito

sensazione frequente di dolore o oppressione o morsa al petto o alla gola

disturbi della parola o riduzione della forza di un braccio o di una gamba, durati solo qualche minuto e passati spontaneamente

nausea frequente o persistente dopo mangiato, o durante il cammino o durante l’attività fisica

riduzione di appetito, alimentazione ridotta, vomito frequente

dubbi su nuove medicine prescritte, o presenza di altri disturbi non cardiaci per i quali è richiesta terapia

febbre alta (>38°C) da più di 2 giorni.

9

ATTENZIONE! CHIAMARE LA

GUARDIA MEDICA O IL 118

IN CASO DI …

Grave difficoltà al respiro, sensazione di soffocamento che non passa stando seduto

Dolore, oppressione, morsa al petto o alla gola, che non passa in pochi minuti spontaneamente o prendendo Trinitrina sublinguale o spray, o Carvasin sublinguale

Svenimento, perdita di conoscenza

Improvvisi disturbi della parola, della vista della durata

di più di qualche minuto

Improvvisa perdita di forza di un braccio, o di una gamba, o di un lato del corpo

Battito cardiaco molto veloce o molto lento per più di qualche minuto.

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Per verificare se ha capito, provi a rispondere a queste

domande.

Troverà alla fine del Manuale-Diario le risposte esatte.

1. Cosa pensa che sia lo scompenso cardiaco?

1 un altro modo per dire attacco di cuore 2 un altro modo per dire disturbo del ritmo del cuore 3 debolezza del cuore come conseguenza naturale dell’invecchiamento 4 quando il cuore diventa meno efficiente nel pompare il

sangue a tutto il corpo

2. Come può essere curato lo scompenso? Con ……

1 farmaci 2 pace-maker 3 interventi chirurgici al cuore 4 altro, cioè …………….. 5 NON può essere curata 6 non so

Sono possibili più risposte

3. Le persone che soffrono di ipertensione hanno maggiori probabilità di essere colpite da scompenso cardiaco.

1 si 2 no 3 non so

11

4. Le persone che hanno avuto un infarto hanno maggiori probabilità di

essere colpite da scompenso cardiaco.

1 si 2 no 3 non so

5. Le persone con uno stile di vita non salutare, che ad es. fumano, bevono e mangiano troppo, hanno maggiori probabilità di essere colpite da scompenso cardiaco.

1 sono d’accordo 2 non sono d’accordo 3 non so

6. La comparsa di capogiro quando ci si alza bruscamente dalla sedia è preoccupante?

1 si 2 no 3 non so

7. In caso di mancanza di respiro quando ci si sdraia a letto bisogna avvisare il medico o chiamare l’ambulatorio scompenso?

1 si

2 no 3 non so

8. Lo scompenso cardiaco è una malattia che inesorabilmente peggiora?

1 si

2 no 3 non so

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COME SI CURA LO SCOMPENSO ?

Il trattamento dello scompenso ha come scopo quello di ridurre i

sintomi, rallentare la progressione della malattia e

complessivamente migliorare il suo stato di salute.

a. CON FARMACI

ACE-INIBITORI

INIBITORI RECETTORIALI DELL’ANGIOTENSINA

Nomi commerciali più frequenti: ACCUPRIN, ACEPRESS, ACEQUIN,

ALAPRIL, BIFRIL, CAPOTEN, CIBACEN, CONVERTEN, COVERSYL, DELAKET,

ELITEN, ENAPREN, FEMIPRES, FOSIPRES, GOPTEN, INIBACE, INITISS,

NAPRILENE, PRIMOXIL, PRINIVIL, PROCAPTAN, QUARK, QUINAZIL,

RENORMAX, SETRILAN, TANATRIL, TENSANIL, TENSOGARD, TRIATEC,

UNIPRIL, ZESTRIL, ZINADRIL

APROVEL, BLOPRESS, KARVEA, LORTAAN, LOSAPREX, MICARDIS, NEO

LOTAN, PRITOR, RATACAND, TAREG, TEVETENZ, VALPRESSION

Attenzione! Non tutti i nomi commerciali sono riportati sopra

Riducono il carico di lavoro

del cuore, dilatano i vasi

venosi e arteriosi. Tolgono

sacchetti al carretto

alleggerendolo.

Il Capoten e l’Acepress sono

gli unici che vanno assunti

a stomaco vuoto; gli altri

possono essere assunti

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indipendentemente dai pasti.

A seconda del tipo, devono essere presi una o più volte al giorno.

Generalmente quando si avvia la terapia si inizia con una dose

bassa che gradatamente si aumenta fino ad ottenere il massimo

beneficio senza problemi.

Alcuni farmaci contengono l’ ACE inibitore o l’inibitore recettoriale

associato a un diuretico.

Effetti collaterali Avvisi il medico se compare capogiro, facilità a

stancarsi, oppure tosse insistente, prevalentemente secca.

Possono cambiare i sapori del cibo e avere arrossamenti della

pelle.

DIURETICI

Nomi commerciali più frequenti: LASIX, ZAROXOLIN, TORADIUR,

DIURESIX, DIUREMID, TAULIZ, ESIDREX, IGROTON, NATRILIX, REOMAX,

KADIUR, MODURETIC, LASITONE, FLUSS 40, SPIROFUR, ALDACTONE,

URACTONE, KANRENOL, DIUREK, LUVION.


Aumentano l’eliminazione di

acqua e sale con le urine;

alcuni permettono il

risparmio di potassio.

Riducendo la quantità di

acqua che tende ad

accumularsi, riducono il

carico di lavoro del cuore.

Quindi tolgono sacchetti dal

carretto alleggerendolo.

Si tratta di pastiglie o fiale da fare in vena o intramuscolari.

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La dose del mattino è più efficace se dopo averla assunta si resta

sdraiati ancora per circa un’ora.

Nel caso in cui l’assunzione del diuretico le creasse disagio

nell’ambito delle attività quotidiane (esempio al lavoro ecc.), non

“salti” la somministrazione prescritta, ma concordi con il medico

la modifica dell’orario di somministrazione.

Si ricordi che in caso di vomito, diarrea, sudorazione eccessiva

(tutte situazioni che contribuiscono alla perdita di liquidi) si

incorre nel rischio di disidratazione, e di conseguenza in questi

casi è opportuno che il medico le confermi o riduca il dosaggio del

diuretico.

La dose del diuretico non deve essere considerata “fissa”, ma

flessibile.

BETABLOCCANTI

Nomi commerciali più frequenti: LOPRESOR, CARVIPRESS,

CONCOR, DILATREND, SELOKEN.


Riducono il consumo di energia dell’asinello, che

può così camminare più a lungo mangiando la

stessa quantità di biada. Il farmaco viene dato

iniziando a dosi bassissime che andranno

aumentate ogni 1-2 settimane, sotto controllo

medico (visita, frequenza cardiaca, pressione arteriosa), fino alla

dose giusta per ciascuno che poi verrà proseguita.

Effetti collaterali: Specie nella fase iniziale di aggiustamento del

dosaggio segnali al medico qualsiasi disturbo del tipo: mancanza

di respiro, molta stanchezza, capogiri. I betabloccanti possono far

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venire incubi notturni. Raramente possono ridurre la potenza

sessuale.

DIGITALE

Nomi commerciali più frequenti: LANITOP, LANOXIN, CARDIOREG,

EUDIGOX.


E’ un farmaco che stimola il

cuore a contrarsi e riduce la

frequenza cardiaca. E’ come la

carota messa di fronte

all’asinello.

Possono essere compresse o gocce.

Di solito si prendono una volta sola al giorno, al mattino.

Effetti collaterali: Avvisi il medico se compare nausea, vomito,

diarrea, perdita di appetito, alone (o ombra) verde o giallo intorno

alle luci, capogiri.

NITRATI O NITRODERIVATI

Nomi commerciali più frequenti: ADESITRIN, CARVASIN, DEPONIT,

DINIKET, DURONITRIN, ELAN, MINITRAN, MONOCINQUE, MONOKET,

NITRODERM TTS, NITRO-DUR, NITROSYLON, NITROSORBIDE, TOP-NITRO,

VENITRIN.


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Riducono il lavoro del

cuore; dilatano i vasi

arteriosi ed i vasi venosi,

incluse le arterie coronarie.

Tolgono sacchetti dal

carretto, alleggerendolo.

Si tratta di pastiglie o di

capsule che si prendono

una o più volte al giorno,

non importa se a digiuno o meno.

Possono anche essere cerotti da mettere sulla pelle, in qualsiasi

zona purché non abbia peli. Ci si può lavare regolarmente, anche

con il cerotto. Il posto dove mettere il cerotto va cambiato così da

evitare arrossamenti cutanei. Il medico le dirà a che ora il cerotto

va messo e a che ora va tolto: se ne ricordi! Tenere il cerotto 24 ore

al giorno crea abitudine al farmaco, che così perde efficacia!

Conservazione: i contenitori dei farmaci devono essere a tenuta

d’aria, ben chiusi e vanno conservati al freddo.

Effetti collaterali: Avvisi il medico in caso di pressione bassa e

capogiro, continuo mal di testa (spesso infatti è presente nelle

prime somministrazioni ma scompare con il proseguire della

terapia), arrossamento cutaneo al volto, alito cattivo.

AMIODARONE

Nomi commerciali più frequenti: AMIODAR, CORDARONE

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Riduce le aritmie del cuore.

Il farmaco ha un tempo di accumulo nel

corpo di alcune settimane durante le quali

l’azione va gradualmente crescendo. Per

questo non è rilevante il momento della

giornata in cui il farmaco viene assunto. Altrettanto lenta è

l’eliminazione del farmaco dal corpo.

Si tratta di pastiglie che si possono prendere anche tutte insieme

se più di una, meglio se a stomaco pieno.

A volte il medico le prescrive per alcuni giorni alla settimana (es:

per cinque giorni alla settimana: non si prendono il sabato e la

domenica).

Effetti collaterali: Spesso si sviluppano piccoli depositi di

farmaco nella cornea, che solo molto raramente danno disturbi

visivi (per es. aloni, ombre). Frequentemente la pelle esposta al

sole diventa più scura.

Poiché l’amiodarone può causare sia eccesso che riduzione del

funzionamento della ghiandola tiroidea il medico le chiederà di

controllare ogni tanto gli esami del sangue di funzionalità

tiroidea.

ANTICOAGULANTI E ANTIAGGREGANTI

Nomi commerciali più frequenti: COUMADIN, SINTROM; ASPIRINA

(varie formulazioni), IBUSTRIN, TICLOPIDINA e CLOPIDOGREL (generici).


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Riducono la capacità del sangue di

coagulare e quindi la possibilità di

formazione di trombi (o coaguli) all'interno

del cuore. Si tratta sempre di pastiglie,

somministrate in genere una volta sola al

giorno (2 volte per la ticlopidina), preferibilmente a stomaco pieno.

Solo per gli anticoagulanti (SINTROM e COUMADIN) il dosaggio va

stabilito in base al risultato di un esame del sangue che si chiama

INR (Rapporto Internazionale Normalizzato). Il valore di INR deve

essere compreso tra 2.0 e 3.0, salvo diverse prescrizioni del

medico.

Effetti collaterali. Faccia attenzione alla comparsa di pallore

della pelle accentuato o protratto nel tempo. Controlli se le feci

diventano nere od acquistano un odore forte e sgradevole

(potrebbe essere un segnale di perdita di sangue dallo stomaco o

dall’intestino), o se compare sangue nella bocca (esempio quando

spazzola i denti), o se perde sangue dal naso, o se l’urina diventa

rossa. Inoltre controlli se compaiono lividi senza traumi o colpi.

In tutti questi casi avvisi il medico.

ALTRI FARMACI A VOLTE UTILIZZATI

Oltre quelli finora elencati, altri farmaci a volte possono essere

prescritti su indicazioni particolari. Da alcuni di questi non deriva

necessariamente un miglioramento dei suoi sintomi perché

hanno lo scopo di prevenire gli effetti collaterali di medicine

necessarie o di rallentare il peggioramento della malattia

coronarica o di prevenirne la comparsa. Sono quindi farmaci

importanti e vanno assunti regolarmente. Ad esempio:

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CALCIOANTAGONISTI

Nomi commerciali più frequenti: ADALAT, ANIFED, CITILAT, CORAL,

NIFEDICOR, NIFEDIN, NIFEDIPINA DOROM, ANTACAL, MONOPINA,

NORVASC.


Servono a ridurre la pressione arteriosa e ad aiutare a curare

l’angina pectoris.

INTEGRATORI DI POTASSIO

Nomi commerciali più frequenti: LENTOKALIUM, POLASE,

POTASSION, KADALEX, KCL RETARD.


Servono a correggere una riduzione del livello di potassio nel

sangue, spesso conseguente all’uso di diuretici.

IPOLIPEMIZZANTI

Classi di farmaci più frequenti: statine, fibrati, sequestranti degli acidi

biliari, acido nicotinico, altri.

Aiutano ad abbassare il livello dei grassi in associazione alla

dieta.

IPOURICEMIZZANTI

Nomi commerciali più frequenti: ALLURIT, URICEMIL, URICODUE,

ZYLORIC.


Hanno lo scopo di ridurre il rischio di attacchi di gotta, a volte

indotti dalla terapia con diuretico.

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domande.


9. La dose dell’ACEinibitore prescritta dal medico deve essere considerata una dose variabile a seconda dalle variazioni del peso quotidiano

1 si 2 no 3 non so

10. I farmaci per lo scompenso possono abbassare la pressione

1 si 2 no 3 non so

11. La digitale può fare venire nausea?

1 si 2 no 3 non so

12. E’ corretto tenere il cerotto di nitroderivato per tutto il giorno (24 ore)?

1 è indifferente 2 solo se viene sempre rinnovato 3 no, va tolto per qualche ora

13. Quando si sta bene si può ridurre un poco la dose delle medicine, ma non del diuretico.

1 vero 2 falso

3 non so

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b. CON IL SUO CONTRIBUTO

1. L’ASSUNZIONE DEI FARMACI

I farmaci sono estremamente importanti: dimenticarsi di

assumerli o prenderli in quantità sbagliata può determinare

problemi anche seri. D’altra parte ci si può sbagliare se si

devono assumere numerosi farmaci, più volte al giorno. Per

evitare problemi potrebbe preparare o farsi preparare un

tabella scritta a caratteri grandi e comprensibili con gli orari,

il nome del farmaco e la dose, come nell’esempio presentato

qui sotto:

ESEMPIO DI FOGLIO DI TERAPIA

h 8 (a colazione)

- ENAPREN 20 mg ½ compressa (o pastiglia o pillola)

- DILATREND 6.25 mg 1 compressa

- LASIX 25 mg 1 compressa

h 13 (a pranzo)

- CARDIOASPIRIN 100 mg 1 compressa

dopo mangiato

h 20 (a cena)

- ENAPREN 20 mg ½ compressa

- DILATREND 6.25 mg 1 compressa

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La tabella può essere appesa al muro, in casa, ma una copia

deve portarla sempre con sé.

Potrebbe esserle anche comodo preparare

i farmaci giornalmente prendendo una

scatoletta che contenga le pillole per

un’intera giornata, con tanti scomparti,

suddivisa in ore.

Inoltre potrebbe essere utile prendere le

medicine alla stessa ora ogni giorno, e

precisamente nel momento in cui si

effettua sempre una stessa attività, per

esempio quando ci si lava al mattino, o quando ci si siede a

tavola. Chieda sempre al medico o al farmacista quali

medicine possono essere prese ai pasti.

Importante è non restare mai senza

medicine, bisognerebbe comprare sempre

una nuova confezione prima di finire la

precedente; portare con sè le medicine e

le ricette di riserva quando si va in viaggio, e tenere un

elenco di tutte le medicine che si prendono.

I farmaci possiedono degli effetti collaterali che se rilevati

vanno segnalati al medico in occasione dei controlli o

telefonicamente. Ne prenda nota scritta quando li avverte,

così da poterli riferire al medico con esattezza.

23

2. IL CONTROLLO DEL PESO

Si pesi tutti i giorni, al mattino e a

digiuno, scriva il peso su un

apposito diario o sul calendario;

questo le permetterà non solo di

registrare il valore di quel giorno, ma anche di confrontarlo con i

valori dei giorni precedenti e così prendere decisioni su un

eventuale aumento della dose del diuretico da assumere. Si

ricordi di portare sempre con sé il diario o il calendario su cui ha

annotato il peso corporeo al successivo controllo medico.

3. L’AUTOGESTIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA

Va impostata solo se il medico è d’accordo.

Dose di diuretico: Se si accorgesse che il peso tende ad

aumentare (aumento di circa 2 chili in 1-3 giorni) deve porsi due

domande:

1) ha bevuto di più nei giorni scorsi?

2) ha urinato di meno nei giorni scorsi?

Nel caso fosse consapevole di avere bevuto di più si rimetta in riga

e controlli che il peso ritorni al valore usuale in un paio di giorni.

Nel caso fosse consapevole di

avere urinato di meno, può

aumentare la dose di diuretico

che sta assumendo. Si ricordi

che la dose di diuretico con la

quale è stato dimesso è

flessibile: aggiustamenti devono

DI QUANTO E’ AUMENTATO DI PESO?

DI 2 Kg IN 1-3 GIORNI

DI PIU’ DI 2KgIN 1–3 GIORNI

CONSULTIIL

MEDICO

PUO’, SE IL MEDICO E’ D’ACCORDO,

AUMENTARE DA SOLO LA DOSE DI DIURETICO

DA ASSUMERE

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essere fatti in caso di ritenzione d’acqua. Si aumenta di solito il

LASIX perché questo agisce più rapidamente. Concordi con il

medico di quanto aumentare il diuretico e quale farmaco

utilizzare.

DI QUANTO AUMENTARE LA DOSE GIORNALIERA

DI DIURETICO ? Un esempio

Dose abituale di

furosemide (Lasix)

Concordato

incremento del 50% Dose da assumere

50 mg:

2 c ore 6 = 50 + 25 = 75 mg 2 c ore 6 e 1 c ore 12

75 mg:

2 c ore 6 e 1 c ore 12 = 75+37 = circa 100 mg

2 c ore 6 e 2 c ore 12

oppure


100 mg:

2 c ore 6 e 2 c ore 12 =100+50 = 150 mg

Lasix F. 500 mg ¼ c ore 6

e

Lasix 25 mg 1 c ore 12

Dose abituale di

furosemide (Lasix)

Concordato

incremento del

100%

Dose da assumere

50 mg:

2 c ore 6 = 50 + 50 = 100 mg


oppure


75 mg:

2 c ore 6 e 1 c ore 12 = 75+75 = 150 mg


e


100 mg:

2 c ore 6 e 2 c ore 12 =100 +100 = 200 mg


e

25


Se durante i giorni in cui aumenta il diuretico non nota un

graduale aumento della quantità di urina e riduzione del peso

corporeo, chieda aiuto al medico.

Se in 3-4 giorni il peso è tornato a quello usuale, può

gradualmente ritornare alla dose precedente di diuretico.

ACE-inibitori: In estate il caldo determina normalmente

vasodilatazione e la pressione arteriosa può abbassarsi. Se si

hanno sintomi, quali capogiri o stanchezza importante, o se i

valori di pressione arteriosa massima sono inferiori a 90 mmHg

NON sospenda l’assunzione dell’ACE-inibitore. Può invece ridurre

la dose giornaliera del farmaco. Appena l’estate sarà finita, però,

ritorni gradualmente alla dose prescritta. Per questi

aggiustamenti della dose contatti il medico.

Antinfiammatori o antidolorifici (FANS):

questi farmaci (esempio: Voltaren, Aulin,

Diclofenac, Feldene, Brufen, Ketoprofene, Orudis,

Zepelim, etc.) possono ridurre l’efficacia dei

diuretici (=quantità di urina ridotta): pertanto

qualora fosse necessario assumere antinfiammatori (esempio in

caso di influenza, dolori articolari,..), preferisca il paracetamolo

che non agisce sul rene (TACHIPIRINA, EFFERALGAN); altrimenti

riferisca al medico e concordi con lui l’eventuale dose e durata del

trattamento.

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4. IL CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

Nel caso in cui il medico le

chiedesse di misurare la

pressione arteriosa la misuri

sempre agli stessi orari, lontano

dai pasti e segni il valore su un

apposito diario o sul calendario. Si ricordi di portare sempre con

sé il diario o il calendario su cui ha annotato la pressione

arteriosa al successivo controllo medico.

5. LA RIDUZIONE DELL’APPORTO DI LIQUIDI

Un altro dato importante è il controllo della

quantità di acqua che viene ingerita ogni giorno,

sia quella bevuta come tale, sia quella contenuta

in bevande, minestre, cibi e frutta. Durante

alcune fasi della malattia, lo scompenso porta ad avere molta

sete. Ciononostante è necessario ridurre l’ingestione di acqua ed a

volte anche soffrire la sete, perché, come si è già detto, l’acqua

non costituisce altro che un ulteriore peso sul carretto. In

assenza di altra prescrizione specifica, non beva più di 1,5-2 litri

al giorno.

Nel caso in cui la sete fosse più forte del buon senso, le

suggeriamo nella tabella alcuni accorgimenti che si possono

adottare per…”controllarla”….

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ALCUNI ACCORGIMENTI PER COMBATTERE LA SETE

- mangiare o meglio succhiare dei

pezzetti di ghiaccio tritato

- sciacquarsi la bocca spesso

- bere piccole quantità di acqua in più

riprese anziché un'unica bevuta

- tenere in bocca l’acqua alcuni

secondi prima di ingoiarla

- bere lentamente

- mangiare qualche frutto

(ma attenzione: la frutta disseta

perché contiene acqua!)

- limitare le bevande gasate

- non mangiare salato

È corretto imparare a dosare i cosiddetti liquidi nascosti: non

tutti sanno, infatti, che un piatto di minestra contiene circa 100

cc di acqua, mentre uno di minestrina anche 150 cc;

un’abbondante tazza di colazione circa 200/300 cc, un bicchiere

da pasto circa 100/150 cc, un caffè circa 50 cc, un gelato dai 100

ai 150 cc, ecc. Si ricordi che frutta e verdura fresca sono alimenti

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ricchi d’acqua. Acqua è presente anche nelle bevande quali coca-

cola, aranciata, chinotto,…vino, birra….

6. LA SCELTA DELLA DIETA

Il sodio provoca accumulo di liquidi

nell’organismo, fa quindi aumentare i sacchetti

sul carretto.

Il sodio è contenuto nel sale da cucina (cloruro

di sodio) e quindi in tutti i cibi che contengono

del sale. Pertanto segua una dieta iposodica, cioè povera di sale,

che non è una dieta assolutamente priva di sale. In questa

valutazione è anche necessario tenere conto del sale "nascosto",

cioè di quei cibi che contengono sale a causa della loro

preparazione (per esempio formaggi ed insaccati).

Normalmente la quantità massima consentita di sodio deve esser

inferiore a 2 grammi, pari a 5 grammi di sale.

I cibi ricchi di sale

Cibi in scatola

Cibi conservati in salamoia

Salumi ed insaccati

Spuntini (noccioline, salatini,

etc.)

Formaggi stagionati

Alcuni accorgimenti:

Non tenere il sale a tavola

Cucinare senza sale

(aggiungere il sale solo

nell’acqua di cottura della

pasta o del riso)

Salare dopo la cottura

Sciacquare i cibi conservati

Insaporire con le spezie e

aromi

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Nelle pagine seguenti può trovare alcuni consigli generali sui cibi

il cui consumo è consigliabile ridurre o limitare oppure

aumentare e preferire.

RIDURRE PREFERIRE

CARNE

·Grassa (maiale, oca,

anatra,..), selvaggina, frattaglie (fegato, cuore, rene,…), carne conservata

in scatola tipo Simmenthal.

·Carni magre tipo vitello,

manzo magro, pollo e tacchino (senza pelle), coniglio, cavallo, maiale

magro (lonza o filetto) cucinate alla griglia o tipo scaloppine o in umido o al forno.

SALUMI

·Sono tutti sconsigliati

(prosciutto crudo o cotto,

salame, coppa, salsiccia, mortadella, pancetta,…).

·Nessuno.

PESCI

·Molluschi (cozze,

vongole,…), crostacei (gamberi, aragoste,…),

pesci conservati in scatola (es. tonno sott’olio o in salamoia), salmone affumicato, merluzzo secco.

·Preferire il pesce di

acqua dolce (luccio, trota, carpa); sono consentiti

tutti i pesci magri tipo sogliola, merluzzo, dentice, orata, rombo cucinati alla griglia o al artoccio o a vapore.

FORMAGGI

·Formaggi grassi, specie

se a pasta dura, fermentati o stagionati (gorgonzola, pecorino, formaggini, mascarpone,…), latte intero.

·Formaggi freschi tipo

mozzarella, ricotta, crescenza (una o due volte a settimana), yogurt magro, latte parzialmente o totalmente scremato.

UOVA

·Fritte in padella con olio

o burro.

·Fresche in camicia o alla

coque o in frittata cotta al forno o in padelle antiaderenti senza condimenti (si consiglia di non superare due uova alla settimana).

30

PASTA

·Pasta all’uovo, pasta

ripiena (tortellini, ravioli,…), cereali precotti (corn-flakes) o a rapida

cottura (polenta precotta), pasta per pizza o focaccia…

·Pasta di semola e riso

conditi con pomodoro, poco olio, o con sughi di verdure. Si consiglia di

evitare il consumo di minestroni, passati, creme, … in quanto ricchi di liquidi.

PANE

·Pane confezionato,

grissini, fette biscottate e

crackers normali.

·Pane comune o senza

sale (toscano) o integrale,

fette biscottate e grissini senza sale.

VERDURE

·Verdure fritte con olio o

burro.

·Verdure crude o cotte

condite con olio e limone

o aceto.

LEGUMI

·Legumi in scatola ·Legumi freschi o

surgelati e secchi (fagioli, piselli, ceci, fave, lenticchie).

FRUTTA

·Frutta secca, oleosa,

farinosa (noci, nocciole,

mandorle, arachidi, datteri, castagne).

·Frutta fresca o cotta di

tutti i tipi.

CONDIMENTI

·Condimenti animali

(burro, lardo, strutto, margarina), margarina vegetale, condimenti cotti, fritture, salse grasse, maionese, salsa di soia, salsa Ketchup,

conserva di pomodoro, sughi pronti…

·Olio extravergine d’oliva

o di semi di soia o di mais (preferibilmente a crudo). Sono da evitare i fritti.

31

DOLCI

·Tutti i tipi di dolci

dovrebbero essere ridotti.

·Zucchero, marmellata di

frutta, gelatina di frutta, miele, biscotti secchi, dolci fatti in casa senza

grassi e senza sale.

ALCOLICI

·Alcolici (vino, birra),

aperitivi, superalcolici (grappa, whisky, …),

BEVANDE

·Limitare l’uso di bevande gassate zuccherate

·Acqua, succhi di frutta.

CAFFE’ – TE’

·Limitare l’uso del caffè /

tè a 1-2 tazzine al giorno.

VARIE

·Spezie con sale, sale,

sott’aceti, dadi di carne o vegetali, senape, olive, capperi, cetrioli in salamoia, salsa di soia.

·Spezie ed aromi senza sale (prezzemolo, basilico, origano, peperoncino,…).

32

Può trovare ora alcuni consigli sui metodi di cottura da utilizzare.

COTTURA DEGLI ALIMENTI

Carne e pesce

Uova Verdure Patate Primi piatti

· alla griglia · in umido · lessati · al cartoccio · arrosto

· alla coque · in camicia · sode · in frittata cotta al forno o in padelle antiaderenti

· lessate · al forno · alla griglia · al vapore

· bollite · lessati

ASCIUTTI: · olio · pomodoro fresco o tipo pelati · sughi di verdure

NO FRITTI NO FRITTI NO FRITTI NO FRITTI NO SUGHI SE FRITTI

E’ possibile che il medico le abbia fatto prescrizioni dietetiche

diverse da queste in base a sue esigenze particolari; in questo

caso, segua i consigli del medico.

Se lei è in sovrappeso: se il carretto è

sovraccarico, andrà attuata una “politica di

alleggerimento”. Il peso superfluo sarà il primo

che dovrà essere smaltito. Occorrerà però

seguire attentamente le prescrizioni dietologiche:

non faccia da sé!

Se si accorgesse di dimagrire molto (ad esempio un calo di 5 chili

o più in confronto al peso di sei mesi prima) lo segnali al medico.

33

Insieme a questo segnali anche eventuale riduzione dell’appetito

e/o comparsa di diarrea, feci maleodoranti, residuo oleoso

nell’acqua dopo il lavaggio e flatulenza.

Alcool. Vi possono essere casi in cui il medico le

chiederà la totale abolizione dall’alcool.

Altrimenti la quantità giornaliera consentita è di

circa mezzo bicchiere di vino a pasto. E’

necessario non abusare di superalcolici.

7. L’ASTENSIONE DAL FUMO

Il fumo deve essere totalmente eliminato: riduce

le riserve di ossigeno nel sangue, danneggia le

pareti delle arterie, aumenta la frequenza

cardiaca e la pressione arteriosa. Aumenta i sacchetti sul carretto

e riduce la forza dell’asinello.

8. LE VACCINAZIONI

Anche una semplice influenza può peggiorare lo scompenso: si

ricordi tutti gli anni di chiedere al medico consiglio sul fare o

meno la vaccinazione antinfluenzale e quella antipneumococcica.

9. L’ORGANIZZAZIONE DEI VIAGGI E DELLE VACANZE

Quando programma un viaggio o le vacanze,

tenga in considerazione:

1. la durata del viaggio e la modalità: è

preferibile un breve viaggio in aereo

34

che uno lungo in macchina, è sconsigliabile invece un lungo

viaggio in aereo.

2. le variazioni di clima a cui va incontro: sono sconsigliabili

bruschi sbalzi di temperatura e comunque l’esposizione a

temperature troppo alte o troppo fredde. E’ preferibile una

bassa percentuale di umidità.

3. le influenze geografiche quali altitudine (sono sconsigliabili

soggiorni in alta montagna, cioè oltre 1500 metri), abitudini

alimentari, disponibilità di ospedali o posti di soccorso

sanitario sul posto.

Vale sempre il consiglio di non esporsi al sole nelle ore più calde.

Ci sono poi vari fattori individuali che è meglio discutere con il

medico.

10. IL RIPOSO E L’ATTIVITA’ FISICA

In generale, mantenere lo stesso tipo di vita di prima che il cuore

si scompensasse è sbagliato. Equivale a mantenere sul carretto lo

stesso carico di prima che l’asinello si ammalasse. Il ridurre e

regolare lo stile di vita significa togliere qualche sacchetto dal

carretto. Segua la prescrizione che il medico le ha fatto riguardo

al tenore di vita e al lavoro. Cerchi di alternare periodi di lavoro e

di riposo. E’ utile fare un riposino (“pennichella”) dopo almeno 20-

30 minuti dal termine del pranzo.

A seconda delle sue

momentanee condizioni di

salute, il medico le prescriverà

riposo o attività fisica.

Quest’ultima non le sembri

35

strana, infatti se da un lato attività fisiche eccessive sono

sconsigliabili, dall’altro un po’ di moto costante e regolare è utile

perché migliorerà la sua capacità di resistenza e il suo senso di

benessere fisico. In generale è consigliabile almeno una

passeggiata a piedi di 20-30 minuti in pianura ogni giorno.

Quantità e tipo di attività fisica le saranno prescritti in base alle

sue condizioni. In fondo, troverà gli schemi di esercizi consigliati.

E’ meglio che lei esegua la ginnastica o nel tardo mattino o nel

tardo pomeriggio, mai subito dopo pranzo o cena. Non esegua

ginnastica in un luogo caldo o all’aperto se molto caldo o molto

freddo. Se comparisse affanno riduca l’intensità dell’esercizio e, se

avvertisse stanchezza eccessiva, si fermi temporaneamente e

riprenda dopo il riposo ad un carico minore. Nel caso di

affaticamento eccessivo, disturbi particolarmente fastidiosi o se si

sentisse stanco ancora dopo mezz’ora dopo il termine della

seduta, riferisca al medico e concordi una nuovo programma di

allenamento più adatto.

Relativamente all’attività sessuale, sarà il suo medico a darle

indicazioni precise. Il consiglio è quello di liberamente discuterne

con lui in modo da non accrescere paure ingiustificate né in lei né

nel suo compagno o compagna.

11. LA VISITA AMBULATORIALE

Rispetti gli appuntamenti in ambulatorio

anche se sta bene e non le pare di avere

niente di nuovo da segnalare perché una

verifica della stabilità clinica è comunque

importante venga periodicamente fatta dal

36

medico.

E’ una buona idea quella di controllare di aver capito quello che il

medico ha detto, ad esempio su come prendere le medicine.

Questo può essere fatto:

1. chiedendo al medico di ripetere o di spiegare

l’informazione non chiara,

2. ripetendo a voce alta quello che il dottore ha

detto,

3. riassumendo quello che ha capito di quanto il

dottore ha detto.

Qualche volta i malati si vergognano di dire che non hanno

capito. Ma controllare di avere capito è molto importante. Da una

parte si dimostra al dottore che si vuole essere sicuri di aver

capito l’informazione in modo completo e corretto. Dall’altra è

molto più probabile che lei ricordi l’informazione se riassume con

parole sue quanto il dottore ha detto. Chieda al medico di ripetere

con parole semplici, di farle un disegno, di scrivere l’informazione.

Se lei è timido, chieda a un parente o a un amico di venire con lei

all’appuntamento.

Qualche volta i malati hanno problemi a seguire le loro terapie e

possono modificarle, ridurle o sospenderle senza prima chiedere

al medico. Se lei avesse problemi, sia onesto con il medico e gli

parli delle sue perplessità o paure. Insieme al dottore, troverete

una soluzione.

E’ importante mantenere aggiornato il medico su eventuali

variazioni di terapie fatte da altri medici o specialisti di altre

malattie. A tutti i controlli ambulatoriali, porti con sé la

documentazione precedente, gli esami eseguiti nel frattempo, una

37

lista dei farmaci che sta assumendo o anche le scatole delle

medicine e, infine, il diario compilato a casa.

38

c. CON LA CHIRURGIA

In alcuni casi anche la chirurgia o comunque l’ interventistica

potranno essere d’aiuto nel trattamento dello scompenso.

Tenuto conto delle indicazioni e controindicazioni, dei rischi e

benefici, il medico potrebbe proporle ad esempio:

2) intervento di by pass aorto coronarico, se il problema

principale è quello di intervenire sulla malattia alle

arterie coronariche

3) intervento di sostituzione o riparazione di una valvola

cardiaca, se il problema è di una malattia valvolare

4) intervento di aneurismectomia o plastica del

ventricolo, se il problema è quello di ridurre una vasta

cicatrice del cuore

5) impianto di pace maker o di defibrillatore, se il

problema principale è costituito dalla presenza di

aritmie pericolose o di disturbi “elettrici” del cuore

6) trapianto di cuore, in rari e molto selezionati casi

quando la risposta alle altre terapie mediche e

interventistiche non sia considerata sufficiente.

39


domande.


14. E’ bene pesarsi:

1 quando ci si sente gonfi 2 almeno 3 volte la settimana 3 due volte al giorno (prima e dopo colazione) tutti i giorni

15. In caso di dolore articolare, qualsiasi antidolorifico / antinfiammatorio può essere preso senza la necessità di chiamare ogni volta il medico

1 vero

2 falso 3 non so

16. I cibi cotti al vapore fanno male al cuore?

1 si 2 no 3 non so

17. La “pennichella” è un’abitudine dannosa al cuore?

1 si 2 no 3 non so

18. E’ bene mangiare

1 con poco sale 2 senza sale

3 salato normalmente

40

19. Bisogna bere molto per fare molta pipì 1 vero

2 falso 3 non so

20. In caso di diarrea, vomito o febbre

1 bisogna aumentare la dose del diuretico

2 bisogna ridurre la dose del diuretico 3 chiedere al medico cosa fare Sono possibili più risposte

21. Quando si ha sete bisogna: 1 bere fino a dissetarsi 2 succhiare pezzetti di ghiaccio, sciacquarsi la bocca,…. 3 mangiare frutta succosa Sono possibili più risposte

22. Se il peso aumenta di 2 chili in 3 giorni:

1 è perché si sta meglio 2 è perché si è mangiato troppo 3 è perché si sta trattenendo liquidi

23. La dose del diuretico prescritta dal medico deve essere considerata una dose fissa, indipendente dalle variazioni del peso quotidiano?

1 si 2 no 3 non so

24. Chiedere al medico di ripetere l’informazione avuta ….

1 è segno di maleducazione e di mancanza di rispetto per il poco tempo che il medico ha a disposizione

2 è segno di insicurezza 3 è segno di buona volontà

41

ESEMPIO DI DIARIO

* Se richiesto

DATA Peso

(Kg)

Pressione

*

Aumento

diuretico

Diuresi

*

Variazioni

terapia

giovedi

22

novembre

64

120 su 80

No

1800

Presa una

pastiglia di

trinitrina

venerdi

23

novembre

64,5

110 su 85

No

1650

No

42

IL SUO DIARIO

* Se richiesto

DATA Peso

(Kg)

Pressione

*

Aumento

diuretico

Diuresi

*

Variazioni

terapia

43

IL SUO DIARIO

* Se richiesto

DATA Peso

(Kg)

Pressione

*

Aumento

diuretico

Diuresi

*

Variazioni

terapia

44

Risposte esatte.

Domanda n 1 Risposta esatta la n 4 Lo scompenso cardiaco è un disturbo in cui il cuore non riesce a pompare sangue adeguatamente rispetto alle necessità del corpo. I sintomi sono difficoltà di respiro, stanchezza e gonfiore alle caviglie.

Domanda n 2 Risposte esatte la n 1,2,3 e 4 Il trattamento dello scompenso e farmacologico e non farmacologico: le armi sono tante!

Domanda n 3 Risposta esatta la n 1 L’ipertensione è una delle cause dello scompenso. Un corretto controllo farmacologico dell’ipertensione previene o ritarda lo scompenso.

Domanda n 4

Risposta esatta la n 1 La cardiopatia ischemica (l’infarto, l’angina,…) costituisce la causa più frequente dello scompenso cardiaco.

Domanda n 5 Risposta esatta la n 1 Uno stile di vita salutare previene lo sviluppo di molte malattia che possono col tempo sfociare nello scompenso. Una volta che si ha lo scompenso, un adeguato stile di vita diventa una terapia vera e propria, non più un consiglio.

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Domanda n 6 Risposta esatta la n 2 Il giramento di testa legato a bruschi passaggi dalla posizione sdraiata o seduta a quella in piedi è frequentemente legato ai farmaci per lo scompenso. E’ bene che il passaggio di posizione avvenga lentamente. Nel caso invece di frequenti capogiri o di capogiri non legati ai bruschi cambiamenti di posizione è bene avvisare il medico o chiamare l’ambulatorio scompenso.

Domanda n 7 Risposta esatta la n 1 La necessità di aumentare il numero dei cuscini per non sentire la

mancanza di fiato quando si va a letto è un altro sintomo di scompenso. Nel caso di comparsa o peggioramento di questi sintomi occorre avvisare il medico o chiamare l’ambulatorio scompenso. Domanda n 8

Risposta esatta la n 2 Lo scompenso è una malattia a decorso variabile, con alternanza di fasi di stabilità, spesso prolungate, e momenti di peggioramento clinico. Questi ultimi spesso fanno seguito a eventi (ad esempio dopo un’influenza, oppure dopo l’assunzione eccessiva di liquidi) o si possono verificare in caso di interruzione arbitraria della terapia.

Domanda n 9 Risposta esatta la n 2 L’ACEinibitore dovrebbe essere proseguito alla dose consigliata dal medico. Il peso corporeo è ininfluente sulla dose dell’ACEinibitore; è importante per la dose del diuretico.

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Domanda n 10 Risposta esatta la n 1 Quasi tutti i farmaci per lo scompenso abbassano la pressione. Valori di pressione arteriosa bassa se non sono accompagnati da sintomi, quali capogiro o svenimenti, sono voluti e non devono quindi indurre a ridurre le dosi dei farmaci. In caso di sintomi invece, va consultato il medico o l’ambulatorio scompenso. Domanda n 11 Risposta esatta la n 1 La nausea è uno degli effetti collaterali della digitale e va subito comunicata al medico o all’ambulatorio scompenso.

Domanda n 12 Risposta esatta la n 3 Tenere il cerotto per 24 ore provoca abitudine al farmaco e ne riduce l’efficacia. Occorre rimanere senza alcun cerotto per qualche ora ogni giorno (è il medico che dice per quante ore).

Domanda n 13 Risposta esatta la n 2 La dose del diuretico è flessibile, le altre no. Se si sta meglio, è anche grazie alle medicine assunte bene nelle dosi giuste. Domanda n 14 Risposta esatta la n 2 L’ideale è pesarsi al mattino, a digiuno, dopo avere urinato, sempre con lo stesso abbigliamento e segnare il peso sul diario o sul calendario.

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Domanda n 15 Risposta esatta la n 2 Alcuni farmaci possono interferire con i farmaci dello scompenso. Preferisca il paracetamolo o chieda al medico. Domanda n 16 Risposta esatta la n 2 I cibi fritti fanno male al cuore! Domanda n 17 Risposta esatta la n 2 Anzi! Introdurre momenti di riposo anche più volte nella giornata è utile

al nostro asinello! Domanda n 18 Risposta esatta la n 1 Bisogna ridurre il sale e il consumo di cibi salati. Non è necessario abolire completamente il sale. Domanda n 19 Risposta esatta la n 2 In generale è vero che bevendo molto si fa molta pipì, ma non è vero

per chi ha lo scompenso cardiaco. Bere molto è dannoso al cuore che non ce la fa a smaltire l’eccesso di liquidi. Le bevande ingerite in eccesso sono sacchetti in più sul carretto trainato dall’asinello malato. Il diuretico cerca di ridurre i sacchetti facendo urinare di più, ma se si beve troppo si vanifica ogni effetto del diuretico, aggravando sempre più le condizioni dell’asinello.

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Domanda n 20 Risposte esatte le n 2 e 3 Con il vomito diarrea e febbre si perdono liquidi dal corpo. In genere quindi va ridotta la dose del diuretico per evitare di disidratarsi: è bene chiedere consiglio al medico o all’ambulatorio scompenso. Domanda n 21 Risposte esatte le n 2 e 3 Bisogna combattere la sete, non bere molto. La sete deve essere vista come un’arma del nemico (=la malattia =lo scompenso). Se le si da corda, si da corda al nemico che vincerà la battaglia. Domanda n 22 Risposta esatta la n 3 Un incremento rapido di peso è solo segno del fatto che ci si sta gonfiando accumulando liquidi. Domanda n 23 Risposta esatta la n 2 La dose del diuretico ideale è la minima necessaria per mantenere il peso secco. Si può, se il medico è d’accordo, imparare a gestirsi autonomamente la dose in base al peso quotidiano. Domanda n 24 Risposta esatta la n 3 E’ solo attraverso la verifica di avere capito quello che il medico ha cercato di spiegare che si potrà aiutare il medico a curarla meglio.

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Alcuni numeri telefonici

che possono esserle utili

Alcuni nomi

che possono esserle utili

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Documents

MANUALE-DIARIO - ausl.vda.it · DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO CRONICO A cura di Dr. Cristina Opasich, Divisione di Cardiologia Fondazione S. Maugeri- IRCCS- Istituto di Pavia