MANV-Konzept 2012 Handout - Rettungszentrum Regensburg · [Alan Garner et al. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Annals of Emergency Medicine

10.10.2012

© Dipl.-Biol. Peter Hornburger. Branddirektion München - Einsatzplanung 1

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Dipl.-Biol. Peter HornburgerBranddirektorLandeshauptstadtMünchenKreisverwaltungsreferat

Mit Leidenschaft dabei

Rettungsdienst&

MANV-Einsätze

Konzepte für den Massenanfall von Verletzten

am Beispiel der LH München

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Peter HornburgerDiplom-Biologe

RettungsassistentELRD … OrgLDirektionsdienst … ÖEL

Berufsfeuerwehr MünchenEinsatzplanungFeuerwehr, Rettungsdienst, ABC-Schutz, Katastrophenschutz

[email protected]

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Das einzig wahre MANV-Konzept …

… gibt es nicht.

Es gilt immer, sämtliche Rahmenbedingungen zu berücksichtigen:

• das RisikoAnzahl der Verletzten? … Szenario? …

• die eigene InfrastrukturAnzahl der Rettungsmittel? … Anzahl und Qualifikation der Rettungskräfte? … Anzahl und Entfernung der Kliniken? … Persönliche / politische Befindlichkeiten? …

• die Infrastruktur der NachbarnMöglichkeiten zur raschen überörtlichen Hilfe? …

• …

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Großschadensfälle in Europa

Bombenattentate:1980 München 211 Verletzte1980 Bologna 291 Opfer1986 Paris 268 Opfer2004 Madrid 388 Verletzte

4 Einsatzstellen vom RD transportiert

2005 London ∼750 Verletzte4 Einsatzstellen

Fußballstadien:1985 Brüssel 478 Opfer1989 Sheffield 296 Opfer1992 Bastia 717 Opfer

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Vor welchen Problemen steht der Einsatzleiter?

Unübersichtliche Lage … Chaos

Wo liegen die Einsatzschwerpunkte?

Welche Maßnahmen sind als erstes einzuleiten?

Zu wenig Rettungskräfte, zu viele Patienten / Betroffene

Unterschiedliche Interessen der EinsatzdienstePolizei, Feuerwehr, Rettungsdienst

Großer Abstimmungs- und Koordinations-bedarf bei wenig Zeitressourcensowohl unter den eigenen Kräftenals auch mit den anderen Einsatzdiensten

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Ein funktionierendes Konzept …

… hat viele Bausteine, die alle ineinander greifen.

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Einsatzgrundsätze

Oberstes Ziel: Das Beste für möglichst viele Patienten tun.

Anfangs ist keine Individualmedizin möglich.

Die alltägliche, individuelle Arbeitsweise im Rettungsdienst ist kontraindiziert.

Die Handlungsanweisungen für den Regelrettungsdienst sollenso weit wie möglich den Alltagsverfahren entsprechen.→ Was im Alltagseinsatz funktioniert, klappt auch im Ausnahmefall !

Abschnittsbildung erleichtert die Führung→ klare, einfache Aufträge

Die Maßnahmen konzentrieren sich auf den Einsatzschwerpunkt.Registrierung und Dokumentation sind notwendig, aber haben für das Überleben eines Patienten keine Bedeutung.

Führung und eine „Einsatzidee“ für alle ist notwendig ... Einsatzkonzept

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Effektivität der Einsatzleitung

Die Sterberate unter den kritisch verletzten Patienten ist ein Maß für die Effektivität der Einsatzleitung.

20 - 37% der kritisch verletzten Patienten versterben nach Eintreffen der Rettungskräfte durch Missmanagement.[Eric Frykberg. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings: howcan we cope? The Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care. 53:2 211-212]

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Effektivität der Einsatzleitung

[Clarke JR et al. (2002) J Trauma 52:420-425]

„golden hour of trauma“

45%

Verringerung der Überlebensrateum 3% pro 10 Minuten

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Die richtige Strategie

[Alan Garner et al. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Annals of Emergency Medicine. 38:5 541-548]

„Accurately identifying patients who will substantiallybenefit from early scene intervention or transport todefinitive care may be the most important medicalfunction at an MCI.“

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Vermeidbare Todesfälle

Übertriage korreliert mit der Sterblichkeit der kritisch Verletzten.

[Eric Frykberg. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings: how can we cope? The Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care. 53:2 211-212]

Kritische Übertriage:gelb, grün, schwarz

rot

Kritische Untertriage:rot

gelb, grün

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MANV-Konzept … der erste Baustein

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Sichtung durch einen Arzt

Zeitbedarf pro Patient ½ - 2 ½ MinutenMedian: 30 Sekunden, ohne Dokumentation !

[U. Lang, Oktoberfest-Triage-Evaluationsstudie 1998. Dissertation, 2002. LMU München]

Nach einer Explosion in der U-Bahn.

200 Verletzte davon ...

15% T1 = 3030% T2 = 6040% T3 = 8015% T4 = 30

x 0,5 min = 15 minx 0,5 min = 30 minx 0,5 min = 40 minx 0,5 min = 15 min

Σ = 100 min = 1 Std 40 min

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Andere Länder … andere Sitten (1)

[Kilner T, Hall FJ. Triage Decisions of united Kingdom Poice Firearms Officers Using a Multiple-Casualty Scenario Paper Exercise. Prehosp Disast Med. 2005; 20(1):40-46]

Studie in Großbritannien (2003):

• 82 Polizisten

• Erste-Hilfe-Ausbildung mit Triage-Schulung („FASTAid“)

• Theoretische Triage-Übung:- 30 Opfer-Darstellungen (20 Erwachsene, 10 Kinder)- 15 Minuten Zeit- Einteilung in P1 „immediate“, P2 „urgent“, P3 „delayed“, dead- 2 Durchgänge: ohne Algorithmus, mit Algorithmus

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Andere Länder … andere Sitten (2)

[Kilner T, Hall FJ. Triage Decisions of United Kingdom Poice Firearms Officers Using a Multiple-Casualty Scenario Paper Exercise. Prehosp Disast Med. 2005; 20(1):40-46]

Sichtungsergebnis ohne Algorithmus mit Algorithmus

richtig 59,6% 81,4%Übertriage 16,9% 11,6%Untertriage 23,5% 7,0%

Schlussfolgerung:• Das Benutzen von Einsatzunterlagen (Algorithmus) verbessertdas Sichtungsergebnis signifikant.

• Die Sichtung kann auch von Einsatzkräften mit wenig odersogar keinem medizinischen Hintergrundwissen durchgeführtwerden (außer Überprüfung der Vitalfunktionen).

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Vorsichtung durch Rettungsassistenten

Algorithmus mSTaRT

Einsatzstandard bei allenRettungsdienstenin München etabliert

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Sichtung durch Rettungsassistenten„mSTaRT München“

Zeitbedarf pro Patient im Median 35 Sekundeninkl. Atemwege, Stillung arterielle Blutung und Dokumentation !

Aufgabe der RTW-BFBesatzung eines RTW bildet ein Sichtungsteam

Nach einer Explosion in der U-Bahn.

200 Verletzte davon ...

15% T1 = 3030% T2 = 6040% T3 = 8015% T4 = 30

x 35 s : 8 = 2,18 minx 35 s : 8 = 4,38 minx 35 s : 8 = 5, 83 minx 35 s : 8 = 2,18 min

Σ = 14,57 min = ¼ Std

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Statistische Auswertung (1)

[W. Gutsch et al. Initiale Sichtung durch Rettungsassistenten – Ergebnisse bei Übungen zum Massenanfall von Verletzten. Notfall Rettungsmed 2006-9:384-388]

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Statistische Auswertung (2)

[W. Gutsch et al. Initiale Sichtung durch Rettungsassistenten – Ergebnisse bei Übungen zum Massenanfall von Verletzten. Notfall Rettungsmed 2006-9:384-388]

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Keine Scheu vor einem Vergleich

[Eric Frykberg. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings: how can we cope? The Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care. 53:2 211-212]

Sichtung durch RettAss nach mSTaRT:5,3% kritische Übertriage

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AAO RettD München 2005

Erstalarmierung einer spezifischen EinsatzmittelketteMANV → Einsatzstufen I und II

nach qualifizierter Rückmeldung: spezifische Nachforderungenbzw. Erhöhung der Einsatzstufe

Aufnahme der RTW-BF zur Sichtung

Anzahl der alarmierten RTWorientiert sich an der Anzahl der zu erwartenden kritisch verletzten Patienten15% T1 + 10% T4 = 25% der Patienten→ Sofortbehandlung, rascher Transport zur klinischen Diagnostik und Versorgung

Ab Einsatzstufe III Grundausstattung für den Aufbau eines BHP

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In der Chaosphase … klare Verhältnisse durch Abschnittstrennung

1. RTW: vorläufige Einsatzleitung, qualifizierte Rückmeldung, Anfahrtswege etc. Später: Behandlung kritisch Verletzter (T1)

RTW und RTW-BF sind im Stadtgebiet etwa zeitgleich an der Einsatzstelle. Noch vor dem Eintreffen der SanEL erfolgt eine aufgabenbezogene Abschnittsbildung:

RTW-BF: Sichtung an der Einsatzstelle, Vergabe der VAK, später Unterstützung LNA oder Einsatz auf Weisung des OrgL

weitere RTW: Behandlung kritisch Verletzter (T1)und Transport kritisch Verletzter (T1)

RTW

RTW

RTW

RTW

RTW

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MANV-Konzept … der zweite Schritt

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Sichtungskategorien und KonsequenzenSichtungskategorie Beschreibung Maßnahme

T 1 10-20% akute, vitale Bedrohung

„immediate treatment“SOFORTBEHANDLUNG VOR ORTBei Verbleib in T 1 nach der Behandlung

SOFORTIGER TRANSPORT

T 2 20-40% schwerverletzt,schwer erkrankt

„delayed treatment“DRINGENDE BEHANDLUNGBehandlung an Verletztensammelstelle oder am BehandlungsplatzTransport nach Priorität

T 3 20-40% leicht verletztleicht erkrankt

„minimal treatment“SPÄTERE BEHANDLUNGnach ärztlicher Untersuchung ggfs. Entlassung zum Hausarzt

T 4 10-15% derzeit ohneÜberlebenschance

„expected treatment“BETREUENDE BEHANDLUNGVergabe dieser Kategorie nur durch Ärzte auf Anweisung des LNA. Diese Patienten werden bei der Vorsichtung zunächst in Kategorie T1 erfasst.

10-15% totKennzeichnungggfs. Verbringen zur TotenablageTote zunächst in Auffindesituation belassen ( polizeiliche Ermittlungen!)

I

II

III

IV

I

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Mitwirkung der Krankenhäuser im Katastrophenschutz

FOCUS 43/2003

Wann war Ihre letzte Übung, bei der der Krankenhaus-Alarm- und Einsatzplan ausgelöst und überprüft wurde?Wann haben Sie das letzte Mal ihre Notaufnahmeauf MANV-Betrieb umgestellt?… evtl. sogar unter dem Aspekt ABC-Kontamination …

→ Privatisierungen … DRG

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Aufnahme- und Behandlungskapazitäten

Problem aus Sicht der ILS:MANV kann jederzeit geschehen.

Aussage über die Aufnahmekapazität muss 365 Tage im Jahr und 24 Stunden am Tag geltenad-hoc-Abfrage im MANV-Fall ist nicht leistbar!

Problem aus Sicht der Klinik:Kapazität ist abhängig von vielen FaktorenRäumliche Gegebenheiten (Schockräume, OP-Räume, IPS-Plätze…),Personal (Dienstzeiten, Anzahl der OP-/Anästhesieteams, …),Ausstattung (Trepanationssets, Sterilisation, Beatmungsgeräte, …) u.v.m.

Aussage über die Kapazität kann nicht für 365 Tage im Jahr und 24 Stunden am Tag gelten und ist für jede Klinik anders !!

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Wie hoch ist die Behandlungskapazität einer Klinik?

Ansatz 2:Zeitbedarf für Notfalleingriffe im OP bei MANV

[K.-G. Kanz, M. Kay, R. Lefering, S. Huber-Wagner, W. Mutschler, AG Polytrauma der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie. Der Unfallchirurg. Im Druck]

Methodik:1. Datenbank-Analyse: Traumaregister 2003: n = 17.200

2. Vollständiger Datensatz: n = 11.538

3. Einschlusskriterien:Primärversorgung, ISS >= 16Relevante Notfall-OP innerhalb 6 h nach AufnahmeSchädel, Thorax, Abdomen, Becken (entspr. ICPM-Code für Notfall-OP)keine ICP, keine Thoraxdrainage, keine Laparaskopien, keine„orthopädischen Eingriffe“ (Wirbelsäule, Extremitäten)

4. Patienten mit Notfalloperationen: n = 1.947

5. Anzahl der Notfalloperationen: n = 2.921

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Ergebnisse der DGU-Studie: Dauer von Notfalleingriffen

n % Schnitt-Naht-Zeit IQR

Schädel 979 33,5% 105 min 60-135 min

Abdomen 155 5,3% 87 min 10-140 min

Thorax 1.480 50,7% 129 min 70-160 min

Becken 307 10,5% 138 min 55-186 min

gesamt 2.921 100% 121 min 62-151 min

Schlussfolgerungen:1. Wird der „falsche“, d.h. der nicht lebensbedrohlich verletzte T2-Patient,

operiert, blockiert er den OP mindestens für die nächsten 2 Stunden!2. Steuergrößen sind präklinisch die Sichtung und das Transportcontrolling,

klinisch die ärztliche Sichtung bei Aufnahme und die apparative Diagnostik.

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Ergebnisse der DGU-Studie:Bedeutung für das MANV-Konzept

Patientenkollektiv in Bezug auf Störungen der Vitalfunktionen vergleichbar mit T1-Patienten.

Bei jedem 6. Patienten werden ∅ 1,5 lebensrettende OPs durchgeführt(1.947 von 11.538 = 16,8%)

D.h. es ist davon auszugehen, dass nur jeder 4. (präklinische) T1-Patientinnerhalb von 6 Stunden auf den OP-Tisch muss!Jede 2. lebensrettende OP erfolgt im Thorax und jede 3. OP erfolgt am Schädel … d.h. jeder 12. T1-Patient.

Im Rahmen der klinischen Einsatzplanung für einen MANV bilden die OP-Dauer von 121 min

und dieAnzahl der tatsächlich notwendigen Not-Operationen

relevante Richtgrößen zum Abschätzen der Aufnahme- und Behandlungskapazität für T1-Patienten.

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Patientenverteilungsmatrix Qualifikation der Kliniken

Traumanetzwerk:Traumaregister DGU

• Kliniken mit Maximalversorgung

• Kliniken mit Schwerpunktversorgung

• Kliniken mit Grundversorgung

Welche Krankenhäuser können als Aufnahmekliniken für T1- oder T2-Patienten dienen?

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Patientenverteilungsmatrix Kapazität der Kliniken

Abfrage von 46 Kliniken nach …

vorhandenem RTH-Landeplatz

Aufnahmekapazitätfür T1-Patientenin den ersten 2 Stundenin den nächsten 2 StundenAussage gültig rund um die Uhr365 Tage im Jahr

Mindestaufnahmekapazität !… Sonderfall SHT

Ansprechpartner beiAuslösen PVM

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Das Prinzip der PVM … „Wellenverteilung“

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Patientenverteilungsmatrix Aufgaben der ILS

Nach qualifizierter Rückmeldung der SanEL übernimmt die ILS München …

die Alarmierung der Krankenhäuser im eigenen RDB

die Information der betroffenen Leitstellen,dass Patienten aus München gemäß PVM verteilt werden.Diese informieren ihre eigenen Krankenhäuser, die in der PVM enthalten sind.

die Vergabe der Fahrziele (Klinik, RTH-Landeplatz) an die FahrzeugeAuf Kanal 404 in einem verkürzten MANV-Verfahren … Taschenkarte RTW!

das Überwachen der Einhaltung des „Transportkreislaufes“

die Koordination mit dem Regelrettungsdienst

die Überwachung des Status der Klinikbelegungund Rückmeldungen der KlinikenNeu ab 02/2013: Online-Portal

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Patientenverteilungsmatrix Übung mit den Kliniken

Zeitliche Abstände sind deutlich erkennbar.

Es zeigt sich eine „rote“ Phase und eine „gelbe“ Phase.

unser MANV-Konzept greift !

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MANV-Konzept … Führungsorganisation

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Führung im Rettungsdienst-Einsatz …

OrgL

RTW

LNA

RTWNEF

RTW

RTWNAW RTW RTW

RTW

RTW

RTW

RTW

RTW

RTW

RTW

RTW

RTWNEF

Nur Einzelfahrzeuge, ohne Hierarchie.

2 m-FuG auf dem Fahrzeugen ist die Ausnahme.

Rettungsdiensteinsatz(Frühphase: t < 30 min)

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Führung im Rettungsdienst-Einsatz …

Rettungsdiensteinsatz(Spätphase: t > 120 min)

OrgL LNA UG SanEL

GRTW

HLF

SEGGRTW

HLF SEGHLF

LBGRTW

ELW

NEF

NEF

NEF

RTWNEF

RTW

RTW

RTW

RTW

RTW

NEF

RTW

RTW

RTW

RTW

RTW

RTW

SEG

KIT

NA GFZF GF

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Erfahrungen aus dem FührungsSimulationsTraining

Phase 1: Einsatzleiter ist zunächst alleine→ Meldungen, Anfragen von allen Seiten→ kann Informationen nur aufnehmen … nicht verarbeiten, nicht dokumentieren

Phase 2: UG 1 übernimmt 4-Meter-Funk & Kontakt zum EL über 2-Meter-Funk→ größte Entlastung des EL, da 4-Meter in dieser Einsatzphase stark belastet und

wichtig für weitere Einsatzentwicklung → UG 1 übernimmt Dokumentation und Routine-Entscheidungen (Raumordnung etc.)→ EL kann erkunden, Raumordnung planen usw.

Phase 3: UG 2 übernimmt 2-Meter-Funk→ EL ist von Funkverkehr komplett entlastet und kann Einsatzführung übernehmen→ UG 2 übernimmt Dokumentation und Routine-Entscheidungen

Phase 4: UG 3 übernimmt Funktion des TC→ Unterstützung des Abschnittsleiters „Schadenstelle“ (= ELRD)→ forciert den frühzeitigen Beginns des Patiententransportes

Phase 5: UG 4 unterstützt am ELW→ Lagekarte, Supervision, Vertretung OrgL falls dieser an Einsatzstelle o.ä.

LNA muss bei TC / ELRD an der Schadenstelle sein, nicht im ELW

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Führungsorganisation bei MANV

ELRD

ILSMünchen

TC

Einsatzstelle

49 U/W

LNA

ELW

12.1UG2UG1

4 Meter

49 O/W

TC-Kanal

LAP

OrgL UG4

UG 1: 4-Meter-Funk- Funk ILS- Funk nachrückende Fahrzeuge- Funk Abrufplatz- Lageübersicht Abrufplatz

UG 2: 2-Meter-Funk- Funk Einsatzstelle- Lageübersicht Einsatzstelle

UG 3: Transport-Koordination- Forcierung Abtransport- Unterstützung ELRD

UG 4: Supervision- Lagekarte- Unterstützung OrgL

UG 5: Leiter Abrufplatz- Erfassung Rettungsmittel- Lageeinweisung Rettungsmittel

OrgL: Gesamteinsatzleiter

LNA: Ärztlicher Leiter Schadenstelle

ELRD: Abschnittsleiter Schadenstelle

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MANV-Einsatz … Raumordnung

OrgL

ELRDLNA

TC

LAP

AbrufplatzRettD

ILSMünchen

1. Alarmierung 2. Anfahrt zum AP RettD

ELW

12.1 3. Meldung beimLeiter AP RettD

4. Anfahrt zur Einsatzstelle erst nach Abruf durch die Einsatzleitung

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Funkkonzept … SanEL München und BF München

OrgL

ELRD

ELW

12.1

ILSMünchen

2 2

2 2

LNA

TC

2

503 U/G

503 U/G

ELW

D-Dienst

ELW

FL 12.1

ELW

FL 4.10.1

ZF

ID

DD

Einsatzstelle

Arbeitskanal

weitereEinsatzabschnitte

Führungskanal

114 U/W

114 U/W

467 U/G

56 U/W

2

22

2

TC-Kanal

49 U/W 49 O/W

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Documents

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