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MARCELA ANGELICO QUINTO
ANÁLISE DAS TENSÕES EM PRÓTESES PARCIAIS FIXAS
IMPLANTOSSUPORTADAS SOB CONTATO PREMATURO
OU OCLUSAL BALANCEADO COM A PRESENÇA DO
SEGUNDO MOLAR
Londrina
2017
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MARCELA ANGELICO QUINTO
ANÁLISE DAS TENSÕES EM PRÓTESES PARCIAIS FIXAS
IMPLANTOSSUPORTADAS SOB CONTATO PREMATURO
OU OCLUSAL BALANCEADO COM A PRESENÇA DO
SEGUNDO MOLAR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia Restauradora - ODO - da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial para a obtenção do Título de Graduação em Odontologia. Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Tiossi
Londrina 2017
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MARCELA ANGELICO QUINTO
ANÁLISE DAS TENSÕES EM PRÓTESES PARCIAIS FIXAS
IMPLANTOSSUPORTADAS SOB CONTATO PREMATURO OU
OCLUSAL BALANCEADO COM A PRESENÇA DO SEGUNDO
MOLAR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia Restauradora - ODO - da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial para a obtenção do Título de Graduação em Odontologia.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________ Orientador: Prof. Dr.
Universidade Estadual de Londrina - UEL
____________________________________ Prof. Dr. Componente da Banca
Universidade Estadual de Londrina - UEL
____________________________________ Prof. Dr. Componente da Banca
Universidade Estadual de Londrina - UEL
Londrina, _____de ___________de _____.
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AGRADECIMENTOS
- Agradeço primeiramente a Deus, pois a minha Fé me fortalece e me fez chegar até
aqui sem desistir, mesmo com muitos obstáculos encontrados no meio da minha
jornada.
- A minha família, em especial aos meus pais, Eliane e Severo, por sempre
acreditarem em mim, e por tornarem os meus sonhos realidade.
- A Universidade Estadual de Londrina, pelo aprendizado, pelas oportunidades e por
me acolher nesses cinco anos de graduação.
- Aos professores, que me transmitiram todo o conhecimento que adquiri nesses
anos de graduação, sem eles eu não teria essa bagagem que carrego, e este
conhecimento. Sou muito grata a vocês.
- Ao meu orientador professor Rodrigo Tiossi, obrigada por disponibilizar o seu
tempo para sempre me ajudar, pela paciência, dedicação, e pelo aprendizado.
- Sou muito grata a minha colega de curso Juliana Yumi Ferraciny Amano, por me
ajudar neste artigo, pela dedicação e paciência.
- Sou grata as amizades que fiz durante a graduação, que sempre me ajudaram e
me apoiaram, e me deram forças para sempre seguir em frente.
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QUINTO, Marcela Angélico. Análise das tensões em próteses parciais fixas implantossuportadas sob contato prematuro ou oclusal balanceado com a presença do segundo molar. 42 f. 2017. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2017.
RESUMO As próteses implanto suportadas estão sendo uma opção bem viável para a reabilitação oral de pacientes parcialmente e/ou totalmente desdentados. Esta pratica clinica envolve procedimentos cirúrgicos e protéticos, que possuem vários fatores, como: correto contato oclusal, contatos proximais, cargas oclusais e tensões aplicadas pelos movimentos mecânicos. Para se obter o sucesso clinico, um bom planejamento protético e cirúrgico é essencial, porém o planejamento varia de paciente para paciente. Este estudo visa analisar o comportamento biomecânico e as tensões geradas no tecido ósseo de próteses implanto suportadas, submetidos a duas cargas oclusais, submetidos à carga pontual axial molar de 50 N e à carga oclusal axial balanceada de 100 N com recobrimento estético em cerâmica, e com recobrimento estético em resina a carga pontual axial molar foi submetida a 50 N, e a carga oclusal axial balanceada a 250 N, com coroas isoladas ou unidas, simulando a reabilitação de área posterior mandibular, com a presença de elemento dental distal aos implantes, através de dois métodos, a extensometria e a fotoelasticidade. O modelo de estudo foi composto por um 1º pré-molar em resina e dois implantes, substituindo o 2o pré-molar e o 1o molar inferiores e um 2°molar em resina. Os grupos analisados foram: coroas metalocerâmicas unidas, metalocerâmicas isoladas, metaloplásticas unidas e coroas metaloplásticas isoladas. Quatro strain gages foram colocados no bloco de resina na face vestibular, terço cervical, correspondente a cada elemento, dente, implantes. O modelo foi submetido à cinco carregamentos, pontual e oclusal balanceado, todos livres de interferência. As medidas de cada SG foram submetidas à ANOVA e ao teste de Tukey (p<0,05). Os resultados encontrados indicaram que a oclusão e a presença de contato prematuro são importantes e interferem no planejamento protético de implantes adjacentes. A não esplintagem das coroas mostrou-se mais favorável nesta pesquisa, devido a presença do segundo molar como contato distal
PALAVRAS-CHAVE: Prótese fixa, implantes dentários; extensometria; fotoelasticidade; metaloceramicas; metaloplasticas;
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QUINTO, Marcela Angelico. Stress evaluation in implant-supported fixed partial denture under premature contact or balanced occlusion with the presence of second molar. 42 f. 2017. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2017.
ABSTRACT Supported-implant prostheses has been a viable option for oral rehabilitation of completely and/or partially edentulous patients. This clinical practice involves surgical and prosthetic procedures, which have several factors, such as: correct occlusal and proximal contacts, fitting occlusal loads and tensions applied by mechanical movements. To achieve clinical success, a good prosthetic and surgical planning is essential. However, planning depends on patient and clinical condition. The aim of this study was to evaluate the biomechanical behavior and stress generated in the bone tissue of supported-implant prostheses, submitted by two occlusal loads: 50N axial puncture and 100N axial balanced load with aesthetic ceramic or resin coating. The molar axial puncture of 50N, provides an axial occlusal balance of 250 N, with isolated or joined crowns, simulating a mandibular posterior area rehabilitation, with a presence of dental element distal to the implants through two methods: extensometry and photoelasticity. The experimental design consisted of a first pre-molar filled in resin and two implants, replacing the second pre-molar and first molar and a second molar in resin. The groups analyzed were: united metaloceramic crowns, isolated metaloceramics, metaloplastic bonded and isolated metaloplastic crowns. Four strain gages were placed without resin block on the buccal, cervical third, corresponding to each element, tooth and implants. The model was submitted to five loads, punctual and occlusal balanced and all records of interference. As measurements of each SG, they were submitted to ANOVA and Tukey test (p< 0.05). The results shown that occlusion patient and the presence of premature contact are important and have influences in the prosthetic planning of adjacent implants. The non-splint of the crowns was more favorable in this study, due to the presence of the second molar as distal contact.
Key words: Denture partial fixed. Dental prostheses. Dental implants. Elasticity.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Modelo mestre .......................................................................................... 13 Figura 2- Enceramento inicial ................................................................................... 14 Figura 3- Gengiva artificial sem o enceramento inicial ............................................. 14 Figura 4- Gengiva artificial com o enceramento inicial ............................................. 15 Figura 5- Caixa molde para obtenção da matriz de silicone com cera 7 e parafusos longos ....................................................................................................... 15 Figura 6- matriz removida do modelo ....................................................................... 16 Figura 7- Enceramento inicial duplicado com coroas unidas .................................... 16 Figura 8- Enceramento reduzido para coroas isoladas ............................................ 17 Figura 9- Enceramento reduzido para coroas unidas Enceramentos reduzidos ...... 17 Figura 10- Coroas com a aplicação de pérolas retentivas ........................................ 18 Figura 11- Padrões de cera posicionados para inclusão .......................................... 18 Figura 12- Etapas da inclusão .................................................................................. 19 Figura 13- Soldagem à laser para recobrimento em resina ...................................... 20 Figura 14- Soldagem à laser para recobrimento em cerâmica ................................. 20 Figura 15- Matriz utilizada como guia para aplicação dos revestimentos estéticos .. 21 Figura 16- Corpos deprova ....................................................................................... 21 Figura 17- Ajuste dos pontos de contato dos corpos de prova ................................. 22 Figura 18- Teste depassividade ............................................................................... 23 Figura 19- Aparato para análise fotoelástica à esquerda e análise extensométrica à direita ....................................................................................................... 24 Figura 20- Próteses analisadas ................................................................................ 24 Figura 21- Dispositivo para aplicação de carga oclusal ............................................ 25 Figura 22- Equipamento para fotoelasticidade ......................................................... 25 Figura 23- Modelo com extensômetros sendo submetido a aplicação de uma carga oclusal balanceada .................................................................................. 26 Figura 24- Tensões encontradas após a instalação das coroas recobertas por cerâmica e resina .................................................................................... 28 Figura 25- Tensões geradas pelas coroas recobertas por cerâmica após aplicação da carga pontual axial na região distal do primeiro molar e da carga oclusal balanceada .................................................................................. 29 Figura 26- Tensões geradas pelas coroas recobertas por resina após aplicação da carga pontual axial na região distal do primeiro molar e da carga oclusal balanceada ............................................................................................. 31
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Desajuste Vertical ..................................................................................... 27
Tabela 2- Média dos SGs das coroas metalocerâmicas ........................................... 30
Tabela 3- Média dos SGs das coroas metaloplásticas ............................................. 32
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 9
2 DESENVOLVIMENTO .............................................................................. 13
2.1 MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................... 13
2.1.1 Obtenção do Modelo Mestre ..................................................................... 13
2.1.2 Enceramento das Coroas .......................................................................... 14
2.1.3 Inclusão e Fundição .................................................................................. 18
2.1.4 Soldagem .................................................................................................. 19
3 RESULTADOS .......................................................................................... 27
4 DISCUSSÃO ............................................................................................. 33
5 CONCLUSÃO ........................................................................................... 37
REFERÊNCIAS......................................................................................... 38
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1 INTRODUÇÃO
A busca da sociedade por um sorriso estético e funcional tem crescido cada
vez mais. As próteses implantossuportadas para a reabilitação de pacientes total ou
parcialmente desdentados tem sido a opção reabilitadora mais indicada dos últimos
anos. As próteses sobre implante possuem uma porcentagem de sucesso na ordem
de 87,5 a 97,45%, com um índice de falhas na ordem de 3 a 10% (FERNANDES,
2010). Para que esse tratamento reabilitador consiga alcançar suas metas clínicas, é
preciso programar e planejar adequadamente o tratamento protético e cirúrgico.
Além disso, é importante possuir amplo conhecimento da anatomia, saber
reconhecer as necessidades ósseas e conseguir diferenciar condições normais das
patológicas.
Este é um trabalho multidisciplinar onde a visão clínica geral é importante
para atingir a longevidade e o sucesso clínico do tratamento. É necessário conhecer
o psicológico do paciente, saber as suas expectativas para o tratamento, e assim
podermos selecionar com facilidade um sistema de implante e um protocolo protético
e cirúrgico correto a ser seguido. Segundo Brånemark et al. (1977), após a
instalação do implante de titânio, o período cicatricial livre de cargas variava de três
a seis meses, para ocorrer a osseointegração entre titânio e osso, em seguida seria
instalada a prótese sobre o implante. De acordo com Brunski et al. (1988), os
implantes dentais podem receber carga precoce ou imediata, desde que os
micromovimentos não excedam 150 μm durante a fase de osseointegração. Isso
evitará que ocorra a formação de cápsula fibrosa, interferindo assim no processo de
cicatrização.
A teoria de osseointegração segundo Brånemark et al. (1977) define-se
como uma conexão direta, estrutural e funcional entre o osso e a superfície de um
implante submetido a uma carga funcional. O sucesso deste depende de três
fatores: Conhecimento das capacidades de cicatrização, reparação e remodelação
dos tecidos, A transferência de carga aplicada no implante depende da qualidade e
quantidade óssea; da geometria, extensão, diâmetro, forma e características de
superfície do implante; da adaptação entre prótese e implante; da quantidade e tipo
10
de carga aplicada (funcional e para funcional); e das propriedades dos materiais de
composição do implante e da prótese (ESKITASCIOGLU et al., 2004).
Em estudos de Rilo et al. (2008) comprovaram que em médio ou longo
prazo, a falha de implantes dentários intraósseos, depois de concretizada a
osseointegração, tem sido associada, na maioria dos casos, com a sobrecarga
oclusal. As cargas geradas encontram-se, em geral, no parafuso, que une a prótese
ao pilar intermediário. Este parafuso age como um dispositivo de segurança,
podendo garantir a longevidade do implante, diminuindo o estresse produzido na
interface osso implante. O controle biomecânico da oclusão está intimamente
relacionado com o sucesso clínico e a longevidade dos tratamentos reabilitadores
com prótese sobre implantes osseointegrados.
A resposta biológica do osso frente à sobrecarga mecânica pode causar à
perda total da osseointegração, isto depende de alguns aspectos como:
Passividade, tipo de material restaurador, esplintagem ou não esplintagem das
coroas de implantes múltiplos adjacentes, posição dos implantes no arco, ausência
do elemento distal, oclusão (ISIDOR, 1996; NAERT et al., 1992; SANZ et al., 1990).
Segundo Weinberg et al. (1993) um fator que influenciaria diretamente na
distribuição de cargas seria a diferença entre os dentes naturais e o implante, que é
a existência do ligamento periodontal, em razão disso a mobilidade existente nos
dentes naturais, não existe nos implantes. A distribuição de carga nos dentes
naturais, depende dos micromovimentos absorvidos pelo ligamento periodontal, que
podem ser alterados pela localização e inclinação das cúspides Weinberg et al.
(1993). O ligamento periodontal de um dente natural proporciona uma mobilidade de
aproximadamente 100 µm (WATANABE et al., 2000). Os implantes osseointegrados
não apresentam esses micromovimentos, o seu movimento depende da existência
de uma pseudo-anquilose. A ausência de carga no implante pode resultar em atrofia
semelhante à reabsorção alveolar após exodontia; e que um excesso de carga (por
exemplo, estresse mastigatório e trauma oclusal), poderia resultar em “pressão com
necrose” e perda do implante (DUNCAN et al., 2003). A ausência de ligamento
periodontal, nos implantes osseointegrados, provoca a transmissão de cargas ao
osso adjacente e ao implante, que resulta em uma concentração de tensões na
crista óssea, causando a consequente reabsorção óssea (BORCHERS; REICHART,
1983). A sua mobilidade é limitada pela elasticidade óssea em media de 10 µm
(WATANABE et al., 2000).
11
Para que essa reabsorção óssea seja evitada segundo Misch (2000), o
sucesso clínico e a longevidade do implante como suporte de uma prótese
dependem de vários fatores. O planejamento reverso, primeiro planeja-se a prótese
e, em função desta, a instalação cirúrgica dos implantes. Alguns fatores de risco
devem ser levados em consideração, tais como tabagismo, diabete, próteses com
cantilever extenso e desadaptação dos componentes protéticos. Os conceitos
oclusais visam minimizar os fatores de risco biomecânico, evitando sobrecarga na
interface osso/implante, adaptação passiva das próteses, número, distribuição e
posição dos implantes no arco, material restaurador empregado e oclusão (CARR;
GERARD; LARSEN, 1996; KAN et al., 1999; SONES, 1989). A carga oclusal
excessiva pode levar à reabsorção óssea e provável fratura do implante, em especial
na região do primeiro molar inferior (CONRAD; SCHULTE; VALLE, 2008; RANGERT
et al., 1995). Segundo Brånemark et al. (1977) a biomecânica relacionada com o
desenho das próteses está intimamente associada com o sucesso e o insucesso
clínico sendo o uso de implantes curtos e próteses com excessivo braço de alavanca
um fator para o insucesso. Embora seja relatada taxa de sucesso acima de 90%
para sobrevida dos implantes (KOURTIS et al., 2004), também são observadas
complicações biológicas atingindo os tecidos moles peri-implantares e complicações
mecânicas, como fratura do parafuso de retenção, fratura do implante, fratura da
supraestrutura e da prótese antagonista (GOODACRE; KAN; UNGCHARASSAENG,
1999), sendo mais comumente relatado o afrouxamento do parafuso de retenção,
principalmente nos casos de próteses unitárias (KHRAISAT et al., 2002).
Segundo Guichet, Yoshinobu e Caputo (2002) múltiplos implantes com
restaurações unitárias minimizam o afrouxamento ou fratura de componentes sob
cargas funcionais. Aguiar Junior (2013) considera importante a presença de um
segundo molar como contato proximal para minimizar as tensões à volta dos
implantes que apoiam coroas individuais metalocerâmicas, independentemente do
estado de carga oclusal.
Varias técnicas experimentais têm sido usadas para avaliação da
distribuição de forças sobre implantes dentários entre elas estão a analise por
fotoelasticidade e extensômetros (GUICHET; YOSHINOBU; CAPUTO, 2002).
Segundo Hansson (2000) os extensômetros são capazes de determinar apenas as
tensões médias geradas na pequena área correspondente ao tamanho do sensor. E
12
segundo Tiossi (2010) os extensômetros fornecem dados quantitativos, mas os
dados são restritos para a localização dos receptores. É uma técnica de medição e
registro do fenômeno da deformação, onde são utilizados sensores chamados de
extensômetros elétricos ou strain gauges. São definidos como pequenas resistências
elétricas que, colados à superfície de um determinado material, acompanham a
deformação à qual este material é submetido, alterando a resistência à passagem da
corrente elétrica de baixa intensidade (KOJIMA, 2008). Com aparato adequado, as
variações dos sinais elétricos são identificadas e convertidas em micro-deformação,
permitindo registros exatos deste fenômeno (KOJIMA, 2008).
A fotoelasticidade é apontada como uma técnica que transforma estresses
existentes no interior dos corpos em padrões de luz visível, denominadas franjas,
quando submetidos à cargas. Quanto maior o número de franjas, maior a magnitude
da tensão (BRODSKY et al., 1975). Esta análise tem sido usada extensivamente e
com sucesso na odontologia para estudar as interações entre as respostas teciduais
e as características físicas de restaurações protéticas sobre implantes (SADOWSKY;
CAPUTO, 2000). Está limitada a informação qualitativa (TIOSSI, 2010).
Este artigo busca avaliar as tensões que os implantes osseointegrados
geram no osso em região posterior de mandíbula, através de diferentes tipos de
planejamentos, com o auxilio dos métodos por fotoelasticidade e extensometria. Que
tem como objetivo comparar as tensões geradas na interface osso- implante em
próteses com coroas esplintadas e não esplintadas. As próteses foram revestidas
por resina e cerâmica, com o objetivo de identificar qual delas tem distribuição de
cargas mais uniforme ao redor do implante, a fim de minimizar o estresse
biomecânico sobre as estruturas. Nestas próteses sobre implante foram aplicadas
cargas cêntricas estáticas, carga puntiforme no segundo molar, que tem como
função de contato distal, e carga oclusal balanceada.
13
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 MATERIAIS E MÉTODOS
2.1.1Obtenção do Modelo Mestre
Um modelo mestre de resina fotoelástica foi confeccionado, no formato de
bloco retangular de polimetlmetacrilato (68 x 30 x 15 mm) para simular metade do
arco mandibular, contendo uma réplica representando o primeiro pré-molar inferior e
o segundo molar em resina composta (Odontofix); e dois implantes rosqueados
hexagonais internos de 3,75 mm de diâmetro x 11 mm (Titamax II Plus, Neodent®)
substituindo o segundo pré-molar e o primeiro molar inferior. A presença do segundo
molar inferior está responsável por simular o contato distal aos implantes. As réplicas
em resina dos dentes e os implantes foram alinhados entre si no sentido mésio-
distal, com a ajuda de um palalelômetro. Estes foram fixados as perfurações com
cola à base de cianoacrilato (Super Bonder R, Loctite). Desta maneira o modelo
mestre simulou um segmento mandibular posterior com um espaço edêntulo
intercalado a ser reabilitado por meio de próteses parafusadas sobre implantes com
a presença do contato distal (2°molar) aos implantes (Figura 1).
Figura 1- Modelo mestre
Fonte: Tiossi (2010 p. 45)
14
2.1.2 Enceramento das Coroas
Realizou-se o enceramento inicial dos corpos de prova (Figura 2). E foi
confeccionada ao redor do dente e do enceramento uma gengiva artificial em
silicone (Figura 3 e 4).
Figura 2- Enceramento inicial
Fonte: Tiossi (2010, p. 46)
Figura 3- Gengiva artificial sem o enceramento inicial
Fonte: Tiossi (2010, p. 46)
15
Figura 4- Gengiva artificial com o enceramento inicial
Fonte: Tiossi (2010, p. 46)
Foi obtida uma matriz de silicone para a duplicação do enceramento (Hard
Duplex, CNG Soluções Protéticas, São Paulo, SP, Brasil). Para isso o enceramento
foi fixado ao modelo mestre através de parafusos longos, adaptou-se um fio de cera
em cada coroa para servir como canal de alimentação, e em volta do conjunto foi
confeccionada uma caixa molde em cera 7 (Polidental Indústria e Comércio Ltda.,
São Paulo, SP, Brasil) (Figura 5).
Figura 5- Caixa molde para obtenção da matriz de silicone com cera 7 e parafusos longos
Fonte: Tiossi (2010, p. 47)
16
O material para duplicação foi manipulado e transferido para a caixa molde.
Após a presa do material, retirou-se a cera em os parafusos longos, sacou-se a
matriz do modelo mestre e removeu-se o enceramento do interior da mesma (Figura
6).
Figura 6- Matriz removida do modelo
Fonte: Tiossi (2010, p. 47)
Foram obtidas duas cópias do enceramento inicial, uma para coroas
isoladas e outra para coroas unidas (Figura 7).
Figura 7- Enceramento inicial duplicado com coroas unidas
Fonte: Tiossi (2010, p. XX)
Fonte: Tiossi (2010, p. 47)
17
As cópias foram reduzidas no formato adequado para a infraestrutura
metálica, com o espaço adequado para receber o recobrimento estético. A partir
destes enceramentos reduzidos (Figuras 8 e 9) foram reproduzidos mais dois, com
um total de quatro enceramentos finais.
Figura 8- Enceramento reduzido para coroas isoladas
Fonte: Tiossi (2010, p. 48)
Figura 9- Enceramento reduzido para coroas unidas
Fonte: Tiossi (2010, p. 48)
Logo após o enceramento final foi realizada nas coroas unidas e nas
isoladas a aplicação de pérolas de retenção (Clássico, São Paulo, SP, Brasil),
acompanhada de uma camada de adesivo (Renfert GmbH, Alemanha), com o
18
propósito de proporcionar retenções para a aplicação do material estético de
cobertura, a resina (Figura 10).
Figura 10- Coroas com a aplicação de pérolas retentivas
Fonte: Tiossi (2010, p. 48)
2.1.3 Inclusão e Fundição
Nas coroas enceradas foram posicionados canais de alimentação
(Dentaurum, Ispringen, Alemanha) fixados com cera 7 (Figura 11).
Figura 11- Padrões de cera posicionados para inclusão
Fonte: Tiossi (2010, p. 49)
19
Foi realizada a inclusão e fundição, com um padrão nas ligas de Ni-Cr-Ti.O
revestimento inicial dos padrões em cera foi com fosfatado Castorit Super C
(Dentaurum, Ispringen, Alemanha), é um material que possui resistência e suporta
elevadas temperaturas no processo de fundição, sem que ocorra fratura,degradação
superficial e alteração dimensional Em seguida o anel foi preenchido totalmente
(Figura 12). Logo após o processo de cristalização e resfriamento os anéis foram
levados ao forno elétrico para expansão do revestimento e eliminação da cera,
aguardando o final do ciclo para realizar a fundição. Na fundição foi utilizada liga de
níquel-cromotitânio (Tilite Omega, Talladium Inc., EUA). Após o processo de
fundição e adequado resfriamento do revestimento, as estruturas foram desincluídas
e jateadas com óxido de alumínio e granulação de 100 μm. Os condutos de
alimentação foram seccionados com discos de carborundum.
Figura 12- Etapas da inclusão
Fonte: Tiossi (2010, p. 50)
2.1.4 Soldagem
As infraestruturas destinadas às coroas unidas foram soldadas a laser com
suas partes posicionadas no modelo mestre e após aplicação de torque de 20 N.cm
aos parafusos protéticos (Figuras 13 e 14).
20
Figura 13- Soldagem à laser para recobrimento em resina
Fonte: Tiossi (2010, p. 51)
Figura 14- Soldagem à laser para recobrimento em cerâmica
Fonte: Tiossi (2010, p. 51)
Para uniformizar ao máximo a anatomia final de todos os corpos de prova, a
aplicação dos recobrimentos estéticos foi realizada utilizando um guia confeccionado
em silicone a partir do enceramento inicial (Figura 15). Durante a aplicação dos
recobrimentos estéticos, foi dada especial atenção para obtenção de pontos de
contato efetivos entre as coroas protéticas isoladas e entre as coroas e os dentes do
modelo mestre.
21
Figura 15- Matriz utilizada como guia para aplicação dos revestimentos estéticos
Fonte: Tiossi (2010, p. 52)
Resina Chromasit foi aplicada sobre as infraestruturas com as pérolas de
retenção. Em seguida foi aplicada uma camada de adesivo Chroma Link. Seguiu-se
com a aplicação de duas camadas sequenciais do opaco. Após a polimerização
camadas de dentina foram aplicadas até a conformação anatômica final das coroas
utilizando-se o guia de silicone. O polimento foi realizado com borrachas, discos de
feltro e pasta polidora HP-Paste.
Cerâmica IPS d.Sign foi aplicada. As estruturas jateadas receberam limpeza
final por imersão em álcool no aparelho de ultrassom durante 10 minutos. Foram
aplicadas duas camadas de opaco, e as camadas de cerâmica foram
cuidadosamente aplicadas até a conformação final das coroas com auxílio do líquido
modelador e do guia de silicone isolado (Figura 16).
Figura 16- Corpos de prova Fonte: Tiossi (2010, p. 53)
22
Os pontos de contato foram marcados e testados com auxílio de carbono e
fio dental e ajustados a fim de obter a maior uniformidade possível (Figura 17).
Conforme o recobrimento estético que receberam, os corpos de prova foram assim
denominados: UC - coroas unidas com recobrimento estético em cerâmica; IC -
coroas isoladas com recobrimento estético em cerâmica; UR - coroas unidas com
recobrimento estético em resina; IR - coroas isoladas com recobrimento estético em
resina.
Figura 17- Ajuste dos pontos de contato dos corpos de prova
Pontos de contato mesiais Pontos de contatos distais Fonte: Tiossi (2010, p. 53)
A passividade das coroas unidas foi verificada pelo teste do parafuso único,
com aperto manual do parafuso da coroa do implante substituindo o pré-molar. Foi
considerada a média dos valores de desajuste vertical obtidos pelas leituras
realizadas na face vestibular e lingual do lado apertado e do lado oposto ao apertado
(Figura 18). As leituras foram realizadas em microscópio óptico comparador com
precisão de 1 μm e aumento de 15x (Nikon, Japão).
23
Figura 18- Teste de passividade
(a) Pré-molar não parafusado (b) Molar não parafusado
(c) Pré-molar parafusado (d) Molar mediante parafusamento do pré-molar Fonte: Tiossi (2010)
Foi confeccionado um modelo A partir de um modelo mestre em acrílico com
um pré-molar em resina e um segundo molar; dois implantes Titamax GT Cortical
(4,0 x 11,0mm, Neodent), substituindo o segundo pré-molar e o primeiro molar
ausentes, em resina fotoelástica, com franjas fotoelásticas para análise qualitativa
(Figura 19).
Para análise extensométrica, quatro extensômetros (SG) foram posicionados
na face vestibular correspondente a cada dente (Gage 1e 4) e implante no modelo
fotoelástico (Gages 2 e 3) para analise quantitativa. Coroas unidas e unitárias, com
subestrutura em liga de níquel-cromo-titânio (Tilite Star) receberam recobrimento
estético em cerâmica (IPS D.sign) e resina (Chromasit).
24
Figura 19- Aparato para análise fotoelástica à esquerda e análise extensométrica à direita
Modelo fotoelástico Modelo fotoelástico preparado para extensometria
Fonte: Tiossi (2010)
Os grupos formados foram: (G1) coroas metalocerâmicas unidas; (G2)
coroas metalocerâmicas isoladas; (G3) coroas metaloplásticas unidas e (G4) coroas
metaloplásticas isoladas (Fig. 20). A adaptação marginal das coroas
metalocerâmicas aos pilares foi ≤ 20µm, e a simulação das tensões transmitidas ao
osso foi analisada depois do parafusamento dos pilares. Uma carga oclusal
balanceada de 250N foi aplicada em todas as estruturas do modelo.
Figura 20- Próteses analisadas
Fonte: Tiossi(2010)
G1 G3
G2 G4
25
Figura 21- Dispositivo para aplicação de carga oclusal
Fonte: Tiossi (2010)
Registros digitais fotográficos das franjas fotoelásticas foram realizados para
análise qualitativa (Figura 22). O modelo foi submetido a cinco aplicações de carga
(Figura 23) e as tensões registradas em software específico na análise quantitativa.
Figura 22 - Equipamento para fotoelasticidade
Fonte: Tiossi (2010)
Franja de ordem N = 0 (Preta) Franja de ordem N = 1 (Transição violeta/azul) Franja de ordem N = 2 (Transição vermelho/verde) Franja de ordem N = 3 (Transição
vermelho/verde)
26
Figura 23- Modelo com extensômetros sendo submetido a aplicação de uma carga oclusal balanceada
Fonte: Tiossi (2010)
27
3 RESULTADOS
Os resultados apresentados vão seguir de acordo com as abreviações: UC -
coroas unidas em cerâmica; IC - coroas isoladas em cerâmica; UR - coroas unidas
em resina; IR - coroas isoladas em resina. A Tabela a seguir mostra os desajustes
verticais que foram realizados nas duas coroas sobre implante, mas a coroa do
primeiro molar não foi parafusada, e o parafuso da coroa que substitui o segundo
pré-molar foi apertado.
Tabela 1- Desajuste vertical (μm) das coroas unidas Fonte: Tiossi (p. 68)
Pode-se verificar que os níveis de desajuste das coroas unidas foram
satisfatórios. A Figura 24 a seguir mostra as tensões encontradas após a instalação
das coroas sobre os modelos fotoelásticos na analise qualitativa, com torque
padronizado de 20 N.cm, antes da aplicação de carga. O modelo fotoelástico foi
certificado de apresentar-se livre de tensões residuais antes da instalação, do
carregamento e de qualquer análise.
Pré-molar Molar UC 12,5 31,1
UR 11,5 21,5
28
Figura 24- Tensões encontradas após a instalação das coroas recobertas por cerâmica e resina
Coroas Metalocerâmicas Unidas – UC Coroas Metaloplásticas Unidas – UR
Coroas Metalocerâmicas Isoladas IC Coroas Metaloplásticas Isoladas – IR Fonte: Tiossi (2010, 69 e 70)
As imagens mostram que foram encontradas tensões em todos os grupos.
Há uma acentuada concentração de tensão na região superior, na cervical dos
modelos, entre os implantes, e entre os dentes e os implantes, porque há a
presença de pontos de contatos efetivos. Nas UC (Figura 24A) a concentração de
tensão foi maior que nas UR (Figura 24B). Nas IC (Figura 24C) houve uma melhor
distribuição de tensão quando comparadas com o grupo UC (Figura 24A), pois como
temos a presença de um segundo molar como contato proximal, há uma boa
distribuição de cargas, não precisando necessariamente esplintar os implantes. No
A
C
B
D
29
grupo IC (Figura 24C) há uma concentração de tensão no ápice do primeiro pré-
molar.
A Figura 25, a seguir, ilustra as tensões geradas nos modelos de coroas
metalocerâmicas, submetidos à carga pontual axial molar de 50 N e à carga oclusal
axial balanceada de 100 N.
Figura 25- Tensões geradas pelas coroas recobertas por cerâmica após aplicação da carga pontual axial na região distal do primeiro molar e da carga oclusal balanceada
UC - Carga Molar UC - Carga Oclusal
IC - Carga Molar IC - Carga Oclusal Fonte: Tiossi (2010)
D
A B
C
30
De acordo com a análise fotoelástica qualitativa, os grupos que receberam
carga puntiforme há um maior número de franjas na região de ápice dos molares
(primeiro molar implante, onde a carga prematura é aplicada, e segundo molar
dente), principalmente no grupo IC (Figura 25C) não havendo uma boa distribuição
de tensão uniforme entre os dentes/implante/osso. Os grupos que receberam carga
oclusal balanceada, as franjas estão em maior numero e bem próximas, havendo
uma boa e uniforme distribuição e concentração de tensão entre os
dentes/implantes/osso, principalmente no grupo IC (Figura 25D).
A Tabela 2 apresenta as médias dos quatro SGs sob carga puntiforme e
oclusal balanceada das coroas metalocerâmicas. As letras diferentes entre as
colunas para o mesmo strain gage indicam diferença estatística pelo teste de Tukey.
Tabela 2- Média dos SGs das coroas metalocerâmicas
Unidas Cerâmica
Carga Molar Carga Oclusal
Isoladas Cerâmica
Carga Molar Carga Oclusal
GAGE 1 GAGE 2 GAGE 3 GAGE 4 MÉDIA TOTAL
-291,49 (18,21) A -466,30 (6,86) A -765,82 (14,09) A -592,05 (19,06) A -528,91 (178,56) A
-160,14 (25,71) B -222,10 (27,56) B -604,99 (18,89) B -507,91 (8,27) B -373,79 (193,02) B
-318,32 (6,03) A -403,41 (2,07) A -860,07 (13,07) A -422,83 (12,06) A -501,16 (216,57) A
-233,21 (7,02) B -488,49 (14,84) B -466,30 (3,87) B -605,91 (10,34) B -448,48 (138,94) B
Fonte: a própria autora
De acordo com a analise quantitativa dos strain gages, a tensão foi
uniformemente distribuída nos gage 2 (IC carga oclusal [-488,49 {14,84}), gage 3 (IC
carga oclusal [-466,30{ 3,87}]) quando comparado com os gage 2 ( UC carga oclusal
[-222,10{27,56}] e gage 3 (UC carga oclusal [-604,99{18,89}]), a não esplintagem
das coroas foi efetiva para esses gages, tenso ( p<0,05).
A Figura 26, a seguir, ilustra as tensões geradas nos modelos de coroas
metaloplásticas, submetidos à carga pontual axial molar de 50 N e à carga oclusal
axial balanceada de 250 N.
31
Figura 26- Tensões geradas pelas coroas recobertas por resina após aplicação da carga pontual axial na região distal do primeiro molar e da carga oclusal balanceada
UR carga molar UR carga oclusal
IR carga molar IR carga oclusal Fonte: Tiossi (2010)
De acordo com a análise fotoelástica qualitativa, os grupos que receberam
carga puntiforme, as tensões ficaram mais concentradas no ápice do primeiro molar
(implante), onde a carga foi aplicada, e em menor quantidade de franjas no segundo
molar (dente).
Com a aplicação da carga oclusal balanceada, o padrão de franjas tornou-se
melhor distribuído entre todos os componentes da reabilitação, concluímos então,
que a carga prematura não é favorável, pois a sua distribuição não é uniforme entre
implante/dente/osso, concentrando-se apenas no dente que recebeu a carga, se
32
comparado com a carga oclusal balanceada, onde a tensão é distribuída
uniformemente entre implante/dente/osso, sendo mais favorável e com um melhor
prognóstico. A tabela 3 apresenta as médias dos quatro SGs sob carga puntiforme e
oclusal balanceada das coroas metaloplásticas. As letras diferentes entre as colunas
para o mesmo straingage também indicam diferença estatística pelo teste de Tukey.
Tabela 3- Média dos SGs das coroas metaloplásticas
Unidas Resina Isoladas resina
Carga Molar Carga Oclusal Carga Molar Carga Oclusal
GAGE 1 GAGE 2 GAGE 3 GAGE 4 MÉDIA TOTAL
-322,02 (20,58) A -464,45 (13,72) A -870,24 (21,02) A -608,69 (29,16) A -566,35 (208,35) A
-133,27 (12,42) B 395,09 (8,40) B -325,72 (16,22) B -577,25 (10,02) B -357,83 (163,40) B
-267,44 (29,51) A -405,26 (19,51) A -751,03 (29,70) A -531,03 (17,42) A -488,69 (183,88) A
-198,97 (10,85) B -371,04 (6,86) B -505,14 (10,02) B -702,05 (21,03) B -444,30 (189,36) B
Fonte: a própria autora
De acordo com a análise extensometrica, a distribuição de tensão pelo
contato prematuro não é efetiva, pois se compararmos a carga molar e a carga
oclusal no gage 3, tanto em isoladas em resina, quanto em unidas em resina, os
valores do contato prematuro foram maiores. Gage 3 UR carga molar (-870,24
[21,02]) carga oclusal (-325,72 [16,22]), IR carga molar (-751,03 [29,70]) carga
oclusal (-505,14 [10,02]), concluímos que: A resina não é tão eficaz quanto a
cerâmica para distribuir as tensões, pois seus valores para carga oclusal em UR
foram melhores, quando comparados com IR carga oclusal , então quando unida, a
resina distribui melhor as tensões, mesmo com a existência do segundo molar como
contato distal, a cerâmica é um material mais rígido, e distribui melhor a tensão entre
os elementos.
33
4 DISCUSSÃO
Neste presente estudo foram analisados dois tipos de planejamentos para a
reabilitação protética implantossuportada de um espaço edêntulo mandibular, com a
presença de um contato proximal distal, proporcionado pelo segundo molar.
Próteses com recobrimento estético em cerâmica e resina foram avaliadas,
sendo elas esplintadas e não esplintadas. Foram estudados dois métodos para a
avaliação de tensão no tecido ósseo, a fotoelasticidade e a extensometria.
A fotoelasticidade é uma análise qualitativa, exerce uma influência direta no
sucesso e na longevidade dos implantes dentários e devem apresentar uma
orientação e magnitude compatível com um estado fisiológico do tecido ósseo
(UEDA, 2004). É a passagem da luz plana polarizada em um material fotoelástico
aplicado a uma força. As diferenças na leitura dos índices de refração geram um
fenômeno de interferência óptica formando franjas. As interpretações dos dados
obtidos nas cores e extensão das franjas indicam a localização e quantidade de
tensão no modelo (ASSUNÇÃO et al., em 2009). Quanto maior o número de franjas,
maior a magnitude da tensão (BRODSKY et al., 1975). Quanto mais próximas as
franjas umas das outras, maior a concentração desta tensão (FRENCH et al., 1988).
A extensometria é uma análise quantitativa é baseada no uso de medidores
de tensão de resistência elétrica e equipamentos associados capazes de medir a
deformação do tecido ósseo quando as estruturas são carregadas (ASSUNÇÃO et
al., 2009), onde os extensômeros (strain gauges), durante os movimentos de
contração e extensão, são os responsáveis por registrarem essas mudanças na
resistência elétrica (NISSAN et al., 2010). A extensometria baseia-se na propriedade
dos metais, que ao deformarem-se, têm sua resistência elétrica específica
modificada (CLELLAND et al.10, 1993; KIM et al.28, 2005). Os strain gauges
fornecem medidas de tensões tanto in vitro como in vivo sob cargas estáticas e
dinâmicas (ASSUNÇÃO et al., 2009).
Neste estudo, a efetividade da não esplintagem das coroas foi positiva,
devido a presença do segundo molar como um contato distal, que proporciona uma
melhor distribuição de tensão, não sendo necessária a esplintagem das coroas,
facilitando na higiene do paciente, no uso do fio dental e na escovação daquele
local. Foi analisada a geração de tensões na região cervical do modelo, entre os
34
implantes e os dentes. A presença do contato distal facilitou a distribuição mais
uniforme das tensões por todas as coroas e dentes participantes da reabilitação.
Alguns relatos apontam a importância do material de recobrimento estético
na distribuição das tensões no implante/dente/osso. Estudos mostraram que já foram
encontradas coroas recobertas por resina que transferiram significativamente menos
tensões às estruturas de suporte por apresentarem baixo módulo de elasticidade e
resiliência, pois absorvem uma parte das forças de impacto aplicadas durante a
mastigação e dissipam a outra, diferentemente das cerâmicas por estas serem
rígidas (ANUSAVICE, 2013; CIFTÇI; CANAY. 2000; GRACIS et al., 1991; SKALAK,
1983). Porém para as coroas unidas e recobertas por cerâmica, tensões
concentradas entre os implantes foram encontradas e que podem ter sido
influenciadas pelo maior desajuste encontrado para essas coroas quando
comparado ao desajuste das coroas unidas recobertas por resina. O tipo de material
de revestimento é importante para conduzir as tensões geradas pelas forças de
impacto através das estruturas inferiores. Elas podem ajudar na distribuição das
tensões (CIFTÇI; CANAY, 2000; DAVIS et al., 1988; PAPAVASILIOU et al., 1996;), e
também as tornando mais uniformes (VAN ROSSEN et al., 1990).
A relação oclusal entre as arcadas faz com que cargas sejam aplicadas
sobre a reabilitação durante a mastigação. Portanto, ao invés de insuficiente
estimulação mecânica do osso, cargas excessivas, resultam em alta
tensão/deformação, que podem eventualmente levar à reabsorção óssea
(OKUMURA et al., 2010; SAHIN et al., 2002). Dados mostram que implantes
colocados em região posterior exibem grandes riscos de sobrecarga (MERICSKE-
STERN; ZARB, 1996). Essas estruturas se apresentam mais suscetíveis à
sobrecarga oclusal já que não apresentam ligamento periodontal e,
consequentemente, terminações nervosas que exercem a função de propriocepção
para proteção quando diante de forças excessivas. O deslocamento médio de um
dente em seu alvéolo varia em torno de 25 a 100 μm, ao passo que um implante
osseointegrado se movimenta aproximadamente de 3 a 5 μm. Esse deslocamento
no interior do alvéolo, limitado e comprometido, dificulta a adaptação às forças
oclusais. (SANITÁ et al., 2009). Tais diferenças entre os dentes naturais e os
implantes levam ao estabelecimento da oclusão implanto-protegida (IPO) (MISCH;
BIDEZ, 1994), onde as forças são distribuídas com menores magnitudes sobre os
implantes (VERMA; NANDA; SOOD, 2015).
35
Nesta pesquisa, os resultados da fotoelasticidade e da extensometria (strain
gages) com o material de recobrimento em cerâmica, comprovaram que: Na analise
qualitativa carga molar, as tensões ficaram concentradas no ápice dos molares, não
havendo uma distribuição uniforme das tensões entre implante/dente/osso, tanto nas
UC e IC (carga molar) (Figuras 25A e 25C). Já na carga oclusal balanceada, os
resultados foram satisfatórios em ambos UC e IC (Figuras 25B e 25D), porém no
grupo IC carga oclusal (Figura 25D), as franjas estão em maior número e bem
distribuídas, havendo assim, uma melhor distribuição de tensão entre
implante/dente/osso. Na análise quantitativa (strain gages) apresentou-se compatível
com a ánalise fotoelástica, onde os gage 2 (Tabela 2) (IC carga oclusal [-488,49{
14,84}]), gage 3 (IC carga oclusal [-466,30{ 3,87}]), trabalharam uniformemente na
distribuição das tensões quando comparado com os gage 2 (UC carga oclusal [-
222,10{27,56}]) e gage 3 (UC carga oclusal [-604,99{18,89}]), concluindo assim, que
a carga prematura não é eficaz na distribuição uniforme das tensões, e a não
esplintagem das coroas na carga oclusal é efetiva, devido a presença do segundo
molar como contato distal .
Já no material de recobrimento estético em resina os resultados foram
parecidos com os em cerâmica na ánalise qualitativa, a carga puntiforme aplicada
nos grupos UR carga molar (Figura 26A) e IR carga molar (Figura 26C), a
distribuição das tensões ficaram mais concentradas na região do ápice do primeiro
molar (implante), e na aplicação da carga oclusal balanceada nos grupos UR carga
oclusal (Figura 26B) e IR carga oclusal (Figura 26D) as franjas estavam em maior
quantidade, e mais distribuídas, havendo uma maior concentração e distribuição de
tensões uniformemente entre implante/dente/osso. Na análise extensometrica, a
distribuição de tensão pelo contato prematuro não é efetiva, pois se compararmos a
carga molar e a carga oclusal no gage 3, tanto em isoladas em resina, quanto em
unidas em resina, os valores do contato prematuro foram maiores. Gage 3 (Tabela
3) UR carga molar (-870,24 [21,02]) carga oclusal (-325,72 [16,22]), IR carga molar
(-751,03 [29,70]) carga oclusal (-505,14 [10,02]), concluímos que: a resina não é
tão eficaz quanto a cerâmica para distribuir as tensões, pois seus valores para carga
oclusal em UR foram melhores, quando comparados com IR carga oclusal , então
quando unida, a resina distribui melhor as tensões, mesmo com a existência do
segundo molar como contato distal, a cerâmica é um material mais rígido, e distribui
melhor a tensão entre os elementos.
36
Apesar de não haver um consenso sobre qual o tipo de material mais
indicado para amenizar as transmissões de estresse e a necessidade de mais
estudos sobre o tema, as propriedades físicas relativas dos materiais possuem
influência na distribuição de tensões ao osso adjacente aos implantes em prótese
fixa implantos-suportada (FERREIRA, 2010; RUBO; CAPELLO SOUZA, 2010).
Glantz et al. (1993) empregaram a extensometria para registrar deformações
funcionais in vivo e in vitro em uma prótese fixa suportada por cinco implantes
osseointegrados. Quatro extensômetros lineares elétricos foram colados em cada
conexão protética, e os sinais foram transferidos para um computador por um
conversor de sinal analógico/digital. Um programa de computador foi utilizado para
coleta e análise dos dados obtidos. Baseados nas informações obtidas com vários
testes in vitro, experimentos in vivo foram desenvolvidos, com o paciente realizando
máximo aperto dos dentes, bem como durante o ciclo mastigatório. Os resultados
demonstram diferenças entre as condições clínicas e laboratoriais. Os autores
alertaram para as altas concentrações de estresse durante o aperto dos parafusos
de retenção da prótese às conexões. Esta importante observação está diretamente
relacionada à inexistência do ligamento periodontal envolvendo os implantes
osseointegrados. Para os autores, a técnica de mensuração de deformações com o
emprego da extensometria permite a precisa e acurada coleta de dados, garantindo
a possibilidade do estudo de grande variedade de condições em implantodontia.
37
5 CONCLUSÃO
Com base neste estudo apresentado, e nos resultados obtidos, podemos
elaborar planejamentos protéticos através dos métodos da extensometria e
fotoelasticidade, e analisar o comportamento biomecânico das próteses implanto
suportadas, tendo como base a oclusão, esplintagem ou não das coroas, e o
material de recobrimento estético. Podemos concluir que:
- As cargas aplicadas sejam elas a carga puntiforme molar e a carga oclusal
balanceada, interferem de maneiras diferentes sobre a tensão gerada entre
implante/dente/osso, sendo melhor a carga oclusal balanceada, que gera
distribuição uniforme entre os elementos;
- devido a presença do segundo molar como contato distal, a não esplintagem das
coroas mostrou ser mais efetiva. (p <0,05);
- a oclusão e a presença de contato prematuro são importantes e interferem no
planejamento protético de implantes adjacentes;
- o material de recobrimento estético e o contato prematuro têm influencia no
resultado final da reabilitação e distribuição de tensões.
38
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