MARCO TEORICO Blanqueamiento[1]Final

Blanqueamiento Dental Quimico(Peroxido de Hidrogeno)

MARCO TEORICO

A lo largo de la historia de la humanidad, el ser humano se ha preocupado por lograr y obtener una apariencia física agradable y ha considerado la sonrisa como un medio eficaz para alcanzar ese objetivo. A través de los tiempos, el hombre ha recurrido a diferentes métodos de acuerdo con su cultura, creencias y tendencias predominantes en una época determinada; por ejemplo, una referencia de 2000 a.c. menciona la costumbre japonesa de decolorarse los dientes llamada Ohaguro, la cual producía dientes negros o de color café profundo; otras citas relatan cómo durante la primera centuria del Imperio Romano, los sumos sacerdotes manifestaban que lavarse los dientes con orines, especialmente cuando éstos eran de origen portugués, mantenían los dientes saludables y blancos.

El blanqueamiento de dientes se ha convertido en la modalidad más frecuente de tratamiento de mejora estética de los dientes, llegando a ser el procedimiento que ha cambiado más conductas en odontología, debido a que es una técnica sencilla, conservadora y a los resultados que en corto tiempo satisfacen la expectativa del paciente de verse con los dientes más blancos y brillantes.

El tratamiento de blanqueamiento dental no es nuevo; el primer reporte del que se tiene conocimiento data de 1877, pero fue durante las décadas de 1970 y 1980 que muchas prácticas de blanqueamiento se realizaron sobre dientes vitales y no vitales usando altas concentraciones de peróxido de hidrógeno al 35% con y sin perborato de sodio, en combinación con luz de alta intensidad o bajo calor. Mientras esos agentes proveían un considerable efecto blanqueador, la técnica misma mostraba algunas desventajas, ya que durante el proceso, la irritación gingival y pulpar era frecuente, además, cuando se sobrecalentaba el diente, se presentaban cambios en la estructura superficial del tejido dental y en dientes no vitales era posible inducir una reabsorción radicular interna o externa.

A fines de la década de los 80, algunos clínicos fortuitamente notaron que el antiséptico de peróxido de carbamida ,usado en el tratamiento de úlceras aftosas en tejidos blandos y como desinfectante después de cirugía periodontal, mostraba como resultado un blanqueamiento significativo del esmalte dental, especialmente cuando se utilizaba con la técnica de cubetas como apósitos.

En 1989, el primer artículo sobre guardas nocturnas para el blanqueamiento de dientes vitales, usando peróxido de carbamida, fue publicado por Haywood y Heymann después de ser evaluado por la University of North Carolina. Estudios posteriores probaron que las aplicaciones de peróxido de carbamida podían disminuir o eliminar descolorizaciones del esmalte. Aunque hay una referencia a una técnica similar a finales de la década de los sesentas, la aceptada comúnmente en la literatura es la de Haywood y Heymann.

http://www.susmedicos.com/art_historia_blanqueamiento.htm


En el mundo moderno y civilizado, dientes blancos, bien contorneados y alineados establecen el patrón de belleza. Los dientes, no sólo indican belleza, sino también salud nutricional, amor propio, orgullo de la higiene y hasta status económico. Así mismo, con frecuencia los dientes presentan un color o forma alterada, comprometiendo sustancialmente la estética. Por lo tanto, un tratamiento odontológico que incluya el aclaramiento de las superficies dentarias es altamente deseado.

Aunque el proceso aclarador es complejo, la gran mayoría funciona por oxidación, el proceso químico por el cual los materiales orgánicos son eventuales convertidos en dióxido de carbono y agua. Cuando algún tejido es aclarado, es transformado lentamente en sustancias químicas intermedias que son de un color más claro pues en cada reacción se produce oxigeno en gran cantidad que remueve lentamente los pigmentos orgánicos. Si este proceso es realizado por un período de tiempo suficiente, resultará, en la conversión de los materiales orgánicos en dióxido de carbono y agua. Químicamente, compuestos de carbono de enlace doble, usualmente pigmentados de amarillo, son separados en enlaces simples de grupos hidroxilos (tipo alcohol) y oxigeno que son generalmente incoloros y esta reacción se repite cada vez que reacciona el peróxido de Hidrógeno con más oxigeno. Toda esta reacción es regulada por la temperatura, el tiempo y la concentración. Así, a mayor temperatura, mayor tiempo de aplicación, y mayor concentración del peróxido, mayor será la oxidación y por ende el efecto aclarador.

Los primeros intentos de blanqueamiento fueron hace más de un siglo, pero se convirtió en una parte vital de la odontología estética hasta la década pasada.

Los mayores avances en la década actual, se han enfocado en agentes aclaradores y nuevas maneras de facilitar la absorción del agente en combinación con otros químicos, el uso de calor y luz, variación en la intensidad y concentración de los productos que se utilizan como blanqueadores.

La odontología estética fue un tema popular a final de la década de 1.800, incluyendo recontorneamiento de dientes y aclaramiento como procedimientos recomendados.

Como en esta época no habían compañías manufactureras para la elaboración de los productos, los odontólogos mezclaban las soluciones en sus consultorios.

Entre 1.800 y 1.900 aparecieron numerosos artículos en los que los profesionales mostraban sus experimentos con algunos rangos de seguridad. Muchos estaban en desacuerdo con tales procedimientos puesto que había regresión del color y no valía la pena el esfuerzo.


Consecuentemente, el éxito de la técnica depende de la habilidad del la substancia aclaradora, para eliminar los pigmentos y de la depuración de la técnica para evitar efectos secundarios.

I) ACLARAMIENTO DENTAL EN GENERAL

La estética dental mediante diferentes técnicas se concentra en modificar tres características propias de los dientes como son el tamaño, la forma y el color. Esta ultima característica esta muy relacionada con el blanqueamiento; el color puede verse afectado por tres factores denominados matiz, la intensidad y el valor.

El matiz esta determinado por la longitud de onda y es, por ejemplo; amarillo, verde, rojo etc. En nuestro caso estudiamos los dientes es el amarillo. La cantidad de amarillo que contiene, mas o menos amarillo es la representación de la intensidad. El valor esta determinado por el contraste ósea la incorporación de negro u oscuro que pose

El blanqueamiento dental no actúa sobre el matiz, únicamente sobre el valor y la intensidad. El diagnostico es de vital importancia para alcanzar el éxito en los tratamientos clínicos por esta razón es necesario conocer las causas que originan alteraciones del color.

1) El Peroxido de Hidrogeno Como Material de Blanqueamiento

El peróxido de hidrógeno es el producto de blanqueamiento para dentición vital de más aceptación a nivel mundial. Tras muchos años de discusión sobre la idoneidad de su uso en el cuerpo humano debido a su teórica toxicidad, fue aceptado recientemente (1994) por la Asociación Dental Americana (ADA) como apto para su uso en boca.36, 37, 38. El peróxido de hidrógeno H2O2, se genera de forma natural en el cuerpo, e interviene en fenómenos de cicatrización, siendo en altas concentraciones bacteriostático.

2) Funcionamiento del peróxido de hidrógenoel esmalte dentario no es totalmente inorgánico, sino que tiene un bajo porcentaje de agua intersticial, en donde a lo largo del tiempo se acumulan restos orgánicos, de color, que van oscureciendo el diente. Es un proceso de mimetismo, no es que se oscurezca el esmalte, el esmalte no se modifica, simplemente coge el color de su entorno.Durante el proceso de blanqueamiento, el peróxido difunde a través de la matriz orgánica del esmalte y la dentina. Como los radicales tienen electrones libres, es muy electrofílico y ataca otras moléculas orgánicas para alcanzar estabilidad, generando nuevos radicales. Estos radicales pueden actuar con otros enlaces libres modificando su estructura y cambiando la absorción de energía de las moléculas orgánicas del esmalte dentario.

En este proceso, a partir de moléculas orgánicas cromógenas, se forman moléculas simples incoloras, procediéndose al blanqueamiento del material orgánico situado en los espacios entre las sales inorgánicas del esmalte.


Un ejemplo simple de este proceso, nos lo ofrece los ß-carotenos, que son de color rojo oscuro, y al oxidarse se convierten en dos moléculas de Vitamina A, que es incolora.

En la realidad, el proceso es continuo. Al principio del blanqueamiento los restos orgánicos con anillos de carbonos, (muy oscuros), son oxidados y se abren los anillos convertidos en cadenas de carbonos (más claras). A su vez las cadenas de doble enlace de carbono, (de color amarillo), se convierten en grupos hydroxylos (como el alcohol) que son más incoloros. Mientras hay material, continúa el blanqueamiento.

Esto nos explica dos cosas: que necesitamos que el material tanga un peso molecular (PM) suficientemente pequeño como para que penetre en los intersticios y que esté un tiempo en contacto suficiente como para que se oxide.

3) Concentración de peróxido de hidrógeno.La concentración del peróxido, dependerá de la forma de uso clínico que queramos darle. En un uso en clínica, podremos utilizar materiales de alta concentración mientras que en un uso casero, deberán ser de baja concentración.Según Li Y44, los blanqueadores que contienen peróxidos pueden utilizarse dependiendo de su concentración básicamente en tres formas:a) Los que contienen altas concentraciones de peróxido (>20%). Solo pueden ser utilizados en clínica por profesionales.b) Los materiales dispensados por los dentistas y utilizados por los pacientes en sus casas. Tienen entre 10 y 20%.c) Los materiales OTC (over-the-counter), que pueden ser comprados directamente por los pacientes sin ningún tipo de control. Tienen alrededor del 5%.Hay que tener en cuenta que cuando gelificamos el peroxido de hidrógeno al35%, realmente estamos disminuyendo su concentración al 25%.

4) Propiedades físicas del gel de peróxido de hidrógenoClínicamente el peróxido de hidrógeno se aplica en boca en forma de gel, a fin de hacerlo controlable, ya que si no, debido a su gran efecto cáustico, si fluyera, sería muy peligroso de aplicar en boca, sobretodo en un tratamiento ambulatorio.A este fin, los fabricantes añaden al H2O2 diferentes vehículos que lo gelifican y que le dan diferentes propiedades:

Viscosidad del gel.

La viscosidad está en su pH, peso molecular y en su viscosidad Pero su importancia es grande, ya que la mayor o menor fluidez del producto, marcará que quede en las cubetas horas después de iniciado el tratamiento. A la vez que marcará la necesidad o no y el grosor del reservorio de las cubetas para su uso en boca.

Adición de carbapol (carboxy-polymethylene polymer)


Algunos fabricantes añaden carbapol al gel. El carbapol es un ácido poliacrílico,que se utiliza como controlador de la viscosidad del producto. Se usa enchampúes, pastas dentales... Aumenta el tiempo activo del blanqueador, suadhesión al diente y libera el oxigeno más despacio.

Con carbapol, la liberación de producto se realiza de manera más prolongada a

pH del peróxido.Los materiales utilizados en el blanqueamiento ambulatorio, deben de tener un pH neutro para evitar los riesgos de lesiones tanto de partes blandas como duras. Los pH de los productos hoy en venta, oscilan entre 3,6 y 11,1.El pH del producto hará que variemos la duración de la exposición y la frecuencia, mientras que unos productos aconsejan mínimos periodos de exposición (entre 20min y 2 horas), otros productos están diseñados para el uso durante toda la noche (de 4 a 8 horas).Los productos para blanqueamiento en clínica, normalmente contienen grandes concentraciones de peróxido y un pH menor (más ácidos). Mientras que los productos de uso en casa tendrán un pH neutro. Price et Cols.50 en el 2000, estudiaron el pH de 26 productos blanqueadores en venta para uso con cubetas individuales.

Sales de calcioLos pH ácidos, inducen a una desmineralización del esmalte, es por esto que los fabricantes añaden calcio a sus fórmulas a fin de reducir la potencial pérdida de esmalte aproximadamente en un 50%.51 Aunque la literatura sugiere que la pérdida del esmalte, viene dada más por la frecuencia de uso de soluciones con pH bajo que por el periodo de exposición. 52 Es decir: El uso diario de estas sustancias puede dañar más el esmalte que el tiempo de uso.Es por esta desmineralización del esmalte, que deberemos dar aplicaciones de flúor inmediatamente posterior al tratamiento en clínica.

Adición de nitrato potásicoEs frecuente la aparición de sensibilidades al frío y al calor durante el tratamiento. Algunos fabricantes, añaden nitrato potásico al 5% a su gel a fin de disminuir las sensibilidades.El nitrato potásico interfiere la conducción en las terminaciones nerviosas disminuyendo la sensación de dolor.

II) EFECTOS INDESEABLES DEL PEROXIDO DE HIDROGENO

El peróxido de hidrógeno en su oxidación libera radicales libres que producenefectos secundarios a diferentes niveles. Esto condujo a que a pesar de conocersedesde hace años se efecto antiséptico y blanqueador no fuera aceptado comosistema seguro de blanqueamiento dentario.En los últimos años, son múltiples los estudios que demuestran que el blanqueamiento con peróxido de oxígeno es un método seguro y eficaz cuando se utiliza durante un periodo de tiempo limitado y a la concentración adecuada (Lyons 1998).


Además siempre que se utilice bajo la supervisión del dentista, los efectosindeseables son leves y transitorios, desapareciendo pocos días después definalizar el tratamiento.Vamos a ir detallando los efectos indeseables que se le han atribuido y que realmente presenta a dosis elevadas, pero que a las dosis adecuadas, diferentes autores han ido descartando. Esto sin olvidar como remarcó Li en 1997 55 56que a pesar de la poca incidencia de efectos secundarios significativos en los blanqueamientos domiciliarios bajo supervisión profesional, existen riesgos potenciales asociados al abuso o al uso de productos inadecuados. Empezamos por la sensibilidad dentaria y gingival, ya que dos terceras partes de los pacientes blanqueados, van a presentar alguno de estos efectos

2.1) Hipersensibilidad dentaria

La misma teoría hidrodinámica que nos explica la sensibilidad dentaria como undesplazamiento del líquido intratubular, explicaría que el movimiento (efervescencia) del O2 al oxidar la materia orgánica provocase un movimiento del fluido dentinal presente en los túbulos dentinales, provocando esta hipersensibilidad.No obstante, son efectos transitorios que durarán mientras el peróxido de hidrógeno sea activo y no se haya oxidado y que llegarán a su punto crítico a los 4 días, pero que generalmente disminuirán a los 10-12 días durante el tratamiento y sólo en un 0,1% de los casos los daños serán irreversibles.

Tratamiento:

1. Espaciamiento del tratamientoSon muchos los autores que proponen reducir el tiempo de uso, la frecuencia deltratamiento y / o la concentración del material utilizado.

2. Uso de dosis bajas de peróxido.Otros autores como Nathanson63 recomiendan utilizar concentraciones bajas para disminuir el malestar postoperatorio y tratar más cautelosamente aquellos pacientes que presentan grandes restauraciones, erosiones cervicales o esmalte fisurado. En estos casos, es aconsejable utilizar tratamientos con flúor y sellar las restauraciones.

3. Uso de gel de flúor y nitrato potásicoPor otro lado Haywood and cols en el 200164 proponen la utilización de un gel de nitrato potásico al 5% y fluoruro sódico (1.000 ppm) que se pone en las mismas cubetas que el gel de blanqueamiento. Se debe aplicar durante 10, 20 ó 30 minutos después del tratamiento, o si aún así persistiera la hipersensibilidad, el gel podría utilizarse incluso durante 10 minutos antes de empezar el tratamiento blanqueador.Otros autores 65 ya han probado la efectividad de este procedimiento en la disminución de la hipersensibilidad mediante el uso de pastas dentríficas.


Mecanismo de acción del nitrato potásico.El nitrato potásico pasa fácilmente a través del esmalte y la dentina llegando a pulpa en poco tiempo, impidiendo la repolarización de las terminaciones nerviosas después de la despolarización provocada por el estímulo doloroso produciendo un efecto anestésico.

Mecanismo de acción del flúor.La acción desensibilizante del flúor es periférico, a través de la oclusión de los túbulos dentinarios, con lo que reduce el flujo de fluido dentinario hacia la pulpa.En este estudio, treinta pacientes iniciaron un tratamiento blanqueador y de ellos,dieciséis (56%) refirieron hipersensibilidad siendo tratados con esta técnica, lo que permitió en todos los casos finalizar el tratamiento.

4. Adición de nitrato potásico al gel de peróxido de hidrógenoAlgunos geles de peróxido de hidrógeno, como FKD de KIN, que hemos utilizado en nuestro estudio añaden al gel nitrato potásico al 5% para la disminución de la sensibilidad.

2.2 Hipersensibilidad gingivalEl segundo efecto indeseable en frecuencia es la hipersensibilidad gingival, y se encuentra en muchos de los pacientes tratados.El efecto característico de una exposición prolongada a agentes blanqueantes que liberan peróxido de hidrógeno, son las úlceras gingivales que aparecen en algunos pacientes.

2.3 Efectos sobre el esmalte.

Efectos sobre la superficie del esmalte

mientras algunos autores describen significativas pérdidas de volumen, otros sólo refieren mínimos cambios no significativos clínicamente, o incluso la ausencia de cambios de ningún tipo.Los resultados revelaron que concentraciones entre el 10% y el 16% no parecían tener efecto sobre la estructura del esmalte, mientras que concentraciones del 35% si parecían afectarla. Por tanto se recomienda utilizar concentraciones bajas para evitar cambios en el esmalte.

2.4 Efectos sobre la pulpaEl H2O2 tiene un peso molecular muy bajo que le permite pasar a través del esmalte y la dentina y por tanto llegar a la pulpa. Se ha observado que concentraciones de H2O2 al 35% alcanzan niveles detectables en pulpa más rápidamente que concentraciones de H2O2 al 10%, este es el motivo por el que se recomienda utilizar concentraciones bajas de este compuesto.Sin embargo, existen diferencias entre las distintas marcas comerciales. Thinanthapan et al. (1999)86 realizaron un estudio in Vitro con tres productos comerciales distintos en los que midieron la cantidad de peróxido de hidrógeno que alcanzaba la cámara pulpar, y comprobaron que la penetración variaba


significativamente a pesar de que todos teóricamente contenían una concentración del 10% de peróxido de carbamida. La repercusión clínica de este hecho puede traducirse en distintos niveles de sensibilidad o distintos niveles de eficacia en el blanqueamiento.Gokay et al. en el 200087 observaron que en los dientes que presentan restauraciones de resina compuesta la penetración en pulpa de los agentes blanqueantes es mucho mayor, lo que podría indicar una capacidad de filtración de los geles a través de estas restauraciones.

Otro efecto adverso en el que está implicada la pulpa es en la citotoxicidad que pueden mostrar algunos agentes blanqueantes. En función de su capacidad para filtrarse en la dentina y acumularse en la pulpa variará el potencial citotóxico del compuesto.

2.5) Efectos sobre la dentina y el cemento

Se han descrito cambios en todas las superficies de los tejidos duros dentales durante los tratamientos de blanqueamiento. Rotstein et al. en 1992 88 estudiaron los cambios en la estructura química del cemento y la dentina al ser tratadas con peróxido de hidrógeno al 30% y consideraron que estos cambios los hacían más susceptibles de degradación. Este mismo autor, en 1996 89 hizo un análisis histoquímico de los tejidos duros dentales durante el blanqueamiento con distintos agentes a distintas concentraciones, concluyendo que en dentina y cemento se producía una pérdida significativa de Ca/P con la mayoría de blanqueantes utilizados. También se detectaban cambios significativos en el sulfuro del cemento y en el potasio de la dentina durante el tratamiento con peróxido de carbamida. Zalkind et al90. en el mismo año en otro estudioobservaron que el cemento era el tejido duro dental que más cambios sufría en la morfología de su superficie.

MECANISMO DE ACCION

El mecanismo de acción del peróxido de hidrógeno en el blanqueamiento dental es por medio de oxidación,se difunde a través de la matriz del esmalte y ladentina,debido a que los radicales libres tienen electrones desapareados, son extremadamente electrofílicos e inestables, y atacarán a la mayoría de moléculas orgánicas para conseguir estabilidadgenerando otros radicales. Estos radicales pueden reaccionar con la mayoría de los enlaces insaturados,resultando en el rompimiento de la conjugación electrónica y un cambio en la absorción de energía de las moléculas orgánicas en el esmalte y la dentina. Este proceso ocurre cuando el agente oxidante (peróxido de hidrógeno) reacciona con el material orgánico en la presencia de espacios entre sales orgánicas en el esmalte dental .

Todas las técnicas de aclaramiento tienen por principio activo la oxidación y el rompimiento de las moléculas oscurecidas a través del oxígeno liberado por los agentes aclaradores.


Es importante anotar que existe un fenómeno óptico en el cual el diente oscuro absorbe una mayor cantidad de luz por la presencia de cadenas moleculares largas y complejas en el interior de la estructura dental.

La acción del oxígeno es sobre estas moléculas, transformándolas en moléculas pequeñas y simples. Por tal acción el diente refleja la luz generando una percepción óptica de una superficie más clara.

La oxidación es una transformación lenta que consiste en la liberación de iones. En el proceso inicial los anillos de carbono altamente pigmentados son abiertos en cadenas de un color más claro.

Los compuestos de carbono C = C usualmente pigmentados de color amarillo son convertidos en grupos OH- generalmente incoloros.

Las manchas o cambios de coloración se clasifican en dos grandes grupos que son:

FACTORES INTRINSECOS:

Esta pigmentación ocurre cuando algún agente que pigmenta penetra al diente.

La pigmentación se presenta durante o después de la formación del esmalte y la dentina.

Algunos colorantes aparecen en la superficie del diente después de la erupción y otros son resultado de procedimientos odontológicos.

El primer grupo, o sea los naturales (adquiridos) pueden estar en la superficie o incorporado en la estructura dental.

En ocasiones son resultado de defectos en el esmalte o aparecen después de una lesión traumática. El segundo grupo, los iatrogénicos (infligidos) son resultado de procedimientos odontológicos y por lo regular se pueden prevenir.

MATERIALES PARA ACLARAMIENTO O BLANQUEAMIENTO

Antes de intentar cambios de color o corregir pigmentaciones es indispensable hacer :

1. UN DIAGNÓSTICO : Determinar la causa y localización de la pigmentación.

2. PLAN DE TRATAMIENTO A SEGUIR: Técnica de aclaramiento externo o interno.


3. PRONÓSTICO: Éxito anticipado a corto y largo plazo.

Es necesario informar al paciente de estos factores antes de someterlo, al procedimiento, no se deben prometer resultados estéticos que no van a presentarse.

La mayoría de los productos químicos aclaradores actúan ya sea al oxidar o reducir los agentes. Se disponen de muchas preparaciones, pero las de uso más frecuente, son las soluciones acuosas de peróxido de hidrógeno con diferentes concentraciones. El perborato de sodio y el peróxido de carbamida son compuestos químicos que se degradan de manera gradual ,para liberar bajos niveles de peróxido de hidrógeno. Este último y el de carbamida son los indicados principalmente para aclaramiento externo, mientras que el perborato

de sodio, se utiliza para aclaramiento interno.

TIPOS DE AGENTES BLANQUEADORES

Entre los agentes aclaradores encontramos el peróxido de hidrógeno y peróxido de carbamida que están indicados principalmente para el blanqueamiento extracoronal; mientras que el perborato de sodio se utiliza para el blanqueamiento intracoronal.

Peróxido de hidrógeno

Se dispone de este agente en varias concentraciones, pero las soluciones acuosas estabilizadas de 30 al 35% son las mas comunes. También se cuenta con geles de dióxido de silice que contienen peróxido de hidrógeno al 35%, algunos de ellos activados por una luz catalizadora.El peróxido de hidrógeno es cáustico y quema los tejidos al establecer contacto con ellos, liberando radicales libres tóxicos, aniones perhidroxilo, o ambos.Las soluciones de peróxido de hidrógeno en alta concentración deben manejarse con cuidado, ya que son termodinámicamente inestables.

PERBORATO DE SODIO:

Este agente oxidante esta disponible en forma de polvo o en varias combinaciones comerciales patentadas. Cuando esta fresco, contiene casi 95% de perborato de sodio, que corresponde al 9.9% de oxígeno disponible, es estable cuando esta seco, pero en presencia de ácido, aire caliente o agua se descompone para formar metaborato de sodio, peróxido de hidrógeno y oxígeno efervescente. La mayor parte de las preparaciones son alcalinas, se controlan con mayor facilidad y seguridad.

PERÓXIDO DE CARBAMIDA:

Conocida también como peróxido de hidrógeno de urea, esta disponible en concentraciones entre el 3 y 15%. Las preparaciones comerciales populares contienen cerca del 10% de peróxido de carbamida y tienen un pH promedio de


5 a 6.5. Por lo regular, también incluyen glicerina o glucolpropileno, estanato de sodio, ácido fosfórico o cítrico y saborizante.

El 10% de peróxido de carbamida se descompone en urea, amonio dióxido de carbono y cerca de 3.5% de peróxido de hidrógeno.

Sensibilidad en los tejidos blandos

La sensibilidad gingival debe estar relacionada con la respuesta del paciente a la concentración de la solución de peróxido, además, si no se toman las debidas precauciones cuando se aplica calor en el tratamiento de dientes no vitales, pueden provocarse quemaduras térmicas, quemaduras químicas o un daño significativo de los tejidos blandos.

Clínicamente, no se han reportado con frecuencia problemas en los tejidos blandos, sin embargo, puede existir una irritación de la encía o mucosa durante la fase inicial del tratamiento.

Histológicamente, varios autores como Hoffman, Meneghini (1979) y Tenovuo, Larjava (1.984), reportaron que los fibroblastos gingivales son afectados por el peróxido de hidrógeno. Igualmente Tipton y colaboradores (1.995), refieren que el peróxido de carbamida también es citotóxico para los fibroblastos gingivales, produciendo así efectos significativos en la viabilidad y morfología celular y en la proliferación y producción de fibronectina y colágeno, los cuales fueron significativamente reducidos.

Para disminuir esta irritación se sugiere reducir el tiempo de exposición al agente blanqueador, si el problema persiste, se debe suspender el tratamiento por uno o dos días mientras mejora la condición gingival.

Cuando se realiza el blanqueamiento en dientes vitales con el uso del protector nocturno, debe asegurarse el perfecto adaptado de este a los márgenes gingivales; si el blanqueamiento es realizado en el consultorio, utilizando altas concentraciones de peróxido de hidrógeno, debe realizarse un buen aislamiento absoluto acompañado del uso de un aislante de los tejidos blandos como el Opal - dam o el Ora - seal putty (Ultradent), el cual se coloca por debajo del dique de goma y previene el contacto del agente blanqueador con los tejidos gingivales.

Sensibilidad dentaria post-operatoria


La sensibilidad dental parece estar relacionada con el paso de peróxido de hidrógeno a través del esmalte y la dentina, lo que produce una ligera irritación pulpar (Feinman, 1.995), por esta razón, se contraindica el tratamiento en pacientes con hipersensibilidad dentaria no controlada.

El paciente generalmente refiere presentar sensibilidad durante una semana después de haberse realizado el blanqueamiento. La sensibilidad dentaria es significativamente mayor cuando se utiliza soluciones de carbamida al 15% o más, las cuales son efectivas a corto plazo (Haywood, 1.997).

El efecto secundario que se presenta con más frecuencia durante el blanqueamiento de dientes vitales con el uso de férulas nocturnas, es la sensibilidad dental a los cambios de temperatura, que se presenta con mayor frecuencia en la primera hora después de remover el protector o durante las primeras fases del tratamiento, esto se le atribuye a la naturaleza de libertad de difusión del material, más que al bajo pH de la solución (Croll, Cavanaugh, 1.986; citados por Bóveda, 1.991). En realidad todavía se desconocen los efectos provocados en la pulpa por los tratamientos a largo plazo con peróxido de carbamida. Por otra parte decenas de años de practicas en el consultorio utilizando soluciones de peróxido de hidrógeno al 35% con calor o luz, nunca han provocado necrosis pulpar excepto cuando el diente se sobrecalienta o se traumatiza

TÉCNICAS DE ACLARAMIENTO INTERNO (NO VITAL).

TÉCNICA TERMOCATÁLITICA:

Se lleva a cabo con la colocación del químico oxidante en la cámara pulpar y después se aplica calor con lámparas calientes, instrumentos flameados o aditamentos de calor eléctricos.

El probable daño con este método es una resorción radicular cervical externa debido a la irritación del cemento y el ligamento periodontal, quizá por el agente oxidante combinado con calor.

Es muy importante aislar el campo operatorio con dique de caucho, previa protección de la encía con petrolato o con los productos disponibles para tal fin.

No se debe intentar colocar la sustancia aclaradora, sin verificar la correcta obturación del conducto y él selle del conducto por debajo del nivel de la encía con algún tipo de polialquenoato de vidrio.

ACLARAMIENTO INTERNO AMBULATORIO:


Esta técnica se utiliza en todas las situaciones que requieran aclaramiento interno. Es una técnica más segura y requiere de menos tiempo en el consultorio.

El paciente debe estar informado como en todas las anteriores situaciones del procedimiento, tener su respectivo estudio radiológico, fotografías clínicas al inicio y durante el tratamiento,

De igual manera se aísla el campo operatorio con dique de caucho, previa protección de la encía, se retira el material de la restauración de la cavidad de acceso y los materiales de obturación de la cámara, si, se hace necesario se debe eliminar una capa delgada de la dentina pigmentada hacía la superficie vestibular de la cámara con una fresa redonda con pieza de mano de baja velocidad. Esto elimina mucho de la pigmentación concentrada y abre los túbulos dentinarios para una mejor penetración de los químicos.

Retirados los restos de materiales restauradores, se retira la gutapercha , justo por debajo del margen cervical y se sella el conducto con una capa de ionómero de vidrio de no menos de 2mm de gruesa. Luego se limpia la cavidad con solventes de materiales adecuados como solvente de naranja o cloroformo. También se pueden utilizar materiales como el ácido poliacrílico

Se prepara la pasta aclaradora ambulatoria al mezclar el perborato de sodio y un líquido inerte como el agua, solución salina o solución anestésica. Se empaca la mezcla en la cámara pulpar con un instrumento de plástico, se retiran los excesos y se coloca una obturación temporal por dos semanas. D e acuerdo al éxito obtenido se puede repetir el tratamiento al mes siguiente.

La creencia frecuente es recomendar un sobreaclaramiento, debido a la probable repigmentación, pero no es aconsejable puesto que un diente muy blanco su efecto óptico podría ser tan desagradable como un diente oscuro.

Aunque con frecuencia los resultados finales son excelentes, en ocasiones solo se obtiene un aclaramiento parcial. Es sorprendente notar que el paciente a menudo está satisfecho con una mejoría modesta y no espera perfección. Por tanto, es válido tratar el aclaramiento interno.

EXITOS Y FRACASOS EN EL ACLARAMIENTO INTRACORONAL.

En Jerusalén, Rostein y cols., que después de un año no pudieron detectar diferencia en el cambio de color si utilizaban agua con perborato de sodio o peróxido de hidrógeno. Llegaron a la conclusión de que el peróxido de hidrógeno parece ser innecesario.

Harrington y Natkin comunicaron resultados traumáticos cuando combinaron estos métodos: Superoxol calentado en el diente mediante aclaramiento con lámpara o calor seguido de un pequeño chorro de superoxol y perborato de sodio sellado en la cámara. Algunos pacientes jóvenes desarrollaron resorción cervical externa grave poco después que se aclaró el diente. Los autores plantearon la hipótesis de que el daño pudo ser causado por el baño de


superoxol a través de los túbulos dentinales, lo que produjo resorción inflamatoria crónica en la región cervical.

Esta prueba se realizó en la inserción y siete días más tarde, encontraron que la alcalinidad ascendía de un pH de 7.0 hasta 11.0. Recomendaron que el pH de la mezcla utilizada se verificara para evitar la posible resorción de la raíz después del aclaramiento.

Un grupo de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos, observó la posibilidad de prevenir la filtración lineal a nivel cervical cuando la obturación de gutapercha se cubría con un mínimo de 2.0mm de Cavit hasta el nivel de la unión del cemento con el esmalte.

Rotstein, comunicó que el peróxido de hidrógeno puede eliminarse por completo del diente mediante la irrigación con catalasa después de terminado el procedimiento.

Snyder, informó inflamación periradicular después del tratamiento, en casos de obturaciones de conductos mal condensadas.Brown, informo que en el éxito a largo plazo el 7.5% de los dientes aclarados “satisfactoriamente” se volvían a manchar casi inmediatamente, junto con 46.3% que desarrollaban “alguna regresión de color”.Sólo 28.7% de sus 80 casos originales fueron por completo satisfactorios después de cinco años.

Howell también informó que la regresión del color tendrá lugar en cerca del 50% de los dientes aclarados después de un año.

ACLARAMIENTO EXTRACORONAL

La aplicación de agentes aclaradores en la superficie externa de los dientes manchados ha gozado de mucho éxito.

El procedimiento más moderno para el aclaramiento extracoronal en el consultorio ha sido proclamado por Jordan como “uno de los avances más significativos en la odontología estética en los últimos años. En esta técnica, se aplica en el diente un gel aclarador de color verde, que contiene H2O2 al 35% y luego se activa mediante una lámpara de fotocurado. La luz se mueve de un diente a otro durante 2 a 4 minutos y el color verdoso del aclarador se torna blanquesino. Esta técnica se puede repetir tres o cuatro veces durante la misma cita, con un resultado aceptable.

Para aclaramiento extracoronal, existen en el mercado otros materiales que se pueden usar como tratamientos caseros, con el uso de guardas nocturnas en concentraciones del 15%,13%y 10%.

El aclaramiento vital no está exento de riesgo. Los pacientes pueden referir sensibilidad leve transitoria, incluso una sensación púlsatil.

Los últimos materiales para aclaramiento extracoronal en consultorio, vienen en concentraciones del 35%, de peróxido de carbamida. Esta técnica es una forma


fácil y rápida, de obtener aclaramiento dental y en la mayoría de los casos se logra aclarar el color hasta 3 tonos de la guía vita. Este tratamiento se hace en consultorio durante 30 minutos con guarda prefabricada.

Los pacientes que son mejores candidatos para este tipo de tratamiento, son aquellos que han tenido cierto cambio de color en sus dientes por la edad, o por factores extrínsecos.

Después de terminado el proceso de aclaramiento se deben esperar por lo menos 2 semanas para que se estabilice el color de los dientes y poder cambiar las restauraciones que se necesite.

ACLARAMIENTO DENTAL CON LÁSER:

Proceso realizado en consultorio , relativamente nuevo en la Odontología. Se utiliza un láser de Argón o CO2 y una mezcla de Peróxido de Hidrógeno en una concentración del 35%, la cual es activada por el láser, el cual es aplicado por 30 segundos aproximadamente, a una distancia de 2 cms de la superficie

vestibular de los dientes. El laser se mueve suavemente, de derecha a izquierda, sobre la superficie de los dientes. Luego se retira el láser, pero la mezcla se deja sobre el diente por 3 minutos. Inmediatamente, se lava con una buena cantidad de agua.

Los estudios comparativos, entre el uso del láser y el tratamiento con guarda nocturna, no presentan diferencias significativas en el cambio de color de los dientes. Es importante resaltar el poco tiempo clínico que se requiere con el uso del láser para aclaramiento dental.

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MARCO TEORICO Blanqueamiento[1]Final