OBESIDAD INFANTILOBESIDAD INFANTIL

Maria José MéndezPediatra de AP

Oroso

DEFINICIONDEFINICION

Es una enfermedad crónica

Un “exceso de grasa corporal” que afecta negativamente a la salud.

¿¿CCóómo MEDIMOS la grasa?mo MEDIMOS la grasa?

Pliegues cutPliegues cutááneosneos

TAC Y RMNTAC Y RMN

DEXADEXA (absorciometria de fotones de doble energia)

BioimpedanciaBioimpedancia

Gran variabilidad interobservadorSe necesitan 3 determinaciones y hallar la media y Percentiles

Precio alto y radiación

Precio alto. Bajo nivel de radiación

Escasa experiencia en pediatría

IMC*IMC*(2(2--18 a18 añños)os)

*(Nivel de evidencia II. Previnfad). Rely JJ. Arch Dis Child 2002.86:392-4.

¿¿CCóómo DIAGNOSTICAMOS la mo DIAGNOSTICAMOS la obesidad?obesidad?

¿Qué tablas y curvas de referenciadebemos usar?

¿Qué puntos de corte definen las categorias de sobrepeso y obesidad?

¿Qué PERCENTIL usamos?

La mayoria de los autores consideran1,2:IMC > P85 de referencia: SOBREPESOIMC > P95 de referencia: OBESIDAD

(± pliegue tricipital)

Pero…otros autores recomiendan3:IMC > P90 para SOBREPESOIMC > P97 para OBESIDAD

Y otros… recomiendan los valores de Cole4

1. Aranceta J et al Rev Esp Nutr Comunitaria 2004;10(4):192-6. 2. Previnfad(AEPap)

3. Guia del SNS para la obesidad infantil disponible en http://aunets.isciii.es o en http://www.guiasalud.es/home.asp." 4 .Cole TJ. BMJ 2000;320:1240-3

¿¿QuQuéé Curvas de Curvas de Referencia usamos?Referencia usamos?

Comparación puntos de corte IMC en varones

16

18

20

22

24

26

28

2 4 6 8 10 12 14

Galinut Orbegozo p95 CDC Cole Orbegozo 88 (P97) OMS

CURVAS Y TABLAS MCURVAS Y TABLAS MÁÁS USADASS USADAS

Orbegozo 20041

Carrascosa del 20082

- Se elaboraron con datos obtenidos de un estudio longitudinal de 300 niños y 300 niñas durante 18 años y con un estudio transversal realizado durante los años 2000-2001 de 6443 niños y niñas de 0 a 18 años de Bilbao

-Tiene el P85 y P95

-Reflejan la aceleración secular de la talla pero… normalizan la obesidad

- Se elaboraron a partir de los datos obtenidos de 32.064 sujetos de 0 a 24 años de 4 estudios transversales realizados en Andalucia, Barcelona, Bilbao y Zaragoza entre el 2000 y el 2004

-Tiene P85 y P95

- Pero… normalizan la obesidad

1. Sobradillo B, Aguirre A, Aresti U, Bilbao A, Fernández-Ramos C, Lizárraga A, et al. Curvas y tablas de crecimiento (Estudios Longitudinal y Transversal). Bilbao: Instituto de Investigaciónsobre Crecimiento y Desarrollo, Fundación Faustino Orbegozo Eizaguirre; 2004.

2. 2. Carrascosa Lezcano A, Fernández García JM, Fernández Ramos C, Ferrández Longás A,López-Siguero JP, Sánchez González E, et al y Grupo Colaborador Español. Estudio transversal español de crecimiento 2008. Parte II: valores de talla, peso e índice de masa corporal desde el nacimiento a la talla adulta. An Pediatr (Barc). 2008;68(6):552-69.

Orbegozo 19881

-Se elaboraron a partir de 600 niños y niñas seleccionados al azar cuyas edades al comienzo del estudio en 1978 eran de 0, 5 y 9 años, a los que se siguió durnte 9 años.

-Puntos de corte: P90 y P97

-Se realizaron antes del aumento de la obesidad infantil

-Su aplicación en la práctica clínica resulta concordante con la que se realiza en otros países europeos como Alemania, Francia, Italia, Reino Unido, Suecia y Suiza

-No reflejan la tendencia secular del aumento de talla por lo que no deberian utilizarse para la valoración aislada de la misma.

CURVAS Y TABLAS MCURVAS Y TABLAS MÁÁS S USADASUSADAS

Hernández M, Castellet J, Narvaiza JL, Rincón JM, Ruiz I, Sánchez E, et al. Curvas y tablas de crecimiento. Instituto de Investigación sobre Crecimiento y Desarrollo, Fundación Faustino Orbegozo. Madrid: Editorial Garsi; 1988

CURVAS Y TABLAS MCURVAS Y TABLAS MÁÁS USADASS USADAS

Cole1:En 1999, un comité de la International Obesity Task Force (IOTF) decidióadoptarlos puntos de corte de IMC elaborados mediante una proyección matemática de los valores correspondientes a la definición de obesidad (IMC >30 kg/m2) y sobrepeso (IMC>25 kg/m2) a los 18 años hacia las edades anteriores.Subestiman la obesidad y sobreestiman el sobrepesoSirven para comparar datos internacionales

OMS2 (2006):Expresan el crecimiento del niño en condiciones ideales (parto a termino, lactancia materna, madre no fumadora, buen nivel socioecónomico…)Pueden ser utilizados para evaluar todos los niños independientemente de su etnia, condicion social o tipo de alimentaciónEstudio multicentrico: EEUU, Brasil, Ghana, Noruega, Oman e India.Nos indica como deberían crecer los niños en lugar de decir como crecen.Ni normalizan la desnutrición ni la talla baja en países en vías de desarrollo, y tampoco “normalizan” el sobrepeso en países desarrollados.

1. Cole TJ et al. BMJ 2000;320:1240-43. 2. Acta Paediatrica 2006; supp 450

GuGuíía de Pra de Prááctica Clctica Clíínica sobre la Prevencinica sobre la Prevencióón n y el Tratamiento de la Obesidad y el Tratamiento de la Obesidad InfantojuvenilInfantojuvenil

Se recomienda utilizar las curvas y tablas de crecimiento del estudio semilongitudinal de Hernández et al. (1988) para realizar el diagnóstico de sobrepeso y obesidad en la infancia y adolescencia.

Para el diagnóstico de sobrepeso, el IMC debe ser igual o superior al P90 e inferior al P97 para su edad y sexo en las curvas y tablas de crecimiento del estudio semilongitudinal de Hernández et al. (1988).

Ministerio De Sanidad Y Política Social 2009 (www.aatrm.net)

Tablas de Tablas de OrbegozoOrbegozode 1988de 1988

Graficas de la OMS

La obesidad se declara La obesidad se declara la epidemia del siglo XXIla epidemia del siglo XXI(57ª Asamblea Mundial de

salud. Mayo 2004)

Se calcula que en 2010 Se calcula que en 2010 unos 15 millones de niunos 15 millones de niñños os y adolescentes en Europa y adolescentes en Europa

serseráán obesosn obesos

Fuente: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2006.htmAranceta J, Serra L, F y el grupo colaborativo SEEDO. Prevalencia de Obesidad en España. Med Clin (Barc) 2005; 125:460-6.

Porcentaje niPorcentaje niñños obesos que se convierten en os obesos que se convierten en obesos en la etapa adulta (obesos en la etapa adulta (““TrackingTracking””))

Efectos adversos de la obesidad infantilEfectos adversos de la obesidad infantil

En la infancia En la edad adulta

Incremento de la mortalidad por todas las causas en la etapa adulta

Incremento de la morbilidad cardiovascular en hombres y mujeres adultos

Incremento de las tasas de cáncer de colon en mujeres

Incremento de las tasas de artritis en mujeres

La obesidad infantil es más predictora de complicaciones en la edad adulta que la obesidad que se instaura en el adulto1.

Dietz WH. Chldhood weight affects adult morbidity andmortality. J Nutr 1998;128:411-414

IMPACTO DE LA OBESIDAD INFANTIL EN LA SALUD FÍSICA

PATOLOGIA SITUACIÓN ACTUAL

Intolerancia a la glucosa Hiperinsulinemia: OR: 12.1

Diabetes tipo 2 En EE.UU +10 veces prevalencia diabetes en niños (1982-1994)

Sindrome metabolico Presente en el 30% de niños obesos (EE.UU.)

Hipertension arterial Hipertensión arterial Casi el 60% de los niños HTA son obesosTAS: OR 4.5; TAD: OR 2.4

Dislipemia ↑LDL: OR 3.0;↓HDL: OR 3.4;↑TGC: OR 7.1. El 58% de los niños obesos tiene 1 factor de riesgo cardiovascular; el 25% ≥2 FR

Esteatosis hepatica En >10% de los niños obesos

Colelitiasis Aprox. 50% de los casos en adolescentes se asocian a obesidad.↑75% (1979-1999)

Apnea del sueno ↑175% (1979-1999)

Asma 40% de los ingresos se asocian a obesidad

Alteraciones menstruales 30% de las mujeres con ovario poliquístico son obesas

Trastornos ortopedicos Pie plano, genu valgum, enfermedad de Blount, (2/3 de los casosse dan en obesos)…

Notas: OR: Odds Ratio; HTA: Hipertension arterial; TAS: Tension arterial sistolica; TAD: tension arterial diastolica;LDL: colesterol LDL; HDL: colesterol HDL; TGC: trigliceridos; FR: factores de riesgo.Fuentes: Dietz W. H. Pediatrics, 1998; Reilly J. J. et al., Arch Dis Child, 2003; NAS, Preventing childhood obesity,2005; Wang G. y Dietz W. H. Pediatrics, 2002.

DISTRIBUCIDISTRIBUCIÓÓN DE LA GRASA N DE LA GRASA CORPORALCORPORAL

Obesidad androide: con mayor acumulación de grasa intraabdominal

Obesidad ginoide: con acumulación de grasa fundamentalmente en el territorio subcutáneo (caderas y extremidades)

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

IMPORTANCIA DE LA IMPORTANCIA DE LA DISTRIBUCIDISTRIBUCIÓÓN DE GRASAN DE GRASA

Obesidad abdominal

SINDROME METABOLICO

De Ferranti: (3 de 5)

-obesidad abdominal: CC >P75 para edad y sexo (NHANES III)

-TG ≥100 mg/dl

-HDL <50 mg/dl

-TA > P90

-Gucemia ≥110 mg/dl

Cook: (3 de 5)

-CC >P90 (NHANES III)

-TG ≥ 110 mg/dl

-HDL < 40 mg/dl

-TA >P90

-Glucemia ≥ 110 mg/dl

IDF: (10 y 16 años)

-CC >P90 + 2 de los siguientes:

-TG ≥ 150 mg/dl

-HDL <40 mg/dl en V y <50 mg/dl en M

-TA: TAS≥130 o TAD≥85

-Gucemia ≥100 mg/dl

PERCENTILES CIRCUNFERENCIA PERCENTILES CIRCUNFERENCIA DE CINTURA (AEPDE CINTURA (AEP--SENCSENC--SEEDO)SEEDO)

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN.N.

Obesidad de causa exógena(>95%)

Obesidad de causa endógena(<5%)

•Edad ósea normal o ~adelantada•Cociente intelectual normal•No lesiones SNC•Maduración sexual normal o algo acelerada en niñas•Ausencia rasgos dismórficos

•Cromosomopatías•Alt. hipotalámicas•Sd dismórficos genéticos•Endocrinopatías•Fármacos

Antes de clasificar una obesidad como exógena debeexcluirse clínica (y si fuese preciso analíticamente) una

causa endógena de obesidad

Retraso mentalRargos dismórficosTalla baja y/o EO retardada

•Ingesta excesiva

•Menor actividad física

OBESIDAD EXOBESIDAD EXÓÓGENAGENA

Factores genéticos-Existen más de 430 genes, marcadores y regiones cromosómicas ligados al fenotipo obesidad. Todos los cromosomas, excepto el Y tienen locus asociados a obesidad

Factores ambientales:Alimentación

Factores ambientalesActividad física

Periodos críticos:Vida fetalPeriodo rebote adiposidadAdolescencia

Historia clHistoria clíínica: nica: Historia familiar(parientes de 1º y 2º grado)

Talla y peso de padres y hermanos actual y pasada

Antecedentes de enfermedades cardiovasculares, DM2, hipertensión, gota (en <55 años)

Despistaje causas genéticas y endógenas de obesidad

El riesgo de obesidad de un niño es 4 veces mayor si uno de los padres es obeso y 8 veces mayor si los son ambos

La obesidad predispone a padecer estas enfermedades

La obesidad causada por enfermedades monogénicases infrecuente (<5%) y cursa con clínica grave y muy precoz

Actitud de la familia y del niño acerca de la obesidad

Historia clHistoria clíínica: nica: Estilos de vida

Encuesta dietética

Horario y patrón de comidas

Actividad física: Horas de ejercicio, televisión, práctica deportiva…

Horas de sueño

↑ consumo grasas e hidratos (exceso carne, embutidos, bolleria y bebidas azucaradas y una ↓ del consumo de verduras, frutas y leche

mayor indice de obesidad en niños que no desayunan ¡8% de los niños No desayunan!

Los niños españoles pasan 2 h y media al dia viendo la televisión y media hora adicional jugando con videojuegos o conectados a internet. Asimismo, varios estudios epidemiológicos han evidenciado una relación directa entre horas delante del televisor e ingesta energética y grasa. El 60% de los niños y el 75% de las niñas no practican o practica menos de 2 horas de ejercicio a la semana.

Historia clHistoria clíínicanicaNivel socioeconómico y cultural:

Más frecuente en niños de categoria socioeconómica baja

Anamnesis personalPeso y longitud al nacimiento: el peso elevado al nacimiento se relacionócon obesidad en la infancia y edad adulta, así como también el bajo peso con un incremento posterior aceleradoTipo de lactancia y calendario de introducción de alimentos. La lactancia materna protege frente al desarrollo de obesidad. El exceso de proteinas en los dos primeros años se asocia a un aumento de obesidad.Evolución previa de talla y peso: Un incremento anual de ≥ 2 unidades de IMC identifica un rapido incremento en la grasa corporal.Enfermedades padecidas y tratamientos realizadosAspectos conductuales del niñoSituaciones de estrés

EXPLORACIEXPLORACIÓÓN CLN CLÍÍNICANICA

Estudio antropométrico completo

Valoración de la intensidad de la obesidad

Valoración de la distribución de la grasa

Valoración del estadio de desarrollo puberal

Presencia de signos evocadores de enfermedad causalEstrias rojo-vinosas, distribución centrípeta de la grasa…

Fenotipo de Albright

Presencia de signos evocadores de complicaciones de la obesidad

Acantosis nigricans

Hepatomegalia

Hirsutismo y amenorrea en chicas adolescentes

EXEXÁÁMENES COMPLEMENTARIOSMENES COMPLEMENTARIOSTensión arterial Bioquímica:

Glucosa, ácido úrico, perfil lipídico y hepáticoInsulina basal (identificar factores riesgo cardiovascular)

Si glucosa elevada o alta sospecha de DM2 (Hª familiar y/o síndrome metabólico)

Test de tolerancia oral de glucosaSi sospecha endocrinopatía:

Cortisol libre urinario (Cushing)Función tiroidea (Hipotiroidismo)Perfil basal hipofisario (panhipopituitarismo, déficit GH)Ca, P, PTH (Fenotipo de Albright: Pseudohipoparatiroidismo)

Si sospecha síndrome dismórfico: Estudio genético

Si sospecha tumor cerebral: TC, RNM, fondo de ojo campimetría

TRES PILARES FUNDAMENTALES

DIETA

EJERCICIO

REFUERZOCONDUCTUAL

TRATAMIENTOTRATAMIENTO● OBJETIVO: DISMINUIR EL PESO Y LA MASA GRASA, PERO…

¡ASEGURANDO EL CRECIMIENTO NORMAL!

DEBE IMPLICARSE TODA LA FAMILIA

CUANDO PAUTAR UNA DIETACUANDO PAUTAR UNA DIETA

Si obesidad leve o moderada

Objetivo: no es perder peso→ estabilizarlo

No grandes restricciones calóricas:Reorganización de alimentos

Restricción calórica moderada:No riesgo para crecimiento

si pérdida peso lentaControlar ritmo cardiaco y

Acortamiento QT

Si obesidadsevera

DIETA. RECOMENDACIONES DIETA. RECOMENDACIONES GENERALESGENERALES

En ocasiones llega con que los niños coman como los demás miembros de la familia, pero en plato de postre. Disminuir cantidadesLa ingesta se fracciona en tres comidas principales y dos comidas ligeras. 5 tomasAnimar a los niños a que se centren en conseguir un estilo lento de comer

Nunca coman viendo TV o leyendoIntentar que coman acompañados, manteniendo conversacionesQue dejen los cubiertos en la mesa entre bocado y bocadoQue los platos ya estén servidos

Reducir alimentos superfluos (bolleria industrial, golosinas... )Recortar grasa visible alimentos proteicos y cocinar alimentos cocidos o a la plancha. Evitar fritosEliminar azúcares refinados, sustituirlos por los de absorción lenta Aumentar fibra (saciante)No abusar de charcuteríaUtilizar lácteos desnatados o semidesnatados (>4 años)Beber agua. Evitar bebidas blandas.

Educación nutricional. Tanto el niño como los padres deben saber…

ACTIVIDAD FACTIVIDAD FÍÍSICA. SICA. GENERALIDADESGENERALIDADES

Actividad física espontánea: es la suma de ls atividadesnormales que realiza a lo largo del día (juego, paseo, asistencia a clase, tiempo de ordenador y televisión…) es decir depende del estilo de vida

Ejercicio físico: actividad física intensa, planeada, estructurada y repetitiva, lo que proporciona un gasto energético extra. Se realiza normalmente en cortos periodos de tiempo y puede que no repercuta en los depósitos energéticos si se alterna con periodos prolongados de actividad leve.

ACTIVIDAD FACTIVIDAD FÍÍSICA. SICA. GENERALIDADESGENERALIDADES

Estudios UK sugieren en escolares un gasto energético de 500 Kcal menos al día que hace 50 años

Posibles causas:Tiempo de ocio: TV (1) , ordenador, internet, videojuegos

Seguridad vial: juego en las calles, ir en autobús al colegio, paseos bicicleta, generalización ascensores….

Cambios sociales. Jornada laboral padres

Competitividad estudios

En España, se ha encontrado que a medida que se acercan a la pubertad se hacen más sedentarios. Los niños hacen más ejercicio que las niñas.

ACTIVIDAD FACTIVIDAD FÍÍSICA. SICA. RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Evitar el sedentarismo (reducir horas de televisión y videojuegos a < 2h/d)Aumentar la actividad física diaria: subir escaleras, ir caminando al colegio, participar en las tareas del hogarActividades extraescolares que impliquen hacer ejercicioProgramar actividades al aire libre junto con la familia o los amigos: pasear, ir en bicicleta, participar en maratones, senderismo…

El ejercicio debe ser divertido, específico para la edady adaptado a la capacidad y habilidad del niño.

Farmacoterapia: Farmacoterapia: SibutraminaSibutramina((ReductilReductil®®))

Único anorexígeno aprobado en adolescentes obesos (> 16 años)

Inhibidor recaptación serotonina y dopamina.

Pérdida modesta de peso en obesidades mórbidas

Efectos secundarios:

Sequedad de boca

HTA, taquicardia

Ansiedad, insomnio, cefalea

Episodios maníacos en Sd bipolar

No sustituye la intervención dietética y el ejercicio.

Farmacoterapia: Farmacoterapia: OrlistatOrlistat ((XenicalXenical®®))

Inhibe la lipasa pancreática y aumenta la pérdida fecal de triglicéridos. Reduce 30 % absorción grasa en intestino

Adultos: Disminuye el peso y los niveles de colesterol total y LDL y reduce el riesgo de DM tipo2.

Niños:

En USA la FDA lo aprobó en mayores de 12 años

Ficha técnica en España: “no está destinado para sus uso en niños”

No absorción sistémica

Los efectos secundarios son tolerables (la no adhesión a la dieta produce flatulencia y diarrea).

Puede ser necesario aporte de vitamina A, D, E, K.

Efecto con las comidas principales, no válido si picoteo

Farmacoterapia. ExperimentalesFarmacoterapia. Experimentales

Metformina (Dianben):Se sabe que produce pérdida de peso en DM2Dos estudios en adolescentes obesos no diabéticos, con resistencia a insulina ofrecieron buenos resultados Sólo está aprobada como tratamiento DM2 (no en insulinorresistencia ni síndrome metabólico)

Topiramato (Topamax)Antiepiléptico que a veces produce pérdida de peso en los epilépticos tratados con élSólo está aprobado como antiepiléptico (a partir de los 2 años de edad)

Suplementos dietSuplementos dietééticos: Acido ticos: Acido linoleicolinoleico conjugadoconjugado

El CLA es un ácido graso esencial poliinsaturado de cadena larga(ω6).

Está presente de forma natural en la carne y leche de rumiantes, bajo la forma de hasta 16 isómeros diferentes.

Es producido fisiologicamente por la flora intestinal y el hígado.

CLA de Cassenkid. Mezcla de 2 isómeros

cis-9, trans-11. Acido ruménico. 39%El más abundante en la dieta.Actividad antiproliferativa in vitro. Promotor de la respuesta inmune celular.

trans-10, cis-12. 41%Reduce la grasa corporal por:

↑ oxidación de la grasa.Inhibiendo la síntesis de ácidos grasos y la proliferación y diferenciación del adipocito.

Derivado del aceite de cártamo

CIRUGCIRUGÍÍA BARIA BARIÁÁTRICATRICA

Indicada en pacientes muy seleccionados con obesidad extrema y comorbilidad.Técnicas

Banda gástrica (laparoscopia)Efectos 2º: pobres resultados, dilatación esofágica, RGE, infección.

Bypass gástrico en Y de Roux (técnica de Scopinaromodificada)

Efectos 2º: anemia, déficit de folato, calcio y vitaminas liposolubles, colecistitis, infección, dehiscencia, obstrucción gástrica o intestinal.

¿Banda gástrica de elección?: Reversible y poco agresiva metabólicamente

PrevenciPrevencióón (I)n (I)EMBARAZO

Normalizar IMC previo a embarazoNo fumarMeticuloso control de diabetes gestacional

INFANCIA Lactancia materna al menos 3 mesesPosponer introducción dulces y refrescos

FAMILIAComida familiar en un lugar y hora (no TV)No saltarse comidas (desayuno)Usar platos pequeños. Servir fuera de la mesaEvitar refrescos y comidas con excesiva grasaRestringir tiempos de TV y videojuegosDAR BUEN EJEMPLO

La mayor parte de la obesidad infantil es debida a factores relacionados con los estilos de vida que son el reflejo combinado de factores genéticos, hábitos aprendidos en la familia y las potentes influencias ambientales moduladas por el colegio y el entorno social.

PrevenciPrevencióón (II)n (II)

COLEGIO Eliminar máquinas expendedoras alimentosInstalar fuentes de aguaEducar a profesores acerca de la importancia de la nutrición y actividad físicaEducar a los niños en estilo de vida saludableAumentar las clases de educación físicaMenús de comedores supervisados por profesionales

COMUNIDADAumentar oferta de lugares públicos para la práctica de ejercicicio.

PrevenciPrevencióón (III)n (III)PROFESIONALES SANITARIOS

Considerar la obesidad como una enfermedad potencialmente tratable

INDUSTRIAControl del etiquetado de productos dirigidos a los niñosLimitar el marqueting de los videojuegosUsar personajes famosos que promocionen hábitos dietéticos saludables

GOBIERNOCampañas de promoción de hábitos de vida saludablesIncentivar a la industria para que incluyan información nutricional en sus productosIncentivar los colegios que promuevan programas educativos en saludPlanificación de espacios urbanos adecuados para el deporte

Estrategias nacionales

Código PAOS

Programa PERSEO

Plan PASEA (Xunta)

¿¿Es la obesidad una Es la obesidad una enfermedad infecciosa?enfermedad infecciosa?