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Evaluation de la douleur par une échelle comportementale
SOS DOLOUSI chez le patient non communicant en
Unité de Soins Intensifs
Evaluation de la douleur par une échelle comportementale
SOS DOLOUSI chez le patient non communicant en
Unité de Soins IntensifsMarie DE VAL ~ Unité de Soins Intensifs
CHU DE CHARLEROI - BELGIQUE
Juin 2010
L’évaluation et le traitement de la douleur en USI sontd’une importance primordiale :
1990 : K. Puntillo, PhD(1) : 60 % des patients en USI présentent de la douleur
2006 : Chanques et al(2) : une prise en charge correcte de la douleur et de l’anxiété réduisent :
La durée de la ventilation mécanique
La fréquence des infections nosocomiales
La morbidité(1) Puntillo KA. Haert Lung 1990; 19:526-533(2) Chanques et al. Crit Care Med 2006; 34:1691-1699
Introduction
(1) Jacobi et al. Crit. Care Med 2002 ; 30 : 119-141
« Tous les patients gravement malades ont droit àune analgésie adéquate et à la prise en charge de leur douleur »
« L’évaluation de la douleur et des réponses au traitement seront régulières et basées sur des échelles d’évaluation adaptées à la population de patients concernés, échelles périodiquementréévaluées »
Clinical Guidelines for the sustained use of sedativesand analgesics in the critically ill adult(1)
American College of Critical Care Medicine
« Les Patients Non Communicants (PNC) seront évalués par l’observation subjective des comportements influencés par la douleur(motricité, expression faciale, …) et par la modification de ces paramètres après traitement analgésique »
« Un plan thérapeutique et des objectifs d’analgésie seront individualisés pour chaque patient et communiqués à tous les dispensateurs de soinsafin d’assurer une analgésie efficace »
« La sédation de patients agités ne sera instaurée qu’après avoir procuré une analgésie adéquateet après avoir éliminé toute autre cause physiologique réversible d’agitation comme :
• l’hypoxie• l’hypercapnie• sepsis• troubles métaboliques• delirium tremens • syndrome organique cérébral (AVC)• …(1)
American College of Critical Care Medicine
(1) STOLTZFUS D.P.; Critical Care Clinics 1995; 11: 903‐ 912
Rappelons que l’ American College of Critical CareMedicine, dans ses guidelines de 2002(1), concluait que les mesures « objectives » de la sédation et/ou de la douleur (comme la Bis)(2) n’avaient pas démontré leur validité et n’étaient pas recommandées.
Ces conclusions sont, à notre connaissance, toujours valables actuellement.
(1) Jacobi et al, Cri Care Med 2002, 30:119-141(2) (2) Bis = Bi-Spectral Index Analysis
2002 : Moniteur belge du 26 septembre (1)
22 août 2002 - Loi relative aux droits du patientCHAPITRE III - Droits du patient Art. 5.
« Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à des prestations de qualitérépondant à ses besoins et ce, dans le respect de sa dignité humaine et de son autonomie et sans qu’une distinction d’aucune sorte ne soit faite. »
(1) Droit du patient : HYPERLINK « http://www.droit »www.droit belge.be (new detail)24 novembre 2004 – loi modifiant la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient « droit pour toute personne de recevoir dessoins visant à soulager sa douleur, », ainsi que l’arrêté de novembre 1967 relatif à l’exercice des soins de santé p. 44341. Moniteur 1 319
« Les Patients Non Communicants (PNC) en USI présentent-ils des douleurs à des degrés différents au repos et/ou pendant les soins ? »
Outil adéquat de mesure de la douleur ?
Prise de conscience rapide de l’absence d’un outil adéquat de mesure de la douleur
Question
Nociception
Les neurophysiologistes appellent nociception : la détection puis la transmission le long des voies nerveuses de stimulations périphériques potentiellement nocives et dangereuses pour l’organisme.
Pierre CESARO Département de neurosciences INSERM Douleur et nociception – Octobre 2005
Physiopathologie
Association internationale pour l’étude de la douleur 1982 ou International Association for the Study of Pain (IASP)
Douleur
« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou encore, une expérience décrite en fonction d’une telle lésion »
La douleur a été également définie(1) comme « un étatdans lequel l’individu vit et rapporte la présence d’un inconfort sévère ou d’une sensation désagréable ».
(1) NANDA, NOC and NIC Linkages : Nursing diagnoses, outcomes & interventions. M. Johnson, ed, et al. 2005 – MOSBY, 2nd Edition
Cette définition s’applique surtout aux patients communicants.Elle se rapproche du concept de « souffrance ».
Douleur
Douleur
Nociception
Enseignement supérieur en soins infirmiers adultes et pédiatriques ELSEVIER 2005 – page 191
Les douleurs aigues :
sont « le lit » des douleurs chroniques (1)
sont à l’origine d’un cortège de conséquences physiopathologiques
(1) BOUHASSIRA D., « Synaptic plasticity in pain » Acta Neurol. Belg. Suppl. 2006 106-12
16
Lésionstissulaires
Activationsurrénalienne
Modificationneuro endocrines
cortisolémieHyperglycémiecatabolisme Risque infectieux
accru
Cicatrisationdiminuée
TachycardieHypertension
Rétentionsodée
ConsommationO2
Ischémiecoronarienne
Agrégationplaquettaire
Contracture musculaire
Stase veineuse
Thrombose Veineuse profonde
PlasticitéNeuronale(corne post)
Facilitation deLa transmissionnociceptive
Sensibilitéde la plaie
Modificationsneuro hormonaleslocales
Hyperalgésiepériphérique
Troubles dusommeil
SécrétionRénine Angiotensine
Débit sanguinrégional
Immobilisation
Altérationfonctionpulmonaire
Atélectasie
Hypoxie
Pneumonie
171717
Anxiété
Dépression
CrainteRépercussionscognitives
Lésionstissulaires
Activationsurrénalienne
Modificationneuro endocrines
cortisolémieHyperglycémiecatabolisme Risque infectieux
accru
Cicatrisationdiminuée
TachycardieHypertension
Rétentionsodée
ConsommationO2
Ischémiecoronarienne
Agrégationplaquettaire
Contracture musculaire
Stase veineuse
Thrombose Veineuse profonde
PlasticitéNeuronale(corne post)
Facilitation deLa transmissionnociceptive
Sensibilitéde la plaie
Modificationsneuro hormonaleslocales
Hyperalgésiepériphérique
Troubles dusommeilSensibilité
de la plaie
Modificationsneuro hormonaleslocales
Hyperalgésiepériphérique
Troubles dusommeil
SécrétionRénine Angiotensine
Débit sanguinrégional
Immobilisation
Altérationfonctionpulmonaire
Atélectasie
Hypoxie
Pneumonie
Carr, Goudas: Lancet 1999;353:2051-58
Immobilisation
Autres conséquences de la douleur en USI : Agitation avec :
• Risque d’extubation trachéale accidentelle• Ablation inopinée de cathéters• Risque d’allongement de la durée de ventilation et du
séjour en réanimation• Risque d’augmentation des hypnotiques et de
morphiniques
Troubles neuro-psychiques : Syndrome de Stress Post-Traumatique (SSPT)(1) : • 4 à 25 % • Peut durer plus de 6 mois après la fin du séjour• Souvenirs désagréables du séjour en USI
Conséquences physiopathologiques de la douleur
(1) Payen et Chanques, Annales françaises d’Anesthésie et de Réanimation – 2008 ; 27:633-640
Douleurs induites par les soins(1)
(1) Coutaux et Collin : Doul. et Analg. 2008 ; 21 : 126 - 138
• Prise de conscience récente ; souvent mal évaluées ; études rares
• Peu prises en considération ; cependant conséquences non négligeables
• 30 à 65 % des hospitalisés en ont souffert • Gestes : ponctions vasculaires, mobilisations, aspirations
trachéales, retrait de drains, examens diagnostiques, …..
Douleurs iatrogènes souvent de courtes durées, causées par un médecin ou un dispensateur de soins dans des circonstances prévisibles
Importance de les reconnaître et de les prévenir : l’infirmier est le maillon essentiel dans la prévention
• L’imagerie fonctionnelle démontre une intégration de lacomposante affective de la douleur dans le systèmelimbique (Peyron et al 2000).
• Or ces structures sont impliquées dans la mémorisationet la rétention des informations → trace mnésique nonconsciente d’un stimulus douloureux ?
• Cette mémorisation dite « implicite » d’un stimulus douloureux pourrait modifier la réponse ultérieure à un nouveau stimulus douloureux, sans que l’individu ait conscience de la cause de ses réactions (Price 2004)
Mémorisation non consciente des stimuli nociceptifs(1) ?
(1) J-C Lleu et L. Pain : Interaction Sédation Analgène : Les bases physiologiques XXXIVème Congrès de SRLF 2006
Mémorisation • Les anesthésiques suppriment la perception
consciente de la douleur par leur action sur les réseaux thalamo-corticaux.
• Ils ne suppriment pas les phénomènes sous corticaux et notamment cette mémorisation inconsciente de la connotation affective de la douleur dans le système limbique.
• Ces dernières données sont basées sur l’expérimentation animale ; leur possible implication chez l’homme est en cours d’investigation.
Perception de la douleur dans les états altérés de conscience.
• Etat végétatif ou Vegetative State (VS)- lésion bi-hémisphérique de la substance blanche ou des deux thalamus - pas de conscience de soi-même ou de l’environnement, pas de contact verbal ou de réaction à une stimulation
• Etat de conscience minimale ou Minimal Conscious State (MCS)Signes comportementaux de conscience :
- réponse non appropriée à la stimulation verbale ou nociceptive
- mouvements automatiques- Poursuite visuelle
• Dans les deux cas, l’imagerie fonctionnelle (Pet-Scan)Montre une activation du cortex sensoriel, probablement non consciente dans l’état végétatif mais avec activation des zones cingulaires dans l’état de conscience minimale. Ce qui plaide pour une perception consciente.
Laureys et al, 2002 and Boly et al, 2008
Figure 1. Cerebral activation to noxious stimulation. In red, brain regions that activated more during noxious stimulation in healthy controls (above), in vegetative
state (below, left side) and in minimally conscious state (below, right side) as compared to rest (adapted from Laureys et al, 2002 and Boly et al, 2008).
La prise en charge de la douleur, phénomène complexe pluridimensionnel nécessite avant toute approche thérapeutique, une évaluation par un outil adéquat et validé
Stinson, Kavanagh Yamada, Gill et Stevens (2006)
Qualité des échelles des échelles
Échelle d’évaluation = canevas collecte d’informations
de renseignements
Reproductible
Valide
fiable
sensible
Facile d’utilisation
Pôle de recherche interdisciplinaire en Sciences et Clinique Infirmières
Comparaison des résultatsBonne évaluation du patient
• Mesure bien ce qu’elle doit mesurer ( Il s’agit de savoir si le test proposé permet d’identifier de manière certaine le paramètre mesuré (ici la douleur).
(1) M.C. Caffery et Pasero, page 163, 199
1. Méthodes d’auto-évaluations : le patient définit lui-même l’intensité de la douleur ; elles s’adressent aux patients capables de communiquer
1.1Unidimensionnelle : n’évaluant que l’intensitédouloureuse. Ex : Echelle Visuelle Analogique (EVA) : reproductible, simple, fiable et validée, d’utilisation aisée et largement répandue.
1.2 Pluridimensionnelle : Ex : Questionnaire de Mc Gill : évalue les aspects affectifs, émotionnels de la douleur, spécialement les douleurs chroniques. Ex : utilisé dans les cliniques de la douleur
Echelles d’évaluation de la douleur
2. Méthodes Hétéro-évaluation :– L’évaluation se fait par un observateur
– L’évaluation est basée sur des critères comportementaux (agitation, grimaces, désadaptation au respirateur,…) et /ou des paramètres physiologiques (accélération du pouls, ↑ de la pression artérielle, ↑ de la fréquence respiratoire, hémodynamiques, …
– L’évaluation est basée sur des critères objectifs: l’EEG, la pupillométrie….
Echelles d’évaluation de la douleur
Les hétéro-évaluations sont les seules qui s’appliquent aux Patients Non Communicants (PNC)
• Les patients déments, aphasiques, …• Les patients présentant des handicaps neurologiques
sévères • Les enfants en bas âge, personnes âgées, …
Pour chacune de ces catégories, des outilsspécifiques ont été développés.
Nous nous intéresserons ici aux PNC en USI, intubés et ventilés, incapables de communiquer verbalement ou par signes non équivoques(indiscutables), la présence ou l’absence de douleur.
Les différentes catégories de Patients Non Communicants (PNC)
L’évaluation de la douleur chez le patient non communicant en particulier aux soins intensifs (USI) est difficile et complexe .
Le patient non communicant aux soins intensifs
Les raisons sont diverses
Diversité des populations, des traitements et des pathologies
Douleur non prioritaire face aux urgences vitales
Difficulté à différencier la douleur de la sédation, les deux paramètres
étant souvent réunis sous le terme « sédation »
Difficulté d’élaboration d’un outil de mesure validé
Confusion entre l’agitation et la douleur provoquée par la ventilation
mécanique (1) (la douleur ne peut-être traitée par des sédatifs seuls).
Il est important pour toute l’équipe infirmière et pour les intensivistesd’accorder une attention particulière à cette prise en charge : douleur, analgésie
(1) « Sedation in the mechanically ventilated patient » Critical Care Med 2006 – Volume 34, n° 10
Pourquoi la prise en charge adéquate de la douleur en USI présente-elle des difficultés ?
Revue de la littérature : – Peu d’échelles sont consacrées spécifiquement aux PNC en
USI– Une seule fut validée
• Echelle comportementale de douleur Payen et al 2001(1)
validée en 2005(2)
• Echelle de douleur chez le patient comateux: Chatelle et al 2007(3), Université de Liège – Belgique.The Nociception Coma Scale (4)
Patients en coma végétatif ou en état de conscience minimale
(1) Payen JF et al. Crit Care Med 2001;29:2258-63(2) Aissaoui Y et al. Anesth Analg 2005;101:1470-6(3) Chatelle C et al. Rev Med Liege 2007;62:1-9(4) Schnakers C. et al. The Nociception coma scale : a new tool to assess nociception in disorders of consciousness
in PAIN (2009), doi : 10.1016/j.pain. 2009.09.028
Nociception Coma Scale
www.comascience.orgSchnakers et al, PAIN, 2010Schnakers and Sazler, Cur Op Neurol, 2008; Schnakers et al, Encyclopedia of Consciousness, 2009
Total score: 12
NO RESPONSE AWAKENING GRIMACING
www.comascience.org
Nociception Coma Scale
Chatelle et al., IBIA, poster presentation 0374
Présentation de l’Echelle « SOS Dolousi » :
- Elaborée et utilisée dans notre USI depuis 2005
- Echelle comportementale, unidimensionnelle d’hétéro-évaluation basée sur 4 items :
- Adaptation au respirateur
- Expression du visage
- Comportement moteur
- Larmes
Méthodes
1 « Adapté » : synchrone au respirateur, ne tousse pas, se laisse ventiler selon les paramètres imposés.
2 « Tousse mais tolère » : synchrone la plupart du temps, tousse occasionnellement et déclenche ainsi un trigger. Retrouve rapidement son confort. Pas besoin de modifier les paramètres ventilatoires.
3 « Lutte » : contre le respirateur la plupart du temps mais se laisse ventiler (toux fréquente, augmentation des pressions d’insufflation, …)
Adaptation au
respirateur4 « Ventilation incontrôlée » : patient non ventilable.
1 « Détendu » : visage relâché.
2 « Partiellement tendu » : tension de certains muscles ou grimaces passagères (froncement sourcils, lèvres pincées, tremblement du menton, …), plus souvent le haut du visage.
3 « Complètement tendu » : tension importante de certains muscles ou grimaces fréquentes, prolongées plus marquées qu’en 2 (non passagères), plus souvent au niveau du mi-visage.
Expression du visage
4 « Grimaçant » : visage totalement crispé en permanence, prostré, figé ou violacé, …
1 « Calme» : détendu, à l’aise, sans mouvement, sans protection aux soins et aux examens.
2 « Remuant » : mouvements de flexion, sans mouvement de protection agressif ou vigoureux. Se calme aisément, par exemple à la parole, au toucher.
3 « Agité » : mouvements incontrôlés, fréquents, veut s’asseoir, nécessite des liens. Evite les soins / les examens.
4 « Très agité » : flexion complète et/ou protection brutale aux soins, crispation des extrémités, raideur des membres, poings fermés, arrache et/ou tire les cathéters ou mord son tube endotrachéal.
Comportement moteur
5 « Combatif » : mouvements de rétraction, violents, raideur de défense, danger immédiat pour l’entourage et pour lui-même. Agitation dangereuse, sort du lit (risque de chute).
1 « Non » : absence de larmes.
Larmes 2 « Oui» : présence de larmes.
Score minimal : 4 – Score maximal : 15
©CHU Charleroi, Belgique version 2008
Critères d’inclusion :Intubés et ventilés mécaniquement depuis au moins 24 hGlasgow score ≤ 10 (E4, M5, V1)(état d’inconscience?)RAMSAY score ≥ 4 pour les patients sédatés
Critères d’exclusion :Quadriplégiques Curarisés ou en coma barbituriqueSyndrome de Guillain Barré ou autres polyneuropathiespériphériques invalidantes < 15 ans
Etude prospective (du 01-01-06 au 01-03-08) 110 patients consécutifs, définis comme PNC
patients incapables d’exprimer verbalement ou par un signe non équivoque la présence ou l’absence de douleur
110 Patients NC
196 observations de 24 heures
3 évaluations au repos 1 évaluation durant un soin d’yeux
1 évaluation durant 1 toilette complète avec retournement
en décubitus latéral
588 évaluations stimulus non douloureux
196 évaluations lors d’un stimulus peu douloureux
196 évaluations lors d’un stimulus très douloureux
27 observations furent exclues de l’étude en raison de données incomplètes
Analyse statistique par tests de Wilcoxon ou Friedman pour données non paramétriques : une valeur de P < 0,001 est considérée comme significative.Test de Cronbach : 0 – 0,5 : insuffisant / 0,5 – 0,7 : acceptable / 0,70 – 0,99 : valeurs significatives
Pour chaque observation de 24 h, d’autres paramètres furent également enregistrés:
Traitements médicamenteux : doses de sédatifs et/ou analgésiques Score de GlasgowScore de Ramsay
Chaque membre de l’équipe médicale et infirmière a reçu une formation à l’utilisation de l’échelle.
Chaque évaluation était réalisée par des infirmiers de l’équipe habituelle en fonction des plages horaires de chacun(e).
Le projet avait été approuvé par le Comité d’éthique de notre hôpital.
Choix des SoinsArbitraire ou non ? Basé sur l’expertise infirmièreAdmis après discussion
Soins quotidiens et répétitifs :
Soin d’yeux ou de paupières stimulus peu douloureux
Toilette complète avec mobilisation stimulus très douloureux
(1) E. White, M.M. Crosse – The Aetiology and Prevention of Perioperative Corneal Abrasions. Anesthesia 1998 ; 53 : 157 – 161.
Facteur causal principal : occlusionincomplète des paupières(1)
45
Test de Mann-Whitney et Wilcoxon
Au repos Soin d'yeux Toilette complète
49,66%
18,88% 12,76%
50,34% 81,12% 87,23%
DPS : score≥ 5 DPS : score 4
P < O,OO1 P < O,OO1P < O,OO1
n = 196 observations de 24 hn = 196 observations de 24 h
Comparaison des scores Dolousi
Résultats
46Variation des scores Dolousi
n = 196 observations de 24 hn = 196 observations de 24 h
30,10%
6,12%
49,49%
14,29%
196 observations/24 h
Analgesia Sedation Analgesia‐sedation No analgesia, no sedation
Distribution des traitements
109 observations
28 observations 59 observations
97 observations12 observations
n = 109 observations de 24 hn = 109 observations de 24 h
48
Echelle de RAMSAY
Ramsay M, Savege T, Simpson B, et al : Controlled sedation with Alphaxalone – ALphadonlone.BMJ (1974) 2 : 656-9
Variation du Score de Ramsay dans les 3 situations
n = 109 observations de 24 hn = 109 observations de 24 h
Mann-Whitney and Wilcoxon test
P = 0,909P = 0,498
Scores comparatifs de Dolousi et RamsayPatient n° 31
• 45 PNC, intubés et ventilés de plus de 24 heures avec ou sans analgo-sédation
• Comparaison des scores de DPS : – Au repos– Lors d’une pression de 10 à 15 secondes sur le lit de
l’ongle
• Évaluations par 2 observateurs indépendants au même moment
• Critères d’inclusion et d’exclusion identiques à ceux de la 1ère
étude
Phase II : du 15 avril 2009 au 30 avril 2010
34,28%
65,72%
100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Sans nociception Avec nociception
Score 4 Score >ou = 5
31,43%
68,57%
100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Sans nociception Avec nociception
Score 4 Score > ou = 5
Observateur 1 Observateur 2n = 45
Comparaison scores DOLOUSI repos / stimulus douloureuxComparaison scores DOLOUSI repos / stimulus douloureux
Résultats
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Repos 1 Nociception 1
34,29%
31,43%
20%
14,29%
11,43%
2,86%
2,86%
8,57%
20%
20%
8,57%5,71%
2,86%Score '14
Score '13
Score '12
Score '11
Score '10
Score '9
Score '8
Score '7
Score '6
Score '5
Score '4
Comparaison scores DOLOUSI avec et sans nociceptionComparaison scores DOLOUSI avec et sans nociception
Observateur 1
n = 45
Histogramme de plusieurs variablesFeuille de données4 2v*35c
Var1 = 35*1*normal(x; 5,2; 1,2078)Var2 = 35*1*normal(x; 9,5714; 2,1867)
Var1 Var2
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 140
2
4
6
8
10
12
14
Nbr
e d'
obs.
Boîtes à Moustaches de plusieurs variablesFeuille de données4 2v*35c
Médiane; Boîte: 25%-75%; Moustaches: Etendue hors-atypiques
Médiane 25%-75% Etendue hors-atypiques Points atypiques Extrêmes
Var1 Var22
4
6
8
10
12
14
16
Différence significative entre les valeurs sans nociception et les valeurs avec nociception.
Mann-Whitney and Wilcoxon test : p < 0,001
Validation statistiqueValidation statistique
Comparaison inter-observateur
Patients sans nociceptionReproductibilité
Reproductibilité (repos) Médiane 25%-75% Min-Max
Var1 Var23
4
5
6
7
8
9
10
11
Feuille de données9 2v*35cVar1 = 35*1*normal(x; 5,2; 1,2078)
Var2 = 35*1*normal(x; 5,2286; 1,2623)
Var1 Var2
4 5 6 7 8 9 100
2
4
6
8
10
12
14
Nbr
e d'
obs.
Coefficients de Corrélations de rangs de Spearman = 0,949063
Corrélations significatives marquées à p <0,00100
Comparaison inter-observateur
Patients avec nociceptionReproductibilité
Coefficients de Corrélations de rangs de Spearman = 0,899677 Corrélations significatives marquées à p <0,00100
Feuille de données7 2v*35cVar1 = 35*1*normal(x; 9,5714; 2,1867)Var2 = 35*1*normal(x; 9,9143; 2,1195)
Var1 Var2
6 7 8 9 10 11 12 13 140
1
2
3
4
5
6
7
8
Nbr
e d'
obs.
Boîtes à Moustaches de plusieurs variablesFeuille de données7 2v*35c
Médiane; Boîte: 20%-80%; Moustaches: 1%-99%
Médiane 20%-80% 1%-99%
Var1 Var25
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Reproductibilité (stimulus douloureux)
Fiabilité de l’échelle
Alpha Cronbach :
0,739565 à 0,729985 suivant les situations
Test de Cronbach :
0 – 0,5 : insuffisant 0,5 – 0,7 : acceptable 0,70 – 0,99 : valeurs significatives
L’échelle « SOS Dolousi » est :
• Sensible à la douleur
• Un outil satisfaisant pour évaluer la douleur
• Reproductible
Synthèse
1. Ce travail a convaincu l’ensemble de l’équipe de l’importance de l’utilisation d’outils validés : pour évaluer la douleur, la sédation et la conscience.
2. L’hypothèse selon laquelle les patients présentent des douleurs à des degrés divers est vérifiée
3. Nous pensons qu’il est possible d’évaluer spécifiquement la douleur chez les patients non communicants, intubés, ventilés avec ou sans analgo-sédation
Conclusions
– Il est recommandé de distinguer et d’évaluer par des échelles spécifiques, la douleur et la sédation.
– Les évaluations doivent se faire au repos, au moins à chaque tour de paramètres (par 4h), aux soins douloureux et à chaque changement de traitement.
– Nouveau paradigme « sédation basée sur l’analgésie »? (médicaments de la sédation et de l’analgésie, F. SZTARK)(1).
(1) Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2008 ; 27 : 633-640
Conclusions
Conclusions
• Titre : « A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanicalventillation : a randomised trial »
• Auteur : Thomas Strom, Torben Martinussen, Palle Toft
• Lancet 2010 ; 375 : 475‐80
140 Patients
« with cerebral contact »
Intubés ‐ Ventilés
Randomisés
« no sedation » « sedation »
(Morphine en bolus) (Propofol – Midazolam)
(Morphine si nécessaire)
durée intubation (‐ 4,2 jours en moyenne)
séjour USI (‐ 9,7 jours)
séjour hospitalier
La maîtrise des outils par l’infirmier(Glasgow, Ramsay…, Dolousi,…)
= optimalisation de l’analgo‐sédation
• Adaptation au respirateur
• Confort sans douleur et bien‐être du patient
• Sécurité
• Réalisation aisée d’actes thérapeutiques et de soins
• Respect des recommandations cliniques de l’analgo‐sédation
Nous devons réduire l’empirisme ou l’intuition qui est le 1er
niveau de notre démarche infirmière. Mais, qui reste certes
nécessaire !
Ayons, une pratique basée sur des données et résultats
probants ou sur des principes d’évidence.
Notre expertise infirmière doit répondre à notre éthique professionnelle
La douleur du patient devrait être considérée comme un paramètre vital dans les Unités de Soins Intensifs
Home Take Message
1. La douleur devrait‐être considérée comme un paramètre vital dans la prise en charge globale du patient.
2. Son évaluation doit être réalisée par un outil validé et adapté à la situation du patient :
₋ communicant : EVA…
₋ non communicant : échelle comportementale,…
3. Le patient doit être réévalué régulièrement et en particulier après toute démarche thérapeutique.
4. Tout Changement Brutal de Comportement (CBC) doit attirer l’attention et faire l’objet d’une évaluation adéquate.
5. L’utilisation d’une échelle d’évaluation doit si possible, faire l’objet d’un écolage et d’une formation continue.
6. Nouveau paradigme « sédation basée sur l’analgésie »
Marie De ValCHU de Charleroi
Unité de Soins IntensifsBoulevard Paul Janson, 92
BELGIQUE – 6000 Charleroi
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