Mariella Immacolato 4a. lezione 20 marzo 2009 il consenso informato nella pratica clinica Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Anno Accademico 2008-2009

Mariella Immacolato

4a. lezione 20 marzo 2009

il consenso informato nella pratica clinica

Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaAnno Accademico 2008-2009

Offerta Formativa Didattica Opzionale (ADO)

LA TUTELA DEL DIRITTO ALL’AUTODETERMINAZIONE IN SANITÀ

Tutti i Venerdì dal 27 febbraio al 3 aprile 2009

Ore 14,30 -16,30

Prof. Dott. Mariella ImmacolatoProf. Dott. Mariella Immacolatospecialista in Reumatologia

specialista in Ematologia

specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni

Direttore U.O. Medicina Legale

Presidente Comitato Etico Locale

Docente ADO di Bioetica Università di Pisa

Docente di Medicina Legale Università di SienaMembro della Commissione Regionale di Bioetica e

dello Staff del Difensore Civico della Toscana

Direttivo Consulta di Bioetica

ADO 2009 Mariella Immacolato

In passato le conoscenze circa le

malattie erano scarse e i rimedi

quasi del tutto inefficaci.

Le domande che il paziente poneva

al medico erano:

GUARIRO’ ?MORIRO’ ?

L’Insuccesso era posto nel limite della medicina


Paradigma tradizionale della medicina

• Modello rapporto medico paziente di tipo ippocratico paternalista

• Nessuna informazione è dovuta al paziente

• Il medico decide in scienza e coscienza


Paradigma tradizionale della medicina

DIRITTO ALLA SALUTE

Diagnosi, cura,prevenzione e riabilitazione secondo scienza e

coscienza del medico, il paziente partecipa con la

fiducia,la docilità e la pazienza


Erodoto, V sec. a.c., fonte “le Storie II, 84,85,86… “

…Fa tutto quello con calma e competenza, nascondendo il più delle

cose al paziente mentre ti occupi di lui. Dà gli ordini necessari con voce lieta e

serena, distogliendo la sua attenzione da ciò che gli viene fatto; qualche volta dovrai rimproverarlo in modo aspro e risentito, altre volte dovrai confortarlo con sollecitudine e attenzione, senza nulla rivelargli della sua condizione

presente e futura.

V Sec. a.c.


la Corte d’Appello di Milano, nella la Corte d’Appello di Milano, nella sentenza del 16 ottobre ’64, afferma sentenza del 16 ottobre ’64, afferma l’alto valore morale del medico che l’alto valore morale del medico che nasconde la verità al paziente e la nasconde la verità al paziente e la sua piena discrezionalità in merito sua piena discrezionalità in merito alle informazioni da fornire a alle informazioni da fornire a quest’ultimo.quest’ultimo.

1964


““Risponde ai criteri di ragionevolezza che Risponde ai criteri di ragionevolezza che devono caratterizzare la valutazione dei fatti devono caratterizzare la valutazione dei fatti umani, oltre l’astrattezza e il formalismo delle umani, oltre l’astrattezza e il formalismo delle norme, che il chirurgo taccia al malato la norme, che il chirurgo taccia al malato la gravità del suo male e il rischio che gravità del suo male e il rischio che un’operazione comporta, criterio sanzionato da un’operazione comporta, criterio sanzionato da una prassi tramandata a noi da tempi una prassi tramandata a noi da tempi antichissimi, e consacrata nei principi antichissimi, e consacrata nei principi deontologici, deontologici, secondo cui il celare secondo cui il celare all’ammalato la nuda verità è precipuo dovere, all’ammalato la nuda verità è precipuo dovere, forse il più nobile, del medico cui spetta di forse il più nobile, del medico cui spetta di vagliare ciò che il paziente debba sapere e vagliare ciò che il paziente debba sapere e quanto debba essergli nascostoquanto debba essergli nascosto”.”.


Rolando Riz, Rolando Riz, Il trattamento Il trattamento medico e le cause di medico e le cause di giustificazionegiustificazione,, 1975 1975““Il trattamento medico eseguito Il trattamento medico eseguito lege artislege artis è comunemente è comunemente considerato lecito anche in considerato lecito anche in mancanza di consenso”mancanza di consenso”

1975


Il cambiamento di paradigma in ITALIA

•Nel 1992 in Italia arriva la svolta cioè si realizza

quello che era successo in America nel 1957


1957 - Salgo Vs. Leland Standford Jr. University Board of Trustees:

• Obbligo di informazione al fine di ottenere il “consenso

intelligente”deve estendersi non solo agli eventuali pericoli legati

al tipo di trattamento proposto, ma anche alle possibili terapie

alternative.


Sent. C. Cassazione n. 699/1992 conferma Sent. C. Cassazione n. 699/1992 conferma la sent. C. d’Assise di Firenze n. 13 del 18 la sent. C. d’Assise di Firenze n. 13 del 18 ott.’90 ott.’90 e afferma la regola generale che e afferma la regola generale che ogni intervento medico realizzato senza ogni intervento medico realizzato senza il consenso del paziente costituisce il il consenso del paziente costituisce il reato di lesioni, anche quando da un reato di lesioni, anche quando da un punto di vista strettamente tecnico, non punto di vista strettamente tecnico, non è censurabile e anche se apporta un è censurabile e anche se apporta un beneficio al pazientebeneficio al paziente

1992


Sentenza Corte di Cassazione n. 699 Sentenza Corte di Cassazione n. 699 del 1992 “…la salute non è un bene che del 1992 “…la salute non è un bene che possa essere imposto coattivamente al possa essere imposto coattivamente al soggetto interessato dal volere o, soggetto interessato dal volere o, peggio, dall’arbitrio altrui, ma deve peggio, dall’arbitrio altrui, ma deve fondarsi esclusivamente sulla volontà fondarsi esclusivamente sulla volontà dell’avente diritto, trattandosi di una dell’avente diritto, trattandosi di una scelta che […] riguarda la qualità della scelta che […] riguarda la qualità della vita e che pertanto lui e lui solo può vita e che pertanto lui e lui solo può legittimamente fare”.legittimamente fare”.


Sentenza Tribunale di Milano n.3520 Sentenza Tribunale di Milano n.3520 depositata il 29.03.’05 stabilisce che:depositata il 29.03.’05 stabilisce che:• “… “…il consenso deve essere frutto di il consenso deve essere frutto di un rapporto reale e non solo un rapporto reale e non solo apparente tra medico e paziente, in apparente tra medico e paziente, in cui il sanitario è tenuto a raccogliere cui il sanitario è tenuto a raccogliere l’adesione effettiva e partecipata, l’adesione effettiva e partecipata, non solonon solo cartacea”. cartacea”.

2005


Sent. Trib. Milano n. 3520/’05Sent. Trib. Milano n. 3520/’05

•lala semplice firma sul modulo prima semplice firma sul modulo prima dell’intervento non realizza il dell’intervento non realizza il consenso informato, poiché consenso informato, poiché l’informazione propedeutica al l’informazione propedeutica al consenso deve essere concreta e consenso deve essere concreta e “non è un atto puramente formale e “non è un atto puramente formale e burocratico”.burocratico”.


Sent.Trib. di Milano n.3520/’05 Sent.Trib. di Milano n.3520/’05 •I moduli sono spesso inadeguati [“sintetico I moduli sono spesso inadeguati [“sintetico e non dettagliato senza indicare i rischi e non dettagliato senza indicare i rischi specifici”] “Non poteva ritenersi che la specifici”] “Non poteva ritenersi che la paziente, anche solo dalla semplice lettura paziente, anche solo dalla semplice lettura del modulo, possa avere compreso del modulo, possa avere compreso effettivamente le modalità e i rischi effettivamente le modalità e i rischi connessi all’intervento, in modo da connessi all’intervento, in modo da esercitare consapevolmente il proprio esercitare consapevolmente il proprio diritto di auto-determinarsi in vista dello diritto di auto-determinarsi in vista dello stesso”.stesso”.


Classificazione di Villanueva (1998) Classificazione di Villanueva (1998) attitudini dei medici di realizzare il c.i.attitudini dei medici di realizzare il c.i.•Pedanti troppa informazione e >tecnicaPedanti troppa informazione e >tecnica•Interessati tendente a trasferire la Interessati tendente a trasferire la responsabilità sui pazientiresponsabilità sui pazienti•Codardi perché ossessionati dalle Codardi perché ossessionati dalle conseguenze legaliconseguenze legali•Leali valutazione ponderata rischi benefici Leali valutazione ponderata rischi benefici informazioni necessarie senza quelle informazioni necessarie senza quelle inopportune cercano di porsi al posto del inopportune cercano di porsi al posto del pazientepaziente


Modello tradizionale della medicina

DIRITTO ALLA SALUTEPASSATO

Diagnosi, cura,prevenzione e riabilitazione secondo scienza e coscienza del medico, il paziente partecipa con la fiducia,la docilità e la pazienza


Modello basato sull’autonomia: rivoluzione silenziosa della medicina

DIRITTO ALLA SALUTEPRESENTE

Diagnosi, cura, prevenzione e riabilitazione nel rispetto del diritto all’autodeterminazione e dei valori dell’utente che viene coinvolto attivamente nelle decisioni che lo riguardano mediante il consenso informato


In Scienza e CoscienzaPassato

La decisione clinica coincideva con lo

statodell’arte medica. Il

medicoaveva un repertorio

di possibilità, dal quale

Attingeva liberamente in

Scienza e Coscienza

PresenteLa decisione clinica

Non coincide più solo con lo stato dell’arte, il medico

deve attingere a repertori predefiniti in

genere su base statistico-epidemiologica, sottostare

a vincoli economici e accettare di essere il

garante di una qualche procedura economica


Oggi sono aumentate vertiginosamente conoscenza, capacità di intervento e di cura, ma fare il medico è più difficile perché:• è aumentato lo spazio di scelta ed è normale che l’autonomia emerga forte-I pazienti si sono emancipati e da titolari di soli doveri sono diventati titolari di diritti -è aumentato il multiforme orizzonte dell’incapacità in un mondo in cui il valore diventa la capacità di agire e di scegliere-l’insuccesso viene posto nel limite del medico


Oggi la domanda è:

Per conseguire il risultato di salute

Che mi attendo E che mi devi garantire

Quali sono i percorsi e i mezzi di cura con relativi rischi e benefici tra cui posso

scegliere ?


Oggi il rapporto medico paziente è ulteriormente cambiato:

Relazione di prevalente concertazione delle decisioni fondate su

Informazioni provenienti da più fonti

Da relazione esclusivamente fiduciaria tra un soggetto passivo (che non dispone di informazioni) e

uno attivo ( che dà le informazioni)


1° RIVOLUZIONE ALLEANZA

CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATOPATERNALISMO DECISIONE

CLIN. CONDIVISA

(sulla base della fiducia)

FINISCE L’ERA DEL MEDICO PAPA’2° RIVOLUZIONE PATTO

ACCESSO ALLE INFORMAZIONI ACCESSO ALLE INFORMAZIONI SANITARIE DA PARTE DELL’UTENTE SANITARIE DA PARTE DELL’UTENTE

(INTERNET, MEDIA)(INTERNET, MEDIA)

DEC. CLIN. CONDIVISA DEC CLIN. PARTECIPATA

FINISCE L’ERA DEL MEDICO UNICO DETENTORE DEL SAPERE


Rapporto medico paziente1° rivoluzione1° rivoluzione

relazione asimmetrica

Il medico accetta il diritto dell’individuo di:

aattribuire un proprio valore ai differenti esiti del

trattamento/prestazione

esprimere le proprie preferenze in base ai valori personali

decidere la cura anche sulla base della propria visione della vita

Modelli etici per una nuova medicina


2° rivoluzione2° rivoluzione relazione simmetrica

Dall’alleanza al patto“La chiave del successo nella “La chiave del successo nella

relazione tra curante e relazione tra curante e curato, è che il primo curato, è che il primo

riconosca che il secondo è riconosca che il secondo è esperto quanto lui”esperto quanto lui”

Angela CoulterDrettore King’s Found

Londra

Modelli etici: rapporto medico paziente


Il medico da sacerdote infallibile a imputato: l’evoluzione deviata del

rapporto medico paziente


Oggi alla sanità -modello azienda-

si chiede di produrre

diagnosi e terapie il più possibile sicure, in

tempi sempre più brevi, al costo più basso,

con obbligo di risultato e non solo di impiego

di mezzi idonei secondo la lex artis


PASSAGGIO DALL’EPOCA DEIPASSAGGIO DALL’EPOCA DEIDOVERI ALL’EPOCA DEI DIRITTIDOVERI ALL’EPOCA DEI DIRITTI

•L’affermarsi del CI segna l’emancipazione definitiva del cittadino che non è più titolare di soli doveri, ma di diritti fondamentali, riconosciuti dalle Carte Costituzionali di tutti i Paesi Sviluppati.

•La produzione legislativa degli ultimi anni (dal 1990 in poi) nel nostro Paese fa sempre riferimento ai diritti del cittadino il cui rispetto diventa requisito essenziale dei servizi erogati dallo Stato.


Diritti umani e bioetica• Diritti di I generazione (diritti civili: vita, libertà), nati per difendere il

cittadino dai poteri dallo Stato • Diritti di II generazione (diritti sociali: salute, lavoro, istruzione,

informazione, ecc.), che invece richiedono l’incremento degli interventi statali

• Diritti di III generazione (solidarietà, sviluppo, pace internazionale, ambiente protetto, comunicazione, ecc.)

• Diritti di IV generazione ( diritti delle generazioni future, diritto ad un patrimonio genetico non manipolato, ecc.)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che, tuttavia, li abbraccia tutti (es. diritto alla vita nell’aborto, diritto alla libertà nella procreazione assistita, ecc.), pur nella difformità di vedute dei diversi orientamenti etici.

Il tema dei diritti è centrale in bioetica, anche perché parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune, in vista di un consenso condiviso


Modelli etici per la nuova medicinaPRINCIPALI DIRITTI DEL CITTADINO CHE DEVONO PRINCIPALI DIRITTI DEL CITTADINO CHE DEVONO

ESSERE GARANTITIESSERE GARANTITI

•Diritto alla saluteDiritto alla salute

• Diritto all’informazione

• Diritto al consenso

• Diritto all’atto medico secondo E.B.M. (evidence based medicine)

• Diritto al rifiuto

•Diritto alla privacyDiritto alla privacy

•Diritto al rispetto delle proprie convinzioni morali e Diritto al rispetto delle proprie convinzioni morali e religiosereligiose

•Diritto a non soffrireDiritto a non soffrire

•Diritto ad una qualità di vita dignitosaDiritto ad una qualità di vita dignitosa


Qualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani, in relazione a:

• sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari),

• innesto, senza consenso, di cellule cancerogene in pazienti anziani,

• esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste,

• studi su embrioni malformati in utero di madri ignare, ecc.

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani è offerto dalla discriminazione e dall’intolleranza nei confronti dei malati di AIDS, come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistita.


Modelli etici per la nuova medicina

In meno di dieci anni (1991-1997) si è passati da pronunce giurisprudenziali ispirate al più tradizionale paternalismo, ad affermazioni nette ed intransigenti circa

la autodeterminazioneautodeterminazione del pazientedel paziente


Modelli etici per la nuova medicinaPASSATOPASSATO

Fonte di responsabilitàFonte di responsabilità:

ERROREERRORE– diagnosi– terapia– esecuzione del trattamento

DIFETTO DI ATTENZIONE E DI DILIGENZADIFETTO DI ATTENZIONE E DI DILIGENZA

MANCATO RISPETTO DI LEGGI E MANCATO RISPETTO DI LEGGI E REGOLAMENTI A CONTENUTO SOPRATTUTTO REGOLAMENTI A CONTENUTO SOPRATTUTTO TECNICOTECNICO


PASSATOPASSATO

La dottrina maggioritaria ritiene

che l’attività medico chirurgica

correttamente eseguita non possa

integrare il delitto di lesioni in

danno del paziente proprio per la

finalità di cura perseguita.


requisiti dell’INFORMAZIONE’INFORMAZIONE

•Aggiornamento/EBM*

•Accessibilità

•Completezza

•Utilità al processo di assunzione di decisioni

relative al trattamento

*L’aggiornamento professionale e la formazione permanente degli O.S. è un obbligo

previsto dal D. Lgs. 502/92 (artt. 16-bis e segg.) come integrato e novellato dal D. Lgs. 229/99 (c.d. Riforma-ter)


•Comprensione del bisogno di salute/assistenza dell’utente

•Trasformazione del bisogno in domanda di prestazione

•Proposta di prestazione

•Informazione/comunicazione Consenso

•Decisione clinica condivisa Informato

•Educazione terapeutica = insegnare ai pazienti la gestione della propria malattia per ottenere:

– benefici in termini di salute per il paziente (EFFICACIA)

– miglioramento costi assistenza per il SSN (EFFICIENZA)


APPROPRIATEZZA IN SANITA’

• Appropriatezza clinica

EFFICACIA INDIVIDUALE DI UN INTERVENTO RELATIVA AI BISOGNI E ALLA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE DEL SINGOLO PAZIENTE COL RISPETTO DEL PRESUPPOSTO DELLE PROVE DELL’EVIDENZA (EBM), VALUTATO IL RAPPORTO RISCHI/BENEFICI

• Appropriatezza organizzativa e sicurezza della persona assistita

DIRETTA A REALIZZARE MODALITA’ ASSISTENZIALI EFFICACI, MENO COSTOSE – RAPPORTO COSTI/BENEFICI - E AL MINOR RISCHIO DI CAUSA DI DANNI IATROGENI

• Appropriatezza etica

DIRETTA A TUTELARE I DIRITTI FONDAMENTALI DELLA PERSONA NEI PERCORSI SANITARI TRA CUI IL PRINCIPALE E’ IL CONSENSO INFORMATO. OGGI CI TROVIAMO SEMPRE PIU’ SPESSO DI FRONTE A “NUOVI SOGGETTI, NUOVI DIRITTI, NUOVI CONFLITTI”


APPROPRIATEZZA DELLE APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI SANITARIEPRESTAZIONI SANITARIE

ILLEGITTIMITA’

SUFFICIENTE

MEDIO

BUONO

OTTIMO

00 100100


APPROPRIATEZZA ETICA IN SANITA’ è una sfida difficile di fronte al multiforme orizzonte dell’incapacità

Titone, amato da Aurora, ottenne da Giove la vita eterna al prezzo di un’interminabile vecchiaia

L’Italia è uno dei paesi più a rischio per la Sindrome di Titone (nel 2050 gli ultra65enni saranno il 33.6%).Gli anziani possono rientrare a pieno titolo nell’orizzonte dell’incapacità in quanto spesso presentano capacità debole e fluttuante.Da un recente rapporto del Ministero della Sanità inglese risulta che gli over65 ricevono assistenza scadente. Per tale motivo verrà istituita nelle corsie inglese la figura dell’infermiere, appositamente formato, responsabile della tutela dei diritti e della dignità dell’anziano

Sindrome di Titone


Modelli etici per la nuova medicina

Il Consenso InformatoIl Consenso Informato

Coinvolgendo nel processo decisionale in Coinvolgendo nel processo decisionale in

sanità i cittadini/consumatori rafforzati sanità i cittadini/consumatori rafforzati

nelle loro competenze, consente il nelle loro competenze, consente il

ripensamento condiviso dell’assistenza ripensamento condiviso dell’assistenza

finalizzato al riordino del welfare statefinalizzato al riordino del welfare state


Costituzione artt. 13 -32


CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATOfondamenti giuridici dell’obbligo di acquisizione del fondamenti giuridici dell’obbligo di acquisizione del

consensoconsensoART. 13 Costituzione ItalianaART. 13 Costituzione Italiana

“La libertà personale è inviolabile”Libertá di disporre del proprio corpo(Sent. N. 471/1990 Corte Costituzionale)

ART. 32 Costituzione ItalianaART. 32 Costituzione Italiana“Nessuno può essere costretto ad un trattamento sanitario se non per disposizione di una Legge la quale, in ogni caso non può violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”


CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATO fondamenti giuridici dell’obbligo di acquisizione del fondamenti giuridici dell’obbligo di acquisizione del

consensoconsenso

Legge n. 180 del 13 maggio 1978, Legge n. 180 del 13 maggio 1978, art. art. 11

Legge n. 833 del 23 dicembre 1978, Legge n. 833 del 23 dicembre 1978, art. 33, I c.art. 33, I c.

“Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari”Legge n. 833 del 23 dicembre 1978, Legge n. 833 del 23 dicembre 1978, art. 33, II art. 33, II c.c.

“La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana”


CONSENSO INFORMATO fondamenti giuridici dell’obbligo di acquisizione del consenso

Convenzione di Oviedo art. 5, legge di Convenzione di Oviedo art. 5, legge di autorizzazione alla ratifica n.145/2001 autorizzazione alla ratifica n.145/2001 (G.U. 24.4.’01): “ Nessun intervento in (G.U. 24.4.’01): “ Nessun intervento in campo sanitario può essere effettuato se campo sanitario può essere effettuato se non dopo che la persona a cui esso è non dopo che la persona a cui esso è diretto vi abbia dato un consenso libero e diretto vi abbia dato un consenso libero e informato. Questa persona riceve informato. Questa persona riceve preventivamente un’informazione preventivamente un’informazione adeguata riguardo sia allo scopo e alla adeguata riguardo sia allo scopo e alla natura dell’intervento che alle sue natura dell’intervento che alle sue conseguenze e ai suoi rischi. La persona a conseguenze e ai suoi rischi. La persona a cui è diretto l’intervento può in ogni cui è diretto l’intervento può in ogni momento ritirare liberamente il proprio momento ritirare liberamente il proprio consenso”consenso”


CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATO fondamenti giuridici dell’obbligo di acquisizione del consensofondamenti giuridici dell’obbligo di acquisizione del consenso

Convenzione di Oviedo art. 6, L. Convenzione di Oviedo art. 6, L. n.145/2001 (G.U. 24.4.’01) n.145/2001 (G.U. 24.4.’01) autorizzazione alla ratifica: “ autorizzazione alla ratifica: “ quando secondo la legge un minore quando secondo la legge un minore non abbia la capacità di dare il non abbia la capacità di dare il consenso a un intervento, questo consenso a un intervento, questo non può essere effettuato senza non può essere effettuato senza l’autorizzazione di un l’autorizzazione di un rappresentante dell’autorità, o di rappresentante dell’autorità, o di una persona o un tutore designato una persona o un tutore designato dalla legge…”dalla legge…”


• Codice del 1912, primo codice di deontologia medica, elaborato dall’Ordine dei medici di Torino;

• Codice “Frugoni” del 1954 prevedeva la ricerca dell’assenso del paziente solo per gli atti chirurgici;

• Codice del 1978, primo codice moderno, in cui all’art. 39 è prevista la ricerca del assenso per atti medici “che comportino rischi”

Consenso Informato e Deontologia


Consenso Informato e Deontologia

• Codice del 1989, emanato per armonizzare le norme di comportamento medico ai principi e agli istituti sanciti dalla legge 833/’78, contiene per la prima volta la formula “Consenso informato” ;

• Codice del 1995, vi è un’affermazione più netta e più vincolante per il medico del rispetto dell’autonomia del paziente;

• Codice del 1998, il rapporto medico paziente è basato sul modello dell’autonomia. Il medico è vincolato alla promozione della piena e consapevole adesione del paziente ad ogni atto medico.


Codice di Deontologia Medica (16 dicembre 2006)

TITOLO III - RAPPORTI CON IL CITTADINO

CAPO IVInformazione e consenso

Art. 33 Informazione al cittadino

Art. 34 Informazione a terzi

Art. 35 Acquisizione del consenso

Art. 36 Assistenza d’urgenza

Art. 37 Consenso del legale rappresentante

Art. 38 Autonomia del cittadino e direttive anticipate












Art. 33- Informazione al cittadino –

Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali

alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte

operate.Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di

promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte

diagnostico-terapeutiche.


Art. 33- Informazione al cittadino –

Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta. Il medico

deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema di

prevenzione.Le informazioni riguardanti prognosi gravi o

infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona,

devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza

escludere elementi di speranza.La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di

delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata.












Art. 34- Informazione a terzi –

L'informazione a terzi presuppone il consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto all’art. 10 e all’art. 12, allorché sia in grave pericolo la salute o la vita del soggetto stesso o di altri. In caso di paziente ricoverato, il medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle persone preliminarmente indicate dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili.





Art. 35 Acquisizione del consenso Art. 36 Assistenza d’urgenza






Art. 35- Acquisizione del consenso –

Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente.Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche

o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione documentata della volontà della persona, è

integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all'art. 33.Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l'incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle

possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso. In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti

diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona. Il medico deve intervenire,

in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle

precedenti volontà del paziente.






Art. 36 Assistenza d’urgenza Art. 37 Consenso del legale rappresentante





Art. 36- Assistenza d’urgenza –

Allorché sussistano condizioni di urgenza, tenendo conto delle

volontà della persona se espresse, il

medico deve attivarsi per assicurare l’assistenza

indispensabile.












Art. 37- Consenso del legale rappresentante –

Allorché si tratti di minore o di interdetto il consenso agli interventi diagnostici e terapeutici,

nonché al trattamento dei dati sensibili, deve essere espresso dal rappresentante legale.

Il medico, nel caso in cui sia stato nominato dal giudice tutelare un amministratore di sostegno deve

debitamente informarlo e tenere nel massimo conto le sue istanze.

In caso di opposizione da parte del rappresentante legale al trattamento necessario e indifferibile a

favore di minori o di incapaci, il medico è tenuto a informare l'autorità giudiziaria; se vi è pericoloper la vita o grave rischio per la salute del minore e

dell’incapace, il medico deve comunqueprocedere senza ritardo e secondo necessità alle cure

indispensabili.


Codice di Deontologia Medica (16

dicembre 2006)










Art. 38- Autonomia del cittadino e direttive anticipate –

Il medico deve attenersi, nell’ambito della autonomia e indipendenza che caratterizza la professione, alla volontà

liberamente espressa della persona di curarsi e deve agire nel rispetto della

dignità, della libertà e autonomia della stessa.Il medico, compatibilmente con l’età, con la capacità di comprensione

e con la maturità del soggetto, ha l’obbligo di dare adeguate informazioni al minore e

di tenere conto della sua volontà.In caso di divergenze insanabili rispetto alle richieste del legale rappresentante deve segnalare il caso all’autorità giudiziaria;

analogamente deve comportarsi di fronte a un maggiorenne infermo di mente.

Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà,

deve tenere conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stesso

in modo certo e documentato.


Solo il 4% di 250 malati di cancro intervistati afferma di non voler sapere quale sia la propria malattia, mentre il 24% vorrebbe saperlo e il 72% afferma con vigore il proprio desiderio assoluto di conoscere la verità.

Per quanto riguarda la prognosi solo il 9% preferisce non sapere, contro il 31% e il 60% che rispettivamente vorrebbero e vogliono fortemente essere informati.

Meredith C, et al. BMJ 1996;313:724-6.


quanti pazienti malati di cancro vogliono conoscere la verità

24

4

72

ffoo

fortemente sì

SI'

SI'

NO

Conoscere la verità


quanti pazienti malati di cancro vogliono conoscere la prognosi della loro malattia

31

9

60

ffoo

fortemente sì

SI'

SI'

NO

Conoscere la prognosi


CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATO

Il consenso informato è il

fondamento etico-

giuridico-deontologico

dell’atto medico e ne è quindi

il presupposto di legittimita’


RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE PASSATO PASSATO (fino al 1990)(fino al 1990)

Fonte di responsabilità:

• ERRORE ERRORE imperiziaimperizia– diagnosi– terapia– esecuzione del trattamento

• DIFETTO DI ATTENZIONE E DI DILIGENZA DIFETTO DI ATTENZIONE E DI DILIGENZA imprudenza negligenzaimprudenza negligenza

• MANCATO RISPETTO DI LEGGI E REGOLAMENTI MANCATO RISPETTO DI LEGGI E REGOLAMENTI A CONTENUTO SOPRATTUTTO TECNICOA CONTENUTO SOPRATTUTTO TECNICO


RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE PRESENTEPRESENTE

ATTO MEDICOATTO MEDICONon genera responsabilità in presenza di:

CONSENSO INFORMATO VALIDOCONSENSO INFORMATO VALIDO

(libero, consapevole) (libero, consapevole)

CONDOTTA PROFESSIONALE CONDOTTA PROFESSIONALE

SECONDO LA SECONDO LA LEX ARTISLEX ARTIS


Il C.I. è un atto a forma libera, non richiede la forma scritta se non quando è previsto da una Legge

CONSENSO INFORMATO CONSENSO INFORMATO REQUISITI FORMALIREQUISITI FORMALI


CONSENSO INFORMATO IN FORMA SCRITTA CONSENSO INFORMATO IN FORMA SCRITTA E’E’

OBBLIGATORIO NEI CASI PREVISTI DALLE OBBLIGATORIO NEI CASI PREVISTI DALLE LEGGILEGGI•Trapianto di rene da vivente (L. 458/1967)

•Interruzione volontaria di gravidanza (L. 194/78)

•Accertamenti in tema di infezione da HIV (L. 135/1990)

•Donazione di sangue ed emoderivati (L. 592/1967; L.107/1990; D.M. 15/012/1991 -G.U. n.20 24/01/’91 allegato 1)

•Sperimentazione farmacologica (D.M.27/4/’92; D.M. 18/3/1998)

•Radiodiagnostica con l’uso di mezzo di contrasto (D.P.R. 230/1995)

•Normativa sulle tossicodipendenze (L. 162/ 1990 ;D.M. 445/1990)

•Correzione del transessualismo (L. 164/19984)


CONSENSO INFORMATO

IL CONSENSO SCRITTO E’ IL CONSENSO SCRITTO E’

INTEGRATIVO E NON INTEGRATIVO E NON

SOSTITUTIVOSOSTITUTIVO DEL PROCESSO DEL PROCESSO

INFORMATIVO CHE DOVRA’ INFORMATIVO CHE DOVRA’

ESSERE ATTUATO PER TUTTO ESSERE ATTUATO PER TUTTO

IL PERCORSO CLINICOIL PERCORSO CLINICO


I moduli di C.I. sono utili in caso di contenzioso nella misura in cui consentono di ricostruire, in maniera articolata, il percorso compiuto dagli interessati per pervenire alla decisione clinica condivisa.Il modulo non è una scorciatoia per evitare l’unica strada che porta alla decisione clinica condivisa: la comunicazione personale ed interattiva.

CONSENSO INFORMATO CONSENSO INFORMATO MODULOMODULO

IL modulonon sostituisce

la comunicazioneinterpersonaleche è l’unica strada per arrivare alla

decisione clinicacondivisa


CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATO IN FORMA SCRITTA CONSENSO INFORMATO IN FORMA SCRITTA

INDICATO COME INDICATO COME OPPORTUNOOPPORTUNO

dall’art. 32 c.d.m. 1998, dalla dottrina e dalla giurisprudenza nei casi di:

-PRATICHE DIAGNOSTICHE E/O TERAPEUTICHE INVASIVE

-PRESTAZIONI SANITARIE CHE POSSONO COMPORTARE CONSEGUENZE RILEVANTI SULL’INTEGRITÀ PSICO FISICA


PERSONALECONSAPEVOLE/INFORMATOCOMPLETOATTUALE ( l’attualità va intesa in senso logico non cronologico)MANIFESTOLIBEROSPECIFICOGRATUITORECETTIZIO (art. 1334 Cod. Civile)RICHIESTOREVOCABILE IN QUALSIASI MOMENTO

CONSENSO INFORMATO CONSENSO INFORMATO REQUISITI FORMALIREQUISITI FORMALI


Consenso InformatoIl C.I. è giuridicamente rilevante quando e’ espresso da un soggetto che •disponendo di tale diritto, risulti legittimato a consentire •ha ricevuto tutte le informazioni necessarie per decidere •ha la capacità di comprendere il significato delle informazioni fornite dal medico•non ha subito pressioni indebite nel processo di assunzione della decisione


Consenso Informato•Il consenso dell’avente diritto non può provenire da terzi, o dagli stessi famigliari, i quali, con la loro testimonianza, possono contribuire a chiarire la volontà del paziente, che non è compos sui


Specificità del consenso

-

in un contesto frammentato, rappresentato da diversi percorsi e diverse figure professionali

Specifico trattamento

Specificooperatore

specifico percorso


Consenso Informato: contenuti dell’informazione

Le informazioni valide per un C.I. sono quelle

comprensibili (art. 33 CD’07, doc. CNB ‘92) ed

effettivamente comprese

Lo standard informativo deve quindi essere determinato in

concreto in relazione al singolo soggetto/paziente


Cosa significa comunicare ?

Dal latino communicare, derivato da communis “comune”

Rendere comune, far parte ad altri di ciò che è proprio


Roman Jacobson, linguista degli anni 50’, sosteneva che la comunicazione è un ‘attività

bi-direzionale generata da un codice

EMITTENTE DESTINATARIO

CODICE

Cos’è la comunicazione ?


Cos’è il codice ?

La lingua che utilizziamo, le parole, il corpo e la voce. Ogni processo comunicativo

è gestito:

▪ per il 7% dalle parole ▪ per il 38% dalle inflessioni della voce ▪ per il 55% dal linguaggio del corpo (gesti)

Quindi non è importante solo cosa diciamo, ma anche come lo diciamo e che codice usiamo


Modello di comunicazione efficace

Comunicazione

TrasmittenteRicevente

Feedback


Modello di comunicazione inefficace

Comunicazione

Ricevente Trasmittente

Feedback


LE AREE DELLA COMUNICAZIONE

VERBALE: parole, frasi

PROSSEMICA: rapporti spaziali fra le persone

CINETICA: movimenti, gesti del corpo

PARALINGUISTICA: emissioni verbali: il tono, il volume e il timbro della voce, gli intercalare, la velocità

DIGITALE: significato dei nostri movimenti: toccare e manipolare oggetti denota uno stato di tensione del soggetto


Pensare al vero scopo della comunicazione

Avere ben chiaro cosa si vuole comunicare

Considerare le condizioni in cui si comunica

Mettersi nei panni di chi ascolta

Lasciare che gli altri abbiano la possibilità di comunicare

Ascoltare il parere altrui

La comunicazione: consigli pratici


I rischi dell’operatore sanitario

Delirio di onnipotenza (pulsione salvifica, porta alla negazione si aspetti della realtà, crea nel pz. una falsa

aspettativa)

Anticipazione dei bisogni (trasferimento al pz. del proprio desiderio di sentirsi utile, incapacità di tollerare l’attesa)

Proiezione (la soggettività dell’op. entra nella relazione, traferimento sul pz. delle proprie parti problematiche per

risolverle, nell’illusione di risolverle per sé)

Eccesso di auto e etero centrismo (assenza e mancato ascolto, o sopraffazione propri bisogni o perdita dei confini e

del distacco necessario)

Sublimazione (attraverso una buona azione affrontare i propri conflitti emozionali)


Come comunicare

Usare un linguaggio chiaro e termini accessibili

Eliminare le parole inutili

Trasmettere un’immagine di sè convincente

Tener presente che, molto spesso, l’interlocutore non conosce quello che il volontario conosce molto bene


CONSENSO INFORMATOContenuti dell’informazione

Le informazioni valide per un C.I.

sono quelle comprensibili (art. 33 CDM

‘06, doc. CNB ‘92) ed effettivamente

comprese

Lo standard informativo deve quindi

essere determinato in concreto in

relazione al singolo soggetto/paziente


InformazioneInformazioneRischi relativi al trattamento proposto

•rischi specifici

•rischi possibili, anche se rari

•non eventi anomali, ai limiti del

fortuito, che non assumono rilievo

secondo l’ id quod plerumque accidit (Sent. Corte Cassazione Sez. III Civile del 30.04.96, Sz. N. 364 del 15.01.97)


CONSENSO INFORMATOContenuti dell’informazione

Atto sanitario comportante rischi: obbligo informativo ampio, puntuale, particolareggiato con registrazione scritta delle informazioni date e del consenso ricevuto.

Atto sanitario di routine: informazioni strettamente necessarie, dettagli solo su esplicita richiesta.Consenso tacito anche attraverso comportamenti concludenti.


InformazioneInformazioneil medico deve valutareil medico deve valutare

•Competence del paziente: capacità di

comprendere le informazioni, di trattenerle e di elaborarle

relativamente, in particolare, alle conseguenze

dell’intervento/non intervento, di utilizzarle nel processo di

assunzione della decisione.

•Accessibilità (il livello culturale del

paziente condiziona le modalità

informative)

•Volontà di ricevere/non ricevere

l’informazione

•Gradualità (i tempi necessari alla

comprensione dei messaggi)


InformazioneInformazione

il medico deve tenere conto cheil medico deve tenere conto che•La competence può essere temporaneamente diminuita:

•Shock•Confusione •Stato farmacologico

•L’assenza o la diminuzione di competence non va presunta ma va cercata e documentata.

•L’O.S. non deve misurare la decisione del paziente con la propria idea di ragionevolezza in merito alla scelta.


Chi deve informareChi deve informare

( l. 675/96 art 23 comma 2, Cass. III Sez. Civ. n. 364/97)( l. 675/96 art 23 comma 2, Cass. III Sez. Civ. n. 364/97)

1. 1. Sanitario Sanitario

che che esegue la esegue la prestazionprestazion

ee

3. Il primario 3. Il primario o un suo o un suo delegatodelegato

2. Il 2. Il medico medico curantecurante

Dott.ssa mariella immacolato


Chi riceve l’ informazioneChi riceve l’ informazione

( l. 675/96 art 23 comma 2, Cass. III Sez. Civ. n. 364/97)( l. 675/96 art 23 comma 2, Cass. III Sez. Civ. n. 364/97)

1. Il 1. Il paziente paziente utente o utente o un suo un suo

delegatodelegato

3. Il minore 3. Il minore e l’incapace e l’incapace

quando è quando è possibilepossibile2. Il 2. Il

rappresentarappresentante legalente legale

Dott.ssa mariella immacolato


Ho detto l’esito

dell’esame alla moglie

Ha firmato il consenso il

figlio

Ho parlato solo con un

conoscente

L’informazione ai parenti o a terzi non autorizzati viola: Il consenso informato, il segreto professionale, il rispetto della dignità e della libertà della persona umana.


:

• omissione di un intervento necessario,• comunicazione insufficiente e/o inefficace,• scarsa attenzione o negligenza,• violazione di un intervento diagnostico o terapeutico,• inesperienza in terapie invasive,• difetto di conoscenza,• insufficiente competenza clinica,• insufficiente capacità di collegare i dati del paziente con le conoscenze,• errore di prescrizione, informazione e compilazione

( Il Tribunale dei Diritti del Malato)

CAUSE DI ERRORECAUSE DI ERRORE


RISK MANAGEMENTlivelli essenziali di sicurezza

Un incidente su sei non è dovuto a negligenza ma alla fallibilità delle scorciatoie mentali adottate in condizioni d’emergenza

Presto una società scientifica di risk management, costituita da clinici, scienziati della comunicazione, studiosi di ergonomia ed esperti di scienze cognitive “multidisciplinare come le dimensioni dell’errore”, per garantire “livelli essenziali di sicurezza” ai pz sull’intero territorio nazionale.

Quali sono gli errori evitabili più frequenti:1) di diagnosi, inclusi i ritardi, riducibili standardizzando al massimo le procedure e potenziando il confronto tra i clinici;

2) di terapia, contro i quali è efficace ridurre le trascrizioni con la scheda terapeutica unica;

3) di chirurgia dell’emergenza, contrastabili sviluppando la formazione e la simulazione ,

4) di comunicazione, migliorando i flussi informativi tra operatori e verso i pazienti


INFORMAZIONEINFORMAZIONE

Come deve essere fornita:Come deve essere fornita:• orale e eventualmente scritta•con eventuale ausilio di opuscoli e di materiali audiovisiviN.B. deve diventare comunicazione ovvero “inter-azione” tra medico e paziente. In caso di modulo di consenso scritto, è sempre opportuno che esso faccia riferimento al foglio informativo.



Il medico curante informa:Il medico curante informa:

Percorso diagnosticoterapeutico

Eventuali percorsi alternativi

Rischi e benefici prevedibili

C. I.

ASL 1 Massa e Carrara - Unità Operativa Medicina Legale

Ricaduta sulla qualita’ della della vita anche in caso di

rifiuto dei trattamenti proposti

Diagnosi e prognosi


Lo specialista informa:Lo specialista informa:

Grado di invasivita’

Rischi e benefici

Propria casistica

C. I.

ASL 1 Massa e Carrara - Unità Operativa Medicina Legale

Modalita’ di comunicazione dell’esitodell’esame

Tecnica dell’intervento


CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATOmedico specialistamedico specialista

LO SPECIALISTA CHE ESEGUE LO SPECIALISTA CHE ESEGUE

L’ESAME DIAGNOSTICO O IL L’ESAME DIAGNOSTICO O IL

TRATTAMENTO TERAPEUTICO TRATTAMENTO TERAPEUTICO

DEVE ACCERTARSI DELLA DEVE ACCERTARSI DELLA

PERSISTENTE ATTUALITA’ DEL PERSISTENTE ATTUALITA’ DEL



Modalità di raccolta del consenso

La validità del consenso non dipende dalla forma in cui è raccolto:

- O: orale con eventuale presenza di testimoni- S: scritto su modello previsto dalla legge di riferimento- S: scritto in cartella clinica- S: scritto su modulo predisposto per le singole fattispecie

La registrazione scritta del consenso per atti medici invasivi o rischiosi e’ una regola di buona pratica clinica



CONSENSO PRESUNTOLegittima i trattamenti sanitari attuati

senza consenso esplicito solo in caso di

urgenza (stato di necessità ex art. 54

C.P.):

a.Trattamenti non differibili a causa di

attuale pericolo di vita o grave pericolo

per la salute non altrimenti evitabile

b.Proporzionalità tra rischio da evitare ed

intervento da attuare



EMERGENZA - STATO DI NECESSITA’EMERGENZA - STATO DI NECESSITA’

NEL CASO IN CUI NON E’ POSSIBILE ACQUISIRE IL

CONSENSO IL CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA

PERMETTE L’ATTUAZIONE DEL TRATTAMENTO

QUANDO NON VI E’ VOLONTA’ CONTRARIA DEL

MALATO (PRECEDENTEMENTE ESPRESSA)* E NEI

LIMITI DELL’INDISPENSABILE

*C.D.M. ’98, art. 34 “ il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la

propria volontà e versa in grave pericolo di vita, non può non tenere conto

di quanto precedentemente manifestato dallo stesso.”


Nell’attuale legislazione non è riconosciuto all’incapace e al rappresentante legale il diritto di potere validamente rifiutare l’intervento salvavita.Il concetto di “migliore interesse” deve essere assunto in maniera ampia e si riferisce all’interesse complessivo del paziente e non solo in termini clinici

CONSENSO INFORMATO CONSENSO INFORMATO minori di età ed incapaciminori di età ed incapaci


InterventiInterventimaggiorimaggiori

OccorreOccorre chiederechiedere

Il ConsensoIl Consensoper tempoper tempo

La verifica finale della

attualità del cosenso

deve essere sempre fatta prima della

somministrazione di premedicazioni

È una opportuna È una opportuna regola regola

di buona praticadi buona pratica clinicaclinica

La registrazionescritta del consensoper gli atti medici per gli atti medici

invasivi invasivi e rischiosie rischiosi

Un c.i.Un c.i.Acquisito all’ultimo Acquisito all’ultimo momento è dubbiomomento è dubbio

L’acquisizione delL’acquisizione delC.I. è un C.I. è un processo processo

Che ha tempi Che ha tempi più o meno lunghi più o meno lunghi

C.I.C.I.


Affinché ogni persona possa esercitare la Affinché ogni persona possa esercitare la propria AUTONOMIA…deve:propria AUTONOMIA…deve:

Possedere capacità decisionale

(competence) Ricevere un’informazione completa ed

adeguata al proprio livello culturale.Avere il tempo per fare una scelta

autonoma e consapevole.Essere libero da coercizione e/o pressioni

di ogni tipo.Avere la possibilità di scegliere in base ai

propri valori.



IL CASO

Una donna di una sessantina di anni viene ricoverata al San Paolo di Milano. Il suo piede destro è in condizioni disastrose per l’accanirsi di un male violento. Con il passare del tempo il piede va in gangrena. L’unica cosa da fare è l’amputazione.

IL RIFIUTO

I medici del San Paolo chiedono alla donna il consenso all’operazione. Lo prevede la Convenzione europea sui diritti dell’uomo e sulla biomedicina firmata a Oviedo nel 1997 e ratificata dal Parlamento italiano il 28 marzo del 2001 (legge 145). La donna dice no.

CORRIERE DELLA SERA 31 FEBBRAIO 2004«Preferisco la morte all’amputazione»


LO PSICHIATRA

Quel «No» può essere aggirato solo se viene accertato che la paziente non è in grado di badare a se stessa. Viene sottoposta a un esame psichiatrico. Lo specialista dice che la paziente è capace di intendere e volere. Anche i parenti rispettano la sua scelta.

LA PROCURA

I medici si rivolgono alla Procura della Repubblica. Il magistrato consulta la Cassazione, trovando la sentenza numero 26444 dell’ 11 luglio 2002, nella quale viene affermato che se un medico opera un paziente senza il consenso di questi risponde di violenza privata sul secondo. Così non può far nulla.


IL CASO

Rifiuta amputazione:"Meglio morire"

7/6/2004

Francesca, una 30enne romana affetta da una malattia rara, l'omocistinuria, per sopravvivere dovrebbe sottoporsi all'amputazione delle gambe.Altrimenti la morte arriverà entro poche settimane.

IL RIFIUTO

Al suo rifiuto hanno cercato di opporsi i parenti senza ottenere risultati. E' convinta della sua scelta, è decisa a lasciarsi morire: "Senza gambe non vivo", continua a ripetere.


Convegno “Cure di fine vita: un problema non solo oncologico”, Milano 27 ottobre 2003

Il signor AG è affetto da insufficienza renale cronica in fase terminale, ha iniziato il trattamento di emodialisi nel 2000, ha 69 anni, ha un quadro clinico buono e si reca al centro specializzato con la propria auto.

Prima di entrare in dialisi aveva avuto due infarti e dopo tre anni viene ricoverato per un nuovo episodio.

Durante il ricovero informa i medici che non vuole più essere sottoposto a trattamenti terapeutici inclusa la dialisi, ma di voler solo cure che controllino il dolore e altri eventuali sintomi come il vomito.

Dopo 10 giorni i signor AG muore dopo un giorno in stato di incoscienza.

Documents

Mariella Immacolato 4a. lezione 20 marzo 2009 il consenso informato nella pratica clinica Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Anno Accademico 2008-2009