7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 1/28

CRISTALINUL

Anatomie

qi

fiziologie

.....pag.374

Anomalii congenitale

.....pag.376

Anomalii de

formd

Anomalii de

pozitie

Modificiri ale

pozifiei

dobAndite

..pag.377

Glaucomul

acolitic

gi

facomorfi ..............

pag.378

Uveita acoanafi

actici..................

......pag.379

Sindromul

pseudoexfoliativ

pa;g.379

Cataracta.

Cataracta

ongenitalS

. . . . .

ag.380

Cataracte

econstituf

onale

Cataracte

egatede

anomaliimetabolice

aucu sindrom

malformativ

Tratamentul

ataractei ongenitale

Cataracta

obdnditl

Cataracta

egat6de

vArsti

Cataracta

atologicE

Cataracta omplicatd

Cataracta

oxicd

(

iatrogen6

Cataracta

raumatici

Cataracta ecundard

Tratamentul

cataractei

adultului

pag.389

Tehnici

chirurgicale

Cristalinele

rtifi

ciale

Tehnica

mplantlrii

Substan{e

dscoelastice

Compl

caliile

chirurgiei cataractei

Compl

cali

intraoperatori

Compl

catii

postoperatori

373

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 2/28

CRISTALINUL

Anatomie

Cristalinul

normal este o

structurd

opticd avascular[ ransparentl9i biconvexi

(mai

bombat

posterior decit

anterior).

Cristalinul

apare

ca

o frontier6

intre

segmentul

anterior

pi

cel

posterior

al

ochiului.

El are contact

anterior

cu

irisul;

la

copil

doar

a nivelul

marginii

pupilare,

ar

pe

misurd

ce

cristalinul

se

mSreqte

acest

contact

cre$te,

produc6nd

micaorarea

camerei

anterioare

datoritd mpingerii

spre

anterior

a

irisului.

Posteriorcristalinul

vine

in contact

cu

vitrosul

prin

ligamentul

patelar,

contactputernic la tineri, care cu v0rsta se

sl6begte.

n

aceastd

ozilie

este sustinut

de

fibrele

zonulare

(zonula

lui

Zilir)

care

formeazd

ligamentul

suspensor "

al

cristalinului.

Aceste

fibre au

originea

la

nivelul

pars

plana, a O,5mm-lmm

anterior

de

ora serrata

gi

se

inserd

pe capsula

cristalinului

anterior

de ecuator

1,5mm,

ar

posterior

de

acesta

l,25mm.

Cu

vArsta

fibrele

ce

se inserd

a ecuator

dispar,

astfel

incAt

fibrele

zonulare

se separd

n doud

straturi, unul anterior gi altul posterior,

determin6nd

ine

indentafii

pe

suprafala

cristalinului.

Cristalinul

adultului

are un

diametru

ecuatorial

de 9-10

mm

9i

un

diametru

antero-posterior

e

4mm

(la

na$tere

diametrul

ecuatorial

estede 6,5mm,

ar cel

antero-posterior

e 3,5mm).

Cristalinul

este

format

din

capsul6,

epiteliu anterior,

cortex

gi

nucleu,

gi

nu

prezintl

vascularizafie

roprie

(el

igi

pierde

vasele in

timpul

dezvoltirii

intrauterine,

nutrilia sa iind asiguratlprin difuziunede a

umoarea

poas6

i

vitros).

Fiziologie

Funcfia

cristalinului

constd

in

refraclia uminii

pentru

a

produceo imagine

clari

pe

retind

35%

din

puterea

e

refractie

a

globului

ocular

careestede 60

D).

Indexul

de refracfie

ste ariabil:1,38

la nivelul

cortexului

gi

1,40

pentru

nucleu.

Cristalinul

permite

trecerea

a 80%

din razele

de lumin5,

gi

anume

cele cu

lungimi de undi

cuprinse

ntre

400nm

gi

374

1400nm.

Razele

ultraviolete

cu

lungimi

de

undd

<400nm)

sunt

absorbite

de cristalin,

protejAnd astfel

retina.

Acest

proces

se

intensificd

odatl

cu

vdrsta

9i

duce

la

acumularea epigment brun

in cristalin.

Metabolismul

ristalinului

estede tip

anaerob.

deoarece

acesta

este o

structuri

avasculari.

Substantele

nutritive

vin din

exterior,

de

la

umoarea

apoasS,

duPd

traversarea

capsulei

semipermeabile.

Degradarea

glucidelor

fumizeazd

cristalinului

energia

necesard

uncfionint

sale,

respectiv

menlinerea

transparen{ei,

refraclia

uminii

gi

acomodatia.

Compozilio

cristalinului

biochimicd

q

*

650A

pd

care

i conferd

n

indice

de refractie

idicat

n

raport

cu

mediul apos

careo

inconjoard

cristalinul

este

esutul

cel

mai uscat

din organism

,

confinut

carescade

cu

vdrsta.Cea

mai

mare

parte

a apei

este

sub

form6

de apd

iberd.

*

electrolifi

K-120 mM

;

Na-20

mM

;

Ca-30

mM; Mg

gi

Cl

in concentrafii

mai

reduse.

*

33 Yo

Proteine

(

cel mai

mare

nivel din organism), care

sunt de

doud

feluri:

-

fractie

lbuminoidd

nsolubild

2%

;

-

fractie

cristalinb

solubili

88%

(

alfa,

beta,

gama

cristaline

care

sunt

specifice

cristalinului).

Se

evidenfiazi

aminoacizi

liberi

(peptide

glutation

)

care

au

rol in

procesul

de oxido-reducere,

ar

varialiile

titrului

lor

sunt

legate

de

procesele

de opacifiere

ale

cristalinului.

' r

1%

l ip ide

( fosfo l iP ide,

colesterol

.

*

glucozS

li Produsele

intermediare

le catabolismului

du.

*

vitamine

81, 82,

PP,C

(are

o

concentratie

e

100

de

ori mai

maredecdt

n

umoarea

apoasd,

iar

lipsa ei

determini

cataracta

in scorbut

.

*

enzime

necesare

metabolismului

lucidic

ai

proteic.

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 3/28

Greutatea cristalinului

este de

aproximativ

65

mg la

nagtere

qi

ajunge

a

220

mg spre60 ani

gi

are

un

ph

de 7

4

.

Energia necesari

pentru

sintetizarea lutationuluigi transportulonic

provine din catabolismul

glucozei,

care se

face

prin

urmdtoarele

di:

-

glicoliza

anaerobd

ce

metabolizeazd,

aproximativ

78

% din

glucoz6;

-

calea

pentozic[

(gunt

pentozo-fosfatce asigurtr

PNH2;

-

calea

orbitol;

-

ciclul

Krebs

(rol

mic

deoarece

ristalinul

nu

posedd

mitocondrii

;

Capsula cristalinului este

compusl

din 95

o/o

colagen

nepolimerizat,

este elastic[

gi

transparentd

cu

rol

de

proteclie

i

barierd

entru

diferitele

ubstanle

care

intr6

gi

ies din cristalin.

Capsula

este

impermeabild

pentru moleculele

mari

gi

permeabild

entru

moleculele

mici

al cdror

transport

l

asigurl

prin

mecanisme

ctive

(pompa

e

oni

) 9i

pasive

difuzie

.

Funclia de

cristalinului

acomodalie

o

Singurul

rol al

cristalinului

este

focalizarea

luminii

pe

retin6.

in ochiul

normal,

cAnd corpul

ciliar

este

in repus,

imaginea

obiectelor

de

la

infinitul

oftalmologic

ste

un

punct

pe

retinS.

Puterea

lentilei

in acest caz

este

minimald.

Acomodafia

este mecanismul

prin

care

ochiul

i9i

schimbl focalizarca

de

la distanfi

la

aproape

gi

se

produce

prin

contraclia

muqchiului ciliar,

care

prin

intermediul

fibrelor

zonulare

nduce

modificiri

in forma

cristalinului,

espectiv

cregerea

puterii sale

dioptrice.

Cdnd

mugchiul

iliar

se

contract5,

se

produce

o

micaorare

a

diametrului

siu

care

permite

relaxarea

fibrelor

zonulare

gi

bombarea

cristalinului,

care

devine

mai

sferic,

crescdnd

puterea

sa

dioptricd

(prin

deplasarea

fibrelor

intracristaliniene)

9i

avdnd

ca rezultat acomodafia.

n situafia

inversf,,

cdnd mugchiul

ciliar

se

relaxeazS,

cre$te

tensiunea

n fibrele

zonulare,

iar

cristalinul

se aplatizeaz6,

u

sclderea

uterii

saledioptrice.

In timpul acomodafiei

modificdrile

cristalinului

apar

preponderent

la nivelul

suprafelei anterioare

in

regiunea centrali,

unde capsula

cristalinianl

este

mai subtire,

iar fibrele

zonulare e

nser6

mai

aproape

e

axul

vizual

in comparatie

cu cele

posterioare.

Acomodafia

este

un act

reflex,

permanent. Amplitudinea

acomodafiei

reprezintidiferenfa

ntre efractia

ochiului

n

repaus

gi

refracfia

aceluiagi

ochi

in

maximum

acomodativ

qi

se

mdsoari

in

dioptrii.

Punctul

cel mai

apropiat

de

ochi

dincolo de care acomodafia

nu mai

este

necesartr

entru

a

vedeaclar

un obiect

poartd

numele

de

punctul

remotum

(

PR

).

In cazul

ochiului

emetrop

acesta

e afld

la o distanfd

de

5

-

6

metri

(

distantd

onsideratd

nfinitul

optic

,

pentru

care

au

fost create

majoritatea

optotipurilor

uzuale).

Punctul

cel

mai

apropiat

de ochi

de

la care

un subiect

vede

clar

un obiect

se

nume$te

unctul

proximum

(

PP

) 9i

este

situat

a o distanfl

variabild

n

funcfie de

vdrsta subiectului.

Pentru

un

subiect

emetrop

de zece

ani

PP este

a 7 cm

iar la 70

de ani,

cdnd

acomodafia

ispare

complet,

se

confundi

cu

punctul remotum.

Amplitudinea

acomodafiei

diferenfadintre

valoarea

efracfiei

orespunzdtoare

P

9i

PR)

in cazul

unui

copil

emetrop

de

7 ani

este

de

l4 dioptrii.

Amplitudinea

acomodafiei

scade

rapid

cu

vdrsta

datoriti

pierderii elasticitdtii

cristalinului

gi genereazd

resbiopia, are

se

instaleazi

fiziologic

dup6

40

de

ani'

Presbiopia

e

manifestd

prin depdrtarea

e

ochi

a

PP

gi

necesitatea

e a purta lentile

convergente

entru

vederea

de-aproape.

n

general

e

consider[

cd adultul

de

40 de ani

emetrop

mai

are o

amplitudine

acomodativl

de

4-8

D,

iar la 70

de ani

acomodafia

ispare

in

totalitate.

Acomodafia

este

nsofitd

de

reflexul

de

convergentd

(care mentine

fuziunea

imaginii

pe

retind)

gi

de

miozi

(care

educe

aberafiile

date

de

schimbarea

curburii

cristalinului).

Aceste

trei

procese reflexe,

37s

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 4/28

acomodatia,

onvergenla

gi

mioza,

au

loc

simultan.

Contractia

mugchiului

ciliar

apare

prin

excitalie

parasimpaticd

(nervul

II I

oculomotor).

comodafia

oate

i blocati

in

paralizianervului III oculomotor,

n diabet,

botulism,

difterie

sau

prin

administrarea

e

substanfe

parasimpatolitice

(atropina,

fenilefrina,

tc

).

ANOMALIILE

CONGENITALE

ALE

CRISTALINULUI

Anomalii

de formi

Afakia

primard reprezinti

absenfa

congenitald

a cristalinului,

situafie

n care

ochiul prezintd gi alte malformafii

grave,

incdt

vederea

u este

posibild.

Colobomul

cristalinian

reprezinti

o

lips6 de

substantd

a nivelul

acestuia,

de

regulI este

situat

inferior

gi

se

insofeqte

frecventde

colobom

rian, coroidian,

de

nerv

optic

precum

gi

de

gaurd

etiniand

gigantS.

Adiacent

colobomului

poate

fi

o zon6

de

opacitate

corticali

gi/sau

o

ingrogare

capsular6.

Microsferofakia

este o

anomalie

congenitaldn care cristalinul este

mic ca

dimensiune

gi

rotund ca

form6.

Zonula

devinevizibild

in midriazd

qi

se

poate

upe

ugor.Se

nsofegte

e

iridodonezis

i

miopie

forte

gi

se

complicl

ugor cu

glaucom

prin

bloc

pupilar.

Apare

izolat, dar

cel mai

frecvent

in

cadrul

unor

sindroame

plurimalformative, cum ar

fi: sindromul

Weil-Marchesani

caracteristic),

cazional

n

anomalia

Peters,

sindromul

Marfan,

sindromul

Alport, sindromul

Lowe.

Lenticonul

si lentiglobul

reprezintd

deformdriconice,

espectiv

sferice

ale fe{ei

anterioare

$i/

sau

posterioare ale

cristalinului.

Produc astigmatism

miopic

neregulat ristalinian

de

ndicede

refracfie).

Lenticonul

este

caracteristic

sindromului

Alport, anomalie

autozomal

recesivS, are

mai

include microsferofakie,

catar ctd

ongenitald,

urditate

gi

nefrit6.

Microfokia

este o anomalie

congenitald

n care cristalinul

apare

mic

376

datoritd

opririi

sale

in

dezvoltare

gi

este

caracteristic[

indromului

owe.

Anomalii

de

pozi{ie

ectopii)

Ectopia

cristalinului

reprezintl

o

pozilionare anormall

malformativd

a

acestuia

qi

se

prezinti sub

doui forme:

subluxafia

i

uxa{ia

de

cristalin.

Cristalinul

subluxat

presupune

o

deplasare

acestuia

in

pozilia

normal6,

el

reglsindu-se

totugi

in afia

pupilard.

Cristalinul

luxat

sau

dislocat

reprezintd

o

deplasare

otald

a acestuia

in aria

pupilari.

Examenul

iomicroscopic

videnliazS:

-

camerl

anterioarl

de

profunzime

inegal6;

-

pierderea

cornee

gi

cristalin;

-

iridodonezis

globului;

paralelismului

dintre

prezent

la

miqc[rile

-

uneori

afakie

cind cristalinul

este

luxat

n vitros.

Ectopiile

cristalinului

sunt

frecvent

bilaterale

gi

se

pot

intAlni

izolatesau

asociate

cu alte

malformalii

oculare sau

generale.

Cristalinul

este

deplasat

afi de

axul optic

al

ochiului

gi

prezintd

modificari ale

zonulei'

Cristalinul

ectopic

se

poate

complica

cu

deplasarea

sa anterioard

sau

posterioari,

spontan

sau

la

traumatisme

minore,

cu

decolarea

e retini

gi

cu

hipertonia

cular[.

Ectopii cristaliniene

fdrd

anomalii

generale

asociate

Pot

fi

simple

sau

asociate

u ectopia

pupilari

gi

sunt

in

general

bilaterale,

simetrice

gi

se

ransmit

autozomal

ominant

sau

recesiv. Uneori

se

asociazd

cu

alte

anomalii

oculare,

cum

ar fi: mioPie,

microftalmie,

olobom.

Ectopii

cristaliniene

asociate

cu anomalii

generale

Sindromul

Marfan

este

o disPlazie

mezodermicd

cu

transmitere

autozomal

dominantd,

cu

expresivitate

variabild

gi

cuprinde:

-

anomalii

oculare

(prezente

in

propodie

de 60-90%)

-

reprezentate

de:

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 5/28

subluxalie

bilaterald de

cristalin

supero-

temporali

sau supero-nazald

e

importanfd

variabild

9i

cu o acuitate vizuald

satisftcdtoare,

microsferofakie, miopie

axial6,anomalii

ale unghiului iridocornean

(rdd5cina

risului

poate

aveao inserfie

oarte

posterioarl

gi

unghiul

poate

prezenta

elicve

embrionare), leziuni

de fund de ochi

congenitale

(retiniti

pigmentari

sau

colobom coroidian) sau mai frecvent

dobdndite

(corioretinite,

striuri angioide,

atrofie optici,

degenerescenld

etiniand

n

palisadl

sau

cistoidi care

predispune

a

dezlipire de retin[),

alte anomalii

(mai

rar

megalocornee,

eratocon,

persistenta

mem-

braneipupilare,microftalmie, trabism). ;

-

anomalii

generale:

.

Sindrom morfologic

-

rareori

complet, asociazd arahnodactilie.

gi

dolicocefalie.Subiecfii

sunt

?nalfi,slabi, cu

fala subfire,alungiti, urechimari

,nas

efilat,

au membre lungi

gi

gracile,

hiperlaxitate

ligamentar6,

piele

uscatd, hiperelastic6,

hipoplaziemuscular6.

.

Modificiri cardio-vasculare

ot

condiliona

prin gravitateprognosticul

ital.

Suntvariabilegi se descriu ulburdride ritm

qi

de conducere, comunica{ii

interventriculare,

oarctatie

e aort6.

.

Alte manifestiri

-

emfizem

pulmonar.

ernie,

hidronefroz[.

Evolulie

-

pe plan general

speranta e

viat[

este

edusd 45-50

de ani

)

-

ocular,

ectopia

cristaliniani are

tendin 6 de agravare,complicdndu-se u:

hipertonie acuti sau cronicd

luxalii

anterioaresau

posterio

re, cataracti

(inainte

de

40 de

ani), decolarede

retind

spontand

sau

declangatl

prin

interven{ia

pe

cristalin

(ochi

extrem

de

fragili).

Homocistinuria reprezintl

o

anomaliecu transmitere

utozomal

ecesivd

ce constd

n

deficitul de cistationsintetaz[e

duce la acumularea de metionind

gi

homocistein5.

ou ndscutuleste

normal. ar

semnele olii apar

progresiv.

-

anomalii

sistemice

deformiri ale

scheletului,

eziuni

articulare,

osteoporozd,

hiperostozd frontald,

retard mental, crize

convulsive, isc

crescut e tromboembolii.

-

anomalii

oculare

-

subluxalie

cristaliniani

bilaterali infero-nazali,

asimetricd e apare a vdrstade 4

-5

ani

gi

evolueazd spre

luxafie

totali,

cataractd,

stafilom scleral, miopie,

glaucom,

atrofie

optic6,

degenerescenfd

histici a

periferiei

retiniene caracterizati

prin

acumulare de

material

PAS+.

Evolutia

este

influenlati de

gravitatea

accidentelor romboembolice.

Tratament: i tamina 86, restrictie

a

metioninE,upliment e cisteinS.

Sindromul lkill

-

Marchesani

-

transmitere autozomal recesivd, cu

penetranfd

gi

expresivitate

variabilE,

anomalie

tesutului

onjunctiv.

-

anomaliisistemice

indivizi scunzi,

degete curte,

etardmental,articula{ii

axe,

brahicefalie,

lirgirea metacarpienelor

gi

falangelor;

-

anomalii

oculare

-

microftalmie.

miopie,

microsferofakie,

subluxalie

inferioard,

anterioar[

sau

posterioari

de

cristalin,

glaucom

ecundar.

Sindromul Ehlers

Danlos

transmitere

autozomal

dominantd

sau

recesivi, defect

major

de sintezd

a

colagenului.

-

anomalii

generale

-

hiperlaxitate

ligamentard,

iele

hiperextensibi16,

endinfd

la

contuzii.

-

anomalii oculare

pliuri

epicantice,

tendinfI

la eversia

spontani

a

pleoapelor,

sclere

albastre,microcornee,

miopie,

striuri

angioide,

ectopie cristalinian6,

hemoragii

vitreene, ezlipire

de retind.

MODTFICART

Aln

POZITIEI

DOBANDITE

Subluxa1ia

gi

luxa(ia

de

cristalin

apar

prin ruperea

parfialn

gi

respectiv

otali

a

fibrelor zonulare

i

pot

surveni

a un

cristalin

in

pozi{ienormald au

a un cristalin

ectopic.

Cauze:

-

traumatismele

oculare

care

duc

la

ruperea

a

cel

pu{in

25%

din

fibrele

zonulare

(cea

mai

frecvent6

cauzd).

$ocul

377

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 6/28

direct

prin

contuzie

orte

este

cel mai adesea

implicat,

dar

gi

contuzia

de la distanfd

oate

produce

uxalii

cristaliniene. entru

un

glob

patologic

ectopi

cristaliniani,miopie

orte,

cataract[

hipermaturS,

tc

)

este suficient

un

traumatism

minor

pentru

deplasarea

cristalinului;

-

sifilisul dobindit;

-

miopia orte;

-

inflama{iile

oculare

ronice;

-

cataracta ipermaturd;

-

tumorile uveale

anterioare;

-

sindromul

seudoexfoliativ.

Subluxafia

cristalinului

poate

fi

latentd

gi

descoperiti

prin

scidereaacuiti{ii

vizuale.

Examenul biomicroscopic

popte

ardta

rupturd zonulard

parliald,

hernie de

vitros,

cameri

anterioari inegal6. Cdnd

subluxafia este importantd

apare scdderea

accentuatd

a vederii cu diplopie

monocularal.

Hipertonia oculard este

frecventE,

utdnd

fi

generat[

de subluxafia

de

cristalin

gi

de

leziunile

asociate ale

unghiului

iridocornean

(recul post

traumatic).

Luxafia cristalinului

prezint6

simptomatologieiferit[ in functie

de

uxa]ia

anterioari

sau

posterioard

acestuia.

-

luxafiaanterioard

tablouclinic

acut

cu dureri oculare, hipertonie,

edem

comean

gi

necesiti ratament

hirurgicalde

urgent6.

-

luxafia

posterioari

-

tablou

clinic

mai calm cu sciderea

rutali a vederii.

Ochiul devineafak

prin

cdderea ristalinului

din aria

pupilard

n vitros. Aceastd

situatie

poate

fi bine toleratl mult

timp

p6nd

cdnd

survin complicafiile

tardive:

uveita

facoanti enic6, laucomul acolitic.

Tratament

.

Cristalin

luxat in

camera

anterioard

cristalinului

-

extractia chirurgicali

a

-

c6nd

se

contraindicd

intervenfia

chirurgicali

se tenteazd

repozilionarea n

camera posterioardprin

indentafie

orneand

ub anestezie

opici in

midriazd.

Dupd

repozilionare

se

378

administreazd ilocarpind

O,STo-lYo

i

se

practicl

ridotomie aser

periferic[.

.

Cristalin

luxat in

vitros

-

extracfia chirurgical6 a

cristalinului

-

cdnd intervenfia

chirursicald este

contraindicati

se

recomindd

upravegherea

ftalmolo

ic6.

.

Cristalin

subluxat

-

subluxafie

asimptomatici-

supraveghere oftalmologicb

gi

corec{ie

opticd

prin

lentile de contact sau ochelari

pentru

a

corecta tulburdrile de refracfie

induse e deplasarearistalinului.

-

tratament chirurgical

atunci cAnd se inso{egte de cataractd sau

produce

astigmatism

mportant

sau diplopie

monocular6.

GLAUCOMUL

FACOLITIC

Acesta apare n leg[turd cu cataracta

hipermaturd

i

esteun

glaucom

acut

produs

prin

obturarea trabeculului de cdtre

proteinele

cristalinienedifuzate

prin

capsula

cristalinian6

gi

de

macrofage.Diagnosticul

se

pune pebaza

cregterii

mari

gi

dureroase

tensiuniioculare, a un

pacient

trd

glaucom

gi care prezinti cataractd hipermaturd gi

asociazi

corpi

flotanti n cameraanterioari,

dar nu

prezintd precipitate

endoteliale

corneene

i

nici

sinechii

posterioare.

Tratamentul

const[ in administrarea

de substanfe

osmotice

gi

coliruri

hipotensoare, urmatd

de extracfia

cristalinului.

GLAUCOMUL FACOMORFIC

Este un

glaucom

secundar

cu unghi

inchis ce apare datoritd unei cataracte

intumescente

are

produce

bloc

pupilar.

n

situafia in care cristalinul este subluxat,

blocul

pupilar

este

ntermitent. Tratamentr,rl

este

chirurgical

gi

constd in extraclia

cristalinului,

upi

scdderea edicamentoasl

prealabi16

tensiuniioculare.

Deasemeneamicrosferofakia

poate

produce glaucom

facomorfic

prin

bloc

pupilar.

Substantele

cicloplegice

produc

aplatizarea

prin

relaxarea

mu

gchiului

ci

iar)

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 7/28

$i

deplasarea

posterioar6

a cristalinului,

astfel

incdt

administrarea

or reduce blocul

pupilar.

Mioticele

agrav

azhaceastd ondilie

hipertensivd

i

sunt

contraindicate.

UVEITA FACOAI{AFILACTICA

Este

o uveitd

produsd rin

mecanism

imun, ca

o reacfiede rdspuns

a

proteinele

cristaliniene

ajunse

in

umoarea

apoas6.

Aceastd

situa{ie survine

in

urma rupturii

capsulei

nterioare cristalinului,

raumaticd

sau

atrogend,oarte ar

spontan4.

Debutul este

cel mai frecvent

brusc,

cu scdderea

vederii

inso{iti de

dureri

oculare.

Examenul

biomicroscopic

evidentiazd

recipitate

keratice,endoteliale,

iris congestionat,pupil6 mioticl datoritd

numeroaselor

inechii

posterioare.

Nu se

insotegte e

eziuni

de

fund de

ochi.

Forma moderatl este

cunoscutd ub

numele

e uveiti facotoxicd.

Tratamentul onstd

n administrarea

de

corticoizi

gi

cicloplegice.

Atunci cand

apare

n legdturd u extracfia

ristalinului

gi

implantarea

unui

pseudofak,

poate

fi

necesari

explantareaacestuia

gi

sp[larea

minutioasd

a camerei

anterioare

e masele

cristaliniene

estante.

SINDROMUL

UVEITA

.

CUUCOM

.

HTFEMA

(

U.G.H

)

Foarte

rar intdlnit astdzi,

este

produs

de

iritalia

rdddcinii risului

de cdtre ansele

cristalinelor

de camerd

anterioari

confecfionate

din

materiale

de calitate

inferioard

aumIrime

inadecvatd.

Tratamentul

uzual

const[

in

administrarea

e antiinfl

amatoare

teroidiene

topic

gi pe

cale

generald,

hipotensoare

midriatice

ar in

caz

de eqec

ste

ecomandat

explantul

pseudofakului,

adesea

dificil

datoriti

sinechiilor

nflamatorii

gi

fesutului

de neoformatie.

SINDROMUL

PSEUDOEXFOLIATIV

Descris inifial

la

nivel ocular,

sindromul

seudoexfoliativ

ste

un

proces

degenerativ istemic

n legdturdcu

virsta,

dar care

nu face

parte

din

procesulnormal

de

imbdtrdnire. Prezenla

materialului

pseudoexfoliativ

a

fost demonstratE

rin

microscopie electronicE in

majoritatea

organelor

nterne a om

gi

este

n relafiecu

un terencardiovascular

recar.

in

sindromul

pseudoexfoliativ

procesul

degenerativ

apare

la nivelul

matricei extracelulare.

La nivel

ocular

materialul

pseudoexfoliativ

e

depune

ipic

in

stadiile

avansate, ub

forma a doui

cercuri

pe

fafa

anterioaria cristalinului,

nul central

gi

altul

periferic

(vizibil

in midriazd),

separate

printr-o zond clard.

Acest material

pseudoexfoliativ e reg6segte

i

la nivelul

corneei,

irisului, hialoidei

anterioare,

proceselor

ciliare,

fibrelor

zonulare

qi

in

releaua rabecular6,

roducdnd

o serie

de

consecinfe

clinice:

keratopatie

precoce,

atrofie

iriand cu

insuficienfa

midriazei

gi

sinechii

posterioare

spontane,

fragilitate

zonulari

cu facodonezis

i

risc de

luxalie

uistalinian6,

predispozilie

entru

glaucomul

cronic.

Studiile

de

specialitate

ndicd

un

procent mare de

pacien{i cu sindrom

pseudoexfoliativ

care dezvoltl

glaucom

cronic

cu

unghi

deschis

secundar.

Caracteristic

pentru

acest

tip de

glaucom

sunt

urmltoarele

aspecte:

este

frecvent

asimetric,

hipertonie

marcatA

cu

virfuri

presionalemari,

alterare

apilari

gi

de

cdmp

vizual

precoce, instalarea

rapid6

a unei

rezisten{e

a terapia

medicamentoasS.

cest

tip de

glaucom

se

poate comPlica

in

proporfiede

25%o u

glaucom

acut

datoritd

obliterdrii

acute

a trabeculului

cu

material

pseudoexfoliativ.

Mai rar

glaucomul

poate

i

cu unghi

inchis

prin

blocaj

pupilar sau

blocaj

ciliar din

cauza

nstabilit6lii

onulare.

in

cazul

cataractei

asociatl

sindromului

pseudoexfoliativ,

ot

apirea

o

serie

de

complicalii

intra

gi postoperatorii.

Cele

intraoperatorii

sunt

favonzate

de

midriaza

mediocrS,

e

sinechiile

posterioare

gi

de

fragilitatea

zonulari

gi

constau

in

rupturd

capsulo-zonulard

9i

pierdere de

vitros.

Complicafiile

postoperatorii

onstau

379

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 8/28

in hipertonie

culari

tranzitorie

gi

inflama{ii

ale

segmentului nterior

datoriti

formirii de

fibrind. Cataructa

complicatd

apare in

proporfie

mare

(

45%

)

la

subiecfii cu

sindrom

pseudoexfoliativ.

Studii recente asociazl sindromul

pseudoexfoliativ

cu

modificiri

carotidiene

severe,

u

risc major de accidente asculare

cerebrale.

CATARACTA

Reprezintdmodifi

carea

ransparenfei

cristalinului.Acesta eacfioneaz[

tuncicdnd

este supus unei agresiuni

prin

opacifiere,

proces

ndusde:

-

modificarea

onfinufului

n

api al

cristalinului;

-

cre$terea oncentra{iei

e ioni de

sodiu

gi

calciu;

-

scdderea

otasiului,

glutationului

gi

a vitamineiC;

-

sc[derea cantitdfii

de

glucozb

consumat6.

CATARACTA

CONGENITALA

Cu o incidenf [

de I la

2000 de

nou

niscufi,

acest ip de

cataractl

presupune

mare

varietate morfologici

a opacitdlii

cristaliniene,

precum gi

o severitate

prognosticd

functional5

extrem de largd

(insignifiantd

pdn6

la

afectarea

rofundi

a

vederii

.

Cataracta congenitali

este o

anomalie

de transparenti

a cristalinuluice

existdde a nagtere

ipoate

nteresa:

-

capsula istalinian5;

-

fibrele

cristaliniene.

Cataracta

congenitald

capsulard

poate

fi

produsi prin separareancorect[a veziculei

cristaliniene

sau

prin

tulburarea

ezorbtiei

vaselor

embrionare

care

inconjoarl

cristalinul (tunica

vasculosa

entis),

situatie

in

care

apar cataracta

polard

posterioardgi

punctele

Metendorf. Aceste

cataracte sunt

minime,

localizate,

neevolutive

gi

ftrlr

afectare

mportantda vederii.

.

Cataracta

polari

anterioard

opacitdli

bine delimitate

ale

capsulei

anterioare,

uni sau

bilaterale,

relativ

dense,

380

uneori strdlucitoare,

inconjurate de

o

opacitate lenticulard adiacentd

mai

pu{in

dens6,

dar

care se

poate

ntinde

9i

provoca

jenl

vizuall

importanti. Se

poate

nso{i de

persistenfa

membranei

pupilare,

opacit6li

corneene, keratocon, colobom irian sau

aniridie.

.

Cataracta

polard posterioard

in

general

stebilateral[

gi

neevolutivd.

.

Cataracta capsulard anterioari

-

este bilateral6

iar

opacitdlile cristaliniene

sunt

ocalizate

a nivelul

epiteliului

capsulei

anterioare

i

proemind

n camera

nterioard.

Cataracta congenitald ce intereseazd

tbrele

cristaliniene se

poate

dezvolta intr-un

cristalin normal sau n structuri cristaliniene

anormale.

-

Cataracte ce se denoltd

in

structurile

normaleale

cristalinului

:

.

Cataracta telardsau

suturale

apare

prin

transmitereautozomal

dominanti

gi

este

produsd

in

timpul dezvoltirii

cristalinului etal. Se

manifesti

sub orml de

opacitifi ale

suturilor

in

Y ale nucleului

fetal.

sunt bilaterale

neevolutive.

$l

slmetnce,

.

Cataracta

embrionardaxiali

-

este

localizatd

n spatiul central optic,

in

vecinitatea uturiianterioare.

.

Cataracta central6

(pulverulent[

audiscoidald

-

este

probabil

produsd rin

tulburlri

metabolice pirute n

luna a

gasea

gi

poate

evolua

spre

cataractd

totalS ifuz5.

.

Cataracta

onulari

(lamelar6,

perinucleari)

apare

prin

transmitere

autozomal

dominantl

in relatie

cu

injurii

toxice

in

timpul

gestaliei

gi

reprezintd

opacifierea fibrelor perinucleare cu

respectarea

centrului

cristalinului

gi

a

cortexului

periferic (zone

care r[m6n

clare).

Acest tip

de cataractd

ongenitali

afecteazl

putin gi

tardiv acuitatea izual[. Se

poate

asocia u hipocalcemia.

.

Cataracta

ucleard

apare

prin

transmitere autozomal dominantd

gi

este

produsd prin

anomalii de dezvoltare n

timpul

gestafiei.

Opacitifile includ nucleul

fetal iar

cortexul

periferic

r[mdne

clar. Se

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 9/28

insofegte

e

afectarea

majorl a

vederii, cu

instalarea

nistagmusului.Aceste

opacitdfi

sunt

bilaterale

gi

simetrice

gi

se

insofesc

uneori de

microftalmie.

-

Cataracte

ce se

denoltd in

s ructuri

cris

aliniene anormale

.

Cataracta

fuziformi

-

este

consecinla

aderenlei

anormale

ntre

fibrele

primare

ale

capsulei are

mpiedicd

frontrea

normalS

fibrelor

secundare.

.

Cataracta

coraliformd

opacitdli

multicolore

cu sediu

variabil

(frecvent

central),

aspect

spectaculos,

neevolutive

gi

fbrd afectarea

emnificativi

a

vederii.

CATARACTE

NECONSTITUTIONALE

Suntembriopatii

arese

prezintd

ub

forml

de

cataractd otal[

albd bilaterali

la

nagtere

i

sunt

produse

de

factori

multipli.

-

Factori nfecfiogi:

Infecfiamamei

cu virusul

rubeolic n

primul trimestru de

sarcind

este

cea

mai

frecventd

cauzd. In

general

acest

tip de

cataractd

nu

se

insolegte

de alte

anomalii

oculare

majore, dar

totugi

se

pot

?nt6lni

atrofie riand,de corp ciliar, microftalmie

gi

retinopatie

pigmentari. Existi

gi

riscul

prezen{eiunor anomalii

generale

cardiace,

craniene,

dentare,

scheletice,

surditate,

deficienle

mentale).

Alte

infecfii

incriminate

unt

cele cu

virusul

rujeolic,

virusurile

herpetice,

ripale,

virusul

urlian,

toxoplasma

gondi

(in

toxoplasmoza

congenitali

cristalinul

dezvolti

opacitSli

in cursul

fenomenelor

inflamatorii

uveale

mportante

.

-

Iradierea

gravidei in

Primul

trimestru

e sarcin6.

-

Ingestia

de

substan{e

medicamentoase

in

timpul

sarcinii

(corticosteroizi,

ulfonamide

tc.

.

-

Factori

caren{iali

matemi

avitaminoze,

arenfa

e

acid olic

etc.

CATARACTE

LEGATE DE

ANOMALII

METABOLICE

SAU CU

SINDROM

MALFORMATIV

Cataractele

metabolice sunt

frecvent

zonulare

i

aparde la

nagtere

au

pulin

dup6.

Se nstaleazi

n cazulexistenlei

rmitoarelor

anomalii

metabolice:

.

Anomalii ale metabolismului

glucidic

-

galactozemia

gi

deficitul

de

galactokinazl

-

afectiuni

metabolice

cu

transmisie

autozomal

ecesivi. Galactozemia

presupune o

perturbare

a

metabolismului

galactozei

datoritd

unei

anomalii

a

galactotransferazei

astfel incAt

galactoza

confinuti

in

laptele alimentar

nu

poate fi

transformati

n

glucozi

gi

sp

acumuleazd

n

ficat, splind

gi

cristalin.

In

galactozemie

cataracta

e

dezvoltl

pind la vdrstade

un

an,

se

insotegte

de

malnutri{ie,

retard

mental,

hepatosplenomegalie,

cter

qi

diaree.

Are

caracter

eversibil

dac6diagnosticul

e

pune

precoce

gi

se

instituie

a timp

restricfia

de

lapte

gi

derivate.

In

deficitul

de

galactokinazd cataracta

nu

se

insotegte

de

manifestdri

istemice.

-

hipoglicemia,

ce

poate

determina

cataractl

congenitald

asociatd

cu

atrofie

optic6,

strabism,

etard

motor

sau

psihic.

-

hiperglicemia

poate

determina

o

cataractl

tip

"snow

flake"

cu

progresie

rapid6.

.

Anomalii

ale

metabolismului

acizilor

amina{i

-

sindromul

Lowe

(oculocere-

brorenal)

cu

transmitere

X

recesivl

ce

presupune

prezenta unei

catatacte

congenitale

bilaterale

nsolitd

de

glaucom,

nistagmus,

intdrziere

staturo-ponderalI,

aminoacidurie,

proteinurie,

acidozd

renald,

areflexie.

Este

o maladie

ereditari

cu

leziuni

la nivelul

ubului

renal

cu

evolufie

mortal6.

'

Anomalii

ale

metabolismului

fosfo-calcic

-

hipocalcemia

din

hipoparatiroidism

sau

pseudohipoparatiroidism

poate

determina

ataractd

sociatd

u tetanie.

.

Anomalii

ale

metabolismului

lipidic

381

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 10/28

-

Boala

Fabry

este o

tezaurismozd

sfingolipidicd

prin

deficit

de

ceramidtrihexasidozd

u transmitere

egatl

de

sex.

Opacitatea

cristaliniand

care

intereseazauturile posterioare e asociaza

cu opacitdli

corneene

i

tortuozitili

vasculare

conjunctivale.

Se

insoteqte

de

anomalii

cutanate

angiokeratoame

9i

de

insuficientl

renali cu

HTA

secundard.

Sindroame

malformative

tnsolite

de

cataracte

congenitale

sunt

afecfiuni

ereditare

cu transmitere

n

general

ecesivl

iar cataractele

au aspect

variabil

(nuclear,

zonular,

otal).

-

sindromul

Alport

care

asociazl

cataracta ongenitali cu nefrita hemoragic6,

surditate

i

disfuncfie

estibulard.

-

sindromul

CockaYne

u

cataractd

congenital6

bilateral[,

degeneresoen]E

retiniand

gi

de

nerv

optic,

surditate,

imbltrdnire

precoce, etard

mental.

-

sindromul

Hallermann-Streiff

prezintd cataractd

ongenitald

bilaterald

cu

dismorfism

acial

gi

hipotrichie.

-

sindromul

APert

-

cataracti

con

gen

tal6,

exoftalmie,

ectropion,

trabism,

oxicefalie.

-

sindromul

Crouzon

-

cataractd

congenitali,

exoftalmie,

hipertelorism,

acrocefalie,

osd

rontald.

-

trisomia

21

(sindromulDown)

-

cataracta

nu

este

o

cataractl

congenitald

deoarece

e

dezvoltd

mai

tdrziu.

Cel

mai

frecvent

este

o

catatactd

arcuati

formatd

dintr-o

bandl

opacl

cu

fine

Puncte

albicioase,

ituate

de

o

parte

gi

de

alta

a

nucleului

fetal.

Prognosticul

este

rezervat

deoarececataracta e dezvolti la un individ

cu

malformafii

sistemice

iverse.

Diagnosticul

cataractei

congenitale

Este

necesar

fi

pus

cdt

mai

precoce,

deoarece

xisti

forme clinice

care

necesit[

tratament

chirurgical

de urgenfd

(cataracta

congenitald

unilaterald

gi

catatacta

congenital6

ilaterald

otald

.

Anamneza

poate

descoperi

eventuale

antecedente

amiliale

ale

pdrinlilor de

cataractd

congenital[

sau

alte

anomalii

382

oculare

congenitale

i

trebuie

sd

imureascl

circumstantele

n care

s-au

derulat

sarcina

i

na$terea.

Semne

clinice

posibile:

leucocorie,

nistagmus, trabism,anomalii

de

talie

sau

de

culoare

ale

ochiului,

anomalii

de

comportament

ale

sugarului

n

relatia

cu

mediul

exterior

(absen{a eacfiei

a

lumin6,

lipsa

capacitdlii

e

a urm6ri

un

obiect).

Examenul

clinic

al copilului

se

face

inilial

cu

acesta

in

stare

de

veghe,

in

midriazd

(frecvent

precizAndu-se

n

acest

mod

diagnosticul

de

catatactd),

iar

preoperator

u

acesta

adormit

(pentru

a evita

eventual

epetarea

nesteziei

generale), ind

se determind'. aza de curburl

a corneei,

refracfia

oculard

(dacd

ransparenfa

mediilor

o

permite),

tensiunea

ocular[,

examenul

microscopic

al

polului

anterior

9i

posterior,

dacd

este

posibil.

Tot

acum

se

practicl

ecografia

oculard

n modul

B,

care

poate

descoperi

alte

anomalii

oculare

(persistenla

vitrosului

primitiv,

dezlipirea

de

retin6,

tumori

intraoculare

sau

retrooculare)

9i

eventual

ecografie

Doppler

color

care

poate

evidenlia

persistenfa

vascularizafiei

retrocristaliniene. Atunci cind

catatacta

congenitald

e asociazd

u

absenla

eflexului

fotomotor

se

practicd

ERG

9i

PEV

al

cdror

rezultat

nul amdni

interventia

chirurgicali

de urgenf6.

O

posibilitate

de

diagnostic

in ce

n

ce

mai

folositd

o

reprezintd

examinarea

ecograficd

a fitului

deoarece

cataracta

se

individualizeazd

ecografic

ugor,

ea

fiind

foarte

ecogen6.

Tratament

Tratamentulchirurgical al cataractei

congenitale,

urmat

de

corectia

afakiei

operatorii,

este

indicat

in urmdtoarele

situalii:

'

cataracta

ongenitali

unilatera-

16,care

eprezinti

o

urgenfl

chirurgicald,

e

recomandd

a fi

operatd

cdt

mai

precoce

(chiar

din

primele

zile

de

viafi

pentru

a evita

instalarea

unei

ambliopii

majore,

dificil

de

tratat);

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 11/28

.

cataracta ongenital[

bilaterald

totali

sau

care nterferdcu

acuitatea

izuald

(opacitdli

centrale

importante)

necesitd

tratament

hirurgical

pAni

la vdrsta

de trei

luni,vdrstdpdnd a carese ormeazl

reflexul

de

fixare,

in

absenfa

cdruia

se

instaleazi

nistagmusul

efinitiv.

Cataracta

ongenitalS

operatS

upi

instalarea

istagmusului

re un

prognostic vizual

mult diminuat,

cu o

acuitate

izualSmaximi

de l/10.

De

regul6,

cazurile

n care undul de

ochi al

pacientului

nu sevizualizeazt

prin

oftalmoscopie

irectd

sunt

cazuri

cu indicalie

chirurgicall

de

urgenf6.

Opacitdlile

cristaliniene

congenitale

centrale e dimensiuni eduse e interferdn

micd

mdsurd

cu acuitatea

vizuald

pot

fi

tratate

ulterior

in functie

de impactul

lor

asupra

cuitilii

vizuale

definitive.

Tehnica

chirurgicald

Intervenfia

decurge

sub

anestezie

generalS. e

practicl un capsulorexis

u un

diametru

putin

mai

mic

(4,5

-

5,5 mm.)

decdt

diametrul

pseudofakului e

urmeazd

fi

implantat.

Urmeazi

aspirarea

manual5

sau

automatd

a continutului

cristalinian,

polisarea tenti a capsulelor,exisposterior

(2

-3

mm.)

gi

vitrectomie

anterioard

imitatd.

in

funclie de

vArsta

copilului

gi

decizia

chirurgului

operatia

se ?ncheie

prin

implantarea

unui

pseudofak in

sacul

cristalinian

stfel

obfinut.

Complicafiile

ostoperatorii

untcele

ale chirurgiei

cataractei:

cataracta

ecundarl

(cu

frecvent6

e 100

Voin cazurile

drd

rexis

posterior

i

vitrectomie

nterioari

,

glaucom

secundar,

ezlipirede

retind

etc.

Prognostic

Prognosticul

ste

n funclie

de

vArsta

la care

esteoperat

copilul,

de tipul

cataractei

(

uni sau

bilaterald

,

de severitatea

pacitdfii

cristaliniene,

e

calitatea

orecfiei

afakiei

9i

de

tratamentulambliopiei.

Cataracta

congenital[

cu

indicafie

chirurgicald

care

rdmdne

neoperata

determind

nstalarea nei

ambliopii

profunde

qi

definitive.

De

asemenea

rezenla altor

anomalii

congenitale

culare

nfluenfeazi

n

sens

negativ

prognosticul izual

la

pacienfii

operafi

n timp util. Tratamentul

hirurgical,

corect

gi

efectuat la timp,

poate

asigura

acuitdli

vizuale

cuprinse

ntre 20 / 20

qi

20

I

40.

Coreclia

afakiei

Trebuie

realizatd cdt

mai

rapid

postoperator, recomandabil

de

la o

siptimdnd

gi

se

va face dupd

stabilirea

retinoscopicd

refrac{iei.

'

Corec{ia

cu ochelari

se

recomandd

a

copiii

mai

mari de un

an cu

afakie

bilaterali.

Este

important

si se

corecteze

nilial

vederea

e aproape,

eea

ce

presupune alori dioptrice

foarte

ridicate

ale

lentilelor

(

20

-

25 D

),

deorece

atenfia

copilului

este

ndreptatd

u

precddere dtre

activitbli

ce

au loc

la distan{e

mici. Ulterior

se

recomandi

ochelari

care

sd corecteze

atdt

vederea

a distant6cdt

gi

vederea

a

aproape.

'

Corecfia

u lentile

de contact

e

recomandd

n afakia unilaterald

gi

in cea

bilateralila

sugari.

Rezultatul

izual

poate i

bun

dar

depinde

de

cooperarea

irinlilor

9i

de

posibilit6tile or

materiale.

'

Implantarea

cristalinului

artificial

se

poate

efectua

per primam sau

per

secundam.

aloarea

dioptricd

a

implantului

se alege

n

funclie de

datele

biometrice

i

de

virsta

copilului,

astfel

incdt

sI obtinem

o

ugoari

hipermetropie

care

pe

mdsura

cregterii

axului

antero-posterior

si

se

transforme

n

emetropie

sau

eventual

n micd

miopie.

in cazul

implant6rii

per

secundam,

se

considerd

deald

v6rsta

de 5

ani

pentru

implant

deoarece

lobul

ocular

se

apropie

de

maturitate.

desea

in considerente

e

in

de

supravegerea

ulterioard

a

copilului

este

indicat

implantul

de

pseudofak

per

primam

pentru dezvoltarea

cdt

mai

rapidl

a unei

vederi

utile.

CATARACTA

DOBANDITA

Cataracto

legatd

de

vArsfi

(senild)

Este

cea

mai

frecventd

formd

etiologicd.

Se estimeazd

d

peste50

%

din

populatia

recutd

de

60

de ani

din

f6rile

de

383

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 12/28

rasA

alb6

prezintAun

grad

de

opacifiere

a

cristalinului.

Cauzele

care

duc

la

oPacifierea

cristalinului

odatd

cu

vdrsta

sunt

legatede

modificirile fiziologice produse prin

imbitrdni

eacristal

nului,

respectiv

re$terea

volumului

9i

ingilbenirea

fibrelor

cristalinului,

a care

se adaugl

expunerea

cronici

la raze

ultraviolete,

drogurile

medicamentoase,

tulburdrile

metabolice

locale

stresul

oxidativ

al triptofanului),

asa

gi

ereditatea.

rincipala

cauzd e considerd

fi

hiperhidratarea

ristalinului

care

produce

vacuole

subcapsulare,

nfiltrate fluide

in

cortex,

striuri

perpendiculare u

disociere

lamelari consecutivi gi sferulele ui Vogt

(mici

opacitdti

apsulare).

Clasificarea

opograficl

a opacit[1ilor

cristaliniene:

'

opacitdli

nucleare

n

25 Yo din

cazuri

gi

in cregtere

odatd

cu vdrsta.

Sunt

rezultatul

sclerozei

progresive

a

fibrelor

cristaliniene

ucleare,

are se deshidrateazi

gi

capdtd

o

culoare

inchisd

galben

-brun.

Inifial

se

instaleazd

miopie de indice

care

imbunltdfegte

acuitatea

vizuald

pentru

aproape. opografia entrald acestuiip de

cataractil

ntreneazd

jeni

vizuald

(sciderea

acuit5tii

vizuale,

halouri colorate,

diplopie

monoculari)

accentuatd

n lumina

puternici

din cauza

miozei.

'

opacitdli

corticale

care

apar

din

cauza

hiperhidratirii

fibrelor cristaliniene

care

se

deformeazd

gi

apoi

se

dezorganizeazil.

Apar opacitili

in spi16

de

roatdcare

pornesc

din

periferia

cristaliniand

gi

converg

pre

axul

pupilar.

Acesteopacit[1i

corticale sunt mult timp paucisimptomatice,

iar atunci

cdnd

apar

tulburlrile

vizuale

acestea

se accentueazd

n obscuritate

din

cauza

midriazei.

OpacitSlile

pot rdm6ne

izolate sau

pot

conflua

gi

se

pot

extinde

in

regiunea xial6,

producdnd

clderea

cuitltii

vizrrale.

.

opacitdli

subcapsulare

posterioare

apar

in straturile

posterioareale

cristalinului

n

regiuneaaxiald, de

unde se

extind

spre

periferie.

Rapid se

instaleazi

fotofobia

gi

scdderea

progresivl

qi

384

accentuatd

a vederii

(sdptdmdni

-

luni)'

Vederea

de

aproape

ste

afectatd

precocedin

cauza

miozeide

acomodafie.

Simptome

-

sclderea acuitdlii

vizuale,

care

poate

i rapidd

c6teva

sdptdmdni

au

uni in

cataracta

ubcapsulard

osterioarl

)

sau

entd

(

in

cataracta

ucleari

gi

corticald

,

minord

sau

majord

n funcfie

de topografia

opacitdlii

cristaliniene

perifericd au

n axul

optic

);

-

fotofobie,

cu

imbun[tdtirea

acuitdtii

vizuale

la lumina

slabd

(in

cataractele

nucleare

datoritd

midriazei;

-

halouri

colorate

n

jurul

punctelor

luminoase;

-

instalarea nei miopii de

indice

n

cataractele

ucleare

careamelioreazd

n

mod

paradoxal

acuitatea

vizuald

de aproape

a

prezbitilor;

-

acromatopsie

in

cataractele

nucleare

care

absorb

ruzele cu

lungimi

de

unddscurte;

-

diplopie

monocularI,

ocazional

n

cataractele

ucleare.

Semne

linice

.

Inspecfia

oate

evidenfia:

-

strabismdivergent n cataractele

totale

vechi ce

au

ca

efect instalarea

unei

ambliopii

uncfionale;

-

leucocorie;

'

Mlsurarea

obiectivd

a acuitilii

vizuale

atunci

cdnd

este

posibil

)

-

este

modificati

in cataractele

nucleare

atoriti

miopiei

de

ndice.

.

Examenul

iomicroscopic

-

efectuat

inifial cu

PuPila

nedilatatd,

apreciazd

profunzimea camerei

anterioarecare este

normal6,

se analizeazd

gonioscopic

unghiul

iridocornean,

s€

determini

tensiunea

oculard

care

este

normali

in

absenfa

unei

Patologii

hipertensive

sociate;

-

in

midriazd,

examinarea

cristalinului

cu fanta

find

in

pozi{ie

oblicd

permite

observarea

pacitdlilor

n funcfie

de

topografie

cortical6,nucleard,

ubcapsularl

posterioar6).

.

Examenul

ftalmoscopic

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 13/28

-

oftalmoscopia

(directi

sau

indirecti)

trebuie efectuatd

pentru

a se

aprecia

integritatea

funcfionald

a

segmentului

posterior.

Se

examineazd

cu

atentie

macula

(o

degenerescenfd

aculard

incipientb

poate

nfluen{a

negativ

ezultatul

funcfional

al operafiei

de cataracti),

papila

nervului optic,

vasele

retiniene,

periferia

retiniand

-

in cazul

cataractei

otale

cdnd

rndul

de ochi

nu

poate fi examinat

--'ftalmoscopic,

se

recomandd

analizarca

orientativ6

a

funcliei

maculare

cu lentila

Maddox

(

lentila cu

strialii

)

gi

efectuarea

unei

ecografii

oculare

n modul

B.

Exploriri func{ionale

-

Simful cromatic

poate

i alterat

n

cataracta

nucleari

care se

insofegte

de un

deficit

in axul

galben

albastru.

-

Cimpul

vizual

poate evidenfia

o

scddere

generall a sensibilitd{ii

(in

perimetria automatizatd)

sau

contractie

de

izoptere,

scotoame

ocalizate

(in perimetria

cineticd).

-

Sensibilitatea

la

contrast

este

scdzutd,

regte

ncefogarea,

hiar

in absenfa

uneiscdderi acuitatiivizuale.

Evolu[ie

Opacitdlile

cristaliniene

pot rimdne

stalionare

sau

pot

evolua

citre

urmitoarele

stadii:

-

Stadiul

de cataractd

inciPientd,

corticald

au

nucleard.

-

Stadiul

de

intumescenfE,

n care

cristalinul

iSi

miregte

volumul

prin

hiperosmolaritate.

ibrele

cristaliniene

se

umfl6

gi

devin

globule

morganiene.

ceastd

intumescenf[ este

responsabil6

de o

miopizare

schimbltoare

gi

de bombarea

irisului

cu diminuarea

camerei

anterioare

gi

cu blocaj

pupilar

gi

pretrabecular.

-

Stadiul

de

maturitate

sau

de

cataractd

otal6,

in

care

fibrele

cristaliniene

sunt

degenerate

n

totalitate,

cristalinul

are

un

volum

normal,

fibrele

zonulare

devin

fragile

gi

apare

pericolul

de subluxare

sau

luxare

a traumatisme

minore.

n acest

stadiu

acuitatea

vizuald

este

redusd

a

perceptia

luminoasd,

ar fundul de ochi

nu se

mai

lumineaz6.

-

Stadiul de cataracti

morganiani

in

care

cortexulse

ichefiazd.iarnucleul

dur

cu

tent6

cenuqie

lutegte

n saculcapsular.

-

Stadiul de

hipermaturitate

este

stadiul

n care capsula

cristaliniand

devine

permeabili la

produgii de degradare

ai

cristalinului

care apar

sub

formi

de

suspensie

trdlucitoare

n camara

anterioard.

Aceasta

devine

profundd, ar cristalinul

gi

micgoreazd

dimensiunile.

Se

instaleazd

diverse

omplicatii,

cum ar

fi: subluxafii

sau

luxafii

(spontane

au

a traumatisme

minore)

in

camera

anterioarl

sau

n vitros,

crefterea

tensiunii

oculare,

glaucom facolitic, uveitd

facoantigenicS.

-

Stadiul

de cataracti

membranoasd,

cdnd cristalinul

r[mas

fbrl

fibre

este

edus

a

o

capsuli

retractatd, ur6.

Catarocta

presenild

Cataracta

presenili apare

inaintea

vdrstei

de 60

de ani

gi

se

prezintd

sub

mai

multe

forme

clinice

:

-

Cataracta

presenild

evolutivd

care

este

identici

celei

senile,

dar

este

mai

frecvent

corticald

decdt

nucleard,

este

bilaterald

i

asimetricb.

-

Catancta

neevolutivi,

care

influenteazi

nesemnificativ

acuitatea

vizuald.

-

Cataracta

coronarl

apare

precoce'

din adolescenfd

i

se

dezvolti

in

straturile

externe

ale

nucleului

qi

in

cele

profundeale

cortexului.

Opacitifile

sunt

sta{ionare

i

nu

produc niciodatd

opacifierea

totald

a

cristalinului.

-

Cataracta

caerulea,

opacitSli fine'

cu tenti

alb[struie

a nivelul

nucleului,

care

nu afecteazd

ederea.

Cataracta

patologicd

Acest

tip

de

cataractd

dobdnditi

apare

in

legaturd

cu

diverse

afecfiuni

genetice, metabolice

9i

dermatologice

de

care

suferd

acientul.

Afec(iuni

metabolice

'

Diabetul

zaharat

induce

385

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 14/28

opacifierea

cristalinului

la

t6nIr

9i

accelereazl

evolutia

cataractei a subiectul

vdrstnic. Cataracta

uvenili

la

pacientul

insulino

-

dependent

ste

bilaterald

9i

apare

datoritf, hiperhidratdrii 9i denaturirii

consecutive

proteinelor

cristaliniene

are

precipitd

9i

formeazi opacitdli

subcapsulare

anterioare

gi posterioare.

Ca

particularitate

aceste

opacitili

sunt

reversibile

n

stadiile

incipiente

(regreseazd

cind

glicemia se

normalizeazd)

i

evolueazdnpid

spre

stadiul

de cataractd

intumescentE.

Cataracta

diabetici

la

pacientul vdrstnic

nu are

caracteristici

proprii

in

raport cu

cataracta

senild,

dar

apare mai

precoce

gi

are o

evolulie mai rapidS. Aceste cataractese

insolesc

recvent

de

alte complicafii

oculare

ale

diabetului

(retinopatie

diabetic[,

risc

hemoragic

ai

infecfios

crescut

in timpul

operafiei

de

cataractd)

i

au un

prognostic

sever.

.

Hipoglicemia

induce

rar

opacit5li

bilaterale

lamelare

intre

fibrele

cristaliniene

ransparente.

.

Hipoparatiroidia

poate

determina

cataractd

bilaterald subcapsulari

posterioar6, ar tratamentulhipocalcemiei

stope.va

voluf

a cataractei.

.

Hipotiroidia

produce

opacitdli

corticale

n

"fulgi

de

zdpadd".

.

Boala

Wilson

(degenerescenfa

hepato

ent cular6)

se caracteri

eazd

pri

ntr-un

nivel scdzut

de ceruloplasmind

i

induce

opacitdli

cristaliniene

a

"floarea soarelui

(depozite

e

oxid de cupru).Oxidul

de cupru

estedepozitat

subcapsular

nterior

sub

orma

unui

pigment

brun-rogcat.

Acesta se

poate

glsi gi axial in cristalin, iind inconjuratde

opacitSli

stelate.

Caracteristic

in boala

Wilson este

inelul

Keiser

-

Fleischer

(depozit

de

oxid de

cupru) la

nivelul

membranei

escemet.

Afecliuni

genetice

.

Sindromul

Fabry cu

transmitere

X recesivS

constl

intr-un deficit

de alfa-

galactozidazd ce

duce la aparilia

unor

anomalii

sistemice

(purpurd

tegumentard

telangiectazicE,

ureri

paroxistice a nivelul

degetelor,

malformafii cardiovasculare

qi

386

renale).

Apar opacitlfi

cristaliniene

n "spi16

de roatd

" care

nu

afecteazd

substanfial

vederea.

.

Sindromul

Down

(trisomia

2l),

caracteizat

prin

facies

mongoloid,

retard

psihic,

malformafii

cardiace,

oate

prezenta

cataractd

qi

keratoconus,

mai rar

miopie,

strabism

gi

nistagmus.

Cataracta

are

aspect

de "fulgi de

zdpad6".

.

Distrofia

miotonici,

afec{iune

cu transmitere

utozomal

ominantd,

onsti

in existenfa

nui

defect

enzimatic

e duce

a

tulburiri

ale creatinkinazei

in

muqchii

scheletici

qi

se

caracterizeazd

rin

atrofie

musculari

predominant faciald

(p*ozFt

palpebrald, ctropion)

gi

la nivelul

mdinilor,

asociati

cu tulburdri

cardiovasculare,

psihice,

hipogonadism.

Cataracta

apare sub

formi de

opacitdfi

colorate,

localizate

sau

stelare

cataractain

pom

de Crdciun".

.

Sindromul

Lowe

(oculocerebro-

renal) este un

sindrom

cu

transmitere

X

recesiv[ ce

constd

in anomalii

ale

metabolismului

aminoacizilor

(productie

scdzuti

de

amoniac

renal).

Apar tulburdri

sistemice

(aminoaciduria, retard

psihic,

osteomalacie, ipotonie

muscular[,

frunte

bombatd)

qi

oculare

(cataracti

congenitald,

cristalin

sub{iat

gi

discoid,

glaucom,

microfakie).

.

Aniridia,

sindrom

pluri-

malformativ

ocular

(familial

sau

mai rar

spontan),presupune

ipsa

otali

sau

parliald

a

irisului.Afecliunea

este

bilateralS

i

asociazd

nistagmus,

laucom,

hipoplazii

maculare

9i

ale nervurlui

optic,

precum

gi

opacitdli

cristaliniene

(lamelare sau

subcapsulare

corticale).

Sporadic

se

asociazd

cu tumora

Wilms.

.

Sindromul

Alport

-

transmitere

X dominantd

(cel

mai

frecvent

).

Defectul

enzimatic

constd

in tulburiri

la nivelul

membranei

bazale

prin

defect

in sinteza

colagenului

V.

Cataracta

poate

fi

polarl

anterioari

gi

corticali.

Sindromul

asociazb

serie de

modificdri

sistemice:

nefropatie,

surditate.

.

Sindromul

Hallerman

-

Streiff

-nu

se cunosc

modul

de transmitere

9i

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 15/28

defectul

enzimatic. Cataractase

instaleazd

rapiddupd

nagtere

i

evolueazi n scurt imp.

Se

poate

insofi

9i

de alte

anomalii

microftalmie,

laucom,

faciesde

pasdre".

.

Monosidoza afecliune cu

transmitere

autozomal

recesivl

in care

defectul

enzimatic este

situat

la nivelul

monosidazei.Cataracta

poate

fi cortical[

posterioard

in spifede

roat6"sau

sub orma

opacit6li

or corticale

unctate.

.

Boala

Nieman-Pick-afecfiune

geneticd

u

transmitere utozomal

ecesivi

in care

defectul enzimatic

este

la nivelul

sfingomielinazei.

Opacitafile

cristaliniene

sunt

de culoare

maronie

gi

sunt situate

capsularanteriorgi cortical posterior.Alte

anomalii

oculare

intilnite-nistagmus,

tulburdri

de

ransparen{I lecomeei.

.

Sindromul

Stickler

(artro-

oftalmopatia

progresivd

)

-

transmitere

autozomal

dominantd

cu deficit

in

sinteza

colagenului

ip II.

La nivelul cristalinului

apar

opacitdti

qi

fantecorticale.

Sindromul

e

caracterizeazdpfin

miopie

forte,

decolarede

retind,

artropatie,

taturl

micd.

Afe cliu

n de

m

ato o

gi

ce

Originea omuni ectodermicia pielii

gi

a

cristalinului

explicd

asocierea

ataractd'

afecf

uni

dermatolo

ice.

.

Dermatitaatopicl

se nsofegte

de

cataract5

a 5-10 ani

de

la debut.

Opacitifile

cristaliniene

sunt

localizate

subcapsular

anterior

gi

axial

gi

se

accentueazd

la fiecare

episod

eruptiv

cutanat.

Pot apdrea

gi

alte

manifestlr

oculare-keratoconjunctivitd

i

keratoconus,

iar extracfia

chirurgicald

a

cristalinului

se

poate complica u$or cu uveiti printr-un

mecanism

acoanafiactic.

.

Sindromul

Werner

este o

sclerodermie

elangiectazicd

u

tulburdri

de

pigmentafie, senilitate

prematurd

gi

hipogonadism.

ataracta

pare

precoce

sub

30 de

ani)

gi

estede

tip subcapsular

osterior

cu

reflexemetalice.

Cataracta

complicatd

Cataractacomplicati

este

frecvent

unilaterald

gi

apare n urma

unor

afecfiuni

locale inflamatorii, degenerative,

schemice

gi

a

glaucomului.

o

Afe

cliuni infl

amatorii

.

keratita nfecfioasd

ever[ nduce

opacitali cristaliniene subcapsulare

anterioare,

iramidale

sau otale.

.

iridociclita cronici

produce

opacitdli

subcapsulare

anterioare cu

precddere la nivelul

sinechiilor

iridocristaliniene.

Uneori

capsula

cristalinianb

este

invelitl intr-un

fesut

de

granulafie e

origine

epiteliald,

are

iscd

sd

invadeze

ristalinul

dupi rezorbtia

apsulei.

.

Iridociclita

heterocromicd

uchs,

unilaterald

gi

de

etiologie

necunoscutd,

presupunermdtoarele odific6rioculare:

-

cicliti

cronicd cu

precipitate

endoteliale

comeene,

ar[ sinechii

ridocristaliniene;

-

heterocromie

riand

(diferenta

de culoare

intre cei

doi ochi datoritl

atrofiei

iriene

la

ochiul afectat,

careapare

mai decolorat);

-

cataracti

unilaterald

precoce,

cu

debut

cortical

posterior

gi

cu evolutie

lenti spre

cataractd

otalS.

-

uveita

nu

producesinechii

posterioare,

i

doar

precipitatekeratice

mutton

fat";

-

uneorihipertonie cular5.

o

Afe

cliuni

de

generative

.

Distrofiile

retiniene

ereditare

(retinopatia

pigmentard, atrofia

girat6,

amaurozd

ongenital5

eber,

etc)

9i

atrofia

iriani

progresiv6.

'

Miopia

forte

asociazd

frecvent

cataracta

subcapsulard

posterioari

sau

nucleari.

o

Afecliuni

schemice

Afectiunile

oculare

ischemice

din

boala Takayasu, rombangeita

obliteranti,

neeroza

segmentului

anterior

produc

opacititi

cristaliniene

subcapsulare

posterioare u evolutie

rapidd

spre cataracta

totalS.

o

Glaucomul

'

Glaucomul

acut

determini

formarea

de

opacitili

subcapsulare

anterioare

(glaucomflecken)

in

zona

pupilar6.

.

Glaucomul

cronic

cu

unghi

inchis

prin

cizele

subacute

de

inchidere

a

387

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 16/28

unghiului

antreneazd

ormarea

de

opacitSli

bine

delimitate

subcapsulare

anterioare

n

aria

pupilar6

are

se

Pot

rezorbi.

.

Glaucomul

cronic

cu

unghi

deschisdetermini in timp dezvoltarea nei

cataracte

ucleare.

Cotaracta

toxicd

(iatrogend)

S-a

demonstrat

cd

numeroase

substanfe

medicamentoase

pot determina

apari{ia

unei

cataracte'

Corticosteroizii

n

administrare

generaldsau

localS

de

lungd

duratd

au

efect

cataractogen

50-l00mgizi,

risc de

5-35%

n

l-4

ani

de administrare).

Opacitdfile

sunt

subcorticale

osterioare

i

pot rimdne stafionare, regresa

(in

cantli

opririi

corticoterapiei,

xtrem

de

rar

)

sau

sd

evolueze

spre

opacifierea

completi

a

capsulei

osterioare

u

scdderea

emnificati-

vd a acuitd{ii

izuale.

Substanlele

miotice

utilizate

in

tratamentul

glaucomului uonic

9i

al

strabismului

acomodativ

sunt

cataractogene

in 20

-

50%

din

cazuri.

Opacitifile

qeeazd

vacuole

subcapsulare

anterioare

care

pot

regresa

a

oprirea

ratamentului.

Alte substanfe medicamentoase

cataractogene:

-

clorpromazina

Poate

determina

opacitili

stelate

albe

sau brune

subcapsulare

anterioare.

-

amiodarona,

ubstan{ele

itos-

tatice,

sulfonamidele,

antimalaricele

de

sintez6,

fenotiazina

induc

formarea

de

opacitili

pigmentate

anterioare

care

nu

modifi

cd

semnifi

ativ acuitatea

izual6.

Cataracta

raumaticd

Cataracta

raumaticl

se

produce

prin

acfiunea

unor

agenfi

mecanici,

fizici

sau

osmotici.

.

Cataracta

produsd

prin

contuzie

poate

apdrea

mediat

sau

la distanta

de

un

traumatism

ocular

direct

sau

indirect

(cranian).

Opacitalile

cristaliniene

cu

localizare recventd

subcapsularl

posterioari

388

apar

datoritd

modificdrilor

de

permeabilitate

ale capsulei

cristaliniene.

Aspecte

Particulare

in

catatacta

traumatici:

-

cataracta

n

rozetd

Posterioard;

-

opacit6li

punctiforme

ubepiteliale

diseminate

sau

subcapsulare

n

p6nzd de

pdianjen;

-

inelul

lui

Vossius

ce

reprezinti

un

depozit

de

pigment

irian

la

nivelul

cristaloidei

anterioare

(semn indirect

al

contactului

ris

-

cristalin

in timpul

contuziei

oculare).

Tabloul

clinic

poate

contine

qi

alte

modificdri

traumatice,

cum

ar

fi:

leziuni

conjunctivale, orneene,

rido-ciliare,

ifemd

etc,

ar cristalinul

poate i

luxat sau

subluxat'

.

Cataracta

produs6

Prin

traumatisme

care

perforeazd

sacul

cristalinian

-

Opacitatea

se

instaleazi

datoritl

pdtrunderii

de umoare

apoasd

printre

fibrele

cristaliniene

qi

poate i

localizatd

c6nd

brega

cristaliniani

este

mici)

sau

difuzd

(bre96

largb).

Fibrele

cristaliniene

igi

mdresc

volumul

9i

herniazd

prin

plagd in camera

anterioari unde Produc

fenomene

inflamatorii

(uveita

facoanatigenicd)

9i

hipertonie

(glaucom acut

prin blocaj

pupilar

gi

trabecular

sau

glaucom

facolitic).

Opacitatea

ristaliniand

e

poatedezvolta

9i

la distan 6

de

brega

capsulari,

avdnd

un

aspect

de rozet6

posterioard,

nitd

de

locul

perforafiei

printr-o tramd

de

fibre

opace.

Prognosticul

izual

este

n

func{ie

de

leziunile

traumatice

asociate,

de

capacitatea

de

rezorblie

a

maselor

cristaliniene

gi

de

eventuala

prezenl| a

unui

corp

striin

intraocular.

-

Cataracta

raumatic[

inso{itd

de

un

corp

striin

intraocular

are

un

prognostic

diferit,

in

funclie

de

tipul

acestuia

metalic

-

magnetic

sau

nemagnetic,

emetalic).

Corpul

strdin

se

poate ixa

in cristalin

sau

l

poate raversa.

Se

pot

int6lni

qi

cAteva

aspecte

particulare

de

cataractd

raumaticl

insoliti

de

corp

strdin

ntraocular:

*

Sideroza

reprezintd

ansamblul

leziunilor

oculare

provocate

de

difuzia

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 17/28

oxizilor

metalici

provenili

de

la un corp

striin

intraocular

e

fier.

Cataracta

ideroticd

este

brund

qi

asociazl heterocromie

rian6,

midriazd,

i

un aspect

pigmentat

al fundului

de ochi.

* Calcoza apare prin pdtrunderea

intraoculard

a

unui

corp strdin de cupru.

Cataracta

are

un aspect

tipic, de

floarea

soarelui

(depozite

subcapsulare

nterioare

inelare situate in a/.a

pupilarI,

care se

continud

u striuri adiare

gri-verzui).

-

Cataracta

produsd prin

agenfi

frzici

Radiafiile

X au efect cataractogen

n

funcfie de

doza de

iradiere

(doza

cataractogend

stede

500-600

roentgeni),

i

de

vdrsta

pacientului (cu

cit acestaeste

mai

tAndrcu atdt cataracta

paremai

precoce).

n

general

existd

o

perioadd

de

laten{I

lung6,

care

poate

ajunge a 20 de

ani. Opacitdlile

sunt

localizatesubcapsular

nterior

gi

pot

progresa.

Pot determina

ataractd

i

alte

radiatii

ionizante,

cum at

fi:

razele

gamma,

neutronii,

nzele

beta

(in

caz

de betaterapie),

exploziile

atomice.

C6ldura

puternicl

(cataracta

sticlarilor)

poate determina

cataractd

subcapsulard

posterioari, iar capsula

anterioari

se

poate

desprinde

gi

pluti

in

camera nterioarl.

$ocul

electric

determind

coagularea

proteinelor ristaliniene

roduc0nd ataractd.

,

Cataracta

ndusi osmotic

apare

datoritd

hiperhidratdrii

sau deshidratdrii

ce

determini

opacit6li

cristaliniene,

inilial

reversibile.

Cataractu

secundard

Cataracta

secundard

apare

duPd

chirurgia

extracapsularl

a

cataractei

prin

opacifierea

capsulei

posterioare

a

cristalinului

sau

ca rezultat

al unui

proces

inflamator

postoperator

(membrane

exudative

upilare).

Cataracta

secundarl

de

origine

cristaliniand

pare

n

lunile urmitoare

unei

extraclii

extracapsulare

cristalinului,

cu o

frecvenfi

variabild in funcfie de

vdrsta

pacientului

(mai

frecvent la tineri),

de

tehnicaoperatorieutilizatA

frecvenfd

edusl

atunci

cdnd se aspirdatent cortexul

periferic

gi

se

poliseazd

capsula

posterioar6)

gi

de

tipul depseudofak celemodernecu margini

tiiate

dreptdin materiale idrofobe

au

pufin

hidrofile

se inso{esc

rar

de

cataractd

secundard).

ceastl opacifiere

determini

o

scddere

a acuitdlii

vizuale

gi

se

instaleazd

printr-un proces

de

proliferare

a

celulelor

epiteliale

de

la nivelul capsulei

anterioare

restante.

Aceste celule

migreazd

posterior

gi

se

organizeazd

n

perlele

lui Elschnig.

Tratamentul

constd in

capsulotomie

laser

YAG de

reguld iar

in mod excepfional

(fibrozare masivi

a

capsulei restante)

chirurgical,

cu restabilirea

spectaculoasd

vederii.

in cazul

n careextractia

ristalinului

este

complicatd

de

fenomene

nflamatorii

severe,

celulele

exudative

gi

fibroblastice

rezttltate

se

pot

organiza

intr-o

membrani

fibroasl

gi pot

determina

sinechii

irido

-

pseudofak,

care

se

pot

inldtura cu

ajutorul

laserului

YAG sau n cazuri

mai complicate

prin

vitrectomie

nterioari.

TRATAMENTUL

CATARACTEI

ADULTULUI

Tratamentul

chirurgical

Indicalii:

.

imbundtdtirea

acuitatii

vizuale

decizia

nu este

uatd

n funclie

de

un anumit

nivel

de scidere

a acesteia,

i

in funcfie

de

felul

in care

nterfer[

cu activitdlile

specifice

pacientului.

. Indica{ii medicale: glaucomul

facolitic,

glaucomul facomorfic,

uveita

facotoxicd,

cristalinul

luxat

?n

camera

anterioari,

cataracta

densd

care

impiedicd

vizualizarea

undului

de

ochi,

impiedicAnd

astfel

diagnosticul

gi

tratamentul

altor

afecf

uni

oculare

ex.retinopatiaiabetici).

.

Indica{ii

cosmetice

Pentru

restabilirea

aspectului

negru

al

pupilei

unui

ochi

nev6zdtor.

389

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 18/28

Evaluarea

preoperatorie

a

pacientului

-

Aprecierea

stirii

generale

a

pacientuluio

eoarece

afecfiunile

sistemice

i.uert

pot

contraindica

o

intervenfie

chirurgicalE(diabetul zaharatdecompensat,

afecliuni

cardice

schemice

rave,hemopatii

severe

tc).

-

Examenul

oftalmologic

care

Poate

depista

fecliuni

nflamatorii

9i

degenerative

corneene

ce

pot

amina

sau

contraindica

intervenfia

hirurgicald

au

pot

orienta

spre

un

protocol

operator

specific.

In

cazul

suspiciunii

unei

afecliuni

comeene

degenerative

(comeea

guttata,

distrofia

endoteliali

Fuchs,

keratocon

tc)

se

mpune

efectuarea nei microscopii speculbre entru

endoteliul

cornean

sau

a unei

pahimetrii

sau

topografii

corneene,

n

funclie

de

care

se

stabi

egte

conduita

eraPeuticd

Este

necesar[

aPrecierea

Pre-

operatorie

posibilit[1ii

de

dilatare

a

pupilei

ce

poate

fi

diminutd

in caz

de

sinechii

iridocristaliniene,

traumatisme

oculare

anterioare,

diabet

zaharat

sau

tratament

cronic

cu

miotice.

Este

important

sd

se stabileascd

i

capacitateauncfional4a retinei 9i a nervului

optic,

deoarece

atunci

cAnd

sunt

reduse

sau

abolite

conduc

la

un

rezultat

funcfional

postoperator

nadecvat,

despre

are

pacientul

trebuie

s[

fie corect

nformat.

OftalmoscoPia

r6mdne

cea

mai

indicatd

gi

r[spdnditi

metodl

de

evaluare

a

segmentului

posterior

(macula,

papila

nervului

optic,

vasele

retiniene,

periferia

retinianl).

Cu

aceastd

cazie

pot

fi

detectate

o

serie

de

afecfiuni

oculare

are

pot influenta

semnificativ prognosticul vizual post-

operator

(degenerescen{6

acular6,

edem

macular,

ischemie

retiniand,

dezlipire

de

retin6,

tracfiuni

vitreoretiniene,

tumori,

modificari

papilare

etc).

M6surarea

unctiei

vizuale

constl

in

determinarea

cuit[1ii

vizuale,

a sensibilitilii

la contrast

i

efectuarea

nui

cdmp

vizual

(cu

precddere

a

pacienlii

cu

istoric

de

glaucom,

afecfiuni

ale

nervului

optic

ai

ale

etinei).

in anumite

situafii

poate

i

necesard

efectuarea unor

390

interferometrie

aser,

examinarea

uncliei

maculare

cu

lentila

Maddox,

electroretinografia

qi

potenfialul

vizual

evocat.

-

MdsurdtoriPreoPeratorii

.

Determinarea

efrac{iei

culare

a AO

pentru alegerea

orectd

a

puterii dioptrice

a

pseudofakului.

n

situafia

in

care

ochiul

.ong.net

este

emetrop

sau

prezintd

opacifiti

cristaliniene

se

alege

o

dioptrie

a

pseudofakului

are

sd

asigure

o

emetropie

postoperatorie.

Dacd

insd

acesta

este

cu

cristalin

ffansparent,

dar

cu

un

viciu

de

refraclie

important,

se

prefer6

oblinerea

la

ochiul

operat

a

unei

refrac{ii

apropiate

celuilalt ochi, Pentru a se

evita

anizometropia.

.

Biometria

stabilegte

uterea

dioptricd

a

pseudofakului

in

funcfie

de

razele

de

curbur[

ale

corneei

(determinate

prin

keratometrie)

i

lungimea

axiald

a

globului

ocular

(determinati

prin ecografie

n

modul

A).

.

Pahimetria

corneand

determinl

grosimea

corneei,

parametru

important

in

ivaluarea

celulelor

endoteliale.

O

grosime

centrali a corneei mai mare de 550-600

microni

este

expresia

nui

edem

cornean'

'

MicroscoPia

sPeculari

corneand

determinl

numirul

de

celule

endoteliale/mm

p[trat

(normal

trebuie

sd

fie

mai

mare

de

i+OO)

9i

morfologia

lor.

Operafia

de

facoemulsificare

roduce

o

sc5dere

n medie

cu 20Yo

a

numirului

de

celule

endoteliale,

ceea

ce

presupune

cd

o

celularitate

preoperatorie

ai

micl

de

1000

celule/

mm

pitrat

produce

inevitabil

postoperator

o

decompensarecorneanl majord

(care

se

instaleazd

a

valori

cuprinse

ntre

700-500

celule

endoteliale

mm

Pitrat)

.

'

Ecografia

n

modul

B

este

ndicatd

atunci

clnd

polul

posterior

nu

poate fi

vizualizat

corespunzitor

oftalmoscopic'

Cu

aceaste

ocazie

se

poate evidenfia

ptezen[a

unei

dezlipiri

de

retin6,

tumord

de

pol

posterior,

tafilom

etc'

o

Informarea

9i

accePtul

scris

al

pacientului.

teste speciale:

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 19/28

In urma

examenuluioftalmologic

pi

general pacientul

trebuie informat

asupra

beneficiului

i

riscului

operatiei e cataractd,

precum

gi

asupra imitelor corecfiei

optice

prin pseudofak.

Acesta va analiza

situa{ia

expus6,

iar acordul

pentru intervenfia

chirurgicald

rebuiesi f ie scris.

Tehnica

hirurgicali

Extrac{ia

extracapsulard

manuali

Aceasti

tehnicd

presupune

extracfia

nucleului

gi

a

cortexului

cristalinului

rintr-o

bregd

a nivelul

capsulei

anterioare

i

pdstrarea

acului capsular.

Ea

are

o serie de avantaje,

um ar

fi: incizia

mult mai micd, raumatism ndotelialminor,

risc

scdzutde

pierdere

de

vitros,

incidenfd

scdzutd

de

dezlipire

de retini

gi

edem

macular cistoid,

astigmatism

postoperator

pufin

important,

posibilitateamplantirii

de

pseudofak de camerd

posterioari. Pentru

practicarea

ei este

necesard

ntegritatea

frbrelor

zonulare.

Preoperator se

administreazb

local substan{e

midriatice

gi

cicloplegice

pentru

dilatarea

corespunz6toare

pupilei.

Anestezieocalacu xilind 2-4% gi marcaini

0-5oh,

sociatS u

hyason

pentru

o

mai bun6

difuziune

a

anestezicului.

Opera{ia

se

realizeazd

cu

operator.

ajutorul

microscopului

Se

practicd

nciziesclerocorneand

(tunelizatd)

uperioari

sau

in cornee

clar6.

Men{inerea

amerei

anterioare

u

substanti

vdscoelasticd

au

prin

infuzie continui

de

BSS

sauser

iziologic

(

dupi efectuarea

nei

paracenteze

i

eventual

montarea

neicanule

de irigafie intraocularl). Efectuareaunei

capsulotomii

anterioare

ip capsulorexis

u

ajutorul unui

cistotom

sau

pense,

hidrodisecfie

i

hidrodelineafie.

xprimarea

nucleului

sub

protecfie de substan{[

vdscoelasticl

dupd scoaterea

a

din sacul

cristalinian.

Aspirareacortexului

periferic

cu

ajutorul

unui ac cu

dublu curent

sau

cu un ac

de aspirafie

cdnd

existd

nfuzie)

presupune

curdtarea

n totalitate

a maselor

ristaliniene

periferice.

Polisarea capsulei

posterioare

pen t ruaas igu rao t ransPa ren t i

postoperatorie

cdt mai buni

gi

o

reacfie

inflamatorie

redus6.

lmplantarea

pseudofakului

e cameri

posterioard

n sac,

daci

existd capsulorexis,

sau in sulcus.

Aspirarea

materialului

dscoelastic

i

sutura

pldgii

(2-3

fire separate

entru

nciziile mici

gi

surjet

fr6nat

pentru

cele

mari

).

Inciziile

mici

corneene

pot

l6sa

un

astigmatism

postoperator

conform

regulei

mic, firele

putdnd

fi extrase

a 4-6 sdptimdni.

In

cazul

inciziilor sclerocorneene

ste

preferabil

ca

astigmatismul

postoperator

sd

fie conform

reguleide 3

D, deoarece

rin

cicatrizarea

i

scoaterea

irelor la 3 luni

el tinde

cdtre 0.

Administrarea

ubconjunctival5

e antibiotic

gi

antiinflamator,

pansament

ocular.

Postoperator,

timp

de o

lund, se

administreaz6

coliruri

cu

antibiotice

gi

antiinflamatorii

steroidiene.

Extrac{ia

extracapsulari

prin

facoemulsificare

Aceastd

tehnicd

Presupune

realizarea

unei

incizii

mici

gi

extracfia

nucleului

dupd fragmentarea

a

cu ajutorul

ultrasunetelor.

vantajul

metodei

constA

n

rapida

vindecare

pldgii

operatorii

care

nu

necesiti sutur6,cu o excelenti restabilirea

funcfiei

vizuale

qi

o

ratil

scdzutd

a

compl

cati

or

postoperatori.

Operatia

se

realizeazd

a

microscopul

operator

de

calitate

superioard

capacitate e

mlrire

7x-15x,

reglare

din

Pedal6

a

parametrilor,

ax X-Y,

zoom,

focus),

cu

ajutorul

aparatului

de

facoemulsificare'

Acesta

este

prev6zutcu

pompd

peristalticl

sau

cu

vacuum,

care

asigurd

circulafia

lichidiand.

Piesa

de

mdnd

a aparatului

confine un transductorpiezoelectriccare

vibreazd

cu o frecvenfa

de 27000-60000

Hz.

Aceste

vibrafii

se

transmit

la

virful

de

titan

(care

prezint6

angulafii

diverse),

u

ajutorul

ciruia

se

produceemulsificarea

i

aspirarea

nucleului

cristalinian,

precum

9i

irigarea

continul

care

asiguri

menfinerea

profunzimii camerei

anterioare

9i

ricirea

vArfului

de

titan.

Pentru

programarea

aparatului

este

necesard

alegerea

unor

391

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 20/28

parametri:

presiune,

debit

de

aspirafie

9i

energie.

Preoperator

e

dilat6

PuPila

9i

se

practicl anestezie

ocalS

(atunci

cdnd

se

estimeaz[o bunl colaborare pacientului).

Incizia

este

in

cornee

clar[,

de

preferat

in

regiunea

emporali,

sau

sclerocorneand

ind

se

implanteazd

un cristalin

artificial

din

PMMA.

in dreptul

orei

2 se

efectueazd

o

paracentezd

e

I mm

pentru introducerea

instrumentelor

finute

cu

mdna stdngd.

Se

introduce

substanfa

dscoelastic[

n camera

anterioari

gi

se

practicl o capsulotomie

anterioar6

irculard,

continul

(capsulorexis)

cu

un

diameffu

mai

mic

decit

al

pseudofakului e urmeazba fi irnplantat.

Hidrodiseclie

i

hidrodelineatie

u

o seringd

la

care

s-a

montat

o

canul6'

Urmeazd

fragmentarea

nucleului

cristalinian

care

se

poate efectua

in

numeroase

moduri,

in

funclie

de

preferinfa

chirurgului.

Cea

mai

cunoscutd

metodd

este

cea numiti

o'devide

and

conquer"

gi

const6

n realizarea

doud

ganfuri

perpendiculare

n

centrul

nucleului,

pentru

care

se

recomandi

valori

reduse

pentru

toti

parametrii

de

facoemulsificare'

Dupdfragmentareaucleuluise ucreazd u

valori

crescute

vacuum

de

200-450

mmHg,

debit

de aspirafie

0

-

30

ml

/ min,

energie

80-100%)

entru

a

seemulsifica

ferturile

e

nucleu,

care

apoi

se aspir6.

Cortexul

estant

este

indep6rtat

prin irigafie aspirafie,

ar

camera

anterioard

gi

sacul

capsular

sunt

reumplute

cu

substanfd

dscoelasticd

entru

implantarea

cristalinului

artificial

dupi

lSrgirea

orespunzdtoare

inciziei

(la

3,5-4

mm

pentru mplantele

pliabile

9i

la 5,5

mm

pentruceledin PMMA). Dupd mplantare e

spal6

substanfa

vdscoelasticI,

iar

prin

orificiul

paracentezei se

reface

camera

anterioard

u

solutie

BSS

sau ser

frziologic.

Operalia

se

incheie

cu

administrarea

subconjunctivalS

de

antibiotic

ai

antiinflamator

steroidian

9i

aplicarea

unui

pansament

cular.

O

metodd

noud

in chirurgia

cataractei

este

facoliza

laser care

utilizeazd

sonde

laser

Nd:Yag

sau

Er:Yag

Pentru

fragmentarea

nucleului.

Avantajul

metodei

392

constd

in

faptul

cd energia

eliberati

intraocular

este

mic6,

astfel

incdt

nu

apar

leziuni

endoteliale

corneene

sau

ale

sacului

capsular.

Dezavantaiul

l reprezintd

ipsa

de

eficienfi

in

cataractele

ure.

Cris

alinele

artificiale

Prima

entativd

de

implantare

unui

cristalin

artificial

la

un ochi

afak

a avut

loc

in

1795de

cdtreCasaamata

oftalmologdin

Dresda).

ncercarea

fost ipsitd

de

succes

i

timp de

150 de

ani

experimentul

nu a

mai

fost reluat.

Adev6rata

erd

a

imPlantelor

de

cristalin

ncepe

n

1949

cdnd

medicul

englez

H. Ridley

a observat

c[

fragmentele

de

plexiglas

provenitede

la

geamulavioanelor

erau

bine

tolerate

ntraocular

e

cltre

pilofii

rini{i.

in noiembrie

1949

Ridley

a implantat

in camera

posterioard

un

cristalin

din

polimetilmetacrilat

a

o

pacientd

de

45

de

ani.

Acest

ip

de

intervenlie

a

fost

urmat

de

serioase

complicafii

care

au

dus

la

renunlarea

implantErii

acestui

tip

de

pseudofak.

A urmat

cregterea

nteresului

pentru modelele

de

camerd

anterioard

n

contextul

dezvoltarii

chirurgiei

intracapsulare

a

cataractei.

Cristalinele

de

camerd

anterioard

au

fost

inifial

concepute

cu

o

parte de

fixare

flexibill

din

nylon

(model

Dennheim

1955),

care

?ns6

se

dezintegra

n ochi,

sau

cu

partea haptic6

rigidi

din

PMMA

(Strampelli

1953)'

care

insd

produceau

o

reacfie

inflamatorie

puternicE.

Epstein

din

Africa

de Sud

a

imbundtitit

acest

ultim

model

pe

care

l-a

imaginat

in

form6

de

cruce

maltezd

(dou6

haptice

se

fixau

anterior

de

iris

gi

doul

posterior).

n

1957

olandezul

Binkhorst

a

realizat

un

cristalin

de

cameri

anterioard

care se

fixa

posterior

de iris,

iar

elevul

sdu

Worst

a

imaginat

un

model

asemdnltor

dar

previzut cu

un fixator

metalic

ce se

nsera

a

nivelul

iridectomiei

periferice.

Choyce

a

modificat

modelul

rigid

al

lui Strampelli,

ar

ulterior

Azar si

Kelman

l-au

imbun6t6lit

cu

anse

lexibile.

Fyodorov

arealizat

un

model

pupilar

de

cristalin

cu

doud

anse

lexibile

ce

se

ixau

n spatele

risului

ar

partea

ptici

9i

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 21/28

alte

doul anseanteriorde

iris. Barraquer

a

iezvoltat

modelul cu anse de

nylon al lui

Dannheim,

oferindu-i

o

mai

mare

r'lexibilitate.

Dezvoltarea

modelelor de

cristaline

artificiale a fost tot timpul in legiturl cu

perfeclionarea

tehnicii

in chirurgia

cataractei.

In

anii

1980 extracfia

ertracapsulard

devenit reguli,

ceea ce a

dus

a scddereanteresului

entru

cristalinele

de

camer[

anterioard.

Se mai

folosesc

modelele

moderne,

lexibile, de

cristaline

e

camerl

anterioarb

Kelman)

n

cazurile

de

rupturd

a capsulei

posterioare.O

mare

dezvoltare

au

cunoscut

nsl modelele

de

camerd

posterioar6,

atAt

la nivelul

p6(ii

optice,

6t

gi

la

nivelul anselor

de a modele

plan convexe

a

cele

moderne

biconvexe).

Cristalinele

moderne

au

incorporate

substante

romofore

care

absorb

radiafiile

':ltraviolete

protejdnd

etina,

ar

forma

lor cu

margini

drepte

impiedicl

migrarea

9i

proliferarea

elulelor

epiteliale

de

la nivelul

capsulei

anterioare

restante

cdtre

zona

centralI

a

capsulei

posterioare

reducerea

riscului

de

cataractd

ecundar6

.

Au apdrut

modele

speciale:

pentru

sutura

in

sulcus

rmodele

u mici orificii

la nivelul

anselor)

i

penffu anumite

cazui

clinice

deosebite

raniridie,

colobom

rian important).

ncizia

micl

din

operafia

de facoemulsificare

dus

la

aparilia

modelelor

pliabile realizate

din

silicon

sau

materiale

acrilice.

Au apdrut

9i

cristaline

multifocale,atdt

din

PMMA

cdt

9i

pliabile,cristaline

areasiguri

o vedere

und

atdt

a distanti

c6t

qi

la aproape

brdochelari.

Ultima

generalie

de

cristaline

pliabile

incorporeazi

in

structura

materialului

un

cromofor

de

culoaregalbendce asiguri o

protecfie sporitd

a maculei

gi

diminueazd

strdlucirea

updrdtoare

albului

din

perioada

postoperatorie

recoce.

O

categorie

aparte de

cristaline

este

reprezentati

de

cristalinele

fakice

care se

utilizeazd

n

chirurgia

refractivd

n

prezenfa

unui

cristalin

transparent

se

folosesc

pentru

corectia

miopiilor

de

peste

-12

D

gi

a

hipermetropiilor

mai

mari

de

+5D gi

sunt

modele

atdt de

camerd

posterioard lentile

din

polimeri

de hidrogel,de

formd

plati,

c6t

qi

de camerd

anterioardmodelul

Artisan

imaginat

de Worst

).

Determinarea

puterii

dioptrice

a

cristalinelor artificiale

Aprecierea

preoperatorie corectf, a

puterii

dioptrice a cristalinului

are

un rol

important

in

^

satisfaclia

postoperatorie a

pacientului. In majoritatea cazurilor

se

doregte

blinerea nei

emetropii,

astfel ncdt

pacientul sd vadl bine

la

distanf6 frrd

corecfie.

Se

poate

calcula

aproxirnativ

dioptria

necesard daugdnd

a l8D

valoarea

refracfiei

preoperatorii

inmullitd

cu

1,6

(valoare

egativd

n cazul

miopiei

gi pozitivd

in hipermetropie).

O determinare

exacti

se

face

utilizAnd

diverse ormule

matematice.

dintre

care

cea

mai intdlnitd

este

formula

SRK:

P=A-(2,5L)-0,9

nde

P

=

puterea

ioptricd

a

pseudofakului

care asigurd

emetropia,

L=

lungimea

axialS

a

globului

(in

mm),

K=

keratometria

exprimat6

in dioptrii,

A-

constanta

specificd

a

materialului

implantului.

Lungimea

axiald

a ochiului

este

distan{a

dintre

suprafafa

anterioarl

a corneei

gi foveegi se determiniprin ultrasonogtafie

in modul

A.

Existd

gi

formule

mai

precise

are

au

in considerare

i

alli

parametri

pe

l6ngi

cei

deja

enumerafi.

stfel

se

ntroduce

n calcul

mirimea

camerei

anterioare,

grosimea

cristalinului

gi

diametrul

cornean.

Aceste

formule

utilizate

de

programede

soft din

ce

in ce

mai

performanteasiguri

o

mai

mare

acuratefe

a calculelor

n

cazul

ochilor

cu

hipermetropie

mare

a care

poate i

necesari

implantarea doui cristaline.

Erori

de calcul

in

aPrecierea

refrac{iei

postoperatorii

pot

apdrea

la

pacienfii

cu

astigmatisme

mportante,

la

purtdtoriide entile

de

contact,

a cei

cu

ochi

uscat,

la cei care

au

suferit

o

intervenfie

ip

chirurgie

refractivd

sau

in urma

unor

erori

tehnice

(pentru

evitarea

c6rora

este

mai

indicat[

biometria

prin

imersie

decit

cea

prin

aplanafie,

are

prin

compresia

xercitatd

393

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 22/28

pe

ochi

poate

determina

eronat

o

scurtare

a

iuneimii

axiale

a

globului

ocular)'

Pentru

ob{inerea

unor

biometrii

cdt

mai

exacte

s-au

maginat

aparate

in

ce

n

ce

mai sofisticatecare utilizeazdbiometria in

coerenli

optic6

9i

interferometria

aser'

Tehnica

mPlantdrii

Instrumentarul

necesar

mplantdrii

este

in

funcfie

de

tipul

pseudofakului

ce

urmeazd

a

fi

manipulat:

pliabil sau

PMMA:

sistem

de

injeclie

sau

pensd

pentru

plierea

pseudofakului,

pense

fine

pentru.

mpla.nt,

cdrlige

pentru

pozilionarea

acestula

$l.glne

de

pLstic

ce

se

ntroduc

n

camera

nterioard

p.nttu a proteja risul in timpul'implantlrii

cristalinelor

e

camer6

nterioari'

Se

injecteaz[

vdscoelastic

e

tiP

coeziv

ntre

capsula

anterioard

9i

posterioari

pentru

a

miri

acest

spafiu.

In

,cazul

implantdrii

unui

pseudofak

de

PMMA

se

mdregte

ni{ial

incizia

de

la

facoemulsificare

gi

apoi

acesta

se

introduce

prin

plaga

operatorie

u

ansa

nferioard

are

se

plaseazd

in

pozilie.

Apoi

se

ntroduce

artea

opticl

in

pupita

.gi

ansu

superioard

este

rotati

9i

pozilionat6n saculcaPsular.

Penffu

cristalinele

Pliabile

se

folosesc

njectorul

sau

pensa

speciald

de

implantare

cu

care

acestea

unt

introduse

n

"urnttu

posterioarl

unde

revin

la

forma

inifiald.

Cu

ajutorul

unui

cdrlig

pseudofakul

este

otat

9i

centrat.

DuPd

imPlantare

se

asPir6

substanfa

dscoelasticl

i

se

utilizeazi

BSS

pentru a

se

mentine

profunzimea

camerei

anterioare.

in situalia n care s-a Produso

mici

rupturd

a capsulei

posterioare

seudo-

fakul

se

va

implanta

n

sulcusul

iliar,

n

fata

sacului

capsular.

n

cazul

in

care

suportul

capsular

este

inadecvat

se

pot

implanta

cristaline

e

camer[

posterioarl

peciale

are

se

sutureazi

la

scler6.

Tehnica

de

fixare

scleral[

a

implantului

presupune

n

risc

mai

mare

de

complicafii

(hemoragii,

dislocarea

implantului,

dezliPire

de

retin[,

endoftalmit6)

9i

reprezintd

o

altemativd

pentru mplantulde cameri anterioar6atunci

394

cdnd

acesta

este

de

evitat

sau

contraindicat

(keratoplastie,

chirurgia

filtrant6

.

a

glaucomului

tc.)'

n

cazul

dializei

zonulare,

iristalinul

de

camerd

posterioari

se

poate

implantadoar dup6stabilizarea

realabill

a

sacului

capsular

cu

ajutorul

unui

inel

de

tensiune

aPsular6.

imPlantarea

cristalinelor

de

camer[

anterioari

flexibile

se

face

dup6

constric{ia

farmacologicd

a

pupilei

9i

realizareaa

1-2

iridectomii

periferice

care

si

elimine

riscul

unui

bloc

pupilar

din

cauza

pA{ii

optice

a

implantului'

.Se

introduce

substanla

Ascoelastici

i

o

gind de

plastic

care

sl

protejeze

pupila

9i

irisul

de

ansa

pseudofakului'Apoi se introducecristalinul'

ie scoate

ina

de

plastic

ai

se

pozilioneazd

u

ajutorul

unui

c6rlig

pdnl

se obline

centrarea

pattii

optice.

Se

aspir6

substanfa

vAscoelastica

i

se

menfine

profunzimea

camerei

nterioare

u

o solulie

de

BSS'

Cind

nu

s-a

Practicat

mPlantarea

per

primam

din

diverse

motive

este

necesarl

;

nou6

intervenfie

chirurgicald

pentru

corectafea

fakiei'

in

acest

caz

se

produce

o

noul

scddere

a

numirului

de

celule

endoteliale rescAnd i riscul apari{iei

altor

complicafii

postoperatorii:

decompensare

cornland,

glaucom

secundar,

dem

macular

cistoid.

in

functie

de

tipul

de

extrac{ie

a

cristalinului

practicat

anterior

se

poate

implanta

per secundam

ie

un

cristalin

de

cameri

posterioard

(cind

pfeoperator

se

dilatd

puiitu;,

fie

de

camerd

nterioari

cdnd

este

-

nicesar6

oblinerea

unei

mioze

preoperatorii).

n

multe

caz;uri

ste

necesari

ptu.ii.ut.u

unei

vitrectomii

anterioare

inaintede mPlantare.

Decizia

Privind

oPortunitatea

implantirii

de

cristalin

artificial

9i

a

tipului

acestuia

i

apa(ine

chirurgului

oftalmolog'

Implantarea

este

contraindicat[

in

cazul

uuiit.lot

cronice

cu excepfia

veitei

Fuchs)'

iar

alegerea

ipului

de

pseudofak

este

in

func{ie

de

calitatea

suportului

anatomic

(capsula

osterioard)'

Subst

nlele

vds

oelasti

e

Substanlele

vdscoelastice

au

doud

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 23/28

propriet5ti

esentiale: asigur[

proteclia

endoteliului cornean

de traumatismele

mecanice

i

menfin

spafiul

ntraocular 6nd

incizia estedeschisd.

Aceste

proprietd{i

sunt

determinate de lungimea lanturilor

moleculare

i

de interactiunile in

interiorul

lanfurilor

gi

dintre

anfuri.

Caracteristicile

eologice

cele

mai

importante

sunt

vdscoelasticitatea,

vAscozitatea,

seudoplasticitatea,ensiunea

superficialI,

oeziunea

i

dispersia.

Viscoelasticitateaeste

proprietatea

unei

substanfe

de

a

se intoarce

la forma

iniliald

dupd un stress

mecanic.

Gradul de

elasticitate

regteodat6

cu

masamolecular[

gi cu lungimeaanlurilormoleculare. i

Vdscozitatea

eprezintd

rezistenfa

a

flux

gi

depinde

parfial

de masa

moleculari.

Cregte

odati

cu

greutatea

moleculard

gi

cu

concentraf

a

solutiei.

Pseudoplasticitatea

ste

proprietatea

unei

substanfede a

se transforma

sub

presiune

din

gel

in lichid.

Este

proprietatea

care

permite

introducerea

substanfei

viscoelastice

n ochi

printr-o

canuli

sub{ire.

Tensiunea

superficiald

este

capacitateanei substanfedscoelasticee a

proteja. Substanfele

cu

o tensiune

superficial6

scdzutd

au

propriet[fi

protectoareidicate

gi

formeazi

un unghi de

contact

(unghiul

format

de o

picaturI

de

vdscoelastic

e

o

suprafafd

land mic.

Substantele

coezive

sunt

foarte

vdscoase

gi

aderl

intre ele

prin

legituri

inffamoleculare

sau

intermoleculare.

Sunt

substanfe

u lanfuri

lungi,

masamolecularl

mare,

cu un

grad

inalt

de

pseudoplasticitate

gi ensiune uperficialI idicat6.

Substan{ele

dscoelastice

ispersive

au

greutate

i

tensiune

superficialS

c[zute,

pseudoelasticitatemic[, aderi

bine la

lesuturi

gi

a

suprafafa

nstrumentelor.

Proprieti|ile

unui vdscoelastic

deal:

t

menfinerea

pa{iului

ntraocular

n

oricecondilii;

*

buna

repartitie

isulard

pi protecfia

endotelial6;

*

acoperire

(invelig)

pentru

instrumente i tesuturi;

*

sd ie lipsit de oxicitate;

*

si

nu

producd

nflama{ie;

I

*

sd

ie

transparent,

ar vizibil

pentru

A

a fi extras

(existd

unele

substanfe olorate

carepot fi mai ugordetectatentraocular);

*

sI nu

produci

cregterea

ensiunii

intraoculare.

Sub tante

v

dscoe a

s i

ce

uzuale

.

Hialuronatul de sodiu

-

biopolymer

propriu

mai multor

fesuturi

conjunctive

din

organism,

gisindu-se

inclusiv

in umorul

apos

qi

vitros. Structurasa

de bazA

este un

dizaharid

ce formeazd

un

lanf lung,

neramificat.

Fracfiunea

folositd

in

oftalmologie re o greutatemoleculardmare,

confinut

scdzut

in

proteine fiind inalt

purificati, sterill, netoxici,

neinflamatorie

i

nepirogend.

impul de njumdtdfire

n vitros

estede

72 de ore,

iar in umorul

apos

de

24

de ore.

'

Condroitin

sulfatul

-

unul

dinhe

cele

trei

mucopolizaharide

confinute

in

comee

care

se

aseamdnd

tructural

cu acidul

hialuronic

(are

aceeagi

unitate

repetitivi

de

dizaharid).

Nu se

metabolizeazd,

dar

se

elimind din cameraanterioardn 24-30 de

ore. Se

obline

din cartilajul

de

rechin.

.

Hidroxipropilmetil

celuloza

-

de

origine

vegetald

provine

din

bumbac,

emn),

nu se

metabolizeazl

gi

este

eliminatl

in

aproximativ

rei

zile. Este

un

polimer format

din

molecule

de

D-glucozd

unite

prin

legdturi

beta-glicozidice.

efiind

un

produs

fiziologic,

necesiti

o

purificare oarte

atentd

care

i cregte

retul, n ciuda

costului

scizut

al

materiei

prime. Hidroxipropilmetil

celulozapoate i sterilizati prin autoclavare

gi

pbstratd a temperatura

amerei.

'

Poliacrilamidul

este

un

polimer

de sintez[

cu

lanfuri

moleculare

ungi

care

nu se

metabolizeazi

intraocular

gi

care

nu

necesitd

efri

gerare

pentru

pistrare.

Substanfele

vdscoelastice

sunt

utilizate

in timpul

oPeratiei

de

facoemulsificare

n

functie

de

proprietdfile

lor,

astfel:

in capsulorexis,

unde

este

importantl

menfinerea

amerei

nterioare,

e

folosegte

un

coeziv;

in

facoemulsificare,

395

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 24/28

cdnd

esentiall

este

protec{ia

endoteliali,

un

dispersiv;

n

timpul

pozifion[rii

implantului'

cdnd

este

necesard

men{inerea

camerei

anterioare

i

a

sacului

apsular,

n

coeziv'

Avantajeleutilizlrii substanfelor

v0scoelastice:

*

proteclie

ideald

Pentru

endoteliul

ornean;

*

conferi

un

control

suPerior

n

conditiile

unei

hemoragii

xpulzive;

*

scade

riscul

edemului

macular

istoid;

*

irisul

9i

alte

{esuturi

intraoculare

pot

fi

manipulate

cu

efectul

"soft

instrument"

al

materialelor

vdscoelastice, chiar in condifiile uriei

tensiuni

nffaoculare

crescute.

ComPlica{ii

legate

de

folosirea

vdscoelasticelor:

*

cea

mai

imPortantd

este

cregterea

ensiunii

intraoculare

tunci

cdnd

substanfa

dscoelastic[

nu

este

ndepdrtatd

n

totalitate.

Aceasta

epinde

de

doz6,

apare

a

6-24

de

ore

gi

dispare

spontan

n72

de

ore'

Pentru

a

reduce

acest

risc'

se

recomandd

aspirarea

sau

dilu{ia

substanfelor

vdscoelasticea sfdrgitul peratiei;

*

uveita

anterioard

datoratl

suspensiei

hematiilor

in

camera

anterioard

cauzatL

e

efectul

electro

tatic

*

keratoPatia

in

bandd

calcificatd,

o

complicafie

oarte

ar6.

PostoPerator

Pacientul

este

examinat

de

regul6

n

prima zi, a

tteia

zi,la

o sipt6m6n6,

o

lund

9i

trei

luni.

In

cazul

aparifiei

complicafiilor

acest

control

se

va

efectua

oricit

de des

se

mpune.

Tratamentul

postoperatorconstd n administrarea ocald

ii*p

de

o

lunl

de antiinflamatorii

corticosteroidiene

9i

antibiotice.

La

consultatiile

e

control

se

vor determina

V'

TIO,

se

va

examina

biomicroscoPic

segmentul

nterior

gi posterior,ar

n

situafia

in care

s-au

olosit

fire

de suturd

acestea

or

fi

indepdrtate

entru

a reduce

astigmatismul

postoperator.

n

funcfie

de

mirimea

nciziei,

oind"tut.u

pldgii

operatorii

pare

a

l-2

luni,

moment

la

care

refracfia

postoperatorie

ste

stabilizati9i sepoateprescrie orectia ptici

396

(in

general

este

necesard

doar

pentru

aproape).

Rezultatele

chirurgiei

cataractei

au

devenit

excelente

grafie tehnicii

de

facoemulsificare, folosirii substantelor

vdscoelastice

i

modelelor

perfectionate

e

cristaline

artificiale.

Acest

succes

e

reflecti

in imbunitafirea

calitifii

vielii

a

pacienfilor

operafi,

care

oblin

rapid

o acuitate

vizuall

rur"

le

permite

continuarea

n

condi{ii

optime

a

activitdtii

profesionale

i

le

asigurd

satisfaclii

estetice

comparabile

cu

cele

anterioare

nstaldri

cataractei'

Complica{iile

chirurgiei

cataractei

Cu tot succesulnregistrat,chirurgia

modernl

a

cataractei

nu

poate

fi

totugi

consideratd

a

fiind

una

ftrd

risc,

deoarece

complicalii

pot apdrea,

chiar

daci

tata

acestora

ste

micd

9i

n continu6

cidere'

Compl

c

a;ii

intraoPeratorii

'

Pierderea

camerei

anterioare

apare

datoritd

unei

infuzii

inadecvate

cu

lichid

in

timpul

operafiei,

ierderii

de

lichid

prin

plag6,

presiunii

externe

exercitate

pe

gtoU uo

datoritd

unei

presiuni

pozitive

in

vitros (la Pacien{ii obezi, cu

bronhopneumopatie

cronicd

obstructivl,

etc).

'

Ruptura

capsulei

posterioare

este

o

complicafie

intraoperatorie

destul

de

intdlniti.

Exist6

mai

multe

situafii

clinice

distincte,

care

presupun

aborddri

erapeutice

diferite:

-

RuPtura

caPsulei

Posterioare

fbri

pierdere

de

vitros,

situalie

n

care

daci

ruptura

este

mici

se

poate

implanta

un

cristalin artificial de cameri posterioarS'

Dacb

ruptura

este

mportantd

sau

este

vorba

de

o

rupturd

zonularE,

atunci

se

recomandd

implantarea

unui

pseudofak

n

sulcus

sau

a

unuia

ixat

la sclerd.

-

RuPtura

caPsulei

Posterioare

insolitl

de

pierdere

de

vitros

presupune

obligatoriu

efectuarea

unei

vitrectomii

anteiioare,

urmatl

apoi

de

implantarea

unui

pseudofak

oresPunzitor.

RuPtura

caPsulei

Posterioare

n

timpul opera{iei e facoemulsificare

e

poate

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 25/28

insoli de cdderean vitros a unor fragmente

de

nucleu

care trebuie extrase

in cursul

operaliei

espective

au

printr-o

intervenfie

ulterioari

(vitrectomie prin pars plana),

in

funcfiede experienta hirurgului.

.

Hemoragia supracoroidianl

(expulzivi)

este

o

complicafie

rari dar

exffem

de

severi

ce trebuie

rapid

recunoscut6

i

rezolvati. Se

produce prin

rupereaarterei ciliare

posterioare,

upturd

favoizatl,

de

cregterea

bruscd a

tensiunii

oculare,

un acces de

tuse al

pacienfului,

cregterea tensiunii

sale

arteriale,

administrarea

etrobulbarl de anestezic

tr6

adrenalind,

ierderea

de vitros. Hemoragia

expulzivb

apare mai

frecvent, a

pacienfii

vArstnici

gi

tarafi

(aterosclerozd,

iabet

zaharat,

hemopatii severe, hipertensiune

arterial6),

recum

gi

la

pacienfii

cu

t4iopie

forte sau

glaucom.

Aceastd

hemoragie

masivi din spafiulsupracoroidian

pare upd

extrac{ia

cristalinului,

iar

primele

setnne

constau

in

aplatizarea

camerei

anterioare,

cre$terea

ensiunii ntraoculare

i

hernierea

irisului

prin plaga

operatorie.

Urmeazd

extrem

de rapid expulzia

vitrosului

gi

pierdereaeflexului rogual fundului

de ochi

cu aparilia

n

pupild

a retinei.

Tratamentuleste

de urgen 6

gi

consti

in

sutura

plAgii

gi

administrarea

e

substanfe

osmotice.

mediat

postoperator

e

instituie

corticoterapie istemic6

i

local6,

ar

dupd

o

sdptim6n[ se

reintervine

chirurgical

pentru

a

se

drena sdngele

gi

pentru

efectuarea

nei

vihectomii

posterioare

u schimb

aer-fluid.

Prognosticul ste

sever,degi

uneorise

poate

conserva

vedere till.

C

ompl

cal i

po

stope atorii

.

Cretterea

tensiunii

oculare,

moderatd

gi

de scurtd

durati

(cdteva

zile),

este de

obicei determinatf,

e

retenfia de

substanfS

viscoelastic6

intraocular

(in

camera

anterioarl sau

in spatele

implantului).

Alte cauze

mai

rare sunt

reprezentate de:

hifema

postoperarorie,

retenlia de

mase cristaliniene,

glaucomul

preexistent,

blocul

pupilar,

eliberarea

de

pigment rian.

.

Hifema

postoperatorie

estemicd,

mai rar moderatd

gi

se rezolvd spontan.

Cauza

este

reprezentatd

de o sdngerare

a

nivelul

pligii

operatoriisau

risului. Atunci

cdnd este

persistent6 produce

cre$terea

tensiunii

intraoculare

qi

impregnarea

hematicl a

endoteliului

cornean,

ecesitAnd

de regulI

extracfia

cheagului cu ajutorul

vitreotomului.

.

Camera anterioari

mici

apare

datoritd

dehiscenlei

plegii

operatorii sau

datoritd

decoldrii de coroidd

gi

se

insofegte

de tensiune

oculari

joas[

(sub

10 mm.Hg.).

Atunci

cdnd

ensiunea cular[ este

crescutd

sau

normald,o camerd

anterioard

micd este

rezultatulunui

bloc

pupilar,

bloc ciliar sau

hemoragiei

supracoroidiene.

Deoarece

modern

ncizia este micd, dehiscenfa

ligii

se

poate

corecta

n majoritateacazurilor

prin

metode conservatoare:

administrarea

de

substanfe

icloplegice

gi

pansament cular,

evitarea

administrdrii

de corticosteroizi

pentru

a stimula

procesul

de cicatrizare,

aplicarea

de lentile de

contact

moi. Dacd

dup624

-

48 de ore

nu se

produce nchiderea

pligii

sau

este

prezent

prolapsul rian, se

intervine chirurgical

in

vederea

refacerii

camerei

anterioare.

.

Keratopatia

striati

apare

mediat

postoperator atoritd

ezdrii

intraoperatori

a

endoteliului

ornean

e citre

instrumentarul

utilizat

sau

de cdtre

pseudofak

9i

este

favorizatd

de existenla

unor

leziuni

endoteliale

preexistente,

de

inflamatii

oculare

gi

de o

tensiune

cular[

crescutd.

e

instaleazd

n edem

cornean

ndotelial

nsotit

de cute

descemetice,

eversibil

n citeva

zile

p6nd

la

4

-

6 siptimdni,

sau

in

mod

excepfional

reversibil,

ucdnd

a keratopatie

edematoasd

apoi buloasi

ce

necesitd

keratoplastie.

.

Complicafii

corneene

sPecifice

facoemulsifi

arii

apar

datoriti

cdldurii

emise

de

sonda

de

facoemulsificare

inut[

prea

aproape

de endoteliul

cornean

sau

datoritl

stresului

oxidativ

(eliberarea

de

radicali

liberi)

indus de ultrasunete.

Edemul

cornean

poate

apirea

intraoperator,

impiedicdnd

397

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 26/28

i

I

I

\

t

d

r

l

F

\tlralizarea

cristalinului.

postoperator.

sau

imediat

.

Endoftalmita

acuti apare

a 2-5

zile

postoperator,

re o evolufie

extrem

de

rapidi gi un prognostic ezervat in 50% din

cazuri

ochiul

rimdne

nevdzltor

in

ciuda

tratamentului

corespunzitor).

Etiologic

endoftalmita

acuti

postoperatorie

este

determinati

de un spectru

arg de

bacterii

gi

fungi ce

provin

de la

pacient

(din

secretia

conjunctivald,

de

pe pleoape,

din

canalul

lacrimal),

de

la instrumentarul,

solutiile

intraoculare

tilizate

sau

de

la

personaluldin

sala

de

operafie.

Cele mai

frecvente

microorganisme

incriminate

sunt:

Stafilococul epidermidis gi

.

auriu,

Pseudomonas,

roteus.

Clinic,

pacientul recent operat

prezinti

sciderea

brusc6

gi

accentuatd

a

vederii,

dureri oculare,

edem

palpebral,

chemozis,

ipopion,

absenla

eflexului

rogu

al fundului

de

ochi.

La

debut

sau

in unele

forme

moderate

pot

lipsi unele dintre

aceste

semne.

Diagnosticul

recoce

gi

identificarea

agentului

patogen

sunt

esenfiale

pentru

instituirea

unui

tratament eficient.

Identificareaagentuluipatogense face prin

recoltarea

de

umor apos

gi

vitros

gi

inslmdnfare

pe

medii de

culturd

cdt mai

variate, iar

imediat apoi se

instituie

tratamentul

de urgenti.

Pdni la identificarea

germenelui

gi

oblinerea

antibiogramei

se

administreazd

antibiotice

cu spectu

l*9,

asfel:

-

administrare

intravitreani

de

gentamicin[

auamikacini

qi

vancomicin6;

-

administrare

subconjunctivali

de

antibiotic;

-

administrare

topicd cu

frecvenfi

mare,

la 30-60 de

minute, de antibiotic

fortifiat care

si acopere ntreg spectrul

de

germeni

Gram

pozitivi

gi

Gram

negativi.

Dupd obtinerea

ezultatuluide la

laborator,

antibioticul

se alege

in

funcfie

de

antibiogram6;

-

administrarea

sistemicd

de

antibiotice

rdmdne destul de controversatd

datoritd

penetrabilitelii

slabe

sau

incerte

a

nivel ocular.

398

Se

administreazd

orticosteroizi

rin

injecfii

perioculare cu

dexametazond

au

betametazond

mg.lml timp

de

5-7 zlle,

coliruri cu dexametazond

,lYo

a

30

minute

gi pe cale sistemici l-1,5 mg./kg.corp,

n

u"derea reducerii

procesului

inflamator.

in

caz de infecfie

ungicd,

corticosteroizii

unt

contraindicafi.

Prognosticul

vizual depinde

de

virulen{a

agentului

patogen

gi

de

promptitudinea

cu

care

se instituie

o terapie

corespunzdtoare.

.

Endoftalmita

neinfecfioasl

(sterild)

este

rar

intdlnitd

gi

apare

datoritd

toxicitdfii unor

substante

administrate

in

cameraanterioard auca reactie nflamatorie

la retenfia

^de

mase cristaliniene

mai

ales

nucleare). n

general

nu necesitl

tratament

chirurgical daci

rdspunde

favorabil

la

administrareaopicd

de antiinflamatorii

gi

cicloplegice.

Resturile

nucleare

vor fi insd

inldturate

chirurgical

pentru

stingerea

procesului

nflamator.

.

Uveita

cronici

apare

dupi cdteva

s[pt6mini

sau

luni

de la

interventia

chirurgicald

gi pare

a

fi

produsd de o

contaminareminord cu Propionibacterium

acnes auStafi ococcus

pidermidis.

Se

caracterizeazd

prin prezen{a

precipitatelor

ndoteliale

orneene

i

foarte

rar se nsolegte

de

hipopion.

Poate

ispunde

favorabil

la tratamentul

opic cu

steroizi sau

poate

fi

necesar

ratamentul

cu

antibiotice

uneori chiar

in administrare

ntravitreand.

Sursa

nfectiei

pare

a

fi la

nivelul resturilor

cristaliniene

gi

de

aceea

uneori

se impune

intervenfia chirurgicald

pentru extracfia

capsulei estante

i

a

pseudofakului.

'

Decompensarea

edematoasl

a

corneei

(keratopatia

buloasd)

este

o

complica{ie

postoperatorie

recoce

ce

apare

datoriti

traumatismului

chirurgical

(ce

implicl

in mod

normal

o

pierderede cel

pufin

20%

din

celulele

endoteliale),

inflamafiei

gi

cregterii

ensiunii

oculare

9i

este

mai

frecventd

a

pacienfii

cu distrofii

endoteliale

reexistente

i

la cei

la care s-a

implantatun

cristalin

de camerd

anterioar6.

Contactul

vitrosului

cu endoteliul

cornean

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 27/28

eglaveazd edemul cornean. Acesta se

insolegte

de

scdderea

acuitilii vizuale,

rritalie

ocularl

cronicd cu senzafia

e corp

>triin

gi

hiperldcrimare. Decompensarea

endoteliald

acutd are

drept rezultat

ingrogarea

gi

opacifierea

corneei.

Dacd

periferia

corneei rdmdne

clar6, in

general

edemul

se remite sub tratament.

n stadiile

precoce

ratamentul onstl in administ rarea

ropic6

de substanfe hiperosmotice

gi

;orticosteroizi,

ar in cele avansate

ingura

rosibilitate

terapeuticd o

reprezintd

reratoplastia

erforanti.

'

Dezlipirea de

retini apare de

reguli

in

primele

6 luni de

la

operatia

de

.ataractd

audupl capsulotomia

aserYag

gi

,

are o

frecvenfddin ce

in ce

mai redus6.

Apare

mai des

a

pacien{ii

miopi,

la cei cu

Jegenerescenfe

etiniene

periferice,

Qu

3ntecedente

personale

sau

familiale de

Jezlipire

de retin4,motiv

pentru

careaceqtia

rrebuie

atentexaminafi

a

fundul de ochi

pre

;i

postoperator,

recum

gi

la cei

la care

lnffaoperator

-a

pierdut

vitros. Atunci cind

se

descoperi

gduri

retiniene, este

recomandabil

ca

acestea sd

fie tratate

inainteaoperaliei de cataractl

prin

baraj

laser

sau

crioterapie. Odati

instalatS,

Jezlipirea

e

retini se rateazd

hirurgical.

.

Edemul macular

cistoid

rsindromul rvine

-

Gass)

apare a

2-6 luni

postoperator

i

estedeterminat

e o

cregtere

a

permeabilitatrii apilarelor

perifoveolare.

Se

nstaleazd

n

prezenfa

nor

actoride risc,

cum

ar

fi: ruptura capsulei

posterioarecu

pierdere e

vitros,

expunerea

ndelungatl

a

lumina

microscopului

operator,

afecfiuni

r

asculare

istemice le

pacientului,

rezenfa

unui

edem

macularcistoid

a ochiul

operat

anterior,

mplantarea

ecundard

e

cristaline

de cameri

anterioari

a

pacienfii

cu afakie.

Edemul

macular cistoid

produce

scdderea

acuitilii

vizuale

gi

fotofobie

gi

se

poate

rezolva

uneori spontan

n decurs de

cdteva

luni.

In

general

necesitl tratament

opic

cu

antiinflamatorii

steroidiene

gi

cu

acetazolamidd

er

os.

In caz

de e$ec se

reintervine

chirurgical

prin

efectuarea

unei

vitrectomii anterioare

gi

explantarea

pseudofakului

de camerdanterioard

au ixat

la iris.

.

Sindromul de suturi toxici

apare

rar, la

l-

6 sdptdm6ni

dup[

operafia

de

cataractd

a care

s-au

folosit

pentru

suturd

fire

nerezorbabile de

nylon. Se

caracterizeazd

prin

instalarea

unui edem

conjunctival

imbic la nivelul inciziei

nsotit

de un infiltrat

scleral, ar clinic

apar semne

moderate

de irit[. Tratamentul

consti

in

administrarea

e coliruri antiinflamatorii

gi

scoaterea

irelor de suturdatunci

c6nd

plaga

este

icatrizatE.

.

Invazia

epitelial5

a camerei

anterioare este

o complicatie oarte

rard

gi

severi

produsd

de

proliferarea a nivelul

segmentului

anterior a celulelor

epiteliale

conjunctivale

ce

pdtrund

in

camera

anterioard

rin plaga

chirurgicald.

Pacientul

prezintl

semnede

uveitd

anterioari

cronicd,

iar examenul

biomicroscopic

eviden{iazd

prezenfa

unei membrane

ranslucide

pe

fala

posterioarla corneeicorespunz6toare

onei

de

incizie,

membrand are

se

dezvolt6spre

iris, deform6nd

pupila

9i

producdnd

in

evolufie

obstrucfie

rabeculard

u

glaucom

secundar.

Tratamentul

constd

in excizia

celulelor

epiteliale

de

invazie

de

pe

endoteliul

ornean

i

a membranei

riene.

.

Opacifierea

capsulei

posterioare

(catar

cta

secund

rd).

.

Complicafii

in

legaturfl

cu

implantul:

-

Descentrarea

mPlantului

Poate

apdrea

din

mai

multe

cauze

care

sunt

in

relafie

cu

tehnica

chirurgicald

olositl

9i

cu

tipul

de

implant

ales,

ca

de exemPlu:

implantarea

simetricd

celor

doui

haptice

(unul

in sac

ai

altul

in sulcus),

mplantarea

n

sulcus a

modelelor

indicate

pentru sac,

prezenlaunei

fibroze

neregulate^la

nivelul

capsulei

posterioare, etc.

In caztil

descentrlrii

implantului

acesta

trebuie

repozifionat,

ar cdnd

mplantul

este

complet

dislocat

se

impune

explantarea

9i

reconsiderarea

modului

de

implantare

(implant

mai

mare sau

suturat

a sclerb).

-

Captura

pupilard aPare

datoritd

pozilionirii incorecte

a implantului

de

399

7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului

http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 28/28

camerA

osterioare,

eplasdriiacestuia

pre

camera

anterioar5

sau

datoritl sinechiilor

formate ntre

iris

gi

capsula

posterioard. e

obicei nu

apar decdt

probleme

cosmetice

i

nu se pune problema tratamentului decdt

atunci

cdnd

pacientul

acuzd

fotofobie,

incefogarea

ederii saudiplopiemonoculard,

situafie

dnd

se

eintervine hirurgicalpentru

repozitionarea

ristal

nului.

-

Subluxalla

(sunset

-

sunrise

sindrom)

sau

luxafia

pseudofakului

reprezintd

dislocarea

unui cristalin

de

cameri

posterioardn

vitros

dupd

uni

-

ani

de la

implantare,

probabil

datoritd

unei

rupturi

zonulare

intraoperatorii

importante.

Tratamentul constd in explantarea

pseudofakului

prin

vitrectomie

anterioard

sau

posterioar6

n functie de

situafie

gi

reimplantarea

unui

nou cristalin suturat

la

scler6.

-

Sindromul

uveitd-glaucom-

hifemd

(U.G.H)

-

foarte

rar

intilnit

astdzi,

este

produs

prin

iritalia irisului de

c6tre

cristalinele

e camer[

anterioard e

m[rime

aleasd

ecorespun

dtor.

-

Puterea

dioptricd inadecvatd

a

implantului este o situatie ce poate

nemullumi

profund

pacientul,

ale

clrui

agteptlri

sunt

asfel umbrite.

Biometria

preoperatorie

nadecvatd

oate

duce

chiar

a

oblinerea

postoperatorie

a

unei

anizometropii

necorectabile

prin ochelari,

caz m care

se

pseudofakului cu

corespunzitoare.

impune inlocuirea

unul de

putere

Bibliografie

selectivtr

l. American Academy

of

Ophthalmology,

ection

l,

Lensand Cataract,2004-

2005,

ag.

5-25;

45-71; 5-102; 08-160;

63-194.

2.

Ahmed L I. K., Crandall

A.,

Ab

externo

scleral

fixation

of the Cionni

modified

capsular

tension

ring,

Joumal

of Cataract

and

Refractive

Surgery,

vol. 27, nr. 7, July

2001,

pag.

977-981.

3.

Apple D. J., Mamalis N, Olson

R.

J., Kinkaid

Marilyn,

Intraocular Lenses, editura

Williams&

Wilkins 1989,

ag.

l- 42; 45-175;225-

363.

400

4. Biro

Zolt MD,

PhD,

Bazele

faco

emul Jicarii,editura

Tudomany2002,

pag.

2l

-52;

7 l - 8 1 : 8 3 - 9 5 ,

5.

Buratto

L., Iori M.,

Incisions

and

Sutures

n Cataract Surgery,

editura

Fogliazza

1996,

pag.24- 9;91-136.

6.

Buratto

L., Wemer

L., Zanini

M.,

Phacoemulsification:

Principles

and

Techniques,

edituraSlack

1998,

ag.

84-

139;174-216.

7. Cemea

P.,

Anomalii Oculare

Congenitale,

dituraMedicali

1988, ol.l,

pag.

8l-

217.

8.

Cemea

P.,

Fiziologie Oculard,

edituraMedicali

1986,

ag.

46- 68.

9.

Dumitrache

Marieta,

Oftalmologie,

editura alional

1998,

ag.

3l-139.

10.

Emest

PH, Neuhann

T., Posterior

limbal incision, J.

Cataract

and Refractive

Surgery,

vol.

22,

1996,

pag.

7

8-82.

ll. Guttman

Ch., Scleral

fixation

of

IOLs in eyes

without

zonular

support,

Eurotimes

vol.9,nr.2,

February 004,pag.

1-

5.

12. Kansky

Jack J.,MD,

Clinical

Ophthalmologt,

fourth

edition,

editura

Butterworth-

Heinemann

2000, section

Disordersof

the Lens,

pag.

156- 82 .

13.

Khaw

P.,

Hughes D.,

Walters

R.,

Elkington

A., Aids

to Ophthalmology,

editura

Churchill

ivingstone

989,

ag.l05-l

19 .

14.

Kuszak

JR, Clark,

CooPer

KE,

Principles and Practice

of Ophthalmology,

second

edition, editura

Philadelphia

Saunders

2000,

pag.

1355-1408 .

15,

Miller

D., Optics

and

Refraction,

edirura

Gower

Medical

Publishing

1991,

pag.3.24-

3.27 8.3

8.4;

4.19

l

4.22.

16.

Olteanu

M., sub

redactia,

Tratat de

Oftalmologie,

ditura

Medicald

1989,

vol. l,

pag.

39-

42; l5- l l8;

394401;

540-548;

ol .2,42-

48;

288-

2 9 t .

17.

Pavan-

Langston

Deborah,

MD,

Manual of Ocular

Diagnosis

and

Therapy,

fifth

edition, editura

Williams

&

Wilkins

2002,

pag.

140-

163 .

18. Steinert

RF, Cataract

Surgery:

Techniques,Complicationsand Management,editura

St,

Louis 2004,

pag.

3l-214

.

19.

Traite

de I'Academie

Francaise

d'Ophtalmologle,

cap.

Cristallin,

2004, CD-ROM

edition,