MARIO TRINIDAD RUIZ RESIDENTE 4º AÑO RADIODIAGNÓSTICO€¦ · del gantry, disminuyendo el tiempo de apnea y reduciendo los artefactos de movimiento. • La introducción de los

MARIO TRINIDAD RUIZRESIDENTE 4º AÑO

RADIODIAGNÓSTICO

Consejería de Sanidad y Dependencia

Servicio Radiodiagnóstico. Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. 2009

INTRODUCCIÓN• Un 7 % de los pacientes que acuden al servicio

de urgencias consultan por dolor torácico.

• Su evaluación ha cambiado de forma importante en las últimas dos décadas, con un aumento de pacientes ingresados por este motivo.

• A pesar del proceder conservador, hasta un 2-8% de los IAM pasan desapercibidos.


INTRODUCCIÓN• La evaluación comienza con una buena historia clínica.

• Se sigue con un ECG dentro de los 5 primeros minutos del ingreso.

• Si no hay cambios compatibles con isquemia, el riesgo de presentar un IAM es bajo (4 %).

• Lo importante del diagnóstico es descartar una causa que comprometa la vida del paciente y que sea tratable, como IAM, TEP, disección aórtica o neumotórax.


INTRODUCCIÓN• En los pacientes de bajo riesgo, los protocolos clásicos

incluyen la determinación seriada de encimas y una prueba de esfuerzo precoz para dar el alta al paciente.

• Pero las pruebas de esfuerzo no se pueden realizar en pacientes con alteraciones del ECG o pacientes con IAM antiguo, dolor torácico de causa desconocida o fallo cardíaco.

• Por ello se han usado pruebas de perfusión miocárdica o la ecocardiografía con o sin estrés.

• Incluso se ha pensado en realizar estudios angiográficos, pero es una técnica cara, invasiva y no exenta de mortalidad.


INTRODUCCIÓN• El objetivo de cualquier estudio diagnóstico debe ser diagnosticar lo

más rápido y con la mayor precisión la posible presencia de patología grave.

• Los actuales estudios de angioTC con TCMD tienen un alto valor predictivo negativo (98-99 %) para el diagnóstico de enfermedad coronaria.

• Además, al ser una prueba rápida podría utilizarse en el dolor torácico agudo en los pacientes urgentes.

• Permite dar información sobre la placa y diagnosticar la estenosis, así como identificar otras causas.


INTRODUCCIÓN• La TC ha sido una importante herramienta para la evaluación

de pacientes de urgencias y traumatizados desde 1970.

• Los principales avances técnicos vinieron al principio de los 90 con la llegada de la tecnología helicoidal.

• Pero, debido al movimiento cardíaco, no era posible estudiar el corazón hasta la introducción de los sistemas multidetectoren el año 2000.

• Combinados con el ECG, estos sistemas eran capaces de sincronizar la reconstrucción de la imagen con la fase cardíaca, consiguiendo las primeras angiografía TC coronarias no invasivas.


Figure 3. Left: Mirror-inverted 15° right anterior oblique invasive angiogram. Right: Left anterior oblique multi-detector row CT scan. Both techniques correctly depicted the 100% stenosis (arrowhead) within segment 6 of the LCA, but only multi-detector row CT revealed the marked calcifications of segment 7 of the LCA (arrows), rendering bypass grafting in this region difficult. With this information, the surgical access was adapted to reach the more distal segment 8, and bypass grafting was performed successfully. D1 = first diagonal branch, LCX = left circumflex artery, M1 = first marginal branch.


Figure 4. Top: Mirror-inverted 15° right anterior oblique invasive angiograms. Bottom: Left anterior oblique multi-detector row CT scans. Both techniques correctly depicted the 80% stenosis (arrowhead) within segment 6 of the LCA, but only multi-detector row CT revealed the intramural course of segment 7 of the LCA (arrows). With this information, the surgical access was altered to reach the more distal segment 8, and bypass grafting was performed successfully. Note the vein (V)that accompanies the intramural course of the LCA on the myocardial surface. D1 = first diagonal branch, LCX = left circumflex artery, M1 = first marginal branch.


Figure 5. Left: Mirror-inverted 15° right anterior oblique invasive angiogram. Right: Left anterior oblique multi-detector row CT scan. Images show how different coronary segments may easily be confused because of restricted field of view and lack of manual palpation during TECAB procedures. The patient (same as for Fig 2) has a large first diagonal branch (D1) that courses nearly parallel to the LCA. Both vessels are hidden deep inside the epicardial fat (compare Fig 2), and the LCA additionally nestles against the pulmonary trunk. In cases such as this, accidental grafting of diagonal branch 1 is a common risk. Three-dimensional multi-detector row CT reformations provided additional morphologic information in regard to surrounding structures and helped the surgeon to gain a better orientation. LCX = left circumflex artery, M1 = first marginal branch.


Figure 1a. Stepladder artifacts due to cardiac motion and inappropriate pitch selection. (a) Volume-rendered image shows multiple linear offsets (arrows) that resemble a stepladder, caused by a rapid heart rate (96-103 beats per minute). (b) Sagittalmaximum intensity projection image shows a stepladder artifact in the mediastinum (arrowheads) but not the chest wall (arrows), an effect caused by cardiac as opposed to respiratory motion (compare with Figure 6).


Figure 1b. Stepladder artifacts due to cardiac motion and inappropriate pitch selection. (a)Volume-rendered image shows multiple linear offsets (arrows) that resemble a stepladder, caused by a rapid heart rate (96-103 beats per minute). (b) Sagittal maximum intensity projection image shows a stepladder artifact in the mediastinum (arrowheads) but not the chest wall (arrows), an effect caused by cardiac as opposed to respiratory motion (compare with Figure 6).


INTRODUCCIÓN• Durante los posteriores 7 años hubo avances importantes en la

resolución temporal y espacial de la tecnología TC.

• Los tiempos de rotación del gantry han disminuido hasta 330 ms(proporcionando una imagen completa en 165 ms) y los mejorados detectores y colimadores proporcionan una resolución submilimétrica (0,4-0,5 mm).

• Los escáneres de 64 detectores se han convertido en los estándar para angiografía TC coronaria.

• Proporcionando una mayor cobertura anatómica con cada rotación del gantry, disminuyendo el tiempo de apnea y reduciendo los artefactos de movimiento.

• La introducción de los escáneres de doble fuente con fuente dual de rayos X y filas de detectores en el gantry del escáner ha conseguido una mejora adicional del 50 % en la resolución temporal.


Figure 4a. Volume-rendered images. (a) Image with quality score of 1 (right anterior oblique view) shows good delineation of descending branch of right coronary artery (long arrow), without motion artifacts, and adequate depiction of distal left anterior descending artery (short arrow). (b) Image with quality score of 3 (oblique caudal view) provides inadequate depiction of distal one-third of right coronary artery (posterior descending artery) (arrow) along diaphragmatic surface of heart. (c) Image with quality score of 5 (right anterior oblique view), obtained in patient with bigeminal rhythm, shows banding artifacts (arrows) that resulted from premature beats in alternate cardiac cycles.


Figure 4c. Volume-rendered images. (a) Image with quality score of 1 (right anterior oblique view) shows good delineation of descending branch of right coronary artery (long arrow), without motion artifacts, and adequate depiction of distal left anterior descending artery (short arrow). (b) Image with quality score of 3 (oblique caudal view) provides inadequate depiction of distal one-third of right coronary artery (posterior descending artery) (arrow) along diaphragmatic surface of heart. (c) Image with quality score of 5 (right anterior oblique view), obtained in patient with bigeminal rhythm, shows banding artifacts (arrows) that resulted from premature beats in alternate cardiac cycles.


Figure 3e. Curved MPR images of right coronary artery. (a) Image with quality score of 1 shows minimal noise, well-defined side branches (short arrow), and reduced blooming artifacts (long arrow) around metallic stent surrounded by calcified plaque in right coronary artery ostium. (b) Image with quality score of 2 shows minimal banding artifacts that do not compromise diagnostic interpretation, as well as clearly discernible plaque (arrow) with outer layer of calcium and inner layer of fibrous tissue. (c) Image with quality score of 3 shows more noise than images scored 1 and 2, as well as compromised distal segment coverage (arrow). (d) Image with quality score of 4 shows single arterial segment with motion- and stent-related artifacts (arrow) that prevent complete diagnostic evaluation of lumen. (e) Image with quality score of 5 shows motion-related artifact that impedes assessment of more than one arterial segment.


Figure 3a. Curved MPR images of right coronary artery. (a) Image with quality score of 1 shows minimal noise, well-defined side branches (short arrow), and reduced blooming artifacts (long arrow) around metallic stent surrounded by calcified plaque in right coronary artery ostium. (b) Image with quality score of 2 shows minimal banding artifacts that do not compromise diagnostic interpretation, as well as clearly discernible plaque (arrow) with outer layer of calcium and inner layer of fibrous tissue. (c) Image with quality score of 3 shows more noise than images scored 1 and 2, as well as compromised distal segment coverage (arrow). (d) Image with quality score of 4 shows single arterial segment with motion- and stent-related artifacts (arrow) that prevent complete diagnostic evaluation of lumen. (e) Image with quality score of 5 shows motion-related artifact that impedes assessment of more than one arterial segment.


INTRODUCCIÓN• Estos avances han reducido los artefactos de

movimientos cardíacos, aumentado el porcentaje global de estudio “interpretable” y permitido el estudio sin beta-bloqueantes en muchos pacientes.

• Los retos permanecen en pacientes con arterias coronarias altamente calcificadas, los stents coronarios y los pacientes marcadamente obesos.

• Estos retos pueden ser vencidos en el futuro con los continuos desarrollos de ingeniería en los equipos y los programas.


INTRODUCCIÓN• En un estudio1 de comparación entre la TCMD y los estudios de

estrés de Medicina Nuclear, resultó que la TCMD era tan exacta para la detección y exclusión de pacientes con bajo riesgo de SCA.

• Otro estudio2 demostró una sensibilidad del 100 %, especificidad del 82 %, valor predictivo positivo 47 % y valor predictivo negativo 100 %, con la ventaja de ser rápida (tiempo medio de 12 minutos).

• En comparación3 con el protocolo habitual de urgencias, la TCMD puede establecer o excluir la enfermedad coronaria como causa dedolor torácico agudo en un tiempo más corto que el protocolo estándar (3,4 horas frente a 15 horas) y con un menor coste. La mayor limitación fue el gran número de resultados no concluyentes (24 %).

1. Gallagher MJ et al. The diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography compared with stress nuclear imaging in emergency department low-risk chest pain patients. Ann Emerg Med. 2007;49:125-36.2. Hoffmann U et al. Coronary multidetector computed tomography in the assessment of patients with acute chest pain. Circulation. 2006;114:2251-60.3. Goldstein JA et al. A randomized controlled trial of multi-slice coronary computed tomography for evaluation of acute chestpain. Am Coll Cardiol. 2007;49:863-71.


INTRODUCCIÓN


SELECCIÓN DE PACIENTES

• Los criterios de selección de pacientes varían entre los diferentes grupos de trabajo.

• Criterios de inclusión:– Dolor torácico de más de 5 min en las 24 h

previas– ECG normal o no concluyente– Encimas cardíacas seriadas iniciales

normales


SELECCIÓN DE PACIENTES• Criterios de exclusión:

– Alergia a contrastes yodados– Creatinina > 1,3 mg/dl– Inestabilidad hemodinámica o clínica (presión < 80

mmHg, arritmias y dolor torácico persistente)– Cambios nuevos en ECG (elevación o depresión del

segmento ST > 1 mm o inversión de la onda T > 4 mm)

– Elevación de las encimas cardíacas– Tratamiento con metformina e hipertiroidismo– Relativos: incapacidad para realizar apneas de 15-20

s, edad < 45 años, alteraciones del ritmo cardíaco o incapacidad para obtener el consentimiento informado


ASPECTOS TÉCNICOS• Se requiere un equipo de 40-64 detectores y sincronización

cardíaca retrospectiva.

• Si la frecuencia cardiaca es > 68 latidos/min, se debe valorar el uso de beta-bloqueantes.

• Algunos aconsejan realizar la cuantificación del calcio previo al estudio con contraste, excepto en pacientes < 45 años.

• El estudio abarca todo el tórax, en dirección caudo-craneal y se realiza con técnica controlada con bolus traking, con ROI situado en aorta ascedente y umbral de 100 UH.


ASPECTOS TÉCNICOS• Se aconseja un volumen de contraste de 120-135 cc en inyección

bifásica de 80 cc a 5 ml/s y 30-45 cc a 4 ml/s seguido de un bolo de suero de 50 cc a 5 ml/s.

• La segunda fase del contraste se puede realizar con una mezcla de suero y contraste de 70-30.

• Se escoge un grosor de corte fino (0,625) con 120 kV y un mA que oscila entre 500 y 700, 0,4 segundos de tiempo de rotación y pitchde 0,2.

• Si el paciente resiste mal la apnea o pretendemos disminuir la dosis de radiación, se puede cambiar el pitch a 0,3.


ANÁLISIS DE IMAGEN

• En primer lugar se valoran las imágenes fuente y después un MIP de 3 mm de grosor en los 3 planos del espacio.

• Se estudia si existe o no TEP o disección aórtica.

• Luego, se examinan cuidadosamente el resto de las estructuras del tórax.

• Por último, se cuantifica el calcio y se estudia el árbol coronario. Se usan reconstrucciones MIP y VR para valorar las 3 ramas principales.

• Se valoran la contractilidad y la fracción de eyección.


ANÁLISIS DE IMAGEN


LIMITACIONES• A pesar de los prometedores resultados, la realidad

clínica es otra, especialmente en nuestro país.

• En primer lugar, la disponibilidad de TCMD con 64 detectores aún es escasa.

• La técnica depende del aprendizaje e implica la disponibilidad del radiólogo 24 horas al día y 7 días a la semana.

• El estudio precisa que la frecuencia cardíaca del paciente sea menor de 65 latidos por minuto, por lo que es necesario el uso de bloqueadores beta.


LIMITACIONES• También depende de características técnicas: óptimo realce de los

vasos.

• La calcificación extensa de los vasos coronarios sigue siendo la limitación más importante para poder cuantificar correctamente el grado de estenosis.

• El postproceso puede ser tedioso y largo, aunque los nuevos avances pueden solucionar parcialmente este problema.

• La dosis de radiación es una de las críticas más severas que recibe la técnica, pero cada vez se trabaja más para reducirla.

• Uso de contraste intravenoso: alergias e insuficiencia renal.


LIMITACIONES

• Los factores limitantes son:

– Uso de contraste intravenoso: alergias e insuficiencia renal

– Dosis de radiación: aumento incidencia de cáncer de mama. Utilizar siempre técnicas de reducción de dosis

– Limitaciones propias de la técnica (frecuencia cardíaca, apnea, equipos modernos, personal experto)


FUTURO• Es de vital importancia que la prueba sea aceptada por los

radiólogos.

• La disponibilidad de equipos será una realidad en los próximos años.

• Pero el asesoramiento debe implicar a las personas que más conocimiento tengan sobre estas técnicas.

• Y reclamar los equipos mejor equipados y con garantía de estar actualizados en los años siguientes.


FUTURO• Se está investigando para reducir la dosis de

radiación, que es la mayor limitación de esta técnica.

• Con técnicas de modulación de la corriente del tubo, que disminuyen esta radiación en un 40-60%.

• Estudios con sincronización cardíaca prospectiva (step and shoot) o estudios de todo el corazón con un único giro del gantry.


Fig. 1. Visualization of calcified and noncalcified coronary atherosclerotic plaques by 64-slice coronary CT angiography. (A, B) Volume rendering technique demonstrates stenosis of the right coronary artery below the acute marginal branch (A), as well as nodular coronary calcifications largely extrinsic to the right coronary lumen and (B) normal left coronary artery. (C, D) Maximum-intensity projection images of the same arteries demonstrates severe noncalcifiedstenosis of the right coronary artery and superficial calcified plaque. (E, F) Invasive coronary angiography of the same arteries. (Reprinted from Journal of the American College of Cardiology, Volume 46, Raff GL, et al.; Diagnostic Accuracy of Noninvasive Coronary Angiography Using 64-Slice Spiral Computed Tomography, 552–557, 2005, with permission from Elsevier.) [Color figure can be viewed in the online issue, which is available at www.interscience.wiley. com.]


Fig. 3. ‘‘Triple rule out’’ scan acquisition in a 79-year-old female with acute chest pain, nonspecific electrocardiogram changes and negative cardiac biomarkers. (A) Axial 5 mm maximum intensity projection images show uniform enhancement of the ascending aorta and main pulmonary artery bifurcation. Bilateral large pulmonary emboli are seen. (B) Four chamber view demonstrates marked right heart enlargement and right to left septal shift. (C) Maximum intensity projection image of the proximal left coronary artery demonstrates a significant (>50% luminal stenosis) mixed calcified and noncalcified plaque in the proximal left anterior descending coronary artery.


Figure 2: False-negative coronary CT angiography finding in a patient with severe stenosis of the right coronary artery. (a) Left: Slab maximum intensity projection demonstrates a focal lesion in the proximal right coronary artery (arrow), which was misinterpreted as a mild stenosis (arrow) with associated streak artifact on the axial slab maximum intensity projection image (inset). Right: Curved multiplanarreconstruction of the right coronary artery is generated by automatic centerline determination and clearly demonstrates high-grade stenosis (arrow). (b) Two projections of the right coronary artery from a diagnostic cardiac catheterization. A high-grade lesion in the proximal right coronary artery (arrows) was subsequently treated with angioplasty and a stent.


Fig. 1. — A 83-year old man with thoracic pain and dyspnea. A 40-slice CT was performed to rule out a pulmonary embolism. This case illustrates the clinical utility of performing a single CT acquisition with visualisation of aorta, pulmonary arteries within the same examination.A. Non-gated 40-slice CT acquired 12 seconds after contrast medium injection did not show any pulmonary embolism but a significant infiltration of the anterior mediastinum. B. A second CT acquisition was performed a few seconds after and revealed aortic leakage (arrow).C. Sagittal reformatted images performed during the second CT acquisition of the chest confirmed aortic rupture (arrow).


Fig. 2. — A 56-year-old woman with chest pain. Troponin I was within normal values. D-dimers were negative.A. A 40-slice ECG-gated MDCT of the whole chest was performed and revealed significant non-calcified stenosis (arrows) of the proximal LAD. B. Coronarography was performed and confirmed significant stenosis(arrows) of the proximal LAD.


Figure 2. Coronary CTA of a 52-year-old female patient with history of type 2 diabetes mellitus, hypertension, and hyperlipidemiawho presented to the ED with 30 minutes of substernal chest pain. A, Axial 3-mm maximum-intensity projection of the left main (arrowhead) and left anterior descending (arrow) coronary artery, demonstrating the presence of calcified and noncalcified plaque. RVOT indicates rightventricular outflow tract.


Figure 3. A, B, Coronary CTA of a 39-year-old man presenting to the ED with episodic chest pain for 2 weeks before admission.A, Selective coronary angiography of the left circumflex artery (LCX) demonstrating a significant stenosis of the mid LCX (black arrow) between the first obtuse marginal branch (OM1) and the takeoff of the second obtuse marginal branch (OM2). B, Orthogonal views through the mid LCX demonstrating a large, partly calcified atherosclerotic plaque (black arrow) causing a significant stenosis at the level of the mid LCX before the origin of the OM2 branch with nearly complete obliteration of the coronary lumen. LAD indicates left anterior descending coronary artery.


Figure 1. (a) Axial CT image (0.75-mm section thickness) shows the left main (LM) coronary artery at the level of the ostium. The left main artery arises from the left Valsalva sinus, courses posterior to the right ventricular outflow tract (RVOT), and bifurcates into the left anterior descending (LAD) and the left circumflex (LCX) branches. In about 15% of patients, a separate intermediate branch, or ramus intermedius (RI), also arises from the left main coronary artery. (b) Axial CT image (0.75-mm section thickness) at the midventricular level shows a middle segment of the right coronary artery (RCA) and distal segments of the left anterior descending and left circumflex branches. The latter is seen in the left atrioventricular groove, in close proximity to the great cardiac vein (GCV). (c) Axial MIP image (5-mm section thickness) at the level of the bottom of the heart shows a distal segment of the right coronary artery at the origins of the posterior descending artery (PDA) and the posterior left ventricular (PLV) artery. The posterior descending artery is seen in the posterior longitudinal sulcus, in close proximity to the middle cardiac vein (MCV) A distal segment of the left anterior


Figure 2. Right coronary artery anatomy. (a) Schema shows the right coronary artery segments according to the modified 17-segment coronary artery classification system (26). 1 proximal segment of the main artery, 2 middle segment of the main artery, 3 distal segment of the main artery, 4 posterior descending branch, 16 posterior leftventricular branch, CB conal branch, SN sinonodal branch. (b–d) MultidetectorCT images show the right coronary artery (RCA) anatomy with MIP (5-mm section thickness) along the vessel centerline (b), 3D volume rendering from a posterior oblique perspective with partial deletion of the right atrium (RA) and left atrium (LA) (c), and curved multiplanar reformation (d). AM acute marginal branch, LV left ventricle, PLV posterior left ventricular branch, RV right ventricle. (e) Conventionalselective angiogram shows the artery in a right anterior oblique cranial projection.


Figure 3. Left coronary artery anatomy. (a) Schema shows the left coronary artery segments according to the modified 17-segment coronary artery classification system (26). 5 main artery, 6 proximal segment of the left anterior descending (LAD) branch, 7 middle segment of the LAD branch, 8 distal segment of the LAD branch, 9 first diagonal branch, 10 second diagonal branch, 11 proximal segment of the left circumflex (LCX) artery, 12 first obtuse marginal branch of the LCX artery, 13 middle segment of the LCX artery, 14 second obtuse marginal branch of the LCX artery, 15 distal segment of the LCX artery, 17 intermediate branch. (b–d) Multidetector CT images show the left main (LM) artery and LAD branch with MIP (5-mm section thickness) along the centerline (b), 3D volume rendering (anterior view) (c), and curved multiplanarreformation (d). The arrowhead in c indicates the intermediate branch (segment 17). LA left atrium, LV left ventricle, SP septal perforator branch. (e)


Figure 4. Left circumflex coronary artery segments according to the modified 17-segment classification system (26). (a–c) Multidetector CT images show the left circumflex (LCX) artery with MIP (5-mm section thickness) along the centerline (a), 3D volume rendering with an anterior view (b), and curved multiplanarreformation (c). A ascending aorta, LA left atrium, RI ramus intermedius. 5 left main artery, 11 proximal segment of the left circumflex artery, 12 first obtuse marginal branch of the left circumflex artery, 13 middle segment of the left circumflex artery. (d) Conventional selective angiogram shows the vessel in a right anterior oblique caudal projection. 14 second obtuse marginal branch of the left circumflex artery, 15 distal segment of the left circumflex artery.


Figure 5. Significant stenosis of the left anterior descending artery in a 67-year-old patient with unstable angina and multiple risk factors (history of premature coronary artery disease, hypercholesterolemia, hypertension) but negative results at testing for biochemical markers and no acute ECG changes. (a) Axial thin-section (5-mm) MIP image from multidetector CT shows a significant luminal narrowing (arrowhead) in the middle segment of the artery. (b) Selective coronary angiogram demonstrates an eccentric high-grade (94%) stenosis (arrowhead). (c, d) A comparison of cross-sectional images obtained with multidetector CT in a proximal reference segment (c) and at the location of significant luminal narrowing (d) shows residual contrast material filling in d, with enhancement of a large eccentric lesion consisting of noncalcified plaque.


Figure 6. Multidetector CT images show acute thrombotic occlusion of the left circumflex artery in a patient with a recent myocardial infarction. Although cardiac CT is unlikely to be performed in patients with a confirmed acute myocardial infarction, it can help improve the planning of interventional strategy for some of these patients. (a) Curved multiplanar reformatted image of the left circumflex artery demonstrates a proximal highgrade stenosis (arrowhead) and a thrombotic occlusion of the middle segment (arrow). (b) Cross-sectional multiplanar reformatted image of the left circumflex artery shows the typical CT appearance of a thrombotic occlusion (arrow), with low-attenuation material obstructing the coronary lumen, and positive remodeling of the vessel segment.


Figure 8. Multidetector CT evaluation of coronary artery bypass grafts. (a) Three-dimensional volume-rendered image demonstrates the patency of a left internal mammary artery graft (arrows) to the left anterior descending artery and a saphenousvein graft (arrowheads) to the first obtuse marginal branch. (b) Three-dimensional volumerendered image shows a patent saphenous vein graft (arrows) to the posterior descending coronary artery.


Figure 7. Success of thrombolysis in a patient with acute myocardial infarction. (a) Coronary angiogram obtained before thrombolysis shows occlusion of the left anterior descending (LAD) artery (arrow) distal to the ostium of the second diagonal branch (2nd diag). 1st diag first diagonal branch. (b) Volume-rendered image from 16-section multidetector CT, obtained 24 hours after thrombolysis, shows patency of the distal segment of the left anterior descending artery (arrow). (c) Cross-sectional image of the left ventricle obtained at the same time as b shows a region of low attenuation (white arrows) in the anteroseptal segment of the middle and apical portions of the left ventricular myocardium, a finding indicative of a perfusion deficit due to occlusion of a distal segment of the left anterior descending artery. A large thrombus (arrowhead) is visible in the left ventricular cavity. LA left atrium, LV left ventricle, RV right ventricle.


Figure 9. Multidetector CT evaluation for syncope and exertional chest pain. (a) Thin-slab MIP image depicts an anomalous origin of the right coronary artery (arrow) from the left Valsalva sinus as well as narrowing of the proximal segment of the right coronary artery between the main pulmonary artery (MPA) and the ascending aorta (AO). Note the normal origin of the left main coronary artery (arrowhead). (b) Three-dimensional volume-rendered image provides an overview of the coronary anatomy and helps confirm the anomalous origin of the right coronary artery from the left Valsalva sinus (arrow), adjacent to the origin of the left main coronary artery (arrowhead).


Figure 10. Multidetector CT evaluation for atypical chest pain. Thin-slab MIP image depicts two nonstenotic lesions (arrows), both consisting of noncalcifiedplaque, in the middle segment of the right coronary artery.


Figure 11. Multidetector CT evaluation for atypical chest pain. (a) Curved multiplanar reformatted image shows positive remodeling of the left main coronary artery lumen by small lesions consisting of mixed calcified and noncalcified plaque (arrow). (b) Cross-sectional image at the level of the left main coronary artery shows mixed plaque with calcified and noncalcifiedcomponents (arrow). The lesions do not compromise flow through the coronary artery lumen but are evidence of positive remodeling, which cannot be detected with conventional coronaryangiography.


Figure 12. Protocol for combined evaluation of the coronary arteries, thoracic aorta, and pulmonary arteries with a 64-section multidetector CT scanner. (a) Topographic scan of the chest shows extension of the volume coverage and field of view to depict the level just above the aortic arch (red frame) and to include the pulmonary arteries and thoracic aorta in addition to the coronary arteries (green frame). The enlarged field of view is similar to that used for a coronary bypass CT study and may require prolongation of the image acquisition time by 2–4 seconds. (b) Shortandlong-axis images show adequate contrast enhancement of the right and left ventricular circulation. The time difference between maximal enhancement in the aorta and that in the main pulmonary artery indicates that a prolongation of contrast material administration to 20–25 seconds is necessary to ensure adequate enhancement of the pulmonary artery tree.


• Así, las unidades de 64 detectores tienen una sensibilidad y especificidad entre 88-100% y 85-97%, respectivamente, en la valoración de lesiones coronarias. Su valor predictivo negativo es alto (98-99%), indicando que cuando un resultado es negativo se puede excluir la presencia de una estenosis significativa en las arterias coronarias3-5. GallagherMJ et al6 compararon la TCMD con estudios de estrés de Medicina Nuclear en 85 pacientes, donde la TCMD fue, al menos, tan exacta como los estudios de Medicina Nuclear para la detección y exclusión de pacientes con bajo riesgo de SCA en los SU. Hoffmann U et al7, en un estudio prospectivo de 103 pacientes con DTA, demostró que la TCMD tuvo una sensibilidad del 100%, especificidad del 82%, con un valor predictivo positivo del 47% y negativo del 100%; pero aportaba una nueva ventaja: la técnica era rápida, empleando un tiempo medio de realización de 12 minutos. Goldstein JA et al8 evaluaron la técnica comparándola con el protocolo habitual en los SU y en pacientes con bajo riesgo de SCA. Concluyeron que la TCMD puede definitivamente establecer o excluir la enfermedad coronaria como causa de DTA. El tiempo para realizar el diagnóstico fue significativamente más corto que con el protocolo estándar (3,4 frente a 15 horas) y también resultó tener un menor coste. La mayor limitación de la TCMD fue el número de pacientes en los que la prueba no resultó concluyente (24%) debido a la presencia de estenosis clasificadas como intermedias o a que las imágenes no fueron óptimas para el diagnóstico8.

• Pero a pesar de estos prometedores resultados, la realidad clínica es algo diferente, especialmente en nuestro país, lo que representa serias limitaciones. En primer lugar, la disponibilidad de unidades de TCMD con 64 detectores aún es escasa. La técnica depende de un aprendizaje e implica también la disponibilidad del radiólogo, que debe ser de 24 horas al día y 7 días a la semana. El estudio precisa que la frecuencia cardíaca del paciente sea menor de 65 latidos por minuto, por lo que es necesario el uso de bloqueadores beta. Pero también depende de características técnicas, como un óptimo realce de los vasos, especialmente si se quiere descartar en un mismo estudio un SCA, una disección aórtica o un TEP. La calcificación extensa de los vasos coronarios sigue siendo la limitación más importante para poder cuantificar correctamente el grado de estenosis. El posproceso puede ser tedioso y largo, aunque los nuevos avances en los programas de las estaciones de trabajo pueden solucionar parcialmente este problema. La dosis de radiación es una de las críticas más severas que recibe la técnica, pero cada vez se trabaja más para reducirla, con técnicas de modulación de la corriente del tubo, que disminuyen esta radiación en un 40-60%.

• En estos momentos es de vital importancia que la prueba sea, en primer lugar, aceptada por los radiólogos, con la responsabilidad que conlleva tener que realizar e informar un estudio angiográfico de coronarias en las guardias, y que esta actitud no sea en sí misma una limitación. La disponibilidad de equipos será una realidad en los próximos años, pero el asesoramiento para su adquisición debe ser más riguroso, implicando a las personas que más conocimiento tengan sobre estas técnicas y no cayendo únicamente en la decisión de gestores o de personas que desconozcan su utilidad, eficacia y eficiencia, para reclamar así los equipos mejor equipados y con garantía de estar actualizados en los años siguientes.


• El dolor torácico es el segundo motivo más frecuente de consulta en urgencias y representa unas 6 milones de cisitas a urgencias en EE.UU en 2004. La evaluación del dolor torácico o de un conjunto de síntomas que pueden estar relacionados con el síndrome coronario agudo (SCA) permanece como uno de los retos más difíciles para los médicos de urgencias. La práctica médica estándar tiende a se cautelosa, conduciendo a ingresos o períodos de observación de pacientes con un coste estimado de $6-8 billones para evaluaciones cardíacas negativas de ingresados.

• Sin embargo, el 2-5 % de los casos de SCA se pierden. Los infartos cardíacos perdidos se estima que representan un 20-39 % de todos los juicios por mal praxis y representan una imortante carga medico-legal para los médicos de urgencias. Se necesita un manejo rápido, seguro y coste-efectivo para el diagnóstico o exclusión del SCA.

• La TCMD puede acelerar el cuidado de los pacientes que presentan dolor torácico, mediante la exclusión de SCA. Estudios recientes han mostrado que la angiografía TC de 64 detectores de coronarias tiene un alto valor predictivo negativo para el SCA a los 30 días de seguimiento. La angiografía TC coronaria “triple estudio” proporciona una visualización no invasiva de las arterias coronarias con evaluación simultánea de las arterias pulmonares, la aorta torácica y otras estructuras intratorácicas que pueden explicar los signos y sintomas que se solapan con el SCA.

• Mediante la evaluación de la enfermedad coronaria y no coronaria, el triple estudio puede proporcionar un estudio diagnóstico coste-efectivo para los pacientes que llegan a urgencias con sospecha de SCA. Aunque los estudios previos con TC 64 detectores han documentado el valor predictivo negativo de la angiografía TC de coronarias para la estenosis de la arteria coronaria, así como la frecuencia de hallazgos no cardíacos de la angiografía TC coronaria, existe una escasez de datos sobre la utilidad del triple estudio para la evaluación de pacientes en urgencias con sospecha de SCA. Por lo que, nuestro propósito era determinar si la evaluación de pacientes con síntomas sugestivos de SCA en urgencias con triple estudio puede ayudar a identificar un subgrupo de pacientes que pueden ser dados de alta sin eventos clínicos adversos en los 30 días siguientes.


• La evaluación del dolor torácico y el posible SCA es un reto en urgencias. La mayoría de los pacientes con bajo-moderado riesgo de SCA son controlados con series de encimas cardíacas y estudios diagnósticos, que finalmente no establece un diagnóstico de SCA. Los estudios han demostrado la aplicación del protocolo del triple estudio con tecnología de 16 detectores en urgencias. La llegada de la TC de 64 detectores ha mejorado la valoración de la enfermedad coronaria. La última generación de TC de 64 detectores permite una rápida y simple evaluación de la aorta, arterias pulmonares y arterias coronarias en una única apnea (15 segundos) con menos de 100 ml de contraste. En este estudio, demostramos la utilidad del triple estudio con TC de 64 detectores para proporcionar un diagnóstico no coronario definitivo en el 11 % de nuestra población, limitar la sospecha de enfermedad coronaria significativa al 11 % de nuestra población y facilitar un alta segura y rápida a los restantes pacientes de bajo-moderado riesgo de SCA sin estudios diagnósticos adicionales.


• El objetivo primario del presente estudio era valorar el proceso del triaje en urgencias y la evolución clínica de los pacientes con bajo-moderado riesgo de SCA que se evaluaron con TCMD. A este respecto, el presente estudio difiere de los estudios de angiografía TC coronaria en que compara la TCMD con la valoración angiográfica de la estenosis. Múltiples estudios han demostrado que una angiografía TC coronaria normal con las actuales TCMD permite al médico descartar la presencia de estenosis de la arteria coronaria hemodinámicamente relevante con un alto grado de fiabilidad y que no se necesitan más estudios para demostrar la ausencia de enfermedad coronaria. Además, en aquellos pacientes con enfermedad coronaria, la probabilidad de que una placa coronaria individual provocara un SCA se relaciona con múltiples factores independientes del grado de estrechamiento arterial. Aunque el grado de estenosis coronaria es un importante componente en la valoración de la enfermedad coronaria, el grado de estenosis es relevante en solo una pequeña proporción de pacientes de bajo-moderado riesgo de SCA. Además, el estándar de oro aceptado para la graduación de la estenosis coronaria, la angiografía convencional, está limitada por factores geométricos que pueden resultar en una infra- o sobreestimación del grado de estenosis coronaria en un tercio de los pacientes. En base a estas consideraciones, optamos por contrarnos en la evolución clínica de los pacientes con sospecha de SCA en urgencias en lugar de la comparación directa con la angiografía para la valoración del grado de estenosis.

• The ability to identify an alternative noncoronary diagnosis in a patient suspected of having ACS is amajor strength of the triple rule-out scan. On the basis of the frequency of clinically important noncoronary findings in our study, the detection of extracoronary findings in a low-to-moderate risk ACS population may provide the true cause of chest pain more frequently than the presence of coronary disease. Although many of these noncoronary causes might have been diagnosed after further observation and diagnostic testing, the triple rule-out protocol provided these diagnoses quickly and without the need for additional testing, such as ventilationperfusion scanning.


• En nuestra población, encontramos que el 11 % de los pacientes con sospecha de SCA tenían otros diagnósticos que explicaban sus síntomas. Otro 14 % de pacientes tenían hallazgos no coronarios clínicamente importantes que no explicaban los síntomas actuales. Esto no era sorprendente dado que los síntomas de SCA como dolor torácico y disnea pueden simular muchas otras enfermedades. En varios casos, identificamos enfermedades graves no sospechadas, incluyendo embolia pulmonar, disección de aorta y neumonía, que no habrían sido detectados con un protocolo estándar de dolor torácico que depende de la prueba de estrés.

• Es frecuente identificar hallazgos no coronarios en pacientes enviados a angiografía TC coronaria. Dos estudios de pacientes con sospecha de enfermedad de arteria coronaria demostraron hallazgos no coronarios clínicamente importantes en el 22,7 % y el 56,2 % de los pacientes. Sin embargo, sus definiciones incluyen muchos hallazgos que no se consideraron clínicamente importantes, como quistes hepáticos y renales, pequeño derrame pleural y pequeños nódulos pulmonares. Se dispone de algunos artículos sobre hallazgos extracoronarios en el triple estudio. Un estudio de 69 pacientes que evaluaba el dolor torácico demostró 3 pacientes con diagnósticos no coronarios, como pericarditis, neumonía y embolia pulmonar. Un estudio más reciente que usaba una TC de 64 detectores en 23 pacientes con dolor torácico agudo encontró sólo 2 (9 %) pacientes con embolia pulmonar. Nuestra tasa de detección de disección de aorta y embolia pulmonar puede haber sido reducida por la exclusión de pacientes cuando el médico encargado elegía realizar una TC específica en lugar del protocolo del triple estudio.


• Otros diagnósticos en pacientes sometidos a angiografía TC coronaria pueden ser clínicamente importantes. Algunos diagnósticos, como hernia hiatal, pueden no ser determinados como diagnóstico final a los 30 días pero, sin embargo, pueden representar la causa verdadera de la queja presente. La identificación de este alteraciones permite que el médico de urgencias dirigir al paciente al médico apropiado para monitorizar o tratar la prgresión de la enfermedad.

• Hallazgos coronarios• Como era esperable en una población de bajo-moderado riesgo, la mayoría de los pacientes en este

estudio tenían arterias coronarias normales o no más de una leve enfermedad coronaria (89 %, 175 de 197). En base a la exclusión de pacientes con los cambios del ECG dinámico o cualquier troponinamayor del mínimo nivel detectable, nuestra población de estudio debía tener un bajo riesgo de SCA. Sin embargo, dada la distribución de la puntuación TIMI, la población se caracteriza mejor como de bajo-moderado riesgo para SCA. Dada el excelente valor predictivo negativo de la angiografía TC coronaria para la enfermedad coronaria, el triple estudio probablemente es más efectivo para excluir la presencia de enfermedad coronaria en esta población de bajo-moderado riesgo.

• En base al seguimiento clínico a los 30 días y a los estudios diagnósticos adicionales en una minoría de pacientes, el valor predictivo negativo de la angiografía TC coronaria en nuestra población de estudio fue del 99,4 %. El único caso perdido de aterosclerosis severa es claramente visible en la revisión retrospectiva de los hallazgos de la angiografía TC coronaria e infravalora la importancia de la evaluación cuidadosa por parte del médico. Nuestro estudio añade datos al creciente cuerpo de la literatura que demuestra un alto valor predictivo negativo para la angiografía TC coronaria de 64 detectores. En base a nuestros hallazgos, concluimos que la angiografía TC coronaria puede usarse para dar el alta con seguridad a los pacientes sin o con leve aterosclerosis sin estudios de estrés adicionales.


• Los resultados para la aterosclerosis coronaria moderada-severa demostrados con angiografía TC coronaria no se correlaciona igual de bien que con la prueba de esfuerzo, ecocardiografía transtorácica cardíaca y cateterizacióncardíaca. Es posible que la angiografía TC coronaria sobreestima la cantidad de aterosclerosis coronaria basado en la presencia de calcificaciones difusas o que algunos de los estudios de confirmación sean menos sensibles que la angiografía TC coronaria. Sin embargo, la presencia de enfermedad moderada-severa en la angiografía TC coronaria identificaba varios pacientes que justificaban la cateterizacióncardíaca urgente con colocación de stent. También es importante advertir la utilidad de la movilidad de la pared como auxiliar para la evaluación de la anatomía coronaria. Concluimos que los resultados de la angiografía TC coronaria que muestran enfermedad moderada-severa son útiles para el triaje de pacientes para evaluaciones adicionales.


• Limitaciones• Nuestro estudio estaba limitado por varios factores. Primero, aunque es el mayor estudio

que sepamos que usa el protocolo triple estudio, todavía es relativamente una población de pacientes pequeña. La ausencia de eventos adversos a los 30 días debe ser controlado durante un intervalo de tiempo mayor y no prueba la ausencia de enfermedad coronaria. Ya que este es un estudio de cohortes observacional, la mayoría de los pacientes no tienen estudios comparativos adicionales realizados para verificar los resultados de la angiografía TC coronaria. Este estudio no estaba diseñado para estudiar la seguridad diagnóstica de la angiografía TC coronaria para la enfermedad coronaria. El diagnóstico obtenido del triple estudio depende claramente de la habilidad del médico que lo interpreta. Nuestro estudio se basaba en las interpretaciones de un único lector experimentado sin evaluación de la variación interobservador. Finalmente, nuestros resultados puede estar sesgado hacia la población urbana y puede no ser generalizable a la población suburbana o rural.

• A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio demuestra claramente la utilidad del protocolo triple estudio con TCMD en urgencias. En una población de bajo-moderado riesgo de SCA, el triple estudio identifica diagnósticos no coronarios, limita los adicionales estudios diagnósticos para una pequeña proporción de la población y facilita un alta rápida y segura de la mayoría de los pacientes con sospecha de SCA.


• Aproximadamente 6 millones de pacientes son evaluados anualmente en los servicios de urgencias de EE.UU. Por dolor torácico agudo. La delimitación de la presencia o ausencia de SCA debe ser altamente seguro y eficiente. Históricamente, el 2-6 % de los pacientes con SCA son inapropiadamente mandados a casa desde el servicio de urgencias. El error diagnóstico en el infarto de miocardio agudo se asocia con una morbilidad significativa y casi dos veces más mortalidad, y es causa de juicios por mala praxis de los médicos de urgencias. Aunque sólo una minoría de los pacientes con dolor torácico agudo con ECG y encimas cardíacas normales normalmente sufren un SCA, estos pacientes generalmente son evaluados mediante el consumo de tiempo y costosos protocolos de descarte de infarto de miocardio. Estos incluyen marcadores séricos cardíacos seriados y ECGs, a menudo seguidos de pruebas de estrés. En global, se estima que el coste de las evaluaciones del dolor torácico en los servicios de urgencias es de $10-13 billones/año en EE.UU. sólo.

• La angiografía TC coronaria ofrece una gran promesa para acelerar el triaje de los pacientes con dolor torácico agudo. Además de la visualización directa de las arterias coronarias, la habilidad simultánea de estudiar el resto del tórax usando el triple estudio proporciona el potencial de excluir otras causas graves de dolor torácico como disección de aorta y embolia pulmonar. Este artículo revisa la evidencia clínica que apoya el uso de la angiografía TC coronaria para la evaluación de pacientes con dolor torácico agudo y las ventajas y desventajas del triples estudio en particular.


• Repaso a la Tecnología TC• La TC ha sido una importante herramienta para la evaluación de pacientes de urgencias y

traumatizados desde 1970. Los principales avances técnicos vinieron al principio de los 90 con la llegada de la tecnología helicoidal/espiral. Sin embargo, debido al complejo movimiento del latido cardíaco, no era posible estudiar el corazón lo suficientemente rápido para visualizar con éxito las arterias coronarias hasta la introducción de los sistemas multidetector (cuatro detectores) en el año 2000. Combinados con el registro simultáneo del ECG del paciente, estos sistemas eran capaces de sincronizar la reconstrucción de la imagen con la fase cardíaca, consiguiendo los primeros informes de angiografía TC coronaria no invasiva. Durante los posteriores 7 años hubo avances importantes en la resolución temporal y espacial de la tecnología TC. Los tiempos de rotación del gantry han disminuido hasta 330 ms (proporcionando una resolución espacial de una imagen completa en 165 ms) y los mejorados detectores y colimadores proporcionan una resolución submilimétrica (0,4-0,5 mm). Los escáneres de alta resolución de 64 detectores se han convertido en los estándar para angiografía TC coronaria. Estos escáneres proporcionan una covertra anatómica mayor con cada rotación del gantry, disminuyendo el tiempo de apnea y reduciendo los artefactos demovimiento. La reciente introducción de los escáneres de doble fuente con fuente dual de rayos X y filas de detectores en el gantry del escáner ha conseguido una mejora adicional del 50 % en la resolución temporal (esto es, 83 ms). Estos avances además han reducido los artefactos de movimientos cardíacos, aumentado el porcentaje global de estudio “interpretable” y permitido el estudio sin beta-bloqueantes en muchos pacientes. Los retos permanecen en pacientes con arterias coronarias altamente calcificadas, los stentscoronarios y los pacientes marcadamente obesos. Estos retos pueden ser vencidos en el futuro con los continuos desarrollos de ingeniería en los equipos y los programas.


• Fiabilidad de la Angiografía TC coronaria• Ahora existen sobre 30 estudios publicados comparando la angiografía TC coronaria con la angiografía

coronaria invasiva cuantitativa, englobando unos 2000 pacientes. Entre los 18 estudios en los que se dispone de análisis por paciente (1329 pacientes, usando TC de 16 y 64 detctores), la sensibilidad y especificidad medias potenciadas por sujeto para la detección de enfermedad coronaria significativa (esto es, estenosis del 50 %) fue del 97 % y 84 % respectivamente. El análisis de los estudios de 64 detectores reveló una sensibilidad y especificidad del 98 y 93 %, respectivamente. Más importante, los resultados combinados de los 18 estudios demostraron un valor predictivo negativo medio por paciente del 97 %. Estos datos apoyan la hipótesis de que la angiografía TC coronaria puede obviar la necesidad de la angiografía invasiva en circunstancias clínicas apropiadamente seleccionadas.

• La habilidad de la angiografía TC coronaria para estimar cuantitativamente la severidad de la lesión coronaria también ha sido estudiada. En general, existe buena correlación con la angiografía coronaria invasiva (correlación de Pearson, r=0,72). Sin embargo, la considerable desviación estándar limita la fiabilidad cuantitativa. Esto sugiere que los pacientes en los extremos del espectro (esto es, aquellos con < 25 % frente a > 70 % de estenosis máxima) pueden ser triados fiablemente con angiografía TC sola, mientras que los pacientes con lesiones de severidad intermedia (estenosis del 25-70 %) pueden necesitar evaluaciones adicionales con estudios de estrés fisiológico.

• En resumen, la angiografía TC tiene una notablemente alta sensibilidad y valor predictivo negativo para la detección y exclusión de enfermedad coronaria, y, por lo tanto, está únicamente indicada en situaciones clínicas en las que la exclusión de enfermedad coronaria es de vital importancia. Por esta razón, creemos que la angigorafía TC puede ser una útil herramienta de triaje en urgencias para los pacientes con riesgo bajo-moderado sin enfermedad cronaria preexistente. Se debe er cauteloso en pacientes con enfermedad coronaria preexistente porque estos pacientes a menudo tienen extensas calcificacines coronarias, múltiples lesiones coronarias moderadas y stents coronarios con los consiguientes artefactos metálicos. Estos factores tienden a reducir la fiabilidad diagnóstica de la angiografía TC. Igualmente, los pacientes con bypass coronario previo a menudo tienen extensas calcificaciones en los vasos nativos y arterias coronarias distales de pequeño calibre. Aunque la angiografía coronaria es muy fiable para definir la permeabilidad del injerto coronario y la estenosis, los estudios de estrés son necesarios a veces para evaluar significativamente la circulación por los vasos nativos en estos pacientes.


• Fiabilidad Diagnóstica de la TC en pacientes urgentes con dolor torácico agudo – Experiencias iniciales• Al menos 6 estudios recientes han evaluado la seguridad y fiabilidad diagnóstica de la angiografía TC de

64 detectores para le triaje de pacientes urgentes con dolor torácico agudo. En conjunto, 376 pacientes urgentes (predominantemente con bajo-moderado riesgo de SCA) con dolor torácico agudo fueron seguidos prospectivamente durante 30 días a 15 meses después del diagnóstico con angiografía TC. Los 6 estudios excluyeron pacientes con biomarcadores cardíacos alterados o cambios isquémicos en el ECG, y 2 de los 6 estudios excluyeron pacientes con enfermedad coronaria preexistnte. En global, hubo un diagnóstico de SCA en 72 (19,1 %) de los 376 pacientes. La ausencia de estenosis coronaria singificativa en la angiografía TC excluía con seguridad la presencia de SCA en 373 de los 376 pacientes, resultando en un valor predictivo negativo medio del 99 %. Esto sugiere que la angiografía TC puede identificar un subgrupo de pacientes con dolor torácico en urgencias que pueden ser dados de alta con seguridad en base a los hallazgos de la TC.

• En uno de estos estudios, publicamos los resultados de un ensayo aleatorizado de 197 pacientes de bajo riesgo con dolor torácico agudo evaluados con angiografía TC o un protocolo estándar de diagnóstico. Los pacientes aleatorizados a angiografía TC fueron dados de alta con resultados normales o mínimamente anormales (< 25 % de estenosis), los pacientes con estenosis severa (> 70 %) fueron enviados a angiografía invasiva inmediata, mientras que los pacientes con estenosis intermedias fueron sometidos a estudios de estrés adicionales. Los dos grupos fueron comparados en seguridad, fiabilidad diagnóstica y eficacia. Entre los pacientes alea angiografía TC, en el 75 % fue suficiente la angiografía TC sola (67% dados de alta inmediatamente y 8 % enviados a cateterismo inmediato, que revelóenfermedad significativa en 7 de 8 casos). De forma importante, la angiografía TC sola no fue considerada adecuada para el diagnóstico en 24 de 99 casos, debido a lesiones de significación hemodinámica poco clara (estenosis = 26-70 %) en 13 pacientes o por estudios de calidad no diagnóstica en 11 pacientes (los 24 fueron sometidos a estudios de estrés no invasivos). Entre los pacientes dados de alta inmediatamente, ninguno tuvo un evento cardíaco importante o diagnóstico posterior de enfermedad coronaria durante un período de seguimiento de 6 meses. La fiabilidad diagnóstica global de la angiografía TC fue del 94 % y el valor predictivo negativo fue del 100 %. La eficiencia diagnóstica, definida como el tiempo desde la aleatorización hasta el diagnóstico definitivo, mostró que la angiografía TC era más rápida (3,4 frente a 15 horas) y reducía los costes en un 15 %.


• Protocolo del Triple Estudio• Dado el fuerte rendimiento clínico de la angiografía TC para la exclusión del

SCA en pacientes de los servicios de urgencias, así como del amplio uso y probada seguridad diagnóstica de la angiografía TC para el diagnóstico de disección aórtica aguda y de embolia pulmonar, el protocolo del triple estudio que excluye simultáneamente las tres causas potencialmente mortales de dolor torácico agudo con un único estudio es una opción atractiva. Una vez que los escáneres de 64 detectores lleguen a estar ampliamente disponibles, las limitaciones técnicas de la evaluación combinada simultánea de las tres áreas vasculares se han superado en gran medida. El “field of view” del angioTC cardíaco convencional incluye la anatomía entre la carina y el diafragma. Usando un escáner de 16 detectores, los pacientes debían retener la respiración durante 20 segundos para adquirir estas imágenes. Un protocolo de triple estudio requiere una cobertura de los pulmones enteros desde los vértices hasta el diafragma, necesitando un tiempo de estudio inaceptable de 30 segundos con los escáneres de 16 detectores. La mayor cobertura anatómica de los escáneres de 64 detectores permite movimientos mucho más rápidos del paciente a través del plano de estudio. Esto ha reducido la duración del triple estudio por debajo de los 20 segundos en la mayoría de los casos.


• El siguiente reto tecnológico del protocolo del triple estudio es obtener una alta y constante intensidad de contraste en los tres lechos vasculares incluyendo la circulación distal derecha (esto es, arterias pulmonares segmentarias) e izquierda (esto es, arterias coronarias distales). El objetivo de una angiografía TC coronaria específica es proporcionar realce alto y constante de las arterias coronarias y de las estructuras cardíacas izquierdas con mínimo realce y artefacto del corazón derecho. Este objetivo se lograba mediante el control del volumen de contraste, el flujo de inyección y el tiempo para el realce aórtico y coronario óptimo. Se usa un bolo de suero para “lavar” el contraste del corazón derecho para evitar los artefactos de reforzamiento del haz debido a la densidad del contraste en la aurícula derecha que puede interferir con la interpretación de la arteria coronaria derecha. Por el contrario, el objetivo del protocolo de angiografía TC para el diagnóstico de embolia pulmonar es iniciar el estudio en el máximo realce de las estructuras cardíacas derechas y las arterias pulmonares. La evaluación combinada simultánea de las pulmonares, las coronarias y la aorta torácica requiere un cuidadoso estudio y un protocolo de inyección. Evaluando este protocolo, estudiamos prospectivamente 50 pacientes con dolor torácico sometidos a una única angiografía TC de 64 detectores para evaluar el realce de la vascularización coronaria, pulmonar y torácica. Usamos un protocolo de inyección trifásico que inyectaba 100 ml de contraste yodado a 5 ml/seg típico para los exámenes de angiografía TC coronaria, seguido de 30 ml adicionales a 30 ml/seg para mantener la opacificación de la arteria pulmonar, seguido de un lavado estándar con suero. Este protocolo se consigue fácilmente con los inyectores disponibles comercialmente, se usó una adquisición caudo-craneal (al contrario que la técnica estándar craneo-caudal de la angiografía TC coronaria) para estudiar las arterias pulmonares distales en la base pulmonar antes, ya que son las más expuestas a problemas con la baja intensidad del contraste. Los valores de realce de la arteria coronaria principal, la arteria pulmonar y la aorta fueron contínuos y mayores de 250 UH, y el realce de la aurícula derecha no interfirió con la interpretación de las arterias coronarias. Aunque la viabilidad de los estudios de este y otros protocolos similares es prometedora, todavía no hay disponible ensayos clínicos a gran escala que valoren la fiabilidad clínica de estos protocolos de triple estudio.


• Protocolo coronario específico frente al Triple estudio – consideraciones de la dosis de radiación• A pesar de los avances técnicos, permanecen importantes asuntos de seguridad de rediación que deben

limitar el uso indiscriminado del triple estudio. La dosis de radiación efectiva de un estudio se calcula como el producto de la dosis-longitud (medida y mostrada por el escáner para cada paciente) multiplicado por el factor de conversión torácico de la Comisión Europea (0,017) para conseguir la dosis efectiva en miliSieverts (mSv). Por lo que, la dosis de radiación es directamente proporcional a la longitud del estudio en centímetros. Comparado con la dosis de radiación normal de una angiografía TC coronaria (generalmente entre 8-22 mSv, dependiendo de la complexión del paciente, el sexo y el protocolo del estudio), la dosis de radiación efecitva de un triple estudio a menudo aumenta en un 50 %, simplemente debido al aumento del “field of view”. Por comparación, los estudios con radionúclidos de reposo-estrés generalmente tienen una exposición de 8-16 mSv, mientras la dosis de la angiografía diagnóstica invasiva oscila entre 5-13 mSv. Además, entre los pacientes sometidos a angiografía TC coronaria como principal estudio de triaje en urgencias, existe un subgrupo que también requiere estudios de estrés no invasivos (a veces estudios con radionúclidos), seguidos en algunos casos de procedimientos angiográficos invasivos diagnósticos e intervencionistas. Este dosis de radiación combinada es una causa de preocupación, especialmente en pacientes jóvenes. Los fabricantes de escáneres han tratado de compensar en parte este problema posibilitando el cambio del grosor de corte durante el procedimiento desde la alta resolución de 0,6 mm usado en la angiografía TC coronaria hasta los 2 mm para el estudio de los campos pulmonares superiores (ya que la angiografía pulmonar no requiere resolución submilimétrica). En teoría, esto puede reducir significativamente la dosis de radiación, pero esto no está ampliamente disponible. Los nuevos protocolos de imagen con estricto control de la frecuencia cardíaca y “gating” prospectivo pueden reducir drasticamente la exosición a la radiación (por debajo de 5 mSv) pero son difíciles de aplicar en pacientes urgentes y no se usan actualmente. Una consideración adicional es que los estudios previos del paciente con dolor torácico agudo han mostrado que la incidencia de embolia pulmonar “oculta” o de disección aórtica en pacientes sin signos o síntomas sugestivos es muy baja. Por lo que, a menos que exista un alto índice de sospecha, el triple estudio debe ser evitado. También es digno de hacerse notar que toda la aorta torácica hasta el cayado aórtico y los dos tercios inferiores de los pulmones están dentro del campo de visión durante la angiografía TC coronaria convencional, que podría revelar la mayoría de la disecciones y embolias pulmonares centrales sin radiación adicional.


• Más allá del triple estudio – valoración de patología no cardíaca, extravascular

• Más del 50 % de los casos de dolores torácicos agudos representan enfermedades no cardíacas. En pacientes sometidos a angiografía TC coronaria específica, las imágenes de hallazgos torácicos y no cardíacos se obtuvieron como un producto disponible para el lector experto. Las enfermedades que pueden detectarse (además de la patología arterial aórtica y pulmonar) incluye el engrosamiento y/o derrame pericárdico, patología esofágica, neumonía, nódulos pulmonares, neumotórax, masas mediastínicas, derrames pleuralesy masas, así como alteraciones de la pared torácica. Estudios previos han demostrado que hasta 1 de cada 6 pacientes sin alteraciones coronarias detectadas en TC fueron diagnósticadoscon hallazgos no cardíacos que podían explicar sus síntomas. Estos hallazgos sugieren que para pacientes con dolor torácico agudo, se debe realizar una completa revisión de las estructuras cardíacas y no cardíacas por expertos capacitados para esta interpretación.


• Limitaciones de la angiografía TC coronaria y consideraciones del protocolo• La angiografía TC coronaria tiene varias limitaciones importantes que afectan a su utilidad en el triaje de

los pacientes urgentes con dolor torácico agudo. Se ha mostrado convincentemente que la frecuencia cardíaca y la regularidad del ritmo está claramente relacinada con la calidad del estudio y la fiabilidad de la estimación de estenosis coronaria. Es una práctica común premedicar a los pacientes que tienen frecuencias cardíacas en reposo mayores de 65 latidos por minuto con beta-bloqueantes y administrar nitroglicerina sublingual a todos los pacientes para reforzar la calidad de la imagen. Hemos encontrado que aproximadamente el 15 % de los pacientes urgentes tienen alguna contraindicación para los beta-bloqueantes. Si está disponible, la angiografía TC coronaria de doble fuente obvia la necesidad de administrar beta-bloqueantes en la mayoría de estos pacientes. En este momento, sólo los pacientes con un ritmo sinusal normal deben someterse a angiografía TC coronaria en la mayoría de las instituciones. Las reciente mejoras del equipamiento y los programas; sin embargo, son prometedores para los pacientes con ritmos irregulares como la fibrilación auricular. Es esencial cribar los pacientes en los servicios de urgencias buscando alergias al yodo y evitar la administración de contraste en pacientes con aclaramiento de creatinina disminuido. La angiografía TC coronaria tiene una reducida fiabilidad en pacientes con puntuaciones de calcio coronario muy altas (> 1000 unidades Agatston), aunque esto es altamente dependiente de la localización de la calcificación en un paciente dado. También es importante, una limitación importante es que la angiografía TC coronaria actualmente proporciona datos sobre las lesiones anatómicas sólo, no de su impacto fisiológico en el flujo sanguíneo en las coronarias. Por esta razón, en nuestra serie el 15 % de los pacientes urgentes con dolor torácico agudo requirieron estudios de imagen de estrés no invasivos adicionales debido a lesiones de severidad intermedia detectadas en angiografía TC coronaria. Finalmente, la importancia de un manejo en equipo para montar el protocolo de triaje con angiografía TC coronaria en urgencias no puede exagerarse. Los médicos de urgencias y los cardiólogos deben ser ensañados bien sobre la aplicación y los limites inherentes de la angiografía TC coronaria y se debe realizar una completa revisión de las estructuras cardíacas y no cardíacas disponibles de los datos de la TC por médicos con una experiencia apropiada.


• Conclusiones• La TC ha evolucionado en las últimas dos décadas para convertirse en una

poderosa herramienta de imagen que es capaz ahora de estudiar las arterias coronarias. Además de la probada fiabilidad clínica de la angiografía TC para el diagnóstico de disección aórtica y embolia pulmonar, la angiografía TC coronaria recientemente ha sido validada como una técnica altamente sensible y fiable para confirmar o excluir estenosis coronaria significativa en pacientes con sospecha de enfermedad de arteria coronaria. Las experiencias iniciales sugieren que la angiografía TC coronaria es una prueba segura y eficiente para el triaje de pacientes con dolor torácico apropiadamente seleccionados para dar el alta precozmente o ingresar para diagnóstico y tratamiento. Los pacientes urgentes con bajo-moderado riesgo de enfermedad coronaria y biomarcadores cardíacos y ECG negativos son los mejores para el triaje basado en la angiografía TC coronaria. Los avances técnicos permiten ahora la adquisición de imágenes bien opacificadas de las arterias coronarias, aorta torácica y arterias pulmonares con un único protocolo TC. Aunque esta técnica de triple estudio puede potencialmente excluir causas mortales de dolor torácico en los tres lechos vasculares, la alta dosis de radiación acompañante de este método impide su uso rutinario excepto cuando existe suficiente apoyo para el diagnóstico de disección aórtica o embolia pulmonar.

Documents

MARIO TRINIDAD RUIZ RESIDENTE 4º AÑO RADIODIAGNÓSTICO€¦ · del gantry, disminuyendo el tiempo de apnea y reduciendo los artefactos de movimiento. • La introducción de los