“Internações hospitalares de crianças menores de cinco anos por

intoxicações medicamentosas no Brasil”

por

Marta da Cunha Lobo Souto Maior

Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em

Ciências na área de Saúde Pública.

Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Carla Lourenço Tavares de Andrade

Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro

Rio de Janeiro, fevereiro de 2015.

Esta dissertação, intitulada

“Internações hospitalares de crianças menores de cinco anos por

intoxicações medicamentosas no Brasil”

apresentada por

Marta da Cunha Lobo Souto Maior

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof.ª Dr.ª Taís Freire Galvão

Prof.ª Dr.ª Ilara Hämmerli Sozzi de Moraes

Prof.ª Dr.ª Carla Lourenço Tavares de Andrade – Orientadora principal

Dissertação defendida e aprovada em 27 de fevereiro de 2015.

Catalogação na fonte

Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica

Biblioteca de Saúde Pública

M227i Maior, Marta da Cunha Lobo Souto

Internações hospitalares de crianças menores de cinco

anos por intoxicações medicamentosas no Brasil. / Marta

da Cunha Lobo Souto Maior. -- 2015.

xi,171 f. : tab. ; graf.

Orientador: Carla Lourenço Tavares de Andrade

Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro

Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde

Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2015.

1. Envenenamento. 2. Lactente. 3. Pré-Escolar.

4. Preparações Farmacêuticas. 5. Sistemas de Informação

Hospitalar. 6. Hospitalização. 7. Brasil. I. Título.

CDD - 22.ed. – 615.9021

iii

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus e a todos os espíritos de luz que me auxiliaram em meus

momentos de aflição desde o início, quando ser aprovada para o mestrado era apenas um

sonho.

Agradeço a toda minha família, por ter me apoiado e respeitado meus momentos

de ausência durante esta jornada. Aos meus pais – Marly e Atila –, ao meu irmão Arnaldo,

aos meus avôs – Nuno e Ary –, aos meus tios e primos e à minha cunhada Roberta, fica

a minha eterna gratidão pela compreensão e a paciência em me ouvir.

Agradeço às minhas avós – Amélia e Doracy – por todo o amor que me passaram

em vida e que tentei, de alguma forma, transferir para este trabalho.

Agradeço a minha família emprestada – Luzia, Francisca, Cláudia, Daniel e

Gabriel – pelo apoio.

Agradeço às minhas orientadoras – Carla e Claudia - por toda a paciência e pelas

palavras de ânimo durante as etapas do mestrado. Só tenho a agradecer por tudo que

aprendi com vocês.

Agradeço a todos os funcionários da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio

Arouca e a todos os professores que contribuíram no meu processo de formação, em

especial, às professoras Marismary Horsth De Seta e Cristiani Vieira Machado, por todo

o apoio durante os momentos difíceis.

Agradeço aos meus colegas de mestrado – Camille, Celita, Diana, Elias, Fernanda,

Lucas, Luisa, Marina, Raquel, Renata e Verena – por todos os momentos e sentimentos

compartilhados durante nossa trajetória.

Agradeço aos meus amigos, em especial, Rita Carvalho, Artur Serpa, Gilvan

Araújo e Rodrigo Barros, por terem me apoiado e acompanhado as etapas do mestrado

desde a minha inscrição no processo seletivo.

Agradeço aos meus chefes Arnaldo e Marcílio, no Hospital Estadual Adão Pereira

Nunes, e Vivian, na Coordenação de Emergência Regional Centro / Hospital Municipal

Evandro Freire, por me apoiarem e permitirem que a minha carga horária se adequasse à

do mestrado.

iv

RESUMO

No Brasil, os medicamentos são os principais agentes causadores de intoxicação e as

crianças entre um e quatro anos são o grupo etário com maior número de casos de

intoxicação por medicamentos. Este estudo teve como objetivo analisar as internações

hospitalares que ocorreram no Sistema Único de Saúde entre 2003 e 2012 por esta causa

nesta faixa etária. Para tal, foi realizado um estudo descritivo utilizando os arquivos do

tipo reduzido das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH), disponibilizados pelo

DATASUS. Foram selecionadas as internações que envolviam menores de cinco anos de

idade e cujo diagnóstico principal e/ou secundário era um dos códigos da CID-10

relacionados às intoxicações medicamentosas. No período, ocorreram 17.725 internações

por esta causa. A região Sudeste foi responsável por 46,7% das internações. A faixa etária

com maior número de internações foi a de dois anos de idade. A taxa de mortalidade

destas internações foi de 0,42%. Os estabelecimentos públicos foram responsáveis por

46,3% das internações, no entanto, 70,7% dos óbitos ocorreram nas unidades de saúde

desta natureza. As regiões Norte e Nordeste apresentaram uma taxa de mortalidade

superior àquela observada para o país – 1,1% e 0,6%, respectivamente. As classes

terapêuticas que causaram um maior número de intoxicações foram os “outros fármacos

e os não especificados”, os “antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos” e

os “antibióticos sistêmicos”. Para estas duas últimas classes terapêuticas, foi observada

uma diminuição no número de internações, o que pode ter relação com algumas

legislações que entraram em vigor no período. Em 38,5% das intoxicações não foi

possível estabelecer correlações entre as classes terapêuticas oriundas da CID-10 e a

classificação ATC. Todavia, mais da metade dos medicamentos envolvidos consistia

naqueles com ação no Sistema Nervoso – categoria N – e dos antibióticos e

antiparasitários – respectivamente, categorias J e P. Assim, as internações por intoxicação

medicamentosa em crianças refletem diferenças regionais do país e são uma importante

causa de mortalidade, frente a outras causas. As classes terapêuticas envolvidas parecem

refletir questões legais e sociais e sua análise é dificultada pelo preenchimento

inespecífico do campo na AIH.

Palavras-chave: Intoxicação; Lactente; Pré-escolar; Medicamentos; Sistemas de

Informação Hospitalar

v

ABSTRACT

In Brazil, medicines are the main cause of poisonings and children between one and four

years are the age group with the highest number of cases. This study aimed to analyze the

hospitalizations that occurred in the Unified Health System between 2003 and 2012 for

this cause in this age group. To this end, we performed a descriptive study using the

Autorizações de Internação Hospitalar (Hospital Admission Authorization Forms) (AIH)

reduced files, provided by DATASUS. Hospitalizations were selected if they involved

children under five years and if the main diagnosis and/or secondary diagnosis was one

of the ICD-10 codes related to drug poisoning. During the period, there were 17,725

hospitalizations for this cause. The Southeast region accounted for 46.7% of admissions.

The age group with the highest number of admissions was two years old. The mortality

rate of these hospitalizations was 0.42%. Public institutions were responsible for 46.3%

of admissions; however, 70.7% of the deaths occurred in health facilities of this nature.

The North and Northeast regions showed a mortality rate higher than that observed for

the country - 1.1% and 0.6%, respectively. The therapeutic classes that caused the major

number of poisonings were "other drugs and unspecified," “antiepileptic, sedative-

hypnotics and antiparkinsonian" and "systemic antibiotics." For these last two therapeutic

classes, we observed a decrease in the number of hospitalizations, which may be

associated with some legislation that came into force in the period. In 38.5% of poisonings

it was not possible to correlate the supposed therapeutic classes derived from the ICD-10

and the ATC. However, more than 50% of drugs involved in poisonings belonged to ATC

categories N (nervous system), J (systemic antiinfectives) and P (antiparasitic products,

insecticides and repellents). The hospital admissions for drug poisonings in children

reflect countrywide regional differences and are an important cause of mortality,

compared to other causes. The therapeutic classes involved seem to reflect legal and

social issues and their analysis is hampered by inadequacies in the filling out of AIHs.

Key words: Poisoning; Infant; Child; Hospital; Pharmaceutical Preparations; Information

Systems

vi

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 12

REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................... 15

INTOXICAÇÕES POR MEDICAMENTOS ......................................................................... 15

Conceitos principais ............................................................................................................ 15

Medicamentos como agentes de intoxicação no mundo e no Brasil ................................... 18

Intoxicações medicamentosas na infância ........................................................................... 20

Intoxicação medicamentosa infantil e seu perfil no mundo e no Brasil .............................. 24

Classes de medicamentos mais envolvidas ......................................................................... 29

INFLUÊNCIA DE ELEMENTOS REGULATÓRIOS E CULTURAIS NAS

INTOXICAÇÕES MEDICAMENTOSAS INFANTIS .......................................................... 34

Aspectos culturais e prevenção de intoxicações medicamentosas em crianças .................. 34

Questões regulatórias com consequências sobre as intoxicações por medicamentos na

infância ................................................................................................................................ 45

SISTEMAS NACIONAIS DE INFORMAÇÃO .................................................................... 52

Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas - SINITOX ............................. 52

Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN ............................................. 54

Sistema de Informações Hospitalares - SIH ........................................................................ 56

OBJETIVOS ................................................................................................................. 59

OBJETIVO GERAL ............................................................................................................... 59

OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................................. 59

MÉTODOS .................................................................................................................... 60

DESENHO DA PESQUISA ................................................................................................... 60

POPULAÇÃO DE ESTUDO .................................................................................................. 60

FONTE DE DADOS ............................................................................................................... 60

COLETA DE DADOS ............................................................................................................ 61

VARIÁVEIS DE ESTUDO .................................................................................................... 63

ANÁLISE DOS DADOS ........................................................................................................ 74

ASPECTOS ÉTICOS .............................................................................................................. 74

RESULTADOS ............................................................................................................. 75

Intoxicações em menores de cinco anos.................................................................................. 76

Trajetória das internações por intoxicações medicamentosas em menores de cinco anos ...... 85

Utilização de UTI em internações ........................................................................................... 87

Óbitos nas internações por intoxicações medicamentosas em menores de cinco anos ........... 89

Evolução no tempo .................................................................................................................. 93

Tempo de permanência ........................................................................................................... 95

vii

Número de intoxicações .......................................................................................................... 97

Classes terapêuticas envolvidas ............................................................................................ 100

DISCUSSÃO ............................................................................................................... 116

Quanto aos resultados gerais ................................................................................................. 116

Quanto às regiões do país ...................................................................................................... 121

Quanto ao perfil de atendimento ........................................................................................... 124

Quanto à mortalidade ............................................................................................................ 133

Quanto aos medicamentos envolvidos .................................................................................. 136

Limitações e Facilidades no desenvolvimento do estudo ..................................................... 146

CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................... 148

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 151

APÊNDICE ................................................................................................................. 165

ANEXO I ..................................................................................................................... 166

ANEXO II .................................................................................................................... 168

viii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Comparação entre as 14 classes terapêuticas mais envolvidas em intoxicações

medicamentosas nos Estados Unidos, em 2012, entre a população total e as crianças menores de

cinco anos. ................................................................................................................................... 33

Tabela 2. Comparação entre os casos de intoxicação medicamentosa registrados pelo SINITOX

e SINAN em 2011. ...................................................................................................................... 56

Tabela 3. Distribuição percentual de internações por ano, Brasil (SUS), 2003-12. .................... 75

Tabela 4. Distribuição percentual de internações devido às intoxicações medicamentosas por

ano, Brasil (SUS), 2003-12. ........................................................................................................ 76

Tabela 5. Distribuição percentual de internações em menores de cinco anos por ano, Brasil

(SUS), 2003-12. .......................................................................................................................... 77

Tabela 6. Distribuição percentual de internações por intoxicações medicamentosas em menores

de cinco anos por ano de competência, Brasil (SUS), 2003-12. ................................................. 77

Tabela 7. Proporção de menores de cinco anos nas internações por intoxicações

medicamentosas, Brasil (SUS), 2003-12. .................................................................................... 78

Tabela 8. Proporção de menores de cinco anos da população que foram internados por

intoxicação medicamentosa, Brasil (SUS), 2003-12. .................................................................. 78

Tabela 9. Distribuição percentual de internações por intoxicações medicamentosas em menores

de cinco anos segundo idade dos pacientes, Brasil (SUS), 2003-12. .......................................... 79

Tabela 10. Distribuição percentual de sexo dos pacientes entre as internações segundo

intoxicações medicamentosas em menores de cinco anos, Brasil (SUS), 2003-12. .................... 79

Tabela 11. Distribuição percentual de internações por intoxicações medicamentosas em menores

de cinco anos segundo Unidade Federativa (UF) de residência do paciente e Unidade Federativa

(UF) de internação do paciente, Brasil (SUS), 2003-12. ............................................................. 80

Tabela 12. Distribuição percentual de internações por intoxicações medicamentosas em menores

de cinco anos segundo região de residência do paciente, Brasil (SUS), 2003-12. ...................... 81

Tabela 13. Distribuição percentual de internações por intoxicações medicamentosas em menores

de cinco anos segundo trajetória da internação, Brasil (SUS), 2003-12. .................................... 81

Tabela 14. Distribuição percentual de internações por intoxicações medicamentosas em menores

de cinco anos segundo utilização de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), Brasil (SUS), 2003-

12. ................................................................................................................................................ 81

Tabela 15. Distribuição percentual de internações por intoxicações medicamentosas em menores

de cinco anos segundo natureza jurídica da unidade de saúde onde ocorreu a internação, Brasil

(SUS), 2003-12. .......................................................................................................................... 82

Tabela 16. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa entre menores

de cinco anos segundo evolução do paciente, Brasil (SUS), 2003-12. ....................................... 82

ix

Tabela 17. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa entre menores

de cinco anos segundo natureza jurídica do estabelecimento de saúde onde ocorreu internação e

idade do paciente, Brasil (SUS), 2003-12. .................................................................................. 83

Tabela 18. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa entre menores

de cinco anos segundo região de residência do paciente e natureza jurídica dos estabelecimentos

de saúde onde ocorreu internação, sexo do paciente, Brasil (SUS), 2003-12. ............................ 84

Tabela 19. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa entre menores

de cinco anos segundo trajetória da internação e idade do paciente, Brasil (SUS), 2003-12. ..... 85

Tabela 20. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa entre menores

de cinco anos segundo trajetória da internação e natureza jurídica do estabelecimento de saúde,

utilização de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e região de residência do paciente, Brasil

(SUS), 2003-12. .......................................................................................................................... 86

Tabela 21. Distribuição de internações por intoxicação medicamentosa entre menores de cinco

anos segundo trajetória da internação e Unidade Federativa de residência, Brasil (SUS), 2003-

12. ................................................................................................................................................ 87

Tabela 22. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa entre

menores de cinco anos segundo a utilização de Unidade de Terapia Intensiva e idade do

paciente, natureza jurídica do estabelecimento de saúde e utilização de UTI, Brasil (SUS), 2003-

12. ................................................................................................................................................ 88

Tabela 23. Proporção de utilização de Unidade de Terapia Intensiva nas internações por

intoxicação medicamentosa em menores de cinco anos por número de internações por região de

residência, Brasil (SUS), 2003-12. .............................................................................................. 89

Tabela 24. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa entre menores

de cinco anos segundo evolução do paciente e idade do paciente, Brasil (SUS), 2003-12. ........ 89

Tabela 25. Distribuição percentual de internações e óbitos e relação número de óbitos/número

de internações por intoxicação medicamentosa em menores de cinco anos por região de

residência do paciente, Brasil (SUS), 2003-12............................................................................ 90

Tabela 26. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa entre menores

de cinco anos segundo natureza jurídica das unidades de saúde onde ocorreu a internação e

evolução do paciente, Brasil (SUS), 2003-12. ............................................................................ 91

Tabela 27. Comparação entre a mortalidade por internações por intoxicação medicamentosa em

menores de cinco anos e a mortalidade por todas as causas segundo Unidade Federativa (UF) de

residência do paciente, Brasil (SUS), 2003-12............................................................................ 92

Tabela 28. Tempo de permanência médio das internações por intoxicações medicamentosas em

menores de cinco segundo idade do paciente, sexo, utilização de Unidade de Terapia Intensiva

(UTI) e evolução, Brasil (SUS), 2003-12.................................................................................... 96

Tabela 29. Tempo de permanência médio das internações por intoxicações medicamentosas em

menores de cinco segundo natureza jurídica do estabelecimento de saúde, região de residência e

trajetória da internação, Brasil (SUS), 2003-12. ......................................................................... 97

x

Tabela 30. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa entre menores

de cinco anos segundo o número de diagnósticos de intoxicação medicamentosa, Brasil (SUS),

2003-12. ...................................................................................................................................... 97

Tabela 31. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa entre menores

de cinco anos segundo número de diagnósticos de intoxicação medicamentosa por internação e

idade do paciente, necessidade de utilização de UTI e evolução do paciente, Brasil (SUS), 2003-

12. ................................................................................................................................................ 99

Tabela 32. Tempo de permanência médio das internações por intoxicação medicamentosa em

menores de cinco segundo: número de diagnósticos de intoxicação medicamentosa por

internação, Brasil (SUS), 2003-12. ............................................................................................. 99

Tabela 33. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa em menores

de cinco anos e de intoxicações por medicamentos que geraram internações em menores de

cinco anos, Brasil (SUS), 2003-12. ........................................................................................... 100

Tabela 34. Distribuição percentual do número de intoxicações medicamentosas que geraram

internações em menores de cinco anos por classe terapêutica do agente tóxico, Brasil (SUS),

2003-12. .........................................................................................................................................

(continua) .................................................................................................................................. 103

Tabela 35. Distribuição de intoxicações medicamentosas que geraram internações em menores

de cinco anos por ano de competência e classe terapêutica do agente tóxico, Brasil (SUS), 2003-

12.

(continua) 105

Tabela 36. Distribuição percentual de intoxicações medicamentosas que geraram internações em

menores de cinco anos por idade e classe terapêutica do agente tóxico, Brasil (SUS), 2003-12. ..

(continua) 107

Tabela 37. Distribuição das intoxicações medicamentosas que geraram internações em menores

de cinco anos por classe terapêutica do agente tóxico e região de residência do paciente, Brasil

(SUS), 2003-12. (continua)...................................................................................................109

Tabela 38. Distribuição de intoxicações medicamentosas que geraram internações em menores

de cinco anos e evoluíram a óbito do paciente por ano de competência e classe terapêutica do

agente tóxico, Brasil (SUS), 2003-12. ....................................................................................... 111

Tabela 39. Distribuição do tempo de permanência médio das intoxicações medicamentosas que

geraram internações em menores de cinco anos por classe terapêutica do agente tóxico, Brasil

(SUS), 2003-12. ........................................................................................................................ 112

Tabela 40. Distribuição do tempo de permanência médio das intoxicações medicamentosas que

geraram internações em menores de cinco anos e evoluíram a óbito do paciente por classe

terapêutica do agente tóxico, Brasil (SUS), 2003-12. ............................................................... 113

Tabela 41. Distribuição percentual de intoxicações medicamentosas que geraram internações em

menores de cinco anos segundo classe terapêutica e classificação ATC, Brasil (SUS), 2003-12.

(continua) 114

xi

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Evolução no tempo das internações por intoxicação medicamentosa entre menores de

cinco anos em que o paciente evoluiu ao óbito segundo idade dos pacientes internados, Brasil

(SUS), 2003-12. .......................................................................................................................... 90

Figura 2. Evolução no tempo das internações por intoxicações medicamentosas em menores de

cinco anos por idade do paciente, Brasil (SUS), 2003-12. .......................................................... 93

Figura 3. Evolução no tempo das internações por intoxicações medicamentosas em menores de

cinco anos por natureza jurídica da unidade de saúde onde ocorreu a internação, Brasil (SUS),

2003-12. ...................................................................................................................................... 94

Figura 4. Evolução no tempo das internações por intoxicações medicamentosas em menores de

cinco anos que evoluíram a óbito do paciente, Brasil (SUS), 2003-12. ...................................... 94

Figura 5. Evolução no tempo das internações por intoxicações medicamentosas em menores de

cinco anos segundo número de diagnósticos de intoxicação medicamentosa por internação,

Brasil (SUS), 2003-12. ................................................................................................................ 98

12

INTRODUÇÃO

A inserção na temática “intoxicação medicamentosa em crianças” iniciou-se a

partir da minha experiência profissional, como farmacêutica de uma farmácia comunitária

situada no município do Rio de Janeiro por três anos. Neste período, pude presenciar dois

casos de intoxicação medicamentosa acidental envolvendo crianças. Em um deles, a

paciente de cinco anos necessitou ser internada devido ao uso de um descongestionante

nasal indicado para adultos. Neste mesmo período, também cursava especialização e estes

acidentes despertaram em mim o interesse pelo tema. Meu artigo de conclusão de curso

foi uma revisão bibliográfica sobre intoxicações e, durante o processo de pesquisa,

inúmeros questionamentos surgiram (MAIOR & OLIVEIRA, 2012).

Os medicamentos são os principais agentes de intoxicação em alguns países, como

Estados Unidos e Reino Unido (BRONSTEIN et al, 2012; NPIS, 2013). Segundo

Bortoletto & Bochner (1999), os medicamentos também são os principais agentes

causadores de intoxicação no Brasil, posição que ocupam desde 1994. Além disso, as

crianças entre um e quatro anos são o grupo etário com maior número de casos de

intoxicação por medicamentos. Devido a estes dados, no estudo proposto esse será o

grupo etário focalizado.

Sabe-se que os medicamentos possuem impacto econômico significativo nos

sistemas de saúde – 25 a 70% do gasto em saúde, nos países em desenvolvimento,

segundo Aquino (2008) – e seu envolvimento em acidentes, independente da faixa etária,

representa um desperdício destes recursos.

Além destas implicações econômicas, os acidentes envolvendo medicamentos têm

o seu uso não racional como uma de suas causas. Nas crianças, a maior causa de

intoxicações são os acidentes, diferente do que ocorre com indivíduos mais velhos, em

que o suicídio aparece como uma das principais causas. Embora a morbidade nesta faixa

etária seja alta, a mortalidade é baixa. Como o objetivo da criança é apenas explorar o

ambiente ao invés de causar dano a si mesmo, a maior parte dos casos possui baixa

gravidade e não há necessidade de hospitalização da criança (BATEMAN, 2007;

BUCARETCHI & BARACAT, 2005; MADDEN, 2005).

Apesar de ser menor em relação às demais faixas etárias, a necessidade de

hospitalização devido às intoxicações em crianças norte-americanas menores de cinco

anos foi de 11,6% em 2011 (MOWRY et al, 2013). Para as outras faixas etárias, essa

porcentagem foi de 13,3% para crianças entre seis e 12 anos, 51,2% entre 13 e 19 anos e

37,9% para maiores de 20 anos.

13

O U.S. Department of Health & Human Services (HHS) estima que entre 2007 e

2008 ocorreram 32,7 visitas às emergências para cada 10.000 crianças menores de cinco

anos, causadas apenas pela sobredose de medicamentos. Este dado fez com que a redução

em 10% do número de visitas às emergências por esta causa nesta faixa etária até o ano

de 2020 se tornasse um dos objetivos do relatório Healthy People 2020 (ESTADOS

UNIDOS, 2012).

No que se refere às internações no Brasil, um terço ocorre devido ao uso incorreto

de medicamentos (AQUINO, 2008) e muitos estudos sobre o número de internações por

intoxicação medicamentosa em crianças menores de cinco anos envolvem apenas

algumas unidades de saúde. A despeito dos estudos apontarem que parte importante dos

casos de intoxicação em crianças não requer internação, sabe-se que os sistemas de

notificação existentes também não são suficientes para quantificar o número real destas

intoxicações. Ao mesmo tempo, os casos mais graves são encaminhados para

atendimento hospitalar, permitindo sua quantificação.

As referências bibliográficas na literatura a respeito das internações por

intoxicação medicamentosa envolvendo todo o Brasil e, especificamente, esta faixa etária

são escassas, o que dificulta responder às seguintes questões norteadoras:

• Quantos casos de internações por intoxicação medicamentosa

envolvendo menores de cinco anos ocorreram no país durante a última década?

• É possível verificar desdobramentos de morbidade e mortalidade

infantis causadas pelas intoxicações por medicamentos que necessitaram de

internação?

• Existe(m) característica(s) que podem influenciar o

comportamento destas internações?

Este estudo tem a intenção de contribuir com a análise de dados sobre as

internações hospitalares causadas por intoxicações provocadas por medicamentos em

todo o país, ocorridas no Sistema Único de Saúde (SUS), envolvendo crianças menores

de cinco anos entre 2003 e 2012.

Espera-se que esta investigação, além da produção de um conhecimento novo,

possa ajudar a compreender o impacto dessas internações no SUS para essa faixa etária e

destacar a relevância do problema na realidade brasileira. Além disso, a divulgação desses

dados pode servir como um alerta para a sociedade.

14

A infância é uma etapa crucial, onde as condições de vida e as experiências vividas

pela criança têm um papel determinante em vários aspectos da vida adulta, inclusive a

saúde. Conhecer as necessidades das crianças permite o planejamento e a tomada de

decisões com o intuito de melhorar seu modo de vida e suas perspectivas para o futuro.

Trazendo esse raciocínio para o cenário de intoxicações por medicamentos, saber quais

são as características destes agravos pode ajudar na sua prevenção. Sabe-se que um

medicamento mal utilizado durante a infância pode levar a um adulto com predisposição

a doenças precoces, como as renais e hepáticas. Portanto, quaisquer ações que sejam

planejadas com o intuito de melhorar a utilização dos medicamentos na infância têm

potencial para melhorar a qualidade de vida dessa população na idade adulta.

O objetivo geral da dissertação foi analisar os casos de internação hospitalar

devidos às intoxicações medicamentosas envolvendo crianças até cinco anos no período

de 2003 a 2012, em todo o país. Para tal, os objetivos específicos foram: descrever o perfil

das internações ocorridas no período; analisar as características relacionadas às

internações por intoxicações infantis, e; identificar variáveis adicionais que possam

explicar o comportamento da principal variável do estudo – intoxicações entre menores

de cinco anos. Com isso, procurou-se propor recomendações para a política de controle

das intoxicações para o país.

A estrutura da dissertação consiste em uma revisão bibliográfica em três capítulos,

objetivos, métodos, resultados, discussão e considerações finais. Na revisão bibliográfica,

o primeiro capítulo – “Intoxicações por medicamentos” –, aborda os principais conceitos

sobre o tema e descreve o perfil destas intoxicações no Brasil e no cenário internacional;

o segundo capítulo – “Influência de elementos regulatórios e culturais nas intoxicações

medicamentosas infantis” –, discute alguns temas relacionados a estas intoxicações,

incluindo a propaganda de medicamentos, o consumo de medicamentos por crianças, a

pesquisa clínica envolvendo crianças e as medidas de prevenção das intoxicações

medicamentosas, e; o terceiro capítulo – “Sistemas Nacionais de Informação”, aborda os

três sistemas de informação envolvidos no registro dos casos de intoxicação

medicamentosa no Brasil – Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas

(SINITOX), o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e o Sistema

de Informações Hospitalares (SIH/SUS).

15

REVISÃO DA LITERATURA

INTOXICAÇÕES POR MEDICAMENTOS

Conceitos principais

A investigação sobre as internações por intoxicação medicamentosa deve estar

ancorada em dois conceitos: o conceito de intoxicação e a definição do que é um

medicamento – agente das intoxicações objeto do estudo.

Intoxicação é “o conjunto de efeitos adversos provocados por um agente químico

ou físico, devido sua interação com o sistema biológico” (LEITE & AMORIM, 2006).

Esta interação gera um desequilíbrio orgânico ou estado patológico, que se expressa

clinicamente por um conjunto de sinais e sintomas tóxicos. Qualquer substância química

é capaz de produzir tais efeitos tóxicos ao interagir com um organismo vivo. Entre elas,

estão as encontradas no ambiente – ar, água e alimentos – e as substâncias isoladas, como

os pesticidas, medicamentos e produtos domissanitários (SCHVARTSMAN &

SCHVARTSMAN, 1999).

Entende-se como medicamento todo “produto farmacêutico com finalidade

profilática, curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico” (BRASIL, 1998).

Os conceitos de medicamento e intoxicação se aliam e, conforme a definição da

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), intoxicação medicamentosa é uma

“resposta nociva decorrente do uso, intencional ou não, de um medicamento em doses

superiores àquelas usualmente empregadas para profilaxia, diagnóstico, tratamento ou

para modificação de funções fisiológicas” (BRASIL, 1998).

Entre as causas de intoxicação medicamentosa, existem aquelas relacionadas ao

processo de medicação. Neste contexto, para que uma intoxicação medicamentosa ocorra

deve existir uma falha durante uma das etapas deste processo – prescrição, transcrição ou

documentação, dispensação, preparo, administração e monitoramento do paciente. Esses

erros de medicação são definidos como:

16

“qualquer evento evitável que pode causar ou levar a um uso inapropriado de

medicamentos ou causar dano a um paciente, enquanto a medicação está sob o

controle dos profissionais de saúde, pacientes ou consumidores. Esse evento

pode estar relacionado com a prática profissional, os produtos para a saúde,

procedimentos e sistemas, incluindo prescrição, orientações verbais,

rotulagem, embalagem e nomenclatura de produtos industrializados e

manipulados, dispensação, distribuição, administração, educação,

monitorização e uso” (ANVISA, 2008a).

Outra causa das intoxicações por medicamentos são os problemas no

metabolismo, distribuição ou eliminação do medicamento, que ocorrem por imaturidade

do organismo ou por doenças como insuficiência renal, insuficiência hepática e

diminuição de proteínas plasmáticas. Também são causas a ingestão acidental e o uso

intencional, como as tentativas de homicídio, tentativas de suicídio ou abuso de

medicamentos.

As intoxicações medicamentosas também podem ser consequência da

automedicação – utilização de medicamentos isentos de prescrição, ou seja, aqueles que

não necessitam de receita médica para serem comprados, no tratamento de doenças

autolimitadas e seus sintomas, no qual o próprio paciente escolhe quais medicamentos irá

utilizar (VILARINO et al, 1998). Embora as doenças mais comumente relatadas como

tendo originado a automedicação sejam as infecções respiratórias, cefaleias, dores

osteomusculares, diarreia e dispepsia, muitos dos medicamentos utilizados para estas

enfermidades só podem ser vendidos com a apresentação de receita médica, como os

antibióticos, levando a um afastamento entre o conceito de automedicação e a realidade

(CORREA et al, 2013).

Outras práticas são consideradas automedicação, tais como compartilhar

medicamentos com outras pessoas; reutilizar sobras de tratamentos anteriores; utilizar

uma prescrição antiga (chamada de automedicação orientada); administrar os

medicamentos de forma incompleta; interromper tratamento após melhora dos sintomas;

alterar as doses dos medicamentos, acarretando hiperdosagens e subdosagens. Todos

esses hábitos comuns prejudicam o tratamento farmacoterapêutico dos pacientes. A

automedicação é bastante influenciada pela propaganda de medicamentos, quando ocorre

a sugestão de inúmeros medicamentos aos consumidores e, atualmente, a internet também

influencia a população a consumir medicamentos (CORREA et al, 2013).

No caminho inverso, está o uso racional de medicamentos – o processo que

compreende a prescrição apropriada de medicamentos que estejam disponíveis ao

paciente a preços acessíveis, a dispensação em condições adequadas e o consumo nas

doses indicadas, nos intervalos definidos e no período de tempo indicado de produtos

eficazes, seguros e de qualidade (BRASIL, 1998). Estima-se que metade de todos os

17

medicamentos utilizados no mundo é usado de modo não racional, através da prescrição,

dispensação, venda ou uso inapropriado, incluindo a automedicação (CORREA et al,

2013).

Ademais, algumas características parecem influenciar positivamente a ocorrência

de intoxicações em crianças. A Organização Mundial de Saúde (OMS) (2008) define uma

lista de fatores de risco para intoxicações envolvendo qualquer agente tóxico. Estes

fatores estão divididos em: critérios relacionados às crianças, ao agente tóxico e ao

ambiente.

Dentre os critérios relacionados às crianças, estão: a idade, o sexo e o nível

socioeconômico. A idade está associada com o comportamento, a fisiologia e o tamanho

da criança. Portanto, com o aumento da idade, a criança se torna capaz de atingir locais

mais altos e distantes, aumentando suas chances de encontrar um agente tóxico. Em

relação ao sexo, trata-se de uma questão cultural, já que as meninas tendem a não se

envolver em tantas atividades ao ar livre e a assumir menos comportamentos de risco que

os meninos. Enquanto para os níveis socioeconômicos mais baixos, há correlação com

maior incidência para vários acidentes, não apenas com as intoxicações.

Quanto aos critérios relacionados aos agentes tóxicos, eles são: as características

deste agente e seu estoque e acesso a eles. A natureza do agente é importante, pois

determina sua maior ou menor toxicidade. Além disso, os agentes no estado líquido são

mais fáceis de serem deglutidos, apresentando maior risco. A aparência física do agente

também é um fator importante, já que as crianças são atraídas por cores e sabores

agradáveis. Em relação ao estoque, o tamanho da embalagem é importante, pois permitirá

ou não que a criança o segure. Somam-se as embalagens coloridas e atrativas, a existência

de dispositivos de segurança que dificultem a sua abertura pelas crianças, a presença de

rótulos e avisos sobre o risco de intoxicação e o estoque em locais de fácil acesso pelas

crianças.

Já entre os critérios do ambiente, encontram-se: o clima e as condições

socioeconômicas locais. Em relação ao clima, ele está relacionado ao uso de

medicamentos antialérgicos, maior tempo ao ar livre, entre outras atividades que podem

estar relacionadas às intoxicações. Quanto às condições socioeconômicas locais, entende-

se menor tempo de supervisão de adultos, ignorância acerca dos fatores de risco, falta de

políticas para produção, distribuição, embalagem e descarte de substâncias tóxicas, entre

outras.

Estes fatores de risco para intoxicação em crianças também foram estudados por

Tyrrell et al (2012), utilizando dados fornecidos pelos médicos generalistas britânicos.

18

Ao contrário do estabelecido pela OMS, os autores verificaram que o sexo da criança não

estava significativamente associado aos casos de intoxicação. No entanto, o estudo

apontou outros fatores associados às intoxicações como: menor idade materna; nascer em

família que já possui filhos, com a associação aumentando conforme o número de filhos

aumenta, e; viver em áreas mais desfavorecidas. Também houve associação de abuso de

álcool pela mãe, depressão materna e existência de apenas um adulto na casa

especificamente com as intoxicações medicamentosas.

Este estudo também concluiu que, em relação aos menores de um ano, crianças

entre dois e três anos tinham uma probabilidade dez vezes maior de se intoxicarem por

um medicamento e cinco vezes maior de se intoxicarem por outro agente tóxico.

No Irã, os registros de visitas às emergências envolvendo intoxicações não

intencionais de 17 hospitais foram estudados. Os fatores de risco encontrados para as

intoxicações em menores de 15 anos foram falta de supervisão de um adulto, casos de

intoxicação anteriores e estoque inseguro dos produtos (SOORI, 2001).

Medicamentos como agentes de intoxicação no mundo e no Brasil

Ao redor do mundo, os medicamentos aparecem como um dos principais agentes

de intoxicação na população em geral, independente das condições socioeconômicas e

climáticas dos países.

Nos Estados Unidos, em 2012, além de ser a principal causa de intoxicação entre

os norte-americanos, os medicamentos também foram os responsáveis pelo maior número

de atendimentos em unidades de saúde devido às intoxicações (29,3%) (MOWRY et al,

2013).

No Reino Unido, os medicamentos também foram um importante agente tóxico

no período 2012/2013, tendo sido o principal agente de interesse nas consultas ao

TOXBASE®. O TOXBASE® é uma base de dados toxicológicos clínicos e é a primeira

linha de contato entre a população e o National Poisons Information Service (NPIS)

(NPIS, 2013).

No Japão, em 2012, os medicamentos foram os agentes tóxicos envolvidos em

menos de um terço dos casos. Ainda, a participação dos medicamentos com venda sob

prescrição foi quase o dobro dos medicamentos de venda livre (19,6% e 10,0%,

respectivamente). No entanto, quando houve tentativa de suicídio, os medicamentos

foram os agentes tóxicos na maior parte dos casos (JAPAN POISON INFORMATION

CENTER, 2014).

19

Na Bélgica, também foram os medicamentos os principais agentes tóxicos. Entre

as intoxicações por medicamentos, os adultos (maiores de 14 anos) foram o grupo etário

mais envolvido, seguido das crianças entre 1 a 4 anos. No entanto, houve uma diferença

notável na via de exposição. A ingestão foi a via mais utilizada em ambas as idades. Mas,

nos adultos, as vias cutâneas e inalatória tiveram maior participação em relação às

crianças (CENTRE ANTIPOISONS, 2013).

Segundo o relatório húngaro de 2012, os medicamentos assumiram a posição de

principal agente tóxico tanto entre as notificações de intoxicação quanto entre os casos

fatais. Entre todas as categorias etárias de crianças menores de 14 anos, o principal agente

tóxico foram os medicamentos (ORSZÁGOS KÉMIAI BIZTONSÁGI INTÉZET, 2012).

Outros países, como a Irlanda, Itália e a Suíça também tem os medicamentos como

principal agente tóxico, embora a faixa etária mais envolvida nestas intoxicações sejam

os adultos (POISONS INFORMATION CENTRE OF IRELAND, 2013; SETTIMI et al,

2007; SWISS TOXICOLOGICAL INFORMATION CENTRE, 2013).

Entre 1995 e 2002, quase metade dos casos de intoxicação registrados pelo Centro

de Información Toxicológica y de Medicamentos da Pontificia Universidad Católica

(CITUC) do Chile, tiveram os medicamentos como agente tóxico. No mesmo período, a

faixa etária entre zero e seis anos se envolveu na metade dos casos registrados. No

entanto, não há dados que relacionem agente tóxico e faixa etária (HENRIQUEZ et al,

2004).

Em relação ao Brasil, os dados sobre intoxicação podem variar conforme as fontes

de informação. No país, existe o Sistema Nacional de Informações Tóxico-

Farmacológicas (SINITOX), responsável por registrar exclusivamente todos os casos de

intoxicações, e; o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), que

registra todos os casos de notificação de doenças e agravos do país, incluindo todos os

casos de intoxicação, independente do agente envolvido.

Por fim, existem ainda os estudos sobre a internação hospitalar envolvendo as

intoxicações. Neste grupo, podem ser utilizados os prontuários dos pacientes internados

em uma instituição, consistindo em estudos com uma população mais limitada, ou pode

ser utilizado o Sistema de Informações Hospitalares (SIH), um sistema que inclui todos

os casos de internação que ocorreram através do SUS no país.

Segundo o SINITOX, em 2011, os medicamentos foram o principal agente tóxico,

tendo sido responsável por 31.756 casos (28,0% do total) (SINITOX, 2014). Os

medicamentos são os principais agentes de intoxicação notificados pelo SINITOX desde

20

1994. Já segundo o SINAN, em 2012, ocorreram 31.085 casos de intoxicação

medicamentosa no país (SINAN, 2013).

Enquanto os estudos envolvendo registros do SINITOX, seus Centros de

Informação e Assistência Toxicológica (CIAT) e prontuários hospitalares são mais

comuns, as pesquisas envolvendo os dados do SINAN são mais raras. É possível citar

dois exemplos: um estudo que envolve os dados do município de Feira de Santana, entre

2007 e 2010, onde foram notificados 631 casos de intoxicação no município, dos quais,

207 tinham os medicamentos como agente (TELES et al, 2013), e; outro trabalho sobre

as intoxicações medicamentosas que ocorreram numa região do Paraná entre 2007 e 2009,

onde 6,1% das intoxicações envolveram crianças entre um e quatro anos (OLIVEIRA, J.

et al, 2010).

No entanto, para entender o perfil das intoxicações por medicamentos no Brasil,

é necessário entender a diferença entre os sistemas de registro citados.

Intoxicações medicamentosas na infância

Considerando a população em geral, os medicamentos se destacam como uma das

principais causas de intoxicação. No entanto, as crianças menores de cinco anos

geralmente são um grupo etário onde esse agravo é mais frequente. Isso ocorre porque a

idade é uma característica importante nos casos de intoxicação.

Werneck & Hasselmann (2009) avaliaram as intoxicações em menores de seis

anos em oito hospitais públicos da região metropolitana do Rio de Janeiro entre abril de

2001 e março de 2004. Os autores observaram que a participação dos medicamentos como

agente tóxico aumentou conforme a idade. O maior número de casos de intoxicação

medicamentosa em crianças mais velhas reflete as mudanças no desenvolvimento motor

e cognitivo das crianças desde o nascimento até os seis anos.

Crianças de até quatro meses de idade são totalmente dependentes dos pais e/ou

responsáveis. Assim, os casos de intoxicação que ocorrem neste período geralmente se

devem à transmissão placentária do medicamento – no caso dos recém-natos – ou de erros

de administração ou de prescrição do medicamento (UNICEF, 2014).

A partir dos quatro meses até os seis meses de idade, as crianças já conseguem

pegar e soltar objetos e se virar e rolar sozinhas. Neste período, também se inicia a fase

da oralidade, quando as crianças começam a colocar objetos na boca. A partir desta idade,

já começam a ocorrer casos acidentais de intoxicação medicamentosa (AMARAL &

PAIXÃO, 2007; UNICEF, 2014).

21

Entre os sete e nove meses, as crianças já começam a engatinhar, a ficar de pé com

apoio e a imitar gestos dos adultos. A partir de um ano até os dois anos, a criança já anda,

movimenta-se livremente, pode subir escadas, consegue se abaixar para pegar objetos

sem cair, iniciando uma fase em que ela é mais ativa e curiosa. Entre os dois anos e os

três anos, a criança tenta fazer coisas sozinha e começa a aprender para que os objetos

servem e como funcionam. Deste modo, conforme a criança se desenvolve, ela consegue

atingir lugares mais altos e mais distantes e pode imitar o comportamento dos adultos,

aumentando o risco de intoxicações, inclusive as medicamentosas (AMARAL &

PAIXÃO, 2007; UNICEF, 2014).

As crianças maiores de cinco anos possuem maior habilidade e independência, se

envolvendo em outros tipos de acidentes com maior frequência. A partir desta faixa etária,

começam a aumentar as tentativas de suicídio. No entanto, esta circunstância apresenta

outro perfil toxicológico - maior exposição aos psicofármacos e em doses mais altas do

que os observados em casos acidentais (ALCÂNTARA, VIEIRA & ALBUQUERQUE,

2003; BARACAT et al, 2000; BATEMAN, 2007; ZAKHAROV, NAVRATIL &

PELCLOVA, 2013).

De modo geral, as crianças são dependentes dos adultos para receber a medicação

de forma correta. No entanto, já que a curiosidade é uma característica própria dessa fase

de desenvolvimento, elas também podem ter acesso aos medicamentos de modo

acidental, desde que eles estejam em locais de fácil acesso para elas. Dessa maneira, os

casos de intoxicações medicamentosas em crianças são, predominantemente, os que

ocorrem como consequência de erros de medicação e os casos acidentais.

Os erros de medicação ocorrem duas a três vezes mais em crianças do que adultos

e podem originar intoxicações medicamentosas no ambiente hospitalar ou em casa,

durante tratamento ambulatorial (COSTA, VALLI & ALVARENGA, 2008). Alguns

cenários em que isso pode ocorrer são: administração de medicamentos diferentes que

contenham o mesmo fármaco; administração de medicamentos de uso adulto para

crianças; administração repetida do mesmo medicamento por dois adultos diferentes e

dificuldades em medir a quantidade correta a ser administrada na criança.

Nas residências, é muito comum que a administração dos medicamentos seja feita

utilizando utensílios domésticos, como colher de chá ou colher de sopa. No entanto, esta

prática vem sido desencorajada devido às diferenças de volume encontradas nesses

objetos, já que estes não são padronizados. Mesmo os copos-medida e outros

instrumentos para facilitar a administração são passíveis de confundir os cuidadores da

criança. Mowry et al (2013) afirmam que, nos Estados Unidos, em 2012, os menores de

22

cinco anos representaram 60,0% dos registros de intoxicação provocados por erros de

administração devido à confusão com as unidades de medida. Também nesta faixa etária

ocorreram 61,3% dos casos em que houve administração de 10 vezes a dose prescrita.

Mesmo utilizando os copos medida, existe a possibilidade de erros na dose por

dificuldades dos responsáveis. Yin et al (2010) avaliaram se a dose medida pelos pais

consistia na dose prescrita, utilizando diferentes instrumentos, e encontraram que em 99%

dos casos, houve sobredose. Não houve diferença de exatidão entre os dois modelos de

copo medida utilizados – escala de volume impressa ou marcada. O instrumento com

menor associação de erros foram as seringas medidoras.

No Reino Unido, esses erros também se mostraram importantes. O TOXBASE®

registrou muitas consultas relacionadas a erros de medicação envolvendo os

medicamentos ranitidina e clorferinamina, no período 2012/2013, que em sua maioria

envolveu crianças até o quinto ano de vida. Ainda, para estes dois medicamentos, foi

registrado um caso em que a sobredose atingia 10 vezes a dose recomendada (NPIS,

2013).

Alguns pais também possuem dificuldades em entender as orientações dos rótulos

e bulas. Patel, Branch & Arocha (2002) testaram a compreensão dos rótulos de três

medicamentos de venda livre. Houve problemas de interpretação para os três

medicamentos, independentemente do nível de escolaridade dos participantes.

Mesmo no âmbito hospitalar, existem outras condições que propiciam erros de

medicação envolvendo crianças. A necessidade de múltiplas operações matemáticas para

o cálculo individualizado da dose, baseando-se na idade, peso e superfície corpórea da

criança dificulta o cálculo da dose apropriada. Assim, é relativamente comum encontrar

doses 10 vezes superiores à adequada para a idade e o peso da criança, o que pode

acarretar em problemas de intoxicação. Cohen et al (2008) estimaram que o risco de uma

sobredose equivalente a dez vezes a dose prescrita é, pelo menos, dez vezes maior em

crianças entre 1 a 4 anos do que entre as crianças mais velhas.

Hicks, Becker & Cousins (2006) identificaram onze medicamentos mais

envolvidos com erros de medicação em crianças hospitalizadas: analgésicos opióides,

antibióticos, hipoglicemiantes, eletrólitos, broncodilatadores, agente inotrópicos e

anticoagulantes. E, mesmo nas Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, estima-se

que os erros de medicação ocorram em uma taxa de 0,49 erros a cada 100 medicamentos

prescritos (BELELA, PEDREIRA & PETERLINI, 2011).

Apesar do grande número de casos de intoxicação medicamentosa como

consequência dos erros de medicação, os acidentes também são uma importante causa. A

23

maioria das exposições não intencionais a medicamentos que ocorreram em 2012, nos

Estados Unidos, envolveu menores de cinco anos - 62,8% (MOWRY et al, 2013). No

México, 87,7% das crianças admitidas no Instituto Nacional de Pediatria devido às

intoxicações medicamentosas não estavam em tratamento de nenhuma outra doença,

indicando que a intoxicação tenha sido acidental (OLGUÍN et al, 2011).

No Brasil, as circunstâncias nem sempre estão presentes ou bem definidas nas

fontes de registro. Segundo o SINAN, entre as intoxicações medicamentosas em menores

de cinco anos, em 2012, 3.015 foram acidentais e 234 casos ocorreram após o uso

terapêutico. Ainda segundo os registros, 207 casos foram registrados como tentativas de

suicídio, 16 como abuso e dois como tentativa de aborto (SINAN, 2013). Chama a atenção

o número de casos registrados como ‘tentativas de suicídio’, já que nesta faixa etária, esta

circunstância é inusitada. Em relação aos casos registrados como tentativa de aborto, é

possível que o recém-nascido tenha apresentado alguma intoxicação após a mãe tentar

realizar um aborto devido à passagem do medicamento pela via placentária. No entanto,

destaca-se o fato de ter sido registrado um caso de ‘tentativa de aborto’ na faixa entre um

e quatro anos, quando esta causa já não é possível. Estas constatações indicam o mau

preenchimento dos dados do SINAN e destacam a importância de um melhor

preenchimento destes dados.

Já o SINITOX não divulga dados sobre a circunstância da intoxicação por faixa

etária, o que obriga a busca dessa informação em alguns estudos pontuais.

No Ceará, 96,7% dos casos de intoxicação medicamentosa envolvendo crianças

entre zero e quatro anos, em 2006, foram acidentes individuais (VIANA NETO et al,

2009).

No Centro de Controle de Intoxicações (CCI) de Maringá, entre 2003 e 2004, a

maioria dos casos envolvendo crianças entre zero e quatro anos também foi acidental

(60,3%). Não foram registrados casos intencionais em crianças menores de 10 anos

(MARGONATO, THOMSON & PAOLIELLO, 2009). Em 1995, o mesmo CCI notificou

dois casos envolvendo intoxicação medicamentosa em crianças entre zero e três meses de

idade devido aos erros de administração de medicamentos (AMADOR et al, 2000).

Gandolfi e Andrade (2006) estudaram o banco de dados dos CIAT paulistas

(Botucatu, Campinas, Ribeirão Preto, Santos, São Paulo e Taubaté) referentes ao ano de

1998. A faixa etária de um a quatro anos representou 76% das ocorrências acidentais do

estudo.

Matos, Rozenfeld & Bortoletto (2002), estudando crianças menores de 12 anos,

relataram que o acidente individual foi a principal circunstância envolvida (76,8%) em

24

intoxicações, seguida do erro de administração (9,8%) e do uso terapêutico (5,5%).

Destaca-se que 39,1% dos casos da faixa etária de menores de um ano ocorreram devido

aos erros de administração do medicamento e 17,2% devido ao uso terapêutico, sendo a

faixa etária em que estas circunstâncias mais ocorreram. Ao mesmo tempo, os menores

de um ano foram o grupo etário menos envolvido em acidentes individuais (21,4%). Estes

dados explicitam a mudança de perfil das intoxicações nestes dois grupos, devido ao

desenvolvimento cognitivo e motor da criança.

No tocante às intoxicações por medicamentos na população infantil, ainda

encontram-se outras causas, como a prática da automedicação e o uso não racional de

medicamentos; a falta de segurança no uso de alguns medicamentos nesta faixa etária

devido à sua exclusão em ensaios clínicos; maior suscetibilidade devido às funções vitais

ainda imaturas; menor cultura sobre medidas preventivas nos ambientes em que a criança

vive (incluindo o armazenamento inadequado, negligência e falta de informações de

responsáveis e cuidadores), e; a propaganda indiscriminada de medicamentos

(ALCÂNTARA, VIEIRA & ALBUQUERQUE, 2003; LOURENÇO, FURTADO &

BONFIM, 2008; MARGONATO, THOMSON & PAOLIELLO, 2009; MATOS,

ROZENFELD & BORTOLETTO, 2002; MADDEN, 2005; NOGUEIRA, VIEIRA &

VAZ, 2009; SIQUEIRA et al, 2008; TAVARES et al, 2013).

Intoxicação medicamentosa infantil e seu perfil no mundo e no Brasil

A infância é uma fase do desenvolvimento humano com características singulares,

inclusive em sua relação com os medicamentos. Isso faz com que os casos de intoxicação

medicamentosa tenham perfis semelhantes ao redor do mundo, já que envolvem

peculiaridades inerentes à idade, sofrendo pequenas modificações devido aos aspectos

culturais e socioeconômicos de cada região.

As crianças menores de cinco anos compõem a faixa etária mais sujeita a

intoxicações medicamentosas no Reino Unido (28,2%) (NPIS, 2013). Esta mesma faixa

etária foi responsável por 48,4% das consultas e por 1,8% dos casos fatais por intoxicação

registrados nos Estados Unidos em 2012 (MOWRY et al, 2013).

Os dados portugueses também mostram uma grande participação das crianças

entre o primeiro e o quarto ano de vida nos casos de intoxicações medicamentosas. Em

2011, esta faixa etária foi responsável por 69,0% dos casos de intoxicação em crianças.

Todavia, vale ressaltar que o Centro de Informação Antivenenos (CIAV) considera

intoxicação em crianças aquelas que envolvem menores de 15 anos (INEM, 2014).

25

Embora não seja frequente, os casos de intoxicação com maior gravidade

necessitam de internação hospitalar. Neste sentido, é também importante examinar os

registros de admissões em emergência e de internações.

Acredita-se que, nos Estados Unidos, as intoxicações envolvendo crianças até

cinco anos foram responsáveis por 86.194 atendimentos em emergências em 2004, sendo

que mais de 11.000 necessitariam de internação (FRANKLIN & RODGERS, 2008).

Embora se trate de uma estimativa, estes dados demonstram que a maioria dos casos de

intoxicação em crianças não requer internação hospitalar, o que ocorre apenas nos casos

de maior gravidade. Além disso, os dados apresentados se referem ao número de

internações por intoxicação que ocorreram a nível nacional e não apenas em algumas

unidades de saúde.

Utilizando a mesma metodologia de Franklin & Rodgers (2008) para estimar os

atendimentos, Schillie et al (2009) estimaram que 81,3% das visitas às emergências norte-

americanas entre 2004 e 2005 devido à sobredose de medicamentos envolveram crianças

até cinco anos. Esta faixa etária também foi responsável por 83,5% das hospitalizações

devido a esta causa no mesmo período.

Azkunaga et al (2013) estudaram os atendimentos nos Serviços de Urgência

Pediátricos espanhóis envolvendo crianças menores de sete anos por intoxicação. Entre

as crianças em que a intoxicação ocorreu devido aos medicamentos foram realizados

maior número de exames complementares e de tratamento terapêutico do que entre as

crianças em que a intoxicação ocorreu por outros agentes. As intoxicações

medicamentosas também necessitaram de maior número de internações do que as demais.

De modo semelhante, Bond, Woodward & Ho (2012) avaliaram as ligações para

os Centros de Informações Toxicológicos norte-americanos, agregados na base de dados

National Poison Data System (NPDS), envolvendo crianças menores de cinco anos, em

que houve exposição não intencional a medicamentos, resultando em atendimento em

alguma unidade de saúde entre 2001 e 2008. Neste período, os medicamentos vendidos

sob prescrição médica foram responsáveis por 248.023 visitas a emergência (55,0%) e

41.847 internações (76,0%).

Outra informação levantada pelos autores foi a de que as chamadas, internações e

visitas às emergências entre crianças menores de cinco anos devido a estas exposições

cresceram em ritmo superior ao crescimento da população americana nesta faixa etária

(22,0%, 36,0%, 30,0% e 8,0%, respectivamente). Este dado explicita o impacto que as

intoxicações medicamentosas em crianças têm na sociedade norte-americana (BOND,

WOODWARD & HO, 2012).

26

Também na Jordânia, entre 1996 e 2001, 89,7% das crianças admitidas no

Hospital de Ensino Princesa Rahmat devido às intoxicações medicamentosas possuíam

até seis anos. O estudo incluiu apenas menores de 12 anos (SHOTAR, 2005).

Durante o ano 2000, 42,3% das intoxicações atendidas pela emergência infantil

de um hospital chileno foram devido aos fármacos. Os fármacos foram o principal agente

tóxico para as crianças entre dois e seis anos e entre seis e dez anos, representando mais

da metade dos casos em ambos os grupos. No entanto, para a faixa etária de lactentes, os

fármacos não foram o principal agente tóxico (GARATE et al, 2002).

Já no México, entre 1995 e 2005, o Instituto Nacional de Pediatria recebeu 139

casos de intoxicação medicamentosa envolvendo crianças até 13 anos. Destes pacientes,

49,6% eram menores de dois anos. Nenhum dos casos necessitou de hospitalização maior

do que 24 horas (OLGUÍN et al, 2011).

Na Arábia Saudita, os hospitais públicos de Riade, capital do país, receberam

7.142 casos de intoxicação acidental em crianças durante 1983 a 1987. Os medicamentos

foram os agentes tóxicos envolvidos em 39% dos casos (AL-BARRAQ & FARAHAT,

2011).

Nos Estados Unidos, entre 2001 e 2008, as internações em Unidade de Terapia

Intensiva (UTI) envolvendo menores de cinco anos em consequência das exposições a

medicamentos vendidos sob prescrição e isentos de prescrição foram, respectivamente,

43,0% e 34,0%. Ainda, a necessidade de UTI devido aos erros de prescrição de

medicamentos vendidos sob prescrição e aqueles isentos foi 41,0% e 35,0%,

respectivamente. Os medicamentos que necessitam da apresentação de prescrição médica

para serem vendidos apresentam maior risco potencial do que os medicamentos isentos

de prescrição. Assim, é plausível que as exposições e os erros de prescrição envolvendo

medicamentos vendidos sob prescrição apresentem maior gravidade e envolvam maior

número de internações em UTI do que os medicamentos isentos de prescrição (BOND,

WOODWARD & HO, 2012; OMS, 2000).

Apesar da morbidade envolvendo intoxicações medicamentosas ser alta ao redor

do mundo, a mortalidade não segue o mesmo padrão e varia conforme a idade dos

pacientes e a circunstância envolvida – intencional ou acidental.

Na população norte-americana, os medicamentos foram responsáveis por 83,2%

das mortes por intoxicação e pelo maior número de óbitos entre as exposições a um único

agente tóxico - 69,6%. Entre os menores de cinco anos, houve um aumento do número de

óbitos por essa causa – 20, em 1985 para 46, em 2012. No entanto, em números relativos

27

à população com a mesma faixa etária, os casos diminuíram – 6,1%, em 1985 para 1,6%,

em 2012 (MOWRY et al, 2013).

Ainda nesse país, entre 2001 e 2008, segundo dados do NPDS, ocorreram 90

mortes entre crianças menores de cinco anos devido às intoxicações medicamentosas. Os

medicamentos mais envolvidos com estes casos fatais foram os analgésicos opióides e os

fármacos cardiovasculares. Também foram registradas mortes devido a erros de

prescrição relacionados aos analgésicos isentos de prescrição na primeira metade do

período de estudo (BOND, WOODWARD & HO, 2012).

Dart et al (2009) realizaram uma pesquisa envolvendo os registros do NPDS,

bases de dados - como o MEDLINE e EMBASE – além de outras fontes de registro de

eventos adversos a medicamentos. Esses autores encontraram 189 registros de mortes de

crianças menores de 12 anos associadas a medicamentos para tosse e resfriado nos

Estados Unidos. Após avaliação por um painel de especialistas, 118 mortes foram

consideradas relacionadas com estes medicamentos. A idade das crianças variou entre 28

dias e 10 anos, dos quais, 77 casos (75,0%) envolveram crianças menores de dois anos.

Os autores acreditam que, nestes casos, as crianças menores têm maior chance de receber

uma sobredose porque a dose acima da terapêutica é muito pequena e, muitas vezes, a

dose para esta faixa etária não consta nas embalagens dos medicamentos.

No Brasil, segundo os dados do SINAN, em 2012, ocorreram 4.064 notificações

de intoxicações medicamentosas entre menores de cinco anos – 670 notificações em

menores de um ano e 3.394 notificações em crianças de um a quatro anos (SINAN, 2013).

Já, segundo o SINITOX, no ano de 2011, último ano divulgado, foram 8.271 notificações

de intoxicações por medicamentos entre crianças de um a quatro anos e 820 notificações

em menores de um ano (SINITOX, 2014).

Além das informações divulgadas pelo SINITOX e pelo SINAN, existem ainda

inúmeros estudos envolvendo os casos registrados pelos CIAT. Por serem iniciativas

isoladas, estes estudos apresentam algumas diferenças que impedem a comparação entre

eles, como a faixa etária da população (apenas crianças ou toda a população) e o agente

tóxico investigado (todos os agentes tóxicos, apenas os medicamentos ou uma classe

terapêutica eleita). A divisão das faixas etárias também não é unanimidade entre os

estudos. Sendo assim, a seguir, encontram-se alguns destes estudos envolvendo os casos

de intoxicação medicamentosa infantil.

Segundo os dados de 2008 do CIAT de São José do Rio Preto (São Paulo), a faixa

etária de um a quatro anos foi a mais exposta ao risco de intoxicações por medicamentos

(102 casos; 20,3%). Os autores também encontraram uma associação significativa entre

28

a faixa etária de um a quatro anos e sexo masculino em relação ao risco de intoxicações

por medicamentos (BERTASSO-BORGES et al, 2010).

Já no Ceará, o CIAT registrou 30 casos de intoxicação medicamentosa envolvendo

crianças entre zero e quatro anos, em 2006. Esse resultado representa 25,7% das

intoxicações registradas pelo CIAT envolvendo menores de dezenove anos (VIANA

NETO et al, 2009).

O Centro de Informações Toxicológicas do Rio Grande do Sul (CIT-RS) registrou,

em 2003, 250 casos de intoxicação acidental individual por medicamentos entre crianças

de zero a quatro anos oriundas do município de Porto Alegre entre 593 registros neste

grupo etário (RAMOS et al, 2005).

Já Matos et al (2008) estudaram as intoxicações medicamentosas envolvendo

apenas os menores de 12 anos registrados no Centro Integrado de Vigilância Toxicológica

de Mato Grosso do Sul (CIVITOX), durante os anos de 2005 e 2006. Esta faixa etária foi

responsável por 31,6% dos casos de intoxicação medicamentosa. Do total de crianças,

79,4% possuíam entre um e quatro anos e 7,1%, eram menores de um ano. Os autores

também encontraram maior incidência de eventos tóxicos em crianças do sexo masculino,

fato também observado por Alcântara, Vieira & Albuquerque (2003).

Considerando apenas os casos de intoxicação medicamentosa em menores de

cinco anos, Matos, Rozenfeld & Bortoletto (2002) estudaram as notificações registradas

pelos Centro de Controle de Intoxicações de São Paulo (CCI-SP) e CIT-RS, nos anos de

1997 e 1998. Segundo os registros do CIT-RS, as crianças abaixo de cinco anos foram

44,3% dos casos de intoxicação medicamentosa, próxima àquela registrada no CCI-SP -

42,4%. Dos 6.967 casos analisados, 4.147 (58,2%) envolviam crianças entre dois e três

anos de idade.

Como alguns CIAT são vinculados a hospitais, alguns estudos envolvem tanto os

dados de prontuários quanto os dados recebidos pelos CIAT. É o caso de um estudo feito

em Maringá, que envolveu “prontuários, fichas de atendimento prestado em pronto-

socorro ou em internação nos cinco hospitais gerais da cidade” (MARTINS, ANDRADE

& PAIVA, 2006).

O número de estudos que envolvem exclusivamente as internações hospitalares é

ainda menor. Werneck & Hasselmann (2009) estudaram os boletins de emergência de

oito hospitais públicos da região metropolitana do Rio de Janeiro buscando intoxicações

em menores de seis anos. No entanto, o estudo incluía todos os tipos de intoxicação e não

apenas as medicamentosas.

29

Rozenfeld (2007) utilizou as Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) para

investigar agravos provocados por medicamentos em hospitais do estado do Rio de

Janeiro, entre eles, as intoxicações. Mais uma vez, esse estudo não tinha como foco

principal as intoxicações medicamentosas e incluía apenas os dados de um estado do país.

Por sua vez, Lessa & Bochner (2008) analisaram as internações relacionadas a

intoxicações e efeitos adversos de medicamentos em menores de um ano, também através

das AIH, entre 2003 e 2005. A pesquisa englobou informações de todo o país e as autoras

relataram que, neste período, ocorreram 95 internações por intoxicação medicamentosa

em menores de um mês e 787 internações pela mesma causa em crianças entre um mês e

um ano.

Apesar do número de casos registrados, o número de óbitos por intoxicações

medicamentosas envolvendo crianças menores de cinco anos não é alto. Isso ocorre,

principalmente, devido às circunstâncias não-intencionais destas intoxicações.

Entre as informações disponíveis sobre o número de óbitos estão a do SINAN,

onde, em 2012, ocorreram três óbitos no Brasil (SINAN, 2013). No mesmo período, o

Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) registrou 12 óbitos – oito em menores

de um ano e quatro em crianças entre um e quatro anos (SIM, 2014). Os dados mais

recentes divulgados pelo SINITOX registram dois óbitos na faixa etária de um a quatro

anos e um óbito em menores de um ano (SINITOX, 2014).

Em estudo sobre a mortalidade por intoxicação medicamentosa, Mota et al (2012)

concluíram que, entre 1996 e 2005, a faixa etária de menores de quatro anos foi

responsável por 3,6% dos óbitos por essa causa, a maioria em circunstâncias acidentais.

Matos, Rozenfeld & Bortoletto (2002) observaram três óbitos entre 1997 e 1998,

todos em crianças menores de três anos. O índice de sequelas também foi baixo (10 casos;

0,4%).

Em seu estudo sobre internação hospitalar por intoxicação medicamentosa em

menores de um ano, Lessa & Bochner (2008) relataram dois óbitos em menores de um

mês e sete óbitos em crianças entre um mês e um ano, entre 2003 e 2005.

Classes de medicamentos mais envolvidas

A maioria dos casos de intoxicação medicamentosa envolvendo menores de cinco

anos é não intencional. Assim, qualquer medicamento que esteja ao alcance da criança

pode ser o agente tóxico, não só aqueles comumente usados nas doenças desta faixa etária.

Portanto, inúmeras classes terapêuticas podem ser o agente tóxico destas intoxicações.

30

Este perfil é bastante distinto do que ocorre com os casos intencionais, onde há

grande envolvimento de medicamentos que atuam no Sistema Nervoso Central e o

paracetamol. A circunstância intencional se diferencia ainda pela maior dose ingerida dos

medicamentos em relação aos casos não intencionais.

Nos Estados Unidos, em 2012, segundo as consultas ao American Association of

Poison Control Centers (AAPCC) do NPDS, as principais classes de medicamentos em

que houve exposição relatada em menores de cinco anos foram: analgésicos (9,9%),

preparações tópicas (6,3%), vitaminas (4,3%), anti-histamínicos (3,9%), antimicrobianos

(2,7%), preparações gastrointestinais (2,6%), preparações para tosse e resfriado (2,5%),

fármacos cardiovasculares (2,2%), suplementos dietéticos/fitoterápicos/homeopatia

(2,1%), hormônios e seus antagonistas (1,9%), eletrólitos e minerais (1,9%),

sedativos/hipnóticos/antipsicóticos (1,2%), antidepressivos (1,1%) e antiasmáticos

(1,0%). Estas classes terapêuticas somam 43,4% dos casos de intoxicação nesta faixa

etária (MOWRY et al, 2013).

Em Portugal, em 2011, as intoxicações medicamentosas em menores de quinze

anos, envolveram principalmente: paracetamol, os anti-inflamatórios não esteroidais, os

anti-histamínicos sistêmicos e os ansiolíticos, sedativos e hipnóticos (INEM, 2014).

Na Suécia, os medicamentos não foram a principal causa de intoxicação em

menores de dez anos. No entanto, as classes mais envolvidas nesta faixa etária foram:

analgésicos, medicamentos para tosse, fitoterápicos, medicamentos de uso tópico,

vitaminas e anti-histamínicos (SWEDISH POISONS INFORMATION CENTRE, 2013).

Na Bélgica, os medicamentos mais envolvidos foram: analgésicos, fármacos que

atuam no sistema respiratório, fármacos que atuam no Sistema Nervoso Central e

fármacos de uso tópico (CENTRE ANTIPOISONS, 2013).

Já no México, entre 1995 e 2005, as classes terapêuticas mais comuns foram:

analgésicos, anticonvulsivantes, ansiolíticos e agentes inotrópicos positivos, tais como a

digoxina (OLGUÍN et al, 2011).

Na Espanha, entre 1998 e 2000, 73,2% dos registros de intoxicações envolvendo

três fármacos antitérmicos – paracetamol, ibuprofeno e ácido acetilsalicílico (AAS) – se

concentraram na faixa etária de um a três anos (MENOR & DUPLÁ, 2002).

Existe um amplo perfil de classes terapêuticas pelas quais as crianças estão

sujeitas a sofrerem intoxicações. Todavia, é necessário considerar que, devido aos seus

mecanismos de ação, algumas classes terapêuticas tem maior relação com os casos de

óbito e os casos onde a internação é necessária.

31

Na Jordânia, entre 1996 e 2001, os medicamentos mais envolvidos nos casos de

internação por intoxicação medicamentosa foram os psicotrópicos, contraceptivos orais,

anti-histamínicos, analgésicos e antibióticos (SHOTAR, 2005). Na Inglaterra e no País

de Gales, ocorreram entre 1968 e 2000, 393 óbitos devido às intoxicações

medicamentosas em menores de 10 anos. Destes óbitos, metade estava relacionado ao uso

de antidepressivos, barbitúricos, opiáceos/opióides e salicilatos (FLANAGAN et al,

2005).

Aqui no Brasil, o SINITOX e o SINAN não diferenciam os registros por classes

terapêuticas, agrupando todas como “medicamentos”, ao contrário do NPDS, órgão norte-

americano, que fornece a informação apenas por classe terapêutica. O formato em que os

dados do NPDS são divulgados permite avaliar as classes terapêuticas mais envolvidas

nos casos de intoxicações. Ao mesmo tempo, também pode-se criticar a decomposição

desses dados, já que ela pode mascarar a real participação da categoria “medicamentos”

nas intoxicações que ocorrem neste país. Como no Brasil os dados não são divulgados

desta forma, para avaliar as classes terapêuticas mais envolvidas em intoxicações, é

necessário recorrer a estudos pontuais.

Matos et al (2008) observaram casos de intoxicação envolvendo 308

medicamentos distintos, o que reflete a variedade de medicamentos que podem ocasionar

intoxicações em crianças. A principal classe terapêutica envolvida nestes eventos foi a

dos fármacos que atuam no Sistema Nervoso Central (22,7%), seguida dos

antimicrobianos e antiparasitários (14,9%) e dos fármacos que atuam no sistema

respiratório (13,0%).

Entre as intoxicações acidentais por medicamentos envolvendo crianças entre zero

e quatro anos, notificados pelo CIT do Rio Grande do Sul, em 2003, a classe dos

analgésicos foi a mais representativa (RAMOS et al, 2005).

Segundo Gandolfi & Andrade (2006), as classes terapêuticas mais envolvidas nos

casos de intoxicação variaram conforme a idade. Entre os menores de um ano, os

medicamentos mais envolvidos eram os voltados para o aparelho respiratório e

imunologia e alergia enquanto para as crianças entre um e quatro anos, apareceram os

analgésicos.

No Ceará, as intoxicações medicamentosas em menores de nove anos, registradas

em 1997, envolveram principalmente os antidepressivos, os broncodilatadores e as

vitaminas (ALCÂNTARA, VIEIRA & ALBUQUERQUE, 2003).

Balbani, Duarte & Montovani (2004) selecionaram 104 medicamentos do

mercado – sendo gotas otológicas, medicamentos orofaríngeos e tópicos nasais – e

32

analisaram os registros do Centro de Controle de Intoxicações Jabaquara (São Paulo), no

período de janeiro de 1996 a dezembro de 2000. No período, este CCI registrou 240

intoxicações pelos medicamentos selecionados, das quais, 57 (19,6%) envolveram

crianças menores de um ano e 166 (57,0%), crianças de um a quatro anos de idade. Os

autores ressaltam que, embora sejam medicamentos de uso tópico, os sintomas resultaram

da toxicidade sistêmica destes medicamentos.

Em uma análise retrospectiva dos casos de exposição aguda aos derivados

imidazolínicos (fármacos empregados como descongestionantes tópicos de ação rápida e

prolongada por via nasal e ocular) em menores de cinco anos, atendidas pelo Centro de

Controle de Intoxicações da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de

Campinas (CCI–FCM–Unicamp) no período de janeiro de 1994 a dezembro de 1999, 72

prontuários foram selecionados, dos quais 50 eram de crianças menores de dois anos

(BUCARETCHI, DRAGOSAVAC & VIEIRA, 2003).

Por fim, segundo Matos, Rozenfeld & Bortoletto (2002), as classes terapêuticas

que mais se destacaram foram os descongestionantes nasais e tópicos, seguidos dos

analgésicos, broncodilatadores, anticonvulsivantes e contraceptivos orais.

Com o objetivo de demonstrar que a idade cria distintos perfis de classes

terapêuticas envolvidas em casos de intoxicação, segue a Tabela 1, comparando as 14

classes terapêuticas que estiveram envolvidas com maior frequência em casos de

intoxicação nos Estados Unidos, em 2012, para a população total e para os menores de

cinco anos.

De modo qualitativo, pode-se observar que os medicamentos antiasmáticos

ocuparam a décima quarta posição entre os menores de cinco anos. No entanto, esta classe

não foi citada entre os mesmos dados da população geral. O contrário ocorreu com os

anticonvulsivantes, que não apareceram entre os menores de cinco anos.

Quantitativamente, os analgésicos e os hormônios e seus antagonistas ocuparam

a mesma posição nos dois grupos. A classe terapêutica mais envolvida em casos de

intoxicação, em ambos, foram os analgésicos. Embora não tenha ocupado a mesma

posição nos dois grupos, a frequência de intoxicações por “preparações para tosse e

resfriado” foi a mesma para as duas faixas etárias (2,5%).

33

Tabela 1. Comparação entre as 14 classes terapêuticas mais envolvidas em intoxicações

medicamentosas nos Estados Unidos, em 2012, entre a população total e as crianças

menores de cinco anos.

População total População menor de cinco anos

Classe terapêutica % Classe terapêutica %

Analgésicos 11,6 Analgésicos 9,9

Sedativos/hipnóticos/antipsicóticos 6,1 Preparações tópicas 6,3

Antidepressivos 4,1 Vitaminas 4,3

Fármacos cardiovasculares 3,9 Anti-histamínicos 3,9

Anti-histamínicos 3,6 Antimicrobianos 2,7

Preparações tópicas 3,6 Preparações gastrointestinais 2,6

Vitaminas 2,5 Preparações para tosse e resfriado 2,5

Preparações para tosse e resfriado 2,5 Fármacos cardiovasculares 2,2

Antimicrobianos 2,3 Suplementos dietéticos1 2,1

Hormônios e seus antagonistas 2,2 Hormônios e seus antagonistas 1,9

Anticonvulsivantes 1,9 Eletrólitos e minerais 1,9

Preparações gastrointestinais 1,8 Sedativos/hipnóticos/antipsicóticos 1,2

Suplementos dietéticos1 1,4 Antidepressivos 1,1

Eletrólitos e minerais 1,2 Antiasmáticos 1,0 Fonte: Adaptado de Mowry et al (2013). 1 Inclui suplementos dietéticos / fitoterápicos / homeopatia.

Por fim, chama a atenção que medicamentos psicotrópicos como

“sedativos/hipnóticos/antipsicóticos” e “antidepressivos” tenham somado mais de 10%

dos casos de intoxicação na população geral e, ao mesmo tempo, representaram 2,3% dos

casos envolvendo menores de cinco anos. Essa diferença pode ser explicada pelo número

de casos de autointoxicação na população adulta utilizando medicamentos destas duas

classes terapêuticas, com o objetivo de suicídio, o que não ocorre entre as crianças.

34

INFLUÊNCIA DE ELEMENTOS REGULATÓRIOS E CULTURAIS NAS

INTOXICAÇÕES MEDICAMENTOSAS INFANTIS

Aspectos culturais e prevenção de intoxicações medicamentosas em crianças

Os sentidos do medicamento

Os medicamentos são uma tecnologia amplamente utilizada na área da saúde,

tendo se tornado fundamental para prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças.

Apesar de acompanharem a humanidade desde os seus primórdios, a partir da Segunda

Guerra Mundial, seguiram-se inúmeros avanços em todos os campos da ciência e houve

um impulso no processo de industrialização. Tudo isso permitiu a descoberta e a produção

de grande parte do arsenal terapêutico conhecido hoje.

A partir de sua industrialização, os medicamentos passaram a ser produzidos em

larga escala e, portanto, se tornaram disponíveis para um maior número de pessoas. Essa

mudança fez com que eles passassem a acumular dois sentidos distintos em si: o de

recurso terapêutico e o de bem de consumo. Este último sentido trata o medicamento

como um bem com valor comercial. Assim, como qualquer outro produto, os

medicamentos são anunciados através de propagandas que estimulam o seu consumo.

Essas propagandas são voltadas tanto para os consumidores quanto para os profissionais

da saúde.

Tanto estas propagandas quanto as notícias vinculadas na mídia com o intuito de

informar a população colaboram na formação de um sentido comum de medicamento.

Muitas vezes, as informações divulgadas pelos diferentes veículos estimulam ainda mais

o seu consumo indiscriminado. Lage, Freitas e Acurcio (2005) pesquisaram artigos

focando medicamentos publicados por um jornal paulista entre 1998 e 2000 e detectaram

que as notícias supervalorizavam os benefícios dos medicamentos, subestimavam suas

reações adversas e não se preocupavam em educar os leitores para seu consumo correto.

Os meios de comunicação, na forma de propagandas ou de notícias, influenciam

fortemente os indivíduos na formação de seus sentidos sobre os medicamentos. No

entanto, outros atores sociais participam deste processo, como os amigos, familiares,

escola, religião e a sociedade. De modo geral, prevalece a visão de medicamento como

saúde e bem estar e de que, portanto, seu uso não acarreta problemas. Essa imagem é tão

arraigada na população que afasta todos os riscos associados aos medicamentos, o que

favorece ainda mais o seu consumo não racional.

35

Desta forma, a utilização de medicamentos ocorre independente da faixa etária.

Consequentemente, qualquer indivíduo está sujeito a apresentar intoxicações

medicamentosas ou outros eventos adversos a medicamentos, incluindo crianças e

grávidas. Assim, as crianças recebem medicamentos já desde a vida intrauterina e o

contato com medicamentos pode permanecer durante a fase de amamentação, já que é

possível que o medicamento ingerido pela mãe seja excretado no leite.

Além da exposição aos medicamentos através da mãe, as crianças podem

consumi-los já nos primeiros meses de vida. Em um estudo envolvendo uma coorte de

nascimento de Pelotas (RS) em 2004, o uso de medicamentos foi monitorado entre os

três, 12 e 24 meses de vida do bebê. Houve uma diminuição no consumo de medicamentos

entre o primeiro e o último momento de análise. Isso mostra que, conforme a idade das

crianças aumentou, o consumo de medicamentos diminuiu. No entanto, nestes três

momentos de análise, o consumo de medicamentos foi maior que 50,0% da população,

ou seja, a maioria das crianças consumia algum medicamento, independentemente de sua

idade (OLIVEIRA, E. et al, 2010).

O uso inadequado de medicamentos em crianças é facilitado pelas populares

“farmácias caseiras”. Este estoque domiciliar de medicamentos é formado por

medicamentos em uso e fora de uso dos membros da família, os quais podem ser

desnecessários ou inapropriados para a faixa etária infantil. Deste modo, quando um

membro da família utiliza um medicamento, este pode passar a fazer parte do estoque

familiar. Se esse uso for crônico, o medicamento estará armazenado por um período ainda

maior na residência.

A presença destes medicamentos dentro das residências influencia na

possibilidade de intoxicações. Burghardt et al (2013) monitoraram as notificações norte-

americanas de intoxicação medicamentosa em menores de 19 anos entre 2000 e 2009 e o

consumo de opióides, betabloqueadores, antihiperlipidêmicos e hipoglicemiantes. Houve

uma forte associação entre o consumo destes medicamentos indicados para adultos e o

número de notificações de intoxicações por estes medicamentos entre crianças de zero e

cinco anos. Assim, fica claro que a disponibilidade de medicamentos nas residências tem

relação direta com o número de casos de intoxicação nesta faixa etária e, portanto, as

medidas preventivas de segurança domiciliar seriam um fator importante na prevenção

destes casos de intoxicação.

Em domicílios catarinenses com crianças entre zero e catorze anos, durante o ano

de 2010, Beckhauser, Valgas & Galato (2012) constataram que 75% dos medicamentos

destes estoques eram medicamentos em desuso. A origem deste excesso de medicamentos

36

sem função pode ser automedicação ou sobras de tratamentos anteriores – pelo

fornecimento de quantidade maior que a necessária, interrupção precoce do tratamento

ou através de um tratamento que não foi realizado corretamente.

O estoque domiciliar favorece a automedicação de toda a família, inclusive

crianças e adolescentes. Ao avaliar o estoque domiciliar de medicamentos em residências

atendidas pelas equipes de saúde da família, Mastroianni et al (2011) concluíram que a

população que mais utilizava os medicamentos do estoque eram os menores de seis anos.

De modo inverso, Pereira et al (2007) concluíram que, entre os menores de 18 anos, as

crianças entre dois e sete anos são as que menos receberam automedicação embora fossem

o grupo que mais consumiam medicamentos.

Pesquisando o uso de medicamentos em menores de seis anos matriculadas nas

creches de Tubarão (SC), Carvalho et al (2008) encontraram prevalência de

automedicação de 59%. Esta prevalência considerável de automedicação em crianças

pode ser explicada por uma série de causas: cuidadores sem tempo de levar criança ao

médico; reclamações a respeito do atendimento médico local, seja ele público ou privado;

falta de recursos para levar a criança ao serviço de saúde ou comprar o medicamento

prescrito; falta de confiança no atendimento médico; experiência com o medicamento;

crença de que o problema de saúde não é grave ou é idêntico a algum problema

apresentado anteriormente, e; já possuir o medicamento em casa (VILARINO et al, 1998).

A automedicação infantil também é rodeada por uma discussão a respeito de sua

definição. As crianças não são capazes de entender seus sintomas ou comprar

medicamentos adequados para combatê-los. Portanto, elas não podem se automedicar. O

que ocorre, de fato, é a medicação de crianças por seus pais ou responsáveis. Assim, a

criança apenas recebe a automedicação. Esse cenário levanta uma segunda questão, que

diz respeito ao conhecimento que pais ou responsáveis possuem para serem capazes de

medicar crianças.

Telles Filho & Pereira Junior (2013) avaliaram o conhecimento dos pais sobre os

medicamentos que eles usam para medicar os filhos menores de seis anos. Os pais

apontaram os medicamentos que mais utilizaram em seus filhos e, ao ter que justificar

seu uso, 64% utilizaram conhecimentos errôneos e 22%, conhecimentos parciais. Ainda,

ao avaliar o estoque domiciliar, Lima, Nunes e Barros (2010) concluíram que 66% dos

moradores não sabiam que os medicamentos poderiam ser tóxicos. Assim, o ato de

medicar as crianças por conta própria pode representar um risco de intoxicação se os pais

ou responsáveis não tiverem informações suficientes para fazê-lo de modo correto.

37

Com vista à diminuição dos estoques domiciliares provenientes de excessos de

tratamentos anteriores, a ANVISA aprovou a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC)

n. 80, de 11 de maio de 2006, permitindo o fracionamento de medicamentos por farmácias

e drogarias de todo o país. O fracionamento de medicamentos consiste em liberar a

quantidade exata que será utilizada pelo paciente no tratamento. Apesar da medida ter

entrado em vigor na década passada, os medicamentos fracionáveis ainda não são uma

realidade para a população. A ausência de apresentações fracionáveis faz com que os

pacientes recebam uma quantidade maior do que a necessária para o tratamento, levando

a um estoque de medicamentos nas residências – contribuindo para o aumento da

automedicação e dos casos de intoxicação medicamentosa - além do desperdício de

recursos financeiros na aquisição destes medicamentos.

Tendo em vista que o estoque domiciliar de medicamentos pode representar riscos

para a população, é necessário conscientizá-la sobre o uso racional de medicamentos. De

fato, a existência de medicamentos nas casas sempre ocorrerá, seja para o tratamento de

sintomas menores, como dor de cabeça, seja no tratamento de doenças crônicas. No

entanto, as “farmácias caseiras” não deveriam ser o resultado da banalização do consumo

de medicamentos, pois, quanto maior a familiaridade social com o medicamento, menor

a percepção dos riscos que eles trazem (LOPES, 2001).

Recorrendo à informação: compreensão de receitas médicas e bulas

Os medicamentos trazem em si diversos sentidos que se fortalecem com a

propaganda. Estes sentidos justificam o seu uso irracional pela população, seja na forma

de um consumo exagerado ou no ato de se automedicar e/ou medicar amigos e familiares.

Na contramão deste processo, está a promoção do uso racional de medicamentos, seja

pelo governo – através da regulação da propaganda e do setor de medicamentos e da

educação em saúde –, seja pela sociedade – através do uso de medicamentos orientado

por uma consulta médica de qualidade e da busca de informações nos veículos

apropriados.

Na ausência de um profissional de saúde, o paciente conta com dois instrumentos

para orientá-lo sobre o tratamento: a prescrição médica e a bula do medicamento.

Portanto, estes dois documentos são cruciais para sanar suas dúvidas. No entanto,

compreender o que está prescrito em uma receita médica representa um desafio para as

pessoas leigas. Os nomes dos medicamentos, tanto os nomes comerciais quanto os nomes

dos princípios ativos (nomes genéricos), são muitas vezes palavras difíceis de serem

pronunciadas, até mesmo para quem é familiarizado com elas. Ao mesmo tempo, existe

38

a questão da legibilidade das prescrições por conta das letras médicas, apesar de ser

preconizado que os médicos utilizem letras legíveis, sem abreviaturas ou símbolos.

No caso das crianças, é muito importante que os responsáveis consigam ler e

entender as prescrições médicas, já que quaisquer erros de compreensão destas receitas

podem ocasionar consequências graves para os pacientes. Alguns estudos avaliaram o

entendimento dos responsáveis acerca das prescrições pediátricas a nível ambulatorial,

confrontando o conteúdo da prescrição com a fala dos responsáveis.

Um desses estudos, realizado em Bagé (RS), envolveu apenas os antimicrobianos

e teve resultados preocupantes. Os acompanhantes foram questionados sobre informações

existentes na receita logo após a consulta médica em unidades básicas de saúde. Quase

metade não soube responder ou respondeu incorretamente a dose prescrita e um terço não

soube responder ou respondeu incorretamente o intervalo de administração dos

medicamentos. Em relação à legibilidade, 30,1% dos acompanhantes não conseguiram

ler o nome do antimicrobiano prescrito, desconsiderando aqueles que se declararam

analfabetos. Além disso, 30,0% informaram incorretamente ou não sabiam a duração do

tratamento. Todas as informações avaliadas (nome do medicamento, dose, intervalo de

administração e duração do tratamento) são fundamentais para que o tratamento realizado

seja efetivo (MENEZES, DOMINGUES & BAISCH, 2009).

Estudo semelhante realizado em Campo Grande (MS) verificou que, embora todas

as prescrições fossem consideradas legíveis, a maioria dos entrevistados não teve uma

compreensão suficiente da prescrição (FERREIRA, MELKINOV & TOFFOLI-KADRI,

2011).

Os dois estudos levantam ainda questões de caráter social relevantes para a

discussão. Considerando que, muitas vezes, os acompanhantes das consultas não são os

responsáveis por ela e terão que passar a informação a terceiros, a falta de compreensão

acerca da receita médica tende a aumentar os riscos inerentes ao tratamento já que haverá

uma nova transmissão de informações.

Por último, o nível de escolaridade do acompanhante interfere diretamente no

entendimento da prescrição (FERREIRA, MELKINOV & TOFFOLI-KADRI, 2011). No

Brasil, segundo Sampaio (2014), a taxa de analfabetismo da população de 15 anos ou

mais é estimada em 8,7%. Por isso, a orientação verbal assume um caráter de extrema

importância, já que atinge todos os níveis de escolaridade, facilitando a compreensão dos

menos letrados e consolidando a informação dada àqueles com maior nível escolar.

Além da prescrição, o principal material informativo a que os pacientes têm acesso

são as bulas. Atualmente, elas seguem as regras presentes na RDC n. 47, de 8 de setembro

39

de 2009 e na RDC n. 71, de 22 de dezembro de 2009. Segundo essas Resoluções, a leitura

da bula deve ser fácil e acessível e há parâmetros mínimos para o tamanho da fonte

utilizada. A bula se divide em um espaço com informações direcionadas aos pacientes,

numa linguagem voltada para o público leigo, e um espaço voltado para os profissionais

de saúde, com orientações técnicas. Ela deve conter informações sobre uso do

medicamento em populações especiais (como crianças), contraindicações, modo de usar,

indicações e orientações sobre o caso de sobredose do medicamento. Também são

obrigatórios os dizeres legais: “Todo o medicamento deve ser mantido fora do alcance

das crianças” e “Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de

mais orientações sobre como proceder”.

Devido ao seu importante papel informativo, a bula sofreu uma série de

normatizações ao longo da história e, nos dias atuais, seu conteúdo deve ser aprovado

pela ANVISA. No entanto, apesar das inúmeras normativas que, desde 1977, tentam

tornar a linguagem usada mais acessível, permanecem termos que dificultam a sua

compreensão. Muitas vezes, os pacientes ou responsáveis, não conseguem entender o que

está escrito na bula, por conta de sua linguagem formal ou pela ausência de figuras que

exemplifiquem o que está sendo dito. Desta forma, a bula perde consideravelmente seu

poder informativo e de promoção do uso racional de medicamentos (CALDEIRA,

NEVES E PERINI, 2008).

Mudanças na embalagem e rotulagem de medicamentos

As primeiras ações visando a mudança de embalagens começaram a ser

elaboradas na década de 1950, quando um engenheiro norte-americano desenvolveu

“fechos de segurança” em frascos de aspirina para diminuir os casos de intoxicação

acidental (BUDNITZ & LOVEGROVE, 2012). No entanto, somente na década de 1970,

nos Estados Unidos, essa ideia tomou força e virou lei através do Poison Prevention

Packaging Act (PPPA). Esta lei visou aumentar a segurança nas embalagens de produtos

domissanitários e medicamentos e atingia apenas os produtos envolvidos em acidentes

que tivessem causado lesões graves em crianças menores de cinco anos devido à sua

embalagem. As substâncias incluídas nesta lei são definidas de acordo com os registros

de intoxicações, reclamações de consumidores e profissionais de saúde (BUDNITZ &

LOVEGROVE, 2012; KIRK, 1981).

Para serem consideradas seguras, as embalagens devem passar por uma série de

procedimentos que comprovem que ela pode ser utilizada por adultos e, ao mesmo tempo,

dificulta sua abertura pelas crianças. Ela deve ser testada em um grupo de 200 crianças

40

entre 42 e 51 meses. Essas crianças possuem cinco minutos para abrir as embalagens.

Caso não tenham conseguido abri-la neste período, um adulto faz uma demonstração

visual de como abrir, sem explicações verbais. Após a demonstração, a criança tem mais

cinco minutos para tentar abrir a embalagem. A embalagem é considerada segura se, pelo

menos, 85% das crianças não conseguem abri-la antes da demonstração e 80%, depois

(KIRK, 1981).

A embalagem também é testada por adultos, que recebem apenas instruções

escritas de como abri-las e devem fazê-lo em cinco minutos. Neste caso, 90% dos adultos

devem ser capazes de abrir e fechar corretamente a embalagem (KIRK, 1981).

Tornar uma embalagem mais segura significa que esta embalagem tem

dispositivos que restrinjam o fluxo de medicamentos ou tem tampas diferenciadas.

Atualmente, as empresas tentam desenvolver embalagens que não percam suas

propriedades mesmo quando danificadas, o que pode ocorrer quando uma criança utiliza

seus dentes para abri-la, por exemplo (BUDNITZ & LOVEGROVE, 2012).

Algumas críticas a esse processo são o alto custo no desenvolvimento de

embalagens seguras, o que torna o produto final mais caro do que as embalagens

tradicionais. Também há problemas de aceitação dessas embalagens pelos consumidores,

principalmente os idosos, por terem maior dificuldade em abri-las e a questão da perda

dos dispositivos de segurança, conforme seu uso. Apesar dos problemas apontados, estas

embalagens têm se mostrado úteis na redução dos acidentes com medicamentos.

Na Inglaterra e País de Gales, houve uma diminuição dos casos fatais de

intoxicação envolvendo crianças desde 1968 também devido à introdução de embalagens

com dispositivos de segurança. Também contribuíram para a diminuição desses óbitos:

aumento da ênfase na segurança domiciliar; aumento do acesso às informações

toxicológicas; melhora do tratamento das intoxicações; a retirada do mercado de

medicamentos perigosos; a introdução de novas embalagens, como o blister, e; mudanças

nos padrões de prescrição médica pediátrica, utilizando medicamentos com menor

toxicidade (FLANAGAN, 2005).

Na Finlândia, a incidência de hospitalização da faixa etária entre zero e quatro

anos devido às intoxicações caiu 51,0% entre 1971 e 2005. Esta diminuição se iniciou no

início da década de 1990 e acredita-se que tenha sido consequência da entrada do país na

União Europeia, o que obrigou o país a adotar suas diretrizes, como a regulação das

embalagens especiais de proteção à criança (KIVISTÖ et al, 2008).

É necessário comentar que, embora a introdução no mercado de embalagens com

dispositivo de segurança seja fator importante na diminuição do número de casos de

41

intoxicação, as embalagens não impedem que haja intoxicação. Em 2004, 54,7% das

intoxicações registradas nos Estados Unidos envolviam produtos incluídos no Poison

Prevention Packaging Act (PPPA), que prevê embalagens especiais com dispositivos de

proteção à criança para alguns produtos. Isso ocorre porque seu protocolo permite que

um número de crianças seja capaz de abrir as embalagens; o PPPA não obriga que todos

os produtos sujeitos à regulação sejam vendidos em embalagem especial; boa parte das

intoxicações infantis ocorre quando há uma embalagem defeituosa ou quando ela não é

fechada corretamente, e; as embalagens especiais não evitam a possibilidade de erros na

dose dos medicamentos (FRANKLIN & RODGERS, 2008).

Atualmente, no Brasil, há cinco Projetos de Lei envolvendo esta questão

tramitando no Congresso Nacional: Projeto de Lei (PL) 4581/1994; PL 5169/2001; PL

530/2003; PL 7527/2010 e PL 373/2011. O primeiro PL já tramita há 20 anos, sem

aprovação.

Embora as embalagens especiais com dispositivos de segurança sejam

importantes para a diminuição do número de casos de intoxicação, elas não são a única

mudança possível em relação às embalagens. Nos Estados Unidos, em 1997, os

suplementos de ferro passaram a ser vendidos em apresentações em blister. Esta simples

mudança foi suficiente para reduzir os casos de intoxicação e morte por ingestão de ferro

em menores de seis anos. Após cinco anos, ocorreu apenas uma morte por esta causa

frente às 29 mortes que ocorreram nos dez anos anteriores à mudança (TENENBEIN,

2005).

Evento semelhante ocorreu em outubro de 2007, também nos Estados Unidos,

quando houve uma mudança nas embalagens de medicamentos para tosse e resfriado,

cuja venda era isenta de prescrição médica. A mudança consistiu na mudança do aviso

“Consulte o médico para utilizar em menores de dois anos” para “Não utilize em menores

de dois anos”. Após a mudança, o número de erros terapêuticos envolvendo estes

medicamentos e esta faixa etária caiu 64,0%. Não houve mudança no número de erros

terapêuticos envolvendo este medicamento e a faixa etária entre dois e cinco anos.

Também não houve mudança no número de casos acidentais envolvendo estes

medicamentos entre os menores de dois anos. Assim, fica claro que informar claramente

os pais e responsáveis sobre a toxicidade dos medicamentos pediátricos é fator crucial

para diminuir os casos de intoxicação medicamentosa infantil (KLEIN-SCHWARTZ,

SORKIN & DOYON, 2010).

Com o mesmo intuito, o Reino Unido estabeleceu, em 1998, um limite na

quantidade de comprimidos de ácido acetilsalicílico e paracetamol que poderia ser

42

vendida sem receita. Ao mesmo tempo, esses medicamentos passaram a ser vendidos

apenas em blisteres. Após a introdução desta lei, a quantidade de mortes devido ao

consumo destes medicamentos diminuiu, o número de intoxicações por paracetamol caiu

30% e o número de pacientes que necessitaram de transplante hepático devido à

intoxicação por paracetamol caiu 55%. Outros países, como a Irlanda e a França, também

limitaram a quantidade de analgésicos vendidos sem prescrição (HAWTON et al, 2001).

Mudanças nas embalagens e rótulos de medicamentos e a diminuição da

quantidade de medicamentos de venda livre são alternativas possíveis para reduzir os

acidentes envolvendo medicamentos. No entanto, necessitam ser determinadas por lei,

exigindo que o Estado assuma um papel importante nestas situações. O objetivo de

reduzir estes acidentes também pode ser atingido através das medidas preventivas.

Cultura sobre medidas preventivas

O ensino de medidas preventivas contra acidentes é um modo importante de

diminuir o número de casos de intoxicações em crianças, independente do agente tóxico

envolvido.

Considerando a informação dos responsáveis sobre as intoxicações, Ramos et al

(2010) realizaram um estudo de caso-controle através de questionários para os pais ou

responsáveis legais de crianças admitidas em duas emergências de Porto Alegre (RS),

comparando crianças internadas devido às intoxicações e as crianças internadas por outras

causas. A maioria dos responsáveis (82,0%) acreditava que os agentes disponíveis nas

residências eram perigosos e 90,0% não subestimou a habilidade das crianças para

alcançar produtos tóxicos.

No entanto, 56,0% dos agentes tóxicos estavam guardados nos quartos e o

armazenamento de medicamentos em locais abaixo de 150cm era 17 vezes mais provável

de ocorrer nas residências do grupo caso – formado pelos responsáveis pelas crianças

internadas devido às intoxicações. Embora as famílias tenham mostrado entendimento

sobre os riscos, os responsáveis das crianças que não foram internadas por intoxicação

tinham duas vezes mais conhecimento sobre estes riscos comparados aos responsáveis

das que haviam sido internadas por esta causa.

Mesmo que o estudo tenha envolvido um pequeno número de crianças, ele permite

concluir que o conhecimento a respeito dos riscos de acidentes domésticos e seus modos

de prevenção tem papel relevante no número de casos de crianças envolvidas nestes

acidentes, incluindo os casos de intoxicação.

43

O armazenamento de medicamentos fora do alcance das crianças é a principal

medida preventiva possível, pois inclui apenas mudanças nos hábitos familiares e, por

vezes, pequenas alterações no espaço físico das residências. A importância desta medida

pode ser mensurada pelo número de estudos que apontam o armazenamento incorreto dos

medicamentos como um fator para a ocorrência de intoxicação medicamentosa em

criança.

Em visitas domiciliares, o armazenamento de medicamentos em locais inseguros

varia entre 10,4% até 75% (BECKHAUSER, VALGAS & GALATO, 2012;

MASTROIANNI et al, 2011; LIMA, NUNES & BARROS, 2010; BUENO, WEBER &

OLIVEIRA, 2009; FERREIRA et al, 2005; TOURINHO et al, 2008). Alguns autores

apontam que, nas casas onde há crianças, o armazenamento de medicamentos é mais

seguro, em relação às casas onde não há crianças (LASTE et al, 2012; COYNEY-

BEASLEY et al, 2005). Embora essa afirmação seja positiva, o hábito de armazenar

medicamentos em locais adequados deve existir, independentemente da existência de

crianças no ambiente. Assim, quando a criança visita outros ambientes ou quando outros

adultos visitam a residência de crianças, o risco de intoxicações acidentais não

aumentaria.

Os norte-americanos definem essa situação como “Granny Syndrome” (“síndrome

da vovó”, em tradução livre), que ocorre quando os avós visitam os netos ou vice-versa

durante as férias escolares. Os avós geralmente não têm o hábito de armazenar seus

medicamentos em locais seguros, facilitando o acesso das crianças aos medicamentos.

Muitos ainda acondicionam as doses diárias de seus medicamentos em porta-

comprimidos. Assim, se a criança conseguir abrir esse objeto, poderá entrar em contato

com medicamentos de diferentes classes terapêuticas, aumentando o risco de intoxicação.

A “Síndrome da vovó” é apontada como uma das causas do aumento no número de

intoxicações acidentais por medicamentos durante as férias (McFEE & CARACCIO,

2006).

Educação em saúde e as práticas para promover o uso racional de medicamentos

A educação em saúde da criança é uma estratégia possível para promover o uso

racional de medicamentos e diminuir o número de casos de intoxicações. Essa estratégia

permite a discussão de questões como a automedicação e armazenamento inadequado de

medicamentos. Ao promover esse debate na idade infantil, cria-se uma geração mais

responsável na compra e consumo de medicamentos e com possibilidades de transformar

os hábitos de toda a família, como já foi demonstrado por Dandolini et al (2012). Essas

44

atividades também são importantes porque as crianças aprendem os vários sentidos dos

medicamentos através da observação dos hábitos familiares e da mídia, e portanto, são

capazes de criar expectativas e crenças a respeito de suas ações no organismo. Entre as

diversas possibilidades que permitem a assimilação desses conhecimentos estão o teatro,

a música, histórias e contos.

No Brasil, os medicamentos e o despertar da consciência crítica do mundo estão

incluídos nos Parâmetros Curriculares Nacionais (PCN). Os PCN são importantes

parâmetros de exigência para a elaboração do livro didático e a intenção da inclusão

destes conteúdos nos PCN é a de promover a educação em saúde. Correa et al (2013)

avaliaram o aparecimento destes conteúdos em livros didáticos e concluíram que os livros

ainda não atendem a esses parâmetros. Portanto, é necessário que estes temas sejam

melhor abordados para que haja um uso mais racional dos medicamentos e,

consequentemente, menos casos de problemas relacionados a medicamentos, incluindo

as intoxicações.

Outra tentativa de diminuir o número de casos de intoxicação medicamentosa,

citada por Lourenço, Furtado & Bonfim (2008), é a Estratégia Saúde da Família. Nela, os

agentes comunitários de saúde poderiam funcionar como fonte de informação e

prevenção destes acidentes. Uma das funções destes agentes é visitar as residências dos

pacientes. Portanto, ele seria figura importante na detecção de práticas inseguras, como o

armazenamento de medicamentos em locais inapropriados, ao alcance das crianças. No

entanto, Nogueira, Vieira & Vaz (2009) perceberam que os agentes não conseguiam

conceituar as intoxicações sem alguma dificuldade e não compreendiam completamente

os fatores envolvidos nestes agravos. Portanto, para que os agentes possam assumir este

papel, seria necessário fornecer capacitação a estes profissionais.

Embora a promoção do uso racional de medicamentos seja a melhor maneira para

promover o consumo consciente de medicamentos e diminuir os casos de intoxicações e

outros eventos adversos, ainda há a questão do seu consumo de forma acidental e

intencional. Para essas circunstâncias, são necessárias ações no sentido de prevenir

acidentes e tornar os medicamentos mais seguros através de mudanças em seus rótulos e

embalagens.

45

Questões regulatórias com consequências sobre as intoxicações por medicamentos

na infância

Durante muito tempo, as crianças foram vistas como “pequenos adultos”, tanto do

ponto de vista psicológico quanto do ponto de vista de seu organismo. No entanto,

atualmente, entende-se que as crianças possuem características distintas dos adultos, tais

como: variação na absorção de medicamentos durante o período neonatal devido a

mudanças no pH gástrico e no tempo de esvaziamento gástrico; mudanças na composição

corporal entre neonatos, crianças e adultos, fazendo com que o medicamento se distribua

de modo distinto no organismo; imaturidade das funções renal e hepática dos neonatos,

comprometendo a eliminação dos fármacos; imaturidade das enzimas microssomais

hepáticas, fazendo com que os fármacos sejam biotransformados de forma mais lenta,

necessitando de menores doses para atingir as concentrações terapêutica e; variações

rápidas de peso durante o tratamento, necessitando de correções de dose constantes

(SOLDIN & SOLDIN, 2002).

Outras características da idade não estão relacionadas ao seu desenvolvimento

biológico mas também são importantes, tais como: sabor dos medicamentos e o tamanho

das formulações – comprimidos maiores são engolidos com mais dificuldade.

No entanto, nem sempre é possível desenvolver medicamentos que sejam

adequados à essa faixa etária. Algumas dificuldades técnicas podem impedir a formulação

do medicamento em uma apresentação líquida (insolubilidade do fármaco, acentuada

metabolização de primeira passagem), instabilidade do fármaco em apresentações

líquidas (o que gera medicamentos com prazos de validade muito curtos e inviáveis

comercialmente) ou até mesmo a impalatabilidade de algumas apresentações.

Determinar a dose adequada de cada medicamento é outro desafio, já que para

recém-nascidos utiliza-se o peso corpóreo no cálculo, enquanto a superfície corporal é

usada para o cálculo em crianças maiores. Considerações sobre medicamentos

intramusculares também são importantes já que a massa muscular das crianças é cerca de

38% menor que a dos adultos. Ainda, a superfície corporal das crianças é três vezes maior

que a dos adultos, fazendo com que as crianças tenham uma maior absorção dos

medicamentos de uso tópico (PETERLINI, CHAUD & PEDREIRA, 2003; PINTO &

BARBOSA, 2008; KIMLAND & ODLIND, 2012).

Essas dificuldades se expressam na prescrição de medicamentos intravenosos, o

que obriga uma manipulação excessiva destes medicamentos através de diluições e

rediluições, expondo as crianças a riscos ainda maiores. Peterlini, Chaud e Pedreira

(2003) avaliaram os medicamentos intravenosos prescritos para os pacientes pediátricos

46

de um hospital geral e concluíram que nenhum possuía apresentação direcionada às suas

necessidades.

As diferenças em relação aos adultos dificultam a escolha da terapia a ser usada,

já que, muitas vezes, as crianças precisam utilizar medicamentos que são registrados

somente para o uso adulto e, frequentemente, em formulações inadequadas para a sua

idade. A falta de opções terapêuticas reforça o uso de medicamentos inadequados e é uma

consequência direta do desenvolvimento insatisfatório de medicamentos específicos para

a pediatria. Essa situação faz com que as crianças sejam chamadas de “órfãos

terapêuticos” e cria um dilema para os profissionais de saúde: deve-se prescrever um

medicamento inapropriado e expor a criança a um risco desconhecido ou não prescrever

um medicamento que, embora inapropriado, pode beneficiar o paciente pediátrico? Esse

dilema vem influenciando debates éticos e jurídicos por todo o mundo.

Habitualmente, três conceitos se misturam: medicamentos ‘inapropriados’ (ou

inadequados ao uso, ou ainda com perfil de segurança inaceitável), ‘não aprovados’ (ou

não licenciados, não registrados, não aprovados pela autoridade reguladora) e ‘não

selecionados’ para utilização em serviço ou unidade de saúde. Os medicamentos

registrados para uma indicação que são utilizados para outra, são chamados de off label

ou “fora da bula; a denominação off label inclui toda prescrição de forma diferente das

demais orientações presentes na bula, como faixa etária, dose, frequência, etc.

Com o intuito de quantificar o uso off label de medicamentos em crianças,

Carvalho et al (2003) classificaram os medicamentos utilizados durante dois meses em

uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. Apenas 40,0% dos medicamentos eram

aprovados para uso na faixa etária e 88,0% dos pacientes utilizou pelo menos um

medicamento não aprovado. Outro resultado foi que 49,5% dos medicamentos eram off

label, ou seja, medicamentos aprovados, mas que foram prescritos de modo diferente da

orientada nos compêndios de informação farmacológica para idade, dose diária, número

de doses por dia, apresentação, via de administração ou indicação para uso em crianças.

Outra tentativa de quantificar o uso de medicamentos inapropriados por crianças

em ambiente hospitalar foi realizada por Gonçalves, Caixeta e Reis (2009). A pesquisa

avaliou se houve necessidade de modificar a forma farmacêutica de algum antibiótico. A

inadequação consistia na necessidade de triturar comprimidos ou cápsulas, administração

de menos do que 1 ml das formas líquidas ou menos de 25% do volume das formas

injetáveis. Os resultados encontrados revelaram que 97,2% dos medicamentos eram

inadequados para recém-nascidos prematuros, 82,5% inadequados para recém-nascidos a

termo, 68,1% inadequados para lactentes e 35,4% inadequados para as crianças entre dois

47

e seis anos. Embora comum, a conversão de uma forma farmacêutica em outra mais

adequada nem sempre possui dados sobre a estabilidade química e biológica do

medicamento manipulado e deve ser evitada.

Os resultados encontrados por Carvalho (2003) e Gonçalves, Caixeta & Reis

(2009) indicam claramente a falta de medicamentos apropriados para esta faixa etária. O

uso de medicamentos não apropriados e não aprovados consiste em sério risco para a

população pediátrica. Mesmo que os tratamentos sejam consagrados pelo uso ou se

baseiem em pesquisas recentes, permanece a falta de informação sobre os dados

farmacocinéticos – como o medicamento é absorvido, se distribui no organismo, é

metabolizado e eliminado – e farmacodinâmicos – como o medicamento atinge seu efeito

e a relação dose-efeito – destes medicamentos em crianças. A falta destas informações

obriga a extrapolação dos dados dos adultos para as crianças, ignorando as diferenças

metabólicas destes dois grupos, e tornando as crianças ainda mais vulneráveis a erros de

medicação, por subestimar ou sobrestimar a dose adequada a ser utilizada, por exemplo.

Ferreira et al (2012) destacam que entre os pacientes que receberam o

medicamento off label, 83,3% tinham menos de dois anos. Essa relação com a idade

também foi vista entre crianças e adolescentes alemãs, onde houve associação

significativamente maior em crianças com idade até dois anos e uso off-label em relação

aos outros grupos etários (KNOPFT et al, 2013).

O problema do uso off label atinge, inclusive, as ações judiciais para fornecimento

de medicamentos pelo Estado. Paula et al (2011) avaliaram as ações envolvendo menores

de 18 anos no Estado do Paraná. A solicitação desses medicamentos esteve presente em

37,5% das ações para crianças menores de cinco anos e esta idade representou a maior

frequência de uso off label.

Coelho et al (2013) compararam a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais

(RENAME) à Lista de Medicamentos Essenciais para Crianças (LMEC) criada pela

Organização Mundial de Saúde. De acordo com os autores, 31,0% dos medicamentos da

LMEC não estavam contemplados pela RENAME de modo algum; 10,7% dos

medicamentos estavam presentes na RENAME mas em formulações inadequadas para

crianças, e; 32,2% estavam incluídos na RENAME em ao menos uma formulação

pediátrica. Em apenas 26,1% dos casos, a RENAME incluía todas as formulações

pediátricas existentes na LMEC. Para este estudo, foram excluídos os medicamentos que

não faziam parte das necessidades epidemiológicas do Brasil.

Costa, Rey & Coelho (2009) elaboraram uma lista de medicamentos cuja fórmula

farmacêutica ou formulação representam problemas para crianças baseados na literatura

48

mundial e pesquisaram sua disponibilidade no Brasil. Dos 47 medicamentos encontrados,

23 não eram adequados para toda a população pediátrica e 11, especificamente para

menores de dois anos.

Para contornar este problema, os órgãos reguladores americanos – Food and Drug

Administration (FDA) – e europeu – European Medicines Agency (EMEA) – criaram

legislações específicas para “facilitar o desenvolvimento e acesso de medicamentos para

o uso em população pediátrica e garantir que tais produtos tenham sido sujeitos a

pesquisa clínica de alta qualidade e sejam apropriadamente autorizados para o uso nas

várias faixas etárias pediátricas” em 1997 e 2007, respectivamente (MAROTTI, 2008).

O FDA estabeleceu, em 1997, o Food and Drug Modernization Act, que

promoveu uma extensão da exclusividade patentária por seis meses a produtos que

tivessem formulações pediátricas nos Estados Unidos. Mais recentemente, essa regra foi

alterada passando a vigorar duas legislações: a Cláusula de Exclusividade Pediátrica e a

Regra Pediátrica.

A Cláusula de Exclusividade Pediátrica consiste em seis meses adicionais de

proteção patentária para estudos envolvendo qualquer medicamento da empresa que ainda

tenha exclusividade de mercado, portanto, neste caso, a participação da empresa é

voluntária. Já a Regra Pediátrica é uma exigência de que todos os novos medicamentos

tenham segurança e eficácia avaliados para crianças. Além disso, o FDA pode requerer

esses ensaios a qualquer empresa ou isentar a empresa de sua realização, caso seja

comprovado que o medicamento é inseguro para a idade, não pode ser formulado para

crianças ou se aplica a doenças que não ocorrem em crianças. Em 2002, entrou em vigor

o Best Pharmaceuticals for Children Act, conferindo proteção adicional de exclusividade

por seis meses e incentivos à investigação de medicamentos já sem patentes (DUARTE,

2008; NOBRE, 2013).

Na Europa, o Paediatric Regulation tomou força a partir de 2007. Esta regulação

determina que as empresas desenvolvam um Plano de Investigação Pediátrica em troca

de incentivos na obtenção da licença destes produtos. O EMEA prorroga em seis meses

a patente do medicamento se o fabricante comprovar, no pedido de autorização de

introdução do medicamento no mercado, que realizou estudos na população pediátrica,

mesmo que esses estudos não tenham demonstrado segurança e eficácia nessa população

(KNOPF et al, 2013; PINTO & BARBOSA, 2008).

Essas ações envolvendo prolongamento de patentes visam estimular as pesquisas

clínicas em crianças tornando-as mais vantajosas financeiramente para as empresas. No

entanto, existem críticas de que as empresas só escolheriam desenvolver pesquisas em

49

produtos com menor risco-benefício e alguns medicamentos continuariam sem

formulações adequadas à idade por apresentarem um risco-benefício maior.

Ao mesmo tempo, existem alternativas para estimular o desenvolvimento de

medicamentos adequados à idade pediátrica que desviam da questão patentária. Na

Inglaterra, houve a estruturação de uma rede de pesquisas sobre medicamentos para

crianças e o desenvolvimento de um formulário terapêutico especializado – British

National Formulary for Children. Já a OMS, lançou a primeira lista de medicamentos

essenciais para crianças (LMEC) em 2007 (WALLER, 2007; COSTA, REY, COELHO,

2009).

Apesar dos esforços das agências reguladoras, a pesquisa clínica em crianças

ainda está envolvida por uma série de questões éticas e econômicas, principalmente

devido a estudos envolvendo crianças, de maneira controversa. O mais polêmico é uma

pesquisa sueca realizada em 1891, onde crianças órfãs foram utilizadas por terem um

custo mais barato que os modelos ideais – bezerros. A discussão sobre o assunto passa

ainda pelo Código de Nuremberg, criado em 1947, que só permitia pesquisas envolvendo

humanos que fossem legalmente capazes de dar seu consentimento. Apenas em 1964, a

Declaração de Helsinki abriu espaço para que os responsáveis legais dessem

consentimento para a participação de menores de idade em pesquisas clínicas (KIPPER

& GOLDIM, 1999).

No Brasil, a legislação atual do Conselho Nacional de Saúde - Resolução n. 466,

de 12 de dezembro de 2012 – já estabelece que a criança pode concordar com um Termo

de Assentimento Livre e Esclarecido para participar de pesquisa clínica ou os

responsáveis legais podem concordar através de um Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido.

Embora a participação de menores de idade seja permitida, o recrutamento destas

crianças pode não ser fácil, seja pela relutância dos pais em permitir a participação dos

filhos ou pela baixa prevalência de uma condição clínica em certa idade. As pesquisas

que envolvem doenças e outras condições menos prevalentes na infância podem ser

duramente atingidas por estas dificuldades pois não há pacientes suficientes para obter

significância estatística. Ao mesmo tempo, não há sentido em investigar condições

patológicas que não ocorram nesta faixa etária. A esse panorama, ainda pode ser

acrescentada a falta de interesse econômico nas pesquisas envolvendo crianças e

adolescentes, por ser um grupo onde os estudos são mais caros e que representam uma

menor parcela da população e, portanto, um menor mercado potencial.

50

São apontados outros empecilhos como escassez de pesquisadores qualificados;

falta de interesse em desenvolver medicamentos adequados pois os médicos prescrevem

medicamentos mesmo sem pesquisas comprovando sua eficácia e segurança para a idade,

e; dificuldades no desenho do estudo e na falta de controles adequados para a mesma

idade (CARVALHO et al, 2003; CARVALHO et al, 2012).

Outro ponto de atuação das agências regulatórias tem sido as propagandas de

medicamentos. Essa intervenção tem sido defendida, já que visa proteger os cidadãos dos

riscos sanitários oriundos do consumo inadequado de medicamentos. No Brasil, a RDC

n.º 96, de 17 de dezembro de 2008 e a RDC n.º 23, de 20 de maio de 2009 – que altera a

sua redação – dispõem sobre a propaganda, publicidade, informação e outras práticas cujo

objetivo seja a divulgação ou promoção comercial de medicamentos.

Elas proíbem “a veiculação, na televisão, de propaganda ou publicidade de

medicamentos nos intervalos dos programas destinados a crianças, conforme

classificação do Estatuto da Criança e do Adolescente, bem como em revistas de

conteúdo dedicado a este público” e a inclusão de “mensagens, símbolos e imagens de

qualquer natureza dirigidas a crianças ou adolescentes, conforme classificação do

Estatuto da Criança e do Adolescente” na propaganda de medicamentos isentos de

prescrição. Assim, fica proibido incluir nas peças adjetivos como “gostoso”, “saboroso”

e outras sugestões de cor, odor e sabor.

Também incluem frases de advertência obrigatórias para alguns princípios ativos,

entre elas, os avisos sobre utilização do medicamento, como “Não use este medicamento

em menores de dois anos de idade”.

Apesar da existência de uma legislação que visa proteger a população dos riscos

da propaganda indiscriminada de medicamentos, ainda existem muitas críticas a respeito

das suas fragilidades. Como as propagandas de medicamentos podem induzir seu uso não

racional, alguns autores defendem que estas deveriam ser proibidas, já que se opõem ao

objetivo da Política Nacional de Medicamentos. Neste sentido, comparam os

medicamentos ao cigarro, que teve suas propagandas drasticamente reduzidas como parte

da Política Nacional de Controle do Tabaco (SOARES, 2008; BRASIL, 2001).

Também são destacadas as dificuldades em multar empresas que tenham

infringido à legislação. Como a regulação ocorre após a vinculação das peças

publicitárias, a população já teve contato com as irregularidades, mesmo que a peça seja

retirada ou modificada. Alternativas para contornar este problema seriam a autorização

prévia das campanhas publicitárias, impedindo que campanhas que não estejam de acordo

51

com a legislação atinjam o público, como ocorre, em alguma medida, na França, Reino

Unido, Austrália, Equador, México, Estados Unidos e Canadá.

Nascimento (2009) afirma que a punição das empresas consiste em multas de

valores irrisórios e que não há mecanismos que impeçam que esses valores sejam

transferidos para os preços dos medicamentos. Além disso, o autor inclui como outra

fragilidade a frase obrigatória “Ao persistirem os sintomas o médico deverá ser

consultado”, presente no final de cada propaganda, pois ela estimularia o consumo

irracional de medicamentos, ao menos em um primeiro momento. Outra questão

levantada por Nascimento é que as propagandas utilizam apenas os nomes comerciais

sem os vincularem aos fármacos, o que faz com que boa parte da população desconheça

o princípio ativo desses medicamentos.

Discussões a respeito das distribuições de amostra-grátis e da presença de

propagandistas nas unidades de saúde, inclusive as do Sistema Único de Saúde, e a

influência destas atividades na prescrição também são relevantes.

Batista & Carvalho (2013) analisaram peças publicitárias veiculadas em emissoras

de rádio de Natal (RN) em dois períodos entre 2008 e 2010. As autoras verificaram que

todas as peças infringiam à legislação em algum ponto. As infrações não são exclusivas

das propagandas de rádio. Barros e Joany (2002) analisaram propagandas de revistas

médicas e concluíram que nenhuma das peças continha todos os critérios sugeridos pela

OMS como fundamentais na informação de profissionais da saúde.

52

SISTEMAS NACIONAIS DE INFORMAÇÃO

Sistemas de informação são um conjunto de estruturas que incluem desde o

registro de dados de interesse até seu processamento e utilização em tomadas de decisão.

Esse conceito também se aplica ao campo da saúde, onde o registro de informações de

interesse permite a formulação e a avaliação de políticas, planos e programas de saúde e

subsidia a ação dos gestores. Portanto, os sistemas de informação em saúde são de grande

interesse epidemiológico e fazem parte dos sistemas de saúde (BRASIL, 2005).

No entanto, um único sistema de informação não comporta a diversidade de

registros de interesse em saúde. Por esse motivo, existem diversos sistemas de

informação, cada um com uma finalidade. No Brasil, alguns desses sistemas tiveram

origens e objetivos distintos. Alguns deles se originaram no Ministério da Saúde e outros

no Ministério da Previdência e Assistência Social. Já as suas finalidades podem ser

contábeis, administrativas, epidemiológicas, para o controle, avaliação ou planejamento.

Atualmente, alguns dos sistemas nacionais de informação em saúde são: o Sistema de

Informação de Agravos de Notificação (SINAN), o Sistema de Informação sobre

Mortalidade (SIM), o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), o Sistema

de Informações Hospitalares (SIH/SUS) e o Sistema de Informações Ambulatoriais do

SUS (SIA/SUS).

Em relação às intoxicações medicamentosas, três sistemas de registro se

destacam: Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX), o

Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e o Sistema de Informações

Hospitalares (SIH/SUS). Cada um destes sistemas de registro possui uma finalidade e um

modo diferente de captação de dados. Essas diferenças se refletem no número de casos

registrados em cada sistema e são explicitadas a seguir.

Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas - SINITOX

O SINITOX foi criado em 1980 com o objetivo de compilar os registros de

envenenamentos e intoxicações de todo o país, divulgar estes dados e informar a

sociedade. Para tal, ele recebe dados oriundos de notificações recebidas por contato

telefônico do público em geral com os 35 Centros de Informação e Assistência

Toxicológica (CIAT) localizados no Distrito Federal e em 18 estados.

Atualmente, segundo o SINITOX, sete Estados não possuem CIAT – Acre,

Alagoas, Amapá, Maranhão, Rondônia, Roraima e Tocantins. Ao mesmo tempo, São

Paulo possui 11 CIAT (SINITOX, 2013). Essa distribuição irregular no território nacional

53

possibilita o subregistro das intoxicações. Bucaretchi & Baracat (2005) também chamam

a atenção para o número de subnotificações. Eles estimaram que 1,0% da população

apresenta alguma exposição tóxica anualmente, embora o total de notificações registradas

não chegue a esse valor devido também à falta de acesso aos serviços de saúde e ao

diagnóstico incorreto. Além disso, as notificações são realizadas de modo espontâneo,

conforme a procura pelos serviços dos CIAT, e não há padronização no preenchimento

das fichas de notificação por todos os CIAT, o que fragiliza este instrumento

(SANTANA, BOCHNER & GUIMARÃES, 2011). No entanto, Galvão & Pereira (2011)

destacam a falta de financiamento no SUS para os CIAT, fazendo com que alguns acabem

fechando e impossibilitando qualquer processo de uniformização dos dados para todos os

CIAT.

O SINITOX agrega os dados enviados pelos CIAT de todo o país. Portanto,

quando um centro não envia seus dados, os dados divulgados pelo SINITOX passam a

não mostrar a totalidade dos casos registrados no país. Os dados que não são

disponibilizados permanecem como subregistros, aumentando ainda mais a perda de

casos. Por fim, existe a possibilidade de o CIAT registrar um caso de menor gravidade,

orientando o paciente de modo que este não necessite procurar um serviço de saúde.

Assim, o número de notificações registradas pelo SINITOX não corresponde ao número

de internações realizadas em consequência das intoxicações.

Outra fragilidade existente consiste no modo como o agente tóxico envolvido nas

intoxicações é registrado. Considera-se que apenas um agente tóxico foi responsável pela

intoxicação. Portanto, quando ocorrem intoxicações por mais de um agente tóxico, parte

destas informações são perdidas no momento do registro. Isso pode ocorrer, por exemplo,

quando há ingestão de medicamentos e produtos domissanitários. Nestes casos, ocorrem

intoxicações distintas mas só uma será registrada, o que aumenta o subregistro destas

intoxicações.

Apesar de todas as falhas apontadas acerca do levantamento de dados através do

SINITOX, é inegável que os CIAT possuem um papel importante nos atendimentos dos

casos de intoxicação. Trabalhando em conjunto através da Rede Nacional de Centros de

Informação e Assistência Toxicológica (RENACIAT), os CIAT proporcionam

atendimento 24 horas durante todo o ano, através de contato telefônico (Disque-

Intoxicação). Deste modo, podem atender a população acerca dos primeiros socorros,

orientar os casos mais graves a procurar atendimento em unidades de saúde e informar os

profissionais de saúde acerca do tratamento adequado para cada caso. Como apenas os

casos mais graves são orientados a procurar uma unidade de saúde, há uma diminuição

54

no número de atendimentos por esta causa, deixando de sobrecarregar esses serviços. Ao

mesmo tempo, ao orientar a população rapidamente, os CIAT colaboram para que estes

casos cheguem em situações menos graves às unidades de saúde e, consequentemente, os

pacientes permanecem internados por um menor tempo e há melhores perspectivas de

evolução em seus quadros. Essas duas situações juntas ocasionam uma economia de

custos para os sistemas de saúde. Entre outros dados, Spiller & Griffith (2009) apontam

que, nos Estados Unidos, apenas a diminuição de visitas às emergências hospitalares

ocasionadas pelos atendimentos dos centros de controle de intoxicação representou uma

economia maior que 30 milhões de dólares.

Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN

O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) foi implementado

em 1993, substituindo o antigo Sistema de Notificação Compulsória de Doenças (SNCD).

As notificações consistem na comunicação às autoridades sanitárias competentes da

ocorrência de determinadas doenças para que sejam adotadas as medidas de controle e

prevenção pertinentes. Portanto, o objetivo do SINAN é coletar e processar dados sobre

agravos de notificação em todo o país a partir das unidades de saúde e ajudar a vigilância

de doenças pela União, Estados e municípios. Através do SINAN, essas informações –

fundamentais para detectar alterações no padrão epidemiológico destas doenças e eventos

de interesse à saúde pública – são coletadas de forma padronizada por todo o país

(SINAN, 2014).

Os dados do SINAN são oriundos das notificações e investigações de casos de

doenças presentes na Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória. Essa lista

é definida por Portaria do Ministério da Saúde, sendo a mais recente, a Portaria nº 1.271,

de 6 de junho de 2014. É permitido que os Estados e municípios incluam na lista outros

problemas de saúde que considerem de relevância.

São de notificação compulsória, além das intoxicações, a hanseníase, a Síndrome

da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), a tuberculose, a leishmaniose, entre outras

enfermidades. O SINAN registra os casos de intoxicação medicamentosa desde 2011,

quando ela passou a ser de notificação compulsória através da Portaria nº 104, de 25 de

janeiro de 2011. Por se tratar de notificação compulsória, as doenças e agravos de

interesse para o SINAN são acompanhados e é possível saber a evolução de boa parte dos

casos notificados.

Para tal, são utilizados formulários padronizados, tais como a Ficha Individual de

Notificação (FIN) e a Ficha Individual de Investigação (FII). A FIN é preenchida para

55

cada paciente suspeito de problema de saúde de notificação compulsória e também é

utilizada para a notificação negativa. A notificação negativa consiste na notificação da

não-ocorrência de doenças de notificação compulsória e indica que, mesmo na ausência

de casos, o sistema de vigilância está alerta para a sua ocorrência. Já a FII consiste no

roteiro de investigação e, portanto, é diferente para cada agravo. A partir desta ficha, serão

identificados a fonte de infecção e os modos de transmissão da doença (BRASIL, 2005).

Embora o SINAN seja utilizado para registrar notificações de inúmeras doenças e

problemas relacionados à saúde, algumas dessas notificações devem ser feitas

imediatamente às Secretarias Estaduais de Saúde. Por sua vez, estas Secretarias deverão

repassar esta informação à Secretaria de Vigilância em Saúde ou às áreas técnicas do

Ministério da Saúde, para que sejam acompanhadas. Essas doenças de notificação

imediata incluem, casos suspeitos de varíola, cólera, botulismo, difteria, raiva humana,

febre amarela, entre outros; os casos confirmados de poliomielite, sarampo e tétano

neonatal, e; os surtos, agregação de casos ou agregação de óbitos por agravos inusitados

e doenças ou febre hemorrágica de etiologia não esclarecida.

As notificações devem ser investigadas dentro de um prazo máximo de 60 dias,

exceto algumas doenças em que o acompanhamento deve ocorrer por um período maior,

como é o caso da tuberculose e da hanseníase.

Ao contrário dos demais sistemas, onde as críticas de consistência são realizadas

antes do envio dos dados ao governo, o SINAN não realiza tais críticas no primeiro

momento, devido à necessidade de ação imediata frente aos problemas de saúde

notificados. Esta crítica é feita somente após o encerramento da investigação. Após este

processo, as informações são analisadas e divulgadas (BRASIL, 2005).

Uma comparação entre os dados disponíveis no SINAN e o SINITOX, a respeito

das intoxicações medicamentosas no ano de 2011, reflete a diferença entre estes dois

sistemas, como apresentado na Tabela 2, onde se vê que as notificações registradas pelo

SINITOX são maiores que as registradas pelo SINAN. Ao mesmo tempo, os dois sistemas

possuem limitações em comum, como a possibilidade de registros de má qualidade e a

existência de subnotificações. Essas subnotificações podem ter diversas causas, entre

elas, a falta de conhecimento dos profissionais de saúde sobre a importância

epidemiológica de notificar os casos de interesse ou dos procedimentos necessários para

notificá-los, e; desinteresse na notificação devido ao tempo necessário para o

preenchimento de todos os documentos.

Esse último aspecto parece ser uma das justificativas que leva os dados do

SINITOX a serem maiores do que o SINAN, já que o SINITOX se baseia em registros

56

de busca de informação sobre as intoxicações. Nesse caso, o usuário procura as

informações necessárias para direcionar o atendimento do paciente intoxicado, sem

necessitar preencher formulários, que serão preenchidos pelos CIAT.

Ainda neste raciocínio, como a fonte de dados do SINITOX é a demanda

espontânea, podem ser registrados casos em que houve intoxicação mas não houve

atendimento em unidade de saúde. Já as notificações registradas pelo SINAN incluem

casos em que houve atendimento em alguma unidade de saúde. Portanto, essa diferença

na coleta de dados determina um maior número de notificações registradas pelo

SINITOX.

Tabela 2. Comparação entre os casos de intoxicação medicamentosa registrados pelo

SINITOX e SINAN em 2011.

Sistema de

Registro

Total de

Casos

Casos entre

menores de 1 ano

Casos entre crianças

de 1 a 4 anos

Principal

grupo etário

SINAN 25.166 496 2.741 20 a 39 anos

SINITOX 30.249 820 8.271 1 a 4 anos Fonte: SINITOX e SINAN.

Sistema de Informações Hospitalares - SIH

O SIH é um sistema gerido pelo Ministério da Saúde, através da Secretaria de

Assistência à Saúde, das Secretarias Estaduais de Saúde e das Secretarias Municipais de

Saúde. Existe desde agosto de 1981 e tem como foco a assistência, uma vez que envolve

as informações de serviços hospitalares. No primeiro momento, o sistema recebeu o nome

de Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS) e os

pagamentos eram feitos utilizando uma remuneração fixa por procedimentos realizados.

A partir de 1991, com a transferência do Instituto Nacional de Assistência Médica da

Previdência Social (INAMPS) para o Ministério da Saúde, o SAMHPS passou a se

chamar Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS).

Após esta mudança, o SIH/SUS se consolidou através de normas, tais como a Norma

Operacional Básica (NOB) do SUS para 1992.

Todas as unidades hospitalares que participam do SUS, sejam elas públicas ou

particulares contratadas, enviam as informações das internações efetuadas através da AIH

para os gestores municipais ou estaduais. Isto significa que cerca de 70% das internações

que ocorrem no país são registradas neste sistema, variando entre estados e regiões. Estas

informações são processadas no Departamento de Informática do SUS (DATASUS),

gerando os créditos financeiros referentes aos serviços prestados (BRASIL, 2005).

57

O formulário de AIH é o instrumento que o SIH utiliza para coletar mais de 50

variáveis relativas às internações, tais como identificação do paciente, local de internação,

procedimentos, exames e atos médicos, diagnóstico, valores devidos, entre outros. A

finalidade da AIH é registrar todas as internações hospitalares financiadas pelo SUS e, a

partir deste processamento, gerar relatórios para que os gestores possam fazer os

pagamentos dos estabelecimentos de saúde. Ainda, o pagamento é feito considerando os

procedimentos realizados em cada internação.

Cada procedimento corresponde a um valor, definido por uma tabela de

procedimentos, revisada periodicamente. Portanto, este campo define os valores a serem

pagos. Infelizmente, devido à defasagem desta tabela, muitas vezes, este campo é

preenchido de forma a indicar procedimentos mais caros do que os realizados de fato,

com o objetivo de aumentar os valores que serão pagos às unidades de saúde. Esta

realidade levou o sistema a prever um relatório de críticas, ou seja, métodos de avaliação

e controle, que podem incluir auditorias do sistema.

Cada internação possui um registro único de AIH. A AIH é emitida pelos estados

e possui uma série numérica definida em portaria ministerial todos os anos. O Ministério

da Saúde envia essa numeração aos estados mensalmente, de acordo com a quantidade

mensal de internações estipulada para o estado. A quantidade anual de internações

corresponde a 9% da população residente. É necessário destacar que a AIH identifica a

internação e não o paciente. Portanto, no caso de reinternação do paciente por outra causa

ou pela mesma causa após três dias de sua alta, o número da AIH da nova internação será

diferente do da primeira. Ainda, o número da AIH não é reutilizado após a saída do

paciente e cada AIH corresponde a uma internação.

Existem dois tipos de AIH: a de identificação tipo 1 – geral para todos os pacientes

- e a de identificação tipo 5 – conhecida como longa permanência. As AIH tipo 5 possuem

o mesmo número da AIH tipo 1 que a originou, mudando apenas a sua identificação. No

caso de a internação se estender ainda mais, novas AIH tipo 5 são geradas com o mesmo

número, mudando apenas o sequencial em relação à AIH tipo 1. Existe ainda a AIH de

identificação tipo 3, conhecida como continuação, que é emitida para incluir informações

ausentes em uma AIH já enviada (SANTOS, 2009).

No SIH, os registros mensais são agrupados desde a unidade assistencial até a

Unidade Federativa, disponíveis para a população e que podem sofrer auditorias, já que

os dados são desagregados por paciente e hospital. Os arquivos podem estar em dois

formatos: o “movimento”, em que constam todos os dados, e o “reduzido”, em que não

58

aparecem as informações referentes aos serviços profissionais e não se identifica o

paciente.

O SIH é uma importante base de dados, permitindo a construção de inúmeros

indicadores, tanto epidemiológicos quanto assistenciais, financeiros e administrativos.

Outra característica positiva do SIH é a rápida velocidade na qual os dados são

disponibilizados – cerca de dois meses. Por se tratar de um modo de viabilizar o

pagamento das internações realizadas, é de interesse dos gestores que essas informações

sejam enviadas em um curto prazo, tornando o SIH rapidamente atualizado.

No entanto, há o mau preenchimento de variáveis secundárias, reduzindo a

qualidade deste banco de dados. Outros limites da AIH são a cobertura limitada à rede

hospitalar vinculada ao SUS; a não identificação de todas as reinternações e transferências

entre hospitais, podendo gerar contagens múltiplas do mesmo paciente, e; a

impossibilidade de correção dos dados enviados, mesmo após a confirmação de erros de

digitação, diagnóstico ou codificação. Além disso, como sua finalidade é o reembolso dos

serviços hospitalares prestados ao paciente, o preenchimento do campo procedimento

pode receber maior importância que o campo diagnóstico (SÁ, 2006; BRASIL, 2005).

No ano de 2004, iniciou-se um processo de descentralização deste sistema, através

da Portaria n. 821/GM. Este processo é uma tentativa de aproximar os gestores municipais

e estaduais ao SIH e, deste modo, permitir que eles utilizem as informações do sistema

para planejar suas ações (SANTOS, 2009).

Em relação à utilização dos dados do SIH/SUS na Saúde Coletiva, nos últimos

anos, houve um crescimento no seu uso – em número, abrangência, diversidade de

conteúdos e complexidade de análise. Esses trabalhos podem descrever o padrão da

morbidade-mortalidade hospitalar e da assistência médica prestada; fazer parte da

vigilância epidemiológica e validação de outros sistemas de informação em saúde; ou

avaliar o desempenho da assistência hospitalar (BITTENCOURT et al, 2006). Como

exemplos, pode-se citar o rastreamento de resultados adversos nas internações (DIAS,

MARTINS & NAVARRO, 2012), a descrição das internações por fraturas osteoporóticas

de fêmur (BORTOLON, ANDRADE & ANDRADE, 2011) e a avaliação da qualidade

da assistência ao infarto agudo do miocárdio (ESCOSTEGUY et al, 2002). Ainda, o

trabalho de Rozenfeld (2007) evidencia a possibilidade de uso do SIH para a investigação

da morbidade relacionada a medicamentos.

59

OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL

Analisar os casos de internação hospitalar devidos às intoxicações

medicamentosas envolvendo crianças até cinco anos no período de 2003 a 2012, em todo

o país, contribuindo com propostas para minimizá-los.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Descrever o perfil das internações ocorridas no período;

Analisar as características relacionadas às internações por intoxicações

infantis;

Identificar variáveis adicionais que possam explicar o comportamento da

principal variável do estudo – intoxicações entre menores de cinco anos.

60

MÉTODOS

DESENHO DA PESQUISA

Realizou-se um estudo descritivo utilizando os dados da AIH no período de 2003

a 2012, para todo o país.

POPULAÇÃO DE ESTUDO

A população do estudo foi constituída pelo universo de internações por

intoxicações medicamentosas envolvendo crianças até cinco anos de idade no Brasil no

período de estudo.

O período de 2003 a 2012 foi selecionado por se tratar dos dez últimos anos, cujos

dados referentes a todos os meses do ano já estão disponíveis para serem baixados no site

do DATASUS.

A escolha da faixa etária ocorreu por ser aquela com maior número de notificações

de intoxicação medicamentosa segundo os dados do SINITOX e também por representar

o período em que há maior dependência de pais e/ou responsáveis.

Apesar do Estatuto da Criança e do Adolescente considerar “criança a pessoa até

doze anos de idade incompletos”, para fins deste estudo e de forma a bem caracterizar a

faixa etária, consideramos criança a pessoa menor de cinco anos (BRASIL, 1990).

FONTE DE DADOS

Os dados relativos às internações foram coletados por meio dos arquivos do tipo

reduzidos às AIH pagas, obtidos através do sítio do Departamento de Informática do SUS

(DATASUS – http://www.datasus.gov.br). Foram utilizados os arquivos correspondentes

aos dados de todos os estados e Distrito Federal, disponíveis para o período de estudo.

Também foi utilizada a base de dados da Organização Mundial de Saúde (OMS)

para consulta dos códigos ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification) de

cada classe terapêutica. A classificação ATC é utilizada internacionalmente para

identificar fármacos e outras substâncias. Além disso, o Centro de Colaboração da OMS

em Oslo (Noruega) é responsável por incluir novas substâncias a partir das solicitações

de produtores, agências regulatórias e pesquisadores, sempre que elas atendam aos

critérios de inclusão.

Essa classificação consiste no agrupamento das substâncias em grupos,

obedecendo sua ação anatômica, suas propriedades terapêuticas e seu grupo químico.

Assim, a primeira divisão ocorre conforme o local de ação do fármaco no organismo, seja

61

ele um órgão ou sistema. Essa primeira classificação é representada por uma letra. Após,

há uma segunda divisão relacionada ao grupo terapêutico, representado por dois números.

A terceira divisão, representada por uma letra, corresponde ao grupo farmacológico. Em

seguida, há a divisão que corresponde ao grupo químico e é representada por uma letra.

E, por último, dois números determinam a substância química.

Seguindo esta classificação, o fármaco omeprazol é classificado como A02BC01,

sendo que A representa os fármacos que atuam no trato gastrointestinal e metabolismo;

02 representa os fármacos que atuam nos problemas relacionados à acidez estomacal; B

representa os fármacos que atuam nas úlceras pépticas e doença do refluxo

gastresofagiano; C representa os inibidores da bomba de prótons e 01 é o número do

omeprazol.

COLETA DE DADOS

A primeira etapa consistiu em baixar os arquivos de movimento do tipo reduzido

da AIH para os anos de 2003 a 2012 a partir do site do DATASUS.

Estes arquivos estão disponíveis para serem baixados no formato dbc, um formato

compactado. O DATASUS disponibiliza um arquivo para cada Estado e mês de

competência, seguindo a nomenclatura RDUFAAMM, onde RD significa que o arquivo

é do tipo reduzido, UF é a sigla da Unidade Federativa, AA são os dois últimos dígitos

do ano e MM é o mês.

Deste modo, foram baixados os arquivos correspondentes aos doze meses do ano

para cada um dos dez anos e para todos os 26 Estados brasileiros e Distrito Federal,

consistindo em 3.239 arquivos, pois o arquivo referente às internações que ocorreram no

Amapá no mês de outubro de 2007 não está disponível. Estes arquivos foram

descompactados para o formato dbf (database file) utilizando o software gratuito

Tabulador de Windows (TabWin 32), disponibilizado pelo DATASUS.

Em seguida, foram criados blocos de dados por Estado e ano, unindo agregando

os arquivos correspondentes aos doze meses de um mesmo ano e mesma Unidade

Federativa, utilizando o software estatístico SAS 9.3 (Statistical Analysis System). Neste

passo, portanto, foram criados 270 arquivos.

Ainda utilizando o software SAS, estes arquivos foram reunidos por ano e,

utilizando uma sintaxe de extração, foram selecionados os registros/internações que

preenchiam os dois critérios de inclusão no estudo: se tratar de criança menor de cinco

anos de idade e ter um diagnóstico primário e/ou secundário relacionado às intoxicações

medicamentosas.

62

Este último critério foi definido através das variáveis “diagnóstico principal”

(Campo: DIAG_PRINC) e “diagnóstico secundário” (Campo: DIAG_SECUN), que são

preenchidos utilizando um dos códigos da 10ª Revisão da Classificação Internacional de

Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10).

A CID-10 é publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) com o objetivo

de padronizar o modo como as doenças e problemas relacionados à saúde são codificados.

Para tanto, cada doença ou problema relacionado à saúde possui um código contendo uma

letra seguida de três números, formando sequências de quatro caracteres. Ainda segundo

este sistema de codificação, grupos de doenças ou problemas relacionados à saúde afins

são agrupados no mesmo capítulo e, portanto, seus códigos possuem a mesma letra inicial.

Por exemplo, todas as doenças do aparelho circulatório são agrupadas no capítulo IX e

seus códigos começam com a letra I, podendo variar entre I000 e I999. O quarto dígito,

no entanto, representa uma subcategoria, podendo ser omitido, e é precedido por um

ponto.

Deste modo, o critério era atendido quando, pelo menos, uma das variáveis de

diagnóstico apresentasse um dos códigos da CID-10 relacionados aos casos de

intoxicação medicamentosa, conforme os relacionados no Anexo I.

Os códigos X42, X62 e Y121 foram suprimidos a fim de evitar a seleção de

códigos da CID-10 que não permitissem diferenciar os agravos associados ao uso de

medicamentos daqueles associados ao uso de drogas lícitas e ilícitas, conforme

metodologia também utilizada por Lessa & Bochner (2008).

Como os códigos da CID-10 podem ter seu quarto caractere omitido, os campos

“diagnóstico principal” e “diagnóstico secundário” permitem o registro de códigos com

apenas três caracteres. Assim sendo, a sintaxe de extração utilizada incluiu os

diagnósticos de interesse expressos no formato de três caracteres e quatro caracteres.

A sintaxe utilizada também incluiu a geração de um relatório ao final da extração

dos dados de cada ano. Esse relatório fornecia o número total de internações no ano em

questão e o número de internações em menores de um ano e em crianças entre um e quatro

anos. Esses valores foram comparados aos disponibilizados no sítio do DATASUS como

1 Segundo a CID-10, X42 é envenenamento (intoxicação) acidental por e exposição a narcóticos

e psicodislépticos (alucinógenos) não classificados em outra parte; X62 é autointoxicação por

exposição, intencional, a narcóticos e psicodislépticos (alucinógenos) não classificados em outra

parte, e; Y12 é envenenamento (intoxicação) por e exposição a narcóticos e a psicodislépticos

(alucinógenos) não classificados em outra parte, intenção não determinada. Estas definições

incluem medicamentos como morfina, codeína e metadona e drogas ilícitas como cocaína,

maconha e lisergida (LSD).

63

modo de validação da sintaxe. A partir da extração destes dados, foram criados dez

arquivos contendo apenas os casos de interesse – um para cada ano.

Utilizando agora o software estatístico SPSS 20 (Statistical Package for the Social

Sciences), esses dez arquivos foram reunidos em um arquivo único, gerando a base de

dados que foi utilizada neste estudo. No entanto, durante o período de estudo, ocorreram

algumas mudanças no preenchimento da AIH.

Alterações nos códigos de preenchimento de algumas variáveis fizeram

necessárias algumas correções para que os dados se tornassem uniformes para todo o

período. No período, também houve criação e exclusão de variáveis, fazendo com que

algumas informações não estivessem disponíveis para toda a década em estudo.

VARIÁVEIS DE ESTUDO

O banco de dados criado para o estudo incorporou as variáveis oriundas do

preenchimento das AIH e presentes nos arquivos do tipo reduzido assim como variáveis

secundárias, ou seja, criadas a partir do banco de dados inicial. As variáveis originais da

AIH utilizadas estão descritas a seguir. Seus respectivos nomes no banco de dados, as

definições das categorias e tipo de análise realizada estão explicitadas no Quadro 1.

- Ano de Competência

Informa o ano em que a AIH foi processada. Geralmente, corresponde ao ano em

que ocorreu a alta do paciente, exceto nos casos de internação de longa permanência (onde

não há alta) ou nos casos de óbito do paciente. Nos casos onde ocorre o reenvio de uma

AIH rejeitada ou trata-se de AIH apresentadas com atraso, o ano de competência não é

obrigatoriamente o ano em que ocorreu a internação.

Salvo os casos mencionados, o ano de competência é o ano de internação. Assim,

é uma variável importante pois serve como referência para mudanças no perfil de

internações durante o período de estudo.

- Sexo

Informa o gênero do paciente (feminino ou masculino) ou se este é ignorado. A

variável sexo permite identificar se as diferenças no comportamento das crianças dos dois

sexos podem originar perfis distintos de internação por intoxicação medicamentosa.

64

- Idade e código de idade

A variável “idade” informa em números a idade do paciente enquanto a variável

“código de idade” informa se o número presente na variável “idade” representa a idade

em dias, meses ou anos do paciente. Estas variáveis, além de servir como critério de

inclusão dos casos, também permitem diferenciar as faixas etárias incluídas no estudo.

- Município de residência

Informa o município de residência do paciente conforme o Código de Municípios

do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

- Município de internação.

Informa o município onde se localiza o estabelecimento de saúde onde ocorreu a

internação conforme o Código de Municípios do IBGE.

As variáveis “Município de residência” e “Município de internação” permitem

inferir se houve deslocamento do paciente para a internação. Através destas duas variáveis

também é possível gerar as variáveis “Unidade Federativa de residência”, “Unidade

Federativa de internação” e “Região de residência”, que possibilitam conhecer a

distribuição geográfica das internações por intoxicações medicamentosas.

- Tempo de Permanência

A variável já fornece o tempo de permanência do paciente em dias, através do

cálculo da diferença entre a data de internação e data de saída do paciente (por alta, óbito

ou outros motivos). Com esta variável, é possível inferir a gravidade dos pacientes que

necessitaram a internação. Para tal, acredita-se que quanto maior o tempo de permanência

durante a internação, pior é o estado de saúde do paciente.

- Evolução do paciente

Informa se houve óbito do paciente durante o tempo de internação. A partir desta

informação, pode-se inferir a mortalidade dos casos de intoxicação medicamentosa.

- Diagnóstico Principal

Define o motivo principal da internação do paciente conforme a 10ª Revisão da

Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10).

65

- Diagnóstico Secundário

Define o motivo secundário da internação do paciente conforme a 10ª Revisão da

Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10).

As variáveis “Diagnóstico Principal” e “Diagnóstico Secundário”, além de servir

como critério de seleção dos casos, também permitem diferenciar as classes terapêuticas

envolvidas em cada caso de intoxicação que gerou a internação.

- Natureza do estabelecimento de saúde

Informa a natureza jurídica do estabelecimento de saúde, conforme os códigos

presentes no Quadro 1 para a variável “NATUREZA” da AIH. Assim, possibilita saber

se há relação entre os casos de internações por intoxicação medicamentosa e a natureza

jurídica dos estabelecimentos.

A partir de junho de 2012, foi criada uma nova variável (NAT_JUR) que

substituiu a variável NATUREZA na AIH. Aquela nova variável é preenchida através de

códigos definidos pela Resolução CONCLA (Comissão Nacional de Classificação) n. 2,

de 21 de dezembro de 2011. No entanto, em todas as internações do banco de dados que

ocorreram após esta data, as duas variáveis foram preenchidas. Verificou-se que não havia

discordância entre as informações das duas variáveis e optou-se por utilizar a variável

NATUREZA a fim de manter a comparação com todo o período estudado.

- Número do Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ) do estabelecimento de

saúde

Identifica a unidade de saúde através do número do Cadastro Nacional de Pessoa

Jurídica (CNPJ). O CNPJ substituiu o CGC – Cadastro Geral de Contribuintes –, no

entanto, a variável não teve seu nome modificado, constando no banco de dados como

CGC_HOSP. O CNPJ é um número único que identifica as pessoas jurídicas de todo o

país perante a Receita Federal. Foi utilizado para identificar a natureza jurídica de

algumas unidades de saúde.

- Número do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES

O CNES é uma base de dados do DATASUS que inclui os estabelecimentos de

saúde permitindo monitorar e gerenciar a rede assistencial existente no país. Ele

disponibiliza informações sobre a infraestrutura e leitos destes estabelecimentos. No

entanto, o sistema CNES foi implantado a partir de agosto de 2003. Assim, as internações

66

que ocorreram antes desta data não possuem essa informação discriminada. A variável

foi utilizada para identificar a natureza jurídica de algumas unidades de saúde.

- Valor referente aos gastos da UTI

Informa apenas o valor gasto em UTI durante a internação. Esta variável foi

utilizada para identificar a utilização destes leitos durante as internações.

A partir destas variáveis primárias, foram criadas outras variáveis a fim de

permitir a análise dos dados. As definições das variáveis secundárias se encontram a

seguir. As variáveis criadas e aquelas envolvidas em sua definição estão explicitadas no

Quadro 3.

- Idade:

Como o banco consiste em registros de internações que ocorreram em menores de

cinco anos, a faixa etária envolvida é muito ampla, incluindo indivíduos em diferentes

momentos de desenvolvimento. Portanto, houve a necessidade de dividir a idade em sete

categorias, como uma tentativa de diminuir esse viés. Os grupos foram: 0 dia; 1 a 28 dias,

29 a 364 dias; 1 ano; 2 anos; 3 anos, e; 4 anos.

- Região de residência:

A variável região de residência agrupa os estados e o Distrito Federal conforme a

divisão das macrorregiões do país determinada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística. Esta variável permite observar as semelhanças e diferenças de comportamento

entre as cinco regiões do país.

- Natureza jurídica do estabelecimento de saúde:

Esta variável agrupa os códigos preenchidos na variável “Natureza do

estabelecimento de saúde” em estabelecimentos de saúde de natureza pública, privada e

conveniada, conforme Quadro 3.

Com a criação do CNES, a partir de agosto de 2003, alguns códigos foram

eliminados, entre eles, os que diziam respeito aos estabelecimentos de natureza

universitária. No caso destes estabelecimentos, eles foram realocados em outros códigos

(natureza privada ou pública). Ao mesmo tempo, em quatro internações, os códigos

preenchidos para a variável “natureza do estabelecimento de saúde” não faziam parte do

67

rol de possibilidades de preenchimento. Esses dois grupos de internações foram as

internações-problema.

Assim, houve a necessidade de uniformizar os dados para o período e reclassificar

estas internações-problema. Para tal, foi realizada uma busca pelo CNPJ do

estabelecimento de saúde no banco de dados e assumiu-se o código da variável “natureza

do estabelecimento de saúde” presentes em outras internações ocorridas no mesmo

estabelecimento.

Para os casos onde a internação-problema foi a única a constar no banco de dados

para aquele estabelecimento de saúde, foi realizada uma busca na internet pelo número

do CNPJ e/ou CNES do estabelecimento de saúde constante na AIH com o objetivo de

definir a natureza jurídica de cada estabelecimento. Infelizmente, para a maioria dos

casos, o número do CNES não foi uma variável possível para detalhar a busca. Como ele

só começou a ser implementado em agosto de 2003, sendo posterior a grande parte das

internações abarcadas por esta busca, na maioria das AIH essa variável é inexistente.

- Unidade Federativa de residência:

Informa a Unidade Federativa de residência do paciente. É obtida através do

primeiro e segundo dígitos do município de residência do paciente, de acordo com o

código do IBGE.

- Unidade Federativa de internação:

Informa a Unidade Federativa onde se situa a unidade de saúde onde o paciente

foi internado. É obtida através do primeiro e segundo dígitos do município de internação

do paciente, de acordo com o código do IBGE.

As variáveis “Unidade Federativa de residência” e “Unidade Federativa de

internação” necessitaram ser criadas pois a variável presente na AIH é a “Unidade

Federativa – ZI” (UF_ZI). O campo UF_ZI possui duas limitações para o seu uso: a

primeira é que, neste campo, alguns hospitais estão vinculados a códigos que não

correspondem aos códigos das Unidades Federativas em que se localizam. Isto ocorre

devido ao modo como as AIH são pagas, e; a segunda limitação é que, a partir de abril de

2006, o campo UF_ZI passou a apresentar também o código do estado ou município

gestor, possibilitando seu preenchimento com inúmeros códigos e dificultando a

padronização dos dados.

As definições das variáveis “Unidade Federativa de residência” e “Unidade

Federativa de internação” seguem a mesma codificação e se encontram no Quadro 4.

68

Quadro 1. Lista de variáveis oriundas da AIH selecionadas no estudo.

Variável

Nome da

variável no

banco de dados

Categorias de preenchimento

Ano de competência ANO_CMPT 2003 a 2012

Sexo SEXO

1: masculino

3: feminino

0: ignorado

Idade COD_IDADE

IDADE

0 a 29 dias

1 a 11 meses

1 a 4 anos

Município de

residência MUNIC_RES -

Município de

internação MUNIC_MOV -

Tempo de internação DIAS_PERM -

Evolução do paciente MORTE 0: NÃO

1: SIM

Diagnóstico Principal DIAG_PRINC Conforme anexo I

Diagnóstico

Secundário DIAG_SECUN Conforme anexo I

Natureza do

estabelecimento de

saúde

NATUREZA

20: Privado com fins lucrativos

22: Privado optante pelo SIMPLES

30: Público federal

31: Público federal com verba própria

40: Público estadual

41: Público estadual com orçamento próprio

50: Público municipal

60: Privado sem fins lucrativos

61: Filantrópico com CNAS1 válido

63: Filantrópico isento de Imposto de Renda

80: Sindicato

70: Universitário

90: Universitário com pesquisa

91: Universitário com pesquisa e isento do

Imposto de Renda

Número do Cadastro

Nacional de Pessoa

Jurídica (CNPJ) do

estabelecimento de

saúde

CNPJ -

Número do Cadastro

Nacional de

Estabelecimentos de

Saúde – CNES

CNES -

Valor referente aos

gastos da UTI VAL_UTI -

1 Registro no Conselho Nacional de Assistência Social.

69

- UTI:

A utilização de UTI era registrada através da variável MARCA_UTI até abril de

2006, quando esta variável deixou de ser utilizada. Para substituir esta variável, foi

considerada a variável “Total de dias de UTI durante a internação” (“UTI_MES_TO”).

No entanto, ela não se mostrou adequada pois houve casos de uso de UTI com tempo de

permanência em UTI igual a zero dia. Assim, não era possível distinguir estes casos

daqueles em que não houve uso de UTI e, portanto, o tempo de permanência nesse leito

também era zero dia.

Para superar essa dificuldade, foi criada uma nova variável, chamada de “UTI”, a

partir da variável “valor referente aos gastos da UTI” (“VALOR_UTI”). Assim,

“VALOR_UTI” maior que zero sinaliza que houve uso de UTI e “VALOR_UTI” igual a

zero representa que a UTI não foi utilizada na internação.

- Classe terapêutica:

A categorização das classes terapêuticas foi criada a partir dos dados de

diagnóstico principal (“DIAG_PRINC”) e/ou diagnóstico secundário

(“DIAG_SECUN”). Esta variável indica a classe terapêutica que gerou a intoxicação e

informa se a classe foi responsável por um ou dois diagnósticos de intoxicações na mesma

internação. Suas definições se encontram no Quadro 5.

- Trajetória da internação:

A variável avalia se o “município de residência” (“MUNIC_RES”) é igual ou

diferente do “munícipio de movimentação” (“MUNIC_MOV”), ou seja, se o paciente

morava no mesmo município onde ocorreu a internação. A necessidade de deslocamento

do paciente demonstra que existe uma demanda local por atendimento hospitalar e ao

mesmo tempo não há leitos disponíveis neste local. Por se tratar de crianças, quanto maior

o deslocamento para que haja internação, maior o gasto indireto com dias perdidos de

trabalho de responsáveis, gastos com transporte e etc.

- Número de intoxicações por internação

A presença de dois campos de diagnóstico gerou três situações possíveis no

momento da inclusão das internações:

70

Quadro 2. Situações criadas pelo critério de inclusão “diagnóstico de internação por

intoxicação medicamentosa”.

Situações Diagnóstico Principal Diagnóstico Secundário

Situação 1 Relacionado à intoxicação

medicamentosa

Não relacionado à intoxicação

medicamentosa ou ausente1

Situação 2 Não relacionado à

intoxicação medicamentosa

Relacionado à intoxicação

medicamentosa

Situação 3 Relacionado à intoxicação

medicamentosa

Relacionado à intoxicação

medicamentosa 1 Quando não houve preenchimento desta variável.

Estas situações criaram dois panoramas: as situações 1 e 2 envolvem internações

onde só houve o registro de uma intoxicação medicamentosa na internação e a situação

3, onde ocorreram dois diagnósticos de intoxicação medicamentosa em cada internação.

A variável intoxicação é definida pelos dois panoramas possíveis, se referindo ao

número de intoxicações por medicamentos que ocorreu em cada internação. Assim, as

internações que se enquadram na situação 3 passam a contar como dois casos de

intoxicação.

71

Quadro 3. Lista de variáveis criadas para o estudo.

Variável Criada Variáveis envolvidas

na sua definição Categorias

Idade IDADE e

COD_IDADE

0 dia;

1 a 28 dias;

29 a 364 dias;

1 ano;

2 anos;

3 anos;

4 anos.

Região UF_RES

Norte

Nordeste

Sul

Sudeste

Centro-Oeste

Natureza NATUREZA

Privado:

20: Privado com fins lucrativos

22: Privado optante pelo SIMPLES

Público:

30: Público federal

31: Público federal com verba

própria

40: Público estadual

41: Público estadual com

orçamento próprio

50: Público municipal

Conveniado:

60: Privado sem fins lucrativos

61: Filantrópico com CNAS1válido

63: Filantrópico isento de Imposto

de Renda

80: Sindicato

Unidade Federativa de residência MUNICIPIO_RES Conforme Quadro 4

Unidade Federativa de

internação MUNICIPIO_MOV Conforme Quadro 4

UTI VALOR_UTI Sim

Não

Classe terapêutica DIAG_PRINC

DIAG_SECUN Conforme Quadro 5

Trajetória da internação MUNICIPIO_RES

MUNICIPIO_MOV

Mesmo município

Município diferente

Número de intoxicações por

internação

DIAG_PRINC

DIAG_SECUN

Uma intoxicação na internação

Duas intoxicações na internação

1 Registro no Conselho Nacional de Assistência Social

72

Quadro 4. Classificação das Unidades Federativas de acordo com os códigos da AIH.

Unidade Federativa Código

Acre 12

Alagoas 27

Amapá 16

Amazonas 13

Bahia 29

Ceará 23

Distrito Federal 53

Espírito Santo 32

Goiás 52

Maranhão 21

Mato Grosso 51

Mato Grosso do Sul 50

Minas Gerais 31

Pará 15

Paraíba 25

Paraná 41

Pernambuco 26

Piauí 22

Rio de Janeiro 33

Rio de Grande do Norte 24

Rio Grande do Sul 43

Rondônia 11

Roraima 14

Santa Catarina 42

São Paulo 35

Sergipe 28

Tocantins 17

73

Quadro 5. Classificação das classes terapêuticas de acordo com os códigos da CID-

10.

Classe terapêutica Classificação da CID-10

Agentes de diagnóstico T50.8

Analépticos e antagonistas dos receptores dos opiáceos T50.7

Analgésicos, antitérmicos e antirreumáticos não opiáceos T39, X40, X60, Y10

Anestésicos e gases terapêuticos T41

Antibióticos sistêmicos T36

Antídotos e quelantes, não classificados em outra parte. T50.6

Antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos F13.0, T42, X41, X61, Y11

Diuréticos T50.0 a T50.2

Enzimas, não classificadas em outra parte T45.3

Fármacos antialérgicos e antieméticos T45.0

Fármacos antineoplásicos e imunossupressores T45.1

Fármacos estimulantes F15.0

Fármacos psicotrópicos T43

Fármacos que afetam o Sistema Nervoso Autônomo T44, X43, X63, Y13

Fármacos que agem sobre o metabolismo do ácido úrico T50.4

Fármacos que atuam sobre o aparelho circulatório T46

Fármacos que atuam sobre os músculos lisos e esqueléticos

e sobre aparelho respiratório

T48

Fármacos que atuam no sangue e na coagulação T45.4 a T45.8

Hormônios, seus substitutos sintéticos e seus antagonistas T38

Inibidores do apetite T50.5

Múltiplos fármacos e fármacos psicoativos F19.0

Narcóticos F11.0, T40.2, T40.3, T40.4, X42

Outros fármacos e os não especificados T45.9, T50.9, X44, X64, Y14

X85, P93, F55

Fármacos que agem sobre o equilíbrio eletrolítico, calórico

e hídrico

T50.3

Fármacos anti-infecciosos e antiparasitários T37

Fármacos de ação no trato gastrointestinal T47

Fármacos de uso tópico T49

Vitaminas T45.2

Fonte: Adaptação da 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à

Saúde (CID-10).

74

ANÁLISE DOS DADOS

A primeira análise realizada foi a verificação da existência de AIH de longa

permanência dentre aqueles registros que preencheram os dois critérios de inclusão. Para

tal, foram pesquisados registros duplicados utilizando a variável “número da AIH” como

referência. Optou-se pela exclusão dos registros iniciais, permanecendo no banco os

registros de longa permanência.

Os dados foram analisados por Unidade Federativa, macrorregiões do país e Brasil

para todo o período e realizou-se uma análise descritiva dos dados com a construção de

tabelas e gráficos.

Para as variáveis qualitativas, calcularam-se as frequências absoluta e relativa –

em percentual (%) –, enquanto para as variáveis quantitativas, foram calculadas medidas

de tendência central – média e mediana.

No final do estudo, foi realizada uma categorização das classes terapêuticas em

seus respectivos códigos ATC, sempre que possível. Como a CID-10 é uma classificação

de doenças, a identificação do medicamento envolvido na intoxicação não é seu foco

principal. Assim, muitos códigos da CID-10 incluem uma gama considerável de

fármacos, impossibilitando sua comparação com outros estudos de utilização de

medicamentos. Portanto, o objetivo da conversão dos diagnósticos codificados segundo

a CID-10 para o código ATC correspondente ao fármaco envolvido na intoxicação

representa uma tentativa de avaliar a correspondência entre as duas classificações e

apontar as dificuldades encontradas. Ainda, classificar pela ATC permite, para aqueles

grupos identificados, uma possibilidade de comparação com outros estudos.

ASPECTOS ÉTICOS

Este estudo envolveu apenas bases de dados de domínio público que não

identificam os participantes da pesquisa, sem envolvimento de seres humanos. Mesmo

assim, o projeto foi enviado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde

Pública Sérgio Arouca (CEP/ENSP) e aprovado sob Parecer de número 01/2014.

75

RESULTADOS

O desenvolvimento de um arsenal terapêutico capaz de combater inúmeras

enfermidades e problemas relacionados à saúde possibilitou melhorar as condições de

vida das pessoas e tem papel crucial no aumento da expectativa de vida da população

mundial. No entanto, apesar de todos os benefícios que os medicamentos proporcionam,

seu uso também pode representar riscos, entre eles o de intoxicação. As intoxicações por

medicamentos podem acontecer em qualquer momento da vida de um indivíduo. Todavia,

as crianças entre um e quatro anos constituem o grupo etário com maior número de

notificações por esta causa no Brasil.

As notificações de intoxicação por medicamentos incluem casos de gravidades

distintas e, muitas vezes, a situação e a evolução do paciente não estão claras no registro.

Como, os casos mais graves necessitam de internação hospitalar, os registros a respeito

destas internações são uma fonte valiosa de informação. A fim de obter dados sobre os

casos de intoxicação medicamentosa que necessitaram de internação hospitalar dentre os

menores de cinco anos de idade foi realizada uma análise dos arquivos de tipo reduzido

das AIH.

Segundo esses arquivos, entre os anos de 2003 e 2012, ocorreram 116.797.800

internações através do SUS, distribuídas conforme a Tabela 3.

Tabela 3. Distribuição percentual de internações por ano, Brasil (SUS), 2003-12.

Ano Internações Percentual (%)

2003 12.094.875 10,4

2004 11.953.856 10,2

2005 11.861.494 10,2

2006 11.721.412 10,0

2007 11.739.258 10,1

2008 11.107.155 9,5

2009 11.511.559 9,9

2010 11.724.834 10,0

2011 11.643.468 10,0

2012 11.439.889 9,8

Total 116.797.800 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Entre o total de internações, 215.957 tiveram como diagnóstico uma ou duas

intoxicações medicamentosas, representando 0,2% do total de internações do país, e cuja

distribuição está na Tabela 4.

76

Tabela 4. Distribuição percentual de internações devido às intoxicações

medicamentosas por ano, Brasil (SUS), 2003-12.

Ano Diagnóstico Principal Diagnóstico Secundário Ambos Total Percentual (%)

2003 9.795 3.252 5.512 18.559 8,6

2004 10.010 2.981 5.216 18.207 8,4

2005 10.578 3.192 5.158 18.928 8,8

2006 11.095 3.587 4.891 19.573 9,1

2007 12.918 3.846 5.059 21.823 10,1

2008 19.837 3.797 3.636 27.270 12,6

2009 17.864 3.702 3.769 25.335 11,7

2010 15.331 3.323 3.720 22.374 10,4

2011 15.566 2.752 3.634 21.952 10,2

2012 15.588 2.839 3.509 21.936 10,2

Total 138.582 33.271 44.104 215.957 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Intoxicações em menores de cinco anos

No mesmo período, ocorreram 13.536.090 internações em menores de cinco anos,

o que representa 11,6% do total de internações. A distribuição destas internações no

período está na Tabela 5.

Durante o período de estudo, foram registradas 17.725 internações devido às

intoxicações medicamentosas em menores de cinco anos (Tabela 6). Assim, esta faixa

etária representa 8,2% das internações por esta causa. Ao mesmo tempo, as internações

por intoxicações medicamentosas representam 0,13% das internações que ocorreram

nesta faixa etária.

Dentre estas 17.725 internações, apenas duas foram registradas através de AIH de

longa permanência. Como explicitado na metodologia, foi feita uma busca no banco de

dados para evitar a duplicidade de registros da mesma internação. Portanto, o total de

internações apresentado não apresenta este viés, pois as duas internações em duplicidade

foram excluídas em uma etapa anterior.

77

Tabela 5. Distribuição percentual de internações em menores de cinco anos por ano,

Brasil (SUS), 2003-12.

Ano Menores de 1 ano 1 a 4 anos Total Percentual (%)

2003 696.828 900.081 1.596.909 11,8

2004 667.442 844.530 1.511.972 11,2

2005 651.425 815.464 1.466.889 10,8

2006 627.201 800.989 1.428.190 10,6

2007 605.457 755.736 1.361.193 10,1

2008 560.581 701.398 1.261.979 9,3

2009 581.909 696.236 1.278.145 9,4

2010 569.207 710.236 1.279.443 9,4

2011 562.308 629.333 1.191.641 8,8

2012 560.273 599.456 1.159.729 8,6

Total 6.082.631 7.453.459 13.536.090 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Tabela 6. Distribuição percentual de internações por intoxicações medicamentosas

em menores de cinco anos por ano de competência, Brasil (SUS), 2003-12.

Ano de competência Frequência Percentual (%)

2003 2.134 12,0

2004 1.944 11,0

2005 1.833 10,3

2006 1.713 9,7

2007 1.721 9,7

2008 1.912 10,8

2009 1.810 10,2

2010 1.608 9,1

2011 1.482 8,4

2012 1.568 8,8

Total 17.725 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

A Tabela 7 compara a proporção de menores de cinco anos envolvidos em

internações por intoxicação medicamentosa e a proporção de menores de cinco anos na

população brasileira no período de estudo. Percebe-se que houve uma queda na proporção

de casos de internações envolvendo esta faixa etária, o que também ocorreu na população

brasileira.

78

Tabela 7. Proporção de menores de cinco anos nas internações por intoxicações

medicamentosas, Brasil (SUS), 2003-12.

Ano

Internação por

intoxicação em

menores cinco

anos

Total de

internações

por

intoxicação

Proporção de

menores de cinco

anos nas internações

por intoxicação

Proporção

menores de cinco

anos na população

2003 2.134 18.559 11,5 9,2

2004 1.944 18.207 10,7 9,0

2005 1.833 18.928 9,7 8,9

2006 1.713 19.573 8,8 8,9

2007 1.721 21.823 7,9 8,7

2008 1.912 27.270 7,0 8,5

2009 1.810 25.335 7,1 8,2

2010 1.608 22.374 7,2 7,2

2011 1.482 21.952 6,8 7,2

2012 1.568 21.936 7,1 7,2

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

A Tabela 8 mostra a relação entre os menores de cinco internados por intoxicação

medicamentosa e a população menor de cinco anos durante o período de estudo. Esta

relação se modificou pouco na década estudada – de 0,013% para 0,011%.

Tabela 8. Proporção de menores de cinco anos da população que foram internados

por intoxicação medicamentosa, Brasil (SUS), 2003-12.

Ano

População

menor de cinco

anos

Menores de cinco anos

internados por

intoxicação

medicamentosa

Relação

internação /

população

2003 16.348.740 2.134 0,013%

2004 16.321.667 1.944 0,012%

2005 16.306.766 1.833 0,011%

2006 16.672.948 1.713 0,010%

2007 16.541.772 1.721 0,010%

2008 16.042.338 1.912 0,012%

2009 15.687.927 1.810 0,012%

2010 13.796.159 1.608 0,012%

2011 13.920.793 1.482 0,011%

2012 14.044.593 1.568 0,011%

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Entre os menores de cinco anos, o grupo etário com maior número de internações

foi o de dois anos, conforme os dados da Tabela 9.

79

Tabela 9. Distribuição percentual de internações por intoxicações medicamentosas

em menores de cinco anos segundo idade dos pacientes, Brasil (SUS), 2003-12.

Idade Frequência Percentual (%)

0 dia 313 1,8

1 a 28 dias 395 2,2

29 a 364 dias 2.270 12,8

1 ano 3.665 20,7

2 anos 4.302 24,3

3 anos 3.891 22,0

4 anos 2.889 16,3

Total 17.725 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

A maioria das crianças internadas no período foi do sexo masculino conforme

pode ser visto na Tabela 10.

Tabela 10. Distribuição percentual de sexo dos pacientes entre as internações

segundo intoxicações medicamentosas em menores de cinco anos, Brasil (SUS),

2003-12.

Sexo Frequência Percentual (%)

Masculino 9.384 52,9

Feminino 8.341 47,1

Total 17.725 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

As internações por intoxicação medicamentosa em menores de cinco anos ainda

podem ser analisadas segundo o local de residência do paciente ou pelo seu local de

internação. Segundo o local de residência, 25,2% das crianças residia no Estado de São

Paulo (Tabela 11) e a região Sudeste concentrou a grande maioria das internações (Tabela

12).

80

Tabela 11. Distribuição percentual de internações por intoxicações medicamentosas

em menores de cinco anos segundo Unidade Federativa (UF) de residência do

paciente e Unidade Federativa (UF) de internação do paciente, Brasil (SUS), 2003-

12.

Unidade Federativa Residência Internação

n % n %

Rondônia 151 0,9 153 0,9

Acre 45 0,3 44 0,2

Amazonas 149 0,8 147 0,8

Roraima 18 0,1 18 0,1

Pará 340 1,9 334 1,9

Amapá 16 0,1 17 0,1

Tocantins 116 0,7 119 0,7

Maranhão 171 1,0 154 0,9

Piauí 283 1,6 300 1,7

Ceará 452 2,5 452 2,5

Rio Grande do Norte 119 0,7 119 0,7

Paraíba 739 4,2 736 4,2

Pernambuco 525 3,0 532 3,0

Alagoas 226 1,3 225 1,3

Sergipe 85 0,5 86 0,5

Bahia 1.126 6,4 1.116 6,3

Minas Gerais 2.396 13,5 2.381 13,4

Espírito Santo 364 2,1 363 2,0

Rio de Janeiro 1.055 6,0 1.059 6,0

São Paulo 4.468 25,2 4.477 25,3

Paraná 980 5,5 980 5,5

Santa Catarina 602 3,4 604 3,4

Rio Grande do Sul 1.504 8,5 1.504 8,5

Mato Grosso do Sul 337 1,9 335 1,9

Mato Grosso 157 0,9 158 0,9

Goiás 862 4,9 779 4,4

Distrito Federal 439 2,5 533 3,0

Brasil 17.725 100,0 17.725 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

81

Tabela 12. Distribuição percentual de internações por intoxicações medicamentosas

em menores de cinco anos segundo região de residência do paciente, Brasil (SUS),

2003-12.

Região de

residência

Frequência Percentual (%)

Norte 835 4,7

Nordeste 3.726 21,0

Sudeste 8.283 46,7

Sul 3.086 17,4

Centro-Oeste 1.795 10,1

Brasil 17.725 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Em cerca de 25% das internações, o paciente necessitou se deslocar para que

ocorresse a internação já que se internou em unidade de saúde localizada em município

distinto do seu município de residência (Tabela 13).

Tabela 13. Distribuição percentual de internações por intoxicações medicamentosas

em menores de cinco anos segundo trajetória da internação, Brasil (SUS), 2003-12.

Trajetória da internação Frequência Percentual (%)

Mesmo município 13.233 74,7

Município diferente 4.492 25,3

Total 17.725 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

No total de internações do período, 7,3% necessitaram utilizar leitos de Unidade

de Terapia Intensiva (UTI), demonstrando maior gravidade dos casos (Tabela 14).

Tabela 14. Distribuição percentual de internações por intoxicações medicamentosas

em menores de cinco anos segundo utilização de Unidade de Terapia Intensiva

(UTI), Brasil (SUS), 2003-12.

Utilização de UTI Frequência Percentual (%)

Sim 1.291 7,3

Não 16.434 92,7

Total 17.725 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Em relação à natureza jurídica dos estabelecimentos de saúde onde houve

internação de pacientes menores de cinco anos devido às intoxicações medicamentosas,

82

os estabelecimentos públicos e conveniados foram responsáveis pela grande maioria das

internações (Tabela 15).

Tabela 15. Distribuição percentual de internações por intoxicações medicamentosas

em menores de cinco anos segundo natureza jurídica da unidade de saúde onde

ocorreu a internação, Brasil (SUS), 2003-12.

Natureza Jurídica Frequência Percentual (%)

Privado 2.486 14,0

Público 8.206 46,3

Conveniado 7.033 39,7

Total 17.725 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

A Tabela 16 mostra que a evolução do paciente internado por intoxicação

medicamentosa foi o óbito em 75 internações, o que representa 0,4% das internações do

período.

Tabela 16. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa

entre menores de cinco anos segundo evolução do paciente, Brasil (SUS), 2003-12.

Evolução Frequência Percentual (%)

Não óbito 17.650 99,6

Óbito 75 0,4

Total 17.725 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

A distribuição de internações por natureza jurídica do estabelecimento de saúde e

idade do paciente está na Tabela 17. A maior parte das internações envolvendo crianças

menores de 28 dias ocorreu em estabelecimentos conveniados ao SUS. No entanto, as

internações de crianças a partir dos 29 dias de idade ocorreram em maior número nos

estabelecimentos públicos. A faixa etária de dois anos foi a responsável pelo maior

número de internações nos estabelecimentos de todas as naturezas envolvidas. A partir

desta idade, o número de internações também diminuiu em todos os tipos de unidades de

saúde considerados.

83

Tabela 17. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa

entre menores de cinco anos segundo natureza jurídica do estabelecimento de saúde

onde ocorreu internação e idade do paciente, Brasil (SUS), 2003-12.

Idade

Natureza Jurídica Total

Privado Público Conveniado

n % n % n % n %

0 dia 34 10,9 136 43,5 143 45,7 313 100,0

1 a 28 dias 35 8,9 77 19,5 283 71,6 395 100,0

29 a 364 dias 397 17,5 963 42,4 910 40,1 2.270 100,0

1 ano 535 14,6 1.779 48,5 1.351 36,9 3.665 100,0

2 anos 568 13,2 2.009 46,7 1.725 40,1 4.302 100,0

3 anos 506 13,0 1.870 48,1 1.515 38,9 3.891 100,0

4 anos 411 14,2 1.372 47,5 1.106 38,3 2.889 100,0

Total 2.486 14,0 8.206 46,3 7.033 39,7 17.725 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

A Tabela 18 mostra a distribuição de internações por região de residência

conforme a idade do paciente, sexo e natureza jurídica do estabelecimento de saúde. A

região Sudeste foi responsável pelo maior número de internações em todas as faixas

etárias consideradas. Os estabelecimentos de saúde públicos foram responsáveis por

atender a maior parte das internações em todas as regiões, exceto a Sul, onde os

estabelecimentos de saúde conveniados atenderam a maior parte dos casos. Ainda, nas

regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, o setor privado atendeu mais pacientes que o

setor conveniado.

Não houve variação em relação à participação de crianças do sexo masculino e

feminino entre as regiões, havendo uma proporção ligeiramente maior de crianças do sexo

masculino em todas elas.

Embora não esteja ilustrado na tabela, São Paulo foi o estado com maior número

de internações para todas as faixas etárias consideradas. Considerando as crianças entre

um e 28 dias, este estado foi responsável por 245 internações, ou seja, 62,0% das

internações que ocorreram nesta faixa etária no país. Em alguns estados, não houve

registro de internações em menores de 28 dias – Acre, Amazonas, Tocantins e Piauí. No

Mato Grosso do Sul, não houve internação envolvendo recém-natos. Nos estados de

Amapá, Rio Grande do Norte e Sergipe, não houve internações de recém-natos e crianças

entre um e 28 dias. No entanto, todos os estados registraram internações envolvendo as

demais faixas etárias.

84

Tabela 18. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa entre menores de cinco anos segundo região de residência

do paciente e natureza jurídica dos estabelecimentos de saúde onde ocorreu internação, sexo do paciente, Brasil (SUS), 2003-12.

Variável

Região de residência Brasil

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

n % n % n % n % n % n %

Idade

0 dia 31 3,7 59 1,6 171 2,1 27 0,9 25 1,4 313 1,8

1 a 28 dias 7 0,8 24 0,6 294 3,5 39 1,3 31 1,7 395 2,2

29 a 364 dias 91 10,9 51 1,4 1.056 12,7 414 13,4 199 11,1 2.270 12,8

1 ano 202 24,2 798 21,4 1.672 20,2 601 19,5 392 21,8 3.665 20,7

2 anos 182 21,8 800 21,5 2.019 24,4 826 26,8 475 26,5 4.302 24,3

3 anos 181 21,7 831 22,3 1.775 21,4 709 23,0 395 22,0 3.891 22,0

4 anos 141 16,9 704 18,9 1.296 15,6 470 15,2 278 15,5 2.889 16,3

Total 835 100,0 3.726 100,0 8.283 100,0 3.086 100,0 1.795 100,0 17.725 100,0

Sexo

Masculino 455 54,5 1.977 53,1 4.345 52,5 1.646 53,3 961 53,5 9.384 52,9

Feminino 380 45,5 1.749 46,9 3.938 47,5 1.440 46,7 834 46,5 8.341 47,1

Total 835 100,0 3.726 100,0 8.283 100,0 3.086 100,0 1.795 100,0 17.725 100,0

Natureza Jurídica

Privado 91 10,9 1.079 29,0 472 5,7 328 10,6 516 28,7 2.486 14,0

Público 666 79,8 1.861 49,9 3.629 43,8 1.055 34,2 995 55,4 8.206 46,3

Conveniado 78 9,3 786 21,1 4.182 50,5 1.703 55,2 284 15,8 7.033 39,7

Total 835 100,0 3.726 100,0 8.283 100,0 3.086 100,0 1.795 100,0 17.725 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

85

Trajetória das internações por intoxicações medicamentosas em menores de cinco

anos

A Tabela 19 traz a distribuição de internações por trajetória da internação e sua

idade. Percebe-se que a necessidade de deslocamento variou até a faixa etária de um ano

e que, após esta idade, a necessidade de deslocamento aumentou conforme a idade.

Tabela 19. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa

entre menores de cinco anos segundo trajetória da internação e idade do paciente,

Brasil (SUS), 2003-12.

Idade

Trajetória da internação Total

Mesmo município Município diferente

n % n % n %

0 dia 233 74,4 80 25,6 313 100,0

1 a 28 dias 307 77,7 88 22,3 395 100,0

29 a 364 dias 1.684 74,2 586 25,8 2.270 100,0

1 ano 2.787 76,0 878 24,0 3.665 100,0

2 anos 3.207 74,5 1.095 25,5 4.302 100,0

3 anos 2.890 74,3 1.001 25,7 3.891 100,0

4 anos 2.125 73,6 764 26,4 2.889 100,0

Total 13.233 74,7 4.492 25,3 17.725 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

A Tabela 20 mostra a distribuição de internações por trajetória da internação e

região de residência, utilização de leitos de UTI e natureza jurídica do estabelecimento

de saúde. Segundo a tabela, em 30,8% das internações da região Nordeste, os pacientes

necessitaram de deslocamento. A região com menor participação das internações fora do

município de residência foi a região Norte. Em números absolutos, a necessidade de

deslocamento do paciente foi maior na região Sudeste.

A utilização de leitos de UTI quando o município de internação era diferente do

município de residência do paciente ocorreu em 488 casos, o que representa 10,9% dos

casos onde houve necessidade de deslocamento do paciente.

A respeito da natureza jurídica do estabelecimento de saúde, entre as internações

ocorridas em estabelecimentos privados, houve a maior necessidade de deslocamento do

paciente – 28,5% das internações foram em município diferente do município de

residência do paciente. Ainda, de modo geral, mais da metade das internações onde houve

a necessidade de deslocamento do paciente ocorreu em estabelecimentos públicos – 2.281

internações em um universo de 4.492 internações.

86

Tabela 20. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa

entre menores de cinco anos segundo trajetória da internação e natureza jurídica do

estabelecimento de saúde, utilização de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e região

de residência do paciente, Brasil (SUS), 2003-12.

Variável

Trajetória da internação Total

Mesmo município Município diferente

n % n % n %

Região de residência

Norte 679 81,3 156 18,7 835 100,0

Nordeste 2.577 69,2 1.149 30,8 3.726 100,0

Sudeste 6.429 77,6 1.854 22,4 8.283 100,0

Sul 2.270 73,5 816 26,5 3.086 100,0

Centro-Oeste 1.278 71,2 517 28,8 1.795 100,0

Brasil 13.233 74,7 4.492 25,3 17.725 100,0

Utilização de UTI

Sim 803 62,2 488 37,8 1.291 100,0

Não 12.430 75,6 4.004 24,4 16.434 100,0

Total 13.233 74,7 4.492 25,3 17.725 100,0

Natureza Jurídica

Privado 1.778 71,5 708 28,5 2.486 100,0

Público 5.925 72,2 2.281 27,8 8.206 100,0

Conveniado 5.530 78,6 1.503 21,4 7.033 100,0

Total 13.233 74,7 4.492 25,3 17.725 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Já a Tabela 21 trata da trajetória da internação pela Unidade Federativa de

residência do paciente. Percebe-se que os estados com menor número de pacientes que

necessitaram deslocamento foram o Acre, Amapá, Amazonas e Roraima. Já os estados

onde houve maior necessidade de deslocamento foram São Paulo, Minas Gerais, Rio

Grande do Sul e Goiás. Já proporcionalmente, Sergipe e Espírito Santo foram os estados

com maior número de internações fora do município de residência. Nenhum estado teve

número de internações com deslocamento maior do que o número de internações sem

deslocamento.

87

Tabela 21. Distribuição de internações por intoxicação medicamentosa entre

menores de cinco anos segundo trajetória da internação e Unidade Federativa de

residência, Brasil (SUS), 2003-12.

UF de

residência

Trajetória da internação Total

% município

diferente Município igual Município diferente

SE 43 42 85 49

ES 190 174 364 48

PE 308 217 525 41

RN 70 49 119 41

PB 450 289 739 39

GO 546 316 862 37

PI 182 101 283 36

TO 77 39 116 34

SC 418 184 602 31

DF 307 132 439 30

PR 694 286 980 29

MG 1697 699 2396 29

AL 166 60 226 27

AP 12 4 16 25

RS 1.158 346 1.504 23

BA 871 255 1.126 23

MA 133 38 171 22

CE 354 98 452 22

MT 124 33 157 21

PA 269 71 340 21

RJ 845 210 1.055 20

AC 37 8 45 18

SP 3.697 771 4.468 17

RR 15 3 18 17

RO 128 23 151 15

MS 301 36 337 11

AM 141 8 149 5

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Utilização de UTI em internações

A Tabela 22 traz a distribuição de internações em que houve a necessidade de

utilização de UTI conforme a idade e a natureza jurídica do estabelecimento de saúde. De

modo geral, essa necessidade seguiu a mesma distribuição etária do total de casos, já que

as crianças com dois anos de idade foram aquelas em que houve o maior número de

internações em leitos de UTI. Esta utilização aumentou com a idade até os dois anos e, a

partir dos três anos, passou a diminuir. Em relação à natureza jurídica, o maior número

88

de internações que utilizaram leitos de Unidade Terapia Intensiva ocorreu em unidades

públicas.

Tabela 22. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa

entre menores de cinco anos segundo a utilização de Unidade de Terapia Intensiva

e idade do paciente, natureza jurídica do estabelecimento de saúde e utilização de

UTI, Brasil (SUS), 2003-12.

Variável

Utilização de UTI Total

Sim Não

n % n % n %

Idade

0 dia 20 6,4 293 93,6 313 100,0

1 a 28 dias 34 8,6 361 91,4 395 100,0

29 a 364 dias 187 8,2 2.083 91,8 2.270 100,0

1 ano 221 6,0 3.444 94,0 3.665 100,0

2 anos 339 7,9 3.963 92,1 4.302 100,0

3 anos 289 7,4 3.602 92,6 3.891 100,0

4 anos 201 7,0 2.688 93,0 2.889 100,0

Total 1.291 7,3 16.434 92,7 17.725 100,0

Natureza Jurídica

Privado 202 8,1 2.284 91,9 2.486 100,0

Público 654 8,0 7.552 92,0 8.206 100,0

Conveniado 435 6,2 6.598 93,8 7.033 100,0

Total 1.291 7,3 16.434 92,7 17.725 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

A Tabela 23 consiste no número de internações por utilização de leitos de UTI e

região de residência. As regiões Sudeste e Sul foram as regiões em que estes leitos foram

necessários em maior número de internações enquanto a região Norte foi aquela em que

houve menor número destas internações.

89

Tabela 23. Proporção de utilização de Unidade de Terapia Intensiva nas internações

por intoxicação medicamentosa em menores de cinco anos por número de

internações por região de residência, Brasil (SUS), 2003-12.

Região de residência Utilização de UTI Total

Proporção utilização

de UTI / número de

internações (%) n % n %

Norte 52 4,0 835 4,7 6,2

Nordeste 158 12,2 3.726 21,0 4,2

Sudeste 509 39,4 8.283 46,7 6,1

Sul 429 33,2 3.086 17,4 13,9

Centro-Oeste 143 11,1 1.795 10,1 8,0

Brasil 1.291 100,0 17.725 100,0 7,3

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Óbitos nas internações por intoxicações medicamentosas em menores de cinco anos

A Tabela 24 mostra que o maior número de óbitos ocorreu na idade de um ano. Já

quanto ao número de casos, os óbitos diminuíram conforme a idade aumentou.

Tabela 24. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa

entre menores de cinco anos segundo evolução do paciente e idade do paciente,

Brasil (SUS), 2003-12.

Idade

Evolução

Total Não óbito Óbito

n % n %

0 dia 309 98,7 4 1,3 313

1 a 28 dias 392 99,2 3 0,8 395

29 a 364 dias 2.256 99,4 14 0,6 2.270

1 ano 3.645 99,5 20 0,5 3.665

2 anos 4.284 99,6 18 0,4 4.302

3 anos 3.879 99,7 12 0,3 3.891

4 anos 2.885 99,9 4 0,1 2.889

Total 17.650 99,6 75 0,4 17.725

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

A Figura 1 trata apenas das internações em que houve o óbito do paciente

internado. Percebe-se que, no período, apenas a faixa etária de dois anos teve pacientes

com essa evolução durante todos os anos do período. Ainda é possível perceber que no

ano de 2009, ocorreram seis óbitos em crianças de um ano, sendo o maior valor anual de

óbitos para uma faixa etária.

90

Figura 1. Evolução no tempo das internações por intoxicação medicamentosa entre

menores de cinco anos em que o paciente evoluiu ao óbito segundo idade dos

pacientes internados, Brasil (SUS), 2003-12.

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

A Tabela 25 mostra que a região Sudeste teve o maior número de óbitos (29). A

região Nordeste teve número de óbitos semelhante (23), no entanto, a região Nordeste

registrou menos da metade dos casos registrados pela região Sudeste. Ainda, a respeito

da relação óbito/internação nas cinco regiões do país, é possível observar que apesar das

regiões Sudeste e Nordeste apresentarem o maior número absoluto de casos, a maior

relação óbito/internação ocorreu na região Norte.

Tabela 25. Distribuição percentual de internações e óbitos e relação número de

óbitos/número de internações por intoxicação medicamentosa em menores de cinco

anos por região de residência do paciente, Brasil (SUS), 2003-12.

Região de residência Internações Óbitos Relação

óbito/internação

(%) n % n %

Norte 835 4,7 9 0,1 1,1

Nordeste 3.726 21,0 23 0,1 0,6

Sudeste 8.283 46,7 29 0,2 0,4

Sul 3.086 17,4 7 0,0 0,2

Centro-Oeste 1.795 10,1 7 0,0 0,4

Brasil 17.725 100 75 0,40 0,4

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

0

1

2

3

4

5

6

7

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Nú

mer

o d

e ó

bit

os

Ano de competência

0 dia 1 a 28 dias 29 a 364 dias 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos

91

Ainda em relação à evolução do paciente, 70,7% dos óbitos ocorreram em

estabelecimentos de saúde públicos. Este número é superior à proporção de internações

que ocorreu nos estabelecimentos desta mesma natureza (46,3%). A Tabela 26 também

mostra que o setor privado registrou apenas um óbito por esta causa no período.

Tabela 26. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa

entre menores de cinco anos segundo natureza jurídica das unidades de saúde onde

ocorreu a internação e evolução do paciente, Brasil (SUS), 2003-12.

Evolução

Natureza Jurídica Total

Privado Público Conveniado

n % N % n % n %

Não-óbito 2.485 14,1 8.153 46,2 7.012 39,7 17.650 100,0

Óbito 1 1,3 53 70,7 21 28,0 75 100,0

Total 2.486 14,0 8.207 46,3 7.033 39,7 17.725 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

O número de óbitos envolvendo menores de cinco anos que foram internados por

intoxicações medicamentosas segundo Unidade Federativa está presente na Tabela 27 a

seguir. São Paulo é o estado com maior número de óbitos (18), seguido de Minas Gerais

e Bahia (seis óbitos, cada). A Tabela 27 também apresenta a taxa de mortalidade para

estas internações e a taxa de mortalidade por todas as causas no período.

92

Tabela 27. Comparação entre a mortalidade por internações por intoxicação

medicamentosa em menores de cinco anos e a mortalidade por todas as causas

segundo Unidade Federativa (UF) de residência do paciente, Brasil (SUS), 2003-12.

Unidade Federativa Mortes por todas as causas

Mortes por intoxicação

medicamentosa

n %1 n %2

Brasil 542.317 0,35 75 0,42

Região Norte 70.020 0,04 9 0,05

Rondônia 5.572 0,00 2 0,01

Acre 3.807 0,00 2 0,01

Amazonas 16.122 0,01 1 0,01

Roraima 2.074 0,00 2 0,01

Pará 33.742 0,02 2 0,01

Amapá 3.515 0,00 0 0,00

Tocantins 5.188 0,00 0 0,00

Região Nordeste 189.139 0,12 23 0,13

Maranhão 25.760 0,02 1 0,01

Piauí 11.497 0,01 3 0,02

Ceará 26.813 0,02 5 0,03

Rio Grande do Norte 8.763 0,01 0 0,00

Paraíba 12.239 0,01 2 0,01

Pernambuco 31.399 0,02 4 0,02

Alagoas 13.839 0,01 2 0,01

Sergipe 8.140 0,01 0 0,00

Bahia 50.689 0,03 6 0,03

Região Sudeste 185.469 0,12 29 0,16

Minas Gerais 46.331 0,03 6 0,03

Espírito Santo 8.513 0,01 2 0,01

Rio de Janeiro 39.060 0,03 3 0,02

São Paulo 91.565 0,06 18 0,10

Região Sul 57.607 0,04 7 0,04

Paraná 24.318 0,02 2 0,01

Santa Catarina 12.031 0,01 2 0,01

Rio Grande do Sul 21.258 0,01 3 0,02

Região Centro-Oeste 40.082 0,03 7 0,04

Mato Grosso do Sul 8.636 0,01 2 0,01

Mato Grosso 9.988 0,01 2 0,01

Goiás 15.085 0,01 0 0,00

Distrito Federal 6.373 0,00 3 0,02

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) 1Cálculo: (somatório do número de mortes em menores de cinco anos entre 2003 e 2012 dividido

pelo somatório da população menor de cinco anos entre 2003 e 2012) x 100. 2Cálculo: (número de mortes em internações por intoxicação medicamentosa envolvendo menores

de cinco anos entre 2003 e 2012 dividido pelo número de internações por intoxicação

medicamentosa envolvendo menores de cinco anos) x 100.

93

Evolução no tempo

A evolução no tempo das internações por intoxicações medicamentosas em

menores de cinco anos segundo a idade do paciente está na Figura 2. No período, houve

um aumento do número de internações em recém-natos e menores de 28 dias. Ao

contrário, as internações em crianças acima de 28 dias diminuíram.

Figura 2. Evolução no tempo das internações por intoxicações medicamentosas em

menores de cinco anos por idade do paciente, Brasil (SUS), 2003-12.

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

A Figura 3 detalha as internações por ano de competência e natureza do

estabelecimento de saúde. Os estabelecimentos de natureza pública foram responsáveis

pelo maior número de internações em todos os anos, exceto em 2004. Neste ano, as

unidades de saúde conveniadas ao SUS foram responsáveis pelo maior número de

internações.

0

100

200

300

400

500

600

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Nú

mer

o d

e in

tern

açõ

es

Ano de competência

0 dia 1 a 28 dias 29 a 364 dias 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos

94

Figura 3. Evolução no tempo das internações por intoxicações medicamentosas em

menores de cinco anos por natureza jurídica da unidade de saúde onde ocorreu a

internação, Brasil (SUS), 2003-12.

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

O número de internações que evoluíram ao óbito do paciente variou conforme o

ano de competência (Figura 4). O maior número de óbitos nestas internações ocorreu nos

anos de 2003 e 2009, quando ocorreram 13 e 10 mortes, respectivamente. O ano com

menor número de internações cuja evolução foi o óbito foi 2007 (dois óbitos).

Figura 4. Evolução no tempo das internações por intoxicações medicamentosas em

menores de cinco anos que evoluíram a óbito do paciente, Brasil (SUS), 2003-12.

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Nú

mer

o d

e in

tern

açõ

es

Ano de Competência

Privado Público Conveniado

0

2

4

6

8

10

12

14

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Nú

mer

o d

e ó

bit

os

Ano de Competência

95

Tempo de permanência

Em relação ao tempo de permanência, a média encontrada foi de três dias

enquanto a mediana foi dois dias. No entanto, embora a mediana tenha sido constante, o

tempo de permanência médio variou no período. Em 2005, ele passou de dois para três

dias, se mantendo neste valor até o fim do período de estudo – 2012. A Tabela 28 compila

vários dados relativos ao tempo de permanência médio dos pacientes estudados.

Observa-se que houve uma diminuição do tempo de permanência médio conforme

a idade do paciente aumentou. Assim, os recém-natos possuíram maior tempo de

permanência médio (quatro dias) enquanto as crianças com dois anos ou mais

permaneceram, em média, internadas por um tempo menor (dois dias).

Não houve diferença entre os sexos: meninos e meninas permaneceram

internados, em média, por dois dias.

As internações em que houve deslocamento do paciente tiveram maior tempo de

permanência do que aquelas em que não houve deslocamento.

Enquanto isso, as internações com utilização de UTI e as internações que não

evoluíram a óbito tiveram em média maior tempo de permanência em relação às

internações sem utilização de UTI e as que evoluíram a óbito, respectivamente.

O Rio Grande do Norte foi o estado com maior tempo de permanência médio –

seis dias -, seguido do Amapá (cinco dias). Nenhum estado teve tempo de permanência

médio menor que dois dias. Nos estados da região Sul, Sudeste (exceto o Rio de Janeiro)

e Centro-Oeste, o tempo de permanência médio foi menor – dois dias. Em relação ao

tempo de permanência mediano, Roraima e Distrito Federal tiveram o menor tempo – um

dia enquanto nenhum estado teve tempo de permanência mediano maior que três dias. Já

os estados com maior tempo de permanência mediano são Amapá, Rio Grande do Norte,

Paraíba, Alagoas e Sergipe.

As internações que ocorreram em pacientes que vivem nas regiões Norte e

Nordeste tiveram maior tempo de internação médio. Ainda, as internações que ocorreram

em estabelecimentos de saúde conveniados ao SUS tiveram menor tempo de permanência

médio em relação às que ocorreram em estabelecimentos particulares e públicos (Tabela

29).

96

Tabela 28. Tempo de permanência médio das internações por intoxicações

medicamentosas em menores de cinco segundo idade do paciente, sexo, utilização de

Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e evolução, Brasil (SUS), 2003-12.

Variável Tempo de Permanência (dias)

Média Mediana

Idade

0 dia 6 3

1 a 28 dias 3 2

29 a 364 dias 3 2

1 ano 3 2

2 anos 2 2

3 anos 2 2

4 anos 2 2

Sexo

Masculino 3 2

Feminino 3 2

Trajetória da internação

Mesmo município 2 2

Município diferente 3 2

Utilização de UTI

Sim 4 3

Não 2 2

Evolução

Óbito 3 2

Não-óbito 6 2

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

97

Tabela 29. Tempo de permanência médio das internações por intoxicações

medicamentosas em menores de cinco segundo natureza jurídica do estabelecimento

de saúde, região de residência e trajetória da internação, Brasil (SUS), 2003-12.

Variável Tempo de Permanência (dias)

Média Mediana

Região de Residência

Norte 3 2

Nordeste 3 2

Sudeste 2 2

Sul 2 2

Centro-Oeste 2 2

Natureza jurídica

Privado 3 2

Público 3 2

Conveniado 2 2

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Número de intoxicações

Como o critério de seleção para o estudo envolveu duas variáveis de diagnóstico

de intoxicação medicamentosa, as internações que constam no banco de dados podem ter

sido causadas por um ou dois diagnósticos de intoxicação. Essa relação está presente na

Tabela 30. Assim, cerca de um quarto das internações ocorreu por duas intoxicações

simultâneas por medicamentos.

Tabela 30. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa

entre menores de cinco anos segundo o número de diagnósticos de intoxicação

medicamentosa, Brasil (SUS), 2003-12.

Internação com Frequência Percentual (%)

Uma intoxicação 13.055 73,7

Duas intoxicações 4.670 26,3

Total 17.725 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

98

A Figura 5 traz a evolução no tempo das internações com um ou dois diagnósticos

de intoxicação. É possível observar que o número de internações por dois diagnósticos de

intoxicações se manteve menor do que as internações com um diagnóstico de intoxicação

durante todo o período.

Figura 5. Evolução no tempo das internações por intoxicações medicamentosas em

menores de cinco anos segundo número de diagnósticos de intoxicação

medicamentosa por internação, Brasil (SUS), 2003-12.

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

A distribuição das internações por faixa etária seguiu um padrão semelhante tanto

para aquelas causadas por um diagnóstico de intoxicação quanto por dois diagnósticos.

Independentemente do número de diagnósticos de intoxicação, a faixa etária com maior

número de casos foi a de dois anos de idade. Ainda, a proporção de casos que necessitaram

utilizar leitos de UTI foi maior dentre as internações que ocorreram por dois diagnósticos

de intoxicação. No entanto, a taxa de mortalidade entre as internações por um diagnóstico

de intoxicação foi maior que aquelas que ocorreram por dois diagnósticos de intoxicação

(Tabela 31).

O tempo de permanência médio também variou conforme o número de

diagnósticos de intoxicação por internação. Aquelas causadas por um diagnóstico de

intoxicação por medicamento tiveram tempo de permanência médio de três dias enquanto

os pacientes cujas internações foram causadas por dois diagnósticos permaneceram

internados por dois dias em média (Tabela 32).

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Nù

mer

o d

e in

tern

açõ

es

Ano de Competência

Uma intoxicação Duas intoxicações

99

Tabela 31. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa

entre menores de cinco anos segundo número de diagnósticos de intoxicação

medicamentosa por internação e idade do paciente, necessidade de utilização de UTI

e evolução do paciente, Brasil (SUS), 2003-12.

Idade

Internações com Total

Uma intoxicação Duas intoxicações

n % n % n %

0 dia 282 90,1 31 9,9 313 100,0

1 a 28 dias 353 89,4 42 10,6 395 100,0

29 a 364 dias 1.743 76,8 527 23,2 2.270 100,0

1 ano 2.832 77,3 833 22,7 3.665 100,0

2 anos 3.071 71,4 1.231 28,6 4.302 100,0

3 anos 2.721 69,9 1.170 30,1 3.891 100,0

4 anos 2.053 71,1 836 28,9 2.889 100,0

Total 13.055 73,7 4.670 26,3 17.725 100,0

Utilização de UTI

Sim 886 6,8 405 8,7 1.291 7,3

Não 12.169 93,2 4.265 91,3 16.434 92,7

Total 13.055 100,0 4.670 100,0 17.725 100,0

Evolução

Não-óbito 12.992 99,5 4.658 99,7 17.650 99,6

Óbito 63 0,5 12 0,3 75 0,4

Total 13.055 100,0 4.670 100,0 17.725 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Tabela 32. Tempo de permanência médio das internações por intoxicação

medicamentosa em menores de cinco segundo: número de diagnósticos de

intoxicação medicamentosa por internação, Brasil (SUS), 2003-12.

Internações com Tempo de Permanência (dias)

Média Mediana

Uma intoxicação 3 2

Duas intoxicações 2 2

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

A possibilidade de haver dois diagnósticos de intoxicação na mesma internação

impossibilita que a análise das classes terapêuticas seja realizada por internação. Isso

ocorre porque as internações em que ocorreram dois diagnósticos de intoxicação

medicamentosa correspondem a duas intoxicações, sejam elas por duas classes distintas

de medicamentos ou por dois medicamentos da mesma classe terapêutica. Assim, o total

de intoxicações é maior que o número de internações. Para permitir a análise das classes

100

terapêuticas, é preciso, portanto, considerar o total de intoxicações que ocorreram entre

as 17.725 internações do período. A Tabela 33 demonstra que ocorreram 22.396

intoxicações no período. Além disso, embora o número de internações por duas

intoxicações medicamentosas represente 26,3% das internações, estas internações são

responsáveis por 41,7% das intoxicações.

Tabela 33. Distribuição percentual de internações por intoxicação medicamentosa

em menores de cinco anos e de intoxicações por medicamentos que geraram

internações em menores de cinco anos, Brasil (SUS), 2003-12.

Internação com Internações Intoxicações

n % n1 %

Uma intoxicação 13.055 73,7 13.055 58,3

Duas intoxicações 4.670 26,3 9.340 41,7

Total 17.725 100,0 22.395 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) 1O cálculo de intoxicações que ocorreram em internações causadas por duas intoxicações foi feito

multiplicando o número de internações em que ocorreram duas intoxicações por dois.

Classes terapêuticas envolvidas

A distribuição de casos de intoxicação medicamentosa por classe terapêutica está

presente na Tabela 34. É importante ressaltar que ocorreram 4.670 internações com dois

diagnósticos de intoxicação medicamentosa, o que resultou em 9.340 intoxicações por

medicamentos somente nestas internações, conforme já explicitado anteriormente na

Tabela 33. Dentre essas intoxicações, 5.808 intoxicações ocorreram por classes

terapêuticas distintas na mesma internação enquanto 3.532 intoxicações ocorreram pela

mesma classe terapêutica na mesma internação.

A classe responsável pelo maior número de internações foi a “outros fármacos e

os não especificados”, seguida pelos “antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e

antiparkinsonianos” e pelos “antibióticos sistêmicos”. Não foram registradas internações

causadas por intoxicação por “fármacos que atuam no sangue e na coagulação”.

As classes envolvidas em duas intoxicações pela mesma classe foram:

“analgésicos, antitérmicos e antirreumáticos não opiáceos”, “antibióticos sistêmicos”,

“antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos”, “fármacos que afetam o

Sistema Nervoso Autônomo”, “hormônios, seus substitutos sintéticos e seus

antagonistas”, “outros fármacos e os não especificados” e “fármacos de ação no trato

gastrointestinal”. Ainda, apenas as intoxicações por “fármacos estimulantes” estiveram

presentes exclusivamente em internações por uma intoxicação.

101

A Tabela 35 mostra a distribuição de intoxicações medicamentosas por ano de

competência e classe terapêutica. Entre as classes, é notória a diminuição no número de

internações causadas pelas intoxicações por “antibióticos sistêmicos”, principalmente a

partir de 2010, além dos “antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos”,

“hormônios, seus substitutos sintéticos e seus antagonistas” e “outros fármacos e os não

especificados”.

A Tabela 35 também mostra que as intoxicações por “vitaminas”, “fármacos de

uso tópico”, “fármacos de ação no trato gastrointestinal”, “fármacos que atuam sobre o

aparelho circulatório” e “enzimas, não classificadas em outra parte” aumentaram na

comparação entre o primeiro e o último ano do período analisado

A distribuição de intoxicações por idade e classe terapêutica está na Tabela 36.

Entre as crianças recém-nascidas e entre um e 28 dias, as principais classes envolvidas

foram, respectivamente, “outros fármacos e os não especificados” e os “antiepilépticos,

sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos”. Entre as crianças dos demais grupos etários,

as seguintes classes foram as mais envolvidas: “outros fármacos e os não especificados”,

“antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos” e “antibióticos sistêmicos”.

Entre os recém-nascidos, não houve casos de internação por intoxicações

relacionadas às classes “agentes de diagnóstico”, “analépticos e antagonistas dos

receptores dos opiáceos”, “antídotos e quelantes, não classificados em outra parte”,

“diuréticos”, “fármacos antialérgicos e antieméticos”, “fármacos antineoplásicos e

imunossupressores”, “fármacos que agem sobre o metabolismo do ácido úrico”,

“inibidores do apetite”, “fármacos que agem sobre o equilíbrio eletrolítico, calórico e

hídrico”, “vitaminas” e por sequelas (Tabela 36).

Entre as crianças entre um e 28 dias, não ocorreram internações por intoxicação

por “analépticos e antagonistas dos receptores dos opiáceos”, “antídotos e quelantes, não

classificados em outra parte”, “diuréticos”, “fármacos antineoplásicos e

imunossupressores”, “fármacos que agem sobre o metabolismo do ácido úrico”,

“inibidores do apetite”, “fármacos que agem sobre o equilíbrio eletrolítico, calórico e

hídrico” e por sequelas (Tabela 36).

Não houve diferença entre as classes terapêuticas que causaram maior número de

intoxicações em relação à natureza jurídica do estabelecimento de saúde. Os três setores

atenderam, principalmente, as intoxicações por “outros fármacos e os não especificados”,

“antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos” e “antibióticos sistêmicos”.

A distribuição de intoxicações também variou conforme a região de residência do

paciente, como pode ser visto na Tabela 37. Para a classe de “analépticos e antagonistas

102

dos receptores opiáceos” não houve registro de intoxicações nas regiões Norte, Sul e

Centro-Oeste. Nas regiões Norte e Centro-Oeste, não houve registro de internações por

intoxicações causadas pelos “antídotos e quelantes, não classificados em outra parte”.

Apenas na região Norte não houve registro de internações por intoxicações causadas pelos

“fármacos estimulantes”. Nas regiões Sul e Norte, não ocorreram internações por

intoxicações de “fármacos que agem sobre o equilíbrio eletrolítico, hídrico e calórico”.

Ao contrário, as internações por sequelas das intoxicações por medicamentos só

ocorreram nas regiões Sudeste e Sul.

A distribuição de intoxicações que evoluíram a óbito por ano de competência e

classe terapêutica está a seguir na Tabela 38. Apenas a classe terapêutica “outros fármacos

e os não especificados” foi responsável por óbitos durante todos os anos estudados. Os

anos de 2004 e 2007 foram os anos com o menor número de classes envolvidas – duas –

enquanto 2008 e 2010 tiveram o maior número de classes terapêuticas envolvidas com

óbitos – seis.

103

Tabela 34. Distribuição percentual do número de intoxicações medicamentosas que geraram internações em menores de cinco anos por classe

terapêutica do agente tóxico, Brasil (SUS), 2003-12. (continua)

Classe terapêutica

Internação por uma

intoxicação

Internação por duas intoxicações

Total Classe envolvida em

uma intoxicação

Classe envolvida em duas

intoxicações

n % N % n n1 % N %

Agentes de diagnóstico 62 0,5 20 0,3 0 0 0,0 82 0,4

Analépticos e antagonistas dos receptores dos

opiáceos

8 0,1 1 0,0 0 0 0,0 9 0,0

Analgésicos, antitérmicos e antirreumáticos não

opiáceos

837 6,4 396 6,8 111 222 6,3 1.455 6,5

Anestésicos e gases terapêuticos 70 0,5 14 0,2 0 0 0,0 84 0,4

Antibióticos sistêmicos 2.243 17,2 765 13,2 1 2 0,1 3.010 13,4

Antídotos e quelantes, não classificados em outra

parte

3 0,0 2 0,0 0 0 0,0 5 0,0

Antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e

antiparkinsonianos

2.652 20,3 942 16,2 415 830 23,5 4.424 19,8

Diuréticos 20 0,2 21 0,4 0 0 0,0 41 0,2

Enzimas, não classificadas em outra parte 10 0,1 6 0,1 0 0 0,0 16 0,1

Fármacos antialérgicos e antieméticos 69 0,5 77 1,3 0 0 0,0 146 0,7

Fármacos antineoplásicos e imunossupressores 4 0,0 4 0,1 0 0 0,0 8 0,0

Fármacos estimulantes 33 0,3 0 0,0 0 0 0,0 33 0,1

Fármacos psicotrópicos 406 3,1 446 7,7 0 0 0,0 852 3,8

Fármacos que afetam o Sistema Nervoso Autônomo 264 2,0 284 4,9 56 112 3,2 660 2,9

Fármacos que agem sobre o metabolismo do ácido

úrico

6 0,0 8 0,1 0 0 0,0 14 0,1

Fármacos que atuam sobre o aparelho circulatório 341 2,6 106 1,8 0 0 0,0 447 2,0

104

Tabela 34. Distribuição percentual do número de intoxicações medicamentosas que geraram internações em menores de cinco anos por classe

terapêutica do agente tóxico, Brasil (SUS), 2003-12. (continuação)

Classe terapêutica

Internação por uma

intoxicação

Internação por duas intoxicações

Total Classe envolvida em

uma intoxicação

Classe envolvida em duas

intoxicações

n % N % n n1 % N %

Fármacos que atuam sobre os músculos lisos e

esqueléticos e sobre aparelho respiratório

239 1,8 174 3,0 0 0 0,0 413 1,8

Fármacos que atuam no sangue e na coagulação 0 0,0 0 0,0 0 0 0,0 0 0,0

Hormônios, seus substitutos sintéticos e seus

antagonistas

292 2,2 205 3,5 2 4 0,1 501 2,2

Inibidores do apetite 9 0,1 10 0,2 0 0 0,0 19 0,1

Múltiplos fármacos e fármacos psicoativos 89 0,7 4 0,1 0 0 0,0 93 0,4

Narcóticos 174 1,3 7 0,1 0 0 0,0 181 0,8

Fármacos que agem sobre o equilíbrio eletrolítico,

calórico e hídrico

5 0,0 3 0,1 0 0 0,0 8 0,0

Fármacos anti-infecciosos e antiparasitários 315 2,4 82 1,4 0 0 0,0 397 1,8

Fármacos de ação no trato gastrointestinal 432 3,3 91 1,6 1 2 0,1 525 2,3

Fármacos de uso tópico 300 2,3 89 1,5 0 0 0,0 389 1,7

Vitaminas 34 0,3 24 0,4 0 0 0,0 58 0,3

Sequelas2 3 0,0 3 0,1 0 0 0,0 6 0,0

Outros fármacos e os não especificados 4.135 31,7 2.024 34,8 1.180 2.360 66,8 8.519 38,0

Total 13.055 100,0 5.808 100,0 1.766 3.532 100,0 22.395 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) 1 Para o cálculo do número de intoxicações multiplicou-se por dois o número de internações em que ocorreram duas intoxicações. 2 Não configura em classe terapêutica mas está presente para fins de cálculo.

105

Tabela 35. Distribuição de intoxicações medicamentosas que geraram internações em menores de cinco anos por ano de competência e classe

terapêutica do agente tóxico, Brasil (SUS), 2003-12. (continua)

Classe terapêutica Ano de Competência

Total 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Agentes de diagnóstico 11 5 8 12 5 11 16 4 1 9 82

Analépticos e antagonistas dos receptores dos opiáceos 0 1 2 1 1 2 0 0 1 1 9

Analgésicos, antitérmicos e antirreumáticos não opiáceos 167 168 150 178 171 140 142 104 111 124 1.455

Anestésicos e gases terapêuticos 8 5 6 5 10 7 14 11 8 10 84

Antibióticos sistêmicos 442 393 389 390 436 303 297 142 105 113 3.010

Antídotos e quelantes, não classificados em outra parte 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 5

Antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos 555 641 581 524 501 305 252 374 329 362 4.424

Diuréticos 3 5 2 4 4 4 7 3 4 5 41

Enzimas, não classificadas em outra parte 1 1 2 1 0 2 1 3 1 4 16

Fármacos antialérgicos e antieméticos 16 14 8 15 10 14 20 15 19 15 146

Fármacos antineoplásicos e imunossupressores 2 0 0 1 0 2 0 0 2 1 8

Fármacos estimulantes 0 0 0 0 2 13 2 3 9 4 33

Fármacos psicotrópicos 86 72 69 71 90 93 95 100 99 77 852

Fármacos que afetam o Sistema Nervoso Autônomo 71 60 78 52 52 58 74 75 76 64 660

Fármacos que agem sobre o metabolismo do ácido úrico 1 2 1 1 0 4 0 3 1 1 14

Fármacos que atuam sobre o aparelho circulatório 36 19 16 11 15 130 70 53 47 50 447

Fármacos que atuam sobre os músculos lisos e

esqueléticos e sobre aparelho respiratório

49 31 32 14 20 62 56 53 46 50 413

Fármacos que atuam no sangue e na coagulação 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Hormônios, seus substitutos sintéticos e seus antagonistas 62 41 41 42 43 87 55 53 40 37 501

106

Tabela 35. Distribuição de intoxicações medicamentosas que geraram internações em menores de cinco anos por ano de competência e classe

terapêutica do agente tóxico, Brasil (SUS), 2003-12. (continuação)

Classe terapêutica Ano de Competência

Total 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Inibidores do apetite 1 1 2 3 3 2 4 1 0 2 19

Múltiplos fármacos e fármacos psicoativos 0 1 0 0 1 43 5 14 17 12 93

Narcóticos 23 17 16 10 12 37 1 30 14 21 181

Fármacos que agem sobre o equilíbrio eletrolítico,

calórico e hídrico

2 0 0 1 0 4 0 0 0 1 8

Fármacos anti-infecciosos e antiparasitários 60 31 30 18 14 53 76 37 31 47 397

Fármacos de ação no trato gastrointestinal 17 19 25 23 24 91 91 80 92 63 525

Fármacos de uso tópico 23 23 20 29 25 61 49 60 55 44 389

Vitaminas 2 5 3 4 5 4 6 8 10 11 58

Sequelas1 1 1 0 1 0 1 0 2 0 0 6

Outros fármacos e os não especificados 1.179 984 907 775 774 739 850 777 719 815 8.519

Total 2.819 2.540 2.389 2.186 2.218 2.272 2.183 2.006 1.838 1.944 22.395

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) 1 Não configura em classe terapêutica mas está presente para fins de cálculo.

107

Tabela 36. Distribuição percentual de intoxicações medicamentosas que geraram internações em menores de cinco anos por idade e classe

terapêutica do agente tóxico, Brasil (SUS), 2003-12. (continua)

Classe terapêutica

Idade

Total 0 dia 1 a 28 dias 29 a 364 dias 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos

n % n % n % n % n % n % n %

Agentes de diagnóstico 0 0,0 1 1,2 12 14,6 18 22,0 21 25,6 17 20,7 13 15,9 82

Analépticos e antagonistas dos receptores dos

opiáceos 0 0,0 0 0,0 1 11,1 0 0,0 3 33,3 2 22,2 3 33,3 9

Analgésicos, antitérmicos e antirreumáticos

não opiáceos 26 1,8 21 1,4 195 13,4 284 19,5 359 24,7 313 21,5 257 17,7 1.455

Anestésicos e gases terapêuticos 2 2,4 5 6,0 10 11,9 15 17,9 25 29,8 19 22,6 8 9,5 84

Antibióticos sistêmicos 32 1,1 26 0,9 435 14,5 593 19,7 724 24,1 692 23,0 508 16,9 3.010

Antídotos e quelantes, não classificados em

outra parte 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 20,0 3 60,0 1 20,0 5

Antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e

antiparkinsonianos 119 2,7 240 5,4 435 9,8 770 17,4 1.061 24,0 990 22,4 809 18,3 4.424

Diuréticos 0 0,0 0 0,0 3 7,3 10 24,4 13 31,7 9 22,0 6 14,6 41

Enzimas, não classificadas em outra parte 1 6,3 1 6,3 1 6,3 2 12,5 6 37,5 5 31,3 0 0,0 16

Fármacos antialérgicos e antieméticos 0 0,0 1 0,7 37 25,3 15 10,3 33 22,6 29 19,9 31 21,2 146

Fármacos antineoplásicos e

imunossupressores 0 0,0 0 0,0 1 12,5 0 0,0 2 25,0 1 12,5 4 50,0 8

Fármacos estimulantes 1 3,0 1 3,0 3 9,1 9 27,3 10 30,3 6 18,2 3 9,1 33

Fármacos psicotrópicos 13 1,5 5 0,6 48 5,6 125 14,7 223 26,2 262 30,8 176 20,7 852

Fármacos que afetam o Sistema Nervoso

Autônomo 6 0,9 6 0,9 91 13,8 147 22,3 178 27,0 122 18,5 110 16,7 660

Fármacos que agem sobre o metabolismo do

ácido úrico 0 0,0 0 0,0 4 28,6 3 21,4 3 21,4 4 28,6 0 0,0 14

108

Tabela 36. Distribuição percentual de intoxicações medicamentosas que geraram internações em menores de cinco anos por idade e classe

terapêutica do agente tóxico, Brasil (SUS), 2003-12. (continuação)

Classe terapêutica

Idade

Total 0 dia 1 a 28 dias 29 a 364 dias 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos

n % n % n % n % n % n % n %

Fármacos que atuam sobre o aparelho

circulatório 7 1,6 1 0,2 49 11,0 114 25,5 119 26,6 96 21,5 61 13,6 447

Fármacos que atuam sobre os músculos lisos e

esqueléticos e sobre aparelho respiratório 3 0,7 7 1,7 65 15,7 74 17,9 103 24,9 98 23,7 63 15,3 413

Fármacos que atuam no sangue e na

coagulação 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0

Hormônios, seus substitutos sintéticos e seus

antagonistas 1 0,2 4 0,8 38 7,6 127 25,3 142 28,3 112 22,4 77 15,4 501

Inibidores do apetite 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 15,8 7 36,8 4 21,1 5 26,3 19

Múltiplos fármacos e fármacos psicoativos 8 8,6 3 3,2 18 19,4 14 15,1 22 23,7 14 15,1 14 15,1 93

Narcóticos 1 0,6 2 1,1 23 12,7 53 29,3 54 29,8 28 15,5 20 11,0 181

Fármacos que agem sobre o equilíbrio

eletrolítico, calórico e hídrico 0 0,0 0 0,0 1 12,5 3 37,5 2 25,0 1 12,5 1 12,5 8

Fármacos anti-infecciosos e antiparasitários 3 0,8 5 1,3 75 18,9 89 22,4 95 23,9 68 17,1 62 15,6 397

Fármacos de ação no trato gastrointestinal 3 0,6 6 1,1 88 16,8 149 28,4 131 25,0 81 15,4 67 12,8 525

Fármacos de uso tópico 4 1,0 1 0,3 59 15,2 113 29,0 98 25,2 75 19,3 39 10,0 389

Vitaminas 0 0,0 2 3,4 7 12,1 8 13,8 14 24,1 18 31,0 9 15,5 58

Sequelas1 0 0,0 0 0,0 1 17,0 0 0,0 2 33,0 3 50,0 0 0,0 6

Outros fármacos e os não especificados 114 1,3 99 1,2 1.097 12,9 1.760 20,7 2.082 24,4 1.989 23,3 1.378 16,2 8.519

Total 344 1,5 437 2,0 2.797 12,5 4.498 20,1 5.533 24,7 5.061 22,6 3.725 16,6 22.395

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) 1 Não configura em classe terapêutica mas está presente para fins de cálculo.

109

Tabela 37. Distribuição das intoxicações medicamentosas que geraram internações em menores de cinco anos por classe terapêutica do agente

tóxico e região de residência do paciente, Brasil (SUS), 2003-12. (continua)

Classe terapêutica

Região de residência Total

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

n % n % n % n % n % n %

Agentes de diagnóstico 5 6,1 11 13,4 33 40,2 11 13,4 22 26,8 82 100,0

Analépticos e antagonistas dos receptores dos

opiáceos

0 0,0 2 22,2 7 77,8 0 0,0 0 0,0 9 100,0

Analgésicos, antitérmicos e antirreumáticos

não opiáceos

67 4,6 304 20,9 691 47,5 288 19,8 105 7,2 1.455 100,0

Anestésicos e gases terapêuticos 8 9,5 14 16,7 33 39,3 16 19,0 13 15,5 84 100,0

Antibióticos sistêmicos 152 5,0 918 30,5 1.168 38,8 515 17,1 257 8,5 3.010 100,0

Antídotos e quelantes, não classificados em

outra parte

0 0,0 1 20,0 1 20,0 3 60,0 0 0,0 5 100,0

Antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e

antiparkinsonianos

94 2,1 773 17,5 2.667 60,3 525 11,9 365 8,3 4.424 100,0

Diuréticos 3 7,3 6 14,6 25 61,0 1 2,4 6 14,6 41 100,0

Enzimas, não classificadas em outra parte 2 12,5 0 0,0 10 62,5 2 12,5 2 12,5 16 100,0

Fármacos antialérgicos e antieméticos 10 6,8 16 11,0 88 60,3 21 14,4 11 7,5 146 100,0

Fármacos antineoplásicos e

imunossupressores

1 12,5 0 0,0 5 62,5 2 25,0 0 0,0 8 100,0

Fármacos estimulantes 0 0,0 9 27,3 15 45,5 8 24,2 1 3,0 33 100,0

Fármacos psicotrópicos 13 1,5 124 14,6 528 62,0 128 15,0 59 6,9 852 100,0

Fármacos que afetam o Sistema Nervoso

Autônomo

41 6,2 73 11,1 375 56,8 100 15,2 71 10,8 660 100,0

Fármacos que agem sobre o metabolismo do

ácido úrico

1 7,1 4 28,6 3 21,4 4 28,6 2 14,3 14 100,0

Fármacos que atuam sobre o aparelho

circulatório

44 9,8 116 26,0 150 33,6 74 16,6 63 14,1 447 100,0

110

Tabela 37. Distribuição das intoxicações medicamentosas que geraram internações em menores de cinco anos por classe terapêutica do agente

tóxico e região de residência do paciente, Brasil (SUS), 2003-12. (continuação)

Classe terapêutica

Região de residência Total

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

n % n % n % n % n % n %

Fármacos que atuam sobre os músculos lisos e

esqueléticos e sobre aparelho respiratório

22 5,3 78 18,9 213 51,6 64 15,5 36 8,7 413 100,0

Fármacos que atuam no sangue e na coagulação 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Hormônios, seus substitutos sintéticos e seus

antagonistas

19 3,8 90 18,0 265 52,9 85 17,0 42 8,4 501 100,0

Inibidores do apetite 2 10,5 1 5,3 13 68,4 1 5,3 2 10,5 19 100,0

Múltiplos fármacos e fármacos psicoativos 5 5,4 22 23,7 31 33,3 18 19,4 17 18,3 93 100,0

Narcóticos 12 6,6 19 10,5 83 45,9 40 22,1 27 14,9 181 100,0

Fármacos que agem sobre o equilíbrio

eletrolítico, calórico e hídrico

0 0,0 3 37,5 4 50,0 0 0,0 1 12,5 8 100,0

Fármacos anti-infecciosos e antiparasitários 40 10,1 102 25,7 142 35,8 80 20,2 33 8,3 397 100,0

Fármacos de ação no trato gastrointestinal 43 8,2 113 21,5 210 40,0 92 17,5 67 12,8 525 100,0

Fármacos de uso tópico 19 4,9 53 13,6 204 52,4 55 14,1 58 14,9 389 100,0

Vitaminas 2 3,4 16 27,6 29 50,0 7 12,1 4 6,9 58 100,0

Sequelas1 0 0,0 0 0,0 2 33,3 4 66,7 0 0,0 6 100,0

Outros fármacos e os não especificados 369 4,3 1.414 16,6 4.044 47,5 1.680 19,7 1.012 11,9 8.519 100,0

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS 1 Não configura em classe terapêutica mas está presente para fins de cálculo.

111

Tabela 38. Distribuição de intoxicações medicamentosas que geraram internações em menores de cinco anos e evoluíram a óbito do paciente

por ano de competência e classe terapêutica do agente tóxico, Brasil (SUS), 2003-12.

Classe terapêutica Ano de competência

Total1 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Analépticos e antagonistas dos receptores dos opiáceos 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1

Analgésicos, antitérmicos e antirreumáticos não opiáceos 0 0 0 1 0 1 5 0 0 2 9

Anestésicos e gases terapêuticos 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1

Antibióticos sistêmicos 4 4 1 2 0 0 4 2 0 0 17

Antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 4

Fármacos psicotrópicos 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Fármacos que afetam o Sistema Nervoso Autônomo 0 0 0 0 0 2 0 1 1 0 4

Fármacos que atuam sobre o aparelho circulatório 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 4

Fármacos que atuam sobre os músculos lisos e esqueléticos

e sobre aparelho respiratório

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2

Hormônios, seus substitutos sintéticos e seus antagonistas 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 3

Narcóticos 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

Fármacos de ação no trato gastrointestinal 0 0 0 0 0 2 0 1 1 0 4

Fármacos de uso tópico 0 0 0 0 0 1 0 2 1 0 4

Outros fármacos e os não especificados 7 3 1 6 1 2 1 1 4 6 32

Total 15 7 4 10 2 10 12 9 9 9 87

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) 1 O total de intoxicações que ocasionaram óbitos é maior que o número de internações que ocasionaram óbitos pois algumas internações possuíram dois diagnósticos

de intoxicação medicamentosa.

112

O tempo de permanência médio variou conforme a classe terapêutica do

medicamento que causou a intoxicação, o que pode ser visto na Tabela 39. A classe

terapêutica envolvida em internações com maior tempo de permanência médio foi a de

“fármacos antineoplásicos e imunossupressores” (6,5 dias).

Tabela 39. Distribuição do tempo de permanência médio das intoxicações

medicamentosas que geraram internações em menores de cinco anos por classe

terapêutica do agente tóxico, Brasil (SUS), 2003-12.

Classe terapêutica Tempo de permanência

médio (dias)

Agente de diagnóstico 2,2

Analépticos e antagonistas dos receptores opiáceos 2,7

Analgésicos, antitérmicos e antirreumáticos não opiáceos 2,7

Anestésicos e gases terapêuticos 2,3

Antibióticos sistêmicos 2,5

Antídotos e quelantes, não classificados em outra parte 1,8

Antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos 2,9

Diuréticos 2,1

Enzimas, não classificadas em outra parte 3,6

Fármacos antialérgicos e antieméticos 2,2

Fármacos antineoplásicos e imunossupressores 6,5

Fármacos estimulantes 2,3

Fármacos psicotrópicos 2,4

Fármacos que afetam o Sistema Nervoso Autônomo 2,6

Fármacos que agem sobre o metabolismo do ácido úrico 2,8

Fármacos que atuam sobre o aparelho circulatório 2,6

Fármacos que atuam sobre músculos liso e esquelético e

aparelho respiratório

2,3

Fármacos que atuam no sangue e na coagulação 0,0

Hormônios, seus substitutos e antagonistas 2,2

Inibidores do apetite 2,3

Múltiplos fármacos e fármacos psicoativos 4,0

Narcóticos 2,2

Fármacos que agem sobre o equilíbrio hidroeletrolítico,

calórico e hídrico

2,1

Fármacos anti-infecciosos e antiparasitários 2,5

Fármacos de ação no trato gastrintestinal 2,7

Fármacos de uso tópico 2,4

Vitaminas 1,9

Sequelas 3,5

Outros fármacos e os não especificados 2,5

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

113

Entre as internações que evoluíram a óbito, o tempo de permanência médio das

internações por classe terapêutica seguiu um padrão distinto daquele observado para o

total de internações. Como pode ser visto na Tabela 40, entre estas internações, os

“fármacos que atuam sobre o músculo liso e esquelético e aparelho respiratório”

estiveram envolvidos em internações com tempo de permanência médio de 18 dias. As

internações com óbito por intoxicação envolvendo “fármacos de ação no trato

gastrintestinal” e “outros fármacos e os não especificados” também tiveram um tempo de

permanência maior, respectivamente, 11,5 e 9,3 dias. Ao contrário, algumas classes foram

responsáveis por internações com óbito e com tempo de permanência médio menor, como

os “anestésicos e gases terapêuticos” (zero dia) e “fármacos psicotrópicos” (um dia).

Tabela 40. Distribuição do tempo de permanência médio das intoxicações

medicamentosas que geraram internações em menores de cinco anos e evoluíram a

óbito do paciente por classe terapêutica do agente tóxico, Brasil (SUS), 2003-12.

Classe terapêutica Tempo de permanência

médio (dias)

Analépticos e antagonistas dos receptores opiáceos 6,0

Analgésicos, antitérmicos e antirreumáticos não opiáceos 3,7

Anestésicos e gases terapêuticos 0,0

Antibióticos sistêmicos 2,5

Antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos 2,5

Fármacos psicotrópicos 1,0

Fármacos que afetam o Sistema Nervoso Autônomo 1,3

Fármacos que atuam sobre o aparelho circulatório 1,3

Fármacos que atuam sobre músculos liso e esquelético e

aparelho respiratório

18,0

Hormônios, seus substitutos e antagonistas 2,0

Narcóticos 3,0

Fármacos de ação no trato gastrintestinal 11,5

Fármacos de uso tópico 5,3

Outros fármacos e não especificados 9,3

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

A Tabela 41 mostra a distribuição de intoxicações medicamentosas por classe

terapêutica e classificação ATC. A correlação da classe terapêutica com pelo menos uma

categoria ATC só foi possível em 13.777 intoxicações. Portanto, houve uma perda de

8.618 intoxicações – 38,5% das intoxicações. Considerando as intoxicações onde a

correlação foi possível, a maior parte dos agentes se concentrou na categoria ATC N, ou

seja, aquela que atua no Sistema Nervoso Central. Ainda, em 24,2% das intoxicações, a

classe terapêutica foi correlacionada com mais de uma categoria ATC.

114

Tabela 41. Distribuição percentual de intoxicações medicamentosas que geraram

internações em menores de cinco anos segundo classe terapêutica e classificação

ATC, Brasil (SUS), 2003-12. (continua)

Classe terapêutica Classificação ATC Total

n %

N 5.499 39,91

Antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e

antiparkinsonianos

N03A, N05C, N04 4.424 32,11

Fármacos psicotrópicos N 852 6,18

Narcóticos N 181 1,31

Fármacos estimulantes N06B 33 0,24

Analépticos e antagonistas dos

receptores dos opiáceos

N06 9 0,07

J e P 3.407 24,73

Antibióticos sistêmicos J 3.010 21,85

Fármacos anti-infecciosos e

antiparasitários

J, P 397 2,88

Vários 3.333 24,20

Analgésicos, antitérmicos e

antirreumáticos não opiáceos

N02A, M01A 1.455 10,56

Fármacos que afetam o Sistema

Nervoso Autônomo

N04A, N07A, A03A, A03B, A03C,

A03D, M03AB, R03AL, R03BB,

S01FA, R03DA02, R03DB02

660 4,79

Hormônios, seus substitutos sintéticos

e seus antagonistas

H, G03 501 3,64

Fármacos de uso tópico D, S, M02A, C05A, R01A 389 2,82

Fármacos antialérgicos e antieméticos R06A, D04A, A04A 146 1,06

Anestésicos e gases terapêuticos N01, V03AN 84 0,61

Agentes de diagnóstico V04, V09, SO1J 82 0,60

Enzimas, não classificadas em outra

parte

A09A, A16AB, B01AD, B06AA,

D03BA, M09AB

16 0,12

C 488 3,54

Fármacos que atuam sobre o aparelho

circulatório

C 447 3,24

Diuréticos C03 41 0,30

M e R 427 3,10

Fármacos que atuam sobre os

músculos lisos e esqueléticos e sobre

aparelho respiratório

M, R 413 3,00

Fármacos que agem sobre o

metabolismo do ácido úrico

M04AA, M04AB 14 0,10

115

Tabela 41. Distribuição percentual de intoxicações medicamentosas que geraram

internações em menores de cinco anos segundo classe terapêutica e classificação

ATC, Brasil (SUS), 2003-12. (continuação)

Classe terapêutica Classificação ATC Total

N %

A e B 610 4,43

Fármacos de ação no trato

gastrointestinal

A 525 3,81

Inibidores do apetite A08A 19 0,14

Vitaminas A11 58 0,42

Fármacos que agem sobre o equilíbrio

eletrolítico, calórico e hídrico

A, B 8 0,06

Fármacos que atuam no sangue e na

coagulação

B 0 0,00

L 8 0,06

Fármacos antineoplásicos e

imunossupressores

L01, L04 8 0,06

V 5 0,04

Antídotos e quelantes, não

classificados em outra parte

V03AB 5 0,04

Total 13.777 100,00

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

116

DISCUSSÃO

Quanto aos resultados gerais

Entre os anos de 2003 e 2012, ocorreram, no SUS, 116.797.800 internações no

país. Destas, 215.957 internações tiveram como diagnóstico principal e/ou secundário as

intoxicações medicamentosas, o que representa 0,18% do total de internações.

No mesmo período, ocorreram 13.536.990 internações envolvendo menores de

cinco anos de idade, o que representa 11,6% do total de internações. Dentre estas

internações, ocorreram 17.725 internações por intoxicações medicamentosas, ou seja,

0,13% das internações em menores de cinco anos no período foram relacionadas às

intoxicações por medicamentos. Assim, a proporção de internações por este tipo de

intoxicação foi menor entre os menores de cinco anos do que entre toda a população

brasileira – 0,13% e 0,18%, respectivamente.

Ainda, é possível inferir que as crianças menores de cinco anos foram

responsáveis por 8,2% das internações por intoxicação medicamentosa. Esse valor é

menor do que a participação desta faixa etária no número de internações por todas as

causas – 11,6%.

Na década de estudo, ocorreram 17.725 internações em menores de cinco anos

devido às intoxicações por medicamentos. No entanto, de um modo geral, o número de

internações diminuiu ano a ano. Em 2003, foram registradas 2.134 internações enquanto,

em 2012, ocorreram 1.568. Essa queda representa uma diminuição de 26,5% no número

de internações no período.

Esse resultado vai de encontro ao que foi divulgado pelo SINITOX e pelo SINAN,

o que pode significar que o número de casos de intoxicação que necessitam de internação

vem diminuindo a despeito do aumento do número de notificações por esta mesma causa.

Infelizmente, tanto o SINITOX quanto o SINAN não disponibilizam dados para todos os

anos do período de estudo, todavia, os dados disponíveis nestes bancos mostram que vêm

ocorrendo um aumento destas notificações. Em 2003, o SINITOX recebeu 9.792

notificações de intoxicação medicamentosa em menores de cinco anos enquanto, em 2011

(último ano disponível), as notificações subiram para 11.322. Considerando os registros

do SINAN, foram 1.368 notificações em 2007 (primeiro ano disponível) e 4.078

notificações em 2012.

117

Apesar dos dados mostrarem uma queda geral no número de internações, essa

queda não foi constante em todo o período. Ao contrário, este número oscilou, tendo

aumentado no ano de 2008. Para este mesmo grupo etário, as notificações divulgadas pelo

SINITOX também mostram uma oscilação nos dados, tendo aumentado nos anos de 2006

e 2007 e voltado a cair a partir de 2008.

Esta tendência de queda no número de internações em menores de cinco anos

devido às intoxicações medicamentosas se torna uma diferença notável entre o Brasil e

os Estados Unidos. Segundo Bond, Woodward & Ho (2012), neste país, as internações

por exposição a medicamentos em menores de cinco anos aumentaram em uma

velocidade acima do crescimento populacional. Contudo, embora a população brasileira

tenha crescido na década estudada, o mesmo não ocorreu no Brasil.

Outro contraste encontrado entre estes dois países diz respeito ao número de

internações por ano. Considerando as estimativas norte-americanas, as internações que

ocorreram no Brasil no mesmo período são menores. Franklin & Rodgers (2008)

estimaram em 11.000 as crianças norte-americanas internadas apenas em 2004. Neste

mesmo ano, foram realizadas 1.945 internações no Brasil pelo SUS. Já Schillie et al

(2009) consideraram que os menores de cinco anos seriam responsáveis por 83,5% das

hospitalizações por esta causa entre 2004 e 2005. No mesmo biênio, no Brasil, foram

3.778 internações em menores de cinco anos em um total de 37.135 internações por

intoxicação medicamentosa, ou seja, os menores de cinco anos foram responsáveis por

10,2% das intoxicações por esta causa no período. A diferença entre os valores

encontrados permite afirmar que o perfil de internações por esta causa no Brasil é bastante

distinto do que ocorre na população norte-americana.

Também é possível comparar a proporção de menores de cinco anos dentre

aqueles pacientes internados devido às intoxicações medicamentosas com a proporção de

menores de cinco anos na população do país durante o período. Observa-se que as duas

proporções diminuíram no período de 2003 a 2012. Entre as internações, a proporção

passou de 11,5 para 7,1 enquanto, na população, a proporção caiu de 9,2 para 7,2. Assim,

a diminuição do número de internações no período também pode ser reflexo da

diminuição da população de menores de cinco anos no país.

Ademais, é notável que, embora o número de internações por intoxicações em

menores de cinco anos tenha diminuído no período, o número de internações por esta

118

causa na população geral seguiu um perfil oposto, tendo aumentado, o que também

colaborou na menor participação desta faixa etária na proporção de internações.

Comparando-se a proporção de menores de cinco anos dentre as internações por

intoxicação medicamentosa e a proporção de menores de cinco anos na população

brasileira no período, segue-se um perfil singular: a proporção de crianças nas internações

foi maior que a da população geral em 2003, 2004 e 2005. Entre 2006 e 2009, a proporção

de crianças nas internações foi menor que a da população. A partir de 2010, os dois

valores se aproximaram, chegando a cerca de 7%, ao mesmo tempo que o número de

internações por intoxicação na população geral também variou menos, estando sempre

próximo a 22.000 internações por ano.

Ainda é possível estabelecer relações entre o número de internações por

intoxicação medicamentosa envolvendo menores de cinco anos e a população desta

mesma faixa etária no país. Esta relação variou pouco no período, tendo tido uma ligeira

queda – 0,013% em 2003 para 0,011% em 2012. Ademais, como essa relação pouco se

alterou no período, é provável que a queda observada, neste período, no número de

internações por intoxicação medicamentosa em menores de cinco anos seja um reflexo

da diminuição da população nesta mesma faixa etária.

Em relação à idade, o maior número de casos ocorreu em crianças com dois anos

– 24,3% das internações estudadas – seguida pela faixa etária de três anos, que

representou 22,0% das internações. Estas duas faixas etárias foram responsáveis por cerca

de metade dos casos – 46,3% das internações. Este resultado é próximo ao encontrado

por Matos, Rozenfeld & Bortoletto (2002), onde 58,2% das crianças estudadas tinha entre

dois e três anos de idade.

Ao mesmo tempo, os resultados encontrados neste estudo não são idênticos aos

encontrados por Lessa & Bochner (2008). Estas autoras concluíram que ocorreram 95

internações em menores de um mês e 787 internações em crianças entre um mês e um

ano entre os anos de 2003 e 2005. Todavia, no estudo atual, para o mesmo período,

ocorreram 97 internações em menores de um mês e 858 internações em crianças entre um

mês e um ano em todo o país. Esse resultado pode ser fruto da diferença entre os períodos

de coleta dos dados entre os dois estudos. Como o SIH apresenta uma entrada de dados

dinâmica, incluindo revisões da AIH e também o envio de AIH em atraso, no período

transcorrido entre as duas coletas de dados novas internações podem ter sido incluídas.

119

Considerando as internações que ocorreram na década 2003-2012, pode-se

afirmar que o número de internações aumentou segundo o aumento da idade da criança

até os dois anos. Foram 313 internações em pacientes com zero dia comparadas às 4.302

internações em pacientes com dois anos de idade. A partir dos três anos, o número de

internações passou a cair – 3.891 internações em pacientes com três anos e 2.889

internações envolvendo crianças de quatro anos. Essa tendência confirma parcialmente o

observado por Werneck & Hasselmann (2009). Estes autores analisaram as internações

em menores de seis anos em oito hospitais públicos da região metropolitana do Rio de

Janeiro entre abril de 2001 e março de 2004 e concluíram que a participação dos

medicamentos como agente tóxico aumentou conforme a idade.

É possível que a diferença entre os dois estudos tenha relação com o período

estudado, que foi diferente. Isso porque a diminuição no número de internações a partir

dos dois anos de idade não foi vista em todos os anos da década estudada. Nos anos de

2007 e 2008, o número de internações em crianças de três anos de idade foi ainda maior

do que as internações envolvendo crianças com dois anos. No entanto, em todos os anos

da década, o número de internações envolvendo crianças de quatro anos de idade foi

menor que o total de internações de crianças de três anos.

Como a população estudada por Werneck & Hasselmann incluiu uma faixa etária

excluída neste estudo – as crianças entre cinco e seis anos de idade – e não se limitou às

intoxicações por medicamentos, as diferenças na distribuição etária das internações por

intoxicações podem ser justificadas com base nestes aspectos.

Quanto ao sexo, os pacientes do sexo masculino foram a maioria, o que se repetiu

em todas as regiões do país. A diferença entre as internações dos dois sexos foi de 1.044

internações - 5,8% do total. Essa diferença também foi encontrada por outros autores.

Bertasso-Borges et al (2010) encontraram associação significativa entre a faixa etária de

um a quatro anos e sexo masculino. Matos et al (2008) e Alcântara, Vieira & Albuquerque

(2003) também encontraram maior incidência de eventos tóxicos em crianças do sexo

masculino. O sexo masculino também é mencionado como fator de risco para as

intoxicações pela OMS (OMS, 2008). Já Tyrrel et al (2012) não haviam encontrado

associação significativa entre o sexo da criança e a ocorrência de qualquer intoxicação.

Ainda, o número de internações por intoxicação medicamentosa em menores de

cinco anos durante o período estudado variou ao longo dos anos de forma diferente entre

os menores de um mês e as crianças mais velhas. Comparando o primeiro e o último ano

120

do período, percebe-se que enquanto o número de internações caiu para as faixas etárias

maiores do que 28 dias, nas idades menores, o número de internações aumentou.

Outra observação que colabora nessa análise é que o ano com maior número de

internações foi 2003 para as faixas etárias de 29 a 364 dias, dois, três e quatro anos.

Enquanto para as faixas etárias de zero dia e de um a 28 dias, os anos com mais

internações foram, respectivamente, 2008 e 2012.

Ainda, percebe-se que no ano de 2008, apenas as idades de 29 a 364 dias e três

anos não apresentaram aumento no número de internações em relação ao ano anterior.

Todavia, nos anos seguintes, a tendência de queda retornou a aparecer, exceto para a faixa

etária de um a 28 dias.

O ano de 2008 configurou um ano atípico pois houve um aumento no número de

internações por intoxicação medicamentosa tanto entre os menores de cinco anos quanto

para a população geral. No entanto, o total de internações que ocorreram no SUS neste

mesmo ano – tanto o geral quanto o de menores de cinco anos – diminuiu.

Neste ano, ocorreram algumas mudanças na política de medicamentos no país,

incluindo a publicação do Formulário Terapêutico Nacional – um documento que busca

orientar os profissionais de saúde a respeito dos medicamentos, trazendo informações

como suas indicações e doses corretas, baseadas em evidências clínicas –, a publicação

de uma nova versão da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e o

início de uma campanha educativa chamada de “A informação é o melhor remédio” que

distribuiu material informativo sobre o uso correto dos medicamentos. Essas três medidas

tinham como objetivo promover o uso racional de medicamentos (CFF, 2009). Ainda,

houve a publicação de uma nova RDC sobre a propaganda de medicamentos no país

(RDC 96/2008). Todas estas ações podem ter influenciado na diminuição no número de

internações por intoxicações medicamentosas em menores de cinco anos a partir deste

ano.

Contudo, esta queda no número de internações por intoxicações medicamentosas

em menores de cinco anos foi suficiente apenas para que os valores voltassem ao patamar

visto no período anterior a 2008. É possível que, em 2008, tenha havido uma melhora no

sistema de identificação dos diagnósticos de intoxicação, fazendo com que um maior

número de internações fosse identificado como causadas por intoxicações

medicamentosas.

121

Uma das causas dessa melhoria pode ter sido a implantação, em janeiro deste

mesmo ano, da Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e

Materiais Especiais do SUS. Esta tabela, publicada na Portaria GM/MS nº. 2.848, de 06

de Novembro de 2007, passou a estabelecer que o procedimento para o “tratamento de

intoxicação ou envenenamento por exposição a medicamento e substâncias de uso não

medicinal” fosse vinculado a um determinado rol de diagnósticos principais.

Com isto, a realização do procedimento e, portanto o pagamento da AIH, passou

a depender do preenchimento do campo “diagnóstico principal” com um dos diagnósticos

listados. Essa exigência pode ter aumentado o número de internações registradas como

tendo sido causadas por estas intoxicações.

Para verificar se essa hipótese é válida, comparou-se o número de internações em

que as intoxicações foram os diagnósticos principais entre os anos de 2007, 2008 e 2009.

No primeiro ano, ocorreram 932 internações apenas com diagnóstico principal

relacionado às intoxicações medicamentosas. Em 2008, foram 1.234 internações e, em

2009, foram 1.085 internações. Para as internações em que as intoxicações

medicamentosas foram registradas apenas como diagnósticos secundários, o aumento foi

menor: 292, 318 e 342 internações, respectivamente. O número de internações com dois

diagnósticos de intoxicação diminuiu no período.

Portanto, esses dados corroboram a hipótese de que a Portaria GM/MS nº. 2.848,

de 2007, fez com que houvesse um aumento de registros de intoxicações ao vincular o

procedimento de tratamento de intoxicação ao preenchimento do diagnóstico principal

com um dos códigos da CID-10 relacionados à intoxicação medicamentosa listado.

Quanto às regiões do país

A maior parte dos pacientes residia na região Sudeste no momento da internação.

A segunda maior região em número de internações foi a região Nordeste. Esta relação já

era esperada pois estas regiões concentram a maior parte da população brasileira – cerca

de 69,0% da população, segundo o IBGE (IBGE, 2011).

A região Sudeste foi a responsável pelo maior número de internações por esta

causa em todas as faixas etárias estudadas. Essa constatação já era esperada já que esta

região é a mais populosa do país e também aquela em que há maior riqueza. Assim, nesta

região, há uma população maior e, ao mesmo tempo, as suas famílias possuem uma renda

122

maior. A renda influencia positivamente a utilização de medicamentos, inclusive entre as

crianças, tornando-as sujeitas a um risco maior de intoxicações.

No entanto, apesar de ser a segunda região mais populosa do país, a região

Nordeste não foi a responsável pelo segundo maior número de casos em todas as faixas

etárias. Isso só ocorreu nas crianças de zero dia, um ano, três anos e quatro anos. Entre as

internações que ocorreram em crianças entre um e 28 dias, entre 29 e 364 dias e dois anos,

o segundo maior número de internações ocorreu na região Sul, responsável pelo segundo

maior Produto Interno Bruto (PIB) do país, ou seja, a segunda mais rica do Brasil (IBGE,

2011). Com isso, percebe-se que tanto a questão econômica quanto a populacional

interferem no número de internações por intoxicação medicamentosa.

Outra observação é que a região Norte foi a região responsável pelo menor número

de internações, o que se repetiu para todas as idades exceto zero dia e entre 29 e 364 dias.

Além de apresentar o menor PIB, a população da região Norte está entre as menores do

país, o que justifica o menor número de internações no período. Ainda, esta região

apresenta inúmeras dificuldades para o deslocamento dos pacientes até as unidades de

saúde mais próximas, o que acaba se tornando um fator impedidor de internações. Além

disso, segundo o DATASUS, a região Norte é aquela com menor relação de número de

leitos/habitante, o que reduz ainda mais a possibilidade de internações. No caso das

internações envolvendo crianças de zero dia, o menor número de internações ocorreu na

região Centro-Oeste enquanto a região Nordeste registrou o menor número de internações

de crianças entre 29 e 364 dias.

Ainda, em relação à faixa etária, nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, o maior

número de internações ocorreu entre as crianças de dois anos de idade, acompanhando o

visto para todo o país. Contudo, na região Norte o maior número de internações ocorreu

em crianças de um ano enquanto na região Nordeste, as crianças de três anos

representaram a maior parte das internações. O maior número de internações entre

crianças acima de um ano pode indicar que estas internações são consequência de

intoxicações medicamentosas acidentais, já que nesta idade, as crianças possuem maior

independência em relação aos adultos.

Não se pode desprezar outras hipóteses que justifiquem o maior número de

intoxicações medicamentosas em crianças maiores de um ano. Como as crianças se

tornam mais independentes e curiosas a partir desta idade, esta é uma fase da infância

onde os pais e responsáveis devem ter um cuidado ainda maior com seus filhos. No

123

entanto, as crianças não estão sujeitas apenas aos casos de autointoxicação acidental.

Alguns fatores como a menor idade materna, baixa escolaridade dos pais, número de

filhos e outros determinantes sociais podem fazer com que os próprios pais intoxiquem

seus filhos acidentalmente (TYRREL et al, 2012).

Também não pode ser ignorado que alguns pais e responsáveis medicam seus

filhos para que eles se tornem menos agitados, o que poderia ser interpretado como um

abuso de medicamentos pelos pais, e que existe a possibilidade de uma intoxicação ser

consequência dos erros de medicação e não de uma causa acidental.

Ao se avaliar a distribuição de internações envolvendo as distintas faixas etárias,

observa-se que a maior proporção de casos envolvendo crianças de zero dia ocorreu na

região Norte – 3,7%. Nota-se, inclusive, que esta proporção é o dobro da proporção

nacional – 1,8%. A região Sudeste também teve proporção de internações nesta idade

maior que a nacional – 2,1%. Ao mesmo tempo, apenas 0,9% das internações que

ocorreram na região Sul envolveu pacientes com zero dia. Esta proporção é metade da

vista em âmbito nacional.

Entre as internações envolvendo crianças entre um e 28 dias, apenas a região

Sudeste teve proporção de casos maior que a proporção nacional – 3,5% e 2,2%,

respectivamente – enquanto, na região Nordeste, apenas 0,6% das internações por

intoxicação medicamentosa envolveu essa mesma faixa etária. Considerando-se as

crianças entre 29 e 364 dias, a região Nordeste foi aquela com menor proporção de casos

– 1,4% -, enquanto a proporção do Brasil foi de 12,8%. Entre as crianças acima de um

ano, não foram observadas diferenças significativas entre estas proporções.

O estado de São Paulo foi responsável por mais de 25% dos casos, considerando-

se tanto a Unidade Federativa de internação quanto a Unidade Federativa de residência.

Além disso, São Paulo também foi o estado de residência de 38,7% dos pacientes

internados com zero dia e de 62,0% das internações em crianças entre um e 28 dias. Os

cinco estados com maior número de casos (São Paulo, Minas Gerais, Rio Grande do Sul,

Bahia e Rio de Janeiro) somam cerca de 60% dos casos que ocorreram no país.

Ainda, a região do país não influenciou diferenças no número de internações entre

crianças do sexo masculino e feminino. Em todas elas, as crianças do sexo masculino

foram responsáveis pela maior parte das internações por intoxicação medicamentosa, o

que já havia sido observado para todo o país. Portanto, mais do que diferenças regionais,

o maior número de casos parece ser reflexo de diferenças comportamentais entre meninos

124

e meninas. No entanto, a região Norte foi aquela em que a participação das crianças de

sexo masculino foi maior – 54,5%.

Em relação à natureza jurídica do estabelecimento de saúde onde ocorreu a

internação, houve diferenças significativas entre as regiões brasileiras. Nas regiões Norte,

Nordeste e Centro-Oeste, o setor público foi responsável pelo maior número de

internações e a participação do setor privado foi maior que a do setor conveniado. As

regiões com maior participação do setor privado nas internações foram as regiões

Nordeste e Centro-Oeste. Já nas regiões Sul e Sudeste, o setor conveniado foi responsável

pelo maior número de internações seguidos pelos setores público e privado.

O maior número de internações em estabelecimentos públicos nas regiões Norte,

Centro-Oeste e Nordeste tem grande relação com a maior disponibilidade dos leitos

pediátricos públicos frente aos leitos de internações em estabelecimentos não-públicos

nestas regiões. Em dezembro de 2012, último mês do período estudado, as regiões Norte,

Nordeste e Centro-Oeste possuíam mais leitos públicos que leitos conveniados e privados

vinculados ao SUS (Tabela A1). Assim, era esperado que nestas regiões, a maior parte

das internações ocorresse em estabelecimentos públicos. Fora que o acesso aos planos de

saúde privados é menor naquelas regiões, fazendo com que uma maior parte dos

atendimentos ocorra nas unidades de saúde vinculadas ao SUS.

O mesmo não ocorreu nas regiões Sudeste e Sul, onde o número de leitos

pediátricos em estabelecimentos conveniados e privados era, em dezembro de 2012,

maior que os leitos públicos. Da mesma forma, era esperado que nestas regiões, a maior

parte das internações tivesse ocorrido em estabelecimentos não públicos, já que há maior

disponibilidade de leitos naqueles estabelecimentos. Além disso, nestas regiões, uma

grande parcela da população possui planos de saúde, o que faz com que exista mais leitos

disponíveis em estabelecimentos privados.

Quanto ao perfil de atendimento

Para o total de internações por intoxicação medicamentosa envolvendo menores

de cinco anos entre 2003 e 2012, 46,3% ocorreram nos estabelecimentos de saúde

públicos. Os leitos privados foram aqueles com menor participação no número de

internações – 14,0%. Independente da natureza jurídica, o maior número de internações

ocorreu entre as crianças de dois anos de idade. Os estabelecimentos de saúde públicos

foram responsáveis pelo maior número de internações em maiores de um mês. Já os

125

estabelecimentos conveniados foram responsáveis pelo maior número de internações em

crianças entre um e 28 dias. Entre as crianças com zero dia de vida, a participação dos

setores público e conveniado no total de internações foi semelhante.

É importante ressaltar que a natureza jurídica do estabelecimento de saúde pode

determinar padrões terapêuticos. Assim, pacientes internados em unidades particulares

podem utilizar um maior número de medicamentos do que os internados em outras

unidades, associação que já foi realizada por Osorio-de-Castro et al (2004) e Gomes et al

(1999). O maior consumo de medicamentos está associado a uma possibilidade maior de

intoxicações, principalmente na faixa etária estudada, devido à imaturidade de seu

organismo e o uso de medicamentos inapropriados. Contudo, neste estudo, o setor privado

foi responsável pela minoria das internações.

A evolução das internações por intoxicação medicamentosa em menores de cinco

anos por ano mostra que a diminuição no número de internações no período se refletiu

em estabelecimentos de todas as naturezas – públicos, privados e conveniados. Contudo,

percebe-se que a diminuição no número de internações no setor privado foi mais

acentuada do que nos demais estabelecimentos – as internações que ocorreram em 2012

(102) são menos de um terço das internações que ocorreram em 2003 (383). Ao mesmo

tempo, o ano de 2004 teve uma distribuição de internações diferente da que ocorreu nos

demais anos, já que o setor conveniado foi responsável pelo maior número de internações.

Seguindo a trajetória dos pacientes, um quarto destes foi internado em município

diferente do seu município de residência. O paciente também teve que se deslocar entre

as Unidades da Federação. Enquanto Piauí, Pernambuco, São Paulo e Distrito Federal

possuíram um número maior de pacientes internados do que pacientes residentes, outros

estados como Pará, Maranhão, Minas Gerais, Bahia e Goiás possuíram maior número de

pacientes residentes do que internados. Isso significa que aqueles estados receberam

pacientes de outras Unidades da Federação enquanto estes enviaram seus pacientes a

outros estados.

Em algumas Unidades Federativas, a internação fora do município de residência

do paciente ocorreu em proporções maiores que a observada no país, destacando-se

Sergipe e Espírito Santo. Nestes estados, a proporção de internações em municípios

diferentes atingiu 49% e 48% do total, respectivamente. Ou seja, nesses dois estados,

quase metade das internações por intoxicação medicamentosa envolvendo menores de

cinco anos ocorreu fora do município de residência do paciente. De modo contrário, o

126

estado do Amazonas foi aquele com menor proporção de internações em município

distinto daquele de residência – apenas 5% dos casos.

Uma hipótese a ser considerada para explicar estas observações é a de que o

número de municípios da Unidade Federativa pode interferir nesta análise, de modo que

as Unidades Federativas com maior número de municípios poderiam apresentar uma

quantidade maior de internações fora do município de residência. No entanto, Minas

Gerais – o estado com maior número de municípios do país – e o Distrito Federal – que é

uma unidade administrativa única – apresentaram proporção de internações fora do

município de residência semelhantes – 30% e 29%, respectivamente. Portanto, esta

hipótese não pode ser a única explicação para a diferença entre todas as Unidades

Federativas.

Todavia, o número de internações fora do município de residência também deve

se relacionar com a possibilidade de deslocamento entre os municípios, já que esta pode

se sobrepor às necessidades de saúde do paciente. Assim, embora haja a necessidade, os

pacientes não são transferidos devido à impossibilidade de deslocamento. Isso justifica o

fato de estados onde essa locomoção é mais difícil terem tido uma proporção de

internações fora do município de residência menor do que a proporção nacional – 25,3%

– no período. Nesta condição, se encontram os estados da região Norte.

Outro fator que pode diminuir o deslocamento dos pacientes é a existência de uma

rede hospitalar maior no município de residência, como no caso do Rio de Janeiro e São

Paulo. Já a região Nordeste teve uma proporção de internações com deslocamento do

paciente maior que a nacional, o que pode ter relação com a menor estrutura das unidades

de saúde de alguns municípios. Essa última hipótese também se aplica aos casos onde um

único município ou um pequeno grupo de municípios possuem uma rede de assistência

hospitalar maior e atraem a clientela de outros municípios, através ou não da pactuação

entre os mesmos.

Estas hipóteses também podem justificar a relação de óbitos/número de

internações por região. As regiões Norte e Nordeste possuem, respectivamente, as duas

maiores relações – 1,1% e 0,6% –, superiores à relação de número de óbitos/número de

internações do país – 0,4%. A dificuldade de deslocamento na região Norte faz com que

a trajetória dos pacientes fique restrita aos seus municípios de residência. Já no Nordeste,

a menor estrutura dos municípios obriga os pacientes a se deslocarem a procura de

atendimento. Infelizmente, as duas situações fazem com que os casos de maior gravidade

127

não tenham a assistência hospitalar necessária no tempo correto. Assim, quando o

paciente chega aos serviços de saúde, seu estado de saúde é mais grave, o que acaba

levando o paciente ao óbito.

Ainda, a relação de internações com utilização de leitos de UTI/número de

internações na região mostra que a região Nordeste foi a que teve a menor relação. Ao

mesmo tempo, a região Norte teve uma utilização de UTI maior que a da região Sudeste.

Essa constatação corrobora a hipótese de que, na região Norte, a dificuldade de

deslocamento faz com que um maior número de pacientes chegue ao estabelecimento de

saúde em um estado mais grave em relação às demais regiões, o que levaria a uma maior

utilização de leitos de UTI. Já na região Sudeste, a dificuldade de deslocamento é menor,

e portanto, os casos mais graves podem ser atendidos mais rapidamente, sem que haja o

agravamento do estado de saúde dos pacientes. Ainda, na região Sudeste, como a

disponibilidade de leitos é maior, não só os casos mais graves de intoxicação são

atendidos, mas também aqueles menos graves. Isso faz com que a proporção de utilização

de UTI seja menor em relação à região Norte.

Ainda, deve-se considerar o número de leitos de UTI disponíveis em cada região

já que só podem ocorrer internações em UTI se estes leitos estiverem disponíveis.

Segundo dados do DATASUS, em dezembro de 2012, a região Norte era a região que

contava com o menor número de leitos complementares pediátricos (somando-se os

neonatais e os infantis) enquanto a região Sudeste era aquela com maior número destes

leitos (Tabela A2).

Em nenhuma das faixas etárias estudadas, o número de internações fora do

município de residência ultrapassou o número de internações sem necessidade de

deslocamento do paciente. Em números absolutos, os menores de um ano tiveram menor

necessidade de se dirigir a outro município para serem internados enquanto as crianças

de dois anos foram aquelas com maior necessidade de se deslocar. Considerando a

proporção de internações que ocorreram fora do município de residência dentre as

internações envolvendo a faixa etária, apenas as crianças entre um e 28 dias e as crianças

de um ano possuíram proporção menor que a encontrada para a população menor de cinco

anos. De modo oposto, as faixas etárias onde houve a maior necessidade de deslocamento

do paciente foram, respectivamente, crianças de quatro anos, crianças entre 29 e 364 dias

e crianças de três anos.

128

Pode-se considerar que a internação de recém-nascidos (faixa etária zero dia) é

uma consequência da internação da gestante. Assim, o deslocamento encontrado para esta

faixa etária indica provavelmente o deslocamento feito para que houvesse assistência ao

parto. A menor necessidade de internações fora do município para a faixa etária seguinte

– crianças entre um e 28 dias – mostra que existe uma estrutura de atendimento neonatal

em um maior número de municípios, diminuindo a necessidade de deslocamento do

paciente. Nas demais faixas etárias, a necessidade de internação fora do município oscila,

o que pode ser reflexo tanto da gravidade do estado do paciente quanto das condições

estruturais da unidade de saúde que o recebeu.

Houve diferença no perfil de trajetória em relação aos tipos de leitos de internação:

os casos que necessitaram da trajetória representaram 37,8% dos casos de internações

com uso de UTI e 24,4% de leitos comuns. Isso indica que a necessidade de utilização de

UTI obriga os pacientes a se deslocarem até os municípios onde estes leitos estão

disponíveis.

Por sua vez, a utilização de leitos de UTI ocorreu em 7,3% das internações

estudadas. Os leitos de UTI foram em sua maioria de estabelecimentos públicos, seguidos

dos conveniados e particulares. Essa distribuição tem relação com o número de leitos

complementares (UTI) neonatais e infantis disponíveis em dezembro de 2012, último mês

estudado (Tabela A2). Segundo o DATASUS, o maior número de leitos era público,

seguidos dos privados e dos conveniados. Assim, as internações envolvendo UTI em

estabelecimentos conveniados ocorreram em maior número do que nas unidades

particulares apesar do menor número de leitos disponíveis. Essa constatação pode indicar

que os estabelecimentos conveniados utilizam os leitos de UTI como um modo de

aumentar o valor pago pela internação e não apenas pela necessidade do paciente. No

entanto, esta última possibilidade pode ocorrer nos estabelecimentos de todas as

naturezas.

A faixa etária com maior número de internações em leitos de UTI foi a de dois

anos. No entanto, as crianças entre um e 28 dias e as entre 29 e 364 dias representam

aquelas em que os leitos de UTI foram utilizados, proporcionalmente, no maior número

de internações – 8,6% e 8,2%, respectivamente. Estas duas faixas etárias e as crianças

com dois anos de idade tiveram proporção de utilização de UTI maior que a encontrada

para a mesma causa na população menor de cinco anos. De modo oposto, as crianças de

129

um ano e zero dia foram aquelas com menor utilização proporcional – 6,0% e 6,4%,

respectivamente.

Esta variação da utilização conforme a faixa etária pode ter ocorrido devido a uma

melhora na qualidade da atenção neonatal, fazendo com que as crianças menores de um

ano sejam melhor assistidas. Ainda, segundo o DATASUS, em dezembro de 2012, último

mês do período estudado, os leitos complementares de UTI neonatais estavam disponíveis

em maior número do que os mesmos leitos pediátricos – 4.055 e 2.279, respectivamente,

considerando apenas os leitos vinculados ao SUS. Assim, essa maior oferta de leitos

neonatais pode ter favorecido a internação desta faixa etária nestes leitos.

Ainda, a utilização de leitos de UTI variou conforme a região de residência do

paciente. Em termos de utilização de UTI entre as internações ocorridas em cada região,

tem-se que a região Sul foi aquela em que esta ocorreu com maior intensidade – 13,9% -

enquanto na região Nordeste, esta proporção foi a menor do país – 4,2%. Todavia, a região

Sul possuía menos leitos complementares neonatais e pediátricos do que as regiões

Sudeste e Nordeste em dezembro de 2012.

Assim, estas duas regiões apresentam dois perfis distintos: a região Nordeste

apresentou a maior proporção de internações fora do município de residência ao mesmo

tempo em que a utilização de leitos de UTI foi a menor do país. No Nordeste, ocorreram

21,0% das internações por intoxicação medicamentosa em menores de cinco anos do país

e 12,2% das internações envolvendo UTI por esta causa. Já a região Sul foi responsável

por 17,4% das internações por intoxicação medicamentosa e 33,2% das internações

envolvendo UTI por esta causa. No Sul, também houve a maior proporção de internações

com necessidade de UTI e a menor relação de número de óbitos por internação.

Destas informações, pode-se concluir que na região Nordeste, o principal motivo

de deslocamento de pacientes não foi a utilização de leitos de UTI, o que indica mais uma

vez a baixa estrutura assistencial para os casos de intoxicação medicamentosa que

necessitam internação. Ainda, pode-se dizer que a região Sul utiliza, proporcionalmente,

mais leitos de UTI do que as demais regiões. No entanto, esta característica pode estar

relacionada ao menor número de óbitos, demonstrando uma melhor qualidade no

atendimento destes pacientes.

Além da utilização de leitos de UTI, o tempo de permanência do paciente também

é um fator indicativo da gravidade de seu estado de saúde. De modo geral, entende-se que

os pacientes mais graves demorarão mais tempo para se reestabelecer. Portanto, pode-se

130

inferir que quanto maior o tempo de permanência do paciente no estabelecimento de

saúde, maior a gravidade de seu estado de saúde.

Considerando as intoxicações medicamentosas, vários fatores podem interferir na

gravidade do quadro, entre eles, o agente tóxico envolvido e a idade do paciente. Durante

o período estudado, o tempo médio de permanência foi de três dias. Este valor é bastante

superior ao encontrado por Olguín et al (2011), no México, onde nenhuma criança

permaneceu mais de 24 horas hospitalizada. Já Moreira et al (2010) encontraram tempo

de permanência para intoxicações medicamentosas nesta faixa etária de 2,9 dias, bem

próxima a encontrada neste estudo.

A mediana do tempo de permanência foi um pouco menor, tendo sido de dois dias.

Ainda, houve uma ampla variação no número de dias que os pacientes estiveram

internados. Segundo os registros da AIH, esses valores variaram entre zero e 745 dias.

No entanto, nenhuma das internações em que o tempo de permanência foi maior que cem

dias eram AIH de longa permanência (tipo 5). Desta forma, entende-se que estes valores

provavelmente não configuram o tempo real que o paciente esteve internado mas sim,

representam erros no preenchimento das informações presentes na AIH, podendo estar o

erro tanto na data de entrada na unidade de saúde quanto a data de saída. Infelizmente,

não é possível saber o tempo correto de permanência destas internações e, portanto, o

tempo médio de permanência encontrado é mais alto do que o real.

Os pacientes com menor idade permaneceram internados por um período maior

do que as crianças mais velhas. As crianças de zero dia tiveram um tempo de permanência

de seis dias e mediana de três dias. Para as crianças mais velhas, a mediana de

permanência foi de dois dias para todas as faixas etárias. Já o tempo de permanência

médio foi de três dias para as crianças de um a 28 dias, 29 a 364 dias e um ano enquanto

para as faixas etárias de dois, três e quatro anos, a permanência média foi de dois dias.

É compreensível que o tempo de permanência médio diminua conforme a idade

aumente. Isso ocorre porque as crianças mais velhas possuem um organismo mais maduro

e que, portanto, pode metabolizar melhor os fármacos com os quais entra em contato.

Ainda, a disponibilidade de medicamentos apropriados para a faixa etária que as consome

é maior para as crianças mais velhas.

Por sua vez, não houve variação no tempo de permanência médio conforme o sexo

do paciente. Meninos e meninas tiveram tempo de permanência médio igual a três dias e

mediana de permanência de dois dias. Ao mesmo tempo, a utilização de leitos de UTI

131

entre os dois sexos foi semelhante à distribuição de todas as internações, tendo os meninos

ocupado 54,0% destes leitos. Esses resultados indicam que não houve diferença entre a

gravidade dos casos entre crianças do sexo masculino e feminino.

A necessidade de sair do município de residência para ser internado teve tempo

de permanência médio de três dias. Pacientes que não necessitaram deste deslocamento

ficaram, em média, dois dias internados. Apesar da diferença no tempo de permanência

média, a mediana do tempo de permanência para ambos os casos foi de dois dias. Esse

achado indica que a necessidade de deslocamento aumenta o tempo de permanência

médio destas internações, o que também foi observado por Moreira et al (2010), em

estudo realizado em Juiz de Fora. Estes autores observaram que os pacientes de outras

localidades passaram mais tempo internados do que os pacientes locais. Todavia, os

autores avaliaram intoxicações por todas as causas e faixas etárias.

Isso pode acontecer devido a três hipóteses: a primeira é que o deslocamento

ocorreu porque o paciente se encontrava em um estado mais grave e, portanto, necessitou

de um atendimento mais especializado, em outro município; a segunda, é que o

deslocamento agiria tanto como uma barreira de entrada quanto de saída do paciente,

fazendo com que ele fique mais tempo internado, e; a terceira seria que a necessidade de

deslocamento levaria ao agravamento do quadro clínico do paciente e, portanto, ele

levaria um período maior para receber alta.

A utilização de UTI também gera maior tempo de permanência médio, o que

parece ser consequência da maior gravidade destes casos. Quando há a utilização destes

leitos, o tempo de permanência médio é de quatro dias face aos dois dias de permanência

na sua não-utilização. Nestes casos, a mediana também se alterou: três dias quando houve

a utilização de UTI e dois dias quando não houve.

As internações onde o paciente evoluiu ao óbito tiveram tempo de permanência

médio de seis dias enquanto as que não tiveram a mesma evolução tiveram tempo de

permanência médio de três dias. Todavia, a mediana de permanência foi a mesma,

independente da evolução da internação – dois dias. Assim, pode-se entender que os casos

de óbito demandam um maior tempo de internação médio em relação aos demais, o que

reflete a gravidade destes casos.

As regiões Norte e Nordeste apresentaram maior tempo de permanência médio

(três dias) frente às demais regiões (dois dias). A mediana não se alterou, sendo de dois

dias para todas as regiões. Aparentemente, o maior tempo de permanência das regiões

132

Norte e Nordeste tem relação com o discutido a respeito da relação número de

óbitos/número de internações, onde os pacientes dessas duas regiões podem chegar às

unidades de saúde em um estado mais grave. No entanto, no caso da região Nordeste, é

possível que esteja presente um fator confundidor, já que nas internações onde houve

necessidade de deslocamento, o tempo de permanência médio foi maior e esta região foi

aquela em que houve o maior número de internações fora do município de residência do

paciente.

Considerando as Unidades Federativas, o Amapá teve o maior tempo de

permanência médio (cinco dias), seguido do Acre (quatro dias). Nove estados tiveram

tempo de permanência médio de dois dias – Minas Gerais, Espírito Santo, São Paulo,

Paraná, Santa Catarina, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Goiás e Distrito Federal. Os

demais estados tiveram tempo de permanência médio de três dias.

O tempo de permanência médio em estabelecimentos conveniados foi

ligeiramente menor (dois dias) em relação aos estabelecimentos privados e públicos (três

dias). A mediana não se alterou, sendo de dois dias para o estabelecimento de todas as

naturezas jurídicas.

Apesar do número de internações, deve-se considerar que 26,3% destas

internações foram geradas por duas intoxicações medicamentosas. Deste modo, as

internações causadas por duas intoxicações foram responsáveis por 41,7% das

intoxicações. Assim sendo, mesmo sendo a minoria das internações, as internações por

dois diagnósticos de intoxicação causam uma importante parcela das intoxicações.

Considerando o período de estudo, no geral, o número de internações caiu tanto

para aquelas causadas por um quanto por dois diagnósticos. No entanto, em 2008, o

número de internações por uma intoxicação medicamentosa aumentou enquanto o

número de internações por duas intoxicações medicamentosas diminuiu. Já, em 2012,

ambas aumentaram.

O número de internações por um diagnóstico de intoxicação e por dois

diagnósticos de intoxicação aumentou conforme a idade até os dois anos de idade, a partir

da qual ambas diminuíram. Esse padrão é igual ao observado para o conjunto de

internações.

Para todos os grupos etários, o número de internações por uma intoxicação foi

maior do que aquelas causadas por duas intoxicações. Proporcionalmente, as crianças de

três anos foram aquelas envolvidas em um maior número de internações por duas

133

intoxicações – 30,1% – enquanto as crianças de zero dia foram as que menos se

envolveram nestas internações.

Um maior número de internações por um diagnóstico de intoxicação utilizou leitos

de UTI em vista às internações com dois diagnósticos de intoxicação – 886 e 405,

respectivamente. Mas as intoxicações por dois diagnósticos de intoxicação foram as que

utilizaram maior proporção de leitos de UTI – 8,7%. Esse resultado é razoável já que,

quando ocorrem duas intoxicações ao mesmo tempo, a criança está duplamente exposta

aos seus riscos e, portanto, apresentaria um quadro mais grave do que aquelas expostas a

apenas um medicamento. No entanto, essa não é uma regra geral, visto que a gravidade

dos casos também depende dos agentes tóxicos envolvidos e não apenas do número de

agentes tóxicos envolvidos.

Além disso, o tempo de permanência foi maior para as internações com um

diagnóstico de intoxicação (três dias) do que para aquelas com dois diagnósticos de

intoxicação (dois dias). Em termos de mediana de permanência, o número de dias não se

alterou em relação ao número de intoxicações, se mantendo em dois dias.

Como algumas internações foram provocadas por mais de uma intoxicação,

ocorreram mais intoxicações do que internações. No total, ocorreram 22.395 intoxicações

medicamentosas em 17.725 internações, o que representa uma proporção de 1,26

intoxicações/internação.

Quanto à mortalidade

No período, ocorreram 75 óbitos, o que leva a uma taxa de mortalidade de 0,4%.

O número de óbitos foi menor do que os encontrados nos Estados Unidos, por exemplo.

Segundo Mowry et al (2013), apenas em 2012, ocorreram 46 óbitos em menores de cinco

anos por esta causa. No mesmo ano, ocorreram sete óbitos no Brasil entre as intoxicações

que necessitaram de internação. No entanto, os dados de Mowry et al (2013) são oriundos

das ligações feitas aos Centros de Informações Toxicológicas norte-americanos e não de

registros hospitalares.

Apesar de não ter relação com a realidade norte-americana, este estudo encontrou

dois óbitos em menores de um mês e sete óbitos em crianças entre um mês e um ano,

entre 2003 e 2005. Estes valores foram os mesmos encontrados por Lessa & Bochner

(2008).

134

A proporção de óbitos em internações por intoxicações medicamentosas em

menores de cinco anos diminuiu conforme a idade. Isso já era esperado pois, à medida

que a criança cresce, seu metabolismo se desenvolve e se torna cada vez mais capaz de

metabolizar os medicamentos adequadamente. Ao mesmo tempo, muitos medicamentos

já são indicados para a faixa etária acima de dois anos de idade, diminuindo o número de

intoxicações devido ao uso não indicado desses medicamentos.

A faixa etária com maior número de óbitos foi a de crianças de um ano de idade.

Também houve uma queda no número de internações que evoluíram a óbito durante o

período de estudo – de 13 óbitos, em 2003 para sete óbitos, em 2012, representando uma

diminuição de aproximadamente metade dos casos. No entanto, este valor oscilou no

período, atingindo o menor valor em 2007 (dois óbitos).

Entre os casos de óbito, 70,7% ocorreram em estabelecimentos de saúde públicos

e 28,0% em estabelecimentos conveniados. Comparativamente, a proporção de

internações que evoluíram ao óbito foi bastante superior à proporção de internações nos

estabelecimentos públicos – 70,7% e 46,2%, respectivamente. De modo contrário, os

estabelecimentos particulares foram responsáveis por 14,1% das internações mas apenas

1,3% das internações com óbito ocorreram nestes estabelecimentos.

Esses achados podem indicar que os casos mais graves são encaminhados aos

estabelecimentos públicos. Outra possibilidade é que os estabelecimentos públicos não

estejam preparados para atender essa população adequadamente. A taxa de mortalidade

entre os estabelecimentos de diferentes naturezas jurídicas ilustra essas diferenças: 0,04%

nos estabelecimentos privados; 0,3% nos conveniados e 0,6% nos públicos. Nota-se que

tanto o setor privado quanto o público possuem taxas de mortalidade menores daquela

vista no país – 0,4%.

Comparando-se estes dados a respeito da mortalidade e aqueles que indicam a

gravidade dos casos, tem-se que a utilização de leitos de UTI entre as diferentes naturezas

jurídicas foi de 8,1% para estabelecimentos privados, 8,0% para públicos e 6,2% para os

conveniados. Já o tempo de permanência médio entre estes estabelecimentos – três dias

para estabelecimentos privados e públicos e dois dias para os conveniados. Assim, em

relação à proporção de casos graves, não houve diferença entre os estabelecimentos

públicos e privados que justifique a diferença na taxa de mortalidade encontrada para

estes estabelecimentos.

135

O número de óbitos foi maior nas internações que ocorreram na região Sudeste.

Os pacientes que residiam em São Paulo foram 24% dos casos de óbito. No entanto, é

importante lembrar que este estado foi responsável por cerca de 25% das internações, o

que torna a proporção de óbitos compatível com o número de internações. Já a relação de

internações que evoluíram a óbito por número de pacientes internados foi maior nas

regiões Norte e Nordeste e, em contrapartida, menor na região Sul. Segundo Travassos,

Oliveira & Viacava (2006), o Norte é a região onde a utilização de serviços de saúde é a

menor do Brasil. Isso pode ser entendido ao se considerar as dificuldades de deslocamento

presentes nesta região e que impossibilitam o atendimento nas unidades de saúde,

inclusive a internação de crianças intoxicadas. Deste modo, apenas os casos mais graves

seriam atendidos e a maior proporção de óbitos se justificaria pela maior gravidade destes

pacientes.

Em relação à região Nordeste, observou-se que nesta região o deslocamento de

pacientes foi o maior do país. Uma hipótese para a necessidade dessa trajetória do

paciente seria uma baixa estrutura assistencial, o que também justifica o número de óbitos

por internação maior que a encontrada para todo o país. Já na região Sul, essa relação foi

menor do que a vista em nível nacional. Nessa região, foi observada uma maior proporção

de internações com necessidade de UTI por internação. Esta observação indica um melhor

atendimento das crianças envolvidas em intoxicação medicamentosa e, portanto, elas

evoluiriam para quadros mais favoráveis e haveria um menor número de internações com

óbitos.

Em 63 internações por um diagnóstico de intoxicação e em 12 internações por

dois diagnósticos de intoxicação ocorreram óbitos. Em uma primeira análise, parece

contraditório que o número de óbitos tenha sido maior entre as internações por uma

intoxicação medicamentosa, afinal, duas intoxicações simultâneas configuram um quadro

mais grave. No entanto, proporcionalmente ao número de internações, esses valores

representam uma taxa de mortalidade de 0,5% e 0,3%, respectivamente. Essas taxas são

próximas à taxa de mortalidade vista para o total de internações por intoxicação

medicamentosa. Assim, o número de intoxicações que levaram à internação da criança

não parece ser um fator de risco para seu óbito.

Embora a taxa de mortalidade das internações de crianças menores de cinco anos

por intoxicação medicamentosa tenha sido baixa – 0,42% -, comparativamente, esta taxa

é maior do que a vista por todas as causas na mesma faixa etária – 0,35%. Isto se repetiu

136

para todas as regiões do país, exceto na Sul, onde elas foram iguais. Portanto, as

intoxicações medicamentosas representam um perigo maior para a população infantil do

que o conjunto de problemas relacionados à saúde e acidentes.

Quanto aos medicamentos envolvidos

No que tange as classes terapêuticas envolvidas nas intoxicações, não foram

registradas internações por intoxicações causadas por fármacos que atuam no sangue e na

coagulação em nenhum ano do período para a faixa etária estudada. Ainda, só foram

registradas internações por duas intoxicações pela mesma classe terapêutica para as

seguintes classes: “analgésicos, antitérmicos e antirreumáticos não opiáceos”,

“antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos”, “antibióticos sistêmicos”,

“fármacos que atuam no Sistema Nervoso Autônomo”, “hormônios, seus substitutos

sintéticos e seus antagonistas”, “outros fármacos e os não especificados” e “fármacos de

ação no trato gastrintestinal”. Ao contrário, a única classe terapêutica que só esteve

presente em internações causadas por um diagnóstico de intoxicação foi a de “fármacos

estimulantes”.

As classes terapêuticas mais envolvidas nos casos de intoxicação foram: “outros

fármacos e os não especificados” (38,0%), “antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e

antiparkinsonianos” (19,8%), “antibióticos sistêmicos” (13,4%) e “analgésicos,

antitérmicos e antirreumáticos não opiáceos” (6,5%). Estas quatro classes juntas

representam 77,7% das intoxicações medicamentosas em menores de cinco anos no

período.

Esse perfil é bastante diferente do registrado nos Estados Unidos, onde, em 2012,

os analgésicos foram a principal classe terapêutica envolvida nas intoxicações em

menores de cinco anos, seguida das preparações tópicas, vitaminas e anti-histamínicos

(MOWRY et al, 2013). Mesmo se a comparação for feita entre os registros do ano de

2012, o perfil brasileiro continua sendo diferente: “outros fármacos e os não

especificados”, “antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos”, “analgésicos,

antitérmicos e antirreumáticos não opiáceos” e “antibióticos sistêmicos” foram as classes

envolvidas em maior número de internações. No entanto, o registro norte-americano trata

de notificações e não de internações, como no estudo atual.

Notificações de outros países seguem padrão semelhante ao norte-americano. Na

Suécia, por exemplo, os medicamentos mais envolvidos nesta faixa etária foram:

137

analgésicos, medicamentos para tosse, fitoterápicos, medicamentos de uso tópico,

vitaminas e anti-histamínicos, e; na Bélgica, onde as notificações foram, em sua maioria,

devido aos analgésicos, fármacos que atuam no sistema respiratório, fármacos que atuam

no Sistema Nervoso Central e fármacos de uso tópico (SWEDISH POISONS

INFORMATION CENTRE, 2013; CENTRE ANTIPOISONS, 2013).

Nota-se que os analgésicos estão entre os medicamentos com maior número de

registros de exposição em todos os países mencionados. Isto se deve, em muito, à sua

facilidade de aquisição e consumo excessivo em muitas sociedades. De modo contrário,

no Brasil, os “antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos” e “antibióticos

sistêmicos” estão entre as quatro principais classes terapêuticas envolvidas nos casos de

internação por intoxicação medicamentosa.

No entanto, nos Estados Unidos, por exemplo, os anticonvulsivantes não

apareceram entre as dez principais classes terapêuticas responsáveis por notificações de

intoxicação medicamentosa em menores de cinco anos no ano de 2012. Esta última

diferença pode ocorrer por dois motivos: o primeiro seria a diferença entre populações, já

que neste estudo, apenas as internações foram estudadas e, portanto, considera-se que só

houve necessidade de internação para aquelas intoxicações de maior gravidade, e; o

segundo motivo seriam as diferenças de acesso e consumo destas classes terapêuticas

entre as populações dos países citados.

A hipótese de diferença nas populações de estudo – internações no Brasil e

notificações em outros países – pode ser comprovada comparando os resultados deste

estudo com o realizado por Shotar (2005) envolvendo os casos de internação por

intoxicação medicamentosa em menores de seis anos entre 1996 e 2001, na Jordânia. Este

autor concluiu que as classes terapêuticas mais envolvidas foram os psicotrópicos,

seguidos de contraceptivos orais, anti-histamínicos, analgésicos e antibióticos. Este

resultado guarda mais semelhanças com o encontrado no Brasil e indica que o viés

relativo às internações é importante ao estabelecer comparações.

A hipótese de diferenças no acesso e consumo aos medicamentos pode ser

comprovada ao compararmos os resultados deste estudo às notificações registradas por

classe terapêutica. No estudo realizado por Matos et al (2008) abordando os registros

envolvendo crianças feitos pelo CIVITOX, no Mato Grosso do Sul, as classes terapêuticas

mais envolvidas foram os fármacos que atuam no Sistema Nervoso Central (22,7%),

seguidos dos antimicrobianos e antiparasitários (14,9%) e dos fármacos que atuam no

138

sistema respiratório (13,0%). Portanto, os psicofármacos e os fármacos antimicrobianos

e antiparasitários apareceram não só como as classes mais envolvidas em internações por

intoxicação medicamentosa, mas também como as classes mais envolvidas nas

notificações por esta causa. Por se tratar do mesmo país, esse resultado indica que as

crianças estão mais expostas a estes medicamentos de forma geral.

Algumas classes terapêuticas causaram menos de dez internações na década

estudada. Elas foram: “analépticos e antagonistas dos receptores dos opiáceos”,

“antídotos e quelantes, não classificados em outra parte”, “fármacos antineoplásicos e

imunossupressores”, “fármacos que agem sobre o equilíbrio eletrolítico, calórico e

hídrico”, além das sequelas causadas pelas intoxicações medicamentosas.

Apenas três classes terapêuticas tiveram um número maior de intoxicações em

internações com dois diagnósticos de intoxicação do que em internações com um

diagnóstico de intoxicação. Elas foram: os “fármacos psicotrópicos”, os “fármacos que

afetam o Sistema Nervoso Autônomo” e “outros fármacos e os não especificados”.

É notável que a classe “outros fármacos e os não especificados” indica um mau

preenchimento das informações da AIH ou, até mesmo, a impossibilidade de aprimorar o

diagnóstico de intoxicação. Infelizmente, o fato desta classe ser responsável pelo maior

número de internações encontradas no período prejudica a análise dos dados. Isto porque

a indefinição da real classe terapêutica causadora da intoxicação mascara os resultados

encontrados.

O preenchimento da AIH contendo dois diagnósticos de “outros fármacos e os não

especificados” levanta a questão de que, muitas vezes, é difícil definir a classe terapêutica

responsável pela intoxicação, já que os sinais e sintomas variam conforme o agente

tóxico, a quantidade de medicamento ingerida e a via utilizada – ingestão, inalação, etc.

Ainda, o peso da criança e a sua resistência individual também influenciam na sua

resposta clínica. Desta forma, sinais e sintomas podem ser variados e muito inespecíficos,

dificultando a determinação da classe terapêutica correta e obrigando o médico a utilizar

categorias CID-10 também inespecíficas.

No entanto, esse mau preenchimento também pode ocorrer por outros motivos

como o desconhecimento dos códigos da CID-10 referentes aos casos de intoxicação por

cada classe terapêutica e a dificuldade de correlacionar as classes terapêuticas aos códigos

da CID-10, já que algumas dessas categorias são muito abrangentes ou muito específicas.

139

Os diagnósticos por esta classe terapêutica diminuíram, comparando-se o primeiro

e o último ano do período estudados. Contudo, esta queda não parece indicar uma melhora

no preenchimento das AIH mas ser consequência da diminuição no número total de

internações que ocorreram no período.

Relacionando o número de intoxicações por classe terapêutica e ano, percebe-se

que o número de intoxicações por “antibióticos sistêmicos” diminuiu consideravelmente

em dois períodos: entre 2007 e 2008 ocorreu a primeira queda no número de internações

e, a partir de 2010, ocorreu a segunda queda. Esta última coincidiu com a publicação da

RDC/ANVISA n. 44/2010 e da RDC/ANVISA n. 20/2011 que tornaram a venda desta

classe restrita à retenção de prescrição médica. Esse resultado indica que havia um mau

uso desta classe terapêutica e, portanto, a restrição de sua venda representou um benefício

para a sociedade.

O número de internações por intoxicação causadas por “antiepilépticos, sedativo-

hipnóticos e antiparkinsonianos” também caiu no período. A queda mais acentuada

ocorreu entre 2007 e 2008, coincidindo com o período em que houve a primeira queda

nas internações por “antibióticos sistêmicos”. Esta diminuição pode estar relacionada

tanto ao seu uso mais racional quanto a um melhor sistema de vigilância a respeito de sua

aquisição e consumo, já que estes medicamentos são de venda restrita sob retenção de

prescrição médica, incluídos na Portaria n. 344, de 12 de maio de 1998.

Sobre este último aspecto, é necessário destacar a RDC n. 27, de 30 de março de

2007, que instituiu o Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados

(SNGPC) e o implantou nas drogarias de todo o país. Esse sistema consiste num meio

informatizado de coleta de informações sobre a produção, circulação, comércio e uso das

substâncias ou medicamentos sujeitos a controle especial. Através deste sistema, a

vigilância sobre esses medicamentos aumentou, dificultando sua venda sem as devidas

prescrições. Desta forma, esta RDC pode justificar a queda ocorrida no número de casos

de internações por intoxicação por aquela classe terapêutica.

A classe terapêutica de “fármacos estimulantes” apresenta um perfil bastante

singular. As primeiras duas internações ocorreram apenas em 2007. No entanto, no ano

seguinte, ocorreram 13 internações e em 2009, voltaram a ocorrer duas internações. Essas

internações ocorreram no mesmo período em que foram publicados na revista Nature

alguns artigos relacionando o medicamento metilfenidato, mais conhecido pelo seu nome

comercial Ritalina®, com o aprimoramento cognitivo e o transtorno do Déficit de Atenção

140

e Hiperatividade (TDAH). O metilfenidato é, atualmente, o estimulante mais consumido

no mundo e o crescimento de seu consumo é relacionado ao tratamento destas indicações

(ORTEGA et al, 2010).

O fato de os primeiros registros de internações relacionadas à intoxicação por esse

medicamento terem ocorrido na mesma época em que os estudos foram publicados em

uma revista mundialmente conhecida pode indicar que essas intoxicações têm alguma

relação com a divulgação destas informações. Sem entrar no mérito da discussão a

respeito da real necessidade de tratamento destas crianças, é compreensível que os artigos

podem ter influenciado médicos ao redor do mundo a prescrever este medicamento.

Todavia, não é possível atribuir o aumento de internações por esta classe terapêutica

apenas a este medicamento.

Para muitas classes terapêuticas, houve uma oscilação anual no número de

internações. Entre elas estão os “fármacos de ação no trato gastrintestinal”, “fármacos

anti-infecciosos e antiparasitários”, “narcóticos”, “fármacos estimulantes”, “fármacos

que atuam sobre o aparelho circulatório”, “fármacos que atuam sobre os músculos lisos e

esqueléticos e sobre aparelho respiratório”, “fármacos de uso tópico” e “hormônios, seus

substitutos sintéticos e seus antagonistas”. Todas estas classes apresentaram um aumento

no número de internações no ano de 2008.

Embora tenha ocorrido um aumento no número de internações por intoxicação

medicamentosa em menores de cinco anos em 2008, ele não atingiu todas as classes da

mesma forma. Para algumas delas, o número de internações neste ano chegou a diminuir,

como nos casos dos “antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos”,

“antibióticos sistêmicos”, “outros fármacos e os não especificados” e “analgésicos,

antitérmicos e antirreumáticos não opiáceos”.

Entre o primeiro e o último ano do período estudado, houve aumento no número

de intoxicações por “vitaminas” (cinco vezes mais) e “medicamentos de uso tópico” (duas

vezes mais). Estas duas classes terapêuticas estão presentes entre aquelas com maior

número de notificações nos Estados Unidos e na Suécia (MOWRY et al, 2013; SWEDISH

POISONS INFORMATION CENTRE, 2013). É importante considerar que a superfície

corporal das crianças é três vezes maior que a dos adultos, fazendo com que as crianças

tenham uma maior absorção dos medicamentos de uso tópico (KIMLAND & ODLIND,

2012). Desta forma, é compreensível que estes medicamentos possam causar intoxicações

nesta faixa etária.

141

Já a respeito da classe de “inibidores do apetite”, chama a atenção o fato de que

ocorreram duas internações em 2012. Neste ano, já estava em vigor a RDC n. 52, de 6 de

outubro de 2011. Essa RDC proibiu o uso de vários desses inibidores no país e também

restringiu a dose máxima daquele cuja venda continuou sendo permitida (sibutramina).

Ainda, no ano de publicação da RDC, não foram registradas internações por esta classe

terapêutica. Portanto, apesar da medida restritiva, continuaram ocorrendo intoxicações

pela classe, indicando que estes medicamentos continuaram disponíveis mesmo após a

proibição de sua comercialização.

As diferentes faixas etárias estudadas apresentaram perfis de intoxicação por

classes terapêuticas distintos. Entre os pacientes com menos de 28 dias, as classes

terapêuticas com maior participação foram, por ordem de importância: os

“antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos”, “outros fármacos e os não

especificados”, “antibióticos sistêmicos” e “analgésicos, antitérmicos e antirreumáticos

não opiáceos”. Esse perfil se alterou entre os pacientes entre 29 e 364 dias onde, por

ordem de importância, as classes mais encontradas foram “outros fármacos e os não

especificados”, os “antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos”,

“antibióticos sistêmicos” e “analgésicos, antitérmicos e antirreumáticos não opiáceos”.

Ainda, a proporção de internações por classe terapêutica causadora de intoxicação

variou conforme a idade. Para as crianças entre um e 28 dias, os “antiepilépticos, sedativo-

hipnóticos e antiparkinsonianos” representaram mais da metade das intoxicações. Para as

crianças de zero dia, essa mesma classe foi o agente tóxico em 34,6% das intoxicações.

Para fins de comparação, entre todas as intoxicações, 19,8% foram causadas por esta

classe.

De modo contrário, as crianças de zero dia e entre um e 28 dias tiveram menor

proporção de intoxicações causadas pelos “antibióticos sistêmicos” do que a proporção

vista para todos os menores de cinco anos – 13,4% - enquanto a proporção foi de 9,3%

para as crianças de zero dia e 5,9% para as crianças entre um e 28 dias.

As crianças entre um e 28 dias também tiveram menor proporção de intoxicações

por “outros fármacos e os não especificados” (22,6%) do que a proporção vista para todos

os menores de cinco anos (38,0%).

Estas diferenças nas classes terapêuticas mais envolvidas conforme a faixa etária

já eram esperadas pois o consumo de medicamentos varia conforme a idade e, nas

crianças mais velhas, aumenta a possibilidade de intoxicação acidental. Esta segunda

142

causa pode ser comprovada pelo maior número de classes terapêuticas envolvidas nos

casos de intoxicação entre as crianças mais velhas. Embora não tenham observado as

mesmas classes terapêuticas, Gandolfi & Andrade (2006) também observaram que as

classes mais envolvidas variavam conforme a idade.

Outra indicação de que o aumento da idade influencia no aumento de intoxicações

é a observação de que nenhuma classe terapêutica teve maior número de casos entre os

menores de um mês. Além disso, duas classes tiveram mais de metade dos casos

concentrados em uma determinada categoria etária: 60% das intoxicações por “antídotos

e quelantes, não classificados em outra parte” ocorreram em crianças de três anos e 50%

das intoxicações por “fármacos antineoplásicos e imunossupressores” ocorreu em

crianças de quatro anos.

Os pacientes de dois anos foram responsáveis pela maior proporção de

intoxicações em quase todas as categorias etárias. As exceções foram as intoxicações por

“antídotos e quelantes, não classificados em outra parte” (três anos), “fármacos

antineoplásicos e imunossupressores” (quatro anos), “fármacos antialérgicos e

antieméticos” (29-364 dias), “fármacos que agem sobre o metabolismo do ácido úrico”

(29-364 dias e três anos), “fármacos que agem sobre o equilíbrio eletrolítico, calórico e

hídrico” (um ano), “fármacos de ação no trato gastrointestinal” (um ano) e “fármacos de

uso tópico” (um ano).

Considerando a natureza jurídica dos estabelecimentos de saúde, não ocorreram

internações por sequelas de intoxicações e intoxicações causadas pelas classes

terapêuticas “fármacos antineoplásicos e imunossupressores” e “analépticos e

antagonistas dos receptores dos opiáceos” em estabelecimentos privados. Enquanto isso,

os setores conveniado e público tiveram internações causadas por intoxicações de todas

as classes. Ao mesmo tempo, o setor privado e o setor conveniado não foram responsáveis

pela maior proporção de internações em nenhuma classe terapêutica. Já o setor público

atendeu 73,7% das intoxicações por “inibidores do apetite”; 85,7% das sequelas de

intoxicações e 70,7% das intoxicações por “diuréticos”.

A distribuição de intoxicações também variou conforme a região de residência do

paciente. Apenas a região Sudeste registrou internações por todas as classes terapêuticas,

exceto a de “fármacos que atuam no sangue e na coagulação”, pois não houve internações

para esta classe em todo o período. Ainda, a região Sudeste apenas não foi responsável

pela maior parte das intoxicações que originaram as internações entre as intoxicações por

143

“fármacos que agem sobre o metabolismo do ácido úrico”, “antídotos e quelantes, não

classificados em outra parte” e nos casos de sequelas.

No entanto, nesta mesma região, ocorreram 77,8% das intoxicações por

“analépticos e antagonistas dos receptores dos opiáceos” e mais da metade das

intoxicações por “inibidores do apetite”, “enzimas, não classificadas em outra parte”,

“fármacos psicotrópicos”, “diuréticos”, “antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e

antiparkinsonianos”, entre outras classes.

Se estas informações forem analisadas sob o ângulo do número de intoxicações

por região teremos que, em todas as regiões, a principal classe terapêutica causadora de

intoxicações foram os “outros fármacos e os não especificados”, conforme ocorreu para

todo o país. No entanto, nas regiões Norte e Nordeste, o segundo maior número de

intoxicações foi devido às intoxicações por “antibióticos sistêmicos” enquanto nas demais

regiões, este lugar foi ocupado pelos “antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e

antiparkinsonianos”.

Além disso, proporcionalmente, a região Norte foi aquela com maior proporção

de intoxicações por “fármacos anti-infecciosos e antiparasitários”. Neste sentido, deve-se

considerar que, nesta região, doenças como a malária são muito prevalentes, o que torna

o consumo destes medicamentos maior do que em outras regiões. O mesmo ocorreu para

a classe de “fármacos de ação no trato gastrointestinal”, “fármacos que atuam sobre o

aparelho circulatório” e “fármacos que afetam o Sistema Nervoso Autônomo”. No Sul,

as intoxicações por “analgésicos, antitérmicos e antirreumáticos não opiáceos” foram

proporcionalmente menores do que as vistas nas demais regiões e no Norte, as

intoxicações por “fármacos psicotrópicos” seguiram o mesmo perfil.

Ao analisar as classes terapêuticas que causaram internações por intoxicação,

apenas a classe terapêutica “outros fármacos e os não especificados” foi responsável por

óbitos durante todos os anos estudados. Os anos de 2004 e 2007 foram os anos com o

menor número de classes envolvidas – duas – enquanto 2008 e 2010 tiveram o maior

número de classes terapêuticas envolvidas com óbitos – seis.

De modo geral, as classes terapêuticas mais envolvidas com as intoxicações que

evoluíram a óbito foram “outros fármacos e os não especificados”, “analgésicos,

antitérmicos e antirreumáticos não opiáceos” e “antibióticos sistêmicos”. Mais uma vez,

o perfil brasileiro não possui correlação direta com o norte-americano. Segundo Bond,

Woodward & Ho (2012), nos Estados Unidos, entre 2001 e 2008, a maior parte dos casos

144

fatais de intoxicação medicamentosa envolvendo menores de cinco anos estavam

relacionados aos analgésicos opióides e fármacos cardiovasculares.

O maior número de intoxicações que evoluíram a óbito ocorreu nos anos de 2003

e 2009, onde, respectivamente, foram 15 e 12 intoxicações. Apenas ocorreram casos de

óbito em internações por duas intoxicações da mesma classe quando a classe envolvida

era “outros fármacos e os não especificados” e “analgésicos, antitérmicos e

antirreumáticos não opiáceos”.

Ocorreram 87 intoxicações nas 75 internações que evoluíram a óbito. Isso resulta

em uma proporção de 1,16 intoxicações/internação. Esse valor é menor do que a

proporção de intoxicações/internação geral, que foi de 1,26.

As classes terapêuticas que causaram as intoxicações com maior tempo de

permanência médio na internação foram: os “fármacos antineoplásicos e

imunossupressores”, os “múltiplos fármacos e os fármacos psicoativos”, as “enzimas, não

classificadas em outra parte” e as sequelas das intoxicações medicamentosas. Estas três

classes apresentaram tempo de internação médio maior que três dias. Já as classes

terapêuticas com menor tempo de permanência foram os “antídotos e quelantes, não

classificados em outra parte” e as “vitaminas”.

Em Taiwan, o maior tempo de permanência ocorreu nas intoxicações por fármacos

do Sistema Nervoso Central enquanto o menor tempo de permanência ocorreu por

intoxicação por agentes cardiovasculares (LIN et al, 2011). Embora o perfil brasileiro seja

diferente do que foi observado no país asiático, as classes que levaram às internações com

maior tempo de permanência possuem características que justificam essa observação.

Em relação às internações que evoluíram ao óbito do paciente, o tempo de

permanência foi maior do que entre as internações em que houve outra evolução. As

classes terapêuticas com maior tempo de permanência foram: “fármacos que atuam sobre

os músculos lisos e esqueléticos e aparelho circulatório”, “fármacos de ação no trato

gastrintestinal” e “outros fármacos e os não especificados”. Também chama a atenção

que os “anestésicos e gases terapêuticos” tiveram tempo de permanência médio de zero

dia entre as internações em que houve óbito do paciente, o que indica a gravidade da

intoxicação por esta classe. No entanto, como só ocorreu um óbito de paciente devido à

intoxicação por esta classe, essa média diz respeito a apenas este caso.

Ainda é possível destacar que a classe terapêutica com maior tempo de

permanência entre as internações com óbito do paciente foi a de “fármacos que atuam

145

sobre os músculos lisos e esqueléticos e aparelho respiratório”. Nesta classe, encontram-

se medicamentos comumente utilizados entre as crianças para o tratamento de problemas

respiratórios.

Ao mesmo tempo, os “analgésicos, antitérmicos e antirreumáticos não opiáceos”

e os “antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos” foram responsáveis por

intoxicações com evolução a óbito com tempo de permanência próximo a média

encontrada. Assim, ao contrário dos “fármacos que atuam sobre os músculos lisos e

esqueléticos e aparelho respiratório”, a intoxicação por aquelas classes terapêuticas

possui um caráter mais agudo, que pode ser justificado pela sua farmacocinética e

farmacodinâmica.

A classe terapêutica “outros fármacos e os não especificados” foi a responsável

pelo maior número de internações por intoxicação em que o paciente foi a óbito. Além

disso, essas intoxicações estiveram entre aquelas com maior tempo de permanência entre

as internações onde houve óbito. Essas informações destacam a importância da

identificação correta da classe terapêutica envolvida pois, desse modo, o paciente pode

receber o tratamento correto – através de antídotos ou medidas de suporte - ou

procedimentos pertinentes. Em boa parte das internações por intoxicação, há apenas

necessidade de medidas de suporte, sem a necessidade de administração de antídotos.

Todavia, o estado de saúde da criança pode mudar rapidamente, sendo necessário que a

equipe de saúde esteja atenta e saiba atuar corretamente diante destas mudanças.

Em relação à categoria ATC, não foi possível correlacionar duas classes

terapêuticas com nenhuma de suas categorias – “outros fármacos e os não especificados”

e “múltiplos fármacos e fármacos psicoativos”. Os casos de sequela por intoxicação

também foram retirados para essa discussão. Após a exclusão das intoxicações por estas

classes, permaneceram 13.777 intoxicações onde foi possível correlacionar a classe

terapêutica com pelo menos uma categoria ATC. Em relação ao total de intoxicações,

houve uma perda de 8.618 intoxicações, ou seja, 38,5%. Esse valor é demasiadamente

alto e demonstra como a qualidade dos registros de intoxicação através da classificação

CID-10 é prejudicada quando se trata de medicamentos.

Como a classificação ATC se baseia na região anatômica onde o medicamento

atua, um medicamento pode ter várias ATC, dependendo de sua indicação clínica. Por

conta disso, algumas classes terapêuticas incluem medicamentos de vários grupos ATC,

como no caso dos “fármacos que atuam no Sistema Nervoso Autônomo”, constituído por

146

fármacos de cinco grupos ATC – N, A, M, R e S. Nestas situações, a utilização da CID-

10 é menos específica que a classificação ATC e uma parte importante da informação é

perdida. Essa correlação com mais de uma categoria ATC ocorreu em 24,20% das

intoxicações.

Ainda, percebe-se um predomínio dos medicamentos com ação no Sistema

Nervoso – categoria N – e dos antibióticos e antiparasitários – respectivamente, categorias

J e P. Juntas, estas três categorias representam mais da metade das intoxicações onde foi

possível correlacionar a classe terapêutica e a categoria ATC. As demais categorias em

que a correlação foi possível somam 11,16%.

Portanto, recomenda-se que ocorra um refinamento das tabulações na AIH para

que, quando houver o preenchimento de um diagnóstico de intoxicação medicamentosa

por classe terapêutica inespecífica, seja criado um novo campo na AIH para a

identificação do medicamento utilizado pelo paciente e suspeito de ser o agente tóxico

nas internações por intoxicação medicamentosa. Acredita-se que, com isto, seria possível

obter mais informações a respeito destes medicamentos e, portanto, facilitaria o

monitoramento das classes terapêuticas mais envolvidas nestas internações. Ainda, as

informações deste campo complementariam o diagnóstico, mesmo que este indicasse uma

classe terapêutica inespecífica.

Limitações e Facilidades no desenvolvimento do estudo

Deve-se considerar as limitações dos estudos envolvendo o SIH - a inclusão das

internações que ocorreram apenas através do SUS. Portanto, estas internações não

representam a totalidade de internações que ocorreram no período. Contudo, estima-se

que o SUS seja responsável por cerca de 70% das internações que ocorrem no país.

Outra limitação também relacionada ao SIH é a necessidade de preenchimento

dos campos “diagnóstico principal” e/ou “diagnóstico secundário” com um dos códigos

da CID-10 utilizados como critério de inclusão no estudo. Assim, eventuais internações

em que ocorreram intoxicações por medicamentos mas onde estas variáveis não foram

preenchidas com estes códigos não puderam ser identificadas.

Também não foi possível estabelecer relações de causalidade entre os diagnósticos

registrados nas internações estudadas. Deste modo, não se pode afirmar se estas

intoxicações foram a causa da internação da criança ou se ela ocorreu durante a

internação, sendo, portanto, uma consequência do cuidado assistencial.

147

A dificuldade de interpretação das categorias da 10ª Revisão da Classificação

Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) limitou a

definição das classes terapêuticas utilizadas, já que algumas destas categorias são muito

abrangentes ou muito restritas. Essa limitação também se refletiu em dificuldades durante

a correlação entre as classes terapêuticas e suas categorias ATC correspondentes.

A ausência de arquivo do tipo reduzido referente a um único mês (outubro de 2007

do estado do Amapá) representa uma limitação do estudo pois pode-se ter subestimado o

número real de internações por esta causa no período.

Por fim, por se tratar de um estudo descritivo, não foi possível estabelecer

correlações entre os dados encontrados e suas causas. Deste modo, novas pesquisas são

necessárias para investigar a fundo as hipóteses levantadas.

Como um ponto positivo, pode-se destacar a facilidade de acesso aos arquivos do

tipo reduzido das Autorizações de Internação Hospitalar. Para toda a década estudada,

apenas um arquivo estava indisponível enquanto os demais 3.239 arquivos puderam ser

baixados.

148

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Em relação aos objetivos do estudo, foi possível analisar as internações

hospitalares relacionadas às intoxicações medicamentosas em crianças menores de cinco

anos, no período de 2003 a 2012, em todo o Brasil. Assim, o perfil destas internações foi

descrito, destacando-se algumas características relacionadas a elas, principalmente a

respeito de diferenças regionais entre estas internações.

Sempre que possível, outros elementos foram discutidos para auxiliar na

compreensão do comportamento de algumas características apontadas pelas variáveis de

estudo e, finalmente, das internações que o motivaram. Entre estes elementos, estão

incluídas algumas legislações que entraram em vigor no período e alguns dados a respeito

do SUS. Deste modo, considera-se que todos os objetivos foram atingidos.

Este estudo tem algumas limitações. A principal delas está relacionada ao próprio

SIH, pois ele não contempla em seus registros a totalidade de internações que ocorreram

no país, mas apenas as internações que ocorreram através do SUS. Ainda, só foram

incluídas no estudo, aquelas internações em que o diagnóstico de intoxicação

medicamentosa ocorreu e foi registrado em um dos dois campos de diagnóstico da AIH.

Outra consequência do modo de registro destas informações é que não é possível

estabelecer relações de causa-consequência entre os dois diagnósticos registrados. Dessa

forma, não se pode diferenciar as intoxicações que ocorreram dentro da unidade de saúde

daquelas que originaram a internação. Por fim, por se tratar de um estudo descritivo, as

correlações feitas entre as variáveis de estudo e alguns elementos apontados – tais como

marcos legais e fatos ocorridos no período – dependem de estudos mais aprofundados

para serem confirmadas.

Os resultados desse trabalho mostram que ocorreram 17.725 internações por

intoxicação medicamentosa em menores de cinco anos na década de 2003 a 2012. A

principal faixa etária envolvida foram as crianças de dois anos de idade.

A taxa de mortalidade para estas internações foi de 0,42%. Os estabelecimentos

de saúde públicos foram responsáveis por 46,3% das internações. No entanto, 70,7% dos

óbitos ocorreram nos estabelecimentos desta natureza, o que pode indicar tanto uma

deficiência na assistência quanto o atendimento de um maior número de pacientes em

estado de saúde mais crítico. As regiões Norte e Nordeste apresentaram uma taxa de

mortalidade superior àquela observada para o país – 1,1% e 0,6%, respectivamente.

149

Entre as classes terapêuticas que causaram as intoxicações, as mais envolvidas

foram os “outros fármacos e os não especificados”, os “antiepilépticos, sedativo-

hipnóticos” e os “antibióticos sistêmicos”. Para estas duas últimas classes terapêuticas,

foi observada uma diminuição no número de internações, o que pode ter relação com

algumas legislações que entraram em vigor no período.

Embora tenha ocorrido uma queda no número de internações por este tipo de

intoxicação durante o período estudado, foi observado um aumento no número dessas

internações no ano de 2008. Esse aumento parece estar relacionado com mudanças na

Tabela de Procedimentos do SUS que entraram em vigor no mesmo ano. Contudo, este

estudo não foi capaz de comprovar esta hipótese e permanece a necessidade de uma

investigação mais profunda sobre o dado.

Não foi possível estabelecer correlações entre as classes terapêuticas oriundas da

CID-10 e a classificação ATC em 38,5% das intoxicações. Além disso, em 24,20% das

intoxicações, essa correlação foi feita com mais de uma categoria ATC. Já as categorias

mais envolvidas foram aqueles com ação no Sistema Nervoso – categoria N – e os

antibióticos e antiparasitários – respectivamente, categorias J e P.

Dentre as internações estudadas, chama atenção a predominância de diagnósticos

de intoxicações por medicamentos de classes terapêuticas não especificadas, ou seja, em

que não foi possível determiná-la. Esta observação pode ser consequência do mau

preenchimento da AIH, em que os campos referentes ao diagnóstico recebem menor

importância; da dificuldade de identificar o código da CID-10 em que a intoxicação se

enquadra, pois este código é, por vezes, muito inespecífico ou muito específico e; da

dificuldade de interpretar os sinais e sintomas que a criança apresenta nos episódios de

intoxicação.

Para superar este cenário, propõe-se que seja criado um campo mais específico na

AIH para a identificação do medicamento utilizado pelo paciente e suspeito de ser o

agente tóxico nas internações por intoxicação medicamentosa, sempre que o diagnóstico

for intoxicação medicamentosa envolvendo uma classe terapêutica inespecífica. Assim,

seria possível obter mais informações a respeito destes medicamentos, o que facilitaria o

monitoramento das classes terapêuticas mais envolvidas nestas internações. Estas

informações complementariam o diagnóstico, mesmo que este indicasse uma classe

terapêutica inespecífica.

150

A adoção de medidas de restrição ao acesso das crianças aos medicamentos é uma

proposta para diminuir o caso de intoxicações acidentais nesta faixa etária. Para tal, deve-

se fomentar a cultura de segurança doméstica entre os pais e responsáveis por menores

de cinco anos. Neste mesmo sentido, faz-se importante a discussão a respeito da adoção

de embalagens especiais de proteção à criança.

Outro ponto interessante seria a adoção de medidas que promovessem a pesquisa

clínica de medicamentos específicos para esta idade. Essas pesquisas possibilitariam um

maior conhecimento a respeito dos medicamentos, fazendo com que apenas aqueles

considerados seguros para esta faixa etária pudessem ser comercializados.

151

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165

APÊNDICE

Tabela A1. Distribuição de leitos pediátricos vinculados ao SUS por tipo de prestador e

regiões do país, Brasil, dezembro de 2012.

Região Leitos

Públicos

Leitos Filantrópicos

e de Sindicato

Leitos

Privados Total

Norte 3.607 253 888 4.748

Nordeste 11.166 3.159 3.216 17.541

Sudeste 6.405 6.133 1.668 14.206

Sul 2.134 3.413 1.611 7.158

Centro-Oeste 2.359 689 958 4.006

Brasil 25.671 13.647 8.334 47.659

Fonte: Ministério da Saúde – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

Tabela A2. Distribuição de leitos de UTI neonatal e pediátricos vinculados ao SUS

segundo tipo de prestador e região, Brasil, dezembro de 2012.

Região Leitos

Públicos

Leitos

filantrópicos

Leitos

privados Total

Norte 288 58 10 356

Nordeste 849 216 170 1.235

Sudeste 1.816 1.049 158 3.023

Sul 404 631 189 1.224

Centro-Oeste 232 88 176 496

Brasil 3.589 2.042 703 6.334

Fonte: Ministério da Saúde – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.

166

ANEXO I

Extrato da 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças e Problemas

Relacionados à Saúde (CID-10) referentes à Intoxicação por Medicamentos.

(continua)

Capítulo 5. Transtornos Mentais e Comportamentais

F10-F19 Transtornos Mentais e Comportamentais devido ao uso de substância psicoativa

F11.0 Intoxicação aguda por uso de opiáceos

F13.0 Intoxicação aguda por uso de sedativos e hipnóticos

F15.0 Intoxicação aguda por uso de outros estimulantes, inclusive a cafeína

F19.0 Intoxicação aguda por uso de múltiplas drogas e ao uso de fármacos psicoativos

F50-F59 Síndromes Comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos

F55 Intoxicação aguda por abuso de substâncias que não produzem dependência

Capítulo 16: Algumas afecções originadas no período perinatal

P93 Reações e intoxicações devido a fármacos administrados ao feto e neonato

Capítulo 19: Lesões, Envenenamento e algumas outras consequências de causas externas

T36-T50 Intoxicação por drogas, medicamentos e substâncias biológicas

T36 Intoxicação por antibióticos sistêmicos

T37 Intoxicação por outras substâncias anti-infecciosas ou antiparasitárias sistêmicas

T38 Intoxicação por hormônios, seus substitutos sintéticos e seus antagonistas, não

classificados em outra parte

T39 Intoxicação por analgésicos, antipiréticos e antirreumáticos não opiáceos

T40.2 Intoxicação por outros opiáceos

T40.3 Intoxicação por metadona

T40.4 Intoxicação por outros narcóticos sintéticos

T41 Intoxicação por anestésicos e gases terapêuticos

T42 Intoxicação por antiepilépticos, sedativo-hipnóticos e antiparkinsonianos

T43 Intoxicação por drogas psicotrópicas não classificadas em outra parte

T44 Intoxicação por drogas que afetam principalmente o Sistema Nervoso Autônomo

T45 Intoxicação por substâncias de ação essencialmente sistêmica e substâncias

hematológicas, não classificadas em outra parte

T46 Intoxicação por substâncias que atuam primariamente sobre o aparelho circulatório

T47 Intoxicação por substâncias que atuam primariamente sobre o aparelho gastrointestinal

T48 Intoxicação por substâncias que atuam primariamente sobre os músculos lisos e

esqueléticos e sobre o aparelho respiratório

T49 Intoxicação por Fármacos de uso tópico que atuam primariamente sobre a pele e as

mucosas e por medicamentos utilizados em oftalmologia, otorrinolaringologia e

odontologia.

T50 Intoxicação por diuréticos e outras drogas, medicamentos e substâncias biológicas e as

não especificadas

T96 Sequelas de intoxicação por drogas, medicamentos e substâncias biológicas

167

Extrato da 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças e Problemas

Relacionados à Saúde (CID-10) referentes à Intoxicação por Medicamentos.

(continuação)

Capítulo 20: Causas Externas de Morbidade e Mortalidade

X40-X44 Envenenamento [intoxicação] acidental por e exposição a

X40 Analgésicos, antipiréticos e antirreumáticos, não opiáceos

X41 Anticonvulsivantes [antiepilépticos], sedativos, hipnóticos, antiparkinsonianos e

psicotrópicos, não classificados em outra parte

X43 Outras substâncias farmacológicas de ação sobre o Sistema Nervoso Autônomo

X44 Outras drogas, medicamentos e substâncias biológicas não especificadas

X60-X64 Autointoxicação por e exposição, intencional, a

X60 Analgésicos, antipiréticos e antirreumáticos, não opiáceos

X61 Anticonvulsivantes [antiepilépticos], sedativos, hipnóticos, antiparkinsonianos e

psicotrópicos, não classificados em outra parte

X63 Outras substâncias farmacológicas de ação sobre o Sistema Nervoso Autônomo

X64 Outras drogas, medicamentos e substâncias biológicas e às não especificadas

X85 Agressão causada por fármacos, medicamentos e substâncias biológicas.

Y10-Y14 Envenenamento [intoxicação] por e exposição, intenção não determinada, a

Y10 Analgésicos, antipiréticos e antirreumáticos, não opiáceos

Y11 Anticonvulsivantes [antiepilépticos], sedativos, hipnóticos, antiparkinsonianos e

psicotrópicos, não classificados em outra parte

Y13 Outras substâncias farmacológicas de ação sobre o Sistema Nervoso Autônomo

Y14 Outras drogas, medicamentos e substâncias biológicas e as não especificadas

168

ANEXO II

Parecer da Comissão de Ética em Pesquisa