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Marta Franco Abad
José Félix Martínez Juste
Laura Gracia Cortés
25. HIPNÓTICOS. ANESTESIA INTRAVENOSA
2
EN SÍNTESIS:
1. La distribución de un fármaco se ve favorecida por la liposolubilidad, baja unión a
proteínas y no ionización de dicho fármaco junto con la buena perfusión del órgano.
2. La inducción anestésica con tiopental tiene mínima repercusión hemodinámica, pero
en pacientes con mal estado general o hipovolemia, las alteraciones cardiovasculares
pueden ser graves.
3. La administración de propofol produce importante depresión cardiovascular y
respiratoria dependiendo de factores como premedicación, uso de opiáceos,
dosis…no siendo recomendado su uso por personal no entrenado.
4. El etomidato se considera el inductor más estable hemodinámicamente por su mínima
repercusión cardiovascular.
5. La ketamina produce un aumento de la presión arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC)
y gasto cardiaco (GC) debido a la estimulación central del sistema nervioso simpático
e inhibición de la recaptación de norepinefrina.
6. Las benzodiacepinas son fármacos con múltiples ventajas en anestesia: amnesia,
incidencia baja de depresión respiratoria, no alteración simpática y alto índice
terapéutico.
3
ÍNDICE
Farmacocinética de los fármacos intravenosos
Farmacodinamia de los fármacos intravenosos
Barbitúricos
Propofol
Etomidato
Ketamina
Benzodiacepinas
4
En la práctica anestésica se usan fármacos de diversos grupos farmacológicos: relajantes
musculares, analgésicos, anestésicos… En el presente capítulo se explicarán los conceptos
básicos de farmacocinética y farmacodinámica de los fármacos anestésicos por vía
intravenosa y sus características clínicas.
FARMACOCINÉTICA DE LOS FÁRMACOS INTRAVENOSOS
La farmacocinética determina el grado de disponibilidad del fármaco administrado y depende
de su:
Absorción1: La inyección intravenosa (iv) evita por completo el proceso de absorción,
ya que el fármaco se coloca directamente en el torrente circulatorio.
Distribución1 (a través de sangre y tejidos al lugar de acción).
La distribución depende de varios factores:
- Liposolubilidad: Compuestos muy liposolubles tienen rápida
distribución a órganos muy vascularizados. Una vez saturados estos
órganos, el fármaco va a los órganos menos irrigados (músculo, hueso,
grasa...).
- Ionización: Fármacos no ionizados pasan más fácilmente las
membranas.
- Tamaño molecular: cuanto menos tamaño, mejor se distribuyen.
- Unión a tejidos: la afinidad por determinados tejidos, facilita la
distribución de estos.
- Unión a proteínas: la unión de los fármacos a proteínas impide que
ejerza su acción sobre su órgano diana.
- Perfusión de los órganos: cuanto mayor es la perfusión, mayor es la
distribución de los fármacos.
Al finalizar la distribución la concentración plasmática disminuye, iniciándose el
retorno del fármaco del compartimento periférico al central.
Biotransformación1 (alteración de una sustancia mediante procesos metabólicos)
El hígado es el principal órgano de metabolización mediante procesos de
oxidación, reducción, hidroxilación y conjugación.
La depuración hepática (volumen de fármaco depurado de plasma por unidad
de tiempo) depende del flujo sanguíneo hepático y de la fracción de
medicamento retirada de la sangre por el hígado (índice de extracción
hepática).
5
Se producen metabolitos inactivos e hidrosolubles (no siempre) que permiten
su excreción por el riñón.
Las enfermedades hepáticas alteran la farmacocinética de los fármacos
modificando el índice de extracción hepática, función hepatocelular y flujo
sanguíneo hepático.
Excreción1
El riñón es el principal órgano de excreción.
Alteraciones en el ph urinario modifican la excreción pues la fracción no
ionizada del fármaco se reabsorbe en los túbulos y la ionizada se excreta.
La insuficiencia renal altera la farmacocinética de muchos fármacos, ya que
altera la unión a proteínas, volúmenes de distribución y velocidades de
depuración renal.
Modelos farmacocinéticos2
Los modelos farmacocinéticos son una forma simplicada de explicar la distribución y
eliminación de los fármacos por el organismo y su relación con los efectos que producen. Nos
permiten predecir la evolución temporal de las concentraciones plasmáticas de un fármaco y
en función de estas, sus efectos.
Para comprender estos modelos, es necesario saber qué es un “compartimento”: concepto
virtual que agrupa a tejidos con farmacocinética similar. Así pues, diferenciamos dos
compartimentos:
Central: Plasma y tejidos bien vascular izados (cerebro, corazón, pulmón, riñones e
hígado).
Periférico: Tejidos poco vascular izados (músculo, grasa, piel…).
Se han descrito tres tipos de modelos farmacocinéticos:
Modelo monocompartimental: Figura 1
6
Figura 1: Modelo monocompartimental. Evolución temporal de las concentraciones plasmáticas de un fármaco tras la
administración intravenosa de una dosis única.
Considera al organismo como un único compartimento en el cual el fármaco se
distribuye de forma uniforme por todo y se elimina de forma exponencial.
Esto significa que existe una relación directa entre la dosis y la concentración inicial
alcanzada y que una vez alcanzada, la velocidad de desaparición depende de la
concentración de cada momento.
Modelo bicompartimental: Figura 2
Figura 2: Modelo bicompartimental tras la administración de un fármaco en dosis única. (Ke:constante de eliminación).
Considera que el organismo se divide en dos compartimentos: uno central y otro
periférico.
El fármaco se distribuye en dos fases:
-Fase alfa o de distribución: tras la admininistración única iv, la concentración
plasmática cae rápidamente desde el compartimento central al periférico.
-Fase beta o de eliminación: una vez que el fármaco está en el compartimento
periférico, los niveles caen más lentamente en plasma, ya que la disminución
depende de la eliminación del fármaco y no de la distribución.
7
Modelo tricompartimental: Figura 3
Figura 3: Modelo tricompartimental tras la administración de un fármaco en dosis única. (Ke:constante de eliminación).
La mayoría de los fármacos usados en anestesiología se rigen según este
modelo, pero en la práctica, debido a su complejidad, a veces tiende a elegirse
el modelo bicompartimental, más sencillo.
Asume la existencia de 3 compartimentos en el organismo: uno central (a) y
dos periféricos (b: músculo y c: piel o grasa).
Se definen tres fases:
- Fase alfa o de distribución rápida: tras la administración única del fármaco
en el compartimento central pasa a los tejidos peor irrigados (c).
- Fase beta o de distribución lenta: paso del fármaco desde el compartimento
central al músculo (b) y comienza el retorno desde el compartimento c al
central.
- Fase gamma o de eliminación: retorno del fármaco desde los
compartimentos periféricos al central. En esta fase es donde tienen lugar
los fenómenos de efectos prolongados ( recurarización, remorfinización…).
FARMACODINAMIA DE LOS FÁRMACOS INTRAVENOSOS
La farmacodinamia de un fármaco relaciona su concentración plasmática con el efecto
farmacológico. Para desarrollar su efecto los fármacos interactúan con su receptor, al cual
llegan mediante su transporte por el plasma. El lugar donde está localizado el receptor se
denomina biofase. En anestesia se distinguen dos biofases: placa motora y cerebro.
Para representar la relación entre la dosis del fármaco y el efecto farmacológico se han creado
las “Curvas de dosis-respuesta”, específicas de cada fármaco3.
8
En las curvas de dosis respuesta se pueden analizar varios parámetros: Figura 4
Figura 4: Potencia versus eficacia. Esta curva compara 3 fármacos cuyo efecto es el aumento de la frecuencia cardiaca. El
fármaco A es el más potente pues produce efecto a la menor dosis, pero tiene la menor eficacia porque aumenta la frecuencia
cardiaca solo un 80%. En cambio, el fármaco C es el menos potente pero tiene la mayor eficacia,
(Pharmacokinetic considerations for moderate and deep sedation. Anesth Prog. 2012 Becker DE. Spring;59(1):28-42. doi:
10.2344/0003-3006-59.1.28)
Potencia: posición en la curva en el eje de abscisas.
Es la concentración que necesita un fármaco para conseguir un efecto.
Curva hacia la derecha indica potencia baja: se necesita más dosis de un
fármaco para conseguir un efecto, por lo tanto, cuanto menor sea el valor, el
fármaco será más potente (similar a las Concentración alveolar mínima de los
anestésicos volátiles: CAM).
Se representa por la DE50: dosis necesaria para producir efecto en el 50% de
los pacientes.
Afinidad de los fármacos por su receptor: pendiente de la curva.
Depende del número de receptores que deben ser ocupados para ejercer el
efecto.
Curva muy vertical: se necesitan ocupar muchos receptores.
Efecto máximo: La eficacia es una medida de la propiedad intrínseca de un fármaco
para producir un efecto clínico determinado.
Los efectos farmacológicos se representan en el eje de ordenadas.
La eficacia máxima es el efecto máximo farmacológico que se puede
obtener.
9
Se usa una escala de 0-1. Los agonistas puros tienen una eficacia de 1, los
antagonistas neutros 0 y loas agonistas parciales de 0-1,0.
No tiene relación con la potencia de un fármaco.
El comportamiento clínico de los fármacos anestésicos intravenosos depende de su
farmacocinética y farmacodinamia y es específica de cada fármaco, como veremos a
continuación de manera detallada.
Barbitúricos
Mecanismo de acción
Depresores del sistema reticular activador, suprimen la transmisión de neurotransmisores
excitadores (acetilcolina) y aumentan la transmisión de neurotransmisores inhibidores
(GABA).
Estructura4
Derivados del ácido barbitúrico, compuesto cíclico formado por la combinación de
ácido malónico y urea.
Su estructura base puede ser modificada, cambiando de este modo sus propiedades
farmacológicas. Por ejemplo: el tamaño de las cadenas laterales del carbono 5
determinará su potencia hipnótica y anticonvulsivante, la sustitución del oxígeno del
carbono 2 (presente en los oxibarbitúricos como el pentobarbital) por azufre
(tiobarbitúricos como el tiopental) les confiere mayor liposolubilidad y, por tanto, inicio
de acción más rápido, mayor potencia y menor duración.
Farmacocinética
Absorción: Vía intravenosa (iv). Algunos se han usado en pediatría como
premedicación por vía rectal (pentobarbital).
Distribución: La duración de acción de los barbitúricos más liposolubles depende, en
mayor medida, de su distribución más que de su eliminación. Así pues, tras una
inyección única de fármacos como el tiopental, se produce una fase de distribución
rápida que se correlaciona con una captación encefálica máxima a los 30-60
segundos, seguida de una fase de distribución lenta al compartimento periférico
(muscular), donde la máxima acumulación es a los 20-30 minutos y, posteriormente, a
los tejidos grasos a los 120 minutos. Este perfil farmacocinético se correlaciona con
los efectos clínicos, pues los pacientes pierden la consciencia a los 20-30 segundos y
comienzan a recuperarla en un plazo de 20 minutos. Otros barbitúricos altamente
liposolubles como tiamilal o metohexital, siguen patrones de distribución similares en
10
dosis única. La inyección repetida saturará los compartimentos periféricos y la
duración de acción dependerá más de su eliminación que de su distribución.
Biotransformación: Principalmente oxidación hepática. Debido al bajo índice de
extracción hepático del tiopental (0.1-0,2), este se elimina entre 3-4 veces más lento
que el metohexital.
Eliminación: La excreción renal se limita a productos hidrosolubles derivados de la
oxidación hepática, puesto que la elevada unión a proteínas de los barbitúricos
disminuye su filtrado glomerular y su alta liposolubilidad aumenta su reabsorción
tubular. El metohexital se excreta por heces.
Efectos farmacológicos
Sistema nervioso1-4
Los efectos depresores neurológicos se atribuyen a su acción sobre los
receptores GABA y de acetilcolina. Estos efectos son dosis dependientes. A
pequeñas dosis (1-2 mg/kg) el tiopental tiene efectos sedantes y
convulsivantes, mientras que a dosis mayores (3-7 mg/kg) tiene efectos
hipnóticos y anestésicos.
No perturban de manera selectiva la percepción del dolor (a diferencia de los
narcóticos), incluso el tiopental a dosis bajas puede producir fenómenos de
excitabilidad en presencia de dolor (efecto antianalgésico o hiperalgésico).5
La depresión del sistema nervioso central (SNC) se asocia a la disminución del
consumo de oxígeno cerebral debido a la vasoconstricción de las arterias
cerebrales, causando una reducción del flujo sanguíneo cerebral (FSC) y de la
presión intracraneal (PIC), cuya disminución es menor que la presión arterial
media (PAM), aumentando así la presión de perfusión cerebral (PPC) y
produciendo un binomio beneficioso.
La acción protectora cerebral frente a la isquemia cerebral focal se atribuye
además de los mecanismos antes mencionados, a sus efectos antioxidante, a
la prevención del inicio y acción de los radicales libres de oxígeno y a la
inhibición de la activación de los receptores glutaminérgicos.
Cardiovascular3
Efectos variables según el estado previo de los pacientes.
El principal efecto cardiovascular es la vasodilatación periférica con acúmulo de
sangre en el lecho venoso, disminuyendo el retorno a la aurícula derecha y
provocando una taquicardia compensadora6.
11
En pacientes sanos se produce una ligera hipotensión pero se mantiene el gasto
cardíaco gracias al aumento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad
debido a los reflejos barorreceptores compensadores.
En pacientes que no posean los mecanismos compensatorios adecuados
(hipovolemia, bloqueo adrenérgico beta…) la inducción con barbitúricos puede
ocasionar una depresión hemodinámica grave, por lo que se recomienda una
inyección intravenosa lenta e hidratación preoperatoria para atenuar estas
alteraciones.
Respiratorio3
Depresión respiratoria central dosis dependiente con escasa respuesta a la
hipoxia e hipercapnia.
El patrón ventilatorio observado en la inducción se llama de “doble apnea”. Se
observa una apnea inicial tras la administración del fármaco de unos segundos
seguida de unas respiraciones a un volumen corriente razonable y un segundo
período de apnea más prolongado.
Los reflejos de la vía aérea no se deprimen totalmente, pudiendo reaccionar
ante estímulos mecánicos con tos y bronco constricción, por lo que el control
de la vía aérea y la ventilación puede ser más complicado.
Hepático y renal
Se reduce discretamente el flujo de ambos órganos sin repercusión clínica.
Inmunitario
El tiopental tiene capacidad de liberación de histamina, aunque las reacciones
anafilácticas y anafilactoides no son usuales.
Efectos sobre el feto
El tiopental atraviesa la barrera placentaria y, aunque su semivida plasmática
es elevada, no se observan efectos depresores tras una dosis única. No tiene
propiedades teratogénicas.
Contraindicaciones
Porfiria intermitente aguda y variegada: la inducción de la sintetasa del ácido
aminolevulínico estimula la formación de porfirina, pudiendo procesar ataques
de porfiria.
Uso clínico
Sedación: A dosis bajas (tiopental 0,5.1,5 mg/kg iv) se ha usado como sedación
,aunque su falta de efecto ansiolítico y amnésico hacen que no sea la mejor opción7.
12
El tiopental se ha usado en pediatría por vía rectal como premedicación .
Inducción anestésica:
Fármaco inductor por excelencia durante muchos años por su fiabilidad,
tolerancia, escasas complicaciones y bajo coste.
Dosis tiopental: 3-6 mg/kg
- Disminuir dosis en hipoalbuminemias (insuficiencia renal, hepatopatías
crónicas) porque aumenta la fracción libre plasmática.
- En mujeres y obesos, calcular la dosis según masa magra.
Debido a que no tienen efecto analgésico y preserva relativamente los reflejos de
la vía aérea, es necesario acompañarlo con opiáceo y relajante muscular.
Disminución de la presión intraocular durante 5 minutos tras la inducción.
PROPOFOL
Mecanismo de acción:
Facilitación de la neurotransmisión inhibidora por GABA.
Estructura:
Es un alquifenol insoluble en agua, por lo que necesita un solvente para su administración iv
(emulsión lipídica al 1-2%).
Farmacocinética 8
Absorción: sólo intravenosa, su inyección produce dolor en un 30-40 % que se reduce
añadiendo lidocaína.
Distribución: se comporta como un modelo tricompartimental.
Inicio de acción rápido por su gran liposolubilidad.
Despertar rápido (2-8 min) tras bolus iv único por su rápida distribución inicial.
Biotransformación: glucuronización hepática que produce metabolitos inactivos
solubles en agua.
Eliminación: por el riñón (más del 88% de la dosis inyectada). Menos del 1% de la
dosis se elimina sin metabolizar en la orina y el 2% en las heces9.
Factores que alteran la farmacocinética:
Sexo
13
Edad: principal factor de variación. La disminución del volumen del
compartimiento central y del aclaramiento (–20 %) explican concentraciones
mayores con dosis únicas en el anciano que en el joven.
Obesidad
Insuficiencia renal y hepática: se necesitan dosis de inducción más elevadas
en el alcoholismo crónico. Sin embargo, la farmacocinética no difiere en
pacientes con cirrosis o insuficiencia renal.
c) Efectos farmacológicos:
Cardiovascular:
Efecto depresor cardiovascular por su efecto vasodilatador arterial y moderado
inotrópico negativo. Se produce disminución de la TAS y TAS del 20-30%, del
GC Y RVS del 10-20%10.
La hipotensión es más marcada si inyección rápida, dosis grandes y edad
avanzada.
Riesgo de bradicardia superior al de otros anestésicos. Son transitorias e
irrelevantes en pacientes sanos, pero pueden resultar graves en pacientes en
edades extremas de la vida, cirugías con gran estímulo vagal o pacientes con
tratamiento cronotrópico negativo11.
Respiratorio:
Potente depresor respiratorio que causa apnea tras dosis de inducción en un
50-84% de los pacientes e incluso a veces a dosis subanestésicas.
Deprime la respuesta ventilatoria a la hipercapnia e hipoxia.
Deprime la reactividad laríngea, permitiendo la colocación de mascarillas
laríngeas sin relajante muscular.
Broncodilatador.
Sistema nervioso:
Disminuyen el FSC, el consumo de O2 y la PIC.
Mantiene la autorregulación cerebral así como la respuesta vascular cerebral
al CO2.
Protector cerebral frente a isquemia focal en grado similar al tiopental.
Hepático: se considera el inductor de elección en pacientes con cirrosis y
enfermedades hepáticas 12 -13.
14
Otros efectos:
Antiemético (20 mg): el efecto benéfico del propofol con respecto a las náuseas
y a los vómitos postoperatorios está probado14.
Máximo cuando es administrado a la vez para inducción y mantenimiento y en
el caso de la cirugía que conlleva riesgos (cirugía oftalmológica o ginecológica).
Disminución de la presión intraocular.
Anticonvulsivante.
Uso clínico
Sedación y anestesia fuera del quirófano (imágenes por resonancia magnética,
escáner, radioterapia, cardioversión y cardiología intervencionista, endoscopias
digestivas…)
Sedación en Unidad de cuidados Intensivos
Inductor anestésico
Dosis: 2-2,5 mg/kg.
Es necesario reducir la dosis en: ancianos, ASA III-IV, cirugía cardíaca,
premedicación o administración concomitante de derivados morfínicos.
Mantenimiento anestesia: Han sido propuestos numerosos protocolos posológicos
para anestesia total intravenosa (TIVA), que se explicarán detalladamente en el
capítulo 48.
Anestesia ambulatoria
Despertar inmediato (abertura de los ojos) en menos de 10 minutos.
El despertar intermedio (aptitud del paciente para regresar a casa en compañía
de alguien) es igualmente rápido.
ETOMIDATO
Mecanismo de acción
Su efecto hipnótico se produce por depresión de la sustancia reticular por la activación de los
receptores gabaérgicos15.
Estructura
Derivado imidazólico.
15
El núcleo imidazol lo hace soluble en agua a pH ácido, mientras que a pH fisiológico
es liposoluble.
Se comporta como una base débil, que no se ioniza a pH fisiológico, con carácter
lipofílico. Esto, junto a fracción libre del 24%, le proporciona un rápido acceso a nivel
cerebral.
Farmacocinética16-17
Absorción: sólo por vía intravenosa
Distribución: según un modelo bi o tricompartimental, dependiendo de su uso en
bolus único o infusión prolongada.
Inicio de acción rápido por su gran liposolubilidad alta fracción no ionizada,
alcanzando la concentración pico en el cerebro en un minuto.
Vida de eliminación prolongada por su lenta redistribución desde el
compartimento periférico al central.
Duración de acción es corta y rápido despertar debido a que las
concentraciones plásmáticas durante la eliminación son subhipnóticas.
Metabolismo: mediante esterasas plasmáticas y procesos metabólicos de los que
resulta un metabolito inactivo.
Excreción: a las 24 horas, el 90% se elimina por la orina (85% en forma de metabolitos
y 5% inalterado) y 10 % en las heces.
Efectos farmacológicos
Cardiovascular:
Disminuyen las resistencias vasculares periféricas, por lo que se produce una
ligera caída de la presión arterial sin alteración de la contractilidad, salvo en
pacientes con valvulopatía. Se considera el inductor más estable
hemodinámicamente .
Mínima repercusión hemodinámica mitro-aórtica que descienden levemente.
Respiratorio:
Efectos mínimos. No suele producir apnea salvo a dosis mayores a 0,3 mg /kg.
Sistema nervioso:
Potente vasoconstrictor cerebral, disminuyendo el FSC 40-45% y la PIC sin
disminuciónde PPC, lo que le confiere gran utilidad en neurocirugía.
Aumenta los potenciales evocados somatosensoriales a dosis de 0,4 mg/kg.
16
No tiene actividad analgésica.
Asociado a fasciculaciones transitorias en párpados, músculos bucales,
movimientos de flexo-extensión de la extremidades que no se relacionan con
actividad convulsiva en el EEG18.
Endocrino:
Efecto depresor de la función adrenocortical con disminución de la síntesis de
cortisol de forma transitoria y reversible a las 5-6 horas tras la inducción. Su
uso en infusión continua está desaconsejado por la supresión
corticosuprarrenal19-20.
Efectos sobre el feto: no se ha asociado con teratogenicidad.
Otros efectos:
Alta incidencia de náuseas y vómitos.
Uso clínico
Inducción anestésica
Dosis: 0,3 mg/kg. Consigue hipnosis a los 30 segundos.
Actualmente no se utiliza como infusión continua por su efecto sobre la síntesis
del cortisol.
KETAMINA
Mecanismo de acción
Antagonismo no competitivo del receptor NMDA, produciendo una disociación funcional y
electrofisiológica entre el tálamo y sistema límbico.
Estructura
Relacionado estructuralmente con la fenciclidina.
Farmacocinética
Absorción: intravenosa o intramuscular.
Distribución: se comporta como un modelo bicompartimental.
Inicio de acción rápido por su alta liposolubilidad
La semivida de distribución (de siete a once minutos) rige el efecto anestésico.
La semivida de eliminación (de una a dos horas) rige los fenómenos tardíos
como las alucinaciones del paciente al despertarse.
17
Biotransformación: metabolización hepática por dos vías:
Mediante el CP450 que produce metabolitos activos como la norketamina (20-
30% de potencia analgésica).
Hidroxilación.
La insuficiencia hepática no modifica significativamente la farmacocinética.
Eliminación:
Renal (4% sin metabolizar) y en heces (5%).
Parte del fármaco queda en los tejidos y puede contribuir a su efecto
acumulativo tras dosis repetidas o infusión continua.
Efectos farmacológicos
Cardiovascular:
Aumento de la PA, FC y el GC debido a la estimulación central del sistema
nervioso simpático e inhibición de la recaptación de norepinefrina (efectos
indirectos).
Efecto depresor cardiaco a dosis altas por inhibición del calcio. Normalmente
se enmascara por la estimulación simpática, pero puede ser importante cuando
el sistema simpático no está conservado (pacientes sépticos…).
Aumentan las RVP, la PAP y el trabajo del ventrículo derecho, por lo que no
está indicada en pacientes con insuficiencia cardiaca derecha.
EL flujo coronario aumenta de forma paralela al consumo de oxígeno
miocárdico, por lo que no parece que esté indicado en pacientes con
cardiopatía isquémica.
Respiratorio:
Mínima depresión de la ventilación, aunque a veces se observa apnea tras la
inyección intravenosa rápida o se premédica con opiáceos.
Conserva la tonicidad de los músculos y de los reflejos faringolaríngeos aunque
no evita el riesgo de broncoaspiración.
Efecto broncodilatador y previene el broncospasmo experimental.
Sistema nervioso:
Produce anestesia disociativa: paciente se encuentra en un estado parecido a
la catalepsia, sin comunicación con el mundo exterior, manteniendo los ojos
abiertos, a veces animados debido a un nistagmo lento.
18
Este estado de anestesia disociativa se acompaña tanto de amnesia como de
analgesia intensa.
Vasodilatador cerebral que produce un aumento del flujo sanguíneo cerebral y
del consumo de oxígeno, aumentando la presión PIC, por lo que no se
recomienda en pacientes neuroquirúrgicos.
Efecto psicomimético: las alucinaciones y las agitaciones del paciente al
despertarse constituye una limitación importante de la utilización de la
ketamina. La incidencia varía del 5 al 30%, es más baja en el niño y el anciano
y más importante en los pacientes con trastornos de la personalidad. Las
benzodiazepinas permiten bloquear este fenómeno, en particular el
midazolam, que es más eficaz que el diazepam21.
Efectos sobre el embarazo y feto:
Puede provocar contracciones uterinas en el primer trimestre, pero no en
el segundo ni tercero.
Útil en la analgesia del trabajo del parto, de forma aislada o en asociación
con una anestesia locorregional insuficiente. Dosis de 0,2 a 0,5 mg·kg no
producen efecto en la madre ni en el feto.
Las contraindicaciones son la hipertensión arterial, la toxemia, la epilepsia,
las inestabilidades psicológicas y depleción de catecolaminas (sepsis,
cocaína).
Otros efectos:
Aumento de la secreción lagrimal, salival y bronquial.
Aumenta la PIO.
Analgesia por su unión a los receptores opiáceos, fundamentalmente μ.
Contraindicaciones22
Enfermedad psiquiátrica.
Insuficiencia coronaria inestable, insuficiencia cardíaca.
Hipertensión intracraneal.
Tirotoxicosis.
Lesión del globo ocular o hipertensión intraocular.
Interacciones:
Potencia la acción de los relajantes no despolarizantes.
19
Depresión miocárdica en pacientes anestesiados con halotano.
Uso clínico22
Inductor anestésico .
Estado de choque, anestesia de urgencia.
Medicina de guerra y la medicina de catástrofes.
Pacientes con quemaduras
Estos pacientes requieren una analgesia potente y, a menudo, están en estado
hipovolémico. También conserva la ventilación espontánea y puede
administrarse por vía intramuscular.
Anestesia en los países en vías de desarrollo
Su escasa depresión respiratoria permite realizar una anestesia en ventilación
espontáneo o incluso sin aporte de oxígeno.
Tratamiento del dolor crónico, síndrome regional complejo o neuralgia postherpética
(en infusión continua a dosis subanestésicas)23-24.
BENZODIACEPINAS
Mecanismo de acción 25
Ejercen varias acciones por lo que se aceptan diferentes mecanismos de acción a nivel del
sistema nervioso central. El mecanismo de acción común es la que la interacción de las
benzodiacepinas (BZD), con su receptor, potencia la acción del neurotransmisor inhibitorio
GABA, suprimiendo la actividad del SNC.
Estructura
Anillo bencénico y un anillo diacepina con siete elementos.
Sustituciones en varias posiciones modifican su potencia y biotransformación.
Farmacocinética
Absorción: oral, sublingual, rectal, nasal, intramuscular e intravenosa.
Sublingual, rectal e intranasal permiten una absorción rápida en menos de 20
minutos porque evitan el primer paso hepático. La misma dosis iv consigue la
misma concentración plasmática.
Intramuscular: el diacepam se absorbe de una manera errática, el midazolam
de forma más uniforme.
20
Distribución: Modelo bi o tricompartimental. Existen varios factores que alteran su
farmacocinética3
Liposolubilidad: las BZD son bastante liposolubles, lo que explica en parte su
rápido inicio de acción. El midazolam es la más liposoluble.
Volumen de distribución amplio: a su vez condicionado por la liposolubilidad, lo
que explica la corta duración de sus efectos. Hay una importante redistribución
a tejidos periféricos pudiendo ocasionar efectos residuales, especialmente en
aquellos con bajo aclaramiento.
Unión a proteínas: todas circulan unidas a proteínas, especialmente a la
albúmina. Disminuciones en éstas (hipoalbuminemia, enfermedad renales o
hepáticas) pueden producir un aumento en la respuesta observada.
Aclaramiento plasmático: notablemente distinto en cada BZD que condiciona
curvas de desaparición plasmática diferente, aunque el fin del efecto de estos
fármacos depende sobre todo de la redistribución del fármaco desde el SNC a
otros tejidos.
Se clasifican según su duración de acción en:
-Corta: midazolam (aclaramiento 6-11 mg/kg/min).
-Intermedia: lorazepam (aclaramiento 0,8-1,8 mg/kg/min).
-Larga: diazepam (aclaramiento 0,2-0,5mg/kg/min).
Biotransformación: Hepática mediante conjugación (vía más estable) y oxidación
(sensible a influencias externas: edad, enfermad hepática, otros fármacos…).
Diazepam: se metaboliza mediante oxidación dando lugar a dos metabolitos
activos (oxacepam y desmetilazepam) (vida media de 53 h) que prolongan la
duración del efecto.
Midazolam: se metaboliza por oxidación, dando lugar a metabolitos activos que
se conjugan rápidamente en el hígado y se eliminan por orina.
Voracean: se metaboliza por conjugación, dando lugar a cinco metabolitos, el
principal se conjuga con glucurónido y el riñón lo excreta con rapidez.
Eliminación: la mayor parte se excretan por el riñón.
Factores que modifican la farmacocinética:
Edad: tiende a reducir el aclaramiento, sobre todo en el midazolam. El
loracepam no se ve influido.
Raza.
21
Sexo (salvo loracepam).
Inducción enzimática.
Enfermedades hepáticas o renales (salvo loracepam).
Obesidad: el volumen de distribución aumenta desde el plasma a tejido
adiposo, por lo que el retorno al plasma se ve atrasado, por lo que la semivida
de eliminación está prolongada.
Efectos farmacológicos4
Respiratorio:
Depresor respiratorio dependiente de dosis, velocidad de inyección, patologías
respiratorias crónicas o enfermedades debilitantes y presencia de opioides.
Respuesta a la hipoxia en presencia de hipercapnia está deprimida, por eso se
recomienda el aporte de oxígeno y vigilancia en pacientes con sedación iv.
Cardiovascular:
Efecto cardiovascular mínimo.
Ligera disminución de resistencias vasculares periféricas con moderado
descenso de la TA, manteniendo la FC y el GC.
Sistema nervioso:
Disminución dosis dependiente del consumo de oxígeno cerebral y del flujo
sanguíneo manteniendo una relación constante.
Efecto protector contra la isquemia (midazolam más que el diazepam).
Producen amnesia anterógrada (midazolam más que diacepam).
No tiene capacidad analgésica directa aunque reduce las dosis de opioides
durante la cirugía.
Otros efectos:
Relajación muscular a nivel de médula espinal, no en la placa motora, no
siendo una relajación adecuada para intervención quirúrgica.
Prevención y control de las convulsiones epilépticas.
Uso clínico
Sedación:
Oral: efectiva en niños 30-45 min antes de la inducción (dosis 0,5 mg/kg).
22
Intranasal: alternativa efectiva a la vía iv en niños (dosis 0,2-0,5 mg/kg).
Intravenosa: premedicación preoperatoria, coadyuvante en intervenciones con
anestesia locorregional o local, postoperatorio.
En infusión prolongada se producirá una acumulación del fármaco y en el caso
del midazolam, una concentración significativa de metabolito activo. Las
principales ventajas respecto al propofol, son la amnesia y estabilidad
hemodinámica; y la desventaja es que a veces la duración de los efectos se
prolonga aunque haya cesado la perfusión.
Inductor anestésico
El midazolam es la BZD de elección para inducción.
La dosis para abolir la respuesta verbal y refelejo palpebral es de 0,25 mg/kg,
pero para abolir la respuesta hemodinámica a la intubación son necesarias
dosis de 0,4-0,6 mg /kg. Los pacientes ancianos o ASA III-IV precisan
reducción de la dosis en un 20%.
Necesaria su combinación con opioides porque carecen de poder analgésico.
La recuperación de la anestesia es más lenta que con propofol o tiopental, lo
que hace que se prefieran los otros como inductores.
Mantenimiento anestésico
Debido a sus características farmacocinéticas sólo puede ser usado el
midazolam.
Debido a su recuperación prolongada se cuestiona su uso en anestesia total
intravenosa.
Tabla 2
Premedicación
(mg/kg)
Sedación (mg/kg) Induccción (mg/kg)
Diacepam v.o: 0,2-0,5* iv: 0,04-0,2 iv: 0,3-0,6
Midazolam im: 0,07-0,15 iv:0,01-0,1 iv: 0.1-0,4
Loracepam
v.o.: 0,05**
im: 0,03-0,05**
iv: 0,03-0,04**
-
*dosis máxima 15mg, ** no recomendado en niños
Tabla 2: Usos y dosificaciones de benzodiacepinas
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