coala post liceal Intellectum Galai

1

MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII TIINIFICECOALA POSTLICEAL INTELLECTUM

GALAI

Impactul spondilitei anchilozante

asupra aspectului socio-profesional

al individuluiKinetoterapeut:

Elev,Damian Loredana Laura

Genete Doina

Tehnician maseur27-30 aprilie 2015

BRILAREZUMATVerticalitatea nu o cptm cadou de la bun nceput, ci ne este dat din natere doar ca posibilitate. Fiecare individ n parte trebuie s i-o obin la rndul su prin munc. Medicii vorbesc despre faptul c filogeneza (procesul evoluiei speciei) i ontogeneza (dezvoltarea fiinei individuale) corespund. Adic omul care se afl n cretere mai trebuie s parcurg nc o dat etapele eseniale ale dezvoltrii rasei umane ntr-o form prescurtat, oarecum simbolic.

Reumatismul nu este o boal ce vine o dat cu vrsta, ci este o boal de care sufer deopotriv persoane trecute de mijlocul vieii, ct i tineri i chiar copii. Toate afeciunile reumatice seamn ntre ele, dei au etiologii diferite. Multe dintre bolile reumatice sunt cronice, aceasta nsemnnd c nu se pot vindeca definitiv, dar n urma tratamentului putem avea perioade n care s dispar complet simptomatologia acestei afeciuni.Spondilita anchilozant este o form de reumatism inflamator cu localizare vertebral, uneori poate debuta cu simptome articulare (la genunchi, glezn), cu muli ani naintea localizrii vertebrale, alteori se anun prin lumbago i sciatic persistent. Cei care au descris boala au fost Pierre-Marie Strumpell i mai trziu Bechterew ale cror nume au fost folosite pentru a descrie formele clinice ale bolii.C.G. Jung afirma c ,,funcionri defectuoase ale sufletului pot duce la importante tulburri ale corpului, dup cum, n mod reciproc, o afeciune fizic poate antrena o suferin a sufletului. Pentru C.G. Jung corpul i sufletul nu sunt principii distincte, ci ele constituie mai curnd o singur i aceeai via i, din acest motiv, rareori se ntmpl ca o boal fizic s nu aib o complicaie moral, precum i, n mod invers, o suferin fizic s nu fie determinat de cauze psihice.Calitatea vieii pacienilor cu spondilit anchilozant este afectat, aproape toi cei diagnosticai prezentnd oboseal marcat, durere i redoare articular. O treime dintre ei nu se pot deplasa, modificarea indicilor funcionali n cazul acestor pacieni fiind una dintre cele mai marcate comparativ cu ale afeciuni invalidante.

Tratamentul acestei afeciuni este complex i implic, mai mult dect n alte cazuri, modul n care bolnavul coopereaza cu terapeutul i voina sa de a participa n mod activ la desfurarea tratamentului. La fel de complex este, ns, rolul terapeutului, pentru c, acest rol implic, pe de o parte, componenta de psihoterapie, iar, pe de alt parte, componenta fizic i componenta terapeutic propriu-zis.

Este foarte important ca, bolnavul cu spondilit anchilozant, s aib moralul unui lupttor, pentru aceasta nvingndu-i momentele de depresie i teama de evoluie a bolii. Discuiile terapeut-bolnav trebuie s fie frecvente, asigurnd o bun comunicare ntre cei doi, iar atitudinea terapeutului s fie una suportiv, mai mult dect n cazul altor boli. La rndul su, bolnavul trebuie sa nteleag ct de importante sunt exerciiile fizice n pstrarea unei mobiliti mulumitoare.

Este indispensabil ca terapeutul s in cont de importana relaiei terapeut-bolnav i mai ales de influena acesteia asupra procesului de vindecare; n cadrul acestei relaii terapeutul este primul instrument terapeutic.

Terapeuii trebuie s neleag c este necesar s-l lase pe pacient s se exprime, i s-i dea aceast posibilitate atunci cnd el trece prin momente dificile, dureroase. Acest lucru presupune o atenie deosebit n ceea ce privete asigurarea timpului i spaiului necesare pentru crearea unei relaii optime. n cadrul relaiei de prim importan fiind ncrederea reciproc (care este i un factor de reuit a tratamentului), trebuie s i se dea posibilitatea pacientului s exprime i s-i triasc sentimentele i durerea, fr a fi reprimate i fr ca terapeuii s descurajeze aceast exprimare prin expresii de genul necorespunztor sau deranjant. Interzicnd pacientului, prin privire sau cuvinte de dezaprobare, s se exprime, crete gradul de depenen a sa fa de terapeut i sentimentul c mediul medical are o putere deosebit asupra lui. Atunci bolnavul se simte singur, fr utilitate, neneles i devalorizat, ceea ce agraveaz cu siguran problematica care a favorizat boala.

Probleme de poziie... probleme ale verticalitii interioare?!Poziia exterioar corespunde celei interioare, respectiv o ntruchipeaz. Dac cineva ncearc s-i mascheze poziia interioar cu una exterioar adoptat contient, le va sri curnd n ochi celor din jur i i va crea probleme chiar celui n cauz. Pe de alt parte, modificri exterioare ntreprinse contient, de pild n sensul unui ritual, pot crea cu uurin realiti interioare. Aceast idee st la baza poziiilor asana" i mudra" din hatha yoga. Datorit contientizrii lor, din astfel de ritualuri nu va rezulta o suferin fizic, aa ca din extenurile chinuitoare provocate de poziiile defectuoase.

Dac tabloul bolii i impune cuiva o anumit form a corpului, se va semnala i o poziie interioar corespunztoare, ce-i drept incontient. Punctul decisiv pentru interpretri este dac omul se identific n mod contient cu o poziie sau i-a devenit victima incontient. Un om umil se poate simi foarte bine ntr-o poziie puin nclinat i cu ochii plecai, este posibil ca ea s nu-i provoace nici un fel de inconveniente. Aceeai poziie o poate avea un altul n mod forat, se poate simi umilit n ea i poate resimi dureri corespunztoare n legtur cu rezistena lui. O poziie n sine nu poate fi deci nc echivalat cu un simptom de boal, decisiv este atitudinea pe care o adopt cei vizai fa de poziia lor.

Descrierea principalelor forme clinice de boli reumatismalen mod cu totul eronat se spune am reumatism, acceptnd ideea ca exist o singur boal, recunoscnd o cauz unic i implicit o soluie terapeutic unic pentru orice suferin articular. Acest mod de a interpreta suferinele articulare este destul de rspndit, genernd deopotriv dezinformare, exagerri i panic n rndul bolnavilor.

Confuzia pornete de la faptul c se identific durerea articular, care este un simptom de alarm n orice boal a aparatului locomotor, cu suferinele reumatismale.

Pentru a face un pas nainte este necesar s definim noiunea de reumatism, veche de peste 2 milenii, i care a cptat un alt coninut n decursul anilor.

Cuvntul reumatism este de origine greac reuma i a fost atribuit iniial inflamaiilor acute, care interesau articulaiile sau esuturile din jur i care erau precedate de infecii faringinene i amigdaliene.Reumatismul nu este o boal nici recent, nici izolat, ci este menionat n scrierile de acum 2000 de ani, sub aceast denumire fiind nglobate aproape 400 de afeciuni. Exist indicii c ereditatea joac un rol esenial n transmiterea bolii i crearea predispoziiei la aceasta. Oricum exist familii ai cror membri nu se mbolnvesc de reumatism de generaii. Reumatismul nu este o boal ce vine o dat cu vrsta, ci este o boal de care sufer deopotriv persoane trecute de mijlocul vieii, ct i tineri i chiar copii.

Toate afeciunile reumatice seamn ntre ele dei au etiologii diferite.

Multe dintre bolile reumatice sunt cronice, aceasta nsemnnd c nu se pot vindeca definitiv, dar n urma tratamentului putem avea perioade n care s dispar complet simptomatologia acestei afeciuni.

Astzi, datorit multiplelor cunotinte ctigate, nelegem prin reumatism nu o singur boal, ci un grup de boli provocate fie de infecii, fie de procese de uzur a componentelor articulare care nu supureaz i au ca simptome dominante dureri i incapacitate funcional.

Deci, unele boli reumatice pot fi de natur infectioas, iar altele de natur degenerativ. Astzi se cunosc mai multe forme de boli reumatismale care sunt clasificate dup cauzele declanatoare i natura leziunilor articulare.

Spondilita anchilozant

O form de reumatism inflamator cu localizare vertebral interesnd predominat pe brbaii tineri - uneori poate debuta cu simptome articulare (la genunchi, glezn), cu muli ani naintea localizrii vertebrale, alteori se anun prin lumbago i sciatic persistent. Cei care au descris boala au fost Pierre-Marie Strumpell i mai trziu Bechterew ale cror nume au fost folosite pentru a descrie formele clinice ale bolii.

Boala lui Bechterew (Spondilartrita anchilozant, Spondilita ankilopoetic), numele latinesc al bolii lui Bechterew este Spondylitis Ankylopoetica. Asta nseamn, literal: un proces de inflamare al articulaiilor vertebrelor care are ca urmare ntepenirea acestora.

Denumirea de spondilit anchilozant trebuie rezervat formelor evolutive avansate ale bolii. Astzi diferitele denumiri pe care le ntlnim, nu trebuie considerate sinonimii, ci stadii precoce sau tardive al bolii. Astfel, termenul de pelvispondilit, este rezervat pentru formele de debut, n care inflamaia este localizat la bazin; spondilta Bechterew reprezint un stadiu avansat cu deformri cifotice ale coloanei toracale, iar spondilita Pierre-Marie-Stumpell definete formele nsoite de afectarea articulaiilor umerilor i coapselor.

Ca termen general este bine s fie utilizat termenul de spondilit reumatismal, atunci cnd nu se precizeaz vechimea sau sediul leziunii vertebrale.

Spondilita reumatismal face parte din grupul reumatismelor inflamatorii, care se localizeaz la coloana vertebral. Se mbolnvesc cu predominan brbaii tineri n jurul vrstei 20-30 de ani i debuteaz cu inflamaia articulaiilor posterioare ale bazinului (articulaiile sacro-iliace). De la acest nivel, dac se ntrzie tratamentul, inflamaia se extinde la formaiile ligamentare din jurul vertebrelor sau la articulaiile costo-vertebrale, producnd rigidizarea i blocarea micrilor toracale.

Debutul apare insidios, pe perioade lungi de timp, pn la 5 ani, iar evoluia se poate extinde ntre 15 i 25 de ani. Uneori, n acest interval evoluia leziunilor vertebrale este mascat de localizri inflamatorii la nivelul articulaiilor membrelor inferioare (artrite periferice), la nivelul clciului sau la nivelul muchiului iris de la nivelul ochiului (denumite irite). Aceste semne extravertebrale de avertisment nu au fost recunoscute mult vreme, ca fcnd parte din tabloul clinic al bolii, explicnd apariia i cronicizarea formelor avansate ca morbul Bechterew sau spondilita Pierre-Marrie. Se poate aduga alteori i prinderea unor articulaii periferice: glezne, picioare, genunchi, mini, umeri, realizndu-se astfel spondilita periferic.Factorii cauzali ai spondiliteiCauzele spondilitei anchilozante sunt necunoscute, dar se pare ca exist o prevalen genetic n apariia bolii (transmis de la prini la copii). Majoritatea copiilor cu aceast boal s-au nscut prezentnd o anumit gen HLA-B27. Chiar dac aceast gen este prezent nu nseamn neaparat apariia bolii. Studii recente au demonstrat c att factorii de mediu ct i infeciile au un rol n declanarea bolii.

Ca i poliartrita reumatoid, spondilita este declanat de factori multipli i heterogeni cum ar fi:

- traumatisme vertebrale- infecia tuberculoas n antecedente

- blenoragia

- infeciile amigdaliene

- carenele alimentare (la prizonierii din lagre)

- expuneri prelungite la frig i umezeal.

Este de remarcat c nu toi subiecii supui acestor factori se vor imbolnavi de spondilit, ci numai aceia ce au o predispoziie ereditar.

S-a constatat c bolnavii cu spondilit au o deficien n structura chimic a ligamentelor paravertebrale, care se transmite pe cale ederitar la descendenii de sex masculin. Ligamentele paravertebrale ale acestor bolnavi sunt lipsite de elasticitate i au mare afinite pentru fixarea srurilor de calciu atunci cnd se produc inflamaii la distan sau traumatisme vertebrale directe.

Pentru a fi pus diagnosticul de spondilit anchilozant un pacient trebuie s prezinte minim 5 simptome ale bolii.

Simptomele spondilitei anchilozante fac referire la:

- Durere lombar inferioar i redoare, datnd de peste 3 luni

- Durere i redoare toracic

- Limitarea micrilor coloanei vertebrale

- Limitarea expansiunii toracice

- Irite- Modificri radiologice caracteristice sacro-iliaceTratamentul prin recuperare medicalKinetoterapia este esenial la pacientul cu spondilit anchilozant; dac tratamentul medicamentos este absolut necesar, meninerea funcionalitii i reeducarea funcional a articulaiilor interesate are o importan fundamental pentru prevenirea, ntrzierea i corijarea deformrilor articulare, posturale i ale aliniamentului.

Dei medicaia contribuie la meninerea/refacerea amplitudinii de micare prin starea de indoloritate i controlul procesului inflamator, metodele i tehnicile kinetice sunt cele care asigur funcionalitatea optim, corect a segmentelor corpului la pacientul cu spondilit anchilozant. De asemenea, prin kinetoterapia respiratorie este posibil meninerea funciei respiratorii cu prevenirea decompensrii ventilatorii.Efectuarea unui program de exerciii medicale ntr-un cabinet de gimnastic medical (kinetoterapie) are un rol foarte important n meninerea forei musculare i a independenei personale. Kinetoterapia ajut la creterea mobilitii articulare, la creterea tonusului muscular, favorizeaz circulaia sanguin de ntoarcere i contribuie la controlul obezitii.

Tratamentul de reeducare i recuperare (kineziterapia) vizeaz corijarea cifozei, diminuarea redoarei, ameliorarea funciei respiratorii, prevenirea i corectarea deformrilor articulare.

Bine tratat, spondilita anchilozant, chiar dup ani de evoluie, permite o activitate profesional normal. Reeducarea se face deci la domiciliu, iar rezultatele se controleaz la 1, 2 sau 3 luni. Dimineata si seara, cateva minute de exercitii de respiratie, de gimnastic medical i exerciii de postur cu capul perfect drept, clciele, sacrul i occiputul n contact cu peretele.

n unele cazuri se recomand hidro-kineziterapia (micri in ap), practicarea notului (pe o parte, apoi pe spate i la urm bras), masajul cu toate tehnicile sale (efleuraj, frmntare, vibraii), electroterapie, hidroterapie, termoterapie, balneoterapie.

Ultima etap a tratamentului de recuperare este recomandarea unei munci uoare, adaptat posibilitilor bolnavului (cartonaj, mpletit, artizanat etc), sub control medical.

n perioadele de acalmie indicaia este de cur de mare (Eforie, Mangalia) sau la Felix, Govora, Herculane. notul n bazine calde are un rol deosebit pentru meninerea echilibrului muscular al coloanei. Tratamentele balneare sunt indicate la bolnavii de spondilit, dup ce s-a normalizat VSH sau a sczut sub 30 mm la or. De obicei, trimiterea la cur balnear se va face dup efectuarea unui tratament cu unul din medicamentele antiinflamatorii amintite mai sus. Cele mai indicate staiuni pentru bolnavii cu spodilit sunt cele de pe litoral: Techirghiol, Eforie Nord i Sud, care ofer avantajul notului n lac. Bolnavii care au i obezitate, pot beneficia de tratament balnear la Herculane. Alegerea tratamentului balnear rmne o sarcin a medicului care va alege momentul prescrierii.De o mare importan pentru meninerea tonusului musculaturii vertebrale este sportul cu mingea. Sporturile cele mai indicate sunt voleiul i baschetul, avnd grij s nu se efectueze antrenamente obositoare. Pentru a prentampina oboseala, se recomand ca exerciiile s nu depeasc durata de 30 de minute.

Roentgenterapia a dat rezultate bune n formele rezistente la tratamentele medicale i va fi de asemenea indicat de medicul curant.Este folosit pentru efectul su antiinflamator. Este util chiar n formele incipiente de boal (suspecte), n doze antiinflamatorii de 450 600 r, doza total, n edine la 2 zile interval, reluate dup 3-6 luni. Se va ine seama de vrsta bolnavului i se vor lua precauiile necesare.

Terapii alternative n spondilita anchilozant

Homeopatia Dieta are un rol important n meninerea sub control a simptomelor n spondilita anchilozant, i const n pstrarea unui raport optim ntre aportul de glucide, proteine si calciu, ceea ce duce la prevenirea osteopaorozei i prevenirea excesului ponderal.

Sunt recomandate s nu lipseasc din dieta cerealele, dar i legumele i fructele.

De asemenea, s-a dovedit eficiena curelor cu suc de orz verde, a celei cu sev de mesteacn, sau a celei cu boabe de ienupr.

Dintre plantele cu efect asupra spondilitei anchilozante sunt: creuc, scoara de salcie, gheara-diavolului, rdcina de osul-iepurelui, trifoiul rou, coada calului, salvia, urzica vie, pelinul, troscotul i frunza de mesteacn.

Gemoterapia este o ramur a fitoterapiei, care face trecerea ntre aceasta si homeopatie, ca mod de preparare si ca mecanism de actiune. Gemoderivatele sunt extracte hidro-glicero-alcoolice din esuturi embrionare de plante, n diluie decimal. Att esuturile tinere de plante, ct i diluia decimal, confer gemoderivatelor virtui terapeutice deosebite.

.

O componenta foarte importanta a tratamentului n spondilita anchilozanta, o reprezinta masajul. Robert Tisserand, n volumul sau numit Arta aromaterapiei , spune: Ca sa poti vindeca, trebuie sa fii capabil sa simti simpatie, compasiune si grija pentru persoana cealalta. Cu ct pui mai multa concentrare si energie n masajul tau, cu att mai usor va curge prin tine acea energie vindecatoare. Succesul nu depinde numai de tipul de masaj pe care l faci sau ct de rafinata e tehnica pe care o folosesti, ci de starea mintii. Daca mintea ti este linistita si te simti relaxat, miscarile vor curge natural.

Masajul aromaterapeutic este o combinatie de masaj suedez, masaj shiatsu sau tehnica orientala si masajul neuromuscular. Se va folosi uleiul de cimbru nglobat ntr-o crema. Acesta are efect emolient si de relaxare a musculaturii si tendoanelor contractate, responsabile de redoarea specifica bolii si care duce la instalarea pozitiilor vicioase. Se mai pot folosi uleiurile de lavanda, eucalipt, chiparos.

Legtura dintre boal i psihicBoala creeaz o situaie vital nou, ceea ce determin necesitatea unei adaptri i a unui consum de energie, situaie ce poate crea o important component nevrotic. Psihologic, subliniaz Delay i Pichot (1962), boala este o stare negativ, sntatea exprimndu-se printr-un sentiment de siguran, n timp ce boala se exprim prin suferin i sentimentul slbiciunii.

Pacientul, dup prerea lui Balint (1966), va veni la medic numai atunci cnd va transforma lupta cu problemele sale ntr-o maladie. Tot Balint arat c boala ncepe nainte ca medicul s intre n scen. n aceast perioad individul se retrage progresiv n mediul su i i cultiv boala proprie. Dei puin cunoscut, aceast etap are o importan primordial pentru viitorul bolnavului. Leriche (citat de Delay i Pichot, 1962) subliniaz c boala poate fi definit n trei moduri diferite: o anumit stare a corpului, o anumit interpretare a medicului, o anumit stare de contiin a bolnavului.

Ideea c este imposibil s se despart sntatea corpului de cea a minii a fost exprimat nc de timpuriu n Cartea lui Iov. Platon a formulat acest punct de vedere n Charmides: Vindecarea multor boli este necunoscut doctorilor Greciei, deoarece ei neglijeaz ntregul, care trebuie, de asemenea, studiat, pentru c partea nu se poate simi bine dac ntregul nu se simte bine. Sunt bine cunoscute structurile contrastante ale colii lui Hipocrate din Kos, bazat pe concepiile dinamic, umoral i psihosomatic, precum i coala din Knidos cu viziune mecanic i organic.

De mult vreme s-a constatat c relaiile interumane influeneaz esenial performanele psihice ale persoanelor, c ambiana relaional i climatul psihologic au importan n organizarea i conducerea energiilor umane, n productivitatea grupului de munc, n educaie.

Analiznd boala i problemele sale psihologice, psihologia medical consider c n determinarea bolii particip elemente foarte variate, ceea ce face ca aceasta s aib felurite expresii. Gsim astfel n cadrul bolii att manifestri legate direct de organicitate, dar i manifestri funcionale, biochimice i, mai ales, suferina subiectiv, prima care preocup pe bolnav. n acest fel, boala poate fi considerat ca o sintez, realizat de bolnav, a tuturor senzaiilor sale, pe care le trece prin filtrul psihicului su i care, din acest motiv, reprezint o reflectare fidel a procesului fizio-patologic. Contiina bolii este elementul care domin disproporional asupra substratului real organo-lezional, rezistena la boal depinznd ntotdeauna de imaginea pe care bolnavul i-o face fa de boala sa, de puterea pe care crede c o are pentru a nfrunta boala i de ncrederea n terapeut.

n cadrul acestui contact interpersonal, terapeutul i bolnavul nu se gsesc pe poziii similare; bolnavul este cel mai dezavantajat, aflndu-se sub influena suferinei fizice i morale, a reaciei psihologice create de aceast situaie, resimind o stare de nesiguran.

n relaia terapeutic, se poate considera c terapeutul este stpnul teritoriului su i atunci el i va dirija pacientul, centrndu-se pe tririle sale psihice i fizice, sau se poate considera c pacientul este stpn pe teritoriul su i atunci terapeutul va trebui s-l urmeze, s-l nsoeasc i s-l supravegheze n permanen, adaptndu-se lui n permanen, pentru a determina apariia efectului terapeutic. Este absolut necesar stabilirea unui climat de ncredere reciproc, de o relaie creatoare, n care fiecare dintre pri poate aciona - n funcie de evoluie - astfel:

- face primul pas cnd simte c cellalt este pregtit

- acioneaz i reacioneaz

- supravegheaz i dirijeaz relaia n diverse direcii.

Bolnavul este nainte de toate un om, adic un organism viu, contient de faptul c are un suflet. El trebuie fcut s considere boala ca o ocazie de a se dezvolta, de a evolua. Terapeutul trebuie s conving persoana bolnav s-i dezvolte toate aspectele personalitii pentru ca boala s nu constituie o ocazie de a se retrage, de a rmne pasiv.

Dac bolnavul nu gsete ascultare, dialog, dac nu este respectat de ctre terapeut, care trebuie s fie interlocutorul su privilegiat n cele trei dimensiuni (fizic, psihologic i spiritual), i pierde sperana i ncrederea n terapeut, terapie i n capacitatea proprie de autongrijire i autovindecare.

Boala genereaz stres psihic prin dou mari grupe de ageni stresani: situaie existenial de impas creat prin apariia, desfurarea i consecinele bolii i disconfort psihic i somatic reprezentate de un cortegiu de suferine fizice i psihice inerente.

Exist mai multe variante de acceptare sau de amnare ori chiar de refuz al bolii.

Gradul de stres psihic sporete considerabil dac schimbrile survenite n viaa bolnavului sunt de lung durat, multiple ori au o amplitudine considerabil, mai ales cnd ele ating anumite cmpuri de preocupri n care subiectul are o investiie afectiv major. De asemenea, rspunztoare pentru apariia precoce a stresului psihic este i posibilitatea ca bolnavul s poat anticipa ntregul cortegiu de neplceri pe care l va reprezenta boala aprut, relevarea treptat a dificultilor care l ateapt fiind mai puin stresant (la majoritatea bolnavilor) dect perspectiva lor, fie ea i numai aproximat.

Indivizii reacioneaz n mod diferit n faa bolii iar, pe plan psihic, sunt de asemenea influenai diferit.

n mediul lor familial, spondiliticii cu forme avansate de boal se vd, uneori, n situaia de a-i pierde afeciunea i solicitudinea partenerului conjugal i a copiilor. Este rolul medicului de a face ca membrii familiei s nteleag natura bolii i posibilitile lor de prevenire a handicapului motor grav, cu scopul de a ncuraja eforturile susinute, i adesea generatoare de discomfort pentru alii, pe care trebuie s le fac zi de zi bolnavul n scopul conservrii funcionrii.

Activitatea sexual poate pune probleme spondiliticului din cauza rigiditii spinale. Lipsa de informaii, teama, naivitatea i ruinea pot fi cauzele pentru care acest aspect important al vieii familiale este lsat la o parte, genernd animoziti, i n cele din urm compromiterea relaiilor n cadrul cuplului conjugal. Este, deci, necesar ca prin discuii, n care falsa pudoare nu are ce cuta, medicul s caute solutii, care n principiu, in de adaptarea practicilor sexuale la limitarea funcional a cazului respectiv.

BibliografieErian, N., Prevenirea si tratatrea bolilor reumatice, Editura Facla, Craiova, 1975ELENA ZAMORA, DAN-DRAGOS CRCIUN, MASAJ MEDICAL PROCEDEE, METODIC, INDICAII TERAPEUTICE, EDITURA RISOPRINT, CLUJ-NAPOCA, 2007

Relaia terapeut-pacient (Terapia centrat pe client), CURS STUDII DE LICEN N TERAPIE OCUPAIONAL, Autor: Prof. Univ. Dr. Mrza-Dnil Doina

http://www.scritub.com/timp-liber/sporthttp://forum.7p.ro/SPONDILITA--ANCHILOZANTA.aspx?g=posts&t=2368#ixzz3UZf7qV47http://www.ymed.ro/spondilita-anchilozanta/http://www.sakura-center.ro/masajul-si-presopuncturahttp://www.yumeiho.org.ro/articole-de-specialitate/punct-de-vedere-psihologic-asupra-terapiei-prin-masaj/lang/ro