Massaal Bloedverlies en Acute Traumatische

Coagulopathie

Rob Zwinkels

AIOS Anesthesiologie

Trauma en verbloeding

Mondiaal: jaarlijks 6,5 miljoen trauma sterfgevallen

In Nederland:

Meest voorkomende oorzaak van overlijden <45 jaar

Jaarlijks 5000 sterfgevallen

Verbloeding = ⅓ van de mortaliteit bij traumapatiënten

Polytraumapatiënten

Polytraumapatiënten

Polytraumapatiënten

Traumapopulatie Erasmus MC

Characteristics N = 306

Mannelijk geslacht 227 (74%)

Leeftijd (mediaan) 49

Stomp trauma 281 (92%)

Traumatisch hersenletsel 200 (67%)

MMT ter plaatse 164 (54%)

24-uurs mortaliteit 32 (10%)

30-dagen mortaliteit 57 (19%)

Triad of death

Triad of death

Acute Traumatische Coagulopathie

Coagulopathie bij massaal bloedverlies

- Verdunningscoagulopathie

- Verbruik stollingsfactoren

- Gedissimineerde intravasale stolling

- Acute Traumatische Coagulopathie

Hemodynamische shock

↓

Vrijzetting thrombo-moduline door endotheelcellen

↓

Verstoring stollingscascade en hyperfibrinolyse

Acute Traumatische Coagulopathie

Triad of death

Triad of death

Haemostatic resuscitation

Vroegtijdige gebalanceerde 1:1:1 transfusie

Beperkingen:

Concentratie stollingsfactoren in FFP / Omniplasma = slechts 65%

van uitgangssituatie

Stollingsfactoren worden onevenredig verbruikt bij traumatisch

bloedverlies (met name Fibrinogeen, II, V, X)

Kans TRALI, immuunsuppressie en pathogeen-transmissie

Laboratoriumbepalingen

Beperkingen PT / APTT

Plasmatische stolling

Alleen initiatiefase stolselvorming

Geen inzicht in sterkte stolsel

Geen inzicht in fibrinolyse

Pas afwijkend bij 30% restfunctie

Resultaten na >40 minuten

Hierdoor slechte voorspeller ernst bloeding en ongeschikt voor

monitoring transfusiebehoefte

Thrombo-elastometrie

ROTEM

Afzonderlijke bepalingen:

-INTEM (intrinsieke stolling)

-EXTEM (extrensieke stolling)

-FIBTEM (fibrinogeen functie)

Thrombo-elastometrie

Bepaling in volbloed: zowel plasmatische als cellulaire invloed stolling

Gehele stollingsproces van initiatiefase tot fibrinolyse

Resultaten <15 minuten

Peri-operatieve en traumatologische setting:

Betere voorspeller transfusiebehoefte

Betere voorspeller mortaliteit

Minder transfusiebehoefte

Minder transfusie gerelateerde complicaties

Massaal Transfusieprotocol Erasmus MC 2015

Massaal bloedverlies perioperatief / traumatisch / obstetrisch

Transfusie van ≥10 Packed Cells in 24 uur

Verlies van ≥1x circulerend volume in 24 uur

Verlies van ≥50% circulerend volume in 3 uur

Verlies van ≥150mL/min

Massaal Transfusieprotocol Erasmus MC 2015

Voornaamste veranderingen t.o.v. vorige versie:

Omniplasma ter vervanging van Fresh Frozen Plasma

Massaal Transfusie Pack voor de actief verbloedende patiënt

ROTEM-gestuurde stollingscorrectie

Massaal Transfusieprotocol Erasmus MC 2015

Omniplasma:

Gepoold plasma product van 600 – 1200 donoren

Stabielere samenstelling

Solvent-detergent behandeling

Minder pathogeentransmissie en transfusiereacties

Volume: 200 mL (⅔ van FFP)

Wordt niet ontdooid bewaard

Massaal Transfusieprotocol Erasmus MC 2015

Massaal Transfusieprotocol Erasmus MC 2015

Massaal Transfusieprotocol Erasmus MC 2015

Massaal Transfusieprotocol Erasmus MC 2015

Massaal Transfusieprotocol Erasmus MC 2015

Massaal Transfusieprotocol Erasmus MC 2015

Samenvattend

- De kans op stollingsstoornissen neemt toe naarmate de traumatische

schade groter is

- Aanwezigheid stollingsstoornissen geeft 4x verhoogde mortaliteit

- Stollingsproblematiek het best in te schatten m.b.v. ROTEM

- Doel van resuscitatie traumapatiënten:

- Zo snel mogelijk chirurgische / radiologische hemostase

- Onderbreken van triad of death:

- Voorkomen hypothermie en acidose

- Vroegtijdige transfusie bloedproducten

- Corrigeren acute traumatische coagulopathie

Kosten / baten

Kosten:

ROTEM-bepaling: € 55

Erythrocyten € 210 / Omniplasma € 180 / Trombocyten € 485

Fibrinogeen: € 395 per gram

Cofact: € 368 per 500 IE

Tranexaminezuur: € 4 per 500 mg

Baten:

Minder transfusiebehoefte

Minder transfusiegerelateerde complicaties

Kortere IC-opname, minder beademingsdagen, minder infecties

Definitie polytrauma

Injury Severity Score (ISS)

-Traumatisch letsel verdeeld in 6 categorieën:

-Hoofd & nek

-Aangezicht

-Thorax en thoracale wervelkolom

-Abdomen en lumbale wervelkolom

-Extremiteiten en bekken

-Uitwendig letsel overig

-Per categorie: score 1 – 6

-Scores2 drie ernstigste scores daarna optellen

-Polytrauma = ISS >15