PATOFISIOLOGI CIDERA PUNGGUNG

PATOFISIOLOGI PUNGGUNG

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai

stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran

berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri

merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses

penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang

selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.9

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai

mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan

hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang

menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan

peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan

mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi

akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya

mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini

merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

ETIOLOGI

Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat dikelompokkan

sebagai berikut ( Macnab,1977):11

1. Nyeri spondilogenik

1.1  Proses degeneratif

1. degenerasi diskus

Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal. penyakit degenerasi pada

diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran syaraf pada keadaan – keadaan

tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang vertebra dan sebagainya.

1. osteoarthrosis dan spondylosis

Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang hampir sama, meskipun

spondilosis mengarah  pada proses degenerasi dari diskus intervertebralis sedangkan

osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint.

1. ankylosing hyperostosis

Dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan Lagier,1971). Penyebab pastinya

belum diketahui.Merupakan bentuk spondylosis yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan

lebih sering pada penderita Diabetes Melitus.

1.2 Ankylosing spondylitis

Ankylosing spondylitis sering muncul  pada awal tahapan proses pertumbuhan ( pada laki –

laki).

1.3 Infeksi

Proses  infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa pada vertebra,

typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi

dari  foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8 – 10 minggu. Dengan

progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa semakin meningkat

intensitasnya, menetap dan terasa  saat tidur.

1.4 Osteokhondritis

Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti osteokhondritis pada

bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse  pada bagian bawah dan bagian atas dari

vertebra lumbal.Gambaran radiologi  menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak

antar diskus yang menyempit dan bentuk baji pada vertebra.

1.5 Proses metabolik

Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri pinggang belakang

adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat bertambah buruk dengan adanya crush

fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya typical porosity dengan pencilled outlines pada

vertebra.

1.6 Neoplasma

Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor ekstradural di

bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 % adalah primer atau penjalaran

perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas yang cenderung untuk

bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma mammae,

prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-mula adalah pegal di pinggang yang lambat

laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-

angsur menjadi nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase

yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga

pada kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan derajat

fraktur maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan.

1.7 Kelainan struktur

Kongenital

Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah :

1. Spondilolistesis

Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas vertebra. Biasanya sering

mengenai L5. Keadaan ini banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru timbul pada

usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu,

bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma.

1. Spondilolisis

Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga terdapat

diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi oleh

karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan. Sering juga terapat

bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya dengan spondilolistesis, keluhan juga baru

timbul pada umur 35 tahun karena alasan yang sama.

1. Spina bifida

Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses pembentukan

sehingga tidak terdapat ligamen interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini

menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang bermanifestasis sebagai sakit

pinggang.

Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis.

Akuisita

1. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah

2. sakit pinggang akibat trauma

-          Trauma besar

(i)     Terbedolnya insersi otot erector trunci

Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan pada darah tersebut.

(udem setempat dan hematom)

(ii)    Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial mengakibatkan nyeri tajam

pada tempat ruptur yang makin berat jika pasien membungkuk. Lokalisasi dan nyeri tekan

(+).

(iii)   Fraktur corpus vertebra lumbal

Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang kemudian dapat disertai radiasi

ke tungkai (referred pain).

Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan menentukan sifat dan derajatnya.

Gejala-gejala NPB sesuai dengan tempat yang patah.

-          Trauma kecil.

Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. Hal ini disebabkan daerah tersebut

merupakan penunjang utama dari tubuh dan aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena daerah

tersebut bekerja terus-menerus. Keluhan utama berupa sakit pinggang yang bersifat pegal,

ngilu, “panas” pada bagian bawah pinggang. Tidak didapatkan nyeri tekan dan mobilitas

tulang belakang masih baik.

1. Spondilosis : spondiloartrosis deformans lumbal

Merupakan penyakit degenerasi dimana didapatkan rarefikasi korteks tulang, osteofit,

penyempitan/pelebaran, osteolisis, osteosklerosis, penyempitan jarak antar corpus vertebra

dan kadang fraktur kompresi. Penyebabnya multifaktorial dengan faktor herediter memegang

peranan penting.

Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur 50 tahun ke atas dengan keluhan pegal,

ngilu, kaku, capek di seluruh daerah pinggang. Keluhan bertambah berat pada gerakan

pinggang terlebih setelah duduk atau berbaring.

1. Spinal stenosis

Adalah perubahan sekunder pada canalis vertebra dimana terjadi penyempitan ruang canalis

vertebra yang bermanifestasi sebagai nyeri radikuler pada waktu berjalan dengan sikap tegak

sehingga penderita berusaha meringankan sakitnya dengan membungkuk.

1. Nyeri viserogenik

Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari pelvis dan tumor –

tumor peritoneum

1. Nyeri vaskulogenik

Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri. Nyeri pada

aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke

kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan

lemah pada kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat.

1. Nyeri neurogenik

Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor – tumor pada spinal duramater

dapat menyebabkan nyeri belakang.

1. Nyeri psikogenik

Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul.

Di atas terdapat gambar yang menunjukkan kondisi patoanatomis vertebra lumbalis. Di

sebelah kanan atas tampak vertebra lumbalis dengan anatomi normal. Pada gambar kanan

tengah, herniasi nucleus pulposus ke canalis spinalis tampak jelas. Nucleus pulposus

memiliki konsistensi lembut, setidaknya pada masa kanak-kanak sampai usia pertengahan,

dan dapat mengalami protrusi melalui anulus fibrosus. Ini biasanya terjadi di bagian lateral

canalis spinalis. Pada stenosis spinalis (kanan bawah) terjadi perubahan degeneratif hidropik

dari facet dan penebalan ligamentum flavum yang dapat menyempitkan kanalis spinalis di

bagian tengah maupun lateral. Gambar di kiri menunjukkan spondilolisis,di mana terjadi

defek di pars articularis akibat fraktur atau kongenital; dan spondilolistesis, di mana terjadi

pergeseran posisi vertebra ke anterior terhadap vertebra lain di bawahnya.

Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik, non-mekanik,

maupun sebab visceral seperti di bagan berikut.

Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang

menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui melalui

anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Kelainan Red Flags

Kanker atau infeksi -       Usia <20 tahun atau > 50 tahun

-       Riwayat kanker

-       Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

-       Terapi imunosupresan

-       Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam,

menggigil

-       Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat

Fraktur vertebra -       Riwayat trauma bermakna

-       Penggunaan steroid jangka panjang

-       Usia > 70 tahun

Sindroma kauda ekuina atau

defisit neurologik berat

-       Retensi urin akut atau inkontinensia overflow

-       Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani

-       Saddle anesthesia

-       Paraparesis progresif atau paraplegia

Faktor risiko

Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik

dan psikososial, artritis degeneratif, merokok,  skoliosis mayor (kurvatura  >80o), obesitas,

tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi

dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran,

mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.

DIANOSIS CIDERA PUNGGUNG

DIAGNOSIS KLINIS PUNGGUNG

Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta

pemeriksaan penunjang

Anamnesis

Dalam anamnesis perlu diketahui:

Awitan

Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis

yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan

sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

Lama dan frekuensi serangan

NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi

diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat

menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.

Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah

lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah

ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi

sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.

Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada

penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava

akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.

Kualitas/intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan

berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih

dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri

radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20%

menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila

nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu

kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang

sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari

suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya

berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode

herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau

memungut barang yang enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri

NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau

berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal

akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa

merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung

seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga

bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta  adanya skoliosis. Berkurang sampai

hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension)  seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai

bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena

gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu

kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai

bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu

diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan

meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer

effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke

depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang

meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi

yang sama.

Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan

kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak

patognomonik.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan

psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada

ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus

sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-

rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol

pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan

fisik yang lain memfokuskan  pada kelainan neurologis.

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis

NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma

kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan

adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari

S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang

menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks

ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi

untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan

miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan

perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam

membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan

sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.6

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1.

Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di

panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan

gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif)

dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan

mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-

modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri

radikuler. Cara laseque yang menimbulkan  nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan

tanda  kemungkinan  herniasi diskus.5

Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar

kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque

kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang

terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada

hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui

bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada

penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama,

namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif

pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque

dengan ditambah dorsofleksi kaki.

Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.

Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.12

Disease or

condition

Patient

age

(years)

Location of

pain

Quality of

pain

Aggravating or

relieving factors Signs

Back strain 20 to 40 Low back,

buttock,

posterior

thigh

Ache, spasm Increased with

activity or bending

Local tenderness,

limited spinal motion

Acute disc

herniation

30 to 50 Low back to

lower leg

Sharp, shooting

or burning

pain,

paresthesia in

leg

Decreased with

standing; increased

with bending or

sitting

Positive straight leg

raise test, weakness,

asymmetric reflexes

Osteoarthritis or

spinal stenosis

>50 Low back to

lower leg;

Ache, shooting

pain, “pins and

Increased with

walking, especially

Mild decrease in

extension of spine; may

often

bilateral

needles”

sensation

up an incline;

decreased with

sitting

have weakness or

asymmetric reflexes

Spondylolisthesis Any age Back,

posterior

thigh

Ache Increased with

activity or bending

Exaggeration of the

lumbar curve, palpable

“step off” (defect

between spinous

processes), tight

hamstrings

Ankylosing

spondylitis

15 to 40 Sacroiliac

joints,

lumbar spine

Ache Morning stiffness Decreased back

motion, tenderness over

sacroiliac joints

Infection Any age Lumbar

spine,

sacrum

Sharp pain,

ache

Varies Fever, percussive

tenderness; may have

neurologic

abnormalities or

decreased motion

Malignancy >50 Affected

bone(s)

Dull ache,

throbbing pain;

slowly

progressive

Increased with

recumbency or

cough

May have localized

tenderness, neurologic

signs or fever

TES DIAGNOSTIK10,13:

Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar

Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai

penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif,  dan tumor

spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu

posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif  bila vertebra dan level neurologis telah jelas

dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai

prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG

untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI  sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan  kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga

pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan

lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan

mengeksklusi adanya suatu tumor.

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus mengalami

penonjolan ke dalam kanalis spinalis.

Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar

air yang tinggi. Nukleus pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai

bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air sangat

berkurang sehingga diskus mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus

menjadi kurang elastis. Pada diskus yang sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan

beban secara merata ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan

mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan pada

anulus.

Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:

Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah

lutut.

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke

tungkai.

Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella

(KPR) dan Achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan

fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan

tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat

bertambahnya tekanan intratekal.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi

yang sehat.

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan NPB dan nyeri yang dijalarkan ke

tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:

1. Tes laseque

2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan

menunjukkan gangguan akar saraf L4-5

3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1

4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)

5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP. Bila tes ini positif,

berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.

Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup 90%

kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang jarang di L2-

3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saja.

Penatalaksanaan HNP

Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada

kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.

Terapi konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien

dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien

akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.

Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:

1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang

dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.

Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan

punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan

memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

1. Medikamentosa

1. Analgetik dan NSAID

2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot

3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka

panjang dapat menyebabkan ketergantungan

4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat

dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.

5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

Terapi fisik

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat.

Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset

saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada

keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk

nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah

timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat

mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan

kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan

bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan

jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga

aliran darah semakin meningkat.

Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak

sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”.

Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi

dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan

posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi

bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada.

Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan

sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.

Latihan penguatan

Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi

berbaring.

Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan

dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung

fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul

diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan

ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung

menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan

dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring

yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus

posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke

depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat

dilakukan dengan berdiri.

Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian

berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.

Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki

yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik.

Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik

untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus.

Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat

tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi

duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi

berdiri.

Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi

panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat

dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,

punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan

punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat

dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus

berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc

duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka

diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40% dibandingkan saat

NPB akut.

Terapi operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf sehingga nyeri

dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan

yang kuat yaitu berupa: 10

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi

tekanan terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.

Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah,

Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

PENGGUNAAN MASSAGE TERAPI DAN REHABILITASI CEDERA PINGGANG

1.Masase terapi yang di lakukan pada rehabilitasi cedera pinggang menggunakan teknik masase dengan cara menggabungkan teknik gerusan dengan teknik gosokan yang menggunakan ibu jari untuk merelakskan otot atau menghilangkan ketegangan otot. Setelah itu, di lakaukan penarikan dan pengambilan sendi pada tulang vertebrae/ tulang belakang pada tempatnya.

F. posisi traksi dan reposisi bagian pinggang atau sendi pada tulang vertebrae dengan posisi badan tidur telungkup

Gambar 92. Lakuakn traksi dengan posisi kedua tangan memegang pergelangan kaki. Kemudian, traksi/tarik ke arah bawah secara pelan-pelan dan angkat kedua tungkai ke atas melebihi badan pada posisi terlentang.

Otot Punggung

M. Trapezius

Origo : Lapisan kulit sebelah belakang, Prosesus spinosus vertebrae

dan Tendon di daerah prosesus spinosus vertebrae torakalis

Insersio : Bagian akromialis klavikula, Spina scapula sebelah

cranial, dan sebagian sisi kaudal

Inervasi : Nervus asesorius ( N. XI ) cabang dari pleksus servikalis.

Fungsi : Bagian Superior: elevasi , Bagian Middle: retraksi  dan

Bagian Inferior: depresi

 

M. Latissimus Dorsi

Origo : Prosesus spinosus dari ke-enam, vertebra torakalis,

Vertebra lumbalis dan Fasies dorsalis os sacrum.

 Insersio : Tendon datar yang mengelilingi M. Teres mayor pada

Crista tuberkuli minoris humeri.

Inervasi : Nervus pleksus brakialis

Fungsi : Menarik shoulder ke medial inferior dan Mengangkat

kosta ke atas.

 

M. Romboideus Minor

Origo : Bagian bawah ligamentum nuchae dan Processus spinosus

VC6 dan VTh1

Insersio : Spine scapula

Inervasi : Nervus VC5 dorsal scapular

Fungsi :  Adduksi scapula dan Down ward rotasi scapula

 

 

M. Romboideus Major

Origo : Procussus spinosus VTh 2 – 5

Insersio : Tendon arah dari spine scapula bagian inferior.

Inervasi : Nervus VC5 dorsal scapular.

Fungsi :Adduksi scapula dan Down ward rotasi scapula

Anatomi tulang punggung

Pembagian tulang punggung manusia.

Tulang punggung atau vertebra adalah tulang

tak beraturan yang membentuk punggung yang

mudah digerakkan. terdapat 33 tulang punggung

pada manusia, 5 di antaranya bergabung

membentuk bagian sacral, dan 4 tulang

membentuk tulang ekor (coccyx).

Tiga bagian di atasnya terdiri dari 24 tulang yang

dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12

tulang thorax (thorax atau dada) dan, 5 tulang

lumbal. Banyaknya tulang belakang dapat saja

terjadi ketidaknormalan. Bagian terjarang terjadi

ketidaknormalan adalah bagian leher.

Struktur umum

Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan

tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus

vertebrae dibentuk oleh dua "kaki" atau pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh

penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus

spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika

tulang punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum

tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah

yang disebut foramen intervertebrale.

Tulang punggung cervical

Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus (bagian

seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek, kecuali tulang ke-2 dan 7 yang procesus

spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai dengan urutannya dari C1-C7 (C dari cervical),

namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 atau aksis.

Setiap mamalia memiliki 7 tulang punggung leher, seberapapun panjang lehernya.

Tulang punggung thorax

Procesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk. Beberapa gerakan memutar

dapat terjadi. Bagian ini dikenal juga sebagai 'tulang punggung dorsal' dalam konteks

manusia. Bagian ini diberi nomor T1 hingga T12.

Tulang punggung lumbal

Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung beban

terberat dari yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, dan

beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil.

Tulang punggung sacral

Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak memiliki celah

atau diskus intervertebralis satu sama lainnya.

Tulang punggung coccygeal

Terdapat 3 hingga 5 tulang (Co1-Co5) yang saling bergabung dan tanpa celah. Beberapa

hewan memiliki tulang coccyx atau tulang ekor yang banyak, maka dari itu disebut tulang

punggung kaudal (kaudal berarti ekor).

Diagram tulang punggung

thorax.