MASSES MASSES MEDIASTINALESMEDIASTINALES

1. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE1. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE1.1. Découverte fortuite1.1. Découverte fortuite- Evoque la bénignité, n’exclut pas la malignité.Evoque la bénignité, n’exclut pas la malignité.- TDM suffit habituellement au diagnostic.TDM suffit habituellement au diagnostic.

1.2. Tumeurs symptomatiques1.2. Tumeurs symptomatiques- Syndrome médiastinal : cave supérieur, Syndrome médiastinal : cave supérieur,

respiratoire (trachée), paralysie récurrentielle respiratoire (trachée), paralysie récurrentielle gauche avec dysphonie, dysphagie.gauche avec dysphonie, dysphagie.

- Syndrome extra-thoracique : gynécomastie, Syndrome extra-thoracique : gynécomastie, myasthénie, syndrome paranéoplasique, ADP myasthénie, syndrome paranéoplasique, ADP périphériques, modification des marqueurs périphériques, modification des marqueurs tumoraux.tumoraux.

2. TECHNIQUES D’IMAGERIE2. TECHNIQUES D’IMAGERIE2.1. Radiographie thoracique2.1. Radiographie thoracique- Modification des lignes médiastinales.Modification des lignes médiastinales.- 3 compartiments : antérieur (en avant de 3 compartiments : antérieur (en avant de

la ligne face antérieure de la trachée-bord la ligne face antérieure de la trachée-bord postérieur du cœur), moyen (en avant de postérieur du cœur), moyen (en avant de la ligne passant 1 cm en avant des corps la ligne passant 1 cm en avant des corps vertébraux), postérieur.vertébraux), postérieur.

- Division verticale supérieure (au-dessus du Division verticale supérieure (au-dessus du bord supérieur de l’aorte horizontale), bord supérieur de l’aorte horizontale), moyen (au-dessous du plan de la carène), moyen (au-dessous du plan de la carène), inférieur.inférieur.

2.2. TDM2.2. TDM- Reconnaissance de la nature vasculaire Reconnaissance de la nature vasculaire

d’une masse médiastinale.d’une masse médiastinale.- Détection de petites tumeurs (supérieure au Détection de petites tumeurs (supérieure au

cliché rx thoracique).cliché rx thoracique).- Localisation des tumeurs : 8 compartiments.Localisation des tumeurs : 8 compartiments.- Reconnaissance du contenu de la tumeur : Reconnaissance du contenu de la tumeur :

hypervascularisation (goitre, thymome, hypervascularisation (goitre, thymome, adénome parathyroïdien, paragangliome,…) adénome parathyroïdien, paragangliome,…) calcifications inconstantes (goitre, ADP, calcifications inconstantes (goitre, ADP, thymome, tumeurs nerveuses, …), thymome, tumeurs nerveuses, …), liquidiennes (kystes dérivés de l’intestin liquidiennes (kystes dérivés de l’intestin primitif, lymphangiome, thymome), primitif, lymphangiome, thymome), graisseuse (lipome, liposarcome).graisseuse (lipome, liposarcome).

- Recherche de signes de malignité : lésion Recherche de signes de malignité : lésion mal limitée, densification de la graisse .mal limitée, densification de la graisse .

- Bilan préopératoire.Bilan préopératoire.- Guidage d’une biopsie.Guidage d’une biopsie.

2.3. IRM2.3. IRM- Performances voisines de celle de la TDM Performances voisines de celle de la TDM

pour le diagnostic positif et étiologique ; pour le diagnostic positif et étiologique ; méconnaissance des calcifications.méconnaissance des calcifications.

- Avantage pour le bilan préthérapeutique Avantage pour le bilan préthérapeutique (mais TDM volumique).(mais TDM volumique).

- Angio-MR pour le bilan des masses Angio-MR pour le bilan des masses d’origine vasculaire.d’origine vasculaire.

2.4. Echographie2.4. Echographie- Transcutanée, transœsophagienne.Transcutanée, transœsophagienne.- Rôle minime pour les masses Rôle minime pour les masses

médiastinales.médiastinales.

3. MASSES DU MEDIASTIN ANTERIEUR3. MASSES DU MEDIASTIN ANTERIEUR3.1. Tumeurs thymiques3.1. Tumeurs thymiques- Environ 50 % des masses non Environ 50 % des masses non

ganglionnaires et vasculaires.ganglionnaires et vasculaires.- Tumeurs les plus fréquentes du médiastin Tumeurs les plus fréquentes du médiastin

antérieur.antérieur.- 50 % asymptomatiques, myasthénie.50 % asymptomatiques, myasthénie.- Bénin ou malin : souvent pas de Bénin ou malin : souvent pas de

différenciation par l’imagerie.différenciation par l’imagerie.

3.2. Autres tumeurs3.2. Autres tumeurs- Tumeurs germinales (tératome, carcinome Tumeurs germinales (tératome, carcinome

embryonnaire).embryonnaire).- Adénome parathyroïdien.Adénome parathyroïdien.- Lymphangiome kystique.Lymphangiome kystique.- Kyste pleuro-péricardique.Kyste pleuro-péricardique.- Goitre plongeant.Goitre plongeant.- Pseudo tumeur graisseuse (par hernie Pseudo tumeur graisseuse (par hernie

diaphragmatique antérieure), vasculaire diaphragmatique antérieure), vasculaire (anévrysme de l’aorte ascendante ++), (anévrysme de l’aorte ascendante ++), cardiaque.cardiaque.

4. MASSES DU MEDIASTIN MOYEN4. MASSES DU MEDIASTIN MOYEN4.1. Kyste bronchogénique4.1. Kyste bronchogénique- 10 % des tumeurs du médiastin10 % des tumeurs du médiastin..- Bourgeon aberrant détaché de l’ébauche Bourgeon aberrant détaché de l’ébauche

trachéo-bronchique.trachéo-bronchique.- Diagnostic fortuit.Diagnostic fortuit.- Rond ou ovale, parfois paroi calcifiée.Rond ou ovale, parfois paroi calcifiée.- Densité parfois élevée (lait calcique).Densité parfois élevée (lait calcique).

4.2. Autres tumeurs4.2. Autres tumeurs- Kyste gastroentérique.Kyste gastroentérique.- Lymphangiome kystique.Lymphangiome kystique.- Hernie hiatale.Hernie hiatale.- Méga œsophage.Méga œsophage.- Lésions aortiques : anévrysme de la Lésions aortiques : anévrysme de la

portion horizontale, malformations.portion horizontale, malformations.

5. MASSE DU MEDIASTIN POSTERIEUR5. MASSE DU MEDIASTIN POSTERIEUR5.1. Tumeurs neurogènes5.1. Tumeurs neurogènes- Tumeur des nerfs périphériques Tumeur des nerfs périphériques

(schwannome, neurofibrome), des (schwannome, neurofibrome), des ganglions sympathiques (ganglioneurome, ganglions sympathiques (ganglioneurome, neuroblastome), paraganglionnaires neuroblastome), paraganglionnaires (chémodectome).(chémodectome).

- ++ gouttières costo-vertébrales, parfois ++ gouttières costo-vertébrales, parfois calcifications, lésions osseuses associées calcifications, lésions osseuses associées évocatrices (trou de conjugaison élargi).évocatrices (trou de conjugaison élargi).

- Rôle ++ de l’I.R.M. pour le bilan Rôle ++ de l’I.R.M. pour le bilan (recherche de prolongement intra-(recherche de prolongement intra-rachidien).rachidien).

5.2. Autres tumeurs5.2. Autres tumeurs- Méningocèle.Méningocèle.- Kyste neuroentérique.Kyste neuroentérique.- Hématopoïèse extra-médullaire.Hématopoïèse extra-médullaire.

6. ADENOPATHIES MEDIASTINALES6. ADENOPATHIES MEDIASTINALES- Etiologie n° 1 des masses du médiastin.Etiologie n° 1 des masses du médiastin.- Bénigne ou maligne.Bénigne ou maligne.- Sarcoïdose : caractère symétrique.Sarcoïdose : caractère symétrique.- Lymphome malin (Hodgkin, LMNH : Lymphome malin (Hodgkin, LMNH :

caractère asymétrique).caractère asymétrique).- Métastases : ++ cancer bronchique.Métastases : ++ cancer bronchique.- Surtout médiastin moyen.Surtout médiastin moyen.