Mastectomia profilactica

MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E

INDICACIONES

Prof. Dr. Néstor C. GarelloProfesor Adjunto - IIº Cátedra de GinecologíaUniversidad Nacional de Córdoba - Argentina

Definición: Definición:

Es el procedimiento quirúrgico Es el procedimiento quirúrgico orientado a disminuir las orientado a disminuir las posibilidades de desarrollar un posibilidades de desarrollar un Cáncer de Mama en pacientes Cáncer de Mama en pacientes con Alto Riesgo.con Alto Riesgo.

MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONCEPTO E INDICACIONES

Los Criterios de Alto Riesgo incluyen:Los Criterios de Alto Riesgo incluyen:

– Uno o más parientes de 1º grado con Ca. de Uno o más parientes de 1º grado con Ca. de Mama.Mama.

– Edad temprana de diagnóstico.Edad temprana de diagnóstico.– Antecedentes de familiares de 1º Grado con Antecedentes de familiares de 1º Grado con

Ca. de Ovario, Ca. de Mama bilateral o Ca. de Ca. de Ovario, Ca. de Mama bilateral o Ca. de Mama en el varón.Mama en el varón.

Una familia de alto riesgo presenta rasgos Una familia de alto riesgo presenta rasgos sugestivos de una predisposición dominante sugestivos de una predisposición dominante

autosómica para el Ca. de mama.autosómica para el Ca. de mama.


Riesgo de Desarrollar Ca. De Mama

NutricionalesNutricionalesGrasasGrasasAlcoholAlcoholRadiacionesRadiaciones

BRCA1BRCA1BRCA2BRCA2P53P53

Endócrinos-ReproductivosEndócrinos-ReproductivosTHRTHRACOACO

Ca. De MamaCa. De Mama


Tipos de Cáncer de MamaTipos de Cáncer de Mama

Esporádico Esporádico 68%68%

Familiar Familiar 23%23%

Hereditario Hereditario 9% 9%


Modelos Predictores de Riesgo de Modelos Predictores de Riesgo de desarrollar Cáncer de Mamadesarrollar Cáncer de Mama

Anderson y Badziock Anderson y Badziock (1985)(1985)

Modelo Gail Modelo Gail (1989)(1989)

Nurses´ Health Study Nurses´ Health Study (1993)(1993)

Modelo Claus Modelo Claus (1994)(1994)

Modelo BRCAPRO Modelo BRCAPRO (2002)(2002)

Tyrer- Cuzick Tyrer- Cuzick (2004)(2004)


– La historia familiar es el más importante determinante de riesgo.

– Los riesgos estimados por distintos modelos pueden variar.

– Ciertos modelos incorporan la posibilidad de que una mujer posea mutaciones en BRCA1-2.

– Estimaciones recientes de riesgo para ca. de mama, reportan un riesgo del 90% en mujeres de 80 años con BRCA1 mutado y del 40% para el BRCA2; con un 24% y 8% de riesgo para ca. de ovario, respectivamente.

DE SER POSIBLE, LA MUJER CON CÁNCER DE MAMA U OVARIO, DEBIERA SER LA PRIMERA PERSONA EN LA FAMILIA EN REALIZARSE EL TEST; DE RESULTAR NEGATIVO EL ESTUDIO,

FUTUROS EXÁMENES EN LA FAMILIA NO RESULTARÍAN DE UTILIDAD.

– Cáncer de mama familiar (2 o más casos de Ca. de mama antes de los 50 años ó Ca. de ovario a cualquier edad).

– Cáncer de ovario invasor (no mucinoso).

– Mujeres con ancestro judío o polaco con Ca. de mama.

– Mujeres con los antecedentes antes mencionados donde no esté disponible la portadora de la enfermedad.

La identificación de familias con alto riesgo hereditario de padecer cáncer de mama, ha servido como modelo para desarrollar estrategias de prevención o detección precoz.

¿Quiénes debieran ser testeados para mutaciones BRCA1–2?

– Familiares de portadores de BRCA1-2 mutados.

– Cáncer de mama en el hombre.

– Cánceres primarios múltiples (mama – ovario)

– Cáncer de trompa de falopio.

La identificación de familias con alto riesgo hereditario de padecer cáncer de mama, ha servido como modelo para desarrollar estrategias de prevención o detección precoz.

¿Quiénes debieran ser testeados para mutaciones BRCA1–2?

Future possibilities in the prevention of breast cancer: Intervention strategies in BRCA1 and

BRCA2 mutation carriers

Rosalind A Eeles. Breast Cancer Res, 2(4): 283–290, 2000.


Manejo de la paciente de alto Manejo de la paciente de alto riesgo de Ca. De Mamariesgo de Ca. De Mama

Opciones:Opciones:

Vigilancia periódica: Clínica / ImágenesVigilancia periódica: Clínica / ImágenesQuimio- prevenciónQuimio- prevenciónCirugía ProfilácticaCirugía Profiláctica


Association of Risk – Reducing Surgery in BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers With Cancer Risk and

Mortality

Domchek SM, et al. JAMA. 2010; 304(9):967-975.

N: 2482 mujeres con mutaciones BRCA1 - 2.Estudio PROSE (Prevention Observation Surgical Endpoints)

MRRMRR N°N° N° Ca. de mamaN° Ca. de mama

SISI 247247 00

NONO 13721372 9898

CONCLUSIONES:– En mujeres con mutaciones BRCA1 – 2 la MRR está asociada con

una ostensible reducción del riesgo de padecer Ca. de mama.– En aquellas mujeres que recibieron SOP se observó una

disminución en: riesgo de Ca. de Ovario; Ca. de mama; todas las causas de mortalidad; mortalidad específica por Ca. Mama – Ovario.

N: 152.775 E: I-II-III (SEER 1998 – 2003).4.969 MCP (3.3% del total y 7.7% de las M).

CONCLUSIONES:– El uso de la MCP se ha incrementado a más del doble en USA

(1998- 2003).

– Se requerirán estudios prospectivos para entender las decisiones que llevan a cirugías más agresivas para el Ca. de mama.

N: 51.030 CDIS unilateral (SEER 1998 – 2005)TC: 69.9%; M:26.1%; MCP: 2072 (4.1%)

148%148% 188%188%

CONCLUSIONES:– A pesar de la baja tasa de mortalidad por Ca. de mama, mujeres

con CDIS se someten en forma creciente a MCP.

– Al mismo tiempo más mujeres con CDIS reciben TC y un número menor son tratadas con mastectomía.

– El objetivo de la NSM es remover todo el parénquima mamario ya sea por patología o con criterio preventivo, conservando el bolsillo cutáneo incluidos areola y pezón.

– El primer motivo de preocupación es la seguridad oncológica de conservar areola y pezón. (Se recomienda una correcta selección de la paciente y un minucioso estudio de los conductos y retropezón).

– El segundo motivo de preocupación es mantener la viabilidad de areola y pezón. (Técnica cuidadosa y no usar electrobisturí).

– Finalmente el resultado estético y funcional debe ocupar el centro de la escena. (La NSM es una técnica que debe utilizarse en mujeres con mamas pequeñas o medianas y con mínima ptosis).

CONCLUSIONES:

– La NSM es oncológicamente segura para pacientes que requieren MRR y para aquellas con cánceres invasores periféricos o CDIS.

– Debe ser presentada a las pacientes como una modalidad investigacional, que requiere criterios de selección y no como reemplazo de la mastectomía total estándar.

Cirugía ProfilácticaCirugía Profiláctica

MastectomíasMastectomías

OoforectomíaOoforectomía (35-40 años) (35-40 años)

(Mastectomía Simple)(Mastectomía Simple)

Skin Sparing MastectomySkin Sparing Mastectomy

(Mastectomía Subcutánea)(Mastectomía Subcutánea)

Nipple Sparing MastectomyNipple Sparing Mastectomy


Mastectomía Simple (SSM): seria capaz Mastectomía Simple (SSM): seria capaz de eliminar hasta un 95% del parénquima de eliminar hasta un 95% del parénquima mamario.mamario.

Mastectomía Subcutánea (NSM): Puede Mastectomía Subcutánea (NSM): Puede dejar un 15 a 20% de parénquima dejar un 15 a 20% de parénquima mamario residual.mamario residual.


Cirugía ProfilácticaCirugía Profiláctica

MASTECTOMÍA PROFILÁCTICAEN PACIENTE DE ALTO RIESGO (NSM)


MASTECTOMÍA PROFILÁCTICAEN PACIENTE DE ALTO RIESGO (NSM)


Terminal Duct lobular units are scarce in the nipple. Implications for prophylatic nipple

sparing mastectomy.

Stolier A, Wang J. Ann Surg Oncol 2007;15:438–42.

• Reportan la ausencia de Unidades Terminales Ducto –

Lobulillares (UTDL) a nivel del pezón.

• En las NSM los ductos centrales como así también el

tejido circundante de la base del pezón son extirpados.

• Sin la presencia de UTDL, el pezón será un sitio inusual

de desarrollo de cáncer primario.

Estas observaciones sugieren, que la ocurrencia de cáncer Estas observaciones sugieren, que la ocurrencia de cáncer en el complejo areola – pezón luego de la NSM es muy poco en el complejo areola – pezón luego de la NSM es muy poco

probable y por lo tanto la NSM resulta oncológicamente probable y por lo tanto la NSM resulta oncológicamente segura. segura.

TECNICA QUIRURGICA

a) Disección vascular que preserva tejido glandular a) Disección vascular que preserva tejido glandular subcutáneo.subcutáneo.

b) Red subcutánea vascular debajo de la areola.b) Red subcutánea vascular debajo de la areola.


Simmons R, Osborne M, et al. Ann Surg Oncol 6(7): 676-681, 1999

TIPOS DE

INCISIONES

PARA

“SKIN-SPARING

MASTECTOMIES”

PeriareolarRaqueta de

tenis

ReducciónElipse

modificado


MastectomíasMastectomías con conservación de piel clásica con conservación de piel clásica

(SSM)(SSM)


Incisiones

ConclusionesConclusiones• Adecuado diagnóstico del Riesgo.Adecuado diagnóstico del Riesgo.• Selección correcta de la paciente.Selección correcta de la paciente.• Asesoramiento preciso sobre los tipos de Asesoramiento preciso sobre los tipos de

Mastectomía Profiláctica.Mastectomía Profiláctica.• Consentimiento informado.Consentimiento informado.• Equipo multidisciplinario.Equipo multidisciplinario.• Aclarar el efecto de la Cirugía sobre la imagen Aclarar el efecto de la Cirugía sobre la imagen

corporal.corporal.• Recordar lo irreversible de la decisión.Recordar lo irreversible de la decisión.• Conocer perfectamente los pro y contras porque Conocer perfectamente los pro y contras porque

es una conducta con demanda en aumentoes una conducta con demanda en aumento..


GRACIAS

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