Măsurarea şi notarea grafică a funcţiilor vitale, a înălţimii şi greutăţii corporale şi

notarea lor în foaia de temperatură

Evaluarea funcţiilor vitale

Funcţiile vitale

Includ: respiraţia, pulsul, tensiunea arterială şi temperatura

Sunt frecvent utilizate ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală

Când se măsoară funcţiile vitale?

Când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei persoane

Când este admis într-o unitate spitalicească

Înainte şi după proceduri invazive de diagnostic

Înainte şi după intervenţii chirurgicale

Înainte şi după administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemului respirator şi

cardiovascular

Înainte şi după efectuarea intervenţiilor de îngrijire care pot influenţa funcţiile vitale

Rolul asistentei în măsurarea funcţiilor vitale

Să pregatească material şi instrumentar corespunzator şi în stare de funcţionare

Să pregatească pacientul din punct de vedere fizic

Să pregatească psihic pacientul

Să asigure condiţii de microclimat care să nu influenţeze funcţiile vitale

Să cunoască variaţiile normale ale funcţiilor vitale, in functie de sex şi vârstă

Să cunoască antecedentele medicale ale pacientului şi tratamentele prescrise

Să respecte frecvenţa de evaluare a funcţiilor vitale în raport cu starea pacientului

Să comunice medicului modificările semnificative ale funcţiilor vitale

Foaia de temperatură

Foaia de temperatură – caracteristici:

- este parte integrată a foii de observaţie

- document medical

- document stiinţific

- document medico-juridic

1

A. FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI

CNP

Numele…………………………………….Prenumele…………….….………………………..

Anul…………luna…………Nr. foii de observaţie…………Nr. salon………..Nr. pat…………..

ZiuaZile de boalå

Res

p.

T.A

.

Puls

Tem

p

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerateDiurezăScauneDietă

- este completată de către asistentă şi raspunde în faţa superiorilor şi a legii

- cuprinde datele personale ale bolnavului , se notează: nume, prenume, vârsta, data

internării, diagnosticul de internare, numărul patului, numărul foii de observaţie; la

externare data şi diagnosticul de externare.

2

Măsurarea temperaturii

Scop

evaluarea funcţiei de termoreglare şi termogeneză

Locuri de măsurare

axilă, plica inghinală, cavitatea bucală, rect, vagin

Materiale necesare

termometru maximal

casoletă cu tampoane de vată şi comprese sterile

recipient cu soluţie dezinfectantă

tavă medicală

lubrefiant

alcool medicinal

ceas

Intervenţiile asistentei

pregătirea materialelor lângă pacient

pregătirea psihică a pacientului

spălarea pe mâini

se scoate termometrul din soluţia dezinfectantă, se clăteşte şi se sterge cu o compresă

sterilă, se scutură.

a. pentru măsurarea în axilă

se asează pacientul în decubit dorsal sau în poziţie sezând

se ridică braţul pacientului

se şterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului

se aşează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei, paralel cu toracele

se apropie braţul de trunchi, cu antebratul flectat pe suprafaţa anterioară a toracelui

dacă pacientul este slabit, agitat, precum şi la copii, braţul va fi mentinut în aceasta

poziţie de către asistentă

termometrul se menţine timp de 10 minute

temperatura axilară reprezintă temperatura externă a corpului, ea fiind cu 4-5 zecimi de

grad mai joasă decat cea centrală

b. pentru măsurarea în cavitatea bucală

3

se introduce termometrul în cavitatea bucală, sub limbă sau pe latura externă a arcadei

dentare

pacientul este rugat să închidă gura şi să respire pe nas

se menţine termometrul timp de 5 minute

măsurarea temperaturii în cavitatea bucală este contraindicată la: copii, pacienţi agitaţi,

la cei cu afecţiuni în cavitatea bucală;

pacientul nu va consuma lichide reci sau calde şi nici nu va fuma cu cel putin 10 minute

înainte de determinarea temperaturii

c. pentru măsurarea rectală

se lubrefiază termometrul

se aşează pacientul în decubit lateral, cu membrele inferioare în semiflexie, asigurându-

i intimitatea

se introduce bulbul termometrului în rect, prin mişcări de rotaţie şi inaintare

termometrul va fi ţinut cu mâna tot timpul măsurării

se menţine termometrul 3 minute

copiii mici sunt aşezaţi în decubit dorsal, cu picioarele ridicate, sau în decubit ventral

temperatura masurată rectal este mai mare decât cea măsurată axilar cu 0,4-0,5 grade

măsurarea temperaturii în rect este contraindicată la pacienţii agitaţi şi la cei cu

afecţiuni rectale

d. pentru măsurarea în vagin

se urmăreşte aceleaşi etape ca la măsurarea rectală introducându-se termometrul ăn

vagin

este contraindicată în bolile aparatului genital

valoarea este mai mare cu 0,5 grade decat cea axilară

după terminarea timpului de menţinere a termometrului, acesta se scoate, se şterge cu o

compresă sterilă

se citeşte gradaţia la care a ajuns mercurul termometrului

se spală termometrul, se scutură

se introduce în recipientul cu soluţie dezinfectantă

se notează valoarea obţinută pe foaia de temperatură:

4

notarea unui punct pe verticală, corespunzator datei şi timpului zilei, socotind,

pentru fiecare linie orizontală a foii, 2 diviziuni de grad

se uneşte valoarea prezentă cu cea anterioară pentru obţinerea curbei termice

în alte documente medicale se notează cifric

interpretarea curbei termice

DE REŢINUT

5

în mod curent temperatura se masoară dimineata între orele 7-8 şi după-amiază între orele

18-19

pentru măsurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate şi

termometre electronice

temperatura prezintă oscilaţii fiziologice:

în timpul zilei de 0,5 -1 grad C; temperatura scade dimineaţa între orele 4-5 ; şi creşte

între orele 9-10 a.m. şi seara 16-20

la tineri seară este mai ridicată

în sarcina, în prima jumatate a menstrei este crescută temperatura

în timpul desfăşurării unor activităţi; efort fizic, digestie etc

temperatura prezintă oscilaţii patologice: hipotermie , hipertermie

Măsurarea pulsului

Scop

- evaluarea funcţiei cardio-vasculare

Elemente de apreciat:

- ritmicitatea

- frecvenţa

- celeritatea

- amplitudinea

Locuri de măsurare

- oricare arteră accesibilă palpării şi care poate fi comprimată pe un plan osos: artera

radială, femurală, humerală, carotidă, temporală, superficială, pedioasă

Materiale necesare

- ceas cu secundar

- creion rosu sau pix cu mină roşie

Intervenţiile asistentei

- pregătirea psihică a pacientului

- asigurarea repausului fizic şi psihic 10-15 minute

- spălarea pe mâini

6

- reperarea arterei

- fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei

- exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor

- numărarea pulsaţiilor timp de 1 minut

- consemnarea valorii obţinute printr-un punct pe foaia de temperatură ţinând cont ca

fiecare linie orizontală a foii reprezintă patru pulsatii

- unirea valorii prezente cu cea anterioară cu o linie, pentru obţinerea curbei

- consemnarea în alte documente medicale a valorii obţinute şi a caracteristicilor

pulsului

Ex.: 05.11.2010 PD =80/minut

PS = 90/minut

puls regulat

7

Măsurarea tensiunii arteriale

Scop:

- evaluarea funcţiei cardiovasculare (forţa de contracţie a inimii, rezistenţa

determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor)

Elemente de evaluat

- tensiunea arteriala sistolică (maximă)

- tensiunea arterială diastolică (minimă)

Materiale necesare

- aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale:

- cu mercur Riva-Rocci

- cu manometru

- oscilometru Pachon

- stetoscop biauricuiar

- tampon de vată

- alcool

- creion roşu sau pix cu mină roşie

Metode de determinare

- palpatorie

- auscultatorie

Intervenţiile asistentei

a. pentru metoda auscultatorie

- pregătirea psihică a pacientului

- asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute

- spălarea pe mâini

- se aplică manşeta pneumatică pe bratul pacientului, sprijinit şi în extensie

- se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a

manşetei

- se introduc olivele stetoscopuiui în urechi

8

- se pompează aer în manşeta pneumatică, cu ajutorul perei de cauciuc până la

dispariţia zgomotelor pulsatile

- se decomprimă progresiv aerul din manşeta prin deschiderea supapei, până când se

percepe primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea tensiunii arteriale

maxime)

- se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometruiui, pentru a fi

consemnată

- se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice

- se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului, în

momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând tensiunea arterială

minimă

- se notează pe foaia de temperatură valorile obtinute cu o linie orizontală de culoare

roşie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur

- se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat

- în alte documente medicale se înregistrează cifric:

Ex.: T.A. max.=150 mmHg

T.A. min.= 75 mmHg

9

- se dezinfectează olivele stetoscopului cu alcool

b. pentru metoda palpatorie

- determinarea se face prin palparea arterei radiale

- nu se foloseşte stetoscopul biauricular

- etapele sunt identice metodei auscultatorii

- are dezavantajul obţinerii unor valori mai mici decât realitatea, palparea pulsului

periferic fiind posibila numai după reducerea accentuată a compresiunii exterioare

DE REŢINUT:

- manşeta pneumatică va fi bine fixată pe braţul pacientului

- manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea

- măsurarea va fi precedată de liniştirea pacientului

- în caz de suspiciune, se repetă măsurarea fără a scoate manşeta de pe bratul

pacientului

- la indicaţia medicului, se pot face măsuratori comparative la ambele braţe

Observarea şi măsurarea respiraţiei

Scop

Evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evoluţiei bolii, al apariţiei

unor complicaţii şi al prognosticului

Elemente de apreciat

Tipul respiraţiei

Amplitudinea mişcărilor respiratorii

Ritmul

Frecvenţa

Materiale necesare

ceas cu secundar

creion de culoare verde sau pix cu pasta verde

foaia de temperatură

Intervenţiile asistentei

aşezarea pacientului în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată

10

se preferă perioada de somn a bolnavului

plasarea mâinii, cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui

numărarea inspiraţiilor timp de un minut

consemnarea valorii obţinute printr-un punct pe foaia de temperatură

unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară pentru obţinerea curbei

pentru fiecare linie orizontală a foii se socotesc 2 resp / min

în alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obţinută, cât şi caracteristicile

respiraţiei

aprecierea celorlalte elemente ale funcţiei respiratorii se face prin simpla observare a

mişcărilor respiratorii

Măsurarea şi notarea grafică a greutăţii corporale în foaia de temperatură

Scop: a) explorator - aprecierea stării de nutriţie a bolnavului, stabilirea necesităţilor calorice

ale organismului;

11

b) terapeutic – stabilirea dozei terapeutice de medicamente şi urmărirea evoluţiei

bolilor;

Materiale necesare:

Cântar antropometric;

Foaie de temperatură;

Creion, pix sau stilou

1. Pregatirea materialelor necesare:

1.1 Se pregăteşte foaia de observaţie, foaia de temperatură;

1.2 Se verifică exactitatea balanţei (cântar) şi se pregătesc materialele necesare.

2. Pregătirea bolnavului

2.1. Cântărirea bolnavilor se face întotdeauna dimineaţa, pe nemâncate, după ce bolnavul

a avut scaun şi a urinat, având aceeaşi haină de spital, şi dacă e posibil cu acelaşi

cântar.

3. Efectuarea tehnicii propriu-zise

Se verifică exactitatea balanţei cântarului, lăsând vârful indicator mobil să oscileze, până ce se

opreşte la vârful indicator fix al punctului zero ;

Dacă este cazul se echilibrează balanţa cu ajutorul sistemului de corecţie;

Se imobilizează acul indicator închizând braţul balantei;

Se aşează greutăţile la greutatea aproximativă a bolnavului;

Se invită bolnavul să se aşeze pe cântar;

Se deschide braţul balanţei şi se echilibrează greutăţile;

Se citesc pe scara cursorului valorile obţinute ;

După cântărire se va scădea greutatea îmbracămintei şi a încălţămintei;

Se notează in foaia de temperatură greutatea, în kilograme la adulţi;

Se imobilizează din nou braţul balanţei cu acul indicator mobil.

Pentru cântarirea bolnavilor care nu pot fi ridicaţi din pat se folosesc cântare speciale,

care stabilesc greutatea bolnavului împreună cu cea a patului, din care se scade:

taraua patului, a lenjeriei si a cazarmamentului, obţinându-se greutatea reală a

bolnavului.

Alte tipuri de cântare fac corp comun cu patul iar procesul de cântărire este facilitat

printr-un mecanism electric.

12

Aceste paturi – cântare, se folosesc atunci când aportul şi pierderile de lichide

constituie obiectul permanent şi neîntrerupt al observaţiei bolnavului (hidratarea

bolnavului, dializa extrarenală).

Bolnavii adulţi se cântăresc la internare, apoi de două ori pe săptămână, şi în

ziua plecării.

În afecţiuni însoţite de edeme (insuficienţă cardiacă, afecţiuni renale edematoase, în

ciroza ascitogenă sau alte afecţiuni însotite de hidropizie, bolnavul trebuie cântărit

zilnic, concomitent cu notarea lichidelor consumate şi a diurezei pentru a ne orienta

asupra gradului de retenţie lichidiană.

Bolnavii supusi tratamentului cu ACTH sau cortizon vor fi cântăriţi zilnic.

Pierderile mari de lichide prin vărsături şi diaree determină o scădere a greutăţii

corporale indicând gradul de deshidratare a bolnavului.

Cântărirea este obligatorie în timpul tratamentului cu medicamente diuretice şi la

bolnavii diabetici.

În vederea determinării metabolismului bazal, greutatea trebuie stabilită precis.

3.11 Pentru cântărirea sugarilor se utilizează cântare la care unul din talere este

înlocuit cu un coşulet sau scafă în care se culcă copilul;

3.12 Verificarea lor se face la fel ca şi la cântarele antropometrice, gradul lor de

sensibilitate este până la 10 grame;

3.13 Verificarea şi corectarea balantei precede cântărirea propriu-zisă;

3.14 Sugarul este cântărit fără haine;

3.15 Pe cantar se aşează un scutec sau o flanelă;

3.16 Se va echilibra cântarul cu flanela după care se face cântărirea în mod obişnuit;

3.17 Dacă nu putem face echilibrarea cântarului cu scutecul pe el, greutatea acestuia se

va scădea obligatoriu, din greutatea masurată;

3.18 În timpul cântăririi copilul trebuie sa stea liniştit;

3.19 Dacă măsurarea greutăţii se face pentru stabilirea cantităţilor de lapte supte, nu este

nevoie de scăderea greutăţii lenjeriei (ne interesează greutatea copilului înainte şi

după supt).

13

3.20 Copiii mai mari , în stare gravă, vor fi cântăriti împreuna cu asistenta, urmând ca

imediat după stabilirea greutăţii comune, asistenta să se cântăreasca singură,

calculând diferenţa de greutate.

3.21 Greutatea corporală trebuie notată pe foaia de temperatură:

- la copilul mic: greutatea corporală este reprezentată grafic – curba de dezvoltare

ponderala a copilului.

4 Îngrijirea bolnavului după tehnică

4.1 Bolnavul este condus până la pat şi instalat într-o poziţie cât mai comodă.

4.2 Se acoperă bolnavul cu patura.

5 Reorganizarea locului de munca

5.1 Se aşează cântarul la locul lui şi se face ordine în salon.

5.2 Spălarea pe mâini.

5.3 Toate instrumentele se aşează în cutiile în care se păstrează după dezinfecţie şi

sterilizare.

Măsurarea şi notarea grafică a inălţimii în foaia de temperatură

Scop: pentru determinarea raportului cu greutatea corporală.

Raportul greutate/înălţime = 4,2 la bărbaţi şi 3,9 la femei.

Materiale necesare:

Taliometru;

Foaie de temperatură;

Creion, stilou sau pix.

1. Pregătirea materialelor necesare

1.1 Se pregăteste foaia de observaţie, foaia de temperatură

1.2 Se pregăteţte taliometrul, banda metrică, sau pediometrul.

2. Pregătirea bolnavului

2.1. Se comunică bolnavului investigaţia şi simplitatea modului de execuţie.

3. Efectuarea tehnicii propriu-zise

A. CU TALIOMETRUL

3.1. Se invită bolnavul să se descalţe.

3.2. Se aşează bolnavul în picioare, cât mai drept sub cursorul taliometrului.

14

3.3. Se coboară uşor cursorul până atinge capul bolnavului (vertex).

3.4. Pe tija gradată se citeşte înălţimea bolnavului.

3.5. Se notează în foaia de temperatură şi de observaţie.

3.6. Se invită bolnavul să coboare şi este ajutat să se încalţe.

3.7. Bolnavul este condus până la pat şi este aşezat în poziţie comodă şi învelit.

B. CU BANDA METRICĂ

3.1. Bolnavul descălţat este aşezat în ortostatism cu spatele la perete.

3.2. Se plasează un plan orizontal pe vertex, perpendicular pe perete şi se

marchează locul de întâlnire.

3.3. Se măsoară cu banda metrică, distanţa de la locul marcat până la sol.

3.4. Se notează in foaia de temperatură şi de observaţie.

C. PEDIOMETRE

3.1. Măsurarea dezvoltării staturale a copiilor mici se face în pediometre.

3.2. Acestea sunt jgheaburi gradate, prevazute cu cursoare, în care sunt culcaţi copiii,

mentinând-u-i în poziţie întins, drept.

4. Reorganizarea locului de muncă

4.1. Se aşează taliometrul/ banda metrică/pediometrul la locul lui şi se face ordine în

salon.

4.2. Spălarea pe mâini cu apa şi săpun.

15