Materi 1 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Karsa

Embed Size (px)

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ANDRI NUGRAHA S.Kep., Ners

Karakteristik Kondisi Kegawat-Daruratan:Tingkat kegawatan dan jumlah pasien sulit diprediksi Keterbatasan waktu,data & sarana: Pengkajian, diagnosis, dan tindakan Keperawatan diberikan untuk seluruh usia, Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggiSaling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatanPrinsip Umum AsKep GadarCepat dan tepat:Triase, Diagnose keperawatan, Tindakan keperawatan, Evaluasi yang berkelanjutanPelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasiMonitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisiPrinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan sesuai Jaga keamanan diri perawat dan pasien Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat dan mudah dimengertiSistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat digunakan. Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatanTriase Lapangan (Bencana) Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong. Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna. Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan). KATAGORI TRIASEMERAH darurat, mengancam jiwaKUNING gawat, tdk mengancam jiwa HIJAU tidak gawat, cedera ringanHITAM mati atau sangat parah dan tidak ada harapan hidup.Prioritas KegawatanMasalah A-B-CKesulitan bernafas, Cedera kepala berat, Cedera tulang belakang, Syok, Kejang Nyeri dada, Cedera multipel Trauma dada/abdomen terbuka, Kelainan persalinan,Perdarahan tidak terkontrolMERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)Prioritas KegawatanNyeri karena gangguan paru Luka bakar Penurunan kesadaran (GCS > 8)Diare dengan dehidrasi sedangMuntah terus menerusPanas tinggi KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30 menit)Prioritas KegawatanHIJAU: Tidak gawat tidak darurat (waktu respon: 60 menit )Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk Hitam: DOA (death on arrival) (waktu respon: 120 menit)MeningalReaksi Emosi di Unit Gawat Darurat Perawat selain memberikan asuhan keperawatan untuk mempertahankan kehidupan, mencegah perburukan, dan mengurangi kecacatan sisa, Perawat juga bertanggung jawab terhadap kesehatan mental dan spiritual pasien dan keluarga. Kondisi mental dan spiritual yang sehat akan mengoptimalkan kerjasama pasien, keluarga, dan tim kesehatan Reaksi Emosi Klien/Keluarga KecemasanKehilangan

Cemas, ditandai:Berulang-ulang menanyakan hal tertentuGerakan yang berulang-ulangMimik muka tidak tenangTidak dapat bekerja samaMeningkat tekanan darah, nadi, pernafasanTindakan Keperawatan Klien CemasKaji tanda-tanda vital pasienKaji fokus pembicaraan Kaji alasan dan tingkat kecemasanOrientasikan orang, ruang, dan waktuJelaskan ketentuan yang berlaku di gawat daruratJelaskan program pengobatan dan alasanBiarkan orang terdekat menemani dan membantu pasienBersikap tenang, tidak panik dan tegas KehilanganKehilangan dapat terjadi karena kehilangan kesehatan/ kemandirian dan kehilangan orang yang dicintai.Proses kehilangan:Menolak/tidak percayaMarahTawar menawarDepresiMenerima Prinsip Tindakan Keperawatan Klien Kehilanganmemahami perasaan pasien mendukung kearah penerimaan, katakan kenyataan yang adatidak memaksa pasien untuk percayamendengarkan pembicaraan mengarahkan pemecahan masalah secara optimalmemberikan waktu mengeluarkan kesedihan, menyediakan ruang yang nyaman/tenangPrinsip Tindakan Keperawatan Untuk Keluarga Pasien yang MeninggalCek agama agar dapat memberikan asuhan yang sesuai agama pasienEmpati akan kondisi keluarga; menunjukkan ekspresi muka tenang Mendengar aktif keluhanBerdiri di samping keluarga dengan tenangMemberikan lingkungan yang tenang, Memberikan dukungan sesuai agamaMerujuk ke tim bina rohaniEtika & Legal Keperawatan Etik ditujukan untuk mengukur perilaku yang diharapkan dari seseorang atau kelompok /profesi tertentu seperti profesi keperawatan Hukum dapat diartikan sebagai aturan yang disyahkan pemerintah yang bertujuan memberikan perlindungan kepada masyarakat Prinsip EtikAutonomy (mandiri)Beneficence (kemurahan hati atau pemanfaatan)Non maleficence (tidak merugikan orang lain) Veracity (jujur)Justice (adil)Fidelity (komitmen)

Landasan HukumKepmenkes No.148/Menkes/SK/ XI/2011tentang Registrasi dan Praktik Perawat:Pasal 15 menyatakan Dalam keadaan darurat yang mengancam jiwa seseorang/pasien Perawat berwenang untuk melakukan pelayanan kesehatan diluar kewenangan sebagaimana dimaksud pasal 15PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURATPENGKAJIAN Pengkajian primer A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikalB: Breathing dan ventilasiC: Circulation dengan kontrol perdarahanD: Disability E: Exposure control pada kasus trauma, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi E : EKG pada kasus non traumaAIRWAYAda tidaknya sumbatan jalan nafasDistress pernafasan Kemungkinan fraktur servikal

Sumbatan jalan nafas totalPasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosisPasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosis

Contoh Sumbatan Parsial Jalan NafasTampak kesulitan bernafasRetraksi supra sternalMasih terdengar suara terdengar suara : gaurgling, snoring atau stridorSUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS - TIDAK ADA SUARA NAPAS - ADA KESULITAN BERNAPAS - RETRAKSI INTERKOSTAL - TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK - MEMEGANG LEHER - ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN - WAJAH PUCAT, SIANOTIK

BREATHING

Frekuensi nafasSuara pernafasan Adanya udara keluar dari jalan nafasCara pengkajianLook : Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman, simetris atau tidak, dyspneaListen : dengarkan dengan stetoskopFeel : rasakan dengan perkusi dan palpasi

CARA PENGKAJIANLook : apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas clavikula, adanya penggunaan otot tambahan Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah suara tambahan Feel : rasakan dengan cara perkusi dan palpasi

CIRCULATION

Ada tidaknya denyut nadi karotisAda tidaknya tanda-tanda syokAdanya tidaknya perdarahan eksternal

DISABILITY

AVPU Alert Verbal Pain UnresponsiveGCS Eye Motorik VerbalPupilKemampuan motorik Ada tidak parese dan nilai kekuatan ototPENGKAJIAN SEKUNDER

Riwayat penyakitSAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, last meal, event leading)Metode untuk mengkaji nyeri : PQRSTPengkajian Head to toePsikososialPemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)

DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien. CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT Bersihan jalan nafas tidak efektifPola nafas tidak efektifGangguan pertukaran gasPenurunan curah jantung Gangguan perfusi jaringan periferGangguan perfusi jaringan serebralNyeri dadaRENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Rencana tindakan observasi, Pemantauan/monitor, Tindakan mandiri keperawatan, Kolaborasi. Contoh Intervensi KeperawatanMANDIRI : Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPABreathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dllCirculation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll

Contoh Intervensi KeperawatanKOLABORASI : Airway : Pemasangan intubasi, krikotirotomiBreathing : terapi oksigen, Nebulizer, dllCirculation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll

EVALUASI Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 1 menit, 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.

Ingat konsep kegawatan hanya 2 6 jam.DOKUMENTASITujuan Dokumentasi Keperawatan adalah : Perangkat asuhan pasien. Komunikasi Dokumen Legal Penelitian Statistik Pendidikan Audit

Bentuk Dokumentasi AskepGrafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang ( TD, BB)Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasiCatatan pengobatan Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/penunjangLaporan kegiatan spesifikRencana pulang: ( follow up care, rujukan).