Materi Askes Sosial

  • View
    1.651

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

SOSIALISASI MANFAAT DAN PROSEDUR PELAYANAN PESERTA ASKES SOSIAL

Powerpoint Templates

Page 1 of 96

Sejarah Asuransi Kesehatan Sosial Zaman kolonial Belanda Hanya Pegawai Negeri yang berkebangsan Eropa yang berhak mendapatkan Jaminan Kesehatan (Staatsregeling No1/34) Jaminan Kesehatan diperluas kepada Pegawai Pribumi (setelah terjadi protes). Akan tetapi dengan Fasilitas yang berbeda antara pegawai berbangsa Eropa dan Kelas atas pribumi dengan pegawai pribumi kelas menengah dan bawah.

Sistem pembiayaan: ReimbursementPowerpoint Templates Page 2 of 96

Periode Awal kemerdekaan Sistem reimbursement sesuai kelas pegawai Pegawai dikenakan kontribusi 3% atas penggantian biaya Pegawai yang sudah pensiun TIDAK mendapatkan penggantian biaya Pelayanan Kesehatan

Powerpoint Templates

Page 3 of 96

Tahun 1968 - Pembentukan Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK) Pelayanan fee for service system Iuran 5% dari gaji pokok BPDPK sempat mengalami defisit Tahun 1977, dikeluarkan Keppres No.8/77 premi: 2% dari gaji pokokPowerpoint Templates Page 4 of 96

Tahun 1984 BPDPK berubah bentuk menjadi Perum Husada Bhakti Sistem pelayanan dengan prinsip Managed Care mulai diterapkan Dimulai sistem obat-obatan berdasarkan DPHO Peraturan Pemerintah no.69/1991, Peserta ditambah dengan Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarga.

Pada tahun 1992 Perum Husada Bakti berganti status menjadi PT. Askes (Persero)Powerpoint Templates Page 5 of 96

Mengapa Asuransi Kesehatan Sosial Bersifat Wajib?Uncertainty Tidak ada seorangpun yang tahu kapan sakit itu datang, separah apa, dan berapa besar biaya yang dibutuhkan. Biaya Pengobatan cenderung meningkat Penghasilan yang tidak tetap Kecenderungan untuk mengalokasikan biaya pengobatan sangat rendah, kalaupun ada belum tentu mencukupi Seseorang yang menderita penyakit menular dan tidak mampu untuk membayar biaya pengobatan, dapat menulari orang lain (eksternalitas)

Jadi, Asuransi sosial bertujuan untuk : 1. Menjamin semua orang yang memerlukan pelayanan kesehatan bisa mendapatkannya tanpa melihat status ekonomi atau usianya. 2. Redistribusi hak dan kewajiban antara berbagai kelompok masyarakat baik kaya-miskin, sehat-sakit, muda-tua, risiko rendah-risiko tinggi (Pemenuhan hak asasi melalui pembiayaan kolektif) Powerpoint Templates Page 6 of 96

PT ASKES (Persero)Sesuai PP No. 69 Tahun 1991 menyelenggarakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan TNI/Polri, Veteran dan Perintis Kemerdekaan dan anggota keluarganya.Asuransi Kesehatan Sosial dengan prinsip managed care yaitu : 1.Gotong royong (subsidi silang) 2.Pelayanan Berjenjang dan terstruktur 3.Bersifat Komprehensif (Promotif Preventif KuratifRehabilitatif) 4.Sesuai Indikasi MedisPowerpoint Templates Page 7 of 96

Asuransi SosialKarakter Utama : Kepesertaan bersifat obligatory (Wajib) Benefit pelayanan ditentukan undang-undang (Komprehensif) Adanya Mekanisme Subsidi Silang Dikelola oleh Badan independen Kendali biaya sebagai faktor kunci*Gotrett P, HF Revisited, World Bank, 2006

SustainibilitasPowerpoint Templates Page 8 of 96

ASKES PARADIGMA BARUTransformasi PT. Askes (Persero)Penyesuaian UU No. 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional A. Badan Penyelenggara yang bersifat Nirlaba 1. Perubahan Anggaran Dasar Perusahaan menjadi Perusahaan Nirlaba. 2. Tidak lagi menyetorkan deviden kepada Negara 3. Surplus akhir tahun dikembalikan dan dipergunakan untuk sebesar-besarnya kepentingan peserta. 4. Biaya operasional perusahaan tidak dibebankan pada premi peserta tetapi dari sebagian hasil pendapatan investasi perusahaan.

B.

Reorganisasi, struktur organisasi berdasarkan fungsi dan memperluas jaringan operasional di tingkat Kabupaten / Kota.Powerpoint Templates Page 9 of 96

ASKES PARADIGMA BARUC. Peningkatan Pelayanan Kepesertaan 1. Penggantian kartu peserta dengan menggunakan kartu barcode dan penyempurnaan Master File 2. Penanganan informasi dan keluhan melalui HALO ASKES 500400, Mobile Care, Website dan Askes Center. 3. Sistem Informasi real time online Pelayanan Kesehatan 1. Peningkatan tarif pelayanan 30-60%, dan daftar obat menjadi 1.543 item 2. Program Promotif-Preventif ( Medical Check-Up, Pap Smear, Vaksinasi Hepatitis, Senam Sehat) 3. Perluasan pelayanan dari Puskesmas ke Dokter Keluarga 4. Program Pengelolaan Penyakit Diabetes Mellitus Tipe II (PPDM Tipe II) dan Program Rujuk Balik (PRB) : Diabetes, jantung & hipertensi Powerpoint Templates Page 10 of 96

Review Tarif Askess/d 2001 Tarif Askes disusun berdasarkan kecukupan pembiayaan yang bersumber dari iur peserta sebesar 2%. Besaran tarif ditetapkan menurut jenjang pelayanan secara berimbang. Untuk pelayanan HD dan Jantung tarifnya ditetapkan mendekati tarif RS, karena risiko biaya cukup tinggi bagi peserta. Ditetapkan JS = 60% ; JP = 40% Dengan adanya subsidi Pemerintah sebesar Rp 250 M, maka telah dilakukan revisi Tarif Askes, akan tetapi belum dapat mengejar kenaikan tarif RS yang meningkat setiap tahun. Paket RI mendapat prioritas utama dengan kenaikan rata2 hampir 50%. Pengaturan JS dan JP menjadi wewenang penuh masing-masing RS. Ketersediaan dana/premi bersumber dari iur biaya serta Premi dan subsidi pemerintah Pusat/Daerah Kenaikan tarif seiring dengan perubahan proses bisnis perusahaan dari Profit menjadi Non Profit serta fokus pada kepuasan pesertaI dengan kenaikan rata-rata hampir 30%.

2002

2004 2008

Powerpoint Templates

Page 11 of 96

Dasar Tarif Askes PP No 69/91: Tarif pelayanan Peserta Askes ditetapkan oleh Menteri Kesehatan PROSES: Usulan dari PT Askes kepada Kementerian Kesehatan Usulan dibahas bersama oleh Kemkes dan Unit terkait PRINSIP: Reasonable Customary Fairness Pemberlakuan di setiap RS berdasarkan NEGOSIASI & KESEPAKATAN antara Askes dan RSPowerpoint Templates Page 12 of 96

AgendaKepesertaan Askes Pelayanan Kesehatan Pelayanan Obat Program unggulanPowerpoint Templates Page 13 of 96

Kepesertaan Askes

Powerpoint Templates

Page 14 of 96

KEPESERTAAN PT ASKES1. ASKES SOSIAL 2. ASKES JAMKESMEN 3. ASKES JAMKESTAMA

Powerpoint Templates

Page 15 of 96

PESERTA ASKES SOSIAL

Powerpoint Templates Page 16 of 96

KOMPOSISI PESERTA ASKES

Powerpoint Templates

Page 17 of 96

KOMPOSISI UMUR PESERTA ASKES0 -5 482.283 3% 06 - 12 1.036.658 6%

>70 2.147.682 13%57-70 2.667.715 16%

13 - 19 1.651.165 10%

20 - 25 1.614.073 9%26 - 40 2.426.541 14%

41-56 4.841.436 29%

Powerpoint Templates

Page 18 of 96

PENGGANTIAN KARTU PESERTA ASKES MENJADI KARTU LAMINASI BERBARCODE

Powerpoint Templates

Page 19 of 96

Contoh Kartu Askes Yang

TIDAK BERLAKU

X

XPowerpoint Templates

X

Page 20 of 96

KARTU LAMINASI BERBARCODEKEMUDAHAN BAGI PESERTA : Tidak perlu sering ganti kartu karena perubahan golongan, alamat, PPK dan status peserta Kartu berlaku selama peserta menjadi Peserta Askes Apabila ada perubahan data Cukup Update data tanpa harus mengganti kartu Askes Proses pelayanan lebih cepat karena penggunaan scanner Tampilan lebih bagus

Powerpoint Templates

Page 21 of 96

PENYEDERHANAAN ADMINISTRASI PENGURUSAN KARTU Pengurusan kartu peserta dapat dilaksanakan di Kantor Cabang, Askes Kota/ Kabupaten , Mobile Customer Service terdekat dengan Peserta Tidak berdasarkan domisili Peserta. Untuk perubahan alamat, Puskesmas, Dokter keluarga, Satuan Kerja dapat dilaksanakan melalui telepon Syarat pendukung di email/ di faks

Powerpoint Templates

Page 22 of 96

Pelayanan Kesehatan

Powerpoint Templates

Page 23 of 96

KONSEP PELAYANAN ASKES PPK terseleksi Kendali mutu dan biaya Pelayanan berjenjang

Sesuai dengan UU SJSN No 40 tahun 2004

1. Primary Care Basic Health services Puskesmas dan Dokter keluarga Sebagai Gate Keeper 2. Secondary dan Tertiary Care Pelayanan Spesialistik Rumah Sakit

Powerpoint Templates

Page 24 of 96

PELAYANAN KOMPEREHENSIFPelayanan Kesehatan di PPK

PELAYANAN KURATIF & REHABILITATIF KUALITAS HIDUP YANG BAIK

Pelayanan Pemulihan Kesehatan di PPK

Senam Sehat Bersama Askes Prolanis: Paguyuban Risiko Tinggi Penyakit Kronis Media Promosi Kesehatan (brosur, leaflet, banner, website, filler, media masa)

Peningkatan Peran Dokter Keluarga pada Promotif &Preventif

PELAYANAN PROMOTIF & PREVENTIF

Medical Check Up (Laboratorium)Home Visit / Home care Upaya Pencapaian Target Kesehatan Individu

Reminder Aktivitas (SMS Gateway)

Powerpoint Templates

Page 25 of 96

Penerapan tarif baru mengacu pada Permenkes 416Salah satu bentuk upaya Peningkatan Kepuasan Peserta, PT. Askes (Persero) menaikkan tanggungan tarif pelayanan di Rumah Sakit untuk mengurangi iur biaya yang menjadi keluhan utama Peserta

Powerpoint Templates

Page 26 of 96

Daftar Provider PT. Askes (Persero) se-DKI Jakarta dan Tangerang yang telah menerapkan tarif baru (sesuai Permenkes 416)

Powerpoint Templates

Page 27 of 96

RS Vertikal Kelas A yang telah menerapkan tarif Permenkes 416SUDAH MEMBERLAKUKAN PERMENKES 416 NO NAMA RS

TMT

KET

1 2 3

RSU Cipto Mangunkusumo RSUP Fatmawati RSUP Persahabatan

1 Mei 2011 1 Mei 2011 1 Mei 2011

Jakarta Pusat Jakarta Selatan Jakarta Timur

Powerpoint Templates

Page 28 of 96

RS Kelas B yang telah menerapkan tarif Permenkes 416NO NAMA RS

SUDAH MEMBERLAKUKAN PERMENKES 416TMT KET

1

RSPI Sulianti Saroso (vertikal)

1 Oktober 2011 Jakarta Utara

23 4