MATERI : Systemic Lupus Erytrematosus Sarkopenia HIV …

MATERI : Systemic Lupus Erytrematosus Sarkopenia HIV Diare akut Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC) CLL

Oleh : dr Annisa Zahra Mufida, SpPDSpesialis Penyakit Dalam

@annisazahra_sppd Slide >>>


Systemic Lupus Erythematous

• Merupakan penyakit inflamasi autoimum kronis dg manifestasi klinis, perjalnan penyakit, dan prognosis yg beragam

• Patofisiologi : Faktor genetik, imunologik, hormonal, dan lingkungan

Wanita muda Gejala akut atau kronis yg melibatkan multi organ Tidak ada infeksi Ada tanda inflamasi : LED atau CRP Ada tanda imunologi : ANA test, ds DNA, C3, C4

Sumber: Diagnosis dan Pengelolaan SLE, 2011

Spektrum Klinis SLE

Kriteria SLICC 2012

Kriteria ACR 1997

Disebut penyakit 1000 wajah Sehingga dalam diagnosis, membutuhkan “kriteria” diagnosis


ACR American College of RheumatologySLICC Systemic Lupus International Collaborating Clinics

Criteria Classification for SLE


Criteria Classification for SLE


Pasien kutaneus lupus akut

Slide Kuliah SLE. Yuliasih, 2012

Lupus Panikulitis/Profundus

Livido retikularis & ulcer vaskulitis

Angioedema angioedema


Diskoid rash

Malar rashMalar rash

diskoid diskoidSlide Kuliah SLE. Yuliasih, 2012

Alopecia


1. ANA test• Merupakan pemeriksaan yg sensitif tapi tidak spesifik untuk SLE• Dikerjakan hanya jika ada kecurigaan terhadap SLE • Anti dsDNA positif menunjang diagosis SLE




Sumber: Diagnosis dan Pengelolaan SLE, 2011

Derajat Beratnya SLE

Sedang Nefritis ringan – sedang Trombositopenia (20-50x10^3/mm3) Serositis mayor

Ringan Manifestasi kulit Artritis

Berat Neftitis berat Trombositopenia refrakter (<20x10^3/mm3) Anemia hemolitik refrakter berat Keterlibatan patu (hemoragik) NPSLE (serebritis, mielitis) Vaskulitis abdomen Terapi

Hidroksikloroquin atau MTX ± KS (dosis rendah )OAINS

Terapi induksi MP iv (0.5-1 g/hari selama 3 hari, diikuti oleh AZA (2mg/kgBB/hari) atau MMF (2-3gr/hari)+ KS (0,5-0,6 mg/kg/hari selama 4-6 minggu lalu diturunkan bertahap

Terapi PemeliharaanAZA (1-2mg/kgBB/hari) atau MMF (1-2 gr/hari) + KS (KS diturunkan sampai dosis 0.125 mg/kg/hari selang sehari)

Terapi induksi MP iv (0.5-1 g/hari selama 3 hari+ CYC iv (0.5-0.75 g/m2/bulan x 7 dosis)

Terapi pemeliharaanCYC iv (0.5-0.75 g/m2/bulan selama 1tahun)

Tambahkan Rituxmab, Siklosporin, IVIG

TR

RS TRRP


Kriteria Diagnosis

1. Penurunan Kekuatan Otot2. Penurunan Massa Otot3. Performa Fisik Rendah

Kriteria no 1 saja = probable Kriteria no 1+2 = sarkopenia

Kriteria no 1+2+3 = sarkopenia berat

FRAILITY NUTRISI EXERCISE

Meningkatkan risiko jatuh dan fraktur

Menurun fungsi aktifitas harian

Diet tinggi protein 1-1,5 gram/kgBB/hari

Latihan kekuatan otot

DXA Dual energy X-ray absorptionBIA Bioelectrical impedance analysis


Pembasahan Soal Interna : Tropik - Infeksi





Populasi Rekomendasi

Dewasa dan anak >5th

Inisiasi ART pada orang terinfeksi HIV stadium klinis 3 dan 4 atau jika CD4 ≤350 sel/mm3

Inisiasi ART tanpa melihat stadium klinis WHO dan berapapun jumlah CD4 - Koinfeksi TB*- Koinfeksi hepatitis B - Ibu hamil dan menyusui terinfeksi HIV- Orang terinfeksi HIV yang pasangannya HIV negatif - Homoseksual, Waria, pengguna narkoba suntik- Populasi umum pada daerah epidemi HIV luas

ART Anti Retroviral Terapi

*Pengobatan TB harus dimulai dulu, kemudian ARV dibetikan dalam 2-8minggu sejak mulai obat TB, tanpa mengehentikan terapi TB. Pada ODHA dengan CD4 <50 sel/mm3, ARV harus dimulai setelah pengobatan TB.

Permenkes RI, 2014


@annisazahra_sppd Slide >>>Permenkes RI, 2014


Definisi:

Buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair/setengah cair, kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya (lebih dari 200 gram atau 200cc/24jam).

BAB encer lebih dari 3x (dapat disertai lendir/darah)

Durasi <15hari

Enterotoksin Reseksi ileum

Laksatif

Zat HIP

ERO

SMO

TIK

DiabetesPasca vagotomi

Hipertiroid Inflamasi usus Mukus berlebihan Gangguan absorbsi cairan&elektrolit Shigella sp., IBD


ETIOLOGI DIARE AKUT

1. INFEKSIENTERAL- Bakteri : Shigella Sp. E.coli patogen, Salmonella sp, Vibrio cholera, Yersinia Enterocolytica, Campylobacter jejuni, V.

parahemoliticus, Staphylococcus aureus, Streptococuc, Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteus dll.- Virus : Rotavirus, Adenovirus, Cytomegalovirus, HIV dll.- Parasit : Protozoa Entamoba histolytica, Giardia Lamblia, Cryptosporidium parvum, Balantidium coli.- Cacing : A.lumbricoides, cacing tambang, Trichuris triciura, S.Stercoralis dll.- Jamur : candida PARENTERAL - Bakteri- Intoksikasi makanan - Alergi makanan : susu sapi- Malabsorbsi/maldigesti : KH monosakarida (glukosa, laktosa, galaktosa), disakarida (sakrosa, laktosa), lemak, celiac

sprue, gluten malabsorption, protein intolerance dll.

2. IMUNODEFISIENSI : hipogamaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia, penyakit granulomatus kronik, defisiensi IgA

3. TERAPI OBAT : antibiotika, antasida, kemoterapi

4. TINDAKAN : gastrektomi, radiasi

5. Lain-lain : sindrom zollinger-Ellison (tumor, gastrinoma >>), neuropati autonomik diabetes


American Journal of Gastroenterology, 2016


Dugaan bakteri invasif Traveler’s diarrhea

Pasien dg Imunosupresif




DEHIDRASI RINGAN DEHIDRASI SEDANG DEHIDRASI BERAT

Hilang cairan 2-5% BB Hilang cairan 5-8% BB Hilang cairan 8-10% BB

Klinis : Turgor turun Suara serak

Klinis : Turgor buruk Pre-syok / syok Nadi cepat Nafas cepat dalam

Klinis : Tanda dehidrasi sedang

ditambah kesadaran menurun Apatis Koma Kaku Sianosis

Dapat timbul karena mual/muntah, diare berat, asupan oral terbatas, anak2, lanjut usia

Asupan cairan adekuat (minuman ringan, sari buah, sup, kerpik asin)

Rehidrasi parenteral

• Metode pierce (klinis)

Dehidrasi ringan : kebutuhan cairan = 5% x BB (kg)

Dehidrasi sedang : kebutuhan cairan = 8% x BB (kg)

Dehidrasi berat : kebutuhan cairan = 10% x BB (kg)

• Metode BJ PLASMA

Kebutuhan cairan =

• Metode skor klinis Daldiyono

Kebutuhan cairan =

BJ plasma – 1,025 0,001

X BB (kg) x 4cc

Skor15

x 10% x BB (kg) x 1 liter


Tn. B, 35th

S: diare 2 hari, BAB cair banyak sekali hingga lemas. bercampur lendir (+) dan darah(+) demam (+). Sebelumnya makan salmon sushi.

O: KU lemah, TD 100/60, HR 120x/mt, RR 24, t 38

A: diare akut + dehidrasi sedang

Kemungkinan penyebab ? Kemungkinan lokasi infeksi di ?

Tatalaksana komprehensif ?


Diare berdarah dg lendir, ku lemah, tampak toksik, riwayat konsumsi Ikan mentah diare infeksi kemungkinan salmonella sp.

Site kemungkinan di usus halus

Rehidrasi : Metode pierce (klinis)

Dehidrasi ringan : kebutuhan cairan = 5% x BB (kg)

Dehidrasi sedang : kebutuhan cairan = 8% x BB (kg)

Dehidrasi berat : kebutuhan cairan = 10% x BB (kg)

Misal : BB 70 kg

Dewasa 30cc/kgBB/hari atau 1,5cc/kg/jam

BB 70 x 30cc = 2100 cc

8% x 2100 cc = 1680 cc (defisit cairan)

Pilihan antibiotik ?



Keadaan medis yang berat (Sepsis, keganasan, trauma, komplikasi

kehamilan, intravaskular hemolisis)

Mengaktifkan Pro-koagulan (Tissue factor, lipopolysacharide)

Pembentukan clot

Fibrinolisis

Terbentuk clot trombosis di pembuluh darah dan organ

CONSUMPTION COAGULOPATHY / DIC

Terjadi tanda trombosis/ iskemia organ disertai tanda

perdarahan di jaringan lainnya


1

2

3

4


Sumber : Disseminated Intravascular Coagulation. Hematology-Oncology 2017 September;12(5):16-28




Review Ilmu Penyakit Dalam : Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL)







• Indikasi terapi :

– Kegagalan sumsum tulang (anemia, trombositopeni)

– Limfadenopati progresif (>10cm)

– Splenomegali masif (>6 cm) atau nyeri limpa

– Limfositosis progresif (dalam 2bulan meningkat 50%)

– Gejala sistemik

– Sitopenia autoimun



1. Watchfull waiting 2. Kemoterapi Tunggal

– Klorambusil – Siklofosfamid– Fludarabin

3. Kemoterapi Kombinasi – Siklofosfamid, vincristin, prednison (CVP)– CHOP (Siklofosfamid, Doxo, vincristin, predison)– Siklofosfamid, vinkristin, fludarabin– Fludarabin, siklofosfamid, mitoxantrone

4. Kemoterapi antibodi-monoklonal (terapi target) – Anti CD20 Rituximab

5. Imunomodulator (Lenalidomide)6. Transplantasi

– Hematopoietik stem cell transplantation (HSCT)





1. Nn. J 18 tahun, datang dengan keluhan sulit beraktivitas di luar rumah. Pasien mengatakan jika beraktivitas di luar rumah, terutama jika siang hari muncul kemerahan di kulit yang tidak nyaman. Pada pemeriksaan tanda vital dalam batas normal, pada pemeriksaan fisik nampak eritema tipis di nasolabial. DItemukan juga kemeranahan pada kulit dengan penebalan keratin kulit. Pada rongga mulut ditemukan ulkus di mulut tanpa nyeri. Diagnosis yang paling mendekati pada pasien ini adalah

a. Lupus Eritematus Sistemik

b. Infeksi HIV

c. Infeksi HSV

d. Stomatitis angularis

e. Keganasan darah


Wanita muda Fotofobia Malar rash Kutaneus lupus Oral ulcer

2. Pemeriksaan tes ANA merupakan salah satu pemeriksaan aang paling sensitive untuk mendiagnosis lupus eritematus sistemik. Namun pemeriksaan ini kurang spesifik karena juga dapat ditemukan positif pada kondisi, kecuali

a. Sklerosis sistemik

b. Poliomiositis

c. Dermatomiositis

d. Tiroiditis autoimun

e. Osteoartritis


3. Lupus eritematus sistemik merupakan kelainan reumatik atuoimun yang diciriikan dengan produksi oto antibody tertentu, berikut ini merupakan oto antibody yang ditemukan pada lupus, kecuali

a. Anti nuclear antibody

b. Double stranded DNA

c. Anti smith

d. Anti – DC

e. Anti -Ro


4. Berikut ini terapi utama pada LES yang ringan dan tidak sedang aktif adalah

a. Siklosporin

b. Plasma exchange

c. Dialisis

d. Kortikosteroid

e. Antihistamin


5. Tn. J, 70 tahun, datang dengan kelemahan pada tubuhnya secara perlahan-lahan sejak 6 bulan yang lalu. Berat badan pasien juga terus menerus turun dan pasien lambat sekali ketika berjalan. Pada pemeriksaan tanda vital dalam batas normal, tidak ditemukan adanya masa pada pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan genggam kedua tangan nampak terdapat penurunan yang signifikan. Diagnosis yang paling mendekati dari pasien ini adalaha. Stroke infarkb. Stroke hemoragik. c. Sarkopeniad. Paralisis hipokalemiae. Masa intrakranial


6. Pemeriksaan penunjang yang paling baik untuk sakopenia karena dpat mengukur masa lemak, otot, dan tulang adalah

a. Foto polos abdomen

b. Bone mineral density

c. Dual Energy X-Ray Absroptiometry

d. DIA

e. Antiphospholipid antibody


7. Terapi nutrisi yang perlu diberikan pada sarcopenia adalah

a. Diet tinggi lemak

b. Diet tinggi protein

c. Diet tinggi glukosa

d. Diet rendah protein

e. Diet tinggi natrium


8. Tn. J, datang dengan keluhan BAB cair 4 kali per hari. Buang air besar tampak cair, tanpa disertai lender dan darah. Diare telah berlangsung selama 10 hari. Pada pemeriksaan fisik ditemukan mata tidak cowong, turgor kembali cepat, akral hangat kering merah, namun pasien tampak lemas. Tanda vital pasien adalah TD 110/80, Hr 110 x per menit, RR 22 x per menit, dan suhu badan 37,7 derajat celcius. Diagnosis untuk pasien ini adalaha. Diare kronisb. Diare akut on kronisc. Diare akut dehidrasi beratd. Diare akut e. Diare kronis berat


9.Diare sekretorik adalah tipe diare yang disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus. Penyebab dari diare ini adalah

a. Infeksi V. cholerae

b. Intoleransi laktosa

c. Malabsorpsi asam empedu

d. IBD

e. Hipertiroid


Membedakan diare sekretori dan diare osmotik secara cepat : - Jika saat tidak makan tetap diare diare sekretori- Jika saat tidur malam terbangun karena diare

diare sekretori- Large volume diare dehidrasi biasanya diare

sekretori dengan infeksi

10. Beberapa pemeriksaan awal yang dibutuhkan pada diare akut adalah di bawah ini, kecuali

a. Darah lengkap

b. Ureum

c. Kreatinin

d. Foto polos abdomen

e. Urin lengkap


11. Untuk mengatasi dehidrasi dibutuhkan rehidrasi cairan. Menurut Metode Pierce, pada pasien dehidrasi ringan, kebutuhan cairan adalah … % x berat badan

a. 2

b. 3

c. 5

d. 8

e. 10


12. Tn. J, 45 tahun datang dengan keluhan diare serta demam hilang timbul sejak 3 bulan. Saat ini pasien tidak demam dan hanya diare saja. Tanda vital 112/70 mmHg, Hr 100 x per menit, RR 22 x per menit dan suhu 36,5 derajat celcius. Pada pemeriksaan fisik ditemukan oral thrush pada mulut dan needle mark pada lengan kanan pasien. Diagnosis yang paling mendekati untuk kasus ini adalah

a. Kolera

b. Infeksi HIV

c. Infeksi HSV

d. Demam berdarah

e. Diabetes melitus


13. Pemeriksaan penunjang yang dapat menentukan jumlah HIV dalam darah adalah

a. Antibodi

b. Western blot

c. Elisa

d. Rapid

e. HIV-RNA


Pemeriksaan yg dilakukan pada kasua HIV : - Tes HIV 3 metode mendeteksi antibodi, dapat

menggunakan metode ELISA, Western blot, kromatografi, dll

- CD4 count menghitung jumlah limfosit jenis CD 4. Bermanfaat untuk inisiasi terapi ARV dan pemantauan hasil terapi

- Viral load menghitung jumlah materi genetik RNA virus. Bermanfaat untuk evaluasi terapi awal dan memantau keberhasilan terapi

14. HIV menyerang bagian spesifik dari sel darah manusia, yaitu

a. Limfosit B CD2

b. Limfosit T CD4+

c. Trombosit

d. Neutrophil CD 32

e. Eosinofil


15. Berikut ini merupakan manfaat pemberian ARV pada pasien HIV, kecuali

a. Menurunkan angka kematian

b. Menekan respon system kekebalan

c. Memulihkan kekebalan

d. Menurunkan risiko penularan

e. Menurunkan viral load


16. Tn. J, 69 tahun datang dengan keluhan lemas, penurunan berat badan, dan muncul benjolan di ketiak dan selakangan sejak 6 bulan. Tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan limfadenopati dan hepatosplenomegaly. Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan peningkatan jumlah leukosit dan jumlah limfosit 6000/uL. Diagnosis yang paling mendekati adalah

a. Leukemia limfositik kronik

b. Leukemia limfoblastik akut

c. Anemia megaloblastic

d. Anema hemolitik autoimun

e. Anemia defisiensi besi


17. Pemeriksaan awal yang dapat membantu menegakkan diagnosis LLK adalah

a. Hapusan darah tepi

b. Karotiping

c. ELISA

d. Profil timus

e. Elektroforesis HB


18. Sumber sel ganas pada diagnosis Leukemia Limfositik Kronik adalah sel

a. Sel T klonal

b. Sel T memori

c. Sel B klonal

d. Sel B antigen

e. NK Cell


19. Tujuan terapi pada kebanyakan pasien Leukemia Limfositik Kronik (LLK) adalah meredakan gejala dan memperpanjang kelangsungan hidup. Tidak semua pasien perlu diberikan terapi yang agresif, terutama pada stadium dini yang stabil. Indikasi terapi pada pasien LLK adalah kecuali

a. Kegagalan sumsum-tulang progresif

b. Limfadenopati progresif

c. Hepatomegali

d. Sitopenia automimun

e. Penurunan berat badan signifikan


20. Tn. J, 45 tahun, datang dengan pendarahan dan tidak sadarkan diri sejak 3 jam yang lalu. Keluarga mengatakan pasien didiagnosis menderita anerusima aorta 4 minggu lalu dan sudah diberikan terapi. Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan TD 90/50, HR 130 x per menit, RR 26 x per menit, dengan suhu 38,5 derajat celcius. Pada pemeriksaan fisik nampak lebam di berbagai bagian tubuh dan pendarahan yang muncul dari hidung dan mulut pasien. Diagnosis yang paling mendekati pada pasien ini adalah

a. Leukemia limfoblastik kronik

b. Disseminated Intravascular Coagulation

c. Anemia megaloblastic

d. ITP

e. Anemia hemolitik autoimun


21. Berikut ini merupakan temuan laboratorium yang menunjang DIC, kecuali

a. Pemanjangan PT

b. Trombositopenia

c. Peningkatan level fibrinogen meningkat pada kasus trombosis

d. Peningkatan FDP fibrin degradation product

e. Peningkatan D-dimer


22. Pada pasien yang mengalami trombositopenia dan kekurangan factor koagulasi, transfusi darah jenis apa yang perlu diberikan

a. Fresh frozen plasma

b. Platelet concentrate

c. Whole blood

d. Fresh frozen plasma + Platelet concentrate

e. Packed red cells



Rerata jumlah darah : 4-6 Liter Ada 4 komponen utama darah :

1. Plasma o Asam amino o Nutrientso Nitrogen wasteo Electrolytes o Gases o Protein albumin, globulin, fibrinogen

2. Eritrosit 3. Leukosit o Granulosit : neutrofil, basofil, eosinofil o Agranulosit : limfosit, monosit

4. Trombosit

23. Berikut ini merupakan tanda khas dari Thrombotic Thrombocytopenic Purpura kecuali

a. Trombositopenia

b. Gejala neurologis fluktuatif

c. Demam

d. Gangguan liver

e. Gangguan ginjal


24. Berikut ini merupakan temua laboratorium yang mendukung diagnosis Thrombotic thrombocytopenic purpura, kecuali

a. Anemia

b. Peningkatan retikulosit

c. Gangguan ginjal

d. Tes direct antiglobulin test +

e. Penurunan haptoglobin


25.Terapi utama untuk diagnosis Thrombotic thrombocytopenic purpura adalah

a. Plasma convalesens

b. Plasma exchange

c. Transfusi packed red cells

d. Peritodialisis

e. Metotreksat


dr. Annisa Zahra Mufida, Sp.PDDokter Spesialis Penyakit Dalam

@annisazahra_sppd

Documents

MATERI : Systemic Lupus Erytrematosus Sarkopenia HIV …