MATRIKS DATA KERJA SAMA DAERAH RSJD Dr. RM. …

MATRIKS DATA KERJA SAMA DAERAH

RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROV. JAWA TENGAH TAHUN 2019

A. Kerjasama Antar Daerah

No. Bentuk Kerja

sama

Subyek Nomor Obyek TMT/Jangka Waktu KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1 Perjanjian

KerjaSama

Dinas Sosial Tenaga

Kerja dan Transmigrasi

Kabupaten Boyolali

RSJD Dr RM Soedjarwadi

Provinsi Jawa Tengah

460/359/22/2014

019.5/5690/2014

Pelayanan Kesehatan

Bagi Penyandang

Masalah Kesejahteraan

Sosial (PMKS) Non Kartu

dan Identitas di Wilayah

Kabupaten Boyolali

02-06-2014

s/d

02-06-2019

(5 Tahun)

2 Perjanjian Kerja

Sama

Dinas Sosial Tenaga


Kabupaten Klaten



460/1844/2014

019.5/8886/2014

Pelayanan Kesehatan

Bagi Penyandang




Kabupaten Klaten

03-09-2014

s/d

03-09-2019

(5 Tahun)

3 Perjanjian Kerja

Sama

Dinas Sosial Kabupaten

Wonogiri



460/478.a/2014

019.5/5691/2014

Pelayanan Kesehatan

Bagi Penyandang


Sosial

\(PMKS) Non Kartu dan

Identitas di Wilayah

Kabupaten Wonogiri

02-06-2014

s/d

02-06-2019

(5 Tahun)

4 Perjanjian Kerja

Sama

Dinas Sosial Tenaga


Kabupaten Purworejo



460/15527/2014

019.5/5746/2014

Pelayanan Kesehatan

Bagi Penyandang




Kabupaten Purworejo

02-06-2014

s/d

02-06-2019

(5 Tahun)

5 Perjanjian Kerja

Sama

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah

Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten

019.5/11085/2016 440/1990/03/2016

Pelaksanaan Program

Pelayanan Kesehatan

18-07-2016 s/d 18-07-2021

(5 Tahun)

6 Perjanjian Kerja

Sama

Unit Pelaksana Teknis

(UPT) Puskesmas

Gedangsari I Kabupaten

Gunung Kidul

Rumah Sakit Jiwa Daerah

Dr. RM. Soedjarwadi


445 / 41 / 2018

019.5/1720/2018

Pelayanan Kesehatan

Rujukan Dan Alih Ilmu

Kesehatan

15 Februari 2018

s/d 15 Februari 2020

(2 Tahun)

7 Perjanjian Kerja

Sama

RSUD Bagaswaras Rumah Sakit Jiwa Daerah

Dr. RM. Soedjarwadi


019.6 / 3086 / 2018

Pelayanan Rujukan dan

Rujukan Parsial

29 Maret 2018 s/d 29 Maret 2021

(3 Tahun)

8 Perjanjian

Kerjasama

RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah

Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten

019.5/11085/2016

440/1990/03/2016

Pelaksanaan Program

Pelayanan Kesehatan

Tanggal 18-07-

2016 s/d 18-07-2021

(1 Tahun)

B. Kerja Sama Dengan sesama Instansi/BUMD Di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dan dengan Instansi

Vertikal/BUMN

No Bentuk Kerja Sama Subyek Nomor Obyek TMT/Jangka Waktu

Keterangan

1 Perjanjian Kerjasama Panti Pelayanan Sosial

Anak Taruna Yodha Rumah Pelayanan Sosial

Eks Psikotik Hestining Budi Dinsos Pemprov

Jateng RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi Provinsi

Jawa Tengah

460/40

019.5/4161/2017

Pelayanan Kesehatan

Bagi Penerima Manfaat Rumah Pelayanan Sosial

Eks Psikotik Hestining Budi Klaten

14 Maret

2017 s/d

4 Maret 2022

(5 Tahun)

draft

2 Perjanjian Kerjasama Rumah sakit umum pusat Dr. Soeradji Tirtonegoro RSJD Dr. RM.


10.1/MOU/IV.3.AU/2016

019.5/18130/2016

Pelayanan Kesehatan Rujukan

15-12-2016 s/d 15-12-2019

(3 Tahun)

3 Perjanjian Kerjasama PT Sarana Patra Jateng PT Jasa Medivest RSJD Dr. RM.


011/SPJ-PKS/I/2017 Pengelolaan Limbah B3/Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun

4 Januari 2017 s/d

3 Januari 2018

(1 Tahun)

4 Perjanjian Kerjasama RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi

Jawa Tengah PT Bank Pembangunan

Daerah Jawatengah Cabang Kabupaten

Klaten

445/79/2016 0068/HT.01.04/009

/2016

Sewa Tempat ATM 04 Januari 2016

s/d 19 Desember

2020 (5 Tahun)

Penyewaan lahan milik RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi Provinsi Jawa

Tengah untuk lokasi ATM Bank

Jateng

5 Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr.RM. Soedjarwadi

Provinsi Jawa Tengah Balai Besar Teknik

Kesehatan Lingkungan Dan Pengendalian Penyakit (BBTKLPP)

Yogyakarta

019.5/ 2674 /2018

028/RS/ /2018

Pengambilan Dan Pengujian

Contoh Uji Specimen Kesehatan Lingkungan

Tahun 2018

15 Maret 2018 s/d

15 Maret 2019

(1 Tahun)

6 Kesepakatan Bersama Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr.RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah

Kejaksaan Negeri Klaten

415.1/1438/2018

03/0.3.19/Gs/02/20

18

Kerja Sama Penanganan Permasalahan Hukum Bidang Perdata Dan Tata

Usaha Negara

2 Februari 2018 s/d 2 Februari

2019

(1 Tahun)

7 Perjanjian Kerjasama BPJS Kesehatan Boyolali Rumah Sakit Jiwa Daerah

Dr.RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah

466/KTR/VI-

05/2017

441.9/20534/2017

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut

1 Januari 2017 s/d

31 Desember 2018

(1 Tahun)

8 Perjanjian Kerjasama BPJS Kesehatan Boyolali Rumah Sakit Jiwa Daerah

Dr.RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah

480/KTR/VI-

05/2017

441.9/20535/2017

Pelayanan Obat Penyakit Kronis

1 Januari 2017 s/d

31 Desember 2018

(1 Tahun)

9 Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. RM. Soedjarwadi

Provinsi Jawa Tengah RSUP Dr. Soeradji

Tirtonegoro

019.5/18130/2016

HK.03.01/II.1/2002

4/2016

Pelayanan Kesehatan Rujukan

15 Desember 2016 s/d

15 Desember 2019

(3 Tahun)

10 Perjanjian Kerjasama Palang Merah Indonesia

Kabupaten Klaten RSJD Dr. RM.


019.5/13421/2018

Penyelenggaraan Pelayanan Darah Pada

Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. RM. Soedjarwadi


13-12-2018 s/d

15-12-2020

2 Tahun

C. Kerjasama Daerah dengan Pihak Ketiga

No Bentuk Kerja sama Subyek Nomor Obyek TMT/Jangka Waktu KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1 Perjanjian Kerjasama

PT Prodia Widya Husada

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi


042/KLT/SPK-RR-RS/IV/2017

019.6/4617/2017

Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan

1 April 2017 s/d 30 April 2020

3 Tahun

2 Perjanjian

Kerjasama

Operasional

RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi

Provinsi Jawa

Tengah

PT. Sumbermitra

Agung Jaya

019.5/12217/2017

049/Mou-24i/Summit-

RSJD.Klt/Viii-17

Kerjasama Operasional

Alat Laboratorium Automatik

Klinik

7 Agustus 2017

s/d 7 Agustus 2020

3 Tahun

3 Perjanjian Kerja Sama

Universitas Islam Indonesia

Yogyakarta RSUD Dr. Soedono

Madiun RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi


1150/Dek/01/Div.Um/XII/2017

445/32.171/307/2017 423.6/19360/2017

Pelaksanaan Program Pendidikan Dokter Di Rumah

Sakit Jejaring


27 Desember 2022

5 Tahun


Universitas Alma ATA Yogyakarta

012/B/MoU/UAA/V/2016

019.6/7379/2016

Kerjasama Dalam Pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi

02 Mei 2016 s/d 02 Mei 2019

3 Tahun


Universitas Muhammadiyah

Surakarta

991/C.8-II/FIK/IV/2017

019.5/5075/2017

Pendidikan, Pelatihan, Penelitian dan Pengabdian

Kepada Masyarakat, Praktek Klinik Kesehatan dan Keperawatan

10 April 2017 s/d

10 April 2021 4 Tahun


Universitas Respati Yogyakarta

40/BPK/MoU.DN/VI/2016

019.6/8832/2016

Kerjasama Dalam Pelaksanaan Tri Dharma

Perguruan Tinggi

01 Juni 2016 s/d

01 Juni 2021 5 Tahun


Universitas Mercu Buana Yogyakarta

96/C.02/F.Psi/XII/2014

019.5/13875/2014

Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

Pengembangan Pendidikan dan kemampuan Sumber Daya Manusia


31 Desember 2019 5 Tahun


STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

2585/SB/KS.00.00/IX/2017

019.5/14163/2017

Kerjasama Peningkatan dan Pengembangan Mutu

Pelayanan Rumah Sakit, serta Peningkatan

Pengetahuan, Sikap, Ketrampilan dan Pengalaman Peserta

13 September 2017

s/d 13 September

2022 5 Tahun

Program Pendidikan


STIKES Bina Usada Bali

037/MOU-BUB/IV/2016

019.6/5688/2016

Kerjasama Kegiatan Praktik Mahasiswa Sekolah Tinggi

Ilmu Kesehatan (STIKES) Bina Usada Bali

07 April 2016 s/d

07 April 2021 5 Tahun


STIKES Guna Bangsa Yogyakarta

24/MOU/GB/VII/2016 019.5/10229/2016

Kerjasama Dalam Melaksanakan Tri Darma

Perguruan Tinggi

30 Juni 2016 s/d

30 Juni 2019 3 Tahun


STIKES HAKLI Semarang

108/AK.504/80.17 019.5/17932/2016

Praktik Kerja Lapangan Di Rumah Sakit Jiwa Daerah

Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah

07 Agustus 2017 s/d

07 Agustus 2020 3 Tahun


STIKES Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta

MoU/008/STIKES A.

YANI/VII/2017 019.5/5629/2017

Pelaksanaan Kegiatan Praktek Klinik Program S-1

Ilmu Keperawatan-Ners dan D-III Rekam Medis-

Informasi Kesehatan

19 April 2017 s/d

19 April 2020

3 Tahun


STIKES Karsa Medika 06/SAKANUS/MOU/IX/2016

019/13877/2016

Pelaksanaan Kegiatan Praktek Klinik dan Penelitian Program Studi Gizi (S1),

Manajemen Informasi Kesehatan (D4) dan D3

Asuransi Kesehtan

14 September 2016 s/d

14 September 2019

3 Tahun

14 Perjanjian Kerja

Sama

STIKES Kusuma

Husada Surakarta

II.02.e/106/MOU/II/20

18

019.5/1258/2018

Pelaksanaan Proses Belajar

Mengajar Praktik Klinik Mahasiswa STIKES Kusuma

Husada Surakarta

05 Februari 2018

s/d 05 Februari 2021

3 Tahun

15 Perjanjian Kerja

Sama

STIKES Madani

Yogyakarta

09/MoU/SMY/XII/2017

019.5/19225/2017

Kerjasama Praktik dan

Komunitas Dalam Rangka Peningkatan Pengetahuan

dan Keterampilan bagi Mahasiswa D-III Farmasi

dan S-1 Keperawatan

29 Desember 2017

s/d 29 September

2020

3 Tahun


STIKES Mitra Husada Karanganyar

101.3/045/STIKES-

MHK/VI/2017 019.5/9042/2017

Kerjasama Praktika Lapangan(PL), Magang

Kerja dan Penelitian Mahasiswa APIKES Mitra

Husada Karanganyar di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah

14 Juni 2017 s/d

14 Juni 2022

3 Tahun


STIKES Muhammadiyah Gombong

10.1/MOU/IV.3.AU/2017

019.5/6244/2017

Kerjasama Dalam Pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi Program

S1 Keperawatan, Profesi Ners, S1 Farmasi, D3

Keperawatan, dan D3 Kebidanan STIKES Muhammadiyah Gombong

02 Mei 2017 s/d 02 Mei 2020

3 Tahun


STIKES Nasional Surakarta

013/STIKESNAS.MOU/

XI/2016 019.5/16964/2017

Pendidikan, Pelatihan, Penelitian dan Pengabdian

Masyarakat Mahasiswa STIKES Nasional di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi

Jawa Tengah

22 Nopember 2016 s/d

22 Nopember 2019 3 Tahun


STIKES PKU Muhammadiyah

Surakarta

54/STIKES.PKU.00/K.1

2/I/2018 019.5/554/2018

Pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tingi Bagi Dosen

dan Mahasiswa Seklah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PKU

Muhammadiyah Surakarta di Rumah Sakit Jiwa Daerah

Dr. RM> Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah

16 Januari 2018 s/d

16 Januari 2021 3 Tahun


STIKES Wira Husada Yogyakarta

168.A/STIKES-WH/II/2016

019.6/2943/2016

Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Praktek Belajar Lapangan Mahasiswa

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Wira

Husada Yogyakarta di

09 Februari 2016 s/d 09 Februari 2019

3 Tahun

Rumah Sakit Jiwa Seodjarwadi Klaten

21 Perjanjian Kerja

Sama

AKPER "YAKPERMAS"

Banyumas

32/KS/Akper.Yak/IX/2

017 019.5/15165/2017

Penggunaan RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah Sebagai Tempat

Praktik Klinik Keperawatan dan Magang/PKL Akademi Keperawatan "YAKPERMAS'

Banyumas

25 September

2017 s/d

25 September 2020

3 Tahun

22 Perjanjian Kerja

Sama

AKPER "YKY"

Yogyakarta

787/25/AKPER

YKY/VII/2017 019.5/10942/2017

Kerjasama Dalam

Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pelayanan di Rumah Sakit

Jiwa Daerah Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa

Tengah

18 Juli 2017

s/d 18 Juli 2020

3 Tahun


AKPER AL Hikmah 2 Brebes

16773/AKPER/AHK/II/

2017 019.5/1639/2017

Praktek Klinik dan Penelitian Mahasiswa Akademi

Keperawatan Al Hikmah 2 Brebes di RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi Klaten

06 Februari 2017 s/d

06 Februari 2020

3 Tahun


AKPER Notokusumo Yogyakarta

024/SK.07.05/III/2016

019.6/4055/2016

Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Praktek Klinis

Keperawatan Mahasiswa Akademi Keperawatan

(AKPER) Notokusumo Yogyakarta di Rumah Sakit

04 Maret 2016 s/d

04 Maret 2019

3 Tahun

Jiwa Daerah DR. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah


APIKES Citra Medika Surakarta

005/CM_MoU/II/2017

019.5/2274/2017

Kerjasama Praktek Kerja Lapangan/Magang

Mahasiswa Akademi Perekam Medik dan

Informatika Kesehatan

21 Februari 2017 s/d

21 Februari 2020

3 Tahun


Poltekkes Bhakti Mulia Sukoharjo

1433a/Poltekkes-

BM/XI/2016 019.5/17114/2016

Kerjasama Dalam Hal Peningkatan Keakapan dan

Keterampilan Praktek Lapangan bagi Mahasiswa

Prodi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK)

Politeknik Kesehatan Bhakti Mulia Sukoharjo

25 Nopember 2016 s/d

25 Nopember 2019

3 Tahun

27 Perjanjian Kerja

Sama

Poltekkes Kemenkes

Yogyakarta

Pelaksanaan Tri Dharma

Perguruan Tinggi

01 April 2015

s/d 07 April 2020

5 Tahun

28 Perjanjian Kerja

Sama

Poltekkes Permata

Indonesia

077/A.12/Dir/PI/IX/16

019.5/133345/2016

Pelaksanaan Kegiatan

Praktek Kerja Lapangan Mahasiswa Program Studi D

III Farmasi dan D III Rkam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik

01 September

2016 s/d

01 September 2019

Keseahtan Permata Indonesia di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa

Tengah

3 Tahun

29 Perjanjian Kerja

Sama

Poltekkes Surakarta HK.06.01/I.01/666/20

16 019.5/406/2016

Pemanfaatan Rumah Sakit

Jiwa Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah

Sebagai Lahan Pendidikan Politeknik Kesehatan Surakarta

12 Januari 2016

s/d 12 Januari 2019

3 Tahun

30 Perjanjian Kerja

Sama

SMK Berbudi

Gantiwarno

0456/SMK-B/E.7/V/17

019.5/7708/2017

Pendidikan Sistem Ganda 23 Mei 2017

s/d 23 Mei 2020

3 Tahun


SMK Kesehatan Rahani Husada Klaten

826/A-MOU/SMK.Kes-

RH/VI/2016 019.5/9395/2016

Penyelenggaraan Praktik Klinik Keperawatan Siswa-

Siswi SMK Kesehatan Rahani Husada Klaten

13 Juni 2016 s/d

13 Juni 2019

3 Tahun


SMK Muhammadiyah 3 Klaten Tengah

703/SMKM-

3.90/KS/2017 019.5/553/2017

Pelaksanaan Program Pelatihan (On Job Training)

Dalam Program Pendidikan Sistem Ganda

14 Januari 2017 s/d

14 Januari 2020

3 Tahun


Yayasan Karsa Medika Nusantara

06/SAKANUS/MOU/IX/2016

019.5/13877/2016

Pelaksanaan Kegiatan Praktik Klinik dan Penelitian Program Studi Gizi (S1),

Manajemen Informasi Kesehatan (D4) dan D3

Asuransi Kesehatan

14 September 2016 s/d

14 September 2019

3 Tahun

Documents

MATRIKS DATA KERJA SAMA DAERAH RSJD Dr. RM. …