STATUS MINI C-EX PASIEN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KOTA

BEKASI

FKUKI PERIODE 6 AGUSTUS 2012 – 6 OKTOBER 2012

Nama : Resky Maynora

NIM : 076150078

Dokter Pembimbing : dr. Gerie Amarendra., Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. Yusli

Umur : 35 Tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Jati Cempaka-Pondok Gede

Pekerjaan : Swasta

Ruang : Teratai

Pendidikan : SMA

Suku : Jawa

Status :

Tanggal Masuk RS : 26 Agustus 2012

No Rekam Medis : 03316727

II. ANAMNESA

Anamnesa dilakukan pada tanggal 28 Agustus 2012 pukul 14.00 WIB. secara

autoanamnesis

Keluhan Utama : muntah darach dan BAB berdarah

Keluhan Tambahan : demam, mual, perut terasa begah.

Riwayat penyakit sekarang :

2 tahun SMRS pasien dirawat di RS Budi Asih – JakTim dengan keluhan

Muntah darah dan buang air besar kehitaman. Keluhan tersebut dialami pasien secara

tiba-tiba dan disertai dengan perut yang membuncit. Pada saat itu pasien didiagnosa

Hepatitis B dan mendapatkan terapi berupa albumin dan diberikan transfusi darah.

Setelah membaik perut tidak membuncit dan pasien tidak tampak kuning, pasien

pulang dan dibekali obat berupa albumin tablet dan curcuma. Namun setelah obat

habis, pasien tidak control ke dokter kembali dengan alas an hambatan pekerjaan.

Dalam kurun waktu 2 tahun pasien sudah 4 kali keluar-masuk rumah sakit dengan

keluhan yang sama. Menurut pengakuan pasien keluhan tersebut muncul dikarenakan

aktivitas berat yang menjadi rutinitas pasien sehubungan dengan pekerjaan pasien.

4 hari SMRS pasien mengalami keluhan yang sama berupa muntah darah

dan BAB kehitaman. Keluhan diawali dengan demam yang dialami pasien pada

malam harinya , lalu pasien merasakan mual dan kemudian pasien mengalami muntah

yang berisi darah. Pasien mengatakan muntahnya berwarna merah kehitaman, berupa

gumpalan seperti “cincau”, setiap kali muntah banyaknya ½ gelas aqua kecil dan

muntah dialami sebanyak 2 kali dalam satu hari itu. Untuk meringankan keluhan

pasien hanya minum air putih hangat, namun keesokan harinya, pasien muntah darah

lagi dengan jumlah yang sedikit lebih banyak dan pasien merasa lemas sehabis

mengalami muntah. Selain muntah darah, pasien juga mengeluh BAB berdarah yang

dialami pasien dihari yang sama. Konsistensi lunak, berwarna merah kehitaman

berbau amis, sebanyak 3x dalam 1 hari dan dialami selama 3 hari, namun 1 hari

SMRS BAB pasien sudah kembali biasa.

1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri ulihati dan agak mual. Selain itu pasien

juga merasa nyeri pada perut kanan atas dan kiri atas, keluhan ini dirasakan tiba-tiba

dan terus menerus disertai pula dengan perut yang membuncit. Pasien mengatakan

perutnya terasa begah. Semakin lama merasa kondisinya semakin memburuk, napsu

makan menurun, badan terasa sangat lemas sehingga pasien sulit untuk melakukan

aktifitas sehari – hari.

Riwayat hipertensi (-), kencing manis (-), alergi (-), operasi (-), maag (-).

Pasien tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol, riwayat penggunaan jarum

suntik bergantian disangkal, riwayat berganti-ganti pasangan disangkal, riwayat

mengkonsumsi obat pereda nyeri dan obat herbal (jamu) disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat hipertensi (-), kencing manis (-), alergi (-), operasi (-), riwayat maag

(+).

Riwayat penyakit keluarga

Didalam keluarga ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien,

kakak kandung pasien meninggal karena muntah darah dan BAB darah pada tahun

2008. Kakak pasien tinggal satu rumah bersama pasien.

Riwayat kebiasaan pribadi

Pasien seorang perokok aktif, konsumsi rokok 12 batang perhari. Riwayat

konsumsi alcohol disangkal, riwayat penggunaan obat pereda nyeri disangkal, riwayat

minum jamu disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 28 Agustus 2012 pkl 14.00 WIB

A. KEADAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Berat badan : 65 kg (BBI= 58,5 kg)

Tinggi badan : 165 cm

B. TANDA VITAL

Tekanan Darah : 110/70 mmhg

Frekuensi Nadi : 76x/menit

Frekuensi nafas : 18 x/menit

Suhu tubuh : 36,8° C

C. STATUS GENERALIS

Kepala : Normosephali, distribusi rambut merata, tidak mudah

dicabut

Mata : Conjunctiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, RCL +/+ ,

RCTL +/+, lensa jernih, enoftalmus -/-, eksoftalmus -/-

Telinga : Bentuk normal, serumen +/+, membran timpani intak

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi ( - ), cavum nasi

lapang/lapang, mukosa merah muda, sekret -/-

Mulut : Mukosa faring tidak hiperemis, tonsil T1 – T1

Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5 + 2 cm H2O,

kelenjar tiroid tidak membesar

Thorax

Paru

Inspeksi : Gerakan di kedua paru simetris

Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan = kiri

Perkusi : redup dikedua lapang paru

Auskultasi : BND vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V garis

midclavicularis kiri 1 cm sebelah medial

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : BJ 1-BJ 2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak buncit, tidak melenting, spider

nevi(-)

Palpasi : supel, Nyeri tekan (+) regio epigastrium,regio

hipokondrika dextra dan sinistra. Hepar teraba 2 jari dibawah

arcus costae, tepi rata, tidak teraba nodul. Lien teraba

membesar pada garis scuffner I, undulasi (+)

Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)

Auskultasi : Bising usus (+)/ 3x/menit

Ekstremitas :- superior : akral hangat ( +/+ ), oedema ( - / - )

- Inferior : akral hangat ( +/+ ), oedem ( -/ - ),

Capillary refill < 2”, palmar erythem (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 26 agustus 2012

Nama pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal

HEMATOLOGI

Gambaran darah tepi (terlampir)

Darah lengkap

Laju endap darah 40 ↑ 0-10 mm

Leukosit 12,0 ↑ 5-10 ribu/uL

Hitung jenis

Eritrosit 2,05 4-5 juta/uL

Hemoglobin 4,9 ↓ 13-17,5 g/dL

Hematocrit 15,5 40-54 %

Index eritrosit

MCV 75,6 ↓ 82-92 fl

MCH 23,9 ↓ 27-32 pg

MCHC 31,6 ↓ 32-37 %

Trombosit 154 150-400 ribu/uL

KIMIA KLINIK

Tp, Alb, glob

Protein total 5,20 ↓ 6,6-8,0 g/dL

Albumin 2,42 ↓ 3,5-4,5 d/dL

Globulin 2,78 1,5-3,0 g/dL

Fungsi Hati

AST (SGOT) 119 ↑ <37 U/L

ALT (SGPT) 98 ↑ <41 U/L

Alkali phospat 121 50-190 U/L

Bili total, direk, indrek

Bilirubin total 0,96 <1,2 mg/dL

Bilirubin direk 0,38 <0,6 mg/dL

Bilirubin indirek 0,58 <0,8 mg/dL

Fungsi ginjal

Ureum 37 20-40 mg/dL

Kreatinin 0,98 0,5-1,5 mg/dL

Diabetes

Gula darah sewaktu 96 60-110 mg/dL

Elektrolit

Natrium (Na) 135 135-145 mmol/L

Kalium (K) 3,8 3,5-5,0 mmol/L

Clorida (Cl) 90 ↓ 94-111 mmol/L

GAMBARAN DARAH TEPI

Eritrosit : hipokrom mikrositik, anisopoikilositosis, cigar shape(+), cell pencil

(+), basophilic stippling (+)

Leukosit : kesan jumlah meningkat, hipersegmentasi (+), pergeseran ke kiri

sampai dengan mielosit.

Blast : 0%

Promielosit : 0%

Mielosit : 1%

Basophil : 0%

Metamielosit : 2%

Eusinofil : 1%

Batang : 2%

Segmen : 80%

Limfosit : 10%

Monosit : 4%

Eritrosit berinti/ 100 leukosit

Trombosit : kesan jumlah dan morfologi dalam batas normal

Kesan : anemia hipokrom mikrositik dengan leukositosis e.c perdarahan

kronik dan infeksi.

Tanggal 27 Agustus 2012

Hematologi

Leukosit 9600 5000-10000 / uL

Hemoglobin 6,8 ↓ 13-17,5 g/dL

Hematocrit 20,7 % ↓ 40-54 %

Trombosit 281000 150-400 ribu/uL

FOTO THORAX (tgl 28 agustus 2012)

Kesan : thorax normal

V. RESUME

Seorang laki-laki, umur 35 th, 4 hari SMRS mengeluh muntah darah dan BAB

kehitaman. Keluhan diawali dengan demam pada malam harinya , dan merasa mual

pada saat akan muntah, muntahnya berwarna merah kehitaman, berupa gumpalan

seperti “cincau”, setiap kali muntah banyaknya ½ gelas aqua kecil dan muntah

dialami sebanyak 2 kali. BAB berdarah yang dialami pasien dihari yang sama.

Konsistensi lunak, berwarna merah kehitaman berbau amis, sebanyak 3x dalam 1 hari

dan dialami selama 3 hari, namun 1 hari SMRS BAB pasien sudah kembali biasa.

Selain itu 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada perut kanan atas dan perut

kiri atas dirasakan terus menerus dan perut mulai membuncit. Pasien

mengatakan perutnya terasa begah. Semakin lama merasa kondisinya semakin

memburuk, napsu makan menurun, badan terasa sangat lemas. Pasien pernah

mengalami keluhan yang sama pada tahun 2010 dan dalam 2 tahun terakhir

sudah 4 kali dirawat dengan keluhan yang sama dengan diagnose hepatitis B.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Tekanan Darah 110/70 mmHg, frekuensi

Nadi 76x/menit, frekuensi nafas 18 x/menit, suhu tubuh 36,8° C. Mata

conjunctiva anemis +/+, sklera ikterik +/+, Abdomen: Tampak buncit, tidak

melenting, spider nevi(-), Nyeri tekan (+) regio epigastrium,regio hipokondrika dextra

dan sinistra. Hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, tepi rata, tidak teraba nodul.

Lien teraba membesar pada garis scuffner I. Pemeriksaan laboratorium : LED 40

mm, leukosit 12000/uL, hemoglobin 4,9 g/dL, protein total 5,20 g/dL, albumin 2,42

g/dL, AST (SGOT) 119 U/L, ALT (SGPT) 98 U/L.

VI. DIAGNOSA KERJA

1. Hematemesis melena e.c rupture varises oesofagus e.c hipertensi porta e.c

sirosis hepatis e.c hepatitis kronis

Dd: hematemesis melena e.c gastritis erosif

2. Anemia pada penyakit kronis

Dd: anemia defisiensi besi

3. Dyspepsia

VII. PENGKAJIAN

1.Sirosis Hepatis

Muntah darah dan BAB kehitaman

Muntah darah dan BAB kehitaman yang terjadi tiba-tiba diawali dengan demam

pada malam harinya dan rasa mual sebelum muntah. Hal ini diakibatkan karena

adanya hipertensi portal, sehingga . Pembuluh darah ini sangat rentan untuk

terjadinya ruptur yang dimanifestasikan dengan perdarahan dapat berupa

hematemesis dan melena yang terjadi tiba-tiba tanpa diawali dengan nyeri uluhati.

Nyeri perut kanan atas

pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan Hepar teraba 2 jari dibawah arcus

costae, tepi rata, tidak teraba nodul. Hal ini menandakan pada pasien ini terjadi

pembesaran hati . Ukuran hati yang sirotik bisa membesar, mengecil atau normal.

nyeri perut kiri atas

Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan Lien teraba membesar pada garis

scuffner I. Pada kondisi sirosis hati, aliran darah pada vena porta mengalami

obstruksi, karena terjadi fibrosis hati. Keadaan seperti ini menyebabkan

peningkatan tekanan hidrostatik vena porta dan vena splenik, sehingga

menyebabkan pembesaran limpa.

perut membuncit dan terasa begah

pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan abdomen tampak membuncit, tidak

melenting, undulasi Hal ini menandakan bahwa pada pasien ini terjadi asites.

Asites ini terjadi karena hipertensi porta dan hipoalbuminemia (albumin 2,42

g/dL).

o Sirosis hati mengakibatkan vasokontriki dan fibrotisasi sinusoid sehingga terjadi

hipertensi porta. Hipertensi porta akan menyebabkandi peningkatan tekanan

transudasi terutama di sinusoid dan selanjutnya kapiler usus. Transudat

terkumpul dalam rongga peritoneum.

o Pada keadaan normal albumin dibentuk oleh hati. Bilamana hati terganggu

fungsinya, maka pembentukan albumin juga terganggu, dan kadarnya

menurun, sehingga tekanan koloid osmotic juga berkurang. Terdapatnya

kadar albumin kurang dari 3 gr % sudah dapat merupakan tanda kritis

untuk timbulnya asites.

Pada pemeriksaan lab didapatkan :

o peningkatan SGOT(119 U/L) dan SGPT (98 U/L) yang menandakan adanya

perlukaan hepatoselular atau inflamasi. SGPT lebih meningkat dari pada

SGPT, namun bila transaminase normal tidak menyingkirkan kemungkinan

sirosis.

o Penurunan protein total (5,20 g/dL) dan (albumin 2,42 g/dL). Albumin:

albumin diproduksi di hati dan kadarnya akan menurun sesuai dengan perburukan

sirosis.

o Peningkatan LED dan leukosit. LED 40 mm, leukosit 12000/uL menandakan

adanya infeksi kronik pada pasien.

Terapi :

rawat inap / tirah baring

diet rendah garam

transamine 3 x 2 g

vit K 1 x 1 amp

Lasix 2 x 1 amp

Koreksi albumin

Cefotaxime 2 x 1 g

Anjuran : - lab. Profil lipid

- USG abdomen

- endoscopy

-

2.anemia pada penyakit kronis

Dari pemeriksaan fisik didapatkan mata CA +/+, dan dari pemeriksaan lab. Hb 4,9

d/dL . anemia yang terjadi pada pasien ini dikarenakan adanya perdarahan dan

pernyakit kronis yang menyebabkan umur dari eritrosit menjadi lebih pendek.

Terapi : transfuse PRC

∆Hb x 3 x BBI

∆ Hb = Hb yang diinginkan – Hb saat ini

= 10 – 5 = 5

∆Hb x 3 x BB = x 3 x 58,5 kg = 877,5 cc

anjuran : cek ulang Hb 12 jam pasca transfuse

3.Dispepsia

nyeri pada ulu hati dan merasa mual . pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan

region epigastrium. Hal ini disebabkan peningkatan asam lambung. Pasien memiliki

riwayat penyakit maag.

Terapi : omeprazole 3 x 1

Sucralfat 4 x 2 cth

Anjuran : OMD atau endoscopy