Upload
lythien
View
215
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
MCG – Monitorizarea Continuă a Glucozei O inovație utilă în managementul diabetului zaharat
Elena Mornealo
Endocrinolog
Spitalul International MedPark
Controlul glicemic – obiectivul major al managementului DZ
Exista o relaţie directă dintre controlul metabolic şi apariţia complicaţiilor specifice: studiile DCCT, DCCT-EDIC, UKPDS, VADT, Kumamoto Study
Scopul tratamentului diabetului este menţinerea valorilor glicemiei cât mai apropiate de cele normale/de valorile țintă cât mai mult timp posibil The DCCT Research Group, “The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications of insulin-dependent diabetes mellitus,” New England Journal of Medicine, vol. 329, pp. 978–986, 1993 UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS), “Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes ,” Lancet, vol. 352, no. 9131, pp. 837–853, 1998
Preeti Kishore, The Merck Manual, 2013
Monitorizarea glucozei – veriga esențială a controlului glicemic
Monitorizarea glucozei
Ajustarea tratamentului
OSV
Medicație hipoglicemiantă
Markerii clasici în evaluarea statusului glicemic
HbA1c nivelul mediu al glicemiei
de durată
glicemia a jeun
glicemia postprandială
Țintele terapeutice
ADA IDF EASD
HbA1c (%) <7.0 <7.0 <7.0
Glicemia a jeun <7.2 <6.5 <7.2
Glicemia postprandială <10 <9.0 <9-10
Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80. European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/eht108 INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012, Clinical Guidelines Task Force
HbA1c – o valoare medie
HbA1c – NU este o imagine completă a controlului glicemic
Afirmația Grupului științific DCCT:
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, “The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial,” Diabetes, vol. 44, pp. 968–983, 1995.
“HbA1c nu este cea mai completă expresie a gradului de glicemie. Alte trăsături ale controlului glicemic, nereflectate de HbA1c, pot crește sau modifica riscul complicațiilor. De ex., riscul complicațiilor poate fi puternic dependent de gradul excursiilor glicemice postprandiale.”
Importanța tipului de monitorizare a glicemiei
pentru obţinerea unui control glicemic optim este necesară
şi o monitorizare glicemică care să reflecte fluctuaţiile
diurne ale glicemiei şi consecinţele diverselor acte
terapeutice.
Evaluarea statusului glicemic – evolutia in timp
Monitorizarea discontinuă NU permite:
- de a evidenția amploarea și frecvența reală a excursiilor
glicemice, nici durata acestora
- de a aprecia evoluția glicemiilor între punctele de testare
glicemică
- determinarea glicemiilor din timpul nopții și somnului
- evidențierea hipoglicemiilor neconștientizate și a vârfurilor
hiperglicemice postprandial precoce
Sisteme de Monitorizare Continuă a Glucozei
SMCG - o nouă eră în controlul glicemic
1967 – Updike si Hicks – prima încercare de monitorizare continuă a glucozei pe modele de animale
1996 – inițiate trialuri clinice cu senzori de glucoza
1999 – FDA a aprobat primul dispozitiv CGMS
2000 – Sisteme de MCG au intrat în practica clinică
Sisteme de Monitorizare Continuă a Glucozei –
o nouă eră în controlul glicemic
Clasa 1 Stocheaza date Prezinta informatia retrospectiv
Utilizata personal de pacienti Afiseaza datele in timp real
Clasa 2
SMCG – principiul metodei
- Măsurarea glucozei in lichidul interstițial se efectuiaza fiecare 10sec - Valoarea medie se înscrie fiecare 5min (288/zi) - CGMS adună şi stochează, în memorie, toate aceste valori timp de 3-7 zile - Computerul va imprima un raport zilnic al profilului glicemic Diabetes Research and Clinical Practice, 2010;87, 348–353
decalaj de timp
Sensorul Glucozei – electrod de platina, pe care este aplicată glucozooxidaza și care este acoperit cu o membrană semipermeabila Când sensorul este introdus sub piele, el se îmbiba cu lichid interstițial Glucoza și oxigen din lichidul interstițial difundeaza prin membrana semipermeabilă
Mastrototaro, JJ: The MiniMed Continuous Glucose Monitoring System. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS, Volume 2, Supplement 1, 2000. S.13-S18
Mastrototaro J, Journal of Pediatric Endo & Metab 1999; 12:751-758.
Principiul măsurării glucozei în lichidul interstițial (continuare)
Glucozooxidaza convertează glucoza într-un semnal electric intensitatea căruia este proporționala cantității (nivelului) de glucoză
Gluconic Acid
Glucose
Oxidase 0.6 volts
Glucose + O2 H2O2 2H+ + O2
+ 2e-
Sensor signal (ISIG)
Mastrototaro, JJ: The MiniMed Continuous Glucose Monitoring System. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS, Volume 2, Supplement 1, 2000. S.13-S18
Mastrototaro J, Journal of Pediatric Endo & Metab 1999; 12:751-758. Mastrototaro J, Journal of Pediatric Endo & Metab 1999; 12:751-758.
Componentele Sistemului de Monitorizare Continuă a Glucozei (profesional)
SENZORUL DE GLUCOZĂ Electrod fin, flexibil, steril implantat subcutan abdominal Substrat - glucozooxidaza
ÎNREGISTRATOR Colecteaza si stocheaza informația referitor la nivelul glucozei
Care Link Ipro Descărcarea datelor pe computer Generarea raportelor
Componentele Sistemului de Monitorizare Continuă a Glucozei (personal)
SENZORUL DE GLUCOZĂ Cateter implantat subcutan abdominal Substrat - glucozooxidaza
ÎNREGISTRATOR/TRANSMITER Colectează și transmite informația referitor la nivelul glucozei
AFIȘAREA nivelului de glucoză în timp real Alertă în caz de hipo- sau hiperglicemie
Monitorizarea discontinuă vs MCG
Johny Jose Kannampilly; Continuous Glucose Monitoring Systems Medicine Update-2013
CGMS posibilități
- a obține o imagine completă a nivelului de variație a glicemiei
- a identifica de patru ori mai multe abateri importante ale nivelului glucozei decât Monitorizarea cu ajutorul glucometrului Self-Monitoring of Blood Glucose (SMBG)
- a reduce semnificativ nivelurile A1c prin comparaţie cu glucometrele
- personalizarea tratamentului in funcție de reactivitatea individuală la insulina, carbohidrați, efort fizic
1.Boland E, et al. Diabetes Care. 2001;24:1858-1864
2.Tanenberg R et al. Use of the continuous glucose monitoring system to guide therapy in patients with insulin
treated diabetes: a randomized controlled trial. Mayo Clin Proc.2004;79(12):1521–1526.
3. Ludvigsson J, Hanas R. Pediatrics. 2003;111:933–938. Pt 1.
Fluctuațiile diurne ale glicemiei și hipoglicemiile nocturne in DZ 1 intensiv tratat
HbA1c medie – 7,6%
Hiperglicemia postprandiala Hipoglicemia nocturna
MCG – un instrument de educare Tiparele glicemice versus timp
Garg S et al. Dia Care 2006;29:44-50
Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, et al. N Engl J Med. Doi:10.1056
MCG – instrument pentru ajustarea insulinoterapiei prin pompa
MCG – evaluarea patternului glicemic
Continuous glucose monitoring in 24 non-insulin-using type 2 diabetic patients (HbA1c range from 7.3% to 9.2%). The postbreakfast period is indicated by the shaded area
L.Monnier et al. Diabetes and Metabolism,2007; 33:247-252
MCG – instrument in ajustarea terapiei
Continuous glucose monitoring in six non-insulin-using type 2 diabetic patients before and 3 months after the initiation of a treatment with a single prebreakfast bolus of insulin Aspart
“The ability to gain victory by changing and
adapting according to the opponent is
called genius.”
Sun Tzu
The Art of War
“Abilitatea de a obține victorie prin schimbarea tacticii și adaptarea față de inamic este numită genialitate.”
Sun Tzu
Arta războiului
Indicațiile MCG * cunoaşterea unor detalii amănunţite privind fluctuaţiile
glicemice, frecvenţa şi amplitudinea excursiilor glicemice
zilnice, precum şi a posibilităţii de ameliorare a acestora
* perioadele de ajustare a unei scheme terapeutice
* perioadele ce necesită monitorizare strictă (de ex., in sarcina)
* stabilirea indicaţiilor de tratament cu pompa de insulină
* diagnosticarea şi prevenirea episoadelor hipoglicemice mai
ales a celor nocturne sau din timpul somnului, precum şi a
hipoglicemiilor neconştientizate
CGMS oferă informaţii preţioase privind educarea/reeducarea
pacientului
Gary Scheiner. Evidence Based Management of Diabetes, 2012 Blevins TC. Professional continuous glucose monitoring in clinical practice 2010. J Diab Sci Tech. 2010;4(2):440-456. 2Nardacci EA, Bode BW, Hirsch IB. Individualizing care for the many: The evolving role of professional continuous glucose monitoring systems in clinical practice. Diab Edu. 2010;36(Suppl 1):4S-19S
Ce ne spun ghidurile
Continuous Glucose Monitoring: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
• While awaiting further evidence, RT-CGM alone should not be used for glucose management of adults in the
intensive care unit or operating room.
• Children and adolescent outpatients with T1DM and glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels less than 7.0% should
use RT-CGM with currently approved devices, because it will assist in maintaining target A1c levels while limiting the
risk of hypoglycemia.
• Pediatric, adolescent, and adult outpatients with T1DM and HbA1c levels of 7.0% or more should use RT-CGM if
they are able to use these devices on a nearly daily basis.
• The guidelines do not recommend for or against the use of RT-CGM by children younger than 8 years with T1DM.
• Patients should be given treatment guidelines so that they can safely and effectively use the information obtained
from RT-CGM.
• Intermittent use of CGM systems capable of short-term retrospective analysis is recommended in children and adults
with diabetes and possible nocturnal hypoglycemia, dawn phenomenon, and postprandial hyperglycemia; in patients
with hypoglycemic unawareness; and in patients undergoing significant changes to their diabetes regimen.
• Adults with T1DM and HbA1c levels less than 7.0% should use RT-CGM devices if they can use them on a nearly
daily basis.
The Journal of Clinical Endocrinology & MetabolismOctober 1, 2011 vol. 96 no. 102968-2979
Utilizarea intermitenta a SMCG cu analiza retrospectiva este recomandata pentru copii si adulti cu diabet si posibile hipoglicemii nocturne, fenomenul dawn, hiperglicemii
postprandiale; pacienti cu hipoglicemii neconstientizate; pacienti care trec prin modificari importante ale regimului
anti-diabetic.
Utilizarea intermitenta a MCG profesionale - la tineri cu DZ tip1 care trec prin modificarea regimului hipoglicemiant sau prezinta: • Hipoglicemii nocturne • Hipoglicemii neconstientizate • Hiperglicemii postprandiale
ADA 2014
•When used properly, continuous glucose monitoring (CGM) in conjunction with intensive insulin regimens is a useful tool to lower A1C in selected adults (aged ≥25 years) with type 1 diabetes. A •Although the evidence for A1C lowering is less strong in children, teens, and younger adults, CGM may be helpful in these groups. Success correlates with adherence to ongoing use of the device. C •CGM may be a supplemental tool to SMBG in those with hypoglycemia unawareness and/or frequent hypoglycemic episodes. E
Diabetes Care January 2014 vol. 37 no. Supplement 1 S14-S80
• MCG in asociere cu insulinoterapia intensiva este un instrument util pentru scaderea HbA1c la adulti
(>25 ani) cu tip1 DZ • La copii, adolescenti si adulti mai tineri succesul coreleaza
cu aderenta pacientilor la folosirea dispozitivului • MCG poate suplimenta automonitorizarea cu glucometru
in cazurile hipoglicemiilor frecvente sau neconstientizate.
PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE
3 pași simpli pentru cercetarea cu iPro 1 vizita la medic (20-30min) Lucrătorul medical introduce sensorul Instruirea pacientului în timp ce sensorul se hidrateaza Lucrătorul medical conecteaza înregistrator la sensor Pacientul se află la domiciliu Continuă să efectueze activitatea zilnică Determină glicemia la glucomterul electronic, cel puțin 4ori/zi Notează în jurnal activitatile, alimente, tratament 2 vizita la medic Lucrătorul medical înlătura sensorul Informația din înregistrator se descarcă în calculator Lucrătorul medical întocmește raportul
Caz clinic
F 24ani DZ tip1 timp de 14ani Glargina 18Un + Aspart 1Un la 1,5UP Variațiile mari ale glicemiei (3 pînă la 20mmol/l)
HbA1c 11%
Caz clinic
F 35ani DZ tip1 de la 26ani HbA1c -10,6% Glargina 22Un +Aspart 1Un la 1UP
Caz clinic F 35ani DZ tip1 de la 26ani HbA1c -10,6% Glargina 22Un +Aspart 1Un la 1UP
Glargina 12Un + 12Un
3luni
HbA1c 8,2%
F 24ani DZ tip1 timp de 14ani HbA1c 11% Glargina 18Un + Aspart 1,5Un la 1UP
Glargina 10Un + 10Un + Aspart 2Un la 1UP
3luni
HbA1c 7,7%
2luni
HbA1c 6%
Clement S, Bowen-Wright H. Twenty-four hour action of insulin glargine (Lantus) may be too short for once-daily dosing: a case report. Diabetes Care. 2002;25:1479-1480
Should Insulin Glargine Be Dosed Once or Twice Daily?
Jenny A. Van Amburgh, PharmD, CDE DisclosuresDecember 02, 2008
Caz clinic
B 56ani DZ tip2 timp de 14ani Glargina 24Un, Aspart X3/zi, Metformina HbA1c 8,2%
B 37ani DZ tip1 timp de 23ani Glargina 26Un + Aspart X3/zi HbA1c – 7,4%
Caz clinic
Peste 2 luni
HbA1c 7,4%
HbA1c 7,2%
MCG – tipuri de rapoarte
MULȚUMESC!