Médicaments du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)

en néphrologie

Dr Catherine Masset 21/10/2014

SRAA : rappel physiologique

SRAA : rappel physiologique

Angiotensinogène

Angiotensine I

Angiotensine II

Kininogène

Bradykinine

Sécrétion d’aldostérone

Foie

Torrent circulatoire

Enzyme de conversion

Kallicréine

inactive

Rénine +

+

+

+

+

Surrénales

Antagonistes des R de l’aldostérone (spironolactone)

Sartans (=ARAII)

IEC

SRAA : rappel physiologique et cibles thérapeutiques

Maladies cardiaques, vasculaires et rénales

Inhibiteur direct : aliskiren

Indications en néphrologie !   Atteinte rénale et/ou protéinurie

!   FDRCV !   FDR de mortalité toutes causes et CV

!   Néphropathie diabétique

!   Hypertension artérielle !   Cas particulier de la sténose d’artère(s) rénale(s)

! Glomérulopathies et syndrome néphrotique

!   Insuffisance rénale chronique !   Cas particulier de la dialyse

Inhibition du SRAA : précautions…

!   é max de créat tolérée = 30%, avec stabilisation endéans les 2 mois du début de traitement

!   Interruption si hyperkalémie (> 5.5 mmol/l)

⇒ Check GFR & K+ 3 à 5 jours après instauration è STOP au besoin

!   Penser à interrompre les diurétiques avant instauration du traitement chez le patient à risque

!   Interruption si déshydratation

!   Intérêt de la prise le soir, surtout en cas d’HTA chez les « non-dippers »

!   Elimination : essentiellement rénale pour les IEC, essentiellement hépatique pour les sartans

Néphropathie diabétique : diabète de type 1 Hyperglycémie

+/- 10 ans

Hyperfiltration avec lésions morpho rénales 40-50%

Microalbuminurie (albu urin ≈ 30-300 mg/24h) : 30% HTA modérée DFG normal

+/- 5 ans

Albuminurie augmente de 20%/an HTA s’accroît

Néphropathie diabétique : albumine urin > 300 mg/24h DFG ê de 1ml/’/mois !!! Risque CV ééé

Néphropathie diabétique : diabète de type 2

!   HTA souvent découverte avant le diabète

!   Micro-albuminurie souvent présente au diagnostic !   Marqueur prédictif de néphropathie

!   Marqueur du risque CV

!   Evolution plus rapide vers la néphropathie

!   Ne pas méconnaître une pathologie glomérulaire non liée au diabète !!!

Diabète et inhibiteurs du SRAA, en résumé

!   Pas de place en l’absence d’HTA et de protéinurie

!   HTA !   Traiter dès que PA ≥ 140/90

!   IEC : prévention de l’albuminurie = 1er choix !!!

! Sartans : peut-être moins bonne efficacité sur le profil CV ???, moins bien étudiés dans le type 1

!   Thiazides !   Effet délétère sur le métabolisme glucosé, limiter à des doses de 12.5 à 25mg

!   MAIS l’hypovolémie relative sensibilise à l’action des inh. du SRAA

!   Antagonistes calciques (dihydropyridine, ex. Amlodipine)

!   Viser PA ≤ 130/80 si protéinurie ou néphropathie

!   Traiter dès apparition de la μ-albuminurie

Sténose d’artère(s) rénale(s)

!   Stigmate d’athérosclérose !   Age avancé, atteinte poly-vasculaire, HTA réfractaire,

IRC, … !   Atteinte fréquente d’autres organes-cibles

!   CPI, décompensation cardiaque congestive, … !   Atteinte cérébro-vasculaire, rétinopathie HTA

!   Mortalité x 3 ÷ pop. générale

!   Priorités du traitement !   Ralentir la progression de l’IRC, contrôler l’HTA,

réduire le risque CV

Sténose d’artère(s) rénale(s) et inhibition du SRAA

!   Sténose radiologiquement « significative » ≥ 60% !   Généralement pas d’inhibiteurs du SRAA en cas de sténoses

bilatérales ≥ 60% ou si sténose unilatérale ≥ 60% sur rein fonctionnellement unique

!   Difficulté !   Définir si la sténose a des répercussions fonctionnelles…

!   MAIS… NDT (2012) 27 : 1403-1409 !   Etude prospective observationnelle, entre 1999 et 2009, 621

patients

Sténose d’artère(s) rénale(s) et inhibition du SRAA

Sténose d’artère(s) rénale(s) et inhibition du SRAA

!   IRA !   généralement réversible

!   Sténoses bilatérales ou sténose unilatérale sur rein fonctionnellement unique

!   Associée à décompensation cardiaque congestive, utilisation de diurétiques de l’anse, hypovolémie relative, IRC

!   Associée à profil CV plus sévère

⇒ Revascularisation pour permettre ré-introduction ???

NDT (2012) 27 : 1403-1409

Sténose d’artère(s) rénale(s) et inhibition du SRAA, en résumé

!   Difficulté de définir la sténose fonctionnellement significative

!   Place pour une inhibition du SRAA, compte tenu du profil CV de ces patients, en milieu spécialisé !

!   Prudence et sang froid ! !   Monitoring biologique rapproché

!   Place pour la revascularisation avant inhibition du SRAA ???

Syndrome néphrotique et glomérulopathies

!   Diagnostic étiologique et traitement causal !!!

!   Traitement de l’HTA !   IEC/sartans = 1er choix

!   Traitement de la protéinurie en l’absence d’HTA !   Effet similaire IEC/sartans, partiellement indépendant

de la PA

!   Double inhibition SRAA !   Effet additionnel IEC + sartans !   En milieu spécialisé !!!

!   Prudence vu majoration des ES !!!

Insuffisance rénale chronique et inhibition du SRAA

!   IEC/sartans !   Traitement de choix de l’HTA en cas d’IRC

!   Effet néphroprotecteur, surtt si protéinurie

!   Effet sur la PA

!   Néphropathie diabétique ou non (indic de niveau 1)

!   En cas de diabète !   Traiter dès que PA ≥ 140/90

!   Viser PA ≤ 130/80 si protéinurie ou néphropathie

!   Indiqués également en cas de syndrome néphrotique ou protéinurie sans HTA

IRC et inhibition du SRAA

!   IEC/sartans !   Risque d’hyperkaliémie et de majoration l’IR pré-existante…

!   Monitoring biologique !!!

!   Prudence chez le patient âgé !!!

!   JAMA 2014 !   Population de 20152 patients, entre 2000 et 2009

!   Créatinine > 6mg/dl

!   Risque réduit de 6% de recours à la dialyse ou de décès

IRC et inhibition du SRAA

!   Précautions d’emploi !   Hypovolémie : fortes chaleurs, hyperthermie, diarrhée/

vômissements, …

!   Association avec des diurétiques !!!

!   AINS !!!

!   Hyperkaliémie

Inhibition du SRAA : population gériatrique

!   Population gériatrique !   Déclin physiologique de la fonction rénale !   IRA, hyperkaliémie, hTA

!   Monitoring de la fonction rénale et de la kaliémie !   Éviter les aliments riches en potassium

!   Déshydratation !   Éviter consommation d’AINS !   Nécessité d’examens complémentaires potentiellement

néphrotoxiques

!   Pas d’étude spécifique sur l’association IEC/sartan + antagoniste de l’aldostérone

!   A priori, pas de place pour l’association IEC + sartan

IRC et inhibition du SRAA, en résumé

!   Traitement de choix de l’HTA en cas d’IRC

!   Néphropathie diabétique ou non

!   Précautions d’emploi !   Hypovolémie : fortes chaleurs, hyperthermie, diarrhée/

vômissements, …

!   Population gériatrique !

Epuration extra-rénale et inhibition du SRAA

!   IEC et membranes PAN ! Angioedème, réactions anaphylactoïdes

!   Epuration du K+ essentiellement par la dialyse ! HyperK+

!   Diététique ! !   Déficit d’épuration !   Perte de la FRR (anurie !) !   Autres médicaments interférant avec le K+ (βbloquant,

AINS, digoxine…) !   Dosage 1x/semaine dans le 1er mois de θ

!   Effets CV bénéfiques conservés

Place de la double inhibition du SRAA ???

!   EMA (EMA/294911/2014)

( … )

Place de la double inhibition du SRAA ???

!   EMA (EMA/294911/2014)

( … )

Place de la double inhibition du SRAA ???

!   Néphropathie diabétique !   Pas d’effet additionnel sur le profil CV ou la PA

!   ééé des ES ! hTA, syncope, IRA, hyperkaliémie

!   é mortalité toutes causes

Place de la double inhibition du SRAA ???

!   MAIS … !   Effet additionnel sur la réduction de protéinurie et

probable meilleure néphroprotection chez le patient à haut potentiel d’évolutivité rénal ou CV

!   Toujours viser la posologie maximale tolérée AVANT d’envisager une association IEC-sartan

!   Effet bénéfique sur la protéinurie en monothérapie en association à un antagoniste des R de l’aldostérone, MAIS hyperK+ !!!

!   Garde sa place dans des mains spécialisées dans certaines GN qui ne répondent pas suffisamment au traitement causal et à une monothérapie

Association IEC/sartan + antagoniste des R des minéralo-corticoïdes

!   Déclin précoce de la GFR à l’initiation de l’antagoniste de l’aldostérone = !   Meilleure néphroprotection !   Une réduction durable de la protéinurie

!   Effet additionnel sur la protéinurie

!   Effet additionnel sur la PA

!   Risque d’hyperkaliémie !!!

!   Doses utilisées : 25-50mg/J

Inhibition du SRAA : quelle molécule ?

!   Effet de classe !

!   Efficacité comparable IEC/sartans

!   IEC = 1er choix en raison du coût

! Sartan = en cas d’intolérance aux IEC ou si double inhibition ! Losartan = effet uricosurique (jusqu’à 30% de ê du

taux d’acide urique plasmatique)

Inhibition du SRAA : principaux ES

!   IEC !   Toux (≈ 5-20%)

! Angioedème (< 1%)

! hTA

! HyperK+ > 5.5 mEq/l (3.3%) !   é < 0.5 mEq/l si GFR Nle

!   IRA fonctionnelle

!   CI en cours de grossesse

! Captopril & Enalapril OK pour AM

! Sartans !   Toux (≈ 1-3%)

! Angioedème (< 0.5%)

! hTA

! HyperK+ > 5.5 mEq/l (3.3%) !   é < 0.5 mEq/l si GFR Nle

!   IRA fonctionnelle

!   CI en cours de grossesse

Merci de votre attention…

ESC 2007

ESC 2013