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SECCIÓN ITÁCTICA

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TÁCTICA Y ESTRATEGIA EN EL EXAMEN MIR

En el Examen MIR, por mucho que te prepares, vas a fallar preguntas. Tienes que asumir esto desde el principio. La Medicina es muy amplia y no es una ciencia exacta. Cuando sepas una respuesta con seguridad, márcala. En este caso, acer-tar resulta fácil. Pero cuando dudes, cuando tus conocimientos no basten, tienes que luchar por el acierto. Nunca te rindas ante una pregunta porque no la sepas. En ocasiones, si analizamos su estructura, su forma de expresarse y algunos otros detalles, podremos descartar algunas opciones. En casos extremos, incluso po-dríamos acertar una pregunta sobre la que no sabemos nada. Todo depende de cómo esté escrita y de las pistas que el autor nos deje (la mayoría de las veces, de forma involuntaria).

En esta sección, vamos a estudiar una serie de recursos que, cuando no sa-bemos la sufi ciente teoría médica, pueden ayudarnos a encontrar la solución correcta. Cada uno de estos procedimientos, considerados separadamente, puede ser considerado una táctica. Como verás a lo largo de la Sección I, hay varios modelos de preguntas. Para enfrentarte a ellos, unos procedimientos son más efi caces que otros. Todo esto forma parte del campo de la táctica. Cuando estudies esta parte del libro, debes prestar mucha atención a los ejemplos que damos. En el Examen MIR, hay modelos de pregunta que se repi-ten continuamente. Sólo tienes que aprender a identifi carlos, y todo resultará más fácil.

No debemos confundir táctica con estrategia. Una táctica es útil frente a una pregunta aislada, en una situación puntual. En cambio, la estrategia persigue objetivo mucho más general. Consiste en encontrar la mejor manera posible de hacer el examen, considerado globalmente, evitando factores como el can-sancio, la falta de tiempo, factores psicológicos, etc. Esto lo aprenderemos en la Sección III.

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Cuando estudiamos las diferentes asignaturas del MIR, las preguntas se clasifi -can por asignatura y tema, como lo hace nuestro tradicional Desglose y el Ma-nual. Este enfoque es el más conveniente para estudiar teoría médica. El objetivo de esta Sección es muy diferente. Cuando una pregunta supera nuestros conoci-mientos teóricos, la clasifi cación no puede ser ésta. Para nuestros propósitos, en el Examen MIR podríamos distinguir tres grandes tipos de preguntas:

1. Casos clínicos. En ellos, se nos describe un paciente concreto y nos piden el diagnóstico. Otras veces, asumen que nuestra orientación diagnóstica es correcta y, directamente, nos piden el tratamiento de esa enfermedad.

2. Preguntas teóricas. Entre cinco posibles respuestas, debemos elegir la verda-dera (o la falsa, en su caso) sobre una determinada patología. Antiguamente, las preguntas del MIR eran teóricas en su mayor parte. Sin embargo, el núme-ro de casos clínicos ha ido en aumento durante los últimos años.

3. La pregunta mixta. El enunciado tiene aspecto de caso clínico. Sin embargo, la pregunta en sí misma no tiene nada que ver con el paciente del enunciado, sino sobre la enfermedad que padece. Aunque tienen aspecto de caso clínico, en realidad se aproximan más a una pregunta teórica, por la redacción de las respuestas.

Todos los años, aparecen preguntas inclasifi cables, pero la inmensa mayoría en-caja en uno de estos tres tipos. Dependiendo del tipo de pregunta, unas tácticas son más aplicables que otras, como veremos a lo largo de esta Sección. Al fi nal de este libro, encontrarás una serie de preguntas que te permitirán poner en prácti-ca todos los recursos que vamos a describir.

Desde el punto de vista táctico, las preguntas más provechosas son las teóricas. Frente a ellas, veremos que existe un amplio número de recursos que podemos utilizar. Lo mismo sucede frente a las preguntas que hemos llamado mixtas, ya que realmente son preguntas teóricas más o menos encubierta.

Frente a los casos clínicos, también disponemos de tácticas. Sin embargo, para este tipo de preguntas, estos recursos son más limitados. Lo que más nos ayuda es tener una ima-gen mental de cada enfermedad. Para ello, la experiencia frente a preguntas antiguas es muy importante, porque los casos clínicos suelen ser muy representativos y parecerse mucho entre sí.

Para utilizar y entender las diferentes tácticas, tenemos que partir de una idea muy clara. Por mucho que las domines, seguirás fallando preguntas. No importa que llegues a ser un consumado experto en tácticas. Tienes que ser realista cuan-

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do las utilices. El objetivo de estos procedimientos no es evitar el fallo, porque eso es imposible. El número uno de tu convocatoria, también los cometerá. Las tácticas que estudiaremos sirven para aumentar la probabilidad de acierto, so-bre todo frente a situaciones difíciles. A veces, porque no sabes nada… En otros casos, te ayudarán cuando sepas algo, pero no lo sufi ciente para acertar la pre-gunta… Pero siempre debes recordar que las tácticas son complementarias a la teoría médica que debes saber. ¿Qué benefi cios puedes esperar de esta sección? En adelante, cuando no sepas una pregunta, podrás analizarla con “otros ojos”. Serás capaz de juzgar su estruc-tura, no sólo su contenido. Reconocerás modelos de preguntas y sabrás qué ha-cer cuando aparezcan. Esto te va a ayudar a descartar opciones. Si dudas entre varias respuestas, intuirás cuál es más la probable. En algún caso, incluso te dará la solución directamente, con independencia de lo que dice la pregunta en sí.

Si aplicas estos recursos adecuadamente, una mejora de 15 puntos netos es un objetivo muy razonable (menos del 7% de las preguntas del examen). Incluso te diría que es conservador, porque mucha gente mejora todavía más. Puede pare-cer poco, pero vamos a analizar qué impacto tendrían en tu nota fi nal. Tomando, por ejemplo, el MIR 09-10 (celebrado en Enero del 2010), el percentil 50 oscilaba los 80 puntos netos. Con un expediente medio, los opositores con esta puntua-ción obtuvieron un puesto aproximado de un 5500-6000. Haber tenido 15 pun-tos más les habría llevado a un puesto 4000-4400. Esa “pequeña” diferencia de 15 netas puede hacerte mejorar más de 1000 puestos en tu orden de plaza. Y pue-des mejorar más, si te ejercitas lo sufi ciente. Como verás, una vez que reconozcas un modelo, es sólo cuestión de practicarlo muchas veces.

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CUÁNDO ARRIESGAR SI NO SE SABE

Hace varios años, a la salida del Examen MIR, me encontré con uno de nuestros alumnos. Se trataba de la convocatoria 04-05, que destacó por su especial difi -cultad. Estuvimos cambiando impresiones y le pregunté de cuántas preguntas se sentía totalmente seguro. Él aproximó unas 50-60 preguntas. Añadió que, en otras muchas, sospechaba tenerlas bien, pero no con total certeza. Pues bien, este alumno, cuando salieron las califi caciones defi nitivas, fue el número uno de aquella convocatoria. Ya puedo revelar de quién se trata: era Esteve Darwich, uno de los mejores alumnos de la historia de CTO. Su califi cación fi nal fue, aproxima-damente, 210 preguntas netas. En nuestros simulacros, había llegado a alcanzar 220, pero el MIR 04-05 fue muy difícil, y no se prestaba a ello.

Esta anécdota me hizo refl exionar bastante. Esteve no era pesimista, ni mucho menos inseguro. De hecho, siempre le he considerado una persona bastan-te objetiva. Sin embargo, siendo el número uno, sólo estaba seguro de 50-60 preguntas, una parte muy pequeña sobre el total de puntos. Esto signifi ca que, para cualquier opositor MIR, es muy importante aprender a enfrentarse a la incertidumbre: cuándo conviene arriesgarse y cuándo no.

Como sabemos, en el Examen MIR, cada respuesta errónea supone una penali-zación. De la puntuación fi nal, se resta un tercio del valor de cada pregunta equi-vocada. Sin embargo, esto no signifi ca que debamos ser excesivamente conser-vadores a la hora de responder. Algunos opositores tratan de serlo, limitándose a contestar sólo las preguntas de las que están seguros. El problema es que, si aplicásemos esto de forma estricta, tendríamos que dejar en blanco muchas de-cenas de preguntas, incluso más de medio examen.

Vamos a analizar, probabilísticamente, en qué circunstancias es aconsejable asu-mir el riesgo de equivocarse.

Supongamos, en primer lugar, que hubiese dos preguntas en las cuales tuviése-mos el mismo problema: dudamos entre dos opciones. Ante un número tan pe-queño de preguntas, podría suceder cualquier cosa: acertar una, las dos o ningu-na. Pero, suponiendo que esto ocurriese en muchas ocasiones, el azar tendería a equilibrar la balanza. Lo que cabría esperar es que fallásemos una y acertásemos otra, ya que la probabilidad de acierto sería de un 50%. Esto infl uiría en nuestra puntuación fi nal de la siguiente manera.

• Una pregunta acertada: + 1 punto.

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• Una pregunta acertada: - 1/3 puntos.

• Balance neto: + 0.67 puntos.

Por cada dos preguntas donde tuviésemos esta duda, desde el punto de vista probabilístico, ganaríamos 0.67 puntos. A lo largo del examen, esta situación se produce en muchas ocasiones, no solamente en dos preguntas. Si, por ejemplo, sucediese en 20 ocasiones (y son muy pocas, teniendo en cuenta el número de preguntas del examen), la ganancia estaría cerca de los 7 puntos, lo que podría traducirse en muchos cientos de puestos. Por tanto, es conveniente arriesgar, cuando se duda entre dos opciones.

Veamos qué ocurriría si dudásemos entre tres. Suponiendo tres preguntas donde dudásemos entre tres respuestas, lo que cabría esperar por probabilidad sería la situación siguiente:


• Dos preguntas falladas: - 1/3 x 2 = - 2/3 puntos.

• Balance neto: + 1/3 (+ 0.33 puntos).

En este caso, también salimos ganando, aunque el premio por arriesgarse es bas-tante menor, + 0.33 por cada tres preguntas. En cualquier caso, estadísticamente nos conviene, y en el MIR tenemos que aprovechar cualquier recurso que pueda mejorar nuestra nota, por lo que consideramos recomendable arriesgarse du-dando entre tres respuestas. Una ganancia de 0.33 puntos puede representar varias decenas de puestos en nuestro número de orden fi nal. Si se duda entre cuatro, la situación varía. Imaginemos que tuviésemos cuatro preguntas, y en todas ellas dudamos entre cuatro opciones. En tal caso, cabría esperar:


• Tres preguntas falladas: - 1/3 x 3 = - 1 punto.

• Balance neto: 0 puntos.

Teniendo en cuenta estos datos, arriesgarnos cuando dudamos entre cuatro op-ciones no cambiaría nuestra puntuación. El azar tendería a equilibrar los aciertos y los fallos, quedando la puntuación exactamente igual que si dejásemos la pre-

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gunta en blanco. Al menos, esto es lo que ocurriría bajo un punto de vista estric-to, aplicando únicamente la teoría de la probabilidad. Después daremos unas recomendaciones sobre lo que debe hacerse en la práctica. Pero estos datos nos demuestran que, al menos en teoría, no salimos perjudicados al arriesgar entre cuatro opciones. Veamos lo que sucede en la situación más desfavorable posible. Si tuviésemos cinco preguntas, dudando entre las cinco respuestas, cabría esperar un acierto por cada cuatro fallos:


• Cuatro preguntas falladas: - 1/3 x 4 = - 1.33 puntos.

• Balance neto: - 0.33 puntos. En este caso, la probabilidad jugaría en nuestra contra. No se debe, por tanto, arriesgar cuando dudamos entre las cinco respuestas.

En realidad, arriesgar entre cinco no nos causa demasiado perjuicio. Después de varios meses de intensa preparación, es difícil que no podamos descartar, por lo menos, una o dos opciones en cada pregunta. Normalmente, no encontraremos más de 10-15 cuestiones en las que no podamos descartar ninguna respuesta. Suponiendo que fuesen quince, estadísticamente nos correspondería acertar 3 y fallar 12, lo que supone una ganancia de tres puntos y una pérdida de cuatro. Es decir, estaríamos perdiendo un punto más que si las hubiésemos dejado en blanco, lo que tampoco parece muy grave. Sin embargo, aunque un punto no represente mucho entre el total de preguntas del examen, la repercusión fi nal puede ser importante en términos de puestos, como ya hemos explicado. Y, en cualquier caso, lo que intentamos con estos razonamientos es establecer el me-jor método posible, con lo que no podemos recomendar correr este riesgo. En el caso de Esteve Darwich, quedaron siete respuestas en blanco en su hoja de respuestas. Esto demuestra que cualquier persona puede quedarse sin recursos frente a algunas preguntas del MIR. No te avergüences de no responder, si estu-vieses en esta situación. Incluso un número uno puede verse en ella.

¿Qué hacer en la práctica?

Lo que hemos visto hasta ahora es una simple aproximación matemática. Hemos visto que, entre dos o tres posibles opciones, merece la pena arriesgarse. Entre

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cuatro, resultaría indiferente. Por último, si dudásemos entre cinco saldríamos desfavorecidos.

En la práctica, la ganancia puede ser aún mayor que las cifras mencionadas. Al calcularlas, hemos supuesto que las cinco posibles respuestas tienen la misma probabilidad de acierto si respondiésemos al azar (un 20% cada una). Sin embar-go, esto no es así. En el Examen MIR, por lo menos hasta ahora, ha habido unas respuestas más probables que otras, y esto lo podemos utilizar a nuestro favor.

Teniendo en cuenta las respuestas correctas de todos los Exámenes MIR cele-brados hasta la fecha, la opción más probable ha sido la 4, seguida muy de cerca por la 3. Después, vendría la 2, luego la 5 y, por último, la 1. En la página web del Ministerio de Sanidad, están disponibles las hojas de respuestas de las últimas convocatorias, donde pueden comprobarse estos datos.

Vamos a tomar como ejemplo el Examen MIR 09-10, donde por primera vez se re-dujo el número de preguntas a 235 y se introdujeron imágenes. A pesar de los cam-bios, lo que hemos dicho seguía cumpliéndose. La distribución fue la siguiente:

• Respuesta correcta 1: 29 preguntas, 12.6% sobre el total.





• Preguntas anuladas: 5.

¿Por qué el Ministerio de Sanidad no elabora el MIR de tal manera que las probabi-lidades se repartan por igual, al 20%? La explicación es simple. Esto sería sencillo si las preguntas las redactase una sola persona, en cuyo caso podría tenerlo en cuenta. Sin embargo, las preguntas proceden de especialistas de todo el país, que además se mantienen en el anonimato, con lo que resulta muy difícil de controlar. Psicológicamente, es fácil comprender el porqué de estas diferencias. Cuando se redacta una pregunta tipo test, resulta “incómodo” situar la respuesta co-rrecta en la primera opción. Da la sensación de que el opositor la encontrará

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nada más leerla, como si la estuviésemos entregando “en bandeja”. Lo mismo sucede con la respuesta 5. Pensamos que, al ser la última que lee, se dará cuen-ta más fácilmente de que es la más adecuada, al compararla con las demás. Los autores de las preguntas, en general, sienten que están protegiendo más la respuesta correcta si la ocultan entre las opciones del centro. De ahí que sean las más probables.

Si tenemos en cuenta todo esto, podemos benefi ciarnos todavía más cuando arriesguemos entre varias opciones. Observa que, por ejemplo, la respuesta 4 es más del doble de probable que la 1. Por lo tanto, si tienes una duda entre la 1 y la 4, y careces de criterio para inclinarte por una u otra, sería bastante absurdo decantarse por la primera. Si marcas la 4, las probabilidades de acertar serían muy superiores. Ganarías bastante más que lo que refl ejan las cifras que hemos visto antes. Por ejemplo, en el Examen MIR 09-10, dudando entre la 1 y la 4, la probabilidad de acierto era del 67.4% a favor de la 4. Teniendo en cuenta que, por orden de frecuencia, las respuestas se ordenarían: 4>3>2>5>1, éste puede ser un criterio para decidirnos rápidamente, siempre que no tengamos razones teóricas que nos hagan decantarnos por una opción concreta. Esto nos ofrece dos grandes benefi cios:

• Ganaremos más puntos.

• Ahorraremos tiempo.

La segunda ventaja es casi tan importante como la primera. Existen personas que, teniendo dudas entre dos respuestas, comienzan un debate interior contra sí mismos. Después de perder más tiempo del debido, incluso marcan la contra-ria a la que creen, por miedo a que no sea correcto (y se equivocan, precisamente por eso). No sólo han perdido un punto, sino que además se debilitan psicoló-gicamente, bajo la presión de la duda y de los apuros de tiempo, porque ahora tienen que darse prisa con las siguientes preguntas para recuperar los minutos perdidos. Si no quieres protagonizar historias tan lamentables como ésta, sigue estas recomendaciones. Tu puntuación mejorará y, como ventaja añadida, ten-drás menos apuros de tiempo. Todos los años me encuentro con estudiantes que me dicen: “todo esto está muy bien, pero yo tengo muy mala suerte; siempre fallo cuando dudo entre dos op-ciones”. Sin embargo, nunca he encontrado a nadie que me diga lo contrario: yo suelo tener suerte cuando dudo. Y, lo que es peor, nadie me ha dicho tampoco: “cuando dudo entre dos, acierto la mitad y fallo la otra mitad”, que sería la pers-pectiva más realista.

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Si realmente tienes este problema y sueles fallar cuando dudas entre dos opcio-nes, podrías solucionarlo poniéndote en manos del azar. Si te surge una duda y no tienes criterio, respondiendo al azar, acertarías la mitad de las veces. Sin embargo, el método que aquí te propongo es todavía mejor. Responde la res-puesta históricamente más probable, siguiendo el orden citado: 4>3>2>5>1. La probabilidad de acierto será mayor y, además, ahorrarás un tiempo que después podrás dedicarles a otras preguntas.

En realidad, la mayoría de las personas que plantean esta queja, “yo tengo muy mala suerte”, se engañan a sí mismos. Después de corregir el examen, cuando revisan las preguntas que han acertado, piensan que ha sido por mérito propio. Cuando ven que han acertado una pregunta, ya no se acuerdan de las dudas que tuvieron, y se reafi rman diciendo: “en realidad, yo lo sabía”. Sin embargo, cuando analizan las que han fallado, la defensa es siempre la misma: “qué mala suerte tengo, en ésta tuve dudas y, una vez más, he fallado”. Con una actitud como ésta, aprender resulta muy difícil. Desgraciadamente, a mucha gente le cuesta admitir sus fallos. Es más cómodo culpar a la mala suerte y refugiarse en la autocompasión… Pero, en una prueba como el Examen MIR, tienes que hacer del error tu mejor maestro. Cada vez que fallamos una pregunta en un simulacro, deberíamos sacar de ella una enseñan-za, para que nunca se repita. Si hacemos lo contrario, culpar al destino (o a la mala suerte) de nuestros fallos, volveremos a cometerlos.

Hay una minoría de personas que tienen razón, cuando dicen que suelen fallar cuando arriesgan entre dos respuestas. El problema no está en la mala suerte, sino en ellos mismos. Después de darle muchas vueltas y perder un tiempo precioso, se deciden por una opción. Cuando van a marcarla, piensan: ¿y si está mal…? Y, al fi nal, acaban marcando lo contrario, por temor a equivocarse. La so-lución es sencilla. Ten presente lo que hemos explicado en este capítulo y verás cómo mejoran tus resultados. Cuando se duda entre dos o tres opciones, ya hemos visto que conviene arries-gar. Sin embargo, si se duda entre cuatro, las cosas no estaban tan claras, con un equilibrio entre los puntos ganados y perdidos. Sin embargo, en la práctica, resulta conveniente correr el riesgo entre cuatro opciones, por dos motivos:

• Las cinco opciones no son equiprobables. Si elegimos las más frecuentes, la probabilidad de acierto es mayor.

• Cuando llevamos hechos muchos exámenes de este tipo, se acumula una experiencia y se gana una intuición que nos hace inclinarnos por una res-puesta más que por otra, aunque no tengamos seguridad. Veremos muchos ejemplos en los siguientes capítulos.

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Si el lector pone en práctica es-tas recomendaciones, observará que sus resultados mejoran. Por supuesto, puede no funcionar en un examen aislado, pero sí le hará mejorar en la mayor parte de los casos. No sólo neutralizarás el efecto de la temida “mala suerte”. También mejorarás tu puntuación y, además, ahorrarás tiempo. Sólo poniéndolo en práctica podrás juzgar, por experiencia propia, las numerosas ventajas de estos pro-cedimientos.

CONCLUSIONES DEL CAPÍTULO

• Cuando dudas entre varias opciones, es aconsejable contestar en todos los casos, salvo cuando sean las cinco.

• Las probabilidades de acierto no son iguales para las cinco respuestas. Históricamente,

el orden ha sido: 4 > 3 > 2 > 5 > 1.

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TÁCTICAS ANTE PREGUNTAS TEÓRICAS

CAPÍTULO 1. Afi rmaciones laxas.

La Medicina, como todos sabemos, no es una ciencia exacta. Esto no sólo infl uye en nuestro día a día como médicos, sino también en el Examen MIR. En nuestra pro-fesión, existen muy pocas sentencias que, en todos los casos, podamos considerar ciertas, porque casi todas las reglas encuentran su excepción. Por tanto, resulta di-fícil sostener que algo, por infrecuente que parezca, no pueda darse en algún caso.

¿Puede ser asintomático un infarto agudo de miocardio? ¿Es posible que un cán-cer diseminado regrese de forma espontánea? ¿Podría llover en un día soleado? Se trata de situaciones más o menos excepcionales, pero nadie puede decir que sean imposibles. La respuesta es afi rmativa en todos estos casos. Al igual que sucede en la práctica diaria, en el Examen MIR debemos aceptar como posible cualquier situación, aunque a primera vista pueda parecernos infrecuente. Vea-mos un ejemplo a continuación.

Paciente de 66 años, intervenido de prostatectomía radical hace tres años

por adenocarcinoma de próstata Gleason 8 (pT2bN0M0). Presenta en el

momento actual una cifra de PSA sérico de 12 ng/ml. Señale cuál de las

siguientes afi rmaciones le parece correcta:

1) La supervivencia media en el momento actual es menor de un año. 2) La cifra de PSA está en rango normal, ya que existen otras fuentes de

producción del mismo.3) El paciente puede tener una recidiva local o metastásica.4) La utilización de bloqueo hormonal, en este caso, no es una opción de

tratamiento posible.5) En caso de tratarse de una recidiva local, estaría indicado realizar cirugía

de rescate para extirpar dicha masa.

Esta pregunta es doblemente fácil, tanto por su contenido como por su redac-ción. No obstante, resulta muy útil para explicar este modelo de pregunta. Como ves, tiene aspecto de caso clínico, pero realmente es una pregunta teórica sobre el antígeno específi co prostático (PSA).

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Si la examinamos atentamente, veremos que se trata de cuatro respuestas más o menos cerradas, y una muy abierta:

1) La supervivencia ES…

2) La cifra del PSA ESTÁ en rango normal…

3) El paciente (…) PUEDE tener…

4) La utilización (…) NO ES una opción POSIBLE…

5) En caso de (…) ESTARÍA INDICADO…

Si nos dicen que algo es de una determinada forma, siempre cabe la opción con-traria: que no lo sea (respuesta 1). Lo mismo ocurre cuando afi rman que algo es normal: podría no serlo (respuesta 2). Sin embargo, ¿qué es lo contrario de un puede…? Si nos oponemos a esto, estaríamos admitiendo la situación opuesta, es decir, que se trata de algo imposible. En el caso de la opción 3, si piensas que es falsa, estarías admitiendo “es imposible que el paciente tenga una recidiva o me-tástasis”. ¿Confi arías en una opción así…? Obviamente, ésta será la respuesta fal-sa, por muy poco que sepamos de las demás. Muchas veces, cuando pensamos cómo sería la afi rmación contraria a lo que estamos leyendo, podemos obtener pistas muy valiosas.

Hay que ser muy osado para desafi ar el poder del “puede”. Si en una opción dice que algo puede ocurrir, o cualquier otra perífrasis de posibilidad, en principio de-bes confi ar en ella. Para negar una opción de este tipo, debes tener una gran se-guridad. Por supuesto, también un puede podría ser falso, pero lo más frecuente es que no lo sea.

Como regla general, sólo debes desconfiar de un puede cuando, manifiesta-mente, se oponga a un concepto bien establecido. Por ejemplo: “La enfer-medad de Behçet puede diagnosticarse en ausencia de úlceras orales”. En este caso, se trata de una afirmación falsa. El diagnóstico de Behçet exige la presencia de estas lesiones. Sin embargo, insisto en que esta circunstancia casi nunca ocurre. Por lo tanto, ante la duda, debes considerar correctas las respuestas que expresen posibilidad. Continuamos con otra pregunta sobre la misma materia.

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Respecto a la hipertrofi a benigna de próstata, es FALSO que:

1) Es la principal causa de obstrucción del tracto urinario inferior en el hom-bre.

2) Puede condicionar insufi ciencia renal crónica.3) Puede originar litiasis a nivel vesical.4) Puede acompañarse de elevaciones de los niveles de PSA. 5) La intensidad de los síntomas es directamente proporcional al tamaño

de la glándula prostática.

De acuerdo con lo que hemos dicho, los opositores que se encontraron ante esta pregunta (MIR 08-09), no se habrían encontrado con muchas difi cultades. Aunque no dominasen el tema, las respuestas 2, 3 y 4, salvo razones de peso, deberían considerarse ciertas. Por lo tanto, la duda debería estar entre las opciones 1 y 5.

La respuesta falsa es la 5, aspecto que ya había sido preguntado en convocato-rias previas. Gracias al puede, se descartan directamente tres opciones. De esta forma, cualquier persona que supiese leer, tendría una probabilidad de acierto del 50%. Pues bien, a pesar de todo, hubo quien dejó la pregunta en blanco. Peor aún, algunos incluso respondieron opciones como la 2, 3 y 4.

Fallar esta pregunta implica haber hecho dos cosas mal, de cara al MIR. La prime-ra, no saber la sufi ciente urología. En realidad no es tan importante, ya que sólo repercute en las preguntas de esta materia (entre 5 y 10 por convocatoria). Esto se soluciona estudiando, por lo que no es tan grave. Sin embargo, decir que la 2, 3 o 4 son falsas, sería desafi ar al sentido común. Y éste repercute en todas las preguntas del examen.

Veamos un último ejemplo, extraído del Examen MIR 09-10.

Por lo que hace referencia al tratamiento del asma bronquial, una de las

siguientes respuestas es FALSA:

1) El salbutamol se indica como medicación de rescate.2) La prednisona oral a pequeñas dosis puede estar indicada en el asma

inestable moderada.3) Los glucocorticoides inhalados se metabolizan en el hígado.

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En este momento, tanto el asma como la EPOC son muy preguntados en el Exa-men MIR, posiblemente en relación con las recientes iniciativas GINA y GOLD. Sin embargo, para acertar esta pregunta no hace falta saber prácticamente nada. Las opciones 2 y 4 son muy laxas, se limitan a expresar que algo es posible, con lo que sería muy arriesgado considerarlas falsas.

Es obvio que el salbutamol es una medicación de rescate, por lo que la respuesta 1 tampoco ofrece ninguna difi cultad. Por tanto, sólo quedarían dudas entre las respuestas 3 y 5. Ante una pregunta en la que dudamos entre dos respuestas, responder resulta estadísticamente favorable.

Aunque no es materia de este capítulo, no resulta difícil darse cuenta de que la respuesta 3 es correcta. Los glucocorticoides, que se sintetizan a partir del coles-terol, son de carácter liposoluble y, por lo tanto, su metabolismo es preferente-mente hepático (igual que ocurre con las hormonas sexuales).

Incluso sin saber esto, cualquier médico sabe que el hígado se encarga de meta-bolizar la mayor parte de las sustancias, por lo que la respuesta 3 debería consi-derarse correcta, ante la duda. Sin embargo, la respuesta 5 es más difícil de sos-tener. Si no lo sabemos, no tenemos ningún recurso para defender que el efecto dure exactamente 24 horas. La duración podría ser cualquier otra (de hecho, son 12 horas), por lo que sería la opción más lógica.

En conclusión, la redacción de una respuesta puede hablar a favor de si es verdad o mentira. Ésta es una de las técnicas más sencillas y ren-tables para orientarnos cuando tengamos dudas. El siguiente capí-tulo también está en relación con este tema. Posteriormente, iremos estudiando recursos más comple-jos, pero lo dicho hasta ahora per-mite “arañar” bastantes puntos en un Examen MIR.

4) Los agonistas adrenérgicos beta2 pueden emplearse en combinación con los glucocorticoides inhalados en el asma persistente leve-moderada.

5) El efecto del salmeterol dura 24 horas.


• No desafíes el poder del “puede”.

• Cuando más laxa sea una afi rmación (“puede”, “ se ha descrito”, “en ocasiones”), es más probable que sea cierta.

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CAPÍTULO 2. Afi rmaciones restrictivas

Cuanto más rígida sea una respuesta, es más probable que sea falsa. Este princi-pio, en realidad, no es una táctica nueva, sino un corolario del capítulo anterior. Tenemos un buen ejemplo en la siguiente pregunta, del MIR 09-10.

La colecistectomía laparoscópica tiene como ventaja sobre la colecistec-

tomía por laparotomía:

1) La reducción de la estancia hospitalaria.2) Permite conservar la vesícula.3) No se asocia a lesiones de la vía biliar.4) Es una técnica exenta de mortalidad.5) Es siempre posible realizarla mediante el abordaje laparoscópico.

Una pregunta tan fácil que, con un mínimo de entrenamiento, fallarla resulta casi imposible. La respuesta 5 resulta extraordinariamente cerrada, al decir que siem-pre puede realizarse por laparoscopia. La respuesta 3 también resulta muy difícil de defender: al decir que no se asocia con lesiones de la vía biliar, es casi como decir que no pueden producirse. También encontramos una expresión parecida en la respuesta 4: la palabra “exenta” equivale a un “nunca” en este caso…

Sólo nos quedan, por tanto, las respuestas 1 y 2. Entre ellas, es evidente que la correcta es la 1, aunque no sepamos ni lo que es la cirugía laparoscópica. Por concepto, es imposible realizar una colecistectomía que preserve la vesícula, con lo que la respuesta 2 es necesariamente falsa.

Puede parecer increíble, pero en esta convocatoria hubo opositores que falla-ron una pregunta como ésta (un 20% del total). Un fallo de este tipo sólo puede entenderse por un descuido, pero resulta difícil creer que esto ocurriese en un porcentaje tan alto. Esto demuestra que, en el Examen MIR, hay mucha gente que sólo presta atención al contenido de la pregunta, pero no a la forma.

Veamos un último ejemplo donde se combina lo que hemos visto hasta ahora en este capítulo y en el anterior (MIR 08-09).

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Los AINEs serían perjudiciales en este caso, porque inhiben la síntesis de pros-Un paciente de 65 años acude al servicio de Urgencias por un cuadro de

hipotensión ortostática, taquicardia y anuria de 24 horas de evolución.

La exploración física y estudios complementarios revelan una reducción

de la presión venosa, disminución de la turgencia cutánea, creatinina en

plasma de 400 μmol/l (4,47 mg/dl) y sodio urinario inferior a 10 mmol/l. El

paciente refi ere además un cuadro de gastroenteritis de 5 días de evolu-

ción y bajo aporte hídrico. Conteste la respuesta correcta:

1) El fracaso renal agudo puede desaparecer rápidamente tras restablecer la perfusión renal.

2) El tratamiento con antiinfl amatorios no esteroideos puede ser benefi cio-so para la resolución del cuadro.

3) Es preciso realizar siempre una biopsia renal en estos casos para la ob-tención del diagnóstico.

4) Es necesario la monitorización hemodinámica invasiva en la UVI.5) Debe iniciarse tratamiento con loperamida.

Normalmente, la identificación de respuestas laxas y restrictivas suele ser más útil para preguntas teóricas. En algunas ocasiones, como en este caso, también tendremos la oportunidad de aplicar esta táctica en preguntas tipo caso clínico. Revisando las posibles respuestas, nos damos cuenta de lo si-guiente:

• Respuesta 1: PUEDE desaparecer… Opción laxa.

• Respuesta 2: PUEDE ser benefi cioso… Opción laxa.

• Respuesta 3: Es preciso realizar SIEMPRE… Opción restrictiva.

• Respuesta 4: ES NECESARIO… Opción restrictiva.

• Respuesta 5: DEBE iniciarse… Opción restrictiva.

Incluso para un profano, la redacción de las respuestas supondría una pista im-portante. Bajo este punto de vista, la duda razonable estaría entre las opciones 1 y 2. La duda ya no estaría entre cinco opciones, sino entre dos, con lo que ya es rentable contestar. Si, además, tenemos unos conocimientos mínimos de Nefro-logía, resulta fácil darse cuenta de que la respuesta correcta es la 1.

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taLos AINEs serían perjudiciales en este caso, porque inhiben la síntesis de prostaglandinas y esto disminuiría el fl ujo renal (opción 2 falsa).

Estas tácticas, por sí solas, a ve-ces permiten acertar la pregun-ta. Otras veces, como en este caso, sirven para estimar qué opciones son más probables. Como ya hemos dicho, las tácti-cas adquieren su máximo valor cuando se combinan con cono-cimientos teóricos. Cuanto ma-yores sean éstos, más pueden benefi ciarte.

Por último, merece la pena señalar un detalle importante con respecto a este ca-pítulo. Ya hemos visto que debes huir de palabras como “siempre”, “nunca” y todo lo que pueda parecerse a ellas. Sin embargo, hay otra palabra maldita de la que nunca debes olvidarte: “patognomónico”.

El término patognomónico se aplica a determinados signos o síntomas que, cuan-do aparecen, aseguran que un paciente padece una determinada enfermedad, sin que puedan ser explicados por ninguna otra. Por ejemplo, si encontrásemos manchas de Koplik en la mucosa oral de un niño, podemos asegurar que padece un sarampión, porque son patognomónicas de esta entidad. Sin embargo, ante un paciente con delirios y pseudoalucinacones auditivas, no podemos asegurar que se trate de una esquizofrenia paranoide, porque también pueden aparecer en otros trastornos (aunque sean bastante típicas del paciente esquizofrénico).

Ante la duda, si te preguntan si determinado signo o síntoma es patognomónico de alguna enfermedad, debes considerar que no. Ojalá hubiese muchos, porque simplifi carían mucho las cosas, pero lamentablemente no es así. Por lo tanto, si en el Examen MIR hablan de ellos, considera esa respuesta tan restrictiva como un “siempre” o un “nunca”. No confíes en ella, salvo que tengas total seguridad.


• No confíes en opciones de redacción muy restrictiva:

nunca, siempre, en todos los casos,...

• Frente a respuestas como debe, es obligado

o necesariamente, debes preferir opciones más abiertas.

• La palabra patognomónico es tan restrictiva como siempre o nunca.

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CAPÍTULO 3. Afi rmaciones idénticas

En este capítulo, lo mismo que en los tres siguientes, vamos a aprovecharnos de una debilidad del examen tipo test. No importa que se trate del MIR o de cual-quier otra prueba, sea del tema que sea. En todo examen test, sólo puede existir una solución correcta; de lo contrario, esa pregunta podría anularse. Esta premisa resulta muy obvia, pero en la práctica poca gente la utiliza a su favor. Cuando te pidan que señales una respuesta verdadera (o falsa, en su caso), tie-nes que tenerlo muy claro. Dado que sólo una puede ser correcta, tiene que ser distinta de las otras. Por lo tanto, si encuentras dos afi rmaciones idénticas, nunca podrán ser la solución de la pregunta. Puedes considerar que se descartan entre sí, con lo que solamente tendrás que elegir entre las tres restantes.

A continuación, veamos cómo se aplica en la práctica.

Respecto al adenocarcinoma de próstata, señale la FALSA:

1) Es típicamente multicéntrico.2) Tiene distintas zonas de diferenciación dentro del mismo tumor.3) Es hormonosensible.4) El 70% tiene su origen en la zona periférica.5) No hay quimioterápicos actuales que sean más efi caces que la hormono-

terapia.

La respuesta correcta podemos aproximarla de forma bastante fi able, aunque nuestros conocimientos sobre Urología sean limitados. Si vamos más allá de lo que dice cada opción, nos damos cuenta de lo siguiente:

• La respuesta 1 y la 2 se apoyan entre sí. No dicen exactamente lo mismo, pero el hecho de que existan distintas zonas de diferenciación, apoya el hecho de que el tumor pueda ser multicéntrico.

• Las opciones 3 y 5 se apoyan mutuamente. La respuesta 5 dice que la hormo-noterapia es efi caz, lo que guarda relación con la 3, que menciona su carácter hormonosensible.

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Tenemos, por tanto, dos pares de opciones orientadas en el mismo sentido. No llegan a decir exactamente lo mismo, cosa que casi nunca ocurre, pero sí pode-mos decir que se refuerzan entre ellas. La respuesta que queda “suelta” sería la 4, que sería la respuesta correcta. Por tanto, aunque no tengamos los conocimien-tos sufi cientes, nos sobran motivos para confi ar en esta opción.

En algunas universidades, conscientes de este problema, utilizan exámenes tipo verdadero o falso. Yo mismo me enfrenté a exámenes de este tipo cuando estudia-ba Fisiología, en mi segundo año como estudiante de Medicina, y a muchos de mis compañeros les costaban bastante más que los habituales test de respuesta múltiple. En este tipo de pruebas, los dos capítulos anteriores (afi rmaciones laxas o rígidas) tam-bién tendrían su aplicación, pero no éste, ni muchos de los que vienen a continuación.

Volviendo a la pregunta, existe otro pequeño detalle que nos orienta hacia la op-ción 4. Lo estudiaremos con más detenimiento en el capítulo 9, pero no está de más mencionarlo aquí. Muchas veces, los recursos a nuestro alcance son múlti-ples, lo que nos permite incrementar nuestras opciones de acierto. Observa que, en la opción 4, existe un dato numérico. Dice 70%, y ahí está el posible engaño. Puedes saber que el cáncer de próstata suele originarse en la zona periférica de la glándula, hasta ahí estamos de acuerdo… Pero, ¿tiene que ser necesariamente un 70%? ¿No podría ser un 90%, o cualquier otra cifra…? Aunque no sepas gran cosa sobre el cáncer de próstata, una cifra será siempre más difícil de defender que un concepto o una defi nición. Por lo tanto, ya tienes un segundo argumento para desconfi ar de la opción 4 y marcarla como falsa. Desde el punto de vista teórico, eso es precisamente lo que falla: el porcentaje debería ser bastante más alto de un 70%. En cualquier caso, no necesitabas un conocimiento exacto para acertar.

La procedencia de esta pregunta-modelo no es el Examen MIR. Apareció hace algunos años en un examen de residencia, en otro país de habla hispana. No puedo mencionar de cuál se trata, porque tienen prohibido que las preguntas de su examen lleguen a ser de dominio público. En la práctica, los estudiantes se las arreglen para conseguirlas; lo mismo que, en la Facultad todos hemos recibido, en alguna ocasión, fotocopias de exámenes antiguos… Sin embargo, no creo que deba revelar, y menos por escrito, de qué lugar se trata. Si lo hiciese, estaría poniendo en evidencia al organismo responsable de este examen. Sólo quiero mostrar que, estas técnicas, van bastante más allá de nuestro MIR. Puede aplicar-se a cualquier examen test, sea cual sea su temática.

La aplicación de esta táctica no siempre es tan resolutiva. En ocasiones, puede ayudarnos a descartar un par de opciones, pero no nos permite resolver la pre-gunta por completo. Un ejemplo sería el siguiente (se trata de una pregunta de Cardiología, MIR 06-07).

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Puede auscultarse un tercer tono fi siológico en todas, excepto una, de las

siguientes circunstancias:

1) En adultos jóvenes, fuertes y sanos.2) En atletas.3) En mujeres gestantes. 4) En pacientes mixedematosos.5) En pacientes con enfermedades febriles.

¿Conocéis algún atleta anciano, débil y enfermo? No digo que sea imposible, pero todos estaremos de acuerdo en algo: normalmente, un atleta suele ser un adulto joven, fuerte y sano. Por lo tanto, las respuestas 1 y 2 están muy relacio-nadas. No dicen exactamente lo mismo, pero transmiten la misma idea. Por lo tanto, sólo tendríamos dudas entre las tres últimas. Estadísticamente, merecería la pena contestar.

Aunque tampoco es materia de este capítulo, en esta pregunta podemos ir más allá, aproximando la respuesta todavía más. Muchas veces, el autor de la pregunta deja pistas en el enunciado, voluntariamente o no. En este caso, se emplea la palabra “fisiológico”. Algo fisiológico corresponden al funciona-miento normal y, al menos hasta ahora, nadie ha definido el embarazo como una patología (sólo el Dr. House, que a veces se refiere al feto como un pa-rásito). Por lo tanto, la opción 3 tampoco será la solución de la pregunta. Por tanto, existen tres personas sanas entre las cinco opciones: el adulto joven, el atleta y la gestante.

Teniendo en cuenta este detalle, la duda sólo estaría entre las opciones 4 y 5. Sólo estos pacientes escapan del terreno de lo fi siológico. Si no encontramos ningún argumento favorable a ninguna de las respuestas, por mera estadística debería-mos contestar la 4. En esta ocasión, coincide con la solución correcta y habríamos acertado. Por supuesto, existe un margen de error, pero hemos conseguido redu-cirlo mucho, gracias a estos procedimientos.

Otra forma de descartar la 5 sería conocer la teoría necesaria: la fiebre acelera el ritmo cardíaco y, en estos casos, el tercer tono puede deberse a un flujo turbulento en las cámaras cardíacas, sin que traduzca por ello una patología propiamente cardiológica. Sabiendo la suficiente Cardiología, la respuesta 4 resulta evidente desde el principio… Pero es imposible dominar todas las

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asignaturas. El tiempo es limitado y las ganas de es-tudiar también. Por mucho que nos esforcemos, siem-pre encontraremos pre-guntas que nos desorien-ten, y ésas también valen un punto. Merece la pena intentar acertarlas.


• Cuando encuentres dos opciones iguales, puedes descartarlas como so-lución correcta, ya que nunca puede haber dos respuestas válidas en una misma pregunta.

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CAPÍTULO 4. Afi rmaciones similares, pero distintas

Como decíamos en un capítulo previo, una pregunta MIR nunca puede tener dos soluciones. Por tanto, cuando dos opciones dicen lo mismo, esto las hace ciertas (o falsas) a la vez, con lo que no podrían ser la respuesta correcta. Este principio resulta muy sencillo y no encierra mucha dificultad, si se ha practi-cado lo suficiente. Sin embargo, ¿qué sucede cuando dos opciones dicen casi lo mismo, pero difieren en un pequeño detalle? Es importante distinguir este patrón del anterior.

Veamos la diferencia mediante un par de ejemplos.

Señale la respuesta FALSA sobre la pitiriasis rosada:

1) La evolución de la enfermedad es autolimitada.2) Algunos estudios la han relacionado con una infección vírica.3) Habitualmente, no precisa tratamiento.4) Puede producir prurito en algunos pacientes.5) Suele acompañarse de conjuntivitis y linfadenopatías cervicales.

En esta pregunta, las respuestas 1 y 3 son forzosamente correctas. Las dos, en otras palabras (“autolimitada”, “no precisa tratamiento”), están diciendo que se trata de una enfermedad banal. Aunque no sepamos nada de ella, el sentido co-mún nos prohíbe señalar estas opciones como incorrectas. El mensaje que trans-miten es exactamente el mismo. Si aplicamos los principios que estudiamos en el capítulo 1 de esta misma sección, las respuestas 2 y 4 tienen altas probabilidades de ser correctas, porque su expresión es muy laxa, muy difícil de rebatir (“puede”, “algunos estudios dicen”). La respuesta falsa sería, por tanto, la 5.

Nótese la diferencia con el siguiente ejemplo. En la pregunta de la pitiriasis ro-sada, las respuestas 1 y 3 transmiten un mensaje idéntico. Sin embargo, cuando exista similitud, pero ésta no sea completa, debemos desconfi ar seriamente. Mu-chas veces, el que escribe una pregunta test, trata confundir al opositor haciendo que dos respuestas sean muy parecidas, pero no iguales. Es posible desorientar con esto a aspirantes poco entrenados. En cambio, si tienes un mínimo de entre-namiento, ¡en realidad te están haciendo un gran favor! Puedes entenderlo como una pista que, prácticamente, descarta las otras opciones.

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Las opciones 2 y 3 admiten la ciclosporina como una opción terapéutica, por lo que necesariamente debe serlo, ya que las dos no pueden ser falsas. Sin embar-go, difi eren en la segunda parte. ¿Hay que monitorizar transaminasas o presión arterial? ¿Es la ciclosporina un fármaco hepatotóxico o nefrotóxico? Esto es lo que, en realidad, pretenden preguntar. Se percibe con sólo leerla. A pesar de que existen cinco opciones, realmente es como si sólo hubiese dos. Aunque no su-pieses nada sobre el tema, ya sería rentable contestar, porque la verdadera duda estaría solamente entre dos opciones. La opción falsa es la 2.

Nótese que, en este modelo de pregunta, en realidad no es obligatorio que la respuesta falsa esté entre la 2 y la 3. Si el autor de la pregunta pone verdadero empeño en perjudicarte, podría modifi car las respuestas y conseguir algo como esto (señalamos los cambios en cursiva):

1) Se ha descrito agregación familiar.

2) Podría tratarse con ciclosporina, que controlaría el brote con bastante rapidez.

3) En caso de utilizar ciclosporina, habría que medir la presión arterial periódica-mente.

4) El tratamiento con esteroides orales podría ser una buena opción.

5) El uso de acitretino exige emplear medidas anticonceptivas.

Una mujer de 35 años consulta por placas eritematosas, descamativas,

bien delimitadas, no pruriginosas, que aparecieron en codos y rodillas. Ha

tenido más episodios que normalmente controla con esteroides tópicos.

Sin embargo, en esta ocasión no ha sido así, e incluso se le han extendido

hasta cubrir el 35% de su superfi cie corporal. Con respecto a la enferme-

dad que padece, señale la opción FALSA:

1) Se ha descrito agregación familiar. 2) Podría tratarse con ciclosporina, pero debemos monitorizar enzimas he-

páticas durante el seguimiento.3) En caso de utilizar ciclosporina, se debe monitorizar la presión arterial y

la función renal.4) El tratamiento con esteroides orales no está indicado.5) El uso de acitretino exige emplear medidas anticonceptivas.

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En este caso, las opciones 2 y 3 también son parcialmente distintas. Sin embargo, ahora las dos son correctas, y la falsa pasa a ser la 4. No es imposible que esto ocurra, pero es poco probable. Cuando alguien redacta una pregunta para un examen, casi siempre dirige su atención hacia el contenido de la pregunta, más que a la forma, y a veces deja pistas sin darse cuenta.

Esta pregunta que hemos estudiado (la original, no la modificación) es obra de uno de nuestros profesores de Dermatología. Hace dos años, se le pidió que aportase unas cuestiones sobre la psoriasis, para una autoevaluación, y ésta fue una de ellas. Nuestros estudiantes realizaron el test y, para su sor-presa, prácticamente todos contestaron la 2 o la 3. Casi nadie consideró que las opciones 1, 4 o 5 pudiesen ser falsas, y esto le sorprendió mucho. Cuando analizamos su pregunta con detalle, entendimos el motivo. La redacción de las respuestas 2 y 3 da a entender que la solución es una de ellas. Son pare-cidas, pero tienen un matiz opuesto: ¿qué hay que monitorizar, la función renal o la hepática?

Los profesores de CTO trabajamos con preguntas test todos los días. Tal es nues-tra obsesión que, si nos invitasen a cenar y hubiese más de cinco opciones en el menú, tendríamos un corte de digestión. Si una persona así puede dar pis-tas involuntariamente, por un descuido al redactar la pregunta, le puede pasar a cualquiera. Imagínate que lo hiciese alguien con menos experiencia (y el MIR se escribe una vez al año…).

Es muy difícil prestar igual atención a forma y contenido. Por ello, aunque no es forzoso, esta regla habitualmente se cumple.

Aquí tenemos otro ejemplo, procedente del MIR 02-03. Una pregunta de Cardio-logía que se ajusta a este modelo de forma casi estricta.

¿En cuál de las siguientes circunstancias puede aparecer un desdobla-

miento invertido del segundo tono?

1) Bloqueo completo de rama izquierda.2) Bloqueo completo de rama derecha.3) Bloqueo AV de tercer grado.4) Estenosis pulmonar congénita.5) Estenosis mitral severa.

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Las respuestas 1 y 2 hablan de un bloqueo de rama, pero uno es iz-quierdo y otro es derecho. En otras palabras, dos opciones similares, con un detalle que las distingue (y, en cierto modo, las hace opuestas). La respuesta correcta habría que buscarla entre ellas. En este caso, sería la 1.


• Si encuentras dos opciones muy similares, pero distintas en algún matiz, una de las dos suele ser la respuesta correcta.

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CAPÍTULO 5. Afi rmaciones opuestas

En el Examen MIR, a veces encontrarás dos respuestas que se enfrentan entre sí. Por ejemplo, una puede decir: “esta enfermedad es más frecuente en varones”, mientras que la otra sostenga que es en mujeres. Encontrarse dos respuestas opuestas es todo un regalo. En casi todos los casos, una será correcta y la otra falsa, quedando las otras tres prácticamente descartadas.

Este recurso táctico, lo mismo que los anteriores, tiene su aplicación principal en las preguntas estrictamente teóricas. Consideramos tales las que tienen un enunciado corto, como “señale la respuesta correcta” o “¿cuál de las siguientes opciones es fal-sa?”. En cambio, su efi cacia es muy limitada ante un caso clínico, ya que en ese tipo de preguntas suelen pedir un diagnóstico o un tratamiento, donde es raro que las opciones se contradigan, salvo cuando se trata de una pregunta mixta.

En esta ocasión, como pregunta modelo, he elegido una pregunta sobre una enfermedad poco conocida. Lo mismo que en el capítulo 3, he extraído esta pregunta del “examen prohibido”, para que la conozcáis los menos posibles. De hecho, el motivo de la pregunta es una enfermedad que casi nunca aparece en el MIR, lo que resulta todavía mejor para vuestro entrenamiento.

Mujer de 27 años que presentó, hace 12 horas, acúfenos e hipoacusia in-

tensa de oído derecho, acompañados de un cuadro de vértigo. No refi ere

antecedentes de vértigo, la otoscopia es normal y, en la audiometría to-

nal, se observa una hipoacusia neurosensorial de más de 50 dB, con peor

audición para frecuencias agudas. Señale la afi rmación FALSA:

1) Se trata de una sordera brusca, aunque debemos descartar que esté pro-ducida por un neurinoma del VIII par mediante RNM.

2) Si se trata de una sordera brusca idiopática, los tratamientos más utiliza-dos en esta patología son los corticoides y vasodilatadores, vía sistémica y en altas dosis.

3) La presencia de vértigo en un paciente con sordera brusca idiopática empeora las posibilidades de recuperación de la pérdida auditiva.

4) Lo único que podemos hacer es tratar el vértigo con sedantes vestibulares.5) Las formas idiopáticas de sordera brusca se han relacionado con infec-

ciones víricas del oído interno.

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Desde el punto de vista del contenido, la difi cultad de la pregunta es intermedia. Sin embargo, analizando la estructura, es tan fácil que la podría acertar un pro-fano. Si la estudiamos con detalle, podemos sacar las siguientes conclusiones. Algunas resultarán obvias, pero tenemos que ir poco a poco. Como no todos los lectores parten del mismo grado de agudeza para resolver preguntas test, no puedo omitir ningún paso.

Observad que, en el enunciado, se nos pide la respuesta falsa, lo que implica que debe haber cuatro correctas. Puedes no saber nada de las opciones 1, 3 y 5, pero no hace falta para dar con la solución. La clave está en las respuestas 2 y 4, que son contradictorias. La opción 2 da un tratamiento como el más habitual. Sin embargo, la opción 4 defi ende otra terapia como única alternativa posible. Por lo tanto, las respuestas 2 y 4 no pueden ser correctas a la vez. Es necesario que una de las dos sea falsa. De lo contrario, la pregunta no estaría bien formulada y se podría anular.

La duda, por tanto, estaría entre las opciones 2 y 4, y entre dos respuestas lo más rentable es responder. Si aplicamos lo que dijimos en el capítulo 2, la respuesta 4 probablemente será falsa, porque su expresión es muy restrictiva: “lo único que podemos hacer…”. Esto excluye cualquier otra posibilidad de tratamiento, con lo que resulta muy cerrada. Aunque no sepamos nada de la sordera brusca, tene-mos razones para dudar de la 4, que efectivamente es la respuesta falsa.

Trata de hacer lo mismo con la siguiente pregunta.

Con respecto a la cardiomiopatía alcohólica, señale la afi rmación CO-

RRECTA:

1) Es una forma de miocardiopatía restrictiva.2) La fracción de eyección habitualmente es normal.3) Si el paciente abandona a tiempo el hábito enólico, tiene un carácter

reversible.4) El índice cardiotorácico se altera poco en esta variedad de miocardio-

patía.5) Incluso en estadios precoces, el pronóstico es ominoso a corto plazo en

la mayor parte de los casos.

Las respuestas 3 y 5 son opuestas: una dice que es reversible y la otra que no podemos hacer nada. La respuesta correcta tiene que ser una de ellas. La solu-

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ción sería la 3, y para saber eso necesi-tas tener ciertos conocimientos sobre esta entidad. Sin embargo, gracias a esta táctica, no tenías que considerar las respuestas 1, 2 y 4. La respuesta co-rrecta sólo podía ser la 3 o la 5, por lo que la duda se limita mucho.

En todos los exámenes MIR aparecen situaciones parecidas a ésta. A partir de ahora, siempre que te enfrentes a una pregunta, busca este tipo de con-tradicciones cuando no sepas respon-der directamente.


• Cuando veas dos opciones contradictorias,

una será falsa y la otra cierta.

• Las otras tres opciones no serán la solución de la pregunta, pero pueden darte pistas a favor de una u otra.

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CAPÍTULO 6. El factor común

El modelo de pregunta que vamos a estudiar a continuación es muy frecuente y de aplicación muy directa. Basta haberlo visto una o dos veces, y a partir de entonces resulta obvio. La mayoría de las veces, resulta aplicable a preguntas teóricas, pero en alguna ocasión puede servirnos frente a determinados casos clínicos, como veremos en un ejemplo reciente.

Antes de explicarlo, daremos una oportunidad al lector para identifi carlo por sí mismo, a partir de una pregunta de Oftalmología, procedente del Examen MIR.

No incluiría entre las complicaciones de la uveítis:

1) Cataratas.2) Desprendimiento retiniano.3) Dacriocistitis.4) Glaucoma.5) Edema macular.

A primera vista, puede parecer una pregunta complicada. Sin embargo, si anali-zamos atentamente las cinco respuestas, vemos que cuatro de ellas tienen una característica común. Las opciones 1, 2, 4 y 5 son enfermedades que afectan al interior del ojo, es decir, en este contexto serían complicaciones intraoculares. En cambio, la dacriocistitis es la infl amación de las vías lagrimales, de localización extraocular, con lo que quedaría fuera del grupo. Dado que el enunciado nos pre-gunta por las uveítis (infl amación de la úvea, es decir, intraocular), resulta lógico que la respuesta correcta sea la 3.

En defi nitiva, se trata de buscar un factor que sea común a cuatro opciones, de forma que una de ellas quede excluida. Es lógico que estas preguntas sean tan frecuentes, porque, para el autor de la pregunta, resultan muy fáciles de escribir. Piensan en cuatro respuestas relacionadas y escriben otra que, de alguna mane-ra, se aparta de ellas, para que sea la solución de la pregunta.

Vamos a proponer otro ejemplo, para que el lector se ejercite. Conociendo de antemano que la pregunta se va a ajustar a este patrón, encontrar la respuesta correcta resulta mucho más sencillo.

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No hace falta ser ningún genio de la Farmacología para resolver esta pregunta. De hecho, ni siquiera es necesario saber nada de los antidepresivos tricíclicos. Con unos pocos conocimientos básicos de Fisiología, es más que sufi ciente. Si te das cuenta, las respuestas 1, 2, 3 y 4 son efectos anticolinérgicos. En cambio, la respuesta 5, que es la solución correcta, no tiene nada que ver con ellos. Cuando un fármaco tiene efectos secundarios anticolinérgicos, lo lógico es que aparezcan juntos, por lo que debería-mos marcar las discinesias tardías, aunque nunca hayamos oído hablar de ellas. Aun-que no es el objetivo de este libro enseñar teoría médica, las discinesias tardías son efectos secundarios a largo plazo de otro grupo de psicofármacos, los neurolépticos.

A comienzos del 2004, un antiguo compañero de CTO realizó el primer intento de sistematizar los diferentes modelos de pregunta. Eliseo Vañó, que es como se llama, fue la persona que excavó los cimientos sobre los que se construye este libro. Me parecería una deshonra publicar una obra como ésta sin mencionarlo. Durante los años posteriores, he ido añadiendo el fruto de mi propia experiencia… Pero sin el trabajo que él hizo, este libro sería distinto, y es de justicia reconocerlo.

Cuando explicaba a nuestros alumnos este modelo de pregunta, Eliseo siempre usaba el simpático término de “oveja negra”, para ilustrar en qué consistía. Cuatro ovejas blancas entre las opciones, y una negra, distinta del resto, que es la solu-ción de la pregunta. Desde entonces, miles de estudiantes MIR han oído hablar de la oveja negra, sin saber de dónde procedía. Por desgracia, algunos docentes de este sector, se han apropiado de la invención de Eliseo como si fuese suya, incluso en textos publicados. No diré quiénes ni en qué obras, porque no es mi propósito descalifi car a nadie. Pero sí quiero dejar constancia de quién debe ser reconocido, y respetado, como padre del término.

Vamos a pastorear a nuestro último rebaño del capítulo. Se trata, de hecho, de la primera pregunta con imagen, de toda la historia del MIR, que se ajusta a este modelo ¿Quién es la oveja negra en esta pregunta…?

¿Cuál de los siguientes síntomas NO se encuentra entre los efectos adver-

sos potenciales de los antidepresivos tricíclicos?

1) Sequedad de boca.2) Estreñimiento.3) Hipotensión ortostática.4) Retención urinaria aguda.5) Discinesia tardía.

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Una paciente joven consulta por la recien-

te aparición en las piernas de las lesiones

que pueden observarse en la siguiente

imagen 8. Por las características de las

mismas, una de las siguientes opciones

diagnósticas es muy IMPROBABLE:

Imagen 8 del MIR 09-10

1) Paniculitis de Weber-Christian.2) Vasculitis leucocitoclástica.3) Eritema indurado o enfermedad de Bazin. 4) Eritema nudoso.5) Linfangitis nodular.

Lo que nos muestra la fotografía son lesiones nodulares. El diagnóstico más pro-bable es, sin duda, el eritema nodoso, pero no nos preguntan esto. Lo que nos piden es el más improbable. Si te das cuenta, la mayoría de las preguntas de este modelo siempre nos piden lo mismo: señalar la respuesta que NO encaja.

En esta pregunta, las opciones 1, 3, 4 y 5 tienen un factor común: su lesión básica, que es el nódulo. No es difícil darse cuenta: la enfermedad de Weber-Christian, el eritema nodoso y la enfermedad de Bazin pertenecen al grupo de las paniculitis, y todas ellas producen nódulos. En la respuesta 5, lo dice el propio nombre. Por lo tanto, la respuesta que queda suelta, nuestra oveja negra, sería la número 2. La vasculitis leucocitoclástica produce lesiones muy distintas: púrpura palpable, necrosis cutánea, úlceras, etc.

En esta pregunta, procedente del MIR 09-10, se produjo un número de fallos eleva-dísimo. Muchos opositores señalaron la respuesta 3, la enfermedad de Bazin, por-que tiene varias características opuestas al eritema nodoso, como su aparición en cara posterior de las piernas. Pensaron que, si podía ser un eritema nodoso, el eritema in-durado de Bazin sería incompatible. De he-cho, en otras convocatorias MIR, se habían formulado preguntas donde intentaban confundir al opositor entre las dos entida-des. Aunque se trata de un error compren-


• Si cuatro respuestas tienen una

característica común, es muy probable que la opción restante sea la que estás

buscando.

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sible, el espíritu de la pregunta no era ése. La clave estaba en la característica que comparten las respuestas 1, 3, 4 y 5, que es el nódulo. De hecho, la imagen de una vasculitis leucocitoclástica es absolutamente distinta a lo que se mostraba en esa fotografía. De los pocos opositores que la acertaron, muchos lo consiguieron al reconocer este modelo.

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CAPÍTULO 7. Qué hacer cuando algo “nos suena”

La forma más efi caz de asegurar una respuesta correcta es conocerla con exacti-tud. En un examen breve y sobre una sola materia (como los que se hacen en la Universidad), podríamos estar seguros de muchas respuestas. Sin embargo, en el Examen MIR, esto no ocurre así. La materia es tan extensa que, incluso un núme-ro uno, tendría dudas en bastantes preguntas, por mucho que haya estudiado. ¿Qué hacer entonces? ¿Podemos inclinar la probabilidad a favor nuestro, aunque las dudas sean importantes? En ocasiones, tenemos un conocimiento impreciso sobre la enfermedad que nos preguntan. Sabemos algo, pero no es sufi ciente para resolver el problema. En estos casos, es prácticamente imposible que garanticemos el punto, salvo que la estructura de la pregunta se preste a ello, como en muchos ejemplos ya vistos. El problema es que no todas las preguntas nos lo permiten. Cuando la pregunta no responde a ningún patrón defi nido, tenemos que intentarlo en cualquier caso. Puede que no garantices el acierto, pero sí puedes aumentar las probabilidades de conseguirlo.

Señale la respuesta FALSA respecto a la leucemia mieloide crónica:

1) En casi todos los casos, existe el llamado cromosoma Philadelphia.2) Habitualmente, existe una elevación de la fosfatasa alcalina leucocitaria.3) El interferón alfa es una alternativa terapéutica.4) El mesilato de imatinib es de mayor efi cacia que la hidroxiurea.5) La presencia de adenopatías no es habitual en la exploración física.

Supongamos que el opositor tuviese que enfrentarse a esta pregunta. Natural-mente, si conoce bien la teoría, encontrará la solución rápidamente, pero vamos a suponer que no es el caso. Imaginemos a alguien que apenas conoce la enfer-medad. La típica situación en la que tendrías vagos recuerdos sobre ella (ideas sueltas, pero ningún concepto claro), insufi cientes para descartar ninguna op-ción. Ante una situación así, mucha gente pensaría en dejarla en blanco. Si no podemos descartar ninguna respuesta, realmente es lo que deberíamos hacer… Pero siempre después de analizar bien la pregunta. Tenemos que examinarla

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bajo otro punto de vista, no el del contenido médico, sino el de la forma, el de la estructura.

Imaginemos el peor caso posible. El opositor duda entre las cinco opciones, y además con la sensación de no tener ni idea. Voy a transcribir sus pensamientos sobre cada opción, para ilustrar hasta qué punto llega su ignorancia.

• R1. “Este cromosoma es típico de alguna leucemia, no sé si en ésta. Tampoco sabría decir si aparece en casi todos, no lo tengo claro”.

• R2. “Existía una alteración de la fosfatasa, eso seguro, pero no sé si sube o baja; no puedo descartar esta opción”.

• R3. “Me suena el interferón, pero no sé si era el alfa, el beta o algún otro. Pare-ce cierta, pero no puedo asegurarlo”.

• R4. “No sé ni cómo se trata... Vamos, como para saber cuál es mejor”.

• R5. “Francamente, no lo sé. Creo que podía crecer el bazo. De los ganglios, ni idea”.

Después de refl exionar de esta manera, decide dejarla en blanco. Si responde, sería dudando entre las cinco. El riesgo le parece tan alto que no se justifi ca. Sin embargo, ha pasado por alto un detalle importante. Suponiendo que sus cono-cimientos sean sólo éstos, ¿habría alguna forma de aumentar la probabilidad de acierto?

Respondiendo al azar, tiene pocas posibilidades: una entre cinco. Un 20%, su-poniendo que las opciones fueran equiprobables. Sin embargo, a partir de sus conocimientos, podría haberla aumentado hasta un 50%. Son muy limitados, de acuerdo, pero sufi cientes para llegar a este punto. Antes de que el lector llegue al párrafo siguiente, le recomiendo que los revise. A partir de unos conocimientos tan vagos y escasos, puedes identifi car una respuesta mucho más probable que las demás. Recuerda que sólo puedes apoyarte en los conocimientos de este su-puesto opositor.

Aunque no puedas garantizar el acierto, el procedimiento era sencillo. El estu-diante no sabía casi nada. Sin embargo, una cosa sí la tenía clara. Tenía claro que existía una alteración de la fosfatasa alcalina leucocitaria. No recordaba qué ocu-rre exactamente, pero sí sabía que algo pasa con esta enzima. No se dio cuenta del siguiente detalle. Sabiendo que la fosfatasa estará alterada, sólo pueden ocu-rrir dos cosas: que esté aumentada o disminuida. Por lo tanto, la probabilidad de

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que la 2 sea cierta es del 50%, si estamos seguros de que alguna alteración tiene. De este modo, las posibilidades de acierto son mayores que a primera vista. Aunque no podemos descar-tar ninguna opción, la situación sería como dudar entre dos res-puestas. ¿Cómo está la fosfata-sa, alta o baja? Por lo tanto, nos compensa contestar.

Si este estudiante fi cticio respondiese de esta manera, nunca podría garantizar el acierto. Podría fallar esta pregunta en concreto. Pero, ¿qué ocurrirá si hace esto cada vez que se encuentre en esta situación? Acertaría la mitad de las veces. Ojalá sucedie-se lo mismo, siempre que dudásemos entre cinco opciones. Sería rentable intentarlo y no tendría sentido no contestar.

A algunos, les parecerá una situación muy forzada, difícil de encontrar en la prác-tica. Nada más lejos de la realidad. Confi eso que yo fui el protagonista de esta historia. Cuando empezó mi preparación al MIR, encontré esta pregunta en mi primer simulacro. Todavía no había estudiado esta enfermedad en CTO, y mi con-tacto con ella a lo largo de la carrera había sido dos años atrás. Prácticamente, lo había olvidado todo. Como no sabía la respuesta, hice lo que pude, llegando a estos razonamientos. Consideré en marcar la 2, por las razones explicadas, pero al fi nal la dejé en blanco. Pensé que me estaba arriesgando demasiado, pero te-nía el punto a mi alcance. Por eso siempre recuerdo esta pregunta. Si me hubiese atrevido, habría tenido éxito, porque la respuesta correcta era la 2.

Desde entonces, cuando me encuentro en una situación parecida, aplico esta técnica. Por sí sola, te concede una leve ventaja, porque no ocurre con mucha frecuencia... Si la sumamos al resto de las tácticas, ya no se trata de un punto ocasional.


• A medida que estudies, presta especial atención a los datos típicos de cada enfermedad. Pueden facilitarte tanto las cosas que se podrían llamar “palabras mágicas”.

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CAPÍTULO 8. Los libros de texto.

Escribir preguntas para el Examen MIR no es un trabajo fácil. Algunos autores crean preguntas totalmente originales, escribiendo ellos mismos tanto el enun-ciado como las cinco posibles respuestas. Sin embargo, esto no ocurre así en todos los casos. Existen formas más sencillas de elaborar preguntas MIR, como copiarlas textualmente de otra convocatoria anterior, modifi carla ligeramente o, como vamos a explicar a continuación, apoyarse en un libro de texto.

Cuando queremos construir una pregunta teórica, existe un método muy fácil. Sólo tenemos que copiar cinco frases de un libro de texto y modifi car uno para hacer que sea falso. También tenemos la opción contraria: escribir cuatro senten-cias incorrectas y copiar otra literalmente (que sería cierta, al proceder de un libro).

En los libros de texto, la expresión es distinta al lenguaje oral. Las frases son más largas, más explicativas, contienen ejemplos o aclaraciones entre paréntesis, etc. Esto puede servirnos como pista, cuando dudemos entre varias opciones. Puede servirnos como modelo la siguiente pregunta de Ginecología y Obstetricia.

Las vacunas del papilomavirus frente al carcinoma cervical han demos-

trado su efi cacia mediante:

1) La demostración de que no aparece cáncer cervical en los vacunados.2) La demostración de que se producen anticuerpos tras la vacunación.3) La demostración de protección frente a la aparición de lesiones pre-

neoplásicas (CIN 2/3) asociadas a los virus incluidos en la vacuna.4) La demostración de la remisión del cáncer cervical en las mujeres vacu-

nadas.5) Estudios clínicos no controlados.

En esta pregunta (MIR 2008), la respuesta 3 destaca por dos razones, su mayor extensión y el matiz que hace sobre las lesiones preneoplásicas (CIN 2/3). Es un ejemplo típico de frase larga, con un tono académico y un matiz aclaratorio entre paréntesis. Cuando el autor de una pregunta escribe una frase tan larga, nor-malmente no será falsa, porque habitualmente ha sido copiada literalmente de algún libro.

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Señale la afi rmación CORRECTA con respecto a la brucelosis:

1) Esta infección suele tratarse con un solo antibiótico, para evitar la apari-ción de resistencias.

2) La neurobrucelosis es una manifestación frecuente y grave.3) Hasta hoy, la inmunización de los animales frente a Brucella no ha podido

utilizarse como medida preventiva.4) Administradas de forma aislada, las quinolonas (antibióticos con buena

penetración intracelular y buena efi cacia in vitro frente a Brucella), se han asociado al desarrollo de resistencias y a la aparición de recaídas.

5) Antes de la llegada de los antibióticos, la mortalidad de la brucelosis os-cilaba en torno a un 20-25%.

Señale la afi rmación INCORRECTA sobre la reticulosis pagetoide o enfer-

medad de Woringer-Kolopp:

1) Se trata de una forma infrecuente de linfoma cutáneo de células B.2) El término reticulosis pagetoide sólo se debe emplear para el tipo lo-

calizado (Woringer-Kolopp), pero no para el diseminado (tipo Kentron-Goodman), que es una manifestación de un linfoma CD8 positivo con epidermotropismo.

3) La reticulosis pagetoide es una enfermedad rara y no llega a representar el 1% de los casos de micosis fungoide.

En esta pregunta ocurre exactamente lo mismo. La respuesta correcta es la 4, que además destaca por ser mucho más extensa que las demás. ¿Crees que un autor de preguntas MIR se va a molestar en inventarse una mentira tan larga, incluso con aclaraciones? No es imposible, por supuesto; pero, si no sabemos la respuesta correcta, tendremos que asumir las situaciones más probables. En general, las respuestas verdaderas suelen ser más largas que las falsas. Esto no puede entenderse como un principio inquebrantable, pero puede ayudarnos cuando estemos totalmente desorientados.

A continuación, vamos a proponer una tercera pregunta, combinando varias tác-ticas que ya hemos estudiado. En esta ocasión, elegiré un tema que difícilmente pueda conocer un médico general, para hacerla menos dependiente de los co-nocimientos previos.

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4) Los linfocitos T neoplásicos son positivos para CD3 y CD4, con positivi-dad variable para CD8.

5) Histológicamente, podemos encontrar células atípicas, con núcleos de tamaño medio-grande, en ocasiones cerebriformes, con un citoplasma abundantemente vacuolado.

A primera vista, puede parecer imposible acertar una pregunta como ésta. Sin embargo, es sorprendente lo fácil que resulta mediante los principios enuncia-dos hasta el momento:

• Las respuestas 1 y 3 son contradictorias. En la 1, se dice que es un linfoma B, mientras que en la 3 es considerada una micosis fungoide (que es un linfoma T). Por lo tanto, una de las dos debe ser la falsa.

• Las respuestas 2 y 4, que por tanto serían ciertas, hablan de marcadores como CD3, CD4 y CD8, que son de célula T. Por lo tanto, la respuesta 1 es la falsa.

Sólo con estos dos razonamientos, ya se intuía que la 1 era incorrecta. Incluso podríamos haber visto más lejos.

• Los núcleos cerebriformes (respuesta 5) son típicos de la micosis fungoide. Esto respalda el argumento de que se trate de una neoplasia de células T.

• La respuesta 2 es muy larga y explicativa, con más de 30 palabras en una sola frase, incluyendo dos paréntesis. Habrá sido, casi con total seguridad, tomada de un libro de texto (concretamente, del tratado de Dermatología de Bolognia).

Cualquier pregunta test, sea cual sea su difi cultad, puede contener peque-ños detalles que, aunque no sepamos mucho, pueden ayudarnos. Concreta-mente, esta pregunta apareció en una oposición para médicos especialistas en Dermatología. Incluso para ellos era difícil y muchos la dejaron en blanco. Sin embargo, incluso un estudiante MIR la podría haber resuelto, aun sin saberla. El secreto está en no dejarse intimidar, aunque se trate de un tema desconocido.


• Las respuestas más elaboradas, con defi niciones muy académicas e incluso paréntesis que contienen ejemplos, muchas veces proceden directamente de la literatura médica.

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CAPÍTULO 9. Detalles puntuales

En algunas preguntas, cuando nos piden señalar la respuesta falsa, puede ocurrir que todas nos parezcan ciertas. Por más veces que leemos las cinco respuestas, no encontramos el error por ninguna parte, y acabamos respondiendo casi al azar (a efectos prácticos, es como si dudásemos entre las cinco respuestas).

Vamos a estudiar un ejemplo de este tipo de preguntas.

Un varón fumador con disfonía de dos meses de evolución presenta una

neoformación maligna localizada en el tercio medio de la cuerda dere-

cha. La movilidad de ambas cuerdas es normal. Señale lo INCORRECTO:

1) Puede ser tratado con radioterapia como tratamiento inicial.2) Puede ser tratado con una cordectomía endoscópica con láser de CO2.3) Lo más probable es que no precise tratamiento de la cadena ganglionar

cervical.4) El 60% de estos tumores malignos son carcinomas epidermoides.5) Es muy raro que presente una metástasis ósea.

Cuando nos dicen que la movilidad de las cuerdas es normal, nos están dando a entender que se trata de un tumor incipiente, con altas probabilidades de cu-ración. Por ello, las respuestas desprenden cierto “optimismo”, cuando hablan de tratamientos poco invasivos y juzgan poco probable la presencia de metástasis.

Por otra parte, el cáncer de laringe más frecuente es el carcinoma epidermoide. Sabiendo esto, las cinco opciones que nos ofrecen parecen ciertas.

La opción falsa es la 4. El carcinoma epidermoide es el cáncer de laringe más fre-cuente, pero esta respuesta no dice eso. Nos da un porcentaje exacto (60%), que es algo muy distinto… ¿No podría ser una cifra diferente? La cifra real está cerca del 90%, lo que invalida la respuesta 4.

A partir de ahora, cuando cinco opciones te resulten correctas, debes mirarlas con más atención. La que tiene más probabilidades de ser falsa es la que haga alusión a un detalle concreto, como sucede en esta pregunta. Si dominas un

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tema, es muy difícil que te engañen con un concepto. En cambio, es muy fácil dudar de pequeños detalles, incluso siendo un experto en esa materia.

Veamos otro ejemplo a continuación.

Paciente mujer de 25 años consulta por fi ebre, prurito y pérdida de peso

de más de un mes de evolución. En la exploración, se palpan adenopatías

laterocervicales bilaterales. En la radiografía de tórax, se aprecian altera-

ciones en el mediastino, que resultan ser adenopatías cuando se realiza

una TC toracoabdominal, donde también podemos verlas a nivel portal y

esplénico. Se realiza una biopsia de uno de los ganglios cervicales, que el

patólogo informa como enfermedad de Hodgkin, variedad de esclerosis

nodular. El estudio de médula ósea es negativo y no encontramos eviden-

cia de extensión extraganglionar. Señale la respuesta FALSA con respecto

a este caso:

1) La pérdida de peso no es un dato constante en estos pacientes.2) Dado que se trata de una persona joven, deberíamos elegir un protocolo

de quimioterapia con el menor riesgo posible de producir esterilidad.3) Desde el punto de vista del estadiaje, podríamos decir que se trata de un

estadio II, o más exactamente II-B, por la fi ebre y la pérdida de peso.4) La variedad de esclerosis nodular, dentro de la enfermedad de Hodgkin,

suele verse en personas jóvenes.5) En esta variante histológica, es frecuente la presencia de adenopatías tu-

morales en mediastino.

En esta pregunta, sucede más o menos lo mismo. Incluso podrías acertarla por pura aproximación, sin saber prácticamente nada. La respuesta 1, en otras pala-bras, te está diciendo que la pérdida de peso podría no aparecer, una opción muy abierta que, salvo total certeza, debemos considerar correcta de antemano. La opción 2 es completamente lógica: si es una persona joven, es deseable preser-var la fertilidad. Quizá no sepamos mucho sobre las respuestas 4 y 5, pero fíjate en un detalle: el propio enunciado te está dando pistas. Este paciente tiene una esclerosis nodular, es joven y tiene adenopatías en el mediastino. Aunque no se-pas si esto es lo que suele ocurrir, debes tener en cuenta que los casos clínicos del MIR suelen ser bastante típicos. Si no son representativos de la enfermedad que representan, las preguntas podrían ser dudosas, con lo que debemos asumir que estos pacientes seguirán este modelo: jóvenes y con adenopatías.

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La opción falsa es la 3. Observa que, frente a todas las otras, teníamos alguna razón para creer en ellas. Sin embargo, la 3 contiene un detalle muy puntual: el estadio tumo-ral. Para saber si es verdad o no, tendríamos que dominar el estadiaje de Ann Arbor. En caso de no saberlo, deberíamos considerar que la 3 es falsa, porque es un detalle que pueden haber cambiado muy fácilmente (en lugar de estadio III, han puesto estadio II). En cambio, las otras respuestas son lógi-cas o son coherentes con el enunciado de la pregunta.

En adelante, debes desconfi ar de las opcio-nes que hablen de detalles muy concretos. Salvo que los tengas muy claros, piensa que un pequeño cambio puede hacer que la res-puesta sea falsa.


• Cuando las cinco respuestas parecen ciertas, vuelve a leerlas con aten-ción. Seguramente habrás omitido algún pequeño

detalle que hace falsa una de las opciones.

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CAPÍTULO 10. La opción más completa

Cuando nos piden señalar la respuesta correcta, en algunos casos pode-mos encontrarnos varias afirmaciones verdaderas. En este caso, hay gente que se bloquea, considera que la pregunta está mal formulada y no sabe qué hacer. Si en algún momento te encuentras en esta situación, el paso siguiente es valorar si, dentro de las que son correctas, hay alguna mejor que las demás.

En el MIR 09-10, encontramos un buen ejemplo.

Un hombre de 70 años es diagnosticado de arteritis temporal de células

gigantes. Se debería iniciar el tratamiento con:

1) Prednisona 20 mg cada día.2) Prednisona 40-60 mg cada día.3) Prednisona 40-60 mg cada día y ciclofosfamida.4) Prednisona 40-60 mg cada día, calcio, vitamina D y bifosfonatos.5) Ciclofosfamida oral.

Aunque la pregunta tiene aspecto de caso clínico, en realidad es una pregunta teórica sobre el tratamiento de la arteritis de la temporal. En esta enfermedad, la base del tratamiento es la prednisona en dosis altas. Se descarta, por tanto, la respuesta 1 (dosis bajas) y la 5. Tampoco es correcta la respuesta 3, porque añade la ciclofosfamida, que no estaría indicada.

La duda razonable está entre las respuestas 2 y 4. Observa que, aunque la respuesta 2 es cierta, la 4 es más completa. No sólo contiene el tratamien-to correcto, sino que además está haciendo prevención de la osteoporosis, efecto secundario relativamente frecuente en pacientes ancianos en trata-miento con esteroides. Resulta curioso que, en este examen, los opositores confi aron más en la respues-ta 2 que en la 4, quizá porque estaban seguros de la prednisona, pero no sobre el calcio, la vitamina D y el bifosfonato. Ésta no es la forma correcta de ver la pre-

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• Cuando dos opciones te parez-can correctas, debes decantar-te por la más completa.

gunta. Teniendo disponible una respuesta como la 4, marcar la 2 implica reconocer que no es ne-cesario preocuparse de la osteo-porosis, lo que evidentemente es incorrecto.

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TÁCTICAS ANTE CASOS CLÍNICOS

CAPÍTULO 11. El dato típico

En realidad, el tema que trataremos en este capítulo tiene más relación con la fase de estudio que con la técnica de examen. Sin embargo, su aprendizaje es tan importante que he decidido tratarlo en este libro, aunque sea brevemente.

En el Examen MIR, existen determinadas enfermedades que, cuando son pre-guntadas como caso clínico, se resuelven muy fácilmente a partir de ciertos datos típicos. Éstos son tan repetitivos que, con sólo verlos, habría que tener razones muy sólidas para dudar de ese diagnóstico, como veremos en el si-guiente ejemplo.

Mujer de raza blanca, de 32 años, MADRE de un niño de dos años y medio,

que desde hace unos tres años refi ere HIPOACUSIA progresiva bilateral,

más acentuada en oído derecho, con acúfenos en ocasiones en este oído.

No tiene antecedentes personales de otalgias ni otorreas. La abuela ma-

terna, la madre y un tío materno padecieron hipoacusia. A la exploración

la otoscopia es normal, se confi rma una hipoacusia transmisiva bilateral.

Timpanograma normal, refl ejo del estribo negativo (invertido), Rinne ne-

gativo bilateral, Weber lateralizado a la derecha. ¿Qué diagnóstico consi-

dera más acertado?

1) Osteítis de la cadena osicular.2) Otitis media crónica colesteatomatosa.3) Otitis media tubárica secretora crónica.4) Otosclerosis.5) Timpanosclerosis.

Esta pregunta apareció en el MIR 09-10. La respuesta correcta es la 4. Conociendo el dato típico “embarazo + hipoacusia = otoesclerosis”, no supone ninguna difi -cultad. Sobre todo, si tenemos en cuenta que ya había aparecido en numerosas ocasiones…

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Es impresionante, pero es así. Ejemplos como éste se cuentan por decenas, con un diagnóstico casi inmediato, a partir de un dato típico.

El lector, a medida que progrese en su preparación, debería confeccionarse una lista con estas “palabras clave”. Con esto, ganará puntos y, sobre todo, ahorrará tiempo.

Las tácticas hasta ahora descritas requieren cierto grado de refl exión, sobre todo al principio, cuando se tiene menos experiencia. Por eso es importante resolver

MIR 1998-1999, convocatoria de Medicina Familiar:

Una paciente de 35 años, con antecedentes familiares de hipoacusia, acu-

de por presentar HIPOACUSIA progresiva bilateral, más marcada del oído

izquierdo, que se ha agravado a raíz de un EMBARAZO. La otoscopia es

normal. En la acumetría, encontramos un Rinne en oído izquierdo nega-

tivo y un Weber lateralizado a la izquierda. La timpanometría muestra

disminución de la “compliance” y ausencia de refl ejo estapedial. Su diag-

nóstico más probable será:

1) Malformación de la cadena osicular.2) Hipoacusia neurosensorial hereditaria de expresión tardía.3) Otosclerosis.4) Timpanosclerosis cerrada.5) Otitis serosa.

Y también en el MIR 2003-2004…

Mujer de 34 años, MADRE de tres hijos, que acude a su consulta presen-

tando una HIPOACUSIA derecha, con Rinne negativo derecho y positivo

izquierdo, y Weber con lateralización al oído derecho. La otoscopia es

normal en ambos oídos. Su sospecha inicial será:

1) Otitis serosa.2) Timpanoesclerosis.3) Hipoacusia súbita.4) Otosclerosis.5) Neuronitis vestibular.

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rápidamente las preguntas de las que sí podemos estar seguros, y las de “dato típico” suelen ser muy fi ables.

A continuación, ofreceremos una lista con algunos datos típicos, para que sirvan como modelo y el lector, a lo largo de sus horas de estudio, aprenda a confec-cionarse la suya propia. Como puede verse, he elegido una pequeña muestra, procedentes de unas pocas asignaturas, elegidas prácticamente al azar.

Podríamos ofrecer una lista mucho más completa, sistematizando por tema y subte-ma; pero no es nuestro propósito darle al lector el trabajo hecho. Lo verdaderamente valioso es que capte la idea y sea capaz de ponerla en práctica por sí mismo, de modo que la lista sea fruto de su propio estudio. De esta forma es como nunca la olvidará.

DATO TÍPICO DIAGNÓSTICO A CONSIDERAR

Imagen ecográfi ca en copos de nieve Embarazo molar

Loquios fétidos Endometritis postparto

Quistes de chocolate Endometriosis ovárica

“Clue cells”, leucorrea con olor a pescado Gardnerella vaginalis (vaginosis bacteriana)

Leucorrea en requesón Candidiasis vaginal

Colpitis en fresa, leucorrea con burbujas Vaginitis por Trichomonas

Cardador de lana Carbunco

Fiebre ondulante, queso fresco Brucelosis

Neumonía + hepatitis Fiebre Q

Ganadero Fiebre Q o brucelosis

Neumonía + hiponatremia Legionella

Neumonía + esplenomegalia (o pájaros) Psitacosis

Prurito anal nocturno Oxiuros

Ingesta de berros Filariasis

Pescado crudo o poco cocinado Anisakis

Endocarditis por S. bovis Cáncer de colon

Campo de arroz Leptospirosis

Pinchazo con espina de pescado Erisipeloide

Manchas de Janeway (pie) o de Roth (fondo de ojo)

Endocarditis

Nódulos de Osler Endocarditis

Hiperplasia yuxtaglomerular, hipopotasemia y presión arterial normal

Síndrome de Bartter

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Nefropatía + sordera (o lenticonus) Síndrome de Alport

Hematuria + infección respiratoria (a la vez) Enfermedad de Berger

Cáncer de pulmón en no fumador Adenocarcinoma

Cáncer de pulmón cavitado Carcinoma epidermoide

Placas pleurales Asbestosis

Adenopatías en cáscara de huevo Silicosis

Adenopatías hiliares bilaterales Sarcoidosis

Drusas maculares Degeneración macular senil

Ojo rojo no doloroso + secreción mucopurulenta

Conjuntivitis bacteriana

Ojo rojo no doloroso + adenopatía preauricular

Conjuntivitis vírica

Ojo rojo no doloroso + prurito ocular bilateral Conjuntivitis alérgica

Ojo rojo doloroso + midriasis Glaucoma agudo

Embarazada con hipoacusia Otoesclerosis

Carpintero, ebanista, trabajador de la madera Adenocarcinoma de etmoides

Otitis externa + prurito Otitis externa fúngica

Otitis externa + dolor Otitis externa bacteriana

Otitis externa + diabetes + malestar general Otitis externa maligna

Perforación timpánica en margen superior Colesteatoma

Piuria estéril, orina ácida, epidídimos indurados

Tuberculosis genitourinaria

Hipernefroma + elevación transaminasas Síndrome de Stauff er. Menos probable, metástasis hepática

En nuestro libro de Ultrarresúmenes, aparecen muchos más ítems que po-drían servir para ampliar esta lista. Si, a medida que estudias, elaboras tablas semejantes para cada asignatura, será muy útil para los últimos repasos. De todas formas, estamos aquí para dis-cutir técnica de examen, no técnica de estudio. Esta enseñanza debe adqui-rirse con la práctica, en el día a día, y corresponde más a una Academia que a un libro de texto.


• A medida que estudies, presta especial atención

a los datos típicos de cada enfermedad. Pueden facilitarte tanto las cosas que se podrían llamar “palabras mágicas”.

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CAPÍTULO 12.- Pistas en el enunciado

Muchas veces, ante una pregunta tipo caso clínico, la solución está en el propio enunciado. Sólo necesitamos leer con atención para ganar ese punto. Desgra-ciadamente, algunos opositores cometen el error de buscar la solución, de for-ma abstracta, entre sus conocimientos, cuando la clave está delante de sus ojos. Incluso llegan a imaginarse datos que ni siquiera aparecen, cuando la respuesta correcta está perfectamente clara. Veamos un ejemplo práctico.

En una analítica rutinaria de una persona sin enfermedades conocidas

ni ingesta de fármacos, observamos los siguientes datos: creatinina

1mg/dl, urea 30 mg/dl, sodio 140 mmol/l, potasio 6 mmol/l, bicarbona-

to 25 mmol/l, cloro 95 mmol/l, ácido úrico 5 mg/dl, glucosa 100 mg/dl,

calcio 10 mg/dl, fósforo 4,5 mg/dl. ¿A qué cabría atribuir la hiperpota-

semia?

1) Rabdomiólisis.2) Suero hemolizado.3) Diabetes mellitus.4) Acidosis metabólica.5) Insufi ciencia renal.

El único parámetro alterado es el potasio, que supera claramente los límites de la normalidad (3.5-5). Prácticamente todos los años, hacemos aparecer esta pregunta en algún simulacro o en alguna autoevaluación. A pesar de lo sencilla que es, resul-ta sorprendente la cantidad de alumnos que la contestan mal. La única razón que puede hacernos fallar una pregunta como ésta es una mala sistemática. Hay gente que, a medida que van leyendo, comienza a elaborar complejos razonamientos. Sin embargo, el propio enunciado nos lleva “de la mano” hacia la solución correcta.

A medida que avanzamos en su lectura, nos encontramos:

• Urea y creatinina normales, en contra de la opción 5.

• Bicarbonato normal, lo que hace imposible la respuesta 4.

• Glucosa 100 mg/dL, descarta la opción 3.

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Con sólo una lectura, sin hacer razonamientos de ningún tipo, hemos descarta-do la mayor parte de las respuestas. Sólo nos quedan dos posibilidades: rabdo-miólisis y suero hemolizado. La lisis de cualquier célula, sean hematíes o células musculares, podría justifi car la elevación del potasio en sangre. Sin embargo, nos están diciendo que se trata de una analítica rutinaria.

¿Qué te parece más lógico?

¿Es habitual que, de forma espontánea, se produzcan una rabdomiólisis que se refl eje en una analítica, como hallazgo incidental?

Recuerda que, en una pregunta test, cada palabra está ahí por algo. Si te están diciendo que es una analítica rutinaria, es para que el paciente no tenga una in-dicación concreta para hacérsela (por ejemplo, dolor muscular).

¿Para qué crees que niegan la ingesta de fármacos?

Ya sabes que algunos, como los fi bratos y las estatinas, pueden ser causa de rab-domiólisis; también te estarían quitando esta posibilidad. Por otra parte, la nor-malidad del resto de los parámetros (urea, creatinina), también iría en contra.

¿Qué nos queda entonces?

Tienes que ser capaz de resumir los casos clínicos en una o dos ideas. Aquí, lo esencial es: paciente en principio sano, con analítica normal, salvo un potasio elevado. Lo que quieren decirte es que, probablemente, este incremento del potasio se debe a la lisis accidental de algunos hematíes, que muy probable-mente será normal si se repite la determinación (suero hemolizado, respuesta 2 correcta).

En conclusión, sólo debemos comenzar a hacer conjeturas cuando hayamos agotado los datos del enunciado. Recuerda que las opciones se descartan a par-tir de los datos que nos da la propia pregunta, no a partir de los que deducimos ni de los que nos imaginamos. Este problema es muy común en personas poco entrenadas para este tipo de examen, hasta que aprenden a identifi car la esencia de las preguntas.

Si te están diciendo “analítica rutinaria” y todos los demás datos son absolutamen-te normales, es para que lo tengas en cuenta y asumas la situación más probable. Con respecto a esta pregunta, he llegado a escuchar razonamientos como: “será una insufi ciencia renal leve, y por eso la creatinina todavía no está elevada”, “será una rabdomiólisis en el contexto de una infección vírica que habrá pasado des-

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apercibida”, etc. No es que estas situaciones sean imposibles, pero hacer esos ra-zonamientos en un contexto como éste, es como nadar contra corriente. Cuando tengas que dar una respuesta, tienes que buscar la situación más probable, y no obsesionarte con otras más raras, sólo por el hecho de que sean posibles.

En muchos casos, ante una misma pregunta podemos utilizar varios recursos tácticos. Volvemos a ver una pregunta que ya hemos analizado en un capítulo anterior.

Paciente mujer de 25 años consulta por fi ebre, prurito y pérdida de peso

de más de un mes de evolución. En la exploración, se palpan adenopatías

laterocervicales bilaterales. En la radiografía de tórax, se aprecian altera-

ciones en el mediastino, que resultan ser adenopatías cuando se realiza

una TC toracoabdominal, donde también podemos verlas a nivel portal y

esplénico. Se realiza una biopsia de uno de los ganglios cervicales, que el

patólogo informa como enfermedad de Hodgkin, variedad de esclerosis

nodular. El estudio de médula ósea es negativo y no encontramos eviden-

cia de extensión extraganglionar. Señale la respuesta FALSA con respecto

a este caso:

1) La pérdida de peso no es un dato constante en estos pacientes.2) Dado que se trata de una persona joven, deberíamos elegir un protocolo

de quimioterapia con el menor riesgo posible de producir esterilidad.3) Desde el punto de vista del estadiaje, podríamos decir que se trata de un

estadio II, o más exactamente II-B, por la fi ebre y la pérdida de peso.4) La variedad de esclerosis nodular, dentro de la enfermedad de Hodgkin,

suele verse en personas jóvenes.5) En esta variante histológica, es frecuente la presencia de adenopatías tu-

morales en mediastino.

Como ya dijimos, la respuesta falsa es la 3. En esta ocasión, quiero insistir en las opciones 4 y 5, aunque ya habíamos hablado de ellas. En un examen como el MIR, cuando nos plantean un caso clínico, éste suele ser muy fi el a la patología que representa, en este caso una enfermedad de Hodgkin. En el día a día, los pacientes son más heterogéneos, y pocas veces podremos decirle a un enfermo: “usted es el de la página 82”. En cambio, en el MIR suelen ajustarse mucho a las descripciones que aparecen en los libros. Por eso, si el paciente de la pregunta es

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una mujer, normalmente esa enfermedad será más frecuente en mujeres. Tal como sucede en esta pre-gunta, si tiene ganglios en mediastino y es una per-sona joven, las respuestas 4 y 5 van a ser ciertas con alta probabilidad.


• Ante un caso clínico, los datos del enunciado pueden ayudarte más

de los que imaginas. Si te apoyas en ellos, podrás descartar varias

respuestas.

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CAPÍTULO 13. Enfermedades relacionadas

Ante una pregunta tipo caso clínico, lo que normalmente nos piden es señalar el diagnóstico correcto. A veces, nos piden el tratamiento o nos hacen una pregun-ta teórica sobre la enfermedad que el paciente tiene, pero siempre se nos exige tener una sospecha diagnóstica, de una forma u otra. La mayor parte de las ve-ces, las preguntas clínicas intentan confundirnos con otras enfermedades que se puedan parecer a la que tiene el paciente, poniendo a prueba nuestra capacidad de distinguirlas.

Trata de resolver esta pregunta, antes de leer el párrafo que viene a continuación.

Niño de 3 años con cuadro catarral, fi ebre de 39 ºC y exantema maculo-

so que se inició en la cara y se ha generalizado, y que afecta a palmas y

plantas. En la exploración se observa además un exantema rojo en muco-

sa bucal, facies abotargada, congestión nasal mucopurulenta, párpados

hinchados y ojos rojos con lagrimeo intenso. ¿Con cuál de las siguientes

complicaciones NO se ha relacionado esta enfermedad infecciosa?

1) Orquitis.2) Laringitis estenosante.3) Neumonía de células gigantes.4) Mastoiditis.5) Panencefalitis esclerosante subaguda.

La descripción del enunciado es bastante clara. Se trata de un niño con saram-pión. La difi cultad no está en el diagnóstico, sino en la pregunta que nos hacen, donde tenemos que señalar cuál no es una complicación de esta enfermedad. Aparentemente, la pregunta es difícil, pero realmente no lo es tanto. Piensa que, en cualquier caso clínico, intentarán confundirte con otra enfermedad parecida. Si vuelves a leer las cinco posibles respuestas, verás que una de ellas está muy relacionada con otra enfermedad vírica de la infancia, que es la respuesta 1. La orquitis es una complicación típica de la parotiditis.

Aunque no sepas si el sarampión puede complicarse con mastoiditis o con una neumonía de células gigantes, deberías marcar la respuesta 1, porque es una complicación de otra enfermedad del mismo diagnóstico diferencial. Pensando

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de esta manera, habrías resuelto una pregunta aparentemente muy difícil. De hecho, esta pregunta la empleamos cada año para entrenar a nuestros alumnos, y suelen acertarla menos del 10%. Cuando les revelamos la forma correcta de razonarla, resulta bastante enriquecedor. Se dan cuenta de que, para acertar pre-guntas difíciles, a veces no es necesario saber tanto como parece.

Intenta hacer lo mismo con la siguiente.

Un paciente acude a Urgencias con fi ebre, artralgias, lesiones petequiales

diseminadas por todo el cuerpo y afectación palmoplantar. En la explora-

ción, destaca una lesión negruzca, costrosa, en la raíz de miembro supe-

rior derecho. Dice haber estado en una acampada hace un par de sema-

nas, donde incluso llegaron a dormir a la intemperie, ya que hacía buena

temperatura. Sobre la enfermedad que probablemente padece, señale la

respuesta INCORRECTA:

1) En otras partes del mundo, esta enfermedad recibe nombres muy dife-rentes al que le damos en nuestro medio, como el tifus por garrapatas de Kenia, la fi ebre manchada de Astrakán o el tifus por garrapatas de la India.

2) La heparina no es un componente útil del tratamiento y no existen prue-bas de que los glucocorticoides modifi quen la evolución.

3) Existe una variante grave de esta infección, con elevada mortalidad, en-tre los enfermos con diabetes, alcoholismo o insufi ciencia cardíaca.

4) La erupción suele ser maculopapulosa, aunque a veces es vesiculosa.5) En fase aguda, es típica la existencia de infi ltrados pulmonares, elevación

de los enzimas hepáticos y positividad para los anticuerpos de fase II.

Aparentemente, esta pregunta requiere profundos conocimientos sobre la en-fermedad que tiene el paciente: una fi ebre botonosa mediterránea. Sin embargo, realmente no es así. Si enfocas la pregunta como en el caso anterior (buscando una respuesta que intente confundirnos con otra enfermedad), verás que la res-puesta incorrecta es la 5. Recuerda que las enfermedades por Rickettsia suelen estudiarse junto a otros microorganismos relacionados (Coxiella, Bartonella, Ehr-lichia…). La combinación de infi ltrados neumónicos con hepatitis y anticuerpos de fase II es propio de la fi ebre Q, una enfermedad relacionada.

A partir de ahora, siempre que tengas dudas ante una pregunta tipo caso clínico, trata de pensar de esta manera.

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En alguna ocasión, este recurso puede ser aplicado a preguntas estrictamente teóricas, y no solamente a casos clínicos, como en esta pregunta, procedente del MIR 09-10.

Entre las causas de carcinoma epidermoide de esófago, se consideran las

siguientes, EXCEPTO:

1) Tabaco.2) Alcohol.3) Acalasia.4) Síndrome de Plummer-Vinson.5) Refl ujo gastroesofágico.

En caso de no dar directamente con la solución correcta, podríamos enfocarla de otra manera. ¿Alguna de estas op-ciones predispone a otro tipo de cán-cer, que no sea el carcinoma epider-moide? Visto así, la respuesta correcta es evidente: la 5. El refl ujo gastroeso-fágico puede producir un esófago de Barrett, y secundariamente un adeno-carcinoma.

CONCLUSIONESDEL CAPÍTULO

• Ante un caso clínico, si no sabes la respuesta correcta, busca alguna opción que haga referencia a otra enfermedad relaciona-da. Muchas veces, estas preguntas tratan de comprobar si eres capaz de distinguirlas.

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CAPÍTULO 14. El dato secundario

En algunas preguntas, verás que puedes enfocar el caso clínico. Sin embargo, to-davía no eres capaz de decidir la solución correcta. Cuando te encuentres en esta situación, vuelve a leerlo, porque probablemente hayas omitido algún detalle importante. Unas veces, será la profesión del paciente; otras, el país de origen; algunas, el sexo… Lo que tienes que tener claro es que un caso clínico trata de recrear una situación concreta. Por eso, la solución depende mucho de los deta-lles del enunciado.

Hombre de 28 años, informático, habitualmente sano, deportista de

gimnasio (halterofi lia), sin antecedentes patológicos recientes consul-

ta por malestar general, ictericia, coluria y prurito discreto. En la analí-

tica, destaca: bilirrubina directa 96 umol/l (5,6 mg/dl), total 100 umol/l

(5,8 mg/dl), ALT 80 U/l (normal < 40), AST 75 U/l (normal < 40), fosfatasa

alcalina 180 U/l (n < 120) y gamma GT 79 U/l (n < 45). ¿Cuál es el diagnós-

tico más probable entre los siguientes?

1) Enfermedad de Gilbert.2) Hepatitis viral aguda.3) Toxicidad por paracetamol.4) Toxicidad por anabolizantes vía oral.5) Toxicidad por amoxicilina-clavulánico.

Esta pregunta apareció en el MIR 09-10. La respuesta es casi evidente, se trata de la opción 4, pero resulta útil para ilustrar lo que hemos explicado.

El caso podría resumirse como un cuadro de colestasis. De las opciones que nos ofrecen, podríamos encontrarlo en el contexto de la 4 (anabolizantes orales) o de la 5 (como efecto secundario del ácido clavulánico). Si tenemos en cuenta que el paciente es “deportista de gimnasio” y se dedica al levantamiento de pesas, resulta obvio que deberíamos marcar la 4.

En el Examen MIR, la mayoría de los datos nos los darán por alguna razón. Algu-nas veces, como hemos visto en un capítulo previo, nos permiten llegar directa-mente al diagnóstico (por ejemplo, adenopatías hiliares bilaterales = sarcoido-

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sis). En otros casos, no será el dato principal, pero en consonancia con los otros puede llevarnos a la solución correcta.

Un paciente de 45 años de edad, con una hipertensión arterial leve-

moderada, sin repercusión sobre órganos diana y función renal normal,

inicia tratamiento con captopril. Unos meses después, comienza a pre-

sentar edemas maleolares y orinas espumosas. La analítica en sangre y

orina muestra una creatinina normal, hipoproteinemia y proteinuria de

más de 3 g/día. No hay cambios en las cifras de complemento. Se realiza

una biopsia renal y se retira el captopril. Unos meses después, la situación

clínica se ha normalizado. ¿Qué mostró la biopsia?

1) Una estenosis de la arteria renal.2) Una glomerulonefritis aguda.3) Una glomerulonefritis membranosa.4) Un riñón ópticamente normal.5) Una glomerulonefritis membranoproliferativa.

Esta pregunta, también del MIR 09-10, es algo más difícil que la anterior. Lo que nos describen es un síndrome nefrótico, con lo que se descartan las dos primeras opciones. La duda estará entre las opciones 3, 4 y 5, que son diferentes entidades que pueden producirlo (la opción 4, riñón ópticamente normal, se está refi riendo a la enfermedad de cambios mínimos).

Si se sabe lo sufi ciente sobre Nefrología, la respuesta 4 se descarta, ya que la enfermedad de cambios mínimos es propia de la infancia. Tampoco sería factible la opción 5, porque en ese caso el complemento estaría bajo. Sin embargo, no todos los opositores conocen estos detalles el día del MIR. En caso de no saberlo, el autor de la pregunta nos está dando la clave con el fármaco que toma, que es el captopril. Observa que lo mencionan dos veces: empieza a tomarlo justo antes de comenzar con el problema, y éste mejora cuando lo retira. Lo que te están queriendo decir es, en otras palabras, que la causa del problema es el captopril.

Se trata de una pregunta repetida, una asociación conocida por todos los opositores. Aunque no sepas demasiado sobre Nefrología, la asociación entre

captopril y nefropatía membranosa ya se había preguntado en el MIR con ante-rioridad. A pesar de que lo sabían todos, esta pregunta fue fallada por más de la mitad de los opositores.

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Un excursionista ha regresado a España, después de explorar unas cuevas

cerca del río Mississippi (USA). No se encuentra bien y acude al médico,

que documenta radiológicamente una neumonitis. En el estudio micro-

biológico de un lavado bronco-alveolar se aísla e identifi ca un hongo di-

mórfi co, ya que crece como levadura en agar sangre incubado a 37 ºC y

como hongo fi lamentoso en el medio de Sabouraud incubado a 28 ºC.

¿De qué hongo cree que se trata, teniendo en cuenta los datos epidemio-

lógicos y microbiológicos aportados?

1) Aspergillus fumigatus.2) Histoplasma capsulatum.3) Penicillium marneff ei.4) Candida albicans.5) Scedosporium apiospermum.

Esta pregunta (MIR 09-10) también puede resolverse de dos maneras. Observa que nos dan bastantes datos microbiológicos: hongo dimórfi co, que crece como levadura o como fi lamentoso dependiendo de la temperatura… Todo esto está muy bien, pero en el MIR tenemos que arreglárnoslas con los conocimientos que tenemos, y la Microbiología no es una asignatura muy rentable.

El autor de la pregunta sabe perfectamente que la información microbiológica no va a ser sufi ciente para la mayoría de los opositores. Si no podemos trabajar con estos datos, debemos buscarnos otro: unas cuevas cerca del río Mississipi. Ésta es la clave, en realidad. Por si no hubieses visto sufi cientes películas del oes-te, incluso te dicen que el río Mississipi está en Estados Unidos. Aunque no ten-gas ni idea, ya tienes un dato de gran ayuda.

Las respuestas 1 y 4 no pueden ser. Si has pensado en estas opciones, posiblemen-te tendrías la sensación de estar cometiendo un error. ¡No hace falta ir a Estados Unidos para infectarse por Candida o Aspergillus! Estos hongos también pueden encontrarse en nuestro medio. Si fueran la respuesta correcta, sobraría ese dato, así que no pueden ser. Un razonamiento simple, pero al menos te habría servido para descartar dos respuestas.

Entre las opciones 2, 3 y 5, posiblemente no sepas nada de Penicillium marneff ei ni sobre Scedosporium apiospermum. La mayoría de nuestros estudiantes, acer-taron la pregunta, porque del género Histoplasma al menos sí sabían algo. En nuestro Manual, se comenta que puede producir repercusión sistémica y afectar

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a pulmones. Por eso, confi a-ron más en la respuesta 2 que en la 3 y la 5, microor-ganismos de los que nunca habían oído hablar. Estoy de acuerdo con que ésta no es, precisamente, la forma más científi ca de enfrentarse a la pregunta. Pero insisto una vez más: en el MIR, si eres ca-paz de marcar la respuesta correcta, no importa cómo hayas llegado a ella.

Con respecto a la opción 3, ten cuidado con ella en el futuro. En el MIR, nunca ha-bían preguntado el género Penicillium, porque prácticamente ninguna especie tiene poder patógeno frente al ser humano. Si un Penicillium crece en un culti-vo, suele hacerlo como contaminante, igual que le ocurrió a Alexander Fleming. Como muchos ya sabréis, Fleming descubrió la penicilina por casualidad. Este célebre microbiólogo, que estaba trabajando con cultivos de S. aureus, un día observó que varios cultivos se habían estropeado, contaminados por otro micro-organismo. Cuando iba a tirarlos, se dio cuenta de que, alrededor de las colonias de este microorganismo, había un halo de inhibición: los estafi lococos habían sido destruidos. Identifi có el contaminante, que era Penicillium notatum, y de este hongo obtuvo la penicilina. Ten especial cuidado con Penicillium marneff ei, por si volvieses a verlo en el Examen MIR. Es el único hongo de este género que puede ser patógeno para el ser humano (sobre todo en pacientes VIH). Si pre-guntasen algo, probablemente sería esto.


• En un caso clínico, cualquier dato que nos ofrezcan puede ser rele-vante para resolver la pregunta.

• Cuando no encuentres la solución correcta, revisa el enunciado. La clave puede estar en algún dato que no hayas tenido en cuenta.

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TÁCTICAS ANTE AMBOS TIPOS DE PREGUNTA

CAPÍTULO 15. La opción “central”

Tal como ya hemos visto, en el MIR existen unas respuestas más probables que otras. Saber esto puede darnos algunos puntos extra, si tenemos que elegir, sin criterio, entre varias posibles opciones. Recordemos que, por ejemplo, la respues-ta 1 es mucho más improbable que la 4, por lo que, ante la duda, sería más razona-ble elegir ésta. Posteriormente, le seguía la 2, después la 5 y, por último, la 1. Como regla general, esto se cumple para la mayor parte de las preguntas. Sin embargo, existe un tipo específi co de cuestiones donde la respuesta más probable no res-peta este orden, como la que veremos a continuación (MIR 00-01).

Un paciente de 40 años de edad, presenta fi ebre de 38,5 ºC y pérdida de

peso superior al 10% en los últimos 6 meses. En la exploración, se palpa

una adenopatía de 2 cm en axila derecha, que se biopsia. El diagnóstico

anatomopatológico es enfermedad de Hodgkin tipo celularidad mixta.

En el estudio de extensión, se aprecian adenopatías mediastínicas y re-

troperitoneales. El resto de las exploraciones fueron normales. ¿En qué

estadio clínico, según la clasifi cación de Ann Arbor, se encuentra el pa-

ciente?

1) Estadio II-B.2) Estadio IV-A.3) Estadio III-B.4) Estadio IV-B.5) Estadio III-A.

En este caso, la respuesta correcta es la 3. Cuando te encuentres ante una pre-gunta con estadios tumorales, porcentajes o números que puedan ser ordena-dos del más bajo al más alto, la respuesta correcta es, con mayor probabilidad, la que ocupe el centro de esta ordenación. En este caso, sería: II-B, III-A, III-B, IV-A, IV-B, que casualmente ha coincidido con la respuesta 3.

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Vamos a ver otra pregunta que tiene especial interés, en este sentido. Compárala con la anterior, porque son prácticamente idénticas. Ya hemos señalado antes la importancia de estudiarse los exámenes antiguos. En este caso, podríamos hablar de plagio, más que de simple parecido. Observa esta pregunta, procedente del MIR 08-09, y compárala con la anterior.

Paciente de 40 años, con cuadro clínico de sudoración, fi ebre y pérdida de

peso en las últimas semanas. En la exploración y pruebas de imagen, se

encontraron adenopatías mediastínicas, cervicales y retroperitoneales.

Tras un estudio histológico, se diagnostica enfermedad de Hodgkin del

tipo depleción linfocítica. En la biopsia de médula ósea, no se objetiva in-

fi ltración por la enfermedad. Señale, entre los siguientes, en qué estadio

del sistema Ann Arbor se encontraría este paciente:

1) Estadio III-A.2) Estadio III-B.3) Estadio IV-A.4) Estadio IV-B.5) Estadio II-A.

Ni siquiera se molestaron en cambiar ni una sola de las opciones. Son exactamente las mismas, con la única diferencia del orden en que aparecen. El paciente, a pesar de haber pasado ocho años entre un examen y otro, sigue teniendo la misma edad. Ya que iban a utilizarlo por segunda vez, al menos podrían haberle sumado los ocho años que separaron las dos convocatorias.

Ordenando los estadios, se obtiene exactamente la misma secuencia que en la pregunta del MIR 00-01: II-B, III-A, III-B, IV-A, IV-B. En este caso, el estadio III-B se encuentra en la respuesta 2, que es la correcta.

A pesar de lo dicho, no quiero que el lector saque conclusiones precipitadas. Esta repetición es sólo aparente. En realidad, es una forma muy astuta de plantearnos un problema añadido. Observa que, en el primer caso, la variedad histológica era del tipo celularidad mixta. Sin embargo, en la segunda pregunta, esto sí lo cambiaron, siendo ahora una depleción linfocítica. La variedad histológica no se considera para realizar el estadiaje de Ann Arbor y, por ello, la respuesta correcta sigue siendo la misma. Si alguien se hubiese aprendido de memoria la pregunta del MIR 00-01, sin comprenderla, podría haber fallado la del MIR 08-09, si no su-piese qué parámetros se tienen en cuenta para el Ann Arbor. En el Examen MIR, son raras las repeticiones idénticas. Lo que sí se repiten son los conceptos.

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Volvamos al tema que nos ocupa. En adelante, cuando te planteen cinco elementos que se puedan ordenar de mayor a menor, si no lo sabes, debes contestar el valor intermedio. La mayoría de los opositores MIR conocen esto y, ante la duda, también lo van a hacer. Por lo tanto, existen dos razones para proceder de esta manera:

• Es más probable que esa respuesta sea la solución correcta.

• Si no lo fuese, habrías fallado junto a la mayor parte de los opositores. Cuando una pregunta es fallada por la mayoría, apenas resulta discriminativa de cara a tu puntuación fi nal, porque nadie (o casi nadie) habría obtenido ese punto.

Cuando se tienen dudas en esta situación, lo verdaderamente arriesgado sería mar-car cualquier otra respuesta que no sea la opción central. Si, fi nalmente, la respues-ta correcta fuese la del valor intermedio, la habría acertado prácticamente todo el mundo y tú la habrías fallado. Recuperar ese punto sería prácticamente imposible. Tendrías que acertar una pregunta de las que no acertase prácticamente nadie, para neutralizar ese error. Y eso sí que es difícil. Recuerda que, en el Examen MIR, el éxito no está en acertar muchas preguntas difíciles, sino en no equivocarse en las fáciles.

Lo que he explicado en este capítulo está basado en todas las convocatorias MIR celebradas hasta la fecha. Si se realiza este procedimiento en todos estos exáme-nes, llevaría a la ganancia de uno o varios puntos netos en la inmensa mayoría de ellas. Por supuesto, esto no implica acertar todas las preguntas, pero sí que obtendríamos un benefi cio global.

A modo de ejemplo, vamos a ver lo que hubiera ocurrido en el MIR 09-10, el últi-mo en celebrarse antes de la publicación de esta obra. En esta convocatoria, cua-tro preguntas se ajustaron a este modelo. Vamos a ver qué hubiera sucedido si un opositor, sin saber nada, hubiese utilizado este procedimiento en todas ellas.

La indicación más aceptada de tratamiento quirúrgico o endovascular en

las estenosis de la arteria carótida interna extracraneal a nivel de la bifur-

cación, asintomática, es cuando la arteria presenta:

1) Estenosis del 50% de la luz de la arteria.2) Estenosis del 30% de la luz.3) Estenosis del 90% de la luz.4) Estenosis del 70% de la luz.5) Estenosis del 10% de la luz.

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En realidad, esta pregunta es anulable, ya que las estenosis ASINTOMÁTICAS de esta arteria se tratan médicamente (antiagregación y control de los factores de riesgo cardiovasculares). En cualquier caso, el Ministerio de Sanidad aceptó la respuesta 4 como correcta: 70% de la luz del vaso. En este caso, ordenándolas de menor a mayor: 10%, 30%, 50%, 70% y 90%, habríamos fallado la pregunta, ya que el valor intermedio es 50%, y la correcta fue 70%. Anulable o no, vamos a considerarlo como un fallo.

He aquí la siguiente pregunta que se ajustaba al modelo.

Un paciente fumador de 79 años consulta por disnea para moderados

esfuerzos y tos poco productiva. Se realiza una gasometría arterial, en

la que se observa: pH 7,45, PaO2 54 mmHg y PaCO

2 42 mmHg. La ra-

diografía de tórax muestra signos de hiperinsufl ación pulmonar. En la

espirometría, se observa un volumen espiratorio forzado en el primer

segundo (FEV1) del 48%, una capacidad vital forzada (FVC) del 85% y

una relación FEV1/FVC del 56%. A la vista de estos datos, el paciente es

diagnosticado de EPOC. ¿Cuál es la gravedad de su enfermedad según

la clasifi cación GOLD?

1) Muy leve.2) Leve.3) Moderada.4) Grave.5) Muy grave.

En un ensayo clínico aleatorizado, controlado y con diseño doble-ciego,

se han administrado dosis crecientes de 10 mg, 20 mg, 50 mg y 100 mg

de un nuevo fármaco en un total de 60 pacientes (15 pacientes por cada

grupo de dosis), con el fi n de establecer la relación entre la efi cacia y toxi-

cidad del nuevo fármaco. Además, se ha incluido un grupo control con 15

pacientes. Señale la respuesta correcta:

Si procedemos de la misma forma (muy leve - leve - moderada - grave - muy grave) y marcamos la opción central (moderada), también aquí fallamos. La res-puesta correcta es la 5. Hasta ahora, parece que las cosas van mal…

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1) Se trata de un estudio Fase I.2) Se trata de un estudio Fase IIa.3) Se trata de un estudio Fase IIb.4) Se trata de un estudio Fase III.5) Se trata de un estudio Fase IV.

En esta ocasión, la respuesta correcta sí coincide con nuestras recomendaciones (opción 3).

Un paciente de 35 años es traído al Servicio de Urgencia tras sufrir un ac-

cidente de tráfi co. No abre los ojos ante estímulos dolorosos. No obedece

órdenes y emite sonidos incomprensibles. Su brazo derecho permanece

deformado y no responde a estímulos dolorosos. Sin embargo, su mano

izquierda responde en un movimiento intencionado hacia el estímulo. Su

Escala de Coma de Glasgow (GCS) es:

1) 12.2) 9.3) 5.4) 8.5) 2.

Ordenando las distintas opciones (2, 5, 8, 9, 12), el valor central resulta ser 8, que es precisamente la respuesta correcta.

En esta convocatoria, no hubo más preguntas de este tipo. Si hacemos el cóm-puto global, siguiendo ciegamente estas recomendaciones, habríamos acertado dos preguntas y fallado otras dos.

Esto supone una ganancia de dos puntos y una pérdida de -0.66 (correspondientes a los dos errores, es decir, se pierden dos tercios de punto). En total, 2 - 0.66 = +1.34.

Como ves, en este examen concreto, este procedimiento te habría proporciona-do 1.34 puntos netos. Puede parecer poco, entre 225 preguntas, pero son más de lo que crees. Vamos a imaginarnos un opositor medio, para ver lo que esto re-presenta en realidad. Suponiendo un alumno con un expediente promedio, con una nota cercana a la media para este examen (80 puntos netos), haber obtenido

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81.34 puntos habría signifi cado mejorar unos 120 puestos. En otras palabras, si las hubiese dejado en blanco, habría otros 120 opositores que podrían elegir pla-za antes que él, y le podrían quitar la que él desea. Este ejemplo deja muy claro lo importante que es optimizar nuestra técnica de examen.

Las recomendaciones que damos en este capítulo se habrían cumplido, como decía, en la práctica totalidad de las convocatorias MIR. Sin embargo, no quisiera terminarlo sin hacer una observación. Aunque también tiende a cumplirse en las preguntas de cualquier materia, existe una donde se cumple en especial: la Pediatría, sobre todo las que hacen referencia al desarrollo psicomotor. Tal es así que, en 8 años, no habrías fallado ninguna de las que han aparecido hasta ahora, como verás a continuación. Reproducimos todas las preguntas sobre este tema entre el año 2001 y el 2009, a las que puede aplicarse esta táctica.

La valoración del desarrollo psicomotor constituye una exploración impor-

tante para detectar trastornos del desarrollo durante la primera infancia. ¿A

qué edad el 50% de los lactantes debe mantenerse sentado sin ayuda?

1) A los 4-5 meses.2) A los 5-6 meses.3) A los 6-7 meses.4) A los 7-8 meses.5) A los 8-9 meses.

MIR 08-09. RC: 3.

¿Cuál es la edad más temprana a la que la mayor parte de los niños son

capaces de comprender que la muerte es permanente?

1) A los 4-5 meses.2) A los 5-6 meses.3) A los 6-7 meses.4) 11-14 años.5) 15-18 años.

MIR 01-02. RC: 3.

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¿Cuándo comienza en los niños la erupción dental?

1) Antes de los 4 meses.2) De los 4 a los 6 meses.3) De los 6 a los 8 meses.4) De los 10 a los 14 meses.5) Después de los 12 meses.

MIR 00-01. RC: 3.

Un niño capaz de correr, subir escaleras solo, sin alternar los pies, hacer

una torre de seis cubos y elaborar frases de tres palabras, presenta un

desarrollo psicomotor propio de la siguiente edad:

1) 15 meses.2) 18 meses.3) 24 meses.4) 36 meses.5) 48 meses.

MIR 00-01F. RC: 3.


• Cuando las opciones puedan ordenarse de menor a mayor

(números, porcentajes, estadios), la respuesta correcta más probable es el valor intermedio.

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CAPÍTULO 16. Las preguntas repetidas

Para un estudiante de Medicina, o también para un residente de primer año, resulta sorprendente la facilidad con la que un médico experto se desenvuelve en el día a día. Puede tener la sensación de que diagnostica y trata de forma prácticamente automática, cuando a ellos les habría llevado horas alcanzar esas conclusiones. Sin embargo, cuando su maestro estaba en su misma situación, se encontró exactamente con las mismas difi cultades. La diferencia entre unos y otros es, básicamente, la experiencia.

Cuando un médico de cierta edad resuelve determinados problemas de esta for-ma, es porque ya ha vivido situaciones muy parecidas, incluso idénticas. Al fi nal, se crea una especie de automatismo. En cada especialidad, existen casos más o menos típicos que, en muchos casos, se ajustan a un protocolo de actuación más o menos estandarizado. No es que se resuelvan los problemas sin pensar, sino que ya se habría pensado anteriormente, ante un caso semejante.

Esta misma situación puede encontrarse en todos los campos del saber humano, incluyendo al Examen MIR. Igual que en un Hospital podemos encontrar casos muy similares todos los días, lo mismo ocurre con las preguntas de esta oposi-ción. A veces, podemos encontrarnos incluso preguntas iguales, como veremos seguidamente.

¿En cuál de las siguientes situaciones clínicas, el pulso paradójico (dismi-

nución de la presión arterial de más de 10 mmHg durante la inspiración)

no está presente en la exploración física?

1) Estenosis aórtica.2) Taponamiento cardíaco.3) Pericarditis constrictiva.4) Embolia pulmonar.5) Enfi sema pulmonar (cor pulmonale).

Esta pregunta formó parte del MIR 2007-2008. Para alguien que nunca la hubiese visto antes, podría resultar más o menos difícil, dependiendo de su dominio de la semiología cardiológica. Tendría que pensarlo y, en caso de acertar, le habría costado cierto tiempo de refl exión. Sin embargo, para una persona con experien-

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cia en este examen, la respuesta correcta es evidente: sabe que es la 1, con total seguridad. La estenosis aórtica no tiene por qué producir pulso paradójico.

La razón por la que no puede ser ninguna otra es que, años atrás, ya había apa-recido esta misma pregunta, con mínimas variaciones. Concretamente, había aparecido en el MIR en el año 1999, en la convocatoria de Medicina Familiar, cuando todavía estaba separada del resto de las especialidades y tenía su pro-pio examen:

La existencia del pulso paradójico puede detectarse en las siguientes si-

tuaciones clínicas, EXCEPTO:

1) Taponamiento cardíaco.2) Estenosis aórtica. 3) EPOC.4) Tromboembolismo pulmonar.5) Pericarditis crónica constrictiva.

¿Cuál de los siguientes factores NO se incluye en el Índice Pronóstico In-

ternacional de los linfomas no Hodgkin agresivos de fenotipo B?

1) La edad.2) La LDH.3) El estadio Ann-Arbor.4) La beta-2-microglobulina.5) El número de localizaciones afectas extraganglionares.

Como ves, en esencia es la misma pregunta. Cambia la redacción del enunciado, el orden de las opciones y, en lugar de escribir EPOC, en el 2009 pusieron una situación más concreta (enfi sema con cor pulmonale crónico).

Esto no es un caso aislado. En todas las asignaturas del MIR, podemos encontrar ejemplos como éste.

Esta pregunta apareció en la convocatoria 2000-2001 y la respuesta correcta es la 4. Observa lo que ocurrió dos años después, en el MIR 2002-2003.

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El IPI (índice pronóstico internacional) utilizado en la valoración pronósti-

ca del linfoma difuso de células grandes, NO incluye:

1) La LDH sérica.2) El estadio de la enfermedad.3) La beta-2-microglobulina.4) El estado general (ECOG).5) La edad.

Como el lector podrá imaginarse, la respuesta correcta fue la misma que dos años atrás: la beta-2-microglobulina no está incluida en el IPI, por lo que la res-puesta correcta es la 3.

Viendo casos así, podemos llevarnos la falsa impresión de que el MIR es un exa-men fácil, y ya dijimos que no lo es. En la mayor parte de los casos, las repeticio-nes no tienen este grado de similitud.

Lo habitual es que se repitan las mismas ideas, o muy parecidas; pero no las mismas preguntas. Si contásemos cuántas preguntas se repiten idénticas o casi idénticas, no habría más de 5-10 en cada examen. Sin embargo, considerando las repeticiones conceptuales (sin que la pregunta sea tan parecida), podemos contar hasta 80-100 por convocatoria, sin exagerar lo más mínimo.

Todos los años revelamos este dato a nuestros alumnos, pero no todos nos aca-ban de creer. “Este año no se ha repetido casi ninguna”, escuchamos constante-mente después del MIR. Sin embargo, cuando analizamos el examen con dete-nimiento, encontramos las mismas repeticiones de siempre, pero muchos no se dan cuenta. Esperan que las repeticiones sean literales, y eso casi nunca ocurre.

Mucha gente sólo puede identifi car repeticiones muy evidentes, porque se apren-den de memoria las preguntas de años previos, sin llegar a comprender la idea. Por ejemplo, en el ejemplo del Índice Pronóstico Internacional, la mayoría de la gente se limitaría a aprenderse que la beta-2 microglobulina no forma parte del mismo, y lo sabrán si se lo preguntamos de nuevo. En cambio, no acertarían si les preguntasen otro parámetro. Si se hubiesen aprendido la esencia de este Índice, podrían acertar prácticamente cualquier pregunta, pero muchos se quedan en el detalle, en el aspecto puntual. El Índice Pronóstico Internacional pretende hacer una rápida aproximación pronóstica en este tipo de pacientes, a partir de datos clínicos de obtención inmediata, o analíticos de carácter muy básico. Por ello, fac-

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tores como el estado general o la edad, formarían parte de él. Lo mismo sucede-ría con la LDH, una determinación bioquímica bastante accesible y habitual. Sin embargo, medir la beta-2 microglobulina sería bastante más laborioso. Si algún año formulasen la misma pregunta, cambiando la beta-2 microglobulina por una aberración citogenética de mal pronóstico, estarían preguntando el mismo con-cepto, y habría que marcar esa opción. Mucha gente no se daría cuenta, porque han captado la verdadera intención de la pregunta.

Es importante tener en cuenta este ejemplo a la hora de estudiar. Aunque el ob-jetivo de esta obra no es explicar una metodología de estudio, sino técnica de examen, menciono aquí esta idea porque es fundamental para tener éxito en el MIR. Trabajar el Desglose no implica solamente recordar cuál es la respuesta correcta, sino plantearse lo que pretenden, al preguntar eso. Para esto, el lector encontrará un gran apoyo en los Desgloses Comentados, que en su momento concebimos precisamente para este fi n.

Resulta difícil no repetir conceptos de una convocatoria a otra. Una de los recursos que utiliza el Ministerio de Sanidad para evitar que una pregunta repetida sea evi-dente es plantearla como caso clínico. Por ejemplo, en la convocatoria 2004-2005, apareció el siguiente:

Varón de 47 años de edad, fumador de 20 cigarrillos al día, que consul-

ta por fiebre, expectoración purulenta y dolor pleurítico de dos días

de evolución. La radiografía de tórax muestra una condensación lobar

derecha y en el hemocultivo se aísla un “coco grampositivo en cadena”.

Se inicia tratamiento con ceftriaxona 2g/24h i.v. A las 72 horas, el pa-

ciente persiste febril a 39 ºC y con afectación del estado general. ¿Cuál

es la causa más frecuente de la mala evolución?

1) Dosis de ceftriaxona insufi ciente.2) Bacteria responsable (probablemente Streptococcus pneumoniae) resis-

tente al tratamiento.3) Proceso complicado por una abscesifi cación de la condensación. 4) Coinfección por Legionella spp.5) Presencia de un empiema pleural.

La respuesta correcta es la 5. Cinco años después, el 23 de Enero del 2010, plan-tearon la misma idea, pero con una pregunta diferente.

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Hombre de 84 años con antecedentes de tabaquismo y de hepatocarci-

noma tratado mediante alcoholización hace 7 días, que consulta en Ur-

gencias por fi ebre de hasta 39 ºC con escalofríos, dolor pleurítico y sín-

drome tóxico. En la radiografía de tórax, se aprecia una condensación

pulmonar en lóbulo inferior izquierdo, con broncograma aéreo sugesti-

vo de neumonía, por lo que se decide ingreso y tratamiento antibiótico

endovenoso. Inicialmente, el paciente experimenta una franca mejoría,

pero al tercer día del ingreso presenta nuevamente fi ebre de 38,3 ºC y un

fuerte dolor pleurítico izquierdo, por lo que el médico de guardia solicita

una nueva radiografía de tórax, en la que se observa la condensación pa-

renquimatosa anteriormente descrita y una lesión de márgenes obtusos

de nueva aparición, posterior izquierda. ¿Cuál es el diagnóstico y el trata-

miento más adecuado ante la nueva situación del paciente?

1) Se trata de la progresión normal de la neumonía y lo único que debemos hacer es esperar a que responda al tratamiento antibiótico.

2) Podría tratarse de un mesotelioma que pasara desapercibido en la radio-grafía inicial de urgencias.

3) Probablemente se trate de un derrame metaneumónico que debe res-ponder al tratamiento antibiótico.

4) Dados los antecedentes de tabaquismo del paciente, el infi ltrado inicial-mente interpretado como neumonía podría tratarse de una neoplasia de pulmón y esta nueva lesión de una metástasis pleural que deberíamos puncionar.

5) Puede tratarse de una neumonía complicada con un derrame, el líquido debería ser analizado por si es tributario de la colocación de un drenaje pleural.

Un paciente mucho mayor, con importante patología de base, pero el caso es prácticamente el mismo: una neumonía que no responde al tercer día de trata-miento antibiótico. En este caso, incluso nos lo ponen más fácil, ya que tenemos una imagen radiológica compatible con un derrame de reciente aparición. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 5: habrá que analizar el líquido, porque puede tratarse de un empiema y, en tal caso, sería necesario un drenaje.

A pesar de que la pregunta es prácticamente la misma, el porcentaje de fallos en el MIR 09-10 no fue muy distinto del que se produjo en la convocatoria 04-05. Esto signifi ca que la mayor parte de los opositores no dedican el sufi ciente tiem-po al estudio de las preguntas antiguas.

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Como antes dije, este capítulo no lo considero propiamente técnica de examen, sino más bien técnica de estudio. Sin embargo, bien utilizado, puede darte más puntos que ninguna otra recomendación contenida en este libro. Esfuérzate en analizar cada pregunta MIR que caiga en tus manos, porque te dará experiencia y, si preguntan algo basado en la misma idea, sabrás reconocerla.

A veces, el análisis de las preguntas antiguas no sólo permite acertarlas cuando se repiten, sino algo mucho más importante: predecir las que podrían aparecer en el futuro. Es lo que nosotros hacemos, cuando preparamos los simulacros para entrenar a nuestros alumnos. Por ejemplo:

¿Cuál es el oncogén implicado en la resistencia a la apoptosis que parti-

cipa en la patogénesis del linfoma folicular y se activa mediante la traslo-

cación t(14;18)?

1) BCL 1.2) BCL 2.3) BCL 6.4) BAD. 5) FAS.

Esta pregunta apareció en el MIR 04-05. La respuesta correcta es la 2. Al año si-guiente, volvieron a plantear la misma pregunta, en forma de caso clínico, cuyo dato principal era la t(14;18), por lo que el diagnóstico era el mismo, un linfoma folicular.

Esta pregunta encierra otra enseñanza. Observa lo parecidas que son las opcio-nes 1 y 2. Da la sensación de que el autor de la pregunta pretende ponernos a prueba: ¿Bcl1 ó Bcl2? En el Examen MIR, cuando se introduce un tema nuevo, es importante adelantarse a posibles variaciones que pudieran preguntarnos sobre él. Por eso, a partir del 2005, CTO tuvo muy en cuenta esta pregunta.

Durante los años siguientes, introdujimos en nuestros simulacros preguntas so-bre el Bcl2 (que ya había salido) y también sobre el Bcl1, que estaba por salir. El Bcl1 es el oncogén implicado en la génesis del linfoma del manto, cuya tras-locación asociada es la t(11;14). Nunca habían preguntado esto en el MIR. Sin embargo, al haber visto al Bcl1 como posible respuesta, intuíamos que podrían preguntarlo en alguna convocatoria cercana, por lo que reforzamos esta idea en las clases y en nuestros exámenes. De esta forma, nuestros alumnos tenían muy

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presente la asociación “Bcl1-manto-t(11;14)”. Finalmente, en Enero del 2009, apa-reció el esperado linfoma del manto:

Un paciente de 75 años presenta adenopatías y una linfocitosis en sangre

periférica, a expensas de linfocitos CD20+ y CD5+, con traslocación cro-

mosómica t(11;14) y afectación de la mucosa del tubo digestivo, todo ello

es compatible con:

1) Linfoma del manto, estadio IV.2) Leucemia linfática crónica B, estadio III-B.3) Macroglobulinemia de Waldenström.4) Leucemia prolinfocítica B.5) Leucemia linfática crónica B, estadio II-A.

El 97% de nuestros alumnos acertaron esta pregunta, al marcar la respuesta 1, frente a un 19% de los opositores que no se habían preparado con CTO. Es lógico fallar de esa manera, ante una novedad. El problema es que era predecible, por lo que marcó diferencias muy serias entre unos y otros. Cuando estés estudiando preguntas de algún MIR antiguo, no te limites a memorizar la respuesta correcta. Tienes que comprender por qué las otras no lo son. A veces, incluso podrás predecir posibles preguntas a partir de las opciones incorrectas, porque el autor de esa pregunta puede haber formulado otras, don-de te preguntará enfermedades relacionadas, como en el caso del linfoma folicular (Bcl2) y el linfoma del manto (Bcl1). Como ves, la pre-paración del Examen MIR no puede limitarse a estudiar Medicina duran-te muchas horas. Tienes que selec-cionar muy bien lo que te estudias, y nada te ayudará más que conocer las tendencias del propio MIR.


• Un estudio profundo de las preguntas de convocatorias anteriores puede facilitarte mucho las cosas.

• Cada año, entre 80 y 100 preguntas están inspiradas en exámenes anteriores.

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CAPÍTULO 17. Saber buscar la lógica

Los recursos disponibles frente a una pregunta que no sabemos son infi nitos. Los más frecuentes pueden ser clasifi cados, como ya hemos hecho. En otros casos, no son fáciles de sistematizar, ni caben en ninguno de los capítulos estudiados hasta ahora.

Cuando estés ante una pregunta que te hace dudar, debes volver a intentarlo, aun-que no sepas la teoría sufi ciente. A veces, el ingenio puede llegar donde la ciencia no alcanza; pero tienes que mantenerte alerta. Intenta resolver, por ejemplo, la si-guiente pregunta. Probablemente no conocerás la teoría necesaria. Sin embargo, podrás con ella, si le dedicas el tiempo necesario. De hecho, los aciertos que más satisfacción producen son precisamente éstos: los que obtenemos “sin merecerlos”.

Todos los mediadores siguientes, EXCEPTO uno, son elaborados por los

macrófagos alveolares, aislados en enfermos con fi brosis pulmonar idio-

pática:

1) Fibronectina.2) Factor de crecimiento de las plaquetas.3) Factor de crecimiento de los macrófagos alveolares.4) Colagenasa.5) Leucotrieno B4.

Si no lo has visto, a partir de ahora te resultará obvio. Puede que no sepas nada sobre las respuestas 1, 2, 3 o 5… Pero lo que está claro es lo siguiente. Si la enfer-medad se llama fi brosis pulmonar idiopática, es porque el parénquima pulmonar estará lleno de fi bras, entre ellas de colágeno. Lo que no puede haber, por tanto, es colagenasa. Como su nombre indica, la colagenasa es una enzima que sirve para romper las fi bras de colágeno, cuando en esta enfermedad ocurre precisa-mente lo contrario: se están produciendo nuevas fi bras. Por lo tanto, no es lógico encontrar colagenasa (respuesta 4).

En el Examen MIR, existen ciertas asignaturas cuyo estudio no resulta rentable, por ser demasiado exigente y aparecer pocas preguntas, como sucede en Ana-tomía. Las preguntas sobre esta materia pueden ser una excelente ocasión para aplicar estas técnicas. Por ejemplo:

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Señale cuál de las siguientes afi rmaciones es FALSA con respecto a la lla-

mada “tabaquera anatómica de la mano”:

1) Su límite cubital lo marca el tendón del extensor largo del pulgar. 2) Su límite radial lo marcan los tendones del extensor corto del pulgar y el

separador largo del pulgar.3) La arteria radial cruza el fondo de la tabaquera anatómica.4) Los huesos que se palpan en la región de la tabaquera anatómica son el

escafoides y el trapecio.5) El extensor corto del pulgar se inserta en la falange distal y el largo lo

hace en la falange proximal del primer dedo.

En la poliquistosis renal del adulto, ¿cuál de las siguientes afi rmaciones

es FALSA?

1) Es una enfermedad hereditaria autosómica dominante.2) Habitualmente, se detecta en la primera infancia con ecografía.3) Es causa de deterioro progresivo de la función renal. 4) Frecuentemente, cursa con hipertensión arterial.5) Se le asocia litiasis renal en un 15-20% de los casos.

Una pregunta aparentemente difícil, pero en realidad es un regalo. Aunque no sepas nada sobre las cuatro primeras opciones, observa con detalle la respues-ta 5. No tiene ningún sentido. Si un músculo se llama “corto”, lo lógico es que se inserte proximalmente al más largo. De lo contrario, la nomenclatura estaría confundida. Por tanto, el extensor corto debería insertarse más cerca (falange proximal) y el largo más lejos (falange distal), y la respuesta falsa sería la 5.

En la convocatoria MIR 03-04, apareció una pregunta que hizo historia, por lo fácil que era. El problema estaba en darse cuenta de ello, lo mismo que dijimos de las preguntas obvias:

Espero que nadie la haya fallado. ¡Lo único que hace falta es saber leer! Una en-fermedad llamada poliquistosis del adulto, ¿cómo va a aparecer en la primera infancia? Aunque no sepas nada de ella, está claro que la respuesta 2 tiene que ser falsa.

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Vamos a dar un último ejemplo, también de Nefrología, procedente del MIR 98-99. Cuando los opositores de aquel año vieron esta pregunta, muchos la dejaron en blanco, porque no recordaban cómo aplicar la fórmula necesaria. Sin embar-go, pocos se dieron cuenta de que la respuesta sólo podía ser una, con fórmulas o sin ellas…

Un adulto normal tiene un volumen de líquido extracelular de 15 l, vo-

lumen de líquido intracelular de 25 l (agua corporal total de 40 l) y la os-

molaridad de los compartimentos líquidos es de 300 mOsm/kg H2O. Se

inyecta por vía intravenosa 1,5 l de cloruro sódico con 340 mOsm/kg H2O

de osmolaridad. ¿Cuál será, una vez alcanzado el equilibro osmótico, la

osmolaridad del líquido extracelular?

1) 300 mOsm/kg H2O.2) 301 mOsm/kg H2O.3) 340 mOsm/kg H2O.4) 640 mOsm/kg H2O.5) 820 mOsm/kg H2O.

Aunque no sepas cómo calcular la osmolaridad resultante, puedes darte cuenta de que la única opción posible es la respuesta 2. Si partimos de una osmolaridad de 300 y le vamos a añadir un líquido de 340, la mezcla de ambos líquidos debe-ría tener una osmolaridad entre 300 y 340.

De las cinco respuestas, la única que está entre estas cifras es la opción 2. Por supuesto, no podemos marcar la 1, porque al añadir la solución de 340, tiene que aumentar. Ni tampoco puede ser 340, porque al mezclarse con nuestros líquidos (300 mOsm/Kg H2O), tiene que diluirse en ellos.

En este caso, si no prestamos la sufi ciente atención, podríamos vernos tentados de marcar la respuesta 3, por las razones que mencionamos en un capítulo anterior (no sabemos nada y se trata de la opción central). Sin embargo, en este caso no sería conveniente, porque tenemos una razón lógica para que esta respuesta no sea posible (la osmolaridad resultante tiene que estar entre la de los dos líquidos).

Como ves, en algunos casos, unos consejos pueden entrar en confl icto con otros. De ahí la importancia de ejercitarse mucho ante preguntas tipo test, porque

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cuanto mayor es nuestro grado de experiencia, tendremos mayor habi-lidad para saber qué hacer ante difi -cultades como ésta.


• Ante la duda, no sólo debes analizar el contenido, sino también la forma de las preguntas. Algunas veces, existen pistas “salvadoras” en el enunciado o en algu-na de las respuestas.

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SECCIÓN IIPOSIBLES PELIGROS

TÁCTICA Y ESTRATEGIA EN EL EXAMEN MIR

Tal como hemos dicho hasta ahora, el opositor nunca debe rendirse, ni desani-marse, ante una pregunta que no sabe. Al menos, no debe hacerlo sin examinarla cuidadosamente, porque el autor a veces deja pistas que pueden orientarnos.

Ahora vamos a ver la otra cara de la moneda. Los que escriben preguntas para el examen MIR también tienen sus propias armas. Si se pretende aumentar la difi -cultad de una pregunta, existen básicamente tres maneras de hacerlo.

1. Incrementar la difi cultad a nivel teórico. Esto se consigue, por ejemplo, pre-guntando enfermedades raras, detalles más propios de un especialista que de un recién licenciado, etc.

2. La distracción. El tema de la pregunta no tiene por qué ser una enfermedad rara. La difi cultad estaría en un detalle que puede hacernos fallar por falta de atención.

3. Hacer que la pregunta sea más larga. De este modo, será más difícil valorar qué aspectos son más importantes y, sobre todo, nos harán perder tiempo.

Para elaborar preguntas difíciles, el primer método es mucho más utilizado. Por eso, la mayor parte de las preguntas no tienen verdadera maldad. Simplemen-te, plantean un problema, cuya solución podemos saber o no. Esta técnica tiene una limitación. Una pregunta muy exigente haría fallar a la mayor parte de los opositores, con lo que no sería discriminativa. Por ese motivo, la difi cultad puede incrementarse hasta cierto punto. Si es excesiva, la pregunta pierde su sentido. El segundo método, intentar inducir a error, es el que se utiliza menos. Se trata de trampas muy sutiles, preguntas “evidentes”, que en realidad están envenenadas, etc. Las formas de conseguirlo son infi nitas, pero el fundamento es muy pareci-

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do: desviar nuestra atención. Todo depende del ingenio de quien escribe la pre-gunta, y del tiempo que le dedique.

Con respecto a prolongar la pregunta, es una herramienta bastante común. El MIR está evolucionando hacia una vertiente cada vez más práctica, con situacio-nes concretas y casos clínicos. Los conceptos que se preguntan son más o menos los mismos, pero el caso clínico es más extenso que la pregunta teórica. Esto nos complica las cosas y exige una buena técnica, para poder terminar dentro de las cinco horas reglamentarias.

Al igual que hemos hecho con nuestros recursos tácticos, las trampas que pue-den tendernos también pueden ser clasifi cadas. Cuando se conocen, es mucho más fácil identifi carlas. Esto mejorará tu puntuación fi nal, al evitarte caer en ellas. Por ello, a continuación, vamos a intentar sistematizarlas para poder reconocer-las cuando aparezcan.

De los tres métodos citados para difi cultar las preguntas, sólo vamos a analizar el segundo y el tercero. Desgraciadamente, la única solución que existe para el primero consiste en estudiar más. En cambio, los dos restantes pueden evitarse fácilmente si aprendemos a reconocerlos.

Existe un último bloque de trampas, que son posiblemente las más difíciles de evitar, porque nos las tendemos nosotros mismos. Consiste en una mala inter-pretación de la pregunta, que nos hace pensar en una dirección equivocada. Por ejemplo, esta situación se produce cuando nos piden responder la respuesta incorrecta. Hay una claramente falsa, pero nosotros encontramos otra posible opción, que podría ser dudosa en determinados supuestos. Está claro que, en ese caso, habría que marcar la respuesta más errónea. Sin embargo, algunos dan más importancia a ese pequeño “descubrimiento” suyo, confían en esa respuesta y esto les hace fallar la pregunta. Y lo peor de todo es que, en su fuero intento, tienen la sensación de que se equivocan.

Cuanto mayor sea nuestra experiencia frente a las preguntas tipo test, nos resul-tará más fácil evitar este problema. De todas formas, nadie está exento de caer en esto. Dentro de las aulas del MIR, las cosas no siempre se ven tan claras, y podría hacer fallar a un número uno.

Al fi nal de esta Sección II, dedicaremos un capítulo a este tipo de situaciones.

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