Généralités- definitions Généralités- definitions Sous guidage endoscopiqueSous guidage endoscopique

Méatotomie inf=donne accès au bas-fond Méatotomie inf=donne accès au bas-fond sinusien(drainage déclive)sinusien(drainage déclive)

Méatotpmie moy=ouverture du sinus dans le Méatotpmie moy=ouverture du sinus dans le méat moy(drainage mucociliare physiologique ) méat moy(drainage mucociliare physiologique )

Rappel anatomiqueRappel anatomique Paroi médiale =voie Paroi médiale =voie

d’abord de la chirurgie d’abord de la chirurgie endonasale du SMendonasale du SM

Vascularisation=sphenVascularisation=sphenopalatineopalatine

Méat inf=trois repères :Méat inf=trois repères : -orifice lacrymonasal-orifice lacrymonasal -quadrant post-sup-quadrant post-sup -extrémité post du méat-extrémité post du méat

Méat moy =}}}trois reliefs :Méat moy =}}}trois reliefs : -la bosse lacrymale-la bosse lacrymale -processus unciforme -processus unciforme -la paroi bullaire-la paroi bullaire -+agger nasi -+agger nasi }}}deux gouttières :}}}deux gouttières : -G uncibullaire-G uncibullaire -G retrobullaire-G retrobullaire

Vascularisation=sphenopalatineVascularisation=sphenopalatine

Méatotomie inférieureMéatotomie inférieure Indications: Indications:

Extraction d’un CEExtraction d’un CE Ablation kyste infectéAblation kyste infecté Akinésie ciliaireAkinésie ciliaire SMC:association MI+MMSMC:association MI+MM

Anesthésie:Anesthésie:

AL=xylo-naphtaAL=xylo-naphta

+infiltration du plancher +infiltration du plancher +septum+septum

AG potentialisé AG potentialisé

matérielmatériel Endoscope 0°;30°;45°;70°.Endoscope 0°;30°;45°;70°.

Pince de Blackesley.Pince de Blackesley. Pince emporte pièce Pince emporte pièce

de CITELLI.de CITELLI.

Pince d’Ostrom WolfPince d’Ostrom Wolf

Aspiration; Politzer…...Aspiration; Politzer…...

Technique:Technique:

Luxation du cornet infLuxation du cornet inf

Repérage de l’orifice lacrymo-nasalRepérage de l’orifice lacrymo-nasalTrépanation ou ponction du SM(trocart- aspirateur coudé- curette……)Trépanation ou ponction du SM(trocart- aspirateur coudé- curette……)

Ablation de la muqueuse entourant l’orifice de trépanation

Agrandissement de l’orifice aux dépens de ses berges inférieure et Agrandissement de l’orifice aux dépens de ses berges inférieure et antérieure(P d’Ostrom Wolf) =20_35mm l’os palatin=la limite post de la antérieure(P d’Ostrom Wolf) =20_35mm l’os palatin=la limite post de la trépanationtrépanation

Endoscope examenEndoscope examen extraire CE ou kyste extraire CE ou kyste +l- section de la tête du CI pour éviter les synéchies et surveiller la +l- section de la tête du CI pour éviter les synéchies et surveiller la méatotomieméatotomie

incidentsincidents

Paroi épaisse---) AGParoi épaisse---) AG Méatotomie étroite --) sinuscopie par Méatotomie étroite --) sinuscopie par

voie de la fosse caninevoie de la fosse canine

Complications et séquellesComplications et séquelles Hémorragie peropératoire: Hémorragie peropératoire: art post latart post lat *coag mono polaire*coag mono polaire *sinon;tamponnement post*sinon;tamponnement post Blessure de l’orifice lacrymo-nasal préventionBlessure de l’orifice lacrymo-nasal prévention interrompre l’intervention si hémostase insuffisant interrompre l’intervention si hémostase insuffisant *TRT=-lavage solution AI*TRT=-lavage solution AI -sonde de calibrage-sonde de calibrage -dacryorhinostomie -dacryorhinostomie Synéchies:- favorisés par des blessures muqueuses.Synéchies:- favorisés par des blessures muqueuses. -éviter par: - méchage du MI-éviter par: - méchage du MI -section de la tête du CI-section de la tête du CI -lavage-lavage Fermeture de la méatotomie.Fermeture de la méatotomie. Paresthésie dentaireParesthésie dentaire Obstruction nasale Obstruction nasale

Méatotomie moyenneMéatotomie moyenneindications:indications:

sinusite maxillaire à répétition sinusite maxillaire à répétition résistant au TMrésistant au TM

Mycose sinusienneMycose sinusienne Extraction CEExtraction CE Exérèse kyste;polype de killian Exérèse kyste;polype de killian Complément d’un évidemment Complément d’un évidemment

ethmoïdal ethmoïdal

Anesthésie:Anesthésie:

ALAL AG potentialisée:AG potentialisée:

Habitude du chirurgienHabitude du chirurgienLe souhait du patientLe souhait du patientÉtat généraleÉtat générale

Matériel:Matériel:

Pointe coagulantePointe coagulante Couteau falciformeCouteau falciforme Sonde coudée boutonnéeSonde coudée boutonnée Une pince de blackesley droiteUne pince de blackesley droite Une pince de blackesley courbeUne pince de blackesley courbe Aspirateur droit et aspirateur courbeAspirateur droit et aspirateur courbe Pince d’Ostrom wolf(mors rétrograde) ou Pince d’Ostrom wolf(mors rétrograde) ou

curette coudéecurette coudée

TechniqueTechnique

TDD: d’avant en arrièreTDD: d’avant en arrière

11ierier temp temp Tracé de l’incision 2mm en avant du PU à la pointe coagulante ou au Tracé de l’incision 2mm en avant du PU à la pointe coagulante ou au

couteau falciforme.couteau falciforme. =jonction portion verticale -portion =jonction portion verticale -portion horizontalehorizontale

L’incision est poursuivie jusqu’au dos du CIL’incision est poursuivie jusqu’au dos du CIL’ostium peut être repérer à l’aide d’un palpateur coudéL’ostium peut être repérer à l’aide d’un palpateur coudé

22ièmeième temps temps

La pointe du couteau est introduite le long de la face latérale de la portion La pointe du couteau est introduite le long de la face latérale de la portion verticale du PU.verticale du PU.

La portion verticale est repoussée en dedans et l’incision se poursuit jusqu’à La portion verticale est repoussée en dedans et l’incision se poursuit jusqu’à la jonction avec la portion horizontale qui est ensuite refoulé vers le dedansla jonction avec la portion horizontale qui est ensuite refoulé vers le dedans

33ièmeième temps temps

Section haute de l’unciforme(P de Blackesley Section haute de l’unciforme(P de Blackesley droite).qui sera déplacé en dedans.droite).qui sera déplacé en dedans.

Repérage de l’ostium maxillaire.Repérage de l’ostium maxillaire. Mobilisation de la portion horizontale Mobilisation de la portion horizontale

44ièmeième temps: temps:

La pince est placée sur la berge inférieure et La pince est placée sur la berge inférieure et la portion horizontale est sectionnée et retiréela portion horizontale est sectionnée et retirée

Vérification de l’ouverture de la cavité Vérification de l’ouverture de la cavité sinusienne(aspirateur courbe)sinusienne(aspirateur courbe)

55ièmeième temps: temps: Agrandissement de la méatotomie au dépens des Agrandissement de la méatotomie au dépens des

berges ant, post et inf en fonction de l’indicationberges ant, post et inf en fonction de l’indication Régularisation des berges+/-méchage du Régularisation des berges+/-méchage du

MM>>synéchieMM>>synéchie

Gestes d’accompagnementGestes d’accompagnement

-meilleur accès à la méatotomie.-meilleur accès à la méatotomie.-faciliter les soins postop-faciliter les soins postop-réduire le risque de synéchie-réduire le risque de synéchie Cornet à courbure inversé remodelage Cornet à courbure inversé remodelage

section de la portion libresection de la portion libre Concha bullosa TRTConcha bullosa TRT Si la face médiale du CM a été blessée Si la face médiale du CM a été blessée résection de la portion libre de la tête du résection de la portion libre de la tête du

cornet en regard du champ opératoire cornet en regard du champ opératoire Cellule de Haller (infra orbitaire) TDMCellule de Haller (infra orbitaire) TDM

Fin de la méatotomie associée à une résection de la tête du cornet moyen

variante: « d’arrière en avant »variante: « d’arrière en avant » Repérage de le région de la Repérage de le région de la

fontanelle post-inf sous la fontanelle post-inf sous la bulle ethmoïdale =zone bulle ethmoïdale =zone d’accolement des muqueuses d’accolement des muqueuses nasale et sinusienne nasale et sinusienne facilement trépanée par facilement trépanée par l’extrémité d’un aspirateur l’extrémité d’un aspirateur courbe courbe

La méatotomie est agrandie La méatotomie est agrandie vers l’avantvers l’avant

Le morcellement de la cloison Le morcellement de la cloison intersinusonasale et la intersinusonasale et la résection de la partie basse du résection de la partie basse du PU sont réalisés avec une PU sont réalisés avec une pince d’Ostrom à mors pince d’Ostrom à mors rétrograde rétrograde

BEPU

OM FPI

Soins postopératoiresSoins postopératoires

Tampon ou mèche grasse +l- Tampon ou mèche grasse +l- antiseptique et l ou CTC(retrait 2 à antiseptique et l ou CTC(retrait 2 à 7j)7j)

Lavage + contrôle endoscope et Lavage + contrôle endoscope et nettoyage des berges de la nettoyage des berges de la méatotomie et l’entrée du MMméatotomie et l’entrée du MM

Aspiration hémosinusAspiration hémosinus Cicatrisation=4 à6 semainesCicatrisation=4 à6 semaines

Complications et séquellesComplications et séquelles Brèche orbitaire:Brèche orbitaire: *prévention:TDM cellule de Haller ;volume *prévention:TDM cellule de Haller ;volume

sinusiensinusien **proscrire toute trépanation au dessus de la face inf de proscrire toute trépanation au dessus de la face inf de

la bulle ethmoïdale la bulle ethmoïdale *repérage par découverte première de l’ostium*repérage par découverte première de l’ostium *si AL=vive douleur >> arrêter l’intervention*si AL=vive douleur >> arrêter l’intervention *on palpe la paroi latérale avec l’aspirateur; l’issue de *on palpe la paroi latérale avec l’aspirateur; l’issue de

graisse orbitaire à ce niveau confirme l’existence d’une graisse orbitaire à ce niveau confirme l’existence d’une brèche : brèche :

>>si modéré :poursuivre l’intervention>>si modéré :poursuivre l’intervention >>si la hernie graisseuse gène la >>si la hernie graisseuse gène la

vision:refouler la graisse prudemment +méchage du vision:refouler la graisse prudemment +méchage du MM(4à8j) MM(4à8j)

Hémorragie perop:Hémorragie perop:

-conséquence d’une inflammation -conséquence d’une inflammation importante ou chirurgie traumatisante importante ou chirurgie traumatisante

mechage VCmechage VC

si important : différer si important : différer

l’intervention l’intervention

-blessure vasculaire (méatotomie -blessure vasculaire (méatotomie agrandie en arrière) coag ou tampagrandie en arrière) coag ou tamp

Blessure du conduit lacrymo-nasal :Blessure du conduit lacrymo-nasal :

-prévention= repérage(relief arrondi, vertical; en avt du processus -prévention= repérage(relief arrondi, vertical; en avt du processus unciforme)unciforme)

-risque important en cas de chirurgie d’arr en avt-risque important en cas de chirurgie d’arr en avt -l’augmentation de la résistance osseuse doit alerter le chirurgien-l’augmentation de la résistance osseuse doit alerter le chirurgien

Synéchies:Synéchies: -muq inflammatoire ou chirurgie très hémorragique-muq inflammatoire ou chirurgie très hémorragique résection tête CM+lavage et guidage de la résection tête CM+lavage et guidage de la cicatrisationcicatrisation

Fermeture:Fermeture: -large nasalisation avec incorporation de l’ostium dans la -large nasalisation avec incorporation de l’ostium dans la méatotomieméatotomie

CONCLUSION

*La chirurgie endonasale a bénéficiée des progrès de l’endoscopie et la miniaturisation du matériel.*La meatotomie inférieure est de pratique limitée au profit de la meatotomie moyenne ,qui permet un drainage physiologique du sinus maxillaire.*Pour cette chirurgie ,la connaissance de l’anatomie endoscopique est indispensable