DUREREA Mecanismele durerii i controlul durerii

2011 CUPRINS:

I. Aspecte generale 1.1 Istoric 1.2 Definitie 1.3 Importanta durerii 1.4 Perceptia durerii 1.5 Clasificare 1.6 Diagnosticare si Masurare

II. Epidemiologia genetica a durerii 1.1 Influente genetice ale durerii la nivelul populatiei 1.2 Relatia mostenirii genetice cu aspecte afective, cognitive si comportamentale 1.3 Factori culturali, sociali si de gen care influenteaza experienta durerii 1.4 Diferentele de gen implicate in experienta durerii

1.5 Diferente de gen in raport cu prevalenta experientei durerii 1.6 Diferente de gen in tratamentul non-farmacologic 1.6.1 Emotiile 1.6.2 Cognitia 1.6.3 Strategiile de coping 1.6.4 Mecanisme biologice 1.7 Aspecte economice, sociale si interpersonale ale durerii cronice

III.Modele neurobiologice 1.1 Durerea si persoanele cu probleme de nvare 1.2 Durerea i persoanele care apeleaz la ea intenionat.

IV. Relaia dintre durere i tulburrile psihologice

1.1 Durerea ca factor de stres1.2 Durerea si tulburarile legate de consumul de substante

1.3 Durerea si tulburarea depresiva 1.4 Durerea si tulburarile de anxietate 1.5 Durerea si tulburarile somatoforme 1.6 Durerea si tulburarile de personalitate VI. Modaliti de tratament 1.1 Tratamentul medicamentos al durerii 1.2 1.3 1.4 1.5 Tratamente anestezice pentru controlul durerii Intervenii chirurgicale n cazul durerii Proceduri neurostimulatorii Fizioterapia tratament adjuvant n cazul durerii

1.6 Tratamente psihologice 1.6.1 Interventii terapeutice pentru durere. Tratament cognitiv comportamental 1.6.2 Terapii cognitiv comportamentale Imagerie si Hipnoza 1.6.3 Educare si Terapie cognitiv comportamentala de scurta durata 1.6.4 Terapia Cognitiv- Comportamentala Comprehensiva

1.7 Tratamente complementare 1.7.1 Acupunctura 1.7.2 Tai Chi Chuan 1.7.3 Meditaia 1.7.4 Biofeedback 1.7.5 Yoga

VII Bibliografie

The Gift Nobody Wants Nature has placed humankind under the governance of two sovereign masters: pain and pleasure (Bentham, 1948)

I. Aspecte generale Capacitatea oamenilor de a simti durere datorita unor stimulari dureroase externe sau datorita unor disfuntii sau leziuni interne ale corpului, reprezinta cu certitudine unul dintre cele mai pretioase daruri cu care ne-a inzestrat Mama Natura cu scopul de a ne auto-proteja ( Yancey , 1999) . 1.1 Istoric Exista dovezi inca din timpul civilizatilor antice cu privire la modul in care era reprezentata durerea in trecut, fiind descoperite urme precum tablite de piatra inscriptionate cu tratamentele folosite: presiunea, caldura, apa si soarele, durerea fiind asociata cu raul, magicul sau cu demonii. Cei care se ocupau de suferinzi erau samanii, preotii, folosind ierburi , ritualuri si ceremonii. Prima teorie avansata a senzatiei apartine grecilor care sustin ca sistemul senzorial si creierul au un rol in perceptia durerii, insa doar mai tarziu prin 1400-1500 au aparut primele dovezi. Unul dintre sustinatorii acestei teorii este Leonardo da Vinci pentru care organul responsabil de durere este creierul,maduva spinarii fiind cea care transmite senzatiile la creier. In secolele 17-18 durerea este o tematica mult discutata de filozofi, Descartes fiind cel care descrie calea durerii ilustrand cum particule de foc in contact cu piciorul, calatoresc pana la creier. Abia in secolul 19 durerea este este privita intr-o maniera stintifica mai riguroasa fiind totodata descoperite si substante precum opiumul, morfina, codeina, cocaina care au fost folosite in tratarea ei precum si unul dintre cele mai folosite calmante : aspirina (medicinenet.com). In prezent durerea este o problema abordata stiintific fiind considerata un cost crescut atat din punct de veder economic cat si social, afectand productivitatea oamenilor, si starea de bine, cei care sufera atat de consecintele fizice cat si cele emotionale ale durerii fiind o provocare pentru familie, prieteni, ingrijitorii. 1.2 Definitie Durerea a fost definita de Asociatia Internationala pentru studiul durerii ca fiind o experienta senzoriala si emotionala neplacuta pe care o asociem cu afectarea reala sau potentiala a unor tesuturi, sau o descriem in termenii unei astfel de afectari (International Association for the Study of Pain 2005) .Aceasta definitie incorporeaza doua observatii foarte importante: pe de o parte faptul ca durerea reflecta atat o senzatie senzoriala precum si trairea

subiectiva a durerii si raspunsul cognitiv la aceasta, iar pe de alta parte sublineaza faptul ca relatia dintre durere si afectarea tesutului nu este nici uniforma si nici constanta (Portenoy, Kanner ,1996) 1.3 Importanta durerii Din punct de vedere evolutionist raspunsul sistemului nervos la durere are rolul de a creste sansele de supravietuire si reproducere ale omului (Acerbi,Parisi, 2007). Durerea reprezinta un sistem de alarma pentru corpul uman cu privire la un potential pericol si totodata este un sistem care monitorizeaza cat de extinsa , puternica este afectarea. In functie de severitate, senzatia de durere creste in intensitate atragand atentia asupra pericolului si determinand reactii comportamentale sau cognitive de aparare . La un nivel de baza s-ar putea spune ca mecanismul durerii incorporeaza de fapt soua susisteme : sistemul de evitare si sistemul de refacere(Grahek, 2007). Cu toate ca durerea pare a fi o experienta omogena simpla , de fapt ea este o experienta complexa implicand atat discriminarea senzoriala precum si componente emotional-cognitive si comportamentale. Aceste componente apar impreuna in mod normal dar uneori pot aparea si disociat. In momentul in care durerea este deprivata de componenta afectiva, cognitiva si comportamanetala isi pierde forta de reprezentare si cea motivationala, disparand astfel orice semnal de alarma in momentul in care apare o problema la nivelul sau interiorul corpului, nemaincercand astfel sa ne protejam de pericole. Totodata daca durerea este privata de discriminarea senzoriala , nu mai poate fi discriminata fata de alte senzatii neplacute si isi pierde orice putere informationala cu privire la locatie, intensitate, si natura stimului care ar produce-o (Grahek, 2007). Doua cazuri extreme in care se manifesta aceasta disociere sunt Pain Asymbollia sau numita si disocierea durerii , conditie in care durerea este perceputa dar nu cauzeaza suferinta si Analgezia congenitala. Pain Asymbollia poate aparea in urma unor leziuni cerebrale sau datorita lobotomiilor, cingulatomiilor, consumului de morfina etc sau a unor mutatii genetice. Pacienti sustin ca simt durere dar ca aceasta nu ii deranjeaza , recunosc senzatia de durere dar sunt imuni la suferinta generata astfel incat nu au reactii defensive. Un alt caz extrem este Analgezia congenitala , persoana nu simte deloc durerea astfel incat viata ii este mereu pusa in pericol , o conditie foarte rara datorata unori mutatii genetice. In cazul acestor persoane cognitia si senzatia nu este afectata , acestia putand simti atingeri discriminative, nefind identificate anormalitati fizice (Grahek, 2007). 1.4 Perceptia durerii Caracteristicile si impactul durerii asupra oamenilor variaza foarte mult chiar si in cazul celor care prezinta aceleasi boli sau tipuri de rani. Acest aspect se datoreaza variatiilor la nivelul pragului senzorial al durerii, reprezentat de punctul in care senzatia devine durere, prag senzorial care difera de la o persoana la alta. Putem sa ingnoram celelate simturi dar este foarte greu sa ignoram durerea. In privinta variatilor in calitatea durerii o distinctie importanta este cea intre

durerea fazica (simtita imiediat dupa aparitia ranii, durere acuta si de scurta durata) si durerea tonica (durere surda si de lunga durata). Durere persistenta s-a demonstrat ca genereaza numeroase consecinte adverse incluzand impactul distructiv asupra starii de bine psihice si fizice , reducand capacitatea de munca si deteriorand functionarea sociala. Un rol foarte important in perceperea durerii il are cognitia. De exemplu efectul negativ al ruminatiei care intensifica starea de indezirabilitate a experientei , si sentimentul de neajutorare (acestea fiind componente ale catastrofarii) diminuand procesul de recuperare a pacinetului (Hadjistavropoulos T., Craig D. K., Duck S. 2011) 1.5 Clasificare Durerea poate fi clasificata in doua mari categorii : durerea cronica si durerea acuta. Durerea acuta in mare parte este efectul unor boli, inflamatii sau rani la nivelul corpului. Acest tip de durere apare in general subit (ex dupa o trauma sau o interventie chirurgicala) si poate fi asociata cu anxietate sau distres emotional. Cauza acestui tip de durere poate fi in mod normal identificata si tratata , dar in situatii foarte rare poate deveni durere cronica. Pe de alta parte durerea cronica se considera ca e reprezentata de boala in sine si poate fi inrautatita de mediu si factori psihologici. Aceasta persista de-a lungul unei perioade indelungate de timp si este rezistenta la tratament medicamentos producad modificari severe in viata pacientului (irascibilitate crescuta, incapacitate de a munci, afectarea vietii de familie). Exista sute de sindroame ale durerii care formeaza spectrul durerii (ex nasterea unui copi, atac de cord, durerea generata de cancer, durere care apare in urma unei traume severe, dureri de spate, artrita etc)( www.medicinenet.com)

Portenoy, R., Kanner R., (1996)

1.6 Diagnosticare si Masurare

Nu exista aparate care sa efectueze masuratori obiective in vederea identificarii durerii si a intensitatii sale, dar exista tehnologii folosite pentru identificarea cauzei care provoaca durerea (ex fMRI, EMG, raze X etc.). Sunt folosite in schimb scale si interviuri pe baza carora se poate identifica tipul de durere si intensitatea acesteia . Masuratori valide ale durerii pot fi realizate folosindu-se scale simple (ex. sa numeasca pe o scala de la 0-10 cat de intensa e durerea) sau mai sofisticate cuprinzand masuratori multidimensionale. Este important sa se repete evaluare si sa se foloseasca acelasi set de instrumente . Un alt tip de scala folosit este cea analog vizuala (VAS) (Portenoy, Kanner, 1996) in care pacientii trebuie sa noteze pe un segment de dreapta cat de intens este resimtita durerea. Evaluarea durerii este foarte importanta pentru abordarea unori tehnici de management al durerii adecvate, pentru identificarea patogenezei si etiologiei durerii si pentru a evalua gradul in care aceasta afecteaza functionarea si calitatea vietii.

Portenoy, R., Kanner R., (1996

II Epidemiologia genetica a durerii

1.1 Influente genetice ale durerii la nivelul populatiei

Caracterul multidimensional al durerii si dificultatile definirii, evaluarii si masurarii acesteia, fac din aceasta un subiect deosebit de dificil pentru studiile genetice. Conceptul de durere cuprinde un set de constructe biologice care variaza de la bazele fiziopatologice ale perceperii acesteia pana la durere in cel mai larg context psihologic si social. Din cauza atributelor destul de largi, eterogene si complexe, este in mod evident prea ambitios de la bun inceput sa se astepte sa fie in masura sa produca un model simplu satisfacator care sa explice contributia factorilor genetici asupra tuturor aspectelor experientei durerii la oameni. Cu toate acestea, concentrandu-ne pe aspecte specifice ale durerii, de exemplu prin examinarea raspunsurilor la stimuli durerosi, durerea clinica experimentata in boala alaturi de aspectele psihologice care ar putea explica si modifica comportamentele durerii, este posibila crearea unei imagini a contributiei genetice asupra durerii. Dovada care indica o influenta genetica asupra trasaturilor durerii la nivelul populatiei poate veni din diferite surse. Diferentele de etnie si de sex in raportarea durerii sunt orientative, asa cum este gruparea trasaturilor durerii in familii. Dificultatea evidenta in interpretarea acestei informatii consta in descalcirea efectelor genetice ale celor care impart acelasi mediu cultural si familial. Studiile despre gemenii monozigoti (MZ) si dizigoti (DZ) ofera o abordare consacrata a separarii factorilor genetici de la cei din medii culturale si familiale commune. Gemenii MZ sunt genetic identici, in timp ce gemenii DZ impart in medie doar jumatate din materialul genetic. Daca presupunem ca ambele tipuri de gemeni impart acelasi mediu familial in aceeasi masura, o similaritate mai mare a trasaturilor gemenilor MZ, in comparative cu gemenii DZ, poate fi atribuita direct factorilor genetici. Analize cantitative de date care compara corelatii ale trasaturilor printre gemenii MZ si DZ permit o variatie fenotipica (P) masurata pe populatie pentru a fi impartita intr-o component genetica (G) si in component de mediu care sunt commune mediului familial al gemenilor si unice pentru fiecare geaman in parte (E). Proportia variatiei populatiei care poate fi atribuita unei variatii genetice (raportul G/P) este numit heritabilitate. Datele privind heritabilitatea trasaturilor referitoare la durere devin din ce in ce mai disponibile la scara larga. Dovezile clasice care sustin influenta genetica a durerii din studiile pe gemeni alimenteaza justificarea pentru anchetele genetice ulterioare, mult mai concentrate, a actiunii genelor individuale. Acesta este un domeniu care avanseaza rapid. Disponibilitatea crescanda a tehnologiei de genotipare a dus la o abundenta de informatii disponibile de la studii de asociere

de gene individuale, legate de fenotipurile de durere. Aceasta informatie adauga o dimensiune suplimentara importanta la sarcina clarificarii bazelor geneticei ale perceptiei durerii la om. Studiile efectuate in cadrul familiilor sau ale perechilor gemelare au aratat ca modelele durerii (atitudini si comportamente relationate cu durerea) pot influenta atat indivizii bolnavi cat si cei sanatosi. Modelele de toleranta scazuta la durere prezente la membrii familiei pacientilor supusi la toracotomie, prezic un nivel al durerii post-operatorii mult mai ridicate, decat in mod normal (Bachiocco et al. 1993). Similaritati au fost observate si in modul in care copii si mamele lor descriu durerea (Campbell 1975). Alti factori care influenteaza raportarea la durere sunt numarul membrilor dintr-o familie, statutul socio-economic, pozitia ocupata in randul fratilor, calitatea relatiei cu parintii si pierderea timpurie a unor membrii din familie. Mediul familial influenteaza comportamentele viitoare de abordare a durerii prin invatare vicarianta (expunere la durerea si suferinta membrilor familiei).

1.2 Relatia mostenirii genetice cu aspecte afective, cognitive si comportamentale Experienta durerii este strans legata de cea a emotiilor, precum si de intelegerea individuala asupra naturii si semnificatiei atasate stimulului dureros si raspunsului comportamental pe care acesta il declanseaza Gatchel et al. 2007). Multe dintre trasaturile afective si comportamentale relationate cu debutul, persistenta si raspunsul la durere sunt recunoscute ca avand o baza genetica. Studiile gemelare pe depresie si anxietate au demostrat o rata a mostenirii de 3040% (Leonardo & Hen 2006). Distresul psihologic are o rata de mostenire in jur de 35% (Rijsdijk et al. 2003). Exprimarea furiei este mostenita in proportie de 30% (Wang et al. 2005).

Prezenta unor determinanti genetici la baza acestor fenotipuri poate limita eficienta strategiilor de management al durerii tintit pe modificari afective si comportamentale, indicand totodata nevoia de a dezvolta abordari centrate pe indivizii expusi la risc din punct de vedere genetic.

1.3 Factori culturali, sociali si de gen care influenteaza experienta durerii O influenta a factorilor sociali, culturali si de sex in determinarea diferetelor durerii raportata intre indivizi a fost sugerata in literature stiintifica de peste cinci decenii. In recenzia lor din 1990, Zatzick si Dimsdale (1990) au identificat 13 studii care au examinat diferente ale durerii induse in laborator folosind o varietate de modele dintr-un numar de grupuri etnic diferite. In general, toleranta la durere a variat mult: cea mai mare variatie a fost sesizata in aspectele afective ale durerii, mai mult decat in cele neurosenzoriale. Cu toate acestea, atitudinea indivizilor in fata durerii nu a aratat un tipar consecvent in randul grupurilor entice studiate si nu a existat, de asemenea, nicio diferenta sesizabila intre grupurile entice legat de abilitatea acestora de a diferentia stimuli durerosi. Mai recent, subiectul a fost revizuit de Fillingim (2004). Acesta efectuat o analiza actualizata care a inclus cateva studii care au folosit metode mai sofisticate de evaluare a durerii psihofizice. Printre acestea, cele mai puternice date comparative examineaza diferentele in raspunsurile durerii dintre populatia afro-americana si cea alba, unde unele diferente consistente par sa fi aparut. In mai multe rapoarte, afro-americanii au aratat o toleranta mai mica in comparatie cu albii pentru anumiti stimuli durerosi, incluzand durerea provocata de caldura, durerea ischemica si durerea cauzata de frig (Campbell et al. 2005; Rahim-Williams et al. 2007). Afro-americanii au fost mai sensibili si la intensitatea durerii si neplacerea provocata de aceasta si au folosit strategii de coping cu durerea de tip pasiv mult mai des decat albii. Aceste rapoarte confirma o serie de studii clinice ale durerii in care afro-americanii au fost au raportat niveluri mai mari de durere decat albii pentru o serie de stari incluzand migrene (Stewart et al. 1996), durere postoperatorie (Faucett et al. 1994), durere miofasciala (Nelson et al. 1996) si durere cronica nerelationata cu cancerul (Green et al. 2003). Luate impreuna acestea furnizeaza dovezi care sugereaza ca etnia poate avea o influenta directa asupra aspectelor legate de sensibilitatea la durere. 1.4 Diferentele de gen implicate in experienta durerii Este un fapt general acceptat ca diferentele de sex sunt un factor important in perceptia si experienta durerii (Berkley, 1997; Berkley, Hoffman, Murphy, & Holdcroft, 2002; Bernardes, Keogh, & Lima, 2008; Dao & LeResche, 2000; Fillingim, 2000; Holdcroft & Berkley, 2005; Keogh, 2006; LeResche, 1999; Rollman & Lautenbacher, 2001; Wiesenfeld-Hallin, 2005).

Aparent, nu doar diferentele la nivel biologic sunt relevante pentru a explica aceasta discrepanta, ci si o intreaga paleta de factori psihologici si socio-culturali. 1.5 Diferente de gen in raport cu prevalenta experientei durerii Un numar considerabil de studii (e.g., Bingefors & Isacson, 2004; Gran, 2003; Isacson & Bingefors, 2002; Robinson, Wise, Riley, & Atchison, 1998; Schneider, Randoll, & Buchner, 2006; Von Korff, Dworkin, Le Resche, & Kruger, 1988) sugereaza existenta unei prevalente pentru experientierea durerii mai ridicate pentru femei, in comparatie cu barbatii. Altfel spus, spre deosebire de barbati, femeile sunt mai predispuse sa resimta dureri recurente, mai severe in intensitate si cu o durata mai lunga. Astfel de studii sugereaza totodata si o diferenta legata de gen in raport cu tipul si localizarea durerii. Spre exemplu, intr-un studiu efectuat pe 1500 de adulti dintr-o institutie incadrata in sistemul sanitar, Von Korff et al. (1988) confirma faptul ca femeile resimt mai multa durere decat barbatii, indicand si o probabilitate mai mare ca durerea acestora sa fie localizata la nivelul capului, fetei si abdomentului. O prevalenta crescuta in randul femeilor o au durerile musculo-scheletale (Rollman & Lautenbacher, 2001; Wijnhoven, de Vet, & Picavet, 2006), artrita reumatica (Theis, Helmick, & Hootman, 2007), durerile gastrointestinale (Mayer, Berman, Lin, & Naliboff, 2004), migrenele si durerile faciale (Cairns, 2007; Shinal & Fillingim, 2007). Asadar, unul din motivele pentru care femeile raporteaza mai frecvent dureri, este si faptul ca exista mai multe tulburari asociate cu dureri care le afecteaza. In afara de rasa si cultura, un alt factor important care modereaza relatia dintre sex si durere este contextul. Spre exemplu, un studiu pe marginea factorilor de risc ocupational implicati in durerile musculo-scheletale, indica faptul ca barbatii sunt mai predispusi sa dezvolte dureri lombare sau in zona gatului si a umerilor, datorita cerintelor specifice ale meseriei intreprinse (ex. ridicatul de obiecte grele sau manipularea unor unelte care vibreaza), in vreme ce femeile dezvolta aceleasi tipuri de durere, din cauza posturii bratelor si trunchiului (Hooftman, van Poppel, van der Beek, Bongers, & van Mechelen, 2004). Autorii sugereaza ca desi exista diferente la nivelul durerilor raportate in mediul de lucru, directia efectului depinde in principal de tipul ocupatiei implicate, care in consecinta reflecta diferite tipuri de expunere la risc. 1.6 Diferente de sex in tratamentul non-farmacologic xista cateva studii efectuate pe indivizi sanatosi, care arata ca sensibilitatea la durere poate fi moderata prin intermediul unor interventii specific ghidate de factorii de gen. Spre exemplu Keogh et al. (2000) intr-un studiu despre manipularea psihologica a instructiilor atentionale, au descoperit ca barbatii beneficiaza de focusarea pe durerea indusa experimental, in comparatie cu femeile. Cu toate acestea, alte studii (Keogh et al., 2005a; Lund et al., 2005) indica faptul ca femeile sunt cele care ar avea mai multe beneficii. Spre exemplu, intr-un studiu care implica stimularea electrica transcutanata a nervilor, Lund et al. descopera ca desi atat

femeile, cat si barbatii prezentau o crestere a pragului senzorial, doar femeile inregistrasera si o cresterea a pragului durerii. 1.6.1 Emotiile

O alta explicatie propusa pentru diferentele de sex implicate in durere sunt emotiile. Teoria de la baza acestei explicatii sugereaza ca durerea este simultano experienta senzoriala si emotionala, partial datorita faptului ca exista diferente de gen in expresia si experientierea durerii si emotiei (Jones & Zachariae, 2002; Rhudy &Williams, 2005). Intr-adevar, diferentelede sex in emotie si durere se manifesta de la o varsta timpurie, femeile fiind mai predispuse sa exprime astfel de senzatii in comparatie cu barbatii (Hamann & Canli, 2004; McClure, 2000; Wager & Ochsner, 2005). La varsta adulta, exista date care atesta ca femeile sunt mai vulnerabile in fata unor tulburari emotionale precum depresia si anxietatea, ambele importante din punct de vedere clinic pentru durere. Exista deasemenea indicii ale unei comorbiditati intre durere si tulburari emotionale mai frecvente la femei, in comparatie cu barbatii. Aceste studii sustin existenta unei relatii dependente de gen intre durere si depresie. Desi femeile tind sa prezinte o relatie mai accentuata in acest sens, este de notat faptul ca aceste date pot fi dependente de instrumentele utilizate pentru masurarea durerii. 1.6.2 Cognitia

Dat fiind faptul ca exista o corelatie puternica intre ceea ce gandim si ceea ce simtim, explicatia pentru diferentele de sex poate fi sustinuta si de factorii cognitivi. Spre exemplu, unul din motivele indicate pentru faptul ca barbatii apeleaza mai rar la serviciile medicale, in comparatie cu femeile, are mai putin de-a face cu o sanatate buna si mai mult cu credintele despre sanatate. Este posibil ca barbatii si femeile sa difere in ceea ce priveste credintele despre sistemului sanitar, ceea ce afecteaza implicit si comportamentele relationate cu durerea. O directie de cercetare este axata pe conceptul de auto-eficacitate, respectiv credinta individului ca poate realiza cu succes un anumit comportament. Femeile si barbatii difera la nivelul acestor convingeri legate de auto-eficacitate, fapt ce ar putea explica o serie de diferente in raport cu durerea (Miller & Newton, 2006). Spre exemplu, Jackson et al. (2002) raporteaza un studiu in care au constatat ca auto-eficacitatea perceputa mediaza relatia dintre sex si durerea provocata de puncte de presiune rece. Studiul sugereaza ca femeile sunt mai sensibile la durere deoarece isi percep abiliatea de coping cu durerea ca fiind mai scazuta. O alta credinta legata de sanatate utilizata pentru a explica aceasta diferenta dintre sexe, este catastrofarea legata de durere, definita ca tendinta de ruminare, ingrijorare cu privire la durere, precum si exagerarea posibilelor consecinte negative ce ar putea rezulta dintr-o situatie. Constructul este strans legat de anxietate, fiind intalnit mai des la femei decat la barbati. Un alt factor relationat cu atitudinile, comportamentul si credintele legate de durere sunt rolurile de gen. Genul este un construct social, iar rolurile stereotipe atasate fiecarui gen sunt asimilate inca de la o varsta frageda, influentand credintele si expectantele despre cum ar trebui sa se comporte tipic

un barbat si o femeie cand se confrunta cu durerea, fapt care influenteaza atat comportamentul individual legat de durere, cat si modul in care este perceputa durerea la ceilalti indivizi. Robinson et al. a descoperit ca in timp ce atat femeile cat si barbatii, considera ca femeile sunt mai sensibile la durere, barbatii sunt mai putin disponibili sa o raporteze. Un studiu efectuat de Pool et al. (2007) a descoperit ca ambele sexe au un model ideal de toleranta al durerii, considerand totodata ca barbatii ar trebui sa suporte mai multa durere decat femeile. 1.6.3 Strategiile de coping

Strategiile de coping au gama larga de variatie, incluzand atat comportamente specifice (distragere, rugaciune, utilizarea suportului social etc.), cat si pattern-uri mai generale de actiune (apropiere vs. evitare, pasiv vs. activ etc). Exista diferente generale intre sexe la nivelul tipului de strategii utilizate in situatii problematice. Spre exemplu Tamres et al. (2002) au descoperit ca femeile se angajeaza cu preponderenta in cautarea suportului, in special de natura emotionala, in timp ce barbatii utilizeaza strategii de coping focalizate pe problema. Daca exista diferente in raport cu eficienta unor strategii fata de celelalte, atunci este posibil ca mecanismele de coping sa fie responsabile partial de aceste diferente de sex in comportamentele de abordare a durerii. Aceleasi studii au indicat ca exista un beneficiu mai mare pentru barbati in cazul focusarii pe calitatile senzoriale ale durerii. Pe de alta parte, pentru femei, focalizarea pe calitatile emotionale ale durerii a sporit intensitatea raspunsului afectiv la senzatie, sugerand astfel ca o astfel de abordare nu este benefica. 1.6.4 Mecanisme biologice

Mecanismele biologice sunt un alt potential responsabil pentru diferentele de sex puse in discutie (Berkley et al., 2002; Holdcroft & Berkley, 2005). Astfel de factori includ functii cadriovasculare si imunologice. Exsta de asemenea o serie de factori genetici care pot explica o parte din varianta durerii intre barbati si femei (Fillingim et al., 2005b; Kim et al., 2004; Mogil et al., 2003), iar studiile de imagistica cerebrala sugereaza ca ar putea exista diferenta si la nivelul regiunilor din creier asociate cu durerea. Cea mai pregnanta diferenta in acest sens a fost inregistrata la nivelul cortexului prefrontal, aceasta putand fi o reflectie a diferentelor de raspuns afectiv (Paulson et al. 1998). O contributie importanta la perpetuarea diferentelor de gen in experientierea durerii o au si hormonii sexuali, care influenteaza sensibiliatea la stimulii durerosi. 1.7 Aspecte economice, sociale si interpersonale ale durerii cronice Durerea reprezinta o problema majora din punct de vedere clinic, soical si economic, cu o prevalenta estimata intre 8% si 60%, in functie de populatia de pacienti. Durerea cronica este una dintre cele mai covarsitoare si costisitoare afectiuni intalnite la nivelul populatiei. Durerea cronica este motivul principal pentru care pacientii apeleaza la serviciile medicale (Zagari,

Mazonson, & Longton, 1996), fiind totodata responsabila pentru cheltuieli medicale de aproximativ 100 miliarde dolari anual, in Statele Unite (McCarberg & Billington, 2006). Afectiunile comune ce implica durere adauga aproximativ inca 61 miliarde dolari, insumand pierderi in productivitate (Stewart, Ricci, Chee, Morganstein, & Lipton, 2003). Costurile medicale ale pacientilor cu boli cronice, multe dintre acestea asociate cu durere, sunt responsabile pentru mai mult de 75% din bugetul anual alocat sistemului sanitar in SUA, in valoare de 1,4 trilioane dolari (Centers for Disease Control and Prevention). Costurile medicale directe includ testarile de laborator si studiile diagnostice, medicatia, provizii, personal medical si uzul faciliatatilor medicale interne si ambulatorii (Brown et al.; Luce et al.). Costurile medicale directe incluse in analizele economice sunt mult mai evidente decat celelalte tipuri de costuri. Costurile medicale indirecte, adesea ignorate, includ spre exemplu costurile de transport de la si spre institutiile medicale, timpul petrecut de un membru al familiei sau un voluntar in institutia medicala, sau costurile de ingrijire a copiilor implicate de tratament(Brown et al.; Luce et al.). Costurile indirecte de productivitate includ acele cheltuieli rezultate din morbiditate si mortalitate, sau pierderea/ingreunarea abilitatii de a munci (absenteism sau presenteeism). Spre exemplu, un audit american al productivitatii efectuat in iulie 2002 pe un numar de 28,902 adulti activi pe piata muncii a estimat o serie de pierderi datorate migrenelor, artiritei, durerilor de spate si afectiunilor musculo-scheletale, exprimate in ore/saptamana si valoarea lor calculata in dolari, dupa cum urmeaza: 52,7% din forta de munca a raportat migrene, dureri lombare, artrita sau alte afectiuni musculo-scheletale in decurs de doua saptamani, provocand o scadere in media productivitatii cu 12,7%. Migrenele (5,4%) sunt cea mai frecventa afectiune dureroasa care determinascaderea productivitatii, masurataca timpde lucru, fiind urmata de durerile lombare (3,2%), artitrita (2%) si alte dureri muculo-scheletale (2% ). In total, lucratorii au pierdut aproximativ 4.6 de pe saptamana din timpul productiv, datorita afectiunilor dureroase. Pierderile in productivitate datorate afectiunilor dureroase au fost estimate la aproximativ 61,2 miliarde dolari pe an, in timp ce 76,6% din pierderile de productie au fost explicate de reducerea performantei la locul de munca, si nu prin absenteism. In cele din urma, exista o serie de costuri intangibile, care includ durerea, suferinta si angoasa. Aceste costuri sunt rar incluse in analizele economice ale sistemului medical, exceptie facand cazurile in care exista disponibilitatea de a plati pentru realizarea unei astfel de analize, unde astfel de costuri sunt mai usor de cunatificat.

Bariere in calea managementului eficient al durerii Prima, si poate cea mai surprinzatoare si deconcertanta bariera este ignoranta. Literatura clinica recunoaste cu promptitudine ca profesionistii medicali, fizicienii si asistentele nu sunt pregatiti adecvat pentru a evalua si aborda eficient durerea (Von Roenn, et al., 1993). Training-ul pe care clinicienii il primesc in mod obisnuit, adesea sec si anecdotic, serveste doar la perpetuarea miturilor si a dezinformarii in legatura cu riscurile prezentate de medicamentele opioide, spre exemplu, fapt ce se reflecta in finalasupra pacientilor sub forma unor etichete de genul doritor de medicamente, in loc de recunoasterea acestora ca victime a unei afectiuni ce necesita interventii paliative (Hill, 1995). Cea mai evidenta cale pentru remedierea acestei probleme este formarea profesionala continua. Nu doar personalul medical, ci si pacientii si membrii familiilor acestora, prezinta deficiente majore la nivelul cunostintelor legate de rolul medicatiei analgezice, cu precadere vis-a-vis de riscurile si beneficiile medicatiei opioide. Un mit foarte frecvent este cel legat de riscul dependentei fata de aceasta categorie de medicamente. Baza acestor credinte este incapacitatea de a distinge intre dezvoltarea unei dependente fizice si adicitia in adevaratul sens al cuvantului. Pacientii care primesc opioide pentru o perioada extinsa de timp vor deveni intr-adevar dependenti din punct de vedere fizic, insa acest fapt inseamna in primul rand ca retragerea

acestui tip de medicatie trebuie efectuat gradat. In contrast, adictia reprezinta dornita pentru (sau uzul compulisv de) medicamente, precum si continuarea utilizarii acestora in ciuda efectelor evident negative pe care acestea le provoaca. Cea de-a doua bariera este reprezentata de esecul insitutiilor medicale de a face din tratamentul durerii pacientuluui o prioritate. Pe masura ce medicina moderna a demonstrat capacitatea de avindeca sau ameliora semnificativ afectiuni care amenintau viata pacientilor, focus-ul activitatii medicale s-a mutat de pe ingrijirea pacientilor care nu puteau fi vindecati, pe elaborarea diagnosticelor acurate si formularea/ implementarea masurilor terapeutice eficiente care puteau creste procentul de pacienti ce puteau fi vindecati. Aceasta este amprenta lasata de modelul curativ asupra medicinei, model care a dominat incepand cu ultima jumatate a secolului 20. Problema majora a modelului medical curativ este esecul de a acomoda cerintele personale unice reclamate de identiatea pacientului. III. Modele neurobiologice Durerea este o senzaie care apare n legtur cu o potential sau o real deteriorare a esuturilor din organism. De regul, indivizii ncearc s evite durerea dac acest lucru este posibil, dar nu trebuie s uitm c durerea este un ru necesar pentru supravieuirea noastr. Durerea aa cum o cunoatem noi se ntmpl n sistemul nervos central, nu la esuturile periferice dup cum am avea tendina s credem. Sistemul nervos periferic raporteaz sistemului central orice deteriorare, fie ea din motive mecanice, termale sau chimice. nainte de a ajunge la creier, informaia trece prin coloana vertebral i devine ceea ce noi simim ca durere atunci cnd informaia a ajuns la creier. Am putea mpri durerea n dou mari categorii: durerea care e bun pentru noi i durerea care nu este. n prima categorie se ncadreaz durerea acut, care ne protejeaz i i pierde din intensitate atunci cnd esutul se vindec. Durerea cronic n schimb este un tip de durere periculoas pentru organism i indic c undeva n sistemul durerii au aprut erori serioase. Aceast durere apare adesea din cauza unor schimbri structural sau de funcie n sistemul nervos i n unele cazuri poate fi permanent.Durerea apare n urma unor schimburi ntre trei elemente foarte importante: nervii periferici, coloana vertebral i creier. Primul pas n transmiterea durerii acute o reprezint activarea unor receptori senzoriali specializai care se pot gsi la orice esut periferic. Aceti receptori pot s simt stimuli neplcui cum ar fi o tietur, arsur sau o presiune dureroas i sunt fibre mielinizate sau nemielinizate. Avem milioane de asemenea celule (en: nociceptors) n piele, ncheieturi, muchi i n membranele protectoare din jurul organelor interne. Aceti receptori sunt n numr mai mare n acele zone care sunt mai uor de rnit, cum ar fi degetele noastre, fa ce numrul celor de pe membrana organelor. Receptori detecteaz un stilmul care i poate rni i trimit impulsuri electrice i substane chimice ctre coloana vertebral. Viteza cu care aceste semnale sunt transmise variaz. Dac este vorba de o durere sever, aceasta va fi transmis instantaneu. n cazul unei dureri mai puin puternice, cum ar fi o durere de stomac sau de ureche, informaia va ajunge mai ncet. Al doilea punct n care va ajunge informaia de la receptorii de la periferie este coloana

vertebral, care va filtra informaia n drumul ei spre creier. Pentru dureri severe care deterioreaz corpul, informaia va fi transmis cu o mare vitez spre creier, iar celulele nervoase din coloana vertebral vor activa alte pri din sistemul nervos, de exemplu sistemul motor dac trebuie s ne retragem mna dintr-o gleat cu ap foarte rece. Durerile mai puin intense, cum ar fi cele de la o zgrietur sunt filtrate i blocate de celulele din coloana vertebral. Dac durerea se diminueaz, de exemplu atunci cnd masezi locul lovit, prioritatea transmiterii acestei dureri ctre sistemul nervos central scade. Celulele nervoase din coloan apeleaz deci la diverse chimicale care amplific sau scad intensitatea mesajului primit de la nervii periferici, i astfel influeneaz felul n care mesajul va ajunge la creier. Cnd mesajul e deja n creier, el va ajunge in thalamus unde va fi interpretat ca durere si apoi trimis ctre alte trei regiuni specializate din creier: cortex senzoriomotor, sistemul limbic pentru a avea emoia i cortexului frontal, regiune responsabil cu gndirea. Durerea este o experien complex care presupune a simi, a avea o emoie i a gndi. Rspunsul creierul la durere este acela de a trimite mesaje care s duc organismul la procesul de vindecare. De exemplu, atunci cnd ne tiem la un deget, creierul transmite sistemului care ne controleaz curgerea sngelui s trimit mai mult snge i nutrieni la locul care a fost lezat. De asemenea trimite substane chimice care s diminueze durerea n locul de la periferie unde a avut loc accidentul. Atunci cnd mesajul a ajuns la creier, dou componente majore dicteaz felul n care vom rspunde la durere. n primul rnd suntem influenai de senzaia fizic. Aici este important ce fel de durere resimim, ct este ea de intens i unde este localizat. n al doilea rnd, factori personali cum ar fi starea emoional, experienele trecute n care am simit durere, atitudinilile noastre vis-a-vis de ea, cum interpretm durerea i cum o tolerm. De exemplu o durere minor cum ar fi cea de la un consult stomatologic, pentru un copil care este la prima sa experien cu un stomatolog i a auzit multe poveti nspimnttoare legate de stomatologi, poate fi resimit ca o durere foarte puternic. Urmtoarea figur poate exemplifica calea pe care o parcurge durerea.

1.1 Durerea si persoanele cu probleme de nvare Atunci cnd vorbim despre durere, de cele mai multe ori se folosesc chestionare n care persoanele spun ce au simit, ct de intens a fost durerea, unde anume au simit-o i alte amnunte care ne ajut n tratamentul lor. Dar cum rmne cu persoanele care au dizabiliti de nvare? Oare i ei simt durerea exact la fel ca i o alt persoan tipic sau apar diferene majore n aceste aspecte? O barier important este aceea c de multe ori aceste persoane nu au abilitile necesare sau nu tiu cum s comunice exact ceea ce simt. La aceste persoane e foarte posibil s nu vedem ceea ce arat o persoan tipic care simte durere, i e important din acest motiv s avem un nivel de baz ct mai acurat despre cum se comport i interacioneaz persoana n mod normal i s putem face o comparaie la nivel comportamental. M. Beacroft i K. Dodd menioneaz n articolul lor c n cazul acestei categorii de persoane este de patru ori mai probabil ca ei s moar din cauze care ar putea fi prevenite pentru populaia tipic, pentru c ei nu pot comunic informaii vitale. Ei au realizat un studiu n care au introdus persoane cu epilepsie, tulburri din spectrul autist, sindrom Down i paralizie cerebral dintr-un centru. Angajaii care aveau grij de aceste persoane au rspuns la mai multe ntrebri. O ntrebare important chestiona n ce msura atunci cnd o persoan cu dizabilitate de nvare le spune c il/o doare capul, acea persoan va primi

un medicament pentru acea durere. Nu toi angajaii au fost de acord s le dea medicament pentru c nu aveau sigurana unei dureri reale, nu tiau ct de intens e sau dac pacientul nu caut atenie spunnd asta. Diverse studii au artat c persoanele cu deficiene mentale simt durerea la fel ca o persoan tipic, i faptul c ei sunt mai rezisteni a devenit un mit. Pentru c ei nu pot transmite verbal, personalul care are grij de ei ar trebui instruit s observe schimbrile de comportament, creterea nivelului de zgomot, limbajul corpului, expresiile faciale, tendina de a pune mna pe partea corpului care doare i s acioneze n cunotiin de cauz. Dac n urma administrrii unui medicament starea persoanei se amelioreaz, nseamn c semnele au fost citite corect i s-a acionat n consecin. 1.2 Durerea i persoanele care apeleaz la ea intenionat. n general suntem motivai s evitm stimuli care produc durere. Dar cum se poate explica oare comportamentele parasuicidare sau rnirile intenionate care apar n cazul unor persoane. Konrad Bresin i colaboratorii au observat n cadrul unui studiu c doar imaginarea unui comportament autoagresiv atunci cnd persoana simte emoii negative puternice le va diminua i va aprea o scdere a ritmului cardiac i o stare de relaxare. Acest comportament e folosit aici ca o metod de reglare emoional, de a scpa de o stare emoional negativ intens. n urma unui studiu realizat pe polulaie non-clinic, s-a ajuns la concluzia cp persoanele care apeleaz la comportamente autoagresive au o toleran mai mare la durere, nu coteaz un stimul la fel de dureros ca i persoanele care nu utlizeaz metode autoagresive. Apare n acest caz un fenomen de habituare cu durerea, este acceptat mai uor, aduce i beneficii pentru c diminueaz emoiile negative, crendu-se un cerc vicios care va menine comportamentul autoagresiv. IV .Relaia dintre durere i tulburrile psihologice Durerea nu poate fi pe deplin explicat n termenii unui fenomen pur senzorial. De aceea au aprut o serie de modele care explica cauzele manifestrii durerii. Modelul psihanalitic afirm c durerea este o modalitate de aprare mpotriva unui conflict psihic incontient. Cea mai mare parte a literaturii psihanalitice a fost bazat pe explicaii anecdotice. n anii 1970, terapiile comportamentale i teoriile cognitive au fost folosite pentru a explica relaia de factorii psihologici i de durere. Fordyce a abordat durerea ca un rspuns reflexiv la un stimul antecedent, de exemplu leziuni tisulare. De asemenea, el a postulat c comportamentele manifestate in cadrul durerii depind de contingente i pot fi nvate prin observarea modelelor de durere, dar nu sunt luai in considerare factori ca starea emoional si alte variabile psihosociale. Modelul cognitiv leag durerea de convingerile personale, de auto-eficacitate, rezolvare de probleme, i abiliti de adaptare ale individului. n ultimii 25 de ani, ambele abordri cognitive i comportamentale au fost combinate i utilizate pe scar larg n programe de gestionare a durerii. Modelul biopsihosocial, considera ca factorii psihologici i emoionali joac

un rol important n experienierea durerii. Faptul c factorii psihosociali sunt considerai att de importani n meninerea durerii, duce la presupunerea c bolile psihice vor fi mai frecvente la pacienii cu durere (Dersh et al. 2002). Studiile n rndul populaiei care sufer de durere au relevat o inciden ridicat a tulburrilor psihologice. ntr-un studiu, 94% dintre pacienii cu durere cronica a suferit de o tulburare psihologica, 30% dintre acetia au fost diagnosticai cu depresie (Large 1980). Polatin et al. (1996) au artat c 77% dintre pacienii care sufereau de durere de spate au prezentat simptome curente pentru cel puin un diagnostic psihologic. Cele mai frecvente diagnostice au fost de tulburare depresiva majora, abuzul de substane i tulburrile de anxietate. 51% dintre pacienii din acest studiu au ndeplinit criteriile pentru cel puin o tulburare de personalitate. Ratele de prevalen au fost semnificativ mai mari comparativ cu rate n populaia general. Acest studiu a artat, de asemenea faptul c, la pacieni cu un diagnostic de tulburare psihologica, dintre care 54% cu tulburare depresiva majora, 94% cu tulburare de abuz de substane i 95% cu tulburare de anxietate, au prezentat aceste tulburri si nainte de debutul durerii. Hotopf et al. (1998) au artat o legtur ntre tulburri psihologice i prezena simptomelor fizice, intensitatea acestora fiind si de 5 ori mai mare. Asociate cu un risc crescut de simptome psihiatrice au fost durerile de spate, durerile abdominale i durerile toracice, cu debut aproximativ in jurul vrstei de 43 de ani Gatchel (1996) a propus un model de dezvoltare a psihopatologiei n durerea de spate, pe o anumita perioad de timp si n trei etape. Prima etapa reprezint distresul psihologic iniial si este asociat cu sentimentele de frica si anxietate, fiind o reacie natural emoional. n cazul n care durerea continu dincolo de perioada iniial (2-4 luni), apare etapa a doua. Aceast etap este asociat cu fenomene precum depresia, stresul, furia sau neajutorarea nvata. Etapa a treia reprezint momentul acceptrii rolului de bolnav i consolidarea comportamentului de boal. Gatchel (1996) considera c natura specific a problemelor psihologice care se dezvolta in stadiul al doilea, depinde de caracteristicile pre-morbide personalitate i psihologice le individului, sugernd faptul c nu exist nici un fel de personalitate predispusa la durere. In etapa a treia, rolul de bolnav este stabilit, iar pacientul este scuzat de la atribuiile sale anterioare, consolidnd poziia in care acesta se gsete. Aceast situaie poate fi complicat i mai mult de problemele de compensare, care pot deveni critice n persistena handicapului.

1.1 Durerea ca factor de stres Durere, spre deosebire de unele alte afeciuni cronice, de exemplu hipertensiune arterial, este simptomatica (Banks & Kerns 1996). Experiena de durere este strns asociata cu primejdia afectiva si se manifesta prin anxietate, frica, furie sau depresie. Pe termen mai lung, durerea promoveaz ideea deficienei i a incapacitii, pornita de la restrngerea capacitii unei persoane de a participa la activiti sociale zilnice. Efectele acesteia duc la o serie de pierderi secundare (Banks i Kerns 1996), adica afectarea diferitelor domenii ale vieii de zi cu zi.

Acestea includ pierderea locului de munc i activiti de petrecere a timpului liber, amestec n pierderea unor relaii intime, dificultati financiare, omaj i pierderea stimei de sine. Astfel, se poate deduce c durerea nu este un fenomen izolat, ci mai degraba, ea afecteaz o persoan la nivel global. De aici se poate remarca un model n care toi aceti factori intereelaioneaz (Fig. 1). Un individ poate avea vulnerabilitati precum predispozitie biologica pentru diverse tulburari psihice sau de personalitate (trsturi paranoice, antisociale, borderline, histrionice, narcisiste, dependente etc), pot trece prin diferite evenimente de via mai mult sau mai putin trumatizante (abuzuri fizice, lipsuri, pierderi, dificulti financiare etc). ntr-un individ cu o vulnerabilitate premorbide, oricare dintre aceste evenimente de via poate deveni un factor precipitant pentru afeciuni psihiatrice. Atunci cnd un astfel de individ vulnerabil sufer de durere, ea poate aciona ca un factor de stres puternic, i poate precipita sau intensifica tulburarile psihologice. Aceast relaie funcioneaz in ambele sensuri, depresia sau anxietatea pot crete durerea, care poate duce la o cretere a stresului i deteriorarea continua a strii mentale.

1.2 Durerea si tulburarile legate de consumul de substante Relaia dintre tulburarile legate de consumul de substane i durere a fost relatat pe larg n literatura de specialitate. Rata de tulburri legate de substan actuale variaz ntre 15-28%, si apar mai frecvent la brbai, chiar daca sufer de durere sau nu. Polatin et al. (1993) a artat c 94% dintre pacientii cu durere cronica si cu tulburri legate de consumul de substane, cele din urma au avut debutul naintea aparitiei durerii durere. Acest fapt se explica prin riscul crescut de accidente la care acesti indivizi sunt expusi si care duce la aparitia durerii cronice. Brown et al. (1996) au observat un risc crescut de aparitie a unor noi tulburri legate de consumul de substante, la 5 ani dupa debutul durerii cronice. 1.3 Durerea si tulburarea depresiva Relaia dintre durere si depresie a generat destul de mult de interes, dar cercetarea asupra acestui subiect este plina de probleme din cauza diferitele criterii folosite pentru a defini depresia. Criteriile DSM de depresie constau dintr-o serie de caracteristici somatice ale depresiei de exemplu, tulburri de somn, disfuncii sexuale, etc care pot fi de asemenea, simptome ale bolii organice (Dersh et al. 2002). Cu toate acestea, n ciuda acestor dificulti metodologice, ipoteze diferite n ceea ce privete relaia dintre durere si depresie au fost studiate. Fishbain et al. (1997) sustin ipoteza cognitiv comportamentala prin care se accentueaza rolul de distorsiunilor

cognitive in medierea relaiei dintre depresie si durere cronica. Acest model este susinut in literatura de specialitate. Pe baza dovezilor disponibile n prezent, depresia poate fi vzut ca o consecin a durerii cronice la pacieni. 1.4 Durerea si tulburarile de anxietate Dershetal (2002) a evidentiat rata ridicat de tulburri de anxietate la pacienii cu durere cronic. Factorii care duc la tulburari de anxietate pot fi vulnerabilitatea premorbida i anxietatea n etapa I (Gatchel 1996). Conditionarea operanta, evitarea situaiei temute consolideaza handicapul si poate menine tulburarea. Tulburarile de anxietate au rate ridicate atat n durerea acuta, cat si in cea cronica. 1.5 Durerea si tulburarile somatoforme Tulburri somatoforme i durerea sunt strns legate. Nu a fost nici un studiu publicat recent pe aceast relaie folosind DSMIV. Cu toate acestea, studiile din trecut, au sugerat o rata de 73% (Dersh et al 2002.). 1.6 Durerea si tulburarile de personalitate Literatura de specialitate arat o rat ridicat de tulburri de personalitate la pacienii cu durere cronic. Prevalena variaz de 31 - 81% (Dersh et al 2002). Cu toate acestea nici o tulburare de personalitate specifica nu prezice cronicitatea durerii. Un individ poate avea vulnerabilitati precum predispozitie biologica pentru diverse tulburari de personalitate, trsturi paranoice, antisociale, borderline, histrionice, narcisiste, dependente etc. Este posibil ca stresul legat de durere poate exacerba vulnerabilitatea pacientului, ducnd la exprimarea psihopatologiilor. Astfel, putem afrima c exist o asociere cert ntre tulburri psihice i durere. Relaia dintre aceste condiii este influentata de mai mult factori si se fac eforturi pentru a descoperi complexitatea interaciunii lor. Este important pentru clinicieni s fie contieni de aceast relaie, pentru c eecul de a identifica psihopatologia poate afecta negativ rezultatul tratamentului pacienilor. VI. Modaliti de tratament 1.1. Tratamentul medicamentos al durerii Analgezice topice Analgezicele topice se aplic direct pe zona dureroas, neafectnd fluxul sangvin ntr-o asemenea msur nct s produc efecte semnificative. Medicamentele topice penetreaz pielea

i acioneaz n special asupra esuturilor (muchi, ligamente, tendoane, nervi) aflate n imediata apropiere a zonei n care sunt aplicate. Analgezicele topice pot fi incluse cu ncredere ntr-un plan de tratament mpotriva durerii deja existent, fr a ne face griji n legtur cu posibilele interaciuni medicamentoase cu alte analgezice. Riscul de efecte secundare nedorite la nivelul organismului este, de asemenea, redus. Analgezicele topice ofer o alternativ pentru pacienii care se tem de ace i care sunt n imposibilitatea de a nghii comprimate i capsule (de exemplu, pacienii cu rni n cavitatea bucal, copiii, sau persoanele n vrst). Principalele dezavantaje includ arsuri, prurit, inflamarea, nroirea sau nlbirea pielii. Aplicarea accidental n ochi provoac iritaii. Utilizarea analgezicelor topice poate interfera cu desfurarea unor activiti cum ar fi duul sau notul. Antiinflamatoare nesteroidiene i acetaminofenul Antiinflamatoarele nestiroidiene sunt printre cele mai prescrise medicamente n cazul durerilor uoare i moderate. Printre ele se numr aspirina, ibuprofenul i naproxenul. Mecanismul exact de aciune al antiinflamatoarelor nesteroidiene nu este complet cunoscut. Acestea inhib enzima ciclooxigenaza i prin urmare reduc sinteza prostaglandinei, un compus-cheie n cascada inflamatorie, care acioneaz n acelai timp i asupra receptorilor durerii, facndu-i mai sensibili la histamin i bradikinina, dou substane extrem de importante n mecanismul durerii. Exist i unele studii care au relevat, pe lng efectele asupra sistemului nervos periferic, i unele aciuni asupra sistemului nervos central, dar aceste rezultate nu sunt nc foarte clare. Nu se recomanda administrarea concomitent a mai multor antiinflamatoare. Aceste medicamente trebuie prescrise cu grij ca urmare a efectelor adverse gastrointestinale, cardiovasculare i renale. Comparativ cu opioidele, antiinflamatoarele au un nivel de limita maxim, peste care efectul analgezic crete mult mai puin dect efectele adverse. Analgezice opioide Opioidele se administreaz n special pentru durerea produs de cancer, dar pot fi utilizate i pentru durerile cronice nemaligne. Medicamentele opioide se leag de receptorii opioizi i produc efecte analgezice i alte efecte prin imitarea aciunilor compuilor opioizi endogeni la nivelul receptorilor mu, kappa i delta. Analgezicele opioide pot avea aciune de scurt sau de lung durat, n funcie de tipul preparatului i pot fi administrate pe diverse ci n dependen de nevoile i de preferinele pacientului. Este necesar monitorizarea pacientului de ctre medic nainte i pe tot parcursul tratamentului din cauza riscului crescut de instalare a dependenei fizice i a adiciei, ct i apariia unor efecte adverse cum ar fi constiparea, constricia pupilar i depresia respiratorie.

Analgezicele adjuvante Analgezicele adjuvante sunt medicamente care au o ntrebuinare primar, alta dect durerea, dar care pot fi analgezice n anumite circumstane. Cele mai utilizate analgezice adjuvante sunt reprezentate de antidepresive i anticonvulsivante. Proprietatea antidepresivelor de a inhiba receptarea unor mediatori chimici ca noradrenalina i serotonina modific i activitatea cilor descendente ale transimisiei dureroase n care sunt implicai aceti neurotransmitori. Cunoaterea efectelor adverse ale medicamentelor adjuvante utilizate drept analgezice este foarte important pentro o prescriere sigur a acestora. 1.2. Tratamente anestezice pentru controlul durerii Opioide intraspinale n contrast cu administrarea sistematic (oral, intramuscular, intravenoas) a opioidelor, opioidele intraspinale se administreaz epidural sau intratecal, n imediata apropiere a mduvii spinrii. Administrarea se face printr-o singur injecie printr-un cateter parial extern sau printr-un cateter care este parte a unui sistem intern de livrare medicamentoas. Muli practicieni aleg s utilizeze opioidele intarspinale n combinaie cu analgezice nonopioide ca i clonidina sau anestezice locale. Blocad neuronal temporar Blocada neuronal temporar poate fi util n identificarea nervului sau a traseului nervos implicat n durere i este un prerechizit al blocrii neurolitice. Dei nu exist cercetri tiinifice riguroase privind eficiena blocadei neuronale n controlul durerii, aceasta este utilizat ca i tratament pe scar larg. Sigurana obinerii blocrii a unui nerv este sporit prin utilizarea unui stimulator nervos i prin alegerea unor puncte de blocad n care nervul este adiacent unor repere fiziologice exacte. Alergia anestezic local este foarte rar dac se utilizeaz anestezice locale din grupa amidelor. Toxicitatea este un efect advers mai rspndit i este legat de doza utilizat i de vascularizarea zonei n care se injecteaz substana. Blocad neuronal permanent i ablaia chimic Blocada neuronal permanent presupune aplicarea unui agent fizic sau chimic, distructiv, asupra unui nerv, cu scopul crerii unui efect permanent sau de lung durat de ntrerupere a transmisiei neuronale. Lezionarea neuroablativ este aproape n ntregime interzis n cazul pacienilor cu dureri cauzate de cancer. O neuroliz celiac reuit poate permite reducerea consumului de opioide i, drept consecin, diminuarea efectelor adverse ale substanelor opioide.

Neuroma sau nevrita pot complica procedurile neuroablative. nelegerea comprehensiv a anatomiei zonei int este o precondiie pentru efectuarea oricrei proceduri neurolitice. Blocada neural simpatic Scopul blocadei simpatice este pstrarea funciilor motorii i a simului tactil, n paralel cu blocarea selectiv a nervilor simpatici. Blocada simpatic poate fi utilizat n scopul diferenierii dintre o durere meninut de sistemul nervos simpatic i o durere independent de acest sistem. Blocarea ganglionului stelat cu ajutorul unui anestezic local poate duce la ameliorri temporale, n timp ce radiofrecvena contribuie la obinerea unui efect prelungit. Blocarea plexului celiac poate fi utilizat n tratamentul durerii provocate de cancerul pancreatic. Aceast tehnic trebuie utilizat doar n cazuri excepionale pentru tratarea durerilor benigne, deoarece poate masca alte poteniale catastrofe gastrointestinale. Blocada neural simpatic trebuie utilizat ca parte a tratamentului multimodal al durerii. 1.3. Intervenii chirurgicale n cazul durerii Literatur existent n prezent cu referire la indicaii, tehnici i rezultate ale interveniilor chirurgicale n cazul durerii este descurajant, ca urmare a cunotinelor insuficiente privind fiziopatologia durerii i a imposibilitii de evaluare a experienelor subiective ale diferitor specialiti. nainte de efectuarea oricrei intervenii chirurgicale, este necesar existena unui diagnostic clar privind condiia care produce durerea. 1.4 Proceduri neurostimulatorii Neurostimularea electric este eficient n durerea neuropatic cronic i n alte afeciuni neurologice.Stimularea mduvei spinrii (SCS) este eficient n sindromul postchirurgical (failed back surgery syndrome) i n sindromul durerii regionale complexe. Stimularea cortexului motor (MCS) este eficient n durerea post accident vascular cerebral i n durerea facial. Stimularea cerebral profund (DBS, deep brain stimulation) ar trebui aplicat numai n centrele cu experien. Aceste tehnici de implant cronic ofer n general o ameliorare satisfctoare a durerii n cazul multor pacieni, inclusiv n cazul acelora rezisteni la medicaie sau la alte mijloace. Proceduri neuroablative Aceste proceduri trebuie efectuate doar de ctre practicieni experimentai i doar n momentul n care toate celelalte tehnici mai simple de ameliorare a durerii au euat. Un dezavantaj al procedurilor neuroablative este durerea de deaferentare, care apare n zona amorit.

1.5 Fizioterapia tratament adjuvant n cazul durerii Tehnicile fizioterapeutice pot fi incluse ntr-un program de control al durerii doar dupa ce procesul de diagnosticare medical a fost finalizat. Acestea pot fi integrate ntr-un program de management al durerii care s mbine abordrile medicale i psihoterapeutice necesare. Unele tehnici cum ar fi cele de rcire, de nclzire, traciunea, necesit o testare iniial i prezint o serie de contraindicaii i msuri de precauie specifice de care ar trebui s se in cont. Iontoforeza i fotoforeza sunt dou modaliti fizioterapeutice cu un rol extrem de important n absorbia medicamentelor prin piele, n zona simptomatic. 1.6 Tratamente psihologice 1.6.1. Interventii terapeutice pentru durere. Tratament cognitiv comportamental Tratamentul cognitiv comportamental pentru managementul durerii este bazat pe modelul cognitiv comportamental al durerii. (Turk, Meichenbaum, & Genest, 1983). Punctul central al acestui model este ideea ca durerea este o experienta complexa, influentata nu doar de patologia fizica, dar si de cognitie, emotie si comportament. (Keefe & Gil, 1986). Tratamentul cognitiv comportamental pentru durere are trei componente de baza. Prima este analiza rationala care ajuta pacientii sa inteleaga ca cognitiile si comportamentul pot influenta experienta durerii si accentueaza rolul pe care il au pacientii in controlul propriei dureri. A doua componenta se refera la un exersarea abilitatilor de coping. Antrenamentul este oferit intr-o larga varietate de strategii cognitive si comportamentale de combatere a durerii. Relaxarea progresiva si trainingul autogen sunt folosite pentru scaderea tensiunii musculare, reducerea distresului emotional si distragerea atentiei de la durere. Planificarea activitatilor placute este utilizata pentru a ajuta pacientii sa isi diversifice programul zilnic. Exercitiile de distragere a atentiei , cum ar fi imageria pozitiva, metodele de numarare si folosirea unui punct de focalizare a atentiei, ajuta pacientii sa invete cum sa abata atentia de la episoadele de durere severa. Restructurarea cognitiva este folosita pentru a ajuta pacientii sa identifice si sa confrunte gandurile negative legate de durere si sa le inlocuiasca cu cognitii functionale. A treia componenta a tratamentului cognitiv comportamental include aplicarea si mentinerea abilitatilor de coping invatate. In aceasta faza a tratamentului, pacientii sunt incurajati sa isi aplice abilitatile de coping progresiv catre o arie cat mai larga de situatii de zi cu zi. Pacientii sunt invatati modalitati de rezolvare a problemelor care sa le permita sa analiza si elaborarea planurilor de confruntare a episoadelor acute de durere si altor situatii dificile. Automonitorizarea si medota contractului terapeutic sunt folosite pentru a sprijini instalarea si folosirea cat mai frecventa a abilitatilor de coping. Tratamentul cognitiv comportamental pentru managementul durerii se organizeaza in mod tipic in grupuri de 4-8 pacienti si se sustin saptamanal, timp de 8-10 saptamani. 1.6.2. Scurt rezumat al Studiilor care sprijina Eficacitatea Tratamentului.

Desi tratamentul cognitiv comportamental poate fi utilizat in combaterea durerii acute (Jay, Elliot, Ozolins, & Pruitt, 1985), procedurile de tratament pe care le-am descris mai sus sunt cele mai des folosite in confruntarea durerii cronice. Studii clinice randomizate, controlate, au fost conduse pe numeroase populatii de pacienti. Turner si Clancy (1988) au demonstrat utilitatea tratamentului cognitiv comportamental in managementul durerii lombare cronice. Acesta a demonstrat o scadere semnificativa in dizabiliatea fizica si psihica comparativ cu grupul de control din lista de asteptare. Imbunataririle raportate de pacientii care primeau tratament cognitiv comportamental s-au mentinut pana la 12 luni dupa tratament. Bradley, Young, Anderson et al. (1987) au condus un studiu pe pacienti cu artrita reumatica si au descoperit ca tratamentul cognitiv comportamental s-a dovedit a fi superior atat grupului de control care a primit suport social cat si celui care nu a primit nici un tratament in ceea ce priveste reducerea comportamentelor tipice de durere (expresie faciala exagerata, grimase, oftat, postura anormala, etc. comportamente care cer atentie si simpatie din partea persoanelor apropiate), activitatii centrate in jurul durerii si anxietatii. Syrjala, Donaldson, Davis et al. (1995) au demonstrat eficacitatea tratamentului in confruntarea durerii la pacientii cu cancer. Asadar, cercetarile sugereaza ca CBT-ul este eficient in tratarea atat a durerii cronice (durerea cronica lombara) cat si durerea persistenta ce insoteste boli ca artrita sau cancerul. 1.6.3. Terapii cognitiv comportamentale Imagerie si Hipnoza. In tehnica cognitiv comportamentala a imageriei dirijate, principala abilitate invatata este imageria autodirijata. Aceasta implica focalizarea asupra unei scene placute si atragerea atentiei asupra senzatiilor care pot aparea in acea scene (imagine, sunet, miros sau gust). Pe masura ce pacientii exerseaza si isi dezvolta aceste abilitati de imagistica, ei sunt incurajati sa le foloseasca pentru a-si distrage atentia de la durere. In tehnica cognitiv comportamentala a hipnozei, un terapeut ofera sugestii specifice menite sa ajute pacientul sa se relaxeze si sa controleze durerea. Odata ce pacientii obtin succes in folosirea sugestiilor oferite de terapeut pentru controlul durerii, ei sunt invatati sa practice autohipnoza intr-o varietate de situatii de zi cu zi. Un review recent a aratat ca tehnicile de imagerie dirijata si hipnoza au scazut semnificativ durarea in 86% din studiile examinate. Aceasta abordare s-a dovedit a fi deosebit de eficienta in reducerea durerii la copii care erau supusi unor proceduri medicale dureroase, cum ar fi punctia lombara si biopsia maduvei osoase. [2,3,7,8]. Metoda a fost de asemenea eficienta in confruntarea durerii la femei cu cancer la san in metastaza [5] si la pacienti cu cancer adulti care erau in terapie prin transplant de maduva[6]. 1.6.4. Educare si Terapie cognitiv compotamentala de scurta durata Interventiile pe educare se focalizeaza in principal pe invatarea pacientilor cu cancer despre durere, despre cum sa foloseasca medicatia in combaterea durerii si cum sa comunice cu personalul care ofera ajutor medical. Recent, unele planuri de interventie educationala au inceput sa includa si un scurt training pe una sau mai multe abilitati de coping cu durerea ca mod de

consolidare a eforturilor pacientilor de a avea grija de ei insisi. Intr-un studiu de 174 de pacienti cu cancer avand durere cauzata de metastaza la sistemul osos, educarea pe durere cuplata cu terapia cognitiv-comportamentala de scurta durata a produs scaderi semnificative a scorurilor medii ale durerii [4]. Un review recent a aratat ca putin peste 50% din studiile care testau educarea pe durere cuplata cu terapia cognitiv-comportamentala de scurta durata au avut rezultate pozitive [1]. Studiile care au inclus un training intensiv al abilitatilor de coping au produs cele mai bune rezultate. 1.6.5. Terapia Cognitiv- Comportamentala Comprehensiva Interventiile terapeutice cognitiv-comportamentale comprehensive accentueaza importanta invatarii unei varietati de abilitati de coping cu durerea (ex. relaxare, pauze in activitati, imagerie, rezolvare de probleme, folosirea afirmatiilor linistitoare si abilitati de comunicare) . Pacietii invata si controleaza treptat aceste abilitati pentru a avea un meniu complet de deprinderi pentru confruntarea durerii pe care se pot baza in controlarea durerii. Pacientii sunt incurajati sa amestece aceste abilitati in mod creativ pentru a se descurca cat mai bine in provocarile vietii de zi cu zi. Un studiu recent a aratat ca interventiile terapeutice cognitiv-comportamentale comprehensive au redus semnificativ durerea in 46% dintre studiile analizate. In prezent, abordarile terapeutice cognitiv-comportamentale in managementul durerii sunt cele mai des folosite in mediul clinic. Ca si grup, aceste abordari au fost dovedite eficiente in reducerea durerii in cancer. 1.7. Tratamente complementare. Filozofia general a medicinei complementare i alternative se refer la abilitatea de autovindecare pe care o are corpul nostru i promovarea importanei preveniei bolii. n prezent exist numeroase terapii complementare i alternative pentru controlul durerii, cu un grad de suport tiinific medical care variaz de la o tehnic la alta. Toi practicienii de medicin complementar i alternativ trebuie s posede cunotine solide despre medicaie, astfel nct s evite posibile interaciuni dintre plante i medicamente. 1.7.1. Acupunctura Este o metoda straveche de tratament, a medicinii orientale, China, Japonia si Egiptul antic, cu o vechime de peste 5000 de ani, conturandu-se ca un concept filozofic care integreaza Omul in Universul Creational, ca parte integranta a unui TOT Unitar, inseparabil si indestructibil, perpetuandu-se intr-o permanenta stare de evolutie, schimbare si transformare. Isi gaseste inceputurile in vremea Imparatului Huang Ti (2000 i.e.n), cand din ordinul acestuia s-a scris primul tratat de Medicina Traditionala Chineza si cand se fac primele referiri la punctele de

acupunctura, "Scrierile de Medicina interna ale Imparatului Galben" (Huang Di Nei Jing) o tehnica de deblocare a Qi-ului, prin insertia de ace speciale in puncte localizate de-a lungul meridianelor. Corpul fizic (animale, oameni) este strabatut de canale energetice, prin care curge energia Qi, ce anima orice fiinta vie. Aceste canale energetice sunt numite meridiane si sunt in numar de 12, cate unul pentru fiecare organ (intestin gros, intestin subtire, plaman, inima, stomac, ficat, rinichi, vezica-urinara, vezica- biliara, splina- pancreas, vase- sex sau pericard, trei-focare sau trei- incalzitori). Studiile au demonstrat c acupunctura este eficienta n tratarea durereii. Institutul Naional al sntii din America anul 2007 a declarat c acupunctura este eficienta i acceptabil ca alternativ sau poate fi inclus ntr-un program de management al durerii. Mecanismele neurologice ale acupuncturii analgezice devin rapid evidente. Acupunctura activeaz mici nervi mielinizai (A-delta sau Grup III) n piele i muschi, care transmit impulsuri la ira spinrii i activeaz centrii n ira spinrii, creierul mijlociu i hipofiza hipotalamusului. Rolul endorfinelor n acupunctura analgezic este dovedit datorit descopri nalaxone-ului, un opioid opozant care blocheaz efectul i poate cauza hiperalgezie. Acupunctura influeneaz sistemul cardiovascular, presiunea arterial cauznd vasodilataie. In 1997, Institutul Naional de sntateo a organizat un review al literaturii tinifice i opinia a 25 de experi n domeniu. Ei au formulat o declaraie, n ceea ce privete acupunctura declarnd c exist dovezi suficiente pentru eficacitatea ei n urmtoarele afeciuni: grea i vrsaturi postoperatorii sau chimioterapie i dureri dentare postoperatorii. Mai mult, ei au concluzionat c acupunctura poate fi util n dependen, reabilitarea dup un accident vascular cerebral, dureri de cap, crampe menstruale, cot de tenis, fibromialgie, dureri de myofascial, osteoartrit sczut, dureri de spate, sindromul de tunelcarpian, i astm. Aceast declaraie a condus la o cretere mare a numrului recent de studii i recenzii sistematice. 1.7.2. Tai Chi Chuan Este una din cele mai eficiente arte mariale interne, recunoscut n acelai timp pentru efectele sale benefice asupra sntii i longevitii practicanilor. Este n acelai timp i o meditaie n micare, practicantul ncercnd s fie mereu contient de corpul su i de mediul nconjurtor, conducnd micarea cu mintea ntr-o stare de relaxare activ i alert. Formele de Tai Chi Chuan sunt destinate creterii forei naturale, crerii unei stri superioare de relaxare i rspuns intuitiv la lumea exterioar, dobndirea unor abiliti de lupt i aducerii practicantului ntr-o stare superioar de focalizare, disciplin, echilibru i armonie cu Universul. Tai Chi Chuan este unul din cele mai eficiente exercitii de cultivare a sanatatii. Prin circularea energiei prin toate meridianele corpului, el ajut la echilibrarea energetic a ntregului organism. Dei Qigong-ul este practica cu aplicaii terapeutice mai cunoscut (existnd chiar i Qigong medical), i prin Tai Chi putem obine aceleai beneficii, mai ales dac practica dinamic este completat i de exerciiile de respiraie, de meditaiile vindectoare i de exerciiile pentru flexibilitate i ntrirea tendoanelor. Fr toate acestea, practicantul nici nu are cum s

stpneasc i s execute corect Tai Chi Chuan. n terapia bazat pe exerciii fizice deobicei se intete doar o grup de muchi unde se afl problema iar n Tai Chi Quan se ntind minile i picioarele mpreun cu tot circuitul muchilor meridieni i primar meridieni. Micrile constant si fluente elibereaz punctele sensibile identificate de Dr. Travell si punctele Ah Shi ale tradiiei chineze. Cnd punctele sensibile se pot ntinde i releaxa durerea asociat se va diminua sau chiar va disprea complet. 1.7.3. Meditaia Este definit ca o autoreglare intenionat a ateniei, i o focusare sistematic pe aspecte particulare a experienei interioare si externe. (Astin, Shapiro, & Schwartz,2000). Cercetrile arat c meditaia poate fi foarte eficient n tratarea durerii cornice i reduceri semnificative au fost vzute n inhibarea activitii datorate durerii, simptome ale durerii, simptome psihologice, i medicamete utilizate pentru reducerea durerii (Kabat-Zinn, Lipworth, & Burney,1985; 1987). Descoperiile sugereaz c meditaia este eficient n reducerea simptomelor de anxietate i trateaz tulburrile legate de anxietate (Eppley, Abrams, & Shear, 1989;Edwards, 1991.Meditaia te transpune ntr-o stare unic de vigilen i trezire contient hipometabolic n care organismul este i mai odihnit dect n timpul somnului. Meditaia adnc poate reduce secreia de cortizol, consumul de oxygen, nivelul de lactat din snge i crete secreia de hormoni precum serotonina i melatonina. Meditaia poate fi caracterizat prin reafirmarea dominaei parasimpatice sau cel puin echilibrul, calmarea i relaxarea sistemului musculo-scheletic si ajustarea hormonilor i neurotransmitorilor durerii la o stare mai puin exitant, urgent si de preocupare. Studiile recente indic o activare mutual a sistemului parasimpatic i simpatic n timpul meditaiei, viziune diferit celei originale care era de parere c exista o dominan a parasimpaticului, consistent cu un raspuns automat echilibrat care este consistent cu descrierile subiective despre meditaie i anume c le ofer o stare de calm profund dar i o stare de alert i iniiere. Prin meditaie, durerea cronic poate fi influenat pozitiv printr-o varietate de mecanisme i circuite neuronale, incluznd schimbri n n calitatea neurotransmisiei, generarea endorfinelor care blocheaz durerea, evocarea emoiilor pozitive care blocheaz durerea, redirecionarea selectiv a ateniei departe de percepia durerii. 1.7.4. Biofeedback-ul Metoda care foloseste mintea (functiile creierului) in controlul unei functii a organismului, care este in mod normal reglata automat, precum temperatura corporala, tonusul muscular, frecventa cardiaca saupresiunea sangvina. Aceasta metoda consta in atasarea unor senzori legati la un dispozitiv de monitorizare. Acesta asigura un feedback instant al unei functii a organismului (de exemplu, temperatura corporala). Medicul care executa acesta metoda va ajuta apoi pacientul, atat fizic cat si mental,

sa-si controleze singur aceasta functie. Rezultatele sunt afisate pe un monitor in timp ce pacientul incearca sa controleze functia respectiva. Monitorul emite un semnal sonor sau vizual in functie de abilitatea pacientului in controlul functiei (precum cresterea temperaturi corporale sau reducerea tonusului muscular). Biofeedback-ul este un termen de exploatare ", care se refer la un grup de proceduri experimentale, n care un senzor extern este utilizat pentru a furniza organismului indicaia unei stari a corpului, de obicei, ntr-o ncercare de a genera o schimbare n cantitate msurat ".(Seifer & Lubar, 1975). Efectele auto-reglrii au fost probabil cel mai bine demonstrate n studiile cu yoghini din India, care au fost capabili s-i ncetineasc respiraia, controleze durerea, opreasc sangerarea, ridice temperatura corpului, i s-i vindece rnile prin puterea dorinei. Cercetarile pe biofeedback de la Fundaia Menninger i din alte pri au artat c o parte din aceast putere poate fi expoatat n oamenii fr pregtire n yoga (Becker & Selden, 1985). Exist puternice dovezi tiinifice pentru atestarea eficienei de BF ca tratament pentru mai multe tulburri neurologice,n special durerile de cap de tip tensiune i migrene. Efectele BF pot s fie specifice, nonspecifice sau ambele. Non specific efectele pozitive sunt mediate prin ctigarea ncrederii, nbuntairea concentraiei i dezvoltarea unor strategii de coping mai eficiente. 1.7.5. Yoga Multe poziii de yoga se bazeaz pe faptul c fibrele musculare intrafusale reacioneaz la viteza micrii i c influenteaz contractarea prematur a musculaturii n timp ce componentele tendonului Golgi continu sa-i exercite influena inhibitorie la capacitatea initiala n intrega durata a contractiilor. Studiile in electrofiziologie efectuate asupra stimulrii tractului corticospinal ntaresc teoria care spune c ntinderea musculaturii (contractii excentrice) implica inhibarea, care nu este prezent n cazul contractiilor concentrice.In general, orice contractie repetat a muschilor va duce in timp la un efect de relaxare a acestora. Fireste, fiecare stimul dureros aplicat in aceeasi perioada a contractiei va avea un efect contrar si anume, va genera o senzaie nelinistitoare si excitatorie.Pozitiile de Yoga practicate de-alungul secolelor ajut la realizarea unor ntinderi musculare susinute si relaxante far a genera reacii adverse nejustificate sau dureroase.Reflexele antagoniste opereaz asupra unor grupe mari de muchi. Aceste reflexe sunt utilizate in yoga ca s ajute la ntinderea muscular i creterea razei de aciune a articulaiilor i s diminueze spasmele dureroase care sunt cauza major a durerii.

VII Bibliografie Abernethy AP, Keefe FJ, McCrory DC, Scipio CD, Matchar DB. Behavioral therapies for the management of cancer pain: a systematic review. In: Flor H, Kalso E, Dostrovsky JO, editors. Proceedings of the 11th World Congress on Pain. Seattle: IASP Press; 2006. p. 789 98.

Acerbi A., Parisi D.,(2007). The evolution of pain, Institute of Cognitive Sciences and Technologies, ARGOFF C. E. , MCCLEANE G., Pain Management Secrets, Editura Elsevier, USA, 2009 PORTENOY R. K. , KANNER R. M. , Pain Management:Theory and Practice, Editura Davis Company, USA, 1996

Bachiocco, V., Scesi, M., Morselli, A. M., & Carli, G. 1993, Individual pain history and familial pain tolerance models: relationships to post-surgical pain, Clin. J. Pain, vol. 9, no. 4, pp. 266271. Banks SM, Kerns RD (1996) Explaining High Rates of Depression Chronic Pain: A DiathesisStress Framework. Psychol Bull 119:95110 Bentham, J. (1948). An Introduction to the Principles of Morals and Legislation.New York: Hafner. Berkley, K. J. (1997). Sex differences in pain. Behavioral & Brain Sciences, 20, 371380. Berkley, K. J., Hoffman, G. E., Murphy, A. Z., & Holdcroft, A. (2002). Pain: Sex/gender differences. In D. Pfaff, A. Arnold, A. Etgen, S. Fahrbach & R. Rubin (Eds.), Hormones,brain & behavior (Vol. 5, pp. 409442). London: Academic Press. Bernardes, S. F., Keogh, E., & Lima, M. L. (2008). Bridging the gap between pain and gender research: A selective literature review. European Journal of Pain, 12. Bingefors, K., & Isacson, D. (2004). Epidemiology, co-morbidity, and impact on healthrelated quality of life of self-reported headache and musculoskeletal pain a gender Biobehavioral Approaches to Pain, 2009, Rhona J. Moore, Springer

Brown, G. C., Brown, M. M., & Sharma, S. (2005). Evidence-based to value-based medicine.Chicago: AMA Press. Cairns, B. E. (2007). The influence of gender and sex steroids on craniofacial nociception. Headache, 47, 319324. Campbell, C. M., Edwards, R. R., & Fillingim, R. B. 2005, Ethnic differences in responses to multiple experimental pain stimuli, Pain, vol. 113, no. 12, pp. 2026. Campbell, C. M., Edwards, R. R., & Fillingim, R. B. 2005, Ethnic differences in responses to multiple experimental pain stimuli, Pain, vol. 113, no. 12, pp. 2026. Campbell, J. D. 1975, Illness is a point of view: the deveopment of childrenss concepts of illness, Chil Develop, vol. 46, pp. 92100. CRUCCU, G., AZIZ, T. Z., GARCIA-LARREA, L., HANSSON, P., JENSEN, T. S., LEFAUCHEUR, J.-P., SIMPSON, B. A. and TAYLOR, R. S. (2007), EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. European Journal of Neurology, 14: 952970. doi: 10.1111/j.1468-1331.2007.01916.x Dersh J, Polatin PB, Gatchel RJ (2002) Chronic Pain and Psychopathology: Research Findings and Theoretical Considerations. Psychosom Med 64:773786 Dao, T. T., & LeResche, L. (2000). Gender differences in pain. Journal of Orofacial Pain, 14, 169184. Faucett, J., Gordon, N., & Levine, J. 1994, Differences in postoperative pain severity among four ethnic groups, J. Pain Symptom. Manage., vol. 9, no. 6, pp. 383389. Fillingim, R. B. 2004, Social and Environmantal Influences on Pain: Implications for Pain Genetics, in The Genetics of Pain, J. S. Mogil, ed., IASP Press, Seattle, pp. 283303. Fillingim, R. B., & Ness, T. J. (2000a). The influence of menstrual cycle and sex hormones on pain responses in humans. In R. B. Fillingim (Ed.), Sex, gender & pain (pp. 191207). Seattle, WA: IASP Press. Fillingim, R. B., Kaplan, L., Staud, R., Ness, T. J., Glover, T. L., & Campbell, C., et al. (2005b). The A118G single nucleotide polymorphism of the mu-opioid receptor gene (OPRM1) is associated with pressure pain sensitivity in humans. The Journal of Pain, 6, 159167. Gatchel RJ (1996) Psychological Disorders and Chronic Pain: Cause-and-Effect Relationships. In. Gatchel RJ, Turk DC (eds) Psychological Approaches to Pain Management: A Practioners Handbook, chapter 2, pp 3352

Gatchel, R. J., Peng, Y. B., Peters, M. L., Fuchs, P. N., & Turk, D. C. 2007, The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions, Psychol. Bull., vol. 133, no. 4, pp. 581624. Green, C. R., Baker, T. A., Sato, Y., Washington, T. L., & Smith, E. M. 2003, Race and chronic pain: A comparative study of young black and white Americans presenting for management, J. Pain, vol. 4, no. 4, pp. 176183. Gold, J. E. Siegel, L. B. Russell, & M. C. Weinstein (Eds.), Cost-effectiveness in health and medicine (pp. 176213). New York: Oxford University Press. Grahek N. (2007). Feeling Pain and Being in Pain, A Bradford book.

Hadjistavropoulos T., Craig D. K., Duck S., Cano A., Goubert L., Jackson P., Mogil J., Rainville Hamann, S., & Canli, T. (2004). Individual differences in emotion processing. Current Opinions in Neurobiology, 14, 233238. Hill, C.S., Jr., (1995), When will adequate pain treatment be the norm? JAMA, 274: 187073 Holdcroft, A., & Berkley, K. J. (2005). Sex and gender differences in pain and its relief. In S. B. McMahon, M. Koltzenburg, P. D. Wall & R. Melzack (Eds.), Wall & Melzackstextbook of pain (5th ed., pp. 11811197). Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone. Hooftman, W. E., van Poppel, M. N., van der Beek, A. J., Bongers, P. M., & vanMechelen, W. (2004). Gender differences in the relations between work-related physical and psychosocial risk factors and musculoskeletal complaints. Scandinavian Journal of Work, Environment& Health, 30, 261278. Houghton, L. A., Jackson, N. A., Whorwell, P. J., & Morris, J. (2000). Do male sex hormones protect from irritable bowel syndrome? American Journal of Gastroenterology, 95, 22962300. Isacson, D., & Bingefors, K. (2002). Epidemiology of analgesic use: A gender perspective. European Journal of Anaesthesiology, 19, 515. Jones, A., & Zachariae, R. (2002). Gender, anxiety, and experimental pain sensitivity: an overview. Journal of American Medical Womens Association, 57, 9194.

Joseph F. Audette, Allison Bailey. 2008, Integrative Pain Management, Integrative Pain Medicine: The Science and Practice of Complementary and Alternative Medicine in Pain Management, Los Angeles: Humana Press. Keogh, E. (2006). Sex and gender differences in pain: A selective review of biological and psychosocial factors. The Journal of Mens Health & Gender 3, 236243. Keogh, E., Bond, F. W., Hanmer, R., & Tilston, J. (2005a). Comparing acceptance- and controlbased coping instructions on the cold-pressor pain experiences of healthy men and women. European Journal of Pain, 9, 591598. Keogh, E., Hatton, K., & Ellery, D. (2000). Avoidance versus focused attention and the perception of pain: Differential effects for men and women. Pain, 85, 225230. Kim, H., Neubert, J. K., San Miguel, A., Xu, K., Krishnaraju, R. K., & Iadarola, M. J., et al. (2004). Genetic influence on variability in human acute experimental pain sensitivity associated with gender, ethnicity and psychological temperament. Pain, 109, 488496. Lautenbacher, S., & Rollman, G. B. (1993). Sex differences in responsiveness to painful and non-painful stimuli are dependent upon the stimulation method. Pain, 53, 255264. Leonardo, E. D. & Hen, R. 2006, Genetics of affective and anxiety disorders, Annu. Rev. Psychol., vol. 57, pp. 117137. Liossi C, Hatira P. Clinical hypnosis versus cognitive behavioral training for pain management with pediatric cancer patients undergoing bone marrow aspirations. Int J Clin Exp Hypn 1999;47:10416 Liossi C, Hatira P. Clinical hypnosis in the alleviation of procedure-related pain in pediatric oncology patients. Int J Clin Exp Hypn 2003;51:428. Luce, B. R., Manning, W. G., Siegel, J. E., & Lipscomb, J. (1996). Estimating costs in costeffectiveness analysis. In M. Lund, I., Lundeberg, T., Kowalski, J., & Svensson, E. (2005). Gender differences in electrical pain threshold responses to transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). NeuroscienceLetters, 375, 7580. Mayer, E. A., Berman, S., Lin, C., & Naliboff, B. D. (2004). Sex-based differences in gastrointestinal pain. European Journal of Pain, 8, 451463. McCarberg, B. H., & Billington, R. (2006). Consequences of neuropathic pain: quality-of life issues and associated costs. American Journal of Managed Care, 12(9 Suppl), S263S268.

McClure, E. B. (2000). A meta-analytic review of sex differences in facial expression processing and their development in infants, children, and adolescents. Psychological Bulletin,126, 424453 Miaskowski C, Dodd M, West C, Schumacher K, Paul SM, Tripathy D, Koo P. Randomized clinical trial of the effectiveness of a self-care intervention to improve cancer pain management. J Clin Oncol 2004;22:171320. Miller, C., & Newton, S. E. (2006). Pain perception and expression: The influence of gender, personal self-efficacy, and lifespan socialization. Pain Management Nursing, 7, 148152. Mogil, J. S., Wilson, S. G., Chesler, E. J., Rankin, A. L., Nemmani, K. V., & Lariviere, et al. (2003). The melanocortin-1 receptor gene mediates female-specific mechanisms of analgesia in mice and humans. Proceedings of the National Academy of Sciences of the UnitedStates of America, 100, 48674872. Nelson, D. V., Novy, D. M., Averill, P. M., & Berry, L. A. 1996, Ethnic comparability of the MMPI in pain patients, J. Clin. Psychol., vol. 52, no. 5, pp. 485497. Paulson, P. E., Minoshima, S., Morrow, T. J., & Casey, K. L. (1998). Gender differences in pain perception and patterns of cerebral activation during noxious heat stimulation in humans. Pain, 76, 223229. Polatin PB, Kinney PK, Gatchel RJ, Lillo E, Mayer TG (1993) Psychiatric Illness and Chronic Low-Back Pain. The Mind and the Spine - Which Goes First? Spine 18:6671 Portenoy, R., Kanner R., (1996).Pain Management: Theory and,F.A. DAVIS COMPANY* Philadelphia

Portenoy, R., Kanner R., (1996).Pain Management: Theory and,F.A. DAVIS COMPANY* Philadelphia

Pool, G. J., Schwegler, A. F., Theodore, B. R., & Fuchs, P. N. (2007). Role of gender norms and group identification on hypothetical and experimental pain tolerance. Pain, 129, 122129. Rahim-Williams, F. B., Riley, J. L., III, Herrera, D., Campbell, C. M., Hastie, B. A., & Fillingim, R. B. 2007, Ethnic identity predicts experimental pain sensitivity in African Americans and Hispanics, Pain, vol. 129, no. 12, pp. 177184. Rhudy, J. L., & Williams, A. E. (2005). Gender differences in pain: Do emotions play a role? Gender Medicine, 2, 208226.

Rijsdijk, F. V., Snieder, H., Ormel, J., Sham, P., Goldberg, D. P., & Spector, T. D. 2003, Genetic and environmental influences on psychological distress in the population: General Health Questionnaire analyses in UK twins, Psychol. Med., vol. 33, no. 5, pp. 793801. Riley, J. L., Robinson, M. E., Wise, E. A., Myers, C. D.,& Fillingim, R. B. (1998). Sex differences in the perception of noxious experimental stimuli: A meta-analysis. Pain, 74, 181 187 Robinson, M. E., Gagnon, C. M., Riley, J. L., & Price, D. D. (2003b). Altering gender role expectations: Effects on pain tolerance, pain threshold, and pain ratings. The Journal ofPain, 4, 284288. Robinson, M. E., Wise, E. A., Gagnon, C., Fillingim, R. B., & Price, D. D. (2004b). Influences of gender role and anxiety on sex differences in temporal summation of pain. The Journal of Pain, 5, 7782. Rollman, G. B., & Lautenbacher, S. (2001). Sex differences in musculoskeletal pain. Clinical Journal of Pain, 17, 2024. Schneider, S., Randoll, D., & Buchner, M. (2006). Why do women have back pain more than men? A representative prevalence study in the federal republic of Germany. ClinicalJournal of Pain, 22, 738747. Shinal, R. M., & Fillingim, R. B. (2007). Overview of orofacial pain: epidemiology and gender differences in orofacial pain. Dental Clinics of North America, 51, 118. Spiegel D, Bloom JR. Group therapy and hypnosis reduce metastatic breast carcinoma pain. Psychosom Med 1983;45:3339. Stewart, W. F., Lipton, R. B., & Liberman, J. 1996, Variation in migraine prevalence by race, Neurology, vol. 47, no. 1, pp. 5259. Stewart, W. F., Ricci, J. A., Chee, E., Morganstein, D., & Lipton, R. (2003). Lost productive time and cost due to common pain conditions in the US Workforce. JAMA, 290(18), 24432454. Sullivan M., Williams A., Vervoort T., Fitzgerald T.,(2011). A Biopsychosocial Formulation of Pain Communication Psychological. Bulletin 2011, Vol. 137, No. 6, 910939

Syrjala KL, Donaldson GW, Davis MW, Kippes ME, Carr JE. Relaxation and imagery and cognitive-behavioral training reduce pain during cancer treatment: a controlled clinical trial. Pain 1995;63:18998.

Tamres, L. K., Janicki, D., & Helgeson, V. S. (2002). Sex differences in coping behavior: A meta-analytic review and an examination of relative coping. Personality & SocialPsychology Review, 6, 230. Von Korff (Eds.), Epidemiologyof Pain (pp. 4352). Seattle, WA: IASP Press. Von Korff, M., Dworkin, S. F., Le Resche, L., & Kruger, A. (1988). An epidemiologic comparison of pain complaints. Pain, 32, 173183. Von Roenn, J.H, Cleeland, C.S., Gonin, R., Hatfield, A.K., Pandya, K.J. (1993). Physician attitudes and practice in cancer pain management: a survey from the eastern cooperative oncology group. Ann Int Med, 119: 121126. Wager, T. D., & Ochsner, K. N. (2005). Sex differences in the emotional brain. Neuroreport, 16, 8587. Wall VJ, Womack W. Hypnotic versus active cognitive strategies for alleviation of procedural dis