Mecic-Cedula-Uneme-capa-20131-1.pdf

INSTRUCCIONES DE LLENADO CEDULA MECIC UNEMES CAPA

1.0 Justificación

La presente cédula para evaluación del Expediente Clinico en UNEMES CAPA sufrió modificaciones encaminadas

a ofrecer una herramienta que permita una evaluación más precisa al trabajo realizado en este tipo unidades, se

eliminaron requerimientos exclusivos de área hospitalaria y apartados correspondientes a servicios de unidades de

primer nivel y se enfatizó la importancia de la información requerida en el área de Psicologia ofreciendo de este

modo una valoración integral y que provee de información valiosa para el analisis por el personal de la unidad

evaluada. Resulta importante Señalar que esta modificación se efectuó mediante el trabajo en equipo con los

2.0 INSTRUCCIONES

* La Muestra de Expedientes a Tomar será de 5 expedientes clinicos en el mes.

*La evaluación del Archivo Clinico deberá efectuarse en el área correspondiente.

*Los Expedientes a revisar deberán ser solicitados de la Hoja Diaria del Médico de 3 meses a la fecha.

*El Gestor de Calidad en en Caso de las Jurisdicciones será el responsable del levantamiento y del envio de la

Información a la Dirección de Innovación y Calidad, en el caso de las Unidades con más de 5 núcleos el

*La Cédula se califica bajo el criterio de 1: Si cumple 2: No cumple NA: No aplica según la consideración correspondiente.

*Al momento del llenado las gráficas se modificarán de manera automatica por lo que no es necesario realizar alguna otra acción adicional al vaciamiento de datos.

*La cédula deberá enviarse a la Dirección de Innovación y Calidad en el correo

[email protected] en los primeros 10 días del mes posterior a la evaluación.

*La Cédula se califica bajo el criterio de 1: Si cumple 2: No cumple NA: No aplica según la consideración correspondiente.

*Al momento del llenado las gráficas se modificarán de manera automatica por lo que no es necesario realizar alguna otra acción adicional al vaciamiento de datos.

Modelo de Evaluación del Expediente Clínico

Integrado y de Calidad

MECIC

Instrucción 187 / 2009 / 01 octubre 2009

MODELO DE EVALUACIÓN PARA EL

ARCHIVO CLÍNICO

ECIC-001

ECIC-002

MODELO DE EVALUACIÓN DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE

CALIDAD

ECIC-003

MODELO DE EVALUACIÓN DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

CONTACTO

www.calidad.salud.gob.mx

http://www.calidad.salud.gob.mx/

ECIC.001

Entidad Federativa: CLUES :

Jurisdicción Sanitaria: Nombre del establecimiento médico:

Director del establecimiento médico: Domicilio del establecimiento médico:

Correo electrónico del establecimiento médico: psic.alfredo_dzib_cervantez@hotmail Telefóno del establecimiento médico:

Nombre y cargo de quien aplica el modelo de revisión de la calidad del expediente clínico: LIC. RODRIGO DAVID MANRIQUE AGUILAR

No. CALF

1 1

2 0

3 1

4 0

5 0

6 0

7 0

8 1

9 0

10 1

11 0

12 1

5

500

-700

1

Existe un registro consecutivo del número de expedientes expedidos, que asegure la no duplicidad

Se tienen formatos suficientes para integrar un expediente clínico nuevo cada vez que se solicita

Se elaboran y se registran las actas administrativas ante el extravío de expedientes clínicos

Se tiene un área específica dentro del establecimiento médico asignada para el archivo clínico

El archivo clínico tiene espacios tributarios para la conservación, guarda y manejo de los expedientes clínicos

SECRETARÍA DE SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN PARA EL ARCHIVO CLÍNICO

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple

TOTAL

DOMINIO: CUSTODIA, CONSERVACIÓN Y ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA

Existe un registro de entradas y salidas de expedientes clínicos

Los expedientes clínicos se encuentran en buen estado

Existe control para determinar la vigencia en el archivo (5 años) de los expedientes clínicos

Existen condiciones adecuadas dentro del archivo clínico para la guarda de expedientes clínicos (pisos, techos, mobiliario, protección contra incendios)

Los expedientes clínicos se encuentran debidamente identificados dentro del archivo

LIC. ALFREDO DZIB CERVANTES

Existe personal encargado de la custodia de los expedientes clínicos

Se tiene un sistema de almacenaje que permita mantener los expedientes clínicos en orden y de fácil localización

QRSSA017791

UNEME CENTRO NUEVA VIDA CHETUMAL

AV. ANDRES QUINTANA ROO CON ISLA CANCUN

9838339345

QUINTANA ROO

SICALIDAD

42%

-58%

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO

1 2

mailto:psic.alfredo_dzib_cervantez@hotmail

MODELO DE EXPEDIENTE CLINICO

INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

D0

D1

D2

D3

D6

D7

D5

Datos generales de la Unidad Médica

Integración del Expediente Clínico

Historia Clínica

En general de las Notas Médicas

Nota de Evolución

Nota de Referencia/Traslado

Nota de Egreso

DOMINIOS DE EVALUACION DE AREA MEDICA

Análisis Clínico D12

Consulta de Guías de Práctica Clínica D13

EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

MODELO DE EXPEDIENTE CLINICO

INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

Nota de Psicología

Servicios Auxiliares de Diagnostico y Tratamiento

D4

D8

Consentimiento Informado D10

Hoja de Notificación al Ministerio Público. D11

DOMINIOS DE EVALUACION DE AREA PSICOLOGICA /TRABAJO SOCIAL

EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

Trabajo Social D9

D0

Entidad Federativa: CLUES:

Jurisdicción Sanitaria: Nombre del establecimiento médico:

Director del establecimiento médico: Domicilio del establecimiento médico:

Teléfono del establecimiento médico:

Tipo de expediente: electrónico ( ) manual ( X )




MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

Correo electrónico del establecimiento médico:

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA

SICALIDAD

Inicio

ECIC.002

D1 1 2 3 4 5

1 1

2 1

3 0

4 0

5 1

6 1

67% 0% 0% 0% 0%TOTAL

Se incorpora un índice guía en las carpetas del expediente clínico de los documentos que lo integran

Los documentos que integran el expediente clínico están secuencialmente ordenados y completos

Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico

Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras

INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Existe el expediente clínico solicitado

El expediente clínico tiene número único de identificación






SICALIDAD

13%

ECIC.002

D2 1 2 3 4 5

11

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

8% 0% 0% 0% 0%

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

TOTAL

Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales)

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax,

abdomen, extremidades, genitales y neurológica, en su caso o específicamente información que corresponda a odontología

psicología, nutriología y otros profesionales de la salud)

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física,

ocupacional, lenguaje u otras)

Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)

Pronóstico (para la vida y para función)





Antecedentes heredo familiares

Antecedentes gineco obstétricos

HISTORIA CLÍNICA


Ficha de identificación (en su caso, grupo étnico)

Antecedentes personales no patológicos

Antecedentes personales patológicos (incluido abuso y dependencia del tabaco del alcohol y otras sustancias psicoactivas)

SICALIDAD SICALIDAD

2%


2 3 4 5

D3 NE NE NE NE NE

1 1

2 1

3 1

4 NA

5* 1

6* NA

7 1

8* 1

9* 1

10 1

11 1 16.36%

82% 0% 0% 0% 0%

D4

21 Identificación del Paciente (Nombre, Edad, Genero) 1

22 1

23 Abordaje terapeutico del paciente 1

24 Nombre Completo, Firma y Cédula del Profesional que elabora la Nota. 1

100% 0% 0% 0% 0% 20.00%

D6

27 Resumen clínico (que mencionen motivo de envío) 1

28 Establecimiento que envía y establecimiento receptor 1

29 Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia 1

100% 0% 0% 0% 0% 20.00%

NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)

Nombre del paciente

Fecha y hora de elaboración

Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)

Plan de estudio y/o Tratamiento (via, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras)

Pronóstico (para la vida y para función)

Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,

extremidades,genitales y neurológica, en su caso o específicamente información que corresponda a odontología psicología, nutriología y otros

profesionales de la salud)





Anotación y A ctualización del Diagnóstico del Paciente

1

Resumen del interrogatorio

Edad y sexo

NOTA DE PSICOLOGIA

EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS

Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)

SICALIDAD SICALIDAD SICALIDAD SICALIDAD

* Nota de psicología;

diagnóstico

abordaje terapéutico

D7

1

2

3

4

5

6

7

8

10

12

13

14

15

16

17 Pronóstico (para la vida y para la función)

18

Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)

Nombre del paciente

Edad y sexo



Fecha del ingreso/egreso hospitalario

TOTAL






NOTA DE EGRESO

Problemas clínicos pendientes

Plan de manejo y tratamiento

Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria

Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año

Atención de factores de riesgo (incluido abuso y depedencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico responsable

Diagnóstico (s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios

Resumen de la evolución y el estado actual

Diagnóstico (s) final (es)

SICALIDAD SICALIDAD

ECIC.002

1 2 3 4 5

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

AN

0% 0% 0% 0% 0%

Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)

Nombre del paciente

Edad y sexo



Fecha del ingreso/egreso hospitalario

TOTAL






NOTA DE EGRESO

Problemas clínicos pendientes

Plan de manejo y tratamiento

Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria

Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año

Atención de factores de riesgo (incluido abuso y depedencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico responsable

Diagnóstico (s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios

Resumen de la evolución y el estado actual

Diagnóstico (s) final (es)

0%

D8 SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

1 Fecha y hora del estudio

3 Estudio solicitado

4 Problema clínico en estudio

5 Resultados del estudio

8 Nombre completo y firma del médico

TOTAL






SICALIDAD

1 2 3 4 5

0% 0% 0% 0% 0% 0%TOTAL






D9 TRABAJO SOCIAL 1 2 3 4 5

1 Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social 1

2 Nombre completo y firma de quien lo elabora 1

100% 0% 0% 0% 0% 20%TOTAL






SICALIDAD SICALIDAD

LA

ECIC.002

D10 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN * 1 2 3 4 5

1 1

2 1

3 1

4 1

5 1

6 1

7 1

8 1

9 1

10 1

100% 0% 0% 0% 0% 20%

Nombre completo y firma del médicoy o psicologo que llevará a cabo el procedimiento para el que fué otorgado el consentimiento

TOTAL

* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se

procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de los médicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico






Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del tratamiento autorizado

Se elaboran tantos consentimientos como eventos lo ameritan

Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento

Nombre, razón o denominación social del establecimiento

Título del documento

Lugar y fecha en que se emite

Acto autorizado

Nombre completo y firma de dos testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente o en la condición

fisiológica o mental del paciente)

Nombre completo y firma del paciente (si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá

acentarce el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal)

SICALIDAD SICALIDAD

MODELO DE EVALUACION DEL EXPEDIENTE CLINICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

D12 ANÁLISIS CLÍNICO 1 2 3 4 5

1 Existe congruencia clínico-diagnóstica 1

2 Existe congruencia diagnóstico-terapéutica 1

3 Existe congruencia terapeutica-pronóstico 0

TOTAL 67% 0% 0% 0% 0% 13%

SE CALIFICA CON 1 SI CUMPLE Y CON 0 SI NO CUMPLE




SICALIDAD

ECIC.002

D DOMINIOCALIFICACIÓN

EN

PORCENTAJE

D1 Elaboración e Integración del Expediente Clínico D1 13%

D2 Historia Clínica D2 2%

D3 En general de las notas Médicas 16%

D4 Nota de Psicología D4 20%

D6 Nota de Referencia y Traslado D6 20%

D7 Nota de Egreso D7 0%

D8 Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento D13 0%

D9 Trabajo Social D15 20%

D10 Consentimiento Informado D17 20%

D11 Analisis Clinico D20 13%

CONCENTRADO

CONCENTRADO DE DOMINIOS





SICALIDAD SICALIDAD Inicio SI

SECRETARIA DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACION EN SALUD

DIRECCION ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACION DE EXPEDIENTE INTEGRADO Y DE CALIDAD

ECIC.002




MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) Inicio

13%

2%

16% 20% 20%

0% 0%

20% 20%

13%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

D1 D2 D3 D4 D6 D7 D8 D9 D10 D11

CALIFICACION DE DOMINIOS

CALIFICACIÓN EN PORCENTAJE

SICALIDAD

DIRECCION DE INNOVACION Y CALIDADDEPARTAMENTO DE GESTION DE LA CALIDAD

COORDINACION DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

SISTEMA INTEGRAL DE CALIDAD EN SALUDLÍNEA DE ACCIÓN: EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (ECIC)

DRA. ADRIANA BERENICE VILLACIS FERNANDEZRESPONSABLE DEL PROYECTO EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

TEL. 81-1-11-71

CORREO: [email protected]

DE INNOVACION Y CALIDAD DE GESTION DE LA CALIDAD

COORDINACION DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

SISTEMA INTEGRAL DE CALIDAD EN SALUD LÍNEA DE ACCIÓN: EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (ECIC)

DRA. ADRIANA BERENICE VILLACIS FERNANDEZ RESPONSABLE DEL PROYECTO EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

11-71 CORREO: [email protected]

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