โรคของระบบทางเดนน� าดในศลยกรรม นพ. ปรมนทร มวงแกว รพ.รามาธบด

(Update 13/12/2013)

โรคของระบบทางเดนน �าดน �นครอบคลมท �งโรคของทางอายรศาสตร กมารเวชศาสตร และศลยศาสตร โดยในเอกสารฉบบน �จะขอ

กลาวเฉพาะภาวะท&เก&ยวของกบทางศลยกรรมผใหญเทาน �น

Anatomy

- Extrahepatic Biliary Tract : เ ร& ม ต � ง แ ต Bifurcation (Hepatic

confluence)ของ Rt & Lt Hepatic duct โดยมกจะวางอย หนาตอ portal vein

บ ร เวณ Bifurcation ข อ ง bile duct แ ล ะ vascular structure (Hepatic artery

,portal vein) จะถ กห ม ด วยConnective tissue ท& เห นยวซ&ง เ รยกวา Glisson

capsule โดย Glisson capsuleจะหอหมต �งแต Bifurcation ของ bile duct จนถง

Intrahepatic bile duct นอกจากน � Glisson capsule บรเวณ Bifurcation ของ

bile duct จะแผตวกลายเปน Hilar plateดวย (Figure1)

Figure 1 Anatomical of Hilar plate , A = Cystic plate B=Hilar plate C=Umbilical plate (Sabiston ,textbook of surgery Edition18)

ถด ลงมาจาก Bifurcation ขอ ง bile duct (Distal ต อ Bifurcation) จะ เปน Common hepatic duct ซ& ง จ ะวางตวอ ยทาง

anterolateral ตอ Hepatic artery และ Portal vein (Arteryซาย ,Bileขวา,

หนาวางหลงVein)

Common Bile Duct เร&ม ต �งแต Common Hepatic Duct เช& อม

กบ Cystic Duct จนถงAmpullar of Vater นอกจากน � Common Bile Duct

ยงสามารถแบงไดเปน 3ระดบ คอ

1. Supraduodenal

2. Retroduodenal

3. Intrapancreatic (Infraduodenal)

Figure 2 Extrahepatic bile duct anatomy (Netter's Gastroenterology 2nd Edition)

CBD ท&อยใน intrapancreatic partน �จะเช&อมกบ Pancreatic duct กลายเปน Common channel หลงจากน �นจะเขาสDuodenum

ตรงบรเวณท&เรยกวา Ampullar of Vater โดยม Sphincter of Oddiเปนตวควบคมการเปดปด

Gallbladder เปนอวยวะท&เกบน �าด มความจ 30-60 mL แบงเปนสวน Fundus, Body, Infundibulum, Neck ,Hartman’s Pouch,

GB จะมCystic artery มาเล �ยง ม Lymphatic และ Venous drainage ไปทางCystic duct และยงDrainเขาไปสตบไดโดยตรงอกดวย (ดงน �น

ใน GB carcinomaจงสามารถกระจายเขา

ไปสตบไดโดยตรง) GBจะเช&อมกบCystic

duct โด ย ใ น Cystic duct จ ะ ม Spiral

mucosal fold เรยกวา Valves of Heister

นอกจากน �ยงสามารถพบทอ

น �าดเสรมจากตบมาถงน �าด (Accessory

cholecysto - hepatic duct ซ& ง เ ป น

Anatomic variation) หรอเรยกวา Duct of

Luschka (Subvesical duct) บ ร เ ว ณ

Bifurcation of bile duct , Intrahepatic

bile duct, Cystic duct และ Gallbladder

สามารถม Anatomic variationไดมากมาย

ซ&งจะไมขอกลาวถง

Figure 3 Anatomy of bile duct (Sabiston ,textbook of surgery Edition18)

Figure 4 Duct of Luschka (Subvesical duct)

� Figure 5 Intrahepatic bile duct anatomy

-Intrahepatic Biliary tract : Bile duct จะว&งคกบ Portal vein และ Hepatic artery เขาไป

เล �ยง Liver segmentตางๆ 8 segment โดย Rt hepatic duct ว&งเขาไปในLiver กลายเปน Rt

IHD จากน �นจะแตก branch เปน Rt anterior และ Rt posterior sectoral branch สวน Lt IHD

จะแตก branchไปเล �ยง Segment 2,3,4

Figure 6 Intrahepatic bile duct anatomy ,RPSD = Rt post. sectoral duct, RASD = Rt ant.

Sectoral duct, LHD = Lt. hepatic duct, RHD = Rt. Hepatic duct, CHD = Common hepatic

duct

-Vascular anatomy : Extrahepatic Bile duct มarterial blood supply มา

จากRetroduodenal artery และ Rt hepatic artery โดยใหArterial branch ว&ง

ขนาบคมากบ Extrahepatic Bile duct บรเวณ 3และ9 นาฬกา

Gallbladder ม arterial blood supply จ า ก Single cystic artery

แต เราสามารถพบ Double cystic arteryได 12% ,Cystic artery น �นแตก

branchมาจาก Rt hepatic artery แตยงพบวามvariationมาจากเสนเลอดอ&นๆ

ได โดยCystic arteryจะว&ง เข ามาใน Calot’s triangle ซ& ง เปนLandmarkท&

สาคญเวลาผาตดเพ&อท&จะ

���� Figure 7 Blood supplies of extrahepatic bile duct, A= RHA, B= branch 9

O’clock, C= retroduodenal Ar., D= LHA, E= CHA, F= branch 3 O’clock,

G=GDA, ( L.H. Blumgart 4th Edition)

Figure 8 Modern Calot's triangle Figure 9 Original Calot's triangle

สาหรบCalot’s triangleน �น อาจจะมDefinition แตกตางกนในหนงสอแตละเลม แตในปจจบนเราแบงเปน Original Calot’s

triangle และ Modern Calot’s triangle โดย Boundary ของOriginal Calot’s triangle น �น ประกอบดวย Cystic duct, Cystic artery, CHD

(3C) แต Boundary ในMordern Calot’s น �น ประกอบดวย Cystic duct, CHD, Liver border ซ&งถาอางองตาม Modern Calot’s triangle จะ

พบวามStructure ใน Calot’s triangleดงน � คอ Cysctic artery และอาจพบ Rt hepatic artery, Cystic lymph node ได

Physiology

น �าดสรางท&ตบ และเกบไวท&น �าด จากน �นถกหล&งลงมาในลาไสวนละ 500-1000 ml น �าดมสวนประกอบหลายอยาง แตท&สาคญคอ

Bile salt ซ&งสรางมาจาก cholesterol หนาท&ของ Bile salt คอ ชวยเปน Emulsifier ไขมน ทาใหการยอยและการดดซมไขมนมประสทธภาพ

มากข �น

80% ของน �าดจะถกดดซมท& Terminal ileum อก15%จะถกดดซมท&Colon น �าดท&ถกดดซมจะเขาสตบโดยผานทาง portal venous

system ซ&งเราเรยกวา “Enterohepatic circulation” 5%ของน �าดท&เหลองจะถกขบออกไปทางอจจาระ

หนาท& ของGallbladder คอ เกบ น �าด ,

ควบคมความ เขม ขน (Concentration)ของน �า ด

และหล&งน �าดเม&อถกกระต น นอกจากน �ถงน �าดยง

สรางMucous สขาวเพ&อบอกกน Lytic action ของ

bile อ ก ด ว ย ด ง น �น ใน ผ ป ว ย ท& ม Cystic duct

obstruction จ ะ ท า ใ ห Gallbladderเต ม ไป ด ว ย

Mucous ซ& ง เรา เรย กลก ษณ ะ น �วา Hydrops of

gallbladder

Gallbladder จะถกควบคมการหล&งน �าด

โ ด ย จ ะ ถ ก ก ร ะ ต น โ ด ย Hormone CCK

(cholecystokinin) ท าให GB ม Contraction และ

Sphincter of Oddi Relax ซ&ง CCK จะถกกระต น

โดยอาหารท&กน

Figure 10 Physiology of bile (Sabiston ,textbook of surgery Edition18)

Symptom

ผ ปวยท&มพยาธสภาพทางทอน �าด อาจจะมอาการในเร&องของ 1.Biliary tract obstruction เชน Jaundice ,Abdominal pain หรอ

2.Infection เชน Fever

-Abdominal pain : การปวดทองท&เกดจากAcute obstructionของ GB หรอ Bile duct (IHD, CBD, CHD) น �นเราเรยกวา “Biliary

colic” โดยสวนมากสาเหตของBiliary colic มกเกดจากน&ว(ไมวาจะเปน GS , CBD stone หรอ IHD stoneกตาม) เพราะ น&วจะทาใหเกด

Acute obstruction และทาใหPressure ใน Bile duct เพ&มข �นอยางรวดเรว

ตางจากการObstruction ท& เกดโดย Tumorซ&งมกจะไมปวด เพราะ

Obstructionมกคอยเปนคอยไป Bile ductมการปรบตวใหทนตอpressure ท&คอยๆ

เพ&ม แทจรงแลวคาวาBiliary colic เปนคาท&ผด(Misnomer) เพราะการปวดน �นไมใช

Colicky pain แตจะปวดเปนแบบconstant pain บรเวณEpigastrium หรอ RUQ

ปวดแบบจกแนน อาการปวดสามารถราวไปท& Rt scapular, Interscapular หรอ Rt

shoulderได อาการปวดมกจะเปนหลงการรบประทานอาหารมนๆ อาการปวดแตละ

คร �งมกไมเกน12ชม.

�Figure 11 Biliary colic (Netter's Gastroenterology 2nd Edition)

อาการBiliary colicจะตางจากการปวดท&เกดจาก Acute cholecystitis คอ อาการจากAcute cholecystitis จะปวดมากข �นถาไดรบ

การกด, ขยบตว, Murphy’s sign (Abruptly arresting inspiratory effort when palpates under Rt costal margin) มกจะมLeukocytosis,

ไข นอกจากน �นในผ ปวยท&มาดวย RUQ pain หรอ Epigastrium pain ยงตอง Differential diagnosis โรคอ&นดวย เชน Cholangitis, Liver

abscess, Peptic ulcer disease, Acute pyelonephritis Gastritis, Pancreatitis, MI, Rt lower lung pneumonia ,psoas abscess ฯลฯ

-Jaundice : เม&อระดบ Total bilirubin สงเกน 2.5 mg/dL จะเร&มเหนscleraมสเหลอง (Scleral icterus) เม&อระดบ Total bilirubin

สงเกน 5 mg/dL จะเร&มเหนผวหนงมสเหลอง ปสสาวะจะมสเขมข �น (Figure12)

ซ&งจะมรายละเอยดเพ&มเตมใน Seminar

Figure 12 Diagnostic algorithm for patients presenting with jaundice (Sabiston ,textbook of surgery Edition18)

-Fever : ภาวะท&มไขเปนอาการท&บงบอกวาผ ปวยม systemic manifestation ท&เกดจากInfectionหรอ Inflammation ถาไขรวมกบปวดทอง

และJaundice เราเรยกภาวะน �วา Charcot’s triad ซ&งเปนอาการของ Cholangitis แต ถามอาการ Hypotension รวมกบ Mental status

change ดวยจะรวมเรยกวา Reynolds’s pentad

Imaging in Biliary Tract Disease

1.Plain Radiographs : Plain radiographs ไมคอยมประโยชนในการวนจฉยผ ปวยในโรค biliary tract เพราะ GS ท&สมารถเหนจาก

Plain Film X-Ray มเพยง 15-30% (ในประเทศไทย ประมาณ40% เพราะมcalciumเปนสวนประกอบสงกวาของทางยโรป)แตPlain Film X-

Ray มประโยชนในการ Exclude โรคอ&นๆออกไป เชน Peptic ulcer perforation, Bowel obstruction, Rt lower lobe pneumonia ฯลฯ

2.Ultrasonography: Ultrasound เปน Investigation ท&แมนยาท&สดในการวนจฉย GS (Sensitivity, specificity>90%) และโรคท&เก&ยวกบ

GS เชน Acute cholecystitis นอกจากน �นยงเปนnon invasive investigation, ไมตองโดน radiation, สามารถทาBed side ในผปวย critically

illnessได และสามารถ ใหรายละเอยดท& เก& ย วกบ Biliary tract

obstruction โด ย ด ก า ร dilatation ข อ ง Extrahepatic bile duct

(CBD> 8mm) or Intrahepatic duct >4mm และอาจจะพบสามา

เหตของobstructionได ลกษณะของน&วท&เหนจากUltrasound จะม

ลกษณะเงาสดาบรเวณหลงน&ว ( Posterior acoustic shadow )

ขอจากดของUltrasound คอ ไมสามารถด Distal CBDได

เพราะจะถกบดบงโดยBowel gas และ มขอจากดในผ ปวยท&อวน,

distended bowel, ม ascites เพราะจะจากดการผานของคล&นเสยง

Figure 13 Posterior acoustic shadow from GS

3.CT scan (Computer Tomography)

CT scan สามารถใชวนจฉยโรคของมะเรงของทางเดนน �าดไดละเอยด (Investigation of choice ในผ ปวยท&สงสย CA GB,

Extrahepatic bile duct Cancer, CA pancreas) โ ด ย ส า ม า ร ถ ด Extension of disease , Distant metastasis, Adjacent organ

involvement ไดด

แตขอดอยของCT scan คอ ตอง Exposure ตอ radiation ,ตองฉดContrast ซ&งมผลทาใหเกด Renal failureได และ sensitivity ใน

การวนจฉยGS น �นดอยกวาUltrasound แตอยางไรกตาม CT scan กยงสามารถEvaluate บรเวณDistal bile duct หรอ pancreasไดดกวา

Ultrasound

4.MRI (Magnetic Resonance Imaging)

สาหรบใน Biliary tract disease น �นประโยชนของMRI ดจะไมตางจากCT scanสกเทาไหรจงจะไมขอกลาวรายละเอยดในท&น � ขอด

ของMRI คอ Contrastท&ใชฉดเปนสารท&ไมทาใหมKidney injury เหมอนกบCT ดงน �นในผ ปวยท&มการางานของไตไมดจงเลอกทา MRIมากกวา

5.Cholangiography (Cholangiogram)

การทา Cholangiogram สามารถบอกlesion ท&อยในBile ductไดไวท&สดเม&อเทยบกบImagingชนดอ&น แตไมสามารถด lesionท&อย

Intramural หรอ extramural of bile ductได

โด ย ส าม ารถ ท า ไ ด ท �ง แ บ บ Non invasive เช น MRCP, CT cholangiogram แ ล ะ Invasive เ ช น IOC (Intraoperative

cholangiography), ERCP (Endoscopic retrograde cholangio pancreatography), PTC ( Percutanous transhepatic

cholangiography)

โดย Non invasive มกใชในกรณท&ยงไมทราบDiagnosis แตในกลม Invasive มกจะใชในกรณตางๆกน เชน ผ ปวยท&ตองการทา

Therapeutic รวมดวยอาจจะเลอกทา ERCP , ในผปวยท&ตองเขารบการผาตดอยแลวอาจเลอกวธ IOC เปนตน

PTC น&นเหมาะในผ ปวยท&มObstruction อยProximal เชน แถว

Hepatic confluence โดยผปวยตองม IHD ท&Dilate พอท&จะแทงเขมไปฉด

contrastได (IHD> 5-10mm) สวนมากเราไมนยมทาPTC แลวเพราะม

MRCP ท&เปนnon invasive procedure แทน

�Figure14 PTC (Schwartz's Principles of surgery 9th Edition)

Figure 15 Cholangiogram from MRCP Figure 16 Transcystic duct IOC (Mastery of surgery 5 th Edition)

6. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-

pancreatography)

ERCP ส าม ารถ เป น ไ ด ท �ง Diagnostic test (ส าม ารถ ท า

Cholangiogram แ ล ะ ม อ ง เห น บ ร เ ว ณ ampullar of Vater) แ ล ว

Therapeuticได เชน Remove CBD stone, Balloon dilatation, ใสstent,

ทา Biopsy ฯลฯ

แตขอเสยของการทาERCP คอ มComplicationได 1-3% เชน

Pancreatitis, Perforation, Bleeding, cholangitis

Figure 27 Cholangiogram from ERCP

Laboratory Test

LFT : จะกลาวรายละเอยดในSeminar

Bacteriology

น �าดในระบบทางเดนน �าดจะเปน sterile bile แตถามน&ว หรอมภาวะobstruction จะมโอกาสเกดBactibiliaได โดย E. coli, Klebsiella sp. จะ

พบไดบอยท&สด นอกจากน �นยงพบเช �อ Gram positive และ Anaerobeได ท&มาของเช �อยงไมทราบแนชด แตคาดวานาจะมาจาก Ascending

route ของ Bacteria ใน Duodnum

Benign pathophysiologic condition

1.Cholelithiasis (GallStone)

Natural History : Gallstone เปนสาเหตท&ทาใหเกดความผดปกตของระบบทางเดนน �าดท&พบไดบอยท&สด สวนมากผ ปวยท&มGS มกไมม

อาการ ผ ปวยท& ไม มอาการสามารถมอาการ หรอมภาวะแทรกซอนได 1-2% ตอ ป (Biliary colic, Cholecystitis, GS pancreatitis,

Choledocholithiasis, GS ileus) แลวผ ปวย2ใน3 กอาจจะยงไมมอาการแมวาจะตดตาม

ไปอก20ปแ ลว ดงน �นการทา Prophylactic cholecystectomy จงไม จาเปนยกเวน ม

Indication เชน GB น �นมโอกาสเส&ยงท&จะเปน CA of GB โดย ม Calcified wall of GB

(Porcelain GB) , GB polyp >1cm ห ร อ GS> 3cm แ ต ส า ห ร บ ผ ป ว ย

immunocompromised host เชน Post transplantation , DM ยงไม ม ขอมลท&ชดเจนวา

การทา Prophylactic cholecystectomyจะชวยหรอไม (เรากลววาในผ ปวยเหลาน �เวลาเกด

Acute cholecystitisแลวจะม severityมากกวาผปวยปกต แตจากหลกฐานระยะหลงพบวา

ไมไดแตกตางกน) สวนในผ ปวยท&มอาการ Biliary colic มโอกาสจะเกดComplication จาก

GS ได10%ตอป จงแนะนาใหทาCholecystectomy

Figure 18 Porcelain GB

โดยปจจยเสยงท&ทาใหเกดGS น �นมหลายอยาง โดยเรามกจางายๆวา F4 คอ fat (อวน), female, forty(อาย>40ป), fertile (มบตร

หลายคน) , and family history

Risk factor of GS :

� Obesity (BMI>30kg/m2)

� Rapid weight loss

� Multiparity

� Female sex

� First-degree relatives

� Drug , TPN

� Ethnicity

� Bariatric bypass surgery, Gastrectomy,

Vagotomy

� Increasing age

Pathogenesis of GS : ปจจบนยงไมทราบสาเหตท&แนชดวา GS เกดข �นไดอยางไร จงยงไมมวธปองกน หรอยาท&ละลายน&วใหหายได GS

ถกจาแนกตามสวนประกอบโดยมดงน �

1.Cholesterol GS : น �าดมสวนประกอบ 3 อยาง คอ Bile acid, Phospholipid (Lecitin), Cholesterol เม&อไหรท&สารท �ง3 ตวม

อตราสวนท&เหมาะสม Cholesterolกจะละลายออยไดในรปของ Micellar liquid แต

ถาสารท �ง 3 มอตราสวนไมพอเหมาะ CholesterolกจะตกตะกอนเปนMicrocrystal

จากน �นกจะรวมเปนน&วกอนใหญข �น สาเหตของความไมสมดลน �นเกดไดจากหลาย

อยาง เชน

� Metabolic disorder : Cholesterol เพ&มมากข �นในน �าดอาจจะมาจาก

การสรางมากข �น เชน ผหญงอวน , มบตรหลายคน, รบประทานอาหารไขมนสง

� Cholecystitis : ทาให mucosa ของ GB ทางานผดปกต

� Bile pigment or free bilirubin เพ&มมากข �น เชนผ ปวย Thalassemia,

spherocytosis

Figure 19 Pathogenesis of cholesteral stone (Schwartz's Principles of surgery 9th Edition)

2.Pigment GS : มกพบไดบอยในประเทศไทย ส&งท&เก �อกลตอน&วชนดน �คอ การสบายของเมดเลอดแดงมากจนทาใหม Free

bilirubinมากข �น เน&องจาก Free bilirubinเหลาน �ไมละลายน �า จงมโอกาสตกตะกอนไดงาย

นอกจากน �ยงพบวาการตดเช �อ E. Coliน �น สามารถหล&งEnzyme B-glucuronidase ซ&งจะทาให Calcium bilirubinateตกตะกอน

ออกมาจากBile เกดเปนตะกอนของ Calcium bilirubinate การท&ม Stasis ของน �าดกทาใหเกดการตกตะกอนของ Bilirubin ไดดวย เชน

Choledochal cyst เปนตน

Cholesterol stone หรอ Pigment stone จะเปน Non opaque หรอ opaque stone ข �นอยกบวามสวนประกอบของ Calcium

bilirubinate มากหรอนอย

Symptomatic GS (SGS) : อาการของGS คอ Biliary colic ซ&งกลาวไวขางตนแลว ในผ ปวยท&อาการ ไมเหมอน(Atypical symptom)

Biliary colic ตอง work upหาสาเหตอยางอ&นท&ทาใหเกดอาการปวดทองบรเวณน �

กอน ถาผ ปวยมอาการอยเปนระยะเวลานานจะทา gallbladder เร&มมลกษณะท&

เร ยก ว า เป น Chronic cholecystitis ค อ Gallbladder wall thickening เพ ราะ ม

Fibrosis เกดข �น จากน �น Gallbladder จะเร&ม contraction ภายในMucosa ของ

Gallbladderจะมการแทรกตวเขาไปอยในช �น Muscular ซ&งมกพบในMicroscopic

finding(อาจพบ Macroscopic finding ได) เราเรยกการเปล&ยนแปลงของMucosa

แบบน �วา Rokitansky -aschoff sinuses

Figure 20 Rokitansky - aschoff sinuses

ผปวยท&ม biliary colicแลว สามารถเกด complication จาก GS ได 10%/yr. (acute cholecystitis, CBD stone ) จงแนะนาใหทา

elective cholecystectomy

แทจรงแลวการรกษาดวยยาละลายน&วน �นกสามารถทาไดแตไมเปนท&ยอมรบกนในปจจบนแลว โดยมIndicationท&สามารถใชยาไดดงน �

1.ถงน �าดยงทาหนาท&ไดดอย

2.น&วตองเปน cholesterol stone และ Non opaque

3.น&วตองเลกกวา 22mm

4.ผปวยตองไมมโรคตบ

โดยใชยา Chenodeoxycholic acid กน ถาน&ว1cm จะละลายภายใน 6 เดอน แตถาน&ว 22mm อาจะตองกนยาเปนระยะเวลา2ป

Complication of gallstone :

� Acute calculous cholecystitis

Pathophysiology : การเกดcystic duct obstruction จะทาใหมอาการbiliary colic และถาobstructionยงดาเนนตอไป GB

wallจะdistend, inflamed และ บวม สวนมากน&วท&อดcystic ductจะหลนกลบมาอยใน

GBไดเองและการอกเสบจะคอยๆหายไป แตในกรณท&ยงคงมการอดตนของcystic duct

ตอ ไปจะทาให GB wall เกด ischemia และ necrosis เกด เปน Acute gangrenous

cholecystitis และถามการอก เสบ รนแรงจนเกดหนองในGB จะเรยกภาวะน �วา

Empyema cholecystitis, ถาการอกเสบน �นเกดม Infectionโดย gas-forming organism

bacteria จะเหนair อย รอบๆGB wallได เราเรยกลกษณะเชนน �วา Emphysematous

cholecystitis

�Figure 21 Acute cholecystitis (Netter's Gastroenterology 2nd Edition)

Clinical Presentation : RUQ pain จะนานกวาbiliary colic และมกมsystemic symptom เชน ไข, คล&นไสอาเจยน ตรวจ

รางกายจะพบ RUQ tenderness with guarding (Localized peritonitis), อาจจะตรวจพบ Murphy's sign (inspiratory arrest with deep

palpation in the right upper quadrant) ,อาจจะคลาไดกอนท&เกดจากGB ท&อกเสบและมOmentumมาหม หรอเปนGB ท&บวมและdistend

มาก CBC ม mild leukocytosis (12,000-14,000 cells/mm3 ) , AST/ALT/ALP/Bilirubin มกจะปกตหรอสงเลกนอย แตถาพบวามBilirubin

ข >นสงมากอาจจะมCBD obstructionรวมดวย เชน CBD stone หรอ Mirizzi’s syndrome (จะกลาวตอไปในภายหลง)

Diagnosis : Ultrasound เปนส&งท&ชวยยนยนการวนจฉยไดดมาก (Sensitivity 85%, Specificity95%) โดยจะพบลกษณะ ของ

inflamed GB ค อ Thickening of GB wall (>4mm), Pericholecystic fluid, GB distention, Sonographic Murphy’s sign (focal

tenderness directly over the gallbladder), Gallstone (อาจจะimpact stone at cystic duct หรอ ไมimpactกได) CT scan มกไปจาเปนใน

การวนจฉย แตอาจทาเพ&อดลกษณะผดปกตอยางอ&นของ Distal bile duct หรอ Intra-abdominal organอ&นๆ

Management : หลงจากท&ใหการวนจฉยแลว ผ ปวยควร NPO, IV fluid, Antibiotic ท&ครอบคลมท �งเช �อ gram negative , gram

positive และ anaerobe และควรทา Early cholecystectomy or Urgent cholecystectomy (คอ cholecystectomy ภายใน72-96 ชม .

นบต �งแตวนท&เร&มมอาการ ) ซ&งถอเปนวธรกษาท&ดท&สด โดยมกเลอกทาเปน Laparoscopic cholecystectomy มากกวา Open

แตถาสภาพผ ปวยไมพรอมท&จะรบการผาตดใน72-96 ชม.วน กใหAntibiotic แลวนดผ ปวยมาทา Cholecystectomy ในอก 6-10

สปดาหตอมา (เราเรยกวา Interval or delayed cholecystectomy) แตในขณะท&ใหantibioticตองคอยสงเกตอาการอยางใกลชด เน&องจาก

20% ขอ งผ ป วยจะ ไม ต อบสนอ งต อ Antibiotic และอาจ ม complication ขอ ง acute cholecystitis ไ ด อ าจจะ ต อ งพ จ ารณ าท า

Cholecystostomy (เจาะหนาทองทาสายระบายน �าดจากGallbladderโดยฉดยาชา) และเม&อผ ปวยอาการดข �น กนดมาทา Interval or

delayed cholecystectomy อกคร �ง

ภาวะแทรกซอนของ Acute cholecystitis เชน Gangrenous

gallbladder ,empyema cholecystitis , emphysematous

cholecystitis(เก ด จ าก Gas foaming bacteria เช น Clostridium, E.

coli, Pseudomonas, Klebsiella sp), or perforation of the

gallbladder กสามารถพบไดในผปวยท&ใหantibiotic ภาวะเหลาน �ถอเปน

Severe form ของ cholecystitis ตองรบทาcholecystectomy (นศพ .

สามารถอานเรOอง acute cholecystitis and cholangitis เพOมเตมไดใน

เอกสารประกอบการสอน Updated Tokyo guideline2013)

Figure 22 Percutaneous Cholecystostomy (Schwartz's Principles of surgery 9th Edition)

ทางผเขยนจะขอกลาวถงการทาCholecystectomy ใหฟงเพยงเลกนอยเทาน �น โดยทาการIdentified Cystic duct จากน �นจงทาการ

Identified Calot’s triangle แลว Dissection เพ& อหาCystic artery เม& อสามารถIdentified cystic ductและ cystic arteryแลว จงทาการ

Ligation หรอ Clip แลวตด Cystic duct และ artery จากน �นจงคอยเลาะGB ออกมาจาก Liver

Figure 23 Cholecystctomy (Mastery of surgery 5 th Edition)

� Mirrizzi’s syndrome

Etiology : คอกลมอาการของExtrahepatic strictureท& เก& ยวของกบ

Gallstone ซ&งเกดไดโดย

-GS impactท& cystic ductจนเบยด หรอ กดทบ CHD ใหตบ

-GS อาจจะerode wall cystic duct ทะลเขาไปในCHD

โดยผปวยเหลาน �มกมอาการ SGS อยนานจนเกด Chronic cholecystitis

ข �น และทาใหเกด Mirrizzi’s syndromeตามมา ไดมการจด Classification

ของ Mirizzi’ s syndromeข �น โดยในท&น �จะขอกลาวตาม Classification

ของMcSherry et al. โดยแบงเปน TypeI คอยงไมมFistula และ Type II

คอมFistulaแลว

Presentation : อาการของผปวยจะคลาย SGS แตจะม Abnormal LFT

และมกจะมJaundice

Diagnosis : การวฉยมกจะทราบกอนทาการผาตด แตกสามารถพบ

ภาวะน �ไดขณะตด เราจะสงสย Merrizzi’s syndrome เม&อผปวยท&ม SGS

แ ล ะ Abnormal LFT ร ว ม ก บ ท า Ultrasoundพ บ sign of chronic

cholecystitis แ ล ะ /ห ร อ CHD stricture (ห รอ อ าจพ บ Hepatic duct

dilatation )และ/หรอ Impact GS at cystic duct และ/หรอ GS involve

เขาไปใน CHD

ผ ป วยควรได รบการทา CT scan ห รอ MRI เพ& อ Role out

สาเหตStricture ท& เกดจาก malignancy, ด วาMirizzi’s syndromeของ

ผ ป วย น �น ก ล าย เป น CA of GB ห รอ Cholangiocarcinma ห ร อ ไม

(สามารถพบ รมกน ได กบ Mirizzi’s syndrome) และ เพ& อ ท& จ ะได ด

Anatomyของ bile ductไดชดเจน เพ&อวางแผนการผาตด

Special consideration

GS with CBD stone : มผ ปวยจานวนหน&งท&มท �ง GS

และ CBD stone รวม ดวย ซ&งบางคร �งจาก Ultrasound ไมสามารถจะIdentified CBD stoneได จงทาใหผ ปวยไดรบการรกษาแต GS (Cholecystectomy) เพยงอยางเดยว แลวไมไดรบการ รกษา CBD stone ทาใหกลายเปน Missed stone หลงจากน �นผ ปวยกจะเกด complication ของ CBD stoneตามมา ไดมการศกษาเพ&อท&จะดวาเม&อไหรถงจะสงสยวาผปวยรายน �นม CBD stone โดยแบงผปวยเปน 3กลม High likelihood

• Bilirubin >2 mg/dL

• ALP > 150 U/L

• Present/recent History of jaundice/pancreatitis

• Dilated CBD/ Stone on ultrasound Intermediate Likelihood

• Bilirubin 1.5-2 mg/dL

• ALP 110-150 U/L

• Transaminases > 2 time of upper normal limit

• Remote jaundice/pancreatitis Low Likelihood

• Normal LFT

• No duct dilation

• No jaundice/pancreatitis L.H. blumgart, 4 th Edition

โดยในกลม

� High likelihood ใหทา ERCP � Intermediate likelihood ใหทา IOC ในขณะท& ทา

Cholecystectomy � Low likelihood ไมตองทาInvestigationเพ&ม

ด ง น �น จ ะ เห น ไ ด ว า ใ น ก า ร จ ะ เ ล อ ก ผ ป ว ย ม า ท าCholecystectomy จาเปนตองซกประวตเร&องของ jaundice, pancreatitis และตองใช LFT, Ultrasound ประกอบกนเพ& อไมใหเกด Missed CBD stoneข �น

บางคร �งอาจจะตองทา MRCP หรอ ERCP เพ&อด cholangiogram เพราะจะไดดBile duct anatomy ไดชดเจนย&งข �น ถาม Fistula

จะไดทราบขนาดและตาแหนง (แตอาจจะไมไดเปล&ยนแปลงการรกษา) , ERCP สามารถใส stent เพ&อรกษาเร&อง jaundiceและ ใชคลาเพ&อ

identified CBD ตอนขณะผาตดไดอกดวย

Management : การทาCholecystectomy อาจจะเลอกแบบ Laparoscopic techniqueได แตมกจะตอง Convert เปน open เน&องจาก

ผ ปวยแหลาน �มAnatomyท& ผดเพ �ยนไป ทาใหการidentified CBD, Cystic duct ทาไดยาก อกท �งยงม Fibrosis หรอ Adhesion ท&มาก แมจะ

สามารถ Identified anatomyไดแตการ Manage cystic ductกทาไดยากผานทางLaparoscopic

ในMirizzi typeI มกManage cystic duct ไดไมยาก เพราะยงไมมFistulaเกดข �น แตใน Mirizzi typeII หลงจาก Remove GBไปแลว จะ

เหลอรFistula ซ&งตองหาวธปดDefectดงกลาวซ&งมหลายวธ จะไมขอกลาวในท&น �

� GS ileus

Etiology : การท&มCholecystitis หลายๆคร �งทาใหเกด การเช&อมกนระหวางถงน �าดแลวลาไส (Cholecysto-enteric fistula) โดยพบวาเช&อม

กบDuodenum มากท&สด รองลงมาเปน Transverse colon จากน �น GS ท&หลดออกมาจะไปอดลาไส เกดเปนMechanical obstruction โดย

พบวามกจะObstruction ท&ตาแหนง IC valveบอยท&สด (ถาเกด Obstructionท& Duodenum จะเรยกวา Bovuret’s syndrome)

Figure 24 Cholecystoenteric fistula Figure 25 GS obstruction at IC valve (Netter's Gastroenterology)

Presentation : ผ ป ว ย ท& ม อ า ก า ร Biliary colic ห ร อ ม ป ร ะ ว ต Acute

cholecystitisมากอนเปนระยะเวลานาน และมาดวยอาการของ Intestinal

obstruction (N/V, Abdominal pain, Abdominal distend, Obstipation)

Diagnosis : ใน Plain X-Ray จะพบลกษณะท&เเรยกวา Rigler ‘s triad

� Aerobilia (Pneumobilia)

� Intestinal obstruction

� Abnormal ectopic of GS

ในกรณท&Plain film X-Ray ไมชดเจน อาจจะตองทาCT scan เพ&อชวยยนยนการ

วนจฉย Figure 26 Rigler's triad

Management : NPO, IV Fluid,Retained NG & Foley, เตรยมผ ปวยใหพรอมเขารบการผาตด โดยผาตดเขาไปIdentified stone แลวทา

การรด(Milked) stoneใหยอนข �นมาในตาแหนงท&ลาไสปกต (Healthy bowel) แลวทาEnterotomy(เปดลาไส) แลวคบน&วออก จากน �นใหทา

Cholecystectomy แลวซอม บรเวณ Cholecysto-enteric fistulaใหเรยบรอย และ พจารณาทา cholecystectomy with repaired fistula เลย

หรออาจจะรอมาผาตดคร �งหนา ตามความเหมาะสมของผปวย

ขอสรป Indication for cholecystectomy ไวดงตอไปน �

Indications of Cholecystectomy*

Urgent (Within 24 to 72 hr)

• Acute cholecystitis

• Emphysematous cholecystitis

• Empyema of GB

• Perforation of GB

Elective -Symptomatic

• Biliary dyskinesia

• Chronic cholecystitis

• Symptomatic gallstone (SGS)

• GS pancreatitis

• GS ileus

• Mirrizzi’s syndrome

-Asymptomatic

• Risk of CA GB

-Porcelain GB

-GB polyp > 1 cm

-GS >3 cm

• Sickle cell disease

• Total parenteral nutrition

• Chronic immunosuppression

• No immediate access to health care facilities

(e.g. missionaries, military personnel)

• Incidental cholecystectomy for patients

undergoing procedure for other indications

*ดดแปลงมาจาก Sabiston, Maingot’s

2.Choledocholithiasis (CBD stone)

Etiology : เราจดกลมของCBD stoneตามตาแหนงท&มนเกด โดยสวนมากจะเปน Secondary CBD stone คอ เปนGallstone ท&

หลดมาจากGB เขามาอยในCBD สวนPrimary CBD stone คอ CBD stone ท&เกดข �นในCBDเอ นอกจากน �นยงสามารถแยกไดเปน

Retained stone หรอ Recurrent stone โดย Retained stoneคอ CBD stoneท&พบภายใน2ปหลงจากทาcholecystectomy สวน Recurrent

stone คอ คอ CBD stoneท&พบหลง cholecystectomyไปแลว2ป

Primary CBD stoneมกจะมสาเหตมาจากBile stasis และ Infection สวนสาเหตของbile stasisมไดหลายอยาง เชน Biliary

stricture, papillary stenosis, tumor น&วของ Primary CBD stone มกมเพยงกอนเดยว รปรางมกจะเปนรปไขหรอ รปกระสนปน

(Pistol)เพราะตกผลกอยในทอCBD,เน �อออน(Fragile)

Figure 27 Cholangitis (Netter's Gastroenterology 2nd Edition)

Presentation : ในผปวยบางรายอาจจะไมมอาการได แตถามอาการมกจะมาดวย Biliary tract obstruction เชน Biliary colic,

jaundice, lightening stool, darkening urine หรออาจจะมาดวยอาการของ Cholangitis เชน Charcot’s triad ได

LFT มกพบ Total bilirubin สง โดยเปนDirect bilirubinเดน, ALP และ GGT สง, AST/ALTอาจข �นไดแตไมสงมาก

Diagnosis : Ultrasound มกจะใชเปนinitial investigationอนดบแรกในผ ปวยท&สงสย CBD stone โดยอาจจะพบCBD stoneได

แตมกจะไมสามารถDetect Distal CBD stoneไดเพราะจะถกBowel gas บง

ถาไมพบCBD stone แตพบวาม GS รวมกบCBD dilated (Upper normal limit =

8mm) จะมโอกาสท&ผปวยจะมCBD stone สง

CT หรอ MRI กสามารถใชวนจฉย CBD stoneไดด โดยสามารถเหน Distal CBD ได

ดกวา Ultrasound

MRCP สามารถบอกbile duct anatomy และlesion ท&อย ใน bileไดดมาก โดยม

sensitivity 95%, specificity 98% ในการวนจฉย CBD stone

ERCPส าม ารถ ใ ช ไ ด ท �ง Diagnosis แ ล ะ Therapeutic CBD stone ไ ด แ ต ก ม

Morbidity จากการทาได 1-5%

Figure 38 ERCP showing multiple CBD stones in CBD (Sabiston ,textbook of surgery Edition18)

Management : การรกษา CBD stone ตองทราบกอนวาCBD stoneน �นเปนprimary หรอ secondary CBD stone จงจะทา

การวางแผนการรกษาได โดยถาเปน Secondary CBD stone ตองทาCholecystectomyรวมดวย เพ&อไมใหเกด Recurrent CBD stoneข �นใน

ภายหลง แตถาเปน Primary stone ตองพยายามหาสาเหตท&ทาใหเกด Bile stasis เชน มMalignant tumor หรอ ม Biliary strictureรวมดวย

หรอไม แลวแกไขสาเหตน �น

การรกษา Secondary CBD stone น �นมไดหลายวธ โดยสามารถสรปไดดงน �

� One step (ดมยาคร �งเดยว)

- Minimally invasive :

• LC -> ERCP or

ERCP -> LC

• LC with LCBDE (Laparoscopic common bile duct exploration)

- Opened surgery : OC (Opened cholecystectomy) with CBDE (Common bile duct exploration)

� Two step (ดมยาสองคร �ง อาจจะทาในAdmissionเดยวกนหรอคนละAdmissionกได )

- ERCP หลงจากน �นรอดอาการผ ปวย ถาไมมภาวะแทรกซอนของ ERCP กทา LCตอ โดยอาจจะใหกลบบานแลวนดมาทา LC

หรอทา LC ใน admissionน �นไดเลย (ERCP->LC)

โดยจะเลอกวธรกษาแบบใดน �นข �นอยกบอปกรณท&ม ความชานาญของแพทยผ รกษาเปนหลก วธท&นยมกนมากท&สดคอ การทา ERCP แลวมา

ทา LC โดยทาเปน Two step

แตในกรณท&ผ ปวยCBD stone อายมาก(>70ป) มCo-morbidityมาก หลงจากทาERCP with stone removal แลวอาจจะพจารณา

ไมทา LCได(เราเรยกวา GB in situ คอ ท �ง GB ไวกบผปวย) ถาผปวยไมมอาการBiliary colic

ในผ ปวยท&เปน Asymptomatic CBD stone (ตรวจพบเจอโดยบงเอญ) ไมม Bile duct dilatation, Normal LFT กแนะนาใหทาการ

รกษา เพราะมโอกาสจะเกดComplicationได 50%

3.GS Pancreatitis

เกดจากCBD stone ท&อดกนแนน(impact) บรเวณDistal CBD ทาใหมการอดตนของPancreatic duct สวนกลไกท&ทาใหเกด

pancreatitisน �นยงไมทราบแนชด แตสวนมาก(70-80%) ของGS pancreatitis เปนPassing CBD stone (คอ CBD stoneมกหลดเขาไปใน

duodenumแลว) จะมการสอนในเร&อง pancreatitis ตอไป

Presentation : ผ ปวยจะมาดวยปวดทองEpigastrium หรอ RUQ pain อาการจะปวดราวทะลหลง (Radiate to back) อาการ

ปวดจะดข �นเม&อน&งโนมตวมาขางหนา คล&นไส อาเจยน ผปวยอาจมอาการไขสง และ jaundice จาก Cholangitis รวมดวยได ตรวจรางกายจะ

พบTenderness at epigastrium or RUQ อาจจะพบ guardingได นอกจากน �นอาจจะพบ signของ Hemorrhagic pancreatitisได เชน

Fox’s sign, Cullen’s sign, Grey-tuner’s sign

Diagnosis : Serum Amylase, Lipase จะเปนตวท&ชวย confirm diagnosis LFT ม กจะพบวาม ALP/GGT สง Tbil อาจจะสง

หรอปกตได ข �นอยกบวาเปน passing CBD stone ไปหรอยง Plain film X-ray อาจจะพบ Sentinel loop, Colon cut off sign โอกาสท&จะ

พบ Calcified GS น �นนอย ประโยชนของ Plain film คอใชแยกโรคอ&นท&มาดวย Epigastrium pain ออกไป เชน PU perforation

Initial investigation ท&มประโยชน คอ Ultrasound โดยถ าพบ GS กม กจะคดถง biliary pancreatitisมากข �น แมวาอาจจะไม

พบ CBD stone เพราะUltrasound มความไวในการตรวจพบ CBD stoneนอยอยแลว นอกจากน �นอาจจะพบ Bile duct dilatation ได และ

Ultrasoundยงชวยแยกโรค Acute cholecystitis ออกไปไดอกดวย

Management : NPO, ให IV fluid resuscitation, ถาผ ปวยอาเจยนมากอาจจะตองใส NG tubeดวย, หลงจากน �นใหประเมน

Severity ของผปวยวาเปน Mild หร อ Severe โดยอาจจะใช Ranson’s criteria , Gasglow score (Imrie’s ) หรอ Balthazar’s score กได

การให ATBน �นจะให กตอเม&อสงสยวาม Cholangitisรวมดวย หรอผปวยเปน Severe pancreatitis หร อม Necrotic pancreas

>33% ถาเปน Mild pancreatitis ผ ปวยมกมอาการดข �นภายใน 72ชม.และไมม Local complication จาก pancreatitis ในกลมน �เรามก

พจารณาทา Definite treatmentเลยใน admissionน � คอ Remove CBD stone with cholecystectomy สวนเร&อง Techniqueการทาน �นให

พจารณาเปนรายๆไป เชน อาจจะทา ERCPกอน แลวจงทา LC เปน

ตน แตถาผ ปวยเปน Severe pancreatitis ตองให การรกษาอยาง

ใก ล ช ด เพ ราะ ผ ป วย อ าจ จ ะ ม Organ failure ห ร อ Local

complication จาก pancreatitisได และท&สาคญตองพจารณาวา

จาเปนตองทา Urgent ERCP หรอไมโดยม Indicationดงน � คอผ ปวย

ตองม pancreatitis รวมกบขอใดขอหน&ง

1.Present of jaundice (Tbil >4mg/dL)

2.Cholangitis

3 . Patient condition not improved after conservative treatment

for 48hr.

Figure 29 Ranson's criteria (Sabiston ,textbook of surgery Edition18)

เพราะผ ปวยกลมน �ขอบงช �ขางตนมกม Impact CBD stone อยการทา ERCP จงมกทาใหอาการของผ ปวยดข �น โดยการทา

Urgent ERCP คอ การทาERCP ภายใน 72 hr นบต �งแตผปวยม Pancreatitis การท า urgent ERCP ในผปวย Mild pancreatitis มกไม

คอยได ประโยชน อกท �งยงทาใหเกดโทษ คอทาให เกด Pancreatitis จากการทาERCPอกดวย ถาผปวยอาการดข �นเรามกจะนดผ ปวยมาทา

เปน Interval cholecystectomy มากกวาท&จะทาในAdmission น �เลย เพราะผ ปวยกลม Severe pancreatitisมกม Local complication

เกดข �นไดบอยกวา

การรกษาท&กลาวไปขางตนน �นใช เฉพาะกบผ ปวยท&เปน Biliary pancreatitisเทาน �น ไมสามารถนาไปใชกบกลม Non biliary

pancreatitisได

4. Acalculous Cholecystitis

Etiology : พบไดนอย (5-10% ของ case cholecystitis) แตมก progresses เปน gangrene, empyema, or perforation cholecystitis ได

มากกวา Calculous cholecystitis มกพบในผปวยท& Critically ill เชน Multiple trauma, burn, long-term parenteral nutrition, คนไขท&ไดรบ

การผาตด Major operation เชน repair AAA, Cardio pulmonary bypass

กลไกการเกดเช&อวามาจาก GB stasis, Ischemia การท&NPO ผ ปวยนานในผ ปวย Critically illจะทาใหเกด Bile stasisข �น และทา

ใหเกด Bacterial colonize ภายในGB , สวนการIschemia น �นเช&อวามาจากการหล&งMediator substance ตางๆ ในผปวยท&Critically ill

จากกลไกดงกลาวจงอธบายไดวาทาไม acalculous cholecystitis ถงมก progressกลายเปน gangrene หรอ perforation ไดบอย

กวา

Presentation : อาการจะเหมอนกบCalculous cholecystitis แตจะวนจฉยไดยากกวาเพราะผ ปวยมก ไมสามารถบอกอาการได ไมไดสต

หรอ ไมCo operateในการตรวจรางกาย

Diagnosis : Radiologic finding ของ Ultrasound จะเหมอนกบ Calculos cholecystitis แตจะไมพบGS

Management : Urgency cholecystectomy จะเปนการรกษาท&ดท&สด แตผ ปวยมกไมพรอมท&จะผาตด ดงน �นอาจจะทา Percutaneous

cholecystostomy ไปกอนได

5. Acute cholancgitis

Etiology : คอการตดเช �อBacteriaในทางเดนน �าด สวนมากมกเกดจากการ

Obstruction ห ร อ Bile stasis , most common organismไ ด แ ก E. coli,

Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, and Bacteroides

fragilis. ,Pressureใน bile ductปกต จะอยท& 70-140 mmH2O แตเม&อมBile

duct obstruction pressureใน bile ductเพ& ม ส งข �น ถาPressure ส ง เก น

180-200 mm H20 จะทาใหเช �อBacteriaใน Bile reflux เขาไปในกระแสเลอด

(Bacteremia) จงเกดอาการไขหนาวส&นตามมาในท&สด

Figure 30 Cholangitis (ABSITE Review 2nd Edition)

Diagnosis : ผ ปวยสวนมาก(65%ของ case cholangitis )จะมาดวย Charcot’s triad คอ 1.Fever with rigor 2. Jaundice 3. RUQ pain

หรอถาอาการรนแรงจนกลายเปนToxic cholangitis (Suppurative cholangitis)ผ ปวยกจะมาดวย Renold’s Pentad 1.Fever with rigor 2.

Jaundice 3. RUQ pain 4. Mental status change 5. Hypotension ในกรณท&มObstructive jaundice อยเปนระยะเวลานาน ผปวยอาจจะม

ภาวะ Secondary biliary cirrhosis รวมดวย อาจจะตรวจพบSign of chronic liver stigmata หรอ sign of PHT ( Portal hypertension )

CBC จะพบ Leukocytosis, LFT มกจะพบ Total bilirubinสง ALP/GGTสง ซ&งบงบอกวานาจะมbiliary tract obstruction

Ultrasound มกใชเปนInvestigationเบ �องตน โดยท&สามารถบอกสาเหตของobstruction, levelของobstructionได ถาพบวาสาเหต

ของobstructionนาจะเปนจากCBD stoneกนาผ ปวยไปรกษาตอได แตถาสงสยวาเปนMalignant obstruction กอาจจะตองทา CT scan หรอ

MRI ตอตามความเหมาะสม

Management : Broad sprectum IV antibiotic โดยใหครอบคลมเช �อ Gram negativeเปนหลก, ให IV fluid แลวทาการรกษาสาเหตของ

ObstructionตอไปหลงจากCholangitisหายดแลว ในกรณท&ผ ปวยไมตอบสนองตอการให Antibiotic ตองนกถงภาวะแทรกซอนของ

Cholangitis เชน pyogenic liver abscess รวมดวยกได

Figure 31 Management of cholangitis (Sabiston ,textbook of surgery Edition18)

แตถาผ ปวยมภาวะToxic cholangitis (Suppurative cholangitis) แลวจะตองทาurgent biliary decompression โดยอาจทาทาง

Endoscopic(ERCP with stent) , Percutaneous (PTBD) หรอ Explore laparotomy with CBDE with T-Tube โดยมกเลอกวธExplore lap.

เปนวธสดทาย เน&องจากผปวยToxic cholangitisมกไมพรอมท&จะทาการผาตด

Complicationของ Cholangitis ไดแก Liver abscess , Renal failure, Septic shock ฯลฯ

(นศพ. สามารถอานเรOอง acute cholecystitis and cholangitis เพOมเตมไดใน เอกสารประกอบการสอน Updated Tokyo

guideline2013)

Malignant Biliary Disease

1.Gallbladder Cancer

Etiology : มหลายปจจยท&เปนสาเหตใหเกด

GB CAได

� Gallstone

� Porcelain gallbladder

� Abnormalous pancreatobiliary

junction

� Choledochal cyst

� Adenomatous gallbladder polyp

� Primary sclerosing cholangitis

� Chronic cholecystitis

Figure 32 CA of Gallbladder (Netter's Gastroenterology 2nd Edition)

Presentation : ผ ปวยจะมอาการ RUQ pain เหมอนเปน SGS นอกจากน �นอาจมอาการเบ&ออาหาร น �าหนกลด หรอ jaundiceได

นอกจากน �นยงพบโดยบงเอญ จากการทาcholecystectomyไดอกดวย

Diagnosis : Ultrasound มกใชเปนinitial investigationในผ ปวยท&ม RUQ pain ซ&งจะพบ Mass in GB หรอม Irregular wall of GB จากน �น

จะตองทาCT scanตอ เพ&อดExtend ของTumor , Adjacent organ involvement, Distant metasatsis

Treatment : การรกษาข �นอยกบระยะของโรค

� Tumor confined in GB mucosa (T1a) การทาcholecystectomyอย าง เด ย วก เพ ย งพอ โดยมก เล อกว ธOpen ม ากกว า

Laparoscopic

� Tumor invade to GB muscularis (T1b), Tumor invade to perimuscular connective tissue(T2), Tumor perforate serosa

or direct invade to liver (T3) มกพบวาโรคมกกระจายไปท&ตอมน �าเหลอง หรอ เน �อตบบรเวณใกลเคยงแลว จงตองผาตดแบบ

Extended cholecystectomy ค อ lymphadenectomy of the cystic duct, pericholedochal, portal, right celiac, and

posterior pancreatoduodenal lymph nodes รวมกบ Wedge liver บรเวณ GB bed (segment 4,5) ออกใหไดFree margin

อยางนอย 2 cm และตอง Wedge excision ตาแหนง portท&ใชในการทาLC ดวย เพราะผ ปวยอาจจะม Port site metastasis (ใน

กรณท&ผปวยทา LCมากอนแลวพบวาผลPathoเปน CA GB)

ผลการตอบสนองของChemo และ RT มกจะไมด และไมมประโยชน

2.Bile Duct Cancer (Cholangiocarcinoma)

Etiology : เปนมะเรงท&กาเนดมาจาก Bile duct epithelium ปยจยเส&ยงท&ทาใหเกด Cholangiocarcinoma ท&มหลกฐานสนบสนนในปจจบน

ไดแก

o Age

o Liver fluke, Clonorchis, Chornic typhoid carries

o Primary sclerosing cholangitis

o Choledochal cyst

o Hepatolithiasis

o ulcerative colitis

o Prior biliary-enteric anastomosis

Classification : แบงโดย

ตาแหนงของTumor จะแบงได3กลม ดงน �

1.Intrahepatic cholangiocarcinoma (ICC)

2.Perihilar cholangiocarcinoma (Klastin’s tumor) คอแถวบรเวณของ Hepatic bifurcation (confluence)

3.Distal bile duct cholangiocarcinoma คอตากวา cystic duct ลงมา

Perihilar tumor เปนชนดท&พบไดบอยท&สด โดยไดมการต �งClassification ตามแบบของ Bismuth-Corlette

� TypeI : Tumorอย เฉพาะท& CHD (Rt & Lt

IHD ยงเช&อมตอกน)

� TypeII : Tumor involve bifurcation แ ต ย ง

ไมเขาไปถง Secondary IHD

� TypeIIIa : Tumor extend เ ข า ไ ป ใ น Rt

Secondary IHD

� TypeIIIb : : Tumor extend เ ข า ไ ป ใ น Lt

Secondary IHD

� TypeIV : Tumor extendเข า ไปท �ง Rt & Lt

IHD

Figure 33 Perihilar type Cholangiocarcinoma , Bismuth-Corlette Classification

นอกจากน �ยงมการจด Classification ตาม Morphologically คอ

1.Mass forming cholangiocarcinoma 2.Periductal-infiltrating cholangiocarcinoma 3.Intraductal-growning cholangiocarcinoma

Presentation : มากกวา90% ของผ ปวยท&เปน perihilar หรอ distal tumor มกมาดวยObstructive jaundice (Painless) , สวนผปวยท&เปน

intrahepatic tumor มกจะไมมjaundice นอกจากน �นอาจจะมอาการcholangitis คน ปวดทอง ออนเพลย เบ&ออาหาร น �าหนกลดรวมดวย

ตรวจรางกายจะพบ jaundice อาจะคลาไดGB (Courvoisier’s law) ในIntrahepatic tumor อาจจะพบวามHepatomegaly ถา

คลาไดLN Lt supraclavicular หรอ PR พบ Rectal shelf มกจะแสดงวาม Metastasis

Figure 34 Courvosier's law (Netter's Gastroenterology 2nd Edition)

จะขอขยายความถง Courvoisier’s law เพ&อเปนท& เขาใจตรงกน โดย Courvoisier’s law ไดกลาวไววา “If in the present of

jaundice the gallbladder is palpable, the jaundice is unlikely to be due to stone” ท&กลาวแบบน �เพราะ

1.ถ า เก ด obstructive jaundiceจาก CBD stone มกจะ เป นจาก Secondary CBD stone คนไ ขกล ม น �ม ก จะ ม Chronic

cholecystitis อยแลว gallbladder จงไมdistend จนคลาได และ CBD stone มกจะไมทาใหเกดcomplete obstruction (เหมอนเอากอนหน

อดทอน �า)

2. Obstructionท&เกดจากTumor มกจะเปนcomplete obstruction และ gallbladder มกจะปกต แตtumor น �นตองอยdistal ตอ

cystic duct (periampullary CA)เพราะถาtumor อยproximal ตอ Cystic duct กจะทาใหGB collapsed

3.ขอยกเวนหน&งซ&งทาให GB distend คอ ผปวยม Impact GS จนทาให cystic duct obstruction จนเกดเปน Hydrop GB และใน

ขณะเดยวกนผปวยกมCBD stoneอยดวย

4.แตขอสาคญคอ 50%ของ dilated GB ไมสามารถคลาเจอจากการตรวจรางกาย

Diagnosis : ผ ปวยท&เปน perihilar หรอ distal type tumor มกจะม Total bilirubin>10 md/dL, ALP สง Tumor marker อาจจะพบ CA 19-

9 สง >129 U/mL (Sensitivity 79%, Specificity98%) ,CEA อาจจะข �นไดเลกนอย

Initial radiologic investigationมกจะเลอกUltrasound และเม&อสงสยวาผ ปวยนาจะเปน Cholangio carcinoma จะตองทา CT

หรอ MRI ตอเพ&อด extent of tumor, Involvement of bile duct, liver, hilar vessel และ distant metastasis

Intrahepatic tumor มกจะเหนไดชดจากCT โดยเปน Delayed-phase enhanced

แตในกลม perihilar หรอ distal tumor บางคร �งอาจจะมองไมเหนtumorจากCT เรามกจะใชIndirect evidence อยางอ&นชวย เชน

Perihilar tumor จะพบ IHD dilate (Proximal bile duct เหนอจด obstruction) แต Extrahepatic bile duct , GB มกจะ collapsed แตถาเปน

Distal tumor มกจะมDilate ของ Extrahepatic bile duct , Intrahepatic duct และ GB

ในกรณท&ยงไมสามารถระบ Extent ของtumorไดจากการทาCTน �น อาจจะตองทาCholangiogram โดยอาจทา ERCP , MRCP

หรอ PTC (Percutaneous cholangiography) กได

การทาFNA , Brush cytology หรอTransampullar biopsy อาจไมชวยใหการวนจฉย เพราะ Sensitivityต&ามาก การทาแลวไดผล

Negative for malignancy จงไมสามารถเช&อถอได

Management : การทาPre op biliary drainage มกจะเลอกทาในผ ปวยท&ม Total bilirubin>10mg/dL เพราะการท&มBiliary

obstructionเปนเวลานานจะทาใหเกด Biliary cirrhosis แ ล ว Liver failure ใน ท& ส ด ถ า เ ป น Perihilar tumor ม ก เล อ ก ก า ร ท า PTBD

(Percutaneous transhepatic biliary drainage) และถาเปน Distal tumor มกเลอกวธ ERCP with stent

การผาตดโดยทา Resectionใหได Free margin (R0 resection) เปนการรกษาวธเดยวท&สามารถทาใหผปวยหายขาดจากโรค โดย

ในIntrahepatic tumor ใหการผาตดเหมอนกบHCC คอทาLiver resection ใหได Free margin

ในDistal tumor ท าการ รกษ าผาต ด เห ม อนกบ กล ม Periampullary CA ค อ ท า Pancreaticoduodenectomy (Whipple’s

opreation) ถาขณะทาการผาแลวพบวาเปน Unresectable tumor กใหทาBiliary-enteric bypass (Rounx-en-Y hepaticojejunostomy)

และอาจพจารณาทา Gastrojejunostomy bypass รวมตวเพ&อปองกนภาวะ Gastric outlet obstruction ในอนาคต

ในกลมPerihilar การวางแผนการผาตดจะซบซอนกวา คอตองประเมนวาProximal lesion อยตาแหนงใด และใหการผาตดตาม

Bismuth classification

� Type1 : ผาตดโดยการทา “Hilar resection” (คอ En bloc resection ของ Extrahepatic bile duct, GB และ Regional LN) + Rt

hepatectomy + Cuadate lobe resection ห ล ง จ า ก น �น ท า ก า ร Reconstruction bile duct ด ว ย ก า ร ท า Roux-en-Y

Hepaticojejunostomy

� Type2 : การรกษาเหมอนType1

� Type3a : ผาตด Hilar resection + Cuadate lobe resection + Rt hepatectomyดวย เพราะTumor Extentเขาไปถง Rt lobe

แลว

� Type3b : ผาตด Hilar resection + Cuadate lobe resection + Lt hepatectomyรวมดวย เพราะTumor Extentเขาไปถง Lt lobe

แลว

� Type4 : ถอเปน Unresectable disease ใหทาการรกษาแบบ Palliative disease

Figure 4 Hilar resection (Mastery of Surgery 5th Edition)

Figure 36 PTBD (L.H. Blumgart 4th Edition)

นอกจากน �นตองประเมนวาโรคน �นอยในระยะท&สามารถผาตดไดหรอไม คอ ไมม กระจายไปอวยวะอ&น , ไมมการกระจายไปLN ,

Tumor ไม invade major vessel (No locally unresectable tumor) ผปวยตองทนการผาตดได (Fit for surgery)

สาหรบผปวยท&อยในระยะท&ไมสามารถรกษาใหหายขาดได กสามารถพจารณาทาเปน Palliative treatment โดย

� การทาBiliary drainage โดยม ว ธ Percutaneous(PTBD, Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage) และ Endoscopic

(ERCP with stent)

� Surgery for biliary-enteric bypass : มกใชในผ ปวยท&ม locally unresectable tumor มากกวาผปวยท&ม Distant metastasisแลว

เพราะผปวยมกมอายยนยาวกวา Distant metastasis

� Chemotherapy

� RT

3.Periampullary CA

Periampullary CA เปนคาเรยกรวมๆของมะเรงท �ง 4ชนดท&

อยบรเวณ ampullar คอ 1) CA ampullar 2) CA head of pancreas

3) Distal cholangiocarcinoma 4) CA duodenum

Figure 37 Periampullary area

Presentation : ผ ปวยมกมาดวยอาการ obstructive jaundice เพราะ tumor มกจะ invade หรอ กดเบยด distal bile duct นอกจากน �น

ผ ปวยอาจจะมอาการ GI bleeding ,anemia หรอ gastric outlet obstruction ได ส&งท&สาคญในperiampullary CA คอ ผ ปวยอาจจะตรวจ

รางกายได Courvoisier’s law ดงท&กลาวไวขางตน ซ&งเปนSign ท&สาคญ

Diagnosis : มกจะวนจฉยไดจากการทา CT scan โดยจะพบ tumor ตามตาแหนง periampullar รวมกบมลกษณะของ bile duct

obstruction คอ ม proximal bile duct ท&เหนอตอ tumor dilate

Management : การรกษา periampullary CA ทาไดโดยผาตด PD (pancreato-duodenectomy) หรอ เรยกวา Whipple’s operation แตถา

ไมสามารถผาตดได เชน ม distant metastasis หรอผ ปวย unfit of surgery กใหทา palliative biliary drainage หรอ palliative surgical

bypass ดงท&กลาวไวขางตนแลว

Figure 38 Pancreatico-duodenectomy

References

1. ERIC C. H. LAI Toshihiko ,Mirizzi syndrome : History, present and future, ANZ J. Surg. 2006; 76: 251–257 2. Mayumi, Results of the Tokyo Consensus Meeting Tokyo Guidelines Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:114–121 3. L.H. Blumgart, Surgery of the liver, biliary tract and pancreas, 4th edition 4. Graeme J, Surgical management of hepatobiliary and pancreatic disorders 5. อรณ เผาสวส ด , ศลยกรรมทางเดนนาด 6. Martin H. Floch, Netter’s Gastroenterology, 2nd Edition 7. Jamie Weir, Imaging Atlas of Human Anatomy, 3rd Edition 8. Josef E. Fischer, Mastery of Surgery ,5th Edition

9. Michael J. Zinner, Maingot’s Abdominal Operation.

10. F. Charles Brunicardi ,Schwartz’s Principles of surgery 9th Edition

11. Beauchamp Evaers Mattox, Sabiston Textbook of Surgery 18th Edition

12. O. James Gargen, Hepatobiliary and Pancreatic Surgery

13. Souba , ACS Surgery 6th Edition

14. Steven M. Fiser , The ABSITE review, 2nd Edition