Dr Marie CONRADPH Réanimation médicale

CHU NANCY Hôpital central

34eme Journee du College Lorrain de Medecine d’UrgenceAbbaye des Premontres – PAMMardi 12 juin 2012

� Femme 74 ans

� DNID (diamicron, glucophage)

� Admis au SAU pour douleurs abdominales, vomissements, AEG

� PA = 95/45. FC = 124 bpm. T = 37°C.

� dyspnée ample, déshydratation, abdomen sensible, marbrures

� Dextro 1,8 g/L., traces de cétonurie

Biologie

� Na = 152 mmoL/L� K = 5.9 mmoL/L� CL = 105 mmoL/L� Urée = 37 mmoL/L� Créat = 374 mmoL/L� Prot = 74g/L� Glucose = 9.2

mmoL/L

� pH = 7.17� PaCO2 = 40 mmHg� PaO2 = 84 mmHg� HCO3- = 14 mmoL/L

00

1 - Acidémie

2 - Alcalémie

3 - Il n’y a pas de désordre, l’ordre règne

4 – Acido-alcalémie

5 - Je ne sais pas

1 - Acidémie 0%

2 - Alcalémie 0%

3 - Il n’y a pas de désordre, l’ordre règne 0%

4 – Acido-alcalémie 0%

5 - Je ne sais pas 0%

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1 - Acidose Respiratoire

2 - Acidose Métabolique

3 - Alcalose Respiratoire

4 - Alcalose Métabolique

5 - Alcalose mixte

1 - Acidose Respiratoire

2 - Acidose Métabolique

3 - Alcalose Respiratoire

4 - Alcalose Métabolique

5 - Alcalose mixte

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Baisse des Bicarbonates… Comment expliquer

l’acidose métabolique?

� Calculons le trou anionique TA !

� Na – (Cl + HCO3-) . � Normal = 12 +/- 2 mEq/L

� Augmenté: � libération d’acides organiques� Élévation du TA = baisse des HCO3-� Acidose lactique / acidocétose / Insuffisance Rénale /

intoxications

� Non augmenté:� Elévation de la chlorémie = baisse des HCO3-� Diarrhée / fistule / acidoses tubulaires / Perfusion de Cl- en excès

H+ + HCO3- → CO2 + H2O

Baisse HCO3-: par consommation ou fuite

←

00

1 - Le trou anionique est augmenté

2 - Le trou anionique n’est pas augmenté

3 - La chlorémie n’est pas augmentée

4 - Il y a une libération d’acide organique qui n’a pas été dosé, par exemple l’acide lactique

5 - La baisse des bicarbonates est égale à la variation du trou anionique

1 - Le trou anionique est augmenté

2 - Le trou anionique n’est pas augmenté

3 - La chlorémie n’est pas augmentée

4 - Il y a une libération d’acide organique qui n’a pas été dosé, par exemple l’acide lactique

5 - La baisse des bicarbonates est égale àla variation du trou anionique

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� Regardons la variation de bicarbonatesBicarbonates = 24 mmoL/L normalement

Trou anionique TA = 12 mmoL/L normalement

Ici le trou anionique est élevé de 21 mmoL/L

Si l’élévation d’acide organique (ici lactates) consomme les bicarbonates en ratio 1/1, ΔTA = Δbicar, donc les bicarbonates devraient être abaissés à 3 mmol/L

Il y a donc une alcalose métabolique associée qui masque en partie l’acidose métabolique

H+ + HCO3- → CO2 + H2O

Résumé du désordre métabolique :

� Acidose lactique probablement en rapport à la prise de biguanides + Insuffisance Rénale

� Alcalose métabolique liée aux vomissements

00

1 - Elle est liée à une pneumopathie

2 - La PaCO2 est adaptée à la situation

3 - La PaCO2 devrait être plus élevée compte tenu de l’acidose métabolique

4 - La PaCO2 devrait être plus basse compte tenu de l’acidose métabolique

5 - Il existe une formule pour prédire la PaCO2 attendue

1 - Elle est liée à une pneumopathie

2 - La PaCO2 est adaptée à la situation

3 - La PaCO2 devrait être plus élevée compte tenu de l’acidose métabolique

4 - La PaCO2 devrait être plus basse compte tenu de l’acidose métabolique

5 - Il existe une formule pour prédire la PaCO2 attendue

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pH = 7.17 / PCO2 = 40 mmHg / PaO2 = 84 mmHg / HCO3- = 14mmoL/L

PaCO2 prédite en cas d’acidose

métabolique

� PaCO2 = 1,3 * HCO3- + 10

� PaCO2 = 1,3* 14 + 10 = 28 mmHg

� PaCO2 prédite < PaCO2 mesurée, donc acidose respiratoire associée

� Formule + simple : En cas d’acidose métabolique pure

� perte d’1 point de bicar (en dessous de 25)

→ perte d’1 point de CO2 (en dessous de 40)

- Heureusement , la patiente a vomi …, dommage, ell e est épuisée…

- Une normocapnie en contexte d’acidose métabolique doit inquiéter

Les systèmes tampons sont bien faits :- En cas de troubles métaboliques, en quelques minute s,

-Acidose M → hyperventilation (salvatrice!)-Alcalose métabolique → hypoventilation

-En cas de troubles respiratoires, en 12 à 24 heures,-Acidose R → résorption rénale de HCO3- donc ↑Bicar (en cas d’IRénale, l’acidose sera beaucoup plus mal tolérée!-Alcalose R → fuite rénale de HCO- donc ↓ Bicar

Et vivent le trou anionique, et les comparaisons de ∆TA à ∆HCO3-!