of 48 /48
MEDICA ACADEMICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din România • 5 credite CMR / abon. anual - print și electronic • 20 ore EMC / 10 chestionare consecutive - print și electronic • 10 ore EFC / abon. anual - print și electronic • 5 credite EMC-CMDR / abon. anual - print • 5 credite OAMGMAMR / abon. anual - print • 5 credite EMC-OBBCSSR / abon. anual - print și electronic Martie 2017 An IX • Nr. 75 PREț 12 lei Publisher www.medicaacademica.ro Lipsa oamenilor va fi cea mai mare provocare a sistemului Prof. Doina Dimulescu, manager, Sp. Elias: Erorile medicale – o problemă mereu actuală în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu

MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

  • Author
    others

  • View
    3

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul...

  • MEDICAACADEMICA

    Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din România

    • 5 credite CMR / abon. anual - print și electronic• 20 ore EMC / 10 chestionare consecutive - print și electronic• 10 ore EFC / abon. anual - print și electronic• 5 credite EMC-CMDR / abon. anual - print• 5 credite OAMGMAMR / abon. anual - print• 5 credite EMC-OBBCSSR / abon. anual - print și electronic

    Martie 2017 An IX • Nr. 75

    Preț

    12 lei

    Publisher

    www.medicaacademica.ro

    Lipsa oamenilor va fi cea mai mare provocare a sistemului

    Prof. Doina Dimulescu, manager, Sp. elias:

    Erorile medicale – o problemămereu actuală

    în cancerul ovarianRolul imunoterapieiDana Stănculeanu

  • T

    editorial

    Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut de Academia Română care contabiliza, în fine, amploarea exodului de creiere și de forță de muncă pregătită, între care medicii au o pondere importantă. 36.000 de medici, stomatologi și farmaciști au plecat din 2007 până acum din România, pentru a profesa pe alte meleaguri și a se îngriji de sănătatea altora. Mai trist este că pleacă încă oameni de 40 de ani, care au fost deja formați aici și iată, sunt încă atât de dezamăgiți de ce se întâmplă la noi încât își iau lumea în cap la momentul în care sunt specialiști formați, în deplinătatea forțelor, capabili să dea înapoi societății și oamenilor ceea ce până atunci aceștia au investit în ei.

    În afară învățământul e scump, și ca să faci medicina te îndatorezi pe ani buni înainte. În Marea Britanie, de exemplu, nici vorbă să accepte contribuabilul britanic să pleci glonț după ce ai terminat facultatea spre zări mai senine, fără să plătești cu vârf și îndesat ceea ce sistemul a investit în tine. Ba ești atât de îndatorat încât nici nu poți pleca, de fapt. Și mai ești și concurat la tine acasă de absolvenții din Europa de est, care nu au trecut prin aceleași furci caudine ca să ajungă medici…

    În Statele Unite e și mai restrictiv sistemul, dacă nu ai bani nu prea poți urma școli înalte. Îmi amintesc de fata unor prieteni care, deși voia și era înzestrată intelectual, a trebui să renunțe la ideea de a urma medicina pentru că era prea scump. Mi s-a părut extrem, extrem de nedrept! Cum să renunți, din lipsă de bani, la a urma medicina! M-am bucurat, atunci, că trăiesc în România! Din fericire, la

    noi nu se întâmplă așa, orice copil are șansa să urmeze medicina, dacă asta își dorește și poate. Uităm poate prea ușor de beneficii, de ceea ce avem bun.

    Pe de altă parte, nu e normal să acceptăm să fim pepiniera de medici a lumii și noi să fim tratați de medici de aiurea, cum am auzit o opinie – da, tot de la Academie! Ne-am luptat pentru libertate, și în mare parte o avem. Însă nu e normal ca Facultatea de Medicină să țină loc de pașaport. Până la urmă, noi, societatea românească, de ce școlim medici?!

    Am intervievat mulți medici, și mulți își aminteau cu drag de stagiul obligatoriu de la țară, ca de un loc care i-a format, i-a responsabilizat, i-a învățat foarte mult. Nu-mi amintesc ca cineva să fi spus că nu i-a folosit. Poate mult timp am trăit sub imperiul nevoii acute de libertate, de aer, de oportunități, uitând cu totul de responsabilități. Inclusiv aceea de a urmări ce se întâmplă cu banii noștri de contribuabili. Cine îi cheltuie, cum, cu cine? Chiar avem nevoie de copaci în ghivece, prin intersecții? Chiar ne permitem să investim în mii de medici la care apoi să renunțăm cu atâta ușurință?

    Cred că cea mai importantă responsabilitate, la nivel de societate, este să ne construim viitorul. Cu cine?! Păi cu copiii noștri, în care ne-am investit ani buni de iubire, energie și bani. Cum?!

    Oferindu-le șanse acasă!

    3

    Delia Budurcăredactor ș[email protected]

    Medica acadeMica Martie 2017

    Pasivitatea contribuabilului român

  • Prof. Doina Dimulescu, cardiolog, managerul Spitalului Elias: Lipsa oamenilor va fi cea mai mare provocare a sistemului

    8

    știri 4

    Leadership

    Prof. Doina Dimulescu, cardiolog, managerul Spitalului Elias: Lipsa oamenilor va fi cea mai mare provocare a sistemului 8

    emc

    Rolul imunoterapiei în cancerul ovarian 14

    Studiu privind tratamentul infecțiilor cervicovaginale și a stărilor precanceroase ale colului uterin cu cervugid-ovule (IV) 18

    38erorile medicale – o problemă mereu actuală

    4

    cuprins

    Medica acadeMica Martie 2017

  • cONsiLiU știiNȚiFic:

    Președinte: Prof. dr. Irinel Popescu Prof. dr. Viorel Alexandrescu, Prof. dr. rodica Anghel, Prof. dr. Petru Armean, Prof. dr. Ion Aşchie, Prof. dr. Mariana Aşchie,Prof. dr. Constatin Bălăceanu-Stolnici, Prof. dr. Ileana Benga, Prof. dr. Mircea Beuran, Prof. dr. farm. Marius Bojiță, Prof. dr. Alexandru Bucur, Prof. dr. Vasile Burlui, Prof. dr. Vasile Cândea, Prof. dr. Constatin Ciuce,Prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea, Prof. dr. Tudorel Ciurea, Conf. dr. farm. Ileana Cojocaru, Prof. dr. Nicolae Constantinescu, Prof. dr. Silviu Constantinoiu, Prof. dr. Constantin Copotoiu, Prof. dr. Cătălin Copăescu, Prof. dr. Gheorghe-Andrei Dan, Prof. dr. radu Deac, Prof. dr. Leon Dănăilă, Prof. dr. farm. Titica Dogaru, Prof. dr. Cristian Dragomir, Prof. dr. Carmen Ginghină, Prof. dr. Nicolae Gorun, Prof. dr. Mircea Grigorescu, Prof. dr. Ioan Ieţcu, Prof. dr. Mircea Ifrim, Prof. dr. Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Dr. Gladys Al Jashi, Prof. dr. Dezideriu Laky, Prof. dr. Fulger Lazăr, Prof. dr. Mihai Lucan, Prof. dr. farm. Dumitru Lupuliasa, Prof. dr. Petru Mircea, Prof. dr. Dan Olteanu, Prof. dr. Virgil Păunescu, Prof. dr. Gheorghe Peltecu, Prof. dr. Dan Poenaru, Prof. dr. Virgil răzeşu, Prof. dr. Dan riga, Prof. dr. Sorin riga, Prof. dr. Ioan romoşan, Prof. dr. Dan Sabău, Prof. dr. Adrian Săftoiu, Prof. dr. Vasile Sârbu, Conf. dr. Costel Şavlovski, Prof. dr. Margit Şerban, Prof. dr. Vlad Tica, Prof. dr. Ion țintoiu, Prof. dr. Cristian Vlădescu, Acad. prof. dr. Victor Voicu

    MEDICAACADEMICA

    publicație creditată cu:• 5 credite CMR/abon. anual - print și electronic • 20 ore EMC/10 chest. consecutive- print și electronic • 10 ore EFC/abon. anual - print și electronic • 5 credite EMC-CMDR/abon. anual - print • 5 credite OAMGMAMR/abon. anual - print • 5 credite EMC-OBBCSSR/abon. anual - print și electronic • categoria cNcsis: dcreditele emc se acordă la sfârșitul perioadei de abonare, după completarea a zece chestionare consecutive!ISSN 2067 - 0605 ISSN 2068 - 1747

    Publisher adresa:Bd. Metalurgiei, nr. 78, București. Tel/fax:021-321 01 90

    cOmitet editOriaL:

    Redactor Șef: Delia Budurcă, [email protected]: Raluca Băjenaru, [email protected]

    Silviu Munteanu, [email protected] ori: Prof. traian mihăescuGrafică: Cornel Mănăilă, [email protected]: Cristina Drăghescu, [email protected]: Roxana Stoica, [email protected]: Adrian Baltag; Pre-press: top O'rush Graphic designTipărit la: Master Print Super Offset, [email protected]

    impOrtaNt peNtrU aUtOri:revista Medica Academica publică cu prioritate materiale originale. Autorii vor confirma originalitatea materialului prin e-mail. reamintim că apariţia aceluiaşi material sau a unor părţi din acesta în mai multe publicaţii se numeşte autoplagiat şi acest fenomen este incriminat de legislaţia privind cercetarea ştiinţifică. De asemenea, autorii trebuie să informeze redacţia despre posibile conflicte de interese.

    5

    CuPrINs

    Pediculoza – Stigmă socială sau realitate tristă a secolului XXI?! 30

    strateGii îN săNătate

    Erorile medicale – o problemă mereu actuală 38

    Turcia – o destinație emergentă pentru pacienții internaționali 40

    hOBBy

    La pescuit ghiocei 42

    OpiNii 45

    40 turcia – o destinație emergentă pentru pacienții internaționali

    Medica acadeMica Martie 2017

    Publicațiile TArUS Media se adresează profesioniștilor din sistemul de sănătate și sunt furnizate “ca atare”, fără niciun fel de garanție, expresă sau implicită. Conținutul materialelor publicate și al celor publicitare este integral în responsabilitatea autorilor și, respectiv, a utilizatorilor spațiului publicitar; de asemenea, nu reprezintă punctul de vedere al instituțiilor unde lucrează autorii. Utilizatorii spațiului publicitar răspund de informațiile incluse în machete, iar TArUS Media nu poate fi făcută răspunzătoare pentru niciun fel de pierdere sau prejudiciu generate de utilizarea acestora. Nicio parte a publicației nu poate fi reprodusă, stocată ori transmisă sub nicio formă și nici prin intermediul unui mijloc de comunicare electronic ori mecanic, prin fotocopiere, înregistrare sau în orice altă manieră, fără ca în prealabil să fie solicitată în scris permisiunea TArUS Media.

  • 6

    știri

    Medica acadeMica Martie 2017

    celulară). Președinții Simpozionului sunt Prof. Costin Cernescu, Institutul de Virusologie “Ștefan S. Nicolau” și Prof. Irinel Popescu, președinte al Academiei de Științe Medicale. Alături de lucrări valoroase și dezbateri ale specialiștilor români din București, Timișoara, Cluj-Napoca, Constanța și Iași se numără și prezentări pe teme de interes ale unor specialiști invitați din străinătate, din SUA, Norvegia, Japonia. Simpozionul dezbate cele mai noi descoperiri în diverse arii de cercetare și re-prezintă o platformă de networking între mediul academic și producătorii și funizorii de echipamente și consumabile medicale. (Raluca Băjenaru)

    Simpozionul “Acad. Nicolae Cajal”, 30 martie - 1 aprilie Academia de Științe Medicale, împreună cu Fundația “Acad. Nicolae Cajal” și Institutul de Virusologie Șt. S. Nicolau, va organiza cea de-a XII-a ediție a Simpozionului “Acad. Nicolae Cajal” al Academiei de Științe Medicale, în perioada 30 martie – 1 aprilie 2017. Găzduit de Biblioteca Academiei Române, “Amfiteatrul I. H. Rădulescu”, simpozionul prezintă informații științifice pe teme precum “Cercetarea Translațională” și “Actualități în Virusologie”, precum și studii de caz din practica medicală românească și internațională, rezultate ale proiectelor de cerceta-re, prezentări din domeniul medicinei și cercetării translaționale (genomică, biologie moleculară și

    a șaptea ediție a conferinței Naționale alzheimer

    sublinierea nevoilor familiei care îngrijește un pacient cu dementă Alzheimer s-a aflat în centrul Conferinței Naționale Alzheimer care a avut loc în perioada 22 - 25 februarie 2017 la Willbrook Platinum Business & Convention Center, București. Prezentarea de deschidere, intitulată “Diagnostic în criză: de la disperare la decizii nepotrivite și consecințe dramatice”, a fost susținută de Prof. Cătălina Tudose, președintele societății române Alzheimer. “Dorim să atragem atenția asupra prezentării rezultatelor studiilor clinice de prevenție a demenței și tulburărilor cognitive prin abordări multimodale. Din domeniul cercetării fundamentale menționăm studiul Traficul între lichidul

    cefalorahidian și creier - relevanța pentru boala Alzheimer. De asemenea, am discutat despre imunoterapie, dar și despre terapiile prin mișcare”, a spus Prof. Dr. Cătălina Tudose. Conferința a cuprins trei cursuri pre-conferință: de neuropsihologie, de neuroimagistică și de inițiere în îngrijirea persoanelor vârstnice adresat asistenților medicali. Au fost abordate atât aspecte medicale, de diagnostic și îngrijire, cât și de cercetare fundamentală, legislative, terapii specifice, dar și evaluarea și combaterea stigmei față de această patologie la populația românească și a sindromului burn-out la personalul de îngrijire. (Raluca Băjenaru)

    Teleimagistică la Regina Maria

    rețeaua de sănătate regina Maria a implementat un software de accesare a datelor imagistice care a permis dezvoltarea primei rețele de teleimagistică din sistemul medical din românia, facilitând interpretarea investigațiilor de la distanță și oferind acces la opinia experților și la echipamente de ultimă generație. sistemul de teleimagistică PACs (Picture Archiving and Communication system) permite accesarea datelor medicale ale pacienților într-un mod facil și sigur, scurtând timpul de eliberare a rezultatului cu 30%. “rețeaua de sănătate regina Maria este singurul furnizor de servicii medicale din românia care deține, în acest moment, ultima variantă a sistemului de teleimagistică dezvoltat de bine-cunoscuta companie AGFA. Pe lângă flexibilitatea oferită medicilor, fie ei clinicieni sau imagiști, sistemul îmbunătățește vizibil calitatea serviciilor oferite pacienților. Noutatea vine din faptul că datele din toate locațiile de imagistică sunt reunite într-o singură rețea. Fiecare dintre aceste centre funcționează autonom, spre deosebire de alte sisteme de acest tip, fapt ce conferă o siguranță crescută arhivării datelor medicale”, a

    spus Olimpia Enache, Chief Operating Officer, regina Maria. Astfel, pacienții consultați în orice clinică de imagistică din rețea pot solicita interpretarea unei investigații rMN/CT sau pot cere o a doua opinie asupra unui diagnostic de la distanță (atât din țară, cât și din străinătate). În cazul unor afecțiuni grave, medicii clinicieni și imagiști pot urmări constant și comparativ evoluția bolii. regina Maria a preluat recent centrul medical Al-Medica Berlin din Ploiești și clinica IXIA Medica din București, care va deveni Policlinica Doamna Ghica. În luna februarie a inaugurat Policlinica Victoria, în imediata apropiere a Pieței Victoria, iar în curând va deschide o unitate medicală în Dorobanți. “2016 a fost un an al tranzacțiilor. Doar prin intrarea în rețea a Ponderas Academic Hospital am marcat una dintre cele mai importante astfel de tranzacții de pe piața serviciilor medicale private. În ultimii ani, regina Maria a fost implicată în 13 tranzacții cu preluare integrală a altor jucători, precum și în trei tranzacții care au vizat schimbarea acționariatului companiei – cele mai mari din piața serviciilor medicale”, a spus Fady Chreih, CEO, regina Maria. (Raluca Băjenaru)

  • știri

    7Medica acadeMica Martie 2017

    Fundeni, a afirmat: “Ce este sigur e că pacienții vor beneficia mult mai rapid de tratament, în câteva zile, chiar în aceeași lună. Că va crește sau va scădea prescripția, asta e greu să spunem acum. În ultlima perioadă nu au mai fost liste de așteptare la Casa Națională și aproape toate cererile au fost aprobate. Mi-e greu să cred că s-ar putea modifica numărul pacienților care au nevoie de astfel de tratamente”. Analiza moleculară, imunoterapia și tratamentul personalizat reprezintă cele mai noi tendințe în combaterea cancerului. Imuno-oncologia pornește de la premisa că sistemul imun este cel mai puternic și eficient mecanism prin care organismul recunoaște și combate bolile. Spre deosebire de terapiile tradiţionale care ţintesc direct tumora, medicamentele imuno-oncolo-gice sunt concepute să valorifice capacităţile naturale ale sistemului imun al pacientului. Agenda conferinței a cuprins prezentări susținute de Prof. Irinel Popescu, IC Fundeni, Prof. Tudor Ciuleanu, Institutul „Prof. I. Chiricuță”, Cluj-Napoca, Prof. Mircea Diculescu, IC Fundeni, Prof. Lucian Miron, Institutul Regional de Oncologie, Iași, Prof. Lorand Savu, Genetic Lab, Prof. Liliana Gheorghe, IC Fundeni, Prof. Adina Croitoru, IC Fundeni, Conf. Șerban Negru, Oncohelp, Timișoara, Conf. Alina Tănase, IC Fundeni, Conf. Vlad Herlea, IC Fundeni, Conf. Dana Stănculeanu, IOB, Dr. Dan Jinga, SUUB, Dr. Dragoș Median, Sp. Filantropia, Dr. Daniela Grecea, Institutul „Prof. Dr. I. Chiricuță”, Cluj-Napoca, Dr. Adrian Udrea, Medisprof, Cluj-Napoca. (Raluca Băjenaru)

    Tratamente Inovative în Oncologie – Analiza moleculară și terapia personalizată în cancerCea de-a treia ediție a conferinței Tratamente Inovative în Oncologie, organizată de compa-nia TARUS Media, specializată în domeniul presei medicale și al evenimentelor dedicate profesioniștilor din sănătate, a reunit vineri, 3 martie, la Centrul de Excelență în Medicină Translațională din cadrul Institutului Clinic Fundeni, nume notorii ale medicinei și peste 120 de specialiști în domeniu. Tema centrală a evenimentului a fost ”Analiza moleculară și terapia personalizată în cancer”, iar la conferință au participat personalități din domeniul oncologiei, precum și oficialități din Ministerul Sănătății și reprezentanți ai com-paniilor farmaceutice implicate în tratarea cancerului.“În ultimii ani s-au făcut progrese remarcabile în cancer care a devenit o boală tratabilă și, de multe ori, curabilă. Rămâne, însă, o problemă legată de costuri. Dacă moleculele sunt acoperite de stat, testele genetice nu sunt. Acestea sunt plătite de pacienți sau de companiile farma-ceutice. Trebuie să vedem dacă și testele pot avea un regim similar cu medicamentele”, a declarat, în deschiderea evenimentului, prof. dr. Irinel Popescu, șeful Centrului de Chirurgie Generală și Transplant Hepatic “Prof. dr. Dan Setlacec”, Institutul Clinic Fundeni. Conf. dr. Diana Păun, consilier prezidențial, a subliniat că faptul că statisticile sunt îngri-jorătoare în continuare, dar că există totuși îmbunătățiri privind controlul cancerului în țara noastră, reflectate și de Eurohealth Consumer Index, lansat la finalul lunii ianuarie 2017 pentru anul 2016: “Cele mai frecvente forme de cancer în România sunt cancerul bronhopulmonar și cancerul de sân. România se află pe locul 1 în Europa la cancerul de col uterin ca mortalitate și pe locul doi ca incidență. Incidența este de două ori mai mare decât media europeană, iar mor-talitatea este de trei ori mai mare. Vestea bună este că timpul de așteptare pentru radio terapie și chimioterapie a fost îmbunătățit. Cercetarea este șansa României prin potențialul uman pe care îl are”. În ceea ce privește introducerea prescripției medicamentelor oncologice scumpe la nivelul medicilor specialiști și desființarea avizului ne-cesar din partea comisiilor de experți ale CNAS, care a intrat în vigoare de la 1 martie, prof. dr. Adina Croitoru, medic oncolog, Institutul Clinic

  • C

    “Lumea încă nu o percepe, însă lipsa oamenilor va fi cea mai mare provocare a sistemului sanitar”, spune Prof. doina dimulescu, managerul Spitalului elias, care a scos de patru ori la concurs postul de farmacist șef. Greu a găsit și medici pediatri, asistente medicale, personal aTi. Și vorbim de Spitalul elias, de buricul Bucureștiului… coroborat cu nerecunoașterea elitelor și aducerea realizărilor lor în derizoriu, dezvoltarea sistemului sanitar la un nivel apropiat de cerințele în creștere ale pacienților – din ce în ce mai bine informați – devine o misiune imposibilă. elev și student de nota 10, dna Profesor dimulescu, cardiolog, n-a plecat în străinătate pentru că a vrut să-și îngrijească părinții. Și copiii ei sunt tot aici, le place în România. Și se pare că începe să se formeze un trend invers – copiii generației care a plecat în străinătate se reîntorc!

    Lipsa oamenilor va fi cea mai mare provocare a sistemului

    Care sunt provocările cu care se confruntă un manager de spital?Provocările sunt nenumărate! Una e că spitalul nu dispune de specialiști care să evalueze corect necesarul de lucrări de infrastructură, dat fiind că multe spitale sunt în clădiri vechi. Toate lucrările sunt costisitoare, trebuie achiziționate conform legii achizițiilor publice, și modalitatea de a eva-lua necesarul de lucrări și de a stabili caietele de sarcini este o provocare în sine, pentru că în spita-le nu există asemenea specialiști. Am fi fost foarte bucuroși dacă sistemul sanitar ar fi avut niște ser-vicii dedicate, care să ne furnizeze necesarul de lucrări de infrastructură, de echipamente. Astfel trece timpul și poți pierde bani de la bugetul de stat, bani care trebuie cheltuiți în anul bugetar respectiv.

    Vi s-a întâmplat, la elias, să pierdeți bani?Nu, pentru că noi suntem foarte iuți. E-adevărat că am fost foarte iuți și pentru că nu am avut bani de la bugetul de stat o perioadă foarte lungă de timp – cinci ani. Din legea sănătății, printr-o OUG, a fost șters în 2010 paragraful destinat finanțării spitalului Elias – era un paragraf special – și posi-bilitatea de a primi bani de la bugetul de stat pen-tru echipamente sau infrastructură.

    Pentru că e în administrarea Academiei române?Da, pentru că e al Academiei Române și conside-rau că trebuie să plătească Academia. Însă Acade-mia însăși e finanțată într-o proporție foarte mare

    de la buget, ce au în plus sunt bani pe proiecte de cercetare. E-adevărat că Academia are așa-numita Fundație patrimoniu, în care există bunuri, tere-nuri, au niște sume de-acolo dar acestea sunt mult prea mici pentru nevoile noastre, de milioane de euro. De exemplu, acum doi ani am primit de la Ministerul Sănătății fonduri redirecționate pen-tru inițierea Proiectului de terapie intervențională în accidentul vascular cerebral. În 2015 MS a revenit și am putut primi finanțare, dar tot prin bugetul Academiei, nu direct. Ne-au direcționat 20 de milioane de lei, cu care am reușit să cum-părăm echipamente foarte performante, un angi-ograf biplan, un CT foarte performant, ecografe specializate pentru neurologie ca să putem pune în practică acest proiect, pentru care acum avem aparatele funcționale, avem echipele de doctori și am aplicat la MS pentru tot ceea ce înseamnă consumabile, inclusiv dispozitive folosite în tera-pia endovasculară cerebrală, extrem de scumpe – sunt între 1.500 și 10.000 de euro pentru un caz. E tot o acțiune prioritară cum a fost și în infarctul miocardic.

    De când a început să funcționeze proiectul? De peste doi ani de zile. Sunt cazuri din ce în ce mai grave internate în terapie intensivă, sunt unii care se salvează, dar și alții care nu pot fi salvați. Sunt pacienți oncologici gravi, pacienți imunodeprimați cu stări septice care practic nu pot fi salvați oriunde în lume, dar există și oa-meni care pot fi salvați. Un exemplu – sunt atâția

    leadershipProf. Doina Dimulescu, cardiolog, managerul Spitalului Elias:

    Medica acadeMica Martie 20178

    Delia Budurcăredactor ș[email protected]

  • pacienți, inclusiv oameni foarte tineri, cu stop car-diorespirator resuscitat, mulți dintre ei cu infarct miocardic acut, alții prin alte patologii cardiovas-culare care au stat intubați, ventilați săptămâni la rând, și apoi și-au revenit și au plecat pe picioare acasă. Am avut femei de 28 de ani, tineri de 30 și ceva de ani care după ce au stat în terapie intensi-vă săptămâni sau luni au plecat pe picioare și am avut plăcerea să-i revedem… Cântă pe scenă, își continuă cariera… Există niște succese pe care, desigur, media nu le vede, nu le comentează… Vedem doar că mor bolnavi de infecții nosocomi-ale... Dar mor bolnavi prin infecții nosocomiale peste tot în lume!

    Problema e că în românia infecțiile nosocomiale nu se raportau. Exact! Pentru că lumea medicală percepe rapor-tarea infecțiilor nosocomiale ca pe-o culpă medi-cală. Ori, atâta vreme cât sunt peste tot în lume – și ordinul care a apărut acum câteva luni le spune ca oriunde în lume, “infecții asociate îngrijirilor medicale”. Mare parte din pacienți se infectea-ză prin intubare, fără de care bolnavul nu poate supraviețui, pentru că în cavitatea bucală există o floră specifică. Sigur că în spitale și terapia in-tensivă se colonizează o floră rezistentă. Ea vine uneori de-acasă de la pacienți, pentru că au primit antibiotice sub care se selecționează, și cu toată ri-goarea pe care putem să o avem pacienții se pot contamina. Problema nu e asta, ci să recunoști la timp că lucrul acesta se-ntâmplă. Trebuie să ai un sistem de supraveghere a căilor pe care se pot produce aceste contaminări, să le întrerupi… Sunt nenumărate căi de contagiune și noi am fost foarte atenți când am avut pacienții de la Colectiv. Pentru câteva săptămâni terapia intensivă a fost ocupată exclusiv de pacienții arși de la Colectiv. Pacientul ars și-a pierdut bariera care îl apăra, a venit din fum, din praf, din mizerie, contaminat gata! Au avut arsuri de căi respiratorii, și de-aco-

    lo s-a selecționat, prin tratament antibiotic, floră rezistentă.

    Din fericire n-ați pierdut niciun pacient de la Colectiv. Câți ați avut?Au fost 16, din care 11 au fost inițial în terapie intensivă, apoi au rămas mai puțini pentru că au plecat în străinătate. Din fericire pentru noi, niciu-nul dintre pacienții pe care i-am îngrijit aici, nici unul nu s-a prăpădit.

    A fost poate și un noroc? Nu a fost numai noroc. Am avut și șansa că medi-cul de terapie intensivă este medic militar și avea o bună experiență din practica de dinainte, iar lu-mea a fost avizată din start că acești pacienți pot să fie mult mai sever afectați de infecții decât alți pacienți. Am scos încă din noaptea respectivă toți pacienții din ATI, i-am mutat cu tot cu ventilatoa-re în alte locuri și am lăsat toată terapia intensivă doar pentru pacienții arși. Această adaptare e iar o provocare extraordinară, care nu are legătură cu recunoașterea infecțiilor nosocomiale. Noi avem, încă de când am devenit spital universitar, un cen-tru de epidemiologie cu medic epidemiolog. Am fost foarte atenți, pentru că fiind spital de urgență ne-a fost foarte clar că pierdem bolnavi prin infecții. Au venit apoi obligațiile legale de a avea așa ceva. În plus, noi avem aici, de foarte mulți ani, un Centru pilot de supraveghere a infecțiilor de spital și de câțiva ani derulăm un program de prevenire a rezistenței la antibiotice. Prof. Șerban Marinescu, directorul nostru până acum niște ani, a fost foarte atent la acest lucru, astfel că te-rapia intensivă din acest spital este una dintre cele cu cea mai bună calificare din București. Deci nu a fost numai un noroc… Poate a fost și un noroc al oamenilor care au scăpat… Puteau muri doi, dar au supraviețuit pentru că au avut disponibile două aparate ECMO – unul l-am avut noi, unul prof. Bubenek de la Fundeni. E un aparat care e un fel de “proteză” a aparatului respirator. Și ast-fel au scăpat doi pacienți care erau candidați clar la a se prăpădi, pentru că plămânul lor nu reușea să iasă din infecție și din distrucția provocată de arsura și chimică, și prin temperatură înaltă. Plă-mânul a fost pus în repaus, pacienții au scăpat și ne vedem și astăzi cu acești pacienți.

    Cât timp au stat pe aparat?Au stat niște săptămâni. Din fericire, aparatele erau atunci aduse în țară și exista specialistul care atunci instruia personalul medical. Deci iată o provocare – să faci față unor provocări pentru care lumea medicală nu este pregătită… Un epi-sod de această factură e absolut catastrofic, toți cu care am stat de vorbă din centre specializate mi-

    lEADErsHIP

    Medica acadeMica Martie 2017 9

  • leadership

    au spus că absolut nimeni nu e pregătit pentru așa ceva, un număr atât de mare de cazuri, și de aceea au dezvoltat centre zonale, care asigură urgențele și din țări alăturate. Sunt provocări profesionale, și tehnice, și birocra-tice, și sigur rămâne ceva ce urmează… Lumea încă nu o percepe, dar rămâne provocarea cea mai mare. Având acum echipamente tehnolo-gice mult mai bune ca acum 10 ani, începem să nu mai avem oameni. Este provocarea cea mai mare cu care vom avea de-a face peste câțiva ani. Sigur, creșterea salariilor ajută, dar lumea nu pleacă numai pentru bani, ci și pentru că presiu-nea psihologică asupra lumii medicale e uriașă, și pentru degradarea masivă a statutului medicului în societate, printr-un asalt fără precedent asupra lumii medicale. Există oricum o presiune foarte mare pe doctori și asta face ca în toată lumea nu-mărul tinerilor care aleg să facă medicina să fie în scădere. De-asta vedeți în lume un flux imens de doctori, pentru că lipsă de doctori e cam peste tot. O dată este presiunea de a face față noutăților, în condițiile în care ritmul informațiilor e extraor-dinar de rapid. În nicio meserie nu durează atât pregătirea – 6 ani de facultate și 7 ani de pregătire postuniversitară obligatorie, după care supras-pecializările… Presiune din partea pacienților există și dorința lor legitimă e de a fi îngrijiți la nivelul maxim, pentru că există liberul acces la informație mai mult decât oricând… Se adaugă și presiunea medicală – pentru că poți să greșești, evident, în relația cu pacientul. Dar a ostraciza o breaslă a cărei formare durează ani și ani… Asistența medicală e suprasolicitată, și dacă noi simțim asta în București… Presiunea pe UPU, mai ales duminica, când medicii de familie nu sunt, când majoritatea firmelor private nu funcționează, când spitalul de urgență e ulti-mul refugiu de la durerea de cap la politraumă, e imensă… Sigur că lumea așteaptă la Camera de gardă. Ori există acest text pe care ni-l spun mereu pacienții: “Chem televiziunile!” A pune tunurile pe lumea medicală nu e o soluție. Avem specialități care se golesc de oameni – terapia in-tensivă, specialiștii în urgențe medicale, medicii pediatri – îi găsim din ce în ce mai greu. Toată chi-rurgia cardiovasculară din România stă în câteva zeci de specialiști care sunt supra-supra-solicitați.

    Nu vin alții noi?Nu, pentru că se formează în străinătate și acolo rămân. Viața doctorilor din spitalele de urgență… există un preț, al scurtării vieții medi-cilor, și nimeni nu vrea să se uite la acest lucru. Pa-cientul care stă afară nu știe că înăuntru suntem prea puțini. Spun că suntem neomenoși pentru că nu ne pasă de suferința lor. Nu se gândesc că

    nu există timpul real de a rezolva toate solicitările. Din punctul meu de vedere aceasta va fi cea mai mare provocare! Noi avem acum posturi libere și ne rugăm de doctorii care se formează aici și nu doresc să vină pentru posturile pe care le scoatem la concurs.

    De ce?Pentru că salariile sunt mici și pentru că munca e foarte mare. Teoria că ai numai jumătate de nor-mă în spital nu stă în picioare pentru că, câtă vre-me lucrezi într-un spital, nu pleci acasă la 11,30. Pleci la ora 15, mult după ce s-a terminat progra-mul. Acum, chestiunea banilor începe să devină secundară. Pe de-o parte pentru că măririle de sa-larii în sistemul public sunt destul de consistente, de așa natură că au început instituțiile private să nu mai găsească personal mediu pentru că acesta se oferă să vină în spitale publice. Provocarea ma-joră pe care o văd este pierderea agresivă a elite-lor. Atâta vreme cât valorile reale nu sunt prețuite, și însăși percepția în societate e de genul: “ce-ți trebuie carte, ce-ți folosește că ai două facultăți și un doctorat dacă n-ai bani să îți cumperi un apar-tament și o mașină!”. Genul acesta de judecăți care nu valorizează performanța și care nu o lasă să vină în față, ci doar spoiesc o breaslă întreagă cu calificative care derivă din zona de uscături – care bineînțeles, există peste tot și se vede mult mai bine la profesiile care lucrează cu publicul –fac foarte rău. Pentru aceste provocări nici măcar nu se întrevăd soluții!

    A fost această idee a Academiei de a-i reține pe absolvenți în țară... Elitele nu se pot reține cu forța. Noi toți ne-am luptat pentru o lume liberă, în care să putem cir-cula liber… E drept că acum – de exemplu Brexit-ul – se văd consecințele, pentru că libertatea de a circula poate avea efecte secundare foarte grave. Pierderea elitelor este una din consecințe. Neo-ferind un mediu de dezvoltare a elitelor, nu ne putem plânge că nu le avem. România a pierdut succesiv din anii ‘40 toate tipurile de elite – prin diverse împrejurări nefericite, care au ținut de război, de persecuții politice, de comunism, de sărăcie, de incapacitatea mediului profesional de a oferi condiții de muncă… Cine vrea să facă cercetare de vârf s-ar putea să nu găsească aici mediul în care să facă cercetare. Am participat la Academie la o dare de seamă extrem de inte-resantă în care s-a spus că România are investiții în cercetare-dezvoltare extrem de mici, la coada Uniunii Europene, cu mult sub 1% din PIB. Sun-tem într-un mediu cultural și de cercetare extrem de valoros în Europa, dar ne facem că nu ne pasă, îi lăsăm pe oamenii foarte valoroși să plece, iar noi

    Medica acadeMica Martie 201710

  • nici nu ne uităm la asta. Ne facem că nu ne pasă. România pierde foarte mulți oameni de valoare, în condițiile în care cercetătorii nu câștigă foarte mult nici în afară. Și 1% dacă pierzi din fiecare generație, pierzi drive-ul dezvoltării într-un do-meniu.

    Din păcate nici pe cei care reușesc să facă ceva valoros nu-i apreciem…Categoric! De exemplu, institutele de cercetare ale Academiei au niște rezultate extraordinare. Nu cunoaște nimeni lucrurile acestea, nu sunt apreciate, există chiar în unele medii o oarecare neapreciere, o luare în derizoriu… Eu mă îndo-iesc că Academia s-a referit la reținerea forțată a elitelor, eu cred că Academia s-a referit la crearea unui climat în care elitele să aibă ce lucra și care să fie recompensate.

    Pe de altă parte niciun contribuabil din europa nu acceptă să pregătească un specialist, medic, de exemplu, să-l aducă la un anumit nivel de pregătire și apoi să accepte să plece…S-o luăm altfel, rezidențiatul în foarte multe zone se plătește. La noi e susținut de stat. Că e puțin, că atât are societatea românească să ofere, e o altă discuție. Sigur că nu trebuie să restricționăm liber-tatea, pe de altă parte trebuie văzut în ce măsură există această libertate, câtă vreme pregătirea ta e susținută de stat. Ar trebui cântărită libertatea în raport cu libertățile europene, în raport cu obligațiile pe care un specialist le are față de siste-mul în care s-a format. Nu știu care ar putea să fie soluția, sigur că nu avem o soluție în condițiile în care lumea învață și apoi pleacă glonț după ce-și ia specialitatea.

    Ori plătești, ori stai o anumită perioadă, prin contract. În România există această obligație pentru cei care au făcut rezidențiatul pe post – când e plă-tit de spital, nu de stat. Și am văzut asemenea situații.

    Și pentru Spitalul elias sunt probleme de personal?Da, au fost! Am scos de patru ori la concurs postul de farmacist-șef. A venit până la urmă un om des-toinic, dar am scos de patru ori postul la concurs. Pentru că oamenii știu că e o responsabilitatea foarte mare, sunt medicamente extrem de cos-tisitoare. Au fost posturi de medici pediatri, am găsit până la urmă, dar nu cu mare ușurință… Nu s-au prezentat sau s-au prezentat oameni cu calificări inacceptabile la terapie intensivă… Vin, dau concurs, și observăm asistente medicale care au terminat școli și au niște cunoștințe de un nivel foarte, foarte redus, care iau concursul dar după o lună pleacă, pentru că le sperie dificultatea

    muncii în condițiile în care normarea în spitalele publice e mult inferioară nevoii de îngrijire. Azi se internează în spital de urgență, mai ales, bolnavi mult mai gravi, care au nevoie de îngrijiri indivi-duale mult mai mult decât acum 15 – 20 de ani. Au nevoie de îngrijiri la pat și ar trebui să avem o asistentă și o infirmieră la 3 – 4 paturi. Noi avem pe 40 de paturi 3 asistente și câteva infirmiere.

    Vorbind de această disoluție a elitelor, Dvs ați fost un elev mereu de zece!Așa, da, cam așa ceva.

    N-ați vrut să plecați afară? A fost o opțiune la un moment dat?Ca medic nu ai obligații doar față de tine și pacienți. Poți să ai obligații și față de familia ta. Noi am practicat medicina în condiții extrem de grele înainte de ‘89, în care era în mod evident necesar să fii tu aici, lângă familia ta, nu doar să-i trimiți niște bani. Iar noi am trăit experiența unor colegi care au plecat înainte de ‘89 și nu s-au putut întoarce să-și îngrijească părinții. Am avut grijă și de alți părinți, și de-ai noștri. Sigur, aș fi putut să plec înainte de ‘89, dar după ‘89 am avut și pe-aici extrem de multe lucruri de făcut. Am avut și colegi care au plecat după ‘89, după 40 de ani, și asta înseamnă că e ceva foarte rău. A apărut și chestiunea în care foarte mulți tineri care lucrea-ză în străinătate aleg să se întoarcă, însă nu vor-besc de doctori. Majoritatea se întorc pentru că le place climatul social mult mai mult – afară ți se recunosc drepturile profesionale, dar nu poți fi ușor acceptat în societate. Am colegi doctori care au plecat afară, dar copiii lor au revenit să lucreze aici, unii dintre ei fiind născuți acolo. România ar trebui să aibă extrem de multe oportunități, inclu-siv pentru elite. Eu cred că românii sunt foarte deștepți, foar-te inventivi, foarte creatori, ca dovadă că arta improvizației a ajuns la mari niveluri. N-ar fi ajuns aici dacă n-ar fi creativi în absolut orice. Există acum în generațiile în formare un potențial uriaș, care dacă ar avea condiții ar face să explodeze cul-tura și tot ce se poate dezvolta într-o generație, nu în mai multe! Există o categorie de tineri care vor să schimbe, să facă ei regulile ca să rămână aici. Și asta ar putea să fie o speranță. Dacă se va recu-pera respectul pentru valoare și ierarhia valorilor va începe să se echilibreze, un pic, este posibil ca generația următoare să schimbe situația. Acest lucru l-am văzut testat de generația așa-zișilor căpșunari, care s-au întors importând de acolo un alt mod de a trăi. În 15 - 20 de ani s-a schimbat peisajul în zonele rurale unde s-au întors. Deci de putut se poate, speranță există pentru că România nu e un deșert, e un loc frumos pe pământ.

    lEADErsHIP

    Medica acadeMica Martie 2017 13

  • 14

    Rolul imunoterapiei în cancerul ovarian

    emc

    ABSTRACT: cancerul ovarian este principala cauză de deces în rândul cancerelor din sfera ginecologică. deși în ultimii ani s-au făcut progrese importante în privința tratamentului neoplasmului ovarian, supraviețuirea globală a pacientelor nu a fost influențată semnificativ. astfel, este nevoie de o înțelegere a biologiei moleculare a cancerului ovarian, pe de o parte, și pe de altă parte, a rolului sistemului imunitar în patogeneza acestuia. Studiile privind rolul imunoterapiei sunt în faze incipiente, dar rezultatele sunt promițătoare. aceste terapii noi vor juca probabil un rol important și în cancerul ovarian, având în vedere potențialul pentru un răspuns durabil, în condițiile unui profil de toxicitate mangeriabil. importantă este definirea potențialilor biomarkeri care pot modula aceste strategii terapeutice. Utilizarea unor tehnici noi în cercetare precum Next Generation Sequencing, tehnici de pcR, amprentare epigenetică, analiză proteomică, analize single cell, precum și aplicarea nanotehnologiei pentru personalizarea terapiilor țintite, dar și integrarea datelor obținute în ghiduri și protocoale terapeutice personalizate reprezintă principalele deziderate în stabilirea unor strategii terapeutice. Utilizarea imunoterapiei în cancerul ovarian este încă limitată la studiile clinice, dar revoluția imunologică în cancerele ginecologice este încă la inceput și integrarea ei alături de terapia țintită reprezintă o nouă abordare terapeutică.

    Key words: cancer ovarian, imunoterapie, inhibitori checkpoint, biomarkeri

    ABSTRACT (engleza): Ovarian cancer is the leading cause of death among gynecologic cancers. although in recent years there have been important advances in ovarian cancer regarding treatment, overall survival was not significantly influenced in patients. Thus it requires understanding of the molecular biology of ovarian cancer and immune system’s role in its pathogenesis. Studies on the role of immunotherapy are in early stages, but the results are promising. These new therapies will likely play a role in ovarian cancer, given the potential for durable responses and their favorable toxicity profiles. The importance is to define potential biomarkers that may modulate these therapeutics strategies. Using new techniques in research like Next Generation Sequencing, PcR techniques, epigenetics fingerprinting, proteomic analysis, single cell analytics and the application of nanotechnology to personalize targeted therapies and integration the obtained data into guides and personalized therapeutic protocols represents the main goal in establishing therapeutic strategies. Using immunotherapy in ovarian cancer is still limited to clinical trials in gynecological cancers, but immunological revolution is still in its infancy and its integration with targeted therapy represents a new therapeutic approach.

    Key words: ovarian cancer, immunotherapy, checkpoint inhibitors, biomarkers

    Medica acadeMica Martie 2017

  • IiNtrOdUcereCancerul ovarian este principala cauză de deces în rândul cancerelor din sfera gineco-logică. Printre cei mai importanți factori de risc pentru cancerul ovarian se numără is-toricul familial de cancer mamar sau ovari-an. Femeile cu mutații BRCA1 sau BRCA2, dar și cele cu istoric personal de neoplasm mamar au un risc crescut. Supraviețuirea globală a pacientelor cu cancer ovarian ră-mâne încă scăzută, deși s-au făcut progrese importante în cercetarea translațională și în integrarea rezultatelor acesteia în tra-tament. Chirurgia citoreductivă rămâne în continuare principalul standard terapeutic al pacientelor cu boală avansată loco-re-gio nal. Chimioterapia, terapia țintită și probabil imunoterapia vor reprezenta cheia creșterii supraviețuirii. Din această cauză este necesară înțelegerea biologiei moleculare în cancerul ovarian, dar și rolul sistemului imunitar în patogeneza acestu-ia. Studiile privind rolul imunoterapiei și integrarea acesteia în standardul terapeu-tic sunt încă în faze incipiente, dar cu rezul-tate promițătoare.1

    discUȚiiTumorile epiteliale ovariene nu sunt consi-derate a fi imunogenice. Cu toate acestea, există dovezi ce susțin prezența răspunsu-lui imun la pacientele cu neoplasm ovari-an. Datele experimentale arată existența unui micromediu inflamator ce previne maturizarea celulelor mieloide, favorizea-ză dezvoltarea celulară tumorală și inhibă activitatea citotoxică a limfocitelor, du-când la rezistența celulelor tumorale față de acțiunea sistemului imun și, ulterior, la progresie.1 Studiul retrospectiv publicat în 2016 de Garziera M. et al a prezentat date privind asocierea între apariția spontană a anticorpilor împotriva proteinei p53 (p53-AAbs) și rezultatele clinice (intervalul liber de boală, supraviețuirea globală, intervalul liber de la sarea de platină) în cazul pacien-telor diagnosticate cu neoplasm ovarian în stadii avansate și tratate cu săruri de plati-nă după chirurgia de debalking. Concluzi-ile studiului au fost că valorile plasmatice

    ale anticorpilor anti-p53 sunt corelate cu îmbunătățirea intervalului liber de boală în neoplasmul ovarian high grade, cu o po-sibilă creștere a supraviețuirii globale și in-tervalului liber de la sarea de platină, iden-tificând anticorpii anti p53 ca biomarker al răspunsului imun adaptativ în neoplasmul ovarian high grade.2 Încă din 2003 date-le preclinice au demonstrat că prezența celulelor T intratumorale se corelează cu îmbunătățirea rezultatelor clinice în car-cinomul ovarian avansat.3 O meta-analiză publicată în 2012 a evidențiat faptul că infiltratul tumoral limfocitar cu celule T reprezintă un predictor al rezultatelor în cancerul ovarian și pot defini o clasă speci-fică de paciente, a căror biologie tumorală ar trebui luată în considerare în elaborarea unor strategii terapeutice adecvate.4

    Imunoterapiile actuale studiate în can-cerul ovarian se pot împărți în șase cate-gorii: anticorpi monoclonali, inhibitori checkpoint și modulatori imuni, vaccinuri terapeutice, transferul de celule T adopti-ve, virusuri oncolitice și imunoterapii adju-vante. Cele mai multe dintre aceste terapii sunt încă în fazele de studii preclinice și clinice precoce pentru cancerul ovarian, dar utilizarea lor cu succes în alte tipuri de neoplazii sugerează că acestea ar putea deveni în cele din urmă utile în tratament. Două puncte cheie în căile checkpoint ale sistemului imun mediate de co-semnali-zări imunosupresive, fie prin moarte celu-lară programată (PD-1- programmed cell death 1) și lingandul PD-1 (PD-1/PD-L1), fie prin CTLA-4 și B7 (CTLA-4/B7) au fost descrise. Exprimarea PD-L1 pe suprafața celulelor tumorale este considerată o cale de “scăpare” în fața sistemului imun. În cancerul ovarian, pacientele cu nivel cres-cut de expresie la nivel tumoral a PD-L1 prezintă o supraviețuire globală mai mică decât pacientele care au un nivel scăzut de expresie tumorală a PD-L1.5,6,7,8 Primele date ce susțineau imunoterapia în cancerul ovarian au fost oferite de studiile de fază I cu anticorpul anti PD-1 Nivolumab și anti-corpul anti PD-L1 BMS-93655. În 2015, la ASCO, au fost prezentate rezultatele stu-diilor de fază IB ce au țintit PD-L1 (Avelu-mab) și PD-1 (pembrolizumab) în cancerul ovarian. Avelumab a fost considerat clinic activ în grupul pacientelor pre-tratate (75 de paciente incluse, răspuns parțial a fost observat la 8 paciente, 33 de paciente au

    EDuCAțIE MEDICAlă CONTINuă

    15Medica acadeMica Martie 2017

    Dana Lucia Stănculeanu1,2 Raluca Ioana Mihailă2

    1 Oncology Department, “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest.2 Medical Oncology Department, “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Institute of Oncology, Bucharest.

    Correspondent author: Dana Lucia Stanculeanu, MD, PhD, Medical Oncology Department Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Institute of Oncology, Bucharest, Romania, 252nd Fundeni Road, 2nd District, Bucharest, 022338, Telephone no: (0040) 744327992, Mail address: [email protected]

  • emc

    16

    cONcLUZii În monoterapie, imunoterapia nu este sufi-cient de puternică pentru a putea schimba micromediul imunosupresiv, iar utilizarea tratamentului combinat, cu țintirea limfo-citelor T, mecanismelor imunosupresoare și modularea angiogenezei este necesară. Strategiile terapeutice trebuie combina-te și exploatate astfel încât să fie capabile să atace multiplele ținte în acelasi timp. Aceste terapii noi vor juca probabil un rol important și în cancerul ovarian, având în vedere potențialul de răspunsuri durabile și profilurile lor de toxicitate favorabile. Importanța este definirea potențialilor bi-omarkeri care pot modula aceste strategii terapeutice. Instabilitatea genetică ar pu-tea fi un posibil punct de plecare. Cu cât o tumoră devine mai instabilă, cu atât mai mare e probabilitatea ca tumora să expri-me proteine aberante, care pot fi recunos-cute de sistemul imunitar. Prin urmare, așa-numitul “BRCAness” ar putea repre-zenta un posibil marker predictiv pentru răspunsul la inhibitorii imuni checkpoint în cancerul ovarian. Utilizarea imunotera-piei în cancerul ovarian este încă limitată la studiile clinice, iar revoluția imunologică în cancerele ginecologice este încă la înce-put în cancerele de sferă ginecologică.

    avut boala stabilă, rata de control a bolii de 54,7%). Mai mult de două treimi din paci-ente au primit trei sau mai multe linii de tra-tament anterior. În studiul Keynote-028, 26 de paciente au fost tratate cu pembrolizu-mab. Spre deosebire de studiul menționat anterior, nivelul de expresie a PD-L1 a fost ≥1% în celulele tumorale pentru a permite înrolarea în studiu. O pacientă a prezentat răspuns complet, două paciente răspuns parțial și șase paciente boală stabilă, cu o rată de control a bolii de 34,6%.5,9 Studiul de fază II BMS -936558 cu rezultate publi-cate în 2015 a evaluat profilul de siguranță și activitatea antitumorala a Nivolumabu-lui în cazul pacientelor cu neoplasm ovari-an rezistent la platină. A inclus 20 de pa-ciente tratate cu nivolumab administrat la fiecare 2 săptămâni, doza de 1 sau 3 mg / kg (constituindu-se două cohorte de 10 pa-ciente) în 2011. Studiul a avut ca scop final cel mai bun răspuns global. Pacientele au primit până la șase cicluri de tratament cu Nivolumab sau tratament până la apariția progresiei bolii. 40% din paciente au pre-zentat toxicități gradul 3 sau 4. Valoarea mediană a timpului de supraviețuire fără progresie a bolii a fost de 3,5 luni, iar va-loarea mediană a supraviețuirii globale a fost de 20,0 luni.10

    Medica acadeMica Martie 2017

    1. lavoué V, Thédrez A, levêque J, et al. Immunity of human epithelial ovarian carcinoma: the paradigm of immune suppression in cancer. Journal of Translational Medicine. 2013;11:147. doi:10.1186/1479-5876-11-147.

    2. M. Garziera, E. Cecchin, M. Montico, r. roncato, s. Gagno, E. De Mattia, r. sorio, s. scalone, E. Poletto, G. Toffoli, Impact of humoral immune response against p53 on clinical outcome of High-Grade serous Ovarian Cancer (HGsOC) patients, Annals of Oncology (2016) 27 (suppl_8): viii4-viii17. 10.1093/annonc/mdw527

    3. Zhang l, Conejo-Garcia Jr, Katsaros D, Gimotty PA, Massobrio M, regnani G,Intratumoral T cells, recurrence, and survival in epithelial ovarian cancer. , N Engl J Med. 2003 Jan 16;348(3):203-13.

    4. Hwang WT1, Adams sF, Tahirovic E, Hagemann Is, Coukos G., Prognostic significance of tumor-infiltrating T cells in ovarian cancer: a meta-analysis., Gynecol Oncol. 2012 Feb;124(2):192-8. doi: 10.1016/j.ygyno.2011.09.039. Epub 2011 Oct 29.

    5. Weiss l, Huemer F, Mlineritsch B, Greil r. Immune checkpoint blockade in ovarian cancer. Memo. 2016;9:82-84. doi:10.1007/s12254-016-0267-3.

    6. Francesca De Felice, Claudia Marchetti, Innocenza Palaia, et al., “Immunotherapy of Ovarian Cancer: The role of Checkpoint Inhibitors,” Journal of Immunology research, vol. 2015, Article ID 191832, 7 pages, 2015. doi:10.1155/2015/191832

    7. Chester C., Dorigo O., Berek ., Kohrt H., Immunotherapeutic approaches to ovarian cancer treatment, Journal for ImmunoTherapy of Cancer 2015, 3:7, DOI: 10.1186/s40425-015-0051-7

    8. Hamanishi J, Mandai M, Konishi I., Immune checkpoint inhibition in ovarian cancer, Int Immunol. 2016 Jul;28(7):339-48. doi: 10.1093/intimm/dxw020. Epub 2016 Apr 7.

    9. Webb Jr., Milne K., Kroeger Dr., Nelson BH., PD-l1 expression is associated with tumor-infiltrating T cells and favorable prognosis in high-grade serous ovarian cancer, Gynecol Oncol. 2016 May;141(2):293-302. doi: 10.1016/j.ygyno.2016.03.008. Epub 2016 Mar 16.

    10. Hamanishi ., Mandai M., Ikeda T., Minami M., et al., safety and Antitumor Activity of Anti–PD-1 Antibody, Nivolumab, in Patients With Platinum-resistant Ovarian Cancer, Journal of Clinical Oncology 33, no. 34 (December 2015) 4015-4022, DOI: 10.1200/JCO.2015.62.3397

    BIBlIOGrAFIE

  • D

    18

    Studiu privind tratamentul infecțiilor cervicovaginale și a stărilor precanceroase ale colului uterin cu cervugid-ovule (iV)

    discUŢiiAcest studiu este un studiu deschis, noncompa-rativ și a avut ca obiectiv să evalueze:

    1. Indicaţiile, contraindicaţiile, eficienţa, tole-ranţa și reacţiile adverse la tratamentul cu Cer-vugid;

    2. Manifestările subiective locale (arsuri, us-turimi, disconfort local, dureri pelvine, iritaţie, disurie și arsuri la micţiune, dispareunie);

    3. Evoluţia florei vaginale și a proceselor infla-matorii cervico-vaginale sub tratament;

    4. Evoluţia citotestului (în situaţiile în care examenul citologic pune în evidenţă modificări patognomonice pentru virusul Papilloma uman -HPV) și a modificărilor precanceroase ale colu-lui uterin coroborate cu aspectul colposcopic al colului uterin.

    5. Analiza recidivelor și rezolvarea lor.

    1. Indicațiile, contraindicațiile, eficiența, toleranța și reacțiile adverse la tratamentul cu Cervugid/Ovule. Indicaţiile sunt reprezentate de vaginite și cervicite microbiene produse de cocobacilul Gardnerella vaginalis Gram-variabil (Hae-mophylus vaginalis sau Corynebacterium vagi-nalis), a speciilor Bacteroides Gram-negativ, de Mobilunculus Gram-variabil și cocci Gram-pozi-tivi, colibacili, streptococi și alți germeni piogeni aerobi sau anaerobi, vaginite trichomonazice (în acest caz se va asocia cu tratamentul per os și se va trata și partenerul); se va excepta primul tri-mestru de sarcină, când tratamentul cu metro-nidazol este contraindicat. De asemenea, este in-dicat în vaginitele produse de micoze, în special Candida albicans, singură sau în asociere cu alte specii de fungi, vaginite generate de micoplasme și chlamydii (întotdeauna sensibile la cloramfe-nicol), vaginite mixte produse de asocierea de

    bacterii, fungi și trichomoniaze, vaginite atrofice produse de carenţe de estrogeni la menopauză.

    Înainte de efectuarea citotestului, întotdeau-na se vor trata infecţiile cervico-vaginale, tra-tament care, așa cum s-a arătat mai sus, vine și clarifică câmpul microscopic, permiţând un diag nostic clar și de certitudine, eliminând re-zultatele fals pozitive date de procesele infla-matorii, mai ales cele cronice, care pot mima un proces degenerativ.

    De asemenea, este indicat în tratamentul lo-cal înaintea intervenţiilor chirurgicale în sfera genitală la gravide sau negravide, evoluţia post-operatorie fiind mult mai bună și, în special, fără complicaţii septice postoperatorii.

    Contraindicaţiile sunt reprezentate de bolna-vele care prezintă intoleranţă la unul din com-ponentele medicamentului, gravidele în primul trimestru de sarcină și din precauţie nu este in-dicat nici în perioada de alăptare, fără a exista o contraindicaţie majoră.

    Eficienţa medicamentului Cervugid ovule s-a dovedit a fi foarte bună datorită mai multor fac-tori:

    - Spectrul larg de acţiune, care cuprinde prac-tic toţi agenţii patogeni implicaţi în producerea cervico-vaginitelor (bacterii, micoze, tricomoni-aze, micoplsme, chlamydii și ricketsii)

    - Administrarea intravaginală are avantajul că realizează cele mai mari concentraţii locale de substanţe active; astfel, studiile de farmacoci-netică efectuate în acest domeniu de Tr. Ciucă au arătat că în administrarea locală, concentraţia în pereţii vaginali și mucoasa colului uterin este de 10 ori mai mare decât în administrarea parente-rală, orală sau rectală.

    - Aceste concentraţii locale mari sunt obţinute cu doze relativ mici de substanţe active faţă de dozele sistemice ale acelorași substanţe, motiv pentru care accidentele sau reacţiile adverse și contraindicaţiile să fie foarte rare. Atunci când ele există se datorează intoleranţei sau hipersen-sibilităţii la unul din componentele medicamen-tului care sunt specifice fiecărui individ în parte.

    emc

    Medica acadeMica Martie 2017

    Ch. ZanoschiConferenţiar, Catedra de Anatomie, medic primar obstetrică ginecologie UMF Iaşi

    V. LeicaMedic primar obstetrică ginecologie, Policlinica nr. 1 Iaşi

    S. TelemanConferenţiar, Catedra de Anatomie Patologică, UMF Iaşi

    Urmare din numărul anterior

  • EDuCAțIE MEDICAlă CONTINuă

    19Medica acadeMica Martie 2017

    - Prin tratamentul simultan al celor patru clase de agenţi patogeni implicaţi în etiologia cervico-vaginitelor se previn recidivele întâlnite în tratamentele care vizează una sau două din aceste clase de agenţi patogeni. Aceasta se ex-plică prin aceea că în această situaţie sunt favori-zate formele saprofite (potenţial patogene) care prin ruperea echilibrului dintre acestea devin patogene și determină recidive.42,43

    - WitepsolulH15, masa care încorporează principiile active, are el însuși un important rol terapeutic, prin activitatea trofică asupra mu-coasei cervico-vaginale afectată în procesele in-flamatorii de diferite cauze, dar și în tulburările distrofice de la menopauză.

    2. manifestările subiective locale (arsuri, usturimi, disconfort local, dureri pelvine, iritaţie, disurie și arsuri la micţiune, dispareunie). Simptomele subiective: durerea pelvină, discon-fortul local, senzaţia de prurit, arsură, mâncă-rime, uscăciunea, dispareunia s-au remis total după tratament în proporţie de peste 96%. De altfel, foarte multe paciente ne-au confirmat că încă de la prima sau a doua aplicare a ovulelor că simt o dispariţie a stării de tensiune, umidităţii și disconfortului local.

    3. Evoluţia florei vaginale și a proceselor inflamatorii cervico-vaginale sub tratament. Vaginoza bacteriană reprezintă o infecţie com-plexă determinată de asocierea unei flore anae-rob-aerobă, microorganismele fiind, de cele mai multe ori, componenţi ai florei vaginale normale dar care, în anumite condiţii, își modifică statu-tul de floră saprofită, devenind patogenă.

    La o femeie adultă, normal menstruată, vagi-nul este de obicei rezistent la diferite microorga-nisme care îl invadează, mecanismul complex al apărării putând fiind determinat de trei factori: aciditatea locală (ph de 4,5), prezenţa florei sa-profite vaginale reprezentată în special de lacto-bacilul Doderlein și o funcţie normală a ovarelor care asigură o concentraţie corespunzătoare de estrogeni, responsabili la rândul lor de un conţi-nut adecvat de glicogen în epiteliului vaginal.

    Medicamentul Cervugid ajută la refacerea florei cu bacili lactici, aşa cum se va arăta mai jos.

    Numeroși autori au arătat cu mult timp în urmă rolul important pe care îl are în patogenia vulvo-vaginitelor puterea locală și generală de apărare care poate fi apreciată de nivelul imu-noglobulinelor în mucusul cervical și în fluidul vaginal. Astfel, studiile au arătat că la bolnavele

    cu procese inflamatorii vulvo-vaginale are loc o scădere a IgA, IgM și IgG,25 fapt ce duce la scăde-rea imunităţii locale. Trebuie menţionat că și alte boli generale somatice sau ale celorlalte organe ale aparatului genital duc la o scădere a imunită-ţii generale și locale.

    Procesele inflamatorii de la nivelul colului și vaginului determină modificări morfologice ale epiteliului exocolului și endocolului (respectiv ale epiteliului de tip scuamos și cilindric) care se manifestă și în activitatea funcţională a acestuia (reacţia la acid acetic, iod sau funcţia secretorie a glandelor endocervicale).

    În același timp aduce importante modificări în calitatea citotestului și a imaginilor colposcopice, făcând imposibilă interpretarea corectă a acesto-ra și limitează, dacă nu chiar anulează, valoarea lor predictivă. Cevico-vaginita este caracterizată anatomopatologic de un proces acut de citoliză cu descuamarea epiteluilui vaginal, unori până la straturile profunde, congestie difuză a ţesutu-lui conjunctiv superficial, cu transvazarea leuco-citelor, cu mărirea ariilor conjunctivo-vasculare și formarea unui infiltrat inflamator a cărui in-tensitate este determinată de gravitatea infecţiei.

    Atunci când procesul inflamator urmat de fenomenele de descuamare interesează și stratu-rile profunde ale epiteliului exocolului apar ulce-raţii, iar dacă se întinde și la nivelul glandelor en-docervicale apare o secreţie purulentă la nivelul orificiului extern al colului.

    Ca urmare a eliminării straturilor superficiale prin descuamaţie, reacţia aceto-albă proprie lezi-unilor intraepiteliale este mult mai puţin vizibilă sau este absentă, astfel că imaginea are aspectul unei congestii marcate a ţesutului conjunctiv. Tot datorită eliminării straturilor superficiale care conţin glicogen, testul Schiller va deveni slab pozitiv la nivelul suprafeţei epiteliului sau, mai mult, reacţia este negativă în ariile vârfuri-lor conjunctivo-vasculare care ajung aproape de suprafaţă după descuamările straturilor superfi-ciale. Ariile conjunctivo-vasculare apropiate de suprafaţa epiteliului dau aspectul caracteristic al imaginilor colposcopice de colpită difuză, focală sau maculară.

    Atunci când procesul inflamator interesează și mucoasa endocolului (endocervicită), celule glandulare se modifică transformându-se din celule cilindrice în celule de formă cuboidală; de asemenea, secreţia lor se modifică, iar ţesutul conjunctiv devine înconjurat de infiltrat inflama-tor bogat în leucocite. Imaginile colposcopice se caracterizează prin dispariţia aspectului papilar specific, prin prezenţa unui mucus opac, ade-rent, vâscos, care împiedică vizualizarea zonei scuamo- cilindrice.

  • emc

    Toate aceste date de mai sus impun repe-tarea citotestului, urmând ca datele conclu-dente să fie obţinute numai după tratamen-tul infecţiilor cervico-vaginale, tratament care favorizează refacerea morfologică şi funcţională a epiteliului scuamos şi cilindric al colului uterin. În funcţie de rezultatul cito-testului se va efectua apoi explorarea colpo-scopică a colului uterin care va oferi, de ase-menea, date decisive.

    În ceea ce privește formula medicamentului cervugid și modul administrare, se impun urmă-toarele precizări:

    - Încă din 1978 metronidazolul a fost consi-derat ca medicamentul de elecţie pentru trata-mentul vaginozei bacteriene, fiind activ pe bacili Gram-pozitiv anaerobi, bacili Gram - negativi anaerobi, cocci anaerobi și protozare, și având o eficienţă de 70-90%.33 În unanimitate, autorii din literatura de specialitate recomandă me-tronidazolul ca fiind tratamentul de elecţie în vaginoza bacteriană şi în trichomoniaza genitală.1,4,17,22,24,29,30,32,33 Aceeași unanimitate descrie și eșecurile tratamentului, recidivele fiind descrise la o lună, două sau trei. Dar me-tronidazolul nu este activ pe cocci Gram-po-zitivi; pentru acest motiv, dacă se aplică un tra-tament numai cu metronidazol și frotiul efectuat la începutul tratamentului arată cocci Gram-po-zitiv (după scorul lui Nugent și Spiegel), atunci se poate considera că frotiul are valoare predictivă asupra recidivei în proporţie de 79,9%33 încă din prima lună. Acţiunea benefică a metronidazo-lului se manifestă și prin aceea că nu are efecte negative asupra lactobacililor, din contră, așa cum am observat la majoritatea cazurilor studi-ate, ajută la refacerea florei cu lactobacil, fapt confirmat și de datele din literatură.33

    - Cloramfenicolul, alt component al medica-mentului, cuprinde în spectrul său de acţiune tocmai cocci Gram-pozitivi, completând astfel în mod fericit acţiunea metronidazolului și ex-plicând absenţa sau raritatea recidivelor, când sunt respectate și alte condiţii ale tratamentului care vor fi discutate mai jos. În plus, cloramfe-nicolul este activ pe chlamydii, micoplasme şi ricketsii, care sunt invariabil sensibile la clo-ramfenicol. Pentru evidenţierea chlamydiilor, micoplasmelor și ricketsiilor sunt necesare teste de laborator scumpe și laborioase (reacţii imu-nologice, culturi de celule etc), iar incidenţa lor în infecţiile genitale este destul de ridicată, ajungând la 30-40% din cazuri, inclusiv bărba-ţii cu uretrite negonococice.22 Acest ultim aspect care privește cloramfenicolul explică eficienţa tratamentului cu Cervugid-ovule într-o serie de cazuri rezistente la alte tratamente.

    - Nistatina este activă pe Candida albicans și alte diferite specii de Candida, acţionând astfel atât asupra candidozelor prezente, dar mai ales prevenind instalarea fungilor ca o consecinţă secundară tratamentului cu antibiotice. Trata-mentul infecţiilor determinate de fungi ridi-că probleme extrem de serioase datorită reci-divelor frecvente şi rezistenţei la tratament.

    - Hidrocortizonul acetat are acţiune antiinfla-matorie nespecifică, fapt ce explică acţiunea be-nefică a Cervugidului în procesele inflamatorii pelvine nespecifice.

    Deși efectul medicamentelor antifungale este comparativ același, totuși se impune indivudua-lizarea tratamentului în funcţie de reacţiile ad-verse la tratamentele anterioare, preţ de cost și prezenţa unei candidoze complicate sau necom-plicate, cum s-a arătat în paginile anterioare.

    Elementul comun în atitudinea diferiţilor autori din literatura de specialitate în toate cazurile rezistente la tratamentele antifun-gale este lungirea perioadei de tratament. Astfel, după o terapie iniţială de 7-14 zile pentru o candidoză vulvovaginală recidivantă determi-nată de Candida albicans, unii autori recoman-dă prelungirea tratamentului cu ketoconazol câte 150mg/săptămână timp de 6 luni pentru a obţine succesul tratamentului în peste 90% din cazuri;34 pentru cazurile recidivate mai este re-comandat și fluconazol/săptămânal pentru ace-eași perioadă de timp,35 acesta având efecte mai puţin toxice asupra ficatului. S-au mai recoman-dat terapie topică cu clotrimazol 500mg/săptă-mână sau capsule 600 cu acid boric intravaginal timp de cel puţin 14 zile.36

    Medicamentul Cervugid cu 12 ovule pe cutie, recomandat câte trei cutii cu pauză de 7 zile între ele, vine să se înscrie în această conduită de tratament prelungit antifungal.

    Cervicitele și endocervicitele pot fi determi-nate uneori de Chlamydia trachomatis, specii de micoplasme, virusul herpex simplex și N. Gonor-rhoeae. Izolarea organismului C. Trachomatis se face pe culturi de ţesuturi, iar identificarea micoplasmelor se face prin reacţii de imunfluo-rescenţă. Dacă posibilităţile nu permit punerea în evidenţă a acestora și dacă nu a fost pus în evi-denţă pe culturi N. Gonorrhoeae, tratamentul cu cloramfenicol este de elecţie pentru mi-coplasme şi chlamidii pentru că acestea sunt invariabil sensibile la cloramfenicol.

    Infecţiile cervico-vaginale sunt strâns legate de inflamaţiile pelvine, studiile și observaţiile arătând că practic nu există inflamaţie pelvină fără procese inflamatorii vulvo-vaginale.37

    Acest aspect justifică rezultatele foarte bune obţinute cu Cervugid în tratamentul

    20 Medica acadeMica Martie 2017

  • EDuCAțIE MEDICAlă CONTINuă

    proceselor inflamatorii pelvine (parametri-te, anexite etc).

    Vulvovaginita poate fi una din cauzele infec-ţiei urinare, germenii uropatogeni găsindu-se într-un procent mult mai mare la nivelul vaginu-lui și vulvei.38

    Prima cauză a infecţiilor materno-fetale o reprezintă cervico-vaginitele.39 Complicaţiile infecţioase ale avortului sunt mult mai frecvente la femeile cu infecţie vaginală, risc deosebit pre-zentând infecţia cu Clostridium perfringens.

    Infecţia amniotică, ruptura prematură a membranelor, copil cu greutatea mică la naștere sunt puternic asociate cu infecţiile cervico-va-ginale, contaminarea producându-se în marea majoritate a cazurilor cu germeni din vagin; cul-turile făcute din lichidul amniotic și din vagin au arătat în caz de infecţie amniotică o “corespon-denţă perfectă între flora microbiană vaginală și germenii obţinuţi prin cultură”.40

    O floră vaginală patologică poate fi considera-tă ca având funcţie predictivă asupra posibilităţii nașterii premature dacă este investigată chiar în primul trimestru de sarcină.41

    Aceste ultime elemente vin să întărească utilizarea medicamentului Cervugid în spe-

    cial în ultimul trimestru de sarcină pentru tratamentul infecţiilor cervico-vaginale şi profilaxia afecţiunilor asociate cu sarcina arătate mai sus.

    4. Evoluţia citotestului sub tratament Dacă se ia în consideraţie faptul că deși incidenţa virusului HPV cu risc înalt oncogen este de peste 29%, și că numai 10-20% din infecţiile genitale cu HPV dezvoltă condilom sau CIN, din care sub 1% din femeile cu HPV înalt oncogen dezvoltă cancer de col uterin, atunci rezultă logic că în transformarea celulară malignă intervin o serie de factori care au fost numiţi cocarcino-genetici.

    Acești factori sunt reprezentaţi de fumat, imunosupresie (secundară transplantului de organe, infecţie cu HIV), deficienţe nutriţionale în special de vitaminele C și A întâlnite la clasele defavorizate economic, stimularea progesteroni-că secundară administrării de contraceptive hor-monale, infecţii locale bacteriene și virale.

    În cadrul infecţiilor locale au fost implicate Trichomonas vaginalis, Chlamidia trachomatis, virusul herpetic tip 2(HSV-2), Neisseria gonorr-hoeae etc (24), dar considerăm că un rol la fel

  • emc

    22

    de important îl au şi infecţiile nespecifice, înglobate în prezent în termenul de vaginoză bacteriană (vaginită nespecifică) care scad puterea locală de apărare a organismului prin diminuarea IgA, IgM şi IgG așa cum a arătat încă din 1985 Letucih.25 În acest sens tra-tamentul cu Cervugid - ovule este pe deplin jus-tificat prin aceea că, tratând factorii locali cocar-cinogenetici (Trichomoniaza genitală, infecţiile cu Chlamidii, Micoplasme, Ricketsii sau vagino-za bacteriană), crește puterea locală de apărare și împiedică grefarea infecţiei HPV, inclusiv cu formele înalt oncogene. Categoria citologică LSIL din sistemul Bethesda, unde infecţia vira-lă cu HPV este exprimată prin efectul citopatic patognomonic – koilocitul – produs în timpul di-ferenţierii celulare a epiteliului scuamos infectat cu virusul HPV, corespunde histologic la CIN I.

    De asemenea, având în vedere că “aproxima-tiv 15-30% din cazurile etichetate cu LSIL au ca substrat histologic un CIN II sau III” (Badea Mi-haela – Sinopsis de patologie cervicală preinvazi-vă), iar posibilităţile tehnice în multe unităţi sani-tare nu permit investigaţii aprofundate (tiparea ADN-HPV), care de altfel sunt și costisitoare, am considerat tratamentul cu Cervugid-ovule ca o probă pentru verificarea citotestului: dacă acesta se normalizează, iar controlul colpo-scopic vine şi constată un aspect normal, re-ies cu prisosinţă avantajele utilizării acestei terapii; citotestul trebuie repetat, pentru că este posibil să se fi strecurat o eroare – fie la recoltare, fie la interpretare.

    Evident, se poate considera că în faţa unei citologii de tip ASCUS să putem vorbi de riscul unui supratratament, dar acest risc este minor dacă luăm în consideraţie posibilităţile, de altfel statistic dovedite, ale unor leziuni mai severe la nivelul colului care se pot ascunde sub acest diag nostic citologic.

    Dacă după administrarea a trei cutii de Cervugid-ovule s-a constatat o reconvertire a citotestului, în sensul că în loc de LSIL se constată ASCUS sau în loc de HSIL se consta-tă LSIL, atunci s-au mai administrat după o pauză de câteva săptămâni alte trei cutii de Cervugid. În astfel de situaţii, citotestul la control de multe ori se normalizează, fapt confirmat de examenul colposcopic.23 Dacă însă se întâmplă ca modificările citologice să persiste şi după a doua cură de tratament, s-a procedat la aplicarea unor tratamente agre-sive: diatermocoagularea sau conizaţia cu ansa diatermică.

    Dacă rezultatul citologic este HSIL există ris-cul crescut pentru pacientă de a avea o leziune cervicală invazivă sau un cancer invaziv. Biopsia

    poate pune în evidenţă un CIN II sau III în 70-75% din cazuri, dar posibilitatea ca să existe un cancer invaziv este de 1-2%. În această situaţie, controlul după tratament vine să confirme dacă citologia se menţine sau nu.

    În această situaţie, tratamentul vine să ajute la clarificarea câmpului microscopic prin eliminarea proceselor inflamatorii aso-ciate şi astfel înlesneşte stabilirea cu precizie a diagnosticului.

    Tot acum, colposcopia trebuie să pună în evi-denţă modificări specifice care să justifice citolo-gia de HSIL. Pentru susţinerea diagnosticului de LSIL trebuiesc eliminate modificările scuamoa-se reactive date de diferitele tipuri de inflamaţie cervico-vaginale; pentru aceasta, este absolut necesar ca la aspectele de koilocitoză (halou pe-rinuclear sau vacuolizare citoplasmatică și atipii nucleare – adică modificări semnificative ale nu-cleului) să fie prezente aspectele de dezorgani-zare celulară manifestate prin modificarea stra-tificării și maturării epiteliale normale datorită proliferării celulelor bazale și parabazale.

    Aceste aspecte morfologice sunt definitorii pentru diagnosticul diferenţial al modificărilor celulare induse de inflamaţiile cervico-vaginale produse de vaginoză bacteriană, trichomoniază și candidoză.

    În acest caz vacuolizarea citoplasmatică nu se însoţește de atipii nucleare și este păstrată strati-ficarea și maturarea epitelială normală.

    Pentru diferenţierea efectelor citologice şi histologice induse de HPV sau de diferite cau-ze ale vaginitei discutate anterior, tratamen-tul antiinflamator cu Cervugid are un rol decisiv datorită spectrului larg de acţiune, concentraţiei locale foarte mari de substan-ţă activă, toleranţei locale şi generale foarte bune şi efecte adverse practic absente.

    Având în vedere faptul că frotiul citologic nu ne oferă pentru analiză decât celulele stratului superficial și nu și ale stratului profund din epi-teliul malpighian, prezenţa în frotiu numai a koilocitelor nu poate susţine afirmaţia dacă le-ziunea este apanajul unui condilom cu straturi bazale normale sau ale unui CIN I cu koilocitoză. Leziunile histologice CIN I corespund în sistemul Bethesda cu categoria citologică LSIL, unde in-fecţia virală cu HPV este exprimată prin efectul citopatic patognomonic – koilocitul – produs în timpul diferenţierii celulare a epiteliului scua-mos infectat cu virusul HPV. De asemenea, subliniem că vaginita determinată de cele trei cauze majore (vaginoza bacteriană, can-didoza şi trichomoniaza) se asociază foarte frecvent cu infecţia cu HPV care se evidenţia-ză prin efectul citopatic caracteristic la HPV.

    Medica acadeMica Martie 2017

  • EDuCAțIE MEDICAlă CONTINuă

    5. Analiza recidivelor și rezolvarea lorUna din cele mai complexe și mai neplăcute pro-bleme a tratamentului infecţiilor cervicovagina-le îl reprezintă recidivele. Analiza recidivelor și mai ales rezolvarea lor este deosebit de dificilă pentru că o serie de cauze ţin tocmai de viaţa intimă, nivelul de cultură și starea funcţională a ovarelor care trebuie să asigure un echilibru hor-monal estro-progesteronic corespunzător; o fe-meie normal menstruată prezintă o autoapărare destul de eficientă împotriva a o serie de factori prin mecanismele locale de apărare.

    Problema se complică însă când trebuie să analizăm cauzele unei disfuncţii ovariene, fie ea chiar și minoră.

    În acest sens trebuie avut în vedere că ovarul reprezintă veriga finală a axului hipotalamo-hi-pofizo-ovarian, iar funcţionarea sa corespunză-toare presupune funcționarea normală a unui angrenaj întreg: nervos, hormonal, mediatori de transmisie sinaptică (stimulatori și inhibi-tori), acţiunea secundară a altor glande endo-crine care intervin în funcţionarea corectă a go-nadelor (tiroida și suprarenala). În consecință, o funcție ovariană normală va determina o

    funcție fiziologică normală a vaginului (secre-torie și regenerativă) care va condiționa funcția de apărare naturală a vaginului, așa cum se va arăta mai jos.

    Succint, se va analiza rolul factorului nervos, a hipofizei, tiroidei, suprarenalei și, bineînţeles, a ovarului. Mai departe se va analiza rolul bărbaţi-lor ca parteneri sexuali, autocontaminarea și alţi factori.

    Factorul nervos. Sintetic vorbind, toate in-formaţiile venite la nivelul encefalului din me-diul extern sau intern sunt informaţii decodifi-cate sub formă de impulsuri nervoase care vor determina descărcarea la nivelul extremităţii terminale a unui anumit tip de mediaţie (excita-torie – dopamina și analogii săi, sau inhibitorie – serotonina și analogii săi) în funcţie de tipul excitaţiei periferice: pozitivă sau negativă. Tot în această categorie intră și stările de armonie, care vor stimula sistemul dopaminergic, sau conflic-tuale, care vor stimula sistemul serotoninergic.

    La nivelul hipotalamusului dopamina și ana-logii săi (l-Dopa, 2-alfa-brom-ergocriptina etc.) au rolul de a stimula secreţia de PIF (prolactin-in-hibiting factor) care la rândul lui inhibă secreţia de prolactină de la nivel hipofizar. Serotonina și

  • emc

    24

    analogii săi au rolul de a inhiba secreția de PIF, care are drept consecinţă, la nivelul hipofizei, creșterea secreţiei de prolactină (mecanismul de eliberare a prolactinei este prin inhibiție, astfel că inhibiţia inhibiţiei înseamnă excitaţie).

    Această intervenţie directă a sistemului ner-vos în reglarea secreţiei de prolactină în funcţie de natura stimulilor care ajung la nivelul său are rol decisiv asupra stării de sănătate a glandei ma-mare, dar și a funcţiei endocrine a ovarului prin următorul mecanism: nivelurile crescute de pro-lactină nu modifică secreţia de FSH, dar inhibă secreţia de LH, de unde rezultă un dezechilibru estroprogestativ cu hiperestrogenie relativă care prin creșterea depozitelor de glicogen la nivelul mucoasei vaginale favorizează instalarea can-didozelor.

    Glanda tiroidă. Hipotiroidismul, chiar și subclinic, duce prin mecanism feedback la creșterea secreţiei de TRH care secundar prin acţiunea sa inhibitorie asupra PIF-lui hipofizar, duce la creșterea secreţiei de prolactină; secre-ţia crescută de prolactină duce la modificări ale secreţiei de steroizi ovarieni care se manifestă la periferie prin tulburări menstruale ce pot merge până la amenoree (este sindromul amenoree-galactoree).

    Glanda cortico-suprenală, prin secreția de steroizi suprarenalieni, poate interfera la nivel central cu eliberarea gonadotrofinelor hipofiza-re, de unde rezultă modificarea funcţiei ovariene și deci nivelul secreţiei steroizilor ovarieni.

    Ovarul, ca glandă periferică a axului hipota-lamo-hipofizo-ovarian, poate fi interesat într-o serie de afecţiuni proprii (inflamatorii, degene-rative, genetice etc), fapt ce influențează cantita-tiv și calitativ echilibrul estro-progesteronic. Toţi acești factori trebuie depistați prin anamneză, examen clinic și paraclinic adecvat.

    În afară de aceste cauze, în timpul tratamen-tului și după tratament se va acorda o atenţie deosebită prevenirii recontaminării. Pentru aceasta se vor depista și se vor trata la pacientă, partener sau oricare din membrii familiei orice altă localizare a candidozelor (inghinală, bucală, intertrigo al coapselor, interfesier, anorectal, in-terdigital sau ungheal).

    Toaleta locală se va face după spălare pe mâini cu apă și săpun, iar vasele folosite pentru toaletă vor fi spălate sau opărite, dezinfectate cu alcool. Dușurile vaginale nu sunt recomandate datorită modificării condiţiilor de la nivelul florei vagina-le saprofite, înlăturarea bacililor lactici, favoriza-rea altor populaţii de microorganisme. Lenjeria intimă (personală, netransmisibilă și păstrată în pungi separate) se fierbe, se calcă cu fierul încins și se schimbă zilnic.

    Se va trata obligatoriu și partenerul dacă este bolnav sau purtător sănătos (o serie de uretrite negonococice sunt asimptomatice, de aceea tre-buie descoperite și tratate); înainte de contact, în-totdeauna partenerul se va spăla cu apă și săpun pe organele genitale externe. Pentru a evita bo-lile cu trasmisie sexuală se impune igienă locală riguroasă și fidelitate.

    Se va evita frigul și umezeala prin încălţă-minte și îmbrăcăminte corespunzătoare. Se va sigura un aport de lichide corespunzător (1,5 l/zi) pentru a preveni constipaţia care produce stază bacteriană intestinală și favorizează bacte-rienemia. 30-50% din vaginoze sunt de natură microbiană. Diferite microorgasnisme comen-sale ale tractului digestiv ca Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, specii de Bacteroides, Serratia pot determina vaginoză bacteriană ca urmare a unei igiene defectuoase, ajungând prin fecale la nivelul perineului, iar apoi în vagin și uretră.

    Din regimul alimentar se vor evita alcoolul, alimentele condimentate (usturoi, ceapă, ardei), conservele, pentru că produc congestie pelvină; se evită sau se reduc dulciurile rafinate și concen-trate deoarece glucidele în cantitate mare scad imunitatea și favorizează dezvoltarea candido-zelor; se preferă un regim alimentar bogat în proteine vegetale și animale (carne, brânzeturi, unt, ouă). Se va evita fumatul și se va depista un diabet sublinic prin proba hiperglicemiei provo-cate. Controlul medical va elimina o cauză orga-nică (polip cervical, uterin, endometrită cronică, fibromiom uterin, tumori salpingo-ovariene etc).

    Concluzii1. Medicamentul Cervugid-ovule s-a dovedit

    a fi tratamentul de elecţie pentru infecţiile cer-vicovaginale produse de germeni microbieni patogeni, micoze, trichomoniaze, chlamidii, mi-coplasme și ricketsii.

    2. Când citotestul este ASCUS, LSIL, AGUS, acesta se rezolvă în marea majoritate a cazurilor.

    3. Când citotestul este HSIL, tratamentul cu Cervugid vine să clarifice eventualele rezultate fals pozitive.

    4. Tratamentul cu Cervugid administrat pentru intervenţii în sfera genitală preoperator asigură o evoluţie favorabilă, fără complicaţii septice.

    5. Administrat la gravide cu infecţii cervico-vaginale previne unele complicaţii majore ale sarcinii: infecţia amniotică, ruptura prematură a membranelor, nașterea prematură, nou-născut subponderal la naștere.

    6. Este un medicament bine tolerat, cu efecte adverse și contraindicaţii minime.

    Medica acadeMica Martie 2017

  • 26

    Lactofiltrum – formula complexă pentru o perspectivă de calitate a pacientului aflat sub antibioterapie

    Medica acadeMica Martie 2017

    advertorial

    ABSTRACT: iNTROdUceRe. Utilizarea antibioticelor este adesea un element terapeutic esențial în tratamentul diverselor tipuri de infecții. din nefericire, în multe cazuri, și în special în cazul antibioticelor cu spectru larg, echilibrul florei intestinale este influențat în sens negativ, producându-se, astfel, diareea. atât pentru prevenția, cât și pentru tratamentul diareei determinate de utilizarea antibioticelor, s-a constatat necesitatea suplimentării florei intestinale prin aport exogen de probiotice și prebiotice. Un aspect deosebit de important în managementul pacientului cu antibioterapie este reprezentat de evaluarea nivelului de calitate a vieții.OBiecTiVe. acest studiu și-a propus evaluarea calității vieții pentru pacienții cu antibioterapie care asociază la medicație o combinație unică de enterosorbent și prebiotic – Lactofiltrum. ca obiectiv secundar s-a urmărit realizarea unui tablou al tuturor evenimentelor adverse menționate de pacienții incluși în studiu, pentru a lua în calcul toți factorii care ar putea influența calitatea vieții pacientului în funcție de tratamentul urmat.MaTeRiaLe Și MeTOdă. Pentru atingerea obiectivului propus, am realizat un studiu prospectiv, comparativ, intervențional, în cadrul căruia au fost incluși 12158 pacienți, distribuiți în două loturi: lotul Lactofiltrum (care a primit asociat tratamentului cu antibiotic Lactofiltrum – 8834 pacienți, iar restul lotul placebo (care a primit asociat tratamentului cu antibiotic tratament cu Lactofiltrum placebo). cele două grupuri au fost comparate din punct de vedere clinic, statistic și din punct de vedere al calității vieții evidențiate prin intermediul unui sistem de evaluare complex - adult carer Quality of Life Questionnaire (ac-QoL) - acesta vizând toate cele opt domenii distincte ale chestionarului clasic: suport pentru îngrijire, capacitatea de a lua decizii, managementul stresului, aspecte sociale, precum și financiare, dezvoltare personală, conștientizarea valorii, abilitate de îngrijire și satisfacția îngrijirii. RezULTaTe. S-a realizat comparația statistică în ceea ce privește nivelul de calitate al vieții la finalul tratamentului între grupul randomizat pe braţul Lactofiltrum și grupul care a primit Lactofiltrum placebo, acesta fiind în favoarea grupului care a primit Lactofiltrum concomitent cu antibioterapia, obținându-se o diferență semnificativă statistic între scorul obținut de grupul tratat față de cel placebo (p < 0,05). evenimentele adverse s-au înregistrat preponderent la pacienții aflați în lotul placebo față de cei aflați în lotul Lactofiltrum.diScUții Și PROPUNeRi. Pentru eventualele analize ulterioare pe marginea acestui studiu desfășurat se propune a se lua în considerare mai detaliat aspectele care țin de complianța pacienților la tratament și de diminuarea factorului de eroare posibil rezultat din diferențele socio-economice și de mediu, respectiv caracteristici individuale (cum ar fi vârsta, patologii asociate) ale pacienților incluși în studiu.cONcLUzii. În urma studiului efectuat, s-a reușit atingerea obiectivelor propuse și s-a evidențiat, astfel, superioritatea tratamentului care a asociat antibioterapiei și Lactofiltrum, acest lot de pacienți obținând un scor mai înalt la chestionarul de evaluare a calității vieții și prezentând, per ansamblu, mai puține reacții adverse decât lotul placebo. diferența între cele două grupuri în ce privește testarea obiectivului principal a fost susținută de analiza statistică, obținându-se un scor semnificativ statistic.Cuvinte cheie: lactofiltrum, enterosorbent, prebiotic, antibioterapie, calitatea vieții, evaluare profesională

  • introducereUtilizarea antibioticelor este

    adesea un element terapeutic esențial în tratamentul diverselor tipuri de infecții. În multe cazuri, și în special în cazul antibioticelor cu spectru larg, prin distrugerea concomitentă a microorganismelor saprofite alături de cele patogene se produce un dezechilibru al florei intestinale, rezultând, astfel, diareea.6,7,8 Organizația Mondială a Sănătății definește “diareea asociată antibioticelor” ca entitate distinctă a patologiei diareice.1,8

    Atât pentru prevenția, cât și pentru tratamentul diareei provocate de utilizarea antibioticelor, s-a constatat necesitatea suplimentării florei intestinale prin aport exogen de probiotice și prebiotice,4,5 acestea având rol în menținerea sau refacerea florei intestinale postantibioterapie și în dezvoltarea și menținerea homeostaziei sistemului imunitar.2,3

    Diferit de probiotice, care sunt microorganisme vii utilizate pentru echilibrarea compoziției sau activităților metabolice ale microflorei, precum și pentru modularea reactivității sistemului imun, prebioticele sunt ingrediente provenite, în general, din surse vegetale, de regula oligozaharide, care stimulează creșterea anumitor bacterii precum bifidobacteria și a lactobacililor din colon. Rolul prebioticelor este de a stimula popularea bacteriilor saprofite ale florei intestinale.7,9,10

    Un aspect deose