MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din Româniatarusmedia.ro/wp-content/uploads/2015/07/MA-iulie-august-2015.pdf · MEDICA ACADEMICA Sub egida Academiei Oamenilor

MEDICAACADEMICA

Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din România

• 5 credite CMR / abon. anual• 20 ore EMC / chestionar • 10 ore EFC / abon. anual• 5 credite EMC-CMDR / abon. anual• 5 credite OAMGMAMR / abon. • 5 credite OBBCSSR / abon. anual

Un produs Tarus Media

Iulie–August 2015 An VII • Nr. 59

Preț

9 lei,5

Mihaela Tănase, CNAS: Cum am comunicat cardul de sănătate

Piața asigurărilor private – o relansare mult așteptată

De ce nu areTulcea echipĂDe rugby

Dan pereţianu

Răzvan Vulcănescu, subsecretar de stat, Ministerul Sănătății

încurajĂm consumulDe meDicamenTeiefTine

ms, sTraTegie:

CCa jurnalist am avut privilegiul să cunosc, să intervievez sute de oameni, şi le mulţumesc încă o dată, şi acum, că mi-au împărtăşit şi mi-au permis să împărtăşesc altora din ştiinţa lor, din experienţa lor de viaţă, din trăirile şi din neliniştile lor. Este clar, cel puţin pentru mine, că oamenii cu o adevărată înălţime sufletească – și nu contează câte școli au făcut și/ sau ce bani au – sunt simpli, spun ceea ce gândesc, sunt smeriţi şi îşi pun întrebări. Ştiu că nu au toate răspunsurile şi că poate nu le vor avea niciodată. Ştiu că, cu cât le e ştiinţa mai înaltă sau mai profundă, cu atât li se arată, în toată “splendoarea” lor, abisurile încă nepătrunsului.

Am văzut însă şi dureros de aproape ignoranţa. Care niciodată nu e simplă, ci împăunată, înzorzonată, acoperindu-şi goliciunea hâdă cu tupeu strălucitor şi cu o agresivitate metalică. Am încercat s-o trec cu vederea, să mă fac că nu o văd, să-i explic, să o scuz – pentru că, nu-i aşa, oamenii nu se nasc egali şi nu e meritul

sau vina fiecăruia că s-a născut mai dăruit sau mai puţin, că înţelege mai mult sau mai puţin. Însă ignoranţa a rămas de prea puţine ori în banca ei, simplă, curată, ci a răspuns hidos, disproporţionat, însuşindu-şi perfect agresivitatea ca pe o armă suplimentară, pe care o foloseşte din plin. Și cu preaplin.

Înţelepciunea populară spune atât de simplu şi de bine: Parcă nu e prost destul, dacă nu e şi fudul! Degeaba explici, degeaba cauţi cuvinte potrivite care să-i limpezească ideile înceţoşate. Porţile evidenţei sunt ferecate de ignoranţa agresivă, fără obiect sau cu un obiect fals anunţat din faţa căruia, atacat, te retragi contrariat și debusolat.

Prea puţin mai are importanţă că tu ai avut dreptate, că paşii logici duceau într-un loc controlabil, confortabil şi al dialogului, până la urmă, în favoarea tuturor. Cu excepția exponentului eminent al ignoranţei. Care, poate pentru că nu are o altă podoabă, își poartă sticlos agresivitatea. Cu ciucuri zornăitori de minciună.

Ignoranţa agresivă

3MedIca acadeMIca Iulie – August 2015

edItorIAl

Delia Budurcăredactor ș[email protected]

4 MedIca acadeMIca Iulie – August 2015

șTiri 6

leAderShiP

Răzvan Vulcănescu, subsecretar de stat în Ministerul Sănătății: Creșterea deductibilității primelor de asigurare va relansa piața asigurărilor private de sănătate 14

Mihaela Udrea, Director de Politici Farmaceutice, Ministerul Sănătăţii: Căutăm să încurajăm consumul de medicamente ieftine 20

eduCAție MediCAlă CoNTiNuă

Oftalmopatia imună asociată bolilor tiroidiene imune (I) 24

Tabagismul 34

20

cuprins

Mihaela udrea, director de Politici

Farmaceutice, Ministerul Sănătăţii:

Căutăm să încurajăm consumul

de medicamente ieftine

14răzvan

Vulcănescu, subsecretar de

stat în Ministerul Sănătății: Creșterea

deductibilității primelor de asigurare va

relansa piața asigurărilor

private de sănătate

CoNSiliu șTiiNțiFiC:

Președinte: Prof. dr. Irinel Popescu Prof. dr. Viorel Alexandrescu, Prof. dr. Costache Andone, Prof. dr. rodica Anghel, Prof. dr. Petru Armean, Prof. dr. Ion Aşchie, Prof. dr. Constatin Bălăceanu-Stolnici, Prof. dr. Ileana Benga, Prof. dr. Mircea Beuran, Prof. dr. farm. Marius Bojiță, Prof. dr. Alexandru Bucur, Prof. dr. Vasile Burlui, Prof. dr. Vasile Cândea, Prof. dr. Constatin Ciuce, Prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea, Prof. dr. Tudorel Ciurea, Conf. dr. farm. Ileana Cojocaru, Prof. dr. Nicolae Constantinescu, Prof. dr. Silviu Constantinoiu, Prof. dr. Constantin Copotoiu, Conf. dr. Cătălin Copăescu, Prof. dr. Gheorghe-Andrei Dan, Prof. dr. radu Deac, Prof. dr. Leon Dănăilă, Prof. dr. farm. Titica Dogaru, Prof. dr. Cristian Dragomir, Prof. dr. Carmen Ginghină, Prof. dr. Nicolae Gorun, Prof. dr. Mircea Grigorescu, Prof. dr. Ioan Ieţcu, Prof. dr. Mircea Ifrim, Prof. dr. Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Prof. dr. Dezideriu Laky, Prof. dr. Fulger Lazăr, Prof. dr. Mihai Lucan, Prof. dr. farm. Dumitru Lupuliasa, Prof. dr. Petru Mircea, Prof. dr. Mircea Olteanu, Prof. dr. Virgil Păunescu, Prof. dr. Gheorghe Peltecu, Prof. dr. Dan Poenaru, Prof. dr. Virgil răzeşu, Prof. dr. Dan riga, Prof. dr. Sorin riga, Prof. dr. Ioan romoşan, Prof. dr. Dan Sabău, Prof. dr. Adrian Săftoiu, Prof. dr. Vasile Sârbu, Conf. dr. Costel Şavlovski, Prof. dr. Margit Şerban, Prof. dr. Vlad Tică, Prof. dr. Cristian Vlădescu, Prof. dr. Mihai Voiculescu

MEDICAACADEMICA

Publicație creditată cu:• 5 credite CMR/abonament • 20 ore EMC/chestionar• 10 ore EFC/abonament anual • 5 credite EMC-CMDR/abonament anual• 5 credite OAMGMAMR/abonament anual • 5 credite EMC/abonament anual de către Ordinul Biochimiştilor, Biologilor şi Chimiştilor în Sistemul Sanitar din România (oBBCSSr) • Categoria CNCSiS: d

ISSN 2067 - 0605 ISSN 2068 - 1747

Publisher Adresa:Bd. Metalurgiei, nr. 78, București. Tel/fax:021-321 01 90

CoMiTeT ediToriAl:

Preşedinte TARuS Group: Valentin-Norbert Tarus, [email protected] Șef: delia Budurcă, [email protected] comercial: Monica Popescu, [email protected]: raluca Băjenaru, [email protected] ori: Prof. Traian MihăescuDepartament marketing & grafică:

Cristina drăghescu, [email protected] Mănăilă, [email protected]

Publicitate:Ciprian drăghici, [email protected]: raluca Balaci, [email protected]

Andrei Gomoiu, [email protected]: Adrian Baltag; Pre-press: Top O'Rush Graphic Design

Tipărit la: Master Print Super offset, [email protected]

iMPorTANT PeNTru AuTori:revista Medica Academica publică cu prioritate materiale originale. Autorii vor confirma originalitatea materialului prin e-mail, asumându-şi întreaga responsabilitate pentru conţinutul articolului şi pentru situaţia în care această cerinţă este încălcată. reamintim că apariţia aceluiaşi material sau a unor părţi din acesta în mai multe publicaţii se numeşte autoplagiat şi acest fenomen este incriminat de legislaţia privind cercetarea ştiinţifică. De asemenea, autorii trebuie să informeze redacţia despre posibile conflicte de interese.


CuPrINs

STRATEGII îN SăNăTATE

Impactul scăderii prețurilor la medicamente 38

Mihaela Tănase, CNAS: Nu cred în efectul dreptului la replică. Este mai simplu să previi decât să combați o idee greșită transmisă deja 42

De ce nu are Tulcea echipă de rugby. Comparaţie a sistemului de sănătate din Noua Zeelandă cu cel din România 46

Vox PATieNTiS 54

oPiNii 57 46 de ce nu are Tulcea echipă de rugby. Comparaţie a sistemului de sănătate din Noua Zeelandă cu cel din românia

6

știri

Belgia și Bulgaria: Sancțiuni CE pentru poluarea aeruluiInstituțiile de reglementare ale Uniunii Europene trimit în judecată Belgia și Bulgaria pentru cali-tatea aerului, care reprezintă un risc major pen-tru sănătate, potrivit unei declarații a Comisiei Europene, citate de euractiv.com. Suedia a primit, de asemenea, un avertisment final în legătură cu acest subiect. Datele Comisiei Europene arată că aproximativ 400.000 de morți premature pe an sunt asociate poluării aerului în UE, iar statele membre nu au reușit până acum să îndeplinească obiecti-vul de a reduce nivelul de emisii periculoase și de particule de praf care cauzează afecțiuni respiratorii și unele forme de cancer. Declarația lansată recent de către CE a arătat că Bulgaria nu a reușit să se mențină sub limi-tele legale pentru PM10 – particule minuscule produse de trafic și de industrie, care pot intra în plămâni și în fluxul sanguin. Situația Belgiei s-a îmbunătățit, a afirmat CE, dar nu suficient, având încă nivele ridicate de PM10, dioxid de azot și dioxid de sulf în aer. Și Suedia depășește limitele legale la poluanți, primind un avertisment care, dacă este ignorat, poate duce, de asemenea, la trimiterea în instanță. Curtea europeană de Justiție din Luxemburg are posibilitatea de a impune amenzi zilnice dacă statele membre încalcă legile europene. O altă țară care nu a avut anterior probleme cu poluarea aerului este Marea Britanie, care a primit un termen-limită până la finalul anu-lui pentru depunerea unor planuri de acțiune

privind scăderea nivelelor de dioxid de azot. Limitele UE pentru diverși poluanți sunt mai puțin stringente decât nivelele impuse de Organizația Mondială a Sănătății. Particulele purtate de aer (PM10) sunt în principal prezente în emisiile din industrie, trafic și încălzirea locuinței și pot cauza astm, probleme cardiovasculare, cancer pulmonar și deces prematur. Legislația europeană privind calitatea aerului ambiental solicită statelor membre să limiteze expunerea cetățenilor la astfel de particule și impune o valoare a concentrației maxime anuale (40 μg/m3) și a concentrației zilnice (50 μg/m3) care nu trebuie depășită de mai mult de 35 de ori pe an. (Raluca Băjenaru)

MedIca acadeMIca Iulie – August 2015

asociația Medicală pentru Plasmafereză solicită recunoașterea plasmaferezei terapeutice drept competență și supra-specializare medicală

Asociația Medicală română pentru Plasmafereză va înainta Ministerului sănătății un memoriu prin care solicită recunoașterea plasmaferezei terapeutice drept competență și supra-specializare medicală, precum și acoperirea parțială sau integrală a costurilor legate de procedurile de plasmafereză, nu numai în regim de urgență, ci și ca terapie de sine stătătoare, indicată ca tratament complementar sau de primă elecție pacienților cu patologii specifice. Memoriul va fi semnat de participanții la cel de-al treilea Congres de Plasmafereză Terapeutică ce va avea loc în perioada 8-9 octombrie la Biblioteca Academiei române. Asociația Medicală română pentru Plasmafereză va mai organiza un Curs de Medicină Integrativă (11 septembrie) având drept tematici “Biomarkeri

specifici fiecărei vârste”, “Carcinogenii din viața de zi cu zi”, “utilizări ale remediilor fito și gemoterapice indiferent de vârstă”, “Însingurarea genomului uman, o dimensiune cosmică”. De asemenea, în perioada următoare va mai avea loc Conferința de Fitoterapie și Gemoterapie, în colaborare cu compania Hofigal (25-26 septembrie). Coordonatorii conferinţei sunt chim. Anca Daniela raiciu, doctor în știinte famaceutice, director marketing Hofigal, vicepreședinte al societății române a Chimiștilor Cosmetologi, conf. univ. dr. Manole Cojocaru, dr. Cristina Mocanu. Pe 2 octombrie se va desfășura Conferința de Cosmetologie. Detaliile legate de programul conferințelor și locul de desfășurare vor fi afișate pe site-ul www.plasmafereza.ro. (Raluca Băjenaru)

ștIrI


Hospistat măsoară activitatea unităților sanitare din RomâniaObservatorul Român de Sănătate a lansat aplicaţia Hospistat (http://ors.org.ro/hospistat), un instru-ment online interactiv care prezintă capacitatea și activitatea unităților sanitare din România la nivelul anului 2012. Datele vizează capacitatea și activitatea clinică a spitalelor publice, la nivel județean (total cazuri, rata de ocupare, rata mortalității), dar și diferențiat pe secţie și Categorii Majore de Diagnostic. Informațiile pot fi structurate sub formă de grafice, tabele și hărţi cu care utilizatorul poate interacţiona pentru a identifica și filtra informația de interes. “Ideea de a crea Hospistat a venit, pe de o parte, ca răspuns la nevoia de a obține rapid o privire de ansamblu coerentă și ușor de interpretat asu-pra sistemului de sănătate din România. Datele în baza cărora a fost construit Hospistat se aflau deja în domeniul public, însă într-o formă care făcea dificilă analiza și interpretarea lor. Pe de altă parte, vedem în Hospistat un instrument care să contribuie la o dezbatere publică de calitate pe marginea performanței serviciilor de sănătate din România prin creșterea accesului la informații privind activitatea acestor servicii, în primul rând în interesul pacienților”, a spus Adrian Gheorghe, președinte al Observatorului Român de Sănătate, cercetător în economia sănătății la London School of Hygiene & Tropical Medicine din Marea Britanie.

Capacitatea sistemului sanitar, distribuită inegalCapacitatea sistemului de sănătate este inegal distribuită la nivel inter-județean, arată datele Hospitat. În județul Hunedoara, la nivelul anului 2012, erau de aproape trei ori mai multe pa-turi de spital pe cap de locuitor decât în județul Ialomița, în timp ce în Iași erau de peste două ori mai multe cabinete de medicină de familie și farmacii pe cap de locuitor decât în Călărași, județul cel mai slab deservit din țară din aceste puncte de vedere. În toate județele sunt dezechilibre între mediile urban și, respectiv, rural. De exemplu, în județul Brașov sunt de șapte ori mai mulți medici per capita în oraș decât în mediul rural, discrepanța fiind mai mare în județele cu centre universitare medicale, cum este județul Mureș.

rata de ocupare a unor spitale e de 200%, iar a altora, mai mică de 55% Zece spitale, dintre care cinci de psihiatrie, au raportat rate de ocupare medii la nivel de spital

de peste 100%. La cealaltă extremă, mai mult de 15 spitale au raportat rate de ocupare mai mici de 55%. Analiza ratei mortalității și a dura-tei medii de spitalizare la nivel de secție indică diferențe semnificative între spitale de aceeași categorie. De exemplu, durata medie de spitali-zare la nivelul secției de Chirurgie Generală a fost de două ori mai mare la Spitalul Județean Clinic de Urgență Craiova față de Spitalul Clinic de Urgență Sf. Pantelimon București, ambele fiind spitale de categoria II. “Interpretarea acestor date nu este ușoară. În primul rând, cifrele maschează adesea realități care se cer investigate cu atenție. De exemplu, un spital a raportat o rată medie de ocupare de 200% la nivelul întregului an 2012 – un nivel de supraaglomerare cronică dificil de explicat oricât de subdimensionată ar fi capacitatea în raport cu nevoile locale. Datele nu sunt ajusta-te pentru complexitatea cazurilor clinice și alți factori locali, astfel că pot oferi doar o imagine parțială asupra situației de fapt. În al doilea rând, nu există indicații că procesul de colectare și analiză a acestor date este auditat periodic și că indicatorii raportați de instituții publice di-ferite sunt comparabili, ceea ce ridică semne de întrebare privind calitatea datelor”, a explicat Adrian Gheorghe, subliniind că unul dintre rolurile Hospistat ar putea fi de a semnala public astfel de disfuncționalități. (Raluca Băjenaru)

știri


Laptele praf nu poate echivala niciodată laptele matern, putând fi cel mult o soluție substituentă de compromis, în situația în care anumite afecțiuni medicale nu permit alăptarea sugarului. Laptele de mamă conține factori imunologici și factori de creștere care nu pot fi imitați. Medicii pediatri atrag atenția asupra pericolelor alimentației cu lapte praf: risc crescut de constipație, de boli cronice (diabet, obezitate și cancere infantile), de alergii (astm, eczeme) și intoleranță (erupții, diaree), risc crescut de infecții respiratorii și alte tipuri de infecții, risc crescut de carență de vitamina A și de dezvoltare intelectuală mai redusă. (Raluca Băjenaru)

Alăptarea bebelușilor, la cel mai scăzut nivel în 25 de ani Rata alăptării în România se situează la nivelul cel mai scăzut înregistrat în ultimii 25 de ani. În anul 2014, 71% dintre mamele tinere își hrăneau sugarii cu lapte praf, arată un comunicat de presă al Asociației pentru Protecția Consumatorilor din România. “Acest lucru ar trebui să ne îngrijoreze, având în vedere dezavantajele dovedite științific privind folosirea laptelui praf pentru hrănirea bebelușilor, iar mamele ar trebui încurajate și susținute prin programe specifice derulate pe termen lung de către Ministerul Sănătății”, a spus conf. univ. dr. Costel Stanciu, președintele Asociației pentru Protecția Consumatorilor din România.

Nou președinte la LaWG, Radu Rășinar

electrocardiograme gratuite pentru copii la centrele ares

Directorul General AstraZeneca pentru Europa de sud-Est, radu rășinar, a fost ales președinte al asociației Local American Working Group (LAWG), organizație care reprezintă companiile producătoare de medicamente prezente în românia și care au capital major american. radu rășinar este de profesie medic și are experiență în industria farmaceutică, atât la nivel național, cât și internațional, în țări din Europa și Asia. În românia, a lucrat ca manager în

Campania “Nicio zi fără joacă” a Centrelor de Excelență în Cardiologie și radiologie Intervențională ArEs asigură electrocardiograme gratuite tuturor copiilor cu vârsta între 2 și 12 ani. “8 din 1.000 de nou născuți din Europa se nasc cu o formă de malformații cardiace congenitale. Lipsa screeningului neonatal obligatoriu îngreunează o diagnosticare timpurie a acestei afecțiuni”, spune Dr. Dan Deleanu, medic primar cardiolog. Începând din 16 iunie, campania se derulează pe perioadă nelimitată, în zilele de miercuri, de la ora 16:00

cadrul departamentului de marketing al Eli Lilly și ulterior a fost, pentru doi ani, country manager al aceleiași companii. Din 2009 se află la conducerea AstraZeneca românia. În perioada 2014 - 2015, președintele LAWG a fost Gabor sztaniszlav, Country Manager Amgen. LAWG a fost înființată în 2010, cu sprijinul organizației Pharmaceutical research and Manufacturers of America (PhrMA) și are zece membri. (Raluca Băjenaru)

până la ora 19:00, iar programările se pot face la numărul de telefon 031 9300. În februarie 2012, ArEs a lansat prima secție privată destinată Malformațiilor Cardiace Congenitale din românia, condusă de dr. Dan Deleanu. Patologiile care pot fi descoperite la copii prin electrocardiogramă sunt defectul septal atrial, defectul septal ventricular, dar și afecțiuni electrice ale cordului. Într-o fază incipientă, toate pot fi tratate minim invaziv, fără cicatrici, fără durere și cu o internare de doar 24 de ore. (Raluca Băjenaru)

eli Lilly România are un nou director general

De la 1 iulie, Eli Lilly românia are un nou director general, Dr. Attila Fejer preluând această poziție de la Dr. Camilla shen, director regional pentru Europa de sud-Est și director general pentru românia. Dr. Fejer a lucrat anterior ca director de divizie pentru secțiunile de produse biomedicale și oncologice ale companiei, iar anterior, ca director de vânzări în diverse arii terapeutice. Potrivit noului director, un sistem modern de asistenţă medicală implică un proces de proiectare adecvat, bine făcut în avans, în cooperare cu principalele părţi interesate, care are ca rezultat și o împărțire corectă a sarcinilor fiscale

între stat și furnizorii de bunuri și servicii. Aceasta este singura cale de urmat pentru ca inovația să ajungă cu regularitate la pacienții români, care așteaptă deja de mai mulți ani tratamentele noi ce sunt disponibile majorităţii cetăţenilor uE, se arată într-un comunicat al companiei. Attila Feher a menţionat, de asemenea, planurile Lilly de a extinde portofoliul de produse în românia, în următoarele arii terapeutice: boli auto-imune, diabet zaharat, oncologie, boli ale sistemului nervos central și osteoporoză. Dr. Fejer a absolvit în 2001 Facultatea de Medicină a uMF Tg. Mureș. (Raluca Băjenaru)

știri


Președintele Comitetului de Organizare a fost Prof. Dr. Vasile Dumbravă, membru AOȘR. Evenimentul este o punte de comunicare între specialiștii medi-cinei integrative, personalităţi știinţifice, medici, farmaciști, psihologi, nutriționiști, asociaţii ale pacienţilor, reprezentanţi ai mediului academic și diplomatic, oameni de afaceri. Evenimentul, care a avut loc la Academia Română, Amfiteatrul “Heliade Rădulescu” din cadrul Bibliotecii Academiei Române, București, a inclus și o expoziţie Medintegra, precum și vizi-tarea Centrului de Cercetări pentru Biotehnologii Avansate “Cătălin Hideg”, de la Călugăreni. Manifestarea a fost creditată de Colegiul Medicilor și de Colegiul Farmaciștilor. Următoarea ediţie a Forumului este programată pentru noiembrie 2015. (Delia Budurcă)

Forum de Medicină Integrativă: abordări inovatoare în neuroștiinţe și nutriţia în patologia umanăA 5-a ediţie a Forumului de Medicină Integrativă, desfășurat în perioada 26-28 iunie și organizat sub înaltul patronaj al Președintelui Academiei Oamenilor de Știinţă din România, Acad. Gral (r) Prof. Dr.HC. Dr. Vasile Cândea, a propus partici-panţilor tema “Abordări Terapeutice Inovatoare în Neuroștiinţe și Nutriţia în Patologia Umană”. În cadrul Programului știinţific au fost abordate subiecte legate de conceptul “one health”, în con-textul bioeconomic al sănătăţii publice, Creierul informaţional – în cadrul unei prezentări a prof. Adrian Restian, Enzimele şi rolul lor în fitoterapie – în cadrul unei prezentări susţinute de diplomat ing. Ștefan Manea, Nutriţia anti-cancer, Psihochirurgia – în cadrul unei prezentări semnate de acad. Leon Dănăilă și dr. Tamara Schobel. Acad. Ovidiu Bojor a prezentat auditoriului Remedii naturale în boala Alzheimer. Dintre prezentările susţinute de invitaţii din străi-nătate s-au detașat cea a acad. Serafim Kastanakis, care a conferenţiat despre Imunosupresie şi infecţiile fungice, cea a prof. Manuel Casanova (SUA), care a abordat un subiect despre Tratarea tulburărilor din spectrul autist prin intermediul stimulării magnetice transcraniale, și cea a dr. Ioan Opriș (SUA), care a vorbit despre Rolul microcircuitelor prefrontale corticale în controlul acţiunii, perturbarea lor pa-tologică şi repararea lor prin tehnologie avansată. Forumul s-a desfășurat sub egida Academiei Oamenilor de Știinţă din România și Academiei de Știinţe Medicale, fiind organizat de către Asociaţia “Clubul Investitorilor 01”, în colaborare cu UMF “Carol Davila” și cu Universitatea Titu Maiorescu.

Proteza care permite transmiterea de senzații reale

Oamenii de știință din Austria au creat un picior artificial ce permite persoanelor care au suferit o amputație să simtă senzații dinspre piciorul pe care nu-l mai au. Prof. Hubert Egger, de la universitatea din Linz, a explicat că un număr de senzori sunt atașați piciorului artificial, stimulând nervii de la baza membrului rămas, adăugând că este pentru prima dată când o astfel de proteză este montată unei persoane care a suferit o amputație. Chirurgii au reatașat întâi terminațiile nervoase din piciorul pacientului, plasându-le aproape de suprafața pielii. Șase senzori au fost atașați la baza protezei pentru a măsura presiunea asupra călcâiului, degetelor și mișcarea piciorului-proteză. Acestea au fost legate unui

micro-controler care le transmitea unui dispozitiv de la baza piciorului care suferise amputația. Dispozitivul respectiv vibra, stimulând terminațiile nervoase de sub piele care transmiteau semnale creierului. “senzorii transmit creierului că există un picior, iar purtătorul protezei are impresia că ridică piciorul de pe pământ atunci când merge”, a explicat prof. Egger. Wolfgang ranger, fost profesor, care și-a pierdut piciorul în urma unui accident vascular cerebral, a testat dispozitivul pentru șase luni, în laborator și acasă. “Nu mai alunec pe gheață și pot să-mi dau seama dacă merg pe pietriș, asfalt, iarbă sau nisip, pot chiar să simt micile pietricele”, a spus pacientul de 54 de ani care aleargă, face ciclism și escaladă. (Raluca Băjenaru)

ștIrI


înaintate pentru decontare, două treimi au fost acordate cu card, iar diferența de o treime fără card de sănătate. În cadrul serviciilor acordate fără card intră, conform reglementărilor, și cele acordate copiilor între zero și 18 ani, precum și cele acordate neasiguraților. Sistemul este dinamic, pentru că în permanență vor exista servicii acordate fără card și, totodată, noi persoane devin asigurați odată cu împlinirea vârstei de 18 ani sau când încep să își plătească contribuțiile. De asemenea, se tipăresc noi car-duri pentru cei care își pierd sau deteriorează cardul de sănătate. Licitația pentru mentenanța sistemului de carduri de sănătate este în curs, a mai precizat Ciurchea, fiind făcută, firesc, după implementarea efectivă a sistemului de carduri de sănătate. Sistemul actual presupune o perioadă de tranziție, în cadrul căreia serviciile de sănătate sunt acordate și cu card și fără card, dar cele acordate fără card sunt “monitorizate” separat, conform declarațiilor oficialilor CNAS. (Delia Budurcă)

Economii de 20 de milioane de euro în prima lună după introducerea carduluiPreședintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, dr. Vasile Ciurchea, a anunțat că în luna mai 2015 valoarea serviciilor medicale acordate populației a fost cu 91 de milioane de lei mai mică decât în luna aprilie – aproximativ 20 de milioane de euro – însă economiile reale vor putea fi contorizate numai după efectuarea plăţilor. “Se remarcă o diferenţă de 91 de milioane lei între aprilie și mai, dar suma economisită, la leu, o vom ști după ce se fac plăţile”, a declarat președintele CNAS în cadrul unui eveniment organizat de agenția de presă Mediafax. Potrivit datelor anunțate în cadrul evenimentului de președintele CNAS, dacă în luna martie au fost raportate servicii medicale în valoare de 15,479 milioane lei și a fost decontată suma de 12,295 milioane lei, iar în luna aprilie s-au raportat servicii medicale de 15,546 milioane lei și s-a decontat suma de 12,348 milioane lei, în luna mai s-au raportat servicii de 12,254 milioane lei și s-au decontat 11,573 milioane lei. De ase-menea, în luna mai, dintre serviciile care au fost

Medicament pentru melanom avansat

Comisia Europeană a aprobat un nou medicament, Opdivo (nivolumab), pentru pacienţii cu melanom avansat nou diagnosticat sau tratat anterior, anunţă Bristol-Myers squibb. Este primul inhibitor al receptorului PD-1 aprobat în Europa și este recomandat pacienţilor cu melanom avansat (nerezecabil sau metastatic), indiferent de statusul mutaţiei BrAF. Aprobarea a venit în urma evaluării accelerate anunţate pe 24 aprilie de Comisia pentru medicamente de uz uman (EMA), rezervată “medicamentelor de interes major din punct de vedere al sănătăţii publice și, cu precădere, al inovaţiei terapeutice”. Aprobarea a avut la bază studiul clinic CheckMate -066, în care a fost demonstrată supravieţuirea generală superioară faţă de dacarbazină în tratamentul de primă linie, și a studiului clinic CheckMate -037, care a arătat un răspuns îmbunătăţit faţă de chimioterapie la pacienţii trataţi anterior. “Bristol-Myers squibb își concentrează atenţia asupra dezvoltării de noi modalităţi terapeutice pentru a transforma perspectivele de supravieţuire ale pacienţilor diagnosticaţi cu una dintre formele de cancer cel mai dificil de tratat și cu cea mai înaltă rată de mortalitate, cum este melanomul

metastatic”, a declarat Călin Gălășeanu, country manager românia, Bristol-Myers squibb. Compania are un program global de dezvoltare în diverse tipuri de tumori, fiind în derulare peste 50 de studii clinice la nivel global, cu peste 8000 de pacienţi înrolaţi. Medicamentul e aprobat în Japonia și suA pentru melanom și în suA pentru cancer pulmonar scuamos fără celule mici, în stadiu metastatic. Melanomul se caracterizează prin creșterea necontrolată a melanocitelor, iar în stadiu metastatic afectează alte organe – ganglionii limfatici, plămânii, creierul, alte zone ale corpului. Este al nouălea cel mai comun tip de cancer în Europa, estimându-se 100.000 de cazuri noi diagnosticate anual și peste 20.000 de decese. Incidenţa melanomului a continuat să crească în statele europene, estimându-se că unu din cinci pacienţi va evolua către boala avansată sau metastatică. Prognosticul este rezervat în melanomul avansat sau metastatic: supravieţuirea mediană pentru stadiul IV este de 6 luni, cu o rată a mortalităţii la un an de 75%.Imuno-oncologia cuprinde medicamente al căror mecanism principal de acţiune se manifestă direct asupra sistemului imunitar al organismului, pentru a combate cancerul. (D.B.)

la tineri, în special la femei, este în creștere, a spus prof. Peter Carverley, Universitatea din Liverpool, prezent la eveniment. Aprobarea vine în urma finalizării unei proceduri care a avut la bază studiile clinice TONADO 1&2, care au înrolat peste 5.000 de pacienți. Aceste studii sunt parte a programului de studii clinice TOviTO, care a înrolat peste 15.000 de pacienți și care a arătat beneficiile noului medicament în comparație cu Spiriva: • Îmbunătățiri semnificative ale funcției plămâ-

nilor, beneficiile cele mai mari fiind în cazul celor care sunt în primele stadii de boală, și o creștere mai mult decât dublă a funcției plămânului pentru cei care nu au mai fost pe tratament de menținere (148 ml vs. 72ml)

• Reducerea episoadelor de pierdere a respirației și reducerea necesității de a apela la medicație (22% și 26% îmbunătățire pentru zi și, respectiv, noapte)

• Mai mulți pacienți au evidențiat o creștere a calității vieții (57,5% vs 48,7%)

• Medicamentul a fost bine tolerat, având un profil de siguranță similar cu tiotropium sau olodaterol singure.

Fondată în 1885, Boehringer Ingelheim este una dintre cele mai mari 20 de companii farmace-utice la nivel mondial, având peste 47.700 de angajați. În 2014, vânzările nete ale companiei au fost de 13,3 miliarde euro, iar cheltuielile de cercetare – dezvoltare au fost de 19,9 % din vânzările nete. (Delia Budurcă)

BPOC – a treia cauză de deces la nivel mondial până în 2030Conform estimărilor, BPOC (bronhopneumopatia obstructivă cronică) va fi a treia cauză de deces până în anul 2030, au arătat participanții la un eveniment media care a reunit jurnaliști din peste 20 de țări, la Viena, cu prilejul aprobării de către autoritățile de reglementare din mai multe state europene a unui nou medicament al companiei Boehringer Ingelheim pentru această afecțiune. Spiolto Respimat are ca ingrediente active tiotropium și olodaterol, primul fiind și la baza unui alt medicament al producătorului german, Spiriva, lansat în 2002, care a devenit standardul de tratament pentru BOPC. Noul medicament a arătat, în cadrul studiilor clinice, îmbunătățirea semnificativă a funcției plămânilor, amelio-rarea simptomelor BPOC și o calitate a vieții îmbunătățită pentru pacienți. De asemenea, noul produs mai mult decât dublează funcția plămânului pentru pacienții care nu au mai fost supuși unui tratament anterior de menținere. Medicamentul a fost aprobat de autoritățile de reglementare într-o serie de state din Europa, fiind în curs de aprobare și în alte țări europene. Este un tratament de menținere care se adminis-trează o dată pe zi pentru a ameliora simptomele pacienților adulți cu BPOC – este îmbunătățită funcția plămânului, scad episoadele în care pa-cientul rămâne “fără suflu”, este îmbunătățită calitatea vieții. Toate acestea permit pacientului să rămână activ, încetinind, totodată, progresia bolii pentru o perioadă cât mai lungă. BPOC este o afecțiune cronică a plămânului, care se poate trata, dar nu se vindecă și care evolu-ează progresiv. Boala afectează 210 milioane de persoane în întreaga lume și se estimează că va deveni a treia cauză de deces la nivel mondial până în 2030. De obicei, pacienții cu BPOC sunt diagnosticați atunci când și-au pierdut 20 - 30% din capacita-tea respiratorie și au nevoie deja de tratament. Simptomele cele mai comune includ tusea și lipsa de aer, fără tratament boala evoluând pe o spirală care duce inevitabil la inactivitate, iar aceasta contribuie o dată în plus la înrăutățirea simptomelor, crescând cu timpul riscul de inac-tivitate și deces. Deși boala afectează în special fumătorii și foștii fumători, poate apărea și la nefumători, iar numărul de cazuri care apar

știri


D

Piața asigurărilor de sănătate private se poate relansa odată cu creșterea limitei de deductibilitate de la 250 la 800 de euro anual, din care 400 de euro pentru angajator și 400 pentru angajat, modificare inclusă în noul cod Fiscal care va intra în vigoare de la 1 ianuarie. este un fapt care marchează opțiunea fermă pentru găsirea unor surse suplimentare de finanțare în sistemul de sănătate. alături de redimensionarea pachetului de bază și de construcția pachetelor de asigurări complementare și suplimentare putem spune că facem noi pași în reconfigurarea sistemului de sănătate. despre toate aceste evoluții, despre argumente și efectele așteptate, într-un interviu cu Răzvan Vulcănescu, subsecretar de stat în Ministerul Sănătății.

14

creșterea deductibilității primelor de asigurare va relansa piața asigurărilor private de sănătate

emc


deductibilitatea primelor asigurărilor private de sănătate crește la 800 de euro De ce această creștere a deductibilității primelor pentru asigurările de sănătate, de la 250 de euro la 800 de euro? Care au fost motivele?Ieri în Parlament s-a votat noua lege privind Codul Fiscal. În cadrul discuțiilor care au avut loc în comisiile de specialitate – comisii raportoare – în vederea stabilirii propunerilor de amendare a Codului Fiscal, am susținut un demers absolut necesar pentru sistemul medical românesc, și anume o creștere a nivelului deductibilității fis-cale, ca și stimulent pentru dezvoltarea pieței asigurărilor de sănătate în România. Un demers care poate, aparent, să fie trecut cu vederea dacă nu cuantificăm în adevăratul sens beneficiile pe care le poate avea. Un lucru foarte important este că am avut susținerea tuturor parlamentarilor, din mai multe partide, și asta s-a văzut și din votul final – Codul Fiscal a trecut cu doar două voturi împotrivă.

De ce este e un moment atât de important?Până acum, după cum bine știți, limita de deduc-tibilitate pentru asigurările complementare de sănătate era de până la 250 de euro pe an. O sumă care evident nu putea fi luată în vedere de către un asigurator, care în niciun caz nu putea oferi o poliță competitivă de acest cuantum. Există chiar și un raport făcut de Uniunea Societăților de

Asigurare și Reasigurare din România (UNSAR), care arată că piața asigurărilor voluntare din România totalizează 265.000 de poliţe, dar care cu o medie a primelor subscrise de 70 de euro. Din aceste polițe, doar o treime depășesc 255 de euro. Asta înseamnă că există foarte multe poliţe pe piață cu o valoare foarte mică, care evident că nu sunt benefice pentru că nu pot acoperi niciun tratament semnificativ.

Creșterea deductibilității este un demers pe care mi-am dorit să-l fac de multă vreme, chiar am făcut o analiză la nivelul anului 2012, însă contextul economic general nu permitea, la acel moment, să avem o creștere a deductiblității fiscale. În momentul de față a fost un demers susținut și de colegii de la Ministerul de Finanțe, care au înțeles adevărata valoare și adevăratul câștig al creșterii acestei deductibilități.

Scad plățile informale, cresc responsabilitatea și competitivitateaCum i-ați convins, care a fost fundamentarea?Există o prevalență a plăților informale și o cultu-ră insuficientă a economisirii și a protecției față de riscuri pe care le-am cuantificat și care, din păcate, au contribuit la situația actuală, în care România se situează, în anumite evaluări, pe unul dintre ultimele locuri europene, o poziţie total defavorabilă în ceea ce privește piața asigurărilor voluntare de sănătate.

Am avut o preocupare permanentă de a găsi soluții alternative bugetului de stat de a finanţa

leadership


Răzvan Vulcănescu, subsecretar de stat în Ministerul Sănătății:


sistemul medical românesc. După succesul avut cu fondurile pe care le-am gestionat pentru de-rularea proiectelor prin mecanismul financiar norvegian, după realizarea Strategiei naționale de sănătate care să garanteze accesarea Fondurilor structurale disponibile în intervalul 2014 - 2020, în momentul de față am încercat să fac demersurile necesare în vederea stimulării și creșterii pieței asigurărilor private de sănătate din România. Evident, între motivele pe care le-am avut în argumentația de bază au fost finanțarea de sub 5% din PIB pentru domeniul sănătății, nivelul redus – din păcate – de implicare într-o viață sănătoasă a pacienților, lucruri dublate de lipsa personalului medical, pe care l-am pierdut de-a

LEADErsHIP

lungul timpului. Evident, toate au condus către un demers care să argumenteze practic o reve-nire a noastră la un nivel de unde să încercăm să corectăm anumite aspecte sesizate anterior. De aceea, piața asigurărilor voluntare de sănă-tate din România considerăm că are nevoie de o creștere într-un ritm rapid, astfel încât pe termen mediu să ajungă să contribuie la sustenabilitatea sistemului de sănătate. Aceste stimulente fiscale, pe care le-am identificat și le-am propus, sunt aliniate acestui obiectiv.

S-a vorbit întâi despre o creștere a deductibilităţii de la 250 de euro la 650 de euro, acum am ajuns la 800 de euro. Cum s-a ajuns la acest lucru – e combinat cu deductibilitatea pentru contribuțiile la pensii, e separat? Pentru ca au fost diverse variante care au circulat anterior. Propunerea inițială era de unificare a deductibilității celor două contribuţii existente. Era, pe de o parte, contribuția la fondul de pensii facultative, po-trivit legii 206/ 2006, la care se adăuga prima de asigurare voluntară de sănătate, pe care o aveam prevăzută prin legea noastră, legea 95/ 2006. Deci însumând valoarea din cele două acte normative, 400 de euro și, respectiv, 250 euro, s-a ajuns la suma de 650 euro. Însă, pentru a încuraja o dezvoltare separată și independentă a celor două fonduri, noi am considerat că este necesar să fie în continuare o prevedere distinctă în ceea ce privește asigurările de pensii și, respectiv, asigurările de sănătate. Mai mult, rezultatul la care s-a ajuns reprezintă o creștere semnificati-vă pe domeniul sănătăţii, dar este și o creștere de la simplu la dublu – 800 euro – pe domeniul pensiilor, ajungându-se la un total deductibil de 1600, din care 800 reprezintă deductibilitatea pe contribuțiile la pensiile facultative, iar 800 la asigurările voluntare de sănătate. Mai departe, suma se împarte încă o dată, în sensul că 400 de euro pe an e suma maximă deductibilă fiscal din profitul angajatorului, iar 400 de euro este suma pe care și-o poate deduce angajatul din venitul anual.

Prin acest sistem va fi și angajatorul interesat să ofere asigurări complementare de sănătate angajaților. Este doar unul dintre multiplele avantaje pe care le vedem. Evident că poate să constituie un su-biect de negociere în vederea motivării, dar și a responsabilizării personalului. Poate face obiectul unui pachet salarial motivant, în care angajatul poate beneficia în mod real de o poliţă de asigurare de sănătate care să acopere ceea ce pachetul de servicii de bază din România nu-i poate acoperi în prezent. Pe de altă parte, angajatorul poate să

leadership


beneficieze de serviciile unui angajat mult mai eficient, astfel motivat.

urmează redimensionarea pachetului de bază, alături de construcția pachetelor complementare și suplimentareCare ar fi efectele? Și de unde știm că această deductibilitate va produce într-adevăr efectele pe care le așteptăm? Pentru că piaţa nu e atât de dezvoltată, oamenii nu știu ce înseamnă asigurări private de sănătate, consideră că vor fi susţinute tot în sistemul românesc de unde numai atât pot obţine, sau consideră că oricum sistemul public acoperă tot, și cu șpagă poate să se trateze foarte bine la stat... Aţi punctat câteva cutume dar, totodată, elemente care au stat la baza argumentaţiei pe care am avut-o în vedere. Este o măsură de completa-re a pachetului nostru de anul trecut, atunci când am introdus pachetul de servicii de bază care, alături de pachetul de urgenţă, constituie serviciile pe care FNUASS, alături de alocările MS pentru serviciul de urgenţă, le decontează. Evident, aceste pachete trebuie redimensionate, pentru că atunci când au fost introduse au fost, într-adevăr, destul de generoase, acoperind și o parte dintre serviciile care pot face obiectul unor asigurări complementare.

Mai mult, există și în momentul de faţă o mul-titudine de servici care pot fi avute în vedere în construcţia acestui pachet complementar. Ideea de bază prin introducerea pachetului complementar este de închidere a întregului lanţ de servicii pe care noi, ca și ţară, trebuie să le putem asigura. Inclusiv pentru a stopa această migraţie, și a me-dicilor, dar și a pacienţilor.

Turismul medical, posibilă relansareCum adică “se închide lanţul”? Și cum putem obține efectul ca pacienții să nu mai plece? Pentru că asiguratorii vor avea legături și cu clinici din afară, poate cele din românia nu sunt la fel de competitive și, ca urmare, vor pleca și mai mulţi. Demersul pe care noi îl facem acum – de construcţie a pachetului complementar și suplimentar – este susţinut financiar de Banca Mondială prin îm-prumutul acordat privind reforma în domeniul sănătăţii. Prin acest proiect, “Îmbunătătăţirea calităţii și eficienţei sistemului sanitar”, urmează să contractăm serviciile unui consultant care să dimensioneze pachetele de servicii complementare și suplimentare din România, concomitent cu o redimensionare a pachetului de servicii de bază.

Avantajul major pe care îl avem de aici este că bugetul FNUASS va putea fi folosit pentru a se deconta, din economiile realizate, mai multe

servicii, sau pentru a deconta serviciile la adevărata lor valoare. Există situaţii – cunoscute – în care nivelul plăţii efectuate de CNAS către furnizori este inferior costurilor reale realizate.

Vorbind de asigurări complementare și suplimentare, deductibilitatea de 800 de euro se referă la ambele tipuri? Și poate ar fi bine să punctăm diferențele dintre ele. Deductibilitatea se referă la ambele tipuri de asigurări – aici nu trebuie să reinventăm nimic, există echivalent la care ne putem raporta în alte state europene. Pachetul de asigurări comple-mentare, atât în viziunea noastră cât și interna-ţională, trebuie să aibă capacitatea de a completa ceea ce statul oferă prin pachetul de servicii de bază, iar pachetul suplimentar de servicii poate face obiectul unor servicii care prin definiţie în-seamnă un nivel de lux sau un beneficiu sporit pe care asiguratul și-l dorește, de exemplu, în cazul spitalizării. Mă refer, de exemplu, la medicina dentară, unde te poţi asigura pentru a beneficia de un tratament superior.

În Germania pacientul plătește în plus ca să fie consultat de un anumit profesor. Pachetul de bază îi asigură pacientului consultaţia la un medic specialist, dar dacă vrea să fie consultat de un profesor, pe care să și-l aleagă, trebuie să plătească în plus.Da, poate face obiectul asigurărilor comple-mentare. Principiul este că asigurările de bază trebuie să-ţi asigure accesul nerestricţionat la serviciile de care ai nevoie pentru a-ţi asigura starea de sănătate, iar pachetele complementare și suplimentare trebuie să-ţi asigure susţinerea confortului și accelerarea demersului în vederea recâștigării stării de sănătate.

Piața, de zece ori mai mare în patru ani La acest moment, se estimează că piaţa de asigurări private de sănătate e la 10 milioane de euro. Piaţa asigurărilor private de sănătate, evaluată de mine în 2012, era undeva între 8 – 10 milioane de euro, și era semnificativ peste acest nivel pentru abonamentele medicale.

există și aici o discuţie, pentru că abonamentele sunt un semn al unei pieţe încă subdezvoltate. Se vor transforma către zona de asigurări? Problema abonamentelor medicale e că dublează servicii care oricum erau oferite în zona serviciilor de bază. De aici și aceste stimulente care să ducă la creșterea pieţei, care practic garantează că există o relaţie între furnizor și beneficiar, dar


LEADErsHIP

care este intermediată de un asigurator, care și plătește, dar și garantează și supervizează! În momentul de faţă, apariţia unor asiguratori privaţi va veni în susţinerea Casei și a noastră, pentru că vor împărţi practic sumele pe care ur-mează să le deconteze unui furnizor de servicii, și evident că vor avea capacitatea de a le moni-toriza îndeaproape, astfel încât ne vom asigura că serviciul a fost într-adevăr prestat și a fost de calitatea pe care cu toţii ne-o dorim.

Deci vorbim și de o creștere a calităţii? Un efect va fi creșterea calităţii, prin această monitorizare pe care asiguratorul o va face. Creșterea calităţii este, evident, un avantaj, la care se adaugă și creșterea competitivităţii.

La cât vedeți piața, ca și potenţial de creștere? Raportându-mă la studiul făcut de cei de la UNSAR, se estimează că o majorare a plafo-nului de deductibilitate va avea două efecte paralele: creșterea numărului de asiguraţi și a valorii medii a primei. Practic, piaţa asigurărilor voluntare va atrage noi asiguraţi, iar amploarea beneficiilor oferite va crește. Există o simulare făcută pentru următorii patru ani: de la 265.000, numărul poliţelor în momentul de faţă – care însă consider că nu sunt poliţe reale, pentru că nu acoperă servicii reale – se estimează că în următorii patru ani se va ajunge la aproape 2 milioane poliţe, cu o valoare medie a primei de 160 de euro pe an. Însă, țin să precizez că simularea a fost făcută pentru o deductibilitate de 800 de euro. Estimarea arăta că în 4 ani, fără nicio măsură suplimentară luată, piața putea ajunge la 350.000 de polițe.

este mult, este puţin? Vă întreb pentru că și în alte state, de exemplu în Franţa, nivelul asigurărilor private de sănătate este destul de mic – 2 – 3%.Este un punct de plecare. Nivelul de 800 de euro, 400 cu 400, este nivelul maxim care poate fi deductibil fiscal. Nimeni nu e constrâns să se raporteze doar la acest nivel. În măsura în care există pacienţi care doresc să-și crească poliţa peste acest nivel, vor duce inclusiv la o creștere, mai departe, a pieţei. Mai mult decât atât, când vorbim de sume efective, 100 de euro poate în-semna puţin când ne raportăm la alte state euro-pene, dar altceva dacă ne raportăm la nivelul pieţei din România. Poliţele vor fi dimensionate astfel încât, de cuantumul de care se asigură, pacientul poate efectiv să beneficieze de serviciile medicale incluse în poliţă; raportat și la nivelul relativ scăzut al costurilor intervenţiilor medicale din România.

Consultant internațional pentru construcția noilor pacheteCare sunt acum următorii pași? Asiguratorii își fac calculele, dimensionează? La nivelul Ministerului Sănătăţii este constituit deja un grup tehnic de lucru din care fac parte membri mai multor instituții, dar și ai asigura-torilor, și care are ca obiect de activitate ca în cel mai scurt timp, pe perioada verii, să colectăm și să centralizăm toate datele disponibile, astfel încât să putem să enunţăm o solicitare pentru a contracta serviciile unui consultant internaţional, care să ne asiste în dimensionarea pachetelor suplimentar și complementar, concomitent cu o redimensionare a pachetului de servicii de bază.

Putem spune că această măsură este începutul unei “revoluţii” în arhitectura sistemului de finanțare în sănătate? Poate nu chiar acum, ci în viitor.Domeniul sănătăţii este un domeniu în care rezul tatele se văd în timp, iar acesta este, evi-dent, un punct de plecare în ceea ce va fi, în viitor, pachetul de asigurări complementare și, respectiv, suplimentare.

Cum vedeţi competiţia stat / privat, în acest context, cum se schimbă raporturile în aceste condiţii? Va exista, probabil, o mai mare rigurozitate în cheltuirea fondurilor… Prin prezența unor asiguratori privați va exista un control mult mai riguros al serviciilor pre-state. Dar, mai departe, o creștere a asigurărilor înseamnă o creștere exponenţială a angajaţilor pe care firmele de asigurări îi au, a taxelor pe care le plătesc la stat, pe care le putem utiliza

leadership


pentru creșterea bugetului de sănătate. Există beneficii multiple, chiar unele pe care nu le ve-dem în momentul de faţă. Competiția și com-petitivitatea în vederea creșterii calității sunt lucruri benefice, și toate spitalele din România, publice și private, trebuie să înțeleagă că aceste asigurări private de sănătate pot să constituie exact gura de oxigen de are aveau nevoie pentru a-și suplimenta veniturile de care beneficiau și până în prezent.

Ne vom apropia oare, cu acest sistem, de acel 6% din PIB care se cere ca alocare pentru sănătate? Este ceea ce spuneam atunci când am făcut refe-rire la soluţiile alternative de finanţare, evident că am susținut ideea creșterii alocaţiilor pentru sănătate. Am considerat întotdeauna că nu este important neapărat procentul alocat, cât suma efectivă, și cu atât e mai bine, cu cât provine din mai multe surse. Ne dorim o creștere a bugetului pe sănătate, dar care să fie sustenabilă și care să rezulte dintr-o creștere economică. Dar, pe lângă orice alocare pe care statul e dispus să o facă, trebuie valorificate la maxim toate resur-sele complementare pe care le-am identificat și le vom identifica și în viitor. Iar aceste asigu-rări private au un potenţial enorm de creștere a veniturilor pentru toți furnizorii, nu mă refer numai la spitale, pentru că aceste asigurări pot acoperi o largă gamă de servicii.

Cum se simte CNAS? Casa ar trebui să se simtă cel mai bine, ar trebui să fie cât mai încântați. Casa este, alături de paci-enţi, cel mai important beneficiar al demersului nostru. Indubitabil, dacă vorbim de redimensio-narea pachetului de bază, ei vor avea mai mulți bani la dispoziţie pentru a putea aloca pentru decontarea mai multor servicii, sau pentru o creștere semnificativă a nivelului de plăți, mai apropiată de costurile pe care le au furnizorii.

În grupul tehnic discutați că recuperarea, sau operația pe creier, de exemplu, vor fi incluse în pachetul complementar?Asta va face obiectul consultantului pe care vrem să îl contractăm. Discuțiile sunt mai mult tehnice, despre cum ar trebui să fie organizat sistemul și cum ar trebui să fie împărțirea echitabilă între pachetul de bază și cel al asigurărilor complemen-tare și cum ar trebui să se completeze reciproc. Discuţiile sunt și pe marginea așteptărilor noastre de la acest consultant. Există o listă de solicitări care vor face obiectul unui caiet de sarcini.

Există destul de multe companii care sunt specializate tocmai pe aceste servicii și care au capacitatea să analizeze și să vină cu propuneri

și sugestii vizavi de evoluțiile pe care sistemul ar trebui să-l aibă.

Urmăriți și evoluțiile dintr-o anumită țară, exemple de bune practici? Există mai multe exemple pe care le avem în vedere; noi vrem să găsim un model care să poată fi aplicat în țara noastră. Piaţa serviciilor complementare de sănătate este destul de bine conturată în Franța, chiar și în Slovenia, Croația, dar și în Belgia, Olanda, chiar Ungaria.

Dat fiind că se avansa suma de 650 de euro, ca și deductibilitate, putem spune că ceea ce ați obținut este peste așteptări? Am fost bucuros să constat susținerea pe care demersul meu a avut-o – era o susținere eviden-tă din partea mediului privat, este o susţinere și din partea pacienților, pentru că ei văd un adevărat câștig pentru că au posibilitatea să beneficieze de o asigurare de sănătate în locul plăților informale pe care le făceau. Beneficiarul contribuia, plătea, dar nu beneficia de servicii. Practic va însemna o împărțire a responsabilității în sistemul medical românesc. Casa va deconta în continuare serviciile din pachetul de bază, care vor acoperi întreaga parte de servicii necesare menținerii stării de sănătate, dar la asta trebuie să se adauge nivelul de confort pe care o parte a populației era dispusă să-l plătească și acum, dar o făcea ori informal, ori prin alți intermediari, ori prefera să se adreseze unor prestatori de servicii din străinătate. Am spus-o și altădată, proble-ma mare a României nu a fost numai migrația personalului medical, ci și a pacienților,. Evident odată cu pacienții pleacă și banii care urmează să deconteze serviciile la care nici măcar nu avem acces pentru a ne asigura că într-adevăr pacienții au beneficiat de ele.

În acest context al prezenței asiguratorilor pe piața românească, există un foarte mare beneficiu în ceea ce privește turismul medical, și am avut mai multe discuții cu asiguratori din afară, în ideea de a garanta aducerea unui număr semnificativ de pacienți în România, care să beneficieze de servicii de calitate și la noi. Și care, evident, o fac de mult mai puțini bani decât ar fi însemnat în Germania, Austria sau în multe alte țări europene.

Tocmai de aceea consider că măsura e cu beneficii multiple, putem să le cuantificăm în urma unor discuții foarte ample și cu implica-rea mai multor actori din sistem, care să vadă partea plină a paharului. Evident că dacă există piedici, riscuri, dacă există anumite elemente care trebuie avute în vedere ca demersul nostru să fie corect și în beneficiul tuturor, trebuie luate în considerare.

Cdespre reducerea preţurilor la medicamente și cum vede Mihaela Udrea, director de Politici Farmaceutice în Ministerul Sănătăţii, consecinţele acestei măsuri, în interviul următor, realizat cu prilejul Şcolii de vară a Jurnaliștilor organizate de colegiul Farmaciștilor din România pe 5 - 6 iunie, la Sighișoara. Pentru ca reducerea preţurilor să nu aibă un impact negativ și asupra preţurilor în statele care au referenţierea în România, autorităţile au acceptat ideea a două cataloage de preţuri – catalogul Naţional Public, cu preţuri mari, pentru cei care NU au contract cu casa, și un altul, canamed-ul, cu preţuri mici, pentru furnizorii în contract cu cNaS.

20

căutăm să încurajăm consumul de medicamente ieftine

emc


Cum apreciaţi că s-a făcut politica medicamentului până acum în românia? Care sunt viciile pe care încercaţi acum să le corectaţi?Politica medicamentului în România, înce-pând cu 2009, a fost reglementată din punct de vedere al preţului medicamentului prin Ordinul 75, care prevedea actualizarea preţului la medicamente anual. Nu s-a-ntâmplat acest lucru, dar, în același timp, a fost introdusă taxa de clawback printr-o Ordonanţă de ur-genţă, ceea ce a dus la o întoarcere a banilor în sistemul de sănătate, în condiţiile în care bugetul aprobat și alocat pentru medicamente a fost fix. Toţi banii care au venit suplimentar din taxa de clawback au fost introduși tot în Capitolul medicamente și s-au consumat tot pentru tratarea pacienţilor, din ambulatoriu sau spital. Anul acesta, ca urmare a solicitării Ministrului Sănătăţii, Nicolae Bănicioiu, îm-preună cu conducerea Ministerului, suntem în plină revizuire a preţului la medicamente. Pe site-ul Ministerului a fost postat, în trans-parenţă decizională, Ordinul care va aproba noul preţ la medicamente. Prin modificarea Ordinului 75 se stabilesc două cataloage prin care vor fi aprobate preţurile medicamente-lor în România: Catalogul Naţional Public, prin care sunt aprobate preţurile maximale cu amănuntul ale medicamentelor care vor fi comercializate pe teritoriul României în uni-tăţile farmaceutice sau spitalicești care NU au relaţie contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate – deci care nu sunt rambursate din FNUASS – și Catalogul naţional CANAMED, în care sunt prevăzute preţurile cu care se

vor comercializa medicamentele pe teritoriul României în sistemul de rambursare, deci pen-tru unităţile farmaceutice și spitalicești care sunt în relaţie contractuală cu CNAS.

Cum preîntâmpinaţi situaţia ca un distribuitor să cumpere cu un preţ mare, din Catalogul Public, și să vândă cu “preţul mic”, din CANAMeD?În situaţia în care un distribuitor angro factu-rează către alt distribuitor angro, cei doi nea-vând relaţie contractuală cu Casa, pentru a nu avea această situaţie și a nu a pune pacienţii și unităţile farmaceutice care nu pot achiziţiona decât la preţul mic – pentru că sunt în sistemul de ramburasare – am făcut încă un aliniat în care am spus că pe teritorul României, pen-tru unităţile în relaţie contractuală cu Casa se va comercializa numai la preţul mic din Canamed, iar pentru a fi comercializate la preţurile din Catalogul Naţional Public este nevoie de o declaraţie a cumpărătorului, pe care o va primi vânzătorul, în baza căreia spune că se comercializează pentru unităţile care nu au relaţie comercială cu Casa. Astfel am remediat și acest aspect.

Procesul de revizuire a preţurilor a fost destul de îndelungat, de ce a durat? Revizuirea preţurilor a implicat două etape. Pentru medicamentele originale, inovative, avem un coș de 12 ţări, din care luăm pre-ţul existent pe forma farmaceutică cea mai apropiată de cea din România, pentru care calculăm preţul medicamentului. În situaţia în care nu avem aceeași formă farmaceutică cu cea din România, se aduce la preţul pe unitatea terapeutică și apoi se înmulţește cu

leadership


Mihaela udrea, Director de Politici Farmaceutice, Ministerul Sănătăţii:


numărul de unităţi terapeutice pe ambala-jul din România, obţinând astfel preţul final. După ce am reușit să facem verificarea celor 1800 de produse – medicamente inovative – le-am pus într-o listă în transparenţă pentru a fi referenţiate pentru generice.

Medicamentele generice au dublă referen-ţiere – coșul din cele 12 ţări și 65% din preţul inovativului. Dacă n-aveam primul pas finalizat – un preţ pentru medicamentul inovativ – nu puteam calcula preţul genericului. După ce am definitivat preţul medicamentului inovativ am intrat pe calculul medicamentelor gene-rice. Pe 12 mai am pus o primă listă, la care am avut contestaţii, am avut un întreg proces de transparenţă pentru ca toate companiile deţinătoare de APP (N.Red. – Autorizaţie de Punere pe Piaţă) sau reprezentanţii acestora care comercializează medicamente generice în România să fie în cunoștinţă de cauză și să poată aduce contestaţii pe preţul medica-mentului calculat.

LEADErsHIP

Avem deci două liste de preţuri: cât este diferenţa dintre cele două liste, ca preţ, și până când vom funcţiona cu aceste două liste? Ca medie, diferenţele sunt undeva la 10%, ca și economie, procentual, nu pe volum! Discutăm numai de reducerea preţurilor la medicamente faţă de Catalogul naţional public.

Ne dorim să funcţionăm cât mai puţin cu cele două cataloage și, de aceea, după finalizarea Ordinului de ministru prin care vor fi aprobate cele două cataloage se începe gândirea unui nou sistem și a unei noi modalităţi de calcul a preţurilor la medicamente. Ne vom întâlni cu cei implicaţi din piaţă – ARPIM, APMGR, ADRFR, Colegiul Farmaciștilor, pentru ca în momentul în care regândim modalitatea de calcul să mergem mai departe și să nu gândim doar secvenţial, respectiv ce se întâmplă cu preţul medicamentului. Pentru că dacă noi nu vom mai merge pe minimul european și se ajuge la o gândire să avem, așa cum este în Uniunea Europeană, media tuturor ţărilor din coș, sau o mediană a ultimelor trei - cinci – vom vedea, atunci cu siguranţă preţul va crește. Iar noi nu ne dorim ca pacientul român să plătească mai mult decât acum și nici prin sistemul de rambursare să nu plătim mai mult.

Când va plăti mai puţin pacientul? Scăderea preţurilor va intra în vigoare de la 1 iulie.

Ce ne puteţi spune de ideea ca modalitatea de calcul a preţului la medicamente să fie introdusă în lege, în legea 95? După apariţia ordinelor care reglementează apariţia celor două cataloage începem să lucrăm la acest proiect. Intenţia actuală a conduce-rii ministerului este ca prevederile generale, modalitatea de calcul a preţurilor la medica-mente să se statueze printr-o lege care să fie aprobată de Parlament, iar detaliile tehnice, modalitatea efectivă prin care se aprobă preţul să fie la nivel de ordin de ministru. Doar atât, doar modalitatea de aprobare.

Câte contestaţii aţi avut?Am avut în jur de 80 de contestaţii pe care le-am soluţionat.

Au fost companii care și-au retras produsele? Da, produsele pe care le-au retras sau pentru care nu și-au depus documentaţia sunt în jur de 900, și din rândul inovativelor și din cel al genericelor. Dar avem alternativă terapeutică la aceste produse și, prin urmare, nu suntem afectaţi. Asta a fost principala noastră grijă.

leadership


Câte preţuri aţi recalculat? Am avut în jur de 1800 de medicamente inova-tive și 3800 de medicamente generice.

Căutăm acum să găsim o modalitate de încurajare a consumului de medicamente ief-tine, care se produc în România și aduc bani la buget, și pentru asta ar trebui să găsim o modalitate de a schimba modul de calcul al adaosului comercial pentru distribuţie – ori punem o parte fixă de adaos pe cutie – pentru distribuţie angro și en detail, în farmacie – și un procent din vânzare, sau găsim o altă mo-dalitate de calcul a preţului final, cu condiţia ca pacientul să nu plătească mai mult și nici Fondul să nu suporte mai mult.

Aţi constatat lipsuri în urma controalelor prin farmacii, în această perioadă? Pe site-ul ANMDM există chiar o modalitate de raportare în situaţia în care nu există un medicament pe piaţă; am avut sesizări de la pacienţi, medici și chiar de la companii, și am avut nenumărate discuţii. Însă am urmărit dacă există alternative terapeutice. Dacă op-ţiunea cuiva este de a lua un alt medicament care nu există pe piaţă trebuie să și-l asume.

Ca urmare a acestei situaţii de scădere a preţului la medicamente, farmaciile, ca și distribuitorii, încearcă să își reducă stocu-rile, pentru că producătorul nu suportă din reducerea preţului nici măcar un procent. Pacientul, dacă merge cu o reţetă compen-sată sau gratuită la o farmacie, aceasta face o comandă fermă la un distribuitor care îi aduce medicaţia.

Care este efectul reducerii preţurilor la medicamente asupra pieţei farmaceutice? Tocmai din acest motiv s-a creat acest Catalog Naţional Public, pentru că, din discuţiile pe care le-am avut, am înţeles că acesta ar fi principalul motiv de retragere a medicamentelor de pe piaţă. Producătorii de medicamente spun că nu ar mai putea să vândă în România, pentru că din momentul în care Catalogul nostru cu preţ minim european (CANAMED) este vizi-bil, ar însemna ca în toate celelalte ţări care se referenţiază în România să scadă preţul. De aceea, noi am încercat să găsim soluţiile optime astfel încât medicamentele să rămână în România și pacientul să aibă acces la ele.

Ce urmează?Va trebui să regândim și rambursarea, pentru că nu pot să merg doar secvenţial, pe partea de preţuri, ci și pe partea de rambursare. Dacă am avea un preţ ca medie din preţul din 27

ţări europene, vom constata că va fi o creștere faţă de preţul actual, dar, dacă nu reglemen-tez și taxa de clawback, care are o valoare semnificativă, atunci producătorii vor plăti foarte mult pe taxa de clawback și sistemul nu mai este sustenabil. Rezultatul este că nu mai este medicamentul în piaţă în România, ori pe mine mă interesează ca medicamentul să fie disponibil pentru pacienţii mei.

În același timp, dacă mie îmi crește foarte mult preţul și rămâne aceeași modalitate de rambursare a medicamentului, cu siguranţă că din FNUASS se vor plăti mai mulţi bani și pacientul va plăti mai mulţi bani. Ori noi nu ne dorim asta. Însă există foarte multe variante – trebuie regândit tot, inclusiv clawback-ul, trebuie totul văzut ca un întreg.

Bănuiesc că nu veţi fi gata în septembrie. Putem fi gata în septembrie. Casa poate să-și facă modalitatea de rambursare, noi să lu-crăm... Chiar am lucrat bine, colegii noștri de la Casă au fost cooperanţi – cred că este pentru puţinele dăţi când într-adevăr există cooperare între Minister, ANMDM și CNAS.

Putem să fim toţi un întreg și să se vadă ceva. Gândiţi-vă că s-au introdus molecule noi, s-a făcut delistare, s-a modificat ordinul 75 privind modalitatea de calcul, s-au recalculat preţurile la medicamente...

Cred că într-un timp relativ scurt s-au în-tâmplat foarte multe, în beneficiul pacientului. Inclusiv întâlnirile premergătoare negocierilor pentru terapiile noi deja au avut loc, și urmează negocierea propriu-zisă. Mai sunt câţiva pași, nu mari, mici, care să ducă spre un pas mare, spre evoluţie. Cel puţin așa sperăm!

T

24

Oftalmopatia imună asociată bolilor tiroidiene imune (I)

emc


Termenul “endocrină” atașat oftalmopatiei necesită unele precizări. Majoritatea autorilor recunosc prin “oftalmopatie endocrină” faptul că afecţiunea se asociază bolii Graves-Basedow, deci apare în cadrul unei boli endocrine, de care este legată etiopatogenic. Cercetările ultimilor ani au stabilit însă că patogenia oftalmopatiei din boala Graves-Basedow este imună, iar că evoluţia ei nu este intrinsec legată de afectarea tiroidiană.

Dat fiind faptul că elementul patogenic datorat hiper- sau hipo-producţiei unui/unor hormoni nu a fost decisiv stabilit în multe exoftalmii, incluzând și boli endocrine, și pentru că patogenia imună este suspicionată într-un grad extrem de mare în cele mai frecvent întâlnite forme (Graves-Basedow), se poate considera că termenul oftalmopatie imună asociată unor boli tiroidiene este cel mai adecvat din punct de vedere patogenic.

Oftalmopatia imună asociată bolilor tiroidiene imune (boala Graves-Basedow și tiroidita Hashimoto) este denumită uzual și “oftalmopatie Graves”. Cauza principală este creșterea volumului musculaturii retrooculare, precum și creșterea volumului grăsimii retrobulbare.

2. Patogenie2.1. AntigenulFibroblaștii orbitali par a fi antigenul declanșator al reacţiilor imune subiacente (Michels, 2010). Fibroblaștii orbitali sunt activabili prin citokine și prin hormoni adipoși.

Injectarea experimentală de antigene, receptori pentru TSH (regiunea extracelulară), conduce la apariţia oftalmopatiei asociate cu boala tiroidiană

(și aceasta din urmă este indusă tot prin acest tip de experiment) (Poncin, 2007).

2.2. Anticorpi2.2.1.TSI vs TRABBoala a fost asociată cu anticorpi de tip stimulator al receptorului pentru TSH, numiţi TSI (Lytton, 2010) mai mult decât a fost asociată cu anticorpi anti receptor pentru TSH (TRAB). TSI a fost asociat aproape 100%, în timp ce TRAB în proporţie de 25%. TSI sunt anticorpi observabili prin analize biologice cu luciferază, în timp ce TRAB sunt anticorpi decelabili prin tehnici RIA/ELISA.

Lipsa asocierii mai importante a oftlamopatiei cu TRAB a făcut ca boala să nu fie considerată ca “tiroidiană”, ci separată de aceasta.

Paradoxal, TRAB cu efect inhibitor pe receptorul TSH (tiroidian) se asociază mai frecvent cu oftalmopatia decât TRAB cu efect stimulator pe TSH-R (tiroidian) (Kim, 2001).

Cu toate acestea, prezenţa unor imunoglobuline non-Ig G au fost observate în această boală, sugerând că receptorul pentru TSH ar fi totuși antigenul implicat în boală (vezi în Wheetman, 2003). Fenomenul poate fi pus și pe seama co-expresionării acestuia cu alţi receptori (vezi mai departe).

Mai important decât anticorpii circulanţi pare a fi și receptorul afectat de aceștia de la nivel orbital. Studii experimentale efectuate pe fibroblaști în cultură, obţinuţi de la pacienţi cu oftalmopatie supuși unei operaţii de orbită (vezi și mai departe), arată suprapuneri de receptori pentru TRAB și pentru IGF (TRAB-R colocalizţi cu IGF-R) ( ). Același tip de colocalizare receptorială se observă și la nivelul tireocitelor acestor pacienţi. În lipsa oftalmopatiei, receptorii pentru TRAB

emc

Dr. Mara Carşote1, Dr. Cătălina Poiană1, Dr. Denis Păduraru2, Dr. Bogdan Oprişan3, Dr. Dan Pereţianu3

1 Inst. Endocrinologie CI Parhon; 2 Inst. de Medicină Sportivă, 3 SCM Povernei Bucureşti

1. definiţie. Protruzia globilor oculari (exoftalmia adevărată) și pseudo-exoftalmia apar frecvent în cursul evoluţiei unor boli endocrine, mai ales tiroidiene. În aceste boli există un complex simptomatologic de manifestări clinice dominat de exoftalmie care a primit numele de oftalmopatie. din cauza frecventei asocieri cu bolile endocrine, precum și pentru diferenţierea adecvată etiopatogenică de alte forme de oftalmopatii (exoftalmii), această formă de boală a primit numele de “oftalmopatie (exoftalmie) endocrină”.


se regăsesc numai la nivelul tireocitelor, nu și la nivelul celulelor orbitale (Tsui, 2008).

2.2.2. Anticorpii antitiroglobulină ATG au fost și ei implicaţi în patogenia oftalmopatiei Graves, dar nu s-a găsit o corelaţie directă cu evoluţia bolii. Mai mult, s-a arătat că acești anticorpi au posibilitatea legării și de mușchiul normal. S-ar putea ca identitatea marcată dintre tiroglobulină și colinesterază să facă ca anticorpii antitiroglobulină să acţioneze procolinergic, prin afectarea funcţiei colinesterazei la nivelul musculaturii retrooculare.

2.2.3. Anticorpi antimuşchi ocularImunoglobuline circulante orientate specific faţă de antigene retrooculare, dovedite a nu

Figura 1. Imunofluorescenţă a receptorilor pentru TRAB (verde) și pentru IGF (roșu) la pacienţii cu otlalmopatie asociată bolii Graves-Basedow (sursa: Tsui, 2008). A = TRAB-R, B = IGF-R, C= colocalizare TRAB-R/IGF-R, A-C = fibroblaști oculari de la un pacient cu oftalmopatie; D = TRAB-T, E = IGF-R, F = colocalizare TRAB-R/IGF-R, D-F = tireocite de la un pacient cu oftalmopatie și boală Graves-Basedow; G, H, I = echivalent A,B,C cu alte perechi de anticorpi; J, K, L = non-colocalizare a TRAB-R și IGF-R la un alt pacient; Mn N, O = colocalizare TRAB-R/IGF-R în grăsimea orbitară la un pacient cu oftalmopatie și boală Graves-Basedow.

EDuCAțIE MEDICALă CONTINuă

fi TSH-R, au fost observate în serul bolnavilor cu oftalmopatie asociată hipertiroidismului Graves-Basedow. Astfel, folosind antigene preparate din ţesut muscular retroocular de porc s-au putut decela anticorpi antimuşchi ocular (! de porc) la 64% dintre pacienţii cu oftalmopatie, la 25% din cazurile după tratament antitiroidian, la 16% din cazuri cu oftalmopatie stabilă de mai mulți ani și numai într-un caz din 22 la un pacient fără afectare oculară (Pereţianu, 1996). Prezenţa acestor anticorpi nu se corelează cu cei antitiroglobulină, antimicrosomali (ATPO) și antireceptor TSH, sugerând că boala oculară este distinctă de cea tiroidiană.

S-a arătat că imunoglobuline cu capacitatea de a se lega specific de antigene de mușchi porcin pot să se lege (cross-reactivitate?) și de mușchiul scheletic și de unele membrane hepatice. S-a observat că aceste Ig au mai multe locusuri de legare. Ele leagă epitopi diferiţi, cu greutate moleculară de la 64 la 73 kD. Toţi acești epitopi se găsesc la nivelul mușchilor. Aceste Ig nu prezintă afinitate pentru alte antigene retrooculare, precum antigene din fibroblast și colagen; ele nu prezintă cross-reactivitate cu TSH.

Deși există corelaţie între boala oculară și Ig evidenţiate pînă în prezent, se pare că acestea nu sunt strict specifice pentru antigenele retrooculare. Există un oarecare grad de cross-reactivitate cu antigene din mușchiul scheletic și unele antigene tiroidiene (nu cele legate de TSH-R). Fenomenul este aparent asemănător cu cel din miastenia gravis, în care Ig se leagă specific de receptorul acetilcolinei dar, în 30% din cazuri, se leagă și de mușchiul scheletic.

Capacitatea de cross-reactivitate a anticorpilor orientaţi iniţial faţă de antigene retrooculare umane a fost determinată și prin generare de anticorpi monoclonali faţă de antigene solubile și membrane retrooculare. Din 12 astfel de anticorpi de tip Ig G1, doi erau strict specifici, unul era nespecific de specie (se încrucișa și cu epitopi de pe mușchiul porcin), șase reacţionau și cu mușchiul scheletic, iar trei cu epitopi din

emc


ţesutul tiroidian (dar nu cu tiroglobulina și cu antigene citoplamatice tiroidiene).

Tipul de anticorpi observabil la pacienţi a fost, în formele acute (cu durata de evoluţie de mai puţin de un an) exclusiv de tip IgM, iar în cele cronice (evoluţie peste un an) de tip IgG. Pacienţii cu recăderi au prezentat atât IgM, cât și IgG. Fenomenul pare a trăda faptul că cronicizarea generează switch-ul IgM → IgG, fenomen caracteristic modificărilor ce apar după un răspuns imun secundar. Același fenomen a fost constatat și după terapia imunomoderatoare.

Un element important referitor la prezenţa de Ig ce leagă antigene retrooculare ar putea fi faptul că aceste Ig leagă antigene și la subiecţi normali, însă într-un mod diferit de cel de la bolnavi. Faptul atrage atenţia asupra ideii că ligandul imun există în anumite concentraţii, dar că în cadrul procesului patologic el este mai crescut și determină leziunea. Acest considerent este în strânsă relaţie cu și susține teoria reţelei imune, care stipulează că patogenia imună este legată de dezechilibrul ligand imun-receptor.

2.2.4. Alţi anticorpi Anticorpii faţă de componenta flavoproteină a succinat-dehidrogenazei au fost descriși în oftalmopatia imună. Specificitatea acestor anticorpi este însă redusă pentru boala oculară. Mai frecvent, acești anticorpi apar în lupus eritematos sistemic (30%), boală Addison (25%) (Kemp, 2000). În oftalmopatia imună prevalenţa acestor anticorpi a fost de 21%, comparabil cu mixedem idiopatic (19%), mixedem pretibial (17%) (Kemp, 2000).

Anticorpii anti proteină fibroblastică de 23 kDa, izolaţi și în lupusul eritematos sistemic, au fost găsiţi în oftalmopatia imună și edemul pretibial (Bahn, 1989; cit. Pereţianu, 2006).

Anticorpii anticomplement C1q au fost observați în proporție de 30% la pacienții cu oftalmopatie Graves-Basedow (Potlukova, 2008). Semnificația clinică scapă, din moment ce acești anticorpi sunt corelați cu hipotiroidism în tiroidita Hashimoto și hipertiroidism în boala Graves-Basedow (Potlukova, 2008).

2.3. Reacţia imunăLa fel ca și în tiroidita Hashimoto (Pereţianu, 2014), reacţia imună dintre antigenul retroocular și anticorp pare a se realiza prin fenomenul de citotoxicitate celulară dependentă de anticorp (ADCC). Dar reacţii distructive au fost observate și prin

fenomenul de citotoxicitate clasică, prin compement (Pereţianu, 1996). În primul caz, administrarea de anticorpi blocanţi ai celulelor K ar putea avea efect terapeutic.

2.3.1. LimfociteTestele legate de investigarea limfocitelor T în oftalmopatie au arătat că balanţa clonală poate fi alterată în această boală. Celulele mononucleare infiltrează ţesutul orbital. Cele mai multe dintre celulele mononucleare sunt limfocite T (CD8 sau CD4), dar unele sunt celule T cu memorie și celule B. Aceste celule infiltrative conțin interferon-γ, factorul de necroză tumorală și interleukina¬ 2.

Testul de inhibare a migrării leucocitelor este modificat dacă se folosesc antigene din ţesut retroocular și retrobulbar: mușchi, conjunctivă, ţesut colagen, adipos, lacrimal. Testele de migrare dau diferenţe între oftalmopatiile asociate hiper-, eu- sau hipotiroidismului, sugerând, pe de o parte, faptul că ar putea reprezenta forme diferite de exprimare a bolii și, pe de altă parte, intervenţia hormonilor tiroidieni în influenţarea reactivităţii imune.

Alte modele experimentale au arătat alte tipuri de modificări ale limfocitelor T. De exemplu, stimularea activității procoagulante în prezența antigenelor oculare retrobulbare, atât cele citosolice cât și membranare, s-a dovedit a fi mai importantă la bolnavii cu afectare oculară, spre deosebire de cei cu boala tiroidiană dar fără afectare oculară. Și acest fapt este un argument pentru independenţa celor două boli.

În sistemul limfocitelor K s-a observat că prezența acestora, pe lângă cea a anticorpilor specifici, este necesară declanșării fenomenelor de citoliză musculară.

Limfocitele NK se prezintă în titruri scăzute în formele cu afectare oculară ale bolii Graves, în timp ce în formele fără afectare oculară, fie ele hiper- sau eutiroidiene, ele erau la niveluri normale. În acest context, pare că afectarea NK nu ţine de nivelul hormonilor tiroidieni, ci de boala de ochi.

2.3.2. Limfokine şi citokineÎn oftalmopatia Graves-Basedow, se observă infiltrarea importantă cu limfocite B și T la nivel orbital. Acestea secretă numeroase limfokine și citokine, descrise de numeroși autori în diferite modele experimentale și de cercetare.

Aceste citokine nu au fost identificate în ţesutul orbital normal. Concentraţiile serice ale receptorilor de interleukina-2 solubilă

emc


sunt crescute la pacienţii cu oftalmopatie. Aceasta sugerează activarea limfocitelor T. Citokinele, interferonul γ, factorul de necroză tumorală α și interleukina-la, cunoscute a fi prezente în ţesutul conjunctiv orbital, prelevate de la pacienţi cu oftalmopatie, stimulează expresia in vitro a aderenţei intercelulare în fibroblastele orbitale de la subiecţii normali și de la pacienţii cu oftalmopatie.

IL-6 este și ea implicată în procesul imun care conduce la stimularea fibroblaștilor și inflamaţiei musculare din oftalmopatia imună. Mușchii extraoculari și ţesutul adipos orbitar prezintă nivele crescute de mRNA pentru IL-6 ce se corelează cu severitatea bolii (vezi în Raychaudhuri, 2010). Limfokina este produsă de limfocitele B și T.

Mecanismul prin care aceasta acţionează se realizează fie prin stimularea acesteia de către PGE2, la rândul ei stimulând receptorii specifici din fibroblast, prin sistemul cAMP și CREB/CBP/p300 (Raychaudhuri, 2010), fie prin IL-1β.

În alte modele, s-a observat creșterea nivelului și producţiei de IL-4.

2.3.3. CTL-4Polimorfismul CTLA-4 a fost cercetat și în oftalmopatia Graves. Unele cazuri sunt pozitive, altele însă sunt negative. Riscul nu pare a fi mai mare decât cel observabil în boala Graves-Basedow cu afectare strict tiroidiană.

2.3.4. Proteina de şoc caloricO altă proteină imunomodulatoare, de posibil interes în patogenia oftalmopatiei Graves, este proteina de șoc caloric de 72-Kd. Proteinele de șoc caloric (heat-shock) sunt importante în proliferarea celulară și în protecţia celulelor faţă de stimulii tresori. Ele au funcţii imunomodulatorii, crescând intensitatea proceselor intercelulare, prezentarea de antigene celulelor T și în legătură cu moleculele HLA-DR.

2.3.5. Sistemul major de histocompatibilitate (MHC)În măsura în care se pare că oftalmopatia este legată de modificări ale “imunităţii celulare”, legat de fenomenul de recunoaștere epitopică strict tisular specifică, patogenia ei imună pare a fi legată și de fenomenele de recunoaștere antigenică la nivelul limfocitului T, în contextul fenomenelor de histocompatibilitate.

Astfel, asocierea cu anumite haplotipuri HLA a fost cercetată în oftalmopatia Graves¬Basedow, unde s-a arătat că există o proporţie semnificativă de cazuri cu antigene

HLA¬DR 3 pozitiv. Elementul de “diateză” exoftalmică nu a fost însă corelat semnificativ cu aceste antigene. Se pare ca oftalmopatia imună se asociază cu: HLA Cw3, B12 și B8.

HLA- Cw 3. Pacienţii cu HLA Cw 3 prezintă risc crescut de a dezvolta exoftalmie, în timp ce incidenţa acestui antigen este scăzută la hipertiroidieni nonoftalmopaţi. Mai rar, HLA Cw 3 pare a menţine un dezechilibru în sistemul HLA B 8 și B 7. Pacienții care prezintă HLA Cw 3 prezintă concomitent și HLA B 35, antigen semnificativ asociat cu tiroidita virală subacută.

HLA B 12. Independenţa dintre boala Graves-Basedow tiroidiană și cea oftalmică rezultă și din faptul că, în timp ce HLA B 12 pare a avea acţiune de a proteja faţă de apariţia bolii tiroidiene, el nu protejează în aceeași măsură și faţă de apariţia și severitatea bolii oftalmice.

HLA B 8. Riscul este mai mare decât pentru HLA DR 3 și este crescut în prezenţa HLA D 7 (cu un risc relativ de la 8,7 la 16,7) cu toate că HLA D 7, în lipsa HLA B 8, protejează faţă de apariţia bolii tiroidiene. Riscul oftalmopatiei este crescut în asocierea HLA B 8 cu cea a markerului imunoglobulinic Gm.

Rolul MHC în expresia patogenică a bolii a fost studiat și in vitro, prin stimularea expresionării MHC II (D/DR) în ţesutul fibroblastic orbitar. Stimularea s-a efectuat cu gama interferon și fitohemaglutinină, în prezenţa antigenelor tiroidiene și în contextul unui sistem experimental citolitic T dependent. Stimularea neadecvată a expunerii glicoproteinelor MHC după interferon, fitohemaglutinină și antigen tiroidian, corelată cu capacitatea acestora și a altor factori imuni de a exprima neadecvat MHC la nivelul tireocitului aduce în planul etiologiei un factor exogen (posibil viral), ce poate disturba echilibrul clonelor și liganzilor imuni cu antigenele self.

Un astfel de factor ar putea fi și amiodaronul (medicament folosit în cardiologie ca reglator al ritmului contracţiilor miocardice). În afara tulburărilor ce le produce la nivelul funcţionalității tiroidiene, este citat că amiodaronul are capacitatea de a genera apariţia oftalmopatiei, chiar și numai sub formă izolată (nu avem astfel de cazuri). Întreruperea tratamentului nu pare a conduce la retrocedarea modificărilor oculare, fenomen diferit de ceea ce se întâmplă la nivel tiroidian, unde oprirea tratamentului cu amidoron restabilește funcţia tiroidiană spre normalitate.

emc


2.3.6. Radicalii liberi derivaţi din oxigenSe știe că acești radicali apar în faza finală a unei reacţii imune normale, pentru distrugerea antigenului. Acești radicali apar însă și în reacţiile imune neadecvate, atunci când se observă inflamaţie (detalii, în Pereţianu, 1996, 1998).

În oftalmopatia imună, a fost observată creșterea nivelului de RLDO, investigaţi sub forma malondialdehidei (MDA) (Akarsu, 2011). Interesant este că nivelul anti-RLDO, investigat sub formă de glutation (GSH), este scăzut în această boală. Dar cel mai interesant este că administrarea de corticoizi normalizează ambele nivele (Akarsu, 2011).

Din punct de vedere morfologic, s-a observat că fibrele musculare oculare afectate prezintă, la imunocitochimie, expresii crescute de capsază 6, marker al reacţiilor oxidative și apoptozei, și PRDX5 (vezi și capitolul 2 și 5) (Poncin, 2007).

Și alţi factori anti-dezvoltare de agenţi oxidativi au fost identificaţi în oftalmopatia imună asociată bolii tiroidiene. Este vorba despre adiponectină și despre PPARγ (Poncin, 2007). Acești compuși sunt implicaţi în obezitate și în rezistenţa la insulină. Din acest punct de vedere, prezenţa grăsimii retroculare în oflalmopatie poate fi interpretată ca un fenomen de apărare antiinflamator (!) (Poncin, 2007) și nu ca element patogenic de apariţie a bolii (!).

2.4. Alţi factori patogeniciÎn timp, o serie de substanţe au fost propuse ca factori determinanţi sau adjuvanţi ai procesului exoftalmiant: EPS, TSH, SM-C, MPZ, tiroglobulina. La aceștia se poate adăuga circulaţia limfatică specială între tiroidă și orbită.

2.4.1. EPS şi alte glicoproteine cu lanţ alfa-TSH-likeCercetări mai vechi (anii ’60) arată că prin injectarea de substanţe extrase din regiunea retrooculară se poate produce experimental oftalmopatie. Astfel de substanţe au primit numele generic de EPS (exophthalmos producing substance, substanţe producătoare de exoftalmie). Cercetări mai noi (vezi mai departe) sugerează că aceste EPS pot fi atât Ig, cât și fragmente alfa-TSH, gonadotrop corionic (GC) sau factori insulin like. Unii autori au încercat să susţină că EPS ar fi chiar TSH, compus din două subunităţi de 14 și 6 kD, corespondent subunităților beta și alfa-TSH.

Presupus a fi cauza oftalmopatiei înainte de epoca dozărilor RIA, TSH a fost repede uitat și înlăturat ca factor princeps în patogenia exoftalmiei din cauză că în boala Graves-Basedow TSH este nedectabil. Ultimii ani au generat însă noi discuţii pe marginea acestui subiect, datorită depistării de hipertiroidieni cu TSH crescut (de cauză hipotalamono-hipofizară). O parte din pacienţii cu aceste forme de hipertiroidism prezentau proptosis. În cazurile citate, se constată și modificări în sinteza/secreţia de alţi hormoni hipofizari (GH, PRL), precum și modificări ale raportului subunitate alfa/TSH întreg.

Fracţiuni glicoproteice alfa-TSH-like sunt citate în seminom, unde se citează și exoftalmie. Dispariţia acesteia după orhiectomie ridică problema dacă nu cumva există o legătură între boala oculară și posibilitatea secreţiei de glicoproteine (de tip CG) din acest tip de tumoră. În acest sens, de precizat este faptul că fracţiunea alfa din structurile TSH, LH, FSH și CG este identică.

2.4.2. IGF-1Rolul unor factori de creștere, precum cel al IGF-1 (anterior numit somatomedină C) este de remarcat prin prezența exoftalmiei în acromegalie. Rolul său în stimularea hiperplaziei retrooculare a dus la cercetarea imuno¬histochimică a somatomedinei C (sau IGF-1) în oftalmopatia imună cu evoluţie malignă. Spre deosebire de martori, ţesutul muscular retroocular fixează, la nivelul membranelor, mari cantităţi de IGF-1 imunorecativ. Se presupune că

Figura 2. Asimetrie oculară (cu diplopie), hipofizită (cu deficit de IGF) și tiroidită (colecţia Dr. Dan Pereţianu)



➢ a doua pacientă a fost iniţial diagnosticată cu boala Graves-Basedow (fără analiza TRAB), cu exoftalmie (302c), ulterior cu și hipo-IGF, cu hipofizită și tiroidită, cu zona zoster repetitivă. Nivelul ATPO era extrem de mare (4250 ui/ml);

➢ a treia pacientă cu exoftalmie (4a302b) a prezentat hipo-IGF, în situaţia în care era cunoscută ca având boala Graves-Basedow (de asemenea fără analiză TRAB), fără asociere cu tiroidita (nivelul ATPO era 0, dar pacienta era deja tiroidectomizată când a fost reinvestigată).

Aceste date clinice fac ca legăturile dintre hipofiză (STH), hormonul ei ţintă hepatic (IGF/SM C) și bolile imune tiroidiene cu legătură cu oftalmopatia imună să fie mult mai complexe decât pare la prima vedere.

2.4.3. Mucopolizaharidele (MPZ)Mucopolizaharide higroscopice au fost găsite în concentraţie crescută în sânge și urină, numai în perioadele de evolutivitate a oftalmopatiei imune. Rolul lor pare a fi secundar, dar prin proprietatea de a reţine apa ele favorizează edemul inflamator interstiţial. Deși nu par a avea rol etiologic în declanșarea procesului, MPZ constituie un marker important pentru oftalmopatia imună, pentru că lipsește, de cele mai multe ori, în alte procese patologice oculare. MPZ sunt totuși prezente în afectări sistemice ale ţesutului colagen: lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă, sindrom Marfan.

O concepţie integratoare caută să apropie modificările limfocitare de cele ce implică mucopolizaharidele. S-a arătat că producţia retrooculară de glicozaminoglicani (MPZ) ar fi condiţionată de stimularea limfocitară locală. S-a arătat că produșii imunoglobulinici ai limfocitelor (B?) ar fi moleculele ce stimulează fibroblaștii pentru sinteza MPZ.

Mai recent, anticorpi antiproteine (proteine legate de MPZ) de matrice extracelulară (anti-CIII) de tip IgG și IgM se găsesc în serul pacienţilor cu oftalmopatie (Romano, 2012). Nivelul anti-LM nu este modificat.

2.4.4. TiroglobulinaRolul tiroglobulinei în ansamblul de modificări clinice din boala Graves-Basedow nu a fost încă lămurit. Deși anticorpii antitiroglobulină nu par a avea rol patogenic și nu sunt corelaţi semnificativ cu leziunile oculare, totuși tiroglobulina este mult mai frecvent crescută în afectarea oculară Graves decât în boala cu afectare tiroidiană singulară. Este posibil ca unele din manifestările de hiperfuncţie colinergică din boala Graves-Basedow să

acest hormon hepatic este generat local, în condiţiile inflamaţiei deja existente; în acest caz, IGF-1 ar fi un factor adjuvant sau asociat patogeniei primare imune.

Alte cercetări (Tsui, 2008) arată colocalizări ale receptorului pentru IGF cu cel pentru TRAB la nivelul fibroblaștilor și grăsimii retrooculare prelevate de la pacienţii cu oftalmopatie (vezi ante).

În plus, s-a arătat că expresia receptorilor de tip 1 pentru somatostatin (SSTR1) este mai pronunţată la pacienţii cu oftalmopatie ca la subiecţii control (Cozma, 2007). Dar mai interesant este faptul că au fost observaţi receptori pentru IGF co-expresionaţi alături de receptori pentru TSH (vezi în Lytton, 2010), la nivelul limfocitelor și fibroblaștilor. Fenomenul atrage atenţia și asupra unor mecanisme comune imune și endocrine (vezi și capitolul 1) în realizarea funcţionalităţii specifice1. Fenomenul poate explica de ce există stimulare imună fără anticorpi antiTSH-R și fără anti-IGF.

În cercetarea noastră, nici unul dintre pacienţii cu exoftalmie nu a avut hiper-IGF-emie și nici unul dintre pacienţii noștri cu acromegalie (cu hiper-IGF-emie) nu a avut exoftalmie (date nepublicate). Două paciente au prezentat hiper-IGF-emie, fără acromegalie și fără exoftalmie, dar cu boală Graves-Basedow documentată inclusiv cu nivelele de TRAB (crescute), dar și cu tiroidită (ATPO crescut).

În schimb, scăderea IGF a fost observată la trei paciente cu manifestări de oftalmopatie:

➢ o pacientă a fost observată cu diplopie și asocierea tiroidită-hipofizită (pentru imaginea hipofizitei și a asimetriei oculare, vezi Figura 2).

Figura 3. Nivele de fibrocite circulante în boala Graves (sursa: Smith, 2015)

emc


se datoreze tiroglobulinei și nu anticorpilor antitiroglobulină (vezi mai sus).

2.4.5. Circulaţia limfaticăCirculaţia limfatică specială care pare a exista între tiroidă și orbită prezintă drenaj comun spre ganglionii cervicali profunzi. Prin refluxul limfei din tiroidă spre orbită, există posibilitatea alterării imune concomitente tiroidă-orbită.

Argumente pentru această teorie sunt:➢ prezenţa de complexe imune cu

antigene tiroidiene (exemplu, tiroglobulina), când tiroglobulina ajunge de 20 de ori mai repede în ganglionii cervicali profunzi ca în alţi ganglioni retrooculari;

➢ agravarea leziunilor oculare după intervenţii chirurgicale numai în loja tiroidei;

➢ agravarea leziunilor oculare după embolizarea arterelor tiroidiene (Hiraiwa, 2009).

Contra-argumentul cel mai convingător este faptul că asocierea oftalmopatie-boală tiroidiană (de orice cauză) nu este așa de frecventă ca asocierea cu oftalmopatia Graves.

2.4.6. Fibroblaştii oculariStudii mai vechi (anii’90) au identificat

o proteină fibroblast-orbital de 23-Kd drept componentă tisulară împotriva căreia anticorpii sunt direcţionați. IL-1α, TGF-β și interferonul γ sunt stimulatori potenţiali ai producţiei de [3H]- glicozaminoglicani de către fibroblastele orbitale.

TSH, IL-2, IL-6, TNF-β, EGF, FGF, PDGF și imunoglobuline purificate de la

pacienţii cu boală Graves-Basedow nu stimulează producţia de glicozaminoglicani de către fibroblastele orbitale.

Nivelul de fibrocite circulante este crescut în boala Greavs-Basedow faţă de control (Figura 3).

Cercetări foarte recente (Wiersinga, 2011) arată că fibroblastul ocular este prima ţintă a unor autoanticorpi în generarea bolii oftalmice imune. Principalul autoantigen identificat la acest nivel este receptorul pentru IGF-1 (IGF-R). Se știe, de asemenea, că fibroblastul are capacitatea de a se diferenţia în celule adipocitare (vezi în Pereţianu, 2009). S-a arătat, în acest context, că fibroblastul stimulat la nivelul IGF1R și în prezenţa unui stimul pe TSHR poate deveni adipocit (Wiersinga, 2011) (Figura 4).

Fibroblastul retro-ocular CD34- se transformă în fibroblast CD34+ (limfocitul CD34 este de tip helper) și induce modificări imune în tiroidă și apoi din nou în orbită.

Problema rămâne neclară, atunci când se știe că IGHF1-R este afectat și în anumite forme de poliartrită reumatoidă (Wiersinga, 2011) și că anticorpii antiIGF1R nu sunt specifici în boala oftalmică.

În concluzie, se poate admite că oftalmopatia imună asociată frecvent bolilor tiroidiene poate fi definită morfopatologic ca hipertrofia musculaturii extraoculare, prin invazie de limfocite și ţesut inflamator. Etiologia unui astfel de fenomen pare a fi legată de dezechilibrul dintre antigenele musculaturii respective și liganzii imuni. Cercetările recente par a arăta că acest dezechilibru ţine de modificări în reglarea funcţionalităţii sistemului imun, schimbări neadecvate în balanţa clonală și reţeaua imună de idiotipuri și antiidiotipuri. Prin această prismă de vedere, bolile tiroidiene sunt independente, dar totodată strâns legate de oftalmologie.

Cercetări ale ultimilor ani sugerează că între factorii imuni și neuroendocrini există o mare întrepătrundere și corelaţii încă nebănuite. Astfel, ipoteza mai veche referitoare la etiologia neuroendocrină a oftalmopatiei Graves-Basedow capătă astăzi un suport operaţional nou și o înţelegere integrativă.

(continuarea în numărul viitor)

1 Acest fenomen mai ridică o problemă de filozofie a biologiei și cercetării biologice. suma tuturor proteinelor de membrană (a tuturor receptorilor) identificate, descrise și cuantificate este mai mare de 1 milion de ori decât greutatea celulei!! Faptul nu poate fi explicat decât prin aceea că parte a unor receptori (proteine) este parte a altor receptori și că fenomenul de capping și co-capping, ca și cel de co-expression este esenţial pentru înţelegerea fenomenului: receptorii se formează din alţi receptori, atunci când ligandul există!!

Figura 4. Rolul fibroblaștilor retro-oculari în generarea receptorilor pentru bola tiroidiană și pentru cea oftalmică (sursa: Smith, 2015)

D

34

Tabagismul


descoperireaÎn 1482 marinarii lui Cristofor Columb, des-coperind Lumea Nouă, au făcut trecerea de la epoca medievală la modernism în Europa, au adus porumbul, cartoful, tutunul, dar și sifili-sul. Fumatul, inițial ritual șamanic, a fost bine primit de aristocrația europeană. Jean Nicot, ambasadorul Franței în Portugalia, îl duce cu mare pompă la curtea Regelui de la Versailles, de unde se va răspândi în întreaga Europă. Dacă amerindienii fumau pipa păcii ca un simbol al îngropării securii războiului, Europa a banalizat fumatul, făcându-l accesibil tuturor. Jean Nicot era convins că fumatul vindecă astmul bronșic și neoplasmul pulmonar – boli pe care de fapt le induce. Amerindienii erau mai sceptici, limitând efectele benefice ale tutunului la terapia para-zitozelor intestinale și a mușcăturilor de șarpe. Conducătorii triburilor indiene nu s-au îndoit nicio clipă de toxicitatea extremă a sucului extras din frunzele de tutun, în care înmuiau vârfurile săgeților pentru a le otrăvi. Europenii, din orgoliu sau din teribilism, nu au vrut să știe vreme de mai mult de un secol despre efectele adverse ale tutunului. Când s-au confruntat plenar cu mortalitatea pe care o inducea au interzis cu vehemență fumatul, pedepsindu-i sever pe cei care îl practicau. Inchiziția a găsit și un sinonim, “iarba dracului”, dând o explicație fumului scos pe gură și pe nări.

Planta Nicotiana tabacum este o plantă solanacee în-rudită cu pătlăgelele roșii, vinetele și cartoful. Spre deosebire de rudele sale hrănitoare, tutu-nul este un toxic pluripotent, similar unei surate

recunoscute ca fiind indezirabilă: mătrăguna. Tutunul a fost cultivat la început în insula

Tobago, de unde și numele. În Europa, inițial era întâlnit în grădinile britanice cu scop strict decorativ.

Planta are niște frunze simple și late care au o caracteristică – ard mocnit, fără flacără. Această proprietate creează fenomenul de ardere uscată, substanțele rezultate fiind de o nocivitate extre-mă. Ele se reunesc sub denumirea de gudron, ce reprezintă un amestec de hidrocarburi aro-matice policiclice, amine aromatice și compuși anorganici. Sunt implicate metale grele de tipul nichelului și cromului. Nicotina, al cărui nume derivă de la diplomatul Jean Nicot, este agentul care creează dependența psihică și fizică.

Tratamentele moderne vizează aplicațiile plasturilor cu nicotină pe tegument timp de trei săptămâni, un plasture fiind menținut 24 de ore. Este urmărit principiul alegerii răului celui mai mic, din pleiada de substanțe toxice induse de fumat alegându-se doar cel care cre-ează dependența. Și cum “cui pe cui se scoate”, oferind drogul în doze controlate previi sevrajul și anulezi adicția. Biochimic, nicotina, în urma fixării receptorilor neuronali specifici, descarcă în creier cantități semnificative de dopamină, neurotransmițătorul extazului. Vareniclina, adiministrată 2 cp / zi timp de 3 luni, asigură, printr-un antagonist competitiv, protecția recep-torului nicotinic. Reacțiile adverse ale acestui medicament sunt reprezentate de greață (dar doar 3% dintre pacienți întrerup terapia datorită acestui inconvenient) și creștere ponderală: 3 kg în 3 luni.

Luarea în greutate reprezintă principalul motiv care le îndeamnă pe tinerele femei să fumeze. Acest segment demografic cunoaște cea mai rapidă

emc

LEGENDă: Povestea spune că în vechime s-a abătut o foamete asupra continentului american. O zeiță a coborât din cer și, atingând pământul cu o mână, au apărut plantațiile de cartofi, iar atingându-l cu cealaltă mână, a rodit porumbul. când s-a așezat să se odihnească a apărut tutunul, destinat extazului recreator. Zeița a oferit, prin urmare, două daruri pentru trup și unul pentru spirit. dar cel din urmă s-a dovedit un dar otrăvit, fiind plata primelor două.

Dr. Cosmin Ștefan Georgescu, Medic Primar, Medicină de Familie, Giurgiu


creștere în aria tabagismului... Prin urmare, o astfel de alternativă trebuie explicată cu mare atenție pacientei care dorește să se lase de fumat, precizându-i că nu se datorează medicamentului în sine, ci reluării apetitului alimentar fiziologic inhibat anterior. Gustul amar pe care îl lasă în cavitatea bucală țigareta, precum și o serie de procese metabolice alterate prin produșii toxici induși de fumat determină scăderea în greutate care creează iluzia unei false sănătăți dietetice. Mult mai normal este să realizăm scăderea în greutate prin efort fizic, consum de legume, fructe, pește fript, uleiuri extravirgine de măsline, in, porumb, susan, consumate reci.

Campaniile anti – fumat Lupta împotriva fumatului a debutat la nivel mondial, concertat, prin anul 1983. Atunci s-au interzis reclamele la țigări, vânzarea de țigarete minorilor și s-au promovat deprinderile sănătoase.

Fabricanților de țigarete li s-a impus realizarea de filtre cu pori de ventilare plasați la capătul țigării. S-a gândit astfel să se realizeze un amestec între fumatul de țigară și aerul inhalat cu acesta. Ca urmare, ceea ce pătrundea în corp era un fum diluat. În mod involuntar, fumătorii apasă filtrul și obstruează astfel porii. Mecanismul se pare că este unul reflex, declanșat de cantitățile mici de nicotină care pătrund în organism cu fiecare inhalare. În plus, fumătorul trage mai frecvent și mai profund din țigară și aprinde mai multe țigări pe parcursul unei zile.

Deși țigaretele sunt etichetate cu mild (engl. “ușor”) datorită conținutului redus de nicotină și gudron, creșterea aportului per zi duce la o echivalență între starea anterioară și prezentul ce se dorește modificat. Țigările slim (engl. “subțiri”) presupun o pensare temeinică interdigitală a

filtrului și, prin urmare, blocarea lui. Mai eficiente sunt port-țigaretele, nu în sensul cutiilor metalice în care se păstrează țigările, ci al acelor capete ca dispozitiv bucal și în care țigareta se fixează și nu mai poate fi presată cu degetele. Prin folosirea filtrelor și a muștiucului s-a încercat reducerea cancerului bucal și în special a celui al buzelor, indus de contactul frunzei de tutun. În anumite zone ale lumii, frunzele de tutun și de betel sunt mestecate, iar acest contact între mucoasa bucală și sucul abundent stors duce la cancer.

Campaniile recente anti-fumat vizează re-prezentarea grafică pe pachetele de țigări a riscurilor induse de fumat: plămâni necrozați de cancer, edentații induse de paradontopatii. Statistic, produc efectul scontat doar acele mesaje care ating puncte nevralgice. Logo-ul trebuie personalizat: femeile sunt foarte sensibile dacă li se prezintă problema ridurilor, iar bărbații pe cea a potenței. Circulă și o glumă conform că-reia un bărbat ar fi refuzat pachetul de țigări cu prezentarea riscului de impotență, cerând în schimb unul cu prefigurarea cancerului. Într-un fel sau altul, campania anti-fumat care s-a întins pe parcursul a trei decenii a avut succes. Discutăm astăzi de un număr important de foști fumători (former smokers). Lor ar trebui să li se adreseze acum altfel de trialuri, care să verifice riscul de declanșare al unui cancer, în special cel pulmonar, în perioada de abstinență. Evident, acest risc este mult mai mic decât dacă pacientul ar fi continuat să fumeze, însă este mai mare decât al unui ne-fumător. Medicina preventivă face, prin urmare, diferența între cele două categorii de nefumători: cei care nu au fumat niciodată și cei care s-au lăsat de fumat. Faptul că persoanele din a doua categorie păstrează o umbră a riscului malign le frustrează de multe ori și le determină să se reapuce de fumat. Rolul psihologului este aici unul capital. El va fi dublat de cel al medicului, care îi va explica cu delicatețe pacientului că riscul malign este direct proporțional cu durata fumatului, cu numărul de țigarete fumate pe zi, cu numărul de inhalări și profunzimea acestora și invers proporțional cu vârsta la care pacientul s-a apucat de fumat și cu durata scursă de la abandonarea fumatului.

Interesant este că durata de iritare a plămâ-nului prin tabagism este mai importantă decât cantitatea zilnică de toxic inhalat: astfel, un pacient care fumează de 20 de ani 10 țigarete/ zi este mai expus cancerului decât un pacient care fumează de 10 ani, câte 20 de țigarete/ zi.

Problema prevenirii acestui flagel este una pediatrică, deoarece majoritatea fumătorilor au dobândit această deprindere înainte de a îm-plini vârsta de 18 ani. Campaniile anti-fumat



se focalizează astăzi către țările emergente în domeniul tabagismului. Profilul acestor țări cuprinde un nivel socio - economic mai scăzut, dublat de o emancipare socială intensă și recentă, fapt care îi face pe locuitori să iasă din anonimat printr-un mod pe cât de periculos, pe atât de facil: fumatul!

Dacă vom reuși să determinăm un număr cât mai mare dintre acești posibili fumători să nu transforme – într-o expresie aristotelică – “virtu-alul” în acţiune, războiul este câștigat. Pentru că este mult mai greu să convingi un om să renunțe la fumat decât să fortifici voința unui nefumător.

Dacă în viziunea biblică păcătosul readus la credință este mai de apreciat decât credinciosul model, în tabagism cel care are această dependență păstrează pe viață stigmatul riscului malign și pe cel al unei insuficiențe respiratorii precoce, estompate cu trecerea timpului. Când obţinem rezultatul așteptat, în sufletul medicului se aprinde aceeași flacără a reușitei pe care o întâlnim în pieptul duhovnicului ascultat.

Screeningul și diagnosticul precoce al neoplasmului pulmonar Orice cancer poate fi declanșat de fumat, me-canismul constă într-o modificare a acidului dezoxiribonucleic din celulă. De departe, cel mai frecvent neoplasm indus de fumat este cel pulmonar. În țările dezvoltate ale lumii, unde strategiile medicale sunt eficiente, neoplasmul pulmonar rămâne o redută greu de cucerit; lui îi aduc ofranda cei mai mulți pacienți cu cancer. Fumatul – beția uscată – este cea mai letală invenție a omului, depășind bomba atomică. Incidența egalează aproape rata fatalității cazului, ceea ce, transpus într-un limbaj profan, înseamnă că imensa majoritate a pacienților cu cancer pul-monar sunt și răpuși de această boală.

Prevenirea și oprirea fumatului sunt cele mai importante măsuri în campania împotriva cancerului pulmonar, fiindcă medicii trebuie să afirme cu tărie că orice campanie anti-fumat este o campanie anti-cancer.

90% dintre cancerele pulmonare sunt induse de fumat, restul de 10% se datorează radiațiilor ionizate de multe ori eliberate de radon, gaz radioactiv provenit din descompunerea radiu-lui, la rândul său parte a ciclului de dezintegrări uranice. O implicare o are azbestul (vata de sticlă) utilizat în etanșeizarea conductelor și a construcțiilor, care este un produs textil industrial format din fire foarte rigide care declanșează, atât printr-un mecanism carcinogen intrinsec cât și prin inflamația cronică, mezoteliomul pleural.

Fumul rezultat prin arderea combustibilului fosil explică poluarea atmosferică door-to-door.

Toate acestea, asociate cu fumatul, duc la un rezultat sinergic, ceea ce se traduce prin cumu-larea riscurilor individuale.

Computerul tomograf reprezintă o metodă excelentă de depistare precoce a cancerului pulmonar. Slice-urile imagistice trebuie să fie la un interval de 5 mm pentru a nu sări peste un nodul pulmonar de o asemenea dimensiune. Depistarea carcinomului bronhogenic la aceste valori structurale aduce mari reușite terapeutice, chiar curative.

Problema constă în refuzul pacienților fumători de a-și face periodic astfel de investigații și, nu în ultimul rând, a unui grad de risc aferent, care cuprinde iradierea și supradiagnosticul. Falsul diagnostic prin artefacte poate duce la intervenții chirurgicale, chimioterapie și radio terapie, cu impact negativ asupra întregului organism. E de remarcat aici că tripla terapie a optimizat rezultatele, dar ea trebuie aplicată cu deplin discernământ științific. Radiografia toracică simplă diagnostichează tumori prea mari pen-tru a fi curabile. Din păcate, marea majoritate

emc


a diagnosticelor de cancer pulmonar sunt puse pe această cale, care nu face decât să confirme etiologia unui final ce nu mai poate fi schimbat. Examenul citologic al sputei, în care s-a crezut mult, nu mai servește ca probă de screening de-oarece fie un viciu de tehnică, fie absența celulei maligne în specimenul recoltat fac să fie trecut cu vederea un cancer pulmonar prezent.

Aspecte clinice utile pentru diagnosticul de neoplasm pulmonarAnamneza și heteroanamneza sunt foarte im-portante. Fumatul este principalul factor de risc al cancerului pulmonar, așa cum am precizat, dar fumatul pasiv (second-hand smoking) are și el partea lui de vină. Există chiar scuza, printre fumători, că ei fumează deoarece trăind într-un mediu viciat de fum de țigară preferă să fumeze decât să inhaleze fumul altora. Este necesar să detronez ipoteza cum că fumatul pasiv e mai periculos decât cel activ și să aduc probe statistice care demonstrează că fumatul activ îl întrece

net – de zece ori! – pe cel pasiv în ceea ce privește riscurile maligne.

Tusea:Aproape toți fumătorii tușesc. Pe un medic cu simț clinic îl interesează modificarea pattern-ului tusei: amplificarea frecvenței, intensificarea, nealinarea acesteia prin metode clasice.

durerea toracică:Alveolele în sine nu au receptori dureroși, iar bronhiile și bronhiolele, unde debutează de fapt cancerul pulmonar, au foarte puțini. O tumoare pulmonară se va manifesta algic când va atinge pleura sau mediastinul, zone intens inervate pe calea sensibilității dureroase. Este, dacă vreți, avantajul cancerului cu debut în periferia pulmo-nului, cum sunt adenocarcinoamele ce reprezintă cel mai frecvent tip de cancer pulmonar actual. Interesant este că el este întâlnit la femei de vârstă tânără, medie uneori, fără antecedente de fumat, dar evident sporit exponențial prin tabagism. Patogenia lui ar consta într-o cicatrice a unei inflamații cronice tuberculoase sarcoidotice sau pneumonice. Știu că orice iritație pe termen lung alterează epiteliul, malignizându-l. Cancerul pul-monar nu se transmite genetic, dar este rodul unor mutații genetice, minim 10, dobândite pe parcursul vieții individului.

hemoptizia:Expectorația cu struri de sânge se datorează faptului că tumorile pulmonare sunt intens vascularizate. Să nu uităm că pulmonul nu e decât un burete sanguin, bine aerat. Transferul gazelor prin membrana alveolelor capilare pre-supune diafanitatea acesteia, dar și fragilitatea ei extremă.

dispneea:Se manifestă ca lipsă de aer și poate fi datora-tă infarctului pulmonar, perfuziei pulmonare, sindromului de venă axă superioară, obstrucției bronșice intrinseci sau extrinseci, bronho –pneu-moniei obstructive.

Precizez că toate aceste semne și simptome clinice nu sunt caracteristice neoplasmului pul-monar, ele fiind întâlnite și în multe alte patologii, fapt ce nu poate decât să complice diagnosticarea precoce.

un zâmbet în loc de încheiereLa o ședință de spiritism, soția anunță dezin-voltă că soțul, din Lumea de Dincolo, i-a cerut un pachet de țigări. Întrebată dacă este vorba de Rai sau de Iad, ea a replicat: “Dacă nu mi-a cerut și chibriturile…”


www sfatulmedicului.rowww pipa-bucurești.rowww parohiamacin4.org/ index.

Htmwww pcfarm .ro / produs/ 1335/

tabac- stopHarrison„s 18 th Edition Principles

of Internal Medicine Vol 1 Chapter 82 pag 655-732, 737 -738

Merck Tumori Pulmonare Ediția 18 - Editura ALL - 2009 pag 655 -656, 503, 511

Textbook of respiratory Medicine. John Murray, Jay Nadel, a cincea editie, Ed. saunders Elsevier, 2010, Philadelphia, Pensylvania, usA cap. smoking hazards and cessation pag 968-982, section J Neoplasm of the lung cap 45, 46, 47 pag 1080 - 1143

BIBLIOGrAFIE

RScăderea prețurilor la medicamente a fost un fenomen care “a luat prin surprindere” piața, oricât de mult s-ar fi pregătit, inclusiv psihologic, principalii actori afectați de consecințele acestei măsuri. Oricum, știrile bune sunt neprețuite din punct de vedere electoral – și ce poate fi mai bine văzut de oameni decât ieftinirea medicamentelor?!

38

Impactul scăderii prețurilor la medicamente

emc


Reducerea prețurilor la medicamentele cu prescripție, începând cu 1 iulie 2015, a impactat tot lanțul prin care medicamentul prescris de medic ajunge de la producător, prin intermediul distribuitorilor și al farmaciilor, în condițiile de reglementare ale MS, la pacient. Să nu uităm de cel care plătește, cu banii asiguraților: CNAS.

“Ministerul Sănătății a aplicat această decizie ca măsură complementară de găsire a surselor pentru crearea unui spațiu bugetar pentru introducerea unor noi terapii. Obiectivul e asigurarea accesului la medicamente pentru hepatită, cancer, boli rare”, a explicat Mihaela Udrea, Director de politici farmaceutice în cadrul MS, cu prilejul Școlii pentru jurnaliști în sănătate organizate de Colegiul Farmaciștilor din România la Sighișoara, la începutul lunii iunie. Peste 25 de jurnaliști specializați în sănătate au avut ocazia de a aprofunda, pe parcursul a trei zile de prezentări și dezbateri, problematica sistemului de sănătate.

Ordinul de Ministru 75 / 2009 reglementează modalitatea de calcul a prețului la medicamente, care stipulează că prețul medicamentelor cu prescripție trebuie să fie mai mic sau cel mult egal cu cel mai mic preț practicat într-una din cele 12 țări europene de referință. Pentru medicamentele generice se mai adaugă încă o referențiere în plus: prețul genericului este 65% din prețul medicamentului original. Conform ordinului, prețurile trebuiau revizuite anual, cu impact în scăderea prețurilor, însă acest lucru nu s-a întâmplat.

Producătorii au primit la schimb, spre plată, taxa clawback, care este menită “calmării” creșterii pieței de medicamente. Taxa clawback este calculată pentru fiecare producător conform creșterii pieței și cotei sale de piață. Și asupra taxei clawback au fost numeroase discuții, ultimele vizând faptul că modul de calcul actual îi defavorizează pe producătorii

de generice, nevoiți să plătească pentru o creștere a pieței care nu li se datorează.

Autoritățile lucrează însă la o reașezare a reglementărilor în piața farma, iar unii pași au și fost făcuți. Astfel, după mai bine de șase ani în care lista de compensate nu a mai fost actualizată, în acest an au fost introduse 40 de noi molecule – o dată 17, apoi 23. “Mai sunt alte 50 de molecule noi care vor apărea”, a explicat secretarul de stat în Ministerul Sănătății Alin Țucmeanu, prezent la Sighișoara. De asemenea, după evaluarea de către Agenția Națională pentru Medicamente și Dispozitive Medicale au fost delistate medicamente sau au fost trecute într-o clasă inferioară de compensare. Pași concertați se fac și la CNAS, unde se află în curs de negociere contractele cost-volum și cost-volum-rezultat pentru ca să ne putem permite tratamente noi, ca de exemplu cea interferon free pentru hepatita C.

Viziunea autorităților ar suna încurajator, dacă experiențele de până acum și rezultatele lor nu ar fi convins populația, până acum, de un singur lucru cert: neîncrederea. Petru Crăciun, directorul companiei de cercetări și studii de piață Cegedim, consideră că a nu lua în calcul impactul asupra disponibilității și accesibilității medicamentelor, ca urmare a scăderii prețurilor, e o “greșeală majoră în politica medicamentului”.

Astfel, autoritățile au responsabilitatea de a asigura disponibilitatea medicamentului – în farmacii, aproape de pacient – și acesibilitatea – pacientul să și-l permită, să nu sacrifice complianța pentru că nu mai are bani. Din această perspectivă, reducerea prețurilor este benefică, oamenii vor plăti mai puțin. Până acum, variantele de compensare au fost procentuale, însă alte state au experimentat plata de către pacient a unei sume fixe pe cutie, achitarea restului sumei fiind în responsabilitatea autorităților. Se elimină astfel influența prețului asupra tratamentului din fața pacientului.

strategii în sănătate



Forțând accesibilitatea, riscăm disponibilitatea, spune Petru Crăciun. Scăderea prețurilor chiar crește accesibilitatea, în condițiile în care oricum pacienții vor plăti coplata. Cât privește disponibilitatea, scăderea prețurilor scoate produsele ieftine din piață; răspunsul pieței va putea fi evaluat după 6 - 12 luni. Oricum, până nu survine o schimbare majoră în bugetul de medicamente – rămas la nivelul anului 2011 – vom avea, cu adevărat, numai cosmetizări.

de ce dispar medicamentele?!Medicamentele pot dispărea deoarece devin atât de ieftine încât nu-i mai convine producătorului să le producă, distribuitorului să le distribuie, farmacistului să le vândă. Pentru fiecare, cheltuielile devin prea mari, produsul intră sub limita de rentabilitate și nimeni nu mai e interesat. Inclusiv pacientul, pentru că vrea să se trateze cu ce e mai bun din ce-și poate permite. Foarte puțini vor alege cele mai ieftine produse, ci mai degrabă o gamă medie de preț. Este aici și un mecanism psihologic. Câți bani dai pe tine sau pe dragii tăi, când sunt bolnavi?

Medicamentele dispar și pentru că au ajuns la finalul vieții, ca oricare alt produs. Chiar și brandurile mari își ating limitele și intră în declin. Departamentele de cercetare ale companiilor, chiar dacă nu fac tot timpul descoperiri revoluționare, perfecționează medicamentul suficient pentru a justifica o creștere de preț.

Producătorii vor lăsa să moară de la sine medicamentele care nu le aduc bani; pentru 900 de medicamente nu au solicitat recalcularea prețurilor. Eventuala dispariție a unor medicamente care nu mai sunt profitabile pentru producători interesează mai puțin, atât timp cât există alternative terapeutice. Distribuitorii nu vor trimite o mașină pentru o încărcătură cu un preț infim, iar farmacistului îi ia tot atât să vândă o cutie cu un leu sau cu 300 de lei. Asta pentru că adaosurile sunt reglementate în funcție de preț. O soluție este, o spune și Iulian Trandafir, șeful Farmexpert, al doilea distribuitor din România ca mărime, ca adaosul să presupună două componente – o taxă fixă, pe cutie, și o componentă mobilă, în funcție de preț. Similar, la farmacie. Metoda, practicată în alte țări, compensează distribuitorul și farmacistul și elimină distorsiunea de acum prin care și distribuitorul, și farmacistul câștigă mai bine dacă se ocupă de medicamente scumpe.

sTrATEGII ÎN săNăTATE

Au fost revizuite prețurile a 1800 de medicamente originale și 3800 de generice. Întâi au fost revizuite prețurile originalelor, apoi au fost calculate prețurile genericelor, referențiate la originale. Conform MS, prețul recalculat al medicamentelor, pe listă, este cu 8 -10 % mai mic. Însă, per ansamblu, la nivel de buget, prețul se corelează cu volumele de medicamente vândute și abia apoi vom obține valoarea economiilor.

Medicamentele ieftine sunt medicamente generice, al căror patent a expirat după 10 ani în care medicamentul a fost vândut de producător. În România, avem exclusiv producție generică, iar primele impactate de reducarea prețurilor vor fi companiile care produc aici, creează locuri de muncă și plătesc taxe. Referindu-se la producția locală, Petru Crăciun se întreabă retoric: E nevoie de o nouă “poveste Europharm”?! Europharm, producător de medicamente fondat la Brașov, preluat apoi de GSK, a fost închis după ce compania britanică a încercat timp de un an, fără succes, să o vândă.

La nivelul programelor naționale, finanțate de la bugetul Ministerului Sănătății, la fel ca la nivelul Casei, contează dacă prețurile scad și statul plătește mai puțin – practic, cu aceeași bani pot fi tratați mai mulți pacienți.

exportul paralelExportul paralel ajunge la 20% din piața românească de medicamente, estimează specialiștii. Este legal și inevitabil atunci când există un ecart mare de preț între prețurile din România și o altă țară. Până acum autoritățile nu au făcut posibilă limitarea acestui fenomen, iar cu prețul minim în Europa acest ecart va fi și mai tentant. Exportul paralel e o mână întinsă distribuitorilor, care încasează diferența de preț. Pentru producători este o pierdere, pentru că marfa importată “mușcă” din piața de destinație, iar astfel o parte din veniturile producătorilor se scurge la distribuitori. Pacienții sunt cel mai mult impactați, pentru că nu mai găsesc medicamentele care le erau destinate. Iar Casa ar trebui să fie interesată, pentru că lipsa medicamentelor se adaugă disconfortului pacientului.

economii prin amânareAnunțul ieftinirii medicamentelor a pus piața în stand-by pentru mai bine de patru luni. Pacienții nu au mai cumpărat medicamente, farmaciștii la fel, ca să-și epuizeze stocurile, distribuitorii la fel, pentru că nu au mai



avut comenzi. Aceasă tergiversare este și în avantajul autorităților, al plătitorului (Casa), pentru că timpul trece și se fac economii.

Casa de Asigurări, prin specificul ei de bancă a sistemului sanitar, vrea să plătească, în mod evident, cât mai puțin. Astfel, cu aceeași bani poate să trateze mai mulți pacienți. Totodată, e interesată și de gradul de satisfacție al pacientului. Chiar dacă până acum nu am putut vorbi de acest concept, ultimul scop al Casei, după ce se mai liniștesc apele și viciile mai mari se corectează, este “bunăstarea” sănătății pacienților. Și mai vrea pacienți mulțumiți pentru ca să fie mai ușor de păstrat atunci când casele private de asigurări, ca și medicina privată, ca și distribuția privată, ca și retailul farmaceutic privat vor “rupe” o cotă bună din piață.

Pacientul nu are cunoștințe sofisticate de marketing. Vrea să fie bine tratat, cu cel mai bun/ renumit medicament. Gratuit, dacă se poate. Pacientul nu știe mecanismul prin care medicamentele scumpe le înlocuiesc în timp pe cele ieftine, că ambalajele noi vând mai bine un medicament vechi, eventual cu o creștere de preț. În final, nu înțelege sau înțelege tardiv de ce “medicamentele se ieftinesc”, dar nu le mai găsește și găsește, de fapt, altele mai scumpe.

Producătorii locali, cei mai afectațiProducătorii au fost afectați de scăderea prețurilor și de această amânare, generală, a consumului de medicamente. Au fost afectați, prin contaminare, și producători care nu au medicamente pe lista de compensate, spune Silvia Măinescu, Boiron România.

Producătorii de originale invocă costurile mari cu cercetarea-dezvoltarea, care ajung la 20% din cifra de afaceri. Zece ani pregătesc un medicament nou și mai au 10 ani pentru a fi singurii care-l vând. Calculele se fac în aceste limite temporale. În perioada celor 10 ani, un preț cât mai mare e cât mai bun.

Și o altă decizie are un impact asupra pieței și prețurilor. Producătorii de originale au, la prima vedere, un dezavantaj prin faptul că au fost obligați de Consiliul Concurenței să vândă varianta generică a medicamentului original la preț similar cu al celorlalți producători de generice, respectiv 65% din prețul originalului. Însă acestea vor scoate de tot din piață competiția generică, pentru că brandul original este în avantaj.

Un preț minim european în România este un dezavantaj la nivelul altor piețe europene, care au ca referință România.

Până la urmă, un preț minim în România poate fi acceptabil, dar nu și dacă determină scăderi și în piețele “mari” ale Europei. Așa au apărut două cataloage de prețuri, prețul “mic” din CANAMED pentru furnizorii în contract cu Casa, și prețul “mare” pentru Catalogul Public, cel care se vede din afară. Oricum, autoritățile au promis că această găselniță a celor două cataloage e o soluție de compromis pentru perioada următoare, până ce se armonizează CNAS cu MS și cu ANMDM și se lămurește situația cu clawback-ul. Problema cu provizoratele e că “sunt cele mai durabile”. Clawback-ul, o altă soluție de compromis pentru un termen scurt, a devenit deja o constantă. Are și o parte “bună”, 90 de procese pe clawback nu e puțin lucru pentru firmele de avocatură.

Deși la nivel declarativ autoritățile susțin că încurajează producătorii de generice, în fapt aceștia sunt din ce în ce mai încolțiți. “Am fost nevoit să renunț la o investiție de 30 de milioane de lei”, spune Dragoș Damian, CEO Terapia Ranbaxy.

În urma scăderii prețurilor, “cel mai impactați sunt producătorii locali mari, cei mici mai puțin”, spune Petru Crăciun, iar oficialul MS Alin Țucmeanu, secretar de stat în MS, declară că “MS urmărește încurajarea medicamentelor generice și încurajarea produselor fabricate în România”.

Producătorii de generice au o felie mare de piața de volum, tradițională, unde cel mai bine implantați sunt cei autohtoni. Cei mai mulți dintre pacienți au boli comune care se tratează cu medicamente ieftine.

“O distrugere a sistemului de distribuție face ca tot lanțul să se prăbușească”, spune Iulian Trandafir. Scăderea prețului la medicamente înseamnă scăderea marjelor de distribuție în valoare absolută, deoarece marja este fixată procentual. Numai medicamentele de peste 300 de lei au o marjă fixă. Produsele mai ieftine sunt deci mai puțin rentabile.

Pentru farmacii prețul minim înseamnă o rentabilitate mai mică pentru medicament, deci un interes mai mic de a-l vinde. În mod normal, pacientul ar trebui să urmărească serviciul, nu medicamentul, spune Speranța Iacob, vicepreședinte al Colegiului Farmaciștilor din România. Pentru a acoperi aceste pierderi, farmaciile cresc prețurile la OTC-uri, ceea ce e un alt efect pervers al acestei măsuri la nivelul pieței. Iar OTC-urile le plătește pacientul din buzunar. Deci, până la urmă, cât de “în avantajul pacienților” e această măsură?!

D

cum am comunicat cardul de sănătate, un proiect de informatizare care a generat controverse profunde în sistemul de sănătate?! a cărui implementare a demarat și cu poticneli reale, speculate în plus, în comunicare, de adversarii cardului? Printr-un canal deschis permanent, la orice oră, cu jurnaliștii, pentru a putea “verifica orice informație înainte de a fi fost transmisă”, spune Mihaela Tănase, director de comunicare în cadrul cNaS. “Nu cred în efectul dreptului la replică, este mult mai simplu să previi decât să combați o idee greșită transmisă deja de media!”, spune. Pașii următori?! comunicare, în continuare! cardul de sănătate va deveni curând singurul instrument de validare și decontare al serviciilor medicale pentru asigurații de peste 18 ani. Iar eficiența sa a fost măsurabilă după o lună de la utilizare – economii de 91 de milioane de lei în luna mai față de aprilie 2015.

42

Nu cred în efectul dreptului la replică. este mai simplu să previi decât să combați o idee greșită transmisă deja

emc


Date fiind controversele pe care le-a generat, în timp, cardul de sănătate a fost unul dintre cele mai dificile proiecte din punct de vedere al comunicării. Cum ați aprecia, în general, coordonatele principale ale acestui amplu proiect? Promovarea unui proiect de anvergură, așa cum este cardul național de sănătate, reprezintă o provocare pentru orice om de comunica-re. Comunicarea reprezintă un factor-cheie în succesul implementării unui proiect. În mod normal, trebuie asigurată vizibilitatea și promovarea proiectului pe toată perioada de implementare.

Faptul că s-a tot vorbit ani la rând despre cardul de sănătate, dar implementarea a în-tâziat foarte mult, a făcut să fie perceput cu o oarecare reticență. Misiunea noastră a fost să convingem actorii din sistem, asigurați și furnizori de servicii medicale, de faptul că această soluție informatică este extrem de necesară și de benefică pentru sistemul de sănătate.

Prin mesajele transmise de-a lungul tim-pului am dorit să ne asigurăm că toți actorii

implicați înțeleg foarte bine care este rolul cardului și modul în care trebuie utilizat.

Care au fost provocările pe care a trebuit să le surmonteze un om de comunicare în cadrul acestui proiect atât de complex? Așa cum era de așteptat, a existat o oarecare reticență la nou pe care trebuia să o risipim explicând clar avantajele introducerii cardului de sănătate pentru toți actorii din sistem. Un lucru care trebuia foarte bine înțeles de către asigurați era acela că acest instrument nu le îngrădește accesul la servicii medicale.

În timp, asigurații au înțeles că acest card este necesar pentru a avea un control mai bun al modului în care sunt cheltuiți banii cu care ei contribuie la fondul de sănătate.

Din păcate, reticența la nou s-a manifestat și în rândul furnizorilor de servicii medicale. Dar, la fel cum s-a întâmplat și în cazul altor proiecte de informatizare a sistemului, precum rețeta electronică, în timp a devenit un instrument extrem de apreciat de către furnizori.

Singurul lucru important pentru CNAS este ca asigurații să nu aibă de suferit din această cauză și accesul la servicii medicale să nu fie îngrădit.



Mihaela Tănase, CNAS:


A fost un proiect cu o adevărată “istorie”, pentru că a demarat acum șapte ani. A fost acesta un avantaj, din punct de vedere al comunicării? Deși ideal este ca promovarea să înceapă încă de la demararea unui proiect, din păcate, acest lucru nu s-a putut întâmpla. Acum 7 ani și în anii care au urmat nu s-a promovat proiectul așa cum ar fi fost normal, etapă cu etapă, astfel încât oamenii să perceapă că se lucrează la construcția unui sistem în beneficiul lor.

Cu siguranță, este mai simplu să construiești o strategie de comunicare de la zero, plecând de la efectele pe care dorești să le obții în urma comunicării.

Care au fost principalele mesaje transmise mass-media și cum au evoluat acestea în timp? Mesajele către asigurați au cuprins informații despre rolul și modul în care trebuie utilizat cardul de sănătate.

Mesajele către furnizorii de servicii medicale au conținut și elemente tehnice, necesare pen-tru implementarea cu succes a acestui sistem informatic.

Mesajul comun, transmis atât către asigurați, cât și către furnizori a fost lansat la finalul anului trecut. Asigurații au fost îndemnați să meargă cu


cardul la medic și medicul să înceapă să îl utili-zeze, astfel încât la intrarea lui în vigoare să fim siguri că am remediat orice problemă depistată.

Care a fost cel mai greu moment?Cel mai greu a fost când furnizorii care s-au opus acestui sistem au utilizat pacientul ca armă în războiul cu CNAS. Pacienții au fost puși pe drumuri sau lăsați să aștepte timp îndelungat până să primească un serviciu medical, pentru a-i convinge că acest card le aduce neajunsuri și le complică existența. Din fericire, nu au fost multe cazuri de acest gen. Am reacționat la fiecare caz semnalat și am comunicat în permanență despre reglementările legale în vigoare care nu permiteau astfel de situații și pe care orice fur-nizor de servcii medicale în contract cu casa de asigurări trebuia să le respecte.

Cum a fost depășită comunicarea negativă, dat fiind că acest proiect a avut și numeroși opozanți? eventual, care a fost punctul culminant al acestei opoziții? Trebuie să spun cu regret că au apărut în media și informații neverificate, din surse care doreau să boicoteze acest proiect. Nu cred că este vorba nea-părat de lipsa de profesionalism a unor jurnaliști, ci mai degrabă de setea de senzațional, de a difuza o știre de început de jurnal, nerealizând marele deserviciu pe care îl pot face asiguraților, care în acest fel au fost dezinformați.

Din fericire, jurnaliștii adevărați, care își respectă profesia, au verificat întotdeauna informațiile înainte să le facă publice și le sunt recunoscătoare pentru că prin intermediul lor am putut să informăm asigurații despre toate măsurile întreprinse la CNAS.

Dat fiind că oficialii pot fi uneori eficienți în administrație, dar mai puțin buni comunicatori, cum apreciaţi colaborarea cu președintele CNAS, dr. Vasile Ciurchea, și răspunsul Domniei sale la necesitățile de comunicare? Am șansa de a fi în echipa actualului președinte al CNAS, Dl. Vasile Ciurchea, un profesionist desăvârșit care apreciază la adevarata valoare rolul comunicării. Este un om extrem de deschis,

Cel mai greu a fost Când Furnizorii care s-au opus acestui sistem au utilizat pacientul ca armă în războiul Cu Cnas.



care spune lucrurilor pe nume cu naturalețe. Acest lucru vine și din faptul că își asumă absolut toate deciziile și nu cosmetizează niciodată ade-vărul. Atunci când lucurile nu au mers așa cum trebuie nu s-a pus problema de a ascunde sub preș eventualele neajunsuri, ci le-a recunoscut și și-a asumat tot.

Cum ați aprecia răspunsul mass-media la comunicarea cardului? Interesul presei pentru acest proiect a fost foarte ridicat. Au fost zile în care cardul de sănătate a fost extrem de mediatizat. Consider că este un lucru normal, dat fiind importanța lui.

Cum apreciați rolul comunicării on-line în general, și în acest context, în special? Astăzi on-line-ul a devenit cel mai utilizat mijloc de informare. Este mult mai comod, nu mai tre-buie să îți cumperi ziarul sau să aștepți jurnalul de la TV pentru a afla ce te interesează. Este și mult mai eficient, în sensul că on-line poți cău-ta și accesa direct informația pe care o dorești atunci când ai nevoie sau ai timp.

Am acordat aceeași importanță comunicării on-line ca și celorlalte mijloace de comunicare. Important pentru noi a fost ca asigurații să aibă acces facil la informațiile despre card. Bineînțeles că nu sunt de neglijat mijloacele mai clasice de comunicare, mai ales că informațiile despre cardul de sănătate sunt de interes și pentru asigurații din mediul rural.

Ce urmează pe agenda CNAS, care sunt pașii următori în comunicarea rezultatelor introducerii cardului? Promovarea susținută a cardului de sănătate a început la jumătatea anului trecut. Am comunicat inițial stadiul implementării și pașii care vor urma în cadrul unor conferințe de presă, comunicate de presă, emisiuni radio și tv, articole în ziare și publicații on-line. Cu ocazia diverselor evenimente la care președintele CNAS sau reprezentanți ai CNAS au fost invitați, indiferent de temele dez-bătute, au fost transmise informații despre acest proiect și despre importanța lui. Un rol deosebit în propagarea mesajelor l-au avut asociațiile de pacienți. De altfel, acestea au oferit și cel mai bun feedback legat de modul de implementare.

Începând cu finalul anului 2014 am realizat și difuzat la radio și TV spoturi de informare și promovare a cardului de sănătate, ca și mesaje de interes public.

Am organizat conferințe de presă ori de câte ori am considerat că este necesar, am transmis uneori mai multe comunicate de presă pe par-cursul unei zile, pentru a informa cât mai exact

actorii din sistem despre modul în care decurge implementarea și pașii care sunt de urmat.

Vom comunica în continuare despre stadiul de implementare al cardului. Este important și necesar să facem acest lucru pentru că va veni destul de curând momentul în care cardul va deveni singurul instrument de validare și de-contare al servciilor medicale pentru asigurații cu vârsta de peste 18 ani.

La CNAS, presa are în permanență ușa deschisă și am încercat să răspundem prompt oricărei solicitări. Am făcut o convenție cu jurnaliștii să discutăm ori de câte ori există dubii asupra unor lucruri pe care urmează să le comunice sau întrebări suplimentare față de solicitarea inițială transmisă la CNAS, indiferent de zi sau de oră. E mult mai simplu să combați apariția unei informații greșite decât sa o îndrepți după ce ea a fost făcută publică. Nu cred în efectul dreptului la replică, este mult mai simplu să previi decât să combați o idee greșită transmisă deja de media.

cardul de sănătate va deveni destul de Curând singurul instrument de validare și deContare al serviCiilor mediCale pentru asigurații de peste 18 ani.

P

46

de ce nu are Tulcea echipă de rugby.comparaţie a sistemului de sănătate din Noua Zeelandă cu cel din România

emc


PretextMai sunt două luni până la debutul, în Anglia, a celei de-a 8-a ediţii a Campionatului Mondial de Rugby. România va participa pentru a 8-a oară – dacă învinge pe Irlanda sau Franţa, plus Italia și Canada, atunci România va juca cu Noua Zeelandă, principala favorită.

În legătură cu Noua Zeelandă, am urmărit echipa de rugby a României la Invercargill, cel mai sudic oraș al Noii Zeelande, unde a disputat două meciuri în cadrul Campionatului Mondial de Rugby din 2011 (cu Scoţia, pe 10 septembrie, și cu Argentina, pe 17 septembrie 2011). Orașul este “scoţian”, ca și Dunedin (175 km N-E de Invercargill, unde România a jucat cu Anglia, pe 24 septembrie 2011), capitala Direcţiei Sanitare Sud (District Sanitar) și a regiunii Otago.

Acesta este pretextul pentru o analiză comparativă între sistemele de sănătate din România și din Noua Zeelandă. Comparaţia o vom realiza cu judeţul care seamănă cel mai mult cu Southland, i.e. Tulcea. Acum doi ani am prezentat o comparaţie – cu date mult mai puţine – între Southland și sistemul sanitar din judeţul Covasna (Pereţianu, 2013).

Pretextul este legat de rugby și pentru că Regiunea Sud (Southland) din Noua Zeelandă are o bună echipă rugby în campionatul intern, iar întreg Districtul Sud are o renumită echipă, printre primele din lume, i.e., Highlanders-Otago.

Statistică populaţionalăSouthland din Noua Zeelandă are 34 347 km2 (puţin mai mare decât Oltenia, dar de 2,2 mai mare decât Dobrogea) și 94 900 locuitori (2012, ultimul recensământ). Este cel mai puţin populat land al Noii Zeelande. Capitala regiunii, Invercargill, are 49 000 locuitori (aria urbană în 2012) și este port la Oceanul Antarctic.

Pentru a realiza o comparaţie cu România, am ales cel mai puţin populat

judeţ al României, Tulcea. Judeţul Tulcea are de patru ori mai puţini km², adică 8 499 km², dar are de două ori mai mulţi locuitori, fie 201 462 locuitori (recensământ 2011) fie 213 083 [Raport CAS TL, 2013, p.14]. Capitala judeţului, Municipiul Tulcea, are 73 707 locuitori (2011), și este de asemenea port maritim (!, declarat ca atare), la Dunăre, distanţa pînă la Marea Neagră fiind de circa 150 km.

despre circuitele financiare și administrarea sănătăţii Sistemul de sănătate din Noua Zeelandă este un sistem britanic (Morton, 2004), zis și Beveridge (Fig. 1). Sistemul românesc este o combinaţie între cel german, zis și “Bismarck”, și cel comunist, zis și “Semașko” (Fig. 2).

Sistemul de sănătate din Noua Zeelandă este axat pe medicul de medicină generală (General practitioner), în timp ce sistemul din România este axat în continuare (la Legea 3 din 1978, Legea sănătăţii) pe spital (vezi și numărul extrem de mare de internări din România – figura 3, sursa: Health on a Glance 2013, cel mai recent, coroborat cu Raportul CNAS 2013, p. 144, cel mai recent) [media OECD nu include datele din România].

Ca o comparaţie, atât sistemul din Noua Zeelandă cât și cel din România sunt puternic controlate politic. În sensul că Parlamentele adoptă bugetele, Ministerele controlează agenţiile de plăţi, fie ele numite districte sanitare, fie case de asigurări (vezi de exemplu, elaborarea pachetului minim de servicii, numit Normele la Contractul Cadru, de către Ministerul Sănătăţii). Autorităţile politice locale (sistem descentralizat) sunt mai implicate în România în controlul spitalelor faţă de Noua Zeelandă, unde controlul este mai centralizat (la nivel de district, numit de MS).

De remarcat că regiunea administrativă nu se suprapune peste regiunea medicală. Districtul Sud este condus de la Dunedin, astfel că el cuprinde de fapt două regiuni administrative, Southland și Otago. Această


Dr. Dan Pereţianu, Preşedinte al Sindicatului “Esculap”, parte a Camerei Federative a Sindicatelor Medicilor din România (Preşedinte între 1998-2010)Dr. Denis Păduraru, Sindicatul “Esculap”, parte a CFSMRDr. Piroska Zagyva, vicepreşedinte al CFSMR


Fig. 1. Sistemul de servicii de sănătate din Noua Zeelandă. Control politic, circuite financiare și de servicii. Noua Zeelandă: 268 000 Km2. Locuitori: 4,537081 milioane (2014, estimare). Buget total pentru sănătate: 19,87 miliarde USD, 10,2% PIB (2010). 4549 USD/cetăţean. Public (MS): 12 mld USD (2014)


regiune are trei spitale coordonatoare: Dunedin, Invercargill și Queenstown (în Regiunea Otago, la graniţa de Nord cu Sud).

Această alcătuire poate permite gândul de a concentra mai multe case de asigurări judeţene în numai 8-10-12 per total, pentru a forma “regiuni sanitare”, eventual chiar administrative (vezi euroregiunile economice).

despre spitale, paturi și internăriÎn Regiunea Sud există trei spitale de “acuţi”: un spital public în Invercargill cu 181 paturi, un spital public în Gore (9 700 locuitori, 64 km N-E de Invercargill) cu 20 de paturi, o maternitate cu 5 paturi în Tautapere (582 locuitori, 87 km V de Invercargill) și un spital privat, în Invercargill, cu 26 paturi.

În Invercargill mai există 4 spitale de “cronici”, de fapt cămine de bătrâni, cu câte 42, 59, 30 și 18 paturi. De pacienţii de aici au grijă toţi medicii de familie din regiune, în general cei din Invercargill, prin rotaţie, centralizată de Districtul Sud (cu sediul la Dunedin).

Spitalul public din Invercargill este considerat de categoria a II-a, echivalent cu un spital judeţean din România. Aici au loc 17 000 internări pe an, 82 de consultaţii de urgenţe pe zi, 1100 nașteri și circa 5000 de operaţii pe an [date 2015, nemodificate din 2011]. În spital lucrează 164 medici (10,5% din personal).

Spitalul privat are 3000 de internări pe an și 26 medici. La Gore, se se fac circa 1300 internări pe an. În spitalul din Gore lucrează 5 medici. Maternitatea Tautapere aduce pe lume circa 450 de copii pe an, cu doi medici.

Per total, în Southland se fac 22 000 internări pe an, adică fi circa 0,23 internări per locuitor (231 internări la 1000 locuitori). În spitalele din Southland lucrează 197 medici specialiști.

În judeţul Tulcea au existat, până în 2011, patru spitale de “acuţi”: la Babadag, Măcin, Sulina și Tulcea. În judeţ se găsește un spital special, leprozerie, la Tichilești

Fig. 2. Sistemul de îngrijiri de sănătate din România în 2000-2015. Sistem centralizat cu autorităţi de plăţi (CNAS/CASJ). Controlul politic al circuitului financiar și de servicii. România: 237 500 Km2, 19,5 milioane locuitori (Ianuarie 2012, recensămînt). Buget public pentru sănătate 2015: 3,59 % PIB (dacă PIB devine 675 mld lei), 22,9 mld lei (Anexa 9 L 186) + 1,33 mld lei (Art. 10, L 186) = 24,23 mld lei ~ 5,38 mld euro (1 euro = 4,5 lei, iulie 2015)



(Isaccea), cu 30 de paturi de dermato-venerologie, cu un singur medic.

În 2012, Spitalul Judeţean Tulcea avea 735 paturi (Raport MS, 2012), din care 76 pentru spitalizare de zi. În spital erau angajaţi 94 medici (7,5% din

personal). Spitalul Tulcea are gr. 3. Spitalul orășenesc din Măcin (8.245

locuitori, 75 km de Tulcea) are 102 paturi (http://www.dspjtulcea.ro/) sau 65 (Raport MS, 2012), din care 10 “de zi”. Are 13 medici (10,4% din personal). Spitalul Măcin are gradul 4 (din 5).

Spitalul din orașul Babadag (10.037 locuitori, 35 km de Tulcea) avea 67 de paturi [http://spitalulbabadag] și 5 medici, însă a fost închis prin HGR 212/2011, numită și HGR “Boc/Csecke”. Spitalul a rămas închis și este în continuare “în conservare”, deși Primul Ministru declara în iulie 2014 că îl va reînfiinţa (http://www.dezvaluiri.ro).

Spitalul din Sulina a fost desfiinţat tot prin HGR 212/2011, deși este menţionat ca nedesfiinţabil prin “Convenţiile Dunării”, la care România este parte. Este vorba despre Convenţia Internaţională privind Ocrotirea Vieţii Umane pe Mare, Codul Internaţional privind Securitatea Navei și a Facilităţii Portuare (ISPS) adoptat de Conferinţa Guvernelor Contractante la Convenţia Internaţională privind Ocrotirea Vieţii Umane pe Mare, 1974. [adevarul.ro/locale/tulcea]. Ulterior, el a devenit Secţie Exterioară a Spitalului Judeţean, ca secţie de primiri urgenţe, fără paturi înregistrate ca atare. Medicii care lucrează

Fig. 3. Numărul de internări în ţările OECD comparativ cu cel din România. Comentarii: De remarcat, totuși, scăderea numărului de internări și în România, de la 360, în 2011, la 340/1000 cetăţeni, în 2013. De remarcat și scăderea numărului de internări din Franţa, ca și scăderea mediei OECD de la ultimul raport OECD iLibrary. De remarcat și creșterea numărului de internări în Germania, Austria (surprinzător, NU și în Italia), cel mai probabil prin “turism medical” din România (v. Raportul CNAS, p. 97;) și Rusia (Yandex Raport).

Figura 4. Salarii și Venituri ale medicilor în ţările OECD, comparativ cu Judeţul Tulcea (România) (sursa: Health at a glance, 2013, www.headmedical.com, Raport CAS TL).



la Sulina sunt înregistraţi ca angajaţi ai Spitalului Tulcea. Per total, în judeţul Tulcea lucrează 108 medici de spital, specialiști.

Cele două spitale din judeţul Tulcea, existente în 2013 (ultimele rapoarte existente), Tulcea și Măcin, au avut în 2013, 25.512 internări în contract cu CAS TL [Raport, p. 21, tabel 2.6] Ar fi circa 0,12 internări per locuitor sau circa 120/1000 locuitori, cifră mai mică ca în anii trecuţi (în 2012 a fost 200/1000 loc.).

Numărul de internări în spitalele din Tulcea este puţin mai mare ca cel al spitalelor din Invercargill. Însă, populaţia din Tulcea este de două ori mai numeroasă. Rezultă că spitalele din judeţul Tulcea internează de două ori mai puţini pacienţi decât spitalele din Southland.

Prin faptul că Romănia este citată ca având cel mai mare număr de internări per locuitor (figura 3), se poate sugera că, de fapt, spitalele care suprainternează NU sunt cele din judeţul Tulcea. De fapt, Mason Durie, din Noua Zeelandă, afirma că spitalele care internează prea mult nu sunt cele de/din provincie, ci din contră, din marile orașe, care au mulţi medici angajaţi!! De aici și alocarea crescută procentual pentru spitale, în România, comparativ cu alte ţări (Figura 5, A și B).

despre medicii de familie și de specialitate din ambulatoriuÎn Southland există 81 de medici de familie pentru 95.000 locuitori. În Invercargill sunt 50, restul în regiune.

Figura 5 A. Procente de alocare pe tipuri de asistenţă medicală în ţările OECD, comparativ cu România [datele sunt cumulate FNUASS plus Buget MS pentru programe]. Preluat din www. oecd-ilibrary.org; Health at a Glance 2011: OECD Indicators (ultimele date). Cu albastru închis, alocarea pentru spitale. Cu roșu, asistenţa medicală ambulatorie.

Figura 5. B. Procente de alocare pe tipuri de asistenţă medicală în ţările OECD, comparativ cu Romania [sursa: www. oecd-ilibrary.org; Health at a Glance 2013, coroborat, pentru România cu Legea Bugetului de Stat pe 2013; media OECD este calculată fără România].



Circa un medic pentru 1170 de cetăţeni. În Invercargill și Gore, marea majoritate

a medicilor de familie sunt grupaţi câte 3-4 într-un cabinet (centru medical) și împart împreună o listă comună. Un medic lucrează 7 ore pe zi, între 9 a.m. și 8 p.m. În acest interval de timp, medicul are în medie 20 de consultaţii (4000 de consultaţii pe an). O consultaţie în Invercargill este gratuită pînă la 6 ani, crește la 25 $ până la 25 de ani, este în jur de 50$ până la 65 de ani, pentru ca după 65 de ani să scadă la 40$.

În Judeţul Tulcea există 37 de medici de familie în Municipiul Tulcea, și încă 59 prin orașele și comunele judeţului. În total 96 (cu 5 mai puţin ca în 2011, cu 1 mai mult ca în 2012) medici (94 contracte) sunt în contract cu CASJ Tulcea [Raport CAS Tulcea, 2013, p. 14-15]. Circa 1 medic la 2100 de cetăţeni (după recensământ) sau 2210 (după CAS TL). Nu foarte puţini, dacă ne raportăm la faptul că NCoCa finanţează cu mai puţin de 100% din valoarea punctului, dacă medicul depășește 2200 pacienţi (NCoCa 619/360/2014), dar cu aproape 25-30% mai puţin ca în Invercargill. În acest sens, CASJ Tulcea cere condiţii de acreditare pentru medicii de toate specialităţile

mai scăzute pentru a atrage medici în judeţ, în special în Deltă. CAS Tulcea (Comisia paritară, v. Raport CAS TL) consideră necesar 136 de medici de familie, cu circa 30% mai mult.

Să nu uităm că, în Tulcea, ca și în întreaga ţară, mai există și medici specialiști cu cabinete medicale în ambulatoriu, fenomen ce nu apare în Noua Zeelandă, sau cel puţin nu în Southland. În Judeţul Tulcea mai există, astfel, 82 de medici de diferite specialităţi [Raport, p. 15-16, tabelul 2.2] sau 76 (p.16), precum cardiologie, obstetrică ginecologie, pediatrie, psihiatrie, ORL etc. Dacă i-am împărţi și pe aceștia la numărul de pacienţi (luăm cifra CAS TL, mai mare decît cea de la recensămînt) ar reveni numai circa 1197-1238 (în funcţie de pagina din Raport CAS TL, vezi mai sus) cetăţeni per 1 medic din ambulatoriu. Nu am pus și stomatologii, nici în Invercargill, nici în Tulcea.

Aceste date arată că judeţul Tulcea NU duce lipsă de medici în medicina de ambulatoriu!

despre venituri și salariiSalariile medicilor specialiști din spitale din Southland sunt stabilite printr-un contract colectiv de muncă naţional (https://www.headmedical.com). Salariile din Regiunea Southland sunt cele mai mari din Noua Zeelandă. Salarizarea presupune grile de specialităţi (chirurgia și psihiatria au salarii mai mari), de grad profesional (dependent și de vechime) și alte criterii predefinite, precum izolarea. Dat fiind “izolarea” regiunii, salariile sunt mai mari ca în restul ţării. Salarizarea nu depinde de performanţă!

Salariile din Invercargill pot fi și de 300 000 $NZ pe an, impozitabili cu 33%. Cel mai mic salariu de specialist din Invercargill este de 200 000 $NZ. Să presupunem o medie de 250 000 $NZ (225 000 euro) brutto, i.e., 150 000 netto, i.e. 12 500 euro pe lună !! Acești bani se obţin după 40 de ore de lucru pe săptămână (în România, 35).

Veniturile medicilor sunt comparate, în statisticile internaţionale, cu veniturile/salariile medii pe economiile fiecărei ţări în parte. Veniturile medicilor în ţările OECD sunt trecute în figura 4.

Astfel, un specialist din Invercargill are 4 salarii pe economie, coroborat cu economia Noii Zeelande.

În ceea ce privește venitul medicilor români, acesta ar fi trebuit să fie, conform Legii Unice a salarizării, L 248. De scos în evidenţă faptul că judeţul Tulcea este considerat, mai ales în

Tabelul 1. Nivelul de salarizare* a medicilor A. Conform claselor de salarizare prevazute în Anexele la Legea Cadru nr.284/2010(valoarea de referinţă iniţială, în 2010, nivelul 1 a fost 800 lei; acum ea este de 975 lei)

B. Nivelul reAl de salarizare a medicilor în românia 2013*

*Salarii brute, înainte de sporuri, gărzi și ore suplimentare și înainte de impozitare.



cifrele din tabelul 1 B, nu e nici pe departe cazul, căci ele sunt de la 0,53 (comparativ cu 1301) la 1,35 (comparativ cu 3254) salarii medii! Mai mult, salariile din Măcin sunt chiar și ele sub salariul mediu pe economie! [Cu corecţia că nu sunt salariile medicilor, ci ale întregului personal.]

Oricum ar fi, comparaţia cu salariile medicilor din Noua Zeelandă este nefavorabilă pentru că salariile specialiștilor din spitale ajung la 12 500 euro!

Câștigul unui centru medical de familie din Invercargill este în jur de 180 000 $NZ per medic pe an (http://www.enz.org/salary-general-practitioner.html). Costurile sunt de aproximativ 50%. La un nivel de 90 000 $NZ, impozitul, pentru nivelul de câștig, este de 33% [Reforma din 2010, aplicabilă din 2011]. Astfel că un medic de familie în Southland câștigă netto pe an 60 000 $NZ (circa 47 000 USD, sau 36 500 euro). Ar fi deci 3050 euro pe lună!

Faţă de salariul mediu pe economie în NZ, 3452 $NZ brutto, un medic generalist din Invercargill câștigă numai 2,17 salarii medii pe economie, un câștig mic faţă de alte ţări (figura 4). De remarcat și că timpul de lucru al unui GP în NZ este de 36 ore pe săptămână, cu numai 25 zile de concediu pe an.

Deltă, ca unul “izolat”. De aceea, veniturile medicilor români din Tulcea, coroborat cu cele ale medicilor neo-zeelandezi, ar trebui să fie mai mari ca în restul ţării.

La Spitalul Măcin, Bugetul anual pentru personal (aferent lui 2012, cel mai recent găsit de noi) a fost de 3 264 709 lei brutto sau 2 540 416 lei netto (Cont exec. cheltuieli 31.12.2012), ceea ce sugerează o medie de 1693 lei per salariat (raportat la datele MS, i.e., 376 euro). Nu se precizează nivelul de salarizare al medicilor, dar probabil că nu poate depăși nivelele din tabelul 1.

Salariul mediu pe economia României în noiembrie 2014 (ultimul raport INS) a fost de 2.412 lei brutto sau 1743 lei netto. Considerând “unitatea” din Legea 248 ca fiind 975 lei brutto (HGR 1091/2014), potenţialul salariului unui medic din judeţul Tulcea (ca de altfel al oricărui medic din România) ar fi trebuit să fie între 3432 (3,52 puncte x unitatea, pentru un rezident, clasa 52) pînă la 7566 (7,76 x unitatea, pentru un medic primar, clasa 84). Comparând cifrele cu salariul mediu din România, Guvernul ar fi trebuit să ofere medicilor un coeficient între 1,16 (raportat la 2816) și 2,57 (raportat la 6208). Ceea ce, comparând cu

Figura 6. Număr de medici în ţările OECD, comparativ cu România (sursa: coroborare între datele OECD, Health on a glance, 2013, cu Eurostat, 2013, cu datele CMR și CMDR). Realizat de Dr. Pereţianu. Comentarii compuse:1 Datele includ nu numai medici, dar și manageri, educatori, cercetători, etc. (adăugând 5-10% din numărul doctorilor).2 Date referitoare la toți medicii practicieni (resultatu înseamnă o supraestimare a numărului de medicilor practicieni în Portugalia).3 Raport Eurostat: Număr rezultat din adunarea medicilor cu liberă practică la CMR și a rezidenților fără medicii stomatologi, raportat la 22 mil locuitori. Medici înregistrați la CMR (2015) plus rezidenți, raportat la 20 mil. locuitori, recensământul din 2011 (estimare DP). Număr total de medici, inclusiv stomatologi, înregistrați la CMDR (estimare DP).



despre numărul de mediciÎn Southland există în total 278 de medici practicieni (fără stomatologi) pentru o populaţie de 95 000 locuitori, respectiv 2,92 medici/1000 locuitori. Comparativ cu media pentru Noua Zeelandă, care a fost dată de OECD ca fiind 2,64 (Health at a Glance, 2013, cu date din 2011) (figura 6), rezultă că numărul de medici în Sud este mai mare ca media ţării ! Cel mai probabil, fenomenul este condiţionat de câștigurile mari și de salariile mari ale acestei zone.

În Tulcea există în total 280-286 (108 medici de spital plus 172-178 medici practicieni în ambulatoriu (non-stomatologi),.adică 1,31-1,34 medici la 1000 locuitori. Comparativ cu media pentru România, de 2,37 (Raport Eurostat 2014, cu date din 2010) (Tabelul 2), rezultă că numărul de medici în judeţul Tulcea este de două ori mai mic decât media ţării. Adică cu 200%! Surprinzător, numărul de medici din ambulatoriu este mai mare decât cel din spitale, ceea ce ar putea sugera că în judeţ există un număr adecvat de medici!

Comparativ cu Regiunea Sud din Noua Zeelandă, judeţul Tulcea are însă un deficit de medici mai mare de 2,2 ori. Acest deficit este realizat, în fapt, prin deficitul de la nivelul medicilor din

Tabelul 2. date despre numărul de medici în românia (Eurostat, 2013), valabile până în 2012

Medicii de familie din Tulcea au fost plătiţi cu 12 655 490 lei (Raport CAS TL, 2013, p. 11), ceea ce înseamnă circa 11 219 lei lunar pentru un cabinet. Dacă costurile într-un astfel de cabinet ar fi de circa 50%, astfel venitul net (după impozitarea cu 16%, cea din România) al unui medic ar putea fi de 4 700 lei (i.e. circa 1050 euro pe lună, de trei ori mai mult decât media din Spitalul Măcin, vezi ante!). Dar de două ori mai mult câștigă medicii generaliști în Noua Zeelandă, raportat la câștigul interprofesional din România!

Câștigul medicilor de specialitate din ambulatoriu este însă mult mai mic decât al medicilor de familie. CAS TL i-a plătit pe aceștia cu numai 4 185 110 lei (Raport CAS TL, 2013, p. 11 și 16), Aceasta înseamnă circa 4 590 lei pe lună pentru 1 medic din cabinet. Dacă costurile sunt de 50%, atunci, după impozitare, venitul lunar net al unui specialist ar fi de aproximativ 1 927 lei (de 2,44 ori mai mic ca al unui medic de familie!!).

Faţă de salariul mediu pe economie în economia României (i.e., brutto 2 408, Ianuarie 2015, INS; 2415, ANAF, pentru 2015), medicii generaliști din Tulcea pot câștiga spre 2 salarii medii pe economia României, ceea ce este, paradoxal, cam același raport cu venitul mediu al medicilor generaliști din Southland: 1,9 vs 2,17 (figura 4).


spitale, nu la cei din ambulatoriu! Cel mai probabil și pentru că a fost desfiinţat Spitalul Babadag, pentru că Spitalul Sulina a devenit “secţie” și pentru că există un deficit real de medici în spitalele din judeţ!

Speranţa de viaţăÎn Invercargill, speranţa de viaţă era de 77 ani pentru bărbaţii albi și 82 de ani pentru femeile albe (pentru maori este mai mică) [date din 2007]. Pentru comparaţie (date 2007), în Noua Zeelandă speranţa de viaţă era de 78 ani pentru bărbaţi și 82,2 ani pentru femei. Acum Noua Zeelandă are media de 79,3 ani pentru bărbaţi și 83 de ani, pentru femei. Southland este sub media Noii Zeelande.

În Tulcea, speranţa de viaţă era 67,6 ani la bărbaţi și de 75,6 ani la femei (date din 2011). În România, este de 70,2 de ani pentru bărbaţi și 77,6 pentru femei (date 2013). Tulcea este deci sub media României.

Analizând diferenţele dintre Invercargill și Tulcea, rezultă că speranţa de viaţă nu depinde de numărul de medici, de repartiţia acestora în spitale vs ambulatoriu, ci mai degrabă de forţa economică a unei populaţii – cu cât ţara este mai puternică economic, cu atât speranţa ei de viaţă este mai mare. Într-un alt material am arătat că speranţa de viaţă depinde de indicele de democraţie al unei ţări și de gradul scăzut de corupţie politică (Pereţianu, 2013b), un alt subiect de dezbatere pentru sistemul românesc de sănătate.

Concluzii1. Din analiza coroborativă a numărului de

medici cu numărul de internări din România, rezultă cu certitudine că și în România, la fel ca și în Noua Zeelandă, NUMĂRUL DE INTERNĂRI ESTE DEPENDENT DE NUMĂRUL DE MEDICI CARE INTERNEAZĂ ȘI NU DE MORBIDITATEA ȘI MORTALITATEA LOCALĂ!!!

2. Deficitul scăzut de medici într-un judeţ considerat ne-atractiv, precum Tulcea, este datorat numărului mic de medici din spitale, și nu din ambulatoriu.

3. În România, salarizarea/venitul medicilor are trei caracteristici:

➢ este extrem de mică, raportat la economia României, sugerînd că populaţia nu vrea să-i plătească pe medici !

➢ este complet paradoxală faţă de ceea ce se petrece în lume (ansamblul ţărilor OECD), incluzînd și Noua Zeelandă, fiind mai mică pentru salariaţi și, respectiv,

mai mare pentru generaliști, și➢ este răsturnată în sensul că medici

generaliști (de familie) în contract cu CAS au venituri mai mari faţă de specialiștii în contract cu CAS.

4. Deficitul de medici din România trebuie privit mai nuanţat: numărul total vs medici specialiști cu liberă practică vs număr de stomatologi, repartiţii distorionate etc.

întrebare finală, din nou ca pre-text (sau poate post-text)În acest context de sănătate, în care Invercargill și Tulcea seamănă mult între ele, fiind la fel poziţionate în ţările lor faţă de media acestora, și în care controlul politic al sistemului de sănătate din România seamănă foarte mult cu controlul politic al sistemului din Noua Zeelandă, ne întrebăm: de ce nu are și Tulcea echipă de rugby, precum Invercargill? Răspunsul ar fi că Tulcea are mulţi campioni mondiali și olimpici la caiac-canoe, lucru pe care Invercargill nu îl are!

Health at a glance 2013. OECDiLibrary. http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2013.

EurOsTAT-Healthcare_indicators,_2000_and_2010_(per_100_000_inhabitants)_YB14.statistics New Zealand (2009). New Zealand Life Tables: 2005–2007. Wellington: statistics New Zealand.statistics New Zealand (2013). New Zealand Period Life Tables: 2010–12. Wellington: statistics New Zealand. Acest

document de numai 16 pagini (v. cel de 169 din 2009) nu oferă date pe regiuni.statistics New Zealand. Estimated resident population of New Zealand. 30 January 2014. retrieved 30 January 2014.statistics New Zealand (2014). New Zealand Incomesurvey http://www.stats.govt.nz/browse_for_stats/income-and-

work/Income/.Doctors’ Guide to Working & Living in New Zealand. https://www.headmedical.com/userfiles/headmedical/

webcontent/files/nz/doctor/guide.John Mortona, Kelvin Lynn. Doctors’ working times reform: lessons from New Zealand. Eur.J.Intern.Med., 2004, 15:

131 – 133.Pereţianu D. Fenomenul pervers al internărilor în spitalele din românia. Viaţa Medicală (Buc.), 2013, 25, 34 (1232): 3.Pereţianu D. Invercargill, Noua Zeelandă. scurtă prezentare a sistemului de sănătate a Direcţiei sanitare sud. Medica

Academica, 2013, 4, 36 (4): 52-54.Pereţianu D. Vezi care sunt punctele critice ale unui sistem corupt. De ce sistemul de sănătate este în criză dacă fondurile

cresc?. postat pe http://www.romaniacurata.ro/ltfont-colorblackgtvezi-care-sunt-punctele-critice-ale-unui-sistem-cor-3929.htm. 2 Aprilie 2013.

CNAs. raport de Activitate, 2013. www.cnas.ro/informaţii publice/rapoarte de activitate.CAs Tulcea. raport de activitate, 2013. http://www.cnas.ro/castl.Yandex Medical Tourism Category Overview. http://www.rusalia.com/wp-content/uploads/2014/09/Yandex_Medical_

Tourism_Category_Overview.pdfMinisterul sănătăţii. Institutul naţional de sănătate publică. Centrul naţional de statistică și informatică în sănătate

publică. utilizarea paturilor, durata medie de spitalizare, rulajul bolnavilor, mortalitatea. Și cheltuielile bugetare în spitale în anul 2012.

Legea 186/2014, privind Bugetul de stat pentru 2015. Monitorul Oficial 960/30.12.2014.Hotărîrea de Guvern 1091/2014, Monitorul Oficial, Partea I, nr. 902/11.12.2014.*** http://www.dezvaluiri.ro/investigatii/ancheta/510727-victor-ponta-si-horia-teodorescu-redeschid-spitalul-babadag-

in-discursuri-de-campanie.*** http://www.dspjtulcea.ro/index.php?l=ro&t=52/ Cont exec. cheltuieli 31.12.2012.PDF.*** http://spitalulbabadag. 3x.ro/contact.html*** http://www.adevarul.ro/locale/tulcea/Inchiderea-spitalului-sulina-incalca-conventie-internationala-asumata-

romania.*** http://www.dspjtulcea.ro/downloads/ structura_spital_Macin.jpg.*** http://www.enz.org/salary-general-practitioner.html.

BIBLIOGrAFIE



vox patientis

repede și condus corect, conform protocoalelor terapeutice europene”, explică Nicolae Oniga, care constată că, în ciuda faptului că în 2014 s-a obținut pentru prima dată în țara noastră finanțarea pentru profilaxia a 160 de copii cu hemofilie, programul încă nu funcționează la parametri optimi. Un alt obiectiv al Academiei de Hemofilie este dezvoltarea personală a copiilor și orientarea pro-fesională timpurie către o carieră potrivită, ținând cont de limitările fizice pe care le impune boala. În cadrul programului, copiii vor lua parte și la ședințe de fiziokinetoterapie și de gimastică acva-tică. Alături de tratamentul cu factor, menținerea în condiții funcționale bune a aparatului muscu-lo-scheletal prin exerciții fizice adecvate este o condiție pentru creșterea calității vieții persoa-nelor cu hemofilie. Programul “Academia de Hemofilie” este orga-nizat în 4 serii de câte 7 zile, iar fiecare serie va include câte 20-25 de pacienți cu hemofilie și aparținători. Activitățile se desfășoară la Hotel Rin Otopeni, în săptămânile 22-28 iunie, 29 iunie - 5 iulie, 6-12 iulie și 20-26 iulie 2015. “Academia de Hemofilie” este susținută de compania Pfizer și este realizată în parteneriat cu Centrul pentru Inovație în Medicină și Fundaţia pentru Ocrotirea Bolnavilor cu Afecțiuni Cardiovasculare (FOBAC). (Raluca Băjenaru)

“Academia” de Hemofilie Asociația Națională a Hemofilicilor din România (ANHR) organizează, în perioada 22 iunie - 26 iulie 2015, prima ediție a proiectului “Academia de Hemofilie”, program de cunoaștere, educare, informare, consiliere medicală și psihologică a copiilor cu hemofilie din România și a părinților lor. Aproximativ 450 de copii suferă de hemofilie în România, dintre care 160 cu forme severe. În ciuda creșterii alocării bugetare pentru programul național de hemofilie, banii sunt în continuare insuficienți, copiii care suferă de această boală în România încă au un consum de factor de coagulare mult sub media europeană și, în consecinţă, cea mai scăzută calitate a vieții comparativ cu alte State Membre ale Uniunii Europene. “Ne dorim să creștem nivelul de informare și de educare al pacienţilor cu hemofilie și al familiilor lor, iar prin acțiuni specifice vom cultiva interesul copiilor, încă de mici, pentru autocunoaștere și însușirea metodelor de gestionare a situaţiilor de criză”, a afirmat Nicolae Oniga, președintele Asociației Naționale a Hemofilicilor din România (ANHR). Din cauza bolii, în România, majoritatea bolna-vilor cu hemofilie se pensionează la vârste foarte tinere, uneori chiar la 30 de ani, cu costuri mari atât la nivel individual, cât și pentru societate. “O condiție pentru evitarea acestei situații este tratamentul profilactic, care trebuie inițiat cât mai

Ghid pentru părinți și carte ilustrată despre artrita idiopatică juvenilă

Asociația Pacienților cu Afecțiuni Autoimune (APAA) a lansat recent ghidul “Artrita idiopatică juvenilă pe înțelesul părinților” și cartea ilustrată “O călătorie de neuitat”, care se distribuie gratis în Librăriile Humanitas și care informează publicul asupra artritei idiopatice juvenile (AIJ). În românia trăiesc aproximativ 2.000 de copii diagnosticați cu AIJ, o boală autoimună, cronică, caracterizată prin inflamarea persistentă a articulațiilor. “Pentru că vorbim de o boală cronică, tratamentul nu duce la o recuperare imediată, ci doar la o ameliorare a simptomelor. scopul tratamentului este de a permite copiilor să ducă o viaţă normală și de a preveni afectarea articulaţiilor și organelor, în timp ce se așteaptă remiterea spontană a bolii. Tratamentul se bazează în principal pe utilizarea de medicamente care inhibă inflamaţia și pe procedurile de reabilitare care păstrează funcţia articulaţiilor și ajută la prevenirea deformărilor. Terapia este complexă și are nevoie

de cooperarea mai multor specialiști: reumatologi pediatri, chirurgi ortopezi, fiziokinetoterapeuţi, oftalmologi”, a spus Dr. Mariana Ștefan, medic primar pediatrie și reumatologie pediatrică. Dr. Alexis Virgil Cochino, medic specialist în alergologie și imunologie clinică a explicat că AIJ nu este contagioasă și nu este o boală ereditară. Cu toate acestea, există unii factori genetici, în mare măsură încă necunoscuţi, care cresc șansele unui individ de a dezvolta boala. Afecțiunea este rezultatul unei combinaţii între factorii genetici și expunerea la factorii de mediu (probabil infecţii). Cele trei semne tipice ale inflamaţiei articulare sunt: durere, tumefiere și limitarea mișcării, iar acestea pot fi ușor confundate la copiii sub 16 ani, mai ales că apar la o vârstă la care aceștia sunt foarte activi. Diagnosticul de AIJ este pus de pediatru în cazul în care debutul bolii este înainte de vârsta de 16 ani iar artrita durează mai mult de șase săptămâni. (Raluca Băjenaru)

conferinţa Naţională FaBc: Imuno-oncologia și tratamentele personalizate

Tema principală a conferinţei anuale a Federaţiei Asociaţiilor Bolnavilor de Cancer din românia (FABC), desfășurată pe 26-28 iunie la Brașov, a fost “Imuno-oncologia și tratamentele personalizate, noi speranţe pentru pacienţii cu cancer”, scopul fiind creșterea nivelului de informare asupra noutăților din imuno-oncologie, testări genetice și terapia ţintită. Evenimentul a reunit peste 150 de pacienți, membri ai familiilor, oncologi, hematologi, chirurgi, medici de familie, reprezentanți ai altor organizaţii ale pacienţilor. Din partea Ministerului sănătăţii, Dr. sorin Luca, Director General, a subliniat preocuparea Ms în reactualizarea listei de medicamente compensate, aflată în curs de negociere cu companiile farmaceutice. Vicepreședintele ANMDM, Dr. Marius Tănasă, a subliniat importanța farmacovigilenței

și modul direct de sesizare a pacienţilor pentru reacţiile adverse către ANMDM. Tratamentele personalizate și imuno-oncologia au fost prezentate de dr. Dan Corneliu Jinga, spitalul universitar București, și de dr. Leny Caban, Institutul Fundeni. Campania FABC “un viitor fără pată”, derulată în 2013 și 2014, precum și informații despre carcinomul bazocelular au fost prezentate de Cezar Irimia, președinte FABC. “Faptul că am ajuns la a VII-a ediție a Conferinței și că de fiecare dată reușim să aducem în atenția pacienților și a autorităților informații despre planuri europene de tratament și metode revoluționare de luptă cu cancerul, prezentate de specialiștii noștri, ne încurajează să mergem mai departe, sperând în șansa noastră de a supraviețui acestei maladii”, a spus Cezar Irimia, președinte al FABC. (D.B.)

dintre persoanele seropozitive din România au fost infectate în anii 1987 – 1990, în principal ca urmare a transfuziilor de sânge, și se află în grupa de vârstă 19-30 de ani, fiind așa-numiții “supravieţuitori de lungă durată”, cărora li s-au aplicat, în timp, diferite scheme de tratament. “România se află, din punct de vedere al fe-nomenului HIV/SIDA, în centrul Europei, deci ne aflăm într-o zonă cu incidenţă și prevalenţă mică. Ceea ce a fost la începutul anilor '90 se menţine și în momentul de faţă, acest lucru însemnând cazuri relativ puţine. Pentru că epidemia HIV/SIDA s-a împărţit și se împarte în fenomenul HIV/SIDA pediatric și supravie-ţuitorii de lungă durată, pe de o parte, și cazu-rile noi care au apărut în ultimii 25 de ani, la adulţi, care menţin în continuare România într-o zonă cu incidenţă și prevalenţă mica (…). Sunt undeva între 500-750 de cazuri noi, anual, cu diverse căi de transmitere”, a arătat Mariana Mărdărescu, șeful Secţiei Imunodepresie Copii, coordonator al Compartimentului de Evaluare și Monitorizare a Infecţiei HIV-SIDA din cadrul Institutului Naţional de Boli Infecţioase “Prof. Dr. Matei Balș”. La sfârșitul anului 2014 se aflau în tratament pentru HIV-SIDA, conform evidențelor MS, 9.571 de persoane.(D.B.)

Tratament fără discontinuități pentru persoanele seropozitive, promite MSSecretarul de stat în Ministerul Sănătăţii (MS), Alin Iulian Ţucmeanu, a promis că persoanele seropozitive nu vor rămâne niciodată fără trata-ment și o să aibă acces la tratamentul adecvat, în cadrul unei dezbateri care a vizat discontinuitățile în asigurarea tratamentului cu care se confruntă pacienții seropozitivi, informează Agerpres. “Vreau să vă asigur că Ministerul Sănătăţii, acum, poate răspunde prompt și la obiect că se rezolvă și nu rămân fără tratament. Vă asigur pe toţi pacienţii că nu o să rămâneţi fără medicamente niciodată și o să aveţi acces la medicamente”, a precizat Țucmeanu, menţionând că pacienţii aflaţi sub tratament vor primi medicaţia de care au nevoie săptămâna viitoare. O problemă încă nerezolvată care a fost dezbă-tută în cadrul evenimentului vizează situaţia pacienţilor cu HIV care nu au locuințe și locuiesc pe străzi, deoarece, dat fiind că nu au acte de identitate, nu pot fi incluși în programele de tratament, a punctat Radu Ţibichi, director în cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. În mod evident, sunt persoane neasigurate. În România sunt înregistrate 12.886 de persoane infectate cu HIV, iar la nivel mondial sunt 34 milioane de persoane cu HIV/SIDA, potrivit date-lor Organizației Mondiale a Sănătății. România are o situație particulară deoarece peste 6000


vox patientis

OPINIILE CITITOrILOr

În această rubrică vă puteţi exprima deschis opiniile şi sugestiile asupra conţinutului editorial.

liliana Sora, medicină de familie, Curtea de Argeș – Eu mă abonez de ceva vreme la diverse publicații medicale, de anul acesta sunt abonată și la Medica Academica și consider că are articole interesante. Orice informație este binevenită, din orice specialitate medicală. Sunt deosebit de interesată de materialele științifice, mai puțin de interviuri și de articole de politici medicale.

Anca Mirona Mocanu, oncologie medicală, București – Revista e interesantă, ajunge întotdeauna la timp și apreciez materialele de specialitate din domenii cât mai diverse.

Marta eugenia Tudor, medicină de familie, Brăila – Medica Academica este o revistă bună, conține articole interesante, pe o tematică relativ variată. Eu citesc articole din toate specialitățile, fiind generalist, orice informație mă interesează, chiar și informațiile din legislație. E ok structurată, iar primele două reviste de la începutul anului au ajuns la noi chiar în dublu exemplar.

ioan Badiu, medicină internă, onești – Medica Academica îmi și place, îmi e și de ajutor. Mă interesează mai ales articolele profesionale. Citesc și restul, dar mai superficial. Apreciez în special articolele legate de specialități medicale, mai puțin cele care tratează despre specialități chirurgicale. Trimit chestionarele în fiecare lună... Ca obiecție, îmi amintesc că la începutul anului au venit diplomele destul de târziu și ne tot presa Colegiul Medicilor.

Opinii consemnate de Raluca Băjenaru

Certificatele EMC se eliberează la

cerere, la sfârșitul perioadei de abonare,

printr-o solicitare la [email protected]

MEDICAACADEMICA



Publicație creditată cu:l 5 credite CMR/abonament anuall 20 ore EMC/chestionar completat

de medicil 10 ore EFC/abonament anualCategoria CNCSIS: D

SEPTEMBRIE 2011 An III l Nr. 20

Preț

9,5

RO

N

Soldat pe frontul de urgență

90 de ani de la descoperirea insulinei

Factori de stres implicaţi în profesiile medicale

FLORINAMZICĂ

Celulele creierului,

privite de aproape

HORAŢIU SUCIU

Chirurgul inimilor

bebeluşilor

Prof. dr. Mircea Beuran

MEDICAACADEMICA





IULIE-AUGUST 2011 An III l Nr. 19

Alexandru Irimie, Institutul Oncologic Cluj-Napoca

Curajul de a crede în minuni

Preț

9,5

RO

NCONSTANTIN BĂLĂCEANU STOLNICIMarginalizarea cercetării știinţifice

MARIA DOROBANŢUCompetenţele medicilor, limitate de dotare

Cine practica medicina între Dunăreși Marea Neagră în antichitate

Preț

9,5

RO

N

MEDICAACADEMICA



DECEMBRIE 2011 An III l Nr. 23



Reţeaua de sănătate mintală, de la risipă la integrare funcţională

DAN PRELIPCEANU

Iatrogenia – o problemă de actualitate

Dismorfologia - spre oterminologie standardizată

IOANA BIANCHIFiecare cetățean va plăti, direct sau indirect, pentru contribuția la sănătate

MICHAELA BERKOWITZArta de a ceda în fața imposibilului

MEDICAACADEMICA Publicație creditată cu:

5 credite CMR/abonament anual20 ore EMC/chestionar completat

de medici10 ore EFC/abonament anualCategoria CNCSIS:D

Patologia cea mai frecventă în țările

dezvoltate:

Un produs Tarus MediaFEBRUARIE 2012 An IV • Nr. 24

BolIlE REUMATologICE

Prof. dr. Horațiu BoloșiuPreședinte de Onoare al Societății

Române de Reumatologie


Preț 9,5 RoN

RodICA TăNăsEsCU

Asigurările sociale de sănătate ar trebui

să fie sub control parlamentar

MEDICAACADEMICA



NOIEMBRIE 2011 An III ● Nr. 22

Preț

9,5

RO

N

Noul design al sistemului de sănătate

CRISTIAN VLĂDESCU

Publicație creditată cu:● 5 credite CMR/abonament anual● 20 ore EMC/chestionar completat

de medici● 10 ore EFC/abonament anualCategoria CNCSIS: D

Mediastinita prin „pseudochist” pancreatic migrat intramediastinal

Reglementări mai stricte în domeniul publicităţii

medicamentelor

PETER MANU

Implicarea statului în sănătate trebuie

să fie minimă

MEDICAACADEMICA Publicație creditată cu:

5 credite CMR/abon.20 ore EMC/chestionar 10 ore EFC/abon. anual10 ore EMC-CMDR/abon. anual5 credite OAMGMAMR/abon. anualCategoria CNCSIS:D

Un produs Tarus MediaMARTIE 2012 An IV • Nr. 25


Preț 9,5 RON

VAsIlE CEPOI,MINIsTERUl săNăTățII:

POPULAȚIA VA DECIDE PONDEREA SECTORULUI PRIVAT

MIhAElA BUsTUChINă VlAICU,NEUROlOg lA PARIs

Pacienții, responsabili pentru raportarea efectelor adverse ale medicamentelor

Petru Domocos, președintele ANMDM

MEDICAACADEMICA 5 credite CMR / abon.

20 ore EMC / chestionar 10 ore EFC / abon. anual10 ore EMC-CMDR / abon. anual5 credite OAMGMAMR / abon. Categoria CNCSIS: D

Un produs Tarus MediaIUNIE 2012 An IV • Nr. 28


Preț 9,5 RON

Prof. dr. Nicolae Gorun

CONCEPţIE PERsONAlă AsUPRA MORfOgENEzEI

ANORMAlE, CU REfERIRE lA APARATUl lOCOMOTOR

Chirurgia minim‑invazivă şi chirurgia bariatrică, ca brand

DR. CăTălIN COPăEsCU, DElTA HOsPITAl

Clara Popescu:

REțETA ElECTRONICă DElIMITEAză

REsPONsAbIlITățIlE îNTRE fARMACIsT

șI MEDIC

DR. EUgEN săNDICă sAlVEAză îN fIECARE

AN VIAțA A 100 DE COPII ROMâNI

MEDICAACADEMICA 5 credite CMR / abon.

20 ore EMC / chestionar 10 ore EFC / abon. anual10 ore EMC-CMDR / abon. anual5 credite OAMGMAMR / abon. Categoria CNCSIS: D

Un produs Tarus MediaIULIE-AUGUST 2012 An IV • Nr. 29


Preț 9,5 RON

Am descoperit o nouă celulă a creierului

AcAd. LEON dăNăILă, neurochirurg:

Prof. VIcTOR VELcULEScU,SUA, inventatorul testului care identifică amprenta genetică a tumorilor

EXCLUSIV

Prof. FRANcIS dELMONIcO, părintele transplantologiei mondiale, la București

Documents

MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din Româniatarusmedia.ro/wp-content/uploads/2015/07/MA-iulie-august-2015.pdf · MEDICA ACADEMICA Sub egida Academiei Oamenilor