medicaid especializado 2018 - cardinalinnovations.org · PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag

Manual de Cardinal Innovations Healthcare

para miembros y familiasDuodécima edición

SE REQUIERE UNA comunidad

SU PLAN DE SALUD

medicaid especializado 2018

Manual de Cardinal Innovations Healthcare para miembros y familias 20182

Su plan de salud de Medicaid especializado

Este manual está disponible en español y en formatos con letra grande. Si necesita un formato de letra más grande, envíe un correo electrónico a [email protected] o llame a nuestra línea gratuita para crisis y derivaciones, disponible las 24 horas, al 1.800.939.5911.

Este manual está disponible en español y en formatos de gran formato. Si usted necesita una impresión más grande, o tiene capacidad de lectura limitada, llame a la oficina de la comunidad en su área o nuestro número de teléfono de la línea de la crisis y de la remisión de las 24 horas, sin peaje en 1.800.939.5911.

Esta es la 12a edición del manual para miembros y familias de Cardinal Innovations Healthcare.

Se prohíbe estrictamente la reproducción de este manual, en su totalidad o en parte, sin la autorización de Cardinal Innovations Healthcare.

Los servicios según se describen en este manual solo están disponibles para residentes calificados de los condados de Alamance, Cabarrus, Caswell, Chatham, Davidson, Davie, Forsyth, Franklin, Granville, Halifax, Mecklenburg, Orange, Person, Rockingham, Rowan, Stanly, Stokes, Union, Vance y Warren del estado de Carolina del Norte.

Envíe sus comentarios y sugerencias por correo electrónico a [email protected] o por correo postal a Cardinal Innovations Healthcare, Atención: Member Engagement, 550 South Caldwell St., Suite 1500, Charlotte, NC 28202.

Copyright © 2018 Cardinal Innovations Healthcare. Todos los derechos reservados.

Primera impresión, marzo © de 2005

CARDINAL INNOVATIONS HEALTHCARE

AVISO DE REQUISITOS DE NO DISCRIMINACIÓN Y ACCESIBILIDAD

La discriminación es ilícita. Cardinal Innovations Healthcare (Cardinal Innovations) acata las leyes federales vigentes sobre los derechos civiles y no discrimina a ninguna persona por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Cardinal Innovations Healthcare (Cardinal Innovations) no excluye ni trata diferente a ninguna persona por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Cardinal Innovations:

• Presta ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para comunicarse eficazmente con nosotros, como intérpretes de lenguaje de señas calificados e información escrita en otros formatos (impresión en letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos), y

• Presta servicios lingüísticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el inglés, tales como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, contacte a Cardinal Innovations llamando al 1.800.939.5911. Los recursos para impedidos auditivos están disponibles a través de NC Relay TTD/TYY, llamando primero al 711 o al 1.800.735.2962.

Si cree que Cardinal Innovations no le ha prestado estos servicios o lo ha discriminado de alguna otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja por teléfono, correo postal o en persona. Puede encontrar las instrucciones para presentar una queja aquí: https://www.cardinalinnovations.org/Contact/Report-concerns.

También puede presentar una queja por derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., ya sea electrónicamente a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, el cual está disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono a:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, DC 202011.800.868.1019, 1.800.537.7697 (TDD)

Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1.800.939.5911 (TTY: 1.800.735.2962).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1.800.939.5911 (TTY: 1.800.735.2962).

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1.800.939.5911 (TTY: 1.800.735.2962)。

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1.800.939.5911 (TTY: 1.800.735.2962).

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1.800.939.5911 (TTY: 1.800.735.2962) 번으로 전화해 주십시오.

ATTENTION: Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposes gratuitement. Appelez le 1.800.939.5911 (ATS: 1.800.735.2962).

اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم 1.800.939.5911(رقم هاتف الصم والبكم: 1.800.735.2962). ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر

LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1.800.939.5911 (TTY: 1.800.735.2962).

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1.800.939.5911 (телетайп: 1.800.735.2962).

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1.800.939.5911 (TTY: 1.800.735.2962).

સચુ ના: જો તમે ગજુ રાતી બોલતા હો, તો નન:શલ્ુ ક ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટે ઉપલબ્ધ છે. ફોન કરો 1.800.939.5911 (TTY: 1.800.735.2962).

ប្រយ័ត្ន៖ បរើសិនជាអ្នកនិយាយ ភាសាខ្មែ រ, បសវាជំនួយខ្ននកភាសា បោយមិនគិត្ឈ្ន លួ គឺអាចមានសំរារ់រំបរអ្ើ នក។ ចូ រ ទូរស័ព្ទ 1.800.939.5911 (TTY: 1.800.735.2962) ។

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachli-che Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1.800.939.5911 (TTY: 1.800.735.2962).

ध्यान दें: यदद आप ह िंदी बोलते हैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध हैं। 1.800.939.5911 (TTY: 1.800.735.2962) पर कॉल करें।

ໂປດຊາບ: ຖ້ າວ່ າ ທ່ ານເວ ້ າພາສາ ລາວ, ການບໍ ລິ ການຊ່ ວຍເຫ ືຼ ອດ້ ານພາສາ, ໂດຍບໍ່ ເສັ ຽຄ່ າ, ແມ່ ນມີ ພ້ ອມໃຫ້ ທ່ ານ. ໂທຣ 1.800.939.5911 (TTY: 1.800.735.2962).

注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1.800.939.5911 (TTY: 1.800.735.2962) まで、お電話にてご連絡ください。

mailto:memberquestions%40cardinalinnovations.org?subject=


https://www.cardinalinnovations.org/Contact/Report-concerns

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Hoke

GuilfordDurham

Randolph

Montgomery

LeeMoore

RichmondAnson

Harnett

Pender

Wayne

Jones

Duplin

Onslow

Wilson

Nash

Greene

Edgecombe

Northampton

Craven

Carteret

Lenoir

Martin

HydeBeaufort

Pamlico

Tyrrell Dare

Gates

Bertie ChowanPerquimans

Pasquotank

CamdenCurrituck

Hertford

Washington

PittJohnston

Cumberland Sampson

Brunswick

NewHanover

Scotland

Robeson

Columbus

Bladen

Wake

Cherokee

Graham

Clay

JacksonTransylvania

Haywood

Henderson

Buncombe

Madison

McDowell

AveryMitchell

Yancey

Burke

Cleveland

Catawba

Lincoln

Gaston

Iredell

Yadkin

Surry

DavieAlexander

Wilkes

Alleghany

Caldwell

Watauga

Ashe

Rutherford

Polk

Swain

Macon Mecklenburg

Cabarrus

Union

AlamanceFranklin

Halifax

Chatham

WarrenCaswell

Davidson

RockinghamStokes

Rowan

Stanly

Forsyth

GranvilleVance

Orange

Person

Manual de Cardinal Innovations Healthcare para miembros y familias 2018 3

Bienvenido

Cardinal Innovations atiende los condados siguientes: Alamance

Cabarrus

Caswell

Chatham

Davie

Davidson

Forsyth

Franklin

Granville

Halifax

Mecklenburg

Orange

Person

Rockingham

Rowan

Stanly

Stokes

Union

Vance

Warren

Bienvenido a Cardinal Innovations Healthcare. Nuestra misión es mejorar su salud y bienestar. Si vive en alguno de los condados que se listan a continuación y tiene Medicaid o no tiene seguro de salud, lo ayudamos a conectarse con los proveedores y supervisamos las solicitudes por:

• Necesidades de salud mental (MH: Mental Health)

• Discapacidades intelectuales o del desarrollo (IDD: Intellectual or developmental disabilities)

• Trastornos por uso de sustancias (SUD: Substance Use Disorder)

Cardinal Innovations es una organización de atención administrada (MCO: Managed Care Organization). Trabajamos para representarlo ante sus proveedores y trabajamos también con sus proveedores para coordinar su atención. Pagamos los servicios de Medicaid y estatales en virtud de nuestros contratos con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte (NC DHHS: NC Department of Health and Human Services). Lea el manual detenidamente. Contiene información sobre cómo usted o un miembro de su familia pueden obtener asistencia. Queremos que usted viva lo mejor posible recibiendo la atención adecuada y el apoyo en el momento y el lugar correctos.

Si tiene alguna pregunta sobre su plan o necesita servicios, llame a nuestra línea gratuita para crisis y derivaciones, disponible las 24 horas del día, al 1.800.939.5911. (Si tiene preguntas acerca de su plan o necesita servicios, llame a nuestra línea de crisis y referencias de 24 horas, sin peaje en 1.800.939.5911.)

Usted no debe hacer nada si ya recibe servicios para afecciones de MH, IDD o SUD. Su proveedor solicitará servicios y enviará las solicitudes a Cardinal Innovations en su representación.

Este manual para miembros y familias está disponible en línea, como parte de un paquete para miembros completo, en https://www.cardinalinnovations.org/resources/handbooks-manuals.

Si desea obtener más información o necesita una copia impresa de este manual, del paquete para miembros o de cualquier material referenciado por hipertexto en este documento, puede llamar al Departamento de Acceso al 1.800.939.5911 o enviar un correo electrónico a [email protected].

https://www.cardinalinnovations.org/resources/handbooks-manuals

https://www.cardinalinnovations.org/resources/handbooks-manuals



Tabla de contenidos

Capítulo 1 Nuestro plan de salud ..................................................................................................................... 7

Beneficios de nuestro plan de salud .............................................................................................................. 8

Requisitos de nuestro plan de salud ............................................................................................................... 8

Servicios (b)(3) ............................................................................................................................................... 10

Servicios alternativos/sustitutos ..................................................................................................................... 10

Capítulo 2 Derechos y responsabilidades de los miembros ............................................................................ 12

Cómo prepararse para una crisis y directivas anticipadas ........................................................................ 15

Capítulo 3 Elegibilidad para los servicios ....................................................................................................... 17

Control temprano y periódico, diagnóstico y tratamiento .......................................................................... 17

Registro de necesidades insatisfechas ......................................................................................................... 17

Capítulo 4 Cómo obtener servicios ................................................................................................................. 19

Qué hacer si tiene una crisis ........................................................................................................................ 20

Categorías de necesidad .............................................................................................................................. 21

Obtener ayuda en mi comunidad ................................................................................................................ 22

Servicios móviles para crisis ......................................................................................................................... 25

Ayuda con el transporte ................................................................................................................................ 26

Capítulo 5 Nuestros proveedores ................................................................................................................... 27

Recepción de servicios de un proveedor que no pertenece a la red ....................................................... 28

Cómo cambiar de proveedor ....................................................................................................................... 28

Pagar su atención .......................................................................................................................................... 28

Capítulo 6 Presencia local ............................................................................................................................... 30



Capítulo 7 Coordinación de la atención ......................................................................................................... 32

Planificación centrada en la persona ........................................................................................................... 32

Coordinación de la atención ........................................................................................................................ 33

Capítulo 8 Administración de la utilización .................................................................................................... 36

Autorización de servicios .............................................................................................................................. 36

Necesidad médica ........................................................................................................................................ 37

Cómo solicitar tratamientos nuevos .............................................................................................................. 38

Capítulo 9 Quejas ........................................................................................................................................... 39

Capítulo 10 Apelaciones ................................................................................................................................. 40

El proceso para solicitar una reconsideración ............................................................................................ 40

Capítulo 11 Fraude y abuso ........................................................................................................................... 43

Cómo informar sospecha de fraude y abuso .............................................................................................. 43

Capítulo 12 Administración y promoción ....................................................................................................... 45

Comité de asesoría al consumidor y la familia ........................................................................................... 45

Comité de Derechos del Cliente ................................................................................................................... 45

Capítulo 13 Plan de mejoramiento de calidad anual ..................................................................................... 46

Capítulo 14 Aviso de prácticas de privacidad ................................................................................................ 47


Sitios webCardinal Innovations Healthcare: www.cardinalinnovations.org

Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte: www.ncdhhs.gov/divisions/mhddsas

Buscar un proveedor: www.cardinalinnovations.org/provider-search

Recursos de utilidad: www.cardinalinnovations.org/resource-library

Correo electrónico del Departamento de Participación de los Miembros

[email protected]

Números importantesLínea gratuita para crisis y derivaciones, disponible las 24 horas del día

1.800.939.5911

Recursos para personas con discapacidad auditiva con transmisión TDD/TTY

711 o 1.800.735.2962

Informar inquietudes/Presentar una queja 1.888.213.9687

Informar fraude, derroche o abuso

1.800.357.9084

Para formular preguntas, dejar comentarios o solicitar materiales

1.800.939.5911

Llamados en transmisión TTY (teletipo) y asistencia en idiomas diferentes al inglésMarque 711 para retransmisión de Carolina del Norte. Cuando aparezca el mensaje “RC NBR Calling PLS GA” (“RC NBR está llamando a PLS GA”) en el visor de la retransmisión de TTY, escriba el código de área y el número de teléfono del número de la línea de acceso listado arriba. Un especialista en asistencia para la comunicación tomará su llamada.

El personal de los centros de atención de acceso puede comunicarlo sin costo alguno con un servicio de interpretación en 150 idiomas.

Centros comunitarios

Alamance-Caswell 336.513.4222

Five County 252.430.1330

Mecklenburg 980.938.4200

Piedmont 704.939.7590

OPC 919.913.4000

Triad 336.714.9100

Oficina corporativa:Cardinal Innovations Healthcare 550 South Caldwell Street, Charlotte, NC 28202 Teléfono: 704.939.7700 / Fax: 704.939.7907

Información de contacto principal para miembros y familias



CAPÍTULO 1

Nuestro plan de salud

Cardinal Innovations cree que todo el mundo tiene derecho al respeto, al poder de elegir, a la dignidad y a un plan de atención médica exclusivo para sus necesidades individuales. Nuestro enfoque generalizado para la atención médica combina los apoyos sociales con los servicios de atención médica de proveedores de servicios de alta calidad. Nuestra asociación con proveedores y partes interesadas de la comunidad le proporciona acceso a los mejores tratamientos médicos y la posibilidad de ser un miembro activo de su comunidad.

Basado en la comunidadNuestro modelo basado en la comunidad de atención administrada ayuda a desarrollar relaciones entre los miembros, sus familiares, los proveedores locales y las partes interesadas. Nuestra presencia local es clave para crear una experiencia positiva para todas las personas que interactúan con Cardinal Innovations. Nos apoyamos en:

• Coordinadores de atención que trabajan directamente con los miembros y sus familiares

• Personal de Community Operations (Operaciones en la Comunidad) que proporciona capacitación a miembros y partes interesadas así como educación, promoción y difusión

• Especialistas de la gestión de redes y de la calidad que colaboran con los proveedores para lograr los mejores resultados para nuestros miembros

Orientados al valorNos responsabilizamos y responsabilizamos a otras personas con las normas más altas de la atención. Tenemos el compromiso de reinvertir en nuestros miembros y sus comunidades:

• Creando nuevos servicios innovadores

• Identificando y satisfaciendo las necesidades locales

• Empleando a personas con experiencia en MH, SUD e IDD que revisan su atención

• Ayudando a nuestros proveedores a ofrecer la mejor atención posible

• Asegurándonos de que nuestras operaciones sean eficientes y sostenibles



Cardinal Innovations está plenamente acreditada por el Comité Nacional de Control de Calidad, una empresa sin fines de lucro, privada, dedicada a mejorar los resultados de la atención médica.

Servicios de Medicaid disponibles a través de Cardinal Innovations HealthcareCardinal Innovations gestiona el plan de salud de Medicaid a través de dos exenciones independientes: NC MH/DD/SAS y NC Innovations.

El plan de salud NC MH/DD/SAS es una exención de atención administrada. Permite a Cardinal Innovations:

• Tener una red de proveedores entre los que puede seleccionar

• Gestionar los recursos para conectarlo con los servicios que necesita

La exención de NC Innovations se basa en el hogar y la comunidad. Esto significa que si usted tiene una discapacidad intelectual o del desarrollo, puede escoger recibir servicios en su hogar y comunidad en lugar de recibirlos en una institución.

Beneficios de nuestros planes de salud• Elección de proveedores

• Opinión sobre el tratamiento

• Selección de servicios

• Ofrecer todos los servicios médicamente necesarios en el plan de beneficios y asegurar que los proveedores estén disponibles para prestarle los servicios y satisfacer sus necesidades

• Enfocarse en las opciones de tratamiento específicas de la discapacidad

• Proceso para resolver las reclamaciones o quejas

• Segundas opiniones en diagnósticos u opciones de tratamiento

Requisitos de nuestros planes de saludCardinal Innovations debe hacer lo siguiente:

• Proporcionar material escrito donde se explique el plan de beneficios, cómo acceder a los servicios y sus derechos en un plazo de 14 días desde la inscripción en Medicaid

• Comunicarnos con usted por correo una vez al año para informarle cualquier cambio de este manual para miembros y asegurar que se le notifiquen anualmente sus derechos y responsabilidades

• Tienen personal calificado para evaluar los servicios requeridos por los proveedores

• Ofrecer una red de proveedores calificados en la que se le brinde la posibilidad de escoger entre, al menos, dos proveedores

• Ofrecen la posibilidad de escoger proveedores en un plazo de 30 minutos/a una distancia de 30 millas en áreas urbanas y 45 minutos/a 45 millas en áreas rurales

• Ofrecer contacto telefónico las 24 horas al día, los siete días de la semana, los 365 días del año

• Proveen atención de emergencia en un plazo de dos horas

• Proporcionar atención de urgencia en un plazo de 48 horas (generalmente una evaluación)



• Proporcionar atención de rutina en un plazo de 14 días naturales

• Especificar los periodos de espera para las citas

o Citas programadas: una hora

o Citas ambulatorias: dos horas

o Emergencias: cara a cara dentro de dos horas; si hay riesgo de vida: atención inmediata

• Establecer las tarifas de reembolso de proveedores con el fin de promover las mejores prácticas o para prestar mejores servicios a un grupo de miembros seleccionado

• Implementar medidas de aseguramiento de la calidad para nuestros proveedores

• Adaptan los servicios existentes para satisfacer las necesidades cambiantes

• Asegurar que se obtengan los comentarios y las críticas del miembro y la familia con el fin de brindar orientación para realizar cambios en el sistema y mejorar la comunicación con los responsables de tomar decisiones sobre el acceso a los servicios

El plan de salud NC MH/DD/SAS El plan de salud NC MH/DD/SAS es un plan de salud para pacientes hospitalizados prepago financiado por Medicaid. Beneficia a todos los inscritos en Medicaid en nuestra área de cobertura. Si usted tiene Medicaid en cualquiera de los condados de la región de Cardinal Innovations, automáticamente es miembro del plan de salud NC MH/DD/SAS, el cual:

• Se centra en la importancia del tratamiento en el entorno más inclusivo

• Presta atención a toda la persona

• Se concentra en las fortalezas individuales

Servicios del plan de salud NC MH/DD/SAS

El plan de salud NC MH/DD/SAS basa sus servicios actuales en el plan de Medicaid del

estado para los servicios a discapacitados de la salud conductual y del desarrollo. Las definiciones de los servicios se basan en las definiciones de servicios y las políticas de cobertura clínica del estado. Esos documentos incluyen las descripciones de los servicios y los requisitos de elegibilidad.

Para obtener más información, visite el sitio web del estado: http://dma.ncdhhs.gov/document/behavioral-health-clinical-coverage-policies.

Descripción de servicios

Existen dos niveles generales de beneficios de servicios: servicios de beneficios básicos y servicios de beneficios mejorados. Cada uno se basa en:

• Las necesidades

• El historial de tratamientos

• La definición estatal de necesidad médica

Los servicios de beneficios básicos son servicios de atención médica que ayudan a las personas con necesidades médicas menos severas. Estos:

• Son breves intervenciones para necesidades agudas (a corto plazo inmediato)

• Incluyen evaluaciones, terapia ambulatoria, evaluación psicológica y servicios psiquiátricos

• Están disponibles por derivación de los proveedores de Cardinal Innovations o el centro de atención de acceso

• Permiten visitas no administradas (visitas que no requieren aprobación previa) para los miembros cada año fiscal

Los servicios de beneficios aumentados proporcionan una gama de servicios y apoyos para personas que tienen más necesidades a largo plazo. Estos:

• Son para miembros que necesitan más visitas para mejorar su nivel de funcionamiento

• Normalmente deben ser autorizados a través del Departamento de Administración de la Utilización de Cardinal Innovations, sobre la base

http://dma.ncdhhs.gov/document/behavioral-health-clinical-coverage-policies

http://dma.ncdhhs.gov/document/behavioral-health-clinical-coverage-policies



de la necesidad del miembro y los criterios de necesidad médica para el servicio requerido

• Proveen una gama adecuada de servicios y apoyo a los miembros que buscan recuperarse de formas graves de enfermedad mental y trastorno por uso de sustancias

• Podrían incluir a un coordinador de atención que puede asegurar que el miembro reciba los servicios adecuados sin que haya duplicación

• Oscilan en intensidad entre los servicios basados en la comunidad/el hogar (tales como apoyo de pares o alivio) y los niveles de servicios más intensos (tales como tratamiento residencial)

Los servicios básicos y aumentados no incluyen servicios de emergencia o servicios de atención de crisis. Usted puede usar los servicios de emergencias o servicios de atención de crisis sin aprobación previa. Si usted o un miembro de su familia experimentan una crisis, llamen a nuestra línea de acceso 24/7 al 1.800.939.5911.

Servicios (b)(3)Los servicios (b)(3) son apoyos adicionales para los titulares de Medicaid. Se añaden a los servicios del plan estatal de Medicaid. Estos servicios abordan las necesidades de los miembros con IDD. Se centran en ayudar a las personas a que permanezcan en sus hogares y comunidades y a evitar que sean hospitalizadas o que vivan en una institución. Cardinal Innovations puede ofrecer estos servicios adicionales gracias a las exenciones de Medicaid. Para obtener más información sobre los servicios (b)(3), visite el sitio web de Cardinal Innovations: https://www.cardinalinnovations.org/Members/How-Coverage-Works/Medicaid-funded-coverage?tab=2.

Servicios alternativos/sustitutosCardinal Innovations recibió la aprobación del estado para crear servicios alternativos/sustitutos. Estos servicios se añaden a los servicios del plan estatal de Medicaid o a los servicios financiados por

el estado. Estos deben ser servicios nuevos o cambios importantes a un servicio actual. El costo de un servicio alternativo/sustituto debe ser menor o igual que el del servicio que se reemplaza. Estos servicios podrían llenar los vacíos de la serie de tratamientos.

Para obtener más información sobre los servicios alternativos/sustitutos de Cardinal Innovations, visite nuestro sitio web: https://www.cardinalinnovations.org/Resources/Blog/In-Lieu-Of-and-Alternative-Services?sort=0.

Exención de NC InnovationsLa exención de NC Innovations presta servicios para promover la independencia, la elección y las habilidades para alcanzar las metas de la vida. NC Innovations incluye servicios que lo apoyan y educan en sus esfuerzos para:

• Vivir donde usted escoja

• Pasar el día de la manera que usted escoja

• Vivir de forma más independiente

• Aumentar sus relaciones con la comunidad

• Administrar sus propios servicios si así lo escoge

Le ofrece a usted y a su familia diferentes formas de gestionar sus servicios:

• Dirigidos por el proveedor (gestionados por el proveedor)

• Dirigidos por la persona y la familia (gestionados por usted o su familia)

La opción de apoyo dirigido por la persona y la familia proporciona la posibilidad de dirigir algunos o todos sus servicios. Incluye las dos opciones que se indican a continuación.

• Empleador registrado: El miembro/la persona legalmente responsable se convierte en el empleador. Con la asistencia del navegador comunitario, usted aprende a contratar, establecer tarifas de pago, programar tareas, capacitar y evaluar a su personal

https://www.cardinalinnovations.org/Members/How-Coverage-Works/Medicaid-funded-coverage?tab=2

https://www.cardinalinnovations.org/Members/How-Coverage-Works/Medicaid-funded-coverage?tab=2

https://www.cardinalinnovations.org/Resources/Blog/In-Lieu-Of-and-Alternative-Services?sort=0





• Agencia con elección: Esta opción le permite a usted o a la persona legalmente responsable la oportunidad de participar en algunas o en todas las actividades requeridas para ser un empleador, pero la responsabilidad recae en la agencia del proveedor

Para obtener más información sobre los servicios de NC Innovations, consulte la política de cobertura clínica de la salud conductual 8-P: https://files.nc.gov/ncdma/documents/files/8p.pdf.

Servicios financiados por el estado para personas sin MedicaidLos servicios financiados por el estado están disponibles para las personas que no tienen seguro de salud privado o beneficios de Medicaid. Los servicios estatales están sujetos al financiamiento disponible y no constituyen un derecho. Cardinal Innovations administra servicios financiados por el estado para salud mental, discapacidades de desarrollo e intelectuales y trastornos por uso de sustancias.

Algunos servicios están disponibles solo para los miembros de Medicaid; otros, requieren que los miembros cumplan con los criterios para recibir servicios financiados por el estado. Para obtener información sobre los servicios estatales, visite el sitio web del estado en http://www.ncdhhs.gov/divisions/mhddsas/servicedefinitions

Programas de salud preventivosCardinal Innovations brinda programas de salud preventivos para mejorar la atención a los miembros y para cumplir las reglas nacionales de acreditación. Los programas de salud preventivos educan a los miembros:

• Sobre su diagnóstico

• Sobre sus opciones de tratamiento

• Sobre cómo sacar el mejor provecho del tratamiento

Colaboramos con proveedores para ofrecer estos programas y compartir la información. Además,

nuestros equipos para la participación de miembros brindan gratuitamente educación para la salud, navegación y apoyo para prevenir el aumento de los riesgos para la salud.

Para obtener información sobre estos programas o determinar su elegibilidad, llame a nuestra línea gratuita para crisis y derivaciones las 24 horas del día al 1.800.939.5911.

Gestión del bienestarCardinal Innovations cree en la importancia de la salud y el bienestar general de nuestros miembros. Las herramientas que lo ayudan a evaluar, autogestionar y obtener más información sobre estas áreas para vivir su mejor vida son:

• Manejo del estrés

• Peso saludable

• Ejercicios y actividad física

• Alimentación saludable

Esta información se puede encontrar en nuestro sitio web (https://www.cardinalinnovations.org/Resources/Live-your-best-life), en la ficha Salud y bienestar, o llamando a nuestra línea gratuita para crisis y derivaciones (1.800.939.5911), activa las 24 horas, para obtener una versión impresa.

Notificación de un cambio significativo al miembroCardinal Innovations notifica a los miembros de cualquier cambio significativo en sus planes de beneficios al menos 30 días naturales antes de que el cambio entre en vigor. Cuando hay un cambio significativo en cualquiera de los planes de beneficios de Cardinal Innovations, se enviará un aviso escrito a los miembros afectados. Un cambio significativo es un cambio que requiere modificaciones a los planes de salud (exenciones), al plan de Medicaid estatal o al contrato de Cardinal Innovations con el estado.

https://files.nc.gov/ncdma/documents/files/8p.pdf

https://files.nc.gov/ncdma/documents/files/8p.pdf

http://www.ncdhhs.gov/divisions/mhddsas/servicedefinitions

http://www.ncdhhs.gov/divisions/mhddsas/servicedefinitions

https://www.cardinalinnovations.org/Resources/Live-your-best-life

https://www.cardinalinnovations.org/Resources/Live-your-best-life


Derechos y responsabilidades de los miembros

CAPÍTULO 2

Si usted tiene Medicaid en cualesquiera de los condados de la región de Cardinal Innovations Healthcare, es miembro del plan de salud NC MH/DD/SAS. Como miembro del plan de salud NC MH/DD/SAS usted tiene derechos y responsabilidades por su atención.

Sus derechosCada miembro tiene derecho a:

• Recibir información sobre la estructura y operaciones de Cardinal Innovations Healthcare, sus servicios, sus proveedores y médicos y a que los derechos y las responsabilidades de los miembros se presenten de manera en que usted los pueda comprender

• Ser tratado de manera respetuosa y con reconocimiento de su dignidad y privacidad

• Recibir información sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles de una manera comprensible para usted

• Recibir información sobre los cambios en los beneficios, servicios o proveedores; Cardinal Innovations informará a los miembros por escrito sobre cualquier cambio significativo a los programas o servicios

• Recibir información en formatos cultural y lingüísticamente adecuados

• Hacer sugerencias sobre la política de derechos y responsabilidades de los miembros de Cardinal Innovations

• Hacernos sugerencias sobre nuestras políticas y servicios llamando a la línea gratuita para crisis y derivaciones disponible las 24 horas del día al 1.800.939.5911 (para sordos o débiles auditivos, marque el 711 para retransmisión de Carolina del Norte) y solicitando hablar con un especialista en Participación de los Miembros. También puede comunicarse con nuestra línea gratuita y anónima de inquietudes al 1.888.213.9687. Si prefiere enviarnos sus sugerencias por correo electrónico, puede enviarlas al Departamento de Participación de los Miembros a [email protected] o a nuestro Departamento de Gestión de la Calidad a [email protected]. Si prefiere comunicarse con alguien diferente a Cardinal Innovations, puede comunicarse con el centro de servicios al cliente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte (NC DHHS), llamando al 1.800.662.7030.

• Participar con proveedores y profesionales de la salud en la toma de decisiones sobre la atención médica, incluyendo el derecho a rechazar el tratamiento

• Preparar las directivas anticipadas. Estas son instrucciones para su atención si en el futuro usted es incapaz de tomar sus propias decisiones.

• Tener una discusión sincera con sus proveedores de servicios o profesionales de la salud sobre las opciones de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para sus afecciones, independientemente del costo o de la cobertura de los beneficios. Puede tener la necesidad de decidir entre opciones de tratamiento pertinentes,



mailto:QMEmail%40cardinalinnovations.org?subject=




riesgos, beneficios y consecuencias, incluido su derecho a rechazar el tratamiento y a expresar sus preferencias sobre las decisiones de tratamiento futuro independientemente de las limitaciones de la cobertura de los beneficios.

• Dar a conocer su opinión sobre nosotros o la atención que brindamos. Puede plantear sus preocupaciones o presentar una queja llamando al 1.888.213.9687 (en este número, usted puede dejar un mensaje para que alguien le devuelva su llamada o puede dejar un mensaje anónimo, si lo prefiere).

• Ser libre de cualquier forma de aislamiento o restricción utilizado como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia

• Recibir una segunda opinión de un profesional de salud conductual calificado dentro de la red de Cardinal Innovations, o uno que esté fuera de la red sin costo para el miembro

• Solicitar y presentar una apelación para que se realicen cambios en sus servicios de atención médica conductual de Medicaid

• Solicitar un reconsideración si sus servicios fueron denegados, reducidos, suspendidos o terminados. Usted (o su proveedor con su permiso) puede solicitar una reconsideración dentro de un plazo de 60 días de tal notificación. Este es el primer paso en el proceso de apelaciones. Para obtener más información, llame a su coordinador de atención designado o comuníquese con los coordinadores de apelaciones al 704.939.7700.

• Tener una audiencia estatal justa

• Solicitar y recibir una copia de su historia clínica y solicitar que su historia clínica se modifique

• Estar en desacuerdo con lo que está escrito en su historia clínica. Si está en desacuerdo, tiene derecho a escribir una declaración para que se añada a su historia clínica. Sin embargo, las notas originales también permanecerán en la historia clínica hasta que termine el tiempo de retención según el programa de retención de

MH/DD/SAS (11 años para adultos; 12 años después de que un menor alcanza los 18 años de edad, 15 años para los registros del DUI).

• Participar en la creación de un plan de tratamiento centrado en la persona, que se elabore por escrito teniendo en cuenta sus necesidades, fortalezas y preferencias. El plan de tratamiento debe implementarse dentro de un plazo de 30 días desde el inicio de los servicios.

• Participar en la creación de un plan de apoyo individual (Individual Support Plan, ISP) para solicitar los servicios específicos para personas con IDD o un plan centrado en la persona para otros servicios

• Ayudar a crear y actualizar su plan de tratamiento o ISP y dar su consentimiento a las metas de tratamiento en ese plan

• Libertad de expresión y libertad de expresión religiosa

• Recibir igualdad de oportunidades de empleo y educativas

• Recibir tratamiento de la manera más natural, adecuada a la edad y menos restrictiva posible

• Formular preguntas cuando no comprenda su atención o lo que se espera que usted haga

• Si vive en un centro asistencial para adultos tiene derecho a informar cualquier sospecha de violación de sus derechos a la autoridad reguladora adecuada, que es la División de la Regulación de Servicios de Salud de Carolina del Norte, https://www2.ncdhhs.gov/dhsr/ciu/index.html. Puede contactarlos por teléfono llamando al 1.800.624.3004 o al 919.855.4500.

Derechos de los menores

Según las leyes estatales de Carolina del Norte, los menores tienen derecho a recibir tratamiento por las siguientes afecciones sin el consentimiento de un padre o tutor:

• Enfermedades venéreas

https://www2.ncdhhs.gov/dhsr/ciu/index.html

https://www2.ncdhhs.gov/dhsr/ciu/index.html



• Embarazo

• Consumo de sustancias controladas o alcohol

• Perturbaciones emocionales

Ejercicio de sus derechos

Usted puede ejercer todos estos derechos. El ejercicio de estos derechos no afectará negativamente su acceso a los servicios ni el tratamiento que recibe de Cardinal Innovations o los proveedores de nuestra red.

Sus responsabilidadesAdemás de sus derechos como miembro del plan de salud NC MH/DD/SAS, usted puede lograr los mejores resultados para usted mismo asumiendo las siguientes responsabilidades:

• Proveer información (en la medida de lo posible) que Cardinal Innovations y nuestros proveedores necesitan para brindarle atención

• Acatar los planes y las instrucciones para la atención que ha aceptado recibir con sus proveedores

• Comprender sus problemas de salud y participar, en la medida de lo posible, en crear las metas de tratamiento

• Informar al médico o enfermero sobre cualquier cambio en su salud y formular preguntas cuando no comprenda su atención médica o qué se espera que usted haga

• Invitar a las personas que lo ayudarán y le brindarán su apoyo con el fin de incluirlos en la elaboración de su plan de tratamiento

• Respetar los derechos y la propiedad de otros miembros y del personal de los proveedores

• Respetar las necesidades y la privacidad de otros miembros

• Trabajar en las metas de su plan centrado en la persona

• Acudir a todas las citas programadas que pueda

• Cancelar una cita al menos con 24 horas de anticipación, si no puede asistir

• Pagar los servicios si el pago está incluido en su acuerdo establecido

• Informar al personal sobre cualquier afección médica que sea contagiosa

• Tomar medicamentos en la manera en que se le recetaron

• Informar a su médico si experimenta efectos secundarios desagradables debido a sus medicamentos, o si sus medicamentos no lo ayudan a sentirse mejor

• Informar a su proveedor si no está de acuerdo con sus sugerencias

• Informar a su proveedor cuando o si desea terminar el tratamiento

• Llevar su tarjeta de Medicaid u otro seguro con usted en todo momento

• Cooperar con quienes tratan de cuidarlo

• Ser considerado con los demás miembros y familiares

• Buscar servicios de apoyo adicional en su comunidad

• Leer, o hacer que le lean, los avisos escritos de Cardinal Innovations sobre cambios en los beneficios, servicios o proveedores

• Solicitar un plan de baja cuando deja a un proveedor; estar seguro de que lo comprende y estar comprometido a seguirlo

• Comunicarse con nuestra línea gratuita y anónima de inquietudes al 1.888.213.9687 si cree que se han violado sus derechos. También puede enviar un correo electrónico a nuestro Departamento de Gestión de la Calidad al [email protected] o a nuestro Departamento de Participación de los Miembros




al [email protected]. Si prefiere comunicarse con alguien diferente a Cardinal Innovations, puede comunicarse con el centro de servicios al cliente de NC DHHS al 1.800.662.7030.

Cómo prepararse para una crisis y directivas anticipadasUsted tiene derecho a crear instrucciones anticipadas para que se utilicen en su atención si en el futuro queda incapacitado para tomar sus propias decisiones. Estas instrucciones se denominan directivas anticipadas. Además, Cardinal Innovations requiere que usted tenga un plan de crisis escrito si está en riesgo de:

• Hospitalización

• Privación de libertad

• Colocación fuera del hogar

Plan de crisis

Su equipo de tratamiento lo ayudará a redactar su plan de crisis. Usted también puede tener su plan de crisis grabado en una base de datos de una computadora para que cualquier persona encargada de su tratamiento pueda seguir sus instrucciones.

Escribir un plan de crisis:

• Proteger su derecho a tomar decisiones médicas y opciones sobre su atención médica

• Ayudar a los miembros de la familia a tomar decisiones en su lugar si usted no puede tomarlas

• Ayudarlo a recordar las alergias a medicamentos o alimentos

• Comunicar sus deseos a su médico o profesional de la salud

• Permanecer más tiempo en recuperación y disminuir la posibilidad de que suceda otra crisis

• Aumentar su autoestima al sobrellevar el estrés

• Coordinar que alguien esté con usted si siente temor

• Identificar quién puede pagar su alquiler y las facturas, o cuidar a sus mascotas si usted es hospitalizado

Directivas anticipadas

Las directivas anticipadas son documentos legales que le permiten dar a conocer sus deseos en caso de que usted no pueda tomar decisiones por usted mismo. Existen tres tipos de directivas anticipadas:

• Directivas anticipadas psiquiátricas

• Poder de atención médica

• Testamento vital

Sus directivas anticipadas permanecerán activas hasta que usted las cancele. Usted podrá cancelar o modificar sus directivas anticipadas en cualquier momento. Si cancela o modifica sus directivas




anticipadas, asegúrese de comunicárselo a todas las personas que tengan copias. Para obtener más información, visite el sitio web de la División de Asistencia Médica de Carolina del Norte: https://dma.ncdhhs.gov/advanced-directives.

Si tiene una directiva anticipada y cree que un proveedor no cumple con las leyes sobre las directivas anticipadas, puede presentar una queja ante la División de la Regulación del Servicio de Salud de Carolina del Norte: 1.800.624.3004 o 919.855.4500.

Directivas anticipadas psiquiátricas

Una directiva anticipada psiquiátrica (o directiva anticipada para la atención de la salud mental) es un documento legal. Este proporciona instrucciones para el tratamiento de salud mental que usted desearía recibir si experimenta una crisis y no puede tomar decisiones. Las instrucciones brindan información sobre:

• Qué lo ayuda a calmarse

• Cómo se siente con respecto al aislamiento o las restricciones

• Qué medicamentos no desea tomar

• Qué médico desea que esté a cargo de su tratamiento

Mantenga una copia de su directiva anticipada psiquiátrica en un lugar seguro. Entregue copias también a:

• Su familia

• Su equipo de tratamiento

• Su médico

• El hospital en que usted probablemente recibirá el tratamiento

Puede completar su directiva anticipada psiquiátrica en una base de datos nacional o registrarla en el Registro de Directivas Anticipadas de Atención Médica de Carolina del Norte. El Departamento del Secretario de Estado de Carolina del Norte (https://www.sosnc.gov) es quien mantiene esta base de datos. Para registrar una directiva anticipada psiquiátrica se debe pagar una tarifa de $10. Esto incluye el registro, un formulario de revocación, una tarjeta de registro y una clave. Usted puede usar el formulario de revocación en cualquier momento si cambia de opinión sobre sus directivas anticipadas.

Poder de atención médica

Un poder de atención médica le permite nombrar a una persona que usted desea que tome decisiones de atención médica en su nombre en caso de que no pueda tomarlas por usted mismo. El documento debe notarizarse.

Testamento vital

Un testamento vital informa a los demás que usted desea morir de forma natural si tiene una enfermedad incurable y no puede recibir nutrición o respirar por usted mismo. El documento debe notarizarse.

Usted debe redactar y firmar estos tres documentos mientras pueda comprender su afección y opciones de tratamiento, y pueda dar a conocer sus deseos. Dos personas calificadas deben ser testigos de los tres tipos de directivas anticipadas. El poder de atención médica y el testamento vital deben notarizarse.

https://dma.ncdhhs.gov/advanced-directives

https://dma.ncdhhs.gov/advanced-directives

https://www.sosnc.gov

https://www.sosnc.gov


Elegibilidad para los servicios

CAPÍTULO 3

Elegibilidad para el plan de salud NC MH/DD/SASEl plan de salud NC MH/DD/SAS es para personas en varias categorías de seguro Medicaid. Para recibir Medicaid, debe postularse y recibir la aprobación en la oficina del Departamento de Servicios Sociales (DSS: Department of Social Services) que le corresponda (http://ncdhhs.gov/dss/local). Para ser elegible para el seguro de Medicaid en Carolina del Norte, usted debe:

• Ser ciudadano estadounidense o proveer prueba de estado de inmigración elegible

• Ser residente de Carolina del Norte

• Tener un número de seguridad social o haber solicitado uno

Si actualmente recibe seguro de la seguridad social (SSI: Social Security Insurance), asistencia especial para ciegos, asistencia familiar de Work First o asistencia especial para la tercera edad o discapacitados, es automáticamente elegible para Medicaid y no debe solicitarlo ante el DSS.

Control temprano y periódico, diagnóstico y tratamientoLa legislación federal requiere que Medicaid pague por determinados controles periódicos, servicios de la vista, dentales y auditivos para niños menores de 21 años de edad. Estos servicios deben ser necesarios desde el punto de vista médico para mejorar o mantener la salud de un niño en la mejor condición posible o para evitar que empeore un problema de salud. El control, diagnóstico y

tratamiento temprano y periódico (EPSDT: Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment) puede utilizarse para complementar o extender los servicios existentes. Para obtener más información sobre el EPSDT, hable con su proveedor de atención médica o llame a la línea gratuita para crisis y derivaciones, disponible las 24 horas del día, al 1.800.939.5911.

Elegibilidad para la exención de NC InnovationsLa participación en la exención de NC Innovations se basa en los criterios de elegibilidad y en la disponibilidad. Las personas elegibles para la exención de NC Innovations deben satisfacer los criterios siguientes:

• Tener un diagnóstico de discapacidad intelectual o una afección relacionada y limitaciones considerables en tres de las seis áreas de actividad de vida más importantes:

o Cuidado de sí mismo

o Comprensión y uso del lenguaje

o Aprendizaje

o Movilidad

o Autodirección

o Capacidad de vivir independientemente

• Necesitan servicios de exención para continuar viviendo en su hogar o para mudarse de un centro de cuidados intermedios (hogar de grupo ICF o centro del desarrollo para personas con discapacidad intelectual o del desarrollo)

http://ncdhhs.gov/dss/local

http://ncdhhs.gov/dss/local



• Ser elegible para Medicaid una vez aprobado para la exención

• Vivir en una vivienda privada o en un pequeño centro residencial (no más de seis residentes), donde su salud y seguridad se puedan mantener

Registro de necesidades insatisfechasEl estado de Carolina del Norte proporciona una limitada cantidad de financiamiento para los servicios de NC Innovations. Solo la Asamblea General de Carolina del Norte puede decidir cuántas personas pueden recibir servicios en todo el estado, a través de la exención de Innovations. Esto significa que las personas que podrían ser elegibles para la exención de NC Innovations podrían tener que esperar a que estos servicios específicos estén disponibles. Las personas que no han recibido el financiamiento de NC Innovations pueden ser ubicadas en el registro de necesidades insatisfechas. Esto a menudo se conoce como la lista de espera de IDD.

El registro de necesidades insatisfechas es una lista de servicio por orden de llegada por condado que Cardinal Innovations mantiene para seguir el rastro de las personas en espera de los servicios de NC Innovations. Si usted o su hijo con IDD necesitan

los servicios de la exención de NC Innovations en el futuro, lo instamos a llamarnos para que podamos añadirlo a usted o a su hijo al registro. Para obtener más información sobre la exención de NC Innovations o sobre el registro de necesidades insatisfechas, llame a nuestro Departamento de Registros al 704.939.7980. También puede consultar la guía para individuos y familias en https://www.cardinalinnovations.org/Cardinal.Innovations/media/Documents/Resource%20Library/Handbook/individual-and-family-guide.pdf.

El personal que atiende el registro le indicará si puede ser elegible para otros servicios mientras espera por la disponibilidad de los servicios de NC Innovations.

Escala de intensidad de apoyo (Supports Intensity Scale®)Si usted solicita ser inscrito o ya está inscrito en la exención de NC Innovations y/o en el registro de necesidades insatisfechas, recibirá una evaluación llamada escala de intensidad de apoyo (SIS: Supports Intensity Scale®). La SIS es una herramienta que mide el nivel de apoyo que necesita una persona con IDD para participar plenamente en la vida comunitaria.

https://www.cardinalinnovations.org/Cardinal.Innovations/media/Documents/Resource%20Library/Handbook




Cómo obtener servicios

CAPÍTULO 4

Si actualmente usted no recibe tratamiento, pero desearía recibir servicios, su primer paso es llamar a la línea gratuita para crisis y derivaciones, disponible las 24 horas, al 1.800.939.5911. Esta línea es atendida por expertos que ofrecen breves exámenes por teléfono. El personal de nuestro centro de atención de acceso realizará el examen y lo ayudará a acceder a los servicios que necesita lo antes posible. También puede pedirle a otra persona que llame a este número por usted. Esta pueden ser un familiar, su médico de atención primaria o cualquier otro proveedor de atención médica.

Para asegurar que lo pongamos en contacto con el servicio que más le acomode, usted será evaluado con preguntas sobre:

• Qué puede hacer cada día y qué ayuda necesita

• Su edad

• Su educación

• Su salud física

• Sus dependientes

Esta información se pondrá a disposición del proveedor al que usted sea derivado.

Otros idiomas además del inglésDebido a que servimos a una población diversa, Cardinal Innovations provee soporte telefónico en 150 idiomas. Si necesita asistencia en un idioma diferente al inglés, lo pondremos en contacto con alguien que podrá ayudarlo en el idioma que usted habla. Además, Cardinal Innovations

tiene intérpretes y traductores de planta que están disponibles por teléfono o interpretación cara a cara en idioma español. Estos también traducen todos los documentos escritos del miembro al español.

Si usted tiene discapacidad auditivaSi tiene discapacidad auditiva, el personal de nuestro centro de atención de acceso está capacitado para tomar llamadas a través de los sistemas telefónicos por texto (retransmisión TTY o teletipo). Un TTY es un dispositivo especial que permite a las personas que padecen de sordera, insuficiencia auditiva o trastornos del habla usar el teléfono para comunicarse enviándose mensajes de texto entre sí en lugar de hablar o escuchar. Para hacer una llamada de retransmisión TTY (teletipo):

• Marque 711 para retransmisión de Carolina del Norte. (La retransmisión de Carolina del Norte forma parte de un sistema nacional que ayuda a que la red telefónica esté disponible para personas que padecen trastornos de la audición o del habla. Para obtener más información, visite https://www.nad.org).

• Cuando aparezca el mensaje “RC NBR Calling PLS GA” (“RC NBR está llamando a PLS GA”) en el visor de la retransmisión de TTY, escriba el código de área y el número de teléfono del centro de atención de acceso, 1.800.939.5911.

• Se le pondrá en contacto con un especialista en asistencia para la comunicación, quien hará su llamada.

https://www.nad.org



Qué hacer si tiene una crisisEl número de nuestra línea gratuita para crisis y derivaciones, disponible las 24 horas, es el 1.800.939.5911. Esta línea es atendida por el personal del centro de atención de acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Las emergencias de salud mental pueden ser graves, pero no siempre requieren desplazarse a una sala de emergencias de un hospital. El tratamiento de las emergencias de salud mental no requiere la aprobación previa de Cardinal Innovations.

Cuando usted llama a la línea gratuita para crisis y derivaciones, disponible las 24 horas, nuestro equipo puede evaluar rápidamente la situación y obtener ayuda para usted de un proveedor de salud conductual o un responsable de dar primera respuesta.

El centro de atención de acceso está compuesto por:

• Coordinadores de acceso (nivel de licenciado, profesionales calificados) que pueden brindarle información sobre recursos y servicios en relación con la salud mental, discapacidades intelectuales y del desarrollo y trastorno por uso de sustancias

• Médicos de acceso (nivel de Máster, profesionales con matrícula) que pueden brindarle información sobre recursos y servicios y lo ayudan con derivaciones de salud mental de rutina. Ellos también están capacitados para tratar con personas que llaman por necesidades urgentes o de emergencia.

Usted puede llamar las 24 horas del día a la línea gratuita para crisis y derivaciones, para satisfacer las siguientes necesidades:

• Servicios de controles e inscripción por teléfono

• Información sobre recursos de la comunidad

• Intervención en crisis por teléfono o para programar una evaluación clínica cara a cara relacionada con una derivación para recibir servicios

Si no se encuentra ante una situación de riesgo de vida,

• Llame a su proveedor, o

• Llame a nuestra línea gratuita para crisis y derivaciones las 24 horas del día para realizarse controles confidenciales, obtener derivaciones y asesoramiento ante emergencias (1.800.939.5911)

Nuestros asesores con licencia pueden conectarlo con los servicios. Esto ayuda a evitar largas esperas en las salas de emergencia, hospitalizaciones innecesarias y a recibir desintoxicación y tratamiento para trastornos por uso de sustancias rápidamente.

Los terapeutas pueden

• Concertar una cita para usted dentro de un plazo de siete días, dependiendo de la urgencia de su situación

• Enviar un equipo del servicio móvil de atención de crisis para brindar servicios de terapia y soporte cara a cara

• Trabajar con las autoridades del orden público para solicitar un oficial capacitado en intervenciones para crisis de salud conductual si es necesario

• Recomendarle que vaya a uno de nuestros establecimientos comunitarios: Centros de libre acceso, centros de recuperación de crisis o clínicas comunitarias integrales. Puede asistir a estos establecimientos sin cita si se encuentra experimentando una crisis.

Si recibe servicios de un equipo de tratamiento comunitario asertivo

Si recibe servicios de un equipo de tratamiento comunitario asertivo (ACTT: Assertive Community Treatment Team), tendrá un número telefónico diferente para comunicarse con los servicios de atención de crisis, que recibirá de su proveedor de ACTT. Llame a ese número primero para hablar con un proveedor de ACTT. Si no puede comunicarse con un proveedor de ACTT, llame a la línea gratuita para crisis y derivaciones disponible las 24 horas.



Si usted tiene: Esto significa: ¿Qué sucederá?

Una necesidad de emergencia:

• Una afección posiblemente mortal, en la que usted podría dañarse a sí mismo o a otros o en la que no puede cuidarse a sí mismo, o;

• Una afección posiblemente mortal, en la que usted, debido a su consumo de alcohol o de otras drogas, podría dañarse a sí mismo o a otros, o no puede cuidarse a sí mismo sin supervisión.

Los miembros con necesidades emergentes recibirán derivaciones las 24 horas del día. Cardinal Innovations podría organizar atención cara a cara dentro de un plazo máximo de dos horas desde que se realiza la solicitud de atención. Usted recibirá atención cara a cara de inmediato para las emergencias de riesgo vital utilizando el 911.

Una necesidad urgente es:

• Una condición en la que usted no se encuentra actualmente en riesgo de dañarse a sí mismo o a otros, pero experimenta sentimientos de desesperanza, impotencia o ira; tiene una condición que podría empeorar rápidamente sin ayuda inmediata y requiere asistencia de emergencia;

• Una condición en la que usted no se encuentra actualmente en riesgo de dañarse a sí mismo o a otros, o no puede cuidarse a sí mismo adecuadamente, pero debido a su uso de sustancias necesita asistencia inmediata para evitar que la condición empeore.

Los miembros con necesidades urgentes recibirán una evaluación cara a cara o tratamiento dentro de las 48 horas de haber solicitado la atención.

Una necesidad de rutina es:

• Una afección en la que usted describe signos y síntomas que interfieren con su calidad de vida, o

• Una afección en la que usted describe signos y síntomas provocados por el uso de sustancias, que causan un nivel de discapacidad que interfiere con su calidad de vida.

Los miembros con necesidades de rutina recibirán atención cara a cara para evaluación de servicio o tratamiento dentro de los 14 días naturales desde la fecha en que se realizó la solicitud de atención.

Si está experimentando una emergencia médica, llame al 911.

Categorías de necesidad Cardinal Innovations Healthcare prioriza los servicios según sean emergentes, urgentes o de rutina.



Obtener ayuda en mi comunidad

Clínicas comunitarias integrales

Puede obtener ayuda si asiste a una clínica comunitaria integral (CCC: Comprehensive Community Clinic) y solicita los servicios. Las CCC son agencias ubicadas en toda la región de Cardinal Innovations que prestan servicios al menos a dos grupos de discapacidad y brindan múltiples servicios, incluidos servicios de urgencia. Estos están diseñados para proporcionar a nuestros miembros un mayor acceso a los servicios de Medicaid y financiados por el estado. Puede dirigirse a cualquiera de las CCC dentro de la red de Cardinal Innovations para recibir servicios. Llame a la línea gratuita para crisis y derivaciones, disponible las 24 horas, al 1.800.939.5911, para obtener una lista de clínicas.

Clínicas de libre acceso

Cardinal Innovations también cuenta con clínicas de libre acceso y centros de atención de crisis en toda la región en la que ofrecemos servicios. Las evaluaciones están disponibles de lunes a viernes. Personal matriculado trabajará junto a usted para determinar el nivel de atención que necesita. No es necesario concertar citas.

Nombre y dependencias del establecimiento Horario de atención Teléfono

Behavioral Health Charlotte

301 Billingsley Road Charlotte, N.C.

24 horas/día, 7 días/semana, 365 días/año 704.444.2400

Daymark Recovery Services

943 West Andrews Ave., Suite H, Roanoke Rapids, N.C

De 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes 252.433.0061

284 Executive Park DriveConcord, N.C.


1104-A South Main St.Lexington, N.C.


2129 Statesville Blvd.Salisbury, N.C.


1000 N. 1st St., Suite 1Albemarle, N.C.


1190 W. Roosevelt Blvd.Monroe, N.C.


119 W. Depot St.Mocksville, N.C.

De 8 a.m. a 12 p.m., lunes, miércoles y viernes

336.751.5636

650 North Highland Ave.Winston-Salem, N.C.

De 8 a.m. a 2:30 p.m., de lunes a viernes 336.607.8523

405 NC Highway 65Reidsville, N.C.

De 8 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes 336.342.8316




Daymark Recovery Services232 Newsome Rd.King, N.C.

De 1:30 a.m. a 3:30 p.m., lunes y miércolesDe 8 a.m. a 12 p.m., viernes

336.983.0941

131 Plant St.Walnut Cove, N.C.

De 1 p.m. a 5 p.m., solo los jueves 336.536.1024

Freedom House Recovery

104 New Stateside DriveChapel Hill, N.C.


255 South Madison Blvd., Suite C1Roxboro, N.C.


Monarch Recovery Services

5700 Executive Center Dr., Suite 110Charlotte, N.C.


350 Pee Dee Ave.Albemarle, N.C.

De 8 a.m. a 4 p.m., de lunes a juevesDe 8 a.m. a 1 p.m., viernes

704.983.2117

820 Grimes Blvd.Lexington, N.C.

De 8 a.m. a 3 p.m., de lunes a juevesDe 8 a.m. a 1 p.m., viernes

866.272.7826

4140 N. Cherry St.Winston-Salem, N.C.


RHA Behavioral Health Services

2732 Anne Elizabeth DriveBurlington, N.C.


60 N. NC Highway 125Roanoke Rapids, N.C.


219 Le Phillip Court NEConcord, N.C.


316 1.B Shave DriveMonroe, N.C.

De 9 a.m. a 3 p.m., lunes y miércoles 704.289.7201

Trinity Behavioral Health

2716 Trawler RoadBurlington, N.C.


Vision Behavioral Health Services

104 North Main St., Suite 200Louisburg, N.C.

De 8:30 a.m. a 6 p.m., de lunes a miércolesDe 8:30 a.m. a 5 p.m., de jueves a viernes

919.496.7781

Youth Haven Services229 Turner DriveReidsville, N.C.

De 12 p.m. a 4 p.m., solo los jueves 919.496.7781



Centros de recuperación de crisis

Los centros de recuperación de crisis ayudan a las personas a estabilizarse en cuanto a sus medicamentos o a desintoxicarse de drogas o alcohol.

Hay tres centros de recuperación de crisis en el área de servicio de Cardinal Innovations: uno en Concord (condado de Cabarrus), otro en Lexington (condado de Davidson) y otro en Monroe (condado de Union). Daymark Recovery Services administra estos centros. Los centros están abiertos 24 horas al día, siete días a la semana y 365 días al año.

También hay un centro para jóvenes en crisis en el condado de Mecklenburg, administrado por Monarch, y un centro de atención de urgencia para problemas del comportamiento en Winston-Salem, administrado por Daymark Recovery Services

Si usted experimenta una crisis relacionada con la salud mental o trastorno por uso de sustancias, puede dirigirse a cualesquiera de estos dos centros y alguien lo ayudará. Los centros también prestan servicios a personas con discapacidades intelectuales/del desarrollo que experimentan crisis de salud mental o por uso de sustancias.


Behavioral Urgent Care

Highland Ave.Winston-Salem, N.C.


Cabarrus Crisis Recovery Center

280 Executive Park Drive, Suite 160Concord, N.C.


Union Crisis Recovery Center

1408 East Franklin St.Monroe, N.C.


Davidson Crisis Recovery Center

Centro de Davidson 24 horas/día, 7 días/semana, 365 días/año 336.242.2450

SECU Youth Crisis Center

1810 Back Creek DriveCharlotte, N.C.


Post-estabilización para afecciones médicas de emergencia

Usted tiene derecho a servicios de post-estabillización después de recibir tratamiento para una afección médica de emergencia. Los servicios de post-estabilización son servicios previstos para impedir que su afección empeore y requiera un nuevo tratamiento de emergencia. Las solicitudes de servicios de post-estabilización se pueden hacer a través de nuestro centro de atención de acceso, llamando a la línea gratuita para crisis y derivaciones, disponible las 24 horas del día: 1.800.939.5911.




Behavioral Health Charlotte

501 Billingsley RoadCharlotte, N.C.

24 horas/día, 7 días/semana, 365 días/año704.444.2400800.418.2065

Freedom House Recovery Center

104 New Stateside Drive, Bldg. 110Chapel Hill, N.C.


Novant Health Presbyterian Medical Center

200 Hawthorne LaneCharlotte, N.C.

24 horas/día, 7 días/semana, 365 días/año704.384.4000800.786.1585

Residential Treatment Services of Alamance Inc.

136 Hall Ave.Burlington, N.C.


Tratamiento en establecimientos

Cardinal Innovations cuenta con proveedores de servicios en establecimientos. La mayoría de estos establecimientos tratan a adultos (18 años o más) como pacientes por crisis de salud mental o desintoxicación de drogas/alcohol. Sin embargo, el centro para jóvenes en crisis en el condado de Mecklenburg puede tratar a jóvenes menores de 18 años.

Usted debe dirigirse a un centro de atención de crisis si experimenta un problema de salud conductual y:

• Tiene antecedentes familiares de enfermedad mental

• Amenaza a otros o tiene pensamientos suicidas

• Oye voces

• Está intoxicado pero puede caminar y hablar

• Está deprimido

Servicios móviles de atención de crisis

Los servicios móviles de atención de crisis proporcionan terapia cara a cara y servicios de apoyo en el momento de una crisis. El servicio móvil de atención de crisis está disponible para cualquier persona que resida en todos los condados cubiertos por Cardinal Innovations. Se puede acceder a este servicio llamando a la línea gratuita para crisis y derivaciones, disponible las 24 horas del día, al 1.800.939.5911. Servicios móviles para crisis:



• Proporciona evaluación, tratamiento y derivaciones para el traslado seguro con el fin de asegurar el apoyo y los servicios adecuados

• Ofrece ayuda para la desintoxicación, abstinencia de drogas, alteración del juicio o pensamientos suicidas

Ayuda con el transporte

Los servicios de transporte pueden ayudarlo a acudir a una cita con el médico o a recoger sus medicamentos. Usted puede completar una solicitud de transporte aprobado por Medicaid en el Departamento de Servicios Sociales de su condado.

Servicios de transporte:

• Se pueden usar para citas médicas

• Están disponibles para viajar a la farmacia para obtener sus medicamentos recetados

• Se deben coordinar con antelación. (Los pasajeros deben llamar entre dos y cuatro días antes para programar un viaje)

• Son gratuitos para los titulares de Medicaid

• Pueden ser utilizados a un costo mínimo por personas que no tienen Medicaid si hay espacio disponible. (El costo es de aproximadamente $1 a $2 en cada sentido)

Para obtener más información sobre los servicios de transporte, llame al Departamento de Servicios Sociales de su condado.


Nuestros proveedores

CAPÍTULO 5

Para asegurar que usted obtenga los servicios de más alta calidad, administramos una red de proveedores. Una red cerrada significa que los proveedores deben postularse y ser aprobados para ofrecer servicios. La red de proveedores de Cardinal Innovations está compuesta de profesionales, agencias o centros independientes de salud conductual que brindan servicios a los miembros del plan de salud NC MH/DD/SAS. Usted puede escoger el proveedor de la red de Cardinal Innovations que usted desea ver para el tratamiento. Nuestros proveedores comparten nuestro compromiso con:

• Atención de calidad

• Integridad

• Responsabilidad

Proveedores de Cardinal Innovations:

• Están ubicados en y proveen servicios a los miembros que reciben Medicaid de uno de los condados del área de cobertura de Cardinal Innovations

• Cumplen con todos los requisitos de elegibilidad para ser miembros de la red de proveedores de Cardinal Innovations

• Son proveedores de servicio independientes que firman un contrato con Cardinal Innovations para prestar servicios

• Presentan todas las reclamaciones para los miembros (los miembros no presentan reclamaciones para los servicios)

Cardinal Innovations mantiene un listado electrónico de proveedores en nuestro sitio web. Puede buscar un proveedor en línea en https://www.cardinalinnovations.org/provider-search. Nuestro directorio de proveedores en línea le proporciona información sobre los proveedores y los idiomas que hablan. También puede llamar a la línea gratuita para crisis y derivaciones, disponible las 24 horas del día, al 1.800.939.5911, para solicitar una copia del directorio de proveedores, o usar el directorio de proveedores actual en https://www.cardinalinnovations.org/Cardinal.Innovations/media/Documents/Resource%20Library/Directory/provider-directory.pdf.

Ubicación de proveedoresLa mayoría de los servicios estarán dentro de 30 millas, o aproximadamente a una distancia de 30 minutos en automóvil, desde su hogar en áreas urbanas. En áreas rurales, los servicios deberían estar dentro de 45 millas, o aproximadamente a una distancia de 45 minutos en automóvil, desde su hogar. No obstante, algunos proveedores especializados pueden encontrarse ubicados a una distancia mayor desde su hogar. Cardinal Innovations lo ayudará a encontrar un proveedor que pueda satisfacer sus necesidades tan cerca de su hogar como sea posible. Usted puede acceder a servicios de emergencia en cualquier ubicación de la red de Cardinal Innovations que provea atención de emergencia sin autorización previa.

https://www.cardinalinnovations.org/provider-search


https://www.cardinalinnovations.org/Cardinal.Innovations/media/Documents/Resource%20Library/Director






Proveedores fuera de la red y fuera del áreaEn ciertos casos podría recibir servicios de proveedores que radican fuera de los 20 condados de Cardinal Innovations. Estos se denominan proveedores fuera del área. Asimismo, en ciertos casos podría recibir servicios de proveedores que no forman parte de la red de proveedores de Cardinal Innovations. Estos se denominan proveedores fuera de la red.

A menos que sea un caso de emergencia, usted debe obtener aprobación previa para recibir servicios de un proveedor fuera de la red o fuera del área. Si es una emergencia de salud conductual, no tiene que pedir autorización previa y puede acudir a cualquier hospital o establecimiento de urgencias/atención aguda, como un centro de crisis en instalaciones.

Cardinal Innovations autorizará el pago a un proveedor fuera de la red o fuera del área si:

• Usted no puede ser tratado de manera segura o adecuada por un proveedor de la red ni transferido a este, o bien

• Usted requiere atención, pero la atención adecuada no está disponible con un proveedor de la red

El proveedor de servicios debe contactar a Cardinal Innovations para recibir ayuda con la inscripción del proveedor para autorizaciones, prestaciones y pagos de estos servicios.

Usted podría estar a cargo del pago de los servicios si asiste a un proveedor fuera de la red o fuera del área para recibir servicios que no son de emergencia y que no han sido preautorizados por Cardinal Innovations. Si tiene alguna pregunta sobre la autorización previa para servicios que no son de emergencia, hable con su proveedor o contacte al Departamento de Administración de la Utilización al 704.939.7700.

Cómo cambiar de proveedorSi no está satisfecho con su proveedor actual, tiene derecho a cambiar proveedores. Puede encontrar otros proveedores comunicándose con la línea gratuita para crisis y derivaciones, disponible las 24 horas del día, al 1.800.939.5911, buscando en línea en el sitio web https://www.cardinalinnovations.org/provider-search o utilizando el directorio de proveedores actual en https://www.cardinalinnovations.org/Cardinal.Innovations/media/Documents/Resource%20Library/Directory/provider-directory.pdf. Su proveedor de servicios actual trasladará su atención a un nuevo proveedor.

Qué debe llevar a su cita• Una lista de sus medicamentos actuales,

recetados y de venta libre

• Una lista de los servicios que ha recibido antes de su cita, incluidas las fechas

• Una lista de sus hospitalizaciones, incluidas las fechas

• Su tarjeta de identificación de Medicaid y otra tarjeta de seguro, si tiene una

• Su tarjeta de seguridad social

• Prueba de ingresos y residencia, si recibe actualmente servicios financiados por el estado

Pagar su atenciónPara que Cardinal Innovations pague los servicios en su totalidad o en parte, su proveedor (o sea, donde usted recibe servicios) debe formar parte de la red de proveedores de Cardinal Innovations (a menos que sea para una emergencia). Si tiene preguntas sobre su elegibilidad, llame a la línea gratuita para crisis y derivaciones, disponible las 24 horas, al 1.800.939.5911.









Para ser elegibles para Medicaid, a algunos miembros se les exige que paguen un copago mensual. Cardinal Innovations no requiere copagos adicionales, ni deducibles, ni otras formas de costo compartido. Cardinal Innovations tampoco cobra a los miembros por no acudir a las citas.

Su coordinador de atención o un especialista de Participación de los Miembros pueden ayudarlo también a acceder a los beneficios de Medicaid que no están cubiertos y que podrían suponer un costo para usted.

Seguro diferente a MedicaidDebe informar tanto a Cardinal Innovations como a su proveedor si tiene un seguro diferente a Medicaid. Esto podría incluir Medicare o un seguro privado. Las regulaciones federales requieren que Medicaid sea el “pagador de último recurso”. Medicaid paga por los servicios después que su otro seguro ha tomado una decisión sobre el pago y ha procesado la reclamación.

Si tiene NC Health Choice for Children, es probable que deba hacer un copago. Para obtener más información sobre los pagos de NC Health Choice, llame al 1.800.753.3224.


Presencia local

CAPÍTULO 6

Creemos que es importante participar activamente en las comunidades que atendemos. Nuestro personal vive en las comunidades donde trabaja o cerca de estas. Esto asegura que ellos conozcan los recursos locales que permiten ayudarlo a usted y a su familia.

Nuestro personal ofrece varios servicios para concientizar en cuanto a las necesidades de salud conductual, lo que incluye la capacitación y educación de los miembros, sus familias y la comunidad en general. También establecen relaciones con los líderes de los condados, los funcionarios

electos y las partes interesadas clave para entender cómo podemos ayudar mejor a su comunidad.

Participación de los Miembros está disponible para ayudarlo a usted y a su familia a conocer los beneficios de Medicaid, a interactuar con Cardinal Innovations y a encontrar recursos y apoyos comunitarios para promover la auto-representación, la concientización sobre salud y el bienestar. Puede contactar a Participación de los Miembros llamando al 704.939.7700 o enviando un correo electrónico a [email protected].

Otros miembros del personal que pueden ayudarlo en su comunidad son:

Relaciones con la comunidad

Los altos ejecutivos comunitarios proporcionan un vínculo de nivel ejecutivo entre Cardinal Innovations y los líderes locales, los funcionarios electos y otras partes interesadas clave, los cuales representan los intereses de las comunidades que atendemos.

Conexión a la comunidad

Los especialistas de conexión a la comunidad trabajan con colaboradores comunitarios clave, como los organismos del orden público, los sistemas escolares y las organizaciones no gubernamentales, a través de la difusión, la educación y la capacitación, para concientizar en cuanto a las personas que atendemos y sus necesidades únicas.

Coordinación de la atención

Los coordinadores de atención trabajan directamente con los miembros para conectarlos con los servicios adecuados.

Sistema de atención Los especialistas del sistema de atención brindan orientación y consulta clínica a los socios del sistema que trabajan con los jóvenes y sus familias, incluyendo los sistemas escolares y la justicia juvenil.

Transición a la vida en comunidad

Los especialistas de transición a la vida en comunidad trabajan con personas que se encuentran en centros asistenciales para adultos y que desean mudarse a sus propias viviendas en sus propias comunidades.




Centros de bienestarCardinal Innovations cuenta con centros de bienestar en los condados de Davie, Forsyth, Rockingham y Stokes que ofrecen una variedad de programas que ayudan al bienestar integral de las personas. Los centros organizan capacitaciones y talleres educativos sobre salud mental, recuperación por consumo de sustancias y discapacidades intelectuales/del desarrollo.

Centros de bienestar Ubicación y horario

Davie

Teléfono: 336.778.3658

142 Gaither St., Mocksville, N.C.

De lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5 p.m.Forsyth

Teléfono: 336.714.9100

650 North Highland Ave., Winston-Salem, N.C.

De lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5 p.m.Rockingham

Teléfono: 336.778.3659

509 S. Buren Road, Eden, N.C.

De lunes a viernes, de 9 a.m. a 5 p.m.Stokes

Teléfono: 336.778.3657

Autumn Square, 3169 NC 8 Hwy. South, Suite 200, Walnut Cove, N.C.

De lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5 p.m.Para obtener más información:

https://www.cardinalinnovations.org/Members/Wellness-Centers

https://www.cardinalinnovations.org/Cardinal.Innovations/media/Documents/davie-wellness-center-calendar.pdf

https://www.cardinalinnovations.org/Cardinal.Innovations/media/Documents/forsyth-wellness-center-calendar.pdf

https://www.cardinalinnovations.org/Cardinal.Innovations/media/Documents/rockingham-wellness-center-calendar.pdf

https://www.cardinalinnovations.org/Cardinal.Innovations/media/Documents/stokes-wellness-center-calendar.pdf

https://www.cardinalinnovations.org/Members/Wellness-Centers


Coordinación de la atención

CAPÍTULO 7

Sabemos que usted podría tener más de una necesidad al mismo tiempo. Queremos asegurarnos de que usted esté conectado a los servicios y apoyos que lo ayudan con todas sus necesidades. Esto se conoce como coordinación de la atención. Cardinal Innovations coordina la atención de diversas maneras. Una forma es a través del hogar de salud conductual.

Hogar de salud conductualUn hogar de salud conductual es un organismo que ayuda a crear un plan de atención y coordina todos sus servicios. El hogar de salud conductual es seleccionado por usted y por su proveedor de servicios primarios.

Planificación centrada en la personaCardinal Innovations cree en planes de atención que son exclusivos para sus necesidades individuales. Este enfoque se denomina planificación centrada en la persona. Para los miembros con IDD u otras afecciones complejas, creamos un plan de atención llamado plan centrado en la persona. Si usted está en una exención de NC Innovations, este documento puede llamarse plan de apoyo individual. Estos planes lo ayudan a escoger opciones de tratamiento:

• Lo ayuda a definir lo que es importante para usted

• Lo ayuda a tener conversaciones honestas con su equipo de atención sobre sus deseos, necesidades y sistemas de apoyo

• Puede tener lugar anualmente o cuando usted experimente un cambio de vida considerable

• Lo ayuda a realizar su potencial:

o Asegurando que usted participe en la comunidad tanto como sea posible

o Permitiéndole guiar su atención con la ayuda de las personas que usted escoja, tales como familiares, amigos y proveedores de servicios profesionales

o Utilizando una gran variedad de apoyos, incluidos capacitación, terapia, tratamiento y otros servicios necesarios para lograr sus objetivos

o Haciendo uso de una combinación de recursos, incluidos apoyos pagados y naturales para lograr mejor sus objetivos



El plan centrado en la persona debe expresar claramente sus deseos. Todos los planes deben:

• Respetarlo a usted y a quienes lo apoyan

• Ser fáciles de leer y comprender

• Estar redactados de manera que la información se ubique fácilmente

• Estar redactados como pensamientos completos, aunque no necesariamente oraciones completas

• Contener especificaciones y/o ejemplos para que sean fácilmente comprendidos por una persona nueva en su vida

El plan centrado en la persona se lleva a cabo:

• Recopilando información y evaluaciones

• Organizando información para que sea revisada por el equipo o en reuniones de equipo

• Creando el plan centrado en la persona

• Solicitando la aprobación del plan por parte de Cardinal Innovations

• Implementando el plan centrado en la persona

Creemos que usted tendrá más éxito en mantenerse bien si se hace responsable de su tratamiento y ayuda a sus proveedores a saber qué funciona para usted. Debe considerar las siguientes

preguntas que lo ayudarán a formar su plan. También puede pedirles a las personas que conoce y en quien confía que lo ayuden a responder a estas preguntas:

• ¿Qué ha estado ocurriendo en su vida durante el último año?

• Cómo desea que sea su vida

• ¿Desea ofrecerse como voluntario o trabajar en un empleo remunerado?

• ¿Dónde desea vivir y con quién?

• Qué mejoraría el lugar y la forma en que vive

• ¿Qué apoyos necesita para mantener lo que es importante en su vida?

• ¿Qué cambiaría sobre su vida si pudiera?

• ¿Qué parte del día le gusta más y por qué?

• Si tuviera suficiente dinero para pagar todas las actividades que le gustaría realizar, ¿cuáles serían esas actividades?

• ¿Qué tipo de persona es la mejor persona de apoyo para usted?

• ¿Cómo está su salud general? ¿Tiene alguna preocupación sobre su salud general?

Coordinación de la atenciónLa coordinación de la atención se proporciona en toda el área de cobertura de Cardinal Innovations. Se enfoca principalmente en los miembros de alto riesgo y grandes necesidades. Los coordinadores de atención son profesionales de la salud capacitados que trabajan con los miembros, los proveedores y otras personas para:

• Coordinar, administrar y supervisar la atención y las transiciones en diferentes niveles e intensidades de servicios

• Conectar los diferentes componentes del equipo de atención médica

• Mejorar los resultados



• Promover la autogestión de los miembros, la coordinación y el compromiso con resultados de tratamiento positivos

El objetivo de la coordinación de la atención es identificar si usted necesita apoyo adicional para asegurar que reciba la evaluación adecuada y los servicios médicos necesarios. Las funciones fundamentales de la coordinación de la atención son:

• Proporcionar su evaluación

• Ayudarlo con la planificación centrada en la persona o vincularlo con un plan centrado en la persona

• Vincularlo con los servicios clínicamente apropiados

• Supervisar sus servicios

• Ayudarlo a mantenerse conectado con los servicios

Los grupos poblacionales especiales que reciben el apoyo de la coordinación de la atención son:

• Grupos poblacionales especiales con discapacidades intelectuales o del desarrollo

o Personas que participan en la exención de NC Innovations o en los servicios (b)(3)

o Personas que son funcionalmente elegibles para la exención de Innovations pero:

– Aún no están inscritas

– No viven en un establecimiento de ICF-IID

• Personas que actualmente están, o han estado en los últimos 30 días, en un establecimiento administrado por el Departamento de Correcciones (DOC: Department of Corrections) o el Departamento de Justicia Juvenil y Prevención de la Delincuencia (DJJDP: Department of Juvenile Justice and Delinquency Prevention), para quienes Cardinal Innovations haya recibido notificación de alta

• Grupos poblacionales especiales con problemas de salud mental, consumo de sustancias e IDD que requieren apoyo debido a:

o Detención/Encarcelamiento

o Hospitalizaciones psiquiátricas

o Participantes del DOJ (también conocido como iniciativa de transición a la vida comunitaria)

o Eventos de crisis

o Tratamiento residencial para niños

o Solicitudes de contrato específicas del miembro (solo MH/SUD)

Elegibilidad para la coordinación de la atenciónLa elegibilidad para la coordinación de la atención se basa en si usted pertenece o no a uno de los grupos poblacionales especiales antes mencionados y si su necesidad actual satisface los criterios para la coordinación de la atención. Las derivaciones por MH/SUD e IDD que no son de Innovations son supervisadas y revisadas por un especialista en derivaciones. Las derivaciones pueden ser dirigidas a través de nuestra línea gratuita para crisis y derivaciones, disponible las 24 horas, llamando al 1.800.939.5911.

Sistema de atención para niños y familiasUn sistema de atención es un grupo de servicios y apoyos comunitarios creado para satisfacer las necesidades de las familias que están involucradas con varios organismos de servicios infantiles. Esto incluye a organismos de seguridad social, de salud mental, escolares, de justicia juvenil y de atención médica. El sistema de atención no es un servicio ni un programa, es una forma de trabajar con los jóvenes y las familias para lograr los resultados deseados identificados por el joven y la familia.



El objetivo de este grupo es trabajar con la familia para asegurar que los apoyos y servicios sean:

• Eficaces

• Creados sobre la base de las fortalezas y las necesidades del menor

Los valores principales de un sistema de atención requieren que los servicios sean:

• Sensibles a las diferencias culturales, raciales y étnicas de las personas a quienes prestan servicios

• Comunitarios, enfocados en los servicios; la responsabilidad de su administración y de la toma de decisiones recae a nivel de la comunidad

• Centrados en el niño y enfocados en la familia, en donde las necesidades del niño y de la familia determinan los tipos y las combinaciones de servicios

El equipo de familia e hijo es una parte esencial del sistema de atención. El equipo de familia e hijo:

• Es seleccionado por la familia

• Está compuesto por miembros de la familia, amigos, apoyos comunitarios y proveedores interesados en apoyar las metas del niño y la familia

• Difiere dependiendo de las metas identificadas por el plan centrado en la persona

• Se puede reunir según sea necesario


Administración de la utilización

CAPÍTULO 8

Las reglas federales de Medicaid exigen que Cardinal Innovations revise las solicitudes de autorización para asegurarse de que los servicios que se solicitan sean clínicamente necesarios. Nuestro Departamento de Administración de la Utilización (UM: Utilization Management) está integrado por clínicos experimentados que revisan las solicitudes de servicios. Esto incluye llevar un registro del tipo y la cantidad de servicios y de la frecuencia con que estos se utilizan. Ellos toman decisiones para asegurarse de que usted reciba la atención adecuada. Nuestra toma de decisiones se basa en:

• Si la atención y el servicio son adecuados para usted

• Si la persona que solicita los servicios es elegible para los beneficios

Cardinal Innovations no ofrece incentivos para que el personal de UM o los proveedores denieguen (reduzcan, terminen o suspendan), limiten o discontinúen servicios clínicamente necesarios a un miembro. No hay recompensas financieras para quienes toman las decisiones de la UM que pudieran desalentar la aprobación de servicios.

Autorización de serviciosSe requiere aprobación previa para todos los servicios cubiertos por el plan de salud NC MH/DD/SAS, con las siguientes excepciones:

• Servicios básicos: Los servicios básicos son visitas ambulatorias clínicamente necesarias para adultos y niños.

o Esto significa que los adultos y los niños que tienen Medicaid pueden tener hasta 24 visitas

ambulatorias antes de que se requiera la autorización

o Si usted utiliza servicios financiados por el estado, puede tener hasta ocho visitas ambulatorias para adultos y 12 visitas para niños menores de 21 años antes de que se requiera la autorización

• Servicios de atención de crisis: Los servicios de atención de crisis son servicios que se prestan en una situación de emergencia.

o Cardinal Innovations siempre cubrirá los servicios de emergencia

o Si tiene Medicaid y recibe servicios de atención de crisis, se le inscribirá en el plan de salud NC MH/DD/SAS tan pronto como sea posible. La fecha de inscripción será la fecha en que se brindaron los servicios de emergencia.

o Debe estar inscrito en el plan de salud NC MH/DD/SAS antes de poder recibir servicios adicionales que no sean de emergencia

• También hay algunos servicios especializados que podrían tener un número de horas o periodo de tiempo limitado, como apoyo de pares o programas ambulatorios intensivos para trastornos por uso de sustancias (SAIOP: Substance Abuse Intensive Outpatient Programs) antes de que se requiera una autorización

Proceso y plazos de autorizaciónResponderemos a todas las solicitudes de rutina en un plazo de 14 días naturales después de recibir



la solicitud. El equipo de UM revisa las solicitudes lo antes posible después de recibirlas. A menudo, las solicitudes se aprueban en menos de 14 días. En ocasiones, el equipo de UM necesita más información para tomar una decisión. En esos casos, el plazo se puede extender en un periodo de 14 días naturales adicionales. Si necesita una extensión, se le avisará formalmente a usted, a su tutor o persona legalmente responsable y a su proveedor. Su proveedor tiene la responsabilidad de reunir la información solicitada y enviarla a Cardinal Innovations, pero es posible que le pida información que no posea.

Si su solicitud satisface los criterios de revisión acelerada, será revisada en un plazo de tres días. Los criterios de revisión acelerada significan que una espera de 14 días podría causarle un problema de salud o seguridad inmediato.

Necesidad médicaUtilizamos criterios de necesidad médica para determinar la atención adecuada para usted. Esto se cumple independientemente de que usted tenga Medicaid o use servicios financiados por el estado. Los tratamientos médicamente necesarios son:

• Necesarios y adecuados para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de una afección de salud mental o trastorno por uso de sustancias

• Coherentes con los estándares nacionales o basados en la evidencia, los estándares definidos por el Departamento de Salud y Servicios Humanos o verificados por expertos clínicos independientes

• Provistos en el entorno más redituable y menos restrictivo

• No son provistos solamente para la conveniencia del miembro, la familia o el tutor del miembro, o del proveedor

• No tienen fines experimentales, investigativos, no probados o solo cosméticos

• Provistos por, o bajo la supervisión de, médicos matriculados de conformidad con la legislación del estado en la especialidad para la que proveen el servicio y de acuerdo con las directivas federales y estatales

• Suficientes en cantidad, duración y alcance

• Relacionados con el diagnóstico para el que se indican

Los tratamientos clínicamente necesarios deben:

• Ser prestados de conformidad con su plan centrado en la persona

• Respetar cualquier directiva médica anticipada que usted haya preparado

• Ser provistos de manera culturalmente sensible

• Evitar la necesidad de tratamiento o institucionalización no voluntarios

Algunos servicios pueden también tener criterios adicionales específicos del servicio. Para obtener más información sobre los criterios de elegibilidad para los servicios:

• Llame al Departamento de UM al 704.939.7700

• Llame a la línea gratuita para crisis y derivaciones, disponible las 24 horas, al 1.800.939.5911. Los miembros del personal están disponibles para la autorización previa de pacientes psiquiátricos hospitalizados, servicios de desintoxicación, servicios de atención de crisis en establecimientos y servicios a pacientes psiquiátricos hospitalizados en el estado

Revisión de la utilizaciónNuestro personal clínico también realiza una revisión detallada de los servicios basándose en la documentación del proveedor. Esto se denomina una revisión de utilización. La revisión de utilización se realiza para asegurar que usted reciba una atención clínica de calidad. Esta revisión se realiza:



• Para evaluar la calidad de los servicios prestados

• Para asegurar la conformidad con las definiciones de los servicios

• Para determinar si los servicios son consistentes con las mejores prácticas.

• Para revisar cualquier preocupación con la calidad de los servicios prestados

Cómo solicitar tratamientos nuevosSi desea considerar un nuevo tratamiento, puede llamar a nuestra línea gratuita para crisis y derivaciones, disponible las 24 horas del día,

al 1.800.939.5911. Las solicitudes de nuevos tratamientos son revisadas por médicos de Cardinal Innovations, por personal clínico externo y por proveedores de nuestra red. Revisamos las nuevas terapias para discapacidades de salud conductual, intelectuales y del desarrollo para mantenerlo informado sobre los cambios de la práctica clínica. También revisamos nuevos estudios para determinar si el gobierno ha establecido que el tratamiento es seguro y eficaz. Las nuevas terapias y los tratamientos nuevos probados deben brindar resultados tan buenos como, o mejor que, los beneficios cubiertos actualmente en uso.


Quejas

CAPÍTULO 9

Cómo presentar una queja

Verbalmente Llame al: 1.888.213.9687

Por escrito Descargue el formulario en: https://www.cardinalinnovations.org/Contact/Report-concerns

Envíe el formulario lleno a: Cardinal Innovations, Attn: Quality Management, 550 South Caldwell St., Suite 1500, Charlotte, NC 28202

Qué sucede si quiero hablar sobre mi

preocupación antes de presentar una queja

Llame al 1.888.213.9687 para hablar sobre una preocupación que tenga con el especialista en resolución de quejas

Una queja es una reclamación o inquietud sobre cualquier tema que no sea una negativa, reducción, suspensión o terminación de sus servicios. Puede presentar una queja ante Cardinal Innovations por correo postal, por teléfono o en persona. Su proveedor o familiar también pueden presentar una queja por usted.

Llame a nuestra línea gratuita y anónima de inquietudes al 1.888.213.9687 y deje un mensaje para que lo llamen de vuelta si desea presentar una queja o hablar sobre una preocupación antes de presentar una queja. El personal de Cardinal Innovations escucha los mensajes de inquietudes de lunes a viernes. También puede presentar una queja dejando un mensaje anónimo en la línea de inquietudes. Deje su nombre y número de teléfono si desea que alguien le devuelva su llamada.

Las quejas normalmente se resuelven dentro de un plazo de 30 días naturales a partir de su recepción.

Además, puede obtener una copia del formulario de quejas o del formulario de nivel formal de revisión en https://www.cardinalinnovations.org/Contact/Report-concerns. Este formulario puede enviarse por correo a:

Cardinal Innovations HealthcareAttn: Quality Management550 South Caldwell Street, Suite 1500Charlotte, NC 28202

Si no está satisfecho con la resolución de una queja, puede solicitar un nivel formal de revisión después de la revisión inicial de la queja. El formulario de nivel formal de revisión se le envía con la carta de resolución de la queja. Debe llenar el formulario de nivel formal de revisión y enviarlo de vuelta a Cardinal Innovations en un plazo de 15 días tras la fecha de la carta de resolución.




Calendarios de apelaciones importantes

60 días para solicitar una reconsideración

30 días para recibir una respuesta

120días entre la respuesta a la solicitud de una audiencia con la Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte


Apelaciones

CAPÍTULO 10

Usted tiene derecho a solicitar una revisión de ciertas decisiones que toma Cardinal Innovations. Esto se llama reconsideración, también conocido como apelación. Puede solicitar una apelación de:

• La negativa o autorización limitada de un servicio solicitado, incluyendo el tipo o nivel de servicio

• La reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado

• La negativa, total o parcial, del pago de un servicio

• La no prestación de servicios de manera oportuna

• La incapacidad de Cardinal Innovations para actuar en el periodo de tiempo requerido, o

• Si usted es residente de un área rural donde hay solo una organización de atención administrada (MCO: Managed Care Organization), la negativa de su solicitud de ejercer su derecho a obtener servicios de Medicaid fuera de la red

El proceso de apelación• Si usted recibe una carta de Cardinal Innovations

informándole que se le deniega su solicitud de servicios de Medicaid, o que reduce, suspende o termina los servicios autorizados existentes, también recibirá información sobre cómo apelar esta decisión

• El primer paso del proceso de apelación consiste en solicitar que se reconsidere la decisión de Cardinal Innovations. Una reconsideración es lo mismo que una apelación y es llevada a cabo por un profesional de salud imparcial que no estuvo involucrado en la decisión inicial. El revisor puede mantener, anular o modificar la decisión de Cardinal Innovations. El revisor examina:

• Su solicitud

• La información considerada por Cardinal Innovations

• Cualquier información adicional que usted desee enviar

El proceso para solicitar una reconsideraciónUsted, la persona legalmente responsable de usted o su representante (que puede ser su proveedor con su consentimiento por escrito) pueden solicitar una reconsideración. Debe hacerlo por escrito llenando el formulario de solicitud de reconsideración y enviándolo de vuelta a Cardinal Innovations en un plazo de 60 días tras la fecha de la carta de decisión. Puede devolver el formulario por fax, correo postal, correo electrónico o en persona. Además, usted puede notificar a Cardinal



Innovations sobre su solicitud en forma verbal o llamándonos. Después de la notificación verbal se debe enviar el formulario de solicitud de reconsideración, a menos que su solicitud haya sido para una reconsideración acelerada.

Usted puede solicitar la revisión de cualquier información utilizada como parte del proceso de reconsideración.

También puede presentar cualquier información adicional, verbalmente o por escrito, que usted crea que apoya su solicitud de servicios de Medicaid.

Lo notificaremos sobre la decisión de la reconsideración dentro de un plazo de 30 días (con una posible extensión de hasta 14 días adicionales).

La reconsideración acelerada puede ser solicitada por usted o por su proveedor a nombre suyo. Usted tiene 30 días desde la fecha de recepción de la carta con la notificación de la decisión para solicitar una reconsideración acelerada. Usted debe proporcionar una justificación para solicitar una revisión acelerada. La reconsideración acelerada se completará dentro de un periodo de 72 horas desde el momento en que recibimos la solicitud. Este plazo podría extenderse hasta 14 días calendario adicionales. Si no se cumplen los criterios para una reconsideración acelerada, la solicitud se colocará en el calendario de revisiones estándar.

Si usted está en desacuerdo con la decisión tomada en la reconsideraciónSi usted está en desacuerdo con la decisión, puede solicitar una Audiencia justa del estado ante la Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte.

• Debe presentar su apelación ante la Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte dentro de un plazo de 120 días desde la fecha en que se tomó la decisión de la reconsideración. Puede representarse a usted mismo en este proceso o puede ser representado por alguien más, incluido un abogado.

• Después de haber presentado su apelación, se le ofrecerá la oportunidad de mediar su caso. (Esto significa que usted tendrá la oportunidad de intentar resolver su apelación sin una audiencia.)

• Si rechaza la mediación o si la mediación no resulta exitosa, su apelación procederá a una audiencia ante un juez de derecho administrativo

• Durante la audiencia, ambas partes (usted y Cardinal Innovations) podrán presentar evidencia para apoyar su posición

• Después de la audiencia, un juez de derecho administrativo tomará una decisión final sobre su apelación

• Si está en desacuerdo con la decisión final, podría apelar su caso ante el Tribunal Superior

¿Quién puede presentar una apelación?Usted, la persona legalmente responsable de usted o su representante autorizado (que puede ser su proveedor con su consentimiento por escrito) pueden presentar una apelación. La persona legalmente responsable de usted o su representante autorizado pueden ayudarlo también durante cada etapa del proceso de apelación.



Cómo obtener servicios durante una apelación Si aprobamos algunos de los servicios y rechazamos otros, puede recibir los servicios que fueron aprobados mientras apela los servicios que fueron rechazados. Si reducimos, suspendemos o terminamos servicios antes de que termine el periodo de autorización, podría recibir los servicios en disputa durante el proceso de apelación si se cumplen ciertas condiciones. Esto se conoce como “continuación de los beneficios”. La continuación de los beneficios no se aplica a la negativa de una nueva solicitud de servicios ni para una solicitud de que los servicios comiencen después de que venza una autorización.

Usted debe satisfacer todas las condiciones siguientes para ser elegible para la continuación de los beneficios:

1. Su solicitud de una reconsideración se presenta de manera oportuna, o sea:

a. En un plazo de 10 días naturales a partir de la fecha del aviso de una reducción, suspensión o terminación de los servicios; o

b. Antes de la fecha prevista de entrada en vigor de la acción propuesta de Cardinal Innovations.

2. La reconsideración debe implicar la reducción, suspensión o terminación de servicios actualmente autorizados

3. Los servicios deben haber sido ordenandos por un proveedor autorizado

4. El periodo de autorización de los servicios no debe haber vencido; y

5. Usted solicita que los servicios continúen

Si se cumplen las condiciones anteriores, usted puede continuar recibiendo los servicios actuales hasta:

• Que usted retire su reconsideración

• 10 días después que Cardinal Innovations le envía la decisión de la reconsideración por correo postal, a menos que usted solicite una audiencia justa estatal en el plazo de esos 10 días y haga una nueva solicitud de que sus servicios continúen durante el proceso de audiencia justa estatal

Que la Oficina de Audiencias Administrativas emita una decisión final que confirme la decisión original de Cardinal Innovations:Si la Oficina de Audiencias Administrativas confirma la decisión de Cardinal Innovations de reducir, suspender o terminar el servicio solicitado, tenemos el derecho de recuperar el costo de los servicios que recibió durante el proceso de apelación.

Como parte de este paquete para miembros encontrará una copia del proceso de apelaciones de Cardinal Innovations. Puede acceder a este en línea en https://www.cardinalinnovations.org/Cardinal.Innovations/media/Documents/Resource%20Library/Handbook/cardinal-innovations-appeals-brochure.pdf. Este folleto resume el proceso de apelaciones.

Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones, llame a la Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte al 919.431.3000 o llame al 704.939.7700 y pida hablar con el coordinador de apelaciones.

Nota: La información sobre apelaciones se encuentra disponible en el idioma principal del miembro.






Fraude y abuso

CAPÍTULO 11

Tenemos el compromiso de combatir el fraude y el abuso en los programas de beneficios públicos que gestionamos. Se produce un fraude de Medicaid cuando un proveedor o empleado envían un reclamo falso o engañan a alguien a exprofeso con el fin de obtener beneficios financiados por el gobierno. Se produce un abuso de Medicaid cuando una persona, un proveedor o un empleado incurren en actividades que causan un gasto no razonable o excesivo. Entre los ejemplos de fraude o abuso se incluyen:

• No informar todo su ingreso u otro seguro cuando solicita beneficios de salud financiados con fondos públicos

• Un receptor que no tiene Medicaid utiliza una tarjeta de una persona que sí tiene Medicaid con o sin el permiso de tal persona

• Un proveedor factura por servicios que no prestó

• Un proveedor presta y factura servicios que no eran clínicamente necesarios

• Las credenciales que presenta un proveedor no son exactas

Qué hacer y qué no hacer

• REVISE sus gastos de Medicaid con atención para asegurarse de que los cargos y las fechas del servicio son correctos

• PIDA una copia de todo lo que firme

• NO PERMITA que nadie tome prestada o utilice su tarjeta o número de Medicaid

• NO PIDA al médico o a otro proveedor de atención médica tratamiento o atención que no necesita

• NO COMPARTA su historia clínica u otra información médica con nadie salvo que sea un médico, clínica, hospital u otro proveedor de atención médica

Cómo informar sospecha de fraude y abuso del proveedorUsted debe informar cualquier actividad que le parezca un fraude o un abuso. Puede mantenerse anónimo. Es útil para nosotros contar con la mayor cantidad de información posible para investigar la actividad, incluyendo:

• Nombre del receptor de Medicaid e identificación de Medicaid

• Nombre del receptor de Medicaid y número de identificación de Medicaid

• Nombre del proveedor de atención médica

• La fecha del servicio

• Cantidad de dinero aprobada y/o pagada; y

• Una descripción de los hechos que usted sospecha que forman el fraude



Puede informar una sospecha de fraude o abuso de la siguiente manera:

Envíe el formulario de informe de sospecha de fraude o abuso, situado en nuestro sitio web:

https://www.cardinalinnovations.org/Contact/Report-fraud-abuse

Llame a nuestra línea para fraude y desechos:

1.800.357.9084

Llame a la línea gratuita y anónima de inquietudes:

1.888.213.9687

Envíe un correo electrónico a nuestro Departamento de Conformidad:

[email protected]

Llame a la línea de ayuda para el programa de fraude, desechos y abuso de Medicaid de la División de Asistencia Médica (DMA: Division of Medical Assistance):

1.877.DMA.TIP1 (1.877.362.8471)

Contacte al Servicio al Cliente del DHHS

Llene y envíe un formulario de quejas confidenciales en línea sobre fraude y abuso de Medicaid en el sitio web: https://medicaid.ncdhhs.gov/get-involved/report-fraud-waste-or-abuse/complaint-form o llame al 1.800.662.7030

Llame a la línea para desechos del auditor estatal:

1.800.730.TIPS (1.800.730.8477)

Llame a la línea de fraude de la Oficina del Inspector General de EE. UU.:

1.800.HHS.TIPS (1.800.447.8477)

Contacte a la Oficina de responsabilidad del gobierno de EE. UU., FraudNET:

Llame al 1.800.424.5454 o visite el sitio http://www.gao.gov/fraudnet

https://www.cardinalinnovations.org/Contact/Report-fraud-abuse

mailto:compliance%40cardinalinnovations.org?subject=

https://medicaid.ncdhhs.gov/get-involved/report-fraud-waste-or-abuse/complaint-form



http://www.gao.gov/fraudnet


Administración y promoción

CAPÍTULO 12

Cardinal Innovations es dirigido por una Junta Directiva, la cual incluye:

• Comisionados del condado

• Personas del sector de la salud

• Miembros de nuestras juntas comunitarias

• Miembros del Comité Ejecutivo de Asesoría al Consumidor y la Familia (CFAC: Consumer and Family Advisory Committee)

La Junta tiene la responsabilidad de supervisar el sistema de servicio para adultos y niños con discapacidad de salud mental, intelectual y del desarrollo o necesidades de trastorno por uso de sustancias. Para obtener más información sobre nuestra Junta Directiva, visite https://www.cardinalinnovations.org/About/Board-of-Directors.

Comité de Asesoría al Consumidor y la Familia de Cardinal InnovationsCardinal Innovations cuenta con un Comité de Asesoría para el Consumidor y la Familia, integrado por personas que reciben servicios y sus familiares. CFAC es un comité autogobernado que incluye las tres áreas de discapacidad (MH/IDD/SUD). El CFAC sirve como asesor para Cardinal Innovations y para nuestra Junta Directiva.

En virtud de las leyes estatales, los CFAC tienen las responsabilidades siguientes:

• Revisar, comentar y supervisar la ejecución del plan empresarial local

• Identificar las brechas de los servicios y las poblaciones con necesidades médicas desatendidas

• Hacer sugerencias sobre la gama de servicios y supervisar la creación de servicios adicionales

• Revisar el presupuesto de nuestro programa del condado y hacer comentarios

• Participar en todas las medidas para mejorar la calidad y en los indicadores de desempeño

• Presentar conclusiones y sugerencias al Comité Estatal de Asesoría al Consumidor y la Familia con respecto a las formas de mejorar la prestación de los servicios

Las reuniones de los CFAC son abiertas y públicas. Si está interesado en formar parte del CFAC o en participar en sus reuniones, envíe un correo electrónico a [email protected].

Para obtener más información sobre nuestros CFAC, incluidas las próximas reuniones y las actas de las reuniones anteriores, visite https://www.cardinalinnovations.org/About/Outreach-and-advocacy/Committees-councils/CFAC.

Comité de Derechos del ClienteTambién contamos con un Comité de Derechos del Cliente (CRC: Client Rights Committee) que vela por que cumplamos con las leyes federales y las reglas estatales sobre los derechos de los miembros, la confidencialidad y las quejas. El CRC está compuesto por miembros, familiares y asesores especializados. Revisa y supervisa todas las tendencias en el uso de intervenciones restrictivas, abuso, negligencia y explotación, errores de medicación y muertes.

El CRC también hace informes a nuestra Junta Directiva, al Comité de Mejoramiento de la Calidad y a las autoridades estatales. Usted puede presentar reclamaciones sobre violaciones de derechos ante el CRC por medio del Procedimiento de quejas de Cardinal Innovations.

Para formular preguntas sobre el comité, envíe un correo electrónico a Community Operations al [email protected].

https://www.cardinalinnovations.org/About/Board-of-Directors

https://www.cardinalinnovations.org/About/Board-of-Directors


https://www.cardinalinnovations.org/About/Outreach-and-advocacy/Committees-councils/CFAC





Plan de mejoramiento de calidad anual

CAPÍTULO 13

El programa de mejoramiento de la calidad de Cardinal Innovations es una manera importante de asegurar que usted reciba servicios de calidad. Nuestra meta es crear un programa que sea eficaz y sensible y que aborde las cuestiones que afectan a nuestros miembros y proveedores. El programa se centra en las cuestiones administrativas y de servicio que afectan a la atención.

El plan de mejoramiento de calidad anual resume nuestros esfuerzos anuales para mantener y mejorar sus servicios. Esto lo logramos supervisando las mejoras de la calidad y las cuestiones de gestión de riesgo identificadas. También evaluamos las metas de calidad del año anterior. Este plan forma parte del programa de mejoramiento de la calidad de Cardinal Innovations y es requerido por nuestro organismo acreditador: el Comité Nacional de Control de la Calidad.

Cardinal Innovations busca información para el plan de mejoramiento de la calidad de los departamentos internos basados en indicadores de calidad clave. También recibimos el aporte de los subcomités de mejoramiento continuo de la calidad general y de asesoría clínica. Estos son grupos integrados por proveedores, miembros y sus familias. Las metas del plan abordan áreas de rendimiento clave, tales como:

• Seguimiento posterior a la hospitalización

• Accesibilidad y disponibilidad

• Satisfacción de los miembros

• Seguridad de los miembros

• Acceso oportuno a la atención

• Administración de medicamentos

• Difusión de la educación a los miembros y sus familias

El plan anual de control y mejoramiento de calidad 2018-2019 se publica en nuestro sitio web en la sección Evaluations & Outcomes (Evaluaciones y resultados) de la biblioteca de recursos. Puede hacer clic en el siguiente enlace para ir directamente a Evaluations & Outcomes (Evaluaciones y resultados): https://www.cardinalinnovations.org/Cardinal.Innovations/media/Documents/Resource%20Library/Report/Annual-Quality-Strategy-Performance-Improvement-Plan-FY-2019.pdf.

*Si desea una copia impresa de este documento, comuníquese con el Departamento de Gestión de la Calidad de Cardinal Innovations Healthcare al 704.939.7700 o llame a la línea gratuita para crisis y derivaciones, disponible las 24 horas del día al 1.800.939.5911.

https://www.cardinalinnovations.org/Cardinal.Innovations/media/Documents/Resource%20Library/Report/A





Aviso de prácticas de privacidad

CAPÍTULO 14

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PODRÍA UTILIZARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO CON ATENCIÓN.

Si necesita ayuda para la revisión o la comprensión de esta sección, contacte a nuestra línea gratuita de acceso/crisis, disponible las 24 horas del día, al 1.800.939.5911 y pida que lo transfieran a un especialista de Participación de los Miembros. También puede enviar un correo electrónico a [email protected] para solicitar que un especialista de Participación de los Miembros responda sus preguntas.

Fecha de entrada en vigor: 26 de mayo de 2016

Propósito del aviso de privacidadEl “Aviso de prácticas de privacidad” pretende informarle sobre cómo podría utilizarse su información de salud en Cardinal Innovations Healthcare (Cardinal Innovations), así como los motivos por los que su información de salud podría enviarse a otras entidades.

Este aviso describe sus derechos en relación con la protección de su información de salud y la manera en que usted podría ejercer esos derechos. El aviso también explica la manera en que usted debería ponerse en contacto con nosotros si tiene preguntas o comentarios sobre las políticas y los procedimientos que Cardinal Innovations usa para proteger la privacidad de su información de salud.

Cardinal Innovations asegurará que se hayan implementado los medios internos necesarios para proteger la información de salud protegida (PHI: Protected Health Information) oral, escrita y electrónica en toda la empresa. La información electrónica también estará protegida por un sistema automatizado que permite acceso limitado, según lo requiere la ley. Cardinal Innovations protege la PHI cada vez que se eliminan registros de cualquier lugar o cuando se trasladan de un lugar a otro.

Nuestras responsabilidades

Se nos requiere por ley proteger la privacidad de su información de salud protegida y brindarle un aviso de nuestros deberes legales y prácticas de privacidad relacionados con su PHI. También se nos requiere observar los términos de este aviso. Le entregaremos una copia impresa de este aviso antes de o cuando se inscriba en el sistema de Cardinal Innovations. Nos reservamos el derecho de revisar o modificar los términos de este aviso en cualquier momento y de poner en vigencia las nuevas revisiones con respecto a toda la información de salud que mantenemos. Cada vez que se realicen cambios a este aviso, le informaremos por medio de:

• La publicación del aviso revisado en nuestras oficinas

• La realización de copias del aviso que estarán disponibles cuando se lo solicite (ya sea en nuestras oficinas o por medio del funcionario de privacidad listado en este aviso); y

• La publicación del aviso revisado en nuestro sitio web: www.cardinalinnovations.org

La ley nos exige que le informemos de cualquier violación de su PHI no segura.



https://www.cardinalinnovations.org



Uso y divulgación de su información de saludHay determinados momentos en que podríamos usar o divulgar su PHI. Cuando divulguemos su PHI, cumpliremos con todos los requisitos referentes a las divulgaciones, incluidos, entre otros, aquellos que se encuentran en la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro médico (HIPAA: Health Insurance Portability and Accountability Act) de 1996, según su modificación por la Ley de tecnología de la información en materia de salud y costes clínicos (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act, “HITECH”), 42 C.F.R. Parte 2 y Capítulo 122 C de los Estatutos Generales de Carolina del Norte.

Cuándo debemos divulgar su PHI

Se nos requiere divulgar información de salud sobre usted en ciertos casos:

• A usted o a su representante autorizado, cuando se solicite

• Al secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, cuando se solicite, para determinar si cumplimos con la regla de privacidad

Cómo podemos usar y divulgar su PHI

• Con fines de tratamiento

Podríamos usar y divulgar su PHI con el fin de coordinar y/o administrar su atención médica y servicios relacionados. Por ejemplo, podríamos usar o divulgar su información de salud cuando usted necesite que se surta una receta, cuando consultamos con otro proveedor de atención médica sobre su atención o a los proveedores de tratamientos de emergencia cuando usted necesite servicios de emergencia. En la medida en que cualquier parte de su PHI incluya registros abarcados en el capítulo 42 C.F.R. Parte 2, cumpliremos con los términos y condiciones de esas regulaciones con respecto a la divulgación con fines de tratamiento.

• Para efectuar pagos

Podríamos divulgar su PHI para pagar a los proveedores por los servicios de atención médica que usted recibe y determinar si se pagan las reclamaciones adecuadas. Por ejemplo, podríamos usar o divulgar su información de atención médica cuando auditamos las reclamaciones de un proveedor, para determinar si las reclamaciones presentadas están respaldadas con la documentación adecuada. En la medida en que su PHI incluya registros abarcados en el capítulo 42 C.F.R. Parte 2 cumpliremos con los términos y condiciones de esas regulaciones con respecto a la divulgación para efectuar pagos.

• Para realizar operaciones comerciales en materia de atención médica

Podríamos usar y divulgar su PHI al realizar nuestras actividades comerciales denominadas “operaciones de atención médica”. Estas operaciones de atención médica nos permiten mejorar la calidad de la atención que brindamos y reducir los costos de la atención médica. Por ejemplo, podríamos usar o divulgar su PHI para actividades de mejoramiento de calidad interna. También podríamos usar y divulgar su PHI para las operaciones de atención médica de nuestros proveedores. Por ejemplo, podríamos usar o divulgar su información de salud para realizar actividades de mejoramiento de calidad interna de un proveedor que lo ha tratado. En la medida en que cualquier parte de su PHI incluya registros abarcados en el capítulo 42 C.F.R. Parte 2, cumpliremos con los términos y condiciones de esas regulaciones con respecto al uso y divulgación para realizar operaciones de atención médica.

Uso y divulgación adicional de su información de salud sin su autorización

La legislación federal y estatal requiere o permite que compartamos su información de salud con otras personas en situaciones específicas sin su consentimiento. Antes de divulgar su información de salud, evaluaremos cada solicitud para asegurar que solo se divulgue la mínima información necesaria.



Podríamos divulgar su información de salud por los siguientes motivos. Antes de efectuar cualquier divulgación por estos motivos, nos aseguraremos de que se cumpla con todos los casos requeridos para la divulgación:

• Si el uso o la divulgación es requerido por ley y el uso o la divulgación cumple con y se limita a los requisitos pertinentes de la ley (por ejemplo, según se requiere de conformidad con el Capítulo 122 C de los Estatutos Generales de Carolina del Norte)

• Para actividades de salud pública, tales como actividades con el fin de prevenir o controlar enfermedades;

• Para informar abuso infantil o negligencia a una autoridad de salud pública u otra autoridad gubernamental pertinente autorizada por ley a recibir tales informes

• Para realizar actividades relacionadas con la supervisión de un producto regulado por la FDA, a una persona sujeta a la jurisdicción de la FDA

• Para realizar actividades de supervisión de salud, incluidas, entre otras, actividades como procedimientos civiles, administrativos y penales

• En respuesta a una orden judicial o citación

• Con determinados fines de cumplimiento de la ley, tales como el fin de identificar o ubicar a un sospechoso o fugitivo

• Para cumplir con la ley, si se cree que usted es víctima de un delito

• A un médico forense con el fin de identificar a una persona fallecida, determinar la causa de la muerte u otros deberes requeridos por ley, o a directores de funerarias para que puedan realizar sus tareas;

• Para propósitos de investigación

• Para evitar una amenaza grave a la salud o seguridad

• Para determinar la elegibilidad para o el derecho a recibir beneficios según las leyes administradas por el secretario de Asuntos de Veteranos

• Para determinados propósitos militares, de seguridad nacional y de inteligencia

• A una institución correccional o a otro funcionario de cumplimiento del orden que tenga la custodia legítima de un preso

• A un familiar, amigo o cualquier otra persona que usted identifique, siempre que la información se relacione directamente con la implicación de esa persona en su atención médica o el pago de la misma

• A los asociados comerciales de Cardinal Innovations, para ayudarlos con la administración de sus beneficios;

• Para propósitos de compensación laboral, o

• Para propósitos de elegibilidad

Determinados usos y divulgaciones con su autorización:

• No usaremos ni divulgaremos notas de psicoterapia sin su autorización escrita, salvo según sea permitido o requerido por ley

• No comercializaremos ni venderemos su información de salud sin su autorización escrita, salvo según sea permitido o requerido por ley

• Usted puede revocar una autorización escrita provista para cualesquiera de los propósitos arriba mencionados en cualquier momento; no obstante, la revocación no se aplicará a cualquier acción que ya hayamos tomado debido a la autorización

• No usaremos ni divulgaremos su PHI sin su autorización escrita por ningún propósito no identificado en este aviso, salvo según sea permitido

Sus derechos

1. Su PHI no será divulgada sin su autorización, salvo que sea permitido o requerido por ley.

2. Usted tiene derecho a solicitar, por escrito, restricciones sobre determinados usos y divulgaciones de su información de salud. Haremos



todo lo que esté a nuestro alcance para satisfacer su solicitud; no obstante, con limitadas excepciones, no se nos requiere aceptar tales restricciones.

3. Si usted firma una autorización escrita permitiéndonos usar y divulgar su PHI, podrá revocar su autorización en cualquier momento. La revocación entrará en vigor a partir de la fecha de revocación y no se aplicará a ninguna acción que hayamos tomado debido a tal autorización.

4. Usted tiene derecho a solicitar, por escrito, la revisión y otorgamiento de copias de su PHI. Podría generarse un costo por realizar copias de su información de salud solicitada. Hay casos en los que no podremos satisfacer su solicitud de revisar los registros.

5. Usted tiene derecho a solicitar, por escrito, la modificación de información existente que forme parte de su información de salud protegida. Hay determinadas circunstancias en las que no podremos satisfacer su solicitud de modificar su información de salud protegida.

6. Usted tiene derecho a solicitar, por escrito, una lista de determinadas divulgaciones que hemos efectuado sobre su información de salud. Esto no incluye divulgaciones que hayamos efectuado para propósitos de tratamiento, pagos u operaciones de atención médica y otros propósitos determinados. Su primera solicitud será satisfecha sin cargo. Sin embargo, si solicita una lista de divulgaciones más de una vez en un periodo de 12 meses, es probable que se le cobre una tarifa razonable. Le informaremos el gasto contraído y podrá escoger retirar o modificar su solicitud en ese momento, antes de que se incurra en cualquier costo. Se aplican determinadas excepciones.

7. Usted tiene derecho a solicitar, por escrito, que las comunicaciones sean confidenciales o que se lo contacte en un domicilio o número de teléfono diferente, o de cualquier otra manera adecuada, sobre su información de salud.

8. Nuestro aviso de prácticas de privacidad se publica de forma electrónica en nuestro sitio web en www.cardinalinnovations.org. Usted tiene derecho a recibir una copia impresa de nuestro aviso de prácticas de privacidad. Puede solicitar una copia llamando al 1.800.939.5911.

Cómo presentar una queja sobre nuestras prácticas de privacidad Si usted cree que se han violado sus derechos de privacidad o si no está satisfecho con nuestras políticas o procedimientos de privacidad; o si tiene preguntas y quisiera recibir información adicional, puede escribir o llamar a nuestro funcionario de privacidad a:

Privacy Officer550 South Caldwell StreetSuite 1500Charlotte, NC 28202Teléfono: 704.939.7700

También puede presentar una queja por escrito, a través de correo postal o fax, al secretario del Departamento de Servicios de Salud y Humanos de EE. UU. a:

Office for Civil RightsU.S. Department of Health and Human Services61 Forsyth St., SW - Suite 3B70Atlanta, GA 30323404-562-7886404-331-2867 (TDD)404-562-7881 (FAX)

Si presenta una queja ante nuestro funcionario de privacidad o el secretario, no tomaremos ninguna acción en su contra ni cambiaremos la administración de su atención de ninguna manera.

https://www.cardinalinnovations.org



Historial del aviso de prácticas de privacidad de Cardinal Innovations:14 de abril de 2003 (HIPAA)Revisado - 23 de junio de 2005 (Adición de actualizaciones)

Revisado - 29 de agosto de 2005 (Adición de NC-TOPPS)

Revisado - 1 de mayo de 2008 (Adición de actualizaciones de conformidad con NCQA)

Revisado - 1 de junio de 2010 (Cambio del funcionario de privacidad/actualización para reflejar la Ley de Recuperación y Reinversión Estadounidense para que coincida con la página web externa. El contenido no se modificó.)

Revisado - 1 de enero de 2012 (Parte eliminada del Acuerdo financiero)

Revisado - 30 de noviembre de 2012(Cambio del nombre de la organización de PBH a Cardinal Innovations Healthcare Solutions)

Revisado - 23 de setiembre de 2013 (Revisiones sustantivas y aclaraciones sobre los usos y divulgaciones de la PHI y combinadas con la política de privacidad del sitio web)

Revisado - 26 de mayo de 2016 (Se cambió el nombre de la organización de Cardinal Innovations Healthcare Solutions a Cardinal Innovations Healthcare y se añadieron aclaraciones sobre las notificaciones de violaciones, los usos y divulgaciones de PHI y los derechos de los miembros a recibir comunicaciones confidenciales.)


Puede usar esta página para mantenerse al día con los nombres y números telefónicos de las personas que trabajan con usted

para satisfacer sus necesidades de atención médica.

Nombre y teléfono de su proveedor de atención médica conductual

Nombre y teléfono de su coordinador de atención

Línea gratuita para crisis y derivaciones de Cardinal Innovations, disponible las

24 horas del día1.800.939.5911

Su centro de libre acceso(Consulte la página 20 para hallar el centro

más cercano a usted)

Nombre y número de teléfono de su médico de atención primaria

Dirección y número de teléfono de su farmacia

Su hospital más cercano para satisfacer las necesidades médicas

Sus contactos personales de atención médica





rev. 20181025 cardinalinnovations.org