MEDICAL REVIEW Miomektomi Dengan Teknik Laparoskopi Konvensional Dan Laparoskopi Robotik

7/25/2019 MEDICAL REVIEW Miomektomi Dengan Teknik Laparoskopi Konvensional Dan Laparoskopi Robotik

1/5Vol. 28, No.1, Edition July 2015 MEDICINUS

ABSTRACT

In the previous studies, laparoscopic myomectomy provided several advantages. Postoperative ad-

hesion is one of potential negative risk of this procedure. Recently, robot-assited laparoscopic my-

omectomy is performed to minimize postoperative complications of conventional myomectomy.

The robotic system is called da Vinci myomectomy. Da Vinci myomectomy offers some potential ben-

efits compared to conventional myomectomy.

This technique may improve efficiency, accuracy, ease, and comfort associated with the performance

of laparoscopy.

Keywords: laparoscopic, myomectomy, robotic techniques, da Vinci, conventional laparoscopy.

Miomektomi dengan TeknikLaparoskopi Konvensionaldan Laparoskopi RobotikDenny KhusenDivisi Onkologi Departemen Ilmu Kebidanan Dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia / RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

medical review

PENDAHULUAN

Laparoskopik miomektomi (LM) adalah prose-

dur yang kurang invasif untuk tatalaksana mi-

oma. Tindakan ini membutuhkan ahli bedah

dengan ketrampilan yang khusus dan sudah

terlatih. Dari penelitian yang sudah dilakukan,LM memberikan beberapa keuntungan seperti

perawatan di rumah sakit yang lebih singkat,

penyembuhan post-operativeyang lebih cepat,

dan kehilangan darah lebih sedikit daripada ab-

dominal miomektomi.

Namun, kerugian besar yang dapat ditimbulkan

oleh miomektomi adalah risiko terjadinya perle-

katan pasca-operasi. Perlekatan ini dapat mem-

pengaruhi fertilitas, meningkatkan rasa sakit,dan meningkatkan risiko kehamilan ektopik.

Sekarang ini terdapat operasi yang diasistensi

oleh robot dan merupakan salah satu inovasi

terbaru dengan tindakan invasif minimal. Peng-

gunaan sistem robotik pada operasi ginekologi

ini baru digunakan di Amerika pada tahun .

Nama sistem robotik ini adalah da Vinci. Banyak

dokter bedah menggunakan teknologi da Vinci

ini untuk menggantikan laparoskopi konven-

sional karena keuntungan pada instrumentasi

pergelangan tangan pada teknologi ini. Selainitu, penggunakan gambar dimensi, ergono-

mik, dan kontrol kamera otomatis menjadi ke-

unggulan lain dari teknologi da Vinci ini. Lagi

pula banyak dokter bedah dengan kemampuan

laparoskopi yang terbatas dapat dengan sukses

mengganti laparotomi dengan operasi invasif

minimal dengan sistem da Vinci ini.

A. Miomektomi dengan teknik laparoskopik

Laparoskopik miomektomi, walaupun mu-

dah dikerjakan tapi adalah prosedur yang me-

nyebabkan banyak perdarahan, terutama pada

kasus dimana mioma sangat besar. Oleh karena



itu, kontrol perdarahan sangatlah penting. Pem-

berian obat-obatan sebelum miomektomi se-

perti, gonadotropin-releasing hormone agonist,

infiltrasi miometrium dengan vasopresin, dan

ligasi arteri miometrial terbukti efektif mengu-

rangi kehilangan darah saat operasi.

Dengan cara-cara diatas akan dibutuhkan

pengeluaran yang besar. Oleh karena itu, Lee

menyarankan metode pre-operatif yang lebih

efektif untuk mengontrol perdarahan, yaitu:

ampul oksitosin ( IU/ml/ampul) dimasuk-

kan ke larutan saline ( ml), yang diberikan

dengan kecepatan mIU/menit. Oksitosin

langsung berfungsi pada myometrium melalui

reseptor pada sel otot polos, yang menyebab-

kan kontraksi uterus dan menurunkan perfusi

uterus.

B. Kontraindikasi dari Laparoskopik Miome-

ktomi

Kontraindikasinya, antara lain: leiomioma yang

difus; fibroid dengan jumlah lebih dari dan

masing-masing berukuran lebih dari cm; uku-

ran uterus yang lebih dari minggu; adanya

fibroid yang lebih dari cm; dan wanita yang

menginginkan histerektomi; serta kondisi me-

dis yang tidak cocok untuk anestesia umum.

C. Keuntungan dan kerugian

Laparoskopik miomektomi (LM) adalah prose-

dur yang kurang invasif untuk tatalaksana mi-

oma. Tindakan ini membutuhkan ahli bedah

dengan ketrampilan yang khusus dan sudah

terlatih. Dari penelitian yang sudah dilakukan,

LM memberikan beberapa keuntungan seperti

perawatan di rumah sakit yang lebih singkat,

penyembuhan post-operativeyang lebih cepat,

dan kehilangan darah lebih sedikit daripada ab-

dominal miomektomi.Waktu yang dibutuhkan

untuk operasi ini bervariasi. Fibroid bertangkai

dengan ukuran - cm dapat diangkat dalam

waktu beberapa menit, sedangkan fibroid in-

tramural yang besar dapat menghabiskan be-

berapa jam untuk mengangkat dan memper-

baiki uterus. Hasil penelitian menunjukkan LM

memerlukan waktu operasi rata-rata yang lebih

lama. Peningkatan waktu operasi ini terutama

pada fibroid dengan konsistensi yang lunak,

jumlah yang lebih dari dan ukuran yang lebih

dari cm. Penelitian lain menunjukkan bahwa

waktu operasi yang lebih lama dan perubahan

operasi ke laparotomi yang lebih banyak ber-

hubungan dengan penggunaan GnRH pada LM

disebabkan oleh kesulitan dalam bidang pem-

bedahan (cleavage planes). Penelitian yang

dilakukan oleh Trivedi et al memberikan hasil

bahwa risiko konversi ke laparotomi meningkat

hampir tiga kali lipat jika ukuran fibroid lebih

dari sebelas sentimeter atau terletak di anterior.

Terdapat keterbatasan dalam LM dan sebagian

besar adalah masalah teknik. Mioma yang ter-

letak pada lokasi tertentu sulit untuk diangkat.

Ketika mioma ukurannya besar atau multipel,

atau keduanya, waktu operasi dan jumlah darah

yang hilang mungkin tidak bisa diterima. Jika

mioma tertanam secara mendalam pada mio-

metrium, perbaikan yang rapi terhadap dinding

uterus akan sulit dan ruptur uterus dapat terjadi

pada kehamilan selanjutnya. Oleh karena ruptur

uterus pernah dilaporkan pada pasien-pasien

yang dilakukan LM, kehamilan harus dimonitor

sama seperti pasien yang dilakukan abdominal

miomektomi.

Kerugian besar yang dapat ditimbulkan oleh

miomektomi adalah risiko terjadinya perlekatan

pasca-operasi. Perlekatan ini dapat mempen-

garuhi fertilitas, meningkatkan rasa sakit, dan

meningkatkan risiko kehamilan ektopik. Bebera-

pa penelitian mendemonstrasikan penurunan

risiko perlekatan ketika laparoskopik menggan-

tikan laparotomi. Tinjauan literatur menunjuk-

kan bahwa angka rata-rata perlekatan pasca

operasi setelah LM adalah dan lebih dari

pada laparotomi. Barrier dianggap dapat

mencegah atau secara bermakna mengurangi

insiden terjadinya perlekatan pasca-operasi.

LM dapat menjadi pilihan bagi wanita dengan

fibroid dan infertilitas. Trivedi et al melapor-

kan peningkatan angka kehamilan pada wanita

yang sebelumnya infertil dengan mioma yang

dilakukan operasi menggunakan LM. Peningka-

tan sampai kehamilan dicapai dengan fer-

tilisasi invitro dengan cara donor oosit. Dari se-

mua kehamilan, dilakukan operasi caesar,

TechnologyMEDICAL REVIEW



dilahirkan secara normal, dan abortus.

Tidak ada kasus ruptur uterus yang dilaporkan

pada penelitian tersebut.

D. Miomektomi dengan teknik robotik

Laparoskopi Robotik

Pada tahun , sistem robotik pertama kali

dipasarkan untuk penggunaan komersial, yaitu

ROBODOC. Ini adalah sebuah desain lengan

robot dan digunakan pada operasi ortopedik

panggul. ROBODOC mampu membuat irisan

dengan ketepatan yang tinggi pada os. femur

untuk menyisipkan implan berdasarkan memori

dimensi foto CT.

Namun penggunaan sistem robotik pada ope-rasi ginekologi ini baru digunakan di Amerika

pada tahun .Operasi yang diasistensi olehrobot ini merupakan salah satu inovasi terbaru

dengan tindakan invasif minimal. Nama sistem

robotik ini adalah da Vinci. Banyak dokter be-dah menggunakan teknologi da Vinci ini un-

tuk menggantikan laparoskopi konvensional

karena keuntungan pada instrumentasi per-gelangan tangan pada teknologi ini. Selain itu,

penggunaan gambar dimensi, ergonomik, dankontrol kamera otomatis menjadi keunggulan

lain dari teknologi da Vinci ini. Lagi pula banyak

dokter bedah dengan kemampuan laparoskopiyang terbatas dapat dengan sukses mengganti

laparotomi dengan operasi invasif minimal den-

gan sistem da Vinci ini.

Sebenarnya keuntungan yang paling bermak-na pada sistem robotik ini adalah visualisasi

dimensi, keakuratan yang baik, dan gerakan

seperti pergelangan tangan pada lengan robot

ini yang memberikan gerakan yang cakap.Ka-

rena tindakan invasif yang minimal maka dapatterjadi pemulihan yang lebih cepat dengan

rasa sakit yang lebih minimal, kehilangan darah

yang lebih minimal, dan perawatan rawat inap

post-operativemenjadi lebih singkat.

Namun laparoskopi yang diasistensi robot ini

membutuhkan ketrampilan khusus dan tidak

mudah untuk dilakukan dalam waktu yang sing-

kat, apalagi pada mioma uteri yang besar dan

multiple.

Di Amerika, sistem da Vinci ini digunakan pada

berbagai macam bidang diantaranya ginekolo-

gi, urologi, operasi general, dan bedah thoraks.

Lebih dari sistem da Vinci digunakan di se-

luruh dunia dan diantaranya sekitar sistem da

Vinci digunakan di Asia. Di Korea, sistem da Vinci

pertama kali digunakan di Universitas Yonsei

pada tahun untuk berbagai macam bidang

seperti ginekologi, urologi, operasi general, dan

bedah thoraks. Untuk bidang ginekologi sendiri

sistem da Vinci ini digunakan untuk berbagai

spesialisasi diantaranya operasi pada kanker

endometrium, mioma uteri, adenomyosis, hi-

perplasia endometrium, neoplasia servikal in-

traepitelial.

Laparoskopi Robotik dengan Sistem da Vinci

Sistem da Vinci adalah alat bantu pada operasi

laparoskopi yang terdiri dari tiga komponen

utama, yaitu:

. Tempat Operator (Surgeon Console)

Komponen ini terletak agak jauh, sekitar be-

berapa kaki dari tempat tidur pasien. Bahkan

menurut teori, komponen ini diletakkan di

ruangan lain yang berdampingan dengan ru-

angan operasi. Operator yang duduk di tem-

pat tersebut akan mampu untuk mengontrol

alat-alat robotik, sebuah kamera, dan sebuah

sumber energi yang terdapat di pasien dengan

bantuan alat penglihatan stereoskopik, mani-

pulator tangan, dan pedal kaki.

. Sistem Penglihatan (InSite Vision System)

Komponen ini menyediakan gambaran tiga

dimensi melalui endoskop berukuran mm.

Sebuah endoskop berukuran mm juga terse-

dia tapi hanya menyediakan gambaran dua di-

mensi. Oleh karena itu biasanya yang diapakai

adalah endoskop ukuran mm.

.Patient-side Cart: Lengan Robotik dan Endo

WristInstrument

Komponen ini terletak di dekat pasien. Saat ini

sistemnya tersedia baik dengan tiga lengan

atau empat lengan. Satu lengan berguna un-




tuk memegang endoskop sedangkan dua atau tiga tangan lainnya berguna untuk memegang

EndoWrist Instruments, yang berukuran mm atau mm. EndoWrist Instruments ini merupakan

alat yang unik karena kurang memberikan rangsang balik taktil pada operator. Namun, instrument

tersebut mempunyai mekanisme gerakan menyerupai pergelangan tangan yang memungkinkan

gerakan ke tujuh sudut yang berbeda, sehingga dapat menirukan gerakan-gerakan tangan opera-

tor. Selain itu, juga dapat mengeliminasi efek titik tumpu yang ditemukan pada operasi laparoskopi

konvensional.

EndoWristInstruments

Alatalat EndoWrist yang multifungsional ini terdiri dari forsep disektor (dissecting forceps), gun-

ting panas (hot shear), tenakulum (tenaculum), dan penggerak jarum (mega needle driver). Alat-alat

ini memungkinkan dilakukannya teknik miomektomi yang aman dan efisien dengan pergantian alat

minimal. Keuntungan forsep disektor adalah kemampuannya untuk memfasilitasi proses enukleasi

sambil menyediakan kontrol balik secara aktif selama pengaliran tenaga keluaran sedang berlang-

sung. Pada akhirnya, penggunaan alat-alat tersebut dapat meningkatkan homeostasis dengan pe-

nyebaran panas minimal, perlengketan jaringan minimal, dan juga pemanasan alat yang minimal.

Gambar . (A) Tempat operator/Surgical console (B) Lengan robotic/Robotic arms (C) Sistem

penglihatan/Visual cart(D) Endoskop dimensi (E) EndoWristInstruments.

Gambar . (Kiri) Gerakan EndoWrist Instruments yang menyerupai gerakan pergelangan tangan.

(Kanan) EndoWristInstruments yang terdiri dari : . tenakulum (tenaculum), . forsep disektor (dis-

secting forceps), . penggerak jarum (mega needle driver), . gunting panas (hot shear).




Ada satu penelitian yang dilakukan oleh Bedient dkk. untuk membandingkan pasien yang dioperasi

miomektomi dengan teknik robotik dan pasien yang dioperasi dengan teknik laparoskopi konven-

sional. Teknik robotik yang dimaksud adalah sistem da Vinci. Ada pasien yang diteliti secara re-

trospektif, dimana pasien menjalani operasi robotik dan sisanya orang menjalani operasi lapa-

roskopi konvensional. Data-data yang dikumpulkan termasuk usia, indeks berat badan, gejala gejala

yang timbul, karakteristik fibroid (jumlah, berat, lokasi, dan temuan patologis), lama operasi, per-

darahan, komplikasi, dan lama perawatan setelah operasi. Pasien-pasien yang menjalani laparoskopi

konvensional mempunyai ukuran uterus dan fibroid yang lebih besar serta jumlah fibroid yang lebih

banyak. Dari hasil penelitian tersebut, ada perbedaan yang signifikan bahwa komplikasi intraoper-

atif lebih sedikit pada pasien yang dioperasi dengan teknik robotik. Namun, bila disesuaikan dengan

ukuran uterus, ukuran fibroid, dan jumlah fibroid, maka tidak ada perbedaan yang signifikan antara

kelompok pasien miomektomi yang dioperasi dengan teknik robotik dan teknik laparoskopi konven-

sional dalam hal lama operasi, perdarahan, komplikasi intraoperatif dan setelah operasi dan rawat

inap lebih dari hari.

Akan tetapi, penelitian tersebut hanya memberikan gambaran hasil dalam jangka pendek saja.

Dampak yang terjadi setelah jangka waktu yang lama, seperti jumlah kehamilan, ruptur uterus,

dan komplikasi-komplikasi dari adhesi/perlengketan tidak dapat diteliti karena jumlah pasien yang

menginginkan kehamilan sedikit dan durasi follow-up yang pendek. Meskipun komplikasi setelah

operasi lebih sedikit pada pasien miomektomi robotik, namun perbedaan tersebut tidak signifikan

secara statistik.

KESIMPULAN

Walaupun teknik robotik lebih baik daripada laparotomi, tapi tidak demikian bila dibandingkan de-

ngan laparoskopi konvensional. Teknik robotik mungkin mempunyai beberapa keuntungan diban-

dingkan dengan laparoskopi konvensional untuk pasien-pasien yang menjalani operasi histerektomi

yang sederhana dan radikal. Teknik robotik ini dapat mengatasi kesulitan-kesulitan pada operasi mi-

omektomi dengan teknik laparoskopi konvensional, seperti penggunaan alat-alat yang kaku untuk

melepaskan pseudokapsul dan kesulitan dalam melakukan penjahitan yang kuat lapis demi lapis

pada insisi uterus. Selain itu, dengan adanya teknik robotik, beberapa keterbatasan pada teknik lapa-

roskopi konvensional, seperti tremor, gambaran dimensi, dan posisi berdiri operator yang lebih

lama dapat diatasi.

1. Wang CJ, Yuen LT, Han CM, Kay N, Lee CL, Soong YK. A tran-sient blocking uterine perfusion procedure to decreaseoperative blood loss in laparoscopic myomectomy. ChangGung Med J 2008;31:4638.

2. CL Lee, CJ Wang. Laparoscopic Myomectomy. Taiwan Jour-nal Obstetric and Gynecologic 2009 Des; 48(4):335-341

3. HJ Yoon, MS Kyung, US Joong, JS Choi. LaparoscopicMomectomy for Large Myomas. J Korean Med Sci 2007;22: 706-12

4. Rock JA, Jones HW. Te Lindes Operatif Gynecology. Tenthedition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, aWolters Kluwer Business; 2008.

5. Trivedi P, Abreo M. Predisposising Factors for Fbroids andOutcome of Laparoscopic Myomectomy in Infertility. Jour-nal of Gynecological Endoscopy and Surgery 2010 Jan-Jun; 1(1):47-56

6. YT Kim, SW Kim, YW Jung. Robotic Surgery in GynecologicField. Yonsei Med J 2008;49(6):886-890

daftar pustaka7. Holloway RW, Patel SD, Ahmad S. Robotic Surgery in Gy-

necology. Scandinavian journal of Surgery 2009;98:96-109

8. Nezhat C, Saberi NS, Shahmohamady B, Nezhat F. Ro-botic-Assisted Laparoscopy in Gynecological Surgery.Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons2006;10:317-320

9. SP Mao, HC Lai, FW Chang, MH Yu, CC Chang.Laparos-copy-Assisted Robotic Myomectomy Using the Da VinciSystem. Taiwan J Obstetric Gynecology 2007;46(2):174-176

10. Senapati S, Advincula AP. Surgical techniques : robot-

assisted laparoscopic myomectomy with the da Vincisurgical system. J Robotic Surgery 2007; 1:69-74.

11. Bedient CE, Magrina JF, Noble BN, Kho RM. Comparisonof robotic and laparoscopic myomectomy. AmericanJournal of Obstetric and Gynecology. December 2009;201:566-627.


Documents

MEDICAL REVIEW Miomektomi Dengan Teknik Laparoskopi Konvensional Dan Laparoskopi Robotik