Medici Oggi

MASTER A CURA DELLASOCIETÀ ITALIANA

DI MEDICINA INTERNA

DIRITTO SANITARIO

Assenza dal lavoro e certificazione

CASO CLINICO

L’ureterocele

STOMATOLOGIA

Il lichen planus orale

INTERVISTA

Gli effetti delle sostanze di abuso

Anno XIV · n. 1 · gennaio/febbraio 2010

MASTER

Le malattie infiammatoriedell’intestino

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Mensile di Formazione Continua in Medicina Generale

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21Medici Oggi - gennaio/febbraio 2010

CuratoreGino Roberto Corazza

Comitato EditorialeGino Roberto Corazza, Fiorenzo Corti, Giuseppe Licata,Pier Mannuccio Mannucci, Giacomo Milillo, Giuseppe Musca, Stefano Nobili, Andrea Pizzini,Francesco Violi

Comitato di ConsulenzaGiancarlo Agnelli, Vincenzo Arienti, Gianpiero Benetti,Giuseppe Crippa, Giovanni Davì, Elmo Mannarino,Nicola Montano, Giuseppe Palasciano, Francesco Perticone, Giovam Battista Rini, Andrea Sacco, Maria Beatrice Secchi

RedazioneElena Bernacchi, Folco Claudi

Consulenza MetodologicaGiovanni Pomponio

Indice

La malattia di Crohn 23Antonio Di Sabatino, Laura Rovedatti, Francesca Vidali, Gino Roberto Corazza

La rettocolite ulcerosa 29Rachele Ciccocioppo, Venerina Imbesi, Maria Luisa Russo, Gino Roberto Corazza

Le altre coliti 34Antonio Di Sabatino, Francesca Vidali, Laura Rovedatti, Gino Roberto Corazza

Utilities 38

Questionario di autovalutazione 39

I MASTERdi Medici Oggi

Le malattie infiammatorie dell’intestino

Il morbo di Crohn e la colite ulcerosa sono caratteriz-zati da un’infiammazione cronica recidivante dell’in-testino, le cui cause sono ancora sconosciute. Si ritie-ne che l’instaurarsi di tali patologie sia dovuto allacopresenza di fattori genetici e ambientali e di alte-razioni della risposta immunitaria nei confronti del-la normale flora batterica intestinale. In particolare,in individui geneticamente suscettibili, minime al-terazioni della barriera epiteliale permettono l’ingresso di batteri attraverso la pare-te intestinale provocando una stimolazione eccessiva del sistema immunitario che-si traduce nell’innesco di un processo infiammatorio. Il morbo di Crohn si manifesta con dolore addominale, diarrea, dimagrimento e ma-lassorbimento dei nutrienti conseguenti all’infiammazione dell’ultima parte dell’in-testino tenue e/o del colon. Il decorso è spesso complicato da ascessi, fistole e ste-nosi intestinali. Queste ultime sono lesioni che restringono il lume del tubo digeren-te e rendono così difficoltoso il transito dei cibi ingeriti, provocando col tempo unaocclusione intestinale. In questi casi l’unica opzione terapeutica è l’intervento chi-rurgico, che consiste nell’asportazione del tratto di intestino stenotico.La colite ulcerosa è caratterizzata da un interessamento caudo-craniale, non-trans-murale del colon. Il quadro sintomatologico è dominato da diarrea muco-ematica,spesso notturna e post-prandiale, associata a dolori addominali crampiformi e tene-smo. La scarsa risposta alle terapie tradizionali ha spinto alla identificazione di nuo-ve strategie terapeutiche in grado di controllare meglio tali malattie e di prevenir-ne le continue recidive. L’avvento dei farmaci biologici, aventi come bersaglio spe-cifiche tappe della cascata infiammatoria causante il danno intestinale, ha modifi-cato positivamente la storia naturale di queste malattie, contribuendo a ridurre si-gnificativamente il numero delle riacutizzazioni di malattia, delle ospedalizzazioni,degli interventi chirurgici, migliorando la qualità di vita e prevenendone le compli-canze. È importante che l’internista e il Mmg siano a conoscenza di queste nuoveopportunità terapeutiche e degli esatti limiti tra indicazioni e controindicazioni.Accanto a malattia di Crohn e colite ulcerosa si riconosce sempre più frequente-mente una serie di coliti minori, infettive o anch’esse primitivamente infiammato-rie, che vanno accuratamente differenziate e molto spesso diversamente trattate ri-spetto alle forme maggiori.

Gino Roberto CorazzaProfessore ordinario di Medicina interna

Clinica Medica I, Fondazione Irccs Policlinico S. MatteoUniversità degli studi di Pavia

Gino Roberto Corazza

a cura della Società italiana di Medicina interna

I Master di Medici Oggi

Fonti delle informazioniSegnaliamo alcuni titoli particolarmente rilevanti per gli argomenti trattati nel presente Master

Sintesi dei dati Per le principali raccomandazioni è stato riportato il grado di sicurezza con cui sono state formulate, uti-lizzando il seguente schema:Livello A: indicazione derivante da metanalisi o da trial clinici controllati randomizzatiLivello B: indicazione derivante da studi di coorte o da trial con risultati conflittualiLivello C: indicazione derivante da studi di tipo case report o serie di casiIndicazione basata sul consenso: derivata dal parere concorde di esperti

22 Medici Oggi - gennaio/febbraio 2010

Per un inquadramento delle malattie infiammatoriecroniche intestinali e delle altre coliti, e per conoscerne le novità fisiopatologiche si vedano:

Utili approfondimenti sulle malattie infiammatoriecroniche intestinali e sulle altre coliti sono:

Sul trattamento delle malattieinfiammatorie croniche intestinali e delle altre coliti è opportuno consultare:

• Baumgart DC, Carding SR (2007) Inflammatory bowel disease: cause and immunobiology. Lancet369:1627-1640

• Baumgart DC, Sandborn WJ (2007) Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established andevolving therapies. Lancet 369:1641-1657

• Bernstein CN, Fried M, Krabshuis JH et al (2010) World Gastroenterology Organization PracticeGuidelines for the diagnosis and management of IBD in 2010. Inflamm Bowel Dis 16:112-124

• Mayer L (2010) Evolving paradigms in the pathogenesis of IBD. J Gastroenterol 45:9-16 • Nielsen OH, Vainer B, Rask-Madsen J (2008) Non-IBD and noninfectious colitis. Nat Clin Pract

Gastroenterol Hepatol 5:28-39• Diggs NG, Surawicz CM (2009) Evolving concepts in Clostridium difficile colitis. Curr Gastroenterol Rep

11:400-405

• Shih DQ, Targan SR (2009) Insights into IBD pathogenesis. Curr Gastroenterol Rep 11:473-480• MacDonald TT, Monteleone G (2005) Immunity, inflammation, and allergy in the gut. Science 307:1920-

1925• Ahmadi A, Polyak S, Draganov PV (2009) Colorectal cancer surveillance in inflammatory bowel disease:

the search continues. World J Gastroenterol 15:61-66• Petri WA Jr, Miller M, Binder HJ et al (2008) Enteric infections, diarrhea, and their impact on function and

development. J Clin Invest 118:1277-1290

• Grimpen F, Pavli P (2010) Advances in the management of inflammatory bowel disease. Intern Med J Jan4 [Epub ahead of print]

• Sparrow MP, Irving PM, Hanauer SB (2009) Optimizing conventional therapies for inflammatory boweldisease. Curr Gastroenterol Rep 11:496-503

• Ferrante M, D’Haens G, Rutgeerts P et al (2009) Optimizing biologic therapies for inflammatory boweldisease (ulcerative colitis and Crohn’s disease). Curr Gastroenterol Rep 11:504-508

• Bosani M, Ardizzone S, Bianchi Porro G (2009) Biologic targeting in the treatment of inflammatory bo-wel diseases. Biologics 3:77-97

• Ng SC, Kamm MA (2009) Therapeutic strategies for the management of ulcerative colitis. InflammBowel Dis 15:935-950

• Chande N (2008) Microscopic colitis: an approach to treatment. Can J Gastroenterol 22:686-688

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grado di comprendere maggiormente imeccanismi immunitari che determina-no l’instaurarsi di questa malattia, anchese la sua eziologia rimane sconosciuta, esiamo in possesso di strumenti diagno-stici sempre più sofisticati e di farmaci ingrado di modulare la risposta immune,al fine di ottenere lunghi periodi di re-missione e una buona qualità di vita.

Caso clinico

R.C. è un giovane di 24 anni con anamne-si familiare di malattia infiammatoria cro-nica intestinale (zio materno affetto da

rettocolite ulcerosa), fumatore (10 sigaret-te/die), con storia clinica muta a eccezionedi un intervento chirurgico di appendi-cectomia all’età di 11 anni. Da circa 5 me-si segnala diarrea (5-6 evacuazioni/die difeci semiliquide) associata a dolori addo-minali, astenia e calo ponderale di 4 kg.Esegue esami ematochimici che mostra-no un rialzo degli indici di flogosi (Ves 67mm/h, Pcr 2,9 mg/dl) e anemia macroci-tica (Hb 10,7 g/dl, Mcv 100 fl). L’esamecolturale e parassitologico sulle feci risul-ta negativo. Viene pertanto sottoposto aecografia addominale con studio delle an-se intestinali, che mostra un ispessimentodi parete di un tratto di circa 15 cm del-

La malattia di Crohn è un’infiammazione cronica intestinale idiopatica di tipotransmurale, a carattere recidivante, che può colpire qualsiasi sede del tratto gastrointestinale dalla bocca all’ano e che è in grado di ridurre la qualità e l’aspettativadi vita del paziente.

Sempre più frequente nei Paesi indu-strializzati, la malattia di Crohn ha unaprevalenza di circa 27-106 casi su 100mi-la e si calcola che in Italia ci siano alme-no 40mila persone affette. Oggi siamo in

La malattia di Crohn Antonio Di Sabatino, Laura Rovedatti, Francesca Vidali, Gino Roberto Corazza Clinica Medica I, Centro per lo studio e la cura delle malattie infiammatorie croniche intestinali, Fondazione Irccs Policlinico S. Matteo, Università degli studi di Pavia

Meccanismi patogenetici della malattia di CrohnPerdita della tolleranza orale. Alterati meccanismi di funzionamento della risposta immunitaria innata compromettono il fisiologico stato di “non belligeranza” che il sistema im-munitario mucosale esercita nei confronti della flora batterica commensale, per cui le normali sollecitazioni antigeniche luminali, fino a poco prima tollerate, iniziano a evocare unarisposta infiammatoria incontrollata. Si pensa che tale alterazione sia associata ai polimorfismi del gene Card15 (caspase activation recruitment domain family-15), che codifica perla proteina Nod2 (nucleotide-binding-oligomerisation domain-2). Essa viene espressa nella lamina propria dai macrofagi/monociti e dalle cellule di Paneth e, attraverso il ricono-scimento di un componente della parete batterica, il muramil-dipeptide, induce la trascrizione di citochine pro-infiammatorie che scatenano, a loro volta, la risposta infiammato-ria intestinale. Difetto di barriera. Un’alterata permeabilità della mucosa intestinale facilita l’ingresso per via paracellulare degli antigeni batterici che, penetrati nella lamina propria, vengono pre-sentati in maniera abnorme dai macrofagi al recettore dei linfociti T, con conseguente attivazione ed espansione dei linfociti T. Inoltre i batteri sono in grado di innescare il processoinfiammatorio anche senza oltrepassare la barriera intestinale, o perché intercettati dalle cellule dendritiche che estendono i prolungamenti attraverso gli spazi intercellulari, o tra-mite i recettori Toll-like espressi dalle stesse cellule epiteliali.Difettosa apoptosi linfocitaria. L’apoptosi linfocitaria della lamina propria, un meccanismo omeostatico che in condizioni fisiologiche argina la reattività del sistema immunitariomucosale attraverso un contenimento della sopravvivenza T-cellulare, è deficitaria nella malattia di Crohn per uno sbilanciamento del rapporto tra geni anti- e pro-apoptotici. L’ec-cessiva sopravvivenza dei linfociti T si traduce in un marcato linfoaccumulo a livello della lamina propria che provoca un aumentato rilascio di citochine pro-infiammatorie perpetuan-ti il danno mucosale.Aumentata produzione di citochine. Nella malattia di Crohn sia le cellule dendritiche, che hanno perso le loro peculiari proprietà tolerogeniche, sia i macrofagi attivati polarizza-no i linfociti T naïve in linfociti T helper 1 (Th1); questi producono citochine pro-infiammatorie come l’interferone gamma (Ifn-γ) che retrostimola i macrofagi alla continua produzio-ne di interleuchina 12 (Il-12), innescando così il perpetuarsi dell’asse di attivazione macrofago-linfocita T. Nella malattia di Crohn hanno un ruolo fondamentale anche i linfociti Th17secernenti Il-17, citochina pro-infiammatoria che promuove il reclutamento a livello della mucosa infiammata di granulociti neutrofili. Una simile azione chemiotattica viene svoltadalla chemochina Il-8, rilasciata dalle cellule epiteliali. Nei meccanismi finali di danno ha un ruolo dominante il fattore di necrosi tumorale alfa (Tnf-α) che induce il reclutamento deilinfociti nel sito di lesione, favorisce la disepitelizzazione della mucosa e la conseguente formazione di ulcere, stimola la produzione fibroblastica di metalloproteinasi della matrice(Mmp) – enzimi che promuovono la formazione di ulcere digerendo la trama connettivale – e la formazione di granulomi. Inoltre, uno sbilanciamento del rapporto tra Mmp e rela-tivi inibitori (Timp) può condizionare lo sviluppo di stenosi (↓Mmp/↑Timp) o di tragitti fistolosi (↑Mmp/↓Timp).



l’ultima ansa ileale. Non vi è evidenza diascessi o masse infiammatorie. Alla pan-colonscopia con ileoscopia retrograda so-no presenti piccole erosioni puntiformi acarico della mucosa ileale sospette per ma-lattia di Crohn. L’esame istologico risultacompatibile con malattia di Crohn a loca-lizzazione ileale. Il Crohn’s disease activityindex (Cdai) è pari a 238 (malattia quie-scente per valori inferiori a 150).

Il caso induce a porsi alcuni quesiti:1. Qual è la patogenesi della malattia di

Crohn e quali sono le più recenti no-vità in ambito fisiopatologico?

2. Quali sono i sintomi di allarme?3. Qual è l’iter diagnostico in caso di so-

spetta malattia di Crohn e quali pato-logie vanno poste in diagnosi diffe-renziale?

4. Quali sono le scelte terapeutiche di-sponibili per la malattia di Crohn?

Aspetti fisiopatologici

L’eziologia della malattia di Crohn è a og-gi ancora sconosciuta, anche se evidenzesperimentali suggeriscono che fattori ge-netici, immunologici e ambientali con-corrano nel determinarne l’insorgenza.Le attuali conoscenze indicano infatti cheuna disregolazione della risposta immu-nitaria nei confronti di antigeni battericipresenti nel lume intestinale, in soggettigeneticamente predisposti e in presenzadi fattori esogeni predisponenti, è re-sponsabile delle tipiche lesioni della ma-lattia di Crohn. Tra i meccanismi coin-volti nella patogenesi di questa condizio-ne stanno assumendo sempre maggiorerilevanza la perdita della tolleranza versola flora batterica commensale normale,una alterata permeabilità intestinale conconseguente maggiore contatto tra gliantigeni batterici e i linfociti residentinella lamina propria, difetti nei mecca-nismi che regolano la sopravvivenza deilinfociti della mucosa intestinale e unaaumentata e mal regolata produzione dicitochine pro-infiammatorie, in partico-lare da parte dei linfociti Th1. Maggioridettagli sono contenuti nel box di appro-fondimento nella pagina precedente.

La malattia di Crohn è una patologia Th1-mediata caratterizzata dalla produzione dicitochine pro-infiammatorie, tra le qualisvolge un ruolo fondamentale il Tnf-α.

LIVELLO A

Il quadro clinico

La malattia di Crohn è una patologia cro-nica a carattere recidivante. I sintomi pos-sono variare da lievi a severi e possono re-gredire completamente durante le fasi diremissione. In generale, i sintomi dipen-dono dal tratto intestinale interessato.

LIVELLO A

La presentazione clinica di un paziente conmalattia di Crohn è polimorfa e varia in

rapporto alla sede, al fenotipo di malattia,all’intensità dell’infiammazione e alla pre-senza di complicanze (Tab. 1). I sintomicardinali sono rappresentati da diarrea(70-90 per cento), dolore addominale per-sistente (45-65 per cento) e calo pondera-le (65-75 per cento). Sintomi di accompa-gnamento sono rappresentati da astenia,anoressia, nausea, vomito e febbre, mentrele manifestazioni extraintestinali si asso-ciano in almeno 1/4 dei pazienti (Tab. 2).

L’iter diagnostico

La diagnosi di malattia di Crohn si avvaledi strumenti laboratoristici, radiologici,endoscopici e istologici, opportunamen-te integrati con la valutazione del quadroclinico e del grado di attività di malattia.

LIVELLO A

Tabella 1. Variabilità del quadro clinico in rapporto alla sede e al fenotipo clinico nella malattia di Crohn

Malattia Caratteristiche Sintomatologia Esa

Gastro-duodenale La seconda porzione duodenale è più frequentemente Nausea, vomito, dispepsia, Docolpita rispetto al bulbo epigastralgia

Digiuno-ileale Più frequente in pazienti giovani, raramente si associa Diarrea, steatorrea, dolore addominale Maalla diagnosi con una localizzazione colonica distale, cronico, calo ponderale che può invece svilupparsi nelle fasi tardive

Ileale Interessamento flogistico dell’ileo terminale Diarrea non ematica, anoressia, calo ponderale, Doo ileo-ciecale (fenotipo luminale) febbricola, dolore addominale pre-evacuativo ma

alleviato dall’evacuazione

Interessamento fibro-stenotico dell’ileo terminale Dolore colico addominale intermittente, Mao della valvola ileo-ciecale con conseguente crampiforme, talvolta accompagnatoostruzione intestinale da nausea. La stipsi da ostruzione cronica(fenotipo stenotizzante) tende a sostituirsi alla diarrea

Nei casi più gravi, ripetute crisi subocclusive, Segcon vomito, febbre e leucocitosi (di(quadro sovrapponibile a quello di una appendicite acuta)

Colonica Interessamento flogistico del colon, principalmente Diarrea ematica, dolore addominale Dodestro, ma che può estendersi a tutto il colon più severo rispetto a quello della colite(fenotipo luminale) ulcerosa, tenesmo (poco frequente perché

il retto è in genere risparmiato)

L’interessamento fibro-stenotico del colon è meno Dolore colico addominale crampiforme, Mafrequente rispetto a quello ileale stipsi di s(fenotipo stenosante)

Perianale Colpisce circa 1/3 dei pazienti con malattia di Crohn Incontinenza fecale, tenesmo. Alle si associa a fistole anorettali, ascessi perirettali, Spesso si associa patologia emorroidaria. deistenosi anale, skin tag (macerazioni, fissurazioni Sintomi da ostruzione solo nei rari casi pue ulcerazioni superficiali della cute perianale) di grave stenosi anale(fenotipo penetrante)



Il primo passo per una valutazione glo-bale del paziente con sospetta malattiadi Crohn è l’esecuzione sia di esamiematochimici, con l’obiettivo di eviden-ziare l’eventuale presenza di anemia, in-fiammazione, stati carenziali, disionie,malnutrizione, sia di esami delle feci, alfine di escludere un’origine infettiva del-la sintomatologia gastrointestinale o dievidenziare la presenza di steatorrea, ti-picamente presente nei pazienti affettida malattia di Crohn a localizzazioneileale.

In ogni soggetto nel quale si sospetti unamalattia di Crohn è raccomandata l’ese-cuzione dei seguenti esami di laborato-rio: emocromo, ferritina, Ves, proteina C-reattiva, albumina, dosaggio della vita-mina B12, ricerca della calprotectina nel-le feci.

INDICAZIONE BASATA SUL CONSENSO

Non esistono test diagnostici per la ma-lattia di Crohn, anche se il dosaggio de-gli anticorpi anti-Saccharomyces cerevi-siae (Asca) e anticitoplasma dei neutro-fili, pattern perinucleare (p-Anca), pos-

sono guidare nella diagnosi differenzia-le con la colite ulcerosa (i primi sono ri-scontrabili nel 35-50 per cento dei pa-zienti con malattia di Crohn, ma in me-no dell’1 per cento di quelli con coliteulcerosa, mentre i secondi sono specifi-ci per colite ulcerosa). In ogni paziente in cui si pone la dia-gnosi di malattia di Crohn è determi-nante nell’approccio terapeutico l’utiliz-zo di indici quantitativi di misurazionedell’attività di malattia, il più utilizzatodei quali è il Cdai (Tab. 3).Dal punto di vista strumentale, il primoesame da effettuare nel caso di sospettodi una malattia infiammatoria cronicaintestinale è l’ecografia addominale constudio delle anse intestinali.Si tratta infatti di un’indagine dotata discarsa invasività e rapidità di esecuzionee che non comporta il rischio di esposi-zione a radiazioni ionizzanti. Esame indispensabile per una diagnosidi malattia è la colonscopia con ileosco-pia retrograda, associata all’esecuzionedi biopsie intestinali che permetteran-no una diagnosi istologica di malattia. Ulteriori indagini, quali clisma del te-nue, tomografia assiale computerizzata(Tac), risonanza magnetica nucleare(Rmn), tomografia a emissione di posi-troni (Pet), scintigrafia con leucocitimarcati e videocapsula endoscopica,possono fornire indicazioni aggiuntivee supportare le decisioni terapeutichenel caso di pazienti complicati.

La visualizzazione diretta della mucosaintestinale tramite endoscopia e l’esecu-zione di prelievi bioptici rimangono ilgold standard per porre diagnosi di ma-lattia di Crohn.

LIVELLO A

Criteri per la diagnosi differenziale

La malattia di Crohn entra in diagnosidifferenziale con altre patologie caratte-rizzate da dolore addominale, diarrea epresenza di sangue o muco nelle feci,prima fra tutte la colite ulcerosa.

Esame obiettivo

Dolorabilità addominale alla palpazione in sede epigastrica

Malnutrizione

Dolorabilità addominale alla palpazione in fossa iliaca destra,malnutrizione

Massa addominale palpabile in fossa iliaca destra

Segni di addome acuto (distensione addominale, peritonismo ecc.)

Dolorabilità addominale al fianco destro

Massa addominale palpabile in corrispondenza della sededi stenosi colica

All’ispezione della regione perianale, evidenza di orifizi esternidei tragitti fistolosi, spesso drenanti materialepurulento, skin tag, indurimento e arrossamento perianale

Tabella 2. Manifestazioni extraintestinali associate alla malattia di Crohn

Manifestazioni Pazienti affetti (%)

OculariUveite 5Episclerite/congiuntivite 3-10

ArticolariArtropatie periferiche 10Artralgie 14Spondilite anchilosante 1Sacroileite 9

CutaneeEritema nodoso 4Pioderma gangrenoso 2

Epatiche e biliariCalcolosi della colecisti 15-30Colangite sclerosante 1-2Steatosi epatica comuneEpatite cronica raraCirrosi rara

Nefro-urologicheNefrolitiasi Frequenti calcoli di ossalato in pazienti

con malattia ileale o post-resezione

EmocoagulativeTrombosi venosa 1



Misure generaliLe misure generali da attuare sono le se-guenti:

• astensione dal fumo: il fumo aggrava ildecorso della malattia di Crohn, favo-risce la formazione di fistole e stenosiintestinali, aumenta la frequenza del-le riacutizzazioni e favorisce le recidi-ve post-chirurgiche

• terapia farmacologica concomitante: ifarmaci antinfiammatori non steroi-

dei possono favorire la riacutizzazionedi malattia, mentre più debole sem-bra essere l’associazione con l’uso deicontraccettivi

• gravidanza: benché sia stata eviden-ziata una maggiore incidenza di par-ti prematuri e di basso peso alla na-scita, non è mai stato dimostrato unaumentato rischio di aborti sponta-nei, nati morti o morti neonatali. Ingenerale, le pazienti possono con-durre una gravidanza senza compli-canze, purché il concepimento av-venga in un periodo di remissione:infatti il rischio maggiore per il fetoe per la madre non è tanto determi-nato dai farmaci assunti (con l’ecce-zione di metotrexate, tutti appaionosicuri, anche se i dati relativi a infli-ximab e azatioprina sono al momen-to ancora scarsi), ma dall’attivitàdella malattia stessa.

Terapia farmacologica convenzionale• Induzione della remissione: il tratta-

mento induttivo di prima linea nelpaziente con malattia colonica di gra-do lieve-moderato è rappresentatodalla somministrazione orale di acido5-aminosalicilico o mesalazina. Nellalocalizzazione ileo-ciecale trova invecemaggiore impiego la somministrazio-ne orale di budesonide, steroide privodi effetti collaterali sistemici. La man-cata risposta a questi farmaci o un’at-tività di malattia moderata-severa in-

Nella Tabella 4 sono riassunte le princi-pali caratteristiche clinico-patologichedifferenziali tra malattia di Crohn e co-lite ulcerosa. Merita un accenno anche lacosiddetta “colite indeterminata”: que-sto termine viene applicato a quel 10-15per cento di pazienti con malattia in-fiammatoria cronica intestinale nei qua-li non è inizialmente possibile formula-re una definitiva diagnosi di colite ulce-rosa o malattia di Crohn. Nel 50 per cento dei casi, nel corso deltempo, la colite indeterminata si differen-zia in colite ulcerosa (più frequentemente)o in malattia di Crohn, consentendo il de-finitivo inquadramento del paziente.

L’approccio terapeutico

Gli obiettivi terapeutici primari in un pa-ziente con malattia di Crohn in fase attivasono l’induzione della remissione, il man-tenimento più a lungo possibile dello sta-to di quiescenza e la gestione delle even-tuali complicanze.

LIVELLO A

Tabella 3. Valutazione quantitativa dell’attività clinica di malattia di Crohn mediante Crohn’s disease ac-tivity index (Cdai). Se la somma totale dei punteggi ottenuti moltiplicando il risultato di ciascuna varia-bile per il rispettivo fattore di moltiplicazione è <150, la malattia è quiescente; se è compresa tra 150e 220 l’attività è lieve; se è compresa tra 220 e 450 l’attività è moderata; se è >450 l’attività è severa

Variabile Descrizione Fattore di moltiplicazione

Numero di evacuazioni/die Ultimi 7 giorni ×2

Dolore addominale 0: assente ×51: lieve2: moderato3: severo

Condizioni generali 0: buone ×71: relativamente buone2: scarse3: compromesse4: gravi

Manifestazioni extraintestinali e complicanze Articolazioni, occhi, cute, ×20fistole, ascessi, febbre >38 °C

Farmaci antidiarroici 0: no ×301: sì

Massa addominale palpabile 0: no ×102: dubbia5: sì

Ematocrito (Htc) Maschi: 47 – Htc osservato ×6Femmine: 42 – Htc osservato

Peso corporeo Valore in % della perdita di peso ×1

Nuovi approcci farmacologici: i farmaci biologiciA differenza delle terapie tradizionali che operano attraverso un contenimento generico dell’infiammazione, gli an-ticorpi monoclonali mirano alla neutralizzazione di specifici mediatori della cascata infiammatoria coinvolta nellapatogenesi delle lesioni intestinali e si sono dimostrati sinora gli unici presidi terapeutici in grado di modificare lastoria naturale della malattia di Crohn. Principali bersagli dei farmaci biologici sono il Tnf-α (infliximab, adalimu-mab), l’Ifn-γ, le integrine, molecole di adesione espresse sui linfociti T (anti-integrina α4β7 o vedolizumab), e i lin-fociti T (anti-CD3, visilizumab). Molti di questi farmaci sono ancora in corso di studio, mentre altri, come infliximabe adalimumab, sono già entrati nella pratica clinica. Negli Stati Uniti è approvato un terzo farmaco anti-Tnf-α, cer-tolizumab pegol, che sarà presto disponibile per la sperimentazione clinica anche in Italia. Altre molecole, quali eta-nercept (proteina di fusione che funziona da recettore solubile per il Tnf-α), onercept (proteina ricombinante ana-loga al recettore solubile del Tnf-α) e Cdp571 (anticorpo monoclonale anti-Tnf-α), non si sono dimostrate effica-ci in questa malattia. Altre promettenti strategie terapeutiche di cui sono in corso studi di fase II sono quelle che sibasano sul blocco dell’asse Il-12/Il-23, citochine che agiscono a monte della cascata pro-infiammatoria e sono ber-saglio di due anticorpi monoclonali, Abt-874 e Cnto-1275 o ustekinumab. Si stanno testando anche anticorpi mo-noclonali anti-Il-6 e anti-Il-17, di cui non sono ancora disponibili dati conclusivi.



Tabella 4. Caratteristiche clinico-patologiche differenziali tra malattia di Crohn e colite ulcerosa

Malattia di Crohn Colite ulcerosa

SintomiDolore addominale Importante, più frequente al quadrante inferiore destro Crampiforme, più frequente al quadrante inferiore sinistroDiarrea Frequente Frequente Ematochezia Nel 20-30% dei casi, nella malattia colica distale Sempre in caso di attività di malattiaMassa addominale Quadrante inferiore destro (ileo infiammato/stenotico) Quadrante inferiore sinistro se sigma infiammato in pazienti molto magriMalnutrizione Frequente OccasionaleDistensione addominale Occasionale Solo se malattia severaSintomi subocclusivi Frequenti AssentiMalattia perianale/fistole Fino al 30% dei pazienti Assente

Test sierologicip-Anca + (colite di Crohn) ++ (+++ se colangite sclerosante primitiva) Asca ++ +/-

ComplicanzeAscesso Più frequentemente perianale che intra-addominale RaroMegacolon tossico Assente RaroStenosi Comune RaraCancro colorettale Raro, più frequente nella malattia colonica Rischio correlato a durata, estensione e attività di malattia

Manifestazioni extraintestinali Eritema nodoso Occasionale RaroPioderma gangrenoso Molto raro RaroColangite sclerosante primitiva Rara Occasionale (5-15%)Artralgie/artriti Molto frequenti Frequenti

Aspetti endoscopiciDistribuzione Qualsiasi segmento del tratto gastrointestinale Continua a partire dal rettoCoinvolgimento ileale Frequente Raro (backwash ileitis)Coinvolgimento rettale 30-50% Quasi sempreMalattia uniforme e continua Non frequente SempreUlcere longitudinali, serpiginose Frequenti AssentiAspetto ad acciottolato dell’ileo Frequente AssenteAlternanza mucosa normale/lesa Frequente (lesioni a salto) AssenteStenosi Occasionale Rara, sempre sospetta per carcinomaEdema della mucosa Occasionale FrequenteUlcere Profonde Spesso superficiali ed esteseInfiammazione circonferenziale Rara Frequente

Aspetti istologiciDeplezione mucipara Assente FrequenteDistorsione architetturale delle cripte Assente FrequenteAscessi criptici Rari FrequentiGranuloma Occasionale AssenteInfiammazione sottomucosale Molto frequente Rara

Aspetti radiologiciAumento dello spessore di parete Esteso ModeratoLinfoadenomegalie mesenteriche Frequenti Non frequentiIpertrofia del grasso mesenterico Frequente Assente

Asca, anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae; p-Anca, anticorpi anti-citoplasma neutrofilo (pattern perinucleare); +/-, associazione variabile; +, associato; ++, frequentemente associato; +++, fortemente associato

nuovi farmaci biologici

• mantenimento della remissione: seb-bene la mesalazina sia ampiamenteimpiegata per il mantenimento dellaremissione, non esistono tutt’ora stu-di che ne abbiano dimostrato una si-cura efficacia. La stessa budesonidenon è in grado di mantenere la remis-sione per più di un anno. L’impiegodi immunosoppressori o di farmaci

biologici, invece, ha dimostrato di es-sere efficace.

Infliximab e adalimumab sono gli unici duefarmaci biologici approvati per il tratta-mento della malattia di Crohn refrattariaalle terapie convenzionali e fistolizzante.

LIVELLO A

dica il trattamento con corticosteroidisistemici. Tuttavia, con tale terapia so-lo la metà dei pazienti ottiene una re-missione completa, mentre la restanteparte sviluppa uno stato di dipenden-za o di resistenza ai corticosteroidi,che richiede un trattamento più ag-gressivo a base dei tradizionali farma-ci immunosoppressori (azatioprina,6-mercaptopurina, metotrexate) o dei


chirurgico per complicanze legate alla ma-lattia nel corso della vita, e circa il 40-50per cento di costoro avrà necessità di un se-condo intervento per recidiva.

LIVELLO A

Utilizzo delle informazioniIl nostro paziente ha intrapreso una tera-pia con budesonide per due mesi, otte-nendo la remissione della malattia (Cdai74). Ha poi goduto di benessere fisico finoall’età di 30 anni, quando si è verificatauna riacutizzazione confermata all’esameistologico. È stato pertanto trattato consuccesso con corticosteroidi sistemici e hainiziato una terapia di mantenimento conazatioprina per os. Attualmente il pazienteè in terapia con azatioprina, in assenza dieffetti collaterali, ed effettua controlli labo-ratoristici e clinici a cadenza trimestrale.

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Il trattamento chirurgico La chirurgia non si pone come trattamen-to curativo della malattia di Crohn, macome procedura atta a risolvere le com-plicanze in quei casi in cui la terapia medi-ca non ha più possibilità di controllo.Nella quasi totalità dei pazienti l’interven-to migliora la qualità di vita e quindi lasua necessità non è materia di controver-sie. Si discute però del momento più op-portuno per decidere l’intervento. Le indi-cazioni indifferibili all’intervento chirurgi-co sono la perforazione, le fistole entero-cutanee, gli ascessi e l’eteroplasia; indica-zioni più problematiche sono invece lasubocclusione (di solito vi è indicazione altrattamento chirurgico quando la stenosiè fibrotica e clinicamente sintomatica, conepisodi subocclusivi ripetuti), la malattiaperianale e quella resistente al trattamen-to medico.

L’intervento chirurgico è un evento quasiinevitabile nella storia naturale della ma-lattia di Crohn; il 70-80 per cento dei pa-zienti va incontro ad almeno un intervento




Dal punto di vista clinico, la Rcu è carat-terizzata da un’alternanza di fasi di esa-cerbazione della malattia a cui seguonoperiodi di benessere, con remissione deisintomi oppure con sintomi di lieve en-tità di durata variabile. Nella praticamedica specialistica la gravità della pa-tologia viene valutata sulla base di alcu-ni indici di attività, tra cui ricordiamo lastorica, ma ancora attuale, classificazio-ne di Truelove e Witts che tiene contosia dei dati clinici sia di quelli bioumo-

rali, ma non dell’estensione delle lesioniintestinali (Tab. 1). L’estensione e la gravità delle lesioni in-testinali condizionano l’insieme dei se-gni e sintomi caratteristici della malat-tia, a cui possono associarsi manifesta-zioni extraintestinali (Tab. 2). Inoltre,quanto maggiore è la durata e la severi-tà del quadro, tanto più elevato è il ri-schio di andare incontro a temibili com-plicanze, quali il sanguinamento e il me-gacolon tossico.

La rettocolite ulcerosa (Rcu) è una malattia infiammatoria cronica intestinale, a eziologiamultifattoriale e in gran parte ancora sconosciuta, caratterizzata da una flogosi erosivo-ulcerativa a carico della mucosa del grosso intestinoche interessa sempre il retto e può estendersi in senso cranialefino al cieco, e che va incontrospontaneamente a periodi di acuzie e di quiescenza.

La Rcu è una patologia prevalente nellapopolazione occidentale, con livelli piùalti di incidenza nel Nord Europa, nelRegno Unito e nel Nord America. InItalia attualmente l’incidenza stimata è dicirca 5,2 casi per 100mila persone/anno.L’esordio della malattia si osserva princi-palmente nei giovani adulti, prevalente-mente di sesso maschile (M:F = 1,2:1;picco di incidenza fra 25 e 40 anni), mapuò insorgere a tutte le età, con un ulte-riore picco nell’età avanzata. La storia na-turale della Rcu dipende dall’estensionedella malattia soprattutto all’esordio, dal-la severità, dal tipo di decorso e dalla ri-sposta alla terapia (Fig. 1). Nel 40-50 percento dei casi, la Rcu si manifesta sottoforma di una colite distale: in circa 1/3dei casi la flogosi è localizzata al retto(proctite), negli altri 2/3 dei casi al retto-sigma (proctosigmoidite). La proctite può rimanere circoscritta,ma a volte si osserva una progressionedell’infiammazione, con interessamen-to anche del colon sinistro nel 30-40 percento dei casi (colite sinistra) o di tuttoil colon nel 15-30 per cento dei casi(pancolite).

La rettocolite ulcerosaRachele Ciccocioppo, Venerina Imbesi, Maria Luisa Russo, Gino Roberto Corazza Clinica Medica I, Centro per lo studio e la cura delle malattie infiammatorie croniche intestinali, Fondazione Irccs Policlinico S. Matteo, Università degli studi di Pavia

ProctiteColite sinistra

Pancolite

Estensione

Sintomi

Lesioni Remissione Refrattarietà

Chirurgia

Complicanze DisplasiaCancro

EfficaciaDipendenzaRefrattarietà

Risposta alla terapia

LieveModerata

Severa

Severità

Figura 1. Storia naturale della rettocolite ulcerosa

Tabella 1. Valutazione clinica dell’attività della rettocolite ulcerosa (classificazione di Truelove e Witts) *

Lieve Moderata Grave

Evacuazioni <4/die 4-6/die ≥6/dieFrequenza cardiaca Regolare Mediamente aumentata Aumentata

(<90 b/m) (≤90 b/m) (>90 b/m)Ematochezia + ++ ++++Temperatura corporea <37,5 °C ≤37,8 °C >37,8 °CHb >11,5 g/dl ≥10,5 g/dl <10,5 g/dlVes <20 mm/h ≤30 mm/h >30 mm/h

Ves, velocità di eritrosedimentazione; Hb, emoglobina. *Più indicata nelle pancoliti severe/fulminanti associate a segni di tossicità sistemica, ove non è possibileeffettuare l’esame colonscopico a causa dell’elevato rischio di perforazione”



stinali. Gli esami ematochimici docu-mentano anemia sideropenica (Hb 9,0g/dl; Mcv 74,8 fl; sideremia 12 μg/ml,ferritina 7 ng/ml) e aumento degli indi-ci di flogosi (Ves 49; Pcr 2,29 mg/ml).Molto aumentati risultano pure i livellidi calprotectina fecale. L’anamnesi fami-liare è negativa per malattie infiamma-torie croniche intestinali, neoplasie, pa-tologie cardiovascolari e metaboliche. Ilpaziente non ha assunto farmaci antin-fiammatori non steroidei e non si è re-cato in Paesi tropicali. Nei giorni immediatamente successiviviene effettuata una pancolonscopia cheevidenzia la presenza di una mucosaiperemica, edematosa, cosparsa di mul-tiple erosioni e ulcerazioni alternate anumerosi pseudopolipi, con tubulizza-zione del viscere a livello del discenden-te-sigma. L’esame istologico delle biop-sie, prelevate in tutti i tratti colici, mo-stra la presenza di distorsione ghiando-lare, deplezione di muco, fitto infiltratoinfiammatorio linfoplasmacellulare eascessi criptici a livello di tutti i tratti disinistra, mentre, a livello del trasverso edel colon di destra, si rileva una mode-sta flogosi cronica. In conclusione, ilquadro clinico e le risultanze delle inda-gini bioumorali e strumentali depongo-no per una Rcu localizzata al colon sini-stro, in fase di attività lieve-moderata,di verosimile lunga durata per la presen-za degli pseudopolipi.

Il caso induce a porsi alcuni quesiti:1. Quali sono i fattori di rischio della

malattia?2. Quali sono le ipotesi eziopatogeneti-

che più accreditate?3. Quali esami diagnostici eseguire in

caso di sospetta Rcu? 4. La Rcu è associata a rischio di evolu-

zione neoplastica?5. Esistono strategie di prevenzione del

tumore colorettale nella Rcu? 6. Qual è l’approccio terapeutico da se-

guire?

Aspetti fisiopatologici

L’eziopatogenesi della Rcu non è tuttoranota, nonostante siano ormai trascorsipiù di 100 anni dalla prima descrizione.L’ipotesi più accreditata è quella multi-fattoriale, derivante cioè dal concorso difattori endogeni (genetici e immunolo-gici) ed esogeni all’ospite (ambientali)(Fig. 2, Tab. 3), che sono in grado non so-lo di determinare la suscettibilità allamalattia, ma anche di condizionarnel’andamento clinico e la risposta alla te-rapia.

LIVELLO B

È nota un’aumentata incidenza familia-re di tale condizione, con sviluppo della

Caso clinico

Un uomo di 45 anni, ex fumatore, vienericoverato presso il Reparto di clinicamedica, dopo visita ambulatoriale, peraccertamenti in merito alla comparsanelle ultime settimane di diarrea muco-ematica, astenia ingravescente e caloponderale. In realtà, l’esordio del qua-dro risaliva a 5 anni prima, quando era-no comparsi episodi di proctorragia inassenza di alterazioni degli esami ema-tochimici standard, per cui era stata po-sta diagnosi di malattia emorroidaria e ilpaziente era stato sottoposto a emorroi-dectomia. Dopo un lungo periodo di apparentebenessere, il paziente notava la ripresadelle perdite ematiche rettali con altera-zioni dell’alvo in senso diarroico e dolo-ri addominali crampiformi. All’ingressoin Reparto il paziente si presenta con vi-so sofferente, cute pallida e disidratata,apiretico, tachicardico, addome tratta-bile con aumento dei borborigmi inte-

Tabella 2. Frequenza dei sintomi all’esordio e delle manifestazioni extraintestinali

SINTOMI Diarrea 96,4%Sangue nelle feci 89,3%Dolore addominale 81,3%Malessere generale 40,2%Calo ponderale 38,4%Dolori articolari 27,7%Febbre 20,5%Anoressia 15,2%Nausea 6,3%Vomito 4,5%

COMPLICANZEOculariUveite2%Episclerite/congiuntivite 5-8%

ArticolariArtropatie periferiche 7%Artralgie 5%Spondilite anchilosante 1%Sacroileite 4%

CutaneeEritema nodoso 1%Pioderma gangrenoso 1%

Epato-biliariColangite sclerosante 2,5-7,5%Steatosi epatica Comune

EmocoagulativeTrombosi venosa 5%

MetabolicheOsteoporosi 20-50%

DietaFarmaciStress

Fattori ambientali

Locus Ibd3Hla-Drb*0103,Hla-B27,Hla-B35Locus Ibd5 geni Octn-1 e -2

Fattori genetici Fattori immunologici

Tolleranza (agli antigeni luminali)�Permeabilità intestinale (da danno della barriera epiteliale)�Secrezione citochinica (Th2 >Th1)

Infiammazione

Danno tissutale

Eventiscatenanti

�

Figura 2. Basi multifattoriali dell’eziopatogenesi della rettocolite ulcerosa



malattia nel 2-5 per cento dei soggetticon uno o più familiari affetti.I meccanismi responsabili dell’infiam-mazione nella Rcu sono molteplici e or-chestrati da vari tipi cellulari: epitelio,leucociti, endotelio e fibroblasti. Tuttiquesti tipi cellulari comunicano tra diloro mediante molecole chiave, in parti-colare citochine e chemochine, tra lequali il fattore di necrosi tumorale alfa(Tnf-α) svolge un ruolo chiave nel de-terminismo delle lesioni intestinali.

Ruolo delle citochine• In condizioni fisiologiche, a livello

della mucosa intestinale vi è un equi-librio tra citochine pro-infiammato-rie e citochine con attività modulanteo antinfiammatoria, che regola la ri-sposta immunitaria (Tab. 4); in alcunecondizioni patologiche, tra cui la Rcu,la loro complessa interazione vieneperturbata a favore di un’aumentataproduzione di quelle pro-infiamma-torie, con conseguente innesco di fe-nomeni infiammatori e perdita dellatolleranza nei confronti di diversi an-tigeni: ne consegue l’attivazione dimeccanismi di danno mucosale concomparsa delle lesioni tissutali

• Il rilascio in eccesso di citochine pro-infiammatorie è il portato di una per-turbata interazione di fattori genetici

e ambientali con la flora batterica in-testinale, a cui consegue un’abnormerisposta infiammatoria nei confrontidi stimoli usualmente tollerati

• Nella Rcu la risposta infiammatoria èdominata da citochine di tipo T-hel-per 2 (interleuchina 5 e 13) prodottesoprattutto da linfociti T e da cellulenatural killer infiltranti la lamina pro-pria. Nei meccanismi finali di dannomucosale svolge un ruolo preponde-rante il Tnf-α, i cui effetti biologiciprincipali sono rappresentati dall’au-mentata espressione di molecole diadesione sui vasi endoteliali e sullecellule immunologiche, con conse-guente reclutamento di cellule infiam-matorie nei siti di flogosi e attivazionedi enzimi – le metalloproteasi di ma-trice – responsabili delle lesioni erosi-vo-ulcerative. L’inibizione della sinte-si o la neutralizzazione degli effettibiologici delle citochine pro-infiam-matorie rappresenta, pertanto, il prin-cipale obiettivo terapeutico.

L’iter diagnostico

I principali obiettivi da perseguire nell’iterdiagnostico del paziente con Rcu sono:

• definire la diagnosi dopo aver valuta-to tutti gli aspetti differenziali con la

malattia di Crohn e altre forme di co-liti

• identificare la sede delle lesioni, poi-ché le terapie possono differire

• modulare le scelte terapeutiche in ba-se all’attività di malattia

• individuare le complicanze che richie-dono uno specifico trattamento.

La visualizzazione diretta della mucosaintestinale tramite endoscopia e l’esecu-zione di prelievi bioptici rimangono il goldstandard per porre diagnosi di Rcu.

LIVELLO A

Edema, iperemia, fragilità della mucosa,assenza del reticolo vascolare, sanguina-mento spontaneo, essudato muco-puru-lento, mucosa finemente granulosa, ap-piattimento e scomparsa delle austre, ero-sioni superficiali e ulcere sono i segni en-doscopici caratteristici della Rcu, che con-tribuiscono alla definizione del grado diattività della malattia. Nei casi in cui lamucosa è completamente denudata, leisole rimaste integre vengono definitepseudopolipi in quanto, nonostante l’a-spetto sia simile a quello dei polipi di na-tura neoplastica, la natura di questi è in-fiammatoria. Inoltre, se la durata dellamalattia supera il decennio, occorre un’at-tenta sorveglianza endoscopica in quantol’epitelio può andare incontro a degenera-zione neoplastica. Il riscontro di displasiagrave è considerato indicativo della pre-senza di cellule adenocarcinomatose inqualunque altro tratto del colon, il chepuò giustificare il ricorso all’interventochirurgico di colectomia totale.

Evoluzione e rischio di cancro colorettale

I pazienti con Rcu hanno un rischio di svi-luppare cancro colorettale 5,6 volte su-periore rispetto a quello della popolazio-ne generale. Una metanalisi ha stimatoche l’incidenza cumulativa di cancro colo-rettale nei pazienti con Rcu sia pari a 2per cento dopo 10 anni, 8 per cento dopo

Tabella 3. Fattori protettivi e di rischio per rettocolite ulcerosa

Fumo. Il fumo è un fattore protettivo, per cui i non fumatori e gli ex fumatori hanno un rischio più alto di sviluppare la malattia.

Appendicectomia. L’appendicectomia protegge dal rischio di sviluppare la malattia (69 per cento di riduzione del rischio).

Farmaci. L’uso dei farmaci antinfiammatori non steroidei può influenzare in senso negativo il decorso della malattia con un mec-canismo non ancora del tutto chiarito.

Dieta. Una dieta ricca di grassi e zuccheri sembra favorire l’insorgenza della malattia, mentre una dieta ricca di scorie, vitaminaC e magnesio svolgerebbe un ruolo protettivo.

Stress. Eventi stressanti (lutti familiari, perdita del lavoro ecc.) e disordini della sfera emotiva (ansia, depressione) possono favo-rire la comparsa o la riaccensione della malattia.

Tabella 4. Mediatori della risposta infiammatoria

Citochine pro-infiammatorie Citochine anti-infiammatorie

Tnf-α Il-4

Il-1β Il-13

Il-8 Tgf-α recettore solubile

Il-12 Tgf-β

Ifn-γ Il-10

Il, interleuchina; Ifn, interferone; Tgf, Transforming growth factor; Tnf, Tumour necrosis factor



pia di screening dopo circa 8-10 anni dal-la diagnosi in caso di pancolite, dopo 15anni dalla diagnosi in caso di colite dista-le, continuando successivamente a sot-toporre i pazienti a colonscopia ogni 1-2anni.

LIVELLO A

L’approccio terapeutico

Gli obiettivi della terapia medica sono(Fig. 3):• induzione della remissione• mantenimento della remissione• gestione delle eventuali complicanze.Tra i fattori condizionanti la scelta terapeu-tica si segnalano:• estensione delle lesioni intestinali (proc-

tite/colite sinistra o pancolite)• fase di attività della malattia.

LIVELLO A

Induzione della remissione. I farmaci di pri-ma scelta nell’induzione della remissionein pazienti con Rcu lieve/moderata sonorappresentati dai derivati dell’acido 5-ami-nosalicilico (5-Asa) (mesalazina, sulfasala-zina, olsalazina, balsalazide), somministra-ti per via locale come clisteri e/o supposteoppure per via orale. In genere si preferi-scono le supposte nelle forme limitate alretto, mentre i clisteri sono più indicatiquando la malattia è più estesa. Una nuovaformulazione orale a rilascio prolungatodi mesalazina, chiamata mesalazina Mmx,da poco disponibile anche in Italia, è indi-cata sia per l’induzione sia per il manteni-mento della remissione (clinica ed endo-scopica) nei pazienti con Rcu attiva, lieve-moderata. I pazienti che non rispondonoalla terapia orale o topica con mesalazina(circa 1/3) necessitano di trattamento ste-roideo sistemico con prednisone o equi-valenti. Gli steroidi inibiscono la secrezio-ne e l’attività delle citochine e di altri me-diatori dell’infiammazione e, ad alte dosi,hanno un effetto immunosoppressivo. Lapossibilità di impiego di tali farmaci inpreparazioni utilizzabili per via orale, topi-ca e parenterale ha favorito la loro ampiadiffusione, rappresentando la prima sceltanella terapia delle fasi acute. Ottenuta laremissione, il dosaggio dello steroide vieneprogressivamente ridotto sino alla sospen-sione nell’arco di 2-3 mesi. Se, dopo 4-5mesi di terapia, occorre mantenere lo ste-roide per impedire la recidiva clinica, siparla di “steroido-dipendenza”.

20 anni e 18 per cento dopo 30 anni dimalattia.

LIVELLO A

I fattori predisponenti lo sviluppo dicancro colorettale sono:

• giovane età all’esordio

• estensione della malattia

• lunga durata della malattia e presenzadi pseudopolipi

• presenza di colangite sclerosante pri-mitiva

• suscettibilità genetica.Nella Rcu il processo di cancerogenesievolve attraverso varie fasi che vannodalla displasia di basso grado, caratte-rizzata da nuclei ipercromatici e allun-gati, tipicamente stratificati, localizzatinella porzione basale delle cellule, conaumento delle mitosi, a una displasia dialto grado, caratterizzata da aumentodelle atipie cellulari, stratificazione nu-cleare a tutto spessore, perdita della po-larità cellulare e distorsione delle cripte,fino al vero e proprio adenocarcinoma.Nell’ultimo decennio abbiamo osserva-to una tendenza alla riduzione della pre-valenza di cancro colorettale in pazienticon Rcu, verosimilmente a seguito deipiù accurati programmi di sorveglianzaendoscopica, del migliore controllo te-rapeutico della malattia, dell’azione pre-ventiva di alcuni farmaci e del più ag-gressivo approccio chirurgico.Ciononostante, il cancro colorettale rima-ne la causa più frequente di mortalità nel-la rettocolite ulcerosa.

La maggior parte delle linee guida racco-manda di effettuare la prima endosco-

Fattori genetici nella Rcu Il basso tasso di concordanza tra gemelli monozigoti (10 per cento) suggerisce un ruolo patogenetico di secondo pia-no della componente genetica in questa condizione. Associati sia alla malattia di Crohn sia alla Rcu sono il locus Ibd5localizzato sul cromosoma 5, sede di geni che codificano per una famiglia di trasportatori di cationi organici, Octn1e Octn2, e il locus Ibd3 sul cromosoma 6, sede di geni che codificano per il complesso maggiore di istocompatibilità.Tra questi ultimi, l’aplotipo Hla-Drb*0103 si associa a un decorso più aggressivo della malattia, mentre alcune ma-nifestazioni extraintestinali sono associate agli aplotipi Hla-B27 o Hla-B35 (artropatie) e agli aplotipi Hla-B44 oHla-Drb*0103 (uveiti).

Induzione

5-Asa e derivati

orale

topica

Steroidi

Ciclosporina

Infliximab

Chirurgia

5-Asa e derivati

orale + topica

topica

5-Asa e derivati

Aza o 6-Mp

Aza o 6-Mp

Mantenimento

Figura 3. Algoritmo terapeutico di induzione e mantenimento della remissione nella rettocolite ulcerosa



sembrerebbe avere anche un ruolo pre-ventivo nei confronti dello sviluppo delcancro colorettale, grazie alla sua azionedi reinduzione dell’apoptosi epiteliale.Nel mantenimento della remissione inpazienti con malattia cronicamente atti-va, o che necessitano di alte dosi di ste-roide, o che presentano recidiva di ma-lattia alla sospensione o riduzione delladose dello steroide, trovano impiego gliimmunosoppressori (azatioprina o 6-mercaptopurina), farmaci in grado diraggiungere il mantenimento della re-missione in circa il 60 per cento dei casi.

Il trattamento con infliximab, anticorpomonoclonale chimerico diretto contro ilTnf-α, rappresenta una valida alternativaall’azatioprina per evitare il ricorso alla co-lectomia e per indurre e mantenere la re-missione a lungo termine nei pazienti conRcu severa o refrattaria alla terapia con-venzionale.

LIVELLO A

Nuove prospettive terapeuticheLo studio dei fattori genetici implicati neldeterminismo dell’infiammazione croni-ca intestinale offre la possibilità di imple-mentare i target terapeutici di nuoviagenti biologici, quali l’Rdp58, che bloc-ca la produzione di Tnf in fase post-tra-scrizionale e inibisce la produzione di in-terferone gamma (Ifn-γ) e di interleuchi-na 2 e 12, e il basiliximab, anticorpo chi-merico monoclonale anti-Cd25, entram-bi ancora in fase sperimentale, che hannofornito ottimi risultati nel trattamentodei pazienti con Rcu lieve-moderata esteroido-resistente.

Utilizzo delle informazioni

Il nostro paziente è stato trattato condosi scalari di steroide per via sistemica,in associazione a mesalazina per via ora-

le e topica (quest’ultima poi sospesa),con miglioramento del quadro sia clini-co sia bio-umorale e benessere per circa1 anno. Successivamente, è andato in-contro a recidive clinico-endoscopichecon una frequenza di circa due all’anno,sviluppando una progressiva steroido-resistenza. Per tale motivo è stato inizia-to il trattamento immunosoppressivocon azatioprina. Attualmente il pazienteassume ancora azatioprina, segue un re-golare follow-up e la malattia è in fase diremissione clinica ed endoscopica dacirca 3 anni.

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• Bosani M, Ardizzone S, Bianchi Porro G (2009) Biologic targe-ting in the treatment of inflammatory bowel diseases.Biologics 3:77-97

I limiti della terapia steroidea sono rap-presentati dal fatto che non è in grado dimodificare la storia naturale della ma-lattia e, soprattutto, di prevenire le reci-dive. Vi è anche il problema degli effetticollaterali, quali diabete, osteoporosi, in-sufficienza surrenalica, necrosi asetticaossea, osservabili soprattutto in pazientisottoposti a cicli terapeutici ripetuti conalte dosi o che necessitano di sommini-strazione a lungo termine. La disponibilità di steroidi per via topicae, più recentemente, di nuovi preparatiper via orale dotati di scarso assorbi-mento e di rapida metabolizzazione epa-tica al primo passaggio e, pertanto, conscarsi effetti sistemici sembra consentireun superamento di alcuni limiti della te-rapia steroidea tradizionale, soprattuttoper la possibilità di un loro impiego alungo termine. Tra questi, il più usatonella Rcu è il beclometasone dipropiona-to, dimostratosi efficace nell’indurre laremissione delle forme attive, mentre labudesonide si è dimostrata più efficacenelle coliti distali. Nei casi in cui l’attivi-tà di malattia permane moderata-severamalgrado il trattamento orale con me-salazina e/o corticosteroidi, è indicato ilricovero ospedaliero e va presa in consi-derazione la possibilità di intraprendereil trattamento con un farmaco biologicoo con un farmaco immunosoppressivoquale ciclosporina (per via infusiva) otacrolimus (orale). Mantenimento della remissione. Una vol-ta ottenuta la remissione, il paziente so-litamente viene lasciato in terapia dimantenimento per la prevenzione delleriacutizzazioni. L’andamento clinico el’estensione della malattia sono fonda-mentali per la scelta del farmaco da usa-re. I derivati del 5-Asa rappresentano lastrategia di prima linea anche nel mante-nimento della remissione. Nei pazienti con proctite o procto-sig-moidite, la terapia topica può essere uti-lizzata in alternativa a quella orale.L’assunzione in cronico di mesalazina



associati all’aumento dei linfociti intrae-piteliali Cd8 e Cd3 positivi, indicativiper colite linfocitica localizzata al colondestro.

ll caso induce a porsi alcuni quesiti:1. Che cos’è la colite microscopica e

quali sono le sue principali caratteri-stiche anatomo-patologiche e clini-che?

2. Quali sono le scelte terapeutiche di-sponibili per la colite microscopica?

3. Quali sono le principali coliti a origi-ne infiammatoria, e quali i presididiagnostici e terapeutici a nostra di-sposizione?

4. Quali sono le principali coliti noninfiammatorie e qual è l’iter diagno-stico-terapeutico più appropriato?

LE COLITI INFIAMMATORIE

Colite microscopica

La colite microscopica è una sindromeclinica idiopatica caratterizzata:

• a livello sintomatologico, da diarreacronica acquosa

• a livello endoscopico, da aspetto nor-male della mucosa colonica

• a livello istologico, da un aumentatoinfiltrato di linfociti intraepiteliali TCd8-positivi in assenza (colite linfo-citica) o presenza (colite collagenosi-ca) di una spessa banda di collagenesottoepiteliale.

Ha un’incidenza di 4-9 casi per 100mi-la persone/anno, insorge nella maggiorparte dei casi nella sesta decade di vita esembra essere predominante nel sessofemminile.

Le “altre coliti” sono un gruppoeterogeneo di patologie intestinali, a eziologia varia: infettiva, infiammatoria, tossica,maligna o vascolare (Tab. 1). Il trattamento può differire molto da una forma all’altra e spesso si ottiene una guarigione completa.

Tratteremo qui le principali coliti ri-scontrabili nella pratica clinica.

Caso clinico

L.F. è una donna di 59 anni, affetta daartrite reumatoide in trattamento conmetotrexate da circa 7 anni e da fibrilla-zione atriale cronica in terapia con dicu-marolici e beta-bloccanti. Effettua unavisita gastroenterologica per la persi-stenza da circa 3 settimane di diarrea ac-quosa (fino 10 evacuazioni/die), tene-smo e astenia. Ha un’anamnesi negativa per recentiviaggi all’estero o familiarità per malat-tie infiammatorie croniche intestinali.Gli esami ematochimici mostrano unamodesta ipopotassiemia. I marker tumorali, gli anticorpi anti-en-domisio e gli esami colturale e parassi-tologico delle feci sono negativi. Una re-cente ecografia addominale risulta nellanorma. Alla colonscopia la mucosa colonica ap-pare macroscopicamente indenne, men-tre all’esame istologico si evidenzia, a li-vello della mucosa del colon destro, unamodesta flogosi linfoplasmacellularecon alcuni granulociti eosinofili e focalistravasi eritrocitari nella lamina propria,

Le altre coliti Antonio Di Sabatino, Francesca Vidali, Laura Rovedatti, Gino Roberto Corazza Clinica Medica I, Centro per lo studio e la cura delle malattie infiammatorie croniche intestinali, Fondazione Irccs Policlinico S. Matteo, Università degli studi di Pavia

Tabella 1. Cause di colite

Coliti infiammatorie- Coliti microscopiche (linfocitica e collagenosica)- Colite eosinofila- Colite da radiazioni- Graft versus host disease- Sindrome di Behçet - Diverticolite

Coliti non infiammatorie• Infettive

Batteriche- Campylobacter- Salmonella- Shigella- Clostridium difficile- Escherichia coli (enterotossica)- Yersinia- Chlamydia trachomatis- Mycobacterium tuberculosis

Parassitarie- Entamoeba histolytica- Cryptospora- Isospora- Trichuris trichura- Strongyloides

Virali- Cytomegalovirus- Herpes simplex (nella proctite)- HIV

Micotiche- Candida- Aspergillus

• Tossiche- Colite da diversione- Colite da farmaci antinfiammatori non steroidei- Colite da abuso di lassativi- Colite da chemioterapia antineoplastica

• Maligne- Cancro colorettale- Adenocarcinoma del tenue- Tumori neuroendocrini- Linfoma

• Vascolari- Colite ischemica- Vasculiti



casi di colite microscopica si risolvespontaneamente nell’arco di tre anni.

L’esame istologico delle biopsie intestina-li rimane il gold standard per porre dia-gnosi di colite microscopica.

LIVELLO A

L’approccio terapeuticoSebbene numerosi farmaci (steroidi,mesalazina, immunosoppressori, anti-biotici, colestiramina, antidiarroici ecc.)siano stati impiegati nel trattamentodella colite microscopica, l’unico per ilquale esistono sufficienti evidenze speri-mentali è uno steroide topico, la bude-sonide, che ha dimostrato di migliorare,ma non di guarire, la colite microscopi-ca. Nell’approccio terapeutico non vadimenticato che si tratta di una condi-zione a decorso solitamente benigno,che in una buona percentuale dei casi sirisolve spontaneamente.

Colite da radiazioni

La colite da radiazioni è una patologiacronica che si sviluppa da 6 mesi a 5 annidopo un trattamento radioterapico a li-vello addomino-pelvico.

LIVELLO A

La sintomatologia è dominata da diar-rea e dolori addominali crampiformi.Endoscopicamente il tratto di colon co-involto appare diffusamente iperemicoo emorragico, con lesioni teleangecta-siche e talora ulcere circolari. L’aspettomicroscopico rivela endoarterite, ne-crosi, denso infiltrato infiammatoriomucosale, criptite, ascessi criptici e inrari casi necrosi epiteliale nella porzio-ne basale delle cripte. Nelle fasi più tar-dive, l’attivazione dei meccanismi di fi-brogenesi a livello della sottomucosa fa-vorisce l’insorgenza di fibrosi intestina-le con sviluppo di stenosi. La colite daradiazioni è piuttosto resistente al trat-tamento farmacologico e non esistonosufficienti evidenze sperimentali a favo-re di una chiara efficacia dei farmaci at-tualmente impiegati, quali antidiarroici,aminosalicilati, colestiramina, butirra-to, steroidi topici e sistemici.

LE COLITI NON INFIAMMATORIE

Coliti infettive

Aspetti generaliLe coliti infettive sono la più frequente for-ma di infiammazione acuta del colon erappresentano una delle maggiori cause dimorbilità e mortalità. I microrganismi pa-togeni più frequentemente riscontrati nel-le feci dei pazienti con colite infettiva sono:tra i virus il Rotavirus di gruppo A, tra ibatteri il Campylobacter, la Salmonella, ilceppo enteroinvasivo di Escherichia coli e ilClostridium perfringens, tra i parassitil’Entamoeba histolytica. Inoltre specificimicrorganismi vanno presi in considera-zione in gruppi selezionati di pazienti, co-me gli ospedalizzati o coloro che hannorecentemente assunto antibiotici(Clostridium difficile), i pazienti immuno-compromessi (Cryptosporidium, Cytome-galovirus, Cyclospora) o i soggetti che han-no compiuto un recente viaggio in paesitropicali (Schistosoma mansoni, Trypano-soma cruzi). La sintomatologia delle colitiinfettive è dominata dalla diarrea acuta,che può essere di tipo francamente emati-co o acquoso a seconda della lesione mu-cosa indotta dal microrganismo patogeno,

Ci sono scarse evidenze di una familia-rità e le cause sono tuttora sconosciute,sebbene siano stati ipotizzati numerosifattori patogenetici (Tab. 2).

Il sospetto diagnostico di colite micro-scopica va posto in soggetti nei qualicompaia diarrea acquosa (da 2 a 20 eva-cuazioni al giorno), spesso a insorgenzaimprovvisa, variamente associata a sin-tomi aspecifici quali dolore addomina-le, nausea, anoressia, calo ponderale,astenia e incontinenza.


Il decorso della malattia è piuttosto va-riabile, con alternanza di fasi di remis-sione e riacutizzazione; la prognosi alungo termine è piuttosto benigna enon ci sono evidenze di un aumentatorischio di tumore del colon. La diagno-si è basata sull’esame istologico dellebiopsie intestinali che mostra aumentodei linfociti intraepiteliali, denso infil-trato mucosale di linfociti, mastcellule,eosinofili e neutrofili e, limitatamentealla forma collagenosica, una spessabanda di collagene sottoepiteliale. Conla colite microscopica entrano in dia-gnosi differenziale la colite ischemica,l’amiloidosi intestinale, le malattie in-fiammatorie croniche intestinali e la co-lite da farmaci. Circa l’80 per cento dei

Tabella 2. Possibili fattori coinvolti nella patogenesi della colite microscopica

Fattori Frequenza Caratteristiche

Iatrogeni ∼10% dei casi Fans (+++)TiclopidinaCarbamazepinaInibitori della pompa protonicaH2-antagonistiAmiodarone

Autoimmuni ∼20-50% dei casi Malattia celiaca (+++)Diabete mellito di tipo ITiroidite di HashimotoArtrite reumatoide

Intestinali <50% dei casi Malassorbimento degli acidi biliari

Infettivi (?) Yersinia enterocolitica (?)Campylobacter jejuni (?)Clostridium difficile (?)

Genetici (?) Aplotipo Hla (?)

Fans, farmaci antinfiammatori non steroidei; Hla, human leukocyte antigen



diarrea, dolore e distensione addominale,febbre, nausea, anoressia, malessere gene-rale e disidratazione e insorge tipicamentedurante o poco dopo la fine del trattamen-to antibiotico. La diagnosi è legata all’iden-tificazione delle tossine di Clostridium dif-ficile nelle feci. Il primo provvedimento daadottare è l’interruzione della terapia anti-biotica; se ciò non è efficace o l’antibiotico-terapia non può essere interrotta per moti-

vi clinici, è indispensabile trattare il pazien-te con metronidazolo o vancomicina pervia orale. Un miglioramento sintomatolo-gico è atteso entro 72 ore, mentre la diarreae l’infiammazione colica si risolvono com-pletamente in più del 95 per cento dei pa-zienti dopo 10 giorni di terapia.

Tossinfezioni alimentariLe sindromi morbose provocate dall’inge-

di solito di durata inferiore a 14 giorni(tranne che nelle infezioni protozoarie enei pazienti immunocompromessi) e tipi-camente accompagnata da febbre e doloreaddominale (Tab. 3). Meritano un appro-fondimento, per la loro rilevanza clinica, lacolite da Clostridium difficile (colite pseu-domembranosa) e le coliti sostenute damicrorganismi enterotossici ed enteroin-vasivi presenti in alimenti contaminati(tossinfezioni alimentari).

Colite da Clostridium difficile

Il Clostridium difficile è l’agente eziologicopiù comune di diarrea infettiva in ambitoospedaliero.

LIVELLO A

L’infezione da Clostridium difficile è re-sponsabile di una forma di colite moltograve e spesso drammatica, caratterizzatada necrosi prevalentemente a carico delretto e del sigma (colite pseudomembra-nosa), e di oltre il 20 per cento dei casi didiarrea associata ad antibiotici in assenzadi colite. Tale infezione, generalmente ac-quisita in ambiente ospedaliero, si sviluppain conseguenza di un uso prolungato diantibiotici, i quali alterano la normale flo-ra microbica del colon, favorendo la colo-nizzazione intestinale da parte di Clostri-dium difficile che, attraverso il rilascio del-le esotossine A e B, innesca il danno in-fiammatorio mucosale.

Il fattore di rischio più importante per losviluppo di un’infezione da Clostridiumdifficile è un concomitante trattamentoantibiotico.

LIVELLO A

Lo spettro delle lesioni istologiche va dauna sporadica necrosi epiteliale accompa-gnata da infiltrato infiammatorio a unanecrosi epiteliale diffusa con ulcerazioniricoperte da pseudomembrane. La risolu-zione dell’infezione porta a una pressochécompleta restitutio ad integrum della mu-cosa. La sintomatologia è caratterizzata da

Tabella 3. Caratteristiche cliniche delle principali coliti infettive

Microrganismo Sintomi associati Diagnosi

Infezioni causate da microrganismi invasivi che determinano diarrea ematica

Shigella Febbre, astenia Esame colturale delle feci

Salmonella non tifoidi Vomito, dolore addominale Esame colturale di feci e biopsie

Campylobacter Febbre, dolore addominale Esame colturale delle feci

Escherichia coli enteroinvasiva Febbre, tenesmo, dolore addominale Esame colturale delle fecio enteroemorragica

Yersinia Dolore addominale, febbre, artralgie Esame colturale delle feci, sierologia

Infezioni causate da microrganismi che provocano diarrea acquosa previa liberazione di tossine

Vibrio cholerae Rapida disidratazione Esame colturale delle feci,Vibrio parahaemolyticus microscopia a contrasto di fase

Escherichia coli enterotossigenica Vomito, dolori addominali crampiformi Esame colturale delle feci

Infezioni opportunistiche causa di diarrea in soggetti immunocompromessi

Cryptosporidium Dolori addominali crampiformi, vomito Riscontro di oocisti nello striscio fecale

Cytomegalovirus Febbre, dolore addominale, ematochezia Ricerca nelle biopsie medianteimmunoistochimica o Pcr

Microsporidia Crampi, calo ponderale Spore nelle feci o nelle biopsie

Mycobacterium avium Dolore addominale, febbre, Ricerca nelle feci o nelle biopsieintracellulare calo ponderale

Mycobacterium tuberculosis Dolore addominale, febbre, calo ponderale Coltura delle feci e delle biopsie

Cyclospora Diarrea cronica intermittente Riscontro di oocisti nello striscio fecale

Infezioni nosocomiali causa di diarrea

Clostridium difficile Da forme asintomatiche a gravi forme Ricerca della tossina A e B nelle fecidi megacolon tossico

Cause virali di diarrea

Calicivirus, Rotavirus Vomito Ricerca dell’antigene nelle feciAdenovirus enterici, mediante metodo immunoenzimaticoAstrovirus

Cause parassitarie di diarrea

Entamoeba histolytica Diarrea ematica, dolore addominale, Esame microscopico delle feci,febbre, calo ponderale ricerca dell’antigene nelle feci

Schistosomiasi Dolore addominale, febbre, diarrea ematica Esame microscopico delle feci,(Schistosoma mansoni, esame delle biopsieS. japonicum, S. hematobium)



coli enterotossica, Vibrio parahaemolyticus)e i microrganismi che possono aver conta-minato l’alimento anche immediatamenteprima della sua consumazione e che si ri-producono poi direttamente nell’apparatogastroenterico (Shigella, Salmonella eYersinia enterocolitica). Gli alimenti piùfrequentemente responsabili di intossica-zione sono latte e derivati, carne, insaccatie cibi inscatolati sotto vuoto, uova, pesce emolluschi. Qualsiasi cibo può essere conta-minato mediante manipolazione da partedi portatori sani di Escherichia coli, Shigellae Salmonella o da insetti che fungono daveicoli per i microrganismi.

La comparsa improvvisa di diarrea profusa,nausea e vomito della durata di qualchegiorno, che si diffondono in piccoli focolaiepidemici, deve portare a sospettare unatossinfezione alimentare.


Le principali caratteristiche delle tossinfe-zioni alimentari sono: la tendenza alla dif-fusione in piccole epidemie; il periodopiuttosto breve di incubazione seguito daun esordio brusco della sintomatologia; unquadro clinico dominato da diarrea spessoprofusa, nausea, vomito, scialorrea, disten-sione addominale, meteorismo, dolori ad-dominali crampiformi, assente o modestorialzo termico; una risoluzione spontaneanel giro di pochi giorni, o addirittura dipoche ore se non sopravvengono compli-cazioni. In altri casi, soprattutto in corso diinfezione da Clostridium botulinum, la sin-tomatologia a carico dell’apparato dige-rente può essere blanda e talvolta rimane-re misconosciuta, prevalendo, invece, alte-razioni neurologiche (diplopia, disfagia,disfonia, dispnea, interessamento di altrinervi cranici) riferibili all’azione sistemicadella tossina entrata in circolo.

Coliti tossiche

Colite da diversioneLa colite da diversione è una forma aspeci-fica di infiammazione cronica che insorgein segmenti del grosso intestino che sonostati esclusi dal transito fecale. Interessa il

50-100 per cento dei pazienti che hannotratti intestinali ciechi distali a una ileosto-mia o colostomia. Sebbene la colonscopiariveli segni di infiammazione e il quadroistologico sia spesso sovrapponibile a quel-lo delle malattie infiammatorie cronicheintestinali, la maggior parte dei pazienti èasintomatica. I pazienti sintomatici pre-sentano invece mucorrea, ematochezia,dolore addominale e tenesmo. Il tratta-mento topico con steroidi o mesalazina èraramente efficace e l’impiego di clismi diacidi grassi a catena corta (butirrato di so-dio) ha dato risultati contrastanti, con ra-pide riacutizzazioni alla sospensione deltrattamento. L’infiammazione si risolvecompletamente solo dopo il ripristino chi-rurgico della continuità intestinale e nonc’è evidenza di un aumentato rischio dicancro nei segmenti esclusi.

Il trattamento risolutivo della colite da di-versione è il ripristino chirurgico della con-tinuità intestinale.

LIVELLO A

Coliti vascolari

Colite ischemica È una condizione determinata da un ina-deguato apporto di sangue al colon checondiziona l’instaurarsi di un ampio spet-tro di lesioni, che vanno da una transitorianecrosi tissutale all’ischemia fulminantecon infarto transmurale.

Le cause della colite ischemica possono es-sere una riduzione della gittata cardiaca ouna severa aritmia, lo shock, una trombosio un’embolia arteriosa, un’ostruzione inte-stinale da neoplasia, diverticolite o aderen-ze peritoneali, uno stato di ipercoagulabili-tà, vasculiti, processi infettivi o infiamma-tori endoaddominali.

LIVELLO A

Il quadro clinico può oscillare da lievi for-me non occlusive, in genere transitorie ereversibili, alle più gravi forme occlusive arischio di gangrena. Sebbene più frequen-

stione di alimenti contaminati da determi-nati microrganismi o da sostanze da essiprodotte sono le cosiddette tossinfezionialimentari. Esse riconoscono due grandicategorie di elementi eziologici: le tossineelaborate da germi che si sono riprodottinell’alimento durante la sua preparazione,conservazione o manipolazione (Clostri-dium botulinum, Clostridium perfringens,Bacillus cereus, Vibrio cholerae, Escherichia

Osservazioni

-

La ciprofloxacina può prolungare l’escrezionefecale di Salmonella

L’infezione cronica può simulare una malattia di Crohn o una colite ulcerosa

-

L’infezione ileale può simulare le lesioni della malattiadi Crohn

-

È la più comune forma di diarrea del viaggiatore

Trasmissione oro-fecale

-

Trasmissione oro-fecale

-

-

-

Risponde al trattamento con vancomicina e metronidazolo per os

-

Bassa specificità della sierologia

La poliposi nella schistosomiasi cronicasimula gli pseudopolipi della colite ulcerosa



e friabile, con ulcerazioni lineari o noduliemorragici, e le lesioni istologiche eviden-ziano congestione, edema e necrosi dellamucosa e della sottomucosa, associati adenso infiltrato leucocitario. Il trattamen-to prevede la stabilizzazione del paziente, ilriposo dell’intestino con opportuna nutri-zione artificiale e la somministrazione diantibiotici sistemici. Il tasso di mortalità ècomunque elevato.

Utilizzo delle informazioni

La nostra paziente ha intrapreso una tera-pia con budesonide per 8 settimane, conprogressivo miglioramento del quadro cli-nico; attualmente presenta circa 1-2 scari-che alvine/die, talvolta liquide. È program-

mata l’esecuzione di una colonscopia dicontrollo con biopsie intestinali, al fine dirivalutare il quadro istologico.

Letture consigliate

• Tangri V, Chande N (2009) Microscopic colitis: an update. J ClinGastroenterol 43:293-296

• Tysk C, Bohr J, Nyhlin N et al (2008) Diagnosis and managementof microscopic colitis. World J Gastroenterol 14:7280-7288

• Chande N (2008) Microscopic colitis: an approach to treatment.Can J Gastroenterol 22:686-688

• Petri WA Jr, Miller M, Binder HJ et al (2008) Enteric infections,diarrhea, and their impact on function and development. J ClinInvest 118:1277-1290

• Davila M, Bresalier RS (2008) Gastrointestinal complications ofoncologic therapy. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 5:682-696

• Lees CW, Satsangi J (2009) Genetics of inflammatory bowel dis-ease: implications for disease pathogenesis and natural history.Expert Rev Gastroenterol Hepatol 3:513-534

• Shih DQ, Targan SR (2009) Insights into IBD pathogenesis. CurrGastroenterol Rep 11:473-480

te nell’anziano, la colite ischemica può pre-sentarsi a tutte le età ed è gravata da una si-gnificativa morbilità e mortalità. L’ischemia colpisce più frequentemente ilcolon sinistro e i principali sintomi sonodolori addominali crampiformi, diarrea edematochezia. Questi possono risolversi in24-48 ore o persistere per diversi giorni osettimane e sono in genere di entità lieve-moderata nelle forme subacute. Al contra-rio, la forma acuta fulminante si presentacon importanti addominalgie ai quadran-ti inferiori, proctorragia, dilatazione delcolon, ipotensione e possibile evoluzionein peritonite. All’Rx addome un tipico se-gno di colite ischemica acuta è l’immagine“a impronta di pollice” da emorragia ededema della sottomucosa; alla colonscopiaè possibile rilevare una mucosa iperemica

Utilities

re la formazione di medici e ricercatorinel campo delle malattie digestive esensibilizzare l’opinione pubblica sul-l’importanza socio-economica chequeste rivestono.

-http://www.smici-onlus.it/È il sito dell’Associazione sostegno ma-lattie infiammatorie croniche intestina-li dedicato ai genitori dei bambini eadolescenti affetti da tali patologie.Offre suggerimenti utili per affrontarela malattia dal punto di vista clinico epsicologico.

-http://www.fondazioneibd.org/È il sito della Fondazione Ibd, che pro-muove la ricerca scientifica e la cura del-le malattie infiammatorie croniche inte-stinali. Fornisce al medico informazioni sullenovità in ambito di ricerca di base esulla formazione nel campo di tali pa-tologie.

-http://www.amiciitalia.net/È questo il sito dell’Associazione malat-tie infiammatorie croniche dell’intesti-no (Amici), costituita da persone affetteda colite ulcerosa o malattia di Crohn edai loro familiari. Comitati di medici specialisti affiancanol’Associazione sulle diverse tematichemedico-sociali e coordinano le iniziati-ve di studio e di ricerca a carattere medi-co-scientifico. La homepage presenta numerose aree te-matiche e diversi link utili sia per i me-dici sia per i pazienti, con una trattazio-ne divulgativa delle principali patologiee utili suggerimenti.

-http://www.ecco-ibd.eu/È il sito della European Crohn’s & colitisorganization. Il sito, in lingua inglese,permette al medico di rimanere aggior-nato su eventi e congressi; il link alla ri-vista permette di consultare i più recen-ti articoli sui progressi in ambito clinicoe di ricerca di base.

-http://www.sigeitalia.org/È il sito della Società italiana di ga-stroenterologia, nata con l’obiettivo dipromuovere la ricerca in ambito ga-stroenterologico, sostenere ed espande-

L’Area Simi si trasferisce sul WebA partire dal 2010 tutte le informazioni, le attività e le notizie relative alla vita della Società ita-liana di Medicina interna saranno fornite esclusivamente online sul sito istituzionale www.si-mi.it. Il neo Presidente Prof. Francesco Violi ha avviato contatti con il Dott. Giacomo Milillo,segretario nazionale della Fimmg, proponendo di collaborare nella realizzazione dei Master diMedici Oggi su argomenti di interesse comune e di avviare iniziative di ricerca scientifica chevedranno coinvolti gli iscritti a entrambe le associazioni.

Area Simi • Comunicazioni a cura della Società italiana di Medicina interna



VI. Quali sono le complicanze della terapia steroi-dea?1) Cortico-dipendenza2) Cortico-resistenza3) Effetti collaterali (diabete,

ipertensione arteriosa, manifestazioni cutanee, glaucoma,osteoporosi)

4) Tutte le risposte precedenti 5) Risposte 1+2

VII. Mesalazina orale è indicata nella terapia:1) per il mantenimento della remissione

nella rettocolite ulcerosa2) per l’induzione della remissione

nella malattia di Crohn3) per l’induzione della remissione

nella rettocolite ulcerosa4) per la prevenzione della recidiva

post-chirurgica nella malattia di Crohn

5) risposte 1+3+4

VIII. Qual è il trattamento di scelta per un pazientecon malattia di Crohn ad attività lieve-modera-ta localizzata nell’ileo distale? 1) Mesalazina2) Metronidazolo o ciprofloxacina3) Prednisolone4) Budesonide5) Terapia nutrizionale

IX. Qual è il trattamento da scegliere in caso di unpaziente al primo attacco, di grado severo, dimalattia di Crohn localizzata a livello dell’ileodistale? 1) Metronidazolo2) Prednisolone3) Budesonide4) Terapia nutrizionale5) Infliximab

X. Con che frequenza è consigliabile la sorveglian-za endoscopica per tumore del colon-retto neipazienti con pancolite ulcerosa diagnosticatada almeno 10 anni?1) 3-4 anni2) 5-6 anni3) 8-10 anni4) Oltre 10 anni5) Non è necessaria

XI. Il quadro endoscopico della rettocolite ulcero-sa è caratterizzato da:1) interessamento del retto2) granularità3) disegno vascolare non visibile4) erosioni e microulcere5) tutte le risposte precedenti

XII. Qual è il trattamento di scelta per l’induzionedella remissione in un paziente affetto da ret-tocolite ulcerosa severa refrattaria alla tera-pia convenzionale?1) Mesalazina2) Prednisolone3) Ciclosporina4) Infliximab5) Azatioprina

XIII. Quale delle seguenti affermazioni sulla colitemicroscopica è esatta?1) Il quadro endoscopico

è sovrapponibile a quello della malattia di Crohn

2) Il farmaco di scelta è il metronidazolo3) È associata a un aumentato rischio

di tumore del colon-retto4) Nella forma collagenosica è presente

una spessa banda di collagene sottoepiteliale

5) Nessuna delle precedenti

XIV. Quali possono essere le cause della colite ische-mica?1) Una trombosi o un’embolia arteriosa2) Uno stato di ipercoagulabilità3) Una vasculite4) Tutte le risposte precedenti5) Nessuna delle risposte precedenti

XV. Quale delle seguenti affermazioni sulla coliteda Clostridium difficile è esatta?1) È la causa più importante di diarrea

in ambito ospedaliero2) La diagnosi è esclusivamente

endoscopica3) La terapia di scelta è la ciprofloxacina

per via endovenosa4) Insorge tipicamente dopo

una terapia immunosoppressiva5) La forma più severa di infezione

è chiamata enterocolite necrotizzante

I. Qual è il decorso clinico più frequente dellamalattia di Crohn?1) Cronicamente attivo 2) Cronicamente in remissione3) Guarigione completa dopo

il primo attacco4) Alternanza di riacutizzazioni

e di remissioni 5) Nessuno di questi

II. Quale dei seguenti meccanismi è coinvolto nel-l’accumulo dei linfociti mucosali in corso di pa-tologie infiammatorie croniche dell’intestino? 1) Ridotta apoptosi linfocitaria 2) Ridotta permeabilità epiteliale3) Ridotta attività dell’interleuchina 74) Ridotta proliferazione delle cellule

endoteliali5) Tutti i precedenti

III. Le manifestazioni extraintestinali delle pato-logie infiammatorie croniche dell’intestino in-teressano:1) gli occhi2) la cute 3) le articolazioni 4) il fegato e le vie biliari5) tutte le risposte precedenti

IV. Qual è il valore soglia del Cdai (Crohn’s diseaseactivity index) al di sopra del quale si consideraattiva la malattia?1) 102) 1003) 1504) 3005) 450

V. Un approccio terapeutico per le malattie in-fiammatorie croniche intestinali consiste nellasomministrazione di anticorpi bloccanti unadelle seguenti molecole:1) caderina E2) catepsina G3) Tumour necrosis factor-α4) interleuchina 55) interleuchina 4

Questionario di autovalutazione

Risposte esatte: I-4; II-1; III-5; IV-3; V-3; VI-4; VII-5; VIII-4; IX-2; X-3; XI-5; XII-4; XIII-4; XIV-4; XV-1

Non si tratta di un corso di formazione a distanza con l’attribuzione di crediti ECM

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