Medicina Baseada em Evidências Fundamentos da Pesquisa … · Capítulo 5 Utilidade e Avaliação Crítica dos Testes Diagnósticos.....35 Alvaro Nagib Atallah Capítulo 6 Revisão

Atallah & Castro - Medicina Baseada em Evidências

Alvaro Nagib AtallahAldemar Araujo Castro

18/06/01 07:52C:\Meus documentos\Aldemar\ald_livro\LV1_4_all.doc

Medicina Baseada emEvidências

Fundamentos daFundamentos daPesquisa ClínicaPesquisa Clínica


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Medicina Baseada em EvidênciasFundamentos da Pesquisa Clínica

Alvaro Nagib AtallahChefe da Disciplina de Clínica Médica da

Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de MedicinaDiretor do Centro Cochrane do Brasil

[email protected]

Aldemar Araujo CastroProfessor Assistente, Substituto, da Disciplina de Clínica Médica da

Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de [email protected]

http://www.geocities.com/Athens/9733

Publicado pela Disciplina de Clínica Médica, UNIFESP/EPMRua Pedro de Toledo, 598.04039-001 São Paulo, SP.


Copyright, 1998.@ Alvaro Nagib Atallah e Aldemar Araujo Castro, 1998.

Atallah, Alvaro Nagib Medicina Baseada em Evidências: fundamentos para a pesquisa clínica. /Alvaro Nagib Atallah, Aldemar Araujo Castro. -- São Paulo : Lemos-Editorial,1998.

ISBN 85-855651-95-5

1. Clínica Médica 2. Ensaios clínicos 3. Projetos de pesquisa 4. Medicina -Prática

Índice para catálogo sistemático:1. Colaboração Cochrane: Medicina 6102. Medicina Baseada em Evidências 610


ColaboradoresAldemar Araujo Castro

Professor Substituto Assistenteda Disciplina de Clínica Médica

da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina

Alvaro Nagib AtallahProfessor Adjunto

da Disciplina de Clínica Médicada Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina

Diretor do Centro Cochrane do Brasil

Edina Mariko Koga da SilvaProfessor Adjunto

da Disciplina de Puericultura e Pediatria Social doDepartamento de Pediatria

da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina

Karla Vanessa Souza SoaresCo-diretora do Centro Cochrane Espanhol

Doutorado em Psiquiatriapela Universidade Federal de São Paulo / Escola paulista de Medicina

Otávio Augusto Câmara ClarkMédico-Residente em Oncologia Clínica da Faculdade de Ciências Médicas da

Universidade de Campinas


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PrefácioHá cerca de 15 anos desenvolvemos atividadesclínicas com a filosofia de ligar a ciência àprática e vice-versa. Na realidade, a atividadedo professor universitário na área clínica podeser resumida no trinômio: ciência, prática eensino. De forma que a busca da melhorevidência científica passou a ser ferramentafundamental para o aprimoramento da prática edo ensino médico em qualquer área. Isto podeser feito a partir de estudos primários ou dabusca explícita, seguida de julgamento honestodas evidências obtidas que serão adaptadas arealidade de cada paciente.

As consultorias fornecidas a aproximadamente aum milhar de teses e pesquisas clínicas, alémde centenas de conferências nas maisdiferentes instituições do país e do exterior, noslevaram ao diagnóstico de uma necessidadedramática no pais, de informações que possamser úteis tanto aos estudantes de graduaçãocomo aos de pós-graduação e aos docentes eclínicos, que se preocupam com o exercícioprofissional baseado na melhor ciênciapossível. Pois tanto na decisão de se fazer umapesquisa clínica, quanto na de tomar umadeterminada conduta, o clínico deve ter emmente, com que grau de evidência científica eleesta lidando. Isto irá se refletir não só na

probabilidade de acerto clínico, como naprobabilidade de publicação de conhecimentoque poderá ter maior ou menor credibilidade.

Obviamente, em futuro próximo, tanto asavaliações das produções científicas doscursos de pós-graduação na área médica,deverão ser julgadas não só pelo número, mastambém pela qualidade do planejamento,condução e análise dos resultados e pelo nívelda evidência obtida.

Assim, publicações da área clínica de nível deevidência de quinta categoria (relato de série decasos) não poderão ser equiparadas aprodução científica de primeira categoria(ensaio clínico randomizado). Só esteconhecimento já auxiliaria no planejamentoestratégico dos cursos de pós-graduação e dasagências de fomento à pesquisa.

Esta obra tem por objetivo contribuir para todosaqueles interessados em se prepararem para aprática de uma medicina de melhor qualidadede maneira objetiva. Esperamos que esteesforço lhe seja útil.

Julho de 1998

ANA


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Índice

Capítulo 1Medicina Baseada em Evidências .................................................................................11Alvaro Nagib Atallah, Aldemar Araujo Castro

Capítulo 2A Pergunta da Pesquisa ..................................................................................................20Aldemar Araujo Castro

Capítulo 3Principais Tipos de Pesquisa Clínica ............................................................................25Edina Mariko Koga da Silva

Capítulo 4Avaliação Crítica da Literatura ........................................................................................32Alvaro Nagib Atallah

Capítulo 5Utilidade e Avaliação Crítica dos Testes Diagnósticos ............................................35Alvaro Nagib Atallah

Capítulo 6Revisão Sistemática da Literatura e Metanálise ........................................................40Alvaro Nagib Atallah, Aldemar Araujo Castro

Capítulo 7Estrutura Mínima do Projeto de Pesquisa Clínica .....................................................48Alvaro Nagib Atallah

Capítulo 8Projeto de Pesquisa para Ensaios Clínicos Randomizados ..................................53Karla Vanessa Souza Soares, Aldemar Araujo Castro

Capitulo 9Localizando Informações para a Prática Clínica .......................................................63Aldemar Araujo Castro, Otavio Augusto Camara Clark

Capítulo 10A Colaboração Cochrane ................................................................................................76Cochrane Steering Committee

Índice Remissivo


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Capítulo 1

Medicina Baseada em Evidênciaso elo entre a boa ciência e a boa prática clínica


IntroduçãoA Medicina, durante muito tempo, baseou-se nas experiências pessoais, na autoridade dos indivíduoscom maiores títulos acadêmicos e nas teorias fisiopatológicas. A Medicina Baseada em Evidências(Sackett, 1996; Jadad, 1997) - ou em provas científicas rigorosas - tem, para nortear as tomadas dedecisões sobre os cuidados em saúde, o compromisso da busca explícita e honesta das melhoresevidências científicas da literatura médica.

De certa forma, essa concepção de Medicina (EBM, 1992; Atallah, 1996b) tira a ênfase da práticabaseada apenas na intuição, experiência clínica não-sistematizada e nas teorias fisiopatológicas parase concentrar na análise apurada de métodos por meios dos quais as informações médicas foram ouserão obtidas. Dá especial atenção ao desenho da pesquisa, à sua condução e à análise estatística.No tocante ao método de pesquisa, ele se baseia na associação de métodos epidemiológicos àpesquisa clínica chamada Epidemiologia Clínica (Castelo, 1989). Esse conjunto se completa commétodos bem definidos para avaliação crítica e revisões sistemáticas da literatura médica.

Questões clínicasTudo tem início com a formulação de uma pergunta, que se originou de uma dúvida no atendimento aopaciente, ou da sugestão do autor de um artigo ou de alguém conhecido. A pergunta formulada irá servircomo a bússola de um navegador; norteando a busca da resposta apropriada.

Em seqüência, com a pergunta em mãos, é necessário classificá-la quanto ao tipo: pergunta sobreetiologia; pergunta sobre diagnóstico; pergunta sobre terapia; pergunta sobre prognóstico; perguntasobre profilaxia; pergunta sobre custo-benefício. Uma vez classificada, saberemos qual o melhordesenho de pesquisa clínica para respondê-la. Por exemplo, se a pergunta é sobre tratamento, omelhor desenho de pesquisa é o conjunto de ensaios controlados aleatórios.

A sintaxe da pergunta tem seus componentes próprios que são quatro: doença, intervenção, desfechoclínico, grupo controle, que sempre deverão estar presentes na sua formulação (Richardson, 1995;Counsell 1997).

DiagnósticoDo ponto de vista prático, a Medicina Baseada em Evidências requer dos testes diagnósticos a suautilidade (User´s guide serie; Atallah, 1996c). Não é necessário apenas saber se uma determinadaproteína - a troponina, por exemplo - tem sua concentração aumentada em pacientes com infarto domiocárdio, conforme publicação no New England Journal of Medicine (Ohman, 1996); mas, dado oaumento daquele índice, saber qual será a possibilidade desse paciente ter o infarto (valor preditivopositivo). Quando a concentração de proteína for normal, qual será a probabilidade de o indivíduo não ter


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infarto (valor preditivo negativo); qual a proporção de exames positivos quando o indivíduo tem a doença(sensibilidade); qual a proporção de pacientes com o teste negativo que não tem a doença(especificidade); e assim por diante.

Esses mesmos princípios, que comumente são utilizados para exames bioquímicos, por imagem,endoscópicos e histológicos, podem e devem ser utilizados para avaliar a utilidade de dados do exameclínico. Ao se classificar clinicamente os pacientes com baixo, moderado e alto risco para trombosevenosa profunda, quanto a um sinal clínico, como por exemplo, edema e dor no membro, quandopresentes, aumenta muito o valor preditivo positivo. Portanto, ao se realizar uma boa avaliação clínica,aumenta-se a utilidade diagnóstica dos sinais clínicos e também dos exames subsidiários que poderãovir a ser pedidos.

TratamentoEm relação às decisões sobre terapêuticas, só são aceitos resultados de estudos controlados nosquais os pacientes foram escolhidos aleatoriamente em estudo devidamente conduzido, numa amostrarepresentativa, com tamanho suficiente para ter poder estatístico de detectar diferenças clinicamentesignificantes e, ainda, quando as perdas de seguimento dos pacientes foram mínimas e as análisesestatísticas apropriadas (Pocock, 1983; Atallah, 1996b).

As incidências de complicações de doenças devem advir de estudos prospectivos e não de estudosretrospectivos. Os resultados desses dois modelos de estudos têm valor científico totalmente distintos.Só para exemplificar, suponhamos que um médico queira saber como era a qualidade do sono dospacientes constantes de seu fichário, nos últimos dez anos. Obviamente, como ele só pensou nissoagora, as fichas conterão muitas falhas e a informação sobre a percentagem de distúrbios do sono emseus pacientes será pouco confiável. Por outro lado, se decidir que irá, prospectivamente, fazer umquestionário bem elaborado para aplicá-lo sistematicamente em todos os seus pacientes, durante ospróximos dez anos, certamente os resultados serão muito mais confiáveis.

Ainda em relação à terapêutica, muito freqüentemente, os resultados de ensaios clínicos de bom nívelsão aparentemente controversos, mesmo em casos em que a terapêutica é realmente eficaz. Nestescasos, e em muitos outros, a realização de revisão sistemática sobre o assunto, seguida de umasíntese estatística a que podemos chamar metanálise - onde se associam todos os casos estudados,como se fizessem parte de um estudo único, obtendo-se uma resultante do efeito terapêutico noconjunto -, será então a melhor evidência existente em relação àquele efeito terapêutico. As revisõessistemáticas, na nossa opinião, deveriam ser realizadas antes de qualquer afirmação ser considerada e,também, antes de se iniciar qualquer projeto de pesquisa clínica.

Por exemplo, há muita lógica em se dizer que o glaucoma é caracterizado pelo aumento da pressãointra-ocular, que essa pressão causa cegueira e que sua redução a previne. Porém, em uma revisão(Rosseti, 1993) sobre o assunto, verifica-se que não são todos os casos de glaucoma que apresentamhipertensão intra-ocular e que não há estudos controlados que permitam afirmar que a terapêuticaredutora daquele parâmetro previne a cegueira no glaucoma. Este trabalho mostra, claramente, quecada afirmação requer uma boa revisão sistemática da literatura e que o ensaios clínicos devem serrealizados para responder com clareza sobre a eficácia e a efetividade da terapêutica do glaucoma.Atualmente, os bons ensaios clínicos começam com uma revisão sistemática e terminam com ainclusão dos seus resultados naquela revisão, atualizando-a.

Um outro exemplo (Atallah, 1996a) de aplicação da Medicina Baseada em Evidências é o estudo sobreo uso de bloqueadores do efeito do TNF - fator de necrose tumoral - no choque séptico (Fisher, 1996).Embora o uso de bloqueadores do TNF no choque séptico esteja de acordo com bem pensadosconceitos fisiopatológicos, ao se desenvolver uma proteína bloqueadora dos receptores de TNF e testá-la em ensaios clínicos controlados aleatórios, verificou-se que o grupo tratado com a nova drogaapresentou maior proporção de mortes do que o grupo controle que recebeu placebo. Obviamente, oensaio clínico mostrou que a teoria fisiopatológica não se confirmava na prática, e que se a terapêuticacom o bloqueador do TNF tivesse ido diretamente do embasamento teórico para a prática, muitasmortes seriam necessárias para que num tempo, talvez distante, a conduta fosse questionada.

A Medicina Baseada em Evidências prefere utilizar o resultado do ensaio clínico para a tomada dedecisões terapêuticas, e não o da teoria fisiopatológica. A teoria passa a ser uma hipótese a sertestada em um ensaio clínico e, se funcionar, a terapêutica será então aplicada. Quantas terapêuticas


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conhecemos que são aplicadas com base exclusivamente na teoria? Ou seja, na hipótesefisiopatológica. A hipótese fornece elementos lógicos, a boa pesquisa clínica irá fornecer as evidências.

Revisões SistemáticasAs razões para realização das revisões sistemáticas da literatura são várias (Mulrow, 1994; Chalmers,1996; Naylor, 1997): a) sintetizar as informações sobre determinado tópico; b) integrar informações deforma crítica para auxiliar as decisões; c) ser um método científico reprodutível; d) determinar ageneralização dos achados científicos; e) permitir avaliar as diferenças entre os estudos sobre omesmo tópico; f) explicar as diferenças e contradições encontradas entre os estudos individuais; g)aumentar o poder estatístico para detectar possíveis diferenças entre os grupos com tratamentosdiferentes; h) aumentar a precisão da estimativa dos dados, reduzindo o intervalo de confiança; i) refletirmelhor a realidade.

As revisões sistemáticas têm a vantagem de seguir métodos científicos rigorosos; poderem serreproduzidas, criticadas, e a crítica incorporada em sua publicação eletrônica. É importante ressaltar,ainda, que com elas se evitam duplicações de esforços, já que, quando feitas uma vez, poderão serdivulgadas e utilizadas mundialmente. Além disso, podem-se tornar uma publicação viva, facilmenteatualizada de tempos em tempos. Para essa tarefa já existe a Colaboração Cochrane com o CentroCochrane do Brasil [http://www.epm.br/cochrane] em funcionamento na Universidade Federal de SãoPaulo (UNIFESP), onde estão disponíveis um conjunto de 600 revisões sistemáticas e uma base dedados com 160 mil ensaios clínicos na Cochrane Library, publicados e atualizadas trimestralmente naforma de CD-ROM. O Centro Cochrane do Brasil tem a missão de realizar, auxiliar e divulgar revisõessistemáticas em condutas na área da saúde.

Suponhamos que um médico-residente queira saber se a estreptoquinase reduz a mortalidade após oinfarto do miocárdio. Embora a resposta afirmativa pareça obvia, este assunto foi controverso naliteratura durante quase três décadas. Quando foi realizada uma revisão sistemática sobre o assunto(Lau, 1992), verificou-se, que desde o início da década de 70 já havia evidências convincentes de que aadministração da estreptoquinase reduz de forma significativa (dos pontos de vista clínico e estatístico)a mortalidade após o infarto do miocárdio. Mas esse consenso só foi obtido 20 anos após, através darevisão sistemática anteriormente referida. Todavia, se o mesmo residente, não bem orientado, for hojeà BIREME (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde) pesquisar omesmo assunto, após alguns meses irá encontrar cerca de 33 estudos clínicos controlados aleatóriosrelevantes, dos quais apenas seis têm resultados que mostram redução de mortalidade após o infarto e27 que não evidenciam os efeitos benéficos. Obviamente, ele ficará confuso. Porém se encontrar ourealizar uma revisão sistemática, terá informação que o deixará seguro em sua decisão de utilizaraquele medicamento. Por outro lado, se 100 residentes forem à BIREME para pesquisar sobre o efeitoda estreptoquinase na mortalidade após infarto, poderão obter tantos conjuntos de referências quantoas combinações de 33 artigos 1 a 1, 2 a 2, 3 a 3, 4 a 4 e assim sucessivamente, com possibilidade deconjuntos de informações diferentes que totalizam exatamente: oito bilhões, quinhentos e oitenta e novemilhões, novecentos e trinta e quatro mil, quinhentos e noventa e dois conjuntos. Este exemploconfigura o que podemos chamar de definição matemática daquilo que é chamado controvérsia emterapêutica médica (Atallah, 1997a). Ou seja, essas controvérsias são, geralmente, resultados da faltade ensaios clínicos adequados e/ou de revisões sistemáticas bem elaboradas. Pois se os 100residentes utilizarem o mesmo método científico rigoroso na busca e síntese matemática dosresultados, estes serão muito semelhantes. Ou seja, as infinitas possibilidades de conjuntos deinformações aproximar-se-ão mais de um alvo único, formando uma imagem mais nítida.

As revisões sistemáticas tradicionalmente são realizadas em questões terapêuticas, utilizando ensaiosclínicos aleatórios. No entanto, hoje já se dispõe de métodos adequados para realização de revisõessistemáticas em testes diagnósticos (Irwing, 1994) e outros tipos de desenhos de pesquisa (Egger,1997).

Uma revisão sistemática deve incluir a procura metódica dos ensaios clínicos existentes (publicados ounão) e o somatório estatístico dos resultados de cada estudo. Esse somatório chama-se metanálise.Às vezes, autores somam os resultados de alguns artigos, sem a realização da busca metódica detodos os estudos existentes (revisão sistemática), gerando dados discutíveis e causando confusão. Ametanálise sem uma revisão sistemática não faz sentido. E condenar a metanálise é equivalente adesacreditar a operação de somar, pelos erros de quem não domina a aritimética elementar. Em outras


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palavras, as informações devem advir de uma revisão sistemática que deve incluir ou não a metanálise.Da mesma forma que na solução de qualquer problema matemático as operações elementares devemseguir uma lógica aceitável. É por isso, que a Colaboração Cochrane insiste na metodização científicadas revisões sistemáticas que são aprimoradas dioturnamente e que por isso são aceitasuniversalmente como uma das melhores formas de equacionamento de evidências para a pesquisa epara a prática médica. De tal forma que recentemente o Congresso Internacional de Editores deRevistas Médicas, em Praga, considerou o sistema de revisão de pares da Cochrane Library comomodelo a ser seguido, fato já posto em prática pelo Lancet, que já avalia e publica os protocolos dosestudos a serem submetidos a ele futuramente [http://www.thelancet.com].

GuidelinesNada mais são que sugestões de condutas clínicas, baseadas nas melhores evidências científicasexistentes, produzidas de maneira estruturada (freqüência, diagnóstico, tratamento, prognóstico,profilaxia), com bom senso e honestidade. Na ausência de evidências com a qualidade desejada (bonsensaios clínicos, por exemplo) toma-se por base o consenso de especialistas no assunto. De formaque, informações relevantes, adequadas para cada situação, são cotadas em relação ao custo-benefício (eficiência) e passam a ser o elo final entre a ciência de boa qualidade e a boa prática médica.Isto tem se tornado rotina nos países desenvolvidos e são dramaticamente necessários nos países emdesenvolvimento. É por isso que a Organização Mundial de Saúde criou a WHO Reproductive HumanLibrary (Gulmezoglu, 1997), que visa minorar a grave situação materno-infantil nos países emdesenvolvimento, onde ocorrem 99% das mortes maternas do planeta. Nos países desenvolvidos, pode-se exemplificar com o Canadá, Holanda, Reino Unido, Suécia, Estados Unidos e a Austrália entreoutros. Tudo isso deve ser feito para auxiliar o médico sem forçar qualquer decisão, as evidências sãofornecidas e o profissional decide.

HabilidadesUma série de habilidades são necessárias para melhor aproveitamento da Medicina Baseada emEvidências, apesar de não estarem ainda bem enfatizadas na formação dos profissionais da saúde:

a) Definição precisa da questão clínica e quais as informações necessárias para respondê-la(Handbook, 1997; Richardson, 1995; Counsell 1997);

b) Condução de uma busca eficiente da literatura (Lowe, 1984; Handbook, 1997; Castro, 1997; Castro,1998);

c) Seleção dos estudos relevantes e metodologicamente adequados (User’s guide serie; Handbook,1997; Greenhalgh, 1997);

d) Apresentação de um resumo estruturado com o conteúdo do artigo (Haynes, 1990; Hayward, 1993;Castro, 1996) e suas vantagens e desvantagens (User’s guide serie; Handbook, 1997; Greenhalgh,1997);

e) Definição clara das conclusões que poderão ser aplicadas no dia-a-dia (User´s guide serie).

Como pode ser observado, essa seqüência de habilidades não é novidade. Já na formulação de umapergunta diante de uma dificuldade clínica, a busca da literatura e a resolução do problema vêm sendofeitas com maior ou menor freqüência (Rosenberg, 1995). O que a medicina baseada em evidênciaspropõe é o compromisso com a busca, avaliação e aplicação das informações relevantes obtidasrotineiramente e com técnicas explícitas.

Decisão ClínicaHá ainda, além de o julgamento competente e honesto das informações, a participação daspreferências do paciente devidamente informado no processo de decisão do médico. A experiênciaprofissional na aplicação daquilo que tem boa base científica permite o ajuste fino tanto da prática,quanto da criação de novas pesquisas. Assim, utilizando-se da Medicina Baseada em Evidências, nãoteremos a garantia de bons resultados, mas diminuem-se claramente as possibilidades de mausresultados, aumentando a eficiência profissional, com menor desperdício de recursos e energia domédico e do paciente.

Felizmente existem grupos de profissionais que já realizam a avaliação crítica, destilam-na e colocam-


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na à disposição dos profissionais da área da saúde em diversos formatos:

a) em resenhas, por exemplo: Evidence Based Medicine Journal, ACP Journal Club e o Best Evidence,todos publicados pelo American College of Physician [http://www.acponline.org];

b) em resumos e revisões completas, por exemplo, The Cochrane Library [http://www.cochrane.co.uk];

c) em guidelines, por exemplo, Ministérios da Saúde de países desenvolvidos e a Organização Mundialda Saúde por meio do The WHO Reproductive Human Library (Gulmezoglu, 1997);

d) a Colaboração Cochrane com o Centro Cochrane do Brasil (Atallah, 1997b)

Considerações finaisEm suma, o médico ao envolver sua conduta no compromisso com a boa evidência científica, não estádiminuindo sua capacidade global de decisão que é e sempre será sua. A sensibilidade do médico(feeling) continua, só que com algo mais, que são informações precisas a orientá-lo naquilo que já foitestado adequadamente à luz da ciência. Ele pode então ganhar experiência naquilo que funciona eevitar o que sabidamente pode comprometer os resultados do seu trabalho e a saúde dos seuspacientes.

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Pontos para recordar• A medicina baseada em evidências associa os métodos adequados de pesquisa clínica com a

prática diária.• A decisão clínica baseada em evidências tem três componentes indissociáveis: as evidências, as

preferências do doente e a experiência do médico.• Atuar no dia-a-dia baseado em evidências é conhecer a qualidade das evidências que fundamentam

a sua prática clínica.• A medicina é a arte da incerteza com a ciência da probabilidade.• A ausência de evidência é igual falta de segurança.• A revisão sistemática é um instrumento fundamental na síntese das evidências.

Versão prévia publicada:Este texto constitui uma cópia da versão publicada em Atallah AN, Castro AA. Medicina baseada em evidências. in: Atallah

AN, Castro AA, editores. Evidências para melhores decisões clínicas. São Paulo: Lemos Editorial; 1998. que é a terceiraedição, revisada e atualizada, dos artigos abaixo: Atallah AN. Medicina baseada em evidências. uma nova maneira deensinar e praticar a medicina. Rev Diag Trat 1996;1(2):8-10. Atallah AN. Medicina Baseada em Evidências. Medicina

Conselho Federal 1997;81:14-15.

Como citar este capítulo:Atallah AN, Castro AA. Medicina baseada em evidências.


19

in: Atallah AN, Castro AA, editores. Medicina baseada em evidências: fundamentos da pesquisa clínica. São Paulo: Lemos-Editorial; 1998:11-21.

Conflito de interesse:Nenhum declarado.

Fonte de fomento:Nenhuma declarada.

Endereço para correspondência:Álvaro Nagib Atallah

Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de MedicinaDisciplina de Clínica Médica Rua Pedro de Toledo, 598

04039-001 São Paulo - SP.Fax: 011 570 0469

E-mail: [email protected]

Aldemar Araujo CastroE-mail: [email protected]

URL: http://www.geocities.com/Athens/9733

(7.782 palavras, 111 parágrafos)

Silva EMK. Os Principais Tipos de Pesquisa Clínica

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Capítulo 2

A Pergunta da Pesquisa

Aldemar Araujo Castro

De onde ela vem?! De que matéria brutaVem essa luz que sobre as nebulosasCai de incógnitas criptas misteriosas

Como as estalactites duma gruta?!

Vem da psicogenética e alta lutaDo feixe de moléculas nervosas,

Que, em desintegrações maravilhosas,Delibera, e depois, quer e executa!

Vem do encéfalo absconso que a constringe,Chega em seguida às cordas da laringe,

Tísica, tênue, mínima, raquítica ...

Quebra a força centrípeta que a amarra,Mas, de repente, e quase morta, esbarra

No molambo da língua paralítica!

A idéia - Augusto dos Anjos.

IntroduçãoA formulação da pergunta é o primeiro e mais importante passo de uma pesquisa. Ela vai definir qual otipo de estudo apropriado, a estratégia e a tática a serem utilizadas. Ela serve como uma bússola aonavegador, indicando o caminho a ser seguido. Porém duas características são importantes: se apergunta é relevante, e a segunda se é possível respondê-la. Pois apenas com perguntas relevantes epossíveis de responder é que devemos dedicar nosso tempo e raciocínio. As possibilidades deformulação de perguntas são praticamente infinitas, porém o tempo e os recursos disponíveis não osão.

Neste capítulo foram abrangidos apenas as perguntas básicas da pesquisa clínica, por ser um textointrodutório. O mesmo raciocínio aqui empregado pode e deve ser empregado para as outras categoriasde perguntas nas pesquisas primárias e também nas pesquisas secundárias.

Observe as sentenças abaixo e perceba o que existe de comum entre elas:

• A ultra-sonografia tem boa possibilidade de detectar a trombose venosa profunda?• A heparina de baixo peso molecular pode ser utilizada no tratamento da trombose venosa

profunda?• Qual a probabilidade de um paciente com trombose venosa profunda desenvolver a síndrome pós-

trombótica?• O que posso fazer para evitar a ocorrência de trombose venosa profunda em quem não a tem?

Cada uma destas sentenças identifica uma categoria de pergunta que sugem no dia-a-dia da práticaclínica. As categorias são: a) diagnóstico, tratamento, prognóstico e profilaxia. Porém, as perguntasdevem ser formuladas de modo claro, preciso, direto, objetivo e conciso, o que não aconteceu nosexemplos anteriores. Para formular uma pergunta com essas características são necessários umnúmero de componentes mínimos que explicaremos a seguir.


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Além da categoria da pergunta, outro aspecto importante é que cada uma das perguntas quer definir oque é “melhor“ no dia-a-dia do doente, e não para entender mecanismos fisiopatológicos.

Componentes da perguntaA pergunta clínica tem seus componentes que devem sempre ser explícitos quando queremos construiruma pergunta bem formulada. Cada pergunta possui três itens básicos apresentados no quadro 1(EBMWG, 1992; Oxman, 1993; Richardson, 1995; Handbook, 1997). Cada um destes componentessofre mudanças de acordo com a categoria da pergunta. Refazendo as perguntas iniciais, desta vezexplicitando estes componentes, teremos o que é mostrado no quadro 2.

Quadro 1. Componentes básicos da pergunta clínica

ComponenteComponente DescriçãoDescriçãoSituação clínica Doente ou doença ou cenário clínico.Procedimentos Intervenção ou exposição ou teste diagnóstico, e

ainda, se necessário, a descrição do grupo controle.Desfechos clínicos Variáveis a serem estudadas.

Definida a categoria da pergunta e seus componentes o passo seguinte é definir o tipo de estudo. Paracada categoria de pergunta existe um tipo de estudo primário com desenho apropriado para respondê-laadequadamente (Sackett, 1997). Isto não implica dizer que não podem ser utilizados outros tipos deestudos, apenas que os tipos de estudos indicados no quadro 3, são os que possuem a propriedade deapresentar um resultado com menor possibilidade de erro. Em outras palavras, a pergunta que érespondida por um tipo de estudo apropriado tem uma confiança maior e melhor do que se ele forrespondido com outros tipos de estudo. No capítulo 3, existe uma descrição dos diversos tipos deestudos, suas vantagens, desvantagens e limitações.

Quadro 2. Exemplos de perguntas clínicas e seus componentes.

SituaçãoSituaçãoclínicaclínica

ProcedimentoProcedimento Desfecho clínicoDesfecho clínico

Doentes comsinais clínicos deTVP proximalaguda...

... a ultra-sonografiacomparada àplestimografia...

... é mais acurada paradetectar a TVP?

Doentes com TVPproximal aguda...

... o tratamento inicial comheparina de baixo pesomolecular comparadacom a heparina nãofracionada...

... reduz a mortalidade,eventos tromboembólicos ehemorragias? (É mais eficaze segura?)

Doentes com... ...TVP proximal aguda... ... qual a probabilidade dodesenvolvimento dasíndrome pós-trombótica?(Qual o risco?)

Doentes de altorisco de TVP...

... a heparina de baixopeso comparada com aheparina não fracionada...

... reduz a freqüência deTVP? (É mais eficaz esegura?)

TVP = trombose venosa profunda.

Quadro 3. Relação entre a categoria e o tipo de estudo primário.


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CategoriaCategoria Tipo de estudoTipo de estudoDiagnóstico Ë Estudo de acuráciaTratamento Ë Ensaio clínico randomizadoPrognóstico Ë Estudo coortePrevenção Ë Ensaio clínico randomizado

O caminho é iniciado com a pergunta, segue-se uma série de itens: tipo de estudo, local onde serárealizado, a amostra a ser estudada, o procedimento ao qual será submetida a amostra, as variáveis aserem estudadas, e o método estatístico a ser empregado. Cada um destes passos é orientado pelapergunta na pesquisa, e eles são subdivididos de acordo com as necessidades. Cada um destes itensfuncionam como os elos de um corrente, todos tem que ser fortes o bastante, pois a força da correntevai depender do elo mais fraco. Assim é a validade de um estudo, nenhum item isoladamente podedeterminar a validade apenas, que o faz é o conjunto.

Plano de IntençãoDe posse da pergunta, porque não colocá-la no papel? Aquilo que parece fácil e claro de entender pode-se revelar de difícil compreensão quando no formato escrito. Uma excelente forma de determinar qual onível de clareza que possui a idéia a ser desenvolvida é escrever de forma resumida aquilo quepretendemos fazer.

A forma do plano de intenção deve ser uma folha única, por praticidade e para evitar a perda das folhasgrampeadas. O conteúdo do plano de intenção é apresentado no quadro 4 e um exemplo da forma finalé apresentado no quadro 5. Os itens foram adaptado das instruções de como fazer um resumoestruturado (Haynes, 1990).

Este desafio deve ser vencido! E caso você consiga vencê-lo irá facilitar a adesão de outras pessoas asua idéia. Sua idéia estará no papel de forma clara e resumida, e permitirá que qualquer pessoa possaler e discutir baseando-se em algo concreto, podendo sugerir mudanças e aprimoramentos aoplanejamento e execução da pesquisa. Este texto é fundamental, pois se você consegue escreveraquilo que sabe em uma página é porque você realmente sabe! O principal problema que pode ocorrer éa dificuldade de expressar aquilo que quer em tão poucas palavras, porém isto pode ser resolvidofazendo-se o aprimoramento em textos sucessivos até chegar a um ponto em que você acredite quepossui um texto claro, objetivo e sucinto numa única folha. Todo esse processo pode levar desdealgumas horas até mesmo semanas para sua elaboração. Porém, é o primeiro desafio que necessitaser vencido.

Quadro 4. Itens do conteúdo do plano de intenção.

Título:Título: deve ser preciso e conciso.Identificação:Identificação: Coloque seu nome completo, endereço (postal, eletrônico), telefone, fax. E informaçõessobre o arquivo: nome e data de impressão.Contexto:Contexto: uma breve descrição da relevância do tema.Objetivo:Objetivo: descrever aquilo que quer fazer e a hipótese a ser testada.Tipo de estudo:Tipo de estudo: o tipo de estudo que pretende utilizar.Local:Local: onde será realizado o estudo.Amostra:Amostra: qual será os situação clínica e como será avaliada. São os critérios de inclusão e exclusão.Como é realizado o diagnóstico.Procedimentos: Procedimentos: será a intervenção ou teste ou exposição ao qual os doentes serãosubmetidos/expostos. Aqui se define o grupo experimental e controle, se necessário.Variáveis:Variáveis: são os desfechos clínicos, aquilo que é usado para avaliar a intervenção/teste/exposição.Método estatístico:Método estatístico: o tamanho da amostra e como será executada a análise estatística.Palavras-chaves:Palavras-chaves: as palavras que serem utilizadas na busca de estudos nas bases de dados.


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Com o plano de intenção na mão, existem dois caminhos: a) engavetar o plano, pois você ou seuorientador acreditam que a pergunta já esta respondida adequadamente, ou por não terem o recursospara executa-lo. b) seguir adiante, isto compreende fazer uma revisão da literatura para determinar se jáexiste a resposta conclusiva na literatura, ou se a pergunta não foi respondida ainda adequadamente eavaliar como outros autores tentaram respondê-la. A revisão da literatura pode ser detalhada no capítulo6. Após a revisão da literatura, saber se teremos os instrumentos e procedimentos é fundamental, sóentão é que iniciamos a redação do projeto de pesquisa. É no projeto de pesquisa o plano de intençãopassa a ter outro nome, ele será o resumo do projeto de pesquisa.

Considerações FinaisFormular bem a pergunta é uma habilidade fundamental para planejar uma pesquisa clínica. Suasimplicações no planejamento são tão importantes que merecem um bom investimento de tempo e deraciocínio. E expressar a pergunta na forma de um plano de intenção (resumo estruturado) é umcomponente indispensável no planejamento da pesquisa, que deve ser escrito antes do projeto depesquisa.

Quadro 5. Modelo de um plano de intenção.

Heparina de baixo peso molecular comparada à heparina não fracionada no tratamentoHeparina de baixo peso molecular comparada à heparina não fracionada no tratamentoinicial da trombose venosa profunda/embolia pulmonar: ensaio clínico randomizado,inicial da trombose venosa profunda/embolia pulmonar: ensaio clínico randomizado,duplo-cego.duplo-cego.Aldemar Araújo CASTROCASTRO.pi_html_1.doc 12/04/1999; 04:45Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo. Rua Napoleão deBarros, 715. 4o andar. São Paulo - SP. 04024-900. Fone: (011)576-4070; Fax: (011)571-4781; E-mail:[email protected]. Contexto. A trombose venosa profunda embolia pulmonar apesar do tratamento inicial com a heparina não fracionadaapresenta 10% de complicações. Com o uso da heparina de baixo peso molecular, espera-se a redução destascomplicações. Diante deste cenário e da necessidade de avaliar o real benefício da HBPM é proposto este ensaio clínico.Objetivo. Objetivo. Avaliar a segurança e efetividade do tratamento da trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiorese da embolia pulmonar (EP) com heparina de baixo peso molecular (HBPM) comparada com a heparina não fracionada(HNF). A hipótese testada é que a HBPM é mais eficiente e segura.Tipo de estudo.Tipo de estudo. Estudo randomizado controlado, duplo-cego, com 12 meses de seguimento.Participantes.Participantes. Doentes com TVP proximal sintomáticos e/ou EP sintomática, confirmados por exame complementarobjetivo.Intervenção.Intervenção. GRUPO EXPERIMENTAL: HBPM, SC, dose fixa ajustada ao peso, por ao menos 7 dias, seguido deWarfarin, 5 mg, VO, RNI 2 a 3, 6 meses. GRUPO CONTROLE: HNF, IV, contínua (TTPa), por ao menos 7 dias. Warfarin, VO(RNI), 6 meses. Ambos os grupos iniciam o anticoagulante oral no quinto dia, sendo interrompido a heparinização quandoo RNI (2 a 3) for alcançados em dias sucessivos.Desfechos clínicos.Desfechos clínicos. Mortalidade, embolia pulmonar, recorrência da TVP, complicações hemorrágicas maiores,complicações hemorrágicas menores.Método estatístico. Método estatístico. O Tamanho da amostra foi estimado em 578 doentes em cada grupo, considerando alfa 0,05,beta 0,1, P1 0,1 e P2 0,05. A análise estatística será realizada com o teste do qui-quadrado, redução de risco absoluto erelativo, o número necessário a tratar de cada variável estudada, calculando também o intervalo de confiança de 95% paracada ponto estimado.Palavras-chaves.Palavras-chaves. Embolia pulmonar, trombose venosa pronfunda, tromboembolismo pulmonar.

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Pontos importantes:• A pergunta da pesquisa é o primeiro e mais importante passo do planejamento da pesquisa, pois

norteia todos os demais passos.• Os componentes da pesquisa são três: a) situação clínica, b) procedimento (intervenção ou

exposição ou teste diagnóstico), c) desfecho clínico.• Para cada categoria de pergunta existe um tipo de estudo primário mais apropriado para respondê-

la.• O plano de intenção é o segundo dos cinco passos no planejamento da pesquisa: a) idéia brilhante

(pergunta de pesquisa), b) plano de intenção, c) revisão da literatura, d) teste de instrumentos eprocedimentos, e) projeto de pesquisa.

Versão prévia publicada:não existe.

Como citar este capítulo: Castro AA. A pergunta da pesquisa.


Conflito de interesse:nenhum declarado.

Fonte de fomento:nenhuma declarada.

Endereço para correspondência:Aldemar Araujo Castro

Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de MedicinaUnidade de Ensaios Clínicos e Meta-análise

Rua Pedro de Toledo 59804039-001 São Paulo – SP

Fone: (011) 575-2970. Facsímile: (011) 570-0469E-mail: [email protected]

URL: http://www.evidencias.com/aldemar



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Capítulo 3

Principais Tipos dePesquisa Clínica

Edina Mariko Koga da Silva

IntroduçãoA determinação do tipo de estudo a ser utilizado na pesquisa, esta em íntima relação com a categoriada pergunta a ser respondida. Após a elaboração da pergunta a ser respondida (objetivo), adeterminação do tipo de estudo vem em seguida. Neste momento, devem ser consideradas asvantagens e as desvantagens de cada tipo de estudo e a disponibilidade local para a realização destes.Neste capítulo são descritos apenas os principais tipos de estudo que são utilizados na pesquisaclínica.

Estudos AnalíticosNos estudos analíticos, dois grupos são analisados - o de estudo e o controle - que são comparadoscom o propósito de testar uma hipótese de associação. Os estudos analíticos podem ser deintervenção, denominado de ensaio clínico, onde o investigador controla a exposição a determinadofator nos dois grupos e analisa efeito de interesse. Esse tipo de estudo será visto detalhadamente nocapítulo 8. Os estudos analíticos pode ainda ser observacionais, onde o investigador apenas observa ocurso natural dos eventos, analisando a associação entre a exposição e a doença. Existem dois tiposde estudos analíticos observacionais, os estudos coorte e os caso-controle.

Estudos CoorteO termo coorte era utilizado na Roma antiga para denominar um grupo de soldados que marchavamjunto em uma batalha. Na epidemiologia clínica uma coorte significa um grupo de indivíduos seguidosjuntos através do tempo. Nesse tipo de estudo, o investigador seleciona um grupo de indivíduosexpostos e um grupo não expostos a determinado fator (variáveis preditivas), e acompanha-osprospectivamente para comparar a incidência de doenças (ou taxa de mortalidade devido a doença) nosdois grupos (figura 1). Se existir uma associação positiva entre a exposição e a doença, podemosesperar que a proporção de indivíduos que desenvolvem a doença no grupo exposto (incidência no grupoexposto) seja maior do que a proporção de indivíduos que desenvolvem a doença entre os não expostos(incidência do grupo não exposto). Associações entre uma exposição e determinada doença sãodescritas em termos de Risco Relativo (RR), que representa a razão entre a incidência no grupoexposto e a incidência no grupo não exposto (tabela 1)

Figura 1. Estrutura do estudo coorte.Presente Sentido do estudo Futuro


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l Expostos ? Doentesm Não expostos ? Não doentes

Tabela 1. Modelo do estudo coorte.Doença

Exposição Presente AusenteSim a b a + bNão c d c + d

a / (a + b) = incidência nos expostosc / (c + d) = incidência nos não expostosRR = a / (a + b)

c / (c + d)

Planejando um Estudo CoorteQuando utilizar. O estudo coorte prospectivo é o melhor desenho para descrição acurada daincidência e da história natural de uma condição. Muitas vezes é a única maneira de estabelecer aseqüência temporal de uma exposição e a doença. Baixas concentrações séricas de vitamina A e Enos pacientes com câncer, por exemplo, podem ser um efeito do câncer ao invés de sua causa. Paratermos certeza que as baixas concentrações de vitaminas realmente vem antes, é essencial medi-lasantes do câncer ser diagnosticado. Este estudo permite ainda ao investigador estudar numerosascondições relacionadas a uma exposição (por exemplo, todas as conseqüências na saúde do fumo).

Selecionando a coorte. O aspecto fundamental do estudo coorte é definir o grupo de indivíduos noinício do trabalho. A característica essencial é que todos devem nessa etapa estarem livres da doençaem estudo, e para isso deve-se utilizar testes diagnósticos sensíveis para a seleção. Como emqualquer estudo, eles devem ser selecionados na população apropriada para responder a pergunta dapesquisa. Nenhum indivíduo pode ser incluído se ele não puder desenvolver a doença em questão, porexemplo, em estudo sobre fatores de risco para câncer cervical, deve-se excluir todas mulhereshisterectomizadas. O tamanho da amostra deve conter número suficiente de pessoas para possibilitar aanálise dos resultados e preferencialmente ser uma amostra probabilística da população para quem apergunta da pesquisa é importante. Porém este tipo de amostra raramente é utilizada devida adificuldade operacional e alto custo.

Medindo a exposição. A qualidade dos resultados dependerão da qualidade das medidas da variávelpreditiva. A separação entre expostos e não expostos deve ser realizada através de métodos confiáveis,assim como a medida de variados graus de exposição. Algumas variáveis podem mudar durante oestudo; as pessoas podem mudar seus hábitos de exercícios, por exemplo. Se uma variável podemudar, uma simples medida realizada no início da coorte pode ser menos acurada do que se formedida repetida vezes durante o seguimento. No entanto retornos para medidas periódicas podemtornar o estudo mais caro e difícil.

Acompanhamento e diagnóstico da doença. Um acompanhamento completo da coorte éparticularmente importante, pois mesmo uma pequena perda de participantes pode causar erros nasmedidas da real incidência da doença. A perda pode ser minimizada de diversas maneiras. No início doestudo o investigador deve coletar todas informações possíveis, como nome, endereço, telefone,referências de amigos e parentes que não vivem junto, e contatos periódicos ajudam a manteratualizada as informações. O diagnóstico da condição em estudo deve ser realizado através de critériosdefinidos e cego, ou seja, sem o conhecimento da condição de exposição.

Vantagens. O estudo prospectivo coorte é uma estratégia poderosa para definir a incidência einvestigar causas potenciais de uma condição, pois oferece ao investigador a oportunidade de medirpreviamente, e com precisão, importantes variáveis preditivas. Isso pode ser particularmente importanteno estudo de certas variáveis, como atividade física, que são difíceis de serem medidasretrospectivamente,

Desvantagens. Esse tipo de estudo tende a ser dispendioso na sua execução, e dependendo dasvariáveis envolvidas, leva muito tempo para ser concluído. Não é adequado para o estudo de doenças


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raras, pois necessitaria de uma coorte muito grande para ser seguida por longos períodos de tempoafim de se observar o número de eventos suficientes para produzir resultados significantes.Associações encontradas em estudos coorte podem, algumas vezes, serem enganosas se houverinterferência de variáveis confundidoras. Essas são variáveis que estão associadas tanto com aexposição como também com a doença. Por exemplo, o fumo pode confundir a associação entreexercício e doença coronariana; se os fumantes se exercitam menos que os não fumantes e tambémtem maior incidência de doença coronariana, então a aparente associação entre menos exercício e amaior incidência de doença coronariana pode na realidade ser devido a variável confundidora que é ofumo.

Fontes de erros sistemáticos. VIÉS DE SELEÇÃO - ocorre quando não existe critérios de inclusão eexclusão bem estabelecidos, e não é utilizado um método diagnóstico sensível, levando o investigadora incluir indivíduos já doentes na coorte. VIÉS DE INFORMAÇÃO - a qualidade da informação obtidadurante o acompanhamento dos expostos e não expostos deve ser comparável. VIÉS DEDIAGNÓSTICO - se a pessoa que determina se a doença está ou não presente conhece a que grupopertence o paciente, pode ocorrer um viés, devido a tendenciosidade do investigador dependendo dapergunta de sua pesquisa.

Estudos coortes retrospectivos. A estrutura de um estudo coorte retrospectivo é essencialmente omesmo que o prospectivo: um grupo de indivíduos é acompanhado através do tempo com a medição devariáveis preditivas potenciais no início e a avaliação da subsequente condição de interesse. A diferençaé que a formação da coorte, as medidas iniciais o acompanhamento e o diagnóstico final, tudo, ocorreuno passado. Esse tipo de estudo somente é possível se são disponíveis dados adequados sobrefatores de risco e diagnóstico dos indivíduos da coorte. Como os estudos prospectivos, coortesretrospectivas podem estabelecer relações causais e estabelecer se a exposição precede a doença, esão muito menos dispendiosas e mais rápidas. As desvantagens são que neste estudo o investigadornão tem controle sobre a natureza e qualidade das medidas realizadas da exposição. Os dadosexistentes podem não incluir informações importantes, ou estas podem estar incompletas, imprecisasou medidas de maneira que não respondam a pergunta da pesquisa.

Figura 2. Estrutura do estudo coorte retropectivo.Passado Sentido do estudo Presentel Expostos Doentesm Não expostos Não doentes

Estudos Caso-ControlePara investigar as causas da maioria das doenças, os estudos coortes são caros e podem necessitar oacompanhamento de milhares de indivíduos para identificar um fator de risco. Portanto, para doençaspouco freqüentes é necessário escolher um grupo de referência, para que a prevalência da exposiçãonos indivíduos com a doença (casos) seja comparada com a prevalência da exposição nos indivíduossem a doença (controles). A estrutura do estudo caso-controle é mostrada na figura 3. Enquanto osestudos coortes começam com pessoas de risco e as segue através do tempo, os caso-controle sãoretrospectivos; partem de indivíduos doentes ou não doentes, e então determina se há diferenças nosfatores preditivos que possam explicar porque os casos ficaram doentes e os controles não. O pontovital deste tipo de estudo é o seu delineamento, pois pode oferecer grandes oportunidades de errossistemáticos.

Figura 3. Estrutura do estudo caso-controle.Passado Sentido do estudo Presente? Expostos l Doentes? Não Expostos m Não Doentes

Delineando um estudo caso-controle. O estudo começa como sempre com uma pergunta. A seguiro investigador especifica critérios de inclusão, para selecionar da população os indivíduos que tem adoença (casos) e aqueles que não tem a doença (controles). A partir dessa amostra analisa-se e mede-se as variáveis preditivas, ou seja, os fatores de risco envolvidos na hipótese a ser testada. Já foidemonstrado que a comparação da freqüência de exposição entre os casos e os controles oferece uma


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medida de risco que conceitualmente e matematicamente similar ao risco relativo. Trata-se do cálculodo Odds Ratio (OR) (tabela 2). Como pode ser visto, o odds ratio pode ser obtido pela divisão dosprodutos cruzados da tabela. Quando a freqüência de exposição e maior entre os casos, odds ratioserá maior que 1, indicando risco. Portanto quanto maior a associação entre a exposição e a doença,maior será o odds ratio. Analogamente, se a freqüência de exposição for menor nos casos, o odds ratioserá menor que 1, indicando fator de proteção. O odds ratio se aproxima do risco relativo somentequando a incidência da doença for pequena.

Tabela 2. Modelo do estudo caso-controle.Doença

Exposição Presente AusenteSim a bNão c d

a+c b+dodds de exposição entre os casos = [a / ( a + c)] / [c / ( a + c)]odds de exposição entre os controles = [b / (b + d )] / [d / (b + d )]OR = odds de exposição entre os casos / odds de exposição entre os controlesOR = [(a/c) / (b/d)] = ad / bc

Selecionando casos. Os casos devem ser selecionados a partir de critérios de inclusãopreestabelecidos, utilizando-se métodos diagnósticos sensíveis, devendo ser constituído de umaamostra representativa de todos aqueles que preencherem esses critérios da população em estudo.Devido à freqüente dificuldade de se obter dados populacionais, os casos muitas vezes são obtidos emserviços, como hospitais e ambulatórios, o que pode prejudicar a generalização dos resultados, poisestes estarão refletindo principalmente a população específica que procura o serviço. Outra importanteconsideração é a utilização de casos incidentes (novos casos) ou prevalentes (casos já existentes) naamostra do estudo. A melhor amostra seria aquela de casos incidentes, pois, nos casos prevalentesestaremos estudando apenas os sobreviventes da doença. Mas, na maioria da doenças, a obtenção decasos incidentes levaria longo período de tempo, enquanto que os casos prevalentes freqüentemente jáestão disponíveis para o estudo.

Selecionando os controles. A maior fonte potencial de erro sistemático nos estudos caso-controleestá na escolha dos controles, pois estes são selecionados pelos investigadores. A seleção doscontroles adequados é, portanto, o maior desafio do estudo. O conceito fundamental é que os controlesdevem ser similares aos casos em todos os aspectos, a não ser ter a doença em questão. Isto incluique tanto casos como controle tenham tido a mesma chance de serem expostos às variáveis preditivasem estudo. Existem várias estratégias para se obter o controle:

• Selecionar os controles da mesma maneira que os casos foram obtidos, ou seja, da população ou dospacientes de hospitais e ambulatórios. Quando a fonte dos casos foi pacientes hospitalizados, oscontroles podem ser obtidos na comunidade a que atende o hospital, ou de doentes hospitalizadospor outras doenças.

• Utilizar o pareamento, para se assegurar que os casos e controles são comparáveis, ou seja, escolherpara cada caso, um controle com as mesmas características de idade, sexo, raça, nível social,ocupação, ou qualquer outra variável que possa interferir na análise.

• Selecionar mais que um controle para cada caso, obtidos de maneiras diferentes (vizinhos, pacientesdo mesmo serviço, amostra populacional, etc.), pois se uma associação for consistente utilizando-sevários tipos de controles, provavelmente essa associação realmente existe na população.

Medindo a exposição. Após selecionar casos e controles, o próximo desafio é medir de maneiraválida, a exposição anterior à instalação da doença. Nesse momento temos outra fonte potencial deerro sistemático, o viés de memória (recall bias). Muitas das informações relacionadas a exposiçãoenvolve a coleta de dados através de entrevistas, e as pessoas possuem variados graus de habilidadede lembrar de informações. Além disso, pessoas doentes (casos) tendem normalmente a se lembrar depossíveis exposições de maneira diferente dos não doentes. Para se evitar esses tipos de problema,uma estratégia possível é a utilização de dados obtidos antes da pesquisa, como por exemplo fichasmédicas, ou a entrevista ser realizada com parentes ou amigos próximos. Outra medida a ser adotadaé obter-se a entrevista com investigador cego, ou seja, este desconhece a natureza da pergunta que


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está sendo testada. Idealmente tanto o entrevistado quanto entrevistador deveriam ser “cegos”, porémna prática isso freqüentemente torna-se difícil de se realizar.

Vantagens dos estudos caso-controle. Além de ser mais rápidos e baratos, para doenças raras oucom longos períodos de latência entre a exposição e a doença, os estudos caso-controle são muitomais eficientes que os outros desenhos, e, de fato, muitas vezes o única opção possível. A abordagemretrospectiva e a oportunidade de examinar mais do que uma exposição para uma doença, faz destesestudos úteis para a geração de hipóteses sobre causas de novas doenças.

Desvantagens dos estudos caso-controle. A informação obtida através de estudo caso-controle nãopermite o cálculo de incidência ou prevalência da doença, porém, a maior desvantagem deste tipo depesquisa é a sua susceptibilidade a viés de seleção e a medida da exposição sendo realizadaretrospectivamente, como já descrito, está muito sujeito a erros.

Estudos DescritivosNeste tipo de estudo são descritos a ocorrência de doenças segundo variáveis individuais (sexo, idade,raça, ocupação, estilo de vida, consumo de alimento ou medicamentos), geográficas (países, clima,área urbana e rural) e temporais (variações sazonais, tendências seculares). São importantes paraplanejamento de políticas de saúde, para a geração de novas hipóteses, porém não estabelecem arelação causal entre a exposição e o efeito, não testando hipóteses. Os principais estudos descritivossão:

• Estudos Populacionais. Nos estudos populacionais, também denominados ecológicos, pesquisa-sea ocorrência de doença entre diferentes populações, que apresentam diferentes graus de exposição adeterminado fator. São úteis para a formulação de novas hipóteses, mas requerem outros tipos deestudo para se estabelecer a relação causal. Ex. St. Leger e col (1979) encontraram forte associaçãonegativa entre o consumo de vinho e as taxas de mortalidade por infarto do miocárdio em 28 paísesdesenvolvidos. O estudo levantou a hipótese que o álcool seja um fator de proteção contra doençaisquêmicas do miocárdio. A partir de então, outros estudos demonstraram que os níveis séricos delipoproteínas de alta densidade, um fator protetor para doenças cardiovasculares, são aumentadospelo consumo de álcool.

• Relato de Caso. Um relato de caso é uma detalhada apresentação de um ou mais eventos clínicosobservados, sendo importante para a descrição de doenças raras. É uma rica fonte de idéias sobre afreqüência, riscos, prognósticos e tratamento destas doenças, podendo levantar hipóteses, quedeverão ser testadas posteriormente. Alguns importantes achados foram primeiramente reconhecidosatravés de relato de caso, como a síndrome alcoólica-fetal. Porém, como o relato de caso envolve umgrupo de pacientes pequeno e altamente selecionados, este tipo de estudo é particularmente sujeito aerros sistemáticos.

• Séries de Casos. É um levantamento das características de um grupo de indivíduos com umadeterminada doença realizado num determinado ponto do tempo. Particularmente útil para delinear oquadro clínico de doenças raras ou novas, e levantar novas hipóteses. Apresenta importanteslimitações, devido ao fato de apenas levantar hipóteses de relações causais, sem nunca poder testá-las, pois tanto as variáveis preditivas (exposição) quanto a doença são medidas no mesmo ponto dotempo, não permitindo, portanto, provar que a exposição ocorreu antes da doença. Além disso aausência de um grupo controle impossibilita testar adequadamente a associação observada.

Estudos TransversaisNo estudo transversal, também denominado estudo de prevalência, a freqüência de uma ou váriasdoenças são medidas através de levantamentos em uma população. São adequados para descrever asvariáveis e seu padrão de distribuição, e para levantar hipóteses de associações causais. É um dosmais freqüentes tipo de estudo publicado na literatura médica, devida a maior facilidade de execução ebaixo custos. No entanto, como tanto a exposição quanto a doença são determinadassimultaneamente, não é possível testar hipóteses com este tipo de estudo.

Delineando um estudo transversal. Após a elaboração da pergunta da pesquisa, o investigador deveespecificar a população a ser estudada e desenhar como será obtida a amostra desta população. Então


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deve caracterizar o fenômeno que será estudado e definir de que maneira este serão medidas asvariáveis (Figura 1). A prevalência, estatística descritiva obtida do estudo transversal, é a proporção deindivíduos que apresentam a doença em um ponto de tempo, e difere da incidência, estatística obtidano estudo coorte, que é a proporção de indivíduos que adquirem a doença em um período de tempo. Otermo prevalência também pode ser utilizado para os fatores de risco e outras variáveis medidas. Oconhecimento da prevalência das doenças é importante para o planejamento de saúde, para alocaçãode recursos e programas preventivos.

Figura 4. Modelo do estudo tranverso.População

Fator de risco (+)Doença (+)

Fator de risco (+)Doença (-)

Fator de risco (-)Doença (+)

Fator de risco (-)Doença (-)

Legenda: + = presente, - = ausente, população; amostra.

Vantagens do estudo transversal. A maior vantagem dos estudos transversais é sua facilidade erapidez de execução, o que o torna relativamente mais barato que outros estudos, além de nãoapresentar problemas de perdas no seguimento. É o único desenho que oferece a prevalência dedoenças e fatores de risco, e várias variáveis podem ser medidas em um único estudo. Ele pode serrealizado como o primeiro passo para um estudo tipo coorte, oferecendo as características basais dapopulação e as primeiras hipóteses de relações causais.

Desvantagens do estudo transversal. As desvantagens são a já referida impossibilidade de se testaruma hipótese de associação, por não estabelecer uma seqüência nos eventos observados, e o fato doestudo transversal ser impraticável para doenças raras em indivíduos da população geral. Por exemplo,um estudo sobre o câncer de estômago em homens de 45 a 59 anos de idade necessitaria de 10.000indivíduos para se achar um único caso. Estudos de prevalência, também, estarão analisando apenasos sobreviventes.

Considerações FinaisO tipo de estudo adequado depende da pergunta que necessita ser respondida. Para cada categoria depergunta (diagnóstico, prognóstico, tratamento) existe um melhor tipo de estudo para respondê-la. Ouseja, o tipo de estudo com menor probabilidade de chegar a uma resposta errônea. Este é um dos itensimportantes para determinação da validade de um estudo.

Referências

Gordis, 1996.Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1996.

Hulley, 1988.Hulley SB, Cummings SR. Designing clinical research. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988.

Kelsey, 1986.Kelsey JL, Thompson WD, Evans AS. Methods in observational epidemiology. Oxford: Oxford University Press; 1986.

Schlesselman, 1982. Schlesselman J.J. Case-control studies. Oxford: Oxford University Press, 1982.

Pontos importante:• Nos estudos analíticos, dois grupos o de estudo e o controle, são comparados com o propósito de

testar uma hipótese de associação. Os estudos analíticos podem ser de intervenção ouobservacionais.


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• O estudo coorte prospectivo é o melhor desenho para descrição acurada da incidência e da histórianatural de uma condição.

• Enquanto os estudos coortes começam com pessoas de risco e as segue através do tempo, oscaso-controle são retrospectivos; partem de indivíduos doentes ou não doentes, e então determinase há diferenças nos fatores preditivos que possam explicar porque os casos ficaram doentes e oscontroles não.

• O tipo de estudo a ser selecionado depende da pergunta que necessita ser respondida. Para cadacategoria de pergunta (diagnóstico, prognóstico, tratamento) existe um melhor tipo de estudo pararespondê-la.


Como citar este capítulo:Silva EMK. Principais tipos de pesquisa clínica.




Endereço para correspondência:Edina Mariko Koga da Silva

Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de MedicinaRua Botucatu, 598

04039-001 São Paulo – SP Fone: (011) 576-4125. Fac-símile: (011) 549-2290



Atallah AN. Estrutura Mínica do Projeto de Pesquisa Clínica

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Capítulo 4

Avaliação Crítica da Literatura

Álvaro Nagib Atallah

IntroduçãoAvaliar criticamente, de maneira sistemática artigos da literatura é uma forma extremamente eficaz demanter-se atualizado e desenvolver a capacidade crítica sobre a validade das conclusões dos estudos.Quando os resultados são válidos, há menor possibilidade de se tomar decisões incorretas. Este tipode atividade expressa e capacita o desenvolvimento de projetos de pesquisa clínico, no que incluem oprotocolo, a condução do estudo, e a sua publicação. Sempre que possível serviços de assistênciamédica e cursos de graduação e pós-graduação devem valer-se desta atividade em reuniões de revista.

Roteiroa) Classifique a Revista sempre que possível. A linha editorial da mesma costuma ser de qualidade?

Ex.: - New England, Lancet, Kidney International, British Medical Journal, Lancet, Journal of TheAmerican Medical Association?Quais as características da Revista?

b) Objetivos da pesquisa.Que grupo fez?Os autores defiram claramente a(s) perguntas(s) a ser(em) respondida(s)?Qual a população estudada?Ela se assemelha com os pacientes aos quais você pretende aplicar os resultados?

c) Qual o tipo de estudo? O autor fez ou consultou uma revisão sistemática sobre o assunto antes deiniciar o estudo?(Ex.: suas vantagens, desvantagens e possíveis pontos fracos) Descritivo e representativo? Prospectivo cohort? Casos e controles? Testes diagnósticos?Retrospectivos? Clinical trial? Há randomização adequada. É impossível saber-se a alocaçãoterapêutica do próximo paciente?

d) Foi planejado previamente ou, revisão de pasta retrospectivo? Revisões retrospectivas de pastascostumam gerar informações de má-qualidade.

e) Quem checou os diagnósticos dos eventos estava “cego” sobre os procedimentos e hipóteses? Sea resposta é sim, aumenta a credibilidade dos dados.

f) Quais os critérios de inclusão e exclusão? A amostra utilizada é representativa ou usa só casosextremamente graves ou simples? O processo de amostragem permitiu que os casos fossemrepresentativos da população que você acha que deveria ter sido estudado?

g) Os critérios de exclusão afetam os resultados?

h) Há grupo controle?

i) O modelo de estudo é o mais apropriado para responder a questão? (Vide capítulo sobre principaisdesenhos de pesquisas clínicas, Capítulo 3).

j) Quem coletou os dados? Como?


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k) As definições dos critérios diagnósticos estão claras? Os eventos a serem seguidos foramdevidamente definidos?

l) As definições das variáveis dependentes e independentes estão bem feitas, a ponto de deixarempouca margem a dúvidas e discussões.

m) Não há erros sistemáticos que atrapalham os resultados?

n) As observações são confiáveis e reproduzíveis?

o) Todos os achados são descritos? Os casos de desistências são descritos e explicou-se o quehouve com cada um deles?

p) As figuras e gráficos são suficientemente informativas?

q) Os cálculos estão corretos?

r) Os resultados merecem análise estatística? Eles só merecerão se o desenho for adequado apergunta e a condução dos estudo teve boa qualidade.

s) Os testes estatísticos aplicados são apropriados para o caso?

t) A interpretação estatística está correta? Há poder estatístico e intervalo de confiança descritos?

u) Os grupos estudados ficaram semelhantes após ter sido feita a randomização? Ex.: quanto àidade, sexo, estágio da doença, etc.

v) Há problemas de comparações múltiplas? Foram feitas correções estatísticas para comparaçõesmúltiplas? A análise estatística do ensaio clínico foi por intenção de tratar?

w) Que conclusões restritas os resultados permitem?Há conclusões que os dados obtidos no estudo não são suficientes para embasa-las?

x) A que tipo de população e em que condições as conclusões do trabalho podem ser aplicadas? Ospacientes estudados e as condições do estudo são semelhantes aos seus pacientes e ao seu localde trabalho?

y) As conclusões se combinam com o título e com o objetivo da pesquisa?Como já disse Bill Stehim: Todos os estudos têm defeitos; o que importa saber é se esses defeitosafetam ou não os resultados”.

z) O estudo era necessário?

Considerações FinaisO grande desafio atual desta era da informação é distinguir dos cerca de 2.000.000 de artigospublicados anualmente nas áreaas médicas e biológicas, as informações que devem ser incorporadasao seu conhecimento e sua prática diária e aos seus projetos de pesquisa. A chega da internet facilitaa busca de informações, mas ao mesmo tempo expande o universo onde podemos nos perder. Nestecontexto o profissional da saúde vai se distinguir pela capacidade de discriminar as informações válidase úteis das inúteis. Esta próxima era, onde os currículos serão julgados pela relevância e qualidade daspublicações para a comunidade científica e para a sociedade e não pelo número de publicações e peloprestígio da revista que a veicula. Isso poderá ser um estímulo definitivo para o desenvolvimento desistemas de saúde mais efetivos e eficientes. A maneira de nos tornarmos menos dependentes de falsoparadigmas de interesses comerciais é aumentarmos nossa capacidade crítica.

Referências

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Pontos importante:• Avaliar criticamente, de maneira sistemática artigos da literatura é uma forma extremamente eficaz

de manter-se atualizado e desenvolver a capacidade crítica sobre a validade das conclusões dosestudos.

• O grande desafio atual desta era da informação é distinguir dos cerca de 2.000.000 de artigospublicados anualmente nas áreaas médicas e biológicas, as informações que devem serincorporadas ao seu conhecimento e sua prática diária e aos seus projetos de pesquisa.


Como citar este capítulo:Atallah AN. Avaliação crítica da literatura.




Endereço para correspondência:Alvaro Nagib Atallah

Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de MedicinaRua Pedro de Toledo, 598

04039-001 São Paulo – SP Fone: (011) 575-2970. Fac-símile: (011) 570-0469




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Capítulo 5

Utilidade e Avaliação Crítica dosTestes Diagnósticos

Álvaro Nagib Atallah

IntroduçãoAo se pedir a dosagem de um exame para a função renal de uma paciente ou ao receber o resultado dasorologia para detecção do vírus da AIDS, é preciso ter em mente alguns conceitos e as característicasdos testes solicitados. Conceitos que se mostram muito úteis e progressivamente se incorporam àprática e à pesquisa médica são os de sensibilidade do teste, valor preditivo positivo, valor preditivonegativo, especificidade e acurácia ou seja, conceitos que descrevem a real utilidade dos testesdiagnósticos.

O objetivo deste capítulo é tornar o leitor mais familiarizado com esses conceitos, sobre osdeterminantes das decisões e sua utilidade, para que possa interpretar melhor o significado dos testesdiagnósticos.

Características dos testes diagnósticosSe o resultado do teste é positivo, qual a probabilidade do paciente ter a doença? A probabilidade de tera doença é expressa no valor preditivo positivo do teste. E se o teste é negativo, qual a probabilidadedo paciente não ter a doença? A probabilidade do paciente não ter a doença exprime o conceito devalor preditivo negativo do teste.

Se aplicarmos o teste em n indivíduos com doença, quantos por cento terão o teste positivo? Essaresposta é dada pela sensibilidade do teste.

A probabilidade do teste dar negativo, quando aplicado em pacientes que, sabidamente, não têm adoença em questão, chama-se especificidade do teste. Assim, a sensibilidade do teste representa suacapacidade de dar positivo em indivíduos que têm a doença, e a especificidade está ligada àprobabilidade de dar negativo em indivíduos normais.

A freqüência com que o teste acerta tanto em relação àqueles que têm a doença (teste positivo edoença presente) quanto àqueles que não têm a doença (teste negativo e doença realmente ausente),chama-se acurácia ou eficiência do teste.

Tanto para descrever um novo teste ou uma nova aplicação de um método diagnóstico, quanto para lere avaliar criticamente artigos que propõem novos métodos diagnósticos, é necessário ter essesconceitos claros em mente. A dedução matemática destes índices é também bastante simples, comoveremos adiante.

Suponhamos que se tenha descoberto um novo teste para o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Para seavaliar as características do teste não basta descrever a freqüência com que o teste dá positivo nogrupo de pacientes com a doença, quando comparado com pacientes que não têm a doença; é precisodescrever e calcular a sensibilidade, a especificidade, os valores preditivos positivos e negativos e aacurácia do teste. Para se chegar a eles é preciso que se definam:

a) o limite superior de normalidade do teste, acima do qual ele será considerado positivo (cut off pointou ponto de corte).


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b) o método diagnóstico padrão (gold standard) que dará o maior grau de certeza de qual o indivíduoclassificado como doente, realmente tem a doença. Por exemplo, para se ter certeza de que umindivíduo com o teste enzimático para o HIV positivo tem realmente “AIDS”, você tem que confirmarcom um padrão (gold standard), como a cultura do vírus ou o Western-blot, por exemplo, paragarantir que a doença está de fato presente, ou utilizar o quadro clínico como fator diagnóstico e aí avalidade dos seus resultados poderá ser aceita ou não pelos leitores e editores do seu artigo.Quanto mais seguro for o seu padrão diagnóstico, maior será a aceitação do artigo. No caso da pré-eclâmpsia é a mesma coisa, há de se definir pré-eclâmpsia de maneira convincente, o quefreqüentemente é difícil.

Bem, a partir do momento que você tem definido quando o teste é considerado positivo ou negativo(limite de normalidade) e qual é o seu padrão diagnóstico, pode-se então fazer uma tabela 2 por 2 ecalcular as características do teste a partir da sua aplicação em indivíduos sabidamente com esabidamente sem a doença.

Pré-eclâmpsia

presente ausente

Teste + A C

ex:proteinúria

- B D

Observa-se que nesta tabela 2x2, A representa o número de cada caso onde o teste é positivo e adoença está realmente presente, portanto A é o número de verdadeiros positivos. B representa onúmero de casos onde o teste é negativo e a doença está presente, portanto B é o número de falsosnegativos. C representa o número de casos em que o teste é positivo e a doença está ausente,portanto, C é o número de falsos positivos. D representa o número de verdadeiros negativos.

A sensibilidade do teste, probabilidade do teste ser positivo quando a doença está presente, é definidapor:

a

a+b

A especificidade do teste, probabilidade do teste ser negativo quando aplicado em indivíduos que nãoapresentam a doença, é igual a:

d

c+d

O valor preditivo positivo do teste, ou seja, probabilidade do indivíduo realmente ter a doença quando oteste dá positivo, é igual a:

a

a+c

O valor preditivo negativo do teste, probabilidade de não ter a doença quando o teste é negativo, serádado por:

d

d+b


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A eficiência ou a acurácia do teste, probabilidade dele acertar quer quando positivo, quer quandonegativo, é dado por:

a+d

a+b+c+d

É importante observar que a sensibilidade e a especificidade de um teste são características própriasdo mesmo e não variam com a prevalência da doença na população em estudo; por outro lado, o valorpreditivo positivo depende da prevalência da doença na população em estudo. Por exemplo, quando oteste HIV é positivo em indivíduos com toxicomania, a probabilidade do indivíduo ter a doença (AIDS) émaior do que quando o teste é positivo em um indivíduo escolhido ao acaso na população geral(portanto, com menor probabilidade de pertencer a um grupo de risco). O mesmo ocorre para o valorpreditivo de testes para fetos de alto risco. Se forem aplicados apenas para gestantes de alto risco ovalor preditivo será alto, porém quando aplicados em gestantes de baixo risco o método pode ser poucoútil.

E como definir o limite de normalidade de um teste?O teste é um instrumento diagnóstico e o limite de normalidade depende muito de para que se querusar o teste.

Se se quiser detectar todos os indivíduos com uma determinada doença na população, sem perdernenhum, isto significa que se quer que o teste tenha sensibilidade alta e para que a sua sensibilidadeaumente, basta baixar o limite de normalidade. Esta situação se apresenta quando a doença a serdiagnosticada é grave e a perda do diagnóstico de um caso pode acarretar graves conseqüências para opaciente e para a sociedade.

São bons exemplos clínicos os casos da meningite purulenta e da AIDS, nos quais é fundamental queo teste dê positivo em praticamente 100% dos indivíduos com a doença. Nesta situação, é preferível terfalsos positivos a falsos negativos; então, baixa-se o limite de normalidade. Isto leva a algumasconseqüências: a primeira é o aumento da sensibilidade do teste; a segunda é o aumento do númerode indivíduos com teste positivo, porém, sem a doença (falso positivo) e a terceira, uma diminuição dopercentual de indivíduos normais que têm o teste negativo, portanto, diminuição da especificidade doteste. É, assim, impossível aumentar a sensibilidade sem baixar a especificidade de um mesmo teste.

Agora, suponhamos que se queira diagnosticar indivíduos diabéticos na população geral através de umteste de glicemia de jejum. Se utilizarmos como limite de normalidade 90 mg/dl, um determinadonúmero de indivíduos terá o teste considerado positivo e será rotulado como diabéticos; por outro lado,se elevarmos o limite de normalidade para 125 mg/dl, estar-se-á diminuindo a sensibilidade eaumentando a especificidade do teste; assim, o número de indivíduos rotulados como diabético serámenor. Poder-se-á deixar de fazer o diagnóstico em alguns pacientes que têm a doença (falsonegativo), mas isso é um erro que se pode dispor a pagar diante dos custos provavelmente maiores deum número alto de casos falsos positivos que se teria com o limite de normalidade de 90 mg/dl Emoutros termos, utilizando-se o limite de normalidade maior do que 90 mg/dl, as conseqüências para ospacientes e para a sociedade não seriam lá muito relevantes.

Estes conceitos todos têm também aplicação nos levantamentos epidemiológicos das doenças.Suponhamos que se queira saber a prevalência de hipertensão arterial em uma determinada população.Ao aferir a pressão arterial dos indivíduos, supondo-se que os principais fatores de erro tenham sidoafastados pelo método empregado, a medida da pressão arterial como método diagnóstico terá suasensibilidade, especificidade e percentual de falsos positivos e negativos como qualquer testediagnóstico.

Levando-se isso em consideração, podemos afirmar que existirão duas prevalências da doença: umacalculada simplesmente através dos dados obtidos e pelo percentual dos indivíduos com pressão maiordo que o que se considerou normal e a outra que leva em consideração a probabilidade de falsospositivos, falsos negativos, sensibilidade e acurácia.

A prevalência aferida inicialmente terá, então, um componente que depende da capacidade do testeidentificar os indivíduos doentes dentro do total dos realmente doentes (sensibilidade do teste) e haverá


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um outro componente dos falsos positivos identificados como doentes devido às características doteste, quando na realidade são normais.

Assim, a prevalência aferida será:

P real x sensibilidade + (1 - P) x (1 - especificidade).

Veja que (1 - P) é a proporção de indivíduos realmente sem a doença da amostra e (1 - especificidade)representa o número de falsos positivos, ou seja, a proporção de indivíduos normais que têm o testepositivo. Desta forma, isolando Pr na fórmula temos:

P af. + (especificidade - 1)Pr =

sensibilidade + (especificidade - 1)Pr = Prevalência Real ou corrigidaP af. = Prevalência aferida

Não é praticamente possível qualquer teste ter sensibilidade de 100% e especificidade de 100%simultaneamente para um mesmo limite de normalidade (cut off point).

Outra lição destes conceitos é que todo teste diagnóstico pode ter falsos positivos e falsos negativos,independente de eventuais erros laboratoriais. Se se quiser mais sensibilidade do teste, há que sesuportar uma menor especificidade do mesmo e, conseqüentemente, um maior número de indivíduosnormais terá o teste falsamente positivo. Um bom exemplo desta situação é a pesquisa, pelo métodoenzimático, do anti-HIV. Dadas as graves conseqüências, tanto sociais quanto para o paciente,decorrentes de eventual erro diagnóstico, o limite de normalidade é rebaixado e o número de falsospositivos acaba sendo alto, mas, em compensação, praticamente 100% dos indivíduos com a doençatêm o teste positivo e não escapam ao diagnóstico. Outra ilação pertinente a retirar destes conceitos éo problema dos testes múltiplos.

Suponha que a especificidade de qualquer teste aplicado seja 90%, portanto, 10% dos indivíduosnormais terão o teste falsamente positivo.

Quando fazem dois testes com a mesma característica, a probabilidade de um indivíduo normal serclassificado como normal é de 0,90 x 0,90 = 0,81 ou 81%; para três testes é de 72%. Quando sãorealizados 20 testes com esta característica, a probabilidade de um indivíduo ser rotulado como normalé de 34% ou de 66% de ser classificado pelo teste como anormal.

A probabilidade do indivíduo realmente ter a doença quando o teste for positivo (valor preditivo positivo)depende da prevalência da doença no grupo ao qual o indivíduo pertence. Quanto maior a prevalência,maior o preditivo do teste.

Portanto, ao se atender um paciente, à medida que se obtêm dados da história e do exame físico, estáse colocando o indivíduo (com os dados positivos) em grupos subseqüentes nos quais a probabilidadede o mesmo ter uma determinada doença (prevalência) aumenta progressivamente. E, finalmente, aose pedir um teste complementar, ele terá um valor preditivo maior do que se pedido de rotina para umpaciente qualquer. O valor preditivo será, portanto, proporcional à competência e à atenção com que aavaliação clínica foi feita pela anamnese e pelo exame físico. Os exames pedidos apenas de rotina têmvalor preditivo positivo menor e maior incidência de resultados falsos-positivos, acarretando prejuízos.

Em obstetrícia é muito comum surgirem novos testes diagnósticos para substituírem os examestradicionais. Nestes casos é necessário que os autores que propõem um novo teste descrevam ascaracterísticas da população estudada se são pacientes de Centro de Saúde, de hospitais terciários,de alto risco etc., e os compare aplicando simultaneamente o novo teste e o tradicional nos mesmospacientes e façam uma Receiving Operating Characteristic Curve (ROC), que se obtém calculando assensibilidades e as especificidades do teste à medida que se variam os pontos de corte.

O teste que tiver significantemente maior sensibilidade (capacidade de identificar verdadeiros positivos)e maior especificidade (menor proporção de falsos positivos) será considerado o melhor teste.

A fluxometria doppler para avaliação do desenvolvimento fetal, por exemplo, precisa ser comparadacom a medição da evolução da altura uterina. Porque se aplicada apenas em gestantes de alto risco,


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sem comparar seu desempenho com outros métodos diagnósticos, ficará sempre sujeita a discussãocomo qualquer outro teste diagnóstico.

Uma outra maneira de testar a utilidade de um teste diagnóstico é incorporá-lo à rotina em estudocontrolado randomizado, onde um grupo controle recebe o atendimento tradicional e o grupo em estudorecebe a mesma abordagem tradicional à qual é incorporado o novo teste diagnóstico. Se o novo teste éútil, a proporção de eventos indesejáveis deve diminuir neste grupo, quando comparado com o controle.Neste sentido, a doppler fluxometria foi considerada útil para redução de mortalidade fetal em gestaçãode alto risco e lhe deu sustentação para uso na prática.

Considerações finaisQualquer texto sobre testes diagnósticos, para merecer a sua consideração deve descrever claramenteas características do teste acima referidas. Não encontrando estas informações, procure uma outrafonte que as tenha.

ReferênciasAhlbom, 1984.

Ahlbom A, Norell S. Introduction to Modern Epidemiology. Boston: Epidemiology Resources Incorporation; 1984.Cebul, 1987.

Cebul RO, Beck JR. Applications in ambulatory screening and preadmission testing of adults. Ann Intern Med 1987;106:403-413.

Gehlbach, 1982.Gehlbach SH. Interpreting the medical literature. Massachusetts: D.C. Health and Company, 1982.

Grenner, 1981.Grenner P, Maywsky R, Mushlin A, Greeland P. Selection and interpretation of diagnosis test and procedures. Ann InternMed 1981;94(4):553-565.

Haynes, 1981.Haynes RB. How to read clinical journals: II. To learn about diagnostic test. Can Med Assoc J 1981;124:703-710.

Pontos importante:• O valor preditivo será, portanto, proporcional à competência e à atenção com que a avaliação clínica

foi feita pela anamnese e pelo exame físico.• Todo teste diagnóstico pode ter falsos positivos e falsos negativos, independente de eventuais erros

laboratoriais.

Versão prévia publicada:Esta capítulo compreende um versão atualizada e revisada publicada como: Atallah AN. Avaliaçäo crítica dos testes

diagnósticos e suas aplicaçoes. Rev Bras Patol Clin 1989;25(2):60-3.Fontes de Fomento:

Nenhuma declarada.Conflito de Interesse:

Nenhum declarado.Como citar este capítulo:

Atallah AN. Avaliação crítica da literatura.in: Atallah AN, Castro AA, editores. Medicina baseada em evidências: fundamentos da pesquisa clínica. São Paulo: Lemos-

Editorial; 1998:42-48.


Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de MedicinaRua Pedro de Toledo, 598

04039-001 São Paulo - SP.Fac-símile: 011 5575 2970

E-mail: [email protected](2.504 palavras, 86 parágrafos)

Atallah AN. Estrutura Mínima do Projeto de Pesquisa Clínica

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Capítulo 6

Revisão Sistemática da Literaturae Metanálise

a melhor forma de evidênciapara tomada de decisão em saúde

e a maneira mais rápida de atualização terapêutica


IntroduçãoA revisão sistemática da literatura constitui um tipo de estudo de integra os resultados de estudosprimários. Embora possa ser aplicada em várias áreas da Medicina ou Biologia, a revisão sistemática émais freqüentemente utilizada para se obter provas científicas de intervenções na saúde. Porém alémdas intervenções, a revisão sistemática e a metanálise também podem ser utilizadas para diagnóstico,prognóstico.

Os colegas médicos precisam urgentemente familiarizarem-se com este assunto, porque já existemcentenas de revisões prontas a sua disposição. A publicação do “Effective Care in Pregnancy andChildbirth”, considerada o divisor de águas da obstetrícia moderna já inclui centenas de revisõessistemáticas para auxiliar as decisões clínicas dos obstetras, neonatologistas e pacientes.

Com o intuito de evitar duplicação de esforços, o Dr. Iain Chalmers, em 1992 (Oxford - Reino Unido),criou a Colaboração Cochrane, cujo objetivo é realizar, auxiliar e disseminar revisões sistemáticas deintervenções em saúde. A Colaboração Cochrane (http://hiru.mcmaster.ca/cochrane) possui centros emvários países do primeiro mundo, unindo força e competência para que as decisões médicas sejambaseadas nas melhores evidências científicas disponíveis. Em 31 de outubro de 1997 foi fundado oCentro Cochrane do Brasil na Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina que é oprimeiro a ser credenciado em um pais em desenvolvimento. Todo o trabalho da Colaboração Cochranetem sido voluntário e sem fins lucrativos.

A Colaboração Cochrane e os Centros Cochrane realizam revisões sistemáticas, auxiliam osinteressados a realizá-las e divulgam resultados de revisões sistemáticas. Uma das formas maisrequintadas de divulgação é a “Cochrane Library”, publicação eletrônica editado pela UpDate Software eque contém revisões sistemáticas prontas, revisões em andamento e um vastíssimo banco de dados de160 mil ensaios clínicos sobre diversos assuntos, atualizados a cada três meses que estão àdisposição dos médicos preocupados em encontrar evidências para sustentarem cientificamente suascondutas. Os resumos das revisões encontram-se disponíveis no website do Centro Cochrane do Brasil(www.epm.br/cochrane).

Em virtude do grande impacto provocado tanto na prática médica, quanto nas políticas de saúde e nasdefinições de prioridades em pesquisas clínicas, o trabalho da Colaboração Cochrane tem sidoconsiderado o correspondente clínico do Projeto Genoma (Naylor, 1994).


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RoteiroO profissional de saúde interessado em saber se um tratamento é melhor do que outro deve sempreiniciar sua pesquisa na literatura por uma revisão sistemática já realizada e, se não encontrá-la,realizá-la quando for possível.

Ao realizar este roteiro, ele encontrará diversas possibilidades que requerem diferentes reações:

a) se uma revisão sistemática bem realizada já existe e oferece evidências, confirmando qual é omelhor tratamento, o pesquisador pode decidir baseando-se nessa revisão.

b) se não existe a revisão sistemática, porém ensaios clínicos controlados sobre o assunto existem, eos resultados são inconsistentes, uma revisão sistemática deve ser realizada. Ao final dessa revisãosistemática, faz-se a metanálise, que é o resumo estatístico dos dados dos ensaios clínicos.

Essa metanálise levará a resultados finais que podem ser estatisticamente significante - a favor oucontra determinado tratamento - ou serem inconclusivos. Se os resultados forem inconclusivos, ou senão forem constatadas diferenças estatísticas entre os tratamentos, existem duas possibilidades:

a) um tratamento realmente não é melhor do que o outro. Neste caso o número total de pacientesestudados deve constituir amostragem suficiente, para dar poder estatístico que permita a detecçãode efeitos clinicamente relevantes.

b) o número de casos ou de eventos nos grupos estudados é insuficiente para responder a questão.Nesta circunstância, mais ensaios clínicos são necessários e devem ser apoiados.

Não é raro que, após exaustiva procura na literatura médica, não se encontre qualquer ensaio clínicopara dar suporte a uma determinada terapia, que vem sendo utilizada na prática há décadas, às vezes,há milênios. Portanto, nesta situação não há dados suficientes para a realização de uma metanálise(não há dados para se agrupar) e o resultado será uma revisão sistemática, sem metanálise, nãohavendo então evidências para orientar a decisão médica.

Nessa situação, o pesquisador, apesar de frustado, deve sentir-se estimulado pela descoberta de umarica nova linha de pesquisa, campo para a realização de ensaios clínicos na área. Esta conclusãoaparente banal, situa o problema e esclarece a situação para que pesquisadores e agênciasfinanciadoras de pesquisa possam embasar suas decisões.

As revisões sistemáticas permitem ao pesquisador, de uma maneira efetiva, distinguir um tratamentoeficiente daquele que não o é, resolver controvérsias em tratamentos, e determinar terapêuticas quedevem ser implementadas. Como já dissemos, elas também identificam áreas nas quais sãonecessárias realizações de ensaios clínicos controlados, sendo um ponto de referência cientificamentefundamentado para decisão sobre assistência médica e pesquisa. Por esses motivos, nos paísesdesenvolvidos as atividades do Colaboração Cochrane cooperam com os Ministérios da Saúde,agências de fomento à pesquisa, a Organização Mundial de Saúde e as Sociedades MédicasEuropéias.

Por outro lado, para o pesquisador que não quer fazer uma revisão de maneira sistemática, de maneiraadequada, a outra opção é fazê-la à moda antiga, sem sistematização, a revisão narrativa-discursiva.Essa revisão poderá ser, e provavelmente o será, incompleta, não reprodutível, imprecisa e, portanto,cientificamente inconclusiva. Outra alternativa ao fazer uma revisão sistemática é desenvolver e conduzirum grande ensaio clínico, que custa mais tempo e recursos para ser completado.

Passo a passoO preparo de uma revisão sistemática deve ser iniciado com o desenvolvimento do projeto. No projetodeve conter uma descrição detalhada e clara dos sete passos (Handbook, 1997):

a) formulação da pergunta - questões mal formuladas levam decisões obscuras sobre o que deve ounão ser incluído na revisão. Assim uma pergunta bem formulada, onde são definidos ospacientes/doença e a intervenção é o passo inicial na realização da revisão sistemática.

b) localização e seleção dos estudos - não existe um única fonte de busca de estudos. Para identificartodos os estudos relevantes teremos utilizar as bases de dados eletrônicas (Medline, Embase,Lilacs, Cochrane Controlled Trials Database), verificar as referências bibliográficas dos estudosrelevantes, solicitar estudos colegas, e pesquisar manualmente algumas revistas e anais de


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congressos. Para cada uma das fontes utilizadas deve ser detalhando o método que foi utilizado.

c) avaliação crítica dos estudos - são critérios para determinar a validade dos estudos selecionados equal a probabilidade de suas conclusões estarem baseadas em dados viciados. Com a avaliaçãocrítica determinamos quais serão os estudos válidos que irão ser utilizados na revisão; e os que nãopreenchem os critérios de validade são citados e explicado o porquê.

d) coleta de dados - todas as variáveis estudadas devem ser observadas nos estudos e resumidas,além das características do método, dos participantes e dos desfechos clínicos, que permitirãodeterminar a possibilidade de comparar ou não os estudos selecionados. Algumas vezes seránecessário entrar em contato com o autor do estudos para pedir-lhe informações mais detalhadas.

e) análise e apresentação dos dados - baseado na semelhança entre os estudos eles serão agrupadospara a meta-análise. Cada um desses agrupamentos deverão ser preestabelecidos no projeto, assimcomo a forma de apresentação gráfica e numérica, para facilitar o entendimento do leitor.

f) interpretação dos dados - é determinada a força da evidência encontrada, a aplicabilidade dosresultados, informações sobre custo e a prática corrente que sejam relevantes e determinarclaramente os limites entre os benefícios e os riscos.

g) melhora e atualização da revisão - uma vez publicada a revisão sofrerá críticas e sugestões quedevem ser incorporadas as edições subseqüentes, caracterizando uma publicação viva, e ainda seratualizada cada vez que surja novos estudos sobre o tema.

Cada um destas etapas são detalhadas no curso para preparação de um projeto de revisão sistemáticaoferecido pela Centro Cochrane do Brasil (http://www.epm.br/cochrane), que sintetiza didaticamente oentendimento do conteúdo do Cochrane Handbook .

Interpretando a metanáliseA figura a seguir é um exemplo fictício do gráfico resultante de uma revisão sistemática commetanálise, e é a maneira mais prática de se apresentar e ler uma metanálise. Cada linha horizontalrepresenta o intervalo de confiança de um ensaio clínico que passou pelos critérios de validade, que sãoordenados de cima para baixo.

O intervalo de confiança é o intervalo no qual as proporções de eventos (mortes por exemplo) seriamverificadas em 95% das vezes, se o mesmo estudo fosse repetido 100 vezes. Assim, a verificação doslimites inferior e superior do intervalo de confiança permite determinar o benefício máximo e mínimo deuma intervenção comparada com a outra. Portanto, a linha horizontal representa o efeito do tratamento.

O gráfico é dividido por uma linha vertical que marca o efeito nulo, ou seja, o odds ratio ou o riscorelativo é igual a 1. Se a divisão das proporções dos eventos - ponto estimado - no grupo controle etratado for igual a 1, ou o resultado das diferenças nas proporções - ponto estimado - dos eventos nosdois grupos for igual a zero, significa que o efeito do tratamento foi igual nos grupos tratado e controle.

À esquerda do eixo vertical estão os resultados que apresentaram uma redução do risco devido ao novotratamento, ou um efeito benéfico do tratamento em relação ao grupo controle. À direita estão osresultados que significam um aumento de risco decorrente do tratamento, o que quer dizer que o grupoplacebo ou controle obteve melhores resultados do que o grupo submetido ao novo tratamento.

Quando essa linha cruza a linha vertical, significa que o resultado não é estatisticamente significante,em outras palavras, o acaso pode ser responsável pela diferença encontrada. Sempre que o Intervalo deconfiança de 95% não ultrapassa a linha vertical o valor de P é menor que 0,05. Além disso, sabe-seque quanto maior o tamanho da amostra e a quantidade de eventos, menor é o intervalo de confiança.

Para transformar os valores de odds ratio e risco relativo em porcentagem, é necessário subtrair o valorde 1, este novo valor é chamado de Redução de Risco Relativo (RRR). Por exemplo, um risco relativode 0,60 é igual a uma redução de risco relativo de 0,40 ou 40%; um risco relativo de 1,15 é igual a umRRR de 0,15 ou 15%. Esta redução está relacionado com o grupo onde esta situado o valor.


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Figura 1. Desenho esquemático de uma metanálise com três estudos.

Na figura, a linha A representa o resultado de um tratamento no qual o efeito não foi estatisticamentesignificante (P > 0,05), porém mostra uma tendência de redução do risco no grupo submetido ao novotratamento. O ponto assinalado na reta - ponto estimado - representa uma redução de 38% no númerode eventos. Observando os limites superior e inferior do intervalo de confiança de 95% do pontoestimado temos 65% a 25%. Que indica que o benefício pode ser 65% a favor do tratamento, ou 25% afavor do grupo controle. Ou seja, com este estudo não foi possível determinar o melhor tratamento, emoutras palavras, o estudo não teve tamanho suficiente de amostra para detectar a diferença - poderestatístico.

A linha B representa o resultado de um estudo com uma redução de 50% na proporção de eventos nogrupo tratado, estatisticamente significante, pois, o intervalo de confiança de 95% não cruza a linhavertical, conseqüentemente, não inclui o 1. Observando o intervalo de confiança de 95% do pontoestimado teremos 63% a 34%; ele esta todo a favor do tratamento. Isto indica que benefício máximo éde 75% e mínimo de 25%. Caso o benefício mínimo de 25% seja clinicamente relevante, o estudodescarta a possibilidade de benefício do grupo controle e mesmo de uma semelhança entre os grupos,ou seja, é um experimento definitivo, teve tamanho de amostra suficiente para detectar uma diferençaclinicamente relevante.

Vamos supor, que neste mesmo estudo o limite superior do intervalo de confiança fosse um odds ratiode 0,99, ou seja, um RRR de 0,01 ou 1%; se considerarmos que esta redução não é clinicamenterelevante, e realmente não é, apesar do haver uma diferença estatisticamente significante, o estudo nãodetectou uma diferença relevante, ou seja, o tamanho da amostra é insuficiente.

Você já deve ter notado que a redução de 20% pode ter um grande impacto quanto as proporções doseventos são grandes, por exemplo uma redução de 50% para 40%; porém quando as proporções deeventos são pequenas o impacto não é tão grande, por exemplo de 10% para 9%. Portanto um doscomponente para avaliar o impacto do tratamento é a freqüência que os eventos ocorre em outraspalavras, quanto mais freqüente mais importante.

Uma outra forma de determinar o significado clínico do estudo é converter os valores dos limites dointervalo de confiança para sabermos quantos doentes devem ser tratados para evitarmos um eventodesfavorável. Por exemplo, se você tiver num mesmo estudo uma proporção de 10% (100/1000) deeventos no grupo controle e 7% (70/1000) no grupo experimental, a diferença entre as proporções seráde 3%, este valor é o ponto estimado, também chamado de Redução de Risco Absoluto (RRA).Observando o intervalo de confiança, 0,5% a 5,4%, percebemos a variação que pode ocorrer. Aindaassim, a sua interpretação não é direta. Porém se expressamos estes valores através de sua reciproca(1/0,03 = 34) descrevemos o número necessário de paciente a serem tratados para prevenir um evento.


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Para o intervalo de confiança encontramos os valores de 2 a 19 (1/0,5 = 2 e 1/0,054 = 19). De possedestes valores e da freqüência da doença é que determinamos, em última análise, a importância clínicado resultado.

A linha C representa os resultados de um estudo em que o tratamento aumentou 22% a proporção doevento adverso, entretanto, o resultado não foi estatisticamente significante. Observando o intervalo deconfiança ocorre, oposto do estudo A, uma tendência de 22% a favor do controle, e através do intervalode confiança de 95%, um resultado 80% a favor do controle e 18% a favor do tratamento. Assim, esteestudo não descarta a possibilidade do tratamento experimental ser melhor que o controle, não tevetamanho de amostra suficiente.

O total representa a somatória dos resultados dos três estudos: houve aproximadamente 24% deredução na proporção dos eventos no grupo tratado (efeito benéfico) que se verificou serestatisticamente significante, indicando um benefício máximo de 46% e um benefício mínimo de 18%.A linha do total sintetiza então, a resultante dos três estudos, que por serem homogêneos e de boaqualidade, foram incluídos na metanálise.

Em resumo, sempre que temos um estudo que não é significante, a observação dos limites do intervalode confiança permite determinar o benefício mínimo e máximo de um tratamento em relação ao outro.Quando o estudo é significante, a observação dos limites do intervalo de confiança permite determinar obenefício mínimo e máximo de um tratamento em relação ao outro, sendo o benefício mínimoclinicamente relevante, equaciona o problema, caso o benefício mínimo não seja clinicamente relevante,a questão está em aberto, podendo haver uma equivalência entre os dois tratamentos.

A metodologia detalhada da realização das revisões sistemáticas e de como fazer a metanálise podeser encontrada no Cochrane Handbook , presente no CD-ROM da Cochrane Library.

VantagensComo pode ser visto, esse método de pesquisa, largamente aceito como tese de Doutorado e Livre-docência nas melhores Escolas de Medicina e como artigo nas mais rigorosas revistas médicas; arevisão sistemática apresenta numerosas vantagens pois:

a) utiliza uma metodologia reprodutível, portanto, científica.

b) previne a duplicação desnecessária de esforços, uma vez que quando se completa a revisão ela nãoprecisa ser repetida por outro grupo.

c) pode ser rapidamente atualizada, com a inclusão de novos ensaios clínicos publicados; se estesforem de boa qualidade serão incluídos na metanálise.

d) previne controvérsias na literatura, uma vez que não é o número de estudos favoráveis que conta,mas a soma de todos os casos adequadamente estudados.

e) antecipa em várias décadas o resultado de grandes ensaios clínicos, que ainda esperam para seremrealizados devido a dificuldades técnicas e ou financeiras.

f) detecta tratamentos inadequados em estágios mais iniciais de seu uso, portanto, salvando umgrande número de pacientes de efeitos adversos de tratamentos desnecessários.

g) a revisão aumenta a precisão dos resultados, o intervalo de confiança se estreita.

h) define em que áreas mais ensaios clínicos são necessários.

i) economiza recursos em pesquisa clínica.

j) economiza recursos em assistência médica.

k) auxilia decisões para políticas de saúde.

DesvantagensOs desvantagens são várias e são descritas a seguir:

a) consome tempo, como em qualquer pesquisa científica de boa qualidade, pois uma revisãosistemática leva não menos que 3 meses nas mão de pessoas experientes, podendo chegar até amais de 1 ano.


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b) envolve uma trabalho intelectual grande desde a formulação da pergunta, desenvolvimento daestratégia para pesquisa, comparação dos trabalhos, interpretação dos dados, e o trabalho braçal nacópia de artigos e na realização dos resumos estruturados.

c) não consegue melhorar diretamente a qualidade dos estudos que compõem a revisão sistemática,pode apenas recomendar que os novos estudos não cometam os mesmos erros e promovesistematicamente a melhoria da qualidade dos ensaios clínicos a serem desenvolvidos

d) é praticamente impossível, fazer uma revisão sistemática sozinho, pois são necessários pelo menosdois profissionais para avaliar os ensaios clínicos.

e) aprender a trabalhar em equipe, espírito colaborativo, e “negociar” opiniões além, das evidências. Oque embora não seja sempre fácil, é habilidade fundamental a ser desenvolvida pelos profissionaisda área a saúde.

Considerações finaisEm suma, utilizar ou fazer revisões sistemáticas da literatura é atuar sintetizando informaçõesadequadas, definindo evidências que validam as intervenções que usamos no dia-a-dia. E atualmente, éconsiderada a forma de evidência mais confiável para tomada de decisões em saúde (Sackett, 1997).

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Pontos importantes:• A revisão sistemática não é panacéia; é um método que deve ser incorporado ao arsenal

científico para auxiliar na tomada de decisão clínica.• A revisão sistemática torna explícita a parte nobre da literatura; sendo atualmente o melhor

nível de evidência para intervenções.• Metanálise é o método estatístico; revisão sistemática é o processo planejado que

compreende: formulação de uma pergunta, identificação, seleção e avaliação crítica dosestudos, coleta de dados, avaliação e apresentação dos dados, e interpretação dosresultados.

• A Colaboração Cochrane tem o objetivo de auxiliar, realizar edivulgar revisões sistemáticas de intervenções na saúde.

Nome Abreviatura Fórmula

Risco relativo RR P1 / P2Redução de risco relativo RRR (1 - RR) x 100

Redução de risco absoluto RRA P1 - P2Número necessário a tratar NNT 1 / RRA

Legenda: P1 = Proporção de eventos do grupo 1; P2 = proporção de eventos do grupo 2.

Referências complementaresAtallah, 1991.

Atallah AN. Elementos para manter-se atualizado em medicina clinica e obstetrícia. Rev Ars Curandi 1991;24(10):32-36.Atallah, 1995.

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Versão prévia publicada:Este texto constitui uma versão revisada e ampliada do artigo: Atallah AN. Revisões sistemáticas da literatura e

metanálise. Diagnóstico & Tratamento 1997;2(2):12-5.

Como citar este capítulo:Atallah AN. Revisão sistemática da literatura e metanálise.



Fontes de fomento:Nehuma declarada.

Endereço para correspondência:Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina

Disciplina de Clínica Médica Álvaro Nagib Atallah

Rua Pedro de Toledo, 598São Paulo - SP.

04039-001Fax: 011 570-0469



URL: http://www.geocities.com/Athens/9733

(3.855 palavras, 128 paragráfos)


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Capítulo 7

Estrutura Mínima doProjeto de Pesquisa Clínica

Alvaro Nagib Atallah

IntroduçãoUm dos principais problemas para alguém que se inicia em pesquisa clínica, é saber por ondecomeçar. Entendemos que toda pesquisa deve ser motivada por uma curiosidade científica, que é oelemento principal, que irá gerar uma pergunta (research question). Definida à pergunta a ser respondidae o pesquisador ainda a acha suficientemente atraente, para “casar-se” com ela, ele deve preparar umprojeto que mais se adeque à solução daquele problema.

Por exemplo, o objetivo geral de uma pesquisa pode ser o de reduzir a incidência de eclâmpsia nagestação. O objetivo específico é saber se sulfato de magnésio é mais efetivo do que o placebo paraesse mesmo fim. A hipótese de nulidade do estudo, então será: O uso de sulfato de magnésio não émais efetivo do que o do placebo para a prevenção da convulsão nos paciente com pré-eclâmpsia eeclâmpsia. Você irá em busca dos dados para refutar a hipótese da nulidade. A pergunta específica dapesquisa será: O uso de sulfato de magnésio em paciente com pré-eclâmpsia grave reduz a incidênciade convulsões (que caracterizam a eclâmpsia)?

Neste caso, como a pergunta é sobre conduta, no caso terapêutica, o modelo de estudo primário, maisadequado é o ensaio clínico randomizado. As condições de estudo dirão se é possível e ético, que nemo pesquisador nem saibam, qual o tratamento está sendo dado a cada paciente. Quando o estudo éeclâmpsia como duplo cego (.).

Se sua pergunta clínica for, será que algumas pacientes com pré-eclâmpsia evoluem para eclâmpsia,convulsionam por que têm maior hemoconcentração? Em outras palavras, hemoconcentração é umfator de risco para o desenvolvimento de eclâmpsia? Bem neste caso você pode fazer uma espécie deimagem inicial para identificação de fatores de risco para o desenvolvimento de convulsões, e incluir oestudo de fatores que tanto possam aumentar quanto diminuirem o risco de convulsão.

Neste caso, o desenho inicial mais adequado é o de casos e controles ( ), onde são pareados um grupode pacientes com eclâmpsia (casos) e um grupo de gestantes semelhantes, que não tiverameclâmpsia. A vantagem deste modelo é que se pode testar muitas hipóteses ao mesmo tempo (fatoresde risco).

Uma grande desvantagem é a definição clara se um paciente foi realmente exposto a determinado fatorde risco ou não e ter que se destacar a possibilidade de existência de fatores ....................... Porexemplo, você pode concluir que paciente que tiveram eclâmpsia apresentaram maior proporção de.............. altos (medida indireta de hemoconcentração), havendo portanto uma associação entrehomoconcetração e desenvolvimento de eclâmpsia, Mas é possível, que um eletrolíto presente na águaprevina a convulsão e sua ausência a ............, levando-o a confundir os fatores de risco.

Um modelo mais preciso para o estudo de efeito de um fator de risco é o estudo prospectivo coortes.Coorte do latim, quer dizer, batalhão. Neste caso, então, você seguirá dois grupos (batalhões),d epacientes, um exposto à um fator de risco, por exemplo fumo e outro não, e ao final, calculará o riscorelativo atribuível ao ato de fumar, comparado com o grupo não fumante, para o desenvolvimento de


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eclâmpsia. Neste modelo, a avaliação do risco é muito mais confiável, tem outras desvantagens ( ) ofato de ser caro, geralmente demorado de ser realizado.

E além da precisão, ter a vantagem de se poder estudar, ao mesmo tempo, vários tipos decomplicações atribuídas ao fator de risco.

No caso do tabagismo, poder-se-ia estudar as incidências de infarto do miocárdio, câncer do pulmão,acidente vascular cerebral, pneumonias, etc. e compará-las com as do grupo controle.

Caso você queira, fazer uma revisão de ........ sobre a terapêutica, da mesma forma, teria que definiruma revisão sistemática da literatura, conforme especificado em capítulo específico deste livro.

Ainda em relação a eclâmpsia, você poderia querer saber se os reflexos osteotendineos exacerbados,são preditivos de convulsão. Bem, neste caso você precisaria demostrar que sua chance de acertar,utilizado este dados de exame físico, quem desenvolverá eclâmpsia, é maio que o acaso. Neste casovocê terá que utilizar um modelo de estudo para avaliação de utilidade dos reflexos osteotendineos parapredizerem quem terá ou não eclâmpsia?

Em resumo faz-se as seguintes adequações:

• Fator de risco, em doenças raras ‹ estudos de casos e controles.

• História natural de determinada doença ou da doenças decorrentes de uma determinada exposição ‹Estudo prospectivos de coortes ou ainda, evoluções clínicas de pacientes tratados clinicamente ouoperados.

• Conduta (terapêutica clínica cirúrgica, preventiva, diagnóstica) ‹ estudo controlado randômico cego.

• Para localizar melhor a pergunta e responder de maneira conclusiva sobre o efeito de determinadascondutas, tomando como base as melhores evidências científicas disponíveis ‹ revisão sistemática.

Local do estudoÉ fundamental que se descreva onde o estudo será realizado, por exemplo, em ambulatório?, emserviços de saúde secundário?, em serviços terciário?, no campo? Todas essas informações sãofundamentais para que se tenha idéia da viabilidade do estudo na prática e que tipo de populaçãofornecerá a amostragem para o estudo.

Critérios de Inclusão e ExclusãoSão fundamentais para que se defina mais precisamente a população a ser estudada e portanto, paraque tipo de pacientes, os resultados poderão ser aplicados (validade externa). Por exemplo, se vocêescolher estudar apenas pacientes, de cor negra com menos de 15 anos, você terá grupos bemhomogêneos, mas os resultado serão razoavelmente mais aplicáveis à pacientes negras com menos de15 anos.

Do caso de pacientes com infarto do miocárdio, apenas quando a .coronáriografia demostrar obstruçãototal de coronária?

Esta pequena dúvida foi suficiente para estudos milionários sobre o tema caíssem por terra.

Defina as variáveis a partir da pergunta, escolhido o modelo de estudo adequado, defina claramente asvariáveis independentes pertinentes ao caso, sexo, idade, cor, o que é ser fumante, ingestão de álcool,tempo de exposição, dose de medicamento, critérios diagnósticos da afecção a ser estudada, etc.

Depois, defina também claramente quais serão os defeitos, através dos quais serão feitas as análisesdos resultados, para responder à pergunta. No caso da eclâmpsia, ocorrência de convulsões atribuível àdoença hipertensiva específica da gestação ( ).

No caso do tratamento de infarto os critérios de exclusão, permitem que você exclua casos quepossam confundir a análise, mas principalmente permite excluir aqueles casos em que não seria éticoque participassem do estudo.

Definições Variáveis Dependentes e Independentes


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Esta secção é fundamental em qualquer estudo clínico. Erros nestas definições podem ser fatais. Porexemplo, no amplo inicial uma variável dependente é a ocorrência de eclâmpsia mas o que seráconsiderado casos com eclâmpsia? Isto requer uma revisão especial da literatura e definição decritérios, que não deixem dúvidas entre seus pares e os revisores das revistas onde você tentarápublicar seu artigo final.

Se, por exemplo, o estudo .......... sobre infarto do miocárdio, como definir?

A melhor definição é clínica associada a exame não invasivos? ou será considerado ......... vocêescolheria como definição de benefício (a) desobstrução do coronária? ou sobrevida do paciente apósum mês do evento?

Veja que dois desfechos de ............... de dificuldade de comprovação completamente diferentes. Masno caso, não há dúvidas que sobrevida é um desfecho mais relevante clinicamente, do que a potênciada coronária.

E no caso é verificação mais simples.

Em uma análise mais cotidiana, há que se admitir, que ao colocarmos em gráficos os resultados,teremos nas abcissas as variáveis independentes, tempo por exemplo e a ordenadas as proporção dosdesfechos (eventos), de maneira que se as definições das variáveis não forem rigorosas, as figuras queaparecerão (no gráfico para você fazer suas conclusões) poderão ser desde um reta ao desenho de umaface sinina, por exemplo, a encara-lo, ou o perfil de um ..........

O Cálculo do Tamanho AmostralÉ fundamental que em qualquer estudo clínico se tenha uma idéia razoável sobre o número de casosque serão necessários para que se possa responder a pergunta do estudo. Para cada modelo deprojeto de pesquisa, há um cálculo, todos eles baseados nas fórmulas dos cálculo dos intervalos deconfiança ( ) ( ) ( ) mas você não precisa necessariamente fazer grandes cálculos para pelo menossentir qual próximo ou distante da realidade se estará.

Por exemplo, supondo que você queira saber se sulfato de magnésio administrado para paciente compré-eclâmpsia previne a eclâmpsia (convulsão).

Sabe-se que aproximadamente uma em cada cem pacientes com pré-eclâmpsia evoluem paraeclâmpsia (incidência esperada ou prevalência observada). Desta forma se você puder estudar apenas100 casos, ter-se a 50 casos pacientes no grupo controle e 50 no tratado.

Como o número de casos de eclâmpsia esperado no grupo controle é um em 100, com 50 pacientespode ocorrer nenhum caso, e se for observado um ou dois ou três com o grupo ou vice versa não serápossível tirar-se qualquer conclusão.

Mesmo estudando-se 1000 casos em cada grupo, o número de eventos esperado no grupo controle éde 10 casos de eclâmpsia (1/100) e ocorrendo quatro ou cinco casos a menos no grupo tratado adiferença não será muito diferente do esperado pelo acaso.

Porém, se estudarmos 10.000 casos em cada grupo, o número de desfechos esperado no grupocontrole será de 100 casos e se o sulfato de magnésio reduzir 50%, dos eventos teremos cerca de 50casos no grupo tratado, resultados com boas probabilidades de terem, além da significância clínico terátambém significância estatística.

Por outro lado, suponha que você esteja interessado em estudar uma doença grave, com mortalidadeesperada de 80% e sua hipótese é que uma nova droga possa reduzir a mortalidade pela metade(baseado na literatura). Neste caso o número de mortes esperado para o grupo controle será deaproximadamente 80 em 100 com estudados e de 40 no grupo controle, de forma que com duzentoscasos há boas perspectivas de se obter resposta satisfatória.

Obviamente também nesse caso, serão necessários considerações éticas a dirigirem o processo. Umadelas é a análise intermediária independente, que orienta o pesquisador se é eticamente necessárioparar ou continuar o estudo mas é possível calcular a amostra matematicamente, de maneira maisprecisa.

Para tal, defina o valor da probabilidade numa de primeira espécie.


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De dois (0,05, 0,01, 0,001, etc.), o seu complemento será o intervalo de confiança.

αα Intervalo de confiança

0,05 95%

0,01 99%

Defina o valor do β (probabilidade de erro de segunda espécie) 10%, 20%, 30%.

Seu complemento, será o poder estatístico do estudo, ou seja, a probabilidade de detectar a diferençade proporção que considera clinicamente útil a ser constatada.

ββ Poder estatístico

10% 90%

20% 80%

Defina agora a proporção esperada dos desfechos no grupo controle e qual o nível de redução esperadona mesma proporção do grupo experimental, calcule o tamanho da amostra com a fórmula requeridapara cada modelo de estudo ( ).

Descreva com detalhes, como os dados serão escolhidos. Por exemplo se você está estudando umteste diagnóstico, que irá verificar se o paciente tem ou não o atributo predito, não deve saber oresultado do teste. O ideal é que o profissional verifique os desfechos se estão presentes ou ausentes enão saibam não só o que o grupo o paciente pertence, como também ignore qual a hipótese que estásendo testada. Ele apenas deve ser treinado para identificar os eventos procurados, e se totalmenteaderente as definições.

Casos de dúvidas, devem ser obtidas por consenso de dois ou mais experts, que ignorem a que grupoestudado o paciente pertence.

É importante salientar, que perda de seguimento de caos significa perda de qualidade do estudo.

Em qual, ma literatura, não se admite perda maior do que 20% dos casos e serem seguidos. Nósentendemos que não se deve perder mais a proporção dos eventos esperados, em relação ao total decada grupo, sendo sempre menor do que 20% do total de casos estudados.

Análise EstatísticaA análise já deve ser definida a priore. A final você obterá dados para responder a sua pergunta.Portanto, deve estar preparado, para saber o que fazer com os mesmos. Consulte as estatísticas,antes, de começar o estudo. E entenda como análise será realizada e descreva com suas própriaspalavras e submeta o texto à ele até ter certeza que entendeu.

Como regra fundamental, é necessário escolher a prioridade, os valores de α, I, C, β, poder estatístico equal as reduções ou aumentos de riscos que quer se capaz de detectar (daí ser sempre........................... o cálculo do tamanho das amostras). Além disso, em pesquisa clínica deve se darem fase às proporções de eventos, ao invés, de diferenças de médias.

É muito mais relevante saber-se qual a proporção de pacientes diabéticos tiveram suas glicemiasadequadamente controladas no grupo tratado em relação ao controle, do que se as medidas dasglicemias forma menores no grupo tratado do que no controle.

É mais importante saber-se se um determinado tratamento para o infarto do miocárdio aumentou aproporção de indivíduos que sobreviveram do que se a média da fração de ejeção é maior em um grupodo que no outro.

Portanto, é importante que todas estas variáveis sejam definidas no protocolo do estudo e que a análiseestatística se ajuste a pergunta do estudo, e leve em conta todos os casos estudados.

Um erro frequentemente, é ficar-se subdividindo os casos até se encontrar um subgrupo onde há umadeterminada significância estatística.


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Este tipo de análise é tão correto quanto se cortar um bolo que esteja enfeitado com uma cereja, incluí-la em seu pedaço e dizer este é um bolo de cerejas.

O projeto é exequível? Apresente no protocolo, argumentos de que seu projeto tem boasprobabilidades de ser conduzidos e concluído com qualidade, em tempo adequado. Se há apenas 100casos por ano em sua instituição e você precisa 400, é melhor desistir ou tentar um estudocolaborativo.

Problemas potencialmente esperados. Descreva como você fará para manter a qualidade do estudoenquanto ele é conduzido. Como evitará contaminações, como entrará perdas de segmentos, e amedicação acabar? E se houver greve? Etc. Como vai verificar as aderências, os colaboradores e dospacientes ao protocolo e como manterá entusiasmado?

Considerações Éticas. São fundamentais, hoje no país qualquer pesquisa necessita passar pelaComissão Interna de Ética. Mais lembre-se que nada é mais anti-ético do que submeter paciente atratamentos nos quais não se sabe se eles fazem mais bem do que mal ou submete-los a risco depesquisas, que não tenham qualidade a ponto de dar credibilidade aos resultados.

Recursos e custos estimados. Planeje e calcule quanto será necessário para que o estudo sejaconduzido adequadamente. Quanto custarão os telefonemas, as cartas, os medicamentos, ostransportes, os exames subsidiários, as impressões dos protocolos, os funcionários e o seu tempo detrabalho.

Conclusão e convicções. Faça um resumo do projeto e inclina suas convicções de que o projeto sejarelevante, viável e que principalmente você está sinceramente confiante que irá se sacrificar por ele emtodas as suas etapas. Principalmente na hora de publicá-la.

Inclua as referências. Para tal considero essencial que seja feita uma revisão estruturada baseadanas melhores evidências científicas existentes sobre o assunto, cujo critério está detalhado no capitulo.

Considerações finaisFalta...

Versão prévia publicada:Não existe.

Como citar este capítulo:Atallah AN. Estrutura mínima do projeto de pesquisa clínica.



Fonte de fomento:Nenhuma declarada.


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Rua Pedro de Toledo, 59804039-001 São Paulo - SP.

Fax: 011 570-0469E-mail: [email protected]

(2.620 palavras, 88 paragráfos)


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Capítulo 8

Projeto de Pesquisa paraEnsaios Clínicos Randomizados

Karla Vanessa Souza SoaresAldemar Araujo Castro

IntroduçãoO uso de ensaios clínicos controlados com o objetivo de testar a eficácia clínica de uma novaintervenção, vem sido descrito desde meados do século passado (Matthews, 1995). Entretanto autilização de um processo randômico ou aleatório, a fim de conceder aos participantes de umdeterminado estudo a mesma probabilidade de receber a intervenção a ser testada ou o seu controle,revolucionou a prática clínica ao ter sido utilizado pelo primeira vez no final da década de 40 (MRC,1948). Mais recentemente, os ensaios clínicos randomizados vêm sendo descritos como o “padrão-ouro” na avaliação de questões terapêuticas em saúde (WHO, 1996). Através desse tipo de estudoreduz-se a probabilidade de obter dados tendenciosos na pesquisa.

O princípio de randomização é simples, e se baseia no fato de que os participantes de um determinadoestudo, tenham a mesma probabilidade de receber tanto a intervenção a ser testada quanto o seucontrole (Yusuf, 1984). Se esse princípio é respeitado e realizado de maneira adequada, arandomização reduz o risco de erros sistemáticos (ou viés), produzindo um equilíbrio entre os diversosfatores de risco que podem influenciar no desfecho clínico a ser medido (Collins, 1996).

No entanto, para que os ensaios clínicos possam cumprir essa função, torna-se imperativo que sejambem planejados, com as hipóteses a serem testadas descritas a priori. A fim de evitar errossistemáticos, atenção especial deve ser prestada a representatividade da amostra, cálculo do tamanhoda amostra e ao processo de randomização a ser utilizado. Sempre que possível, deve-se garantir queos indivíduos envolvidos não tenham conhecimento do grupo que esteja recebendo a intervenção ou ocontrole (duplo-cego) e especificar como os indivíduos que saíram do estudo antes do término serãoanalisados - análise por intenção de tratar (Newell, 1992).

Isso se justifica pelas inúmeras evidências de que a condução adequada dessas etapas, em particular,a randomização, o processo de mascaramento e a análise de todos os indivíduos randomizados,reduzem a possibilidade de erro sistemático no resultado da pesquisa (Pocock, 1983; Shulz, 1994). Foidemostrado também que estudos de baixa qualidade metodológica tendem a superestimar osresultados benéficos da intervenção a ser testada (Shulz, 1995; Khan, 1996). Cabe ressaltar que,apesar de nem sempre ser possível garantir a realização do mascaramento, um procedimentoadequado de randomização é sempre possível e deve portanto ser empregada. No entanto, a adoção derandomização e mascaramento não são suficientes para garantir a qualidade da pesquisa, estes devemser associados aos outros componentes descritos na estrutura do projeto de pesquisa.

Em função da relevância dos ensaios clínicos randomizados para a avaliação adequada de intervençõesem saúde, esse capítulo visa a apresentar a estrutura do projeto de pesquisa para ensaios clínicosrandomizados, descrevendo cada um dos itens essenciais que devem constar.

Estrutura do projeto de pesquisaOptamos por escrever em cada um dos itens os pontos mais importantes para facilitar o entendimentodo leitor. Assim, a leitura seguirá uma seqüência lógica, que será a mesma a ser utilizada no projeto. A

Soares KVS, Castro AA. Projeto de Pesquisa para Ensaios Clínicos Randomizados

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estrutura do projeto foi dividida em três grandes partes: a primeira, as informações gerais; a segunda, oprojeto propriamente dito; a terceira, a documentação complementar (quadro 1).

Por se tratar de um texto introdutório, o leitor que desejar escrever um projeto de pesquisa, iránecessitar conhecer cada um dos tópicos aqui abordados em detalhes, que poderá ser conseguido coma leitura de outros autores (Pocock, 1982).

I. Informações gerais

São informações básicas que tem como objetivo facilitar o entendimento do leitor. Consiste de: localonde será efetuado o estudo, o endereço, quem é o pesquisador principal, os pesquisadoresassociados, o título da pesquisa, seu objetivo, data de início, data de término, custo estimado. Todasestas informações complementam o projeto.

II. Projeto de pesquisa

A. Razões e objetivos da pesquisa

1. Fundamentos

Neste item deve ser explicado a relevância de se realizar a pesquisa e a situação atual doconhecimento sobre o tema. O ideal é que a realização de um novo ensaio clínico venha sempreprecedido de uma revisão sistemática da literatura que avalie a situação atual em relação à intervençãoque se deseja testar. Esse tipo de revisão respeita a mesma lógica do ensaio clínico primário, ou seja,um projeto é escrito com detalhamento minucioso da questão clínica e hipóteses a serem testadas,dos procedimentos para a identificação dos ensaios clínicos, dos critérios de inclusão e exclusão aserem aplicados, da maneira como a qualidade metodológica dos ensaios clínicos primários seráavaliada e como os resultados serão apresentados. Assim no final de uma revisão sistemática teremosum mapeamento da situação atual do conhecimento e saberemos dos acertos/erros das pesquisas naárea, permitindo assim um melhor planejamento. Com isso, definir os objetivos e hipóteses a serempesquisadas no novo ensaio clínico a partir de uma revisão sistemática estaremos baseados na melhorevidência disponível.

2. Hipótese

O que você espera encontrar no final da pesquisa, baseado nas pesquisas prévias e no seuentendimento daquilo que está sendo pesquisado. Deve ser expresso na forma de uma frase indicativa.Por exemplo: a utilização do medicamento A em relação ao medicamento B nos pacientes comdoença X, irá reduzir a mortalidade em 1, 2 e 5 anos de seguimento.

Quadro 1. Estrutura do Projeto dePesquisa I. Informações gerais II. Projeto de pesquisa

A. Razões e objetivos para a pesquisa1. Fundamentos2. Hipóteses3. Objetivos

B. Plano de trabalho e métodos1. Tipo de estudo2. Local3. Participantes4. Procedimento (intervenção)

a) Gruposb) Técnica de mascaramentoc) Técnica de randomização

5. Desfechos clínicos6. Método estatístico

a) Cálculo do tamanho da amostrab) Análise estatística

C. ResumoD. Etapas da pesquisa e cronogramaE. Relação de materiais necessários


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F. OrçamentoG. Monitorização do ensaio clínico

III. Documentação complementarA. ReferênciasB. Manual de procedimentosC. Consentimento informado

3. Objetivo

É a questão central da pesquisa, é estruturada em três componentes: a) os pacientes/doença; b) aintervenção; c) as variáveis. É também apresentado como uma frase afirmativa. Por exemplo: comparara eficácia e segurança do medicamento A comparado com o medicamento B no tratamento dospacientes com X, através das variáveis α, β, χ, δ.

B. Plano de trabalho e métodos

1. Tipo de estudoEstando com a pergunta bem determinada, o tipo de estudo que melhor irá responder a questão deveser determinado. Em terapia são os estudos randomizados, e sempre que possível o mascaramentodeve ser utilizado. Neste item será resumido a uma frase, por exemplo, estudo clínico randomizado,duplo-cego. A duração do seguimento (follow-up) deve ser expressado, se necessário.

2. LocalA prevalência das doenças modificam de acordo com o local de estudo, assim é necessário definir olocal de estudo, por exemplo, hospital universitário terciário, hospital de atendimento secundário,hospital de atendimento primário, clínica particular. Este item é importante na generalização dosresultados.

3. ParticipantesAqui é importante definir que tipos de pacientes irão ser estudados, o estadiamento da doença e aforma de diagnóstico (critérios de inclusão). Também a forma como os paciente irão entrar no estudo,consecutivos ou de uma amostra probabilística, para determinar a representabilidade da amostra(validade externa). E por último quais são os critérios de exclusão dos pacientes. Assim no final dapesquisa é fundamental que saibamos quantos pacientes tinham a situação a ser estudada, quantosforam excluídos, quando se recusaram a participar do estudo e quantos foram randomizados.

4. Procedimentos (intervenção)As características essenciais de cada intervenção deverá ser descrita, incluindo o método e a duraçãode administração. Definindo os grupos a serem estudados com os pormenores necessários de acordo oobjeto da pesquisa. Por exemplo, no tratamento da trombose venosa, a descrição da intervenção seria“heparina sódica não fracionada, 5000 UI, endovenosa, 4/4 horas, por 7 dias, com ajuste da dose paramanter o tempo de tromboplastina parcial ativada entre 1,5 e 2,5 vezes o tempo basal”.

4.1. Procedimentos de randomizaçãoA fim de reduzir a probabilidade de erros sistemáticos e permitir a utilização de testes estatísticos(estes partem da premissa que o dados provem de estudos randomizados), torna-se imprescindívelgarantir que o procedimento pelo qual a alocação aleatória dos indivíduos nos diferentes grupos de umensaio clínico seja adequado. Por exemplo, quando a randomização é realizada através de (1) umacentral telefônica computadorizada; (2) um farmacêutico não envolvido diretamente com o ensaioclínico; (3) recipientes idênticos para a intervenção e controle e administrados em série aosparticipantes; (4) números seqüenciais mantidos em envelopes opacos, não translúcidos e fechados.Isso leva em conta que, um dos principais objetivos da randomização é o de impedir que o pesquisadoridentifique o grupo que utilizaria a intervenção ou o seu controle.

Por outro lado, quando se utiliza de números alternados, número do registro do paciente, data denascimento, dias da semana ou uma lista aberta dos números aleatórios, o processo de randomizaçãoé considerado inadequado, aumentando o risco de erros sistemáticos no desfecho clínico a ser medido.


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Assim, os dois componentes principais da randomização devem sempre ser detalhados: (a) a geraçãoda seqüência dos números; (b) a forma de manter em sigilo essa seqüência até ser utilizada (Schulz,1996). Outro detalhe importante, é o momento da randomização, este deverá ser retardado ao máximo,ou seja, até quando for o momento de aplicar a intervenção.

4.2. Método de mascaramentoTem sido demonstrado também a importância do processo de duplo-cego e da “análise por intenção detratar” a fim de garantir uma medida acurada do tamanho do efeito de uma determinada intervenção(Jadad, 1996; Shulz, 1995). O procedimento de duplo-cego é garantido sempre que, tanto a pessoaresponsável pela avaliação do paciente, quanto o próprio paciente não têm conhecimento de quemestaria utilizando a intervenção ou seu controle (por exemplo, comprimidos idênticos em aparênciapreparados por um profissional não envolvido no manejo dos pacientes). O placebo é a forma usual pararealizar o mascaramento, quando isso não é possível a avaliação das variáveis por uma pessoaindependente é indispensável.

5. Desfechos clínicosSão as variáveis a serem estudadas, os desfechos clínicos primários devem ser medidos de maneirasimples e descritiva (por exemplo, proporções de eventos em cada um dos grupos), assim umadefinição clara do que é cada variável e como será mensurada é fundamental. Além de definir quem sãoas variáveis primárias e as secundárias, e como serão medidas, de forma dicotômica, intervalar oucontínua. A variável primária é aquela que é levada em consideração quando é feito o cálculo dotamanho da amostra.

6. Método estatístico

6.1. Cálculo do tamanho da amostraOs problemas com cálculos errôneos do tamanho da amostra tem sido demonstrado com freqüência naliteratura médica (Moher, 1994; Pocock, 1983; Schulz, 1995). Para que esse cálculo seja acurado,deve-se decidir a priori o poder do estudo (1-β), e o valor para o erro tipo I (erro α) e a diferença entre ostratamentos.

Poder do estudo é a probabilidade de se medir uma diferença real e estatisticamente significativa entreos grupos tratados (1-β). Erro do tipo I (erro α) ocorrem quando o ensaio clínico apresenta um resultadoestatisticamente significativo que não é real (conclusões falso-positivas); por outro lado, erro tipo II (erroβ) ocorrem quando se conclui que não existe uma diferença significativa entre os tratamentos e naverdade essa existe (conclusões falso-negativas).

Quando se deseja detectar uma diferença entre dois ou mais tratamentos, é indicado calcular aamostra através de testes bi-caudais (distribuição normal), com grupos independentes. O cálculo dotamanho da amostra depende ainda da variável a ser analisada escolhida para se comparar ostratamentos. Essa comparação pode ser feita, por exemplo, através de dados da literatura (média edesvio padrão), ou da “proporção” de indivíduos onde se espera uma resposta positiva ao tratamento(Taylor, 1988).

O Quadro 2 apresenta uma série de cálculos baseado na diferença entre as médias e o desvio padrão.Por exemplo, se a diferença entre as médias nos dois grupos fosse equivalente a 5 e o desvio padrão a10, seria necessário randomizar pelo menos 87 indivíduos em cada grupo (α = 0,05; 1-β = 0,90) afim dedetectar uma real diferença entre dois tratamentos.

O cálculo para diferentes proporções em cada um dos grupos está representado no Quadro 3. Porexemplo, seria necessário randomizar pelo menos 107 indivíduos em cada grupo (α = 0,05; 1-β = 0,90),a fim de se detectar uma diferença de 20% entre a intervenção e o controle (grupo de intervenção =40%; grupo controle = 20%). Como, na realidade, o que desejamos detectar são diferenças maismodestas, um número maior de indivíduos em cada grupo deve ser randomizado. Por exemplo,utilizando-se do Quadro 2, para detectar uma diferença de 5% entre a intervenção e controle (grupo deintervenção = 40%; grupo controle = 35%), pelo menos 1966 (α = 0,05, 1-β = 0,90) indivíduosprecisariam ser alocados aleatoriamente em cada um dos grupos.

Quadro 2: Cálculo do tamanho da amostra em dois grupos independentes através da diferença entremédias considerando um α= 0,05 e 1-β= 0,90 (Figura traduzida de Taylor, 1988).∆ αα = 0,05 (bicaudal)


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β = 0,05 β = 0,1 β = 0,2

1 (DP) 29 24 19

0,8 (DP) 44 36 28

0,6 (DP) 75 61 47

0,5 (DP) 107 87 66

0,4 (DP) 165 134 101

0,2 (DP) 653 528 395

∆ = diferença entre as médias; DP = desvio padrão

6.2. Análise estatísticaSão basicamente quatro os itens a serem descritos. Primeiro quais são as variáveis a seremanalisadas; segundo as hipóteses estatísticas; terceiro, os testes estatísticos; quarto, o valor de alfa.Estas descrições permitirão saber como será planejado a análise dos dados.

A medida estatística de tendência central deve sempre ser acompanhada de uma outra medida queexpresse a incerteza em relação a essa medida (ex., intervalo de confiança) ao invés de demonstrarapenas um determinado nível de significância. E a apresentação destes resultados em valores que sãofacilmente entendidos pelos médicos no dia-a-dia é fundamental. Assim, sempre que possível aapresentação dos resultados das variáveis dicotômicas em redução de risco relativo e numeronecessário a tratar, com seus respectivos intervalos de confiança de 95%, são fundamentais. Por outrolado, deve-se garantir que todos os participantes randomizados sejam analisados, incluído as possíveisperdas ou retiradas durante o seguimento do ensaio clínico.

Quadro 3: Cálculo do tamanho da amostra em dois grupos independentes através da diferença entreproporções, considerando um α= 0,05 e 1-β= 0,90 (Figura traduzida de Taylor, 1988).

Proporção no Grupo de Intervenção

0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1

0.50 51 124 518

C 0.45 38 80 231 2092

O 0.40 29 56 129 518

N 0.35 23 41 82 226 1966

T 0.30 31 56 124 475

R 0.25 24 40 77 202 1671

O 0.20 29 51 107 390

L 0.15 22 35 64 159 1207

E 0.10 24 40 79 261

0.05 25 42 93 567

C. ResumoCada uma das etapas do projeto devem ser resumidas na forma de um resumo estruturado. Os itens desua construção (Haynes, 1990) adaptando para o projeto de pesquisa são oito: a) fundamentos; b)objetivo; c) tipo de estudo; d) local; e) participantes; f) intervenção; g) desfechos clínicos; h) métodoestatístico.

D. Etapas da pesquisa e cronograma

Neste item deve ser apresentados as etapas da pesquisa e um cronograma a ser seguido, abaixo foiexemplificado como isso deve ser feito.

1. Etapas da pesquisa


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I ETAPA. PROJETO DE PESQUISAPlano de trabalho para verificar se a hipótese pode ser negada ou não (4 semanas).

II ETAPA. PESQUISA-PILOTOTeste dos instrumentos e procedimentos (4 semanas).

III ETAPA. COLETA DE DADOSObtenção dos dados previstos (28 semanas).

IV ETAPA. APURAÇÃO DOS DADOSSeleção, tabulação e construção de gráficos (8 semanas).

V ETAPA. ANÁLISE DOS DADOSTentativa de evidenciar as relações expostas entre o fenômeno estudado e os fatores e; procurar dar um significado maisamplo às respostas, vinculando-as a outros conhecimentos (4 semanas).

VI ETAPA. CONCLUSÕESExplicitação dos resultados finais, considerados relevantes (4 semanas)

VII ETAPA. RELATÓRIOExposição geral da pesquisa (12 semanas)

VIII ETAPA. DIVULGAÇÃOElaboração do artigo original/tema livre (8 semanas).

2. Cronograma

I II III IV V VI VII VIIIJul/96 X0Ago/96 XSet/96 XOut/96 XNov/96 XDez/96 XJan/97 XFev/97 XMar/97 XAbr/97 XMai/97 XJun/97 XJul/97 XAgo/97 XSet/97 XOut/97 XNov/97 XDez/97 XJan/98 X

Legenda: [X] Planejado [O] Executado

E. Relação de materiais necessários

Descreve-se pormenorizadamente o que será necessário para a execução da pesquisa e asquantidades, material de consumo, equipamentos, despesas gerais, no formato de lista. A justificativado orçamento é obrigatória.

F. Orçamento

Quando irá custar o ensaio clínico? Deve-se estimar os gastos com pessoas, exames, viagens, tudoque for utilizado na pesquisa.

G. Monitorização do ensaio clínico

A monitorização da pesquisa compreende ao menos dois itens: a) Críterios para interroper o estudo,que vai depender da análise interina dos resultados. Compreende a avaliação dos dados quando aindanão se completou o número planejado para o estudo. Tem por objetivo, interromper precocemente umensaio clínico, quando o número de evento no grupo controle ou experimental já demostram um


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benefício de um grupo em relação ao outro. Deve ser especificado quantas vezes serão realizadas equal será os critérios adotadas para interromper o estudo. b) o controle do seguimento dos doentes esua aderência ao tratamento, estes dois fatores podem comprometer a validade final da pesquisa.

III. Documentação complementar

A. ReferênciasDevem ser citadas as referências utilizadas nas diversas partes do projeto de pesquisa, observar a forma decitação que deve seguir as regras de Vancouver (ICMJE, 1997).

B. Consentimento informadoSão os aspectos éticos dos ensaios clínicos. Quando se considera a realização de um novo ensaioclínico, a devida atenção deve ser dada aos aspectos éticos. Sugere-se que a alocação dos indivíduosnos diferentes grupos de intervenção ou controle, seja guiada pelo “princípio da incerteza”, ou seja,sempre que tanto o médico quanto o paciente, estejam em dúvidas quanto ao melhor tratamento a serutilizado para uma determinada condição, a realização de um ensaio clínico estaria justificável (Peto,1993).

É bastante obrigatório que a participação num determinado estudo seja precedida de um consentimentopor escrito do indivíduo envolvido e, se necessário, de seus familiares ou responsáveis (exemplos, nocaso de crianças ou pacientes psiquiátricos). Esse consentimento, baseado nas regulamentaçõeséticas do local onde se deseja realizar o estudo, deve conter todas as informações relevantes, inclusivesobre as possíveis complicações surgidas com o tratamento e como essas serão manejadas.

Por outro lado, está sendo amplamente discutida a possível compensação financeira tanto para osindivíduos quanto para os profissionais de saúde envolvidos em ensaios clínicos. Pequenascompensações financeiras quando a participação no estudo envolva uma carga maior de trabalho paraos profissionais, tanto sob a forma de pagamento de horas extras quanto através de bens duráveis deconsumo (exemplos, computadores e equipamentos), são alternativas aceitas em diversos países.Entretanto, é necessário manter o bom senso e levar em conta as normas e regulamentações vigentesna instituição responsável.

Neste item deve constar o modelo de ficha para o consentimento informado do paciente.

C. Manual de procedimentosQuando a pesquisa envolve várias pessoas, faz-se necessário que uma série de regras sejam definidasa priori, para que os profissionais envolvidos na pesquisa sigam os mesmos procedimentos e tomem asmesmas decisões. isso não é necessariamente o projeto, e sim um grupo de esquemas, fluxogramas,endereço da central de randomização (se houver), do pesquisador principal, formulários e instruções depreenchimento. Em resumo, tudo o que se fizer necessário para que o médico em contato direto com opaciente, possa definir se o paciente é elegível para o estudo e como proceder no andamento dapesquisa.

Considerações finaisSaber como são avaliadas as pesquisas clínicas depois de publicadas, é uma fonte de aprendizado acerca dos problemas e erros freqüentemente cometidos no planejamento e execução de uma pesquisa.Problemas com a qualidade da descrição dos resultados nos ensaios clínicos primários são freqüentesem diversas áreas médicas (Moher, 1996), e tem sido amplamente discutida particularmente na últimadécada.

Mais recentemente, têm sido sugerido por alguns autores, a utilização de diretrizes a seremempregadas quando da descrição dos ensaios clínicos randomizados (Begg, 1996; Moher, 1997).essas diretrizes têm sido empregadas pelos editores dos principais jornais médicos, e constam de umalista de 21 itens, descrevendo principalmente: (1) a descrição do procedimento utilizado para arandomização (alocação aleatória); (2) os mecanismos utilizados para garantir o processo de duplo-cego; (3) o número de pessoas que não terminaram os estudos (perdas durante o seguimento); (4)detalhes da análise planejada; e (5) um diagrama (Quadro 4) contendo um resumo de todas as etapasdescritas anteriormente, bem como o número de participantes envolvidos em cada etapa.


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Pacientes elegíveis“princípio da incerteza” (n1 = ), (n2 = ..)

Randomizados (n1=…) (n2 = …)Receberam a intervenção (ou controle) como alocado (n= )

Não receberam a intervenção (ou controle) como alocados (n= )

Pacientes seguidos durante o estudo (n1=…)(n2=…)Tempo de seguimento para o(s) desfecho(s) clínico(s)

Pacientes que completaram o estudo em cadaum dos grupos (n1=…) (n2=…)

Perdas (n1=…) (n2=…)Ineficácia da intervenção (n= )Não retornou para o seguimento (n= )Outros (n= )

Quadro 4: Diagrama representando as várias etapas de um ensaio clínico,a serem descritas na publicação.

Em resumo, iniciar o planejamento de uma pesquisa com uma revisão sistemática da literatura deve setornar o padrão, pois a revisão sistemática nos indicará o caminho a ser seguido em cada um dos itensdo projeto do novo ensaio clínico.

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Pontos importante:• A fim de evitar erros sistemáticos, atenção especial deve ser prestada a representatividade da

amostra, cálculo do tamanho da amostra e ao processo de randomização a ser utilizado.• Iniciar o planejamento de uma pesquisa com uma revisão sistemática da literatura deve se tornar o

padrão, pois a revisão sistemática nos indicará o caminho a ser seguido em cada um dos itens doprojeto do novo ensaio clínico.


Data da última modificação:26 de novembro de 1998.



Como citar este capítulo:Soares KVS, Castro AA. Projeto de pesquisa para ensaios clínicos randomizados.



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Endereço para correspondências:Karla Vanessa Souza Soares.

Universidade Federal de São Paulo / Departamento de Psiquiatria.Rua Botucatu 740, 3. Andar. São Paulo - SP. CEP: 04023-900.





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Capítulo 9

Localizando Informaçõespara a Prática Clínica

Aldemar Araujo CastroOtávio Augusto Câmara Clark

IntroduçãoDetermine o que existe em comum entre as perguntas abaixo:

• Ao detectar que seu paciente, internado há alguns dias devido a um acidente vascularcerebral, tem um aumento do volume do membro inferior esquerdo associado a dor, suaprimeira hipótese diagnóstica é trombose venosa profunda. Você se pergunta: qual aacurácia do exame clínico para diagnosticar a trombose venosa profunda? (Pergunta emdiagnóstico).

• Diante de um paciente com trombose venosa profunda, a heparina de baixo peso moleculare mais eficiente e segura que a heparina não fracionada? (Pergunta em terapêutica).

• Qual a probabilidade do paciente que teve um episódio de trombose venosa profunda, teroutro no futuro? (Pergunta em risco/prognóstico).

• Diante de um paciente fatores predisponentes de ter trombose venosa profunda, a meiaelástica com compressão gradual é eficiente e segura para prevenir a trombose venosaprofunda? (Pergunta em profilaxia).

A formulação da pergunta é decisiva, pois serve como uma bússola na busca das informações, é elaque irá orientar o melhor desenho de pesquisa para respondê-la e o que deve ser observado no estudopara determinar os critérios de validade, importância e aplicabilidade.

Em cada pergunta formulada você toma os cuidados de que ela seja clara, única e precisa para que abusca da resposta seja facilitada e direcionada, sem permitir dispersão durante o processo de busca.

A clareza significa que ela deve ser elaborada de maneira compreensível para que quando você a leiatenha de imediato a noção de qual resposta seria adequada para respondê-la

A unicidade diz respeito ao direcionamento único que deve ter a pesquisa a fim de facilitar o trabalhodo pesquisador. Você deve procurar responder apenas a uma questão de cada vez. A pergunta deveser direcionada para resolver um e apenas um problema.

A precisão refere-se a que a pergunta estabeleça os limites necessários a sua resposta. Ao serprecisa ela define qual caminho a ser seguido para a execução da pesquisa.

Tendo formulado adequadamente a pergunta, classificado-a em uma destas categorias vamos buscarrespondê-la. Alguns dos possíveis caminhos a serem tomados para responde-la estão listados naquadro 1.

Quadro 1. Caminhos possíveis para busca de respostas em medicina1. Consultar um livro2. Procurar numa coleção particular de artigos3. Consultar um especialista

Castro AA, Clark OAC. Localizando Informações para a Prática Clínica

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4. Procurar em números recentes da revista5. Procurar no Index Medicus6. Realizar pesquisa no Medline

(Haynes, 1986)

Consideramos não recomendáveis os caminhos de 1 a 5. Consultar um livro sempre incorre no risco deaquela informação estar desatualizada - um livro leva ao menos 1 ano até chegar às livrarias. Procurarna própria coleção de artigos não nos garante que sejam aquelas as melhores informações disponíveis -sempre podem existir outros artigos de uma qualidade melhor. Consultar um especialista é incorrer norisco de tendenciosidade - ele pode oferecer não o que existe de melhor, mas o que ele pensa que émelhor e entre estas duas coisas há uma tremenda diferença. Folhear números recentes de revistas éum atividade bastante prazerosa, mas improdutiva - toma tempo e nada garante que naquela revistairemos achar a informação desejada. Procurar nos enormes volumes do INDEX MEDICUS é umaatividade que requer muito tempo e sua relação custo-benefício costuma ser baixa.

A decisão é de utilizar o MEDLINE (Medlares On-line) para encontrar nossas respostas. A opção poresta base de dados dá-se por sua maior disponibilidade em nosso meio mas as estratégias quedescreveremos podem ser facilmente adaptadas para outras bases de dados como EMBASE (ExceptaMedica Database) e LILACS (Base de dados da Literatura Latino-americana e do Caribe de Informaçõesem Ciências da Saúde).

Caminhos para Localizar Estudos

Fontes de informações disponíveisAlém do MEDLINE há outras bases de dados informatizadas que podem ser utilizadas como fonte deinformações, conforme listado no quadro 2. A internet também tem facilitado a disseminação deinformações e algumas destas bases de dados já se encontram disponível para uso.

Existe um grupo (A Colaboração Cochrane) que está registrando os ensaios clínicos realizados emtodo o mundo criando uma base de dados informatizada disponível em CD-ROM e na internet. Estainiciativa produzir uma fonte fundamental de informação, já que os estudos são revisados antes e sóaqueles de metodologia mais adequada são incluídos. O Cochrane Library e o Best-evidence tambémincluem estudos com metodologia mais adequada (veja adiante).

Quadro 2. Fontes de informação possíveis de pesquisar1) Bases de dados eletrônicas: a) Indexação primária: MEDLINE LILACS EMBASE SciSearch b) Indexação secundária Cochrane Library Best evidence2) Internet3) Cochrane Database of Clinical Trials4) Verificação da lista de referências5) Guidelines (Diretrizes para a prática clínica)

Importância e uso das bases de dadosDiante de milhões de referências o uso de computadores e da internet tornou possível a busca deinformação para a prática clínica de maneira rápida. Pra uma busca efetiva, necessitamos entendercomo funciona uma base de dados e quais suas vantagens e desvantagens. Esta é uma novahabilidade desejável (talvez requerida) ao médico contemporâneo.


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Entendendo as bases da dadosEntender como é organizada e quais as formas de recuperação em base de dados bibliográficas poderámelhorar os resultados de sua pesquisa.

Devemos ter em mente que estima-se que existam 30.000 revistas biomédicas, o Medline indexa 3.500;o Embase (Excepta Medica Database) indexa 4.000, sendo 1.000 revistas diferentes do Medline; oLilacs (Literatura latino-americana e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde) indexa 670revistas, sendo apenas 41 indexadas pelo Medline e/ou Embase.

As bases de dados informatizadas utilizam-se de um processo chamado indexação para catalogar osartigos. Cada base de dados tem uma lista própria de periódicos que cataloga e alguns destes fazemparte de mais de uma base de dados. Cada artigo destes periódicos é lido por técnicos e suasinformações principais são transcritas para a base de dados - autores, título, resumo, instituição,revista, ano de publicação, volume e número da página. Uma parte dos artigos têm também transcrito oresumo. Estes dados são próprios do autor e da revista em que o artigo foi publicado, não tendo oindexador controle sobre eles. Estas partes de cada artigo indexado constituem o chamado vocabulárionão-controlado.

A estas informações próprias de cada artigo, o técnico responsável por sua indexação adiciona outraspróprias da base de dados, algumas das quais veremos no decorrer deste capítulo. Destasinformações, a de maior importância para nós constitui o chamado thesaurus. Um thesaurus consistede palavras-chave camadas descritores. Cada descritor têm uma definição própria e vários descritoressão atribuído a cada artigo caso este se encaixe em sua definição. O thesaurus do MEDLINE chama-se MeSH (Medical subject headings) e é adotado por diversas bases de dados em medicina e biologia.Estas informações que a própria base de dados acrescenta, compõem o vocabulário controlado

Para entender melhor a indexação pense que queira arquivar um artigo intitulado “Tratamento dotromboflebite com heparina de baixo peso molecular”. Se fosse você guardá-lo em suas próprias pastasele poderia ser guardado numa pasta chamada tratamento, tromboembolismo, heparina, e algumasoutras, mas não numa intitulada osso ou câncer. É basicamente este o princípio da indexação - anexara ele vários rótulos para que seja mais fácil encontrá-lo em uma busca por assunto; é um processoanálogo a guardar o mesmo artigo em várias pastas.

A indexação é um processo hierárquico, onde definições mais abrangentes englobam definições menosabrangentes. Veja abaixo: O descritor “heparin” engloba heparinas de baixo peso e heparinóides. Isto échamado de “princípio de árvore”. Um descritor mais abrangente está colocado nos ramos mais grossosda árvore e à medida que eles ficam mais precisos, vão se distanciando do tronco até que atinja umadefinição bastante específica. Esta noção é importante pois existem meios de se procurar apenas pelodescritor mais abrangente ou incluir todos os “ramos” abaixo dele, utilizando um recurso chamado“explodir”(explode).

Atualmente, existem 15 árvores do MESH. Pode-se imaginar quão grande é o conteúdo de cada árvoree que quanto mais próximo do tronco maior o conteúdo do nosso “galho” descritor mais conteúdo eleterá. Por exemplo, em nosso artigo hipotético, o ramo mais grosso seria sistema circulatório, emseguida Agentes hematológicos, depois anticoagulantes e heparina. Tratamento faria parte de outraárvore, mas na qual nosso artigo, também se encaixaria.

Estas são características importantes das bases de dados. Cada artigo faz parte de mais de umaárvore e um descritor (MeSH) pode fazer parte de mais de uma árvore também. O descritor heparin, porexemplo, faz parte dos “galhos”, veja a seguir.

MeSH Tree Location 1:Top of MeSH Tree Carbohydrates and Hypoglycemic Agents Carbohydrates Polysaccharides Glycosaminoglycans Heparin Heparin, Low-Molecular-Weight Enoxaparin Nadroparin Tedelparin Heparinoids


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MeSH Tree Location 2:Top of MeSH Tree Cardiovascular Agents Fibrinolytic Agents HeparinMeSH Tree Location 3:Top of MeSH Tree Hematologic, Gastrointestinal, and Renal Agents Hematologic Agents Anticoagulants HeparinMeSH Tree Location 4:Top of MeSH Tree Hematologic, Gastrointestinal, and Renal Agents Hematologic Agents Fibrinolytic Agents Heparin

E qual a importância disto para nós? Cada um dos descritores e palavras tanto do vocabuláriocontrolado como do não controlado podem ser usados para facilitar a localização de artigos, através dacombinação deles utilizando os chamados operadores booleanos - AND, NOT e OR. Estes operadorespermitem que operemos juntando e separando as nossas pastas e criando “subpastas”, isto éutilizando conjuntos e subconjuntos para tornar mais ágil e fácil nosso trabalho. Se realizamos apesquisa utilizando AND, a base de dados nos fornecerá a intercessão, se usarmos OR, nos forneceráa união dos conjuntos. O termo NOT excluí um subconjunto da pesquisa. Por exemplo. Na figura 1,vemos o resultado da pesquisa usando: Heparin, Thrombophlebitis e Treatment. Todo o conjuntocirculado oferece o uso do OR (Heparin OR Thrombophlebitis OR Treatment) a área central menor

oferece o uso do AND (Heparin AND Thrombophlebitis AND Treatment). Se nós não desejamos lerestudos em animais, podemos exclui-los de qualquer dos conjuntos adicionando NOT animal àpesquisa. Veja na figura 2. A nossa pesquisa A excluiria a área hachurada. Estas combinações podemser usadas várias vezes na mesma pesquisa, de modo que o resultado final de nossa pesquisa, i.e., oconjunto de artigos que criamos, seja o mais próximo possível do que desejamos. A forma como estesconjuntos são criados depende de como os parênteses são colocados para combinar os campos, demaneira análoga à matemática - o banco de dados cria primeiro os conjuntos dos parênteses maisinternos.

Fig. 1

A

Heparin

ThrombophlebitisTreatment


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Utilizando bases de dados informatizadas para localizar estudosAs bases de dados informatizadas têm milhões de artigos indexados, e necessitamos utilizarestratégias para recuperarmos as informações que sejam realmente úteis, nos livrando tanto quantopossível do “lixo” que freqüentemente acompanha essas pesquisas.

O modo de se fazer isso é criar nossos conjuntos e subconjuntos. Para lembrar, estes conjuntospodem ser criados usando ao mesmo tempo o vocabulário controlado - descritores, ano de publicação,etc. e o não controlado - resumo, título, autores, simultaneamente ou em separado.

Por exemplo, ao buscar heparin como descritor (pesquisa feita no ano de 2000) obtemos 30,427 artigos

e a busca daquele que realmente nos interessa se torna impossível. Se criamos conjuntos: heparinAND thrombophlebitis reduzimos para 1.986. Se acrescentamos a estratégia a palavra random*,reduzimos ainda mais a quantidade de citações recuperadas: ficamos com 207.

A pesquisa em banco de dados deve atender tanto quanto possível a dois requisitos.SENSIBILIDADE, i.e., recupere todos os artigos que desejamos e ESPECIFICIDADE, i.e., recupereapenas os artigos que desejamos. Devido aos métodos de indexação e a deficiências próprias dovocabulário controlado e não controlado e a erros humanos durante a indexação, este ideal está longede ser alcançado.

Dependendo do que se procura podemos lançar mão de artifícios para minimizar a probabilidade deerro. Alguns grupo têm estudado especificamente como recuperar informações em questões clínicas ejá conseguiram definir as estratégias mais adequadas para cada tipo de artigo, usando a recuperaçãode artigos pelo desenho metodológico, como veremos a seguir.

Com a pergunta atendendo aos requisitos já colocados de clareza, precisão e unicidade, precisamosclassificá-la de acordo com a categoria clínica. Existem muitas categorias diferentes, mas 4 atendem amaioria das nossas questões: etiologia, prognóstico, tratamento e diagnóstico. Podemos tambémprocurar por tipos específicos de estudo como relatos de caso, guidelines, revisões discussivas ousistemáticas, etc. Se for este o caso, uma estratégia definida será utilizada.

Já com a pergunta pronta e definido se nossa questão é sobre tratamento, diagnóstico, etiologia,prognóstico ou se desejamos uma revisão sistemática da literatura, relatos de casos raros, etc, játemos condições de realizar nossa pesquisa no MEDLINE.

Para cada tipo de questão, há um desenho metodológico mais apropriado, que quando utilizadas emestudos clínicos fornece evidências com maior credibilidade. Quando a nossa busca se destina aresponder questões nas quatro principais categorias de pergunta clínica, utilizamos estratégias queacessem estes melhores desenhos metodológicos: veja a tabela 3.

Para artigos de tratamento, por exemplo, buscamos estudos clínicos randomizados e controlados. O apalavra chave a ser utilizada é clinical trials (pt). Veja maiores detalhes adiante. Esta estratégia temuma sensibilidade de 93% e especificidade de 95%

Fig 2:

A

Heparin

ThrombophlebitisTreatment

Animal


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Tabela 3. Acurácia do melhor indexador de busca de acordo com a categoria da pergunta.Categoria Tipo de estudo Melhor indexador de

buscaSensibilidade. Especificidade

Etiologia Esudosclíncosrandomizados,Coortes,CasosControle

risk (tw) 67% 79%

Prognóstico Coortes cohort studies (MH) 60% 80%Diagnóstico Duplo cego

comparativoSensitivity (tw)Diagnosis

57%80%

97%77%

Tratamento Estudosclínicosrandomizadose controlados

Clinical trial (pt) 93% 95%

Na maior parte das vezes, utilizar esta estratégia de termos únicos junto com a nossa pesquisa ésuficiente para obter artigos válidos e úteis para responder à pergunta. Veja na tabela qual é essedescritor e qual a sensibilidade e especificidade esperada. Entretanto, há uma série de recursos dosquais podemos lançar mão para aperfeiçoar a pesquisa, aumentando a quantidade de artigosrecuperados ou diminuindo-a.

Parte destas informações é uma modificação dos artigos publicados por Haynes et al, no ACP JournalClub (Haynes, 1994).

Problemas no uso de bases de dados informatizadasToda indexação é feita por pessoas treinadas com a finalidade de minorar erros e facilitar a busca.Entretanto nem sempre isso acontece e um erro de indexação pode ser ao deixar de acusar a presençade determinado artigo. Outro problema comum é com a sinonímia e a grafia de palavras, utilizadas novocabulário não controlado pelo autor e que nem sempre é corrigida pela indexação.

Veja o exemplo para o assunto trombose venosa profunda. São necessários utilizar ao menos cincopalavras: (Deep vein(ous) trombosis, Thromboembolic disease (events), Pulmonary embolism,Phlebothrombosis e Thrombophlebitis) e associar estas palavras aos descritores relacionados aoassunto. Assim a estratégia para identificar um estudo em trombose venosa profunda possue cincopalavras e dois descritores.

Uma boa norma é usar todas as grafias (na mesma língua e em línguas diferentes) quando realizarpesquisa em texto e a grafia constante do MeSH.

Ao utilizar vocabulário controlado (MeSH) atente para a data de inserção do mesmo. Por exemplo:Clinical Trials começou a ser utilizado em 1980 e Randomized Controlled Trials em 1990. Assim estestermos não recuperarão nada antes destas datas. No PubMed é possível checar isso facilmente,usando o recurso MeSH browser.

Desenvolvendo estratégias de busca eletrônica As estratégias de pesquisa que descreveremos abaixo utilizam muito a teoria dos conjuntos. Nósrecomendamos que o leitor sempre que possível ou em caso de dúvida tente compor os conjuntosvisualmente desenhando círculos como descrevemos acima. Recomendamos também atenção especialaos parênteses. Encorajamos a leitura deste capítulo junto a um computador ligado no MEDLINE (vejao endereço do PubMed para acesso grátis via internet) para a realização das pesquisas. Sobretudo,teste as estratégias e familiarize-se com os termos. Isto será útil e lhe poupará tempo à medida em quese habitue a utilizá-los. Mesmo com todas as facilidades de pesquisas pré-programadas, esteentendimento ainda será necessário, uma vez que você terá que escolher os termos pertinentes a suapesquisa particular.

As seguintes estratégias serão construídas utilizando sempre o mesmo principio: situação clínica,operador boleano 1, intervenção/exposição/teste, operador boleano 2 e tipo de estudo. Atente


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que em cada situação, uma palavra apenas será utilizada em cada exemplo. O que não impede que seconstrua sua estratégia de forma mais complexa. Estas estratégias simples funcionarão na maioria dasvezes.

Caso desejemos limitar ainda mais a pesquisa, podemos limitá-la às línguas que conhecemos, atravésdo campo “language” (la):

AND (Portuguese (la) or English (la) or Spanish (la)...)

Atente para a colocação dos parênteses antes das pesquisas das liguagens para que estas formemprimeiro um só conjunto e depois sejam incluídas na pesquisa principal como um só conjunto.

Se desejamos saber apenas o efeito da interveção em grupos etários ou sexuais especificos ou se nosinteressamos apenas por estudos em humano ou animais, usamos as chamadas “check tags”. Sãodescritores especiais usados para delimitar a pesquisa aos grupos desejados, se quizessemos estudosem homens, usaríamos então:

AND male (mh)

Os “check tags” “male”, “female” “human”, “animal” e “in vitro” estão entre os de maior utilidade, masexitem outros.

No PubMed estas estratégias de limitar a pesquisa e ainda outras (por data, tipo de publicação, data depublicação, etc) estão disponíveis em “limits”.

EtiologiaPara busca de associações entre causa e conseqüência, tentamos uma busca direta entre causa econseqüência. A palavra “risk” é o melhor termo único para recuperar artigos de etiologia porque éfreqüentemente achada no texto de artigos desse tipo.

Por exemplo:

Componentes para a estratégiamodelo

Exemplo

a) possível evento causal "Protein C" [MeSH Terms] b) operador boleano AND c) conseqüência "Thrombophlebitis" [MeSH Terms]) d) operador boleano AND e) tipo de estudo risk [Text Word]

Nossa questão é: A proteina C está envolvida na patogênese do tromboflebite? Associamos o eventocausal Protein C nos descritores, à conseqüência procurada thrombophebitis e finalmente,pesquisamos “Risk” como palavra do texto. Este comando seleciona o estudos que tenham estapalavra contida no título e no resumo. Usamos o operador boleano "AND" para combinar os campos eobter a interseção dos conjunto.

TratamentoA estratégia de busca de estudos em tratamento combina o evento ou patologia com a intervenção emquestão. Para sabermos se as heparinas são eficazes no tratamento da trombose venosa profunda,usamos:

Componentes para a estratégia modelo Exemplo a) evento "Thrombophlebitis"[MeSH Terms] b) operador boleano AND c) intervenção Heparin [Mesh Terms] d) operador boleano AND e) tipo de estudo Clinical trials [Publication Type]

Esta pesquisa inicia reconhecendo o evento ou patologia ao qual pesquisar, no caso trombose venosaprofunda. A colocação do “*” antes do evento indica que deverão ser recuperadas apenas os artigos nosquais o evento seja o foco principal e descarte aqueles em que o descritor aparece secundariamente.Faz uso de um tipo especial de descritor chamado Major MeSH que faz justamente isso - localizaapenas os artigos em que o descritor é o foco principal.. Continua pesquisando a intervenção ou tipo de


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tratamento desejado (heparinas), utilizando o recurso “explodir”. Finalmente usa um tipo especial dedescritor chamado publication type (PT). Este descreve, como o próprio nome diz o tipo de publicaçãode acordo com a metodologia. No caso o PT é “clinical trial” para limitar apenas aos estudos com essedesenho metodológico.

Usar o tipo de publicação “clinical trial” será útil na maioria das vezes, entretanto sua eficácia é maior apartir do ano de 1990. Antes disso a melhor opção para localizar ensaios clínicos controlados é usar:random*, em pesquisa livre. A colocação do asterisco após uma palavra faz a busca nas palavrascomeçadas com aquele termo e com qualquer terminação. Este localizaria “random”; “randomizado”;randomic”; “randomization” e assim por diante.

DiagnósticoNossa pergunta sobre diagnóstico é: Qual o valor da flebografia no diagnóstico da trombose venosaprofunda?

Componentes para a estratégia modelo Exemplo a) doença ou situação clínica "Thrombophlebitis"[MeSH Terms] b) operador boleano AND c) intervenção ou teste diagnóstico Phlebography [Mesh Terms] d) operador boleano AND e) tipo de estudo Sensitivity [Text Words]

Nossa busca inicia com uma busca livre do teste diagnóstico que queremos. Esta busca será realizadaem todos os campos pesquisáveis do MEDLINE. Obviamente que se há mais de um nome para o testedevemos acrescentar tantos nomes quantos haja à primeira linha seguidos de operador OR ou tentarrealizar a pesquisa com o nome do teste que consta nos descritores. Continuamos a busca cruzando ainformação com palavras do vocabulário controlado “sensitivity”, usando recurso de explodir. Cruzamoscom o evento que desejamos verificar a associação do teste no vocabulário controlado e, comoprovavelmente desejamos saber do uso em humanos, usamos o “tag” “human”:

AND human (mh)

Caso seja um novo método diagnóstico, podemos fazer nosa pesquisa registringir-se aos anos maisrecente com o recurso de ano de publicação (PY) de "publication year".

AND ((1996 OR 1997) (py))

Diagnosis [text words]tem melhor sensibilidade, mas com baixa especificidade, especialmente antes de1990.

PrognósticoPara responder a pergunta: saber sobre o prognóstico do tumor basocelular de pele a estrutura e apergunta seriam:

Componentes para a estratégia modelo Exemplo a) evento "Thrombophlebitis"[MeSH Terms] b) operador boleano AND c) intervenção não existe d) operador boleano AND e) tipo de estudo cohort studies [MESH Terms]

Estudos sobre prognóstico são mais raros que outros. Combinar o evento com estudos de coortesoferece uma maneira simples de localizar estes estudos. Outra forma possível, apesar de ainda não tersido estudada, é combinar o evento com a conseqüência.

Revisão SistemáticaPara buscar uma revisão sistemática sobre por exemplo o tratamento da trombose venosa profundacom heparina de baixo peso molecular, a estrutura e a pesquisa seriam as seguintes:

Componentes para a estratégia modelo Exemplo a) evento Thrombophlebitis [MeSH Terms]


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b) operador boleano AND c) intervenção heparin [MeSH Terms] d) operador boleano AND e) tipo de estudo meta analysis [Publication Type]

Nesta pesquisa incluimos a intervenção com um “major mesh” para recuperar artigos onde ela seja oenfoque principal, combinado com tipo de publicação meta-analise. Caso os estudos identificados forempoucos ou não foram uteis a substituição do item {meta analysis [Publication Type]} pelo {review[Publication Type] AND Medline [Text Word]} pode ser útil. Esta combinação de revisão com medline seexplica porque a maioria das revisões sistemáticas da literatura contêm a palavra medline no título ouresumo.

Eventos RarosPara eventos raros, sejam sintomas, doenças, variações anatômicas ou qualquer outra, deve-se usar onome exato do evento procurado. Caso com esta estratégia não encontre as informações desejadas,utilize todas as variações possíveis dela e, se mesmo assim não conseguir, utilize toda a sinonímiapossível. Também pode ajudar realizar uma pesquisa dessa sinonímia no índice da base de dados.Isto ajuda com a grafia ou com outros possíveis descritores para o evento procurado. Utilize a buscalivre e se conseguir localizar no índice, utilize também o vocabulário controlado. Se não der certo, tenterealizar pesquisa como textword combinando os sinais e sintomas mais comuns da doença.

Revisões NarrativasPara revisões narrativas [discussivas] onde se procura ter um mapeamento teórico sobre determinadotema mais que responder a determinada questão específica, utilize-se do recurso publication type, como descritor “review article” :

Componentes para a estratégia modelo Exemplo a) Situação clínica Thrombophlebitis [MeSH Terms] b) operador boleano AND c) intervenção heparin [MeSH Terms] d) operador boleano AND e) tipo de estudo review [Publication Type]

Comumente há na literatura revisões não sistemáticas da literatura assiciadas a relatos de casos. Sesua pesquisa recuperar muitos artigos, tente excluir os relatos de caso usando NOT associadao a estetipo de publicação.

AND NOT ((case report (pt) or letter (pt))

Estratégia de busca para revisão sistemáticas Em revisões sistemáticas da literatura a estratégia de busca muda. Ela aqui destina-se a localizar amaior quantidade possível de artigos sobre determinado tema. Abre-se mão da especificidade em favorda sensibilidade. As estratégias de busca são bastante sofisticadas e incluem várias linhas depesquisa. Foge ao escopo deste uma descrição detalhada de como realizar a pesquisa em revisõessistemática. Os artigos de Dickersin (1994) e Castro (1997) são úteis para introduzir o tema.

Estratégia de busca para Clinical Practice Guidelines (diretrizes para a práticaclínica)

Com a explosão da informação em medicina, mais e mais orientações de boa qualidade pré-validadas por especialistas têm sido utilizadas como fonte de informação.

Duas diferentes abordagens podem ser utilizadas: baseadas na doença ou na intervenção.Se estamos procurando diretrizes para o tratamento da trombose venosa profunda, nossa pesquisadeve ser:

Componentes para a estratégia modelo Exemplo


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a) Situação clínica Thrombophlebitis [MeSH Terms] b) operador boleano AND c) intervenção d) operador boleano e) tipo de estudo Guidelines [Publication Type]

Se estamos procurando diretrizes para utilização de heparina, nossa pesquisa muda e deve ser:

Componentes para a estratégia modelo Exemplo a) Situação clínica Thrombophlebitis [MeSH Terms] b) operador boleano AND c) intervenção Heparin [MESH] d) operador boleano e) tipo de estudo

Fontes de informação com estudos de qualidade ou desenho pré-definidosVários grupos têm se dedicado a tornar o acesso a informações clínica de qualidade adequada maisfácil, oferecendo informações sintetizadas em revisões sistemáticas, criando publicações/ banco dedados com artigos pré-avaliados ou utilizando artigos de alta qualidade em revisões. Alguns exemplossão:

a) Cochrane Library. (www.cochrane.org). É conjunto de quatro bases de dados: a) CochraneSystematic Reviews Database: as revisões e projetos de revisões sistemáticas produzidas pelaColaboração; b) The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE): as revisõessistemáticas que não foram produzidas pela Colaboração Cochrane, porém foram identificadascomo revisões sistemáticas; c) Cochrane Controlled Clinical Trials: ensaios clínicos controladosidentificados pelos membros da Colaboração através de pesquisa alem bases de dados e porbusca manual, contem assim material de revistas não indexadas e até de estudos não publicados;d) Cochrane Methodological Database: coletânea de artigos sobre os métodos utilizados em cadapasso da revisão sistemática. Associado a estas bases da dados, exitem as informações sobrecada grupo de revisores da Colaboração. As revisões sistemáticas da literatura constantes sãoproduto de um esforço internacional voluntário chamada Colaboração Cochrane (The CochraneCollaboration). O objetivo desta é compilar a maior quantidade possível de ensaios clínicos,publica-los na forma de revisão sistemática e manter uma atualização constante destes dados. Éuma fonte excelente de informação, especialmente para estudos sobre tratamento, pois oferece demaneira fácil as melhores evidências disponíveis. Ainda é rara sua existência em nosso meio, masem breve se tornará mais acessível. Os resumos das revisões produzidas pela Colaboração estãodisponível na internet.

b) Best Evidence (URL: http://www.acponline.org/catalog/electronic/best_evidence.htm). Basede dados em CD-ROM, é a versão eletrônica dos artigos publicados em duas revistas, no ACPJournal Club e no Evidence Based Medicine Journal. Estas revistas publicam um resumoestruturado dos artigos selecionados da literatura com comentários de um crítico especializado notema que também possua formação em pesquisa clínica. Os artigos escolhidos para publicaçãoatendem ao rigor metodológico. Os comentários fazem uma análise crítica dos artigos e dasimplicações deste para a prática clínica. São excelentes fontes de artigos com bom nível deevidência. O CD-ROM traz na íntegra os números anteriores e atuais das revistas, estando umaparte disponível na internet.

c) Clincal Evidence (URL: http://www.evidence.org). Livro publicado semestralmente, faz acompilação das melhores evidências disponíveis para cada tópico clínico. É orientado por doença enão por intervenção, o que pode facilitar o entendimento por parte do médico.

InternetA internet vem revolucionando o acesso a troca de informações no mundo por permitir aos usuários demicrocomputadores ter acesso a elas de maneira rápida e ágil. Entre estas publicações médicas


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algumas estão disponíveis na internet sem nenhum custo, em versão integral e algumas com recursosque seriam impossíveis na versão publicada em papel.

Destacaremos alguns dos endereços na internet que oferecem ferramentas para facilitar a identificaçãoe seleção de estudos relevantes:

a) Users’Guide (URL: http://www.cche.net/principles/howto_all.asp). Localizada no site da Centres ofHealth Evidence, possui a versão completa de uma série de artigos (Jama, 1992) publicadas noJAMA (The Journal of The American Medical Association) destinada a oferecer instrumentospráticos para a leitura crítica de publicações sobre terapia, diagnóstico, prognóstico, revisõessistemáticas e outras. Além de calculadoras on-line, estratégias pré-programadas de pesquisa embases de dados eletrônicas e outras (ver PubMed).

b) How to read a paper (URL: http://www.bmj.com/collections/read.htm). Outra série que foi publicadacom o mesmo objetivo, está disponível no enderço da Associção Médica Britânica. São fragmentosdo livro “Greenhalgh T. How to read a paper. London. BMJ, 1997.” Os dez artigos (Greenhalgh,1997) que podem ser acessados no endereço acima, abordando o uso do Medline, a mudança decomportamento, a avaliação da qualidade metodologica dos estudos, fundamentos estatísticos,artigos sobre terapêutica, teste diagnóstico, avaliação econômica, revisão sistemática, e o uso dasevidências no dia-a-dia.

c) PubMed (URL: http://www.ncbi.nlm.hih.gov/PubMed). Desde setembro de 1997 a U.S. NationalLibrary of Medicine disponibiliza pela internet a base de dados MedLine (Medlares Online), semcusto para o usuário. Há 3 formas de acesso: a) pesquisa básica; b) pesquisa avançada; c)pesquisa clínica. A pesquisa clínica (CLINICAL QUERIES) possibilita que você utilizeautomaticamente uma estratégia de pesquisa previamente montada para cada uma das quatrocategorias: terapia, diagnóstico, etiologia, prognóstico, ainda mais elaborada que as quedescrevemos anteriormente. Estas pesquisas pré-programadas tem o objetivo de facilitar aidentificação de artigos que ofereçam um bom nível de evidência. Você terá apenas que digitar otema de sua pesquisa, escolher a categoria e definir se o resultado da pesquisa será mais sensívelou mais específico. A estratégia pré-programada pode ser observada através do item TABLE. O usode limites (Limits) oferece acesso fácil aos recursos aqui descritos para tornar a busca maiseficiente e o MeSH Browser permite acessar o vocabulário controlado, suas definições, grafia, etc.Vários outros recursos estão disponíveis, entre eles: Cubby oferece a opção de armazenar aspesquisas realizadas para futuro uso, History permite checar e reutilizar as pesquisas feitas noacesso atual, e o Clipboard permite armazenar referências no acesso atual.

d) SciELO (URL: http://www.scielo.br). Biblioteca virtual de periódicos brasileiros, com acesso aoconteúdo integral de um conjuto de revista brasilieras.

e) Evidências.com (URL: http://www.evidencias.com). Portal de Medicina Baseada em Evidências quepossui recursos didáticos e atalhos para recursos disponíveis na internet.

Considerações finais A identificação e seleção de estudos na literatura envolve o desenvolvimento de uma nova habilidade aomédico contemporâneo, associar esta habilidade a avaliação crítica para responder perguntasoriginadas no atendimento aos seus pacientes, faz com que o médico, atue com controle da situação,utilizando as melhores evidências de forma crítica, atendendo as preferências do paciente, e refinandotodo esse conjunto com sua experiência profissional. Assim, o que foi apresentado, sua concretizaçãosó será possível com a prática diária e motivada, das buscas das melhores evidências para dar omelhor para o paciente.

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MEDLINE, 1998


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URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/

Pontos para recordar• A formulação da pergunta é decisiva, pois serve como uma bússola na busca das

informações, é ela que irá orientar o melhor desenho de pesquisa para respondê-lae o que deve ser observado no estudo para determinar os critérios de validade,importância e aplicabilidade.

• Diante de milhões de referências o uso de computadores tornou possível o usodessa informação de maneira rápida. Seu uso esta associado ao entendimento decomo funciona a base de dados e quais suas vantagens e desvantagens. E estahabilidade é desejável ao médico contemporâneo.

• Entender como é organizada e quais as formas de recuperação em base de dadosbibliográficas poderá melhorar os resultados de sua pesquisa.

• Toda indexação é feita por pessoas treinadas com a finalidade de minorar erros efacilitar a busca, mas erros acontecem. Outro problema comum é com a sinonímiae a grafia de palavras, utilizadas no vocabulário não controlado pelo autor e quenem sempre é corrigida pela indexação.

• O uso de bases de dados com conteúdo

Versão prévia publicada:Uma parte deste capítulo contém dados que foram

publicados previamente em: Castro AA. Websites forcritical appraisal in diagnosis and treatment.

São Paulo Med J/Rev Paul Med 1998;116(3):1738-40.


Fontes de fomento:Nenhuma declarada.

Como citar este capítulo:Castro AA, Clark OAC. Localizando Informações

para a prática clínica. in: Atallah AN, Castro AA, editores.Medicina baseada em evidências: fundamentos da pesquisa clínica. São Paulo: Lemos-Editorial; 1998:78-92.

Endereço para correspondência:Aldemar Araujo Castro

Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de MedicinaUnidade de Ensaios clínicos e Meta-análise

Rua Pedro de Toledo, 59804039-001 São Paulo - SP.

Fax: 011 5575-0469E-mail: [email protected]


Otavio Augusto Camara ClarkE-mail: [email protected]

(5827 palavras, 276 parágrafos)

Cochrane Steering Committee. A Colaboração Cochrane

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Capítulo 10

A Colaboração Cochrane

“A Colaboração Cochrane é umainiciativa comparável ao Projeto Genoma

em suas implicações para a medicina” (Naylor CD. Lancet 1995;345:840-2.)

O símbolo da Colaboração Cochrane O símbolo da Colaboração Cochrane ilustra uma meta-análise de sete ensaios clínicos randomizados(RCTs), produzida a partir de uma revisão sistemática que comparou uma intervenção terapêutica com oplacebo. Cada linha horizontal representa o resultado de um estudo (quanto mais curta a linha, maior aconfiança no resultado); e o diamante representa a combinação dos resultados. A linha vertical indica aposição em torno da qual as linhas horizontais se concentrariam se os dois tratamentos comparadosnos estudos tivessem efeitos similares; se uma linha horizontal tocar na linha vertical, significa que oestudo não encontrou nenhuma diferença entre os tratamentos. A posição do diamante à esquerda dalinha vertical indica que o tratamento é benéfico. As linhas horizontais ou um diamante à direita da linhamostrariam que o tratamento trouxe prejuízo.

Este diagrama mostra os resultados de uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados decurta duração e baixo custo, de um corticosteróide dado às mulheres próximo ao nascimento de bebêsprematuros. O primeiro destes ensaios clínicos foi relatado em 1972. O diagrama sintetiza a respostaque seria revelada se os ensaios clínicos disponíveis tivessem sido revistos sistematicamente umadécada mais tarde: indicando que os corticosteróides reduzem o risco dos bebês morrerem porimaturidade pulmonar. Em 1991, mais sete ensaios clínicos tinham sido relatados, e o diamanteindicava confiança ainda maior nos resultados. Este tratamento reduz em 30 a 50% as probabilidadesdos bebês morrerem das complicações causadas por imaturidade pulmonar.

Como nenhuma revisão sistemática destes ensaios clínicos tinha sido publicada até 1989, a maioriados obstetras não utilizava o tratamento que era eficaz. Em conseqüência, dezenas de milhares debebês prematuros provavelmente sofreram e morreram desnecessariamente (e um tratamento mais carofoi utilizado). Este é apenas um dos muitos exemplos do custo em vidas humanas que resultam da faltade realização de revisões sistemáticas de enasios clínicos de intervenções em cuidados na saúde.


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A Colaboração Cochrane

Preparando, mantendo e promovendo o acessoàs revisões sistemáticas de cuidados em saúde

Archie CochraneA cada dia profissionais de saúde, consumidores, pesquisadores e aqueles que tomam decisões emsaúde são inundados com quantidades inimagináveis de informação. Em seu livro publicado em 1972(Cochrane, 1972), Archie Cochrane, médico e epidemiologista britânico, chamou atenção para a grandeignorância coletiva sobre os efeitos das intervenções em saúde. Ele reconheceu que as pessoas quequerem tomar decisões mais atualizadas sobre intervenções em saúde não têm acesso direto arevisões confiáveis. Em 1979, ele escreveu (Cochrane, 1979):

“Seguramente a maior crítica à nossa profissão é que nós não temos resumoscríticos organizados e atualizados periodicamente, por especialidades ou sub-especialidades, de todos os ensaios clínicos controlados randomizados relevantes.”

Em 1987, um ano antes de Archie Cochrane morrer, ele se referia as revisões sistemáticas de ensaiosclínicos randomizados de intervenções durante a gravidez e o parto como “um grande marco na históriade ensaios randomizados e na avaliação em saúde” e sugeriu que outras especialidades deveriamcopiar os métodos utilizados (Cochrane, 1989). No mesmo ano, foi demonstrado que a qualidadecientífica das revisões tradicionais não sistemáticas publicadas era baixa (Mulrow, 1987). Como ArchieCochrane enfatizou, revisões das evidências científicas devem ser preparadas sistematicamente eatualizadas de acordo com o surgimento de novas evidências.

Se isto não for feito, efeitos importantes de cuidados em saúde (bons e maus) não serão identificadosprontamente e as pessoas que se utilizam de serviços de saúde serão mal assistidas. Além disso, semas revisões sistemáticas atualizadas de pesquisas prévias a realização de novas pesquisas clínicasficaria fora do contexto do problema. Como resultado disto, pesquisadores e agências de fomento àpesquisa perderiam caminhos promissores e embarcariam em estudos cujas perguntas já haviam sidorespondidas (Chalmers, 1992).

A Colaboração Cochrane (URL: http://www.cochrane.org)A Colaboração Cochrane desenvolveu-se em resposta ao pedido de Archie Cochrane por revisõessistemáticas periodicamente atualizadas de todos os ensaios clínicos randomizados relevantes sobreintervenções em saúde. A sugestão de Archie Cochrane de que a metodologia usada para preparar e


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manter revisões sistemáticas de ensaios clínicos controlados na gravidez e no parto devesse seraplicada mais amplamente foi assumida pelo Research and Development Programme, iniciado para darapoio ao Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (United Kingdom´s National Health Service).Investimentos foram feiros para estabelecer o Centro Cochrane Britânico, para que este colaborasseoutras instituições no Reino Unido e em outros países e para facilitar a realização de revisõessistemáticas de ensaios controlados randomizados em saúde (Antman, 1992; Chalmers, 1997).

Quando o Centro Cochrane Britânico foi fundado em Oxford (Reino Unido), em outubro de 1992, aspessoas envolvidas expressaram a esperança de que haveria uma colaboração internacional emresposta a esta idéia. Esta manifestação foi esboçada numa reunião organizada seis meses mais tardepela New York Academy of Sciences (Chalmers, 1993). Em outubro de 1993 – naquele que se tornou oprimeiro de uma série de Colloquia anuais da Colaboração Cochrane – 77 pessoas de 9 paísesfundaram a Colaboração Cochrane.

Os Nove Princípios da Colaboração CochraneA Colaboração Cochrane tem se desenvolvido rapidamente desde que foi criada no primeiro Colloquium,mas seus objetivos básicos e princípios mantiveram-se os mesmos desde o início. É uma organizaçãointernacional que almeja apoiar as pessoas a tomarem as melhores decisões em saúde preparando,mantendo e assegurando a acessibilidade a revisões sistemáticas de intervenções em saúde. AColaboração está sendo construída com base em nove princípios:

• Na colaboração;• No entusiasmo dos membros;• Na prevenção de duplicação de esforços;• Na redução de erros sistemáticos (tendenciosidades);• Na atualização periódica;• No compromisso com a relevância;• Na facilitação do acesso;• No aprimoramento contínuo da qualidade;• Na continuidade do processo.

Grupo Colaborativo Cochrane de RevisãoAs revisões da Colaboração Cochrane (a principal produto da Colaboração) são publicadaseletronicamente em volumes consecutivos na Bases de Dados Cochrane de Revisões sistemáticas(The Cochrane Database of Systematic Reviews ). A preparação e a manutenção das revisões daColaboração Cochrane é responsabilidade dos grupos internacionais colaborativos de revisão. No iníciode 1997, os grupos de revisão existentes e os futuros (mais de 40 grupos) já cobriam a maior parte dasáreas importantes de cuidados em saúde. Os membros destes grupos - pesquisadores, profissionais daárea de saúde, consumidores e outros - compartilham do mesmo interesse gerando evidênciasatualizadas periodicamente, relevantes e confiáveis para prevenção, tratamento e reabilitação deproblemas ou grupos de problemas específicos. Como por exemplo: Como podemos prevenir e trataracidente vascular cerebral e suas conseqüências? Quais fármacos deveriam ser utilizados para prevenire tratar malária, tuberculose e outras doenças infecciosas importantes? Quais as estratégias sãoefetivas em prevenir lesões traumáticas cerebrais e medulares e suas conseqüências, e quais medidasde reabilitação podem ajudar os pacientes com seqüelas destes acidentes?

Requer-se que cada grupo colaborativo de revisão tenha um planejamento descrevendo como o grupocontribuirá para os objetivos da Colaboração. Este planejamento é desenvolvido em conjunto com aequipe de um ou mais Centros Cochrane (os quais, coletivamente, dividem a responsabilidade dacoordenação e desenvolvimento da Colaboração). O plano de trabalho de um grupo colaborativo derevisão deve ser baseado em acordos obtidos em uma ou mais reuniões preliminares das pessoasinteressadas em se tornar parte do grupo. O plano define o âmbito do grupo e seus tópicos específicosdentro do mesmo, descreve quem terá responsabilidade de planejar, coordenar e monitorar o trabalhodo grupo (um editor-coordenador apoiado por um corpo editorial), e descreve, também, como o grupoidentificará e reunirá num registro especializado o maior número de estudos relevantes para os temasdo grupo e, também, quem será responsável por preparar e manter cada revisão. Todos os gruposelegem uma pessoa para organizar e administrar as atividades diárias do grupo, que será ocoordenador.


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Os membros dos grupos colaborativos de revisão são auxiliados para cumprir estas várias tarefasatravés de materiais desenvolvidos pela Colaboração (Mulrow, 1996) e através de cursos organizadospelos centros Cochrane (e às vezes, pelos próprios grupos). Sempre que possível são realizadostreinamento para pessoas aprenderem a preparar e manter revisões da Colaboração, toda a estratégiautilizada é baseada em resultados de pesquisa empírica. Cada pesquisa sobre os itens que compõe écentralizada em pessoas que se reúnem nos Grupos Cochrane de Metodologia.

Grupos Cochrane de MetodologiaÀ medida que vão fazendo suas revisões, os revisores empregam uma série de métodos para reunir,avaliar e resumir dados de trabalhos que são relevantes para sua questão. Para isto, eles utilizam otrabalho dos Grupos Cochrane de Metodologia que foram criados para organizar e disseminar estesmétodos afim de melhorar a qualidade das revisões sistemáticas. Por exemplo, os grupos colaborativosde revisão beneficiam-se dos métodos de um dos Grupos Cochrane de Metodologia que desenvolveuum modo uniforme e de alta qualidade para busca manual de artigos em revistas. Os membros dosGrupos de Metodologia foram os maiores responsáveis pela criação e manutenção do Review Manager(ou RevMan), um programa de computador que auxilia os pesquisadores a organizar, preparar, analisare apresentar suas revisões sistemáticas.

Campos CochraneOs Campos Cochrane são grupos da Colaboração que focalizam aspectos de cuidados em saúdeoutros que não problemas de saúde, tais como: o local da assistência (por ex.: assistência primária),tipo de consumidor (por ex.: idosos), tipo de profissional de saúde (por ex.: profissionais deenfermagem), ou o tipo de intervenção (por ex.: fisioterapia). As pessoas que trabalham nos camposrealizam busca manual em jornais especializados, ajudam a assegurar que as prioridades e asperspectivas em seus campos de interesse sejam refletidas no trabalho dos grupos colaborativos derevisão, compilam bases de dados de revisões por especialidade, coordenam atividades com agênciasrelevantes externas à Colaboração e tecem comentários à assuntos relacionados a suas áreasparticulares de conhecimento em revisões sistemáticas.

Centros CochraneO trabalho dos grupos Cochrane descritos acima é facilitado em grande parte pelo trabalho dos centrosCochrane. As características de cada centro Cochrane refletem os interesses das pessoas associadasa ele e do que dispõem. Mas, todos os Centros dividem a responsabilidade de auxiliar a coordenação eo suporte da Colaboração Cochrane. Estas responsabilidades incluem:

a) Manter uma lista das pessoas que participam da Colaboração, com informações sobre suasresponsabilidades individuais e interesses;

b) Auxiliar a estabelecer e dar apoio a grupos colaborativos de revisão através de: a) fomento decolaboração internacional entre pessoas com interesses similares; b) participação em discussões eencontros; e c) do auxílio e organização de cursos e de outras vias para facilitar as atividades dacolaboração;

c) Coordenar buscas manuais de ensaios clínicos em revistas gerais de saúde, monitorar e assistir aspesquisas dos grupos de revisão em literatura de especialidades publicada em área geográficacompreendida por este Centro;

d) Coordenar a contribuição da Colaboração para a criação e manutenção do registro internacional deensaios clínicos controlados randomizados completos ou em andamento, o que facilita a primeirafase de coleta de dados para os revisores;

e) Auxiliar - pelo desenvolvimento de edições sucessivas de programas de computadores e diretrizesda Colaboração - a sistematizar e facilitar a preparação e a atualização de revisões sistemáticas;

f) Descobrir maneiras de ajudar o público, profissionais e consumidores de saúde, pessoas quetomam decisões em assistência de saúde e a imprensa a utilizarem as revisões da Colaboração;

g) Organizar cursos, seminários e Colloquia para apoiar e coordenar o desenvolvimento daColaboração Cochrane.


80

h) Os centros Cochrane não são responsáveis, diretamente, pela preparação e manutenção dasrevisões sistemáticas. Esta responsabilidade é dos grupos colaborativos de revisão, os quaistambém mantêm registros de revisões sistemáticas que estão sendo realizadas ou planejadas, afimde que a duplicação de esforços possa ser minimizada e a colaboração incentivada.

A Participação do ConsumidorOs consumidores tem lugar na Colaboração Cochrane que os consideram essenciais para atingir suasmetas. Os grupos colaborativos de revisão, campos e os centros Cochrane procuram diálogo com osconsumidores.

A Rede de Consumidores (Consumer Network ) foi estabelecida para refletir os interesses dosconsumidores dentro da Colaboração Cochrane. O princípio da rede é a confiança de que oenvolvimento dos consumidores no trabalho da Colaboração seja importante e este envolvimento seráaumentado pela colaboração entre os próprios consumidores. A Rede de Consumidores almeja:

a) Prover informações e fóruns para integração dos consumidores envolvidos na Colaboração;

b) Apoiar o envolvimento de consumidores na maioria das atividades da Colaboração Cochrane;

c) Prover cargos de responsabilidade para representantes de consumidores na Colaboração;

d) Promover o contato entre os grupos de consumidores pelo mundo inteiro;

e) Estimular mais consumidores a tornar-se envolvidos com a Colaboração e a utilizar seus produtos;

f) A associação à Rede de Consumidores é grátis e aberta a todas as pessoas, assim como aassociação ao diversos grupos da Colaboração.

A Cochrane LibraryPara promover uma padronização das revisões em formato eletrônico, foram desenvolvidos softwarespela Colaboração. Um deles, chamado Review Manager (RevMan) é utilizado para preparar e manterrevisões; o outro, o Module Manager (ModMan) permite ao corpo editorial reunir protocolos e revisõescompletas preparadas pelos membros de seu grupo colaborativo de revisão, assim como informaçõessobre o próprio grupo colaborativo. Estas informações adicionais incluem, por exemplo, o âmbito detrabalho do grupo e a estratégia que este utiliza para reunir e manter um registro de estudos relevantesespecializados, derivados tanto de suas próprias atividades de busca quanto do Registro de EnsaiosControlados Cochrane - para o qual o grupo também contribui com registros.

Estes "módulos" das revisões da Colaboração e a informação sobre os grupos colaborativos derevisões, junto com módulos de todos os outros grupos registrados como contribuintes da Colaboração(centros, campos, grupos de métodos de trabalho e a Rede de Consumidores) são enviadosperiodicamente para a Parent Database (uma espécie de base de dados central) da Colaboração. Estaatualização contínua da Parent Database com as revisões da Colaboração e as informações sobre aColaboração Cochrane que são publicadas eletronicamente na Cochrane Library.

Diversas bases de dados estão incluídas na Cochrane Library. Uma delas, The Cochrane Database ofSystematic Reviews , contém as revisões da Colaboração, e a outra, The Cochrane Controlled TrialsRegister, é uma base de dados bibliográfica de ensaios clínicos controlados. A Database of Abstractsof Reviews of Effectiveness (DARE) inclui resumos estruturados de revisões sistemáticas que foramavaliadas criticamente por revisores do NHS Centre for Reviews and Dissemination em York , naInglaterra, e por outros, por exemplo; do American College of Physicians’ Journal Club e da revistaEvidence-Based Medicine. A Cochrane Review Methodology Database é um conjunto de artigos sobreos métodos empregados na revisão sistemática.

Também, na Cochrane Library, estão incluídos: um Manual (Handbook ) de revisão sistemática, umglossário de termos técnicos e do jargão da Colaboração e os detalhes para contato com grupos derevisão e outros grupos da Colaboração Cochrane.

Base de Dados Cochrane de Revisões SistemáticasPara assegurar que os resultados de seu trabalho poderão ser amplamente disseminado, os revisorescontribuem com suas revisões para a Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas (The


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Cochrane Database of Systematic Reviews ) no entendimento de que ninguém terá direitos autoraisexclusivos sobre as revisões. Cada revisão incorporada na base de dados consiste em:

a) Uma folha de rostro, onde há o título e detalhes de citação da revisão, os nomes dos revisores, oendereço e outros detalhes para contato e o corpo editorial responsável pelo grupo colaborativo derevisão e as fontes de fomento para preparar e atualizar a revisão;

b) Um resumo estruturado;c) Um texto estruturado da revisão, consistindo de uma Introdução/proposição de objetivos,

informação sobre materiais e métodos utilizados, os resultados da revisão sistemática e uma seçãode discussão;

d) Discussão dos resultados encontrados;e) Julgamentos sobre as implicações para a prática e para a pesquisa;f) Citações completas dos estudos incluídos na revisão e os estudos excluídos (fornecendo as

razões para a exclusão);g) Tabelas com as características dos estudos incluídos na revisão, com as informações necessárias

para avaliação da qualidade;h) Tabelas com os resultados da revisão e a apresentação da síntese estatística (meta-análise),

quando possível e apropriado.

Devido as revisões sistemáticas da colaboração serem atualizadas e corrigidas assim que novosestudos tornam-se disponíveis e erros são identificados, a mídia eletrônica oferece vantagens óbviaspara disseminação e arguição de seu conteúdo. A Cochrane Library está sendo distribuída, pelaInternet e em CD-ROM, e há planos de distribuir base de dados menores, por especialidade, derivadasda base de dados principal.

Comentários e CríticasÉ importante fazer associações eficientes para criticar e corrigir as revisões preparadas pelos revisoresda Colaboração. Atualmente, as oportunidades para criticar as revisões antes destas serem publicadassão restritas aos relatores selecionados pelos editores. Depois de uma revisão ter sido publicada(impressa), as oportunidades para crítica publicada são usualmente limitada a poucas cartas que oseditores podem aceitar para publicação, as quais são freqüentemente breves e inespecíficas. É tambémfrustrante que não haja um caminho direto em que os autores de revisões já publicadas possam corrigirseus trabalhos após levar em conta as críticas recebidas.

A qualidade das revisões da Colaboração está sendo melhorada por meio de um sistema interativoatravés do qual versões consecutivas de cada revisão refletem não apenas a surgimento de novosdados, mas também críticas recebidas de qualquer que tenha sido a fonte.

As versões consecutivas de uma revisão em particular, somada com qualquer crítica, serão arquivadaseletronicamente.

Registro Cochrane de Ensaios Clínicos Controlados (CCTR)É uma base de dados bibliográfica de ensaios clínicos controlados identificados pelos revisores daColaboração Cochrane e outros, como parte de um esforço internacional para busca sistemática atravésde revistas na área da saúde de todo o mundo e outras fontes de informação e criar uma fonte de dadossem viés para as revisões sistemáticas. A Colaboração Cochrane embarcou nesta tarefa, emcooperação com a National Library of Medicine em Washington, DC, Estados Unidos (que produz oMedline) e Reed Elsevier, Amsterdam, Holanda (que produz o Embase), porque foi demonstrado que asbases de dados bibliográficas existentes são inadequadas para a identificação de todos os estudosrelevantes (Dickersin, 1994).

Boas Decisões em SaúdeBoas decisões clínicas são baseadas em mais do que boas revisões sistemáticas dos resultados depesquisas primárias. A Colaboração Cochrane tornará disponíveis os resultados de intervenções emsaúde mais comuns. Entretanto, assim como Archie Cochrane deixou claro em seu livro (Cochrane,


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1972), a evidência confiável sobre uma intervenção, embora essencial para melhorar as decisõesclínicas e as pesquisas, é apenas parte do que se necessita para uma melhor tomada de decisão.

Para implementação de boas decisões para conduzir a uma saúde melhor são necessáriosmecanismos efetivos. As intervenções que tem demonstrado mais benefício do que prejuízo devem serencorajadas, enquanto aquelas que causam mais danos do que benefício devem ser descartadas. Asmuitas formas de intervenções que têm efeitos desconhecidos deveriam, sempre que possível, devemser pesquisadas a fim de conhecer sua real utilidade.

Além disso, se as pessoas estão recebendo a intervenção apropriada, os responsáveis pelas decisões– de ministros de saúde a clínicos e pacientes – devem considerar as necessidades pessoais, adisponibilidade de recursos e prioridades.

Em tomada de decisões clínicas para um único indivíduo, os resultados das revisões sistemáticasdevem ser integrados com a perícia do médico, que é adquirida através de experiência e prática. Elestambém devem ser integrados ao conhecimento prévio do doente, que deriva do conhecimento de suacondição (particularmente se isso é um problema de saúde crônico ou recorrente), dos tratamentosdisponíveis e da resposta.

Quando usadas em conjunto, harmoniosamente, estas formas complementares de conhecimentoresultarão em diagnósticos mais eficientes, e na identificação judiciosa e consideração cuidadosa dospreconceitos, direitos e preferências de cada doente na tomada de decisões sobre seus cuidados dasaúde.

As considerações anteriores também são apropriadas na avaliação da relevância das revisões daColaboração na tomada de decisões para comunidades ao redor do mundo. Raramente, os achadosencontrados numa revisão sistemática podem ter implicações universalmente relevantes. No entanto,usualmente a aplicação de recomendações e prescrições universais nem sempre são sábias nemfuncionais. As características locais das doenças e as barreiras para a implementação variamamplamente de país para país e nos países de lugar para lugar; a atenção para esses itens locaispermitirá o uso da evidência para aqueles que mais se beneficiarão.

Alianças Estratégicas e o FuturoMuitas das realizações da Colaboração Cochrane refletem a boa vontade e os esforços das pessoasque contribuíram e continuam a contribuir para as atividades da Colaboração.

Muitas dessas contribuições têm sido feitas por pessoas que não receberam fomentos e o nívelrecebido por outros tem variado amplamente entre países e agências. Esta variação em fomentoinstitucional não altera o fato de que as organizações que oferecem recursos para as atividades daColaboração também contribuíram significativamente para o seu sucesso. No início, essasorganizações tendiam a ser instituições públicas, como agências governamentais e universidades masagora há uma aumento considerável de organizações privadas de pesquisa não lucrativas e indústrias.Há um papel particular para as últimas, por exemplo, no desenvolvimento de um registro mais completode ensaios clínicos controlados que deveriam ser considerados para inclusão nas revisões daColaboração. Parte do trabalho para criar tais registros foi financiado pelo programa European Union‘sBiomed 1 (McDonald, 1996).

Dentro da Colaboração Cochrane um grupo diretor (Steering Committe) eleito coordena sua politica deatividades e seu desenvolvimento. Num encontro realizado em agosto de 1996, este grupo diretor traçouum plano estratégico para o desenvolvimento da Colaboração. Quatro metas foram identificadas asquais a Colaboração necessitava buscar:

a) Assegurar a disponibilidade de revisões sistemáticas de alta qualidade por uma ampla variedade detópicos de assistência de saúde;

b) Maximizar o acesso a essas revisões sistemáticas;c) Adquirir uma independência financeira; ed) Desenvolver e administrar uma estrutura organizacional transparente e eficiente.

Uma característica chave da estratégia da Colaboração é desenvolver apropriadamente alianças locais,nacionais e internacionais. Já há vários exemplos encorajadores de alianças que foram formadas entrea Colaboração e outras instituições. Estas alianças variam, desde grupos de revisão com grupos


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comunitários locais que auxíliam nas vários etapas que levam a preparação de revisões sistemáticasrelevantes e confiáveis sobre as intervenções em saúde, até ligações nacional entre os centrosCochrane e programas de desenvolvimento de recomedações clínicas. No projeto financiado peloprograma European Union’s Biomed 2, em cooperação com os centros Cochrane na Austrália e noCanadá, foi possível a união de esforços para: a) tradução de materiais da Colaboração para outraslínguas que não a inglesa; b) treinamento de instrutores de revisão sistemática e; c) estabelecimento denovos grupos de revisão e Centros Cochrane. Internacionalmente, a Colaboração estrategicamentecomeçou a explorar o desenvolvimento de alianças com organizações interessadas em assistência desaúde, indústrias e organizações de profissionais e consumidores.

A Colaboração é ainda muito jovem, mas já realizou um grande feito (Chalmers, 1997). O entusiasmocontínuo e a boa vontade das pessoas combinados com as alianças estratégicas desenvolvidas dentrodo contexto dos nove princípios da Colaboração assegurarão o sucesso de responder e corresponderao legado de Archie Cochrane.

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Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized controltrials and recommendations of clinical experts. JAMA 1992;268:240-8.

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Cochrane, 1972.Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services. London: Nuffield Provincial HospitalsTrust, 1972. (Reprinted in 1989 in association with the BMJ)

Cochrane, 1979.Cochrane AL. 1931-1971: a critical review, with particular reference to the medical profession. In: Medicines for the year2000. London: Office of Health Economics, 1979, 1-11.

Cochrane, 1989.Cochrane AL. Foreword. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford:Oxford University Press, 1989.

Dickersin. 1994.Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systematic reviews. BMJ 1994;309:1286-91.

Editorial, 1992.Editorial. Cochrane’s Legacy. Lancet 1992;340:1131-2.

McDonald, 1996.McDonald SJ, Lefebvre C, Clarke MJ. Identifying reports of controlled trials in the BMJ and the Lancet. BMJ 1996;313:1116-7.

Mulrow, 1987.Mulrow CD. The medical review article: state of the science. Ann Intern Med 1987;106:485-8.

Mulrow, 1994.Mulrow CD, Oxman AD, editors. Cochrane Collaboration Handbook [updated 9 December 1996]. Available in The CochraneLibrary [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 1. Oxford: Update Software; 1997. Updatedquarterly.

Versão prévia publicada:Este capítulo contém dados que foram publicados previamente em: http://hiru.mcmaster.ca/cochrane/cochrane. Tradução

do original da língua inglesa por Fábio Guidugli, Aldemar Araujo Castro. Centro Cochrane do Brasil. Primeira versão. Julhode 1998)


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Fontes de fomento:Nenhuma declarada.

Como citar este capítulo:Cochrane Steering Committe. A Colaboração Cochrane. in: Atallah AN, Castro AA, editores. Medicina baseada em

evidências: fundamentos da pesquisa clínica. São Paulo: Lemos-Editorial; 1998:87-96.

Endereço para correspondência: Centro Cochrane do Brasil Rua Pedro de Toledo, 598

04039-001 São Paulo - SP.Fax: 011 570-0469

E-mail: [email protected]: http://www.epm.br/cochrane



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Índice Remissivo

AACP Journal Club, 16Acurácia, 39, 41Análise estatística, 59, 67Archie Cochrane, 89Avaliação crítica dos estudos, 47

BBandolier, 81Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas, 94Best Evidence, 16, 80

CCálculo do tamanho da amostra, 58, 66Campos Cochrane, 92Categoria da pergunta, 22Centro Cochrane Britânico, 90Centro Cochrane do Brasil, 13, 45, 81Centros Cochrane, 92Clinical queries, 81Cochrane controlled clinical trials, 80Cochrane Database of Systematic Reviews, 94Cochrane Handbook, 48Cochrane Library, 46, 79, 93Cochrane Methodological Database, 80Colaboração Cochrane, 45, 90Consentimento informado, 69Consumer Network, 93Consumidor, 93Controvérsia em terapêutica médica, 14Critérios de exclusão, 65Critérios de inclusão, 65Critérios de inclusão e exclusão, 57Cronograma, 68

DDatabase of Abstracts of Reviews of Effectiveness

(DARE), 94Decisão clínica, 16Decisões terapêuticas, 13Descritor, 77Desfechos clínicos, 66Diagnóstico, 12

EEffective Care in Pregnancy and Childbirth, 45Epidemiologia clínica, 11Especificidade, 78Especificidade do teste, 39, 40Estratégia de busca

Diagnóstico, 83Etiologia, 82Eventos raros, 84Prognóstico, 83

Revisão sistemática, 84Revisões narrativas, 84Tratamento, 82

Estratégia de busca em revisão sistemáticas, 85Estrutura do projeto de pesquisa, 63Estudos analíticos, 27Estudos caso-controle, 30Estudos coorte, 27Estudos coortes retrospectivos, 29Estudos descritivos, 32Estudos populacionais, 32Estudos transversais, 33Etapas da pesquisa, 68Evidence Based Medicine Journal, 16

FFormulação da pergunta, 11, 21, 47

GGold standard, 40Grupo Colaborativo Cochrane de Revisão, 90Grupos Cochrane de Metodologia, 91Guidelines, 15

HHabilidades, 15Handbook, 47Health Information Resouces Unit, 80Hipótese, 63How to read a paper, 80

IIain Chalmers, 45Internet, 80Interpretando a metanálise, 48Intervalo de confiança, 48

LLocal do estudo, 56, 64Localização e seleção dos estudos, 47

MManual de procedimentos, 70Mascaramento, 65Medicina baseada em evidências, 11MedLine, 81MeSH (Medical subject headings, 76Metanálise, 48Método estatístico, 66Module Manager (ModMan), 93Monitorização do ensaio clínico, 69

Índice Remissivo

86

NNetting the evidence, 81

OObjetivo, 64

PParticipantes, 65Pergunta, 74Pergunta da pesquisa, 22Planejamento de um estudo transversal, 33Planejamento um estudo caso-controle, 30Planejando um estudo coorte, 28Plano de intenção, 23Plano de trabalho e métodos, 64Preparo de uma revisão sistemática, 47Princípios da Colaboração Cochrane, 90Procedimentos, 65Projeto de pesquisa, 63Projeto Genoma, 46, 88

QQuestões clínicas, 11

RRandomização, 65Rede de consumidores, 93Redução de risco absoluto, 50Redução de risco relativo, 48Registro Cochrane de Ensaios Clínicos Controlados

(CCTR), 95

Relato de caso, 32Reproductive Human Library, 15, 16Research and Development Programme, 90Review Manager (RevMan), 93Revisão sistemática, 45Revisões sistemáticas, 13

SSciELO, 81Sensibilidade, 78Sensibilidade do teste, 39Séries de casos, 32Símbolo da Colaboração Cochrane, 88Sintaxe da pergunta, 11

TThesaurus, 76Tipo de estudo, 64Tratamento, 12

UUpDate Software, 46

VValor preditivo negativo do teste, 39, 41Valor preditivo positivo do teste, 41Variáveis dependentes e independentes, 57Viés de diagnóstico, 29Viés de informação, 29Viés de seleção, 29

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