Medicina del Lavoro

Generalità Le patologie del lavoro emergenti sono:

• Malattie da sovraccarico • Tumori • Cardiopatie • Disaggio psichico in ambienti di lavoro

Vanno distinti dalle patologie del lavoro gli infortuni sul lavoro definiti come lesioni che avvengono in ambito lavorativo per cause violente che agiscono in breve arco di tempo durante l'attività lavorativa. In Italia ci sono circa 1 milione di infortuni all'anno di cui 1.000 circa sono mortali. Le malattie da lavoro per contro sono lesioni da cause che agiscono costantemente in un lungo arco di tempo in ambiente lavorativo. Le malattie denunciate sono circa 25.000 all'anno ed è solo la punta dell'iceberg in quanto la maggior parte non è denunciata all'INAIL. Il lavoro influisce sull'aspettativa di vita del lavoratore. L'aspettativa di vita a 55 anni di età varia in base alla professione della persona con aspettativa minore (nei maschi) per le professioni accomunate dall'appartenenza alle classi socioeconomiche più basse: portalettere, fattorini, adetti alle pulizie, smaltimento dei rifiuti, idraulici etc. Nelle femmine il quadro cambia e l'aspettativa di vita più bassa spetta alle professioni accomunate da uno stile di vita particolare che in media posticipa la prima gravidanza e riduce il numero di gravidanze (costituendo un rischio per i tumori della sfera femminile): avvocati, notai, magistrati, commercianti. Il quadro però non è così pessimistico in quanto si è visto che il lavoro svolge un ruolo protettivo nei confronti delle condizioni di salute. Infatti in media le condizioni di salute dei lavoratori sono migliori e il rischio di mortalità è più basso:

• Occupati stabilmente: rischio di mortalità pari a 1 • Occupati in modo intermittente: RR=1,5 • Disoccupati precedentemente occupati: RR=2,3 • Disoccupati stabilmente: RR=2,6 • Stabilmente fuori dalla forza di lavoro: RR=4,8

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Igiene del lavoro L'igiene del lavoro si occupa di: prevedere, riconoscere, valutare e controllare i fattori di rischio che provvengono dall'ambiente di lavoro e che possono causare una malattia o un peggioramento delle condizioni di salute o un significativo dyscomfort dei lavoratori o dei cittadini di una comunità. Fattore di rischio: qualsiasi condizione correlata al lavoro che può danneggiare la salute dei lavoratori – agenti chimici, fisici, biologico-infettivi eccetera.

Classificazione dei rischi: I rischi vengono classificati in:

• Rischi per la sicurezza: possono comportare infortuni sul lavoro: o Carenze strutturali dell'ambiente del lavoro o Carenze di sicurezza su macchine e apparecchiature o Manipolazione di sostanze pericolose o Carenza di sicurezza elettrica o Rischi di incendio e esplosione

• Rischi per la salute: possono comportare malattie da lavoro: o Agenti fisici: sono forme di energia quali

Rumore Vibrazioni Radiazioni ionizzanti e non Elettricità Pressione barometrica Microclima

o Agenti chimici: possono essere presenti sotto forma di polveri, gas, nebbia, fumi o vapori.

o Agenti biologici: includono virus, batteri, protozoi, parassiti. o Fattori biomeccanici: sono forze applicate all'organismo e possono

essere dovuti a Movimenti ripetitivi Postura Movimentazione manuale di carichi

o Fattori relazionali: si riferiscono alle relazioni umane nell'ambiente di lavoro – relazioni interpersonali, relazioni tra lavoratore e ambiente di lavoro, relazioni tra il lavoratore e l'attività lavorativa da lui svolta.

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Monitoraggio ambientale:

Il monitoraggio ambientale consiste nel misurare gli agenti lesivi e nella valutazione dell'esposizione mediante appropriati limiti di riferimento. Il campionamento per il monitoraggio può essere eseguito in modi differenti:

• Monitoraggio personale: mediante campionatori portatili posizionati ad esempio all'altezza delle vie respiratorie del lavoratore. È espressione della reale esposizione personale.

• Monitoraggio dell'area: campionamento su postazioni fisse, indice dello stato di inquinamento dell'ambiente.

Monitoraggio biologico: Il monitoraggio biologico misura gli agenti tossici o i loro metaboliti sul personale (nelle urine, nel sangue, nei tessuti). Il monitoraggio biologico può essere svolto in diverse forme:

• Dosaggio degli indicatori di dose interna: ad esempio dosando il piombo nel sangue.

• Dosaggio degli indicatori di effetto: dosando ad esempio le porfirine nelle urine. Il monitoraggio biologico ha alcuni fattori che ne limitano l'affidabilità, fattori legati alla variabilità individuale:

• Abitudini alimentari e voluttuarie • Assunzione di farmaci • Fattori individuali come sesso ed età • Tempi di campionamento: alcuni fattori possono avere livelli fluttuanti in circolo

La valutazione del rischio: La valutazione dei rischi deve per legge essere effettuata in ogni azienda con uno o più dipendenti o soci. La valutazione del rischio non può prescindere dai limiti di riferimento stabiliti dall'ACGIH (USA) e considerati come i più aggiornati. I valori di riferimento sono denominati TLV (Threshold Limit Value) – valore limite al di sotto del quale la maggior parte degli esposti non possa avere effetti negativi sulla salute. I valori limite possono essere ulteriormente precisati come:

• TLV-TWA (Time-Weighted Average): la media giornaliera di esposizione calcolata su 8 ore per 5 giorni lavorativi.

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• TLV-STEL (Short Term Exposure Limit): valore limite per breve tempo di esposizione.

• TLV-C (Ceiling): il limite assoluto per tempi brevissimi di esposizione. • TLV di miscela: si valutano gli effetti combinati dei vari inquinanti presenti nella

miscela sommando (in caso di effetti addittivi) i singoli rapporti concentrazione/TLV delle singole sostanze. Il TLV di miscela non deve superare l'unità.

Patologie da Vibrazioni Meccaniche Le vibrazioni meccaniche sono definite come oscillazioni di un corpo attorno ad un punto di riferimento e sono caratterizzate da quattro parametri:

• frequenza (Hz) • ampiezza (m) • velocità (m/sec) • accelerazione (m/sec2): questa si usa per quantificare le vibrazioni

In ambito lavorativo si distinguono due tipi di vibrazioni meccaniche: • Vibrazioni trasmesse a corpo intero (WBV – Whole Body Vibrations) • Vibrazioni trasmesse all'arto superiore (HAV – Hand-Arm Vibrations)

Dal punto di vista epidemiologico si stima che il 24% dei lavoratori europei (21% dei lavoratori italiani) siano esposti a vibrazioni meccaniche in ambito lavorativo.

WBV Le WBV sono vibrazioni trasmesse a corpo intero che comportano rischi per la salute e la sicurezza del lavoratore, in particolare lombalgia e traumi del rachide (Low Back Pain). Le WBV sono vibrazioni di frequenza dell'1-80Hz e sono riscontrabili in macchine e veicoli industriali, macchine agricole e mezzi di trasporto pubblico. L'effetto delle vibrazioni a corpo intero sul rachide può determinare o concorrere nella determinazione di:

• Lombalgia e lombosciatalgia • Malattie degenerative dei corpi e dei dischi intervertebrali del rachide

lombosacrale: o Spondiloartrosi o Osteocondrosi intervertebrale o Discopatia ed ernia discale

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Epidemiologicamente si riscontra un'incidenza aumentata di queste patologie nelle categorie di rischio ma essendo la patogenesi multifattoriale e le malattie molto comuni nella popolazione generale è difficoltoso definire il ruolo delle vibrazioni nel determinare o nel concorrere alla genesi della patologia rispetto ad altri fattori di rischio occupazionali ed extraoccupazionali. Risultano inoltre statisticamente associate alle vibrazioni a corpo intero alcune patologie di altri distretti lontani:

• Distretto cervico-brachiale • Apparato gastroenterico • Bulbi oculari: il contenuto lasso dell'orbita permette un'ampia risonanza. • Apparato cocleovestibolare • Apparato riproduttivo femminile • Sistema venoso periferico

HAV Le vibrazioni distrettuali dell'arto superiore sono dovute all'impiego di utensili vibratili industriali e artigianali e comportano due categorie di patologie:

• Alterazioni vascolari • Alterazioni osteoarticolari • Alterazioi neurologiche

Le HAV sono caratterizzate da frequenza del 5-1.500Hz. A parità di frequenza il rischio di patologie correlate cresce al crescere dell'ampiezza delle vibrazioni. Nelle categorie professionali interessate spesso sono presenti altri fattori di rischio come la postura, il rumore nonché il peso dell'utensile stesso.

Alterazioni vascolari: Le alterazioni vascolari colpiscono le dita delle mani e le mani stesse. Le alterazioni riscontrate sono fondamentalmente:

• Microtraumi che inducono uno spasmo delle arteriole digitali • Neuropatia vasomotoria da traumatismi delle fibre nervose • Nelle fasi avanzate si ha iperplasia della media e ateromasia dell'intima con

stenosi del lume che porta tipicamente al fenomeno di Raynaud che è una patologia tabellata (viene automaticamente ricevuto l'indenizzo nei lavoratori a rischio).

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Fenomeno di Raynaud: vasocostrizione transitoria a carico di uno o più dita di una o entrambe le mani che si manifesta con pallore estremo, parestesie e ipo/anestesia del territorio di irrorazione. Tipicamente il fenomeno è scatenato dall'esposizione al freddo e regredisce dopo alcuni minuti (specie al caldo). Anche se la diagnosi è clinica la conferma strumentale della patologia può essere effettuata tramite:

• Fotopletismografia • Test provocativi al freddo • Capillaroscopia • Eco-Doppler arterioso

Alterazioni osteoarticolari:

• Malattia di Kiembӧck: necrosi dell'osso semilunare del carpo derivata da ridotta vascolarizzazione a causa di microtraumi del circolo per cui l'osso subisce la degenerazione vacuolare che esita in fratture e necrosi che vanno in artrosi dell'articolazione e limitano i movimenti del carpo. La diagnosi è posta all'Rx del carpo.

• Artrosi dell'articolazione radiocarpica • Artrosi dell'articolazione del gomito • Epitrocleite, epicondilite • Artrosi delle articolazioni della spalla: acromioclaveare, scapoloomerale. Per le

patologie della spalla la correlazione ad HAV non è stata però sufficientemente dimostrata come per le patologie della mano.

• Sindrome della cuffia dei rotatori, periartrite scapoloomerale

Alterazioni neurologiche: Comprendono essenzialmente le sindromi da intrappolamento del nervo ulnare o del nervo mediano e sono quindi delle neuropatie distali:

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• Intrappolamento del nervo mediano nel tunnel carpale – sindrome del tunnel carpale.

• Intrappolamento del nervo ulnare a livello di: o Gomito o Canale di Guyon: sindrome del canale di Guyon

Sd. del tunnel carpale: si presenta come parestesie a tre dita corrispondenti al territorio di innervazione del nervo mediano. Si presentano spesso al mattino o di notte con parestesie, ipoestesie, e nei casi trascurati possono giungere all'atrofia dell'eminenza tenar. La diagnosi clinica è confermata dalle manovre semeiologiche provocative:

• Test di Phalen (figura): test provocativo considerato positivo se dopo 30 secondi compare il tipico formicolio.

• Test di Tinel: evocazione dei sintomi alla percussione della zona del tunnel carpale.

L'esame strumentale di conferma è l'EMG (elettroneuuromiografia) che in caso di positività registra una velocità di conduzione sensitiva maggiore a 40msec a carico del nervo mediano. Eventualmente si può fare un'ecografia del tunnel.

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Sd. del canale di Guyon: intrappolamento del nervo ulnare a livello del canale di Guyon che causa parestesie (4° e 5° dito), difficoltà di abduzione e adduzione delle dita. La conferma della diagnosi clinica richiede EMG per studiare il nervo ulnare.

Conclusioni – HAV: Per le patologie del carpo e della mano il ruolo delle HAV nella patogenesi è accertato percui sono stati formulati dei limiti di esposizione:

• Valore che fa scattare l'azione: TLV giornaliero in media non superiore a 2,5m/sec2. Superato questo limite si impongono le misure di tutela specifiche. Naturalmente più alta è l'intensità delle vibrazioni a cui viene esposto il lavoratore minore è il tempo di esposizione consentito dalle norme.

• Valore limite giornaliero: TLV di massima intensità di esposizione – fissato a 5m/sec2 e questo limite non deve essere superato in nessun modo.

La prevenzione delle patologie da vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio può essere attuata mediante le seguenti tappe:

1. Rispettare i limiti di TLV 2. Adottare utensili protettivi: guanti antivibrazione 3. Mantenere le mani al caldo 4. Sorveglianza medica dei lavoratori esposti

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Patologie da Rumore Il rumore viene definito come suono indesiderato o comunque fastidioso. Fisicamente i suoni sono variazioni oscillanti di pressione dell'aria e sono caratterizzate da alcuni parametri quali:

• Lunghezza d'onda (λ) • Ampiezza (A) • Frequenza (f): l'orecchio umano percepisce suoni di frequenza 16-16.000Hz,

frequenze inferiori e superiori sono dette infrasuoni e ultrasuoni rispettivamente. • Periodo (p)

Nella descrizione del rumore sono importanti la potenza acustica (energia irradiata in Watt) e l'intensità (energia irradiata su superficie – W/m2). I fenomeni sonori sono espressi su scala di intensità logaritmica in dB dove 0dB corrisponde alla normale soglia uditiva e 120dB di solito corrispondono alla soglia del dolore. Esempi di intensità sono: conversazione (60-70dB), autoveicolo (90-100dB), aereo al decollo (120dB). Il rumore come patogeno viene quantificato con il fonometro il quale può essere dotato di filtri particolari che interpretano le informazioni registrati in base alle soglie uditive dell'orecchio umano per definire meglio l'entità del rumore (circuito dBA). L'entità del rumore registrata in questo modo considera quindi la fisiologia della percezione sonora. A intensità sonore superiori a 70-75dB entra in funzione il riflesso stapediale – contrazione riflessa del muscolo stapediale e del muscolo tensore del timpano che aumentano la rigidità del sistema di trasmissione e proteggono l'orecchio interno da stimoli troppo intensi. Questo meccanismo però non è efficace in alcune situazioni:

• Adattamento in esposizioni croniche a simoli sonori intensi • Rumori impulsivi che non lasciano il tempo necessario per l''attuarsi del riflesso

In queste condizioni la coclea non è protetta da questo meccanismo fisiologico di difesa. Le categorie lavorative più esposte al rumore sono i settori industriali metalmeccanico, edilizio, di lavorazione del legno, tessile, cartiere, alimentare. Però è difficile trovare una professione che non comporti l'esposizione professionale al rumore. Gli effetti del rumore sull'organismo sono distinti in effetti uditivi e quelli extrauditivi. Gli effetti uditivi comprendono lo spostamento temporaneo della soglia (STS), il trauma acustico cronico e il trauma acustico acuto.

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Effetti uditivi: Spostamento temporaneo della soglia: l'innalzamento della soglia uditiva in seguito ad una esposizione a stimoli sonori intensi si verifica in due fasi fisiologicamente distinte:

1. fatica uditiva fisiologica: nelle esposizioni acute o nelle prime esposizioni croniche (orecchi naif) la soglia si innalza dopo 2 minuti dall'esposizione (sensazione di orecchio ovattato) e torna ai valori normali entro minuti od ore (max 16 ore).

2. fatica uditiva patologica: innalzamento della soglia che consegue ad esposizioni croniche, continue. Il tempo di recupero della soglia normale è molto più lungo, la percezione soggettiva dell'innalzamento è scarsa. Inoltre la fatica uditiva patologica col tempo può portare ad un danno uditivo permanente.

Lo spostamento temporaneo della soglia è un fenomeno la cui intensità e gli stimoli capaci di evocarlo variano molto da soggetto a soggetto, ci sono persone più sensibili al rumore e quelle che lo sono meno. L'entità dell'innnalzamento della soglia cresce linearmente con l'intensità di suono sopra i 70dB. Trauma acustico cronico: consiste in uno spostamento permanente della soglia uditiva da esposizione professionale cronica a 85dBA quotidiani. Il danno permanente alle cellule acustiche è più pronunciato a carico delle cellule ciliate interne. Il risultato del deficit è un'ipoacusia neurosensoriale bilaterale e frequentemente simmetrica (ed evolutiva) che coinvolge tipicamente le frequenze alte (3.000-6.000Hz). la tipica curva audiometrica mostrerà una deflessione a V in corrispondenza di 4.000Hz. Con la progressione del danno vengono interessate anche le frequenze inferiori rendendo l'ipoacusia sintomatica quando è già grave interessando le frequenze della voce parlata (500-2.000Hz). sintomatologia aggiuntiva può essere composta da ronzii, fischi, cefalea. I lavoratori esposti a rumori devono eseguire visite audiologiche periodiche per evidenziare precocemente un eventuale danno acustico. Nella diagnosi sono usati:

• Anamnesi e valutazione del rischio professionale • Audiometria tonale e vocale eseguite a riposo acustico per annullare l'eventuale

STS • Timpanometria e reflessografia • ABR (potenziali uditivi evocati, da Acoustic Brainstem potentials Registration)

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Altri fattori di rischio esercitano effetti sinergici col rumore e si trovano spesso associati come esposizioni professionali:

• Vibrazioni • Alte temperature • Solventi organici • Pesticidi • Farmaci ototossici • Cianuri, ossidi e solfuro di carbonio

Effetti extrauditivi: Gli effetti extrauditivi del rumore possono essere dovuti alle connessioni nervose tra aree acustiche e aree di associazione, nonché agli effetti di induzione dello stress propri del rumore. Gli effetti extrauditivi possono essere:

• Ipertensione arteriosa e aumento della frequenza cardiaca • Ansia e irritabilità • Aumento della secrezione gastrica • Disturbi del sonno • Ridotta capacità di concentrazione e di attenzione • Ridotto rendimento lavorativo

Legislazione: La legge 277/91 impone la valutazione del rischio da rumore in tutte le aziende. L'esposizione è misurata in livelli equivalenti giornalieri (LEP) che sono le medie giornaliere delle rilevazioni fatte con i fonometri. In base ai valori di LEP valutati si impongono i comportamenti da adattare, ad esempio se i livelli superano i 90dB di media giornaliera la legge impone la riduzione dell'esposizione (è la soglia massima consentita).

Effetti di Esposizione a Radiazioni Ionizzanti Le radiazioni ionizzanti sono rappresentate da particelle (α, β, neutroni e protoni) o onde elettromagnetiche (raggi X e raggi γ). Il fondo naturale di radiazione ionizzante può essere così schematizzato:

• Fondo naturale esterno: o Raggi cosmici o Radioisotopi naturali

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• Fondo naturale interno: o Sostanze radioattive introdotte nell'organismo o Costituenti radioattivi dell'organismo (40K ad esempio)

Dosi e unità di misura: Dose assorbita: energia ceduta in unità di massa, si misura in Gray dove 1Gy=J/kg Dose equivalente: dose assorbita corretta per un fattore ponderale basato sul tipo di radiazione (Wr). La dose equivalente si misura in Sievert (Sv). I fattori di peso sono:

• Raggi X e γ, particelle β: Wr=1 (percui la dose equivalente è pari alla dose assorbita)

• Particelle α: Wr=20 • Neutroni: Wr=3-11 • Protoni: Wr=10

Dose efficace: è la dose equivalente corretta per un fattore ponderale basato sulla radiosensibilità del tessuto irradiato (Wt). Questa correzione si basa sul principio di Bergonié-Tribondeau che stabilisce che la sensibilità è funzione dell'indice mitotico e della minore differenziazione del tessuto. Esempi di Wt:

• Gonadi: Wt=0,25 • Mammella: Wt=0,15 • Midollo oseeo, polmone: Wt=0,12 • Etc.

Danni da radiazioni ionizzanti: I danni da radiazioni ionizzanti si possono distinguere in due grandi categorie: danni deterministici (somatici) e danni stocastici (somatici e genetici). Danni deterministici: Sono danni somatici, dose-dipendenti che si manifestano nel lavoratore esposto. Caratterisitche dei danni deterministici:

• Sono esclusivamente somatici • Esiste una dose soglia sotto la quale non si manifestano (dose sicura) • La gravità dipende dalla dose • La latenza è di solito breve, non supera mesi

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• La relazione dose-effetto è di tipo sigmoidale Nella considerazione dei danni deterministici bisogna tener conto della radiosensibilità del tessuto che è più alta per il tessuto emolinfopoietico, epitelio germinale gonadico, epitelio intestinale e epitelio cutaneo. Sono dotati di una bassa radiosensibilità il muscolo, il tessuto nervoso e tessuti ossei e cartilaginei maturi. I danni deterministici possono essere sistemici o locali:

• Danni sistemici: Sindrome da panirradiazione: compare in caso di irradiazione del corpo intero o quasi con dosi maggiori di 1Gy. A seconda della dose ci possono essere 3 forme della sindrome:

o Fase prodromica: 1-2,5Gy, nausea, vomito. o Sindrome ematologica: compare per dosi di 2,5-4,5Gy. Caratterizzata da

un calo precoce di granulociti (entro 24-36 ore) e di linfociti (entro 48 ore) mentre il calo di globuli rossi e di piastrine è più tardivo.

o Sindrome gastrointestinale: 5-20Gy, si manifesta con nausea, vomito, diarrea incoercibile, squilibri elettrolitici, malnutrizione, possibile setticemia

o Sindrome neurologica: per dosi maggiori di 20Gy, si manifesta con edema cerebrale (da vasodilatazione), ipertensione endocranica, prostrazione, confusione, coma ed exitus inesorabile che può richiedere anche settimane.

• Danni deterministici locali: o Cute: un largo spettro di alterazioni che va da eritema, caduta di peli, a

necrosi della cute. o Occhio: danno al cristallino con la sua opacizzazione e cataratta precoce. o Tiroide: distiroidismi, in ipertiroidismo il danno la tessuto tiroideo è

maggiore. Esiste una correlazione tra radiazioni e carcinomi papilliferi della tiroide.

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Danni stocastici: Sono danni probabilistici che possono manifestarsi nel lavoratore o nella sua progenie. Caratteristiche:

• Non esiste una dose soglia sotto la quale la probabilità del danno è nulla • Sono distribuiti

casualemente nella popolazione esposta

• Sono dimostrati da studi epidemiologici e sperimentali

• Effetto tutto o nulla: la gravità non dipende dalla dose

• La probabilità del danno aumenta con la dose

• Latenza di anni o addirittura di generazioni

• Relazione dose effetto di tipo lineare senza soglia I lavoratori esposti alle radiazioni ionizzanti sono distinti in:

• Categoria A: sono i più esposti. Comporta l'obbligo di visite mediche ogni 6 mesi. • Categoria B: visite mediche 1 volta all'anno.

Patologie da Radiazioni Non Ionizzanti Le radiazioni non ionizzanti sono onde elettromagnetiche di energia insufficiente a provocare ionizzazione e sono distinte in due classi:

o Onde ottiche: ultraviolette, infrarosse, visibili o Altre: radio, microonde, etc.

Spesso le radiazioni non ionizzanti costituiscono fattori di rischio per il personale sanitario.

LASER: LASER – Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation – sono fasci di radiazioni caratterizzati da alcune proprietà peculiari:

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• Il fascio è monocromatico: tutte le onde del fascio sono della stessa lunghezza d'onda

• Onde coerenti: tutte le onde si propagano in fase • Onde collimate: non si disperdono ad angolo e hanno quindi un'azione

concentrata, sicché hanno potenza aumentata Il LASER può essere di diversi tipi in base alla lunghezza d'onda delle radiazioni componenti il fascio. In ambito sanitario il LASER può essere incontrato come:

o Bisturi e coagulatori chirurgici o LASER fisioterapici e fotodinamici o Fotoablatori: LASER ad eccimeri

Gli effetti dannosi del LASER si estrinsecano su due principali organi bersaglio – l'occhio che rappresenta il target prevalente e la cute. A seconda della lunghezza d'onda emanata dal LASER si possono avere effetti diversi a carico di bersagli preferenziali differenti:

• UV-B,C o IR-B,C: hanno come bersaglio principale la cornea e la congiuntiva • UV-A: dannose sopratutto per il cristallino • Visibili o IR-A: dannosi per la retina per la convergenza del fascio su un punto

retinico I fasci LASER sono divisi in base alla loro pericolosità in:

• Tipo I: non pericolosi, ad esempio la testata del lettore CD • Tipo II: potenzialmente pericolosi • Tipo III e IV: i più pericolosi, comprendono le apparecchiature sanitarie

La prevenzione del danno da LASER consiste nel: - Non guardare direttamente il fascio - Evitare di colpire col fascio oggetti metallici o comunque riflettenti - Indossare occhiali protettivi specifici in base al tipo di radiazione per i LASER

non endoscopici. Questi mezzi di protezione devono essere indossati da tutto il personale presente in sala operatoria.

- Guanti per la protezione della cute - Tener presente che il LASER può causare incendi ed esplosioni

Radiazioni Ultraviolette (UV): Le radiazioni ultraviolette non sono visibili ad occhio nudo e sono prodotte da lampade speciali e fanno parte dello spettro di radiazione solare. In base alla lunghezza d'onda si dividono in UV-A,B e C. L'esposizione professionale si ha in diversi ambiti sanitari e non:

• Fototerapia: ittero neonatale, psoriasi

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• Fotodiagnostica • Sterilizzazione di apparecchi endoscopici • Fotoindurimento: industria delle resine, odontoiatria e ortopedia

Gli organi bersaglio per gli effetti dannosi dei raggi ultravioleti sono sopratutto l'occhio e la cute. Le onde più pericolose sono le UV-C che sono dotate del più alto potere di penetrazione. Gli effetti dannosi sono:

• A carico dell'occhio: o Congiuntivite attinica o Cheratite attinica o Cataratta

• A carico della cute: o Eritema o Envecchiamento precoce o Cheratosi attinica: predispone per le tappe iniziali della carcinogenesi del

melanoma e del carcinoma basocellulare La prevenzione consiste in: indumenti, occhiali protettivi e mezzi di segnalazione del pericolo.

Infrarossi (IR): Distinte in IR-A,B e C in base alla lunghezza d'onda. L'esposizione professionale è presente nei seguenti ambienti:

• Lavorazione del vetro • Saldature • Metalmeccanica

I bersagli sono: • La cute: ustioni • L'occhio: blefariti, blefarocongiuntivite, cataratta (capsulare posteriore), cheratite

Microonde: Hanno una lunghezza d'onda variabile tra 1mm e 1m con frequenze che oscillano tra 100KHz e 300MHz. Le principali fonti di esposizione sono:

• Elettrodomestici: forni a microonde • Telecomunicazioni: antenne televisive e telefonia mobile • Fusione dei metalli • Incollaggio rapido del legno

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• Radioterapia e marconiterapia Gli effetti delle microonde sono diversi:

• Effetti termici tossici: dovuti al rialzo termico nel tessuto irradiato: o Cataratta o Atrofia testicolare

• Effetti non termici: emergono da studi epidemiologici, la loro origine non è chiara. Sono effetti sistemici su vari apparati.

• Effetti oncogeni: ci sono dati discordanti circa l'aumento di rischio di tumori cerebrali.

Campi elettrici e magnetici dinamici: I campi elettromagnetici dinamici sono generati dalla corrente elettrica alternata e sono presenti indipendentemente dal funzionamento di apparecchi elettrici. I campi elettromagnetici si misurano in microTesla (μT). I campi elettromagnetici dinamici sono considerati come possibili cancerogeni e correlano con la leucemia infantile ma queste correlazioni non sono univoche

Campi elettromagnetici statici: Generano onde a frequenza di oscillazione vicina allo zero e sono prodotti da corrente elettrica continua e da magneti permanenti. L'intensità di questi campi non si modifica nel tempo come quella dei campi dinamici. Gli effetti pericolosi includono:

• Induzione dello stress • Effetti sensoriali • Effetti indiretti come disfunzioni di pacemakers etc.

In ogni caso le correlazioni epidemiologiche sono tutt'altro che certe.

Patologie da Agenti Chimici Per agenti chimici si intendono gli antiparassitari quali pesticidi, fitofarmaci, erbicidi, insetticidi etc., ai quali sono esposti principalmente i lavoratori del settore agricolo e di aziende produttrici di queste sostanze. Storicamente le sostanze con funzione di fitofarmaci erano di origine vegetali e solo negli ultini 30 anni circa prevalgono in questo ambito le sostanze di sintesi. L'uso dei fitofarmaci è pericoloso ma è estremamente importante per l'agricoltura in quanto aumento sia la qualità che la quantità del prodotto e contribuiscono al controllo di eventuali epidemie da vettori come

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la malaria, la filariasi, l'encefalite virale, la peste bubbonica, la febbre delle montagne rocciose etc. Il consumo dei pesticidi nel mondo è distribuito inequamente con larga prevalenza a carico del mondo occidentale:

• 40% Nord America • 25% Europa Occidentale (2-3% Italia) • 35% altri paesi

Se l'esposizione professionale riguarda categorie ben definite come gli agricoltori, gli adetti alla dinfezione e i lavoratori delle industrie produttrici, l'esposizione extraprofessionale comprende i residenti in zone vicine a coltivazioni che fanno uso di fitofarmaci. Altri fonti rare di esposizione sono il giardinaggio e la contaminazione di acqua e alimenti. L'assorbimento di queste sostanze può essere:

• Inalatorio: prevalente nelle industrie produttrici • Cutanea: la via principale negli agricoltori • Orale: è la via principale nell'esposizione extraprofessionale

Molti pesticidi causano intossicazioni che possono, anche se raramente essere letali e sono un'importante causa di malattia e di morte nei paesi in via di sviluppo.

Classificazione dei pesticidi: Le classificazioni sono diverse. I pesticidi possono essere distinti in base

• Funzionale: insetticidi, erbicidi, fungicidi etc. • Tossicologica: in base alla dose letale si dividono in tossico (T), molto tossico (T+)

e nocivo (Xn). Le dizioni appaiono sulle etichette e l'acquisto di pesticidi in Italia è permesso solo ai possessori di un patentino che prevede un corso coronato da un esame per gli agricoltori che ne devono fare uso.

Dal punto di vista medico la classe funzionale più importante sono gli insetticdi, distinti su base chimica in:

• Azotoorganici • Cloroorganici • Fosforganici: questi sono esteri di acido fosforico e comprendono le sostanze

conosciute come il Parathion e il Malathion che sono noti neurotossici in quanto inibiscono irreversibilmente l'acetilcolinesterasi interferendo con la trasmissione nervosa colinergica.

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Organofosforici: L'esposizione acuta agli organofosforici dà un corteo di sintomi dovuti al blocco della degradazione dell'acetilcolina che vanno sotto il nome di crisi colinergica:

o Sintomi muscarinici: nausea, vomito, diarrea, broncocostrizione o Sintomi nicotinici: tremore, pallore o Sintomi neurocomportamentali: dovuti alla stimolazione dei recettori nicotinici

centrali – ipereccitabilità fino al coma. La presentazione clinica dell'esposizione acuta può essere di gravità variabile e può comparire anche a distanza dall'episodio:

o Sindrome intermedia: compare 24-96 ore dopo l'esposizione e prevale la miastenia

o Polineuropatia ritardata: 2-5 settimane dopo la crisi colienrgica, si presenta con miastenia dei muscoli distali seguita da ipertono, spasticità e iperreflessia

L'esposizione protratta è causa di: • Neurotossicità: correlazioni con Alzheimer e Parkinson • Endocrine Dysruptions: ridotto GH, infertilità, aumento di melatonina • Cancerogenesi: correla con un'aumentata incidenza di leucemie, linfomi non

Hodgkin e sarcomi. La terapia della crisi colinergica consiste nella somministrazione degli antagonisti colinergici quali:

• Atropina: contrasta gli effetti muscarinici • Ossime: contrasta gli effetti nicotinici • Benzodiazepine per ridurre l'ipereccitabilità

Il monitoraggio dell'esposizione è un monitoraggio biologico che comprende il dosaggio della colinesterasi eritrocitaria (limite massimo di esposizione corrisponde ad una riduzione del 70% nell'attività di questo enzima), ricerca di alchilfosfati nelle urine.

Azotorganici: i carbammati: Questi composti sono esteri dell'acido carbammico che agiscono mediante la carbamilazione (reversibile e di breve durata) della colinesterasi. Nonostante il simile meccanismo d'azione i carbammati sono meno tossici degli organofosforici. Il corteo sintomatico dell'esposizione acuta è simile ma di minore intensità e di durata ridotta. A differenza degli organofosforici non causano polineuropatie tardive. L'esposizione cronica ha gli stessi rischi:

• Neurotossicità

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• Endocrine Dysruptions • Cancerogenesi

La terapia della crisi colinergica è la medesima con atropina e benzodiazepine, mentre le ossime non sono utilizzate perche non interagiscono con l'enzima cabamilato ma solo con quello fosforilato. Il monitoraggio biologico è identico con dosaggio della colinesterasi eritrocitaria e ricerca di metaboliti urinari.

Clororganici: I composti clororganici sono idrocarbuti clorurati di cui il DDT (diclorodifeniletano) è il più noto. I meccanismi d'azione non sono chiari ma gli effetti sono un'aumentata neuroeccitabilità per una verosimile interferenza con la trasmissione GABAergica. L'intossicazione acuta si presenta con parestesie, ipersensibilità, irritabilità, tremori e convulsioni. Nel complesso però i cloroorganici sono molto meno tossici degli organofosforici e dei carbammati. La tossicità cronica riguarda:

• Neurotossicità • Disendocrinie: azione estrogenica e antitiroidea • Cancerogenesi

Paraquat: Il paraquat è un erbicida che potenzia la produzione dei radicali liberi di ossigeno e provoca danni principalmente a carico del fegato e del polmone. L'esposizione cronica mostra evidenze di neurotossicità ma non ci sono correlazioni di disendocrinie né di cancerogenesi.

Patologie da Metalli – Il Piombo I metali sono caratterizzati dall'essere solidi a temperatura ambiente (salvo mercurio), buoni conduttori di elettricità e di calore, malleabili e duttili. In base al numero atomico sono distinti in metalli leggeri e metalli pesanti (il cut off è 20). I metalli possono essere elementi essenziali (come K, Na, Ca etc.) che a concentrazioni elevate acquisicono effetti tossici, oppure possono essere tossici indipendentemente dalla loro concentrazione (Hg, Pb, Cr, Cd etc.). Il piombo si trova in genere associato a Zn, Ag e Cu. Il piombo si estrae dalla galena (solfuro di piombo). Fino agli anni 80 veniva usato come stabilizzante

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(antiesplosivo) nella benzina. Oggigiorno l'esposizione professionale al piombo si riscontra in ambiti particolari che sono:

• Contatto professionale con vernici o smalti al piombo • Materie plastiche che usano il Pb come stabilizzante • Munizioni, saldature, accumulatori elettrici etc.

L'esposizione extraprofessionale è modesta: • Traffico a benzina • Bevande e acque potabili (tubature in piombo) • Fall out di industrie metallurgiche e ceramiche

L'assorbimento di questo metallo può avvenire per via inalatoria (perlopiù nell'esposizine professionale ed è la via più comune), per via orale (prevalente nell'esposizione extraprofessionale) o per via cutanea (per piombo organico). La distribuzione corporea del piombo è del tutto caratteristica: predilige il sangue e le ossa. Nel sangue:

• 90% del Pb ematico è legato ai globuli rossi (sopratutto all'Hb) • Una quota si trova disciolta nel plasma ed è la quota tossicologicamente attiva e

in equilibrio con le altre sedi di deposizione • Tessuto osseo: 80% nell corticale e 20% nella trabecolare. La deposizione ossea

del piombo è lenta, così come la sua liberazione da esso.

Effetti tossici: Il piombo interferisce con la sintesi dell'emoglobina perche inibisce alcuni enzimi chiave del processo:

• ALA-deidratasi (ALA-D): trasforma l'acido δ-amminolevulinico in porfobilinogeno. L'inibizione da piombo provoca l'accumulo di ALA. L'attività dell'ALA-D è dosabile nel sangue e si impiega come modalità di monitoraggio biologico.

• Eme-sintetasi: questo blocco comporta l'accumulo dei substrati dell'enzima quali coproporfirine e protoporfirina IX.

Questo meccanismo d'azione si estrinseca nella presentazione clinica dell'intossicazione dal Pb – l'anemia saturnina che compare ad alte esposizioni. A livelli di esposizione modesta (insufficiente ad inibire la sintesi emoglobinica) si osserva che a parità di esposizione la piombemia sarà più alta in funzione dell'ematocrito e della concentrazione dell'Hb nel sangue del soggetto, questo in virtù dell'alta affinità del Pb all'Hb. Nell'intossicazione acuta sono stati osservati effetti diversi a carico di apparati differenti:

• Sangue: alterazioni del'eritropoiesi (reticolocitosi) e aumentata fragilità della membrana eritrocitaria.

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• Rene: in acuto può comparire la sindrome di Fanconi (tubulopatia prossimale), in esposizione cronica – il rene grinzo saturnino (atrofia e fibrosi del parenchima renale).

• SNC: effetti minori come turbe di memoria, del sonno, ansia e depressione e effetti maggiori che vanno sotto il nome di encefalopatia saturnina (a livelli di piombemia estremamente alti – sopra i 150μg/dL).

• SNP: neurite ottica retrobulbare, neurite radiale ("mano che fa le corna" e successivamente "caduta della mano").

• Carcinogenesi: il Pb è considerato un probabile cancerogeno (classe 2A).

I quadri clinici di intossicazione vengono distinti in acuti e cronici: • Intossicazione acuta: colica saturnina con quadro di addome acuto (come nelle

porfirie) • Intossicazione cronica: ipertensione (da danno renale), anemia emolitica,

neuropatia periferica, encefalopatia, orletto gengivale di Burton (pigmentazione blu scuro delle gengive).

Monitoraggio biologico: Il monitoraggio comprende:

• Indicatori della dose: valutano l'esposizione – piombemia, dosaggio di Pb nei capelli. Livelli massimi consentiti di piombemia sono di 60 μg/dL per i maschi e 40 μg/dL per le femmine.

• Indicatori dell'effetto: o Attività ALA-D o Zn-protoporfirina eritrocitaria: livelli massimi 60μg/dL

La terapia si basa sui chelanti di Pb.

Patologie da Solventi – Idrocarburi Aromatici Gli idrocarburi aromatici sono solventi organici che contengono nella loro molecola uno o più anelli benzenici. Queste sostanze sono impiegate come solventi, diluenti, fanno parte nella composizione di vernici, inchiostri e sono usati nelle industrie di: gomma, pesticidi, esplosivi. Dal momento che i rischi sono simili trattiamo il capostipite che è il benzene – un noto leucemogeno.

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Il benzene è un liquido chiaro e incolore con odore pungente ed è altamente infiammabile. È molto volatile ed è un ottimo solvente di grassi. A sua volta è solubile in solventi organici ma non in acqua. Le principali fonti di esposizione professionale sono:

• Lavorazione del petrolio • Distribuzione della benzina (benzinai) • Vigili urbani: esposizione agli scarici del autotraffico a benzina

Il limite di esposizione in ambito lavorativo è stato fissato nel '96 allo 0,1% di benzene in tutte le sostanze utilizzate sul lavoro. L'esposizione extraprofessionale al benzene deriva da:

• Fonti naturali: attività vulcanica ad esempio • Fumo di sigaretta • Inquinamento indoor e outdoor • Traffico autoveicolare

La legislazione prevede un limite attuale di 10µg/m3 di benzene nell'aria e questo limite scende a 5µg/m3 dal 2010, attualmente siamo ben al di sopra di questi livelli.

La correlazione tra i livelli di ppm10 e i livelli di benzene non è così diretta come ci si aspetta visto che la maggiore fonte per entrambi gli inquinanti è il traffico a motore. Questa discrepanza deriva dal fatto che le polveri sottili non sono degradate facilmente mentre il benzene ha un'emivita relativamente breve. Pertanto alti livelli di benzene si riscontrano in stretta vicinanza delle strade trafficate mentre allontanandosi da esse i livelli calano in modo sostanziale. Per le polveri sottili invece i livelli sono massimi lungo le strade ma calano molto meno allontanandosi dal traffico.

I livelli di benzene nell'aria costituiscono un buon indice di presenza di altri inquinanti derivati dai gas di scarico autoveicolare come gli altri solventi – toluene, xileni etc.

Il benzene è assorbito per via inalatoria ed è distribuito come tutti i solventi principalmente al tessuto adiposo e al midollo osseo. L'eliminazione dall'organismo avviene per respirazione e per via renale in forma immodificata. Il benzene può andare incotro a tappe metaboliche epatiche generando l'ossido di benzene, considerato il maggiore responsabile degli effetti tossici del benzene. Il dosaggio dei diversi metaboliti può fungere da indicatore biologico dell'esposizione.

Tossicità:

• Tossicità acuta: o Irritazione cutanea e mucosa (congiuntiva, mucosa orale e respiratoria) o Effetti sull'SNC: eccitazione seguita da una progressiva depressione o Effetti cardiovascolari: aritmie

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• Tossicità cronica: è una tossicità a carico del sistema emopoietico o Discrasie ematiche fino a pancitopenia o Leucemia mieloblastica o emoblastica

Monitoraggio biologico: Ci sono stati molti tentativi di trovare l'indicatore biologico ideale, molti falliti. Attualmente si dosa l'acido S-fenilmercapturico nelle urine, questo metabolita è meno soggetto alle variazioni individuali e alle influenze ambientali. I valori limite dell'esposizione sono stabiliti come segue:

• I limiti per i lavoratori: o TLV: 1,6mg/m3 o STEL: 8mg/m3

Patologie da Gas Anestetici L'esposizione alle miscele di gas anestetici è un rischio importante nei lavoratori sanitari, specie in quelli di sala operatoria. I gas anestetici utilizzati sono:

• Protossido d'azoto • Alotano: abbandonato • Isofluorano (forane) • Enfluorano • Sevofluorano (sevorane) • Metossifluorano

Questi gas anestetici hanno effetti simili a quelli da solventi: • Effetti sulla funzione epatica: erano riscontrati nell'esposizione ad alotano,

oggigiorno non ci sono correlazioni tra l'eposizione ai gas anestetici in uso e il rischio epatico, anche se uno studio britannico ha dimostrato un'aumentata mortalità per cause epatopatiche tra gli anestesisti.

• Effetti nefrotossici: per metossifluorano ci sono correlazioni di nefrotossicità ma gli anestetici attuali alle dosi attuali non sembrano conferire un tale rischio.

• Effetti sull'emopoiesi: il protossido d'azoto può dare effetti simili (e sinergici) a quelli delle radiazioni ionizzanti: anemia megaloblastica e aplasia midollare. Attualmente è dimostrata solo una correlazione alla leucopenia a dosi massive del gas.

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• Effetti sull'SNP: solo il protossido d'azoto può dare a dosi elevate una polineuropatia sensitivo-motoria. Non è evidenziato alcun rischio per i gas alogenati.

• Effetti neuropsichici: a concentrazioni moderate sia del protossido (>25ppm) che degli alogenati (>0,5ppm) è stato riscontrato un rallentamento transitorio dell'attività psicomotoria negli esposti.

• Effetti sul sistema riproduttivo: in passato fu riscontrata un'aumentata incidenza di aborti spontanei, ma attualmente questo rischio non è più dimostrabile.

• Effetti genotossici: l'esposizione ai gas anestetici provoca una maggiore incidenza di abberrazioni cromosomiche – effetti simili a quelli delle radiazioni ionizzanti.

• Effetti cancerogenici: i gas anestetici non hanno effetti cancerogeni.

Monitoraggio biologico: Il limiti di esposizione professionale fissati sono:

ambientale biologico

Protossido d'azoto 50ppm 35,5µg/L

Isofluorano 2ppm 5,3µg/L

La misurazione dei livelli biologici di esposizione può essere fatta con il dosaggio di: • Sostanze immodificate escrete nelle urine: protossido d'azoto • Metaboliti urinari

Nel monitoraggio biologico i livelli del protossido d'azoto possono fungere da marcatori di esposizione conoscendo le proporzioni delle miscele usate (relativamente fisse). Dal momento che queste sostanze sono estremamente volatili la misurazione deve essere eseguita sullo spazio di testa (tra il coperchio e il campione) e bisogna disporre di metodiche gascromatografiche per eseguire il dosaggio. La concentrazione della sostanza nello spazio di testa è direttamente proporzionale a quella disciolta nel campione di urina.

Monitoraggio ambientale: Ci sono diversi metodi per la misurazione ambientale di esposizione:

• Campionatori passivi: adsorbono i gas, sono di dimensioni che ne permettono di essere portati dal personale in modo da eseguire più correttamente le

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misurazioni dell'esposizione personale, oppure possono essere posizionati in punti fissi della sala operatoria. Gli svantaggi dei campionatori passivi stanno nell'incapacità di dare informazioni temporali dell'esposizione (i picchi di concentrazione dei gas nel tempo) perche l'analisi cromatografica avviene in un tempo successivo.

• Campionatori attivi: l'analisi dei dati avviene in tempo reale percui possono essere identificati i picchi temporali dell'esposizione (intubazione ed estubazione del paziente) e i siti di maggiore esposizione in sala operatoria.

La correlazione tra l'esposizione misurata nell'ambiente e i livelli urinari delle sostanze è stretta sia per il protossido d'azoto che per i gas alogenati, sicché il dosaggio biologico è indicativo dell'esposizione ambientale. Questa stretta correlazione permette oltre allo stabilire i limiti di esposizione ambientale (TLV, TWA) anche i limiti di esposizione biologica (BEL- Biological Exposure Limits).

Prevenzione: La prevenzione degli eventuali danni dai gas anestetici può essere attuata mediante la riduzione dell'esposizione:

• Nuove apparecchiature dell'erogazione del gas • Nuovi e meno pericolosi anestetici • Aumento della cubatura della sala operatoria • Riduzione della durata dell'intervento chirurgico • Ricambiatori d'aria: introducono aria pura a pressione leggermente positiva che

crea una corrente diretta dalla sala operatoria.

Patologie da Sovraccarico Biomeccanico La patologia più importante tra le ULWRMDs (Upper Limb Work-related Musculoskeletric Disorders) è la sindrome del tunnel carpale che comprende il 56% delle patologie segnalate all'INAIL. Le patologie dell'arto hanno una genesi multifattoriale e una manifestazione graduale in rapporto alla cronicità dell'esposizione, comunque superiore a 6 mesi.

Fattori di rischio: I fattori di rischio per le ULWRMDs possono essere distinti in:

• Fattori extraprofessionali: o fattori individuali quali

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o Età, sesso (il sesso femminile è maggiormente colpito), anatomia, precedenti traumi, hobby, tolleranza allo sforzo, percezione del dolore, fattori ormonali.

• Fattori professionali: o Fattori biomeccanici:

Movimenti ripetitivi: alta ripetitività è definita come movimenti con ciclo di durata minore di 30sec e con attività uguali che occupano almeno il 50% del tempo del ciclo.

Movimenti che richiedono molta forza Posture incongrue Compressioni localizzate

o Fattori fisici: Vibrazioni Altri: basse temperature, mancanza di idonei periodi di recupero

o Fattori psicologici: relativi all'organizzazione del lavoro (ritmi, orari, sistemi di controllo e di verfica olte alle relazioni interpersonali).

Categorie a rischio: Quasi ogni professione ha i fattori biomeccanici come fattori di rischio professionali, le categorie classicamente associate ad un alto rischio di sviluppo di queste patologie sono:

• Lavorazione delle carni • Catene di montaggio • Edilizia (con uso di strumenti vibranti) • Raccolta della frutta, potatori • Cassieri • Igienisti dentali

La sd. del tunnel carpale: Questa patologia è dovuta ad una compressione del nervo mediano a livello del suo passaggio nel tunnel carpale e si manifesta con parestesie, perdita di sensibilità e torpore delle prime 3 dita. Tipicamente le manifestazioni compaiono solo di notte (imbibizione notturna, dovuta ai ritmi ormonali nictemerali, delle guaine dei tendini che aggrava la compressione sul mediano) per poi manifestarsi anche di giorno.

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La popolazione più colpita sono femmine in età perimenopausale (c'è anche una correlazione ai lavori domestici). Negli uomini questa patologia è 3-4 volte meno frequente e esordisce di solito attorno ai 70 anni. La sindrome del tunnel carpale riconosce in obesità un fattore di rischio, così come lo sono le ore di lavoro domestico e il numero di figli. L'altezza invece gioca un ruolo protettivo.

Fattori Relazionali, Lavoro e Salute La salute è stata definita come uno stato di benessere psico-fisico e sociale che consente all'individuo di fruire di tutte le sue risorse fisiche, emotive e mentali. Quindi le relazioni sociali nell'ambiente di lavoro sono direttamente coinvolte nelle condizioni di salute del lavoratore. Le relazioni possono essere distinte in:

• Relazioni persona/ambiente: o Organizzazione del lavoro o Contenuto dell'attività lavorativa o Aspetti temporali dell'attività lavorativa

• Relazioni interpersonali: o Relazioni nel gruppo di lavoro o Relazioni con i supervisori

I fattori relazionali possono essere fonte di stress nell'ambiente lavorativo. Lo stress è una risposta aspecifica dell'organismo per ogni richiesta effettuata su di esso dall'ambiente esterno (Hans Selye, 1936). Lo stressore (o fattore stressante) è un fattore che spinge l'organisnmo all'adattamento e può essere di diversi tipi: agenti chimici, fisici, biologici, biomeccanici, psicosociali. Possiamo inoltre ricordare che anche la carenza di stimoli può fungere da stressore.

Stressori relazionali sul lavoro: Possiamo dividere gli stressori in diverse categorie di appartenenza:

• Relativi agli aspetti temporali del lavoro: o Lavoro a turni e lavoro di notte o Straordinari non desiderati o Lavoro a cottimo (pagamento per pezzo prodotto) o Orario non flessibile o Tempo insufficiente a rispettare le scadenze

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• Relativi al contenuto del lavoro: o Lavoro frammentario, ripetitivo o monotono o Scarsa autonomia decisionale o Scarso controllo sulla propria vita lavorativa o Impegno richiesto inadeguato o Risorse insufficienti

• Relativi ai rapporti interpersonali: o Scarso sostegno sociale o Molestie morali o sessuali o Scarso riconoscimento del lavoro svolto o Eccessiva conflittualità dei colleghi o Iniqua distribuzione del carico di lavoro o Nei rapporti con isupervisori vanno aggiunti ai precedenti:

Leadership autoritaria Incertezza e contraddittorietà delle richieste Scarsa partecipazione ai processi decisionali

• Relativi ai fattori organizzativi: o Lavoro alla periferia di un'organizzazione o Basso prestigio della mansione svolta o Struttura organizzativa non chiaramente definita o Eccessiva burocrazia organizzativa o Procedure organizzative incongrue o Politiche aziendali discriminatorie

Stress e performance: La performance di un lavoratore in funzione dello stress a cui è sottoposto cresce al crescere dello stress superando la noia e la frustrazione e raggiunge l'ottimale. Ulteriori aumenti dello stress però hanno effetti deleteri che portano alla sindrome del burnout. L'insieme dei tentativi di controllare gli eventi ritenuti difficili o superiori alle nostre risorse (come lo stress) va sotto il nome di coping. Le categorie di persone più esposte

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allo stress, che hanno cioé minori possibilità di coping efficiente sono le categorie più deboli di lavoratori come i giovani, le madri songole, gli anziani, gli immigrati eccetera. A queste categorie vanno aggiunti i soggetti con comportamento di tipo A che hanno ridotte possibilità di coping. Il comportamento di tipo A consiste nel:

• Esasperata paura di perdere tempo • Scarsa fiducia in se stessi • Forte aggressività • Spinta all'autodistruzione • Ostilità presente in qualsiasi occasione

Manifestazioni dello stress: Le manifestazioni dello stress possono essere definite su vari livelli:

• Manifestazioni emotive: o Ansia o depressione o Facile irritabilità o apatia o Disturbi del sonno o Attacchi di panico che possono simulare una crisi ipoglicemica (e

viceversa) • Manifestazioni cognitive:

o Difficoltà di concetrazione, di attenzione, di apprendimento o Deficit di memoria o Deficit di creatività

• Manifestazioni comportamentali: consistono nella ricerca del conforto in o Sigarette o Alcool o Cibo o Psicofarmaci o Droghe

• Manifestazioni fisiologiche: o Palpitazioni, nausea, vomito, alterazioni dell'alvo o Inappetenza o bulimia o Xerostomia, sudorazione profusa o Pollacchiuria o Cefalea, disturbi del sonno o Cervicalgia e lombalgia

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Sindrome da burnout: Il burnout è definito come una risposta prolungata a fattori stressanti cronici legati all'attività lavorativa di tipo emozionale. La sindrome ha 3 dimensioni:

• Esaurimento emotivo: progressivo disinteressamento dal lavoro • Spersonalizzazione: senso di distacco nei confronti degli altri (utenti, colleghi,

pazienti) • Inefficacia: profondo senso di fallimento e delusione nei confronti del proprio

lavoro. Le categorie di soggetti a rischio di burnout sono:

• Operatori più ambiziosi e motivati • Operatori in cui non ci sia un chiaro confine tra sé e gli altri • Un maldefinito confine tra il lavoro e il privato • Operatori animati da un eccessivo bisogno di aiutare gli altri

Il mobbing: Il temine deriva dall'inglese to mob: accerchiare, attaccare. Il mobbing quindi è una condizione di violenza psicologica sistematica (che duri per almeno 6 mesi), intenzionale o meno, in ambiente di lavoro, con l'obiettivo di espellere il lavoratore dal processo lavorativo. Si stima che in Italia circa il 6% (nel Regno Unito le percentuali stimate arrivano al 16%) dei lavoratori sia esposto al mobbing e le categorie dei terziari fanno la parte del leone. Il mobbing può essere distinto in diversi tipi:

o Strategico: decisione intenzionale dell'azienda per allontanare un soggetto. Tipicamente compare nelle grandi fusioni aziendali per cercare di allontanare lavoratori che non possono essere licenziati.

o Emozionale o relazionale: deriva da un'alterazione delle relazioni interpersonali tra capi e lavoratori (mobbing verticale o bossing) oppure, più frequentemente, tra colleghi di pari grado (mobbing orizzontale o trasversale). Questo tipo di mobbing non è necessariamente intenzionale e può essere legato alla diversità della persona maltrattata.

o Non intenzionale: effettuato senza una volontà precisa del management aziendale a condizionare negativamente un determinato lavoratore.

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I bersagli del mobbing: I soggetti colpiti dal mobbing sono più spesso:

• Lavoratori con elevato coinvolgimento nel lavoro, con alte capacità innovative e creative.

• Soggetti con una ridotta capacità lavorativa o portatori di handicap collocati obbigatoriamente sul posto di lavoro e quindi osteggiati dal datore di lavoro o dai colleghi

• Soggetti "diversi" per religione, provenienza, preferenze sesssuali eccetera. • Lavoratori rimasti volontariamente estranei a fatti illeciti praticati dai colleghi

Le vessazioni: Le vessazioni sono distinti in diversi tipi:

• Vessazioni personali: continue umiliazioni e offese personali • Vessazioni riguardanti il lavoro: disprezzo per il lavoro fatto, critiche continue del

lavoro fatto, atti di sabotaggio • Vessazioni riguardanti il ruolo lavorativo: ridimensionamento del ruolo,

dequalificazione dei compiti lavorativi, trasferimenti ingiustificati nelle sedi periferiche

• Vessazioni riguardanti lo status del lavoratore: sindrome della scrivania piena/vuota – iniqua distribuzione dei compiti lavorativi

Conseguenze del mobbing per la salute: L'effetto del mobbing sulla salute è simile agli altri stressori e i segni precoci sono:

• Disturbi psicosomatici • Disturbi emozionali • Disturbi comportamentali

Sorveglianza Sanitaria Il decreto 303 del 1956 stabilisce che i lavoratori devono essere visitati da un medico competente ma la definizione mancante della competenza ha aperto le porte a qualsiasi medico. Solo nel 1991 il medico competente è stato definito come specializzato in Medicina del Lavoro e nel 1994 il termine è stato esteso anche agli specializzati in Medicina Legale ed Igiene.

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Il decreto 626 definisce il ruolo del medico dell'azienda nella prevenzione individuale e collettiva, nella protezione e nella sicurezza dei lavoratori. Pertanto i compiti del medico aziendale includono informazione e formazione del lavoratori sui rischi connessi al lavoro presupponendo una conoscenza da parte del medico dell'ambiente lavorativo specifico della data azienda. La sorveglianza medica sul lavoro consiste nel:

• Accertamenti preventivi: visita medica che stabilisce l'idoneità del soggetto a svolgere un dato lavoro dotato di rischi professionali. Lavori privi di rischi per la salute non necessitano di una tale visita.

• Accertamenti periodici: la periodicità è stabilita da varie norme legislative in base al tipo di lavoro svolto, e dal medico competente in alcuni casi.

• Visita medica su richiesta del lavoratore: anche per motivi non connessi al lavoro. Il giudizio del medico aziendale è appellabile rivolgendosi entro 30 giorni al servizio di Medicina del Lavoro dell'USL.

Tumori Professionali I tumori professionali sono definiti come patologie neoplastiche che abbiano una causa o una concausa che sia relativa all'attività lavorativa. Per queste patologie bisogna identificare l'agente cancerogeno il quale quindi può:

o Portare all'insorgenza di neoplasie rare (angiosarcoma epatico) o Portare ad un'insorgenza precoce di neoplasie comuni

I cancerogeni sono agenti mutageni che inducono mutazioni germinali o somatiche reversibili o meno. Le mutazioni possono essere mutazioni puntiformi, aberrazioni cromosomiche (o cromatidiche, stabili o instabili) o alterazioni numeriche dei cromosomi (poliploidie, aneuploidie).

Classificazione dei cancerogeni: Ci sono diverse classificazioni, 3 sono le più usate:

• Classificazione dell'UE: distingue 4 categorie in base allla loro pericolosità: o Categoria I: sostanze con noti effetti cancerogeni e/o mutageni per l'uomo

sostenuti da dati epidemiologici che stabiliscono un nesso causale. o Categoria II: probabili effetti cancerogeni, dati sperimentali su animali

indicano una probabile cancerogenecità. o Categoria III: sospetti cancerogeni o Categoria IV: non cancerogeni

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• Classificazione IARC: riconosce 5 classi di sostanze in base al loro potere cancerogeno:

o Gruppo 1: cancerogeni accerttati per l'uomo o Gruppo 2a: probabile cancerogeno per l'uomo o Gruppo 2b: sospetto cancerogeno per l'uomo o Gruppo 3: non classificabile come cancerogeno per l'uomo o Gruppo 4: non cancerogeno per l'uomo

• Classificazione ACGIH (USA): secondo questa classificazione le sostanze sono divise in gruppi da A1 ad A5 dall'accertato al sospetto cancerogeno. Sono usate sigle particolari come:

o R45: può provocare cancro o R46: può provocare alterazioni genetiche o R49: può provocare cancro solo per inalazione

Caratteristiche generali dei tumori professionali:

• Organi bersaglio: le neoplasie professionali insorgono su tessuti di contatto con l'agente cancerogeno attivo. Per i cancerogeni diretti i siti d'insorgenza sono i siti d'ingresso della sostanza: cute, mucose delle vie aeree, polmoni. Per cancerogeni indiretti le sedi sono i siti di metabolismo, di accumulo e di eliminazione.

• Periodo di latenza: in media la latenza è di 10 anni ma alcune neoplasie possono avere periodi di latenza molto lunghi, come il mesotelioma (35 anni in media).

• Relazione dose-risposta: non è chiaro se esiste una dose soglia. • Tipo istologico: di solito le forme professionali non sono distinguibili dalle forme

sporadiche.

Principali sedi: Le sedi principali dei tumori professionali sono:

• Cute: carcinoma squamocellulare da agenti chimici quali gli idrocarburi aromatici policiclici, arsenico, olii minerali non raffinati, o da agenti fisici (radiazioni UV e radiazioni ionizzanti).

• Vie respiratorie: cavità nasali (da nichel, polveri di legno, composti di cromo polivalente), carcinoma del rinofaringe (formaldeide).

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• Polmone: i principali cancerogeni polmonari sono: idrocarburi aromatici policiclici, asbesto, silice cristallina, radon, biscromometiletere (BCME), composti dell'arsenico, del nichel, del cromo esavalente, del berilio.

o Il mesotelioma riconosce come cancerogeni l'asbesto e l'erionite (minerale trovato in Turchia). La sierosa più colpita dal mesotelioma è la pleura ma possono essere colpite tutte le sierose. La latenza è di 10-40 anni e non è nota una relazione dose-risposta. Le polveri cancerose raggiungono la pleura per via linfatiche dopo essere inalate. Dal 1992 l'uso dell'asbesto è vietato per legge.

• Vie urinarie: i principali agenti causali sono gli idrocarburi policiclici e le ammine aromatiche (benzidina, 4-amminodifenile, 2-naftilamina, O-toluidina).

• Sistema emopoietico: gli agenti leucemogeni sono: benzene, radiazioni ionizzanti, ossido di etilene, 1,3-butadiene.

• Fegato: o Angiosarcoma epatico: cloruro di vinile monomero o HCC HBV- o HCV-relato: in lavoratori sanitari che subiscono un infortunio

Conclusione: Dal punto di vista dell'INAIL si distinguono due categorie di tumori professionali:

• Neoplasie con una sicura causa professionale: sono l'angiosarcoma epatico e il mesotelioma. Per queste patologie non sono noti fattori di rischio extraprofessionali e sono riconosciute immediatamente come tumori professionali.

• Neoplasie che possono comparire in assenza di esposizione ai fattori di rischio professionali: l'attribuzione del ruolo causale dell'attività lavorativa è problematico e sta al lavoratore stesso.

Per attribuire una causa professionale al tumore il cardine è un'anamnesi accurata tenendo conto anche dei periodi di latenza delle neoplasie. La prevenzione primaria è fondamentale per ridurre la morbidità e la mortalità per cause professionali. La prevenzione consiste nel limitare l'esposizione del lavoratore, e , dove possibile, eliminare dai cicli lavorativi le sostanze cancerogene. Per attuare efficacemente la prevenzione bisogna trovare degli affidabili marcatori di esposizione o di effetti biologici precoci (biomarkers).

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Epidemiologia in Medicina del Lavoro L'epidemiologia è definita come lo studio della frequenza e della distribuzione delle condizioni associate alla salute della popolazione. Mentre gli studi sperimentali in laboratorio riducono al minimo la variabilità e l'esposizione alla variabile di studio è controllata, negli studi umani bisogna tener conto della variabilità individuale e l'esposizione alla variabile studiata (fattore di rischio) non può essere che naturale. La ricerca epidemiologica ha le seguenti caratteristiche, è

o Empirica: consiste in una raccolta di informazione, non è sperimentale. o Quantitativa: tratta gli eventi e le relazioni tra loro numericamente. o Probabilistica: stima la frequenza e l'andamento degli eventi tenendo conto delle

stime di incertezza (variabilità dovuta al caso). o Comparativa: confronta gruppi di soggetti con diversi livelli di esposizione ad un

presunto fattore di rischio. Nello studio epidemiologico sono presenti schematicamente i seguenti parametri:

o Esposizione: carattere che si ritiene di essere determinante di una malattia o Determinante: carattere sicuramente associato ad una malattia o Confondenti: variabili associate alla malattia che non sono determinanti o Modificatori d'effetto: fattori che modificano l'associazione tra il determinante e

l'esito in termini di segno o intensità

Tipi di studi epidemiologici: Gli studi possono essere:

• Sperimentali: trials clinici. Sono applicati in Medicina del Lavoro per valutare l'efficacia di un intervento preventivo (preventive trials). Questi studi prevedono una randomizzazione dei gruppi con intervento preventivo attuato e gruppi senza un tale intervento (o con un intervento standard per valutare la superiorità di un nuovo intervento).

• Osservazionali: o Descrittivi: le informazioni raccolte servono per studiare l'incidenza o la

prevalenza di un fenomeno nella popolazione. Tra essi ci sono gli studi esplorativi (detti anche ecologici).

o Analitici: Trasversali (di prevalenza): descrivono la prevalenza per

analizzare associazioni tra malattie e fattori di rischio. Sono studi

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di breve durata e forniscono quindi dati meno forti per il medico del lavoro.

Longitudinali (di coorte): studiano nel tempo uina determinata popolazione. Questi studi sono molto informativi dal momento che considerano un lungo periodo di tempo e permettono di indagare delle ipotesi eziopatogenetiche. La lunga durata degli studi rappresenta uno svantaggio quando si tratta di malattie rare.

Caso-controllo: sono studi utili per patologie rare e permettono di indagare sui fattori di rischio e di stimare il rischio relativo o odds ratio. I casi sono i soggetti affetti mentre i controlli sono reclutati tra la popolazione sana. Sono studi rapidi e poco costosi.

Fasi dell'indagine su epidemie: Un'epidemia è un insieme di casi di una malattia riscontrati in un certo territorio in un breve periodo di tempo. Ci sono 10 tappe da eseguire, non necesariamente nell'ordine riportato:

1. Determinare la reale esistenza di un'epidemia: ottenere la numerosità dei casi 2. Confermare la diagnosi: la diagnosi posta ai casi deve essere corretta 3. Definire il caso 4. Esaminare il caso: raccolta dati che possano indirizzare all'eziologia:

a. Tempo: grandezza del problema e probabilità di ulteriori casi b. Spazio: luoghi di residenza dei casi, luoghi di esposizione c. Persona: caratteristiche delle persone affette (suscettibilità)

5. Definizione della persona a rischio di ammalarsi in base alle caratteristiche prima formate

6. Sviluppare e verificare un'ipotesi eziologica: studi di coorte o caso-controllo 7. Confrontare i risultati degli studi con i fatti 8. Pianificare studi più sistematici o sistemi di sorveglianza 9. Preparare un rapporto scritto 10. Attivare aproppriate misure di prevenzione e di controllo

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Rischi Profesionali per la Riproduzione Gli agenti nocivi possono agire sia sull'uomo che sulla donna e possono causare:

o Alterazioni della fertilità o Interruzione della gravidanza o Anomalie congenite o Malattie che si manifestazno dopo la nascita

Alterazioni della fertilità:

• Alterazioni della spermatogenesi: alterazioni del numero e della funzionalità degli spermatozoi. Gli agenti tossici possono agire sia direttamente sul testicolo sia alterando l'assetto ormonale.

• Alterazioni dell'ovogenesi: l'ovogenesi può essere alterata per esposizione ai tossici durante il periodo fertile oppure per esposizione intrauterina (esposizione materna).

• Alterazioni del ciclo mestruale • Alterazioni del patrimonio genetico delle cellule germinali da sostanze

genotossiche che causano alterazioni di numero o di struttura dei cromosomi.

Teratogenecità: I teratogeni sono agenti capaci di indurre alterazioni strutturali o disfunzioni metaboliche nel nascituro. La suscettibilità agli effetti terratogeni dipende sia dalle caratteristiche genetiche individuali del feto che dal periodo gestazionale in cui avviene l'esposizione essendo il periodo maggiormente a rischio la fase dell'organogenesi. L'esposizione al teratogeno aumenta la probabilità di comparsa delle alterazioni ma non c'è una relazione diretta, cioé non tutti i feti esposti subiscono gli effetti teratogeni. Mentre l'azione dei teratogeni è preponderante durante il periodo embrionale nella fase fetale di crescita e sviluppo entrano in gioco principalmente i fattori biomeccanici che possono determinare aborto o peso basso alla nascita oppure ancora un parto prematuro. Le alterazioni dello sviluppo embriofetale possono essere:

• Morte intrauterina • Malformazioni congenite • Ritardo di crescita, ritardo mentale o disturbi motori evidenziabili dopo la nascita • Neoplasie

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Gli agenti teratogeni possono essere di varia natura: • Agenti chimici: farmaci antineoplastici per esposizione professionale nelle

aziende produttrici (5-FU, ciclofosfamide, metotrexate, aminopterina), sedativo-ipnotici (etanolo, talidomide), ormoni (estrogeni), anticonvulsivanti (fenitoina, sali di litio), sali di metilmercurio, derivati della vitamina A e altri.

• Agenti biologici: il virus della rosolia, CMV, parotite, morbillo, Toxoplasma gondii, etc.

Rischi fisici:

• Rumore: l'esposizione al rumore è correlata ad un più basso peso alla nascita, ad una ridotta crescita, ad una maggiore abortività e ad una maggiore mortalità fetale.

• Radiazioni ionizzanti: sono ben noti gli effetti sulla fertilità, le alterazioni dei gameti (con aumentata incidenza di leucemie e di tumori tiroidei), ci sono dati sicuri sulla teratogenecità nell'animale (nell'uomo sono meno eclatanti gli effetti) e sull'aumentata abortività.

• Radiazioni non ionizzanti: non ci sono evidenze sicure di rischio e gli studi in merito non sono conclusivi anche se queste radiazioni possono avere effetti termici su vari tessuti.

• Vibrazioni: è nota la correlazione alle irregolarità mestruali, all'aumentata abortività e ad un maggior tasso di complicanze gestazionali.

Rischi chimici:

• Solventi: numerosi lavoratori sono esposti a vari solventi che sono tossici per l'apparato riproduttivo.

• Metalli pesanti: per Pb e Hg ci sono ovvie correlazioni in termini di tossicità riproduttiva, cos' come per i gas anestetici.

• Pesticidi: chiaramente nocivi con una documentata abortività, riduzione della fertilità, parto prematuro, e, per alcuni, un rischio teratogeno.

• Farmaci: sono numerosi i medicinali nocivi in termini di fertilità e gravidanza.

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Rischi biomeccanici: La movimentazione manuale di carichi si è dimostrata nociva in quanto aumenta l'abortività e i parti prematuri ed è correlata ad una basso peso alla nascita. La postura obbligata per lunghi periodi può inoltre aggravare patologie già presenti. Le categorie a rischio sono: infermiere, addette all'assistenza, educatrici in asili nido eccetera. La legislazione prevede di cambiare incarico (per non esporre la lavoratrice al rischio) una volta documentata la gravidanza, oppure di allontanare la lavoratrice dal posto di lavoro per il periodo gestazionale.

Rischi organizzativi: Anche i rischi organizzativi influiscono sulla riproduzione: il lavoro a turni notturni e le relazioni interpersonali nell'ambiente di lavoro per non menzionare le condizioni ambientali e relazionali.

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