UNIVERSITÀ degli STUDI di CATANIA

FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA Corso di Laurea Magistrale in MEDICINA E CHIRURGIA

POLO CATANIA

MEDICINA di FAMIGLIA

Prof M. FIDELBO

PROGRAMMAZIONE DIDATTICA 2013-2014

PROGRAMMA DIDATTICO - APPUNTI

PROGRAMMA DIDATTICO 1. SCIENZA MEDICA - MEDICAL SCIENCE 2. I SISTEMI SANITARI. SSN. RIFORME. I LEA- HEALTHCARE REFORM 3. ECONOMIA SANITARIA- HEALTH ECONOMICS 4. FARMACOECONOMIA- PHARMACOECONOMY 5. CURE PRIMARIE - PRIMARY CARE 6. MEDICINA DI FAMIGLIA - FAMILY MEDICINE 7. INFORMATICA MEDICA- MEDICAL INFORMATICS

8. PREVENZIONE - PREVENTION APPUNTI- SINOSSI ORGANIZZAZIONE DEL SSN. SSN: evoluzione e funzionamento Piani sanitari e Riforme Sanitarie. Gestione delle strutture sanitarie: Aziende Sanitarie, Organizzazione dei distretti. I LEA. Leggi e Norme. La Medicina di Famiglia nel SSN : organizzazione sanitaria. AUSL, Distretto, Servizi Territoriali, UTAP, Guardia medica, medicina dei servizi, Aziende Ospedaliere. Legislazione sanitaria. Aspetti normativi e burocratico-amministrativi in MdF: contratto, privacy, ricettazione . Organizzazione ed attività dello studio del MdF.

ECONOMIA SANITARIA. Principali definizioni, Spesa sanitaria e finanziamento del SSN. Bisogno, domanda ed offerta sanitaria. Appropriatezza. EBM. Farmacoeconomia. Economia sanitaria. Appropriatezza diagnostica e terapeutica.

Farmacovigilanza. Bioetica. La scienza medica . EBM, linee guida. Knowledge management . La ricerca in MdF. Il controllo di qualità nello studio del medico di MdF: audit e VRQ .

CURE PRIMARIE : Definizione Wonca. La Medicina di Famiglia. Peculiarità della Medicina di Famiglia . - ACN, ACR. Organizzazione dello studio. - Il MMG nelle Cure Primarie. I bisogni di salute. - Metodologia clinica della Medicina Generale: Il Setting del MMG, rapporto medico-paziente, approccio bio-psico-sociale e per problemi (Problem solving). Il paziente come persona. La cultura olistica nello studio del medico di Medicina di Famiglia. La comunicazione, il counselling: il rapporto medico-paziente-famiglia e con gli altri specialisti. - l’assistenza ai pazienti ed alle loro famiglie, le cure domiciliari. - Il governo clinico, le patologie croniche ed il paziente con pluripatologie. INFORMATICA MEDICA LA PREVENZIONE e gli stili di vita. Epidemiologia e bisogni primari di salute. La medicina di iniziativa. Educazione alla salute e prevenzione in medicina di famiglia ( malattie sociali e croniche invalidanti, elementi di dietologia) . La dipendenza e le abitudini voluttuarie. Metodologia clinica e terapia. Il paziente con malessere e con pluripatologie in MdF ( frequent attender, malattie psicosomatiche ) . Il paziente cronico. Il paz. anziano. La terapia del dolore. Follow-up e riabilitazione delle malattie croniche invalidanti Urgenze in medicina di famiglia e la borsa del MdF.

ORGANIZZAZIONE SANITARIA I Sistemi Sanitari modelli nel mondo “Socialistici” (o Beveridge): Regno Unito, Italia, Svezia, Danimarca . Copertura universale, terzo pagante , pagamento dei providers a quota capitaria o salario Assicurativi: Canada , Francia , Australia Copertura universale, terzo pagante, con pagamento a piè di lista Assicurazione obbligatoria: Germania (tipo Bismarck), Malesia, Giappone, Brasile copertura universale erogata da più mutue o assicurazioni Assicurazione volontaria: Stati Uniti, Sud Africa copertura facoltativa, copertura statale solo per poveri ed anziani, providers multipli, sistemi di pagamento differenziati Varianti: Olanda Managed Care E’ l’integrazione programmata delle cure : L’insieme dei processi clinico- economici, e degli strumenti volti a definire le componenti del budget di

programmazione, determinano il sistema di Gestione Programmata delle Cure o Managed Care

Tali processi clinico economici sono controllati attraverso :

il pagamento a quota capitaria l’assegnazione di risorse predefinite l’assegnazione ad una lista per costi dei pazienti patologici la funzione di gatekeeper

Sistema Sanitario Nazionale SSN Italiano: origini e principi Si basa sul principio di:

• responsabilità pubblica del diritto alla salute della comunità e della persona, • Universalità, uguaglianza e equità di accesso alle prestazioni; • libertà di scelta; • informazione e partecipazione dei cittadini; • gratuità delle cure nei limiti stabiliti dalla legge; • globalità della copertura assistenziale

Dal 1° Gennaio del 1948 l’Art 32 della Costituzione Italiana L’articolo sancì per la prima volta il “ diritto alla salute: “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse

della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato

ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non

può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Successivamente vennero sancite tre riforme che riorganizzarono il SSN

Il riordino del SSN Italiano - Il quadro normativo nazionale PRIMA RIFORMA: la legge 833 del 23/12/1978

definisce il superamento del pregresso sistema mutualistico e viene fondato il SSN sui principi dell’universalità, dell’uguaglianza, della globalità e del rispetto della dignità e della libertà della persona. Il SSN viene organizzato su di una rete completa di Unità Sanitarie Locali, che rappresentarono le strutture operative dei Comuni, singoli o associati alle Comunità Montane, e che avrebbero dovuto attuare in forma equilibrata attività ospedaliera e attività territoriali e di prevenzione. L’attuazione del SSN compete allo Stato, alle Regioni e agli Enti Locali, garantendo la partecipazione dei cittadini.

SECONDA RIFORMA: d.lgs n°502 del 1992 Nuovi principi ispiratori furono quelli di definire i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA); il principio

di aziendalizzazione, la riduzione del numero delle USL; il finanziamento derivato dal pagamento delle prestazioni erogate, sulla base di tariffe definite dalle singole Regioni; la libera scelta del cittadino; l’istituzione delle figure della Direzione Aziendale (Direttore Generale, Direttore Sanitario aziendale e Direttore Amministrativo); l’introduzione del sistema di accreditamento istituzionale; l’adozione sistematica del metodo di verifica e revisione della qualità e della quantità delle prestazioni.

generale conferimento di competenze in favore degli enti territoriali, individuando specificamente i compiti residuali riservati allo Stato.

Tale conferimento riguarda prevalentemente le Regioni, mentre gli enti locali sono coinvolti per lo più a livello di programmazione concertata, mediante la Conferenza unificata, e in alcuni casi a livello di amministrazione attiva. • D.L. 30 dicembre 1992 n. 502 e successive modifiche (517/93) • D.P.R. 1 marzo 1994 - Piano Sanitario Nazionale • Decreto del Ministro della Sanità 15 aprile 1994 • Decreto del Ministro della Sanità 14 dicembre 1994 • Decreto del Ministro della Sanità 30 giugno 1997

TERZA RIFORMA: L. 419 del 30-11-1998 e il d.lgs n°229 del 19 giugno 1999 si rafforzarono la regionalizzazione del SSN riconoscendo alle Regioni nuove e più ampie facoltà, nella programmazione regionale e nella gestione dei servizi. Il SSN veniva quindi definito come il complesso delle funzioni e delle attività dei servizi sanitari

regionali e degli enti e istituzioni di rilievo nazionale. Legge 229/99 (Bindi). Decentramento dei poteri d’acquisto • Leggi finanziarie , oggi “di stabilità”, hanno capitoli relativi alle variazioni del FSN ed a norme

del SSN. DISTRETTO SANITARIO E DIPARTIMENTO L 833/78. USL= consorzi comunali . Settori funzionali (modello settoriale-monodisciplinare): Distretto senza autonomia di gestione delle risorse, ma definizione di procedure, rapporti esterni, supervisione e coordinamento > garantire l’offerta ! L 502/92. USL= aziende AUSL : Distretto è sub-unità aziendale con un forte ruolo di integrazione di servizi > modello divisionale pluridisciplinare > organizzaz della domanda > percorsi assistenziali ! L 502/92 - Riforma bis SSN inglese: funzione di acquisto delle prestazioni sanitarie attribuita ad un soggetto pubblico garante > gate-keeper (custode delle uscite) : MMG fund-holder (gestore dei fondi) quale rappresentante del cittadino svolge funzioni di committenza. In Italia abbiamo adottato il SSN inglese modificato : competizione pubblico-privato, però libera scelta del cittadino ! Tendenze chiave Regionalizzazione Aziendalizzazione Competizione Definizione di livelli uniformi di assistenza Separazione delle funzioni svolte dalla USL Introduzione di nuove modalità di finanziamento Regionalizzazione Alle Regioni è riconosciuta ampia autonomia programmatoria, organizzativa e finanziaria Organizzazione dei servizi e delle attività destinate alla tutela della salute Nomina dei Direttori Generali Criteri di finanziamento delle ASL e delle Aziende Ospedaliere Ripiano di eventuali disavanzi Supporto tecnico anche in relazione al controllo di gestione Verifica del raggiungimento degli obiettivi (VRQ-Audit)

Ministero della Salute Definisce le linee di politica sanitaria Definisce gli obiettivi e gli interventi chiave Decide i livelli uniformi di assistenza Distribuisce il fondo sanitario alle regioni Controlla che la popolazione riceva l’assistenza dovuta Aziendalizzazione Le USL e gli Ospedali di alta specializzazione divengono AZIENDE dotate di: personalità giuridica, autonomia organizzativa, patrimoniale, amministrativa, contabile, gestionale e tecnica, organi AZIENDA SANITARIA LOCALE Ha personalità giuridica pubblica Ha autonomia organizzativa, amministrativa , patrimoniale, contabile, gestionale, tecnica

AZIENDA OSPEDALIERA- Organi dell’Azienda: Direttore Generale Direttore Sanitario Direttore Amministrativo Collegio dei revisori Consiglio dei sanitari Competizione Vengono introdotti elementi di competizione all’interno del SSN, sia dal lato della domanda ( libertà di scelta del cittadino), che dal lato dell’offerta (accreditamento di Ospedali, strutture e professionisti che vogliono essere convenzionati con il SSR). Livelli Uniformi di Assistenza (LEA) Obiettivi che il SSN assume di conseguire a soddisfacimento di specifiche quote di bisogno mediante un insieme di attività e prestazioni nell’ambito della quota capitaria (DM 24 dicembre 1992)

ECONOMIA SANITARIA L’ECONOMIA È LO STUDIO DELL’ALLOCAZIONE OTTIMALE DELLE SCARSE RISORSE DISPONIBILI. L’ECONOMIA SANITARIA È L’APPLICAZIONE DELLA METODOLOGIA E DELLE CONOSCENZE ECONOMICHE AL SETTORE SANITARIO. “Nella storia umana non è mai esistita un’epoca in cui siano state disponibili risorse sufficienti per

soddisfare il generale e costante desiderio di migliorare la qualità e la durata della vita”.H.E. Klarman .

Le risorse hanno sempre la caratteristica di essere scarse. E’ necessario fare delle scelte che ottimizzino l’impiego delle risorse , perciò dobbiamo sempre quotidianamente chiederci : Che cosa produrre ? Salute e/o Economia ? Come produrre? Secondo i principi della scienza o la scienza come arte ? Dobbiamo privilegiare la Cura o la Prevenzione ? Per chi produrre? Per gli operatori o per i cittadini ?

C’è un principio concettuale di giudizio dei sistemi sanitari : Le 3 E critiche dei sistemi sanitari: Efficacia: finanziare prestazioni efficaci ed a basso costo per raggiungere obiettivi di salute. Efficienza: mezzi, strumenti e processi per raggiungere l’efficacia. Eguaglianza per tutti i cittadini. Le risorse sono spesso impiegate per finanziare prestazioni poco efficaci, poco efficienti ed ad alto costo. Quale ECONOMIA SANITARIA ? Interrogativi per una economia Sanitaria “intelligente” e di qualità. Quale risparmio: salute e/o economia ? Quale scienza e coscienza ? Quale programmazione sanitaria nel SSN : Note AIFA, quale prevenzione ? Nota 1 , 13: prevenzione non di malattia (primaria), ma di complicanza di patologia (secondaria) EBM : metanalisi o evidenze di livello inferiore ? Quale programmazione sanitaria : con chi dialogare ? Quale risparmio in quali settori di spesa ? Quale contrattazione aziendale ? Quale concertazione con i sindacati dei MMG ? Composizione dei Comitati di Distretto per una economia sanitaria condivisa. MMG conoscono bene alcuni sprechi ! S P R E C H I . Alcuni esempi che inducono sprechi:

•Prescrizioni e duplicazioni di accertamenti impropri (in assenza di scheda del paziente): es. in gravidanza

•Prescrizioni di farmaci simili a quelli già assunti o non appropriati prescritti dagli specialisti

•Ricoveri impropri SPECIE PER DIAGNOSTICA

•Dimissioni senza scheda Oggi il binomio economia-salute spinge il Medico Medicina Generale verso una burocratizzazione e verso un ruolo non più di tutore della salute del paziente, ma di “ragioniere”, controparte del paziente, “operatore litigioso” x Risorse economiche insufficienti

La spesa sanitaria Confronti internazionali Non esistono sostanziali differenze con gli altri paesi sviluppati La risorse destinate alla salute crescono all’aumentare del reddito pro-capite Trends simili fra le varie nazioni a prescindere dal sistema sanitario esistente Continuare ad investire in sanità, per la cura della patologia, o nei settori collegati (prevenzione: ambiente, stili di vita…)? Sperequazioni regionali Una delle principali caratteristiche della spesa sanitaria è la sua variabilità regionale La regione con il più alto livello di spesa pro-capite è l’Emilia Romagna La regione con il più basso livello pro capite è la Campania I divari tra Nord e Sud sono dovuti alla diversa dotazione di strutture sanitarie Cause dell’aumento della spesa Invecchiamento della popolazione

Alto tasso d’innovazione scientifica Nuova concezione di salute: Misure di controllo del medico Controllo dell’attività prescrittiva Responsabilizzazione diretta Uso di protocolli diagnostico terapeutici IL FONDO SANITARIO NAZIONALE Il FSN è alimentato interamente da stanziamenti a carico del bilancio dello stato Il suo importo è annualmente determinato dalla legge finanziaria tenendo conto dell’importo complessivo presunto dei contributi di malattia attribuiti direttamente alle Regioni LA QUOTA CAPITARIA E’ determinata in base ad un sistema di coefficienti parametrici in relazione ai Livelli Uniformi di Assistenza (LEA) per prestazioni sanitarie e con riferimento a: popolazione residente, mobilità sanitaria, stato degli immobili, degli impianti e delle dotazioni strumentali. Il Servizio Sanitario Nazionale costituisce una garanzia per la tutela della salute dei cittadini e i Livelli

Essenziali di Assistenza (LEA), previsti dal decreto legislativo del 30 dicembre 1992, n.502,

rappresentano lo strumento per assicurare a tutti i cittadini italiani condizioni di uniformità sul

territorio nazionale. Con i LEA si intendeva, nello spirito originale del legislatore, a prescindere dal

tipo di organizzazione sanitaria adottata, dare luogo ad un riferimento nazionale ed omogeneo per

l’offerta di servizi sanitari sia in termini quantitativi che qualitativi, in relazione a predeterminate

risorse. L’obiettivo, quindi, di garantire la continuità assistenziale e la qualità della cure e

dell’assistenza, a garanzia della tutela della salute dei cittadini viene poi ad essere declinato in

coerenza con la vigente ripartizione delle competenze tra gli enti centrali e gli enti locali.

Il Servizio sanitario nazionale è, infatti, articolato su tre livelli dotati di autonomia politico-

istituzionale: Stato, Regioni ed Aziende locali:

� Il livello nazionale ha competenze nel definire il quadro giuridico, operativo e finanziario entro cui

deve svolgersi l’attività di tutela della salute, in modo da garantire i principi istituzionali di

“uguaglianza di trattamento dei cittadini” e di “diritto alla salute”. Lo Stato, in accordo con le

Regioni, procede alla definizione dei LEA, all’attivazione di sistemi di monitoraggio e

all’individuazione delle risorse necessarie atte a realizzare e garantire attività e prestazioni che

contribuiscono alla tutela della salute, nonché alla definizione di linee guida volte ad assicurare

uniformità nell’erogazione dei servizi.

� Il livello regionale ha competenze nel governo della “complessiva struttura di offerta” su un’area

regionale. Pertanto l’erogazione ed il mantenimento dei LEA richiede anche la precisazione del ruolo

della programmazione regionale (accanto alla esplicita definizione e monitoraggio degli stessi da

parte dello Stato), nell’erogazione delle prestazioni sanitarie previste. Inoltre le Regioni con l’accordo

Stato-Regioni dell’8 agosto 2001 si sono impegnate a far fronte alle eventuali ulteriori esigenze

finanziarie con i mezzi propri per mantenere l’erogazione delle prestazioni comprese nei LEA.

� Il livello locale ha competenze nella “gestione dei servizi”, cioè la messa in atto delle modalità

organizzative che permettono la combinazione dei fattori produttivi per svolgere le attività da cui

ottenere prestazioni e servizi di tutela della salute.

Qual è la Ripartizione del FSN per regioni e la Struttura della spesa del FSN ?

Finanziamento del S.S. Regionale avviene per quota parte dal FSN e viene integrato con fondi regionali per ripianamenti od obiettivi specifici. Qual è il Costo per macroraggruppamenti ? Ripartizione del Fondo Sanitario Regionale in Sicilia. Misure per curare la sanità italiana.- 16 dicembre 2013 Quasi trenta miliardi di deficit tra il 2006 e il 2012. Ed ora arriva il "redde rationem" per le spese del sistema sanitario, su cui le regioni dovranno incidere ancora, con evidente ripercussione sui servizi per i cittadini, già "vessati" da tassazioni d'ogni tipo e da 4,5 miliardi l'anno di ticket, che si aggiungono alle spese sanitarie private. Lo scenario è forse eccessivamente negativo, ma spiega gli obiettivi del nuovo "Patto per la salute" e la situazione in cui si troverà ad operare, in termini di tagli. Detto e precisato che in realtà la quota maggiore del deficit viene dalle 5 Regioni commissariate e dalle 3 in piano di rientro, e quindi non si può parlare di una problematica generalizzata, l'obiettivo è proprio andare a toccare direttamente quei 29,5 miliardi di deficit su cui operare, facendo conto su risparmi nell'ambito della spesa farmaceutica, su una possibile revisione del ruolo dei docenti universitari con maggior spazio per i più giovani, sui doppi primariati inutili e sui reparti che, a distanza di pochi chilometri, seguono pazienti del tutto simili. Proprio sugli ospedali deve concentrarsi l'attenzione. Chiusure, accorpamenti e trasformazioni in unità di lungodegenza o riabilitazione sembrano i possibili destini per i nosocomi con meno di 80 letti, nell'ambito di un processo di riduzione dei posti letto sicuramente significativo. Va da sé che a fianco di questi passaggi dovrebbe esserci un trasferimento dei servizi e della attività in assistenza territoriale: in mancanza di questo passaggio che dovrebbe coinvolgere anche la medicina generale, il processo di riforma è difficile da sostenere in termini assistenziali se vogliamo coniugare efficacia-efficienza con economia . Finanziamento Il finanziamento delle regioni e delle aziende USL è basato sulla quota capitaria necessaria per garantire i livelli uniformi di assistenza. La remunerazione dei soggetti erogatori (produttori pubblici e privati) è basata sul sistema di pagamento a prestazione. Tale sistema si basa sulla definizione di : • Sistema tariffario. E’ riferito a tutti i produttori . E’ articolato su tre livelli: 1. Lo Stato determina i criteri generali

2. Le Regioni fissano le tariffe massime

3. le Ausl contrattano con i produttori • Prestazioni tariffabili . Tutte le prestazioni indicate nel D.M. 15/4/1994 rese da produttori pubblici e privati con la sola eccezione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta. • Prestazioni non tariffabili. Attività altamente specialistiche (trapianti, emergenza, grandi ustionati ecc.). Attività di natura strategica (ricerca, formazione, aggiornamento del personale ecc.) • Determinazione delle tariffe. Le tariffe sono fissate sulla base del costo standard di produzione. Il costo standard prende in considerazione i seguenti elementi: Personale, materiali, apparecchiature, costi generali dell’unità produttiva e della struttura • Sistema DRG ( Disease Related Group) Sistema di classificazione dei pazienti basato sulle informazioni ottenibili dalla Scheda di Dimissione Ospedaliera. Con questo sistema i pazienti vengono raggruppati in categorie significative, ed omogenee al loro interno, quanto a consumo di risorse. Sistemi di classificazione dei pazienti

1. ISO-Severità < severità del paziente (Computerized Severity Index) e della malattia (Disease staging)

2. ISO-Risorse < Assistenza prestata (DRG) e Assistenza necessaria (Patient Managment Categories)

Malattie croniche in Italia

Il governo della spesa del sistema sanitario Si basa su macromeccanismi e micromeccanismi di controllo della domanda e dell’offerta CONTROLLO DELLA OFFERTA macromeccanismi di controllo: finanziamento delle AUSL a quota capitaria micromeccanismi di controllo : accordi negoziali e contratti tra AUSl e soggetti erogatori pubblici e privati ( L 299/99 ) DISTRETTO SANITARIO E DIPARTIMENTO. L 229/99 (Bindi). Dipartimenti : modelli funzionali operativo- strutturali delle attività socio-sanitarie (ospedalieri,territoriali,prevenzione), non specificando né dimensioni, né criteri di aggregazione, ma tarate sulle effettive esigenze aziendali > modalità aziendale di organizzare il lavoro e di aggregare le risorse. Risorse ed obiettivi > Piano delle attività negoziato con la Direzione aziendale > Budget > Produttore . Distretto (60.000 ab.) . Unità territoriale che assicurano ( non necessariamente erogano) : assistenza primaria (MG,farmaceutica,domiciliare), coordinamento attività assistenziali . Autonomia gestionale e

tecnico-finanziaria > Committente e coordinatore . CONTROLLO DELLA DOMANDA ridurre la domanda con la prevenzione eliminare la domanda impropria orientare il paziente verso strutture produttive convenienti per il committente Finanziamento a piè di lista : spesa storica ex ante e ripiano a piè di lista > deresponsabilizzazione :

risparmio a consuntivo > minor dotazione a preventivo > tracollo SSN > riforma della riforma L 502\92 (SSN inglese) IL BUDGET IN MEDICINA GENERALE per il controllo della domanda e dell’offerta. Il MMG sarà sempre più contestualizzato entro le risorse operative dell’ AUSL con responsabilità aziendale. Definizione : insieme di obiettivi correlati a risorse Budget globale : tutte le risorse di un percorso assistenziale Budget parziale: le risorse di un momento assistenziale Budget reale: chi gestisce esercita un controllo diretto sulle risorse finanziarie destinate all’acquisto di prestazioni ( fundholding ) Budget virtuale: chi gestisce viene responsabilizzato sull’acquisto senza controllo diretto. OBIETTIVI DEL BUDGET IN MEDICINA GENERALE risparmio finanziario : modello tradizionale improntato ad una filosofia di perenne stato di

emergenza, con soluzioni più tattiche che strategiche > budget come tetto di spesa ! risparmio economico : obiettivo strategico orientato ad un miglioramento della salute al minor costo (es: territorializzazione dell’assistenza ) che a medio-lungo termine porterà risparmio MACRO-OBIETTIVI DEL BUDGET IN MEDICINA GENERALE

EBM > linee guida MMG produttore : aumento del portafoglio di attività del MMG, allocando risorse all’interno del Distretto per ridurre i consumi all’esterno MMG acquirente : accentuare il ruolo di committente del MMG, indirizzando la domanda verso strutture idonee a garantire un ottimale rapporto costo/efficacia delle prestazioni MMG case manager : “presa in carico” del caso del paziente quale diretto responsabile del percorso clinico STRUMENTI DEL BUDGET IN MEDICINA GENERALE Associazionismo medico. Sistema informativo: analisi storica dei flussi prescrittivi e del CdQ . Percorsi diagnostici e terapeutici. Ciclo di programmazione e controllo: centri di responsabilità distrettuali con la partecipazione di MMG. INCENTIVI DEL BUDGET IN MEDICINA GENERALE Incentivi monetari : a notula o per obiettivi. Somma fissa per ogni MMG o variabile in base al n° di assistiti o al grado di raggiungimento dell’obiettivo per n° di obiettivi raggiunti o per scaglioni di avvicinamento. Incentivi strutturali : beni materiali o servizi destinati a migliorare gli standards di produzione. FARMACOECONOMIA Un’ indagine eseguita da SIMG e FIMMG a Verona e a Bari (pubblicata dal Sole 24ore, 2002 ), in cui 121 medici di medicina generale avevano registrato per un certo periodo tutte le prescrizioni farmacologiche indotte dagli specialisti, dimostrava che solo il 27% di queste prescrizioni era coerente con i dettami delle note ministeriali. Se le note CUF vengono utilizzate come standard di appropriatezza prescrittiva, quindi, cio’ equivale a dire che due terzi delle prescrizioni degli specialisti non erano ‘appropriate’ ! Conoscere le principali note CUF.

Cos’è la Medicina ? Tra scienza e coscienza

•Scienza : il risultato delle operazioni del pensiero, oggetto di codificazione sul piano teorico e di applicazione sul piano pratico ( Devoto-Oli ).

•Verità assoluta o relativa ? NO . Ripetibilità dell’esperimento. Coscienza Panti : “..l’opera del medico non può essere svolta solo alla cura dell'individuo, ma anche a quella della comunità.. con il dovere sociale di distribuire equamente le risorse, facendo ricorso ad una scienza che non è neutrale, né fine a se stessa”. Panti : “…esiste un problema di costi: ciò che può sembrare appropriato, ma non ha evidenza scientifica a carico di chi deve essere ? > esiste un terzo pagatore: SSN !” Panti :“.. proporre un vantaggio economico ai medici che spendono meno della media oppure offrire loro la gestione di un budget, è una proposta indecente !”. “.. si è buoni professionisti se si dispone anche di una efficiente organizzazione …..che possa coniugare efficacia ed efficienza.” ( Disease managment ). Tra scienza e coscienza

•Pagni: “ I medici giurano solennemente di esercitare la medicina in libertà di giudizio e di comportamento e di prestare la propria opera con diligenza, perizia e prudenza secondo scienza e coscienza ........Le linee guida oltre ad essere un ausilio alla professione, sono il mezzo con cui la cultura del medico può conciliare scienza e coscienza nella cura del paziente”. •“E’ tempo che la comunità scientifica smetta di lasciare via libera alla medicina alternativa” M.Angell,J.Kassier . New England Journal of medicine, 17\9\98.

Scienza ed EBM La medicina alternativa fa affidamento su pratiche antiche e rimedi naturali meno tossici di quella convenzionale. Ma è basata su un razionale che viola le leggi scientifiche e sulla delusione delle cure scientifiche per malattie croniche, ma non per malattie acute e gravi. Clinica e ricerca Inscindibilità tra clinica e ricerca: la ricerca clinica in Medicina Generale è una forma di verifica del proprio lavoro, un controllo di qualità. Metodo scientifico sperimentale: medicina scienza probabilistica . Medicina scienza P robabilistica P = probabilità che l’evento sia errato!! = espressione della significatività statistica = = evento in pazienti trattati = 10 = 0.00001 probabilità che l’evento sia errato!! evento in pazienti controllo 10.000 Dalla metodologia scientifica alla metodologia clinica

‘600 Cartesio: metodo scientifico (?) unico sistema per giungere alla verità. 1865 Claude Bernard > regole metodologiche della medicina: osservazione, formulazione di ipotesi, deduzione, controllo. Sackett > 4 strategie nel procedimento diagnostico: gestaltica (riconoscimento di quadri), albero decisionale (algoritmi), anamnesi ed EO, strategia ipotetico-deduttiva. 4° sec a.c. Socrate : “so una sola cosa, di non sapere “ ! Epistemiologia fallibilistica - K. POPPER ( 1899-1986 ) Congetture e confutazioni L’esperimento è controllo corroborante e ipotesi falsificante La verità falsa è libera scelta Privilegia l’errore e ha una scarsa spinta positiva Alla base del "razionalismo critico" di Popper c'è il principio di "falsificabilità": nessuna teoria può essere fondata sull‘ esperienza conclusiva perché può sempre intervenire un dato osservativo che falsifica l'ipotesi scientifica. E’ scientifica un'asserzione suscettibile di "falsificazione" e metafisica un'asserzione che non lo è ! La ricerca scientifica non può pervenire a risultati definitivi, assoluti e certi, proprio come, allo stesso modo, le teorie scientifiche non possono avere pretese di completezza, veridicità e longevità.

Evidence Based Medicine (EBM) Definizione: Medicina basata sulle prove nette ed indiscutibili.

Scopo ( obiettivo generale ): valutazione della reale efficacia dei mezzi di cura, per individuare strategie appropriate . Si propone come mezzo di quanto la ricerca clinica dimostra essere efficace e confronta fra loro opzioni alternative per valutarne l’ efficienza relativa, e le propone come riferimento autorevole per le scelte terapeutiche. EBM EBM è un elemento utile per l’orientamento clinico. Non automatismo clinico, ma indirizzo clinico nell’impostazione diagnostica e nella valutazione dell’appropriatezza della cura (metodologia clinica), nella comprensione del complesso orientamento clinico ( diagnostico e terapeutico ) del singolo paziente . Nella sintesi fra oggettività scientifica e soggettività del paziente sta quindi la corretta applicazione della metodologia della medicina basata sull’evidenza. La EBM consente ( obiettivi specifici ) : Convertire la necessità d’informazione in domande Formulare tali domande nel modo più obiettivo ed efficiente Stimare criticamente l’obiettività delle prove sperimentali Applicare tale stima nella pratica clinica Appropriatezza delle prescrizioni Valutare il proprio operato. Quale aggiornamento, quale formazione ( knowledge management ) ? Docenti di medicina dispongono solo di 2 ore \settimana. Libri di testo sono superati, senza metodologia clinica ! Disparità fra problema clinico e risposta. Disparità fra tempo e quantità di letture. “Un MMG dovrebbe studiare 19 articoli originali al giorno, 365 giorni l’anno per mantenersi aggiornato”. (Davidoff ). KNOWLEDGE MANAGEMENT E’ stato dimostrato che la decisione di intraprendere un trattamento antipertensivo risultava più strettamente collegata al numero di anni trascorsi dalla laurea, che alla gravità della patologia ( Evans CE ). E’ stato dimostrato che un campione randomizzato di MMG canadesi ha seguito un programma di formazione personalizzato relativo a patologie che essi desideravano approfondire, ed uno uno relativo ad “argomenti non di loro interesse”. La qualità delle terapie era migliorata solo per le situazioni cliniche ritenute non interessanti : la EBM agisce nostro malgrado ! Le terapie praticate sugli argomenti ritenuti interessanti era uguale a quella di un gruppo controllo che non aveva effettuato un programma di formazione : quando sentiamo l’esigenza della EBM , essa può non occorrere! (Sibley JC). Knowledge management Per mantenersi aggiornati sono necessarie 3 strategie basate sulla EBM ( Davis DA ) : Autoaddestramento alla pratica della EBM Ricerca ed applicazione della EBM effettuata da altri Adozione di protocolli terapeutici di EBM Fonte d’informazione > Internet : qualità e tempo. Meline. Gopher-space, Veronica ( Very Easy Rodent-Oriented Netwide Index of Computerized Archives ): strumento capace di cercare in Gopher- space (Gopher .unr.edu.) tramite un client Gopher le fonti d’informazione.

Siti: www.gimbe.org; www.bmj.com; www.simg.it www.acponline.org. www.agenas.it

LIVELLI DI EVIDENZA DI UNO STUDIO CLINICO

I° -Trial clinico randomizzato di alto valore statistico: meta-analisi II° -Trial clinico randomizzato di basso valore statistico III° -Studi di singoli gruppi, casi controllo, controlli storici, studi non randomizzati IV° -Studi descrittivi o di casistica V° -Singoli casi di tipo aneddotico Come giudicare un trial: descrizione della casistica Quali sono i criteri di eleggibilità? quali sono i criteri di eleggibilità con cui gli autori hanno stabilito di includere nel trial i soggetti da studiare? La definizione dei criteri di eleggibilità deve precedere la assegnazione dei singoli casi ai due bracci dello studio Lo studio prevede la presenza di un braccio di controllo? braccio di controllo è condizione vincolante perché i risultati di un trial di intervento siano credibili . sono inoltre gravati da un eccesso di risultati falsamente positivi . Tale tipo di errore viene definito in statistica “errore alfa” Lo studio non è controllato? Scartalo ! • Lo studio prevede la presenza di un braccio di controllo? • Lo studio prevede il confronto con “controlli” tratti dalla letteratura o da banche dati? Scartalo ! Uno studio non adeguatamente “controllato” presenta gli stessi inconvenienti degli studi di intervento senza “controlli” • Lo studio prevede confronti retrospettivi con “controlli storici”? Se è possibile scartalo! Valgono, in misura minore, le stesse raccomandazioni ! • Lo studio prevede il confronto con controlli “contemporanei” inclusi nel disegno sperimentale? L’ approccio metodologico è corretto: devono essere però soddisfatte altre condizioni vincolanti, di seguito esposte • Il campionamento è stato sufficiente? • I campioni poco numerosi sono gravati da errori di tipo beta ( o errori di II tipo). Vale a dire che lo sperimentatore potrebbe erroneamente concludere che non esiste differenza significativa tra i risultati rilevati nei due bracci quanto invece questa differenza esiste. • Valuta l’ ampiezza delle deviazioni standard (DS) con cui vengono descritte le variabili nella voce “materiali e metodi”. Una deviazione standard troppo ampia , per esempio simile alla media (M) nei suoi valori assoluti, suggerisce infatti la presenza di un campione troppo poco numeroso o di una popolazione in cui la variabile non è distribuita in modo gaussiano. • Valuta l’ ampiezza degli intervalli di confidenza, i risultati di uno studio sperimentale vengono calcolati sempre con una certa approssimazione. Gli “ Intervalli di confidenza al 95%” (IC95%: d’ ora in poi “IC”) esprimono per un determinato parametro un range di possibili valori entro cui il valore vero si trova inserito con una probabilità del 95%. • Lo studio è randomizzato? La randomizzazione è l’ unico sistema in grado di diluire a sufficienza i fattori imponderabili che potrebbero condizionare in un senso o nell’ altro i risultati della sperimentazione. La presenza di una adeguata randomizzazione è condizione vincolante per un trial di intervento. • Lo studio è in cieco?

cecità nella assegnazione, vale a dire dalla non conoscenza da parte del paziente (cecità semplice) o da parte del paziente e dello sperimentatore (cecità doppia) del braccio a cui il singolo caso è stato assegnato. La situazione di cecità è una condizione accessoria importante, ma non vincolante come la presenza dei controlli o della randomizzazione. Come si compone una pubblicazione Titolo, autori. Abstract, introduzione, materiali e metodi, risultati, conclusioni, bibliografia. LINEE GUIDA Definizioni Protocolli : schema predefinito di comportamento diagnostico-terapeutico secondo bibliografia

Linee guida: raccomandazioni di comportamento clinico al fine di assistere medici e pazienti nel

decidere le modalità di assistenza più appropriate nell’ambito di lavoro.

Principi essenziali Obiettivo: risultati dell’assistenza Migliori evidenze disponibili: EBM > EBP Metodologia nella rigorosa scelta delle evidenze Processo multidisciplinare Flessibilità ed adattabilità alle situazioni locali Esame delle Risorse disponibili Appropriatezza,chiarezza,verifica, aggiornamento Implementazione Definizione dello scopo e dei destinatari Nomina gruppo multidisciplinare Analisi della letteratura Implementazione della linea guida Formulazione strategia di disseminazione Criteri di valutazione delle perfòrmances

Condivisione con gli operatori !!!

APPROPRIATEZZA L’ appropriatezza di un procedimento clinico viene valutata in relazione all‘ efficacia ed ai costi di quella procedura, ed ai bisogni della popolazione APPROPRIATEZZA e SCIENZA “Il medico tuttavia deve convincersi con umiltà che, nonostante tutto, continua ad operare in

condizioni di probabilismo perché “ tutta la conoscenza scientifica è ipotetica o congetturale;

il metodo scientifico consiste nell’ imparare sistematicamente dai nostri errori, in primo luogo

osando commetterli e, in secondo luogo, andando sistematicamente alla ricerca degli errori che

abbiamo commesso” (C. Popper).

APPROPRIATEZZA La cura appropriata, univoca ed avulsa dal contesto è quanto mai inappropriata ! La cura non può essere appropriata in senso assoluto, ma soltanto essere appropriata o adeguata o conveniente rispetto ad un'altra, in rapporto ad un determinato fine

L ’appropriatezza clinica (Federspil) si basa sulla : • Medicina scientifica EBM : appropriatezza metodologica nell’uso della scienza. • Medicina come attività relazionale tra persone: l’appropriatezza deontologica, etica e economica. L’errore in medicina “Quante persone rimarrebbero su un aeroplano dopo che il comandante ha annunciato che la

probabilità di arrivare a destinazione sani e salvi è pari al 97 per cento e quella che il personale di

volo faccia qualche errore grave è appena del 6,7 per cento?” La domanda, la cui risposta è scontata, è stata posta da un editoriale del British Medical Journal del 17 luglio 1999, che proponeva il tema dell’errore in medicina. Era successo che in due dei più stimati ospedali del mondo erano stati scoperti errori gravi o potenzialmente tali in 6,7 pazienti su 100 e nello stato di New York si sono verificati eventi avversi nel 3,7 per cento dei ricoveri in ospedale (la metà dei quali prevenibili), con decessi nel 13,6%. Abbandonare comportamenti persecutori e punitivi nei confronti dei medici > ridisegnare un sistema di assistenza che riducesse al minimo l’errore medico. L’ errore in medicina •Institute of Medicine ( New Engl.J.Med. 2002; 347: 1933 e 1965) il problema andava affrontato a livello organizzativo, attraverso lo sviluppo di sistemi di prevenzione specifici e mirati, mentre medici e pazienti indicavano quali cause principali di errore la carenza di personale infermieristico e l’eccesso di lavoro e di stress del personale sanitario. La popolazione generale ha identificato all’origine degli errori in sanità la mancanza di tempo da dedicare ai pazienti da parte degli operatori sanitari e la scarsa comunicazione degli stessi all’interno della loro organizzazione. •Gli errori, nella maggior parte dei casi, sono oggi dovuti a inadeguatezze strutturali o procedurali, e in minor misura a negligenze o a leggerezze personali. •Quel che serve è una autentica e disseminata cultura del risk management, fondata su metodi scientifici di raccolta dell'errore medico. Ne dovrebbe derivare un’organizzazione in grado di segnalare le aree di maggiore criticità e i fattori (umani e tecnologici) che determinano più frequentemente l'evento avverso (Luciana Bevilacqua, responsabile del Servizio qualità dell'ospedale Niguarda). come operiamo, come gestiamo? •Le comunicazioni avvengono regolarmente? •Il personale neoarrivato viene formato ed introdotto nel gruppo? •I colleghi con maggior esperienza effettuano sempre tutoraggio? •La documentazione clinica è sempre chiara e facilmente interpretabile? •Possiamo essere certi che il consenso informato è attività di routine, non residuale? Se non abbiamo risposto sì a tutte le domande stiamo operando in una struttura a rischio e tale rischio è di natura organizzativa anche se si manifesterà con errori professionali ai quali il solo professionista sarà chiamato a rispondere. Appropriatezza economica Appropriatezza economica si origina non da un'esigenza interna alla medicina, ma da bisogni estrinseci all'ambito sanitario. L‘aumento della sopravvivenza e l’enorme sviluppo tecnologico, con la consapevolezza anche da parte dei pazienti delle grandi possibilità diagnostico-terapeutiche della medicina, hanno portato ad un progressivo espandersi della spesa sanitaria in tutti i paesi di civiltà occidentale. Allora il quesito è se sono conciliabili:

•il contenimento dei costi, •la somministrazione della migliore assistenza a tutti, •la somministrazione di un'uguale assistenza a tutti , •la libertà di scelta del paziente •la libertà di scelta del medico Un approccio razionale alla medicina deve individuare una gerarchia di valori dalla quale poi si possa trarre un elenco delle priorità degli interventi medici. (Engelhardt, Manuale di bioetica) Appropriatezza organizzativa. Si basa sull’individuazione di indicatori : •Quantità di personale, di strutture, di materiali / numero di casi trattati (ospedali) •Peculiarità della MG > possibili indicatori (CQ) : •Numero di contatti annui per assistito •Ore lavorate per carico pazienti / tasso di ricovero in ospedale o per casi trattati a domicilio •Ricorso a prestazioni specialistiche e di diagnostica strumentale / numero di assistiti in carico •Valore delle prescrizioni farmaceutiche •Livello e Qualità dell’Informatizzazione Sanitaria.

Il Fascicolo Sanitario Elettronico Ministero della Salute – Linee guida nazionali

Nel quadro del processo di ammodernamento della sanità sono in atto numerose iniziative

volte a migliorare l’efficienza del servizio sanitario e semplificare l’esercizio del diritto alla

salute da parte del cittadino in ogni momento del percorso sanitario e socio-sanitario,

attraverso azioni quali l’alleggerimento dell’onere documentale, la personalizzazione delle

cure, la riduzione dell’errore umano e lo sviluppo di una sanità centrata sul cittadino.

A tal fine, una raccolta corretta ed il più esauriente possibile dei dati clinici di un paziente ha

un ruolo importante sia nella pratica medica quotidiana sia nella gestione clinica del malato,

nonché nel corretto iter delle prestazioni fornite dal sistema sanitario.

La presenza di carenze nella trasmissione e nella fruizione dei dati clinici con i mezzi

tradizionali ha portato a sviluppare strumenti innovativi che, mediante l’utilizzo di tecnologie

informatiche, possono assicurare una disponibilità di informazioni idonea a garantire la

migliore continuità assistenziale.

Il “pilastro” su cui basarsi per il raggiungimento di tale obiettivo è il Fascicolo Sanitario

Elettronico (“FSE”), inteso come insieme di dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-

sanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l’assistito, che ha come

scopo principale quello di agevolare l’assistenza al paziente, offrire un servizio che può

facilitare l’integrazione delle diverse competenze professionali, fornire una base informativa

consistente, contribuendo al miglioramento di tutte le attività assistenziali e di cura, nel

rispetto delle normative per la protezione dei dati personali. Il Tavolo ha individuato nelle finalità di cura (e finalità amministrative correlate) l’ambito di

istituzione del FSE.

Il Fascicolo Sanitario Elettronico è l’insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-

sanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l’assistito.

Il Fascicolo Sanitario Elettronico, che ha un orizzonte temporale che copre l’intera vita del paziente, è

alimentato in maniera continuativa dai soggetti che prendono in cura l’assistito nell’ambito del

Servizio sanitario nazionale e dei servizi socio-sanitari regionali.

Il Fascicolo Sanitario Elettronico è costituito, previo consenso dell’assistito, dalle Regioni e Province

Autonome per le finalità di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione.

Tali finalità sono perseguite dai soggetti del Servizio Sanitario Nazionale e dei servizi socio-sanitari

regionali che prendono in cura l’assistito.

Il decreto legislativo del 7 marzo 2005, n. 82 recante “Codice dell'amministrazione digitale” (CAD),

come modificato dal decreto legislativo 30 dicembre 2010, n. 235, definisce il documento informatico

come “la rappresentazione informatica di atti, fatti o dati giuridicamente rilevanti” (art. 1, comma 1,

lettera p). Il valore legale (ex articolo 2702 del codice civile) delle diverse fattispecie di dati e

documenti potenzialmente presenti nel FSE è dunque da rinvenirsi nelle disposizioni della suddetta

norma e nelle vigenti regole tecniche di cui al DPCM 30 marzo 2009 recante “Regole tecniche in

materia di generazione, apposizione e verifica delle firme digitali e validazione temporale dei

documenti informatici”, che possono sintetizzarsi nell’adempimento dei requisiti di firma elettronica

qualificata/firma digitale e di marcatura temporale.

L’appropriatezza organizzativa in MdF

•DECRETO 12 gennaio 2004. Accordo regionale (ACR) di assistenza primaria, di cui all‘ ACN dei medici di medicina generale 270/2000

•Art. 17 La disponibilità telefonica diurna: dalle ore 8 alle 20 nei giorni feriali, dalle 8 alle 10 il sabato, anche organizzandosi in forma associata, avvalendosi delle attuali tecnologie (telefonia mobile, trasferimento di chiamata, ecc.), le cui modalità sono comunicate al Distretto………

•Orario di apertura studio: almeno 1 h e 15 m’/settimana ogni 100 assistiti su 5 giorni (fino ad un massimo di 18 ore per 1500 scelte e con un minimo, comunque, di 10h ). Tale impegno riguarda il singolo medico, anche se svolge attività in forma associata. L’orario va considerato complessivamente, nel caso di attività in più studi. Regolazione degli accessi, con almeno due delle seguenti modalità: •a) ricevere su prenotazione almeno tre giorni la settimana; •b) ricevere cinque giorni in modalità “mista”: accesso libero e accesso su prenotazione, riservando al secondo almeno la metà dell’orario di apertura; •c) utilizzare personale di segreteria (collaboratore di studio medico) •d) uso di sistema “elimina-code”, in sala d’attesa.

•Informatizzazione dello studio, fornito di modem e stampante e collegato ad Internet, con indirizzo e-mail noto all’AUSL.

• Partecipazione ad ADI, ADP e ADR.

• Adesione a linee guida regionali per la prescrizione (vedi art.4).

•Adesione a linee guida aziendali, concordate e condivise con le OOSS e Scientifiche della medicina generale. ACN 2005 Nuova Convenzione art. 6 , c. g) : “dovranno essere definiti anche percorsi formativi comuni tra medici e professionisti sanitari che

operano nel territorio e medici e professionisti sanitari che operano in ospedale. Tali percorsi

dovranno essere mirati all'acquisizione di strategie comuni finalizzate all‘ ottimizzazione dei percorsi

diagnostico terapeutici dell'assistito e la loro appropriatezza, anche con il coinvolgimento delle società

scientifiche.”

Il controllo di qualità

Audit ( udire = verificare) per migliorare “continuamente“ l’appropriatezza delle prestazioni professionali. L’audit medico è una ‘procedura rivolta a migliorare la qualità/appropriatezza dell’assistenza che prevede: •un confronto sistematico tra cure erogate (assistenza reale) e definizioni esplicite di buona assistenza (assistenza appropriata, modello di assistenza ) •l’identificazione delle barriere in grado di inibire i processi di cambiamento, •l’elaborazione di strategie idonee a superarle nell’ottica di un miglioramento continuo delle performance professionali (National Institute of Clinical Excellence, 2002). L’ Audit Le tappe del ciclo dell’ audit sono quindi: - Scelta del problema da sottoporre ad audit (es: prevenzione secondaria dell’infarto). - Utilizzando le evidenze scientifiche più “affidabili” (EBM) e avuto riguardo alla loro “trasferibilità” al contesto della performance in revisione (EBP), si definisce la Qualità/Appropriatezza elaborando: - Criteri ovvero (Donabedian 1989) definizioni di buona qualità dell’assistenza a livello di struttura, processo o esito (es. i pazienti infartuati devono essere trattati con aspirina). - Indicatori (Focarile 1998): variabili/unità di misura in grado di misurare una performace professionale e di fornire punti di partenza per migliorarla (es: pazienti infartuati trattati con aspirina/ totale pazienti infartuati).

•Standard (Wright and Whittington 1998, Irvine and Irvine 1991): il livello desiderato (ma raggiungibile) di performace da perseguire per soddisfare le condizioni identificate dal criterio (es: i pazienti infartuati devono essere trattati con aspirina nel 100% dei casi).

•Misurazione della performance basale (baseline)

•Valutazione dell’entità degli scostamenti dagli standard. •Analisi delle barriere (legate al medico, al paziente, contesto sociale, organizzative, economiche) che ostacolano il raggiungimento degli standard attraverso metodi formali validati (Metodo Fretheim-Oxman-Flottorp) ed eventuale ridefinizione degli standard in caso di invalicabilità delle barriere (es: supponendo che l’aspirina sia controindicata da condizioni cliniche presenti nel 5% dei pazienti presenti sul territorio: lo standard è <il 95% dei pazienti infartuati deve essere trattato con aspirina>). •Elaborazione di una strategia di miglioramento e sua implementazione con tecniche formali e validate come didattica interattiva, outreach visits, reminders, associazioni di più tecniche (Oxman). •Nuova misurazione della performance

MEDICINA TERRITORIALE - CURE PRIMARIE MEDICINA DI FAMIGLIA

Tirocinio pre-post-laurea Decreto MIUR (DM 445/2001)

Obiettivi formativi

Far conoscere al tirocinante, che ha avuto solo esperienze cliniche di ricovero, le differenze fra Medicina Generale e Medicina Ospedaliera Il setting operativo in MG: visita in studio ed a domicilio Il setting relazionale in MG : rapporto fra 2 persone ( medico-paziente), che dialogheranno per anni stabilendo una relazione “intima” che coinvolgerà il vissuto complessivo e che crescerà nel tempo. Il rapporto di fiducia: il MMG tra Controllo di Qualità e “ricatto”. Il lavoro del MF non và inteso in senso burocratico, ma come un operatore sanitario cui viene dato un mandato tramite la convenzione con il SSN ! Quali contenuti ? Gestione delle cure primarie come risposta complessiva di salute (Prevenzione,diagnosi,terapia,riabilitazione) Capacità di risolvere problemi, spesso con la negoziazione ( problem solving ) > tramite un contratto

con il paziente !

Caratteristiche peculiari del MMG - MdF Definizioni: medico di base, Medico Medicina Generale, medico di fiducia, Medico di Famiglia > difensore civico della salute

Definizione WONCA La disciplina e specialità delle medicina generale/medicina di famiglia La medicina generale/medicina di famiglia è una disciplina accademica e scientifica, con propri contenuti educativi e di ricerca, proprie prove di efficacia, una propria attività clinica e una specialità clinica orientata alle cure primarie. La disciplina della medicina generale/medicina di famiglia ha le seguenti caratteristiche : a) è normalmente il luogo di primo contatto medico all’interno del sistema sanitario, fornisce un accesso diretto ed illimitato ai suoi utenti, si occupa di tutti i problemi di salute, indipendentemente da età, sesso e ogni altra caratteristica della persona; b) fa un utilizzo efficiente delle risorse sanitarie attraverso il coordinamento delle cure, il lavoro con altri professionisti presenti nel contesto organizzativo delle cure primarie, agendo da interfaccia con altre specialità assumendo, quando si renda necessario, il ruolo di difensore dell’interesse dei pazienti; c) sviluppa un approccio centrato sulla persona, orientato all’individuo, alla sua famiglia e alla sua comunità; d) promuove la responsabilizzazione del paziente nella gestione della propria salute (empowerment) e) si basa su un processo di consultazione unico fondato sulla costruzione di una relazione protratta nel tempo attraverso una efficace comunicazione tra medico e paziente; f) ha il compito di erogare cure longitudinali e continue a seconda dei bisogni del paziente;

g) prevede uno specifico processo decisionale determinato dalla prevalenza e incidenza delle malattia in quella precisa comunità; h) gestisce contemporaneamente i problemi di salute sia acuti che cronici dei singoli pazienti; i) si occupa di malesseri che si presentano in modo aspecifico e ad uno stadio iniziale del loro sviluppo e che potrebbero richiedere un intervento urgente; j) promuove la salute ed il benessere con interventi appropriati ed efficaci; k) ha una responsabilità specifica della salute della comunità; l) si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale. II. La specialità della medicina generale/medicina di famiglia I medici di medicina generale/medici di famiglia sono medici specialisti formati ai principi della disciplina. Essi sono medici di fiducia del singolo individuo, principalmente responsabili dell’erogazione di cure integrate e continuative ad ogni singola persona che necessita di cure mediche indipendentemente dal sesso, dall’età e dal tipo di patologia. Essi curano gli individui nel contesto della loro famiglia, della loro comunità e cultura, rispettando sempre l’autonomia dei propri pazienti. Sono consapevoli di avere anche una responsabilità professionale nei confronti della comunità nella quale lavorano. Quando negoziano con i pazienti la gestione delle cure integrano i fattori fisici, psicologici, sociali, culturali ed esistenziali, servendosi della conoscenza e della fiducia maturata nel corso di contatti ripetuti. I medici di medicina generale/medici di famiglia esercitano il loro ruolo professionale promuovendo la salute, prevenendo le malattie, fornendo terapie, cure o interventi palliativi e promuovendo la responsabilizzazione del paziente e l’autogestione della propria salute (empowerment). Tutto ciò avviene sia direttamente, sia attraverso i servizi di altri in accordo con i bisogni di salute e le risorse disponibili nella comunità in cui sono inseriti, aiutando i pazienti dove necessario nell’accesso a questi servizi. Essi devono assumersi la responsabilità di sviluppare e mantenere le loro abilità professionali, l’equilibrio personale e i valori come base per la cura efficace e sicura dei pazienti. Al pari degli altri professionisti sanitari essi devono assumere la responsabilità di un continuo monitoraggio, mantenimento e, se necessario, miglioramento degli aspetti clinici, dei servizi e dell’organizzazione, della sicurezza del paziente e della loro soddisfazione in relazione alle cure da essi erogate.

Modello Professionale : ruolo non subalterno allo specialista > “medico trascrittore”, ma cardine SSN Clinical governance : è il governo clinico della malattia secondo obiettivi generali di salute, con l’individuazione di strategie socio-sanitarie e percorsi clinico-assistenziali. Perfòrmance che il MMG deve possedere : conoscenze metodologiche, clinico-terapeutiche, amministrative, gestionali. Gestione del paziente secondo modello olistico, ( òlos = tutto) inteso come un’unica persona, e non come frammentazione di apparati , organi e tessuti , così come viene operata dagli specialisti. MMG che si occupa non solo di malattia, ma di persona malata. Approccio globale, incentrato sulla persona

Approccio non per malattia od apparato, ma dal sintomo…alla diagnosi … alla soluzione . Malattia non solo della persona, ma nel contesto familiare e socio-sanitario Gestione della persona malata individuando soluzioni in collaborazione con il distretto e con gli specialisti presenti sul territorio e nelle aggregazioni delle cure primarie (ADP, ADI, ADO, UCP, UTAP, PTA, invalidità, …. ) Soluzione e\o prevenzione degli esiti fisicopsichici. Gestione della riabilitazione Capacità di relazione e di ascolto (counselling): l’accoglienza . Approccio al paziente con malessere e con pluripatologie.Approccio al paziente cronico ed inguaribile. Approccio per sintomi, ed a problemi non classificabili.

Ruolo dell’ Infermiere nella Medicina Territoriale e nello studio associato del MMG Primario o secondario ? “ Care Manager “ ? Accoglienza. Animazione. Prevenzione primaria > educazione alla salute: Counselling Contribuisce alla diagnosi: PA, terapia iniettiva-infusiva, medicazioni, spiegazione accertamenti,ecc… Contribuisce alla terapia : esecutore consapevole , educatore alla aderenza alla terapia

Operatore della riabilitazione > educatore di stili di vita. Controllo del follow-up. Assistenza agli anziani: ADP, ADI, ADO Il diritto alla salute è … un dovere nei confronti della società !

Dominanza medica sul processo di cure: crisi o evoluzione ? (Eliot Freidson, sociologo, “Salute e società” Soc. It. Sociologia, 2004)

Il COUNSELLING ed il rapporto medico-paziente Il counselling si svolge nel rapporto tra il ruolo del medico e la condizione socio-culturale del paziente e nella mediazione con il malato per le decisioni cliniche da assumere. Il counselling ed il rapporto medico-paziente in MdF individuano ruolo, caratteristiche e perfòrmance del MMG peculiari . Il ruolo del MMG nel counselling •Il medico di medicina generale quale confidente •Il medico quale difensore civico della salute del paziente come scelta di campo •La comunicazione non verbale •Come entrare in sintonia col paziente •Il transfert e la gestione del rapporto medico-paziente. •Come comunicare una malattia grave. •Come chiedere notizie che violano la privacy (rapporti familiari, sessuali, condizioni economiche, ecc..). •Il valore simbolico e terapeutico della prescrizione. •La scrittura quale comunicazione

Il ruolo del MMG nel counselling e le paure-fobie del paziente - Informazione e controinformazione. - I mass-media ( la medicina in TV, le riviste ) - la sindrome dello studente in medicina - Il “bugiardino”, quale foglietto illustrativo-informativo dei farmaci -Il Medico di Medicina Generale quale confidente -Il medico difensore civico della salute del paziente -La comunicazione non verbale (il camice, la postura, il computer, il telefono,…) - Come entrare in sintonia col paziente - L’enpatia, il transfert e la gestione del rapporto medico-paziente. - Come comunicare una malattia grave … - la speranza ! -“Traumatizzante”, “ bomba”,

-“ mi rovina”, …. -…. è un “prodotto chimico”! -la medicina alternativa

-L’ormonoterapia -Il cortisone

-La terapia iniettiva -“..la terapia minima indispensabile”

Il counselling ed il rapporto medico-paziente

- Come chiedere notizie che violano la privacy (rapporti familiari, sessuali, ecc..).

- Il valore simbolico e terapeutico della prescrizione.

- Criticità: economia sanitaria, note CUF.

-“… se fosse mio parente ….” COUNSELLING

Il counselling non è: •Dare informazioni •Dare suggerimenti •Giudicare •Imporre valori, comportamenti •Comunicare come durante una normale visita •Dare materiale informativo stampato Quattro possibili modelli del rapporto medico-paziente: •Il modello paternalistico •Il modello informativo •Il modello interpretativo •Il modello deliberativo Analisi transazionale e mediazione: strumenti di appropriatezza in medicina generale.

Livelli di azione del counselling : 1. Livello informativo generale 2. Livello informativo specifico Tiene conto delle caratteristiche comportamentali del paziente e delle sue problematiche specifiche. 3. Livello delle abilità Setting adatto all'apprendimento di abilità necessarie alla soluzione del problema elaborata nella fase di analisi. 4. Livello motivazionale Raggiungibile all'interno di un rapporto di counselling abbastanza consolidato. Attivare e favorire motivazioni soggettivamente sufficienti a mantenere atteggiamenti e comportamenti utili al raggiungimento degli obbiettivi concordati. Fasi del counselling 1. Accogliere il paziente a. Massima coerenza fra messaggi verbali e non verbali b. Equilibrio fra momenti di offerta di informazioni e momenti ascolto c. Informare su quello che avverrà nel corso del colloquio 2. Favorire la comunicazione a. Costruire domande in modo adeguato ed efficace b. Reagire adeguatamente a rifiuti, silenzio, imbarazzo, evasività c. Usare risposte e reazioni del cliente per domande di precisazione o di ampliamento d. Ascoltare le risposte del cliente senza anticipare o interpretare e. Equilibrio tra necessità di ottenere risposte e di mantenere la relazione col cliente f. Favorire la comprensione e l'espressione delle emozioni (ansia, sensi di colpa, paura, rabbia, autodisapprovazione, ostilità, aggressività). 3. Informare il paziente a. Scegliere momento adatto b. Giusta quantità di informazioni in ogni sequenza informativa c Stile adatto al paziente 4. Concordare cambiamenti a. Accogliere ed accettare senza moralismo, stupore o indignazione i comportamenti del cliente b. Ridefinire il comportamento del cliente a partire dagli aspetti positivi, individuare aspetti, anche minimi, da positivizzare c. Immaginare col cliente nuove modalità di comportamento, sostenere le motivazioni al cambiamento 5. Concordare una verifica dei cambiamenti ottenuti Precauzioni nel counselling •Il medico non può essere utile a tutti •Non è possibile risolvere I problemi dei clienti al loro posto •Se la relazione di counselling non è produttiva in tempi brevi > inviare allo specialista ! •Il counselling non è una psicoterapia a lungo termine •Alcune categorie di pazienti-clienti non beneficiano del counselling: psicotici, scarsa capacità di verbalizzazione e di critica, eccessiva dipendenza, vantaggio secondario-indennizzo, non motivati al cambiamento, negazione del problema.

Ruolo del Consulente •Ascoltare •Comprendere-Valutare •Informare-Chiarire •Concordare strategie •Fornire supporto psicologico Capacità richieste al consulente •Capacità di modificare lo stile comunicativo abituale –Come mi vede il mio interlocutore –Cosa vuole, cosa chiede, cosa propone –Cosa è possibile fare insieme •Capacità di formulare domande significative •Capacità di individuare obbiettivi strategici •Capacità di uscire dai conflitti senza rompere la relazione Errori da evitare 1. Uso della paura per motivare 2 Uso di un linguaggio tecnico 3. Fare degli assunti a priori 4. Dare informazioni vaghe 5. Non verificare attivamente la comprensione del paziente 6. Utilizzo di domande dirette 7. Utilizzo di domande "perché?" 8. Domande con risposta implicita 9. Domande "sì - no" 10. Non connotare chiaramente le fasi del colloquio 11. Perdita del contatto visivo 12. Non restituire feed-back al paziente

PPRREEVVEENNZZIIOONNEE OONNCCOOLLOOGGIICCAA iinn MMEEDDIICCIINNAA GGEENNEERRAALLEE

PPRREEVVEENNZZIIOONNEE OONNCCOOLLOOGGIICCAA PPrreevveennzziioonnee PPrriimmaarriiaa .. PPrreevveennzziioonnee SSeeccoonnddaarriiaa .. PPrreevveennzziioonnee TTeerrzziiaarriiaa

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RRIIMMOOZZIIOONNEE DDEEII FFAATTTTOORRII DDII RRIISSCCHHIIOO DDII UUNNAA MMAALLAATTTTIIAA SSii aattttuuaa aattttrraavveerrssoo ccaammppaaggnnee ddii eedduuccaazziioonnee ssaanniittaarriiaa

CCaauussee mmoorrttaalliittàà aannnnuuaallee iinn IIttaalliiaa 4466 %% mmaallaattttiiee ccaarrddiioovvaassccoollaarrii 2255%% ccaannccrroo (( 2288%% uuoommiinnii,, 2222%% ddoonnnnee )) == 11999911 >> 114400..000000 ppeerrssoonnee 11996611 >> 8800..000000 11992211 >> 2200..000000

EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGIIAA -- SSTTAATTIISSTTIICCAA

MMoorrttaalliittàà :: nn°° aannnnuuaallee mmoorrttii //11..000000 aabbiittaannttii PPrreevvaalleennzzaa :: nn°° mmaallaattii iinn uunnaa ppooppoollaazziioonnee // aannnnoo IInncciiddeennzzaa :: nn°° nnuuoovvii ccaassii // aannnnoo

CCaannccrroo:: iinn IIttaalliiaa ddiimmiinnuuiissccoonnoo ii mmoorrttii

IInn IIttaalliiaa ii ttuummoorrii uucccciiddoonnoo ddii mmeennoo.. NNeeggllii uullttiimmii 1100 aannnnii,, iinnffaattttii,, llee mmoorrttii ssoonnoo ddiimmiinnuuiittee ddeell 66%%,, ccoonn uunn ffoorrttee ccaalloo ttrraa ii 3355 ee ii 6644 aannnnii dd''eettaa''.. AAnncchhee ddii ffrroonnttee aall ccaannccrroo iill nnoossttrroo ssii ccoonnffeerrmmaa uunn PPaaeessee aa dduuee vveelloocciittaa''.. AAll NNoorrdd ccii ssii aammmmaallaa ddii ppiiuu'',, mmaa aall SSuudd ssii gguuaarriissccee mmeennoo,, ssoopprraattttuuttttoo ppeerr llaa ccrroonniiccaa ccaarreennzzaa ddii ssttrruuttttuurree,, rraaddiiootteerraappiiaa iinn tteessttaa,, mmaaii ccoollmmaattaa.. CCoonn ggllii uullttiimmii ddaattii ddeeii 1144 RReeggiissttrrii ttuummoorrii iittaalliiaannii ,, ccoonn oollttrree 221100mmiillaa ccaassii ssuu 77 mmiilliioonnii ddii aabbiittaannttii,, ggllii ssppeecciiaalliissttii ddeellll''AAssssoocciiaazziioonnee ddii oonnccoollooggiiaa mmeeddiiccaa ((AAiioomm)) llaanncciiaannoo uunn aappppeelllloo aallllee iissttiittuuzziioonnii,, ppeerr ggaarraannttiirree ppaarrii ooppppoorrttuunniittaa'' ddii ddiiaaggnnoossii ee ccuurraa aa ttuuttttii ggllii iittaalliiaannii.. EE ll''aappppeelllloo èè ppaarrttiittoo pprroopprriioo ddaa NNaappoollii,, nneell ccoorrssoo ddeell IIIIII CCoonnggrreessssoo ddeellll''AAiioomm..

CCaannccrroo:: iinn IIttaalliiaa ddiimmiinnuuiissccoonnoo ii mmoorrttii

OOggnnii aannnnoo,, 227700mmiillaa iittaalliiaannii ssii aammmmaallaannoo ddii ccaannccrroo,, 116600mmiillaa mmuuooiioonnoo.. DDaallllaa ffiinnee ddeeggllii aannnnii ''9900,, llaa ssoopprraavvvviivveennzzaa ee'' aauummeennttaattaa ddeell 77%% ppeerr ggllii uuoommiinnii,, ddaall 3322%% ddeeggllii aannnnii ''8800 >> aall 3399%%,, ee ddeell 66%% ppeerr llee ddoonnnnee ((ddaall 5500%% aall 5566%%)).. AA bbeenneeffiicciiaarree ddeell ccaalloo ddeellllaa mmoorrttaalliittaa'' ssoonnoo ssttaattii ssoopprraattttuuttttoo ggllii uuoommiinnii,, cchhee hhaannnnoo aabbbbaannddoonnaattoo ppeessssiimmee aabbiittuuddiinnii ccoommee iill ffuummoo.. II ddeecceessssii ssoonnoo ddiimmiinnuuiittii ddeell 1199%% nneell sseessssoo ffoorrttee ee ddeell 1100%% nneellllee ddoonnnnee.. AA 55 aannnnii ddaallllaa ddiiaaggnnoossii ddii ttuummoorree vvaarrii oorrggaannii ,, iill 4477%% ddeeii ppaazziieennttii ee'' vviivvoo,, qquuaassii uunnoo ssuu 22,, ccoommee aavvvviieennee nneeggllii UUssaa..

CCaannccrroo:: iinn IIttaalliiaa ddiimmiinnuuiissccoonnoo ii mmoorrttii,, mmaa aall SSuudd ssii gguuaarriissccee mmeennoo AAdd iinnfflluuiirree ssuullllaa ddiivveerrssaa ''ggeeooggrraaffiiaa'' ddeeii ttuummoorrii nneellllaa ppeenniissoollaa ssoonnoo :: llee aabbiittuuddiinnii ddii vviittaa ,, llaa ccaattttiivvaa aalliimmeennttaazziioonnee ,, llee ccoonnddiizziioonnii aammbbiieennttaallii ,, ll''iinnqquuiinnaammeennttoo pprrooddoottttoo ddaaii ggrroossssii ppoollii iinndduussttrriiaallii,, ccoollppeevvoollii ddeellllaa mmaaggggiioorree iinncciiddeennzzaa ddeellllee nneeooppllaassiiee nneellll''IIttaalliiaa sseetttteennttrriioonnaallee.. NNeell NNoorrdd--IIttaalliiaa ssoonnoo aauummeennttaattii ii ccaassii ddii ccaannccrroo ddeell ppoollmmoonnee ee ddeell ffeeggaattoo.. MMaa ee'' aall SSuudd cchhee llaa ssiittuuaazziioonnee ssii ffaa ppiiuu'' ddrraammmmaattiiccaa:: ii ddaattii ddeell RReeggiissttrroo ttuummoorrii pprreesseennttee,, qquueelllloo ddii RRaagguussaa,, mmoossttrraannoo uunnaa ssoopprraavvvviivveennzzaa aa 55 aannnnii,, ppeerr iill ttuummoorree ddeellllaa vveesscciiccaa ddeell 3399%% ccoonnttrroo iill 7711%% ddeellllee mmeeddiiaa nnaazziioonnaallee,, ppeerr qquueelllloo ddeellllaa pprroossttaattaa ddeell 3344%% ccoonnttrroo iill 4488%%,, ppeerr iill ccaannccrroo ddeell sseennoo ddeell 7700%% rriissppeettttoo aallll''8811%% nneell rreessttoo ddeellllaa PPeenniissoollaa.. ((MMaadd//AAddnnkkrroonnooss SSaalluuttee))

CCaannccrroo:: iinn IIttaalliiaa ddiimmiinnuuiissccoonnoo ii mmoorrttii,, mmaa aall SSuudd ssii gguuaarriissccee mmeennoo ''''EE'' aassssuurrddoo cchhee nneell nnoossttrroo PPaaeessee ssii ootttteennggaannoo aannccoorraa rriissuullttaattii ddiivveerrssii nneellllee ddiivveerrssee aarreeee ggeeooggrraaffiicchhee.. TTuuttttii ii cciittttaaddiinnii hhaannnnoo iill ddiirriittttoo ddii rriicceevveerree ttrraattttaammeennttii oommooggeenneeii cchhee ccoonnsseennttaannoo lloorroo ddii aavveerree llee sstteessssee cchhaanncceess ddii gguuaarriiggiioonnee''''.. IIll SSuudd ccoonnttiinnuuaa aa ssccoonnttaarree llaa ccrroonniiccaa ccaarreennzzaa ddii ssttrruuttttuurree,, ssoopprraattttuuttttoo rraaddiiootteerraappiicchhee.. AAdd iinnfflluueennzzaarree llaa ssoopprraavvvviivveennzzaa ddeeii mmaallaattii ddii ccaannccrroo èè llaa ccaarreennzzaa ddii rriissoorrssee nneell SSSSNN.. II ffaarrmmaaccii iinnnnoovvaattiivvii ccoossttaannoo ddaa 1100 aa 5500 vvoollttee ddii ppiiuu'' rriissppeettttoo aallllee ssppeecciiaalliittaa'' pprreecceeddeennttii.. DDaa qquuii,, ll''aappppeelllloo ddeeggllii oonnccoollooggii aallllee iissttiittuuzziioonnii aaffffiinncchhee'' ''''vviiggiilliinnoo ssuullll‘‘ oosssseerrvvaannzzaa ddeellllee lleeggggii ssuullllaa ccaanncceerrooggeenneessii aammbbiieennttaallee ee pprrooffeessssiioonnaallee ee iinnddiirriizzzziinnoo llee rriissoorrssee ppeerr ssaannaarree llee ddiiffffeerreennzzee ttrraa NNoorrdd ee SSuudd,, ccoommiinncciiaannddoo ddaallll‘‘ iissttiittuuzziioonnee ddii rreeggiissttrrii ttuummoorrii aanncchhee nneellllee rreeggiioonnii mmeerriiddiioonnaallii''''.. ((FFrraanncceessccoo CCooggnneettttii,, pprreessiiddeennttee AAIIOOMM))

RREEGGIISSTTRROO TTUUMMOORRII IINNTTEEGGRRAATTOO

OOBBIIEETTTTIIVVII PPRRIIMMAARRII RReeggiissttrraarree ii ccaassii ddii ccaannccrroo ppeerr ::

•• iinnddiivviidduuaarree eevveennttuuaallii mmooddiiffiiccaazziioonnii ddii iinncciiddeennzzaa ddii ttuummoorrii aall ffiinnee ddii ccoorrrreellaarrllee ccoonn llee ccaauussee ddii ccaannccrroo;; •• ssoorrvveegglliiaarree ll’’iinnssoorrggeennzzaa ddii nnuuoovvaa ppaattoollooggiiaa ttuummoorraallee ppeerr ll’’iinnddiivviidduuaazziioonnee ddii nnuuoovvii ffaattttoorrii ddii rriisscchhiioo;; •• pprrooggrraammmmaarree iinntteerrvveennttii ddii pprreevveennzziioonnee pprriimmaarriiaa ppeerr llaa rriimmoozziioonnee ddeellllee ccaauussee ddaallll’’aammbbiieennttee ddii vviittaa ee ddii llaavvoorroo;; •• vvaalluuttaarree ll’’eeffffiiccaacciiaa ddeeggllii iinntteerrvveennttii pprreevveennttiivvii ((ccaammppaaggnnee dd’’iinnffoorrmmaazziioonnee,, ssccrreeeenniinngg,, oorrggaanniizzzzaazziioonnee ddeeii sseerrvviizzii ssaanniittaarrii )) ttrraammiittee iill vvaarriiaarree ddeellll’’iinncciiddeennzzaa ddeeii ttuummoorrii..

��iinntteerrvveenniirree ccoonn llaa pprreevveennzziioonnee sseeccoonnddaarriiaa (( ddiiaaggnnoossii pprreeccooccee)) ppeerr aauummeennttaarree llaa ssoopprraavvvviivveennzzaa ee llaa qquuaalliittàà ddii vviittaa ddeell ppaazziieennttee oonnccoollooggiiccoo.. ��mmiigglliioorraarree llaa qquuaalliittàà ddeeggllii iinntteerrvveennttii ddiiaaggnnoossttiiccii ee tteerraappeeuuttiiccii,, ffoorrnneennddoo ddaattii ssuullllaa ssoopprraavvvviivveennzzaa iinn rraappppoorrttoo aalllloo ssttaaddiioo ddii mmaallaattttiiaa;; ��ccoonnttrriibbuuiirree aallllaa vvaalluuttaazziioonnee ddeellll’’ eeffffiiccaacciiaa ddii pprroottooccoollllii ddiiaaggnnoossttiiccii,, tteerraappeeuuttiiccii ee ddii ffoollllooww--uupp;; ��ffoorrnniirree ddaattii ppeerr mmiigglliioorraarree ee rraazziioonnaalliizzzzaarree ll’’aacccceessssoo aallllee ssttrruuttttuurree oossppeeddaalliieerree ee ddeell tteerrrriittoorriioo iinn rraappppoorrttoo aaii bbiissooggnnii eemmeerrggeennttii;;

PPrreevveennzziioonnee PPrriimmaarriiaa :: iinntteeggrraattoorrii aalliimmeennttaarrii

nnooxxaaee ccaanncceerrooggeennee >> iinniizziiaattoorrii ttuummoorraallii ppeerr mmuuttaazziioonnii ggeenneettiicchhee:: rraaddiiccaallii lliibbeerrii,, eecccc…….. rraaddiiccaallii oossssiiddaattii >> rruuoolloo ssppiiccccaattaammeennttee ccaanncceerrooggeennoo rruuoolloo pprreevveennttiivvoo :: vviittaammiinnaa AA ((ssuuoo BB--ccaarrootteennee)),, vviittaammiinnaa CC eedd EE,, cchhee aaggiirreebbbbeerroo iinn vviirrttùù ddeellllaa lloorroo

ccaappaacciittàà ddii lleeggaarree cchhiimmiiccaammeennttee ii rraaddiiccaallii,, ccoonn uunn rruuoolloo pprreessuummiibbiillmmeennttee aannttiittuummoorraallee (( ssppeecciiee ddeellllaa vviittaammiinnaa CC)) ppeerr ll’’iinniibbiizziioonnee ddeellllaa ffoorrmmaazziioonnee ddii nniittrroossaammiinnaa eedd aauummeennttaattaa eessccrreezziioonnee rreennaallee ddii ssoossttaannzzee ccaanncceerrooggeennee..

IInnssuulliinn lliikkee GGrroowwtthh FFaaccttoorr--II ((IIGGFF--II)) ggiiooccaa uunn rruuoolloo aanncchhee nneellllaa ccrreesscciittaa cceelllluullaarree ,, sseemmbbrraa ffaavvoorriissccaa llaa ccrreesscciittaa ddii cceelllluullee ccaanncceerroossee.. UUnn eecccceessssiivvoo iinnttrrooiittoo ccaalloorriiccoo oo pprrootteeiiccoo aauummeennttaa ii lliivveellllii cciirrccoollaannttii ddii IIGGFF--II,,

SSTTIILLII DDII VVIITTAA

AAssssoocciiaazziioonnee ffrraa aabbiittuuddiinnii aalliimmeennttaarrii ee vvaarrii ttiippii ddii ccaannccrroo MMaannggiiaarree cciinnqquuee ppoorrzziioonnii ddii ffrruuttttaa oo vveeggeettaallii aall ggiioorrnnoo ppeerr ttuuttttoo ll''aannnnoo ppuuòò rriidduurrrree iill rriisscchhiioo ddii ccaannccrroo

aall ppoollmmoonnee.. AAssssuummeerree iinntteeggrraazziioonnii ddii bbeettaa--ccaarrootteennee ppuuòò iinnccrreemmeennttaarree iill rriisscchhiioo ddii ccaannccrroo aall ppoollmmoonnee iinn mmaasscchhii

ffuummaattoorrii

UUnnaa ddiieettaa rriiccccaa iinn ggrraassssii ssaattuurrii ee ccaarrnnee ggrraassssaa ppuuòò iinnccrreemmeennttaarree iill rriisscchhiioo ddii ccaannccrroo pprroossttaattiiccoo aavvaannzzaattoo.. AAssssuummeerree ggiioorrnnaallmmeennttee ssuupppplleemmeennttaazziioonnii ddii VViitt EE rriidduuccee iill rriisscchhiioo ddii mmoorrttee ppeerr ccaannccrroo pprroossttaattiiccoo..

AAssssuummeennddoo ggiioorrnnaallmmeennttee iinntteeggrraazziioonnii ddii bbeettaa--ccaarrootteennee ssii ppuuòò rriidduurrrree llaa ppoossssiibbiilliittàà ddii mmoorrttee ppeerr ccaannccrroo pprroossttaattiiccoo:: cciiòò nnoonn èè ccoonnssiigglliiaattoo nneeii ffuummaattoorrii iinn qquuaannttoo ppoottrreebbbbee iinnvveeccee iinnccrreemmeennttaarree iill rriisscchhiioo ddii ssvviilluuppppaarree uunn ccaannccrroo pprroossttaattiiccoo..

DDiieettaa aadd aallttoo ccoonntteennuuttoo ccaalloorriiccoo ee ddii ggrraassssii ee bbeerree bbiirrrraa ppuuòò aauummeennttaarree iill rriisscchhiioo ddii rriiccoorrrreennzzee oo ddii mmoorrttee ddii ccaa mmaammmmaarriioo ;; mmeennttrree aassssuummeerree vviitt CC oollttrree llaa RRDDAA (( rraazziioonnee ggiioorrnnaalliieerraa)) oo uunnaa ddiieettaa aadd aallttoo tteennoorree ddii ffrruuttttaa ee vveeggeettaallii,, ccoonn aallttoo ccoonntteennuuttoo ddii bbeettaa--ccaarrootteennee,, nnee ppuuòò rriidduurrrree iill rriisscchhiioo..

UUnnaa ddiieettaa ppeerr lluunnggoo ppeerriiooddoo rriiccccaa ddii ggrraannoo iinntteeggrraallee ppuuòò rriidduurrrree iill rriisscchhiioo ddii ccaannccrroo ddeell ccoolloonn.. UUnnaa ddiieettaa ppeerr lluunnggoo ppeerriiooddoo rriiccccaa ddii ffiibbrree ddii cceerreeaallii ppuuòò rriidduurrrree iill rriisscchhiioo ddii ccaannccrroo ggaassttrriiccoo..

AAssssuummeennddoo ggiioorrnnaallmmeennttee iinntteeggrraazziioonnii ddii vviitt CC eedd EE ee bbeettaa--ccaarrootteennee ssii ppuuòò rriidduurrrree iill rriisscchhiioo ddii ccaannccrroo ddeelllloo ssttoommaaccoo ee ddeellll’’eessooffaaggoo..

IIll ttuummoorree ppuuòò eesssseerree pprreevveennuuttoo ffiinn nneell 4400--7700 %% ddeeii ccaassii AAmmeerriiccaann CCaanncceerr SSoocciieettyy -- AAmmeerriiccaann IInnssttiittuuttee ffoorr CCaanncceerr RReesseeaarrcchh

CCooddiiccee eeuurrooppeeoo ccoonnttrroo iill ccaannccrroo SScceegglliieerree uunnaa ddiieettaa vveeggeettaarriiaannaa,, rriiccccaa ddii ggrraannddee vvaarriieettàà ddii ffrruuttttaa,, vveerrdduurree,, lleegguummii,, rriidduucceennddoo aall mmaassssiimmoo

ii cciibbii rraaffffiinnaattii ee ccoottttii.. MMaannggiiaarree uunn mmiinniimmoo ddii 880000 ggrr ddii ffrruuttttaa oo cciinnqquuee ppoorrzziioonnii aall ggiioorrnnoo ppeerr ttuuttttoo ll''aannnnoo ppuuòò rriidduurrrree iill

rriisscchhiioo ddii ccaannccrroo aall ppoollmmoonnee.. MMaannggiiaarree ddaa 660000 oo 880000 ggrr aall ggiioorrnnoo ttrraa lleegguummii,, cceerreeaallii nnoonn rraaffffiinnaattii,, ppaattaattee,, ppaannee ee ppaassttaa,, vveerrdduurree vvaarriiee

(( 44 ffrruuttttii ppiiùù 440000 ggrr ddii vveerrdduurree aall ddìì )).. EEvviittaa lloo zzuucccchheerroo rraaffffiinnaattoo.. SSoonnoo ssccoonnssiigglliiaattii ggllii aallccoolliiccii,, aall mmaassssiimmoo dduuee ddrriinnkkss ppeerr ll''uuoommoo ee uunnoo ppeerr llaa ddoonnnnaa aall ggiioorrnnoo..

SSee nnoonn ssii ppuuòò eevviittaarree llaa ccaarrnnee rroossssaa nnoonn ssuuppeerraarree 8800 ggrr aall ggiioorrnnoo.. EE'' pprreeffeerriibbiillee sscceegglliieerree ppeessccee oo

ppoollllaammee oo ccaarrnnee nnoonn ddii aalllleevvaammeennttoo.. LLiimmiittaarree iill ppiiùù ppoossssiibbiillee ii cciibbii ggrraassssii,, ssppeecciiee ssee ddii oorriiggiinnee aanniimmaallee;; uussaarree ppiiccccoollee qquuaannttiittàà ddii oollii vveeggeettaallii,,

nnoonn ffrriittttii.. LLiimmiittaarree iill ppiiùù ppoossssiibbiillee ii cciibbii ssaallaattii ee ll''uussoo ddeell ssaallee aa ttaavvoollaa ee ppeerr llaa ccoottttuurraa ddeeii cciibbii.. EEvviittaarree ii cciibbii mmoollttoo ccoonnsseerrvvaattii ee ppoossssiibbiillmmeennttee iinnqquuiinnaattii ccoonn mmiiccrroottoossssiinnee ee ccoonnsseerrvvaattii ccoonn nniittrriittii.. CCoonnssuummaarree ssoolloo ooccccaassiioonnaallmmeennttee ccaarrnnee oo ppeessccee aallllaa ggrriigglliiaa.. NNoonn ffuummaarree oo mmaassttiiccaarree ttaabbaaccccoo.. NNoonn ssuuppeerraarree ddii 55 kkgg iill ppeessoo ffoorrmmaa SSvvoollggii aattttiivviittàà ffiissiiccaa mmooddeerraattaa ppeerr aallmmeennoo 3300 mm’’ aall ggiioorrnnoo ppeerr ppiiùù ggiioorrnnii aallllaa sseettttiimmaannaa.. SSee ssvvoollggii

aattttiivviittàà sseeddeennttaarriiaa,, ccaammmmiinnaa uunn''oorraa aall ggiioorrnnoo ee ssvvoollggii aattttiivviittàà ffiissiiccaa ppeessaannttee uunn''oorraa llaa sseettttiimmaannaa..

CCOONNCCLLUUSSIIOONNII SScceegglliieerree uunnaa rriiccccaa ddiieettaa vveeggeettaarriiaannaa.. MMaannggiiaarree aa vvoolloonnttàà ffrruuttttaa ee vveerrdduurraa,, ppoossssiibbiillmmeennttee ccrruuddaa.. MMaanntteenneerree iill ppeessoo ffoorrmmaa ee ffaarree uunnaa vviittaa aattttiivvaa,, eevviittaarree ii cciibbii ggrraassssii ee ssaallaattii.. CCoonnsseerrvvaarree ii cciibbii ccoonn aaccccuurraatteezzzzaa.. NNoonn ffuummaarree,, eevviittaarree iill ttaabbaaccccoo iinn ttuuttttee llee ssuuee ffoorrmmee..

PPrreevveennzziioonnee PPrriimmaarriiaa :: iinntteeggrraattoorrii aalliimmeennttaarrii NNuuttrriicciioonnaall PPrreevveennttiioonn ooff

CCaanncceerr SSttuuddyy GGrroouupp 11..331122 ppaazziieennttii rraannddoommiizzzzaattii ccoonn ssttoorriiaa ddii bbaassaalliioommaa oo ccaarrcciinnoommaa aa cceelllluullee ssqquuaammoossee

HHaannnnoo rriicceevvuuttoo ssuupppplleemmeennttaazziioonnee qquuoottiiddiiaannaa ddii sseelleenniioo 220000 mmiiccrrooggrr oo ppllaacceebboo >> rriidduuzziioonnee ddii iinncciiddeennzzaa ddii aallttrree nneeooppllaassiiee:: pprroossttaattaa ((<<RRRR 00..3377)),, ccoolloonnrreettttoo ((<<RRRR 00..4422)),, ppoollmmoonnee ((<<RRRR 00..5544))

((JJAAMMAA,, 11999966;; 227766::11995577--6633))

PPrreevveennzziioonnee SSeeccoonnddaarriiaa DDIIAAGGNNOOSSII PPRREECCOOCCEE DDII MMAALLAATTTTIIAA

SSii aattttuuaa aattttrraavveerrssoo

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FFiillttrraazziioonnee ddii uunnaa ppooppoollaazziioonnee aa rriisscchhiioo ccoonn tteesstt eeffffiiccaaccee

PPRREESSUUPPPPOOSSTTII DDEELLLLOO SSCCRREEEENNIINNGG •• EEvviiddeennzzaa ddii eeffffiiccaacciiaa :: iinn tteerrmmiinnii ddii rriidduuzziioonnee ddii mmoorrttaalliittàà •• RRiilleevvaannzzaa ssoocciiaallee:: ppaattoollooggiiaa ccoommuunnee ee iimmppoorrttaannttee ccaauussaa ddii mmoorrttee ee\\oo mmoorrbboossiittàà •• PPooppoollaazziioonnee bbeerrssaagglliioo ddeeffiinniittaa eedd iiddeennttiiffiiccaabbiillee •• PPrroommoozziioonnee aallllaa ppaarrtteecciippaazziioonnee:: iinncceennttiivvaazziioonnii aallllee rriissppoossttee •• TTeesstt ddii ssccrreeeenniinngg:: aacccceettttaabbiillee,, aaccccuurraattoo,, iinnnnooccuuoo,, eedd eeffffiicciieennttee •• PPeerriiooddiicciittàà:: pprroottooccoolllloo ccoonnvvaalliiddaattoo ddii rriicchhiiaammoo ppeerr nneeggaattiivvii aall tteesstt •• PPrroottooccoolllloo ddiiaaggnnoossttiiccoo ee tteerraappeeuuttiiccoo:: eeffffiiccaaccee ppeerr ii ppoossiittiivvii aall tteesstt •• FFoollllooww--uupp aattttiivvoo:: iinnddiiccaazziioonnii aall pprroottooccoolllloo tteerraappeeuuttiiccoo ee ddii ffoollllooww--uupp ppeerrii ppoossiittiivvii aall tteesstt •• RRiissoorrssee :: ppeerrssoonnaallee,, ssttrruuttttuurree eedd eeccoonnoommiicchhee ssuuffffiicciieennttii ee ddiissppoonniibbiillii ppeerr ggllii aannnnii ssuucccceessssiivvii •• CCoonnttrroolllloo ddii qquuaalliittàà:: ppeerriiooddiiccoo ppeerr ttuuttttii ggllii aassppeettttii ddeelllloo ssccrreeeenniinngg,, ssiiaa tteeccnniiccoo--sscciieennttiiffiiccii cchhee

llooggiissttiiccoo--oorrggaanniizzzzaattiivvii

NORME PRESCRITTIVE E FARMACOECONOMIA Appropriatezza prescrittiva

LA PRESCRIZIONE PROPOSTA ASPETTI NORMATIVI E BUROCRATICI

COS’E’ UNA RICETTA IN MEDICINA GENERALE?

•Consegna-somministrazione di farmaci

•proposta per l’esecuzione di accertamenti,riabilitazioni,cure termali, ricoveri in ospedale o in case di cura private. Caratteristiche della ricetta del M.M.G.: •Generalita’del medico riportate a stampa o con timbro. data del rilascio. firma del medico Modelli di ricettario

•Ricettario intestato

•Ricettario del Servizio Sanitario Nazionale(SSN)

•Ricettario per gli stranieri

•Ricettario speciale per gli stupefacenti

•Moduli certificato INPS

•Classico ricettario con le generalita’ del medico,l’indirizzo,il n. di telefono, la sede,ed,eventualmente,l’orario di apertura dello studio e le eventuali specializzazioni conseguite. Occorre precisare che...

•Non occorre richiedere l’assenso dell’Ordine dei Medici circa l’intestazione,pero’ il contenuto deve rispettare la Legge sulla pubblicita’sanitaria(DL 5.2.92 n.175)

•Possibilita’ di prescrivere i farmaci non erogabili dal SSN.

•Possibilita’di compilare gran parte dei certificati. Modelli di ricettario

•Ricettario del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)

Ricettario del SSN: note fondamentali

•1) Permette all’assistito di ottenere tutte le prestazioni concesse dal SSN in regime di semigratuita’.

•2) Non puo’essere usato per la prescrizione di farmaci non a carico del SSN.

•3) La ricetta e’valida solo nella regione di appartenenza del medico per 30 giorni dalla data di rilascio Ricettario del SSn: obblighi burocratici (!)

•Scrivere un solo carattere per casella

•Evitare di invadere il bordo della casella

•Evitare ogni segno fra i vari caratteri,controfirmare la nota se presente.

•Evitare cancellazioni e correzioni(possono essere accettate correzioni controfirmate, ma solo negli spazi liberi,non nelle caselle!)

•Scrivere in basso a sinistra il n.di confezioni. Ricettario del SSN: amenita’ varie…..

•La prescrizione puo’essere fatta anche in assenza del paziente (ripetizione di terapie croniche)

•Viene ritirato presso gli uffici dell’AUSL,a cui bisogna restituire le matrici.

•Ne esistono due tipi:blocco con 100 fogli singoli e modulo continuo con 1000 fogli per stampante ad aghi. Computer o penna……... •Per la stampa occorre l’autorizzazione della AUSL? •Utilizzare solo inchiostro nero?

Ricettario del SSN: istruzioni per l’uso

•E’ compito del M.M.G. compilare il numero di codice fiscale dell’assistito(!),cognome e nome(tranne casi particolari).

•Facoltativa e’ la compilazione degli spazi relativi alla ASL e provincia,mentre l’indicazione dell’eta’ viene adesso considerata inutile visto l’utilizzo del codice fiscale

•Va sbarrata la casella relativa al sesso,cosi’pure le caselle relative a prescrizioni in regime di trascrizione(dimissioni ospedaliere,altri sanitari,etc.).In quest’ultimo caso occorre ricordare che il

responsabile,dal punto di vista civile e penale, e’sempre il medico che ha effettuato la prescrizione,quindi meglio scrivere sempre il nome del medico suggeritore! Istruzioni per l’uso del ricettario del SSN

•Per i cittadini residenti in altra AUSL vanno indicati sempre:la data e il luogo di nascita,il comune di residenza,la AUSL e la provincia di appartenenza.

•La casella esenzioni e’importantissima perche’ un errore nella sua compilazione puo’configurare il reato di truffa! Istruzioni per l’uso del ricettario del SSN

•Nel caso la ricetta sia compilata da un sostituto vanno messi i timbri del titolare e del sostituto che poi firmera’.

•Sul retro della ricetta e’ presente una casella in cui deve essere apposta la firma dell’assistito e del medico nel caso di prestazioni esenti per infortunio sul lavoro (casella dell’autocertificazione) Ricettario per gli stranieri

•Ne sono in possesso gli assicurati di istituzioni estere,convenzionate, in temporaneo soggiorno in Italia.Essi ritirano presso l’AUSL un blocco,contenente le ricette ed i tagliandi per il pagamento della visita al medico.

•L’azienda provvede al pagamento,previa presentazione di un riepilogo mensile da parte del MMG. Ricettario speciale per gli stupefacenti

Nuovo ricettario speciale per gli stupefacenti

•Previsto dalla legge 685/75 (legge sugli stupefacenti) successivamente modificata dalla legge n. 12 del 2 Febbraio 2001.. Nuovo Ricettario speciale per gli stupefacenti:

•Puo’contenere la prescrizione,in tutte lettere di due(non piu’una) prescrizioni farmaceutiche per una durata di terapia non superiore a trenta (non piu’dieci) giorni.

•Sempre in tutte lettere deve essere indicata la dose prescritta,i tempi e le modalita’di somministrazione,il domicilio ed il numero telefonico del medico che la rilascia Sanzioni,non piu’codice penale! •Medici: nessuna sanzione •Farmacisti : ammenda da 120 a 500 euro Classificazione dei farmaci

•La Farmacopea comprende nella sezione 4 i farmaci che necessitano di ricetta medica,nella sezione 5 quelli la cui ricetta non e’ripetibile e nella sezione 7 gli stupefacenti.

•Questi ultimi, in base alla legge 685/75,sono raggruppati in sei tabelle,caratterizzate da diverse modalita’prescrittive.

Classificazione degli stupefacenti

•Tabella I (ricettario specifico per gli stupefacenti): OPPIO E DERIVATI-FOGLIE DI COCA E DERIVATI-SOSTANZE ANFETAMINICHE-FARMACI ATTIVI SUL SNC CHE PROVOCANO GRAVE DIPENDENZA-INDOLICI ALLUCINOGENI-TETRAIDRICANNABINOLI E DERIVATI Classificazione degli stupefacenti

•Tabella II (ricettario specifico per gli stupefacenti):cannabis indica e derivati

•Tabella III (ricettario specifico per gli stupefacenti):sostanze di tipo barbiturico con notevole capacita’di indurre dipendenza

•Tabella IV (ricetta non ripetibile) sostanze di corrente impiego terapeutico con minori effetti collaterali rispetto alle tab.I e III. Classificazione degli stupefacenti

•Tabella V (ricetta non ripetibile): preparazioni contenenti le sostanze delle precedenti tabelle che per la loro composizione qualitativa e quantitativa non presentino rischi di abuso.

•Tabella VI (ricetta ripetibile per le formulazioni orali ma non per le fiale):sostanze ad azione ansiolitica o psicostimolante. Classificazione ATC

•Primo livello: Gruppo anatomico principale (contraddistinto da una lettera dell’alfabeto)

•Secondo livello: Gruppo terapeutico principale (contraddistinto da un numero a 2 cifre) Classificazione ATC

•Terzo livello: sottogruppo terapeutico (contraddistinto da una lettera dell’alfabeto)

•Quarto livello e Quinto livello: sottogruppi chimici (contraddistinti da 2 cifre,specifiche per ogni singola sostanza chimica). ESEMPIO:

•GRUPPO ANATOMICO PRINCIPALE: app.digerente=A

•GRUPPO TERAPEUTICO PRINCIPALE: stomatologici=01,quindi A01

•SOTTOGRUPPO TERAPEUTICO: sostanze anticarie=AA,quindi A01AA etc... Modulo certificati INPS Riclassificazione SSN: Legge finanziaria 2003

•Farmaci di classe A: farmaci essenziali e per malattie croniche

•Farmaci di classe C: farmaci privi delle caratteristiche sopracitate,non concedibili dal SSN (tranne che agli invalidi di guerra) Tipologia della ricetta:

•1) Farmaci non soggetti a prescrizione medica

•2) Farmaci soggetti a prescrizione medica: a: Farmaci soggetti a prescrizione medica non ripetibile b: Farmaci soggetti a prescrizione medica speciale Tipologia della ricetta

•Farmaci soggetti a prescrizione medica limitativa comprendono: ---farmaci vendibili al pubblico su ricetta dei centri ospedalieri o di specialisti ----farmaci utilizzabili esclusivamente in ambiente ospedaliero ---farmaci utilizzabili soltanto dallo specialista Memo per i colleghi

•Tranne alcuni dei casi riferiti non e’ piu’obbligatorio indicare in ricetta la residenza per esteso del paziente ma e’comunque buona abitudine indicarla in ogni caso,in modo che il paziente possa essere rintracciato in caso di errori di prescrizione o di spedizione della ricetta.

•La posologia è opportuno che sia indicata a chiare lettere (impl.med-leg) La ricetta non ripetibile

•Deve essere compilata con mezzo indelebile

•Deve contenere nome e cognome del paziente,la data e la firma.

•E’ valida per dieci giorni dalla data del rilascio La ricetta ripetibile

•Non e’mai a carico del SSN

•E’ valida per tre mesi dalla data del rilascio per un massimo di cinque confezioni

•Se sono prescritte due confezioni dello stesso farmaco,non e’ piu’ considerata ripetibile. Ricetta SSN

•Possono essere prescritte due confezioni per ricetta con alcune eccezioni:

•esenti per patologia

•antibiotici iniettivi o sol.per infusione=max 6 conf.

•fiale di sol.glucosata o fisiologica da 2,5 o 10 cc=max venti fiale

•interferone e farmaci concessi per particolari patologie croniche=max 6 conf. Ricetta SSN

•I farmaci antiblastici iniettabili sono erogati a carico del SSN esclusivamente attraverso le strutture ospedaliere o le altre strutture accreditate in regime di ricovero od in assistenza domiciliare. Ricetta del SSN attenzione a…..

•Controllare che la prescrivibilita’ dei farmaci in sei pezzi sia contenuta nell’attestato di esenzione per patologia(fanno eccezione i farmaci antiepilettici ed i pazienti oncologici).

•Prescrivere separatamente i farmaci concedibili in esenzione dagli altri. Proposta diagnostico-terapeutica per il SSN,obblighi specifici:

•Indicare se richiesto, il sospetto diagnostico o la motivazione della richiesta su foglio separato (legge sulla privacy).

•Compilare una proposta diversa per ogni branca specialistica.

•Non prescrivere piu’di otto prestazioni per ogni branca. Cure termali

•Vanno richieste attraverso il ricettario SSN indicando la diagnosi che deve essere riportata con dizione conforme ad una di quelle contenute nell’elenco allegato al decreto ministeriale del 15.12.94.

•Non e’necessaria l’autorizzazione dell’AUSL. Ricettario SSN,altre richieste :

•Presidi diagnostici(diabete)

•Presidi per il recupero funzionale e sociale dei pazienti minorati(pannoloni etc…),per questi ultimi e’ necessario essere in possesso d’invalidita’civile con accompagnamento.

•Ricovero presso presidi ospedalieri o case di cura convenzionate con la “scheda di accesso in ospedale”. Aspetti giuridici della ricettazione

•Art.479 c.p. (falsita’ideologica commessa da pubblico ufficiale in atti pubblici) reclusione da 1 a 6 anni.

•Art.480 c.p. (falsita’ideologica commessa da pubblico ufficiale in certificati od in autorizzazioni amministrative) reclusione da 3 mesi a 2 anni. Aspetti giuridici della ricettazione

•Art.481 c.p. (falsita’ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessita’) reclusione fino ad 1 anno o multa da 50 a 500 euro.

•Art.485 c.p. (Falsita’in scrittura privata) reclusione da 6 mesi a 3 anni.

Modalita’di concessione dei farmaci e delle prestazioni da parte del SSN Esenzioni totali

•Invalidi di guerra titolari di pensioni vitalizie

•Invalidi per servizio di prima cat.

•Invalidi civili al 100%

•Grandi invalidi del lavoro (grado di invalidita’sup.all’ottanta %)

•Orfani e vedove di guerra e di vittime della mafia

•Donatori di sangue ESENZIONI GENERALI

•Soggetti componenti nuclei familiari con reddito complessivo lordo annuo,riferito all’anno precedente,inferiore a 12.000 euro Tutti gli altri cittadini pagano...

•Esenti per patologie croniche: quota ticket 0,50 per confezione

•Donne in stato di gravidanza (non pagano le prestazioni previste nei protocolli per maternita’)

•reddito > 12.000 sino a 36.000: quota ticket 1,50 euro per confezione (36,15+2 prest.) Tutti gli altri cittadini pagano...

•reddito > 36.000 quota ticket 2 euro per confezione (36,15+2 + 10% diff. Tra somma totale delle prestazioni in ricetta e ticket pagato)

•Tutti i farmaci generici sono esenti ticket !

Comportamento del medico in rapporto alle esenzioni

•Barrare la casella (R) nelle esenzioni per status (invalidita’ 100 %)

•Barrare la casella (A) nei casi di esenzione per patologia od invalidita’ minori

•Riportare il numero dell’esenzione in possesso del paziente,rilasciatogli dall’AUSL Memo

•Prestare la massima attenzione alla problematica delle esenzioni che,ancorche’farraginosa ed in continuo mutamento, ci espone a notevoli responsabilita’di ordine economico,data la depenalizzazione dei reati :infatti il medico prescrittore rimane responsabile in sede civile e puo’trovarsi a dovere rimborsare L’AUSL del danno subito. Il MMG puo’prescrivere sul ricettario regionale SOLO ED ESCLUSIVAMENTE per gli assistiti che lo hanno scelto e per i non residenti che si trovino occasionalmente nello stesso comune (prestazione a pagamento con obbligo di ricevuta con onorario previsto dal SSN)

Appropriatezza prescrittiva - DA Sanità > linee guida prescriz DDG 6267 -19 09 05 Art. 1- CONDIZIONI E LIMITAZIONI PER LA PRESCRIZIONE DI FARMACI A CARICO DEL SSN. Per le motivazioni di cui in premessa che qui si intendono confermate, le condizioni e limitazioni d'impiego contenute nelle schede tecniche dei medicinali autorizzati all'immissione in commercio in Italia e nelle "note AIFA", devono essere applicate e rispettate da tutti i medici dipendenti del servizio sanitario nazionale e/o operanti per conto dello stesso, compresi i medici degli ospedali pubblici e convenzionati accreditati e i medici specialisti convenzionati e accreditati con il SSN. FARMACOECONOMIA - Appropriatezza prescrittiva 1.2 - L'assoluto rispetto delle predette condizioni e limitazioni è dovuto dai sanitari di cui al comma precedente quando prescrivono medicinali a pazienti all'atto della dimissione o in occasione di visite ambulatoriali, sia in regime di convenzione con il SSN che nel caso di trasmissione di consiglio terapeutico indirizzato al MMG e al PLS. FARMACOECONOMIA - Appropriatezza prescrittiva Ad integrazione di quanto disposto all’art.3 del D.A. n.2257 del 04/12/2003 i sanitari di cui all’art.1, quando prescrivono o consigliano medicinali a pazienti all’atto della dimissione o in occasione di visite ambulatoriali, anche su "ricetta bianca", devono specificare, relativamente ai farmaci prescritti o consigliati, la “concedibilità o non concedibilità a carico del Servizio Sanitario” trascrivendo tale formulazione e dandone informazione al paziente. FARMACOECONOMIA - Appropriatezza prescrittiva 1.5- Per i farmaci concedibili dal SSN è fatta salva per i sanitari di cui al punto 1.1 la prescrizione su ricettario regionale dopo le dimissioni da degenze o accessi in aree di emergenza o nei casi di necessità e urgenza. Qualora i sanitari di cui al punto 1.1 ritengano di proporre una terapia al medico di medicina generale o pediatra di libera scelta, devono indicare il nome del principio attivo o il gruppo terapeutico, ai sensi dell’art. 15-decies del D.Lvo 229/99. D.D.G. n. 6267 Art. 2-REGOLAMENTO PER LE CONTESTAZIONI (APPLICAZIONE ART.1 COMMA 4 L.425/96 ) •2.1 I medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta devono considerare non concedibili a carico del SSN i medicinali prescritti in maniera difforme da quanto previsto nell’articolo precedente e non procedono alla prescrizione dei farmaci a carico del SSN e ne danno comunicazione all’Osservatorio Regionale per l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie di cui al D.A.n.3625 dell’11/06/04, al Dipartimento Cure Primarie dell’Azienda Usl di pertinenza e all’Ordine dei Medici Provinciale. •2.2 Qualsivoglia prescrizione a carico del SSN non coerente con le condizioni e limitazioni di cui all’articolo precedente implica la ripetizione della somma da parte del medico di medicina generale e/o del pediatra di libera scelta con conseguente attivazione del procedimento disciplinare. •2.3 Nel caso in cui il medico di medicina generale e/o il pediatra di libera scelta dia seguito alla prescrizione indotta dallo specialista, difforme rispetto alla normativa vigente, nel procedimento

disciplinare e nella ripetizione della somma si dovrà tenere conto del comportamento dello specialista, coinvolgendolo nella contestazione e nella compartecipazione nella ripetizione della somma. •2.4 Le situazioni di prescrizioni non conformi e di iperprescrizioni complessive o per categoria di farmaci devono essere contestate dal Direttore del Distretto al medico prescrivente di norma entro 90 giorni e comunque non oltre 180 giorni dalla consegna delle ricette all’U.O. Farmaceutica Aziendale per le opportune iniziative del Comitato Aziendale. Linee guida cardiologiche Appropriatezza prescrittiva in cardiologia “ 30% ESAMI STRUMENTALI CARDIOLOGICI SONO SUPERFLUI . SERVE REGISTRO MONITORAGGIO USO DI QUESTE TECNICHE” * - ANSA - ROMA, 20 OTT – Il 30% degli esami strumentali in cardiologia, dall'ecocardiogramma alla risonanza magnetica, e' superfluo e inappropriato, costituendo un aggravio inutile per le tasche del SSN e contribuendo ad allungare le liste d'attesa dei pazienti. Contro questi sprechi e per migliorare l'assistenza al paziente serve un registro internazionale per il monitoraggio dell'uso di queste tecniche; con le informazioni fornite da un simile registro, precisa Fedele, si puo' indirizzare il medico di base a chiedere test adeguati a quella che e' la vera entita' del problema clinico del proprio assistito. Con una maggiore appropriatezza nell'uso di queste strumentazioni, conclude Fedele, si potrebbe tagliare il superfluo, che sempre secondo il cardiologo per gli esami sstrumentali di cardiologia ammonta al 30% di tutti quelli eseguiti, alleggerendo in modo considerevole la spesa sanitaria e snellendo le liste d'attesa. Prof Francesco Fedele . Direttore della I Cattedra di Cardiologia dell'Universita' di Roma La Sapienza al congresso mondiale di ecocardiografia e imagin cardiovascolare in corso a Roma 2006 Alcuni esempi di prescrizioni inappropriate: Appropriatezza in Ostetricia e Ginecologia Appropriatezza in Ginecologia: contraccezione in paz 26 aa Appropriatezza in Ostetricia: paz 18^ sett Appropriatezza in Dermatologia Paziente aa 56 , che si reca al PSO per febbre 38°, diarrea ed artromialgie. Dopo la prescrizione si reca in farmacia a comprare “in sospeso” i farmaci : ceftriaxone 1gr im x 6 gg! Prescrizione senza diagnosi !!! Es : Paziente di anni 44 con cistite afebbrile !

Prescrivibilità farmaci DL 23 del 17\2\98

•Art 3. …Il medico… si attiene alle indicazioni terapeutiche …. previste dall’autorizzazione

all’immissione in commercio rilasciata dal Min. San.

Medico di Famiglia e gli specialisti ACR 2004. DA n 12\1\2004 ( GURS n 9, 27/02/2004 )

•L’ Art 2, comma 2. : “Il medico di famiglia (MdF) è il responsabile primario dell’assistenza personale integrale dei propri assistiti e coordina tutti gli interventi specialistici che vengono praticati sul paziente che a lui è affidato.”

•L’ Art 2, comma 4. : “l’accesso alla consulenza specialistica non può essere consentito senza la richiesta del medico curante” Medico di Famiglia e specialisti

ACR 2004. DA n 12\1\2004 (GURS n 9, 27/02/2004)

•L’ Art 2, comma 5. recita: “…la risposta al quesito deve essere consegnata al medico curante in busta chiusa tramite il paziente..”

•L’ Art 2, comma 7. recita: “Quando il MdF richieda solo indagini , lo specialista deve limitarsi all’esecuzione di esse, senza aggiungerne altri …” Nota farmaceutica N 01 Principi attivi Misoprostolo; Lansoprazolo; Omeprazolo; Pantoprazolo; Rabeprazolo. è rimborsabile con il SSN solo alle condizioni previste dalla seguente nota farmaceutica : NOTA 01 Classe A, limitatamente alla seguente indicazione: - prevenzione delle emorragie del tratto gastrointestinale superiore nei soggetti a rischio in trattamento cronico con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) non selettivi. Non è prevista la prevenzione per trattamenti con anti-COX2. - gli ultrasessantacinquenni; - i pazienti con storia documentata di ulcera peptica, non guarita con terapia eradicante, o con storia di pregresse emorragie digestive; - i pazienti in concomitante terapia con anticoagulanti o con cortisonici. Nota farmaceutica 48 •Classe A, limitatamente ai seguenti periodi di trattamento e alle seguenti indicazioni: •- durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane): ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter pylori; per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci eradicanti l’infezione;ulcera duodenale o gastrica Helicobacter pylori-negativa (primo episodio); malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (primo episodio); •- durata di trattamento prolungata, fino a un anno: sindrome di Zollinger-Ellison; ulcera duodenale o gastrica Helicobacter pylori-negativa recidivante; malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (recidivante). Nota farmaceutica 02 Principi attivi: Ac. chenoursodesossicolico; Ac.tauroursodesossicolico; Ac. ursodesossicolico. è rimborsabile con il SSN solo alle condizioni previste dalla seguente nota farmaceutica : Nota 2- Classe A, limitatamente alle seguenti indicazioni: - cirrosi biliare primitiva; - colangite sclerosante primitiva; - colestasi associata alla fibrosi cistica e colestasi intraepatica familiare pediatrica; - calcolosi colecistica. Nota farmaceutica N 13 PRICIPI ATTIVI: ipolipemizzanti: - Fibrati: bezafibrato, fenofibrato,g emfibrozil - Statine: atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina - Altri ipolipemizzanti ed ipotrigliceridemizzanti: omega-3-etil-esteri La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da: * dislipidemie familiari: - bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato - atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina; - omega-3-etil-esteri * ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: ° in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore [rischio a 10 anni ³ 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità] (prevenzione primaria); ° in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia

obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria) - atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina; * in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria); - omega-3-etil-esteri Limitatamente all’utilizzazione alti dosaggi di atorvastatina (40 mg) e di rosuvastatina (40 mg), la prescrizione e la rimborsabilità sono consentite, solo su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche delle ASL, allo scopo di una più adeguata valutazione della tollerabilità e del profilo di beneficio-rischio. Nota farmaceutica N 13 L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale. Lo stesso, comunque, va inserito in un contesto più generale di controllo degli stili di vita (alimentazione, fumo, attività fisica, etc.).La strategia terapeutica (incluso l’impiego delle statine) va definita in base alla valutazione del rischio cardiovascolare globale e non di ogni singolo fattore di rischio, facendo riferimento alle Carte di Rischio Cardiovascolare elaborate dall’Istituto Superiore di Sanità all’interno del Progetto Cuore (www.cuore.iss.it). Le Carte del Rischio dell’ISS saranno sottoposte a continua verifica ed aggiornamento e sono collegate con un progetto di ricerca denominato RiACE (Rischio Assoluto Cardiovascolare-Epidemiologia) promosso dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) in collaborazione con il Ministero della Salute e le Regioni per verificare nella pratica assistenziale della Medicina Generale la trasferibilità, l’applicabilità, i carichi assistenziali e gli esiti della prevenzione cardiovascolare primaria e secondaria. Nota farmaceutica N 55 Nota 55- Classe A, limitatamente alle seguenti indicazioni: - trattamento iniettivo di infezioni moderate e serie delle vie respiratorie, delle vie urinarie, dei tessuti molli,intra-addominali, ostetrico-ginecologiche, ossee e articolari o setticemie. Principi attivi: Carbenicillina; Cefamandolo; Cefmetazolo; Cefonicid; Cefotetan (*); Cefoxitina (*); Ceftezolo;Cefurossima; Mezlocillina; Piperacillina; Piperacillina + Tazobactam; Ticarcillina + Ac. Clavulanico. - trattamento iniettivo delle infezioni causate da microrganismi resistenti ai più comuni antibiotici particolarmente nei pazienti defedati o immunocompromessi. Principi attivi: Carbenicillina; Cefepime; Cefodizima, Cefoperazone; Cefotaxima; Ceftazidima; Ceftizoxima;Ceftriaxone; Mezlocillina; Piperacillina; Piperacillina + Tazobactam; Ticarcillina + Ac. Clavulanico. Nota 66 PRINCIPI ATTIVI: FANS non selettivi, COXIB* FANS non selettivi: aceclofenac, acetametacina, acido mefenamico, acido tiaprofenico, amtolmetina, cinnoxicam, dexibuprofene, diclofenac, diclofenac + misoprostolo, fentiazac, flurbiprofene, furprofene, ibuprofene, indometacina, ketoprofene,lornoxicam, meloxicam, nabumetone, naprossene, nimesulide, oxaprozina, piroxicam, proglumetacina, sulindac, tenoxicam * COXIB: celecoxib, etoricoxib, valdecoxib * La prescrizione dei FANS non selettivi a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni patologiche: - artropatie su base connettivitica; - osteoartrosi in fase algica o infiammatoria; - dolore neoplastico; - attacco acuto di gotta. * La prescrizione dei COXIB (FANS inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi 2 a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni: - trattamento dei sintomi algici e infiammatori in pazienti affetti da osteoartrosi o

artrite reumatoide ad alto rischio per complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore (emorragie, perforazioni, ostruzione pilorica) ove trattati cronicamente con FANS non selettivi (vedi anche nota 1). L’associazione dei COXIB con gli inibitori di pompa o con misoprostolo non è rimborsato dal SSN (vedi anche nota 1). INDICAZIONI ( LEA )- DENSITOMETRIA OSSEA DEXA nel SSN ( GURS 5-7-2002 ) ( … non esente dal ticket della prestazione ! Quindi per i non esenti per reddito il ticket corrisponde all’intera prestazione:28 euro) Familiarità 1° x fratture femore e/o vertebrali. Riduzione altezza vertebrale > 4 mm; Precedenti fratture da fragilità (femore, rachide, polso) · Ipogonadismo e/o menopausa precoce (<45aa),chirurgica o chimica.Amenorrea prolungata >1 anno. · Trattamento prolungato (>6 mesi) con Corticosteroidi ( 5 mg/die prednisone=), · Trattamento prolungato (>3 mesi) con fenitoina, fenobarbital; eparina, anticoagulanti e analoghi · Ipertiroidismo, iperparatiroidismo, S.Cushing, s.malassorbimento, anoressia-bulimia · BMI < 19 kg\m NB: Il controllo successivo è consigliabile solo dopo 18 mesi in presenza di precedente referto patologico con T-score > -1 DS. Al fine di effettuare una corretta terapia per osteoporosi , è pertanto indispensabile una relazione

della Rx che indichi l’eventuale frattura vertebrale come da nota 79.

Nota 79 Classe A Limitatamente alle seguenti indicazioni: -profilassi secondaria di fratture osteoporotiche in donne in post-menopausa con pregresse fratture vertebrali [riduzione 4 mm o più (15%) dell’altezza globale del corpo vertebrale] o del femore non dovute a traumi efficienti: -ac. alendronico, ac. risedronico, raloxifene;

- profilassi secondaria di fratture osteoporotiche in uomini con pregresse fratture vertebrali [riduzione 4 mm o più (15%) dell’altezza globale del corpo vertebrale] o del femore non dovute a traumi efficienti: ac. alendronico; - profilassi secondaria di fratture osteoporotiche in donne o uomini in trattamento da almeno 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi, con pregresse fratture vertebrali [riduzione 4 mm o più (15%) dell’altezza globale del corpo vertebrale] o del femore non dovute a traumi efficienti:ac. alendronico, ac. risedronico; - profilassi primaria di fratture osteoporotiche in donne in menopausa o uomini di età > 50 aa in trattamento da almeno 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi: ac. alendronico, ac. risedronico. In tutte le indicazioni è raccomandata la somministrazione associata di calcio e vit D. Report prescrittivo farmaceutico Dr M.Fidelbo- 20040201 Report farmaceutico Prof Fidelbo-0601 Report farmaceutico Prof Fidelbo SOLUZIONI

•ACR\2004, Premessa: “…l’Assessorato Regionale alla Sanità garantisce la vigilanza sul rispetto del presente accordo da parte delle aziende Ospedaliere.

•ACR\2004, Premessa: “…Il Presidente dell’Ordine dei Medici della Provincia di Palermo, Ordine capofila,….inviterà i Presidenti delle altre Province a vigilare sul rispetto di quanto sottoscritto e a intervenire con tutti i loro poteri per la competenza.” SOLUZIONI

•ACR\2004 , Art 1- Osservatorio regionale per l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie. C. 5 : “i Direttori Generali ….nel rispetto del “Protocollo dei rapporti del MdF con gli specialisti” provvederanno a diffondere le disposizioni che regolano i rapporti fra medici di assistenza primaria, medici specialisti e medici dipendenti da strutture pubbliche ( ospedalieri, universitari, funzionari) e accreditate •ACR\2004 , Art 1- Osservatorio regionale per l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie. c 6 : “Eventuali anomalie riscontrate saranno comunicate per i provvedimenti di competenza: •al Direttore Generale dell’AUSL competente per l’applicaz artt 14 e 15 DPR 270/00 per i MMG, e dell’art 14 DPR 271/00 per gli specialisti ambulatoriali interni; •al Direttore Generale dell’Azienda Sanitaria per i Medici Dipendenti; al Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliera Universitaria, per i medici universitari; •al Presidente dell’Ordine dei Medici competente per territorio.

•ACR\2004 , Art 2 – Protocollo dei rapporti con gli specialisti ( ambulatoriali, ospedalieri, universitari): LETTERA AI COLLEGHI

Caro Collega, A seguito dell’ ACR 2004. DA n 12\1\2004 ( GURS n 9, 27/02/2004 ), L’ Art 2, comma 2. recita: “Il medico di famiglia (MdF) è il responsabile primario dell’assistenza personale integrale dei propri assistiti e coordina tutti gli interventi specialistici che vengono praticati sul paziente che a lui è affidato.” L’ Art 2, comma 4. recita: “l’accesso alla consulenza specialistica non può essere consentito senza la richiesta del medico curante .” L’ Art 2, comma 5. recita: “…la risposta al quesito deve essere consegnata al medico curante in busta chiusa tramite il paziente..” L’ Art 2, comma 7. recita: “Quando il MdF richieda solo indagini , lo specialista deve limitarsi all’esecuzione di esse, senza aggiungerne altri …” L’ Art 2, comma 7. recita:”..lo specialista formula la diagnosi consigliando l’indirizzo terapeutico, indicando i principi attivi,…l’eventuale cambio della terapia dovrà essere motivato secondo i criteri EBM.” Pertanto ti invito cortesemente ad attenerti alle suddette norme ed alle linee guida di EBM, non incentivando eventuali richieste eccedenti ingiustificate . Cordiali saluti Prof M.Fidelbo

LA BORSA del MEDICO di M d F

- Scheda sanitaria, ricettario SSN, ricettario in bianco, ricettario stupefacenti, timbro, penna, regolo x c.di gravidanza, calendario x es. esenti gravidanza, codici x certificati INPS, prontuario. - Stetofonendoscopio, Sfigmomanometro - Otoscopio, Oftalmoscopio, Martelletto

- Guanti monouso, Nefluan, Cateteri vescicali - Glucometro. Ketodiaburtest, Multisticx urine - Termometro , Torcia, Abbassalingua. - Flebo Glucosata 5% , Fisiologica NaCl da 100cc e da 500cc; deflussore , butterfly, agocannula, cerotto (nastro adesivo). Siringhe da 10cc e insulina. - Cannula Kedel, maschera x rianimazione, catetere x aspirazione. Ossigeno - Miniset chirurgico: ferri, garze, disinfettante, cotone,disinfettante, aghi montati .

FFAARRMMAACCII 1. App CARDIACO : • IMA : Carvasin subling 1-2. ASA 325mg (3 VivinC, Bufferin 325mg, aspirina 0.3, Aspegic 1000 im ?);

tranquirit gtt, diazepam, Vatran, calciparina 0.5; se bradicardia e\o ipotensione: Atropina ev 0,5mg; se tachicardia + ipertensione: β- bloccante ( Lopresor); se necessario: morfina ev. Calciparina 0.4

• IPERTENSIONE Nifedicor, Lasix fiale; Captopril 50 da masticare; in gravidanza : Catapresan 1fl 150mcg ev-im

• BLOCCO CARDIACO: Cardioreg, Alupent, Adrenalina, • SHOCK: Bentelan 4 mg, Solucortef, 2. App. RESPIRATORIO • Crisi asmatica-edema della glottide: adrenalina 0.3 ml s.c, Ventolin spray, Bentelan fl 4mg (1- 2; bb 0.1/kg), Aminofillina ev • EDEMA POLMONARE e ASMA CARDIACO (Morfina fl), Lasix 2 fl ev 20mg(+) kombetin 1/8 1 fl ev,

(Nifedipina gtt 20 s.l.) 3. App CEREBROVASCOLARE

Ictus Emorragico: Glucosata ipertonica 33%/10ml. Vitamina B1. Glicerolo 10%. Mannitolo 1gr/kg iv= 500cc al 18% in bolo, non infusione lenta. Desametazone 10mg (x edema cerebrale tumorale ed infettivo, non emorragico). Ictus trombotico:

4. ANTISPASTICI Buscopan, Spasmex, Debridat 5. ANTIEMETICI Plasil, (Transcop cer), Maalox TC sosp 6. ANTIEMORRAGICI Tranex 7. ANTIDOLORIFICI Voltaren, OKI, fl; Toradol; Contramal; Temgesic; Morfina fiale

Percorso didattico nel tirocinio pratico Favorire l’apprendimento delle caratteristiche peculiari della Medicina Generale Non insegnare tutta la medicina . Cosa sapere, cosa saper fare,cosa saper essere

Apprendimento metodologia clinica. Algoritmo di approccio ai problemi. Cartella clinica orientata per problemi Modelli gestionali : gestione dei problemi, gestione dell’attività e delle risorse. La formazione in MG.

TIROCINIO PRATICO pre-post-laurea in Medicina di famiglia

Decreto MIUR (DM 445/2001) Il percorso pratico , consiste innanzitutto nella formazione dei tutor con incontri-corsi di formazione trimestrali ( 2 /anno) propedeutici, al fine di favorire e verificare lo svolgimento dell’apprendimento e di introdurre gli eventuali correttivi necessari al raggiungimento degli obiettivi. Il corso ECM per tutor , oltre a conferire le necessarie perfòrmance di apprendimento sugli argomenti teorici, verterà sui seguenti obiettivi : La formazione del tirocinante. Scheda valutativa . Criteri di valutazione.

Aspetti deontologici, legali e di privacy nel rapporto tutor-tirocinante-paziente . Organizzazione dello studio di un medico di Medicina delle Comunità e di Famiglia

AVVISO IN STUDIO

Il Dr …………………………… nominato dall’ Università degli studi di Catania

Tutor valutatore pre-postlaurea per la Medicina Generale sarà affiancato da un collega tirocinante.

Tale impegno è importante anche per i pazienti per avere medici più preparati nella medicina di famiglia.

Il collega è tenuto al rispetto della privacy e del segreto professionale.

Qualora lei però lo desiderasse, può chiedere al suo medico di essere ricevuto da solo.

Grazie per la collaborazione.