medicina fetala

SCREENING IN MEDICINA MATERNO- FETALĂ:

PREVENIREA MORTALITĂŢII ŞI HANDICAPULUI

RADU VLĂDĂREANUCurs Medicină Fetală

MORBIDITATEA SI MORTALITATEA NEONATALA MAJORĂ

naşterea înainte de termen

restricţia de creştere (IUGR)

anomaliile (genetice) fetale

PATOLOGIA FETALĂ MAJORĂINVESTIGAREA PRENATALĂ

screeningdiagnostic

pozitiv screeningîn populaţia generală

diagnostic pozitivîn populaţia cu risc

SCREENING ŞI DIAGNOSTIC POZITIV

test de screening – metodă de estimare a riscului screening-ul selecţionează indivizii cu risc

crescut pentru o afecţiune, dintr-o populaţie asimptomatică

test diagnostic – metoda prin care se face diagnosticul pozitiv al unei afecţiuni

DIAGNOSTICUL PRENATAL AL ANOMALIILOR

GENETICE SCREENING ŞI DIAGNOSTIC POZITIV

screening – identificare cazurilor cu risc crescut pentru defecte genetice

screening prenatal – reguli generale: condiţia testată să fie (relativ) frecventă şi gravă test de screening eficient, disponibil (marker sensibil şi

specific) test diagnostic eficient, disponibil chiar dacă invaziv

diagnostic pozitiv – identificarea sau infirmarea defectului genetic

orice test de screening pozitiv trebuie urmat de un test diagnostic

screening

screeningul identifică subiecţii pentrut test diagnostic

dg. pozitiv

RAŢIUNEA PROGRAMELOR DE SCREENING

screening = profilaxie

singurul management eficiental patologiei fetale majoreeste profilaxia (primară)

RAŢIUNEA PROGRAMELOR DE SCREENING anomaliile structurale / genetice

greu de corectat / imposibil de corectat anomaliile genetice sunt asociate cu retard mental

sever naşterea înainte de termen

rata mortalitaţii la feţii născuţi înainte de 30 de săptămâni este constant 80%, iar rata handicapului neurologic la supravieţuitori este constant 80%

incidenţa naşterii premature nu a scăzut în ultimii 50 de ani

insuficienţa placentară / IUGR evoluţia IUGR instalat nu poate fi influenţată în

utero, singurul management eficient rămâne stabilirea corectă a momentului extracţiei

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 290

5

10

15

20

25f

Frequency Distribution

Test Result

Principiul screeningului

Normal

Abnormal

Abnormal

LRNormal

6 0.6 6/ 0.6=10

10 20 10/20=0.5

Likelihood Ratio

Adjusted risk = a priori risk x LR1 x LR2 x LR3 x LR4...

LRs derived from screening test(s)

Adjusted risk =

X

Background (a priori) risk

SCREENING PRENATAL PENTRU ANEUPLOIDII

există markeri cu valoare predictivă mare pentru aneuploidii fetale (Nicolaides) selectarea corectă a sarcinilor cărora să li se ofere diagnostic genetic invaziv eficientizarea economică şi medicală a diagnosticului prenatal al aneuploidiilor

testarea unui număr cât mai mic de sarcini, identificare unui număr cât mai mare de defecte eficientizare economică – testul diagnostic este scump, prin

selectare se reduce numărul de sarcini care trebuie testate invaziv

eficientizare medicală – testul diagnostic este invaziv, prin selectare se testează sarcinile la care riscul apariţiei anomaliei depăşeşte riscul pe care îl presupune pentru sarcină manevra invazivă*

screeningul de trim. I pentru sindrom Down (OSCAR: TN + βhCG + PAPP-A) detectarea prenatală a 90% din cazurile de Down, prin testarea invazivă a 5% din gravide

GENETIC COUNSELLING TENDINŢE ACTUALE

2 tendinţe majore: creşterea cererii generale pentru diagnostic

genetic prenatal creşterea cererii şi a posibilităţilor de

diagnostic prenatal al aneuploidiilor (Nicolaides, Benacerraf)

diagnosticul prenatal se adresează în prezent

în special aneuploidiilor

ANOMALII CROMOZOMIALE

defecte citogenetice: aneuploidii anomalii structurale citogenetice

1/ 160 sarcini au un defect citogenetic: 50% trisomii 20% monosomii 15% triploidie 15% tetraploidie şi anomalii structurale

Danforth’s Obstetrics & Gynecology, 2003

ANOMALII CROMOZOMIALELETALITATE IN UTERO 10 – 15% din produşii de concepţie sunt

anormali cromozomial; 8% din concepţii sunt aneuploide.

dar peste 95% din produşii de concepţie

anormali cromozomial sunt eliminaţi prin selecţie naturală.

> 60% din pierderile embrionare 5 – 7% din morţile fetale 11% din născuţii morţi şi morţile neonatale

0.5% supravieţuitori cu aneuploidii, în populaţia generală

ANOMALII CROMOZOMIALELETALITATE IN UTERO

GA (w) %

< 8 72

8 - 11 54

12 - 15 48

16 - 19 24

20 - 23 12

24 - 27 13

născuţi morţi 6

morţi neonatale 5.5

incidenţa anomaliilor cromozomiale în sarcini pierdute la diferite vârste gestaţionale

ANOMALII CROMOZOMIALE majoritatea aneuploidiilor sunt incompatibile cu

supravieţuirea postnatală îndelungată, cu o excepţie notabilă:

trisomia 21sindromul Down

aproape 50% din feţii cu sindrom Down supravieţuiesc la termen

adulţii cu sindrom Down au o durată medie de viaţă de 60 de ani

problemă relevantă pentru sănătatea publică

32nd RCOG Study Group

Screening for Down syndrome in the first trimester

The objective of screeningis the provision of information

for individuals

KH Nicolaides, martie 2006

SCREENING PENTRU ANEUPLOIDII screening selectarea corectă a sarcinilor la

care se face diagnosticul pozitiv, invaziv

costbeneficiu

riscul fetalde

sindrom Downriscul fetal

al proceduriiinvazive

SCREENING PENTRU ANEUPLOIDII

rata de detecţie / rata rezultatelor fals pozitive depind de:

prevalenţa afecţiunii în populaţie valoarea prag peste care rezultatele testului sunt

considerate anormale (cut-off)

stabilirea cut-offgăsirea unor markeri de screening

eficienţi

SCREENING PENTRU ANEUPLOIDIISTABILIREA CUT-OFF

riscul amniocentezei clasice 1/100, Nicolaides 2003 1/200, Brigatti meta-analiză 2004

riscul de Down de la care se face amniocenteză 1/250, riscul corespunzător vârstei de 35 ani 1/300, aprox. 5% din sarcini, cele cu riscul cel mai

mare rata de rezutate fals – pozitive acceptate

3% – 5%

1 sarcină normalăpierdută

3 cazuri Downdetectate

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Invasi

ve t

est

ing

rate

(%

)

100 1001 2000 3000 >4000

Estimated risk for trisomy 21 (1 in )

High-risk (> 1 in 100)

Low-risk ( < 1 in 1000)

Intermediate-risk (1 in 101 – 1 in 1000)

Decizia reală a pacientelor în privinţa testării invazive

Screening OSCAR(FMC, London) n = 30,564

Nicolaides & Chervenak 2005

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100In

vasi

ve t

est

ing

rate

(%

)

100 1001 2000 3000 >4000

Estimated risk for trisomy 21 (1 in )

Intermediate-risk (1 in 100 – 1 in 1000)

16% of the population15% of Trisomy 21

Screening for trisomy 21 by OSCAR (FMC, London) – n=30,564

Nicolaides & Chervenak 2005

Low-risk (less than 1 in 1000)

82% of the population5% of Trisomy 21

High-risk (1 in 100 or more)2% of the population

80% of Trisomy 21

Screening for Trisomy 21

Screening by maternal age, fetal NT and maternal serum free ß-hCG and PAPP-A

Varsta materna

markeri pentru aneuploidii

NT

Soft Markers

hCG & PAPP-A

Evaluare functionala

Markeri biometrici

+

+

Malformatii

NB

Maternal age 10015,000

100,000 pregnancies

Down’s syndrome;

N=200

Amniocentesis / Chorion

biopsy

0.01

0.1

1

10Risk %

Age (yrs)20 25 30 35 40 45

Fetal neck and mothers blood at 12 wks 1805,000

Fetal neck, nose, heart & mothers blood 1902,500

Screening for Trisomy 21

Different methods of screening

100,000 pregnancies

Screen positive 5%

N=5,000

Trisomy 21N=200

Method of screening Detected

DR

Maternal age 6030%

Serum biochemistry at 16 wks 13065%

Nuchal translucency (NT) at 12 wks 80% 160

Fetal NT & ß-hCG & PAPP- A at 12 wks

18090%

SCREENING PENTRU ANEUPLOIDIIMARKERI CU VALOARE PREDICTIVĂ MARE

markeri ecografici TN (translucenţa nucală) anomalii os nazal Doppler (DV, tricuspida)

markeri biochimici PAPP-A în trim. I qudruplu test de trim. II

testul combinat de trimestru I asigură o detecţie de 90% cu 5% rezultate fals pozitive

testul integrat de trimestru I şi II asigură o detecţie de 85% cu 1% rezultate fals pozitive

DIAGNOSTICUL GENETICTRANSLUCENŢA NUCALĂ

NT – imagine hipoecogenă, determinată de acumularea normală de lichid în regiunea nucală fetală, subcutanat, între 11 – 14 săptămâni

imagine ecografică remisibilă după 14 săpt. şi care, în mod normal, nu depăşeşte anumite limite determinabile prin studii populaţionale

creşterea NT peste limitele normale semnifică risc crescut pentru patologie fetală2, mai ales pentru aneuploidii şi în special pentru sindrom Down

NT se remite în trim. II la majoritatea3 sarcinilor aneuploide; remiterea NT în trim. II nu ameliorează prognosticul unei sarcini cu NT crescută în trim. I


1. NT se poate observa din săpt. 9, dar aprecierea sa corectă pentru stabilirea riscului de aneuploidie se face din săpt. 10, cel mai bine în săptămâna 12

Whitlow, Nicolaides 1999 2. creşterea NT peste 5 mm se corelează cu

un risc de pierdere a sarcinii, crescut de 5X faţă de populaţia generală

Benacerraf 1998 3. NT este cel mai puţin remisivă în cazul

sindromului Turner; persistenţa edemului subcutanat în trim. II se corelează cu sindrom Turner, nu cu sindrom Down

Benacerraf 1998

NT crescută, la 12 săptămâni


etiologia creşterii TN

disfuncţie cardiacă congestie venoasă cefalică alterarea matricei extracelulare hipoplazia vaselor limfatice anemie / hipoproteinemie infecţii congenitale

distensia sacilorlinfatici jugularila 12 săptămâni


disfuncţia cardiacă – cel mai probabil mecanism al creşterii NT în sindromul Down insuficienţă cardiacă dovedită de alterarea fluxului

pe ductul venosMontenegro 2002 IC funcţională (de frecvenţă) IC organică (defecte structurale ale inimii şi aortei

proximale)

hipoplazia limfatică – cel mai probabil mecanism al creşterii NT în sindromul Turner haploinsuficienţa genelor limfogenice de pe

cromozomul X genele care codifică VEGFR-2, tirozin-kinaza

BMX, proteoglicanul biglican se alfă pe cromozomul X


evoluţia NT în sarcină

între 10 – 14 săptămâni, NT anormală continuă să crească, mai accentuat la feţii cu cariotip aneuploid

Zoppi 2003

NT normală sau anormală se remite obişnuit după 14 săptămâni

1st NT measurement

2nd NT measurement


remiterea translucenţei nucale la începutul trim. II


determinarea standard a NT


determinarea standard a NT: ecografist cu competenţă în măsurarea NT abord transvaginal sau transabdominal 10 – 14 săpt. vârstă gestaţională (CRL 40 – 80

mm) obţinerea planului mid – sagital cu fătul în poziţie

neutră mărirea imaginii astfel încât imaginea nucală să

ocupe 75% din ecran distincţie între membrana nucală şi membrana

amniotică (cel mai uşor în timpul mişcărilor fetale)

se măsoară doar grosimea translucenţei se fac trei măsurători şi se înregistrează

valoarea maximă; timp mediu de examinare – 20 minute

se foloseşte cut – off specific determinat al examinatorului

Translucenta nucala(saptamana 11 - 14)


cut – off NT: NT peste 3 mm este considerată anormală NT creşte cu 17% săptămânal, între 10 – 14 săpt.

NT anormală peste a 95-a percentilă din valorile corespunzătoare unui anumit CRL

Brigatti 2004 cut – off specific examinatorului are valoare mai

mare decât cut – off specific centrului de examinare

SURUSS 2004

DIAGNOSTICUL GENETICNT – VALOARE PREDICTIVĂ

77% detecţie, cu 5% rezultate fals – pozitivKH Nicolaides 2000

studiul multicentric al Fetal Medicine Foundation, pe 96.127 sarcini the Fetal Medicine Foundation a revizuit de 5 ori în

6 ani valoarea predictivă pentru Down a NT, comunicând valori între 73% şi 84%

77% detecţie, cu 6% rezultate fals – pozitivemeta-analiză 2004 (Brigatti et al),

pe 316.311 sarcini din 30 de studii multicentrice,

în care ponderea cea mai mare o are studiul Fetal Medicine Foundation

DIAGNOSTICUL GENETICNT – VALOARE PREDICTIVĂ PENTRU ANEUPLOIDII

sindrom Down – detecţie 77%

trisomie 18 – detecţie 81% sindrom Turner – prevalenţă NT crescută

80% triploidie – prevalenţă NT crescută 63%

Brigatti, meta-analiză 2004

DIAGNOSTICUL GENETICOSUL NAZAL

dismorfism facial specific în sindrom Down, malformaţie identificabilă ecografic în trimestrul I

Langdon Down 1866

Nicolaides, Cicero 2002

malformaţia minoră determinată de trisomia 21 Marker secundar pentru Down

anomaliile osului nazal par mai discriminative pentru sindromul Down decât NT crescută

Cicero, Snijders 2002

DIAGNOSTICUL GENETICOSUL NAZAL

osul nazalecografie la 12 săptămâni

OSUL NAZALMALFORMAŢII FACIALE ÎN SINDROMUL DOWN

alterarea formării structurilor

cartilaginoase efect inhibitor pe creşterea craniocondrală aplatizarea treimii medii a scheletului

facial rotunjirea / brahicefalizarea neurocraniului

Kjaer 1994

alterarea determinată genetica structurilor matricei cartilaginoase

Keeling, 2002

OSUL NAZALVALOARE PREDICTIVĂ PENTRU CROMOZOMOPATII

studii radiologice postabortum

trisomie 21 – prevalenţa anomalii 60% trisomie 18 – prevalenţa anomalii 80%

sindrom X fragil, mutaţie completă – prevalenţă 83%

Absent nasal bone in Trisomy 21 at 11-13+6 wks

Absent / hypoplastic NB

NormalTrisomy 21Author

Cicero 2001 43/59 (73%) 3/603 (0.5%)

Otano 2002 3/5 (60%) 1/175 (0.6%)

Zoppi 2003 19/27 (70%) 7/3463 (0.2%)

Orlandi 2003 10/15 (67%) 10/1000 (1.0%)

Viora 2003 8/10 (80%) 24/1733 (1.4%)

Senat 2003 3/4 (75%) 4/944 (0.4%)

Wong 2003 2/3 (67%) 1/114 (0.9%)

Cicero 2003 162/242 (67%) 93/3358 (2.8%)

Cicero 2004 229/333 (69%) 129/5223 (2.5%)

Orlandi 2005 8/15 (53%) 9/2396 (0.4%)

Total 282/412 (68%) 185/15048 (1.2%)

vârstă 11-14 săptămâni

CRL 45-85 mm

discriminare 0.1 mm

plan parasagital

prima linie: piele nazală

a doua linie: os nazal

Osul nazal la 11 – 14 săptămâni

tehnică

piele cartilaj

os

SCREENING PENTRU ANEUPLOIDII VELOCIMETRIA PE DUCTUL VENOS (DV)

DV – shunt între vena ombilicală şi vena cavă inferioară

flux direct influenţat de presiunea din atriul drept

flux normal anterograd trifazic (2 peak-uri, un nadir)

Montenegro 2002

fluxul absent sau inversat în timpul contracţiei atriale este singurul marker de aneuploidiei cu valoare predictivă mai mare decât creşterea TN ACV- la 90% din feţii aneuploizi ACV- la 3 – 21% din feţii euploizi

DUCTUL VENOS Vena ombilicală

Sinusul portal

Ductul venos

Vena cavă inferioară

Foramen ovale

Normal flow & superimposed IVC signal

Absent / Reversed α-wave

Matias et al 1998 n-486 3.1% 91%

KaryotypeNormal Abnormal

Murta et al 2002 n-372 1.7% 93%

Mavrides etal 2002 n-256 5.9% 59%

Zoppi et al 2002 n-325 13.0% 70%

Antolin et al 2001 n-924 4.3% 85%

Borrell et al 2003 n-3,382 5.0% 65%

Total 2003 n-5,739 5.0% 74%

Normal Reversed aAbsent a

Ductus venosus flow at 11-13+6 wks

SSVV DDVV

ACACVV

NORMAL DOPPLER VELOCITY WAVEFORM NORMAL DOPPLER VELOCITY WAVEFORM SV = SYSTOLEDV = DIASTOLEACV = ATRIAL CONTRACTION

SSVV DDVV

ACACVV

SSVV DDVV

ACACVV

ABNORMAL DOPPLER VELOCITY WAVEFORM ABNORMAL DOPPLER VELOCITY WAVEFORM

Reverse ACvReverse ACvAbsent ACvAbsent ACv

SV = SYSTOLEDV = DIASTOLEACV = ATRIAL CONTRACTION

Gate: 0.5-1 mm Low filter: 50 HzSweep speed:

2cm/s

Trisomy 21 n=77

65%

Normal n=12,647

3%

Screening for trisomy 21

Contamination from hepatic vein

Contamination from umbilical vein

ABNORMAL Reversed a-wave

Reversed flow in the Ductus venosus @ 11-13+6 wks

Reversed flow in the Ductus venosus @ 11-13+6 wks

DIAGNOSTICUL GENETICVELOCIMETRIA PE DUCTUL VENOS (DV) ecografie Doppler pe DV la 11 – 14 săptămâni

tehnică foarte dificilă contaminare de la semnalul din vasele mari, vecine rezultate greu reproductibile

velocimetria pe DV nu este clar independentă de NT creşterea NT şi modificarea fluxului pe DV pot apare prin mecanism

comun, la feţii aneuploizi velocimetria pe DV – evaluarea prognosticului la feţii euploizi cu NT

crescutăK. Hecher 2002

siguranţa ecografiei Doppler în perioada embrionică nu este dovedită

S. Eik-Nes

Tricuspid valve regurgitation at 11-13+6 wks

NormalN=1,492

Trisomy 21N=219

67% 6%

Faiola et al 2005; Falcon et al 2005

Normal flow Tricuspid regurgitation

Closure of the valve Arterial flow

SCREENING SEROLOGIC DE TRIMESTRU Imarkeri serologi în trimestrul I:

PAPP-Aβ-hCG / hCGnu AFP

dublul test serologic de trimestru I: detecţie 60% pentru 5% rezultate fals

pozitive

SCREENING SEROLOGIC DE TRIMESTRU IPAPP-A

PAPP-A este o glicoproteină derivată din placentă, cu masă moleculară mare (720 – 850 kD); conţine 16 atomi de zinc şi are afinitate puternică pentru heparină

produsă în principal de către sinciţiotrofoblast legată în proporţie de 2:2 de precursor MBP

(eosinophil major basic protein)

scăderea nivelurilor serice ale PAPP-A în trimestrul Iare o valoare predictivă bună pentru

anomaliile cromozomiale

SCREENING SEROLOGIC DE TRIMESTRUL I

profile MoM tipice – trimestru I

cromozomopatie PAPP-A Free ß-HCG

sindrom Down 0.40 2.50

sindrom Edwards 0.15 0.35

sindrom Turner 0.5 1.00

sindrom Klinefelter 1.00 1.00

DIAGNOSTICUL GENETICTESTUL COMBINAT DE TRIMESTRU I

screenig de trimestru I Vârsta maternă + NT + PAPP-A + βhCG

Detecţie 85 - 90% pentru 5% fals – pozitivi

LR+ 17.5 (CI 95% 16.6 – 18.7) LR- 0.18 (CI 95% 0.14 – 0.24)

Flat face in fetal trisomy 21 @ 11-13+6 wks

Normal Trisomy 21

Facial angle

45 50 55 60 65 70 75 80 85

65

70

75

80

85

90

95

100Fr

on

tom

axill

ary

faci

al an

gle

(0)

Crown-rump length (mm)

Trisomy 21 n=81; DR 65%, FPR 5%

Nuchal membrane

Nasal tip

Diencephalon

Palate

Frontomaxillary Facial Angle

Sonec et al 2007

Screening & Diagnosis of Trisomy 21 @ 11-13+6 wks

Absent NB

NormalTr 21

65% 2%

Abnormal ductus 65% 3%

Tricuspid regurgitation

65% 1%

Wide facial angle 65% 5%

Increased NT 80% 5%

2-stage screening

Fetal NT

ß-hCG & PAPP-A

at 12 wks

Very high risk

Very low risk

CVS

Reassure

Intermediate risk

Further screening

Nasal bone

Ductus venosus

Tricuspid flow

Facial angle

Screening & Diagnosis of Trisomy 21

SCREENING ECOGRAFIC DE TRIMESTRU II

malformaţiile fetale – markerii de risc genetic la ecografia de trimestru II malformaţiile fetale pot fi cauzate şi de boli

genetice

orice malformaţie majoră reprezintă indicaţie de amniocenteză

malformaţiile minore izolate nu reprezintă, de regulă, indicaţie de amniocenteză

SCREENING ECOGRAFIC DE TRIMESTRU IIMALFORMAŢII

malformaţii – singurele defecte de morfogeneză care pot avea determinism genetic

defecte de morfogeneză malformaţii: defecte structurale prin morfogeneză

intrinsec anormală, precoce deformaţii: defecte de formă sau poziţie,

determinate de forţe mecanice anormale asupra unor structuri normal formate

leziuni: defecte prin afectarea secundară a unor structuri normal formate

secvenţă: complex caracteristic de anomalii care au drept cauză comună un eveniment primar unic

defecte demorfogeneză

SCREENING ECOGRAFIC DE TRIMESTRU IIMALFORMAŢII

anomalie ecografică %

hygroma chistică 77

holoprozencefalie 60

atrezie duodenală 60

omfalocel 58

rinichi polichistic 12

hidrocefalie izolată 11

hidronefroză 8

după Rizzo, Pilu 1991

incidenta anomaliilor cromozomiale la feti cu

anomalii ecografice

SCREENING SEROLOGIC DE TRIMESTRU II

testul triplu, clasic: AFP + βhCG + uE3 detecţie 60 – 70% pentru 5% fals pozitivi

testul qvadruplu: AFP + βhCG + uE3 + inhibina A dimerică detecţie 75 – 80% pentru 5% fals pozitivi

valorile mediane ale celor 4 markeri sunt aprox. duble

în sarcinile gemelare, în trimestrul II

SCREENING SEROLOGIC DE TRIMESTRU IIINHIBINA A DIMERICĂ

proteină secretată în timpul sarcinii de corpul galben şi de placentă

numai unele forme moleculare ale inhibinei sunt folositoare pentru detectarea trisomiilor în trimestrul II (inhibina A dimerică)

nivel seric median de 1.80 MoM în Down în trimestrul II

SCREENING SEROLOGIC DE TRIMESTRUL II

profile MoM tipice – trimestru II

anomalie AFP hCG uE3 Inhibina A

sindrom Down 0.75 2.50 0.80 1.80

sindrom Edwards 0.65 0.35 0.40 0.90

sindrom Turner 1.00 1.00 2.00 0.70

sindrom Klinefelter 1.00 2.00 0.60

DIAGNOSTICUL GENETICPOLITICI DE SCREENING

screening unimodal: screening ecografic – mai ales în trimestrul I screening serologic – mai ales în trimestrul II

screening multimodal: testul combinat / secvenţial:

NT + βhCG + PAPP-A / markeri adiţionali, în trimestrul I

testul integrat: NT + PAPP-A în trimestrul I AFP, hCG, estriol liber şi inhibina A în trimestrul II

DIAGNOSTICUL GENETICSCREENING DE TRIMESTRU I SAU II (2001)

dezvantaje este necesară

cunoaşterea foarte exactă a GA

nu oferă informaţii despre NTD

fereastră de timp mică

avantaje rată de detecţie

mare avantaje psihologice

şi practice ale evaluării precoce

H. Cuckle, Lancet 2001... time to total shift to first trimester screening

DIAGNOSTICUL GENETICDIAGNOSTIC POZITIV

Diagnostic pozitiv invaziv

diagnostic de preimplantare

biopsie corială amniocenteză precoce amniocenteza clasică puncţie percutană a

cordonului ombilical biopsie fetală

Diagnostic pozitiv neinvaziv

separarea şi analiza genetică a celulelor fetale din sângele matern

analiza ADN fetal liber din sângele matern

diagnosticul invaziv este singura opţiune practică actuală

Avoidance of Death & HandicapKH Nicolaides, 2006

12 wks

scan

22 wks

scan

• Fetal abnormalities • Impaired

placentation• Preterm delivery

Documents

medicina fetala