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Tema 1: Medicina nuclear en oncología Fenómenos en el desarrollo de una neoplasia Cambios en la permeabilidad de la membrana celular Perdida de la función normal celular Producción de sustancias anormales Aumento local de la vascularización Todo ello conlleva a: Un aumento del aporte nutricio Aparición de vasos neoformados anómalos Aumento de la vascularización Gamma-gráficamente se traduce en un aumento de la concentración del radiofármaco y por lo tanto un “área caliente” En la medicina nuclear existen dos aspectos: Diagnóstico in vitro (laboratorio) o in vivo Terapéutico Técnicas in vitro- determinaciones por radioinmunoanálisis (RIA) Marcadores tumorales: CEA: antígeno carcinoembrionario · Cáncer de mama · Cáncer del aparato gástrico · Cáncer pulmonar Alfa-fetoproteína · Tumores hepáticos · Teratocarcinoma HCG-p · Tumores ginecológicos (mola, coriocarcinoma) Tiroglobulina · Cáncer de tiroides diferenciado Calcitonina · Cáncer medular tiroides 1

Medicina Fisica en Oncologia

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Page 1: Medicina Fisica en Oncologia

Tema 1: Medicina nuclear en oncología

Fenómenos en el desarrollo de una neoplasia

Cambios en la permeabilidad de la membrana celularPerdida de la función normal celularProducción de sustancias anormalesAumento local de la vascularización

Todo ello conlleva a:

Un aumento del aporte nutricioAparición de vasos neoformados anómalosAumento de la vascularizaciónGamma-gráficamente se traduce en un aumento de la concentración del radiofármaco y por lo tanto un “área caliente”

En la medicina nuclear existen dos aspectos:

Diagnóstico in vitro (laboratorio) o in vivoTerapéutico

Técnicas in vitro- determinaciones por radioinmunoanálisis (RIA)

Marcadores tumorales:

CEA: antígeno carcinoembrionario

· Cáncer de mama· Cáncer del aparato gástrico· Cáncer pulmonar

Alfa-fetoproteína· Tumores hepáticos· Teratocarcinoma

HCG-p· Tumores ginecológicos (mola, coriocarcinoma)

Tiroglobulina· Cáncer de tiroides diferenciado

Calcitonina· Cáncer medular tiroides

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Page 2: Medicina Fisica en Oncologia

Técnicas in vivo – (para el diagnóstico del cáncer)

Trazadores oncotropos: Son emisores de radiación gamma y se utiliza para el diagnóstico de cánceres bronquiales, hepáticos, enfermedad de Hodgkin y cánceres renales

· 67-Galio (iv), · Bleomicina· Seleniometionina

Para la localización de la enfermedad primaria mediante la gamma-grafía del órganoExtensión tumoral (metástasis): gamma-grafía ósea

Gamma-grafía con 67Ga

Técnica:· Enemas de limpieza· Administración iv· 48-72h exploración de cuerpo extraño anterior o posterior

Gamma-grafía normal: hay captación normal de Ga en hígado, glándulas salivales, mamas, colonUna limitación es que también se fija en procesos inflamatorios e infecciosos

Medicina nuclear en enfermos oncológicos

Diagnóstico tumor primarioDiagnóstico extensión tumoralEvolución de la enfermedadEficacia del tratamientoTratamiento

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Page 3: Medicina Fisica en Oncologia

Tema 2: Cáncer cutáneoIntroducción

Incidencia: 14% de todos los cánceresConcepto de prevención (avisar del riesgo de exposición en exceso al sol)Carcinógenos químicos: es fácil inducir cáncer de piel en ratones expuestos a ciertos carcinógenos químicos.Agentes físicos: radiación ultravioletaXeroderma pigmentoso: se relaciona con un aumento del riesgo a padecer cáncer de pielDiagnóstico precoz: se diagnostica pronto porque es visibleTerapias locales: al ser diagnosticado precozmente se puede controlar la enfermedad al ser en un estadio temprano.

Epidemiología

2/1Edad de aparición: sobre los 60 añosDistribución geográfica y racial

Etiología

Factores físicos: personas que manejan radiaciones de alta energía (radiólogos). Los rayos UV pueden modificar las células y producir el cáncerFactores químicos: personas tratadas de hiperhidrosis con soluciones con arsénico rebajado tienen mayor incidencia ce cáncer de piel, también los derivados de la hulla…Factores genodermatósicos: alteraciones cromosómicas como albinismo, xeroderma, enfermedad de Werner. También la displasia epidérmica verrugiforme, disqueratosis congénita, epidermólisis ampollar…Factores pre-neoplásicos: queratosis senil, queratosis arsénica, enfermedad de Bowen (pre-cáncer), dermatitis por radiación, nevus baso celular múltiple.

Fotocarcinogénesis :

El cáncer de piel es el más frecuente. CCNM 40% (carcinoma cutáneo no melanomatoso)En USA >1 millón de casos al añoRadiación UV 90% CCNM/65% melanomasCada 1% de aumento de la radiación, aumenta un 2-3% de casos de cáncer de pielBaja mortalidad/alta morbilidad

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Page 4: Medicina Fisica en Oncologia

Anatomía Patológica

Cáncer baso celular nodular ulcerativo: nódulo sobre el que se desarrolla una úlcera*Cáncer baso celular superficial*Cáncer baso celular pigmentado*Cáncer baso celular esclerodermiforme*: bordes mas abigarradosCáncer espino celular: bordes bien delimitados, engrosados, con una serosidad en el fondo de la cavidad. Se puede propagar sobretodo al pulmón

* No se propagan casi nunca por lo que son más fáciles de tratar localmente y por ello tienen mejor pronóstico. Los cánceres cutáneos salen en zonas expuestas al sol.

Clasificación

Cáncer de piel: · No melanomatosos:

CBCCCE

· Melanomatosos (melanoma): llaman la atención por su aspecto maligno, negruzco, irregular…

NO MELANOMATOSOS

Clasificación TNM

T: tamaño del tumorN: numero de ganglios afectadosM: metástasis o no

Clínica

LocalizaciónTeleangiectasiasUlceraciónPigmentación

Terapéutica

CirugíaRadioterapiaQuimiocirugía (recidivas)Criocirugía (márgenes, lesiones múltiples)Electrocirugía (cartílagos y huesos)Quimioterapia (actínica y recidivas)Inmunoterapia con nitrobenceno(múltiples y metástasis)

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Page 5: Medicina Fisica en Oncologia

RESUMEN: fácil de ver, tratar y curable al 99’9%

MELANOMATOSOS- MELANOMA

Introducción

Del 1-3% de todos los tumoresColoración negruzca. Aspecto malignoBrotes evolutivos: aparece por brotesEdad de aparición: antes de los 40 años (más jóvenes que los no melanomatosos)Localización: en piernas, espalda, pecho…Evolución: muy rápida, fulminanteExtensión del proceso: hay que estudiarla rápidamente tras el diagnóstico de la lesión.

Epidemiología

Incidencia: < 1-3 x 105/añoDistribución geográfica (Australia, África del sur… es decir zonas soleadas)Distribución racial: raza blancaDel 1’5-7% de los cánceres cutáneosEdad: sobre los 40 años♂ 1’5/♀ 1

Etiología

FactoresGenéticos: en gemelos tienen la misma tipología, en hijos de padres melanomatosos, se desarrollará y a edad más tempranaAmbientales: zonas con mayor exposición solarInmunológicos: se ha visto que existe un cierto porcentaje de recidivas desarrollando cierta inmunidad. También se ha visto que personas en contacto con melanomatosos desarrollan una especie de Ac. viralViralesOtros: microtraumatismos, alcohol, tabaco… son factores no determinantes pero que aumenta el riesgo si existen también otros factores.

Localización

Extremidades: 34%♀

Tronco: 30% sobretodo en ♂Cabeza y cuello: 20% sin predominio de sexo

Generalmente en el momento del diagnóstico ya existe metástasis.

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Page 6: Medicina Fisica en Oncologia

Evolución

Difásica: crece en superficie y profundidad· Lentigo maligno (LMN)· Superficial (SSM)· Acral (ALM)

Monofásica: nodular, su control el más fácil

Vías de diseminación

Local· Directa y continua· Discontinua: cuando hay crecimiento a cierta distancia pero se sigue

considerando local.Regional o ganglionarSistémica

Manifestaciones clínicas

ABCD: regla para el diagnóstico del melanoma

A: aspecto regular o heterogéneoB: borde circinado o irregularC: color variable, hiperpigmentación, discronía, regresión.D: diámetro >6mmE: elevación

Cualquiera de estas características indican la necesidad de una biopsia bastante extensa además de para evitar la diseminación por vía contagiosa ya sea continua o discontinua.

Diagnóstico

Cambios significativos en nevus persistenteHiperpigmentaciones en zonas sin nevus

Metástasis

Pulmón 75%Hígado 65%Piel 64%Suprarrenal 52%Corazón 52%Cerebro 47%Hueso 32%

Estrategia diagnóstica

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Page 7: Medicina Fisica en Oncologia

Descartar metástasis con Rx de tórax, TAC, ECOBalances bioquímicos (pigmentos melánicos)Dosificación de marcadores biológicos

· ACE· B-2 microglobulina· 5-cisternil-dopa

Balance inmunológico· Inmunidad humoral: Inmunoglobulina subgrupo IGE4

· Inmunidad celular: test al DNCB. Actividad linfocitaria

Terapéutica

CirugíaRadioterapiaInmunoterapiaQuimioterapia

Niveles de estudio

Clark: clasificación clínica de los melanomas según profundidad de la lesiónBreslow: estudia los tumores según tamaño (el diámetro mayor en mm)

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Page 8: Medicina Fisica en Oncologia

Tema 3: Cáncer pulmonar

DR. SANTIAGO BASCUAS (Jr)

*** mirar los apuntes de 3º. Saber para el examen principalmente:

MetástasisSignos de atelectasiaSignos de cáncer de pulmónDiferenciar tumor benigno y maligno

DRA. GUTIERREZ

Marcadores tumorales

Gases radiactivos o aerosoles marcados:

CEANSE: enolasa específica de las neuronas

SCC: antígeno de células escamosas

Pueden estar algo aumentadas en pacientes tumorales o con colitis ulcerosa pero no tan alto como en el cáncer.

Exploraciones isotópicas

Estudios de perfusiónEstudios de ventilación

Indicadores de gamma-grafía pulmonar

Se utiliza sólo antes del tratamiento para cuantificar el grado de lesión. Sólo tiene importancia en el diagnóstico del trombo-embolismo pulmonar.

Carcinoma pulmonar (valoración funcional pre-tratamiento)TEPRepercusión de neumopatíasPatologías subdiafragmáticas

Contraindicado

Embarazo y lactancia. Precaución: las dosis hay que disminuirlas cuando hay una destrucción extensa del parénquima pulmonar.

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Page 9: Medicina Fisica en Oncologia

Gamma-grafía ventilación/perfusión

Se diferencian en que en la de ventilación se ve aire fuera de los pulmones. Hay 4 proyecciones:

AnteriorPosteriorOblicua posterior derechaOblicua posterior izquierda

MN en el cáncer de pulmón

ImágenesHipoactivasNo segmentadasLocalización/tamaño: lo más importante es la localización que suele ser superiorDefectos mínimosAnulación completaConcordancia ventilación/perfusión porque el cáncer destruye vasos y tejido

IMPORTANTE: cuantificación ventilación/perfusión

DR. JOSE LUIS BASCUAS (Sr)

Tipos

Escamoso: es el más prevalenteOAT-CELL: de células pequeñas o en avena, tiene peor pronóstico que el resto debido a su enorme poder metastatizante sobretodo en el hígado y SNC. Mortal en 8 meses, es el único cáncer pulmonar incurable.

Los dos anteriores son de distribución central en la zona del hilio.AnaplásicoAdenocarcinoma

Ca. Pulmonar excepto OAT-CELL

Hay que ver si es operable o no. Se sabe tras:

Valoración de la extensión metastásicaValoración de la extensión locorregional

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Page 10: Medicina Fisica en Oncologia

Para la valoración se recurre a:

Rx de tóraxTACBroncografía y angiografía (que además de localizarlo permite biopsiarlo)

Si el resultado es que el cáncer es operable el pronóstico será mejor. Sino, dependerá de la existencia de metástasis y de su extensión.

Extensión metastásica

Para descartar metástasis en:

Hígado· Clínica· Biología· ECO

Esqueleto· MN (gamma-grafía ósea)

SN· TAC y RMN

ECO

Puede haber:

Lesiones focales hipoecogénicasLesiones focales hiperecogénicas

En el hígado, los tumores pueden ser:

Adenomas: benigno, delimitado, único, patrón mixtoAngiomasMetástasis: focal, única/múltipleAbscesos: bien delimitados, únicos, de patrón mixto (hiper o hipogénico)

Las metástasis son lesiones focales únicas o múltiples, hiperecogénicas cuando son metástasis del aparato digestivo (colon, estómago) o del cáncer de ovario (grano de mijo). Son hipogénicas en el melanoma, mama, y cáncer de pulmón (en OAT-CELL, ojo de buey)

Operable

Hay que valorar si existe:

Adenopatía supraclavicularSd. de la UCS: el cuello aumenta su tamaño y el paciente llega sin poder respirarParálisis del nervio recurrente: no puede hablar bien

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Page 11: Medicina Fisica en Oncologia

Broncografía

Permite ver el tumor, biopsiarlo, ver la distancia del tumor a la carina para estratificarlo o clasificarlo. Para ver si es operable hay que tener en cuenta:

Estudio funcional· Gamma-grafía pulmonar· Espirometría

Estudio general· Adelgazamiento: para ver si es posible intervenirlo quirúrgicamente· Antecedentes

No metastásicos

Solo son operables el 25% de los carcinomas de pulmón.

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Page 12: Medicina Fisica en Oncologia

Tema 4: Cáncer digestivo

DR. SANTIAGO BASCUAS (Jr)

La patología digestiva se estudia en Rx mediante la ingesta de papilla de bario por vía oral.

Patología esofágica

Tumores benignos: lesión ocupante de espacio de bordes regulares y aspecto polipoideoCáncer de esófago: defecto de repleción de bordes irregulares, estenosis, rigidez. La rigidez es un signo de malignidad, no cambia la forma ya sea la placa en bipedestación o decúbito

· Fungoso o papilar o vegetante· Ulcerado· Infiltrante: el que produce más disfagia

Diagnóstico diferencial con:· Varices: cambia si según posición (Dx diferencial con fungoso)· Esofagitis· Achalasia: cambia de grosor

Patología gástrica

Úlcera benigna. Nicho regular, línea de Hampton, rodete y mesetas ulcerosas. Confluencia de plieguesÚlcera maligna: nicho irregular y excéntrico, rigidez, no confluencia de pliegues por debajo de la lesión, menisco de Carman (imagen de media luna de densidad aire)Cáncer de estómago: defecto de repleción de bordes irregulares, rigidez, pliegues amputados y asimétricos

Patología intestino delgado

Tumor benigno: Nicho regular, línea de Hampton, rodete y mesetas ulcerosas. Confluencia de plieguesTumor maligno: complicaciones más frecuentes son las obstrucciones. Nicho irregular y excéntrico, rigidez, no confluencia de pliegues por debajo de la lesión, menisco de Carman.

Patología intestino grueso

Pólipo: Nicho regular, línea de Hampton, rodete y mesetas ulcerosas. Confluencia de pliegues.

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Page 13: Medicina Fisica en Oncologia

*Diferenciar pólipo de divertículo. En el divertículo la lesión es hacia fuera por lo que el contraste sale.

Cáncer de colon: complicaciones más frecuentes son las obstrucciones. Nicho irregular y excéntrico, rigidez, no confluencia de pliegues por debajo de la lesión, menisco de Carman. Afecta siempre al íleon terminal (estenosis), además suele haber 2 o más estenosis en la misma región del colon

Diagnóstico deferencial con la enfermedad de Crohn: en el cáncer de colon se da la imagen en corazón de manzana

DRA. GUTIERREZ

Introducción

Técnicas gammagráficasGamma-grafía órgano: G. hepatoesplénicaTrazador oncotropo: 67GalioExtensión tumoral: G. ósea

Determinación RIAMarcadores tumorales:

· CEA· CA 19’9· CA 72’4 (estómago)· Alfafetoproteína (hígado)

Gammagrafía hepatoesplénica

LOE tumores

Benignos· Imagen fría = quiste· Imagen caliente = trazador vascular

Malignos· Imagen fría· Única o múltiple· Mal delimitada· Borde irregular· Hepatomegalia· Aumento de captación del bazo· Estructuras óseas

LOE quistes (diagnóstico diferencial con tumor benigno)

Imagen fríaEsféricaÚnica o múltiple

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Page 14: Medicina Fisica en Oncologia

Borde regularDesplaza parénquimaResto del parénquima normalBazo normalCon trazador vascular da una imagen fría

LOE hepáticas

Gammagrafía hepática convencionalGammagrafía con trazador vascularMarcador tumoralEcografía

LOE sólidas, “hígado tumoral”

Signos:· Indirectos

Agrandamiento del hígadoAlteración del contornoAbombamiento en la superficie hepática, “signo de al giba o joroba” cuando el tumor es superficial

· DirectosPatrón nodular sonodenso

· Hiperecogénico (se ve blanco)· Contorno irregular

Patrón nodular sonolucente· Hipoecogénico (se ve negro)· Límite impreciso

Patrón nodular mixto· Heterogéneo· Distribución irregular

· Extrahepáticos asociadosAdenopatías paraaórticas y/o esplenomegaliaExploración ecográfica de los demás órganos abdominales

LOE líquida

Quiste/absceso/ hematomaAusencia total o parcial de eco interiorRefuerzo ecográfico de la pared posterior

DR. JOSE LUIS BASCUAS (Sr)

Cáncer de esófago

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Page 15: Medicina Fisica en Oncologia

Introducción

Edad avanzada 2/1Prevalencia: 1% en España y más en África

Factores etiológicos

África- ZincPatología previa: achalasia, hernia, esófago corto, cirugía previa.AlcoholismoOtros factores predisponentes: leucoplasia, carencia de vitaminas, desnutrición

Anatomía patológica

EL 97% de los cánceres esofágicos son los espinocelulares, después el adenocarcinoma 2% y el melanoma 1%

Localización

Cervical: 10%, es la de peor tratamientoTorácico superior: 40%Torácico inferior 50%

Extensión

Es un cáncer que progresa muy deprisa

Contigüidad: carótida, tráquea, nervio recurrenteLinfáticaHematógena: hígado, pulmón

Diagnóstico

Clínico: disfagia, tos, ronquera…Radiológico: compresiones extrínsecas, estenosis…Endoscópico (broncoscopico)

Clasificación

TNM

Tratamiento

Cirugía: si el tumor esta en el tercio medio o inferior (es la 1º opción)Radioterapia: se hace de forma preoperatoria si el tumor es grande y para disminuir el riesgo de metástasis

· Disminuyen las recidivas en un 50-75%· Disminuyen las siembras metastásicas en un 14-45%

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Page 16: Medicina Fisica en Oncologia

El tratamiento de este cáncer de forma intraoperatoria por radioterapia solo es posible en 2 ó 3 hospitales en toda España.

Quimioterapia

Cáncer de estómago

Introducción

Edad 60 años8-13% varones – 5-14% hembrasSegunda causa de muerte

Anatomía patológica

Adenocarcinoma (95%)· Ulcerativo (75%)· Polipodeo· Escirro· Cáncer superficial

Linfoma, leiomioma, sarcoma (5%)

Factores de riesgo

Grupo sanguíneo AHistoria familiarÚlcera gástricaAdenoma gástricoGastritis atrófica crónicaAnemia perniciosaSd. paraneoplásico (A. nigricans, dermatomioma)

Localización

Antro 51%Cuerpo 21%Curvatura menor 18%Cardias 7%Curvatura mayor 3%

Diagnóstico

ClínicaAclorhidriaCitologíaRayos XAntígenos fetalesExtensión (endoscopia, laparotomía)

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Page 17: Medicina Fisica en Oncologia

Progresión

Local (submucosa)Linfático (perigástricos)Contigüidad (hígado, páncreas)Hematógena (hígado, pulmón, pleura)Intraperitoneal (ovario, saco de Douglas, ascitis)

Estadios

Extensión: no llega a la serosaTipo de intervención: no células malignasAfectación ganglionar: no ganglios regionales

Tratamiento

CirugíaRadioterapia intraoperatoria (sólo en 2 o 3 hospitales españoles)

Pronóstico

Varía con:

Edad: a más edad peor pronósticoSíntomas duración /gravedadCirugía: cuanto más extensa peor pronósticoLocalizaciónTamañoAnatomía patológicaGrados o estadios

Cáncer colo-rectal

Introducción

Edad 40-60 añosDistribución geográficaSegundo en incidencia60% de los tumores gastrointestinales

Factores predisponentes

Ambientales:· Ácidos biliares (exceso)· Flora anaerobia del colon· Dimetilhidracina· Dieta

Herencia· Poliposis múltiple

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Page 18: Medicina Fisica en Oncologia

· Sd. de GardnerPredisponentes

· Colitis ulcerosa· Pólipos vellosos

Los pólipos colo-rectales tienen mucha relación con el carcinoma colo-rectal

Anatomía patológica

Carcinoma· Adenocarcinoma 98%· Espinocelular

SarcomaMelanoma maligno

Estos dos últimos son muy raros

Elección del cáncer colo-rectal

Etapa de transición a la malignidadFase de desarrollo local, no invasoraInvasión ganglionar, loco-regionalInvasión de órganos adyacentesInvasión ganglionar a distanciaInvasión de órganos a distancia

Diagnóstico

Clínico: dolor abdominal, sonda, cambio de hábito intestinal, hemorragia, masa abdominal difícilmente palpableInmunológico: se realizan con el antígeno carcinoembrionario (ACE), no es específico, la negatividad no es excluyente, contribuye al pronóstico, control evolutivo para saber cómo va el tratamiento.RadiológicoExtensión (endoscopia, laparotomía)Parámetros de Dukes (A,B,C,D)

Es un cáncer de buen pronóstico incluso con metástasis ganglionares.

Tratamiento

CirugíaRadioterapia

Preoperatoria: aumenta el índice de resecabilidad y reduce la frecuencia de recidivas localesPosoperatoria: disminuye la frecuencia de recidivas, no influye en las metástasis a distanciaPaliativa

Radio-quimioterapia

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Page 19: Medicina Fisica en Oncologia

Revisiones clínicas

Radiografía de tórax cada 2 meses y analíticaEcografía hepática cada 3 meses marcadores tumoralesEndoscopia cada 6 mesesTAC anual

Tema 5: Cáncer urinario

DR. SANTIAGO BASCUAS (Jr)

VER DIAPOSITIVAS

La patología urinaria se estudia en Rx mediante la administración de yodo (cuidado de las alergias) por vía intravenosa en el caso de las urografías y cistografías, y por una sonda en el caso de la uretrografías y pielografías.

Patología reno-uretral

Quistes renales (lesión benigna)· LOE· Desplazamiento de grupos caliciales· Disminución de la densidad del nefrograma· ECO como técnica de elección

Cáncer renal· LOE con desplazamiento de vías secretoras· Calcificaciones· Amputaciones caliciales· Rigidez

* Diagnóstico diferencial con TBC renal que también se calcifica (de forma más numerosa y menos dispersa) y estenosa

Cáncer uretral· Defecto de llenado de contraste· Lesión estenosante

Patología vésico-uretral

Cáncer vesical· Defecto de llenado de contraste· Cáncer endopapilar: defecto de llenado poco regular, generalmente de

pequeño tamaño. Diagnóstico diferencial con ureterocele, coágulos, litiasis radiotransparentes, gas del recto-sigma o globo de la sonda vesical

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Page 20: Medicina Fisica en Oncologia

· Cáncer infiltrante: defecto de llenado irregular, generalmente muy extenso, rígido. Diagnóstico diferencial con cáncer de próstata

· En ocasiones infiltración vesical con posible anulación renal asociadaCáncer uretral

· Estenosis de la luz uretral· Irregularidad del contorno uretral

DRA. GUTIERREZ

Introducción

Técnicas gamma-gráficas· Gamma-grafía de órgano: Renal/renograma· Extensión tumoral: Gamma-grafía ósea (detección precoz de metástasis)

Determinación RIA:· Marcadores tumorales:

CEATPA (vejiga)PSA (próstata)PAP (próstata)Alfa-fetoproteína (testículos)

Renograma (dinámico)

No contribuye al diagnósticoContribuye al estado funcionalRepercusión de la función renal – otros tumores ginecológicosRepercusión función renal tras tratamiento quirúrgico – otros tumoresImagen fríaImagen irregular, mal delimitadaConlleva a la disminución del parénquima funcionante

Gamma-grafía renal (estático)

LOE renal

Renograma isotópicoGamma-grafía renalMarcador de tumoresEcografía

Masas renales

Ecos internosDisminución de intensidad del eco/ parénquimaDistribución heterogénea e irregular

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Page 21: Medicina Fisica en Oncologia

Modificación de silueta renalModificación de ecos pielocaliciales

Patología quística (diagnóstico diferencial)

Forma más redondeadaSin ecos internosRefuerzo del eco posteriorÚnica o múltipleEcos pielocaliciales más distorsionados en tamaño y número de lesiones

Ecografía vesical

Patología vesical

Evaluación de tumoresBase de implantaciónNumero, localización, tamañoEvaluación, infiltrado paredMorfología

Diagnóstico diferencialDivertículosAlteración no tumoral de la pared (“vejiga de lucha”): irregularidad del borde interiorCálculos radiotrasparentes: imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior que sí varía con la posición mientras que los tumores no.

DR. JOSE LUIS BASCUAS (Sr)

Cáncer de vejiga urinaria

Epidemiología

Edad 50-60 añosDistribución geográfica irregularMás frecuente en varones (3/1)

Factores etiológicos

Aminas aromáticasVirusBilharziosis endémicaInfecciones urinarias repetidasTabaco

Anatomía patológica

Heterogeneidad

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Page 22: Medicina Fisica en Oncologia

Papilares escasamente invasivos (se consideran de primer grado)Sólidos invasivosUlcerados muy invasivos

Homogeneidad histológicaCélulas transicionales (90%)Células escamosas (6%)Adenocarcinomas (2%)

Tema 6: Estudio de la extensión tumoral. Gammagrafía ósea

DRA. GUTIERREZ

Detección de la metástasis

Técnica de elección para detección precoz10-40% con metástasis

· Gammagrafía positiva: cambio metabólico· Radiografía negativa: destrucción ósea (perdida de calcio >30%)

5% con metástasis· Radiografía positiva· Gammagrafía negativa: lesiones líticas

Imagen

lesiones focales calientesLesiones focales frías (<20%)Patrón mixtoPatrón “superscan” o “beautiful scan”

· Cáncer de próstata, mama, pulmón, renal…Gammagrafía normal: no respuesta osteoblástica (<3%)10% metástasis

· 50% metástasis· 25% traumatismos· 10% infecciones· 5% artritis

Para diferenciar realmente una metástasis· Rx de la lesión (se ve si es metástasis o lesión benigna)· Si Rx es normal se hace una RNM/TAC que dará con el diagnostico· Si sigue siendo negativo se hace una biopsia

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Page 23: Medicina Fisica en Oncologia

Tratamiento paliativo del dolor óseo metastásico

Metástasis única: radioterapia como tratamiento de elección efectivo en el 70%Lesiones múltiples: tratamiento múltiple, al aumentar la dosis se aumentan también los efectos secundariosAlternativa: radionúclido que se fija selectivamente en las metástasis óseas

1. Radiación selectiva de la lesión2. Menor efectos secundarios3. Fin: mejorar la calidad de vida

Criterios de administración

Dolor por metástasis. Imagen hipercaptantePresencia de dolor. Tratamiento regular con analgésicosHematologíaFunción renal

Contraindicaciones

Insuficiencia renal severaHematología no correctaLesión medularFracturas patológicas

Tratamiento

AmbulatorioIntravenoso y únicoDosis según pesoSe puede retratar a los 3 meses para recuperar la función medular

Ventajas

Metástasis de cualquier origenRápido efecto (1 semana)Alivio 65-80%Dura 11 mesesMielosupresión ligera y reversibleMejor calidad de vidaRepetir tratamiento a intervalos de 8 semanas

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Page 24: Medicina Fisica en Oncologia

Tema 7: Tumores Germinales Masculinos

DR. JOSE LUIS BASCUAS (Sr)

Factores epidemiológicos

1-2% de todas las neoplasias malignas del hombre14% de todas las del sistema genitourinario del varónEdad entre 15 y 39 añosDistribución geográficaRaro en raza negra

Factores etiológicos

CriptorquidiaTraumatismoOtros factores: infecciones, alteraciones endocrinas y factores genéticos

Anatomía patológica

Los tumores testiculares germinales son el 94% de todos y los tumores testiculares no germinales el 6% restante.

1. Seminoma (análogo al disgerminoma de ovario): sólido, no hemorrágico ni necrótico2. Carcinoma embrionario: variable, chirriante al corte, quistes y cartílagos3. Coriocarcinoma: hemorragia y necrosis4. Teratoma: hemorragia y necrosis5. Teratocarcinoma (teratoma y carcinoma embrionario)

Diseminación

El seminoma por vías linfáticas retroperitonealesEl corioepitelioma por vía hematógenaEl carcinoma embrionario y el coriocarcinoma son variables

Clínica

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Page 25: Medicina Fisica en Oncologia

Masa escrotalPesadez testicularDolor que no cede en dos semanas, algunos casos con ginecomastia

Diagnostico diferencial

Epididimitis, espermatoceleHematocele, herniaHidrocele, torsión del testículo

Marcadores

Alfa-fetoproteína: no se eleva en los seminomas purosCadena beta-gonadotrofina humana: disminuye en los seminomasNo hay falsos positivos

1. Establecen el estadio2. Controla la terapéutica3. Detectan enfermedad residual o recidivas4. Pronóstico

Diagnostico de extensión

Examen clínicoOrquitectomia radical (biopsia)LinfografíaPielografíaRadiografía de pulmónBioquímica (marcadores)LinfadenectomíaRMN/TAC

Campos a irradiar

IliacoLumboaórtico anteriorLumboaórtico posteriorMediastino anteriorMediastino posteriorSupraclavicular izquierdoAbdominal anteriorAbdominal posterior

La clasificación tumoral de los tumores germinales depende del nivel de infiltración.

Como los seminomas son muy radiosensibles las dosis de irradiación serán bajas

El tratamiento de los No-seminomatosos es más prolongado que el anterior, puede ser necesaria la quimioterapia. El pronóstico es bastante bueno.

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Page 26: Medicina Fisica en Oncologia

Tema 8: Tumores Endocrinos (Tiroides)

DRA. GUTIERREZ

Nódulo tiroideo

1. Estadio clínicoAntecedentes, anamnesis

Edad· Benigno adulto· Cáncer niños, ancianos

Sexo· Cáncer varón

Antecedentes· Cabeza, cuello, tórax

Exploración· Nódulo solitario· Consistencia: duro cáncer· Mal delimitado· Crecimiento rápido: sugiere malignidad· Desplazamiento en la deglución infiltración difusión

proceso· Parálisis cuerdas vocales difusión proceso· Adenopatías cervicales difusión proceso

2. Exploraciones complementariasGammagrafíaEcografíaPAAF: citologíaRadiografía

3. Técnica “in vitro” (RIA)Marcadores tumorales

Determinación tiroglobulina cáncer diferenciado

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Page 27: Medicina Fisica en Oncologia

· < 10 ng/ml normal· > 20 ng/ml tumor

Calcitonina: cáncer medular cáncer diferenciado

Problemas bocio nodular

Hipocaptador (“frio”)- valoración:Palpación / exploración clínica: nódulos consistentesOtros isótopos 201-Tl, 131-IRadiografíaEcografíaPAAF

Características ecográficas de un nódulo solitario

Limites: precisos o noEstructura: homogénea o dishomogeneaPatrón ecográfico (hiperecogénico, isoecogénico, hipoecogénico

Características malignas

Mayor de 10 mmPatrón: sólido o mixtoHeterogéneoHipoecogénicoLímites: imprecisos

PAAF

Indicaciones (NO SABER):Potencialidad malignaEstudio nódulo bocioBocio difuso tiroiditisSospecha de cáncer anaplásicoTratamiento, quisteSeguimiento

PrecisionesEvitar punción blanca: 2 o 3 punciones por nóduloDifícil diagnostico diferencial: cáncer folicular (maligno) diferenciado del adenoma (benigno)Interpretar (negativo, sospechoso, positivo)

Tipos de cáncer de tiroides

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Page 28: Medicina Fisica en Oncologia

CDT: Cáncer diferenciado de tiroides (los más frecuentes)PapilarFolicular

MedularAnaplásico

El CDT es capaz de captar activamente el I y de sintetizar la tiroglobulina por lo que se puede actuar sobre ellos por técnicas de medicina nuclear.

En el cáncer medular de tiroides no ocurre esto, solo sintetiza calcitonina por lo que sólo servirían los radioisótopos para el diagnóstico

Tratamiento

El tratamiento se lleva a cabo con 131I para el cáncer diferenciado. Tiene una fracción de emisión gamma y otra beta que provoca alteración en las células tiroideas (deterioro progresivo de la función) y es la que se usa en el tratamiento.

Con la administración del 131I se producen:

Alteraciones vasculares. Endarteritis obliterante, disminución del aporte sanguíneo y muerte de la célula y por lo tanto la disminución de su función.Destrucción parcial del tumor: libera Ag tiroideos y provoca la destrucción total.Acción directa RI: células tiroideas: muerte/daño

Es un tratamiento cómodo, sencillo, eficaz, con raras complicaciones, poco traumático e invasivo. Es un tratamiento hospitalario ya que el paciente debe estar aislado por las altas dosis de radiación. Se realiza 4 semanas después del tratamiento quirúrgico (extirpación). Con la medicina nuclear se estimulan los restos que quedan de la cirugía y las metástasis.

↓T3/T4 ↑TSH estimulación: restos, metástasis

Control hormonal por RIADeterminar la TBG y los anticuerpos anti-TBGRastreo corporal total: según los cuales dependerá la dosis terapéutica

· Captación de restos tiroideos· Captación de restos extratiroideos laterocervicales y metástasis

A los 5-6 días se hace un nuevo rastreo corporalTerapia hormonal sustitutivaDosimetría diariaAlta hospitalaria previo rastreo corporal

Complicaciones

Sialoadenitis aguda o crónica (4-10%)Fibrosis pulmonar (metástasis pulmonar)

Seguimiento

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Page 29: Medicina Fisica en Oncologia

Rastreo corporal total (RTC)Control hormonalDeterminar TBG y anti-TBGA los 6 meses (primer control tras el tratamiento) se suprime por un mes la hormonoterapia antes de la revisión.Si TBG < 20ng/ml y RTC negativo se vuelve a citar a los siguientes 6 meses, luego al año, y luego cada 5 años.Si TBG > 20ng/ml se da una nueva dosis terapéuticaSiempre cada 6 meses se estudia la TBG y la anti-TBG

DR. JOSE LUIS BASCUAS (Sr)

Tipos

Diferenciados

Se desarrollan a expensas de las células vesicularesPronóstico favorablePropiedades funcionales· Producen TBG que es un marcador tumoral después del tratamiento inicial· Concentran yodo

Anaplásicos

Se desarrollan a expensas de las células vesicularesPronóstico catastrófico

Medulares

Se desarrollan a expensas de células C por lo que segregan calcitonina a diferencia de las anterioresPronóstico intermedioSegregan calcitonina y Ag carcinoembrionario (ACE)

Criterios de malignidad

De apreciación difícil porque se pueden encontrar:MetástasisAfectación del lóbulo contralateralMezclas morfológicas

Diagnóstico

HistopatológicoClínicoGammagráfico (nódulos fríos)Radiológico sobretodo para descartar metástasisOtorrinolaringología (parálisis del recurrente)

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Page 30: Medicina Fisica en Oncologia

Supervivencia

75-80% a los 10 años60-65% a los 20 años50% a los 30 años

Pronóstico (bueno)

Edad >45 añosHistología bien diferenciadaTalla tumor (papilares)Extensión extracapsular (papilares)Extensión ganglionar (no en papilares)Extensión vascular (vesiculares)Vigilancia médica

Vigilancia

Control tratamiento hormonal supresivoDiagnóstico recidivas· Tratamiento por tiroxina· Clínico· Biológica· Radiológica· Gammagrafía

Cirugía

Lobo-istectomía extracapsular y estudio del istmoLobectomía subcapsular contralateral es efectuada en caso de invasión del istmo o de factores de mal pronósticoLimpieza del recurrente y supraclavicular homolateralAnte adenopatía yugulo-carótida palpable, la limpieza yugulo-carotídea es sistémicaCon este protocolo las recidivas tiroideas y ganglionares son raras y además curables

Estrategia

R. locoregional fijantes cirugía y radioterapiaMetástasis pulmonares I131 (tto)Metástasis óseas I131 y radioterapia externa

Volúmenes blancos de la radioterapia

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Page 31: Medicina Fisica en Oncologia

Tumor y celda tiroideaCicatrizGanglios cervicalesMediastino superior

Órganos críticos en la radioterapia

Médula espinalLaringe (aritenoides sobretodo)TráqueaFaringe y esófagoPiel

Técnica

Cobalto o fotones 6MVTratamiento en decúbito supinoEl centraje se realiza a DFP (distancia foco - paciente)Dosis en función del tamaño tumoralCabeza hiperextendida

T. Anaplásicos

Alta malignidadSupervivencia 6-8 mesesPacientes de edad avanzada y con antecedentes de patología tiroideaClínica: tumor duro, fijo, compresivo y con adenopatías cervicales confirmadas por biopsiaTto: radioterapia o radioterapia y quimioterapia asociadas

T. Medulares

Diferenciado, no fijan I y prolifera independientemente de la TSHLos diferenciados son los más frecuentes en jóvenes y en generalClínica: nódulo frio, duro, doloroso con diarrea inexplicableDiagnóstico: tardío con adenopatía e incluso metástasisSuelen existir lesiones endocrinas asociadas como el feocromocitomaPuede ser:

· Esporádico tto radioterápico· Familiar tto quirúrgico

Vigilancia por marcadores tumorales (calcitonina o ACE).

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Page 32: Medicina Fisica en Oncologia

Tema 9: Cáncer Hematopoyético

DR. ROMÁN + MIR

Mirar las diapositivas colgadas en la web

Tema 10: XXX

DR. ROMÁN

Nadie fue a clase no hay apuntes

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Page 33: Medicina Fisica en Oncologia

Tema 11: Tumores Germinales Femeninos

DR. RAMOS

No hay ni apuntes ni diapositivas

Tema 12: Cáncer de Mama

DR. JOSE LUIS BASCUAS (Sr)

Riesgo

La menopausia > 50 años se relaciona con aumento de peso1/6 mujeres tienen cáncer de mamaMayor incidencia sobretodo por encima de los 60 añosMenarquía <12 añosMenopausia <45 añosNulíparas >1.5 veces que multíparasAbortosMenopausia por disminución de estrógenos

Prevención

Ausencia de factores etiológicosDieta obesidadEstrógenosTerapias sustitutivasDiagnóstico precoz: es importante ya que si la neoplasia es temprana se controlará bien la enfermedadTratamientos eficaces

Presentación

Multicéntrico · Multricéntrico 30%· Intracanaliculares >70%

PropagaciónEvolución

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Page 34: Medicina Fisica en Oncologia

Propagación

Linfática (casi siempre)· Axilar · Mamaria interna contralateral· Supraclavicular

Mama contralateral 7%· Infiltrante lobulares · Inflamatorios pronóstico desfavorable aunque no es frecuente

Evolución (lenta)

Metástasis· Pleuropulmonares· Óseas· Hepáticas

Locorregionales tras cirugía, por eso se da radioterapia en la zona de extirpación

Diagnóstico clínico

Talla (nódulo, masa…)Localización: mejor pronóstico las del cuadrante superoexterno. En el superointerno hay más probabilidad d diseminación por la mamaria internaDistancia al pezónEstado cutáneoAdenopatías

· Axilares homolaterales· Supraclaviculares contralaterales

Detección de un nódulo palpable de mama descubierto por el paciente o en un reconocimiento rutinario anamnesis y exploración clínica

1. Mamografía

Proyecciones

2 por mama: oblicua mediolateral (OML) y cráneo-caudal (CC)Adicionales: lateral, magnificación o ampliación

Indicaciones en mujer sintomática

> 30 años con ____________< 30 añosEnfermedad metastásica sin tumor primario conocidoAntecedentes previos de cáncer de mama con periodicidad anual

Hallazgos mamográficos

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Page 35: Medicina Fisica en Oncologia

Benigno Maligno

Nódulo

DensoHomogéneo

Contorno bien delimitado

DensoEspiculado

Borde imprecisoRetracción de piel

Edema cutáneo

Microcalcificaciones

RedondasMárgenes lisosMás groseras

>0.5 mm

Agrupadas anárquicamenteTamaño simétrico

> 60.5 mm

Desestructuración de la arquitectura del tejido

mamarioNo Si

Clasificación

Actualmente se usa la de BIRADS: Breast Imaging Reporting And Data System (presentación de los resultados mamográficos)

0: nuloI: negativoII: benignoIII: probablemente benignoIV: probablemente malignoV: maligno

2. Ecografía

3. TAC: para descartar metástasis óseas pulmonares…

4. Resonancia magnética

5. Otras: TEP, gammagrafía con Tc 99

Diagnóstico radiológico

Mamografía (prueba diagnóstica principal)· Bilateral· Canceres infraclínicos· Confirma el diagnóstico clínico· Microcalcificaciones

Ecografía· Paredes irregulares· Ecos internos· Sombra acústica posterior

Termografía: según el calor que emitan las mamas. En condiciones normales debe ser igual. Si hay tumor en la mama aumentara la vascularización y por lo tanto el calor

Anatomía patológica

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Page 36: Medicina Fisica en Oncologia

Adenocarcinomas 98%No infiltrantes (in situ) 4%

· Lobular· Canalicular

Infiltrante· Canalicular >50%· Coloide· Medulares

Sarcomas 2%, peor pronóstico

Clasificación histopornóstico (SBR)

Grado de diferenciación del cáncerPleomorfismo nuclearActividad mitótica

Factores pronósticos

Talla >5 cm, peor pronósticoTipo histológico (SBR)Numero de ganglios N>3, peor pronósticoReceptores hormonalesEstado hormonalEdad

Clasificación por grupos terapéuticos

I: 10 años de vidaII: quimioterapia y radioterapiaIII: quimiohormonoterapia y radioterapia, alto riesgo metastásicoIV: inflamatorio, 8 meses de vida quimiohormonoterapiaV: quimiohormonoterapia, cirugía, 2 años de vida, son metastásicos

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