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La Habana, 2008

Segunda edici

Revisin tcnica: Dr. Roberto lvarez SintesEdicin: Lic. Ana Oliva Agero, Lic. Tania Snchez Ferrn y Juan Valds MonteroDiseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez NezRealizacin e ilustracin: Hctor Sanabria OrtaComposicin y emplane: Xiomara Segura Surez y Amarelis Gonzlez La O

Primera edicin, 2001Primera reimpresin, 2004Segunda reimpresin, 2006Tercera reimpresin, 2007

Roberto lvarez Sintes, 2008 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2008

Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Informacin de Ciencias MdicasCalle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, piso 2,El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cuTelfonos: 832 5338 y 838 3375

Medicina General Integral. Principales afecciones en los contextos familiar y social / Colectivo de autores; rev. Roberto lvarez Sintes; 2.ed. prl.

Cosme Ordez Carceller.La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2008. 3 t. : il., grf., tab.

La obra est dividida en 3 volmenes.El primer volumen contiene: Salud y medicina.El segundo y tercer volumen tratan sobre las Principales afecciones en los contextos familiar y social.La bibliografa se encuentra al final de cada captulo.ISBN: 978-959-212-288-8 ISBN: 978-959-212-287-1

WB 1101. MEDICINA FAMILIAR2. ATENCION PRIMARIA DE SALUD3. MEDICINA COMUNITARIA

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A Fidel, con la firme disposicin de desarrollar en esteejrcito de guardianes de la salud el paradigmabiopsicosocial de la medicina, para ponerlo al servicio denuestro pueblo y de toda la humanidad.

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El mdico ser algo ms que alguien que atiende a uno que seenferma y va al hospital, sino que tendr un papel especial en lamedicina preventiva,, en fin ser un Guardin de la Salud.(1983)

, se hizo todo un programa, se cre un nuevo concepto, con-vertimos la generalidad en una especialidad: la medicina gene-ral integral, un concepto asociado a la idea del mdico de fami-lia. (1997)

Hace falta que cada uno de nuestros profesionales de lasalud posea un texto clsico de su especialidad, y si desem-pea o practica dos, tres o ms misiones en el hospital opoliclnico, debe disponer de un ejemplar clsico de cadauna.

Qu hace un mdico sin el texto actualizado que se consi-dere ideal sobre esos conocimientos? Qu hace si es ciruja-no sin texto adicional sobre Ciruga? Qu hace si su traba-jo es como clnico de un hospital general donde ademsasiste a numerosos pacientes ancianos? Tres libros clsicospersonales: como mdico general integral, como clnico ycomo geriatra deben estar en sus manos. (2008)

Fidel Castro Ruz

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Cuando el 4 de enero de 1984 se comenz, por iniciativa del Comandante en Jefe Fidel Castro,el trabajo del mdco de familia en el rea de salud del Policlnico Lawton, en Ciudad de LaHabana, no se poda predecir que 15 aos despus, mdicos de esta especialidad darancobertura asistencial, prcticamente, a toda la poblacin. Hoy, los encontramos trabajandoen escuelas, crculos infantiles, fbricas, y ejerciendo responsabilidades docentes y de di-reccin en distintos niveles del Sistema Nacional de Salud. Ms recientemente han empren-dido hermosas tareas de ayuda solidaria, en remotos parajes de pases hermanos.

Todo comenz ese ao con 10 mdicos recin graduados, ubicados en consultorios improvi-sados, cada uno con su enfermera para atender a 120 familias. Los resultados superarontodas las expectativas y de la graduacin de 1984, se seleccionaron 200 mdicos para exten-der la experiencia a todas las provincias, incluida la zona montaosa de la provincia Granma.

Mltiples fueron los problemas que demandaron solucin, entre ellos, uno que no podaesperar: disponer de un texto que sirviera de base cientfica, para su desempeo profesionaly formacin como especialista.

Un pequeo colectivo de profesores de medicina interna, pediatra y ginecoobstetricia,asumieron la direccin de la obra, definieron su estructura en correspondencia con el progra-ma de la residencia y se rodearon de un grupo de especialistas para escribir los 47 captulosdel libro Medicina General Integral. Los autores estaban conscientes de la magnitud deesta tarea y de sus propias limitaciones, para imaginar y llevar al texto los conocimientosfundamentales a incorporar por un especialista que estaba por nacer. Quizs por eso, lollamaron texto provisional. No obstante, el libro cumpli su misin y se ha mantenidodurante 16 aos.

Ese lapso permiti que Temas de Medicina General Integral, que hoy se presenta, haya sidodirigido y escrito, en su mayor parte, por los protagonistas de esta historia: los especialistasen medicina general integral, que no han tenido que imaginar, sino, como resultado de suexperiencia, plasmar los conocimientos necesarios para la prctica de esta especialidad.

Los temas que definen y caracterizan la medicina general integral como especialidad, trata-dos en el volumen I, han sido ampliados y enriquecidos con la experiencia acumulada de losautores. Pensamos que los estudiantes de medicina, los residentes en formacin y los espe-cialistas no solo encontrarn en ellos una gua certera y estimulante para su trabajo cotidia-no, sino que disfrutarn su lectura.

Ms de un centenar de coautores y colaboradores han contribuido en este empeo, tantoespecialistas de medicina general integral, como de otras especialidades mdicas y profesio-nes. Un comit de asesores y otro de arbitraje contribuyeron a velar por el nivel cualitativo dela obra.

Prlogo a la primera edicin

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Unas palabras finales. Un buen mdico, entre otras cosas, tiene que estar actualizado en losconocimientos de su especialidad. Es, en realidad, un compromiso moral con su profesin y,sobre todo, con la poblacin que atiende y confa en l. Esto lo puede alcanzar por diversoscaminos: intercambios con sus colegas, participacin en actividades cientficas, lectura sis-temtica de buenas revistas mdicas, y hoy puede hacer uso de la informacin por vaelectrnica, que tiene grandes posibilidades de convertirse en un medio accesible, diverso ycompleto de informacin actualizada. Pero no se debe olvidar que un buen libro de texto esinsustituible, pues es la base sobre la que se inserta toda esa informacin adicional y nece-saria. Por ello, consideramos tan importante la aparicin de Temas de Medicina GeneralIntegral y, desde ya, anticipamos que ser punto de referencia para, en pocos aos, disponerde una renovada edicin.

Dr. Ernesto de la Torre MontejoDoctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular.

Presidente del Tribunal Estatal Nacionalpara la Obtencin del Ttulo de Especialista de II Grado

en Medicina General Integral

VIII

Los sistemas de salud de la Gran Patria Latinoamericana estn atravesando un perodo dedificultades, debido a problemas polticos, econmicos, sociales y a la falta de recursoshumanos y materiales. Esto repercute en una organizacin inadecuada para el desarrollo dela promocin, prevencin y rehabilitacin de la salud.

Cuba, siguiendo las ideas y el ejemplo de Fidel, ha demostrado con hechos y no con pala-bras que S se puede, y ha desarrollado un Sistema Nacional de Salud efectivo conresultados extraordinarios, eficiente con cumplimiento de normas, estndares e innova-ciones relevantes y eficaz con grado de calidad y satisfaccin de los que imparten yreciben el servicio.

El ejemplo internacional de nuestra nacin con la Escuela Latinoamericana de Medicina, elNuevo Programa de Formacin de Mdicos Latinoamerticanos, la Brigada Henry Reeves,la operacin Milagro y Barrio Adentro en Venezuela, demuestra que con la Batalla de Ideasy luchando por la salud un mundo mejor es posible.

La segunda edicin de este libro es un ejemplo de lo que hay que hacer en materia de saludde los pueblos. Medicina General Integral es una importante contribucin a la revisin deideas, principios, actividades y actitudes para ser un mejor especialista; para conocer lonecesario de la prctica mdica actual; para saber hacer lo que es oportuno y necesario encada momento. Pero, lo ms vital es el llamado al saber ser, es decir, lo que debe ser unmdico de familia en Cuba para defender la Patria, la Revolucin, el Socialismo y a Fidel, ascomo en cualquier pas del mundo que necesite y solicite nuestra colaboracin internaciona-lista: trabajar de acuerdo con los principios y la estrategia sealada.

El profesor Roberto lvarez Sintes ha sabido reunir a un grupo de capacitados profesiona-les que han contribuido a la culminacin exitosa de esta obra y, una vez ms, ha demostradoser un luchador por el desarrollo de los modelos de atencin mdica familiar y comunitariatrazados por nuestro Sistema Nacional de Salud, un profesional exitoso en el cumplimientode sus responsabilidades, quien es, adems, el primer especialista de Medicina GeneralIntegral que alcanz el II Grado de la especialidad en Cuba.

En esta obra se plantea la continuidad de la interrelacin del especialista en Medicina Gene-ral Integral con el paciente, sus familiares y la comunidad; se estimula, adems, el desarrollode la atencin mdica, la prevencin y el control de enfermedades al nivel primario, el progre-so de la medicina social, y el permanente enfoque clinicoepidemiolgico y social en lasolucin de los problemas de salud.

Hay muchas contribuciones y anlisis en Medicina General Integral sobre las respuestasal desafo en el siglo XXI de la prctica de la medicina familiar y de la atencin primaria desalud, de las que todos podemos aprender.

Este texto ha sido, es y ser un instrumento para el desarrollo de la atencin primaria de saludy de la medicina familiar, y una gua de accin para el trabajo del especialista en medicinageneral integral.

Profesor Cosme Ordez CarcellerDoctor en Ciencias Mdicas.

Profesor de Mrito

Prlogo a la segunda edicin

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La publicacin de esta segunda edicin coincide con dos momentos importantes: el XXIIaniversario de la graduacin de los primeros especialistas de I Grado en Medicina GeneralIntegral y los trece aos de haberse titulado de II Grado el primero de ellos. Veinte aosconstituyen una parte trascendental de la vida de un profesional.

En ese tiempo han habido mltiples y prodigiosos avances cientficos que ya casi no produ-cen admiracin en quienes los hemos vivido: la computacin, Internet y la clonacin, porcitar solo tres. Los avances mdicos tambin han sido impresionantes. Sin embargo, la mayo-ra de las veces son tiles para los enfermos, pero no para las personas expuestas a riesgosni para las supuestamente sanas, quienes en muchas ocasiones presentan problemas desalud y no lo saben.

Esta realidad est muy relacionada con el paradigma tcnico-biolgico de la medicina, racio-nalista, reducionista, dualista, individualista y curativo, surgido en el siglo XVII, que ha llega-do hasta nuestros das y permeado a nuestros profesionales y tcnicos de la salud, pues hadominado las ciencias naturales gracias al desarrollo de la revolucin industrial, al descubri-miento del microscopio, la teora microbiana de la enfermedad, la patologa celular, la fisiolo-ga experimental, el mtodo anatomoclnico, el genoma humano, la clonacin y los aportes dela revolucin cientificotcnica en el campo de la biologa y otras ciencias. Con todo esto selogr lo que era imposible aos atrs: explicar la biologa y, en parte, la personalidad, median-te la fsica y la qumica, y ha permitido obtener xitos indiscutibles en la salud humana. Poreso, se ha enraizado en los sistemas de salud actuales, y se ha calificado por muchos inves-tigadores como el modelo hegemnico, a pesar de que los pensadores en salud pblicaconcuerden en que este prototipo desconoce el origen y la condicin social de la salud y laenfermedad.

Se ha querido destacar en los ltimos aos cmo este impetuoso desarrollo tecnolgico,acontecido en la segunda mitad del siglo pasado, ha propiciado a escala mundial y local unaprogresiva relegacin de la medicina como arte, y ha ganado cada vez ms terreno el estilotecnocrtico de la atencin mdica, que desconoce o minimiza las herramientas de la profe-sin para diagnosticar, tratar y, tambin, prevenir y promover, las cuales son aportadas porla semiologa, la psicologa y la epidemiologa. Basado en estos elementos y conociendo quela persona es un ser social, el proceso salud-enfermedad no puede considerarse solo en elmbito individual, sino tambin hay que enfocarlo en el familiar y comunitario. Se concluyeas, que sin salud comunitaria rara vez se alcanza la familiar, y sin esta no habr jams laindividual.

En este libro se presenta una visin panormica de la medicina general integral practicada enCuba y en muchos otros pases, principalmente de Amrica Latina, donde muchos de losautores hemos tenido el privilegio de ejercerla. Al igual que en la edicin anterior, se sustentaen una concepcin integral y cientfica del proceso salud-enfermedad, la atencin en salud yla prctica mdica. Se busca la unidad indisoluble entre la medicina individual y la social, quees lo que, en definitiva, permitir comprender, atender y explicar al hombre, tanto en lopersonal como en lo social.

Esta edicin recoge una revisin exhaustiva de la primera, pero mantiene los elementosnecesarios y bsicos que haba en ella a la luz de los trabajos publicados recientemente.

Prefacio

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Asimismo, se reestructur con miras a que el libro sea ms didctico y se incorporaronnuevos captulos y temas, otros han cambiado de nombre. Se destaca la concepcin delobjeto-sujeto de trabajo y de la profesin en la identificacin y solucin de los problemas desalud. Se tratan con gran profundidad los principios ticos en la prctica de la atencinprimaria de salud, en general, y de la medicina general integral, en particular, y se seala alprofesional cmo evitar la iatrogenia e insatisfaccin de a quienes se les brinda atencin.

En todos los captulos, al abordar un problema de salud, se ampla el modelo mdico sinrenunciar a los avances de las ciencias biolgicas y de la tcnica, pero se profundiza tambinen los matices psicosociales y ecolgicos que le permitan al lector un entendimiento integral,al interrelacionar los aspectos biolgicos y sociales, la prevencin y curacin salud-enfer-medad, lo individual y colectivo clinicoepidemiolgico y personal-ambiental.

Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986, a partir de que la OMS afirmara que lasalud es un hecho que determina y est determinado por el funcionamiento efectivo de lafamilia como unidad biosocial en el contexto de una sociedad dada. Esta orientacin salubristade la medicina ha trado consigo la necesidad de que la atencin al proceso salud-enferme-dad tenga un enfoque familiar. El abandonar este punto de vista tiene importantesimplicaciones econmicas, y lo que es peor, no se le dara solucin a la mayor parte de losproblemas de salud que se presentan. A pesar de nuestro sistema socioeconmico, no hemosescapado al fenmeno de subvalorar el papel de la familia y la comunidad, ya que predominaan el paradigma tcnico-biolgico de la medicina y adolecemos de sus consecuencias.

Desarrollar una medicina que tiene como armas la dispensarizacin, el anlisis de la situacinde salud y la sectorizacin con un nmero determinando de familias y personas para seratendidas, brinda la oportunidad de relacionarnos ampliamente con ellos. Mientras mstiempo desarrollamos la profesin, ms grato nos resulta comunicarnos con los pacientes,sus familias y la comunidad, a quienes llegamos a conocer mejor no solo desde la ptica dela enfermedad que los aqueja, sino desde el punto de vista humano. Otra ventaja es que senos permite hacer un seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo y, por ende, conta-mos con estadsticas rigurosas de los propios autores de este texto o de otros investigado-res. Por ello, en los captulos de esta obra se intenta expresar esta faceta de la medicina queno siempre se tiene en cuenta, y se toman, adems, muchas referencias de la Revista Cubanade Medicina General Integral.

La mayor parte de los autores del libro hemos combinado el ejercicio de la medicina generalintegral en nuestro pas y en el extranjero. Es en el escenario de trabajo donde se genera lamejor enseanza de la doctrina de esta medicina y se alcanzan los mejores niveles de docen-cia e investigacin. Por eso, desaprobamos la llamada medicina moderna que se realiza conuna cantidad elevada de estudios refinados y costosos, y que se aleja, cada vez ms, de laclnica, del juicio clnico, epidemiolgico y social. La buena clnica y el mtodo epidemiolgiconunca han sido un obstculo para el diagnstico de un problema de salud individual, colec-tivo o ambiental, sino todo lo contrario: han sido un firme cimiento para el plan teraputico.

En la mayora de los pases de Amrica Latina donde hemos laborado, los altos costos de losexmenes complementarios los hacen inaccesibles para una gran parte de la poblacin, por loque esta especialidad se ha impuesto y ha privilegiado, en todos los casos, a la viejaescuela, basada en la medicina humana, con sus mtodos y enfoque clinicoepidemiolgicoy social de la especialidad.

Debemos resaltar que para hacer realidad una tarea de este tipo, aunque modesta, hemosnecesitado la valiosa, entusiasta y oportuna ayuda de numerosos compaeros y prestigio-sas instituciones a los que ofrecemos nuestra eterna gratitud.

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De la misma manera que con la edicin anterior, sern bienvenidas las opiniones y loscriterios que nos aporten los alumnos, internos, residentes, especialistas y profesores. Esaes la base que nos permitir perfeccionarlo en futuras ediciones.

Por ltimo, esperamos que el libro resulte de utilidad a los estudiantes de medicina denuestro pas y de la Escuela Latinoamericana, y del Nuevo Programa de Formacin de mdi-cos Latinoamericanos, en quienes est depositada la confianza del futuro de la MedicinaGeneral Integral.

Roberto lvarez Sintes

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A los profesores Manuel Rogelio lvarez Castro, Mariano Valverde Medel , Fidel E. IlizstiguiDupuy , Roberto Douglas Pedroso , Cosme Ordez Carceller, Mercedes Batule Batule,Jos Jordn Rodrguez, Ernesto de la Torre Montejo, Jos E. lvarez Hernndez y SergioRabell Hernndez , por sus consejos y a quienes consideramos ejemplo de mdico, investi-gador y maestro, llegue nuestro especial reconocicimiento.

Asimismo, agradecemos a aquellos con quienes hemos hablado a lo largo de estos sieteaos sobre diversos temas de la medicina general integral y cuyas experiencias y recomen-daciones han ampliado el horizonte de nuestros conocimientos. Agregamos a todos losmencionados en la lista de la primera edicin, a los profesores Jos A. Fernndez Sacasas,Mara del Carmen Amaro Cano, Nilda Lucrecia Bello Fernndez, Francisco Rojas Ochoa,Gregorio Delgado Garca y Alfredo Espinosa Brito, por sus inapreciables aportes.

Nuestro agradecimiento a las personas que apoyaron la primera edicin y ahora, nuevamen-te, intervinieron en la preparacin de esta segunda con sus crticas, sugerencias y, en algu-nas ocasiones, sus aportes. Sincera gratitud a los autores, colaboradores, asesores y rbi-tros que aceptaron participar por segunda vez en la preparacin del libro. Apreciamos elaporte de Csar Giral, quien nos facilit las bsquedas a travs de Internet.

Dedicamos unas lneas de recordacin y reconocimiento a quienes estaban participandocon tesn en esta edicin y ya no estn fsicamente entre nosotros: los profesores JuanFrancisco Castaer Herrera, Guillermo Barrientos de Llano y Ral L. Rivern Corteguera.

Gratitud a la Misin Mdica cubana en Barrio Adentro por incentivar este esfuerzo. Tam-bin, a nuestro Ministerio de Salud Pblica, al Instituto Superior de Ciencias Mdicas de LaHabana, a la Sociedad Cubana de Medicina Familiar y a la Editorial Ciencias Mdicas delCentro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas, por darnos el privilegio de poderrealizar esta segunda edicin corregida y ampliada. A los editores, Ana Oliva Agero, TaniaSnchez Ferrn y Juan Valds Montero, al diseador Luciano Ortelio Snchez Nez y, engeneral, a todo el personal de Ecimed que, una vez ms, acogi la preparacin de este librocon mucho entusiasmo, dedicacin y amor.

Tambin a nuestras familias, que durante todo este tiempo apoyaron e incentivaron con suquehacer cotidiano estos esfuerzos.

No podemos terminar sin agradecer a quienes siempre nos han estimulado, especialmente ypor adelantado, a los mdicos y enfermeras de familia que son los que deben realizar la mayorparte de la difcil tarea de atencin mdica integral a nuestra poblacin, virtud que lamenta-blemente no siempre se encuentra en profesionales fuera de la atencin primaria de salud.

Los autores

Agradecimientos

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Autores

Dr. Roberto lvarez SintesEspecialista de I y II Grado en Medicina General Integral.Mster en Longevidad. Profesor Auxiliar y Asesor TcnicoDocente de la Vicerrectora de Desarrollo del Instituto Supe-rior de Ciencias Mdicas de La Habana (ISCM-H).

Dra. Griselda Hernndez CabreraEspecialista de I y II Grado en Medicina General Integral.Mster en Educacin Mdica. Profesora Auxiliar. InstitutoSuperior de Ciencias Mdicas de Villa Clara (ISCM-VC).

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Dr. Juan C. Bster MoroEspecialista de I y II Grado en Medicina General Integral.Mster en Longevidad. Profesor Auxiliar. Facultad de Cien-cias Mdicas de Holgun.

Dr. Rubn D. Garca NezEspecialista de I y II Grado en Medicina General Integral.Mster en Educacin Mdica. Profesor Auxiliar. Facultad deCiencias Mdicas de Cienfuegos.

Coautores

Lic. Isabel Louro BernalLicenciada en Psicologa. Especialista en Psicologa de laSalud. Mster en Psicologa de la Salud. Doctora en Cienciasde la Salud. Profesora e Investigadora Auxiliar. Escuela Na-cional de Salud Pblica (ENSAP).

Dr. Luis A. Cspedes LantiguaEspecialista de I y II Grado en Medicina General Integral.Profesor Auxiliar. Escuela Latinoamericana de Medicina.

Dr. Juan Francisco Castaer Herrera Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. ProfesorTitular. ISCM-H. Investigador Auxiliar. Centro de Investiga-ciones Mdico-Quirrgicas (CIMEQ).

Dr. Alberto Clavijo PortielesEspecialista de I y II Grado en Psiquiatra y II Grado en Admi-nistracin de Salud. Doctor en Ciencias Mdicas. ProfesorTitular. Profesor Consultante. Instituto Superior de CienciasMdicas de Camagey (ISCM-C).

Dr. Cristbal Martnez GmezEspecialista de I y II Grado en Psiquiatra. Doctor en CienciasMdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. TerapeutaFamiliar. Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatra Infantil.

Dra. Araceli Lantigua CruzEspecialista de I y II Grado en Gentica Clnica. ProfesoraTitular. ISCM-H.

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Dr. Leonel Pineda FolgosoEspecialista de I y II Grado en Ortopedia y Traumatologa.Asistente. Facultad de Ciencias Mdicas de Ciego de vila.

Dra. Zoila Medina GndrezEspecialista de I Grado en Pediatra. Asistente. ISCM-H.Metodloga del Viceministerio de Docencia e Investigacindel Ministerio de Salud Pblica de Cuba (MINSAP).

Dr. Luis M. Padrn VelsquezEspecialista de I y II Grado en Medicina Interna. Mster enInfectologa. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Mdi-cas de Cienfuegos.

Dr. Rafael Borroto ChaoEspecialista de I y II Grado en Organizacin y Administra-cin de Salud, y en Educacin para la Salud. Centro Nacionalde Promocin y Educacin para la Salud (CNPES).

Dr. Guillermo Barrientos de Llano Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Doctor en CienciasMdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. ISCM-H.

Lic. Mara del Carmen Amaro CanoEnfermera Especializada en Educacin. Licenciada en CienciasPolticas. Mster en Ciencias Histricas. Profesora Auxiliar yConsultante. Directora del Centro de Estudios Humansticos.Facultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca.

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Dr. Eduardo Zacca PeaDoctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado enAngiologa. Mster en Epidemiologa. Profesor titular delISCM-H. Investigador Auxiliar de la Academia de Cienciasde Cuba.

Dr. Andrs Snchez DazEspecialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. ProfesorTitular. Profesor Consultante. ISCM-H. Jefe del Grupo Na-cional de Otorrinolaringologa.

Dr. Hctor R. Hernndez GarcsEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y enGastroenterologa. Instituto Nacional de Gastroenterologa (IGE).

Dra. Tania Raymond VillenaEspecialista de I Grado en Medicina General Integral, yAlergologa. Mster en Longevidad. Instructora. HospitalPeditrico de Tarar.

Dra. Santa Jimnez AcostaEspecialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de losAlimentos. Profesora Titular del ISCM-H. InvestigadoraTitular. Instituto Nacional de Nutricin e Higiene de los Ali-mentos (INHA).

Dra. Laritza Paula Rodrguez RodrguezEspecialista de I y II Grado en Medicina e Higiene del Traba-jo. Mster en Salud Ocupacional. Profesora e InvestigadoraAuxiliar.

Dr. Guillermo Daz AlonsoEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins-tructor. ISCM-H. Policlnico Docente Luis A. Turcios Lima.

Dr. Alberto I. Erice CandelarioEspecialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia.Profesor Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente AmricaArias. Facultad de Ciencias Mdicas Calixto Garca.

Dra. Carmen Garrido RiquenesEspecialista de II Grado en Ginecologa y Obstetricia, y enMedicina General Integral. Mster en Educacin Superior.Profesora Asistente del ISCM-H. Metodloga del Vicemi-nisterio de Docencia e Investigacin. MINSAP.

Dra. Lilia Gonzlez CrdenasEspecialista de I y II Grado en Medicina General Integral.Mster en Educacin Mdica. Profesora Auxiliar. ENSAP.

Dra. Carmen Oliva AgeroEspecialista de I Grado en Medicina General Integral, y enPsiquiatra. Diplomada en Adicciones. ISCM-H.

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Dra. Mayda Luisa Gonzlez DuranzaEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins-tructora. ISCM-H. Policlnico Docente Antonio Maceo.

Dra. Ivet Salas MainegraEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Msteren Educacin Mdica. Instructora. ENSAP.

Dra. Mara Asuncin Tosar PrezEspecialista de I Grado en Medicina General Integral, y de IIGrado en Medicina Tradicional y Natural. Instructora. Cen-tro Integral de Medicina Tradicional Asitica y Natural Dr.Ernesto Guevara (CIMTAN).

Dr. Luis Enrique Hevia GonzlezEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Msteren Salud Pblica. Asistente. Asesor Tcnico Docente de laVicerrectora de Postgrado del ISCM-H.

Dr. Otman Fernndez ConcepcinEspecialista de I y II Grado en Neurologa. Profesor e Inves-tigador Auxiliar. INN.

Dra. Elia Rosa Lemus LagoEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Msteren Educacin Mdica. Instructora. MINSAP.

Dr. Ren F. Espinosa lvarezEspecialista de I y II Grado en Medicina General Integral.Profesor Auxiliar. ISCM-H. Policlnico Docente Lawton.

Dr. Humberto Arencibia PrezEspecialista de I Grado en Organizacin y Administracin deSalud, y en Gerontologa y Geriatra. MINSAP.

Dra. Grisel Zacca GonzlezEspecialista de I grado en Estomatologa General Integral.Mster en Investigacion en Servicio de Salud. Profesor Asis-tente del ISCM de la Habana.

Dr. Pedro Rodrguez HernndezDoctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado enEpidemiologa. Profesor Titular del ISCM-H. ProfesorConsultante del ISCM-H. Investigador Titular de la Acade-mia de Ciencias de Cuba.

Dra. Delia Plasencia ConcepcinEspecialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de losAlimentos. Profesora Titular del ISCM-H. InvestigadoraTitular. INHA.

Dr. Oscar Daz DazEspecialista de I y II Grado en Endocrinologa. Asistente.

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Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinologay Enfermedades Metablicas (IEEM).

Dra. Violeta Herrera AlczarEspecialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Asis-tente. ISCM-H. Policlnico Docente Lawton.

Dra. Gladys de la Torre CastroEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Msteren Gerontologa Mdica y Social. Instructora. VicerrectoraDocente del ISCM-H.

Dr. Pablo Feal CaizaresEspecialista de I en Medicina Interna. Mster en Epidemio-loga. Instructor. Escuela Latinoamerricana de Medicina(ELAM). MINSAP.

Dr. Fernando Domnguez DieppaEspecialista de I y II Grado en Pediatra. Doctor en CienciasMdicas. Profesor Titular. ISCM-H. Jefe del Grupo Nacionalde Pediatra.

Lic. Jos Antonio Lpez EspinosaLicenciado en Informacin Cientfico Tcnica. Historiadorde la especialidad de Medicina General Integral. Centro Na-cional de Informacin de Ciencias Mdicas.

Dra. Silvia E. Turcios TristEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y enEndocrinologa. Instructora. Instituto Nacional de Endocri-nologa y Enfermedades Metablicas (IEEM).

Dr. Julio C. Castellanos LaviaEspecialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Msteren Educacin Mdica. Profesor Auxiliar. ISCM-H. Decano dela Facultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca.

Dra. Violeta Chi NavarroEspecialista de I y II Grado en Periodontologa. Asistente.ISCM-H.

Lic. Esther Prez GonzlezLicenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicolo-ga de la Salud. Mster en Psicologa de la Salud. Asistente.ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Miguel Enrquez.

Dra. Nancy Guinart ZayasEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Fa-cultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca.

Dra. Indira Barcos PinaEspecialista de I Grado en Pediatra. Mster en Atencin In-tegral al Nio. Instructora. Hospital Peditrico PaquitoGonzlez Cueto.

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Dr. Ivn Teuma CortsEspecialista de I Grado en Nefrologa. Instituto Superior deMedicina Militar (ISMM) Dr. Luis Daz Soto.

Dr. Francisco Rojas OchoaEspecialista de I y II Grado en Administracin de Salud. Doc-tor en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito. Profesor Titu-lar. Profesor Consultante. ENSAP.

Dr. Jos Antonio Montano LunaEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Msteren Epidemiologa. Instructor. Investigador del Instituto Na-cional de Higiene, Epidemiologa y Microbiologa (INHEM).

Dr. Jos E. Fernndez-Britto RodrguezEspecialista de I y II Grado en Anatoma Patolgica. Doctoren Ciencias Mdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante.Director del Centro de Investigaciones y Referencias deAterosclerosis de la Habana (CIRAH). Policlnico Docente19 de Abril.

Dr. Athos Snchez MansoloEspecialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Msteren Informtica Mdica. Profesor Auxiliar de Informtica Mdi-ca. Centro de Ciberntica Aplicada a la Medicina (CECAM).

Dra. Ana Mara Torres LimaEspecialista de I y II Grado en Inmunologa. Servicio Nacio-nal de Reumatologa.

Dr. George A. Velzquez ZigaEspecialista de I y II Grado en Medicina General Integral.Asistente. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun.

Dr. Jos Pin VegaEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Corpo-racin SERVIMED. MINSAP.

Dr. Leonardo Snchez SantosEspecialista de I y II Grado en Higiene y Epidemiologa. Pro-fesor Titular. ENSAP.

Dr. Felipe Barrios DazEspecialista de I y II Grado en Pediatra. Mster en Nutricine Higiene de los Alimentos. Direccin Municipal de Salud10 de Octubre.

Dra. Isabel Castaedo RojasEspecialista de I y II Grado en Higiene. Profesora e Investi-gadora Auxiliar. CNPES.

Lic. Elina de la Llera SurezLicenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicolo-

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ga de la Salud. Asistente. Facultad de Ciencias MdicasDr. Salvador Allende.

Dr. Gregorio Delgado GarcaEspecialista de I y II Grado en Microbiologa. Historiadormdico del MINSAP. Profesor y Jefe del Departamento deHistoria de la Salud Pblica. ENSAP.

Dr. Guillermo J. Lpez EspinosaEspecialista de I y II Grado en Medicina General Integral.Mster en Salud Ocupacional. Instructor. ISCM-VC.

Dra. Silvia Martnez CalvoEspecialista de I y II Grado en Epidemiologa. Doctora enCiencias Mdicas. Profesora de Mrito. Investigadora deMrito. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP.

Dra. Zaida Barcel MontielEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.MINSAP.

Dr. Enrique Vega GarcaEspecialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Pro-fesor Auxiliar. ISCM-H.

Dr. Moiss Hernndez FernndezEspecialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de losAlimentos. Mster en Salud Ambiental. Profesor Titular. Pro-fesor Consultante. Investigador Auxiliar. INHA.

Dra. Marybel Gonzlez LimonteEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.Policlnico Docente 27 de Noviembre.

Dra. Ana Margarita Toledo FernndezEspecialista de I y II Grado en Medicina General Integral.Mster en Salud Pblica. Instructora. Direccin de Ciencia yTcnica del Viceministerio de Docencia e Investigacin delMINSAP.

Lic. Natacha Rivera MichelenaDoctora en Ciencias. Licenciada en Psicologa. Profesora Ti-tular. ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo.

Dra. Clarivel Presno LabradorEspecialista de I y II Grado en Medicina General Integral.Profesora Auxiliar. ENSAP.

Dra. Noria Liset Pupo vilaEspecialista de I Grado en Pediatra. Asistente. CNPES.

Dra. Yodalia Leyva MarnEspecialista de I y II Grado en Psiquiatra y en SexologaClnica. Profesora Titular. ISCM-H. Profesora Consultante.Centro Nacional de Educacin Sexual (CENESEX).

XV

Dr. Rodolfo lvarez VillanuevaEspecialista de I y II Grado en Medicina General Integral.Profesor Auxiliar. MINSAP.

Dra. Caridad OFarrill MonteroEspecialista de I Grado en Salud Escolar. Departamentode Salud Escolar. Direccin Nacional de Salud Ambiental.MINSAP.

Dra. Rosaida Ochoa SotoEspecialista de I y II Grado en Epidemiologa. Profesora Auxi-liar. ISCM-H. Investigadora Agregada. Directora del CentroNacional de Prevencin ITS/VIH/SIDA. CNPES.

Dr. Ride Gomis HernndezEspecialista de I Grado en Cardiologa.

Dr. Juan A. Garca FidalgoEspecialista de I Grado en Neurologa. Experto en Epilepsia.Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga (INN).

Dr. Jos Luis Giroud BentezEspecialista de I Grado en Neurologa. Doctor en CienciasMdicas. Hospital Docente Dr. Carlos J Finlay.

Dra. Zurina Lestayo Ofarril.Especialista de I y II Grado en Neurologa. Asistente. Inves-tigadora Auxiliar. INN.

Dr. Csar E. Silverio GarcaEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y enGastroenterologa. IGE.

Dra. Lilia Ma. Ortega GonzlezEspecialista de I Grado en Medicina Interna y Terapia Inten-siva. Mster en Infectologa. Hospital Universitario Gral.Calixto Garca.

Dra. Magali Cuza CceresEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y enAlergia e Inmunologa. Hospital Docente Comandante Dr.Manuel Fajardo.

Dr. Mario Len GonzlezEspecialista de I y II Grado en Psiquiatra. Mster en Psiquia-tra Social. Profesor Auxiliar. ISCM-H.

Dr. Jorge Pelez MendozaEspecialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia.Profesor Auxiliar del ISCM-H.

Dra. Elia Margarita Pestana KnightEspecialista de I Grado en Neurologa. INN.

Dr. Sal Armenteros TernEspecialista de I y II Grado en Medicina Interna.

I I

Dr. Luis M. Prez PrezEspecialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Auxi-liar del ISCM-H. Investigador Titular. IEEM.

Dra. Daysi Navarro DespaigneEspecialista de I y II Grado en Endocrinologa. Asistente.ISCM-H. Investigadora Titular. IEEM.

Dra. Berta R. Rodrguez AnzardoEspecialista de I Grado en Nutricin y II Grado en Endocrino-loga. Investigadora Auxiliar. IEEM.

Dr. Moiss Morejn GarcaEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Hos-pital Docente Comandante Manuel Fajardo

Dra. Mara V. Hernndez CullarEspecialista de I Grado en Inmunologa. Servicio Nacional deReumatologa.

XV

Dr. Orestes Faget CereroEspecialista de I y II Grado en Endocrinologa. InvestigadorAgregado. Director del Centro de Atencin al Diabtico.

Dr. Rubn S. Padrn DurnEspecialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Titu-lar. ISCM-H. Investigador Titular. Presidente de la SociedadCubana de Endocrinologa.

Dra. Isabel M. Hernndez CullarEspecialista de I Grado en Reumatologa. Servicio Nacionalde Reumatologa.

Dr. Jos Pedro Martnez LarrarteEspecialista de I y II Grado en Reumatologa. Profesor Auxi-liar. Servicio Nacional de Reumatologa.

Dra. Virginia Torres LimaEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.Policlnico Docente Dr. Diego Tamayo.

III

Colaboradores

Dra. Liset Romn FernndezEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y enGinecologa y Obstetricia. Instructora del ISCM-H. HospitalDocente Amrica Arias.

Dra. Verena Ulloa CruzEspecialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia.Profesora Auxiliar del ISCM-H. Doctora en Ciencias Mdi-cas. Hospital Docente Amrica Arias.

Dr. Jess Serrano MirabalEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y enHematologa. Instituto Nacional de Hematologa e Inmunologa.

Dra. Marianela Arteche PriorEspecialista de I y II Grado en Neurologa. INN.

Dr. Toms A. lvarez DazEspecialista de I y II Grado en Psiquiatra. Doctor en CienciasMdicas en Medicina Tradicional Asitica y Natural. Profe-sor Consultante. CIMTAN.

Dr. Alejandro Pando CabreraEspecialista de I y II Grado en Neurologa y en CuidadosIntensivos. Profesor e Investigador Auxiliar. INN.

Lic. Yoarlen Becali HilarioMster en Ciencias. MINSAP.

Dra. Teresita Gutirrez CoronadoEspecialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Instruc-tora del ISCM-H. Policlnico Docente Hroes de Girn.

Dr. Radams Borroto CruzDoctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular. Director de laENSAP.

Dra. Niurka Taureaux DazEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins-tructora del ISCM-H. Policlnico Docente Wilfredo Santana.

Dr. Miguel A. Buergo ZuasnbarEspecialista de I y II Grado en Medicina Interna y Neurolo-ga. Profesor e Investigador Auxiliar. INN.

Dra. Virginia JuncalEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Direc-cin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana.

Lic. Vicente I. Prieto DazLicenciado en Tecnologa. Mster en Salud Ambiental. In-vestigador Auxiliar. INHEM.

X

Dr. Jos M. Bez MartnezEspecialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular delISCM-H. Hospital Docente Juan M. Marques.

Dr. Otto Martn DazEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Msteren Informtica Mdica. Especialista de INFOMED. CentroNacional de Informacin de Ciencias Mdicas (CNICM).

Dr. Miguel Soneira PrezEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y enGastroenterologa. IGE.

Dr. Manuel Osorio SerranoEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Msteren Atencin Primaria. Policlnico Docente Manuel Daz Legr.

Dra. Daisy M. Contreras DuvergerEspecialista de I y II Grado en Urologa. Asistente del ISCM-H.Hospital Universitario Calixto Garca.

Dr. Otto R. Recio RodrguezEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.Policlnico Docente Luyan.

Dra. Yolaine Castillo PieiroEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.Policlnico Docente Luyan.

Dra. Juana M. Larrea SalazarEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Msteren Salud Pblica. Asistente del ISCM-VC.

Dr. Hctor Gmez de HazEspecialista de I y II Grado en Epidemiologa. Mster en Sa-lud Pblica. Profesor Auxiliar. ENSAP.

Dr. Miguel A. Rodrguez RodrguezEspecialista de I Grado en Microbiologa. Mster enInfectologa. Instructor del ISCM-H. Hospital Docente FreireAndrade.

Dra. Rosa M. Bez DueasEspecialista de I y II Grado en Medicina General Integral.Mster en Salud Pblica. Asistente del ISCM-H. PoliclnicoDocente Lawton.

Dra. Brbara Leyva SalermoEspecialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. Centrode Investigaciones de la Tercera Edad (CITED).

I X

Lic. Flix Blanco HortaLicenciado en Psicologa. Profesor Auxiliar del ISCM-H.Policlnico Docente Prraga.

Dr. Jess E. Menndez JimnezEspecialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Asis-tente del ISCM-H. CITED.

Dra. Lilliams Rodrguez RiveraEspecialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED.

Dra. Magalys Ojeda HernndezEspecialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED.

Dra. Mileidy Isla ValdsEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.Policlnico Docente Ramn Gonzlez Coro.

Dra. Niurka Cascudo BarralEspecialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED.

Dra. Norma Cardoso LunarEspecialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED.

Dr. Osvaldo Prieto RamosEspecialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Pro-fesor Auxiliar del ISCM-H. CITED.

Dra. Romaira I. Ramrez SantiestebanEspecialista de I y II Grado en Medicina General Integral.Asistente. Vicedeana de Postgrado. Facultad de CienciasMdicas Finlay-Albarrn.

Dr. Roberto Amaro RelovaEspecialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. HospitalDocente Joaqun Albarrn.

Dra. Oria Susana Acosta CabreraEspecialista de I Grado en Epidemiologa. CNPES.

Lic. Rosario Garca GonzlezDoctora en Ciencias Sociolgicas. Mster en TecnologaEducativa. Investigadora Titular. IEEM.

Lic. Ana Mara Cano LpezLicenciada en Psicologa. Mster en Sexualidad. CENESEX.

Dra. Ileana Artiles de LenLicenciada en Psicopedagoga. Mster en Sexualidad.CENESEX.

Dr. Leonardo Cuesta MejasEspecialista de I y II Grado en Medicina General Integral.Instructor del ISCM-H. MINSAP.

X

Lic. Lourdes Flrez MadanLicenciada en Psicologa. Profesora Auxiliar del ISCM-H.Responsable de las Ctedras de Sexualidad. CENESEX.

Lic. Mariela Castro EspnLicenciada en Psicopedagoga. Mster en Sexualidad. Profe-sora Auxiliar del CENESEX.

Lic. Mayra Rodrguez LauzuriqueLicenciada en Psicologa. Mster en Sexualidad. CENESEX.

Dra. Mrida Lpez NodarseDoctora en Pedagoga. Investigadora Auxiliar. Mster enSexualidad. CENESEX.

Lic. Ofelia Bravo FernndezLicenciada en Psicologa. Mster en Sexualidad. CENESEX.

Dra. Yusimi Reyes PinedaEspecialista de I Grado en Reumatologa. Servicio Nacionalde Reumatologa.

Dra. Sarisabel Borroto PerellEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Minis-terio de Educacin (MINED).

Dr. Roberto Torres MoyaEspecialista de I y II Grado en Reumatologa. Asistente delISCM-H. Servicio Nacional de Reumatologa.

Dra. Mara E. Reyes GarcaEspecialista de I y II Grado en Medicina del Trabajo. Profe-sora Auxiliar del ISCM-H. MINSAP.

Dr. Hctor Corratge DelgadoEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Profe-sor Instructor de la Escuela Latinoamericana de Medicina.Direccin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana.

Dra. ngela M. Moreno Perz-BarqueroEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Direc-cin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana.

Dr. Manuel S. Villar Surez Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. Doctoren Ciencias. Profesor Titular del ISCM-H.

Dr. Ridel J. Febles SanabriaEspecialista de I y II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.Mster en Educacin Superior. Profesor Auxiliar. VicedecanoDocente de la Facultad de Ciencias Mdicas de Matanzas.

Dra. Viviana de la C. Sez CanteroEspecialista de II Grado en Ginecolologa y Obstetricia. Profe-sora Auxiliar de la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. SalvadorAllende.

X

Dr. Rodrigo lvarez Cambra Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y IIGrado en Ortopedia y Traumatologa. Profesor Titular. Profesor Consultante.Acadmico Titular. Investigador de Mrito. Complejo Cientfico OrtopdicoFrank Pas.

Dra. Mercedes Batule Batule Doctora en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.Profesora Titular. Profesora Consultante. Hospital Universitario Gral.Calixto Garca.

Dra. Magali Caraballoso Hernndez Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Mster en Salud Pblica.Investigadora Auxiliar. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP.

Dr. Roberto Douglas Pedroso Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado enFisiologa Normal y Patolgica. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Dr. Jos A. Fernndez Sacasas Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. ProfesorConsultante. Vicerrector de Desarrollo del ISCM-H.

Dr. Fidel E. Ilizstigui Dupuy Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado enMedicina Interna. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Dr. Jos B. Jardines Mndez Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud.Mster en Educacin Mdica. Experto en Gestin de Informacin. Profe-sor Auxiliar. Presidente Universidad Virtual de Salud en Cuba.

Dr. Raimundo LLanio Navarro Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado enMedicina Interna y en Gastroenterologa. Profesor Titular. ProfesorConsultante. Investigador Titular. IGE.

Dr. Cosme Ordez Carceller Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado enEpidemiologa. Profesor Titular. Profesor Consultante. Policlnico Docen-te Plaza de la Revolucin. Centro de Referencia Nacional en AtencinPrimaria de Salud y Medicina Familiar.

Dr. Benito Prez Maza Doctor en Ciencias Pedaggicas. Especialista de I y II Grado en Organiza-cin y Administracin de Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante.ENSAP.

Dr. Ral L. Rivern Corteguera Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular. ProfesorConsultante.

Dr. Ramn Syr Salas-Perea Especialista de I y II Grado en Ciruga, y en Organizacin y Administracinde Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante. ENSAP.

Comit de Asesores

X X I

Volumen I. Salud y MedicinaParte I

Captulo 1. Salud pblica en CubaCaptulo 2. Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba

Parte II. Medicina General Integral: ciencia y humanismoCaptulo 3. Ciencia y arte de la medicina general integralCaptulo 4. Dimensin comunicativa en la atencin primaria de saludCaptulo 5. tica en la atencin primaria de saludCaptulo 6. Cdigo de honor del mdico de familia

Parte III. Atencin Primaria de Salud y Medicina General IntegralCaptulo 7. Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familiaCaptulo 8. Medicina general integral en Cuba

Parte IV. SaludCaptulo 9. Modo, condiciones y estilo de vidaCaptulo 10. Promocin y educacin para la saludCaptulo 11. Municipios por la saludCaptulo 12. Salud mentalCaptulo 13. Salud sexual, sexualidad y trastornos sexualesCaptulo 14. Salud reproductivaCaptulo 15. Gnero y saludCaptulo 16. Salud bucalCaptulo 17. Salud escolarCaptulo 18: Salud familiarCaptulo 19. Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrolloCaptulo 20. Vacunacin/inmunizacinCaptulo 21. Enfoque preventivo y factores de riesgo

Parte V. Alimentacin y nutricinCaptulo 22. Generalidades de la nutricinCaptulo 23. Alimentacin y nutricin en la embarazadaCaptulo 24. Lactancia maternaCaptulo 25. Alimentacin y nutricin en el nioCaptulo 26. Alimentacin y nutricin en el adolescenteCaptulo 27. Alimentacin y nutricin en el adultoCaptulo 28. Alimentacin y nutricin en el adulto mayor

Parte VI. Atencin integral de saludCaptulo 29. Atencin prenatalCaptulo 30. Atencin al nioCaptulo 31. Atencin al adolescenteCaptulo 32. Atencin al adultoCaptulo 33. Atencin al trabajadorCaptulo 34. Atencin en centros laboralesCaptulo 35. Atencin en centros educacionalesCaptulo 36. Atencin al adulto mayorCaptulo 37. Atencin ambientalCaptulo 38. Atencin al paciente en situacin terminal

Parte VII. Gentica humanaCaptulo 39. Determinaciones genticas y enfermedad prenatalCaptulo 40. Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atencin primaria

Parte VIII. Deficiencia, discapacidad, minusvala y rehabilitacinCaptulo 41. Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido

Contenido General

XXII

Captulo 42: Rehabilitacin psicosocial en atencin primaria de saludParte IX. Proceso salud-enfermedad en la familia

Captulo 43. Familia en el ejercicio de la medicina general integralCaptulo 44. Campo de la salud del grupo familiarCaptulo 45. Enfoque familiar en la atencin sanitaria integralCaptulo 46. Tratamiento a la familiaCaptulo 47. Orientacin familiar para promover saludCaptulo 48. Familia en el proceso salud-enfermedadCaptulo 49. Entrevista familiarCaptulo 50. Atencin a la familia del paciente en estadio terminalCaptulo 51. Planificacin familiar y anticoncepcinCaptulo 52. Riesgo reproductivo

Parte X. ComunidadCaptulo 53. Participacin comunitaria, social y popularCaptulo 54. Trabajo comunitario integradoCaptulo 55. Maniobras de educacin para la salud y el trabajo comunitarioCaptulo 56. Participacin popular en el diagnstico y anlisis de la situacin de saludCaptulo 57. Anlisis de la situacin de saludCaptulo 58. Diagnstico de salud mental comunitario

Parte XI. Epidemiologa, demografa y gerencia en el ejercicio de la medicina general integralCaptulo 59. Epidemiologa en la atencin primaria de saludCaptulo 60. Demografa en la atencin primaria de saludCaptulo 61. Gerencia en la atencin primaria de salud

Parte XII. Docencia, investigacin e informacin en la atencin primaria de saludCaptulo 62. Formacin acadmica en la especialidad de medicina general integralCaptulo 63. Metodologa de la investigacin en la atencin primaria de saludCaptulo 64. Gestin de la informacin en ciencias de la saludCaptulo 65. Informtica en atencin primaria de salud

Parte XIII. Medicina natural y tradicionalCaptulo 66. Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud

Volumen II. Principales afecciones en los contextos familiar y socialParte XIV. Lesiones a la salud

Captulo 67. AccidentesParte XV. Problemas ms frecuentes del sistema respiratorio

Captulo 68. Afecciones de garganta, nariz y odosCaptulo 69. Afecciones respiratorias

Parte XVI. Problemas cardiovasculares ms frecuentesCaptulo 70. Afecciones cardacasCaptulo 71. Afecciones vasculares

Parte XVII. Problemas ms frecuentes del sistema digestivoCaptulo 72. Afecciones bucodentalesCaptulo 73. Afecciones digestivas

Parte XVIII. Trastornos ms frecuentes de la nutricinCaptulo 74. Afecciones por exceso y por defecto

Parte XIX. Problemas ms frecuentes del sistema genitourinarioCaptulo 75. Afecciones genitourinariasCaptulo 76. Afecciones ginecolgicas

Parte XX. Problemas ms frecuentes de las mamasCaptulo 77. Afecciones mamarias benignas y malignas

Parte XXI. Obstetricia y problemas ms frecuentes del embarazoCaptulo 78. Parto y puerperioCaptulo 79. Afecciones coligadas al embarazoCaptulo 80. Traumatismos del parto

Parte XXII. Problemas hemolinfopoyticos ms frecuentes

XXIII

Captulo 81. AnemiaCaptulo 82. NeutropeniasCaptulo 83. Prpura trombocitopnica idiopticaCaptulo 84. Afecciones malignas

Volumen III. Principales afecciones en los contextos familiar y social (continuacin)Parte XXIII. Problemas endocrinometablicos ms frecuentes

Captulo 85. AmenorreasCaptulo 86. Afecciones del tiroidesCaptulo 87. Afecciones del pncreasCaptulo 88. Alteraciones de los lpidos

Parte XXIV. Problemas ms frecuentes de los ojosCaptulo 89. Disminucin de la capacidad visualCaptulo 90. Afecciones inflamatorias y traumticas

Parte XXV. Afecciones neurolgicas ms frecuentesCaptulo 91. Enfermedad cerebrovascularCaptulo 92. Neuropatas perifricasCaptulo 93. CefaleasCaptulo 94. Enfermedad de ParkinsonCaptulo 95. EpilepsiasCaptulo 96. Parlisis facial perifrica y cerebral infantilCaptulo 97. Coma

Parte XXVI. Problemas musculoesquelticos ms frecuentesCaptulo 98. Afecciones articulares y del tejido conectivoCaptulo 99. Afecciones osteomioarticularesCaptulo 100. Lesiones traumticas del sistema osteomioarticular

Parte XXVII. Problemas ms frecuentes de la piel y las fanerasCaptulo 101. Afecciones de la piel y las uas

Parte XXVIII. Problemas ms frecuentes de la psiquisCaptulo 102. Trastornos del aprendizajeCaptulo 103. Trastornos de la eliminacinCaptulo 104. Salud mental y afecciones ms frecuentes de la psiquisCaptulo 105. Urgencias psiquitricas en atencin primaria de saludCaptulo 106. Conducta suicida y su manejo en atencin primaria de saludCaptulo 107. Teraputica psiquitrica en atencin primaria de saludCaptulo 108. Violencia y salud mentalCaptulo 109. Alcoholismo y adicciones. Su manejo en atencin primaria de saludCaptulo 110. Salud mental en situaciones de desastresCaptulo 111. Comorbilidad en psiquiatra

Parte XXIX. Problemas infecciosos ms frecuentesCaptulo 112. Afecciones causadas por bacteriasCaptulo 113. Afecciones causadas por virusCaptulo 114. Afecciones causadas por parsitos

Parte XXX. Alteraciones a la salud de origen ocupacionalCaptulo 115. Enfermedades profesionales ms frecuentes

Parte XXXI. Problemas ms frecuentes de origen alrgicoCaptulo 116. Afecciones alrgicas

Parte XXXII. Otros problemas de salud prevalentesCaptulo 117. Aterosclerosis como problema de saludCaptulo 118. Sndrome de fatiga crnica

XXIV

Contenido

Volumen III. Principales afecciones en los contextos familiar y social (continuacin)Parte XXIII. Problemas endocrinometablicos ms frecuentes / 1Captulo 85. Amenorreas / 1

Bibliografa consultada / 5Captulo 86. Afecciones del tiroides / 6

Hipertiroidismo / 6Hipotiroidismo / 10Bibliografa consultada / 13

Captulo 87. Afecciones del pncreas / 14Diabetes mellitus / 14

Medidas de prevencin / 14Normas y procedimientos para la deteccin, diagnstico y clasificacin / 14

Deteccin / 14Profesiones u oficios no recomendables al paciente diabtico / 24

Cetoacidosis diabtica / 25Principios generales / 26

Situaciones que se deben considerar ante una cetoacidosis diabtica / 28Bibliografa consultada / 30

Captulo 88. Alteraciones de los lpidos / 31Dislipoproteinemias / 31

Deteccin del paciente dislipoproteinmico / 33Determinaciones lipdicas y lipoproteicas / 33Interpretacin de los resultados de las determinaciones de laboratorio / 34Factores de riesgo no lipdicos / 34

Bibliografa consultada / 38

Parte XXIV. Problemas ms frecuentes de los ojos / 39Captulo 89. Disminucin de la capacidad visual / 39

Glaucoma / 40Cataratas / 41Sndrome del ojo rojo / 41Bibliografa consultada / 43

Captulo 90. Afecciones inflamatorias y traumticas / 44Enfermedades inflamatorias / 44

Orzuelo / 44Blefaritis / 45Conjuntivitis / 46

Conjuntivitis vricas / 46Conjuntivitis bacteriana / 47Conjuntivitis alrgicas / 47Conjuntivitis traumtica / 48Conjuntivitis actnica / 48

Degeneraciones conjuntivales / 49Traumatismos oculares / 49Retinopatas / 51

Retinopata arterioloesclertica / 51Retinopata arteriosclertica / 51

X X V

Retinopata hipertensiva / 51Retinopata diabtica / 52Otras retinopatas / 53

Por toxemia del embarazo/ 53De la prematuridad o fibroplasia retrolental / 53

Prevencin de la retinopata / 53Ceguera / 54Defectos refractivos / 54

Miopa / 54Hipermetropa / 55Astigmatismo / 55Presbicia / 56Bibliografa consultada / 56

Parte XXV. Afecciones neurolgicas ms frecuentes / 57Captulo 91. Enfermedad cerebrovascular / 57

Enfermedad cerebrovascular asintomtica / 58Ataque transitorio de isquemia / 59Ictus cerebral / 61Infarto cerebral / 62Hemorragia intraparenquimatosa / 73

Hemorragia subaracnoidea / 76Bibliografa consultada / 77

Captulo 92. Neuropatas perifricas / 78Bibliografa consultada / 91

Captulo 93. Cefaleas / 92Cefalea aguda / 93Cefalea crnica / 94

Migraa / 94Cefalea tipo tensin / 96Cefaleas autonmicas trigeminales / 96

Cefalea en racimos / 96Hemicrnea paroxstica / 96Cefalea unilateral neuralgiforme de corta duracin con inyeccin conjuntival y lagrimeo / 97Cefaleas secundarias / 97

Bibliografa consultada / 103Captulo 94. Enfermedad de Parkinson / 105

Sndrome parkinsoniano / 105Enfermedad de Parkinson / 108Bibliografa consultada / 121

Captulo 95. Epilepsias / 122Embarazo y epilepsia / 148

Orientaciones a los padres / 148Orientaciones a la mujer epilptica en edad frtil / 149

Riesgo obsttrico / 149Informaciones necesarias a la mujer epilptica que espera estar o est embarazada / 152

Situaciones especiales / 155Mujer que presenta por vez primera una crisis epilptica durante el embarazo / 155Mujer embarazada con convulsiones por eclampsia / 156Padre epilptico / 157

Bibliografa consultada / 157Captulo 96. Parlisis facial perifrica y cerebral infantil / 158

Parlisis facial perifrica / 158

XXVI

Parlisis cerebral infantil / 159Bibliografa consultada / 164

Captulo 97. Coma / 165Bibliografa consultada / 168

Parte XXVI. Problemas musculoesquelticos ms frecuentes / 105Captulo 98. Afecciones articulares y del tejido conectivo / 105

Artritis reumatoidea / 169Artritis reactiva / 172Lupus eritematoso sistmico / 174Esclerosis sistmica progresiva / 177Fibromialgia / 179Bibliografa consultada / 182

Captulo 99. Afecciones osteomioarticulares / 183Clasificacin y conducta segn grado de prioridad / 191

Afecciones traumticas / 191Afecciones no traumticas / 192Conducta general que se debe seguir segn la categora / 193

Displasia del desarrollo congnita de la cadera / 193Displasia tpica/ 193

Enfermedad de Leeg-Calv-Perthes / 194Hernia discal / 197Tortcolis agudo / 199Epicondilitis / 200

Epitrocleitis / 201Tendinitis y tendosinovitis / 201

Tendinitis del manguito rotador / 201Sndrome del tnel carpiano / 202Tenosinovitis estenosante de Quervain / 204Dedo en resorte / 204Sndrome del espoln calcneo / 205Bursitis / 205Sacrolumbalgia / 206Artrosis / 209Osteoporosis / 212Ganglin / 213Bibliografa consultada / 214

Captulo 100. Lesiones traumticas del sistema osteomioarticular / 215Contusin / 215Esguince / 215

Esguince de tobillo / 215Fractura / 217Luxaciones / 218

Posiciones funcionales articulares / 218Principios de la inmovilizacin de urgencia / 218

Bibliografa consultada / 218

Parte XXVII. Problemas ms frecuentes de la piel y las faneras / 220Captulo 101. Afecciones de la piel y las uas / 220

Herpes simple / 220Herpes zoster / 221Pitiriasis rosada de Gilbert / 222Imptigo / 223

XXVII

Epidermofitosis de los pies / 224Herpes circinado o tia circinada / 225Onicomicosis / 226Lesiones precancerosas de la piel / 227

Queratosis senil / 227Leucoplasia / 228Lesiones malignas ms frecuentes / 228

Epitelioma basal / 228Carcinoma epidermoide / 229

Acn juvenil o vulgar / 230Bibliografa consultada / 231

Parte XXVIII. Problemas ms frecuentes de la psiquis / 232Captulo 102. Trastornos del aprendizaje / 232

Retraso mental / 232Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad / 235Autismo infantil / 236Bibliografa consultada / 240

Captulo 103. Trastornos de la eliminacin / 241Encopresis / 241Enuresis / 242Bibliografa consultada / 243

Captulo 104. Salud mental y afecciones ms frecuentes de la psiquis / 244Trastornos psiquitricos ms frecuentes en APS/ 244

Trastornos psicticos/ 244Esquizofrenia y trastornos delirantes crnicos / 245Enfermedad afectiva bipolar y depresin mayor / 245Reacciones psicticas agudas / 245Depresin / 248

Trastornos no psicticos / 250Trastornos ansiosos y ansiosodepresivos de nivel neurtico / 250Trastornos disociativos (crisis histricas) / 251Trastornos fbicos y obsesivo-compulsivos / 252Trastorno de estrs postraumtico / 253Trastornos de la personalidad y del comportamiento / 253

Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sustancias psicoactivas y el alcohol / 254Retraso mental / 254Trastornos demenciales / 255Situaciones especiales / 256Duelo normal y patolgico / 256Crisis en las embarazadas / 257

Bibliografa consultada / 259Captulo 105. Urgencias psiquitricas en atencin primaria de salud / 261

Reaccin extrapiramidal / 261Trastorno por estrs agudo / 262Intoxicacin aguda por alcohol y por drogas psicotrpicas / 263

Alcohol / 263Intoxicacin aguda por alcohol / 263Sndrome de abstinencia / 264

Opiceos / 264Intoxicacin aguda / 264Sndrome de abstinencia / 265

XXVIII

Sndrome de abstinencia en el recin nacido / 265Cocana / 265

Intoxicacin aguda por cocana / 265Sndrome de abstinencia / 266

Anfetaminas / 266Intoxicacin aguda por anfetaminas / 266Sndrome de abstinencia / 266

Marihuana / 266Intoxicacin aguda por mariguana / 266

Sndrome de abstinencia / 266Bibliografa consultada / 266

Captulo 106. Conducta suicida y su manejo en atencin primaria de salud / 267Factores protectores y de riesgo / 268Manejo en la atencin primaria / 268

Bibliografa consultada / 270Captulo 107. Teraputica psiquitrica en atencin primaria de salud / 272Psicofrmacos / 272

Tcnicas de psicoterapia en APS / 274Primera ayuda psicolgica / 274

Componentes de la primera ayuda psicolgica / 275Componentes de la intervencin en crisis / 275Metas de la intervencin en crisis / 275Psicoterapia breve concreta de actitudes (PCA-B) / 276Psicoterapia familiar concreta de actitudes, breve (PFCA-B) / 282

Psicoterapia de apoyo y tcnicas de relajacin / 285Bibliografa consultada / 286

Captulo 108. Violencia y salud mental / 288Anlisis terico sobre las causas de la violencia / 289Factores psicosociales / 289

Factores determinantes / 289Efectos y atencin primaria / 291

Administracin / 291Respuestas / 292

Bibliografa consultada / 293Captulo 109. Alcoholismo y adicciones. Su manejo en atencin primaria de salud / 297

Trastornos mentales y de conducta por consumode sustancias psicoactivas / 297Estimulantes / 297

Anfetaminas / 298Cocana y crack / 298Tabaquismo / 298Cafeinismo / 301

Drogas depresoras / 301Alcohol / 301Analgsicos-narcticos / 304Sedantes-hipnticos / 305Tranquilizantes / 305

Drogas distorsionantes / 306Atencin a las drogodependencias en la atencin primaria de salud / 307

Dispensarizacin de las adicciones / 307Bibliografa consultada / 311

Captulo 110. Salud mental en situaciones de desastres / 312Manifestaciones psicolgicas y sociales / 312Desastres segn su impacto en la salud mental / 313

XXIX

Fases o etapas de los desastres y la salud mental / 313Reacciones y manifestaciones psquicas ante un desastre / 315

Aproximacin a las intervenciones en salud mental en desastres / 316Bibliografa consultada / 318

Captulo 111. Comorbilidad en psiquiatra / 320Consideraciones / 321Bibliografa consultada / 321

Parte XXIX. Problemas infecciosos ms frecuentes / 323Captulo 112. Afecciones causadas por bacterias / 323

Fiebre tifoidea / 323Leptospirosis / 327Brucelosis / 330Clera / 333Lepra (enfermedad de Hansen) / 336Sfilis / 341Blenorragia / 346Infecciones por Chlamydia trachomatis / 349Bibliografa consultada / 354

Captulo 113. Afecciones causadas por virus / 355Mononucleosis infecciosa / 355Dengue / 357

Dengue hemorrgico o fiebre hemorrgica por virus del dengue / 360Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana / 362Infeccin por virus del papiloma humano / 367Sarampin / 370Rubola / 372Parotiditis epidmica (paperas) / 374Varicela/herpes zoster / 376Bibliografa consultada / 379

Captulo 114. Afecciones causadas por parsitos / 380Protozoos hemotisulares / 380

Paludismo en el embarazo / 385Paludismo en los nios / 385Paludismo por transfusin / 385

Toxoplasmosis / 389Helmintiasis / 396Ectoparsitos / 398

Escabiosis (sarna, acariasis) / 400Bibliografa consultada / 402

Parte XXX. Alteraciones a la salud de origen ocupacional / 403Captulo 115. Enfermedades profesionales ms frecuentes / 403

Saturnismo o intoxicacin por plomo / 404Hidrargirismo o intoxicacin por mercurio / 404Manganesismo o intoxicacin por manganeso / 405Oxicarbonismo o intoxicacin por monxido de carbono / 405Sulfocarbonismo o intoxicacin por bisulfuro de carbono / 406Benzolismo o intoxicacin por benzol / 406Intoxicacin por plaguicidas / 406Bisinosis / 407Silicosis / 408Asbestosis / 408

X X X

Bagazosis / 408Brucelosis / 409Leptospirosis / 409Histoplasmosis / 410Enfermedades profesionales en Cuba / 410Anexo. Resolucin Conjunta No. 2/96 (MINSAP-MTSS) / 411Bibliografa consultada / 413

Parte XXXI. Problemas ms frecuentes de origen alrgico / 414Captulo 116. Afecciones alrgicas / 414

Anafilaxia / 414Alergia a picaduras de insectos / 417Urticaria y angiodema / 419Conjuntivitis alrgicas / 422Reaccin adversa a medicamentos / 425Bibliografa consultada / 427

Parte XXXII. Otros problemas de salud prevalentes / 429Captulo 117. Aterosclerosis como problema de salud / 429

Bibliografa consultada / 437Captulo 118. Sndrome de fatiga crnica / 439

Bibliografa consultada / 443

XXXI

Amenorreas 1

A Rubn S. Padrn DurnIvet Salas Mainegra

La amenorrea es un sntoma que, habitualmente,alarma mucho a las pacientes, como consecuencia demltiples creencias populares sobre su posible reper-cusin en diversos rganos y sistemas. En realidad, susignificacin y pronstico dependen de las diferentescausas que la pueden originar y no de su duracin omomento de la vida en que aparece.

La amenorrea, con frecuencia, se asocia a galac-torrea, sntomas y signos de hipogonadismo, y mani-festaciones clnicas de hiperandrogenismo hirsutismoy virilizacin, que hacen sospechar alteraciones gra-ves del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico o de las gln-dulas suprarrenales.

Concepto

Amenorrea primaria. Ausencia de menarqua des-pus de los 16 aos de edad.

Amenorrea secundaria. Ausencia de menstruacio-nes durante el tiempo correspondiente a 6 ciclosmenstruales o ms.

Es importante no confundir el concepto de ameno-rrea con el de oligomenorrea, lo que suele ocurrir confrecuencia en nuestro medio. La oligomenorrea sedefine como: menstruaciones pocos frecuentes conatrasos menstruales de ms de 35 das, sin llegar allmite de la amenorrea secundaria. Es comn que losmdicos al referirse a una paciente con oligomenorreadigan que esta tiene baches amenorreicos.

Patogenia

La amenorrea se puede deber a causas diversascomo: 1. Fisiolgicas. Embarazo, puerperio y menopausia. 2. Uterovaginales:

a) Himen imperforado.b) Atresia vaginal.c) Agenesia uterovaginal.d) Sinequias uterinas de cualquier causa.e) Poshisterectoma.f) Atrofia endometrial.g) Dficit de respuestas del endometrio a las hor-

monas ovricas. 3. Hipotlamo-hipofisiarias:

a) Funcionales: Disfuncin hipotlamo-hipofisiaria (DHH). Anorexia nerviosa. Obesidad exgena. Hiperprolactinemia no tumoral. Medicamentosas. Causas psquicas. Seudociesis. Retraso puberal.

b) Orgnicas: Sndrome de Sheehan. Hipopituitarismo de cualquier causa. Tumores hipofisiarios funcionantes o no. Prolactinomas micro y macro.

2 Medicina General Integral

Displasia olfato-genital. Sndrome de Laurence-Moon-Biedl. Sndrome de Prader-Willi. Tumores supraselares o hipotalmicos.

4. Gonadales:a) Disgenesia gonadal sndrome de Turner y sus

variantes.b) Disgenesia gonadal mixta.c) Disgenesia gonadal pura.d) Sndrome de Noonan.e) Hipoplasia ovrica constitucional.f) Sndrome de resistencia a los andrgenos.g) Sndrome de ovarios resistentes.h) Castracin pre o pospuberal de cualquier etio-

loga.i) Tumores ovricos funcionantes o no.j) Posovaritis.k) Sndrome de ovarios poliqusticos (SOP).

5. Adrenales:a) Hiperplasia adrenal congnita.b) Defectos enzimticos de debut pospuberal.c) Tumores virilizantes.d) Sndrome de Cushing.e) Insuficiencia adrenal crnica.

6. Otras causas:a) Sndrome de sobresupresin uso de contracep-

tivos hormonales inyectables con solo proges-tgenos e implantes.

b) Diabetes mellitus complicada o con mal controlmetablico.

c) Disfuncin tiroidea hiper o hipotiroidismo.d) Desnutricin grave.e) Enfermedades cerebrales.f) Enfermedades caquectizantes.g) Sndrome de Werner.h) Uremia.i) Distrofia miotnica.

Diagnstico

En la valoracin diagnstica es necesario tener encuenta si la paciente presenta una amenorrea prima-ria o secundaria, ya que las primarias renen un grupode caractersticas muy particulares, que difieren delas secundarias en cuanto a sus causas como se havisto antes, pero tambin difieren en el pronstico.

En la mayora de los casos las causas de la ameno-rrea primaria se pueden determinar con la valoracinclnica, o sea, anamnesis y examen fsico, sobre todo,aquellas debidas a alteraciones orgnicas.

El diagnstico suele confirmarse con un mnimo depruebas de laboratorio, entre las que no pueden faltarla cromatina nuclear en mucosa oral y, si es necesario,tambin el cariotipo. Estas pruebas permiten detectaralteraciones cromosmicas que dan lugar a trastornosgonadales, tales como la disgenesia gonadal y el sn-drome de resistencia a los andrgenos, este ltimoconocido tambin como feminizacin testicular o sn-drome de Morris.

En ocasiones, es necesario realizar ultrasonido olaparoscopia ginecolgica para comprobar la existen-cia de una causa uterovaginal o gonadal. Las causasuterovaginales se hallan en el 10 % de las pacientescon amenorrea primaria, mientras que las disgenesiasgonadales se encuentran en el 25 % de los casos,aproximadamente. El resto de las pacientes suele es-tudiarse de manera similar a las que presentan ame-norrea secundaria.

Al confeccionar la historia clnica de las pacientesque consultan por amenorrea secundaria se debe in-vestigar posibles factores predisponentes, tales comocambios importantes de peso corporal, ingestin defrmacos en especial, contraceptivos hormonales consolo progestgenos y tranquilizantes, trastornos psi-colgicos, estrs emocional y sobrecarga de ejerci-cios fsicos.

Tambin es necesario interrogar sobre la existenciade sntomas de disfunciones endocrinas, historias deciruga abdominal o ginecolgica, historia de infeccio-nes o inflamaciones del aparato reproductor y snto-mas climatricos. No obstante, siempre se debe tenerpresente que la causa ms comn de amenorrea se-cundaria es el embarazo, y, habitualmente, es lo pri-mero que hay que descartar.

Examen fsico. Como en todo paciente, tiene que serminucioso; en particular, hay que buscar signos de al-teraciones orgnicas del aparato reproductor, as comomanifestaciones clnicas de trastornos funcionales uorgnicos del sistema endocrino, en especial, signosde hipogonadismo, hiperandrogenismo o virilizacin.No se puede olvidar que, en ocasiones, la amenorreaes consecuencia de un tumor hipotlamo-hipofisiario,ovrico o suprarrenal.

Exmenes complementarios

Si la valoracin clnica no permite hacer una con-clusin diagnstica, entonces son necesarios los ex-menes complementarios; entre estos los primeros quese deben indicar son aquellos que permiten diagnosti-car el embarazo. En este sentido la determinacin

Amenorreas 3

cualitativa de la subunidad beta de la gonadotropinacorinica (HCG) es una prueba sencilla y rpida, congran sensibilidad y especificidad; tambin se puedeutilizar, con este fin, la ultrasonografa ginecolgica.

En las pacientes que no estn embarazadas seindican, en primer lugar, las determinaciones de hor-monas folicoestimulantes (FSH), prolactina (PRL) yestradiol (E2) plasmtico. La FSH es til para dife-renciar las causas ovricas en las cuales se encuentraelevada, de las hipotlamo-hipofisiarias, en las que sesuele encontrar disminuida, aunque, a veces, est nor-mal. La determinacin de PRL es muy importante enestos casos. En algunas series la hiperprolactinemiafuncional o tumoral es la causa de la amenorreasecundaria hasta en el 30 %; sin embargo, la hiperpro-lactinemia rara vez causa amenorrea primaria. Losniveles elevados de PRL obligan a descartar la exis-tencia de un tumor hipofisiario de un hipotiroidismoprimario.

La determinacin de E2 mide el funcionamientofolicular ovrico; se encuentran niveles disminuidostanto en las amenorreas de causa ovrica como en lashipotlamo-hipofisiarias. Una medicin aislada tienepoco valor diagnstico; mayor valor tienen las medi-ciones seriadas o durante pruebas dinmicas.

La determinacin en plasma de la otra gonadotro-pina hipofisiaria, la hormona luteinizante (LH), tienemucho menor valor diagnstico en las amenorreas quela FSH.

En las pacientes con causa ovrica hipotlamo--hipofisiaria se encontrar elevada o disminuida, res-pectivamente, junto a la FSH; su mayor valor es en elsndrome de ovarios poliqusticos donde es frecuentehallar niveles elevados, mientras que los FSH son nor-males.

En las pacientes en que se sospecha un tumor enla regin hipotlamo-hipofisiaria se realizar estudioanatmico de la hipfisis, que incluye el estudioneurooftalmolgico fondo de ojo y campos visualesy la imagenologa de la regin. El proceder ms senci-llo es la radiografa simple de la silla turca, de granespecificidad, pero de muy baja sensibilidad, por lo que,con frecuencia, son necesarios otros exmenes mssofisticados, como la tomografa axial computarizadacontrastada de la hipfisis y la resonancia magnticanuclear. Estas investigaciones deben ser realizadas eindicadas por personal especializado.

El estudio anatmico del tero y los ovarios, confrecuencia, es necesario en las pacientes con ameno-rrea secundaria. La ultrasonografa ginecolgica es tilpara conocer el volumen de los ovarios y si en ellos

hay folculos, quistes o tumores, as como establecerel estado del endometrio, informacin que permite eldiagnstico de causas uterinas o gonadales; tambinpuede ser necesaria la laparoscopia ginecolgica paravisualizar el aparato reproductor.

En la disfuncin hipotlamo-hipofisiaria (DHH)las determinaciones hormonales, PRL, FSH, H y E2son normales, al igual que los estudios anatmicos delos ovarios y de la regin hipotlamo-hipofisiaria.

Aunque el estudio citogentico cromatina nucleary cariotipo es ms til en el diagnstico de la ameno-rrea primaria, en algunas pacientes con amenorreasecundaria estos estudios pueden ser tiles e inclusonecesarios, como ocurre en casos con variantes delsndrome de Tunner, hipoplasia ovrica constitucional,sndrome de Nooman y poligonosomas.

Las llamadas pruebas dinmicas endocrinas,estimulacin ovrica con gonadotropina menopusicahumana (HMG) y estimulacin hipofisiaria con la hor-mona liberadora de gonadotropina (LHRH), ofrecenpoca informacin adicional a la obtenida con la deter-minacin basal de FSH y LH, por esto resultan, confrecuencia, innecesarias. Adems, su interpretacin esengorrosa, por lo que se reservan para casos muy es-pecficos, que son manejados por personal muy espe-cializado.

La prueba de estimulacin del eje hipotlamo--hipofisogonadal con citrato de clomifeno, se hademostrado que tiene muy baja sensibilidad y especifi-cidad, por lo que, en la actualidad, ha cado en desusopor su escaso valor diagnstico.

Tratamiento

En la mayora de las pacientes el tratamiento sueleser relativamente sencillo, siempre y cuando se hayalogrado establecer el diagnstico correcto. Por tanto,el tratamiento debe ser causal siempre que sea po-sible. A continuacin se exponen estos esquemas enforma resumida y simplificada, pero antes es impor-tante recordar que el objetivo puede variar en cadacaso particular, lo que depende de la causa de la ame-norrea y de los deseos de fertilidad de la paciente; deah se deriva la importancia del diagnstico precoz encada caso. En algunas solo se logran sangramientosperidicos sin ovulacin ni fertilidad, mientras que enotras se logra restitucin completa del ciclo menstrualovulatorio y recuperacin de la fertilidad. As, difiereel tratamiento segn el caso que se trate: Amenorrea fisiolgica. Es obvio que la ameno-

rrea del embarazo y el puerperio no necesita nin-

4 Medicina General Integral

gn tratamiento. La amenorrea posmenopusica setrata con la terapia hormonal de reemplazo, si noexiste ninguna contraindicacin absoluta.

Amenorrea uterovaginal. Se utiliza el tratamientoquirrgico corrector en la imperforacin del himeny en las atresias vaginales. En las sinequias uterinaspueden ser necesarias la dilatacin cervical y de lacavidad uterina, as como el uso de dispositivosintrauterinos durante cierto tiempo. Estas adherenciasintrauterinas se pueden administrar, tambin, porhisteroscopia. En las atrofias endometriales y en eldficit de respuestas del endometrio a las hormonasovricas se debe valorar la posibilidad de hacer im-plantacin de endometrio en la cavidad uterina.La amenorrea de la agenesia uterovaginal y la de-bida a una histerectoma no necesitan tratamiento;estas alteraciones del aparato reproductor puedenser tributarias de tratamiento por otras razones yno por la amenorrea. La primera se debe corregirquirrgicamente para lograr que la paciente tengarelaciones sexuales satisfactorias y la segunda solose trata si la histerectoma se acompa deooforectoma bilateral, caso en el cual se usar laterapia hormonal de reemplazo, como en la ame-norrea posmenopusica; por supuesto, despus deestar seguros que la ciruga no fue debida a un cn-cer del aparato reproductor.

Amenorrea hipotlamo-hipofisiaria. Entre estasexiste una causa muy particular por tener un trata-miento muy especfico, se hace referencia a laamenorrea por hiperprolactinemia. Si la hiperpro-lactinemia es funcional o idioptica, sin tumorhipofisiario, se indicar tratamiento con medicamen-tos antiprolactnicos, como son la bromocriptina yla lisurida. En fecha reciente ya se comercializanmedicamentos de accin prolongada y con menosefectos secundarios como la cabergolina. Si laamenorrea es consecuencia de un micropro-lactinoma hipofisiario, el tratamiento de eleccintambin son los frmacos mencionados anterior-mente. El tratamiento quirrgico de la amenorreahiperprolactinmica solo se reserva para las pa-cientes que presentan un macroprolactinoma, so-bre todo, si tienen compromiso neurooftalmolgicopor crecimiento tumoral extraselar. La atencin deestas pacientes es de la competencia del endo-crinlogo y del neurocirujano.El resto de las amenorreas hipotlamo-hipofisiariasfuncionales, de manera habitual, se tratan y se so-lucionan al eliminar la causa que las provoca, tal

como ocurre con la anorexia nerviosa, obesidadexgena, medicamentos, trastornos psquicos yseudocinesis, o al alcanzarse la maduracin del ejeen las pacientes con retraso puberal.Un grupo algo especial lo constituyen las mujerescon amenorrea por DHH; en ellas la conducta de-pende, esencialmente, del deseo de fertilidad inme-diata o no. Si no se desea embarazo, se administrarnestrgenos y progestgenos; en general, es sufi-ciente el uso de algunas de las pldoras contracep-tivas modernas combinadas, ya sean de dosis fijaso trifsicas, que contienen etinilestradiol en bajasdosis como estrgenos de 35 g o menos y levonor-gestrel o noretindrona como progestgenos.Tambin se pueden utilizar pldoras con otrosprogestgenos como gestodeno o desogestrel. Sise desea embarazo, en primer lugar, se indicarndrogas ovulatorias de accin hipotlamo-hipofisiariascomo es el clomifeno, por supuesto, despus derealizar un estudio completo de ambos miembrosde la pareja, por lo que estas pacientes, se debenremitir a las consultas especializadas existentes.En las amenorreas primarias hipotlamo-hipofisia-rias de causa orgnica, como en los sndromesdismorfolgicos, generalmente, es necesario estro-genizar a la paciente, para lo que se usa etinilestradiol,en dosis de 2 a 4 veces mayor que la utilizada en loscontraceptivos hormonales modernos, en formacontinuada, hasta alcanzar el desarrollo de los ca-racteres sexuales secundarios. Algunos autores re-comiendan asociar progestgenos durante esta fasede estrogenizacin para evitar que se produzcahiperplasia endometrial. Otros autores prefieren ha-cer una estrogenizacin con dosis menores, que esms lenta, pero evita muchos efectos secundarios.Con posterioridad, se comienza una terapiasustitutiva de mantenimiento, en forma similar a ladescrita en las pacientes con DHH.La mayora de las amenorreas hipotlamo-hipofisia-rias de causa orgnica son secundarias y la pa-ciente ya ha tenido el desarrollo de los caracteressecundarios sexuales, pero las lesiones de esta re-gin se pueden acompaar de sntomas y signosvirilizantes, lo que hay que tener en cuenta en elmomento de indicar tratamiento. Si la lesin causales tumoral, se debe valorar el tratamiento quirrgi-co con el neurocirujano. Cuando la lesin, la ciru-ga o la radioterapia han provocado dficit de otrasesferas endocrinas, adems de la gonadotrpica,

Amenorreas 5

se debe indicar tratamiento sustituto de las hormo-nas deficitarias, junto a la terapia con estrgenos yprogestgenos, que es la solucin de la amenorrea.Las pacientes de este grupo que desean embarazosolo se pueden tratar con la administracin degonadotropinas exgenas, en primer lugar, HMG oFSH para lograr el crecimiento y maduracinfolicular, y cuando el folculo tiene un desarrolloadecuado se administra HCG para romper el fol-culo y provocar la ovulacin.Todas las pacientes con amenorrea hipotlamo--hipofisiaria de causa orgnica deben ser atendidasen consultas multidisciplinarias muy especializadas.

Amenorreas gonadales u ovricas. La mayorade las pacientes de este grupo causal se presentancon amenorrea primaria y manifestaciones clni-cas de dficit estrognico, de severidad variable.Por tanto, con frecuencia, es necesario suministrarestrgenos a la paciente y luego administrar tera-pia sustitutiva, para lo que se pueden utilizar losesquemas descritos en el acpite anterior. En loscasos de este grupo que consultan por amenorreasecundaria, que no necesitan estrogenizacin, seadministran estrgenos y progestgenos en dosissustitutivas.En general, las pacientes con amenorrea de causaovrica no responden a ningn tipo de tratamientoovulatorio; por consiguiente, su fertilidad solo selogra mediante tcnicas modernas de reproduccinasistida, con uso de vulos o embriones donados.Un caso especial en este grupo es el de las pacien-tes con sndrome de ovarios poliqusticos que ssuelen responder, de forma favorable, a los frma-cos estimuladores de la ovulacin. En realidad, la

amenorrea de ellas no es solo de causa ovrica,pues a esta contribuyen otros trastornos endocrinoscuya fisiopatogenia no est totalmente esclarecidatodava.

Amenorreas adrenales y otras causas de ame-norrea. El tratamiento especfico de la enferme-dad de base, ya sea suprarrenal, tiroidea, diabetesmellitus, enfermedad sistmica o de otro tipo, casisiempre es suficiente para solucionar la amenorrea.

Seguimiento

La periodicidad con que deben ser vistas las pa-cientes que sufren amenorrea est en relacin directacon la causa que origina el trastorno y con los deseosde fertilidad de estas. Por tanto, no se puede estable-cer un esquema que sea aplicable a todas ellas, sinoque el seguimiento se debe adaptar a las caractersti-cas de cada caso.

Bibliografa consultadaPadrn Durn, R.S. (2001): Afecciones endocrinometablicas ms

frecuentes. En Temas de medicina general integral (lvarezSintes, et al.), Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, vol II,pp. 841-882.

Hornick, T.R. y M.J. Kowal (1997): Clinical epidemiology ofendocrine disorders in the elderly. Endocr. Metab. Clin. North.Amer., 26:145-61.

Pabuccu, R., V. Atay, E. Orhon, B. Urman y A. Ergun (1997):Hysteroscopic treatment of intrauterine adhesions is safe andaffective in the restoration of normal menstruacin and fertility.Fertil Steril., 68:141-43.

Padrn, R.S. (1982): Factores genticos como causa de infertilidadfemenina. Rev. Cub. Obstet. Ginecol., 8:11-7.

Westphal, S.A. (1996): The ocurrence of diabetic ketoacidosis innoninsulin diabetes and newly diagnosed diabetic adults. Am.J. Med., 101:19-24.

6 Medicina General Integral

Daysi Navarro DespaigneIvet Salas Mainegra

Hipertiroidismo

Concepto

El trmino tirotoxicosis se aplica al cuadro clnicoque resulta de un exceso en los niveles plasmticos dehormonas tiroideas, y se reserva el de hipertiroidismopara el origen tiroideo de este.

Clasificacin

A partir del mecanismo de regulacin hipotlamo-hipofisotiroideo se clasifica desde el punto de vistapatognico en: 1. Hipertiroidismo dependiente de tirotrofina

(TSH) y sustancias similares:a) Adenoma productor de TSH.b) Mola hidatiforme.c) Coriocarcinoma.

2. Hipertiroidismo independiente de TSH:a) Destruccin tiroidea:

Tiroiditis silente. Tiroiditis subaguda. Tiroiditis posparto. Tiroiditis subaguda de Quervain. Posadministracin de I131.

b) Origen autoinmune: Bocio txico difuso o enfermedad de Gra-

ves-Basedow. Tiroiditis de Hashimoto.

c) No precisadas: Adenoma txico variante nico o multi-

nodular. Job-Basedow.

3. Hormonas tiroideas de origen no tiroideo:a) Estroma ovrico.b) Metstasis de carcinoma tiroideo.

En nuestro medio y a cualquier edad, la causa msfrecuente es el bocio txico difuso o enfermedad deGraves-Basedow, la que se considera una enferme-dad autoinmune, organoespecfica; en la cual el cua-dro clnico resulta de la accin de las inmunoglobulinasestimulantes de la tiroides TSI sobre el receptor tiroideopara la TSH y cuya prevalencia en personas mayoresde 50 aos es del 0,5 %.

La enfermedad de Graves-Basedow junto con latiroiditis de Hashimoto y el hipotiroidismo primario,forman parte de la llamada enfermedad autoinmunede la tiroides.

DiagnsticoCuadro clnico

Como toda disfuncin tiroidea es ms frecuente enla mujer, y entre la 4ta. y 5ta. dcadas de la vida. Lasmanifestaciones clnicas son universales, es decir,afectan todo el organismo y se caracterizan por: ner-viosismo, polifagia, prdida de peso, intranquilidad, in-

Afecciones del tiroides 7

capacidad para la concentracin, palpitaciones, cam-bio en el hbito intestinal, intolerancia al calor, sudacin,depresin, ologimenorrea, amenorrea, disminucin dela libido y debilidad muscular, entre otros.

Examen fsico. Se encuentra piel fina, hmeda, ca-liente, a veces, con zonas de hiperpigmentacin ovitligo, taquicardia, hipertensin arterial sistlica,hiperreflexia osteotendinosa, hipercinesia, temblor enlas manos, atrofia de la musculatura proximal de lasextremidades y oniclisis.

Se aprecia aumento del tamao de la tiroides, cu-yas caractersticas pueden orientar hacia la causa delhipertiroidismo, de manera que si es difuso e indoloro,tiene consistencia elstica, con soplo y thrill, apoyan eldiagnstico de la enfermedad de Graves-Basedow;la presencia de un ndulo nico sugiere enfermedadde Plummer; un bocio multinodular puede indicar unau otra causa variante nodular de Graves-Basedow obocio multinodular txico; la presencia de dolor hacepensar en la tiroiditis subaguda y su ausencia en unatiroiditis silente, u otras afecciones que producen TSHo sustancias similares como la gonadotropina corinica.

La oftalmopata o manifestacin ocular que acom-paa al Graves-Basedow, se divide segn su patogeniaen dos subgrupos: 1. Oftalmopata tiroxnica. Comprende la mirada

brillante, la retraccin palpebral, signo de Graefe,la ausencia de parpadeo, sensacin de arenilla ylagrimeo; estos sntomas mejoran al controlar lahiperfuncin tiroidea.

2. Oftalmopata infiltrativa. Se debe a cambiosinflamatorios que ocurren en el tejido adiposoretroorbitario y en los msculos extrnsecos del ojo;clnicamente, se caracteriza por: edema periorbita-rio, exoftalmos protrusin ocular, parlisis de losmsculos extrnsecos oculares, quemosis, dao delnervio ptico, de la retina y de la crnea quera-titis, habitualmente, secundario a la incapacidadpara cerrar los ojos. Este tipo de oftalmopata puedepreceder al hipertiroidismo o presentarse en suje-tos eutiroideos y aun con hipotiroidismo. Es msfrecuente en hombres.

La dermopata o mixedema pretibial es el aumen-to de volumen duro que ocupa el dorso de ambos piesy el tercio inferior de ambos miembros inferiores,cubierto de piel engrosada e hiperpigmentada. En oca-siones, se asocia con dedos en palillo de tambor y uasen vidrio de reloj, lo que resulta en la llamada acropa-qua tiroidea.

El cuadro completo de la enfermedad de Graves--Basedow consta de: hipertiroidismo con bocio,oftalmopata y dermopata; lo menos frecuente es lapresentacin en un paciente con las tres manifesta-ciones antes mencionadas.

Hipertiroidismo en el anciano. Cuando el paciente tiene60 aos o ms, los sntomas cardinales sern: depre-sin, apata, anorexia, constipacin, taquicardia,fibrilacin auricular e insuficiencia cardaca de difcilcontrol. El bocio, habitualmente, es nodular y de tama-o mediano entre 40 y 60 g. En nuestro medio lacausa ms frecuente es el bocio txico difuso.

Hipertiroidismo y embarazo. La gestacin constituyeuna situacin fisiolgica en la que, clnicamente, resul-ta difcil establecer el diagnstico de hipertiroidismo,por lo que se deber sospechar su presencia cuandoexistan antecedentes de disfuncin tiroidea, prdidade peso, palpitaciones, astenia, hiperemesis gravdicae intolerancia al calor, acompaado de bocio o no.

Tormenta tiroidea. Es la complicacin ms temidapor suerte casi erradicada en nuestro medio de lahiperfuncin tiroidea; se caracteriza por nerviosismoextremo, hiperpirexia, hiperreflexia osteotendinosa,psicosis signo ms tpico, ictericia, hepatomegaliaseal de necrosis heptica, temblor generalizado,disnea, deshidratacin e hipotensin. Habitualmente,se desencadena por estrs fsico, psquico, quirrgico,parto o posadministracin de I131.

El diagnstico se hace sobre la base de la impresinclnica, pues el estudio de funcin tiroi