Medicina I - Neurofisiología Del Dolor

8/19/2019 Medicina I - Neurofisiología Del Dolor

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Bases NeurofisiológicasBases Neurofisiológicas

del Dolor del Dolor

Dr. Juan Mondoñedo ChavezDr. Juan Mondoñedo ChavezMedicina InternaMedicina Interna

HNAAAHNAAA


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Objetivos PrincipalesObjetivos Principales

Reconocer las bases neurofisiológicas del proceso deReconocer las bases neurofisiológicas del proceso denocicepcion como un mecanismo articulado y complejonocicepcion como un mecanismo articulado y complejode todo el Sistema Nervioso.de todo el Sistema Nervioso.

Identificar las bases fisiopatologicas de los conceptosIdentificar las bases fisiopatologicas de los conceptosasociados relevantes en el proceso de la nocicepción yasociados relevantes en el proceso de la nocicepción yel dolor neuropático.el dolor neuropático.

Reconocer las intervenciones terapeticas que puedenReconocer las intervenciones terapeticas que puedenmodificar el curso, duracion e intensidad del dolor.modificar el curso, duracion e intensidad del dolor.


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Definición del Dolor Definición del Dolor

“una eperiencia emocional y sensorial noplacentera asociada con da!o tisular real opotencial, o descrita en t"rminos del mismo“

OMSOMS

Dolor Nociceptivo!!!Dolor Nocice

ptivo!!!


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El dolor coo un procesoEl dolor coo un proceso

#ntre el lugar del da!o tisular y las áreas#ntre el lugar del da!o tisular y las áreascorticales de percepción eiste una serie decorticales de percepción eiste una serie deeventos electroqu$micos complejos.eventos electroqu$micos complejos.

#ste proceso#ste proceso en forma colectiva se conocenen forma colectiva se conocencomocomo nocicepción.nocice

pción.

%epende de la integridad de las v$as y%epende de la integridad de las v$as yprocesos para mantener su funcionalidad.procesos para mantener su funcionalidad.


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NocicepcionNocicepcion


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%efinicion%efinicion

&roceso por el cual el impulso doloroso

generado en receptores perif"ricos esconducido y procesado 'asta los nivelesmás elevadas del SN( con el fin deconvertir el est$mulo nociceptivo en una

sensación dolorosa.


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"oponentes Anatóicos de"oponentes Anatóicos de

NocicepciónNocicepción#$ %eceptores del dolor

&nociceptores'$

($ )ibras nerviosas centr*petas&v*as de transisión de los

receptores a la +dula'$,$ M+dula espinal$

-$ )ibras de conducciónascendente &v*as detransisión de la +dula alcórte.'$

/$ "entros superiores del dolor0n1cleos tal2icos3 4ipot2lao3sistea l*bico 5 córte.$


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)ases de la Nocicepción

*. +ransducción.

. +ransmisión.

-. odulación.

/. &ercepción.


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*.*.00+ransducción+ransducción

#s el proceso en que el est$mulo nocivo es convertido en#s el proceso en que el est$mulo nocivo es convertido enactividad el"ctrica a nivel de las terminales nerviosas.actividad el"ctrica a nivel de las terminales nerviosas.


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El nociceptor se clasifica de acuerdo al tipo de fibra 6ue la

constitu5e3 distingui+ndose los receptores A delta 5 "$

)ibras A delta)ibras A delta

7on ielini8adas9 de

conducción as r2pida$

Encuentran a nivel de la

piel 5 tejidos so2ticos

profundos$

)ibras ")ibras "

No ielini8adas9 de

conducción 2s lenta$

Encuentran a nivel de la

piel 5 tejidos so2ticos

profundos3 en cabio a

nivel v*sceral predoinaneste tipo de receptores$


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+ransducción+ransducción

7ustancias Algógenas7ustancias Algógenas

Noxas originanDaño

tisular

Promueve

Liberación Local

inducen

Despolarización denociceptores:creación de impulso nervioso

transmitido

Niveles superiores


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7e crea un ipulso nervioso 6ue7e crea un ipulso nervioso 6ue

se transite al resto del 7N"se transite al resto del 7N"

Despolarización: creación deimpulso nervioso.


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Dolor AgudoDolor Agudo


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"abios en %eceptores

El estiulo repetitivo de receptores originauna disinucion en el ubral deactivacion0 7ensibili8acion Periferica$

:os cabios originados en las neuronasdel 7N" por el ingreso asivo deestiulos0 7ensibili8acion "entral$

AMBA7 PE%PE;


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No sólo tienen una función

receptora!! Son capaces de liberar neurotransmisores por “activación

antidrómica1.

Sustancia & 2S&3, el p"ptido relacionado con el gen de la

calcitonina 2(4R&3 y el glutamato.

(erca de los vasos sangu$neos de peque!o calibre e inducenvasodilatación y etravasación plasmática, con la aparición de

edema.


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.0+ransmisión..0+ransmisión.

Se refiere a la propagación del impulso a trav"s delSe refiere a la propagación del impulso a trav"s delsistema nervioso central.sistema nervioso central.

5as v$as de transmisión están5as v$as de transmisión están dadas pordadas por66

a3a3 neuronas aferentes sensoriales primarias.neuronas aferentes sensoriales primarias.b3b3 neuronas ascendentes de relevo que se proyectan deneuronas ascendentes de relevo que se proyectan de

la m"dula 'acia el tallo cerebral y el tálamo.la m"dula 'acia el tallo cerebral y el tálamo.c3c3 neuronas talamocorticales.neuronas talamocorticales.


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"aracter "aracter **sticas de las Neuronassticas de las Neuronas

Nociceptivas de Prier OrdenNociceptivas de Prier Orden

AA conducción del dolor rápida,conducción del dolor rápida,difusa, preparando a centrosdifusa, preparando a centrossuperiores para sensación ysuperiores para sensación y

activación sistemas in'ibidores.activación sistemas in'ibidores. 7tili8a el 4lutamato7tili8a el 4lutamato..

CC conduc conducción del dolor lentoción del dolor lento

“crónico1.“crónico1.7tili8a la sustancia &7tili8a la sustancia &..


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+ransmisión+ransmisión

Neurona Nociceptiva #erNeurona Nociceptiva #er

OrdenOrden

Neurona Nociceptiva (doNeurona Nociceptiva (do

OrdenOrden


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7inapsis en :ainas de %e.ed7inapsis en :ainas de %e.ed

:as fibras Ad llegan a:as fibras Ad llegan a

las lainas I 5 =las lainas I 5 =

:as fibras " llegan a:as fibras " llegan a

las lainas I &ventral'3las lainas I &ventral'3

II3 III &dorsal'II3 III &dorsal'


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;ransisión a nivel 7N";ransisión a nivel 7N"

Neuronas nociceptivas de (do orden env*an sus a.ones acentros supraespinales3 bulbares 5 tal2icos$

coplejo edular reticular coplejo reticular esencef2lico

sustancia gris periacueductal

n1cleo ventroposterolateral del t2lao$

7e transite por v*as cru8adas ascendentes3 situadas enla región anterolateral de la +dula espinal


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Fibras ascendentes

De los fasc*culos ascendentes 6ue surgen de la+dula 0

> )asc*culo espinotal2ico$

> )asc*culo espinorreticulotal2ico &oespinorreticular'$

> )asc*culo espinocervicotal2ico$> )ibras postsin2pticas de los cordones posteriores$

> =*as propioespinales ultisin2pticas$


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+ransmisión+ransmisión

==**as ascendentesas ascendentes

Haz NEOEP!NO"#L$%!&O

Haz P#LEOEP!NO''E"!&(LO"#L$%!&O

&O'DON#N"E'OL#"E'#L


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7inapsis de Neuronas Nociceptivas7inapsis de Neuronas Nociceptivas

EspecificasEspecificas #stablecen coneiones a nivel medular con el sistema

simpático toracolumbar.

#stablecen coneiones con las neuronas de la m"dulaventro0lateral y con la porción caudal del n9cleo deltracto solitario 2la regulación cardiorespiratoria3.

:tras proyecciones al área lateral parabraquial delmesenc"falo y a sustancia gris ventrolateralperiaqueductal 2reacciones cardiovasculares 3.


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;ransision ;alao cortical;ransision ;alao cortical

5a sensación de dolor comprende dos componentes6 eldiscriminativo0sensorial y el afectivo.

5os elementos discriminativo0sensoriales estánintegrados a nivel del complejo ventro0basal deltálamo y la corte8a somatosensorial 2áreas S* y S3.

(omponente afectivo dolorosa podr$a estar locali8ado

en los n9cleos talámicos mediales y 8onas de lacorte8a que incluyen las regiones prefrontales .


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;$as ascendentes y estructuras subcorticales y corticalesimplicadas en la transmisión nociceptiva.

7ustancia grisperiacueductal$

N1cleo parabra6uial de laprotuberancia$

Hipot2lao$

7#3 7( &2reassoatosensorialescorticales'$

Area otor supleentaria

A*gdala

"orte. prefrontal


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-.0odulacion-.0odulacion

#s la modificación del impulso nociceptivo porinfluencias neurales tanto a nivel perif"rico, espinal ysupraespinal.

Se trata de atenuar la intensidad del impulsonociceptivo modificando sus caracter$sticas.

Son v$as descendentes inician su actividad al mismotiempo que sucede la transmisión.


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odulacionodulacion

El sistea de control

in4ibitorio descendente va

desde0

7ustancia gris periacueductal3

la foración reticularencef2lica3 el bulbo rostral

ventroedial 5 el

tegento pontino

dorsolateral3

Hasta las l2inas

superficiales del asta

dorsal de la +dula


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7istea de Analgesia "entral7istea de Analgesia "entral

7ustancia gris peri acueductal &7ilvio' ?7ustancia gris peri acueductal &7ilvio' ?

2reas periventriculares del esenc+falo$2reas periventriculares del esenc+falo$

N1cleo agno del rafe$N1cleo agno del rafe$

"oplejo in4ibidor del dolor en astas"oplejo in4ibidor del dolor en astas

posteriores de ME$posteriores de ME$

Endorfinas 5 EncefalinasEndorfinas 5 Encefalinas

Da in4ibición de fibras ADa in4ibición de fibras A

5 "$5 "$

Probableente en relación a blo6ueo de "aProbableente en relación a blo6ueo de "a????


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/.0&ercepción./.0&ercepción.

#s el proceso final, donde la transducción, latransmisión y la modulación interact9an con lapsicolog$a propia del individuo para crear la

eperiencia final, subjetiva y emocional deldolor.


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5a corte8a cerebral

> Pe r c e p t i v o : relacionado con la actividad de las 2reassoatosensoriales 7# 5 7( de las regiones parietalesparecentral e inferior$

> A f e c t i v o : las regiones asociativas de los lóbulos frontales3as* coo las regiones cingular 5 orbitofrontal$

> M n é s i c o : su sustrato anatóico cortical es la porcióninferointerna del lóbulo teporal relacionado3 con sectores

corticales parietales 5 frontales$

> V í s c e r o - h o r m o n a l : regulada por fibras córtico>tal2icas 5 t2lao>4ipotal2icas$


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Dolor "rónicoDolor "rónico

@u+ odificaciones suceden en@u+ odificaciones suceden en

la origen del dolor crónicola origen del dolor crónico


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Dolor "ronicoDolor "ronico

En condiciones fisiológicas e.iste un e6uilibrio entre

lesión 5 dolor

Est*ulos nociceptivos u5 intensos3 prolongados o

repetitivos3 inducen alteraciones en este e6uilibrio dando

lugar a variaciones en la intensidad 5 duración de las

respuestas nociceptivas$

Aparecen cabios persistentes en la integración de la

inforación nociceptiva 5 coo consecuencia3 se pierde

toda relación entre lesión tisular 5 dolor$


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El ipulso repetitivo originaEl ipulso repetitivo origina

cabios bio6u*icos 5cabios bio6u*icos 5estructurales en la neurona3estructurales en la neurona3

perpetuando el dolorperpetuando el dolor


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NeuroplasticidadNeuroplasticidad

"apacidad de las neuronas de cabiar

su estructutra3 función o perfil g+nico$

Ocurre a todo nivel de la via de la

nocicepción$

7ucede en tres etapas0

#$

Activacion$($ Modulacion$

,$ Modificacion$


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Dolor "ronicoDolor "ronico

Por lo tanto0

7e pierde la estrec4a correlación entre laintensidad del est*ulo 5 agnitud de la

respuesta &dolor'3 persistiendo el dolor

aun en ausencia de nueva lesión tisular$


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Dolor Neurop2tico

Aparece coo resultado de una lesión 5

alteración de la transisión de la

inforación nociceptiva$

Puede darse en los niveles del 7istea

Nervioso Perif+rico &7NP' o "entral

&7N"'$

En este caso no e.iste relación causal

entre la lesión tisular 5 el dolor$


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)isiopatologia)isiopatologia

Pérdida de Estabilidad en el sistema & anifestada por descargas5 presencia de signos 5 s*ntoas espont2neos anorales'3

Perdida y/o Alteraciones de la transmisión y recepción deimpulsos &representada por aparición de sensacionesdisplacenteras anorales 6ue no se percib*an noralente'

Incapacidad de Neuromodulación de esos ipulsos anorales Hiperexcitabilidad desencadenada$


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Patrones de Neuropat*a Diab+ticaPatrones de Neuropat*a Diab+tica


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Dolor Nociceptivo 5 Neurop2ticoDolor Nociceptivo 5 Neurop2tico

&aracter)stica Dolor nociceptivo Dolor neurop*tico

%ecanismo Estimulación de receptores peri+,ricos del dolor

!n-uria del sistema nerviosocentral peri+,rico

&aracter)sticas cl)nicas om*tico: localizado o di+uso persistente o intermitente

Hiperalgesia#lodiniaParestesias o disestesias

'espuestas a analg,sicos (sualmente responde aanalg,sicos convencionales

'espuesta sobre a analg,sicosre/uiere ad0uvantes

Evolución #gudo o crónico # menudo crónico

E-emplo Dolor de origen in+lamatorio o por daño del te-ido: O#.

#lgodistro+ia Neuralgias


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Intervenciones sobre la NocicepcionIntervenciones sobre la Nocicepcion

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