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Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción del Hospital Universitario Dexeus (Barcelona)
Medicina IntegrativaGinecologia y ObstetriciaAcupuntura como técnica complementaria en pacientes de reproducción asistida, influencia en los resultados
Dra.Isabel Giralt SampedroDra.Gilda Carvajal Rojas
Qué es la Medicina Integrativa
La Medicina Integrativa es aquella que articula la medicinaconvencional y la no convencional, en todas las ramas en lasque cuenta con aval científico suficiente, para mejorar lasposibilidades de curación o de mejoría del paciente, sinaumentar los efectos iatrogénicos.
Medicina Integrativa
Medicina Integrativa
En Salut de la Dona Dexeus…
Desde hace unos 6 años contamos con una Unidad de Acupunturaque trabaja en distintas patologías ginecológicas, obstétricas y de otro tipo :
• Amenorrea primaria• Dismenorrea• Ansiedad• Insomnio• Dolores osteomusculares• Malposición fetal• Coadyuvante en técnicas de reproducción asistida
Siguiendo las normas de la Medicina Integrativa
• Asistencia médica centrada en la relación
• Características de la persona individual
• Considerando al paciente como un colaborador activo
• Centrándonos en prevención y dando atención a las opciones de estilo de vida , nutrición , ejercicio , control de estrés y bienestar emocional
ACUPUNTURA
• Clásica según la Medicina Tradicional China
• Contemporánea según la Medicina Actual y científica
Acupuntura Contemporánea
• Puntos locales
• Puntos de regulación sistema autonómico
• Puntos de relajación general - efecto en el sistema nervioso central y especialmente límbico
Puntos Locales
• 3 RM • 29 E • 30 E • 16 R • Zigong• 6 RM• 4 Ren
• Adrenergic vasoconstrictors – sympathetic• Cholinergic vasodilators - parasympathetic
Sistema Autonómico
Sistema Autonómico
• Simpatico D12- L1
• Parasimpatico S2-S4
Raíces nerviosas de la inervaciónde las piernas
Segmental Acupuncture
Protocolo Puntos
No. Point Segment Structure
1 KI11 T12 Rectusabdominalis
2 SP12 T12-L1 Aponeurosis of external and internal oblique
3 SP6 S1-S2 Tibialis posterior
3 LR3 S2-S3 First dorsalinterosseous
5 ST36 L4-L5 Tibialis anterior
6 PC C7-C8 Flexor digitorumsuperficialis
Cerebro-cerebellar and Limbic Systems
Study 2: ST36
Sensory ControlDeqi + PainAcupuncture: Deqi
X = 2mm
1—frontal pole; 2—ventromedial prefrontal cortex;3—pregenual cingulate; 4—middle cingulate; 5 — posterior cingulate; 6—hypothalamus; 7—thalamus; 8— cerebellar vermis9—substantia nigra; 10— reticular formation
blue font = limbic/paralimbic
1 12 2
3 33
1
N = 11 N = 4
455
68
7
8 8910
5
N = 5
Técnicas de Reproducción Asistida y Acupuntura
• Mejora la circulación sanguínea en los ovarios
• Modulación neurohormonal
• Modulación citoquinas y mejora de la implantación
• Reducción de estrés, ansiedad y depresión
Anderson BJ, Haimovici F, Ginsburg ES, Schust DJ, Wayne PM. In vitro fertilization and acupuncture: clinical efficacy and mechanistic basis. Altern TherHealth Med 2007 May-Jun;13(3):38e48.Ng EH, So WS, Gao J, Wong YY, Ho PC. The role of acupuncture in the management of subfertility. Fertil Steril 2008;90:1e13.Stener-Victorin E, Wu X. Effects and mechanisms of acupuncture in the reproductive system. Auton Neurosci 2010 Oct 28;157(1e2):46e51.
Evidencia científica del mecanismo de actuación del Tratamiento en FIV *:
• La Electroacupuntura reduce la impedancia sanguínea de las arterias uterinas y por tanto mejora el flujo sanguíneo uterino
Stener-Victorin et al.Human Reproduction, 1996; 11: 1314 - 1317
Human Reproduction
• Modulación del tono simpático en la zona ovárica por vía de los reflejos supraespinales debido a la electroacupuntura a 2 Hz.
Stener-Victorin et al. J Appl Physiology 2006
Fisiología de la acción de la acupuntura
¿Cómo lo hacemos?
• Antes estimulación ovárica
• Durante estimulación ovárica
• Tratamiento post-extracción para tratar Síndrome hiper-estimulación, si requiere
• Tratamiento post-transferencia embrionaria
Antes de la estimulación ovárica
• Historia clínica amplia para estudiar situación clínica y energética de la paciente y de su compañero, si fuera el caso.
• Tratamiento antes de intervención farmarcológica para equilibrar trastornos: mejorar el Qi, la Sangre, los fluidos.
• Diagnóstico energético y tratamiento según este diagnóstico.• Calmar y preparar estado emocional - 20 DM, Yin Tang, 6 MC,
3 H• Establecer pauta de tratamiento.• Establecer pautas higiénicas y dietéticas en colaboración con
paciente.
Durante la estimulación ovárica
Reducir la impedancia sanguínea de las arterias uterinas y por lo tanto mejorar el fluido sanguíneo área ginecológica; puntos locales y distales para regular sistema autonómico. Estimular agujas cada 3 minutos durante 20 minutos.
Durante la estimulación ovárica
Añadir tratamiento de regulación sindrómicade base:
• Vacío de Yang: 23 V, 3 R• Vacío de sangre: 10 BP, 36 E, 20 V, 8 H• Estancamiento Qi de Hígado: 3 H, 6 MC, 34
VB• Mucosidad Flema: 40 E, 9 BP
Durante la estimulación ovárica
Calmar y preparar estado emocional 20 DM, Yin Yang, 6 MC, 3 H
Durante la estimulación ovárica
• Moxibustión a puntos 3 RM y 4 RM, 29 E y 30 E diario, que hará la paciente, especialmente si hay un síndrome frío.
El realiza sólo si la extracción ha provocado síndrome hiperestimulación con distensión abdominal Y retención líquidos.Puntos a distancia para mejorar inflamación.40 E, 9 BP, 6 MC, 20 DMPocos puntos locales: 25 E, 5 RM, 9 RMEn casos muy Importantes usamos estimulación eléctrica en 6 y 9 BP 2 Hz
Tratamiento post-extracción
Tratamiento post-transferencia
• Puntos: 3 RM, 29 E, 3 R, 6
MC, 20 DM, Yin Tang
• Estimulación manual suave de
las agujas cada 5 minutos
• Extracción a los 25 minutos
• Aurículo: utero, shen men,
Maestro cerebral y endocrino.
Tratamiento post-transferencia
Aurículo: utero, shen men, Maestro cerebral y endocrino.
N= 65
Período Nov 2011-Dic 2015
Causas de Esterilidad Ciclos Previos
FIV + Acupuntura en Salud de la Mujer Dexeus
0
5
10
15
20
25
30
Femenina Masculina Mixta Sin causa0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 5 6 9
Resultados FIV+ Acupuntura
Descripción del grupo de estudio
Media D.E
Ovocitos recuperados 7.72 4.9
Embriones Evolutivos 2.57 1.9
Embriones transferidos1.60 0,6
Embriones congelados0.97 1.9
Calidad embrionaria6.90 2.2
Resultados FIV+ Acupuntura
* Tasa de embarazo por transferencia
SIN COMPLICACIONES NI EFECTOS SECUNDARIOS REGISTRADOS
EmbarazoTotal
No Si
Llega a transfer
Si
Recuento 36 26 62
% dentro de llega a transfer 58,10% *41,90% 100%
% de embarazo 92,30% 100% 95,40%
% de total 55,40% 40,00% 95,40%
No
Recuento 3 0 3
% dentro de llega a transfer 100% 0,0% 100%
% de embarazo 7,70% 0,0% 4,60%
% de total 4,60% 0,0% 4,60%
Total
Recuento 39 26 65
% dentro de llega a transfer 60% *40% 100%
% de embarazo 100% 100% 100%
% de total 60% 40% 100%
Hemos tratado 65 casos acompañando con acupuntura en el proceso de FIV, de ellos 26 han resultado positivos.
Embarazo CT=24
Si 14 58,30%
No 10 41,70%
Total 24 100%
Receptoras ovocitos propios=5
Si 4 80,00%
No 1 20,00%
Total 5 100%
Receptoras ovocitos vitrificados=2
Si 2 100%
No 0 0%
Total 2 100%
CT receptoras=7
Si 2 28,60%
No 5 71,40%
Total 7 100%
Resultados CT, Receptoras ovo, Receptoras ovo vit,CT receptoras+ Acupuntura
N=103 SI NO TOTAL
FIV 26 39 65
CT 14 10 24Rec Ovo Prop 4 1 5
Rec Ovo vit 2 0 2
CT recep 2 5 7
48 55 103
46,60 53,40 100%
Resultados Grupo Acupuntura
Técnicas de Reproducción Asistida y Acupuntura
.
*Cheong YC, Hung Yu, Ng E, Ledger WL. Acupuncture and assisted conception. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4)Manheimer E, Zhang G, Udoff L, Haramati A, Langenberg P, Berman BM, et al. RCT: effects of acupuncture on rates of pregnancy and live birth
among women undergoing in vitro fertilisation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;336(7643):545e9.Ng EH, So WS, Gao J, Wong YY, Ho PC. The role of acupuncture in the management of subfertility. Fertil Steril 2008;90:1e13.Zheng CH, Huang GY, Zhang MM, Wang W. Effects of acupuncture on pregnancy rates in women undergoing in vitro fertilization: a systematicreviewand meta-analysis. Fertil Steril 2012 Mar;97(3):599e611.
Evidencia científica:> 40 ensayos desde 1999, en los ultimos 6 años al menos 12 metanalisis de 34 ensayos controlados9 revisiones sistematicas
Evidencia no concluyente:Heterogenicidad de los estudios (hipótesis, población a estudio, protocolos, Tratamientos de acupuntura, controles y seguimiento) no pueden demostrar los beneficios de la acupuntura en Técnicas de Reproducción Asistida.
Las revisiones sistemáticas que consideraron estos factores demuestran que hay un efecto beneficioso de la acupuntura sobre FIV de forma estadísticamente significativa
British Medica Journal
lEffects of acupuncture on rates of pregnancy and live birth amongwomen undergoing in vitro fertilisation: systematic review andmeta-analysis
Manheimer E, Zhang G, Udoff L, Haramati A, Langenberg P, Berman BM, et al. RCT: effects of acupuncture on rates of pregnancy and live birth among women undergoing in vitro fertilisation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;336(7643):545e9.
Hay evidencia a partir del estudio metodológico de que la odds ratio aumenta en más de 1.6 si después del tratamiento de IVF se usa acupuntura como técnica adyuvante.Se ha de tratar una media de 10 mujeres con acupuntura para obtener un embarazo más
Effects of acupuncture on pregnancy rates in women undergoing in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis , Cui Hong Zheng
• Acupuncture improves CPR and LBR among women undergoing IVF based on the results of studies that do not include the Streitberger control. The Streitberger control may not be an inactive control. More positive effects from using acupuncture in IVF can be expected if an appropriate control and more reasonable acupuncture programs are used.
Fertil Steril 2012;97:599–611. 2012
Fertility and Sterility
Limitaciones
• Algunos estudios han demostrado que el placebo no es inerte y que tiene un efecto terapéutico beneficioso *, por ello hemos hecho estudio cohorte
• Es muy difícil demostrar estadísticamente diferencias significativas puesto que necesitamos un gran número de pacientes
• Puesto que hacemos medicina individualizada no tenemos protocolos totalmente fijos. Aunque algunos puntos sí que los usamos siempre.
*Manheimer E. Selecting a control in IVF and acupuncture RCTs: How sham controls may unnecessarily complicate the RCT evidence base. Fetil Steril2011;30:95(8):2456-2461.**Paulus WE, Zhang M, Strehler E, El-Danasouri I, Sterzik K. Influence of acupuncture on the pregnancy rate in patients who undergo assisted reproductiontherapy. Fertil Steril 2002;77:721e4***Schnyer RN, Conboy LA, Jacobson E, McKnight P, Goddard T, Moscatelli F, et al. Development of a Chinese medicine assessment measure: an interdisciplinaryapproach using the delphi method. J Altern Complement Med 2005 Dec;11(6):1005e13.
Conclusiones
• Se requiere más investigación con mayor numero de casos para obtener resultados estadísticamente significativos .
• Podemos afirmar que los resultados de combinar Acupuntura con las técnicas habituales de fertilidad son siempre positivos .
• No hay efectos secundarios debidos a la acupuntura.
• Se necesita un acuerdo acerca de la validez de los controles simulados para hacer estudios randomizados.
